Neumonía en el lactante
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    Neumonía en el lactante Neumonía en el lactante Presentation Transcript

    • MR2 Ramón Flórez Acuña 2011
    •  Definición  Inflamación de uno o ambos pulmones usualmente causada por una infección por una bacteria o virus, o menos comúnmente por un irritante físico o químico OMS sitio web de información  Enfermedad que resulta de una infección de los pasajes aéreos por ciertos gérmenes. Es difícil para la persona afectada respirar bien y puede llevar a la muerte en 3-4 días, si no es tratada. Afecta mas que todo a niños menores de 5 años pero adultos pueden ser también afectados
    • Bulletin of the World Health Organization | May 2008, 86 (5)
    • Bulletin of the World Health Organization | May 2008, 86 (5)
    • Bulletin of the World Health Organization | May 2008, 86 (5)
    • WHO Peru health profile
    •  Depende de la edad Depende del paciente –inmunocomprometidos, fibrosis quística Vírus > Bactéria Comúnmente mixto Difícil o impráctico de comprobar Adquirido en hospital o comunidad
    •  VSR #1 Influenza Adenovirus Rhinovirus Parainfluenza “Exóticos”(Hanta, SARS…)
    • “Típicas” “Atípicas” Streptococcus  Mycoplasma pneumoniae#1 pneumoniae #1 H. flu  Chlamydia pneumoniae M. cat  Legionella pneumoniae GABHS S. aureus Gram neg
    •  Neonatos e Infantes  GBS  S. aureus –etiología emergente  GN enterics  Pertussis  Chlamydia trachomatis  Syphilis, “neumonía alba”  CMV  HSV
    • Pediatr Infect Dis J. 2000 Sep;19(9):924-8
    • Pediatrics 2004;113;701
    • Pediatrics in Review Vol.29 No.5 May 2008
    • Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523
    • Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523
    • Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523
    • Arch Argent Pediatr 2010;108(6):516-523
    •  Clínico / Laboratorio  Fiebre  Hipoxia  Taquipnea  Tos  Dolor de pecho/ abdomen  Estertores  Hematología > 20mil blancos, “Neumonía oculta”en 20-25% niños con fiebre Radiologia  Radiografía de Tórax  TAC/Ultrasonido si es complicada
    •  Rara ves se hace Poca utilidad clínica  Resultados lentos (serología, pcr, …)  Difícil de obtener  Esputo en niños Pobre rendimiento  Hemocultivo (5-10% neumococo) Mas que todo en investigación
    • Pediatrics 2004;113:e186–e189
    •  FR deber ser medida por 60 sec. No hay ningún hallazgo clínico que por si solo sea suficiente Los mejores predictores positivos son:  Aleteo nasal <12 meses  Sat O2<94%  Taquipnea y  Retracciones Mejor predictor negativo es taquipnea Cincinnati Children’s, CAP Guideline, 2005
    •  >60 rpm <2meses
    •  Puede diferenciar una radiografía entre un virus o bacteria?  254 casos de neumonía  Diagnósticos etiológicos extensos  Comparados con radiografía  La mayoría de infiltrados alveolares fueron causados por bacterias (pero no todos)  La mitad de pacientes con infiltrados intersticiales tenían etiología bacteriana Thorax 2002;57:438–441
    • Thorax 2002;57:438–441
    • Community-Acquired Pneumonia in Children • CID 2002:35
    •  La radiografía de tórax no se recomienda de manera rutinaria Debe ser obtenida solo cuando hay duda clínica Se debe de obtener cuando se sospecha enfermedad severa o complicada
    •  Korppi M, Pediatr Int, 2004 ESR, PCR, WBC, PCN para diferenciar entre neumonía viral o bacteriana Pruebas etiológicas comparadas con hallazgos de radiografía No hubo un solo examen de utilidad singular Solamente la combinación de PCR>90th (80 mg/L), WBC>75th(17 x 10^9), PCT>75th(0.84 ug/L o ESR>90th(63mm/h) conjunto con un infiltrado alveolar dio resultados con un likelihood ratio suficientemente alto Pediatr Int. 2004 Oct;46(5):545-50.
    • Community-Acquired Pneumonia in Children • CID 2002:35
    •  WBC  Al sobrepasar los 15000/mm3la posibilidad de neumonía bacteriana aumenta en proporción Bachur, R, Ann Emer Med., 1999 Shuttleworth, D Amer J Dis Child , 1971 Hemocultivo  Neumonías ambulatoria solo el 2.7% tienen resultados positivos Hickey et al. Ann Emerg Med, 1996  En adultos la proporción de hemocultivos positivos verdaderos es menor o igual a la de falsos positivos y además no influyen en el manejo Ramanujam et. al, Acad Emerg Med. 2006 Corbo J. Emerg Med J. 2004
    •  La evaluación por laboratorio no es recomendada de manera rutinaria Laboratorios como el hemograma deben de ser utilizados únicamente en casos donde ayudan a decidir si se deben o no utilizar antibióticos El hemocultivo no es recomendado
    •  Antibióticos  A quien tratar?  Que usar?  Por cuanto tiempo?  Donde? Limitaciones  La mayoría de estudios son previos a la vacuna contra el neumococo  No hay un examen estándar para el diagnostico  La susceptibilidad de los patógenos varia de región en región
    •  Que usar? Beta-Lactamicos  Amoxicilina  Amox/Clav  Cefalosporinas Clindamicina Macrolidos
    •  Etiología  #1 es el Neumococo  Las bacterias atípicas tienen una influencia significativa aun en menores de 5 años  Edad es un factor muy importante – conforme aumente la edad aumentan las infecciones bacterianas  Importancia clínica de la resistencia en el Neumococo no esta clara
    •  Existe poca evidencia comparando un antibiótico con el otro La mayoría de guías basadas en evidencia aun recomiendan penicilinas como la amoxicilina como antibiótico inicial Cefalosporinas, por que se usan tanto?  Neumococo res. a penicilina  TCH 45%  Otras bacterias resistentes como H. flu, o Moraxela
    •  Por que funciona la Amoxicilina?  Mecanismo de resistencia no es Beta-lactamasa  Al aumentar la dosis este mecanismo de resistencia es sobrepasado Resistencia bacteriana y consecuencias cl clínicas nicas  En los niños la resistencia bacteriana a la penicilina no ha afectado resultados clínicos Kaplan SL, et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20:392-396  En adultos, terapia “discordante”con macrolidos y cefalosporinas de segunda generación aumentan la mortalidad, no asícon la penicilina o cefalosporinas de 3ra generación Yu VL, et al. Clin Infect Dis 2003;37:230-237
    •  Terapia Discordante  Terapia discordante con penicilina, cefotaxima, o ceftriaxona no afecto la mortalidad, tiempo de duración de fiebre o numero de complicaciones  El uso de cefuroxima incremento significativamente la mortalidad (P= 0.017) Clin Infect Dis 2003;37:230-237
    •  7-10 días mayoría de recomendaciones Terapias tan cortas como 3-5 días son igual de efectivas como terapias mas largas (BMJ 2004, Lancet 2002) Azitromicina 5 días, 3 en adultos
    • Ambulatorios Niños < 2 años  Amoxicilina de alta dosis por10 días Niños >2 <5  Amoxicilina de alta dosis por 10 días +/-Azitromicina por 5 días  Se puede empezar con un antibiótico y añadir un segundo a las 48 horas si no hay mejoría Niños mayores de 5 años  Amoxicilina de alta dosis por 10 días + Azitromicina por 5 días
    • Hospitalizados Niños < 2 años  Ampicilina o Cefotaxima Niños >2 <5  Ampicilina o Cefotaxima +/-Azitromicina Niños mayores de 5 años  Ampicilina o Cefotaxima + Azitromicina
    •  Criterios de Admision  Neumonia complicada  No toleran liquidos  Dificultad respiratoria moderada o severa  Falla de antibioticos ambulatorios  Estatus mental alterado  Saturacion de oxigeno menor a 90% persistentemente  Pobre apoyo social