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  • 1. L’ALLAITEMENT MATERNEL « De sucer le lait … à profiter de quelque chose »  Dr Florence LARDEUX 15 janvier 2008
  • 2. MENU DU JOUR
    • 1ère partie :
      • Quelques chiffres
      • Contre-indications
      • Pathologies maternelles et allaitement
      • Allaitement et contraception
      • Pathologies du nourrisson et allaitement
      • Bénéfices et durée optimale de l’allaitement
      • Supplémentation de l’enfant au sein
    • 2ème partie :
      • Déclenchement de la lactation
      • Sevrage
    • 3ème partie :
      • De la « bobologie » …à la pathologie du sein
      • Examen de l’enfant au sein
    • Conclusion et Fin
  • 3. 1ère partie QUELQUES CHIFFRES ET RECOMMANDATIONS
  • 4. Allaiter en France… n’est pas une priorité.
    • Disparités régionales: l’Est et l’île de France allaitent plus que l’Ouest et le Nord
    • Le Mans en 1999: 40.3%
    • Guadeloupe en 1998: 97%
    Taux d’allaitement à la sortie de la maternité en France 1914 1972 7.5% 37% 1976 46 % 1981 53.7 % 1991 47 % 1995 51.6 % 1998 52.5 % Comparaisons européennes 2001 >90% Danemark, Suède, Norvège, Suisse, Roumanie, Turquie 85% Allemagne, Italie 74% Luxembourg 63% Royaume Uni 50.1% France 34% Irlande
  • 5. Les contre-indications de l’allaitement
    • Les contre-indications médicales sont rares.
    • Mère:
      • VIH de la mère
      • CMV
      • K en cours de ttt
      • Certains médicaments
      • Maladie Cardio-Vasculaire ou Respiratoire sévères
      • Tabac?
    • Enfant:
      • Galactosémie
  • 6. Pathologie maternelle et allaitement
    • A- Fièvre maternelle
      • Rechercher étiologies mammaires bénignes (cf 3ème partie)
      • NE PAS ARRETER L’ALLAITEMENT
      • AUGMENTER LA FREQUENCE DES TETEES
      • Etiologies infectieuses
        • Si suspicion de bactériémie : Suspension provisoire jusqu’au Dg, reprise rapide avec ttt adapté
    • B- Les médicaments
      • Danger de l’automédication, tabac, drogues, alcool, caféine, polluants divers…) -> Contre-indiquer la consommation
      • NE PAS IMPOSER LE SEVRAGE DE L’ALLAITEMENT
      • Choisir un traitement compatible
      • Contacter le Centre Antipoison d’Angers: (02 41 48 21 21),
      • le Centre de Pharmacovigilance (Angers : 02 41 35 45 54)
  • 7. Pathologie maternelle et allaitement (suite)
    • C- Hospitalisation maternelle
      • Séparation mère enfant ≠ arrêt de l’allaitement
      • Après un sevrage partiel/complet, reprise de l’allaitement possible (nécessité d’encouragement+++)
      • Si compléments de lait artificiel indispensables, continuer de stimuler la synthèse de lait maternel
    • D- Recueillir et conserver le lait
      • Respecter règles d’hygiène et de conservation du lait+++
      • au réfrigérateur (24/48h), congélateur (plusieurs mois)
      • Méthodologie manuelle/électrique (prescription tire-lait)
      • Proscrire le micro-onde pour le réchauffage
  • 8. Allaitement et contraception
    • Méthode MAMA : (risque de grossesse 1 à 2 %)
      • Allaitement exclusif +++ au sein à la demande,
      • ≥ 6 tétées/24h (jour et nuit)
      • un enfant de moins de six mois
      • abs retour de couche
      • 10% des grossesses en France < retour de couche
    • Contraception hormonale
      • Pas d’OP
      • μ -progestatifs, implants, progestatifs inj > 3-4j en post partum (lactogénèse II)
    • DIU > 4sem en post partum
    • Préservatifs, spermicides
    • Ne pas utiliser les moyens locaux avec OP (anneau vaginal, patch)
  • 9. Pathologie du nourrisson et allaitement
    • A- Galactosémie congénitale
      • Sevrage
    • B- Prématurité
      • Encourager l’allaitement
        • Lait adapté à l’âge de l’enfant
        • Facteur de prévention (l’entérocolite ulcéro-nécrosante, infections diverses)
        • Pallie aux immaturités digestives, rénales et immunologiques
        • Favorise les stimulations sensorielles (le peau à peau, odorat,…)
      • Nécessité d’un tire-lait pour stimuler les seins et pour entretenir une lactation
    • C- Jumeaux
      • Allaitement des 2 à la fois ou 1 par 1
      • Fatigue maternelle+++. Soutien des mères+++. Orienter vers associations
  • 10. Pathologie du nourrisson et allaitement (suite)
    • D- Fente labio-palatine
      • Directement au sein/Tire-lait et large tétine très longue
    • E- Bébé constipé
      • Le colostrum = Premier laxatif chez le nné: accélère l’évacuation du méconium
      • La constipation=↓de nbr de selles, jusqu’à 1 selle/sem.
      • Si bonne croissance staturo-pondérale
      • Abs de signes digestifs, marge anale et TR normaux,
      • abs douleur à la défécation
      • RASSURER+++ ATTENDRE
      • NE PAS INTRODUIRE DE JUS DE FRUIT
      • NE PAS FAIRE DE MANŒUVRE ANALE
      • (thermomètre, bout de savon, queue de persil,…)
    • F- Régurgitation de sang
      • Regarder le mamelon (éliminer crevasse, trauma du sein, papillome intra canalaire)
  • 11. Bénéfices et durée optimale de l’allaitement maternel
    • Lait maternel = Lait de référence Spécifique de l’espèce humaine Recommandé par l ’O.M.S, exclusivement pendant 6 mois puis jusqu’à l ’âge de 2 ans
    • Des bénéfices pour l’enfant :
      • Mal. infectieuses digestives, respiratoires, ORL
      • Mal. allergiques
      • Obésité, hypercholestérolémie (effet protecteur sur l’insuf coronarienne)
      • Diabète type 1
      • Mal. de Crohn, Rectocolite hémorragique, certains K…
    • Des bénéfices pour la mère :
      • Mal. infectieuses
      • Meilleure cicatrisation en post-partum
      • Perte de poids plus rapide
      • Diminution de l’incidence des K de l’ovaire et du sein (avant la ménopause)
      • Des avantages économiques et du plaisir!
    • L’effet protecteur de l’allaitement maternel augmente en fonction de la durée de l’allaitement et de son exclusivité. (Min 3 mois)
  • 12. Les supplémentations de l’enfant au sein (recommandations AFSSAPS, AFSSA 2001)
    • Vitamine D et Fluor à tous les enfants
    • Vitamine K1 à la naissance à tous les enfants
      • Pour les enfants au sein, poursuivre à raison d’1 amp 2mg/sem toute la durée de l’allaitement exclusif.
    • Vitamine B12 (enfant né de mère strictement végétalienne)
    • Fer (enfants nés avec des réserves faibles:familles conditions socio-économiques défavorisées, petit poids de naissance, prématurité)
  • 13. 2ème partie
    • D ÉCLENCHEMENT DE LA LACTATION,
    • Et SEVRAGE
  • 14. Déclenchement de la lactation et les 4 règles d’or
    • Parfaire l’évolution de la glande mammaire pendant la grossesse
    • Délivrance
    • Première tétée précoce
    • Proximité mère enfant
    • Mère et enfant bien installés
    • Allaitement à la demande sans limitation de durée, ni complément (+++)
    • Pas de tétine
    • Climat émotionnel serein
  • 15. Parfaire l’évolution de la glande mammaire pendant la grossesse
    • Parachèvement de la glande pour l’enfant, par l’enfant
      • (Hormone lactogène placentaire)
    • Développement de la glande mammaire
      • Différenciation et multiplication des bourgeons en acinus = unité sécrétoire
      • Prolifération des canaux lactifères, réseaux vasculaires et lymphatiques
      • Prolifération du tissu graisseux
      • Multiplication des cellules myo épithéliales
  • 16.  
  • 17. Parfaire l’évolution de la glande mammaire pendant la grossesse (suite)
    • Modification de l’aréole
      • ↑ pigmentation
      • ↑ fibres élastiques
      • ↑ tubercules de Montgomery
    • Elle est prête à fonctionner à 4 mois
      • Elle attend le signal.
  • 18. Délivrance et tétée Naissance Délivrance Première tétée Chute des hormones de la gestation Sécrétion massive de PROLACTINE Information de l'hypothalamus Réponse de l'hypophyse Synthèse d' OCYTOCINE Éjection du lait Par contraction des cellules myoépithéliales Synthèse de Lait
  • 19. Première tétée précoce
    • Rôle +++ du personnel de la maternité
    • Facteur déterminant dans la poursuite de l’allaitement maternel à court, moyen et long terme.
    • Le contact précoce entre mère et enfant facilite le déclenchement de la lactation. (peau à peau)
    • Favoriser les seuls réflexes innés: le réflexe de fouissement et la succion. (max pdt 2 h)
    • Profiter de l’état de veille, calme, d’attention du nouveau né (favorise l’apprentissage et la mémorisation du nné)
    • L’allaitement obéit à la loi de l’offre et de la demande
  • 20. Une Tétée Mise au sein Temps de latence Flux d ’éjection OCYTOCINE Flux de lait Pause Pause Lait Qqes gttes De lait Riche en Lactose Riche en Protéines et Lipides Période réfractaire Pause
  • 21. Les produits de sécrétion
    • 1- Le colostrum
      • Premier produit sécrété, épais et orangé
      • Concentré très salé, riche en protéines
      • Concentré énergétique et immunitaire
      • Accélère l’évacuation du méconium
    • Le lait mature
      • Apparaît quelques jours après la naissance, bleuté à incolore, très liquide
      • S’adapte en fonction de l’âge gestationnel et de l’âge de l’enfant
      • Modifie sa composition chimique en fonction des horaires de tétée et au cours d ’une même tétée
  • 22. Proximité mère enfant
    • -> +++ Bon déroulement de la lactation de la naissance au retour à la maison.
    • Favoriser le contact peau à peau.
    • Favoriser la présence du bébé dans la chambre des parents la nuit. (stimulation hormonale, pénombre, ↓ fatigue maternelle)
    • Danger du co-sleeping : risque de mort subite
  • 23. Mère et enfant bien installés
    • Toutes les positions de la mère (allongée, assise, en tailleur,…) et de son enfant (360°) sont possibles!
    • Favoriser une stimulation aréolaire efficace.
    • La tête de l’enfant dans l’axe du corps, légèrement défléchie, menton collé au sein
    • La bouche du bébé doit être à la hauteur et en face du mamelon, bien ouverte sur l’aréole
    • Pas de doigt sur le sein, prendre ou soutenir le sein en « C »
      • Veiller au confort de l’installation.
      • Surveiller les mouvements de déglutition.
  • 24. Rythme et fréquence des tétées
    • Donner le sein à la demande
    • Laisser boire le nourrisson autant qu ’il le souhaite
    • Répondent aux besoins du nourrisson et à la physiologie de l’allaitement.
    • 8 à 12 tétées/jour : c’est normal au début!
    • Une tétée longue n’augmentera pas le risque d’avoir des crevasses si l’enfant est bien installé pour téter.
    • 50% de la ration totale est bue en 2 min. 80% en 4 min.
    • Il n’y a aucun danger à donner le sein moins de 2 heures après la dernière tétée. Le lait maternel est digéré en 1h. Le lait artificiel en 3h!
  • 25. Pas de tétine. Pas de compléments
    • Rôles négatifs des « intrus »  (tétine, bout de sein, compléments) sur l’allaitement +++ lors de la mise en route.
    • Troubles de succion par confusion entre tétine ou sucette et sein
        • Effet pervers des coquilles (écoulement de lait)
        • Bout de sein = Obstacle à une bonne succion
        • Sous stimulation mammaire, baisse de la confiance maternelle
    • Climat émotionnel serein
    • Des conditions psychologiques négatives (fatigue, contrariété,…) inhibent la synthèse des hormones de la lactation.
    • Des conditions positives (calme, confiance en soi, contact mère-enfant) favorisent la lactation.
  • 26. Sevrage
    • Arrêt partiel ou complet, temporaire ou définitif de l’allaitement maternel
    • Sevrage brutal nécessaire
      • A la maternité: bromocriptine, lisuride, Vasobral (?)
      • Après à la maison
        • Tirer lait en diminuant la fréquence
        • < 12 sem: Bromocriptine, lisuride,…
        • > 12 sem: Espacement des tétées
    • Proscrire :
      • Le bandage serré des seins, la restriction hydrique, les diurétiques
      • Éviter les sevrages par « caprice du professionnel »
    • Moins bébé tète, moins il y a de lait
      • Mettre l’enfant de moins en moins au sein
      • Commencer par remplacer 1 tétée au sein 1 fois /sem
      • Enlever en dernier celles du matin et du soir
      • Le meilleur sevrage est doux et progressif, quand la mère ou l’enfant le demande
  • 27. 3ème partie
    • DE LA « BOBOLOGIE » …
    • A LA PATHOLOGIE DU SEIN,
    • EXAMEN DE L’ENFANT
    • pendant l’allaitement maternel
  • 28. «J’ai les mamelons plats»
    • 1 femme sur 10 a les mamelons non saillants.
    • Pas de problème si le froid les fait pointer!
    • Le bébé en tétant les fera ressortir.
    • Si le nourrisson n’arrive pas à attraper le mamelon, ne pas hésiter à masser le bout de sein ou à aspirer avec une petite pipette.
  • 29. «J’ai mal aux mamelons»
    • C’est « NORMAL » pendant la 1ère semaine
      • (sensibilité aréolaire/douleur de mauvaises pratiques)
    • C’est pathologique après , surtout si douleur intense ou s’il existe une lésion du mamelon.
      • Crevasses
      • Surinfection locale
      • Candidose
      • Vasospasme du mamelon
  • 30. Crevasses
    • Diagnostic
      • Douleur vive en début de tétée/pdt toute la tétée
      • Rupture de l’intégrité cutanée
      • Suintement et/ou saignement possible
    • Étiologies
      • Fréquence et durée des tétées: FAUX
      • Prise incorrecte du sein : VRAI
        • Mauvaise position du bébé/mère
        • Trouble de succion
        • Anomalie de la langue
        • Retrait brutal de la bouche du sein
        • Doigt qui appuie sur le sein
        • Usage intempestif du tire-lait
        • Décapage, assèchement ou macération du mamelon
    • Solutions : agir sur les causes
      • Repositionner l’enfant
      • Hydrater sans faire macérer,hygiène sans excès, goutte de lait, LANSINOH ® (lanoline)
      • Glaçon avant la tétée, si grande douleur
      • Antalgiques
      • Bouts de sein en silicone (avec modération)
      • Expression manuelle du lait ou avec tire-lait, sans mise au sein directe
  • 31. Surinfection locale
    • Diagnostic
      • Lésion cutanée malgré succion correcte
    • Risque de lymphangite infectieuse
    • Traitement
      • Savon doux bactériostatique
      • OLIGOSOL ®, lanoline,…
      • Antibiothérapie locale ? (prudence)
  • 32. Candidose
    • Diagnostic
      • Douleur intense, profonde, irradiante, pendant toute la tétée, voire après
      • Lésion inconstante: mamelon irrité, rose vif, luisant, desquamant, croûteux
      • Muguet et/ou érythème fessier chez l’enfant
    • Plus fréquente si
      • Traitement antibiotique
      • Immunodépression
      • Diabète
    • Traitement
      • Hygiène rigoureuse sans excès
      • Violet de Gentiane en solution aqueuse à 1% le soir pdt 5 jours
      • + antifongique pommade après la tétée
      • Traiter aussi l’enfant même si asymptomatique
  • 33. Vasospasme
    • Diagnostic
      • Douleur après la tétée
      • Décoloration du mamelon
      • Sensation très douloureuse de « contraction »
      • Douleur vive et invalidante pendant parfois 1 heure du sein
    • Traitement
      • Éviter les changements brusques de température
      • Application chaude sur les mamelons
      • Paracétamol
      • Nifédipine 10mgx3/j
  • 34. « J’ai des boutons sur le mamelon »
    • Lésions cutanées spécifiques : Traitements dermatologiques adaptés
      • Eczéma
      • Herpes
      • Psoriasis
      • Allergie de contact
    • Impétigo
        • Infection cutanée à staph. ou à strepto. (mamelon, aréoles et peau)
        • Épisode identique chez l’enfant
        • Douleur pulsatile pendant la tétée, des creux axillaires aux mamelons
        • Antibiothérapie pour la mère et l’enfant
  • 35. « J’ai les seins tout mous, je n’ai plus de lait »  
    • Rechercher signes de baisse de lactation
      • Mère fatiguée
      • Stress maternel
      • Bébé pleure ++, réclame ++
      • Bébé dort ++, ne réclame pas, tétine à demeure
      • Examen de l’enfant…
  • 36. Examen du bébé allaité
    • NORMAL
      • Prise de poids lente, régulière, harmonieuse
      • Éveil++Tonus+
      • Urines++ ,pâles et diluées (3, 4 changes complets mouillés)
      • Selles +/- fréquentes, abondantes, liquides
    • ANORMAL
      • Stagnation staturo-pondérale, cassure pondérale
      • Dort 24h/24 ou ne dort jamais
      • Urines+ ,concentrées (2,3 changes mouillés)
      • Selles rares, sèches. Qqes tâches
  • 37. « J’ai les seins tout mous, je n’ai plus de lait » (suite)
    • Relancer la lactation
      • Règles d’or
        • Vérifier position de la mère + enfant pdt tétée
        • Proximité mère enfant (Peau à peau, tétées de nuit)
        • Allaiter à la demande. Proposer les 2 seins + svt
        • Éviter les compléments de lait artificiel
      • Surveiller déglutition du bébé
      • Se reposer, « mettre les soucis dans le placard ! », sortir dehors tous les jours, hygiène alimentaire
    • Le lait « mauvais » n’existe pas !
  • 38. « J’ai le sein tout dur et il me fait mal »
    • Attention aux idées reçues…
    • Engorgement
    • Lymphangite
    • Abcès du sein
  • 39. Engorgement
    • Définition : Pas de surproduction de lait mais
      • Oedème 2ndaire à congestion du tissu mammaire
      • Stase capillaire et lymphatique
      • Oedème, fièvre, douleur, asthénie
      • Écoulement du lait difficile
    • Étiologies:
      • Tétées trop espacées, espacement brutal
      • Rigidité des horaires de tétées
      • Succion de mauvaise qualité, succion insuffisante, mauvaise position de la mère et/ou de l’enfant
      • Sevrage, séparation mère enfant
    • Prévenir ++++
      • Allaitement à la demande
      • Laisser l’enfant au sein autant qu’il le souhaite
      • Éviter les interférences avec les compléments et les tétines
  • 40. Engorgement (suite)
    • Traitement :
    • Ne pas faire:
        • Restriction hydrique
        • Bandage des seins
        • Presser les seins
    • Proposer:
        • Application d’eau fraîche sur les seins (froid=vasoconstriction)
        • Expression douce manuelle
        • Massage aréolaire pour faciliter la tétée, « peignage » du sein
    • Pourquoi pas:
        • Douches chaudes (flux d’éjection mais vasodilatation)
        • Tire-lait si l’enfant ne peut pas prendre le sein
        • Cataplasme d’OSMOGEL ®, d’argile
        • Antalgiques (paracétamol)
        • Feuille de choux!...
    • Éviter horaires rigides, séparation mère-enfant, vêtements trop serrés
  • 41. Lymphangite
    • Diagnostic : inflammation des canaux lymphatiques
      • Localisation fréquente +++ : 1/4 supéro-externe
      • Douleur sourde, rougeur en ligne, chaleur, +/- tuméfaction, aspect de cellulite possible, fébricule, AEG
      • 3 à 33% des allaitantes!
      • Évolution infectieuse possible
    • Etiologies:
      • Cf.engorgement
      • Manœuvres traumatisantes avec compression des seins
      • Infectieuses
  • 42. Lymphangite (suite)
    • NE PAS FAIRE : ARRÊTER L’ALLAITEMENT
    • FAIRE :PREVENTION +++
      • Idem engorgement
      • REPOS++
      • Faire travailler la glande++(massage aréolaire, bébé au sein)
      • Antalgique: paracétamol
    • ANTIBIOTHERAPIE ?
      • Si pas d’amélioration en 24 à48h
      • Céphalosporine :KEFORAL ®2g/j
  • 43. Abcès du sein
    • COMPLICATION INFECTIEUSE > LYMPHANGITE MAL TRAITÉE
    • Très rare (1 à 12% des lymphangites)
    • Diagnostic
      • Signes généraux
      • Douleur intense localisée
      • Érythème du sein possible
      • Écoulement purulent du mamelon
      • Masse liquide à l’écho
    • Traitement
      • Interruption temporaire de l’allaitement du coté atteint.
      • Tirer et jeter le lait.
      • Antibiotiques
      • Drainage chirurgical
  • 44. CONCLUSION
  • 45. Le militantisme est incompatible avec la pratique médicale Forcer une mère à allaiter ou la forcer au sevrage contre son gré est intolérable
  • 46. Fin
    • “ Jusqu’à l’apparition du biberon, la survivance de la race humaine reposait sur deux actes sexuels bien définis : le coït et l’allaitement.
    • Si ces fonctions n’avaient pas été agréables, l’Être humain aurait rejoint, depuis bon nombre de siècles, le rang des espèces disparues”. (Colette CLARK, 1977)
    • Bonne et Heureuse Année 2008 à toutes et à tous

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