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REVISIÓN DEL TEMA DE DIVERSAS FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

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Quistes pancreaticos Quistes pancreaticos Presentation Transcript

  • Quistes PancreáticosRaúl Cavazos González Residente de Cirugía Gral.
  • Introducción Cada día se identifican con mayor frecuencia y de forma incidental neoplasias quísticas del páncreas. Debido a la mayor utilización de estudios de imagen abdominal. La exacta prevalencia es difícil de calcular debido a que mucho pacientes se encuentran completamente asintomáticos. Se ha estimado una prevalencia del 20% en pacientes que se someten a estudios radiológicos no relacionados con afecciones pancreáticas. World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54
  •  A pesar de un incremento en su reconocimiento, las neoplasias quísticas representan un 10% - 15% de las masas primarias quísticas del páncreas, siendo los pseudoquistes por mucho los mas frecuentes 85% - 90%. Menos del 1% de las neoplasias malignas primarias del páncreas. World Journal of Surgical Oncology 2009,7:67
  • World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54Pseudoquistes Colección de fluido contenida por una cápsula bien definida de tejido fibroso, de granulación o ambos. La pared no esta epitelizada. Pueden surgir secundarios a una pancreatitis aguda (5% a 8%) y crónica (10 a 20%). Secundarios a un traumatismo. Parasitarios Congénitos Pueden comunicar con el conducto principal Suelen ser únicos, múltiples 18% World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54
  • Clasificación OMS
  • Cistoadenoma seroso Se considera una neoplasia benigna Mujeres (5°-6°decada de la vida) Mas frecuentemente microquístico y múltiple (panal de abeja). El 20% se observa una cicatriz central por calcificación la cual se considera patognomónica. Existe una variante oligoquística, la cual es poco frecuente. Epitelio cuboidéo en el 50% de los casos. World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54
  • Cistoadenoma mucinoso Mas frecuente en mujeres de edad media. Produce mucina. No se extiende a los conductos pancreáticos. Puede ser uni o multiloculado. Por lo general es asintomático. Es redondeado de superficie lisa. * La presencia de estroma similar al ovárico es altamente sugestiva de esta patología. * Puede presentar degeneración maligna, del 6 al 36% Pancreatology 2006;6:17-32 Localización en cuerpo o cola
  • Tumor mucinoso papilarintraductal IPMN del conducto principal IPMN de ramas secundarias Afecta ligeramente mas a los hombres Secretan mucina Imagen en racimo de uvas Localización principal en la cabeza
  • Del conducto principal Es indicación de cirugía Mayor porcentaje de malignidad Dilatación del conducto principal > 1cm Vía endoscópica se puede observar el signo del “ojo de pescado”, = dilatación de la papila con salida de mucina. Puede originar pancreatitis
  • De ramas secundarias Puede ser indicado tratamiento expectante Comunica con el conducto principal, sin dilatación Menor porcentaje de malignidad Localización en la cabeza del páncreas Pancreatology 2006;6:17-32
  •  Los tumores de la rama principal > porcentaje de malignidad variando en diversos estudios en un rango de 60% a 92%. A su vez su forma invasiva definida como no carcinoma in situ es también mas común alcanzando un 60%. Por el contrario los que afectan una rama presentan un porcentaje de 6% a 46%, con el porcentaje mas alto reportado de ca invasor de 30%. World Journal of Surgical Oncology 2009,7:67
  • Tumoración solidapseudopapilar Posee potencial de malignidad. Más frecuente en mujeres jóvenes. Por lo general posee un componente solido y uno quístico. Se caracteriza por poseer un estroma de tipo mixoide. Sin importar el estadio siempre se debe resecar. Am Coll of Surg (2009); 385-393
  • Localización típica
  • Diagnóstico Una vez identificada la presencia de un quiste pancreático se debe diferenciar un pseudoquiste de un quiste . Historia clínica, antecedente de pancreatitis, factores de riesgo, antecedentes familiares, demográficos, síntomas, estudios de imagen etc. Langenbecks Arch Surg (2008) 393:589- 598
  •  Una vez que el diagnóstico de pseudoquiste fue excluido, es prudente la división entre quiste mucinoso o seroso. El médico debe tener conocimiento de los tipos de quistes, localización mas frecuente y su comportamiento biológico. American Journal of Gastroenterology (2007);102:2339-2349
  • Sintomatología Dolor abdominal Nausea, vómito Saciedad temprana Pérdida de peso Indigestión, etc. Am Coll of Surg (2009); 385-393
  •  Neoplasia quística serosa (30%) y por lo general es benigno. El tipo mucinoso se divide a su vez en neoplasia quística mucinosa (45%-50%) y neoplasia mucinosa papilar intraductal (25%). World Journal of Surgical Oncology 2009,7:67
  •  Para llegar a un diagnóstico de deben de formar un algoritmo de estudio que incluya:  TAC contrastado, RM  US Endoscópico, CPRE  BAAF  Análisis del fluido (marcadores, enzimas, genes) Todo esto nos permitirá un mejor entendimiento y caracterización de estas lesiones J gastrointest Surg (2008) 12:405-407
  •  La TAC con contraste es por lo general la primera modalidad de imagen que se solicita cuando se considera el diagnóstico de una neoplasia quística. Se busca identificar tamaño > 2 cm (macroquiste), < de 2 cm (microquiste), comunicación y/o dilatación del conducto pancreático, y la presencia de masa intraquística o nódulo mural que representan las características mas importantes que revela este estudio.
  •  Panal de abeja (seroso) De naranja (mucinoso) Racimo de uvas (papilar intraductal) La RM junto con la CPRM poseen gran utilidad en la evaluación de no solo de el parénquima y conductos pancreáticos, sino también la vía biliar. Es un procedimiento no invasivo. Surg 2009 article in press
  • Tumoración mucinosapapilar intraductal
  • Neoplasia quística mucinosa
  •  La CPRE persiste como la mas sensible para el diagnóstico de una comunicación entre el conducto pancreático principal y una lesión quística. Pancreatology 2006;6:17-32 Además en ciertos casos se puede observar el “signo del ojo de pescado” característico de la IPMN. World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54
  •  El US endoscópico, es una herramienta cada día mas disponible, la cual ayuda en el diagnóstico y manejo de quistes pancreáticos. Permite tomar muestras directamente BAAF Es operador dependiente Criterios similares a los de la TAC, aunque no están bien definidos:  Tamaño de la tumoración  Dilatación del conducto  Calcificaciones  Masa o nódulo mural (característico de procesos malignos) Pancreatology 2006;6:17-32
  • Tumoración quística serosa
  •  La BAAF: para estudio citológico, con una sensibilidad de aproximadamente 50%.  Mucinoso: epitelio columnar  Seroso: epitelio cuboidéo Análisis de marcadores tumorales y enzimas: (ACE, CA 19-9, CA 125, CA 72-4 y Amilasa) World J Gastroenterology 2009, 7;15(1): 48-54 Los mas frecuentemente utilizados son la el ACE y la Amilasa, siendo el primero el de mayor valor. Ann Surg Oncol (2009) 16:2818-2824
  •  ACE: no hay una cifra estandarizada, pero 192 ng/ml es la cifra que se utiliza en varios centros con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 84% ACE se observa por lo general alto en los mucinosos y bajo en los seroso o pseudoquistes, La amilasa, se observa baja en los serosos, varia en los mucinosos y se observa alta en los pseudoquistes.
  •  Análisis del DNA: La mutación inicial de k-ras, seguido de la deleción, en un único estudio realizado mostro una sensibilidad del 90% para la identificación de malignidad. En un estudio se midió de forma indirecta la viscosidad del líquido aspirando encontrando que si la elongación del líquido entre los dedos se acercaba a la media 3.5mm, poseía una relación estadísticamente significativa con quistes de origen mucinoso .
  • Tratamiento Quirúrgico
  • Indicaciones Todos los quistes no importa el tipo, que sean sintomáticos. Todas las IPMN del conducto principal Los IPMN de rama secundaria > de 30 mm y con nódulos murales. * Todos los Quistes Mucinosos Todas las Tumoraciones Solidas Pseudopapilares. Am Coll of Surg (2009); 385-393 Pancreatology 2006;6:17-32
  • Procedimientos Se debe valora cuidadosamente la técnica a realizar. Tumor Mucinoso no invasor: pancreatectomía distal o izquierda. Si se sospecha de CA invasor: se deben evitar las técnicas que preservan el bazo, con el fin de realizar una correcta linfadenectomía. Pancreatectomía total, pancreatoduodenectomía, resección de la cabeza del páncreas preservando el duodeno, segmentectomía medial etc. Pancreatology 2006;6:17-32
  • Procedimientos En el estudio de bordes perioperatorio por medio de técnica de cortes congelados, se concluye que a partir del grado de atipia PanIN-3 se debe extender la resección.
  • Pronóstico Curación total para los quistes mucinosos no invasores sin necesidad de seguimiento. Los IPMN benignos o no invasores tienen un excelente pronóstico. Los IPMN invasores tienen una sobrevida a 5 años de 36 a 60% Muy mal pronóstico para los invasores de la variante mucinoso. Ann Surg Oncol (2009) 16:2818-2824 Pancreatology 2006;6:17-32
  • Conclusión El estudio de este tipo de lesiones así como su tratamiento requieren de una estrategia la cual deberá incluir una historia clínica completa, estudios de imagen, análisis del líquido y si es candidato resección quirúrgica.
  • Bibliografía Hutchins, Peter . Cystic neoplasm of the pancreas: A diagnostic challenge.World J Gastroenterology 2009: 7; 15(1): 48-54 Tanaka et Al. International Consensus Guidelines for Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms and Mucinous Cystics Neoplasms of the Pancreas. Pancreatology 2006. 6: 17-32 Scottsdale . Asymptomatic pancreatic cystic neoplasm: a cost effectiveness analysis of different strategies of management. American society for gastrointestinal endoscopy.2009: 7: 690-699
  •  Leung, Ross. Pancreatic cystic neoplasm: the role of cyst morphology, cyst fluid analysis, and expectant management. Annals of surgical oncology. 2009: 16:2818-2824. Khalid, brugge. ACG Practice guidelines for the diagnosis and Management of neoplastic pancreatic Cysts. American Journal of Gastroenetrology. 2007: 102: 2339-2349 Scheiman. Management of the Cystic lesions of the pancreas. Journal of gastrointestinal surgery. 2008: 12:405-407
  •  Beger et al. Duodenum.preserving total pancreatic head resection for cystic neoplasm-a limited but cancer preventive procedure. Arch Surg 2008-393 589-598 Cannon. Diognosis and Management of Pancreatyc pseudocyst: what is the evidene. American college of Surgeons 2009: 385-393
  • GRACIAS!!!