Diabetes

1. V. Félix Loza Chacón
Medicina Primera
Hospital de Clínicas UniversitarioEstatinasy riesgo de diabetes
V Curso Latinoamericano de Diabetes MellitusVIII Curso Internacional de Manejo del Paciente con Diabetes Mellitus

2. Causas atribuibles de la declinación de
muerte por ECC entre 1980 y 2000
2o prevention:
11%
Δ Cholesterol:
24%
9%
Initial Rx MI/UA: 10%
Δ Systolic BP: 20%
Rx for HF: 9%
Δ Smoking: 12%
Revasc for angina:
5%
Δ Phys. Activity: 5%
Other Rx: 12%
Δ BMI: -8%
Δ Diabetes: -10%
-40
-20
0
20
40
60
80
47%
Therapies Lifestyle/RFs
Attributable reduction in CHD deaths (%)
Ford ES et al. N Engl J Med. 2007;356:2389-2398.
Unexplained
↑TG,↓HDL-C
Target
Population

3. Lovastatin Study Groups I through IV. Arch Intern Med. 1993;153:1079-1087.
Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP II). September 1993; NIH Publication 93-3095.
Seguridad para los Inhibidores de la HMG- CoA Reductasa•Excelente aceptación por el paciente•Pocas interacciones con drogas•Pocosefectos colaterales–los más comunes son gastrointestinales: ligeros a moderados–a dosis alta, elevación de ALT/ASTen 1% a 2% –miopatía reportada en 0.1% (CK >10 x límite superior N) •Raros casos de toxicidad•No incremento en la mortalidad total o no ECC

4. Haffneret al. N EnglJ Med 1998; 339: 229-34Incidenciaacumulativade IAM fatal y no fatalIncidencia05101520253035404550IAM fatal y no fatal% No diabéticos, sin IMn=1304No diabéticos, con IMprevio n=69Diabéticos, sin IM n=890Diabéticos, con IMprevio n=169

7. RRA (%) de evento CV / mortalidad total en personas con diabetes sin antecedentes de enfermedad CV
o Episodio coronario
$ Episodio cardiovascular
o
o
o
$
$
$ BulugahapitiyaU, SiyambalapitiyaS, SitholeJ, IdrisI. Isdiabetes a coronary risk equivalent? Systematic review andmeta-analysisDiabetMed. 2009;26:142–8.

8. Estudiosdeprevenciónprimariaincluyendopacientescon diabetes
Estudio
Diabetes
# total en trial
Droga
Riesgo ECC vs placebo en DM % CARDS
2,838
2,838
Atorvastatina 10-37 (p=.001) AFCAPS
155
6,605
Lovastatina20-40
-44 (NS) HPS
2,912
7,150
Simvastatina 40-33 (p=.0003) ASCOT
2,532
10,305
Atorvastatina10
-16 (NS) PROSPER
623
5,804
Pravastatina40
+27 (NS) HHS
135
4,081
Gemfibrozil1200
-68 (NS) Bays H et al. Future Cardiology 2005; 1: 39-59. ColhounHM et al. Lancet. 2004;364:685-696. Downs JR et al.JAMA1988; 279:1615-22. HPS Collaborative Group. Lancet2003; 361: 2005-16. Sever PS et al. Lancet2003; 361: 1149-58. Shepherd J et al. Lancet2002; 360: 1623-30. KoskinenP et al. Diabetes Care 1992; 15; 820-825

9. Estudiosde prevenciónsecundariaincluyendopacientescon diabetes
Bays H et al. Future Cardiology 2005; 1: 39-59.PyöralaK et al. Diabetes Care. |997;20:614-620. HaffnerSM et al.ArchIntern Med1999; 159:2661-67.
Goldberg RB et al. Circulation 1998;98: 2513-19. KeechA et al. Diabetes Care 2003; 26: 2713-21.SerruysPW et al. JAMA 2002; 287: 3215-3222. HPS Collaborative Group. Lancet2003; 361: 2005-16. WannerC. Presented at ASN annual meeting 2004. RubinsHB et al. Arch Intern Med2002; 162: 2597-2604. DAIS Investigators. Lancet 2001; 357; 905-10
Estudio
Diabetes
# total en trial
Droga
Riesgo ECC* vs placebo en DM % 4SReanálisis
202 483
4,444
Simvastatina 20-40
-55 (p=.002) -42 (p=.001) CARE
586
4,159
Pravastatina40
-25 (p=.05) LIPID
1,077
9,014
Pravastatina40-19 (NS) LIPS
202
1,677
Fluvastatina80
-47 (p=.04) HPS
3,051
13, 386
Simvastatina 40
-18 (p=.002) 4D
1,255
1,255
Atorvastatina 20-8 (NS) VA-HIT
769
2,351
Gemfibrozil1200
-32 (p=.004) DAIS
418
418
Fenofibrato-23 (NS)
*Incluye stroke en
4S y VA-HIT

10. Wong ND et al. Global Risk Assessment in DM: 10-year Total CVD Risk by Gender DiabVas Dis Res 2012

11. Meta-Analysis of Statin Effects in Women Versus MenJ Am CollCardiol. 2012;59(6):572-582.

12. Jacobson TA y col. ArchIntMed1998; 158: 1977-1989. GottoA . NLEC Simposio 2002
Trial Droga
LDLc basal
Tx (% reducción)
Estatina eventos
Placebo eventos
RRR
ARR
NNT
4S S
188
122 (35)
19.4%
28.0%
34%
8.6%
12
LIPID P
150
112 (25)
12.3%
15.9%
24%
3.5%
28
CARE P
139
98 (32)
10.2%
13.2%
24%
3.0%
34
HPS* S
126
89 (29)
19.9%
25.4%
24%
5.5%
18
WOSCOPS P
192
159 (26)
5.3%
7.5%
29%
2.2%
46
AFCAPS L
150
115 (25)
3.5%
5.5%
37%
2.0%
50
ASCOT-LLA^ A
133
89 (33)
1.9%
3.0%
36%
1.1%
90IM no fatal o muerte por ECC en WOSCOPS, CARE, LIPID; IM fatal o no fatal, angina Inestable o muerte súbita cardiaca en AFCAPS; IM no fatal, muerte ECC o paro cardiaco resucitado en 4S; eventos vasculares mayores (ECC, stroke, revascularización) en HPSLancet2002; 360: 7-22* Lancet2003; 361: 1149-58^ Eventos clínicos en los estudios con estatinas

13. Efectos de la reducción de LDL-c en tasa de eventos de enfermedad cardiaca coronariaTheLancet2006 ; 367 January7: 69-78
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
1.8
5.4
5.0
0
5
10
15
30
25
20Media de LDLca seguimiento (mmol/L)
Frecuencia de eventos ECC (%) ASCOT-TASCOT-PWPS-TWPS-P4S-PPrevenciónprimariaAFCAPS-PAFCAPS-TPrevenciónsecundariaDiabetesprevenciónprimariaDiabetesprevenciónsecundariaCARDS-THPS-TPROS-THPS-PPROS-PCARE-PLIPID-PTNT-TCARE-TLIPID-T4S-T

14. Estatina mgEfectoAtorLovPravFluvSimvCeriLDLHDLTriglicéridos
---
20
20
40
10
0.2
-27%
4-8%
-10-15%
10
40
40
8020
0.4
-34%
4-8%
-10-20%
20
---
---
---
40
0.8
-41%
4-8%
-15-25%
40
80
---
---
80
---
-48%
4-9%
-20-30% 80
---
---
---
---
---
-54%
4-8%
-25-35% Circulation101:207-213, 2000Am J Cardiol81:582, 1998Eficacia comparativa de las estatinas

15. Intensidadde la terapiacon estatinas
*Individual responses to statin therapy varied in the RCTs and should be expected to vary in clinical practice. There might be a biologic basis for a less-than-average response.
†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL (Pedersen et al).
‡Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or titration to 80 mg is not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis.

16. EventRosuvastatinPlaceboP
Any SAE1,352(15.2)1,337 (15.5)0.60
Muscle weakness1,421(16.0)1,375(15.4)0.34
Myopathy10(0.1)9(0.1)0.82
Rhabdomyolysis1(0.01)*0(0.0)--
Incident Cancer298(3.4)314(3.5)0.51
Cancer Deaths35(0.4)58(0.7)0.02
Hemorrhagic stroke6(0.1)9(0.1)0.44
GFR (ml/min/1.73m2 at 12 mth)66.8(59.1-76.5)66.6(58.8-76.2)0.02
ALT > 3xULN23 (0.3)17(0.2)0.34
Fasting glucose (24 mth)98 (91-107)98(90-106)0.12
HbA1c (% at 24 mth)5.9 (5.7-6.1)5.8(5.6-6.1)0.01
Glucosuria(12 mth)36(0.5)32(0.4)0.64Incident Diabetes**270 (3.0)216(2.4)0.01Ridkeret al. N EnglJ Med 2008
JUPITER Eventos adversos y
determinación de indicadores de seguridad

17. JUPITEREstatinas y desarrollode diabetes
0.25
0.5
1.0
2
4
WOSCOPSPravastatin
HPSSimvastatin
ASCOT-LLAAtorvastatin
JUPITERRosuvastatin
PROVE-ITAtorvastatinVSPravastatin
0.70 (0.50–0.98)
1.20 (0.98–1.35)
1.20 (0.91–1.44)
1.11 (0.67–1.83)
1.25 (1.05–1.54)
Statin Better
Statin Worse
HR (95% CI)
PROSPERPravastatin
1.34 (1.06–1.68) Ridkeret al. N EnglJ Med 2008

18. SattarN, et al. Lancet 2010;375:735 -42

19. Asociación entre diferentes blancos de niveles de LDL-c y diabetes incidentalCaiR, Yuan Y, Zhou Y, Xia W, et al. (2014) Lower Intensified Target LDL-c Level of Statin Therapy Results in a Higher Risk of Incident Diabetes: A Meta-Analysis. PLoSONE 9(8): e104922. doi:10.1371/journal.pone.0104922

20. Eventos adversos asociados con el uso de estatinas en los estudios incluidosMills E et al. QJM 2011;104:109-124

21. Findings of drug-level network meta-analyses: effect of statins compared with control on (A) discontinuations because of adverse events, (B) occurrence of myalgia, (C) clinically meaningful elevation in hepatic transaminases, (D) clinically meaningful elevation in CK levels, (E) incidence of cancer, and (F) incidence of diabetes mellitus. NaciH et al. CircCardiovascQualOutcomes. 2013;6:390-399

23. Rate ratios for new onset diabetes within two years of starting higher potency or lower potency statins after a major cardiovascular event or procedure (as-treated analysis).
Dormuth C R et al. Br Med J 2014;348:3244

26. Nnt 40 : 1 ECI 1 ECV
“nned” 255 a 280 x 4 años : 1

27. Seguridadde lasestatinas (cont.)
Las personas que reciben tratamiento con estatinas deben ser evaluados para diabetes de nueva aparición en función de las pautas de detección de diabetes actuales. Las personas que desarrollan diabetes durante el tratamiento con estatinas debe alentar a que se adhieran a un patrón de dieta saludable para el corazón, participar en la actividad física, lograr y mantener un peso corporal saludable, dejar el consumo de tabaco, y continuar el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de eventos ASCVD.*
*Las estatinas se asocia a un muy modesto exceso de riesgo de diabetes de nueva aparición en los ECA y los metanálisis de los ECA (es decir, ~ 0.1 exceso de casos por cada 100 personas tratadas por 1 año con el tratamiento con estatinas de intensidad moderada y ~ 0,3 casos de exceso por cada 100 personas tratadas de 1 año con gran intensidad la terapia con estatinas. El aumento del riesgo de diabetes de nueva aparición parece estar limitado a aquellos con factores de riesgo para la diabetes. estas personas también están en mayor riesgo de ASCVD debido a estos factores de riesgo. por lo tanto, si un statin-individuo tratado desarrolla diabetes detectada por pautas de detección de diabetes actuales, se debe aconsejar a adherirse a un patrón de dieta saludable para el corazón, participar en la actividad física, lograr y mantener un peso corporal saludable, dejar el consumo de tabaco, y continuar el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de eventos ASCVD.