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    • 1. PRINCÍPIOS DE CIRURGIAENDODÔNTICA
    • 2. Diversos autores propõem outros termos que designam este tipo de cirurgia, tais como:Cirurgia perirradicular (DELRIO,1996)Apicetomia (BERNABÉ, 1981 e 1994)Apicectomia (AMAGASA et al.,1989;PAPADOGEORGARKIS;PIGADAS,TRIANTAFILLIDI, 1990; HALL;HOLMLUND, 1991; PERDIGÃO, 1991; RAPP; BROWN; NEWTON, 1991;ZETTERQVIST, 1991; CACCIOLI, 1992; CHEUNG; LAM, 1993;REINHART et al., 1995; TROPE et al., 1996 e SAILER; PAJAROLA, 2000).
    • 3. Cirurgia apical (FRIEDMAN; ROTSTEIN; MAHAMID, 1991;LUSTMANN; FRIEDMAN; SHAHARABANY, 1991; WISCOVITCH;WISCOVITCH, 1995 e MORSE; BHAMBHANI, 1990)Cirurgia endodôntica (ALCOUFFE; POKOIK, 1989;VALAVANIS; SPYROPOULOS; KEREZOUDIS, 1990; ORSTAVIC, 1991;PECORA; ANDREANA, 1993; BROWN, 1995; KIM, 1997 e ARENS;TORABINEJAD; CHIVIAN; RUBINSTEIN, 1998)Cirurgia parendodôntica (VERRI; AGUIAR, 1991;1991; BERNABÉ; HOLLAND, 1998; BRAMANTE; BERBERT, 2000 ePAIANO; BRITO, 2000).
    • 4. Cientificamente, a cirurgia parendodôntica é um recurso terapêuticoutilizado no tratamento das patologias que acometem os tecidos periapicais.
    • 5. fístula
    • 6. A técnica cirúrgica utilizada, variável segundocaracterísticas anatômicas e os fatores etiológicos locais, écomposta por: trepanação cortical curetagem periapical apicectomia preparação de cavidade retrógrada obturação retrógrada.
    • 7. Os materiais e métodos utilizadospara:técnica anestésicalocalização do ápice radiculartraçado incisionale demais etapas operatórias subseqüentesdevem ser cuidadosamente observados afim de garantir o sucesso deste tipo deintervenção.
    • 8. Fundamental é a qualidade da incisão utilizadanesta modalidade de cirurgia.Muito mais importante do que o tipo ou formato da incisãoé a observância de princípios cirúrgicos básicosrelacionados a ela, como aqueles definidos por Gregori et al:  irrigação sanguínea do retalho,  respeito a integridade tecidual,  adequada visualização do campo operatório,  versatilidade na amplitude  apoio em tecido ósseo sadio para garantir uma adequada síntese de colágeno, formação de matriz óssea e osteogênese.
    • 9. • A cirurgia é parte importante do tratamento endodôntico• Indicações claras e precisas
    • 10. O retratamentoendodôntico deve ser instituído sempre que possível.
    • 11. A técnica cirúrgica deve serprecedida sempre de umacriteriosa avaliação do paciente,observando-se uma completaanamnese e exame clínico, assimcomo suas indicações econtra-indicações para oprocedimento cirúrgico (PAIANO; BRITO, 2000).
    • 12. A técnica radiográfica deve ser muito bemrealizada, para a visualização adequada do ápice radicular, e a determinação da extensão de lesões e relações com estruturas anatômicas adjacentes. BRAMANTE; BERBERT, 1991 e 2000; ORSTAVIC, 1991 e SAILER; PAJAROLA, 2000.
    • 13. Consulta : análise dos sinais e sintomas• Desenvolvem-se sem nenhum sinal.• Manifestam-se apenas por causa de uma reagudização do processo ou quando a anatomia dos maxilares é afetada.• Podem acontecer tb em lesões periodontais ou fratura vertical do dente (realizar diagnóstico diferencial – RX e sondagem).
    • 14.  Kuga et al. citam a dimensão clínica da lesão patológica, bem como a extensão da ostectomia como fatores essenciais na escolha do tipo de traçado incisional para as apicectomias. Incisões situadas sobre a loja cirúrgica podem permitir infecção secundária e dificultar o processo de reparo local devido à epitelização da loja, obrigando o paciente a submeter-se a novos procedimentos cirúrgicos, com o uso de barreiras por exemplo, a fim de garantir adequada formação óssea no local e bons resultados clínicos estéticos.
    • 15.  Segundo Veiga & Guimarães, essas barreiras, colocadas sobre o defeito ósseo, impedem a penetração de células epiteliais e do tecido conjuntivo gengival, favorecendo a proliferação de osso alveolar no interior da lesão.
    • 16. Após 4 anos
    • 17. Indicações Anatômicas: Erros do tratamento• Delta apical endodôntico:• Curvas radiculares e • Instrumentos fraturados calcificações • Falsos canais• Reabsorções e ápices abertos • Degraus e ultrapassagem apical• Extrusão apical(associar endo e • Ultrapassagem do cirurgia) material obturador • Fracasso da endodôntia • Presença de cimentos insolúveis
    • 18. Indicações Protéticas : Traumatismo• Presença de pino dentário: intra canal (fratura) • Fratura no terço• Dente pilar de ponte apical fixa Cistos radiculares: •Tratamento endodôntico e cirurgia
    • 19. Fragmento de instrumentoreabsorção
    • 20. Extravasamento material Coneultrapassado
    • 21. Contra-indicações Locais :• Endodônticas (trat. Anatômicas : inadequado) • Processo inflamatório• Periodontais em fase aguda (prognóstico negativo) • Dificuldade de acesso à• Suporte ósseo limitado área periapical• Fraturas longitudinais• Relação custo/ Sistêmicas: Observar o momento oportuno para realizar o procedimento
    • 22. CIRURGIAPERIAPICAL
    • 23. Cirurgia periapical A cirurgia periapical inclui a ressecção da porção radicular que contém o espaço do canalnão debridado/não obturado e/oupara obturação apical e vedação do canal quando o tratamento endodôntico convencional é impraticável.
    • 24. Procedimento cirúrgico
    • 25. Procedimento cirúrgico• Desenho do retalho• Incisão e descolamento• Acesso ao ápice• Curetagem• Apicectomia e ressecção• Preparo apical e obturação• Reposição do retalho e sutura• Avaliação radiográfica• Remoção de sutura e avaliação
    • 26. Procedimento cirúrgico Desenho do
    • 27. O tipo de incisão a ser utilizado,que promoverá um adequadoretalho, é de importânciafundamental, pois implicadiretamente sobre o ato cirúrgico,bem como na sua evolução pós-operatória.(ALKOUFFE; POKOIK, 1989 e BRAMANTE; BERBERT, 2000; SAILER;PAJAROLA, 2000 e MARZOLA, 2000 e 2002).
    • 28. Os retalhos devem obedecer sempre a três requisitos básicos:1. ser suficientemente amplo para obter ótimo campo para se intervir, evitando que as incisões caiam sobre o frênulo;2. sempre possuir uma boa irrigação, não incidindo sobre a gengiva inserida;3. a linha de incisão deve sempre repousar sobre tecido ósseo íntegro;4. ser incisadas sempre a mucosa e o periósteo, evitando a dilaceração dos retalhos (MARZOLA, 2000 e 2002).
    • 29. Tipos de incisões• Incisão semi-lunar• Incisão paramarginal• Incisão mucoperiostal de espessura total – retalho marginal
    • 30. Incisão semilunar• Partsch• Incisão horizontal levemente curvada em meia-lua• Acesso restrito ao ápice• Hemorragia trans-cirúrgica• Deiscências
    • 31. Incisão paramarginal• incisão horizontal na gengiva inserida• Uma ou duas incisões verticais• Ângulos obtusos nas extremidades• Região anterior de maxila• 4 mm de gengiva inserida e periodonto sadio
    • 32. Incisão paramarginal• Vantagem estética• Maior campo operatório• Incluir pelo menos um dente sadio em cada lado da incisão• Sangramento ao longo das margens cirúrgicas
    • 33. Incisãomucoperiostal deespessura total-
    • 34. Retalho marginal• Do sulco até a crista gengival• Neumann / Nowack• Descolamento das papilas, gengiva marginal, gengiva inserida, mucosa alveolar• Incisões relaxantes ( 1 ou 2)
    • 35. Retalho marginal• Acesso e visibilidade máximos• Nenhuma incisão sobre lesão ou defeito ósseo• Menor tendência a hemorragia• Melhor visibilidade• Pouca possibilidade de cicatriz
    • 36. Retalho marginal Desvantagens:• Alguma dificuldade para reposicionar o retalho e suturar• Retração gengival, exposição marginal da coroa e/ou superfícies radiculares cervicais
    • 37. Escolha do retalho• Dentes com prótese (evitar recessão)• Dentes sem lesão periodontal• Dentes que não apresentam risco de serem extraídos
    • 38. Indicações retalho marginal• Lesões periodontais concomitantes, quando é possível realizar de uma só vez o tratamento cirúrgico periodontal.• Lesões periodontais desenvolvidas coronalmente – evitar a sutura do retalho por cima de defeito ósseo• Presença de freios• Escassa dimensão da área gengival aderida
    • 39. Anestesia
    • 40. Incisão edescolamento
    • 41. Incisão e descolamento• A incisão deve ser de espessura total• Firme, envolver o periósteo• Descolamento a partir das incisões verticais• Descolar o periósteo• Manter o retalho com afastadores teciduais adequados
    • 42. Acesso ao periápice
    • 43. Acesso ao periápice• Freqüentemente o osso cortical sobre o ápice é reabsorvido expondo uma lesão de tecido mole
    • 44. Acesso ao periápice• Ampliar a abertura óssea• Cinzel• Broca esférica cirúrgica• Expor a raiz e boa parte da lesão
    • 45. Acesso ao periápice• Irrigação abundante• Solução fisiológica• Exposição óssea suficiente para permitir boa visualização
    • 46. CURETAGEM
    • 47. curetagem O tecido inflamatório em torno do ápice radicular deve ser removido para:• Ganhar acesso e melhorar a visibilidade• Obter material para histopatológico• Reduzir a hemorragia
    • 48. curetagem• Evitar danos aos dentes adjacentes• Procurar remover a totalidade da lesão• Porção retro-radicular• Uso de agentes hemostáticos
    • 49. Ressecção doápice radicular- apicectomia -
    • 50. apicectomia• Acesso ao canal para exame e inserção de material obturador• Para remover uma porção não debridada/obturada da raiz
    • 51. apicectomia• Dilacerações radiculares• Obstruções nos canais• Acessos às estruturas linguais/palatinas
    • 52. apicectomia• Antes da apicectomia, devemos expor e isolar o ápice• Apicectomia com angulação adequada• Remover uma quantidade suficiente para expor canais colaterais
    • 53. PREPARO EOBTURAÇÃO DO ÁPICE
    • 54. A amputação do ápice radicular deve ser feita com broca montada em baixa rotação, com abundante irrigação.A angulação da broca em relação ao longo eixodental deverá ser de 90°, removendo-se destamaneira o delta apical completamente (BERNARDINELLIet al. 1994; BRAMANTE; CLÓVIS MARZOLA,BERBERT, 2000 eMARZOLA, 2000 e 2002), apesar de ainda alguns autoresserem adeptos da inclinação para vestibular (SAILER; PAJAROLA, 2000).
    • 55. Deve-se observar, também, se não háanomalias anatômicas como: rebarbas,intercanais, canais acessórios ou fraturasradiculares a este nível, podendo-seutilizar solução esterilizada de azul-de-metileno a 2%, para identificação destassituações (DEL RIO, 1996) e, mesmo aindase ocorre uma infiltração apical emcavidade para a obturação retrógrada. (BERNARDINELLI et al., 1994)
    • 56. Preparo e obturação apical Indicado em casos de selamento apical inadequado• Fresas• Pontas ultra-sônicas• Limas endodônticas
    • 57. Preparo e obturação apicalFresas:• Dificuldades técnicas• Preparo classe I• 3 a 4 mm de profundidade
    • 58. Preparo e obturação apicalPonta ultra-sônica:• Vantagens no controle e facilidade de uso• Menor remoção apical em certos casos
    • 59. Preparo e obturação apicalLimas endodônticas:• Cortadas ou pré-curvadas• Permite debridamentos mais profundos do canal• Dificuldades técnicas
    • 60. Preparo e obturação apical Cavidade apical deve estar secaMateriais empregados devem ser:• Biocompatíveis• Não reabsorvíveis• Fácil inserção• Não afetados por umidade• Visíveis radiograficamente
    • 61. materiais• Amálgama sem zinco• Cimento Super EBA• Guta-percha• Compósito resinóide• Ionômero de vidro• IRM• Cavit• MTA
    • 62. REPOSICIONAMENTO E SUTURA DO RETALHO
    • 63. sutura• Reposicionar o retalho• Estabilizar com pressão digital moderada e gaze úmida• Prevenir a formação de hematoma sob o retalho e permitir melhor adaptação e sutura mais precisa
    • 64. sutura• Suturas a pontos simples• Seda 4-0 ou fios reabsorvíveis• Após a sutura, comprimir novamente o retalho com gaze úmida
    • 65. Instruções pós-operatórias
    • 66. Instruções pós-operatórias• Instruções verbais e escritas devem ser simples e diretas• Descrever meios pelos quais o paciente pode facilitar a cicatrização e obter conforto
    • 67. Instruções pós-operatórias Informar sobre:• Edema• Palidez local• Secreção sanguinolenta• Meios de evitar ou tratar estas alterações
    • 68. Instruções pós-operatórias• Não manusear o local da cirurgia• Manter pressão sobre o local• Bolsa de gelo• Higiene bucal com escovação• Alimentação e líquidos sem traumatizar área operada
    • 69. Instruções pós-operatórias • Analgésicos • Antiinflamatórios • Antibióticos • O paciente deve avisar em caso de edema excessivo ou dor
    • 70. REMOÇÃO DAS SUTURAS E AVALIAÇÃO
    • 71. Remoção das suturas e avaliação• Entre 3 e 6 dias• Avaliar o fechamento primário da ferida• Nova sutura em deiscências• Radiografias
    • 72. DIFICULDADESCIRÚRGICAS
    • 73. Dificuldades cirúrgicas•Em muitas ocasiões o acesso cirúrgico é limitado e mesmo arriscado
    • 74. Dificuldades cirúrgicas• Feixe neurovascular em molares inferiores• Raiz palatina da maxila• Parestesia/hemorragias
    • 75. Dificuldades cirúrgicas• Espessura óssea mandibular• Espessura óssea palatina• Freios• Fenestrações no osso cortical• Seio maxilar
    • 76. Dificuldades cirúrgicas Podem ser superadas:• Instrumentos adequados• Habilidade cirúrgica• A graduação não oferece treinamento e experiência, o que indica o encaminhamento ao
    • 77. casos clínicos
    • 78. Caso 1
    • 79. Caso 2

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