RROR EN MEDICINA
Dr. Héctor Eduardo Sánchez Aparicio

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Objetivos
Conocer el impacto del error médico
Identificar las causas del error en medicina
Fortalecer la cultura de calidad en la
prestación de servicios de salud

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Principios del estatuto profesional para el
milenio en Medicina
Competencia profesional
Ejercicio de la autonomía
Honestidad con los pacientes
Primero es el bienestar del paciente

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Principios del estatuto profesional para el
milenio en Medicina
Mantener un trato digno
Mejorar la calidad de la atención
Fidelidad al conocimiento científico
Fortalecer la responsabilidad profesional

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“La medicina actual tiene un precio y un
mercado, un sistema que la produce y un
público que la demanda y consume. El
paciente ha desarrollado actitudes de
consumidor y el médico de prestador de
servicios”
Dr. Pablo Latapí
X. Páez ULA 2006

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La sociedad no reconoce que el personal de salud:
Somos humanos, tenemos sentimientos, intereses,
actitudes, valores, emociones, temores y deseos; somos
capaces de sentir compasión, lastima, amor y odio; de ser
sensibles reactivos, afectivos y de experimentar
ambiciones y pasiones, que podemos ser presa como
cualquier persona de distracciones y descuidos, que
solemos trabajar cansados, que frecuentemente estamos
abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias de
nuestros deseos y temores.

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¿Es el error médico un problema de
salud pública?
“Errar es humano pero más humano es echarle la culta
a otro” (les Luthiers).
“Errar es humano pero más humano parece ser
ocultarlo” (AA).

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Los errores ocurren en todos los
órdenes de la vida humana

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¡No existe la perfección humana!

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ERRAR ES DE HUMANOS
Luego, los errores siempre ocurrirán…

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¿Una epidemia silenciosa?
•Es un problema frecuente
•Con tendencia creciente
•Potencialmente grave
•Prevenible
•Con gran impacto económico sanitario y social
•Que preocupa a profesionales, organizaciones
sanitarias e instituciones y ciudadanos.

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Un nuevo escenario

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“La naturaleza del acto médico es
trabajar mirando hacia delante, con el
conocimiento de lo que quedó atrás,
tratando de modificar favorablemente el
curso de la enfermedad”

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Modelo del iceberg

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“Un hospital es un lugar peligroso,
úselo tan sabia y brevemente como sea
posible”
C.K. Meador Sobre medicina, médicos y pacientes 2001

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Cotidianamente encaramos múltiples
acciones, emitimos juicios y tomamos
decisiones, pero simultáneamente, por
diversos y complejos motivos,
cometemos numerosos errores en
aspectos que creemos conocer

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La medicina no es
una ciencia exacta y
eso repercute en la
toma de decisiones
del médico

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¿Quién es el mejor médico o
enfermera?
Quien toma las mejores
desiciones
X. Páez ULA 2006

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Decisiones bajo condiciones
adversas

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Decisiones bajo condiciones
adversas

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En medicina una fuente de error es la
ambigüedad de la información verbal,
la emanada de la exploración física, de
los datos de laboratorio o gabinete, de
los resultados terapéuticos y de la
bibliografía.

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Lex Artis medica
(Ley de arte médica)
Se refiere a la ejecución del acto médico en el
marco de los criterios y del proceder admitido
en un determinado tiempo y lugar, es decir, en
una situación históricamente concreta.
Tienen una dimensión técnica y otra
interpersonal.

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Practica heroica
Primum non nocere
La potencialidad de Encarnizamiento terapéutico
Tratamientos extraordinarios
hacer daño en el
ejercicio de la medicina
es inherente a la
práctica de esta. Curación natural
omisión

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Primum non nocere
Más que no hacer daño
considera a la
acción / beneficio / riesgo
para el paciente.

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En la prestación de salud pueden ocurrir:
Atención deseada y esperada:
Servicio adecuado “no hay quejas”
Atención no deseada o no esperada:
Eventos adversos
“el usuario puede ser afectado y haber quejas”

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Definición
“Falla en la consecución de
un resultado en salud o bien
el uso de un plan equivocado
para alcanzar un objetivo”
Instituto de Medicina de USA

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CLASIFICACIÓN

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Clasificación de errores
Rasmussen y Jensen
Errores en las habilidades
Errores en obediencia de las normas
Errores basados en el conocimiento

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Clasificación según el impacto
Medica Legal
Psicológica Social
Física
Económica

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Factores que favorecen la presentación
del error médico
Mala relación médico paciente
Mal interrogatorio
Mala exploración física
Mal uso de exámenes complementarios
Información deficiente
Mala prescripción

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“El error es la fuente de retroalimentación
más rica en la experiencia humana, y que
debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y
mejora”
Karl Popper

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“Debemos saber cómo podemos aprender
de nuestros errores y cómo los detectamos.
Eso nos puede ayudar a comprender qué
poco es lo que conocemos y a lograr una
actitud más crítica”
Karl Popper

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El error médico ya no es más asunto de
“rumores” o “críticas”, ahora es un tópico:
De absoluto interés para cualquiera en la
comunidad médica obligado en la
gerencia de salud estudiado y tratado
como otro tema médico

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Evento adverso
Sin Error
daño médico
Con daño

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Eventos adversos:
Resultan de la intervención médica
Dejan incapacidad
No están relacionados con la
enfermedad del paciente

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Causa de eventos adversos
Errores diagnósticos
Fallas en equipos y tecnologías
Infecciones nosocomiales
Daños por la hemoterapia

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Evento adverso
reporte
Sistema cerrado Sistema abierto
Análisis
Se determina el culpable
Desarrollo de solución
Castigo
Implementación
Monitoreo
Retroalimentación

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Los casos
Libby Zion 18 años
Betsy Lehman. Ningún sistema de
Josie King 2 años salud es infalible
Jessica Santillan 17 años

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El Instituto de Medicina de los U.S.A. en su publicación “To
err is human: building a safer health system” 1999 estimó
que los errores médicos causaron entre 44,000 y 98,000
defunciones al año en los hospitales de Estados Unidos de
Norte América que son más de los pacientes que fallecen por
accidentes por vehículo automotor, cáncer de mama y VIH.

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ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS EN TODAS LAS EDADES EN
VARIOS PAISES
ESTUDIO FECHA INTERNAMIENTOS NO. DE E. A. TASA E. A. %
HARVARD 1984 30.195 1.133 3.8
UTAH 1992 14.565 475 3.2
AUST 1992 14.179 2.353 16.6
U. K. 1999 1.014 119 11.7
DNK 1998 1.097 176 9.0

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El Dr. Lucien Leape, reconoce que el número
de muertos por errores médicos equivale a
que se estrellen tres jumbo jets cada dos
días y mueran todos sus ocupantes

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El estudio de 1989 Denver, Col. Estimó que en la
UCI se trabaja con un factor de acierto del 99 %.
Si en algunas empresas trabajaran con el 99.9 %
de efectividad por ejemplo habría dos aterrizajes
no seguros por día, 16.000 cartas por hora se
perderían y 32.000 cheques serían rechazados
diariamente por error.

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El error médico en la literatura científica
• Revistas especializadas en el reporte de
errores y seguridad del paciente
BMJ sección Seguridad del Paciente
NEJM sección Políticas de Salud
JAMA sección calidad en medicina

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Modelo explicativo
Fallos latentes Condiciones de Fallos de Barreras/
trabajo actividad defensas
(actos inseguros)
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente • Omisión
Organización • Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación • Distracciones ¡Efecto
Gestión • Recursos obsoletos Adverso!
• Escaso nivel de automatización • Errores
• Incorrecto mantenimiento de
• Fallos de atención
instalaciones
• Insuficiente estandarización
de procesos.

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Modelo explicativo
Fallos humanos y del sistema
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.

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Error en cirugía
Error diagnóstico 28%
Diagnóstico tardío 13%
Diagnóstico errado 15%
Error de tratamiento 72%
Técnicos 42%
Medicación 24%
Monitoreo 6%

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Error en urgencias
Error diagnóstico 42%
Diagnóstico tardío 32%
Diagnóstico errado 28%
Error de tratamiento 58%
Técnicos 17%
Medicación 31%
Monitoreo 10%

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Errores médicos
¿Donde ocurren?
¿En que parte del proceso de la atención?
¿Que tipos hay?

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¿Y... cuál será la frecuencia aquí?

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Hospital General Balbuena
N:114
Alerta EA 22 19.30%
Eventos adversos4 3.5%
Infecciones nosocomiales 3
Fallecimiento 1

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¿Cuales son más frecuentes?
frecuentes
Los errores de medicación

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Errores en las ÓRDENES (recetas)
Ilegibles
Instrucciones
incomprensibles
Confusión de nombres,
dosis y presentaciones

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Errores en el DESPACHO (farmacia)
Unas drogas por otras
Cantidad diferente
Presentaciones equivocadas

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Errores en la ADMINISTRACIÓN
(enfermería)
¿Son: el paciente, la droga, la dosis,
la vía y el tiempo correctos?
Fallas en verificar órdenes incompletas,
ilegibles o cuestionables

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Están a mayor riesgo de errores
de medicación:
Niños
Ancianos
Pacientes con alteraciones de conciencia

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¿Que pasa cuando ocurre un error?
La mayoría de los médicos no quiere
revelarlos pero la mayoría de los
pacientes quisiera que se informaran

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¿Qué hacer cuando ocurre
un error?
¡Revelar el error, discutirlo
y no ocultarlos!

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A partir de julio 2001,los
hospitales de USA tienen
obligación de revelar a los
pacientes TODOS los resultados
inesperados en su atención

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Revelar errores requiere
Poner los intereses del paciente
primero
Honestidad

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¿Por qué el personal de salud no
revela los errores de la atención?
Temor a las consecuencias
Ignorancia del deber de informar
No saber como hacerlo
No molestar al paciente

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Revelar los errores
Permite aprender de ellos
Es una oportunidad para mejorar
Mejora la información con el paciente
Permite la participación del paciente

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No revelar los errores conduce a:
Mayor daño físico y mental
Empeora la seguridad del paciente
Falla en el compromiso de servir

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“Puede ser parte de la
naturaleza humana errar,
pero también crear
soluciones”

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Características de un sistema de
notificación de errores
No punitivo
Confidencial
Análisis de expertos
Ágil
Orientado hacia el sistema
Sensible

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Educar sobre el error médico
es un deber de universidades
e instituciones asistenciales

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El Instituto de Medicina de EUA
recomienda para otorgar calidad:
Seguridad en procedimientos
Efectividad en el manejo
Satisfacción del paciente
Oportunidad
Eficiente
Equidad

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SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías, basadas en
evidencia científicamente probada, que propenden
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en
el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

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Prevención de errores
Existen errores
Reducir la confianza en la memoria
Acceso a la información
Utilizar funciones obligantes
Eliminar precursores psicológicos

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Prevención de errores
Estandarización de procesos
Entrenamiento
Evaluación
Certificación
Institucionalizar la seguridad

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Aspectos claves para reducir
errores médicos
Mejora del conocimiento
Condiciones optimas de trabajo
Entrenamiento efectivo
Cambio cultural

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En medicina el líder necesita:
Utilizar tecnología de punta
Analizar y sintetizar la
información.
Su objetivo, el bienestar del
paciente reintegrándolo a
la sociedad.
Ser un motivador excelente
X. Páez ULA 2006

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El experto de medicina
Debe ser estudioso para saber
Ordenado para prescribir
Prudente para responder
Fiel a sus promesas
Discreto, moderado
Nunca asegurar la salud
Benévolo con el paciente
X. Páez ULA 2006

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La seguridad de los paciente no reside en los
individuos, sino que es una característica de
un sistema en su conjunto. Se deben de
analizar desde la perspectiva de que se
producen porque existen fallos en el sistema
y no por incompetencia de los individuos.

RROR EN MEDICINA
No basta establecer como se debe de
actuar (algoritmos, normas, etc.)
Interesa más mostrar por qué debemos
actuar de esa manera
(determinar principios morales)
Marcelino Pérez

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Ante un error en
medicina siempre hay
varias victimas: el
paciente, el profesional
que lo provoca y la
institución donde se
realizó

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Conclusiones
Los errores médicos son un problema de
salud pública
La primera y mejor estrategia para su
reducción es no ocultarlos
Pacientes y médicos educados contribuyen
a reducirlos

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