Rcsyd pres nara

416 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
416
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Rcsyd pres nara

  1. 1. Gemensamma Nordiska riktlinjer för analys av ledprotesregisterdata Jonas Ranstam
  2. 2. Vanlig missuppfattningStatistisk analys är enbart till för forskning1. Statistisk analys handlar om att beräkna signifikans2. Forskning måste vara statistiskt signifikant för att publiceras3. Det finns en motsättning mellan statistisk analys och förbättringsarbete
  3. 3. BakgrundProblem: Prediktiva och reliabla generaliseringar- Från vissa patienter till andra (urvalsfenomen)Kvalitativ metodik- När urvalsosäkerhet ej föreliggerKvantitativ metodik- När urvalsosäkerheten måste kvantifieras
  4. 4. Denna presentation handlar om1. Vad är urvalsosäkerhet?2. Varför behöver urvalsosäkerhet beaktas i kliniskt förbättringsarbete?3. Hur kan urvalsosäkerhet beräknas vid analys av ledprotesregisterdata?4. Vilka andra problem bör beaktas vid analys av ledprotesregisterdata?
  5. 5. Generaliserbar kunskap Revisionsrisk som kvalitetsmått Protesval Indikation för operation Indikation för revision Vårdkvalitet Infektionsprofylax Kirurgisk teknik Omvårdnad Sjukhus A Sjukhus B Sjukhus C Dessa skillnader vill vi lära oss av
  6. 6. Generaliserbar kunskap Systematisk obalans Ovidkommande Vårdkvalitet tillfälligheter Sjukhus A Sjukhus B Sjukhus C Dessa skillnader kan vi se
  7. 7. Generaliserbar kunskap “Case-mix”-faktorerOlika fördelning av case- Systematisk Könmix-faktorer i sjukhusens obalans Ålderupptagningsområde kan BMIbåde leda till att verkliga Komorbiditetskillnader döljs och attskenbara observeras. Sjukhus A Sjukhus B Sjukhus C Dessa skillnader måste tas hänsyn till
  8. 8. Korrigering för case-mix effekterEffekt av obalans i kända riskfaktorer kan justeras bort med hjälp av- Standardisering (intern eller extern)- Statistisk modellering (olika former av regressionsmodeller)Obalans i okända riskfaktorer kan inte justeras bort. Randomiseringkrävs för jämförelser som är rättvisa även med hänsyn till sådana.Eftersom man inte vet vad man inte vet, finns alltid risk för kvarståendeobalans på grun av av okända case-mix-faktorer.
  9. 9. Generaliserbar kunskapTre patienter som fått knäprotesA pat. snubblar över sin katt, faller, protesen lossnarB pat. halkar på underkylt regn, skadar ryggenC pat. får fel personnummer i knäprotesregistret Ovidkommande tillfälligheterDe inträffade tillfälligheterna påverkar antaletrevisioner men har inget samband med sjukhusetsvårdkvalitet. Sjukhus A Sjukhus B Sjukhus C Dessa skillnader måste tas hänsyn till
  10. 10. Kvantifiering av urvalsosäkerhetFör att kunna tolka gruppjämförelser kvantifieras osäkerheten.1. Kan man vara säker på att det finns en skillnad? P-värde, konf. int.,2. Kan man vara säker på att det inte finns en skillnad? konf. int.3. Hur stor skillnad finns det? konf. int.Man kan arbeta med olika grad av säkerhet i resultaten.Vanliga nivåer är:99%, 95% och 85%
  11. 11. Gemensamma Nordiska riktlinjerRiktlinjer för statistisk analys av ledprotesregisterdata― uppnå samsyn beträffande analys av protesöverlevnad― beskriva förutsebara problem och föreslå lösningar― förbättra analysresultats jämförbarhet― förenkla författandet av rapporter― underlätta tolkningen av redovisade resultat
  12. 12. Gemensamma Nordiska riktlinjerRanstam J, Kärrholm J, Pulkkinen P, Mäkelä K, Espehaug B,Becic Pedersen A, Mehnert F, Furnes O, for the NARA studygroup. Statistical analysis of arthroplasty data.Acta Orthopaedica 2011;82:253-267.The Nordic Arthroplasty Register Association (NARA) studygroupNorway: Leif Ivar Havelin, Lars B Engesæter (deputy), and AnneMarie Fenstad (deputy). Denmark: Søren Overgaard and AndersOdgaard. Finland: Antti Eskelinen, Ville Remes (deputy), andPetri Virolainen. Sweden: Göran Garellick, Martin Sundberg, andOtto Robertsson (deputy).
  13. 13. Gemensamma NordiskariktlinjerI – Metodologisk introduktion och bakgrund1. Kaplan-Meier (absolut ojusterad revisionsrisk)2. Cox-regression (relativ justerad revisionsrisk)II – Riktlinjer för analys1. Antaganden som analyser baseras på2. Konsekvenser av ouppfyllda antaganden3. Kontroll av att antaganden är uppfyllda4. Möjliga alternativ för analysen5. Praktiska rekommendationer
  14. 14. Kaplan-Meier-analys (ojusterad risk)
  15. 15. Cox-regression (justerad relativ risk)
  16. 16. Gemensamma NordiskariktlinjerFörutsättningar för resultatens tillförlitlighet1 – Observationer är inbördes oberoende2 – Censurering är oberoende av revisionsrisk3 – “Proportional hazards” under uppföljningstiden4 – Revisionsriskestimat är rankabla
  17. 17. Gemensamma Nordiska riktlinjer1 – Observationerna är inbördes oberoendeInklusion av bilaterala observationer har vid analys av knä- ochhöftprotesöverlevnad inte visat sig få några konsekvenser förresultatens tillförlitlighet, men detta kan visa sig vara annorlunda förandra proteser.Antalet bilaterala observationer bör alltid presenteras. Sensitivitets-analyser kan vara användbara för att undersöka resultatens robusthetmed avseende på avvikelser från antagandet om oberoende.
  18. 18. Gemensamma Nordiska riktlinjer2 – Censurering är oberoende av revisionsriskMed konkurrerande risker överskattas överlevnaden med Kaplan-Meier-metoden.Ett alternativ kan då, beroende på syftet med studien, istället varaatt beräkna kumulativ incidens. Denna har dock, ur ett patient-perspektiv, en mindre kliniskt relevant tolkning.Förekomst av konkurrerande risker bör alltid presenteras och bådeantalet och typen av censurerade observationer bör redovisas.
  19. 19. Gemensamma Nordiska riktlinjer3 – “Proportional hazards” under uppföljningstidenDet bör alltid undersökas huruvida antagandet om proportionellhazard är uppfyllt eller ej. Test av Schoenfelds residual är ett bra sättatt utvärdera antagandet.Icke-proportionell hazard kan vara ett intressant fynd i sig själv.I registerstudier med stora datamängder kan analyser genomförasmed partitionering av tidsaxeln eller inklusion av tidsberoendekovariater. Skulle ett sammanfattande mått av relativa risken varaintessant kan Schempers viktade analysmetod vara ett bättrealternativ.
  20. 20. Gemensamma Nordiska riktlinjer4 – Skattningar av revisionsrisker är rankablaRankning är en problematisk metod för jämförelser. Om rankninggörs bör osäkerheten i rangordningen tydligt redovisas medkonfidensintervall för respektive rang.Konsekvenser av felklassificering (registreringsfel) bör också utredasoch case-mix-effekter beaktas så långt det är möjligt.
  21. 21. Tack för uppmärksamheten!
  22. 22. Gemensamma Nordiska riktlinjerKaplan-Meier-analysAntag att k revisioner inträffar vi olika tidpunkter (t1, t2, ... tk), låt nj varaantalet individer under risk och dj antalet revisioner vid tidpunkten tj.Överlevnaden, S(t), till tidpunkten t kan då skrivas som: kS(t) = Π (nj - dj)/nj j=1När det inte finns några censurerade observationer är Kaplan-Meierestimatet av överlevnadsfunktionen lika med proportionen orevideradeproteser.
  23. 23. Gemensamma Nordiska riktlinjerCox-regression (modellering)Hazarden (“revisionsrisk”) defineras i termer av m variabler, z1 ... zm, ochöverlevnadstid, t:h(t) = h0(t) exp(β1z1 + ... + βmzm)Den partiella (justerade) effekten av zi: RRi = exp(βi)Modellens parametrar (β1 ... βm) skattas genom “maximum partiallikelihood”.

×