Antibioticos y resistencia bacteriana UNAB

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RESISTENCIA BACTERIANA Y ANTIBIÓTICOS.

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Antibioticos y resistencia bacteriana UNAB

  1. 1. ANTIMICROBIANOS SERGIO ANDRÉS SALGADO RUEDA RICARDO ANDRES LINEROS EDGAR DAVID GOMEZ LAHITTON DANIEL EDUARDO CANAL
  2. 2. HISTORIA
  3. 3. Alexander Fleming Descubrió la penicilina en 1928 en un cultivo de estafilococos el cual era inhibido por un hongo de género penicillium quien contaminó accidentalmente a este.
  4. 4. “yo no descubrí la penicilina, me tropecé con ella”
  5. 5. Historia de los antibióticos Linea temporal de eventos 1900 2000 1928, Descubrimiento de la Penicillina 1932, Descubrimiento de las Sulfonamides 1940’s:Penicilina comienza a comercializarse, sintesis de cefalosporinas 1952, Descubrimiento de la Erythromycin 1956, Se introduce la Vancomicina 1962, Surgimiento de las Quinolones 1980’s, Disponibles las Fluoroquinolonas Disponible el Linezolid
  6. 6. Antimicrobianos  Los antimicrobianos son un recurso terapéutico al que únicamente se debe acudir cuando es necesario.  el problema de la resistencia bactariana  la resistencia de los antimicrobianos
  7. 7. Palabras Claves
  8. 8. PALABRAS CLAVES
  9. 9. PALABRAS CLAVES  Los antibióticos según su origen pueden ser:  Naturales: sintetizados por organismos vivos. Ej: penincilinas.  Semisintéticas: son obtenidos por modificación de la estructura química de los antibióticos naturales. Ej: ampicilina.  Sintéticos: generados netamente por síntesis química. Ej: sulfonamidas.
  10. 10. PALABRAS CLAVES  Bacteriostático:  Ej: tetraciclinas, macrolidos, lincosamidas, cloranfenicol, sulfonamidas y trimetropin  Bactericida:  Ej: betalactamicos, glucopeptidos , aminoglucosidos y vancomicina.
  11. 11. Combinación  Sinergismo: Bactericida + bactericida Ej:Penicilina +aminoglucosido  Antagonismo: Bactericida+Bacteriostatico EJ: Panicilina + Macrolido
  12. 12. SEGÚN MECANISMO DE ACCION CLASIFICACIÓN
  13. 13. CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN  Inhibidores de la síntesis de pared celular  Inhibidores de la síntesis proteica  Inhibidores de la síntesis de ácido fólico  Inhibidores de la DNA girasa y topoisomerasa Penicilinas, Cefalosporinas, Carbapenems, Aztreonam y Vancomicina MATE y LINa son AMIgas de las CLaras Macrolidos, Tetraciclina, Aminoglucosidos, Cloranfenicol, Clindamicina, linezolide y estreptogramina Sulfonamidas, Trimetropim y pirimetamina Fluoroquinolonas, rifampicina
  14. 14. MECANISMO DE RESISTENCIAAntimicrobiano Mecanismo 1 de resistencia Penicilina y cefalosporinas E:(B-lactamasas), cambios en el sitio de unión y cambio en las porinas Aminoglucosidos E (Inactivación por conjugación) Macrolidos E: (Metiltransferasas que alteran sitio de unión) C: Trasporte activo fuera de la célula Tetraciclinas C: Aumento de la actividad de sistemas de trasporte que “bombean” el Fx Sulfonamidas Cambios en la sensibilidad de inhibición de la enzima blanco, ,incremento del PABA, uso exógeno de Acido Fólico. Fluoroquinolonas Cambios en la sensibilidad de inhibición de la enzima blanco. C: Aumento de la actividad de sistemas de trasporte Cloranfenicol E (Acetiltranferasas inactivantes) Miando: Macrolidos Fuera: Fluoroquinolonas Del Tiesto: Tetraciclinas
  15. 15. •PENICILINAS •CEFALOSPORINAS •CARBAPENEM •MONOBACTAMICOS •VANCOMICINA INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PARED CELULAR
  16. 16. PENICILINAS Naturales Semi-sintéticas Penincilina G: •Benzatinica •Cristalina •Procainica Penincilina V Antiestafilococcica Amplio Espectro Meticilina, nafcilina, oxacilina y dicloxacilina aminopenincilinas carboxipenincilinas ureidopenincilinas Ampicilina y amoxacilina Carbenincilina y ticarcilina Piperacilina, mezlocilina y azlocilina.
  17. 17. PENINCILINAS 1. ESTRECHO ESPECTRO: (BLS) Penicilina G y V 2. MUY ESTRECHO ESPECTRO: (BLR) Nafcilina, oxaxilina, meticilina 3. AMPLIO ESPECTRO: (BLS) Ampicilin, amoxicilina 4. ESPECTRO EXTENDIDO: (BLS)-Antiseudomona , Ticarcilan , piperacilina
  18. 18. FARMACOCINÉTICA SEMI-SINTETICAS Y NATURALES  Penetran todos los tejidos excepto ojo, próstata y SNC sin meningitis.  Atraviesan la barrera placentaria  Ligera excreción por leche materna  Alta unión a proteínas plasmáticas (aunque es variable)  No son metabolizadas.  Su excreción es por riñón intacta y vía biliar.  Penicilinas por VO alteran su absorción por los alimentos excepto amoxicilina.
  19. 19. ESPECIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS PENINCILINAS NATURALES Su efecto dura aproximadamente 4 horas. Indicada cuando se requieran alta dosis y/o efecto rápido. Cruza efectivamente la barrera H-E. Administración IV. Administración IM, deposito de liberación lenta, su efecto dura 1-2 días, concentraciones mas bajas con efecto prolongado. Administración IM, deposito de liberación lenta, su efecto dura 3-4 semanas, concentraciones plasmáticas bajas con efecto prolongado. CRISTALINA PROCAINICA BENZATINICA PENINCILINA G PENINCILINA V Administración oral, posee una baja biosiponibilidad, espectro estrecho.
  20. 20. ESPECTRO DE PENINCILINAS NATURALES  Cocos gram postivos y negativos  25 % Neumocos son resistentes (Mut PBP)  Estafilococo resistente  Gonococo resistente  Bacilos gram positivos  Espiroquetas (T.pallidum)  Anaerobios  Clostridium Difficile  Activos contra pasteurella  Activos contra erisipelotrhirx Rhusiopatie NOTA: Todos los anteriores con la condición de que no produzcan B lactamasas.
  21. 21. Penicilina G Penicilina V Penicilina Benzatínica - Procaínica Penicilinas Ampicilina Amoxicilina Ticarcilina Aminopenicilinas Isoxacil Penicilina: Oxacilina , Cloxacilina, Dicloxacilina . Nafcilina Meticilina Penicilinas resist. B-lactamasas Piperacilina Mezlocilina (ND) Azlocilina (ND) Ureidopenicilinas Estafilococo productores de penicilasa -Gram positivos - Gram negativos - Meningococos, - L. monocytogenes - Enterococo. -Estreptococos -Enterococos -Enterobacterias -Pseudomonas -Anaerobios: -Bacteroides -Fusobacterium -Clostridium -Peptostreptococo
  22. 22. ESPECTRO DE PENINCILINAS SEMI- SINTÉTICAS. AminopenincilinaAnti-estafilococo Carboxipenincilina Ureidopenincilina Bacilos gram (-) Sensible a: •E. coli •Haemophillus •Proteus •Shiguella solo ampicilina  Moraxella Catarralis  Es activo con listeria Mayor actividad contra Enterococo que la P. natural. Menor actividad con cocos gram (+), pero incluye a lo estafilcocos productores de B lactamasa. Similar a la ticarcilina, pero amplían más la actividad contra bacilos gram (-): Pseudomonas Bacteroides Fragilis, Klebsiela Serratia, Enterobacter Providencia. Amplia el espectro de la ampicilina (incluye pseudomona y enterobacter) excepto que es menos activa contra enterococo
  23. 23. EFECTOS ADVERSOS  Hipersensiblidad  Urticaria  Anafilaxia sistémica (raro)  Rinitis, fiebre medicamentosa, vasculitis, alteraciones hematológicas  Alteraciones gastrointestinales  Reaccion de Harish Herrxheimer  En pacientes con insuficiencia renal podría producir convulsiones. REACCIONES DE HIPERSENSIBLIDAD TIPO 1: IgE Inició rapido -Anafilaxis, angiodema y Laringoespasmo TIPO 2: IgM e IgG contra las celulas – Vasculitis, neutropenia, test de coombs (+) TIPO 3: Complejos Inmunes – Vasculitis, enfermedad del sueron y nefritis intersticial TIPO 4: Mediada por LT – Rash urticariforme y maculopapular, Steven Johndon
  24. 24. INHIBIDORES DE BETALACTAMASA  Estas son:  Sulbactam  Ácido clavulámico  Tazobactam  Por si mismas tiene poca acción antibiótica.  Inhiben en la gran mayoría de betalactamasas (especialmente las clase A), presentes en:  Estafilococo, H. influenza, N. gonorrhoae, Salmonella, shigella, E coli y Klebsiella.  Son similares en su farmacocinética.  No tiene presentaciones solos.
  25. 25. PRESENTACIÓN  Penincilina G cristalina:  Penincilina G sodica ®: Amp 1.000.000 UI  Gen Far ®: Amp 5.000.000/20cc  Penincilina G procaínica:  Allerpén ® : Amp 400.000, 800.000 y 1.000.000 (UI)  Despacilina plus ® : vial x 400.000 y 800.000 (UI) polvo liofilizado.  Penincilina G benzatínica:  Benzetacil ® : Amp 1,200.000 y 2,400.000 (UI)  Penincilina V:  Pen-Vee-K ® : Tab 250 y 500mg. Susp. 250mg/25cc  Prevecilina ® : comp. 1 y 1,5 millones.
  26. 26. PRESENTACIÓN  Oxacilina:  Prostafilina® Amp. De 1 y 2 gr vial polvo liofilizado.  Dicloxacilina:  Diclocil® cáp. 250 y 500mg y susp. 125 y 250mg/5cc  Ampicilina:  Anfipén® Tab. 500mg y 1gr, susp. 1,5 y 6gr/5cc.  Binotal® Amp. 500mg y 1gr.  Ampicilina sulbactam:  Sulamp®: Tab. 375 y 750mg, susp 250mg/5cc y Amp. 1,5 y 3gr.
  27. 27. PRESENTACIÓN  Amoxacilina:  Amoxal® cáp. 500mg y 1gr, susp de 125, 250 y 500mg, y gotas pediátricas de 100mg/1cc.  Amoxal Duo®: Tab. 875mg y susp. 750mg/5cc.  Amoxacilina ácido clavulámico:  Clavulin®: Tab. 500mg, susp. 125mg y 250mg.  Mezlocilina y la azlocilina no están disponibles en Colombia.  Piperacilina + tazobactam:  Tazocin®: frasco liofilizado 4gr de piperacilina y 0,5gr de tazobactam
  28. 28. CEFALOSPORINAS  Núcleo AMINOCEFALOSPORÁNICO, que incluye un anillo B lactamico más resistente a la acción de las B- lactamasas comparado con las penicilinas.
  29. 29. CLASIFICACIÓN PRIMERA SEGUNDA TERCERA cefadroxilo cefazolina cefalexina cefalotina cefradina cefuroxima cefprozil cefoxitina cefotetán cefaclor cefoperazona cefotaxima ceftriaxona ceftazidima cefixima cefepime CUARTA Cefa…
  30. 30. FARMACOCINÉTICA  Similar a penincilinas  Primera:  Administración oral: cefalexina, cefradina y cefadroxil, cefaclor  Parenteral: cefalotina, cefazolina y cefradina.  Segunda:  Administración oral: cefuroxima axetil y cefprozil  Parenteral (el resto): cefoxitina, cefotetán, cefaclor  La cefonicida, es muy dolorosa IM, elevada unión a proteína = más taza de fallo para estafilococos.
  31. 31. FARMACOCINÉTICA  Tercera:  Administración oral (cefixima y ceftibuteno)  Parenteral (el resto).  Alcanzan una elevada concentración en LCR (ceftriaxona, cefotaxime).  Vida media larga para ceftriaxona, administración cada 24h y cefoperazona cada 12 h.  Cuarta:  No vía oral  No atraviesan exitosamente la barrera H-E..
  32. 32. REGLA GENERAL Resistentes a betalactamasas Gram positivos Gram negativos PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA
  33. 33. CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN Cefalotina Cefazolina Cefalexina Cefradina CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN Cefoxitina Cefuroxima Cefuroxima axetil Cefotetan Estreptococo Estafilococo aureus. Escherichia coli, klebsiella, Proteus, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis. Bacteroides fragilis. Gram(-) B. Fragilis y SNC Profilaxis QX
  34. 34. CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN Cefixime Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxona Ceftibuteno CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIÓN Cefepime Penetran tejidos y liq. Corporales (LCR) Excreción: Biliar (Cefoperazona, Ceftriaxona), Renal Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria gonorrea, S. aureus, Estreptocoo pneumoniae y Estreptococo pyogenes = 3ª generación. Mayor resistencia a B-lactamasas Cocos Gram + y - y bacilos Gram -
  35. 35. Las Cefalosporinas no LAMEN L: Listeria monocytogenes A: Atípicos (Chlamydia, Mycoplasma) M: Meticilino resistente S. aureus EN: enterococo
  36. 36. EFECTOS ADVERSOS 1. Hipersensibilidad Para gram (+): Macrolidos Para Gram (-): Aztreonam 2. Gastrointestinales: nauseas, vomitos, diarreas 3. Hipoprotrombinemia: Cefalotina, cefamandole, y cefoperzona. Reversible con vitamina K. 4. Nefrotoxicidad (dosis altas) 5. Flebitis y tromboflebitis (via parenteral) 6. Disulfiram: Cefotetan. Cefamnandol, cefoperazona En general son bien tolerados
  37. 37. PRESENTACIÓN PRIMERA Y SEGUNDA GENERACIÓN  Cefalotina:  Cefalotina ®: amp. 1gr  Cefalexina:  Keflex ®: Tab. 0,5 y 1gr, y susp. 250/5cc.  Cefradina:  Veracef ®: Cáps 500mg y 1gr, susp. 250mg/5cc y amp. 500mg y 1gr.  Cefoxitina:  Cefoxin ®: vial 1gr.  Cefuroxima:  Zinacef ®: amp. 750mg.  Cefuroxima ® vial 750mg y 1500mg.  Zinnat ®: Tab. 250, 500mg, y susp. 250mg/5cc
  38. 38. PRESENTACIÓN TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN  Cefixima:  Devoxim ®: Tab. 400mg, y susp. 100mg/5cc.  Cefoperazona + sulbactam:  Sulperazon ®: 1gr cefope. y 0,5 sulbac.  Cefotaxima:  Claforan ® amp 1gr.  Ceftriaxona:  Ceftrian ®: amp. 0,5 y 1gr  Cefepima:  Maxipime ® amp 1gr.
  39. 39. CARBAPENEMS  Ertapenem  Imipenem  meropenem.  Son antibióticos de amplio espectro.  Resistente a betalactamasas  Es un potente inductor de betalactamasas.  Solo PARENTERAL IV Cocos Gram positivos y bacilos gram negativos
  40. 40. FARMACOCINÉTICA Y ESPECTRO  Penetran muy bien líquidos y tejidos corporales (barrera H-E)  El imipenem debe ser utilizado con cilastatina (inhibidor de deshidropeptidasa renal). Imipenem Meropenem Streptococcus S. pneumoniae resistente a penicilina Enterococos Staphylococcus productores de penicilinasa Listeria Similar al imipenem pero con acción sobre P. aeruginosa resistente al imipenemCocos Gram positivos y bacilos gram negativos
  41. 41. EFECTOS ADVERSOS  Flebitis, y síntomas GI son los mas frecuentes.  Colitis psedumembranosa  Convulsiones (1.5%) con el imipenem y meropenem (0.5%).  Los efectos neurológicos son dosis dependientes  En falla renal y ancianos común las convulsiones  Se contraindican en pacientes epilépticos.  Fiebre medicamentosa  Alergia posible cruzada con otros b-lactamicos por lo cual no se recomienda usarlos si hubo una reacción de tipo inmediato
  42. 42. PRESENTACIÓN  Imipenem:  Tienam®: amp. 500mg de imipe. y 500mg de cilastatina x 120cc.  Meropenem:  Meronem®: amp 500mg y 1gr.  Ertapenem:  Invanz®: polvo liofilizado de 1gr y Tab. 1gr.
  43. 43. MONOBACTAMICOS  Aztreonam.  Resistentes relativos a betalactamasas.  Solo uso IV  Atraviesan bien la barrera H-E  Farmacocinética similar a penicilinas.  Espectro similar a aminoglucósidos, pero con buena penetración a abscesos.
  44. 44. ESPECTRO Y EFECTOS ADVERSOS Y PRESENTACIÓN  Muy efectivo contra P. aeruginosa; H. influenzae, Serratia y gonococos.  No acción contra Gram (+) y anaerobios. Solo Gram (-) aerobios, especialmente bacilos.
  45. 45. EFECTOS ADVERSOS  No reacción alérgica cruzada con penicilina ni ningún otro B lactámico  Flebitis tras administración IV.  Diversas reacciones de hipersensibilidad  Presentación:  Azactam® amp. 1gr.
  46. 46. GLICOPÉPTIDOS  Teicoplamina y la Vancomicina.  Mecanismo de acción: Igual a penincilinas, pero con una excepción:  Se une al pentapéptido del proteoglicano, de manera que inhibe la transglucosilasa, impidiendo la elongación y entrecruzamiento del peptidoglicano.  Cambia sitio D-ala por D- lactato (resistencia).  Atraviesa escasamente la barrera H-E.
  47. 47. ESPECTRO  Uso solo oral para C. Difficile (vancomicina)  MRSA y neumococo resistente - ELECCIÓN  Cocos Gram (+), anaerobios, Enterococo
  48. 48. Efectos Adversos  Generalmente leves:  El más frecuente es el S. de hombre del cuello rojo – TIPO1 (Erupción cuello, brazos, prurito, dolor, hipotensión y taquicardia).  Ototoxicidad y nefrotoxicidad dosis dependientes (más en el feto).
  49. 49. PRESENTACIÓN  Vancomicina:  Vancomicina HCL®: vial 500mg y 1gr en amp. De 10cc.  Teicoplanina:  Targocid®: amp 200 y 400mg.
  50. 50. CLORANFENICOL MACROLIDOS LINCOSAMINAS TETRACICLINA AMINOGLUCOSIDOS INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS PROTEICA Los Treinta Amigos Tetraciclinas y Aminoglucosidos inhiben las SubU 30s
  51. 51. CLORANFENICOL • Amplio espectro pero de limitado uso por su alta toxicidad. ESPECTRO • Contra aerobios y anaerobios gram (+) y gram (-), los más destacados: • H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae • N. gonorrhoeae • Salmonella typhi • Clostridium, Bacteroides fragilis PRESENTACIÓN  Abefen®: amp. 1gr  Quemicetina®: cap 250mg, susp. 125mg/5cc.
  52. 52. MACRÓLIDOS  Amplio Espectro  Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina  Antibióticos de poca toxicidad, buen eficacia  Penetran con más facilidad la pared grampositvos, por lo cual son útiles con los grampositivos.  SU espectro es similar al de la penicilina G con aumento de este gracias a la actividad contra gérmenes intracelulares y sin pared.
  53. 53. FARMACOCINÉTICA Absorción U. prote. VM Distribución Eliminación Base: inactivada por ph ácido. Esterato y estolato buena absorción. Sales mejor absorción. Estolato 96% 1,6h Buena absorción, no se altera por ph. Biodisponibilidad solo del 50-55% (primer paso). 40-70% 3-7h Absorción alterada por alimentos. 51% 40-68h Todos los tejidos excepto SNC. Se concentra en Macrófagos y PMN. Admin. Frecuente Interacción cito. P450. Se concentra en T. respiratorio. No pasa barrera H-E Interacción cito. P450 > Concentración tisular que plasma. Acumulación en fagocitos No pasa al LCR. No interacciona. Biliar. Requiere ajuste solo en falla renal a alta dosis IV. Biliar Biliar. Metabolismo hepático. ERITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA
  54. 54. ESPECTRO  Cocos y bacilos Gram positivos aeróbicos (S. pyogenes y S. pneumoniae) más potente la claritromicina. S. aureus (generalmente hay resistencia)  Bacilo gram negativos (NO enterobacterias): H, pilory, campylobacter, M catharralis, Legioella. Bordetella Pertussis.  Mycoplasma pneumoniae  Chlamidia trachomatis  Espiroquetas  Mycobacterium avium-intracellulare -claritromicina y azitromicina  Toxoplasma gondii, Cryptosporidium y Plasmodium (claritromicina y azitromicina). Eritromicina: Cocos Gram (+) no MRSA Organismo Atipicos: Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma Legionaella pneumofila Campilobacter jejuni Bordetella p. Azitromicina: Similar pero mas activo en infecciones respiratorias, M. avium Claritromicina > Actividad con M. avium y H. pylori
  55. 55. EFECTOS ADVERSOS  Bien tolerados.  Más frecuentes son del TGI: Aumento del peristaltismo por actividad sobre receptores de motilina. (dosis dependiente)Nauseas, vómitos, diarrea.  Colestasis enterohepática con estolato de eritromicina (adultos).  Fiebre, eosinofilia, flebitis (EV) y rash cutáneo.  Prolongación del Qt y arritmia ventricular (raro).  Interacción por citocromo P450:  Carbamazepina, ciclosporina, teofilina, ácido valproico, warfarina, digoxina.
  56. 56. PRESENTACIÓN  Eritromicina:  Eritromicina®: cap. 250mg, Tab. 500mg, susp 125mg y 250mg/5cc.  Pantomicina®: gotas 100mg/1cc.  Eritromicina ES®: Tab 600mg y susp 4gr/60cc.  Claritromicina:  Klaricid®: tab. 250 y 500mg, susp. 125, 250mg/5cc  Klaricid IV®: amp 500mg  Azitromicina:  Azitromicina® o Zitromax®: tab 500mg y susp. 200mg/5cc.  Zaret®: inyectable 500mg.
  57. 57. LINCOSAMIDAS  Clindamicina y lincomicina  Se absorbe bien por VO  No llega al SNC ni con meningitis ni a próstata ni a retina  Se excreta por vía biliar, metaboliza en hígado  Alta unión a albumina  Alta circulación enterohepatica—Gran alteración de flora GI  Tiene buena penetración a abscesos y fagocitos
  58. 58. ESPECTRO  Útil Contra anaerobios gram – y postivos  Útil Contra aerobios gram positivos incluyendo estafilococ y estreptoocco.  Es uno de los antibiticos mas utiles con anaerobios, aunque no cubre C. difficile.  Es util contra stafilocco productor de B lactamasa pero no contra el meticilino resistente.  No es útil contra aerobios gram negativos, ni enterococo NO C. difficile
  59. 59. EFECTOS ADVERSOS Y PRESENTACIÓN  Diarrea (20%). Autolimitada  3 % Colitis pseudomembranosa Grave, no se va con quiar el fármaco (sobrepoblación de C. difficile).  Hipersensibilidad, exantemas  Neutropenia  Vaginitis cándida  Hepatotoxcidad PRESENTACIÓN  Clindamicina®: amp 600mg.  Dalacin C®: cap. 300mg  Dalacin T®: tópica al 1% y crema vaginal al 2%.
  60. 60. TETRACICLINAS  Clortetraciclina, oxitetraciclina, tetraciclina, metaciclina, doxiciclina y minociclina.  Son de amplio espectro, y con elevada toxicidad (en los últimos años a aumentado su resistencia).  Se usan por vía oral aunque la doxiciclina se puede usar para infecciones graves por vía IV.
  61. 61. FARMACOCINÉTICA  Oxiteracilina y tetracicilina, se absorben en 60%, la comida altera absorción así como todo los compuestos con metales (antiácidos, hierro, etc)  Doxiciclina y minocilcina; abs 90-100% no se altera por comida si por metales y lácteos.  Solo cruzan 10-20% la barrera H-E.  La minociclina es la que mas se concentra en SNC.  Alta unión a proteínas, Pasan la placenta y a la leche.  La doxiclina y minocilina se excretan solo por via biliar - (IRC). 1-A lo que le pego con los macrolidos, le pego con las tetraciclina 2- IRC, Insf. Hepática y los suplementos vitamínicos
  62. 62. ESPECTRO  Amplio espectro contra gram positivos, negativos y anaerobios.  Tiene actividad también para ricketsias micoplasmas y chlamidias.  Otros:  V cólerae  T. pallidum  Plasmodium  Entamoeba histolitica  H. Pilory  Muy variable contra estrepto. y estafilococos.  No contra enterobacterias.
  63. 63. EFECTOS ADVERSOS  Gastrointesinales: epigastrálgias, nauseas, vómitos, diarrea  Fotosensibilidad (doxiciclina)  Sindrome de Fanconi: nauseas, vómitos, poliuria, polidipsia, proteinuria, acidosis, glucosuria, aminoaciduria (tetraciclinas vencidas).  Hepatotoxicidad dosis dependiente en altas dosis IV sobre todo mujeres embarazadas y lesión hepática previa.  Alteraciones en el desarrollo óseo y dental (< 9 años, embarazadas o lactancia):  Quelación de calcio en hueso.  Alteran formación del esmalte.
  64. 64. RECOMENDACIONES Y PRESENTACIÓN  Contraindicadas en menores de 9 años, embarazadas o en lactancia.  Puede empeorar función renal (tetraciclina).  En I. renal solo usar doxiciclina.  Evitar uso con fármacos hepatotóxicos.  Tetraciclina:  Ambramicina®: 250 y 500mg  Doxiciclina:  Doxiclor®: cap 100mg  Minociclina:  Minocin®; cap 50 y 100mg  Oxitetraciclina:  Terramicina® tab 125mg, ungüento tópico y oftalmica.
  65. 65. TIPS AMINOGLOCOSIDOS SI ENTEROBACTERIAS Y NO VO
  66. 66. AMINOGLUCOSIDOS  Gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, Trobamicina  Son antibióticos con alta toxicidad, reservado para infecciones que requieran hospitalización.  Baja penetración en abscesos y en medios ácidos y anaerobicos.  La amikacina es más resistente que las demás (usadas para gérmenes multiresistentes).
  67. 67. FARMACOCINÉTICA  No son absorbidas por vía oral (uso IM e IV)  No se concentran el LIC, a excepcion del riñon y oido donde se acumulan.  Cruzan la placenta, con posible toxicidad fetal.  No se unen a proteínas, No se metabolizan.  Solo pasan al SNC con meninges inflamadas.  Se excretan por via renal intacta. Su excreción es directamente proporcional a la depuración de creatinina y la dosis se debe ajustar en falla renal.  EFECTO POST-ANTIBIOTICO
  68. 68. ESPECTRO  Útiles contra gram negativos y gram positivos aerobios.  Gram (-): especialmente enterobacterias.  Gram (+): estafilococo, enterococo y estreptococo (excepto el neumococo).  Útiles contra M. tuberculosis.  La asociación con inhibidores de pared es importante para el manejo de cocos gram positivos, pues sin estos el fármaco no entra a la bacteria adecuadamente.  Trobamicina: útil contra pseudomona.
  69. 69. EFECTOS ADVERSOS  Nefrotoxicidad reversible (acumulación peritubular), aumenta en deshidratación y tto. largos.  Ototoxicidad irreversible (sobre VIII par)  Cocleares: Tinitus, hipoacusia de intesidad variable (amikacina)  Vestibular: Perdida equilibrio, vertigo, nistagmus (estreptomicina)  Bloqueo neuromuscular (raro)  Embarazo (ototoxicidad severa en el feto).
  70. 70. PRESENTACIÓN  Estreptomicina:  Estreptomicina® amp 1gr. Uso IM.  Gentamicina:  Biogenta®: amp de 40, 60, 80 y 120mg, y para uso pediátrico de 20mg.  Kanamicina:  Kanamicina®: amp 1gr. Uso IM  Amikacina:  Amikin®: amp. 100, 250 y 500mg y 1gr para uso IM e IV
  71. 71. ESPECTINOMICINA  Mecanismo y farmacocinética similar a aminoglucósidos.  Amplio espectro, pero se limita a el tto. de la gonorrea en hipersensiblidad a penincilinas.  Pocos efectos adversos (inyección dolorosa).  Trobicin®: amp 2gr/5cc
  72. 72. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DEL ÁCIDO FÓLICO
  73. 73. SULFONAMIDAS Acción corta o intermedia Acción prolongada Acción limitada al tracto gastrointestinal Uso tópico Sulfisoxazol Sulfametoxazol Sulfadiazina Sulfametizol Sulfadoxina Sulfasuxidina Sulfatilidina Sulfasalazina Sulfadiazina plata Sulfacetamida sódica
  74. 74. FARMACOCINÉTICA  Vía oral prácticamente todas.  Tópicas: sulfacetamida, sulfadiazina (oftálmica); sulfadiazina plata (piel).  Absorción:  Acción corta e intermedia: absorción rápida y casi completa en forma no ionizada en el tracto gastrointestinal  Acción prolongada: rápida absorción y lenta excreción  Tópicas: mala absorción TGI.  Distribución: amplia (LCR, líquido peritoneal, sinovial, pleural, atraviesan placenta)  Metabolismo hepático y excreción renal.
  75. 75. EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales Nauseas, vómitos, diarrea Hepático Ictericia, hepatonecrosis Hematológicos Anemia hemolítica aguda (relacionada con déficit de glucosa-6 fosfato DH) Anemia aplásica, agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia Renal Cristaluria y depósitos tubulares de cristales de sulfonamida (dosis elevadas –sulfadiazina, sulfisoxazol-) Necrosis tubular Recién nacido Kernícterus (Desplazan la bilirrubina no conjugada de sitio de unión por la albumina. No usar en último mes del embarazo) Reacciones de hipersensibilidad Eritema nodoso, eritema multiforme, erupción cutánea, vasculitis tipo PAN Otros Fiebre, depresión
  76. 76. ESPECTRO  Gram positivos gram negativos, intracelulares.  Plasmodium  Toxoplasma  M. Leprae  Nocardia  Problema de resistencia de gérmenes uropatógenos y enteropatógenos
  77. 77. PRESENTACIÓN  Sulfadiazina:  Platisul® o sulfaplata®: sulfadiazina de plata 1% + óxido de zinc 0,75%.  Sulfametaxazol (más adelante)  Sulfasalazina:  Salazopyrin®: grageas de 500mg.
  78. 78. TRIMETROPIN  Usado junto a sulfas (sinergia) Generalmente susceptibles (>90%) S pyogenes, S saprophyticus, L monocytogenes, B pertussis, Y enterocolitica, Aeromonas sp, Burkholderia pseudomallei, B cepacia, S maltophilia Susceptibilidad variable S pneumoniae, S aureus, estafilococo coagulasa negativo, Enterococcus sp, E coli, Enterobacter sp, Klebsiella sp, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, H influenzae, M catarrhalis Resistencia común M tuberculosis, P aeruginosa, T pallidum, Mycoplasma sp ESPECTRO
  79. 79. EFECTOS ADVERSOS Y PRESENTACIÓN Hematológicos Con la administración prolongada disminuye la utilización de folatos (cambios megaloblásticos, trombocitopenia, leucopenia)- disminuyen con la administración de ácido folínico Mucocutáneas Stevens-Johnson Rash cutáneo. Gastrointestinals Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia. Son los efectos adversos más frecuentes Renales Disfunción renal en pacientes con enfermedad renal preexistente . Trimetropin/sulfametoxazol:  Bactrim®: amp 80mg, 400mg/5cc
  80. 80. INHIBIDORES DE LA DNA GIRASA II Y TOPOISOMERASA IV
  81. 81. QUINOLONAS  Encontramos 3 generaciones:  1) Acido Nalidixico.  2) Ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina.  3) Trovafloxaxina, esparfloxacina  Bactericidas de amplio espectro
  82. 82. FARMACOCINÉTICA  Poca unión a proteínas, metabolismo hepático.  No se concentran adecuadamente en el SNC para gram positivos, pero si para gram negativos.  Elevada distribución.  Se concentran en próstata.  Se excretan por bilis y riñón (excepto trovafloxacina).  EFECTO POST-ANTIBIÓTICO  Interacciones: Antiácidos, sucralfato, hierro ferrosoAbsorción Metabolismo teofilina, cafeína, warfarina, cimetidina
  83. 83. ESPECTRO  2 generación = gram (-) (girasa II)  3 generación = gram (+) (topoisomerasa IV)  Su actividad contra anaerobios es pobre excepto la trovafloxacina.  Ciprofloxaina más activa contra pseudomonas.  Son activos contra micobacterias y contra gérmenes intracelulares: Clamidia, micoplasmas.  Esparfloxacina más activa contra neumococo y enterococo.  Útiles contra estafilococo meticilino sensibles pero poco contra e. pyogenes
  84. 84. EFECTOS ADVERSOS  TGI:  Dolor abdominal, náuseas, dairrea, hepatotoxicidad (trovafloxacina)  Dermatológicos:  Rash, prurito, urticaria, fototoxicidad.  SNC:  Temblor, alteración del sueño, convulsiones, alucinaciones.  Hueso y articulaciones:  Tendinitis  Evitar en embarazadas y menores de 18 años, por probables problemas en el cartílago de crecimiento.
  85. 85. METRONIDAZOL INCLASIFICADO
  86. 86. ANTIMICÓTICO
  87. 87. ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS SISTÉMICAS MUCOCUTÁNEAS TÓPICO Anfotericina B Flucitocina Azoles: • Ketoconazol • Itraconazol • Fluconazol •Voriconazol Griseofulvina Terbinafina Nistatina Azoles: • Clotrimazol • Miconazol Alilaminas Farmacocinética:  Azoles sistémicos: Vía oral (itraconazol tambien viene IV). Fluconazol buena penetración H-E.  Tópicos: Viene vía oral, shampú, crema. Buena absorción por mucosas especialmente (acción local)
  88. 88. EFECTOS ADVERSOS Y ESPECTRO  Sistémicos:  Pueden producir toxicidad medular.  Disminución de la flora  No recomendados en embarazo.  Tópicos:  Se limitan a zonas locales de administración (ínfimos). SISTÉMICOS TÓPICO Nistatina: solo candida Clotrimazol: dermatofitos, candida y aspergilos Blastomyces, Coccidiodes Hystoplasma Paracoccidiodes Criptococo Candida (fluconazol) Aspergilosis resistente (voriconazol)
  89. 89. PRESENTACIÓN  Fluconazol:  Diflucan®: cáp 50, 150 y 200mg, amp. 200mg.  Clotrimazol:  Canesten®: crema vaginal o tópica al 1%, tab. 100mg.  Canesten 1®: comp. Vaginal 500mg  Canesten 3®: comp. Vaginal 200mg
  90. 90. ANTIVIRALES
  91. 91. FARMACOCINETICA, CLASIFICACIÓN Y EFECTOS ADVERSOS ANTI- HERPES Acyclovir Foscarnet Ganciclovir Valacyclovir ANTI- INFLUENZA Amantadina Rimantadina Zanamavir ANTI-HEPATITIS Interferon alfa Interferon pegilado Lamivudina OTROS Ribavirina •Farmacocinética: •La mayoría son vía oral, poco metabolizados. •IV: ganciclovir, foscarnet e interferones. •Interferon pegilado (mayor intervalo de administración, menos concentración). Efectos adversos: •Neurológicos •Medulares •Síndromes febriles
  92. 92. ESPECTRO Y PRESENTACIÓN Acyclovir Foscarnet Ganciclovir Valacyclovir Herpes y CMV (foscarnet) Amantadina Rimantadina Zanamavir Influenza tipo A y B Interferon alfa Interferon pegilado Lamivudina Hepatitis Ribavirina Virus sincitial respiratorio e influenza  Acyclovir: Acyclovir ®: Tab. 200, 400 y 800mg, susp 200/5cc y ungüento 5% Interferon: Intron A ®: vial 3, 5 y 10 millones de unidades Ribavirina: Virazole ®: solución 50mg/5cc, amp 100mg/1cc y cáp 400mg.
  93. 93. RESISTENCIA BACTERIANA EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO: MECANISMOS, EPIDEMIOLOGIA, Y MANEJO ESPECIFICO DE PATÓGENOS RESISTENTES. Crit Care Clin 27 (2011) 153-205
  94. 94. Resistencia:  Disminución en la capacidad del agente antimicrobiano de matar o inhibir el crecimiento del microorganismo y esto se determina por antibiograma.  La suceptibilidad es medida por el EUCAST ( European Committee on antimicrobial suceptibility testing) y CLSI (clinical and Laboratory standars institutes).
  95. 95.  Cepas reportadas como intermedias o indeterminadas efecto terapéutico es incierto.  Cepas reportados como resistente tienen alto grado de falla terapéutica.  Algunos resultados en antibiograma no son fiables y necesitan de mas estudios para establecer la resistencia.
  96. 96.  Resistencia adquirida: cambio en características fenotípicas de un organismo resultante en el decremenento de la actividad previa del medicamento.  Fx que influyen en la resistencia adquirida: o Mutaciones o Cantidad de organismo inoculado o Interacciones farmacodinamicas o Exposición antimicrobiana o Colonización o infección por organismos resistentes a medicamentos (superinfección).
  97. 97. Fig 1 articulo
  98. 98.  Fx de falla terapéutica. o Inadecuado control de los recursos o Estatus inmune o Problemas de biodisponibilidad y dosis optima o Otros.  Los ejemplos mas importantes enzimas inactivantes en gram positivos son B-lactamasas, y en gram negativos enzimas modificadores de aminoglucosidos.
  99. 99. Rasgos de resistencia.  Pueden: o Desaparecer o Establecerse y persistir
  100. 100. Genes de resistencia  Pueden: o Transmitirse horizontalmente por medio de transposones y plasmidos.
  101. 101. Organismos Multiresistentes  Mas de 2 grupos de antibioticos.  Multirresistencia dado por: o Exposición de diferentes antibioticos o Adquisición de multiples fx de resistencia debido a elementos genéticos  B lactamasas en gram negativos generan resistencia a la mayoria de b-lactamicos.  No hay un concenso exacto que indique cuando hay multirresistencia.
  102. 102. Patógenos nosocomiales mas importantes.  Estafilococo metisilino resistente  Enterococo resistente a vancomicina  Streptococo pneumoniae resistente  Gram negativo:  Pseudomonas  Acinetobacter  K. pneumoniae  Enterobacter  Otras especies.
  103. 103. S. Aureus metilisino resistente. MRSA  S. Aureus resistente a penicilina nació S. Aureus metisilino resistente.  Hay dos tipos S. Aureus  Hospitlario.  Comunitario.  El aumento de MRSA aumento el uso de glicopeptidos.  MRSA ha demostrado menor suceptibilidad y mayor nivel de resistencia a vancomicina y a nuevos agentes antiestafilococicos como linezolide y daptomicina.
  104. 104. Magnitud del problema  En 2003, 64.4% de las unidades de cuidado intensivo reportaron MRSA.  La prevalencia de MRSA varia dependiendo la localización  Incidencia en Europa, EEUU, y Reino unido son similares  Islandia y holanda incidencia del 1%
  105. 105. Mecanismo y genetica de resistencia del MRSA.  Resistencia mediada por medio de Gen mec A el cual codifica para la proteína ligadora de peniclina disminuyendo al afinidad por B- Lactamicos.  Hay dos tipos de MRSA  Comunitario CAMRSA  Hospitalarios HAMRSA.
  106. 106. Disminución de susceptibilidad a glicopeptidos en MRSA.  La diseminación del MRSA en lo años 80s dejo un incremento en el uso de glicopeptidos.  Falla clínica de vancomicina se observó en 1990.  MIC de Vancomicina de 1.5 o mas estan relacionados con menor respuesta clinica y falla terapéutica en infecciones complicadas sanguineas.
  107. 107. Tabla 2.
  108. 108. Nuevas alternativas para MRSA y aparición de resistencia.  Linezolide (oxazolinediona) resistencia a 10 años de uso poco común.  Resistencia por mutación de sitio específico a nivel 23S dominio V de RNAr  Mas recientemente resistencia transferible al linezolide fue por la metilasa ribosomal descrita en S. Aureus coagulasa negativo.
  109. 109.  Daptomicina (lipopeptido) actividad bactericida uso en resistencia o altos MICS a vancomicina.  Daptomicina: Resistencia no muy bien entendida pero se cree que es debido a cambios en la membrana lipídica.
  110. 110.  Muchas cepas de MRSA son sensibles a tetraciclinas doxiciclina y minociclina.  Resistencia a tetraciclinas  Aumento en bombas de flujo de salida  Modificación de enzimas a nivel ribosomal  Tigeciclina (tetraciclina glicilciclina) actividad con muchos MRSA resistente a tetraciclinas aprovada por la FDA para neumonia bacteriana, SSTI, y peritonitis.
  111. 111.  Telavancina glicopeptido: mejoro actividad bactericida comparada con vancomicina.  Telavancina activa contra VISA y hVISA, unicamente apodavada para SSTI por FDA (causa nefrotoxidad).  Quinopristin y dalfopristin alternativa parenteral para MRSA.  Otro medicamentos utilizados son cefalosporinas de quinta generación (CEFTAROLINE).
  112. 112. Elección de agentes para el tratamiento de MRSA.  Factores a considerar incluyen:  El sitio de la infección  MIC vancomicina.  Comorbilidades.  Bacteremia e infecciones endovasculares:  Vancomicina  Daptomicina.  Si vancomicina MIC>1 mgrs/dl daptomicina Dosis 6 mgrs/kg.  Linezolide (bacteriostatico) no esta recomendado como primera linea.
  113. 113.  Neumonia: no utilizar daptomicina porque se inactiva con el surfactante pulmonar.  Vancomicina de elección para HMRSA pero el linezolide no ha sido inferior y es pobrablemente superior para neumonia asociada al ventilador.  CAMRSA pueden presentarse como neuminias fulminantes necrotizantes por abscesos o empiema.  Para CAMRSA utilizar linezolide y clindamicina.  Tigeciclina para NAC por MRSA no bactermica.
  114. 114.  Vancomicina para SSTI severa por MSRA.  Otros medicamentos que se pueden usar:  Linzolide  Daptomicina  Tigeciclina  Telavancina  Ceftalorine  Drenaje componente critico en el manejo abscesos.  Infecciones menos severas de SSTI:  TMP-SMP  Doxiciclina  Minociclina  Clindamicina.  Resitencia a eritromicina puede generar resistencia a clindamicina.  CAMRSA puede ser suceptible a fluoroquinolonas pero la resisntencia se puede desarollar rapidamente.  Rifampicina no debe utilizarce nunca como monoterapia en infecciones Estafilococcicas.
  115. 115. Combinación de terapias para infecciones serias de MRSA.  Controversia  Datos limitados  Estudios recientes no encontraron beneficios acerca de la adición de gentamicina a vancomicina para bacteremias complicadas de MRSA.  El uso rutinario de terapia de combinación no esta recomendado para MRSA excepto para endocarditis.
  116. 116. Enterococo resistente a vancomicina y enterococo multiresistente.  Enterococo hace parte de la flora bacteriana gastrointestinal normal.  Patógeno  TGI  TGU  BACTEREMIA  ENDOCARDITIS.  Tercer patógeno mas común en los USA 2006-2007.  Sobreviven a superficies de hospitales.  Resistentes a  Cefalosporinas  Clindamicina  Aminoglucosidos
  117. 117.  Enterococo faecalis es la especie mas común.  Resitencia por adquisición de diferentes genes para diferentes resistencias:  peniciilina (b-Lactamasa por medio de PB5) E. faecium encontrando MIC >256 mcgrs/ml  Glicopeptidos  Alto nivel de resistencia a aminoglucosisdos  Todos los enterococos son resistentes a bajas dosis de aminoglucosidos por su infeciente entrada a la membrana celular bacteriana. Nacen HLAR (high level aminoglycoside resistant)  Cepas resistentes a ampicilina sulbactam son tambien resistentes a todas las penicilinas y carbapenicos.
  118. 118. Tabla 3.
  119. 119.  Resistencia a vancomicina en USA aumento de 0.3% en 1989 a 28% en 2003.  Resistencia a vancomicina principalmente encontrada en E. faecium.  Resistencia dada por VAN A y B (localizados en transposones y plasmidos), que bloquean la pared celular de las reacciones.
  120. 120. Manejo de infecciones causadas por enterococo vancomicino resistente y multiresistente.  Enterococo es menos virulento que Estafilococo aureus.  Sitios de colonización tracto urinario, puntas de cateter y heridas crónicas.  E. faecalis productor de b lactamasa tratar con:  Ampicilina sulbactam  Imipenem  Vancomicina.  E. faecium resistente a Ampicilina es resistente a todos los betalactamicos incluyendo Imipenem pero es sensible a vancomicina si no hay resistencia este.  Enterococo resistente a vancomicina usar  Linezolide  Daptomicina  Tigeciclina  Telavancina.
  121. 121.  Tigeciclina (bacteriostático) usado en infecciones intraabdominales e infecciones de tejidos blandos pero no recomendable para bacteremia.  Quinopristin y dalfopristin es un agente activo para E faecium pero no para E. facalis.  Enterococo desafío para el manejo de endocarditis.  Adición de un aminoglucosido a ampicilina o vancomicina incrementa de 40% a 70% la taza de curación pero este beneficio se elimina en HLAR.
  122. 122.  Las recomendaciones para cepas HLAR para endocarditis sepas sensibles a ampicilina o vancomincina positivas para HLAR se debe prolongar terapia y considerar cirugia temprana.  Estudios han reportado el beneficio de de juntar ampicilina con ceftriaxona o imipemen para endocarditis producida por E. faecalis productor de HLAR.  En endocarditis E faecium resistente a ampicilina pero suceptible a vancomicina puede ser tratado juntando vancomicina con aminoglucósido.
  123. 123.  Para endocarditis causada por Enterococo faecium resistente a vancomicina VREF, curas son reportadas con 8 semanas de tratamiento de linezolide o quinopristin, dalfopristin.  Daptomicina y telavancina tambien podria servir pero experiencia publicadad es limitada. 10-12 mgrs/kg.
  124. 124. Estreptococo pneumoniae resistente.  La mayoria adquiridas en la comunidad.  Meningitis, bacteremia, y neumonia causas de ingreso a UCI  Resistencia por PBP ( Penicillin biding protein) quien disminuye afinidad a penicilinas y cefalosporinas.  Neumococos restente a penicilina son resitentes a:  macrólidos, clindamicina, tetraciclinas y TMP-sulfa.
  125. 125. Resistencia antimicrobiana en bacterias gram negativas.  Infecciones por gram negativos MR dejan una alta mortabilidad y mortalidad en pacientes enfermos.  Importante conocer el mecanismo de resistencia
  126. 126. Estructura celular de gram negativos y mecanismos de acción de ABOS.
  127. 127.  Gram negativos poseen membrana externa.  Otra gran diferencia es la presencia de peptidoglicano en la pared es mas grueso.  Ambos tienen bombas de flujo de salida, membrana citoplasmatica y similar contenido citoplasmatico.  Agentes mas usados:  B lactamicos  Fluoroquinolonas  Aminoglucosidos  Polimixina  Tigeciclina.
  128. 128. Mecanismo de resistencia en gram negativos.  Resistencia a B. lactamicos:  Inculuye:  Penicilinas  Cefalosporinas  Monobactamincos  Carbapenicos • B lactamicos inhiben transpeptidas responsables del entrecruzamiento del peptidoglicano en la pared celular resultando en destrucción de la pared. • Resistencia en gram(-) ocurre mediante muchas maneras la mas importante por B lactamasas que destuyen el anillo b-lactámico.
  129. 129.  B lactamasa TEM 1 y 2 y SHV -1  Luego nacieron las b-lactamasas de espectro extendido (BLEE) hidrolizando cefalosporinas de tercera generación y aztrenam.  Hay mas de 300 tipoos b lactamasas de expectro extendido pero responden a carbapenicos.
  130. 130.  Carbapenemasas Hidrolizan espectro similar a BLEE y también activas contra carbapénicos.  La ultima clase de B lactamasa es AMP-C hidroliza igual a BLEE y están presentes en un grupo importante de BGN incluyendo:  Enterobacter  Citrobacter freudii  Serratia marsenses  Morganella morgagnii  P. aeuriginosa  Acinetobacter y otros grupos e bacterias.  Enterobacter y algunas otras especies hiperproduce AMP C por utilización de b lactamicos.
  131. 131.  Otras formas de resistencia:  Alteración de la permeabilidad de la membrana externa. 1. Aumento en producción de porinas:  P. Aeuriginosa  K. Pneumoniae  E coli  Preteus  Serratia marsenses  A. Baumanii. 2. Aumento en el numero de bombas de flujo de salida  Estas pueden dejar resistencia a multiples b lactamicos incluyendo cefepime y carbapenems.
  132. 132. Resistencia a fluoroquinolonas en BGN.  Estos actuan inhibiendo la DNA girasa y la topoisomera IV.  Resistencia: 1. Se da cuando hay mutación a estas enzimas. 2. Decremento en la permeabilidad (impide la entrada de ABOS).  Disminución en el número de porinas  Disminución en flujo de bombas de salida 3. Protección de DNA girasa y topoisomerasa 4. Variante de acetiltransferasa de aminoglucosidos, disminución de actividad de fluoroquinolonas.
  133. 133. Resistencia de aminoglucosidos en bacterias gram negativas.  Inhibición de la subunidad 30s dejando alteración en la formación de proteínas.  Resistencia modifica molécula de aminoglucósidos vía modificación de enzimas que modifican disminución de acción 30s.  Otras formas decremento de la permeabilidad ME y mutaciones en el lipopolisacarido.  Enzimas modificadora de aminoglucósidos resulta de la acetilación y adenilación.
  134. 134. Resistencia a otros antimicobianos usados para bacterias gram negativas: polimixina y tigeciclina.  Polimixina son polipeptidos catiónicos colistina (polimixina E) y polimixina B.  Mecanismo de acción involucra el entrecruzado de LPS en la ME desarrollando daño alterando la permeabilidad de la mebrana  Resistencia: modificación del lípido A.  Tigeciclina es una tetraciclina (glicilciclina) activa en la subunidad 30s inhibiendo la síntesis de proteínas.  Activa contra acinetobacter y enterobacter.  Pobre actividad contra Proteus, P. aeuriginosa, Morganella y Providencia.  Resistencia aumento de bombas de flujo de salida. (visto en k pneumoniae, enterobacter cloacae y acinetobacter).
  135. 135. Enterobacterias productoras de b lactamasa de expectro extendido.  Encontradas mas comunmente en  K pneumoniae, E coli, pero tambien son descritas en muchas otras enterobacterias.  Existen familias de BLEE las mas conocidas son TEM y SHV.  Existen datos de mas de 300 BLEE.  Las BLEE son inhibidas por inhibidores de b lactamasa  Las BLEE pueden tener actividad variable contra el cefepime.  Resistencia a antimicrobianos no b lactamicos tales como aminoglucósidos y fluoroquinolonas es común.  Se debe utilizar carbapenicos tigeciclina y polimixina.
  136. 136. Detección de enterobacterias productoras de BLEE.  BLEE positiva es positiva cuando los valores de MIC de cualquier cefalosporina de tercera generación y aztreonam tienen MIC >1 mg/dL.  De acuerdo a CLSI si test confirmatorio para BLEE es positivo hay resistencia se reportan automaticamente como resistentes:  Penicilinas  Aztreonam  Cefalosporinas  Cefepime
  137. 137. Epidemiología de las enterobacterias productoras de BLEE.  Tasas varían dependiendo localización.  Estudio en UK en 2000: k. pneumoniae 13.7% y E. Coli 3.6%  Datos similares en latinoamerica, Asia, Africa y Europa de resistencia P. neurmoniae y E. coli a ceftriaxona y ceftazidime tienen un rango de 21- 27% y 6 a 11% respectivamente.  Generalmente hay resistencia a otros antimicrobianos entre ellos ciprofloxacina, cefepime y gentamicina.
  138. 138. Manejo de infecciones causadas por Enterobactarias BLEE positivo.  No hay estudios aleatorizados comparando antibióticos.  Carbapenicos han sido considerados de elección sin embargo también utilizan piperacilina tazobactam.  Cefalosporinas de 3 y 4 generación no han sido recomendados.  Cefepime usar com MIC<1 mcgrs/ml.  Resistencia a fluoroquinolonas y aminoglucosidos son altas a BLEE, sin embargo cuando el inoculo y la severidad de la infección es baja pueden ser consideradas.
  139. 139. Enterobacterias productoras de B- lactamasa AmpC.  Mecanismos de resistencia y epidemiologia de las B lactamasas Amp C.  Germenes que las producen:  Enterobacter  C. freundii  Serratia marcenses  Morganella morgani  Pseudomona aeuriginosa  Acinetabacter.  B- lactamasas AmpC tienen poca acatividad hidroelectrolitica contra carbapenens y cefepime.  B lactamicos son fuertes inductores de AmpC.  Germen mas común es el enterobacter principalmente por cefalosporinasde 3ra generación.
  140. 140.  Manejo de infecciones causadas por enterobacterias productoras de B lactamasas Amp C  Cefalosporinas de 3ra generación no usar en germenes productores de AmpC principalmente Enterobacter.  Tratamiento carbapenems y cefepime.  Fluoroquinolonas y aminoglucosidos pueden ser una opción.
  141. 141. Enterobacterias productoras de carbapenemasas.  Nomeclatura y epidemiologia de las enterobacterias productoras de carbapenemasas.  Carbapenemasas hidrolizan lo mismo que BLEE además cefamicinas , carbapenems, fluoroquinolonas y aminogluosidos.  KPC (carbapenemasas) mediadas por plasmidos.  Principales productores de carbapenemasas son:  E. Coli  K. oxitoca  P. Aeuriginosa.  Las metalobetalactamasas incluyen varias familias de carbapenemasas. Hidrolizan todos los b-lactamicos excepto aztreonam. Principales germenes:  P. Aeurignosa  A. baumanii  K pneumoniae  E. Coli  Otras especies.
  142. 142.  Carbapenemasas tipo OXA, inducida por A. baumannii hidroliza penicilinas , muchas cefalosporinas (excepto algunas cefalosporinas de espectro extendido) carbapenicos pero no aztreonam.
  143. 143.  Manejo de infecciones causadas por enterobacterias productoras de carbapenemasa.  Manejo de elección Polimixina E y B  Tigeciciclina otra opción pero los niveles en sangre y orina son bajos.  Tasa de resistencia a aminoglucosidos 45-90% fluoroquinolonas 100%  En neumonia se puede usar tobramicina y colistina inhalados en conjuntos con medicamentos sistemicos.  Rifampicina es frecuentemenete usada pero es inactivada por incapacidad de penetrar la membrana externa de BGN.
  144. 144. BGN no fermentadoras multiresistentes:  Mas importantes en practica clinica incluyen:  P. aeriginosa  Acinetobacter  Stenotrophomonas maltophilia.  Mecanismos de resistencia bacteriana de las anteriormente nombradas.  Resistente a muchos antimicrobianos incluyendo carbapenems y otros b lactamicos.  Sensible a TMP- sulfa y ticarcilina clavulanato.  Resistencia a TMP-Sulfa es rara.
  145. 145.  Epidemiología de las infecciones causadas por P. aeuriginosa, acinetobacter, y S. maltophilia.  BGN Multiresistentes muy comunes en las UCI.  Resistencia en latinomerica es mayor que en norteamérica.  Manejo de infecciones casusadas por estos germenes.  P. aeuriginosa y A. baumanii MDR usae polimixina  Colistina y tobramicina inhalada puede servir como terapia adyuvante asociado a manejo EV.  P. aurignosa es intrinsecamente resistente a Tigeciclina  Ampicilina sulbactam y tigeciclina son preferible para acinetobacter baumanii MDR.  S. maltophilia sensible a TMP-Sulfa alternativa ticarcilina clavulanato.
  146. 146. Resistencia en anaerobios  Bacteroides resistencia cromosomica por b- lactamasas.  Hidroliza penicilinas y cefalosporinas  No hidroliza cefamicinas (cefoxitina y cefotetan)  No hidroliza carbapenemicos ni inhibidores de betalactamasa.  Resistencia a ampi-sulbactam, piperacilina tazobactam y carbapenemicos  Metalobetalactamasas.  Resistencia a metronidazol es rara por lo que es de elección.
  147. 147. Pendiente  MANAGEMENT OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE IN THE ICU  REGULATION OF ANTIMICROBIAL USAGE IN THE ICU  INFECTION PREVENTION IN THE ICU

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