Manejo Ambulatorio del Asma en         Pediatria     MR2 Ramón Flórez Acuña           CEMENA             2011
DEFINICION DE ASMA• Asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías respiratorias periféricas, participa...
• Tradicionalmente, el diagnóstico y tratamiento del asma  infantil apenas se diferenciaba del de los adultos.• La necesid...
Indice clínico predictivo de asma deCastro-Rodriguez             Am J Resp Crit Care Med              2000;162:1403-1406.
B                                               A              Tratamiento del asmaR                                      ...
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION DEL ASMANIVEL DE CONTROL           ACCION DE                          TRATAMIENTOControlado                 ...
CONTROL DEL ASMA• El 40% de los niños asmáticos no alcanzan un adecuado    control de su enfermedad.• Se considera no cont...
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PRACTALL                                   Asma: enfermedad crónica más                                   común de la niñe...
PRACTALL • Diagnóstico sospechado en lactantes     basado en observación de sibilancias     recurrentes y episodios de tos...
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PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportTratamiento Farmacólogico(Niños <2 Años)Diagnóstico de Asma : >3 episodios de obstr...
PRACTALLTratamiento Farmacólogico (Niños >2 Años)                                                                    CSI  ...
PRACTALLIdentificación del Tipo de Asma                               Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad           ...
PRACTALL Recomienda ya sea CSI o LTRAscomo Controladores Iniciales para Asma                               CSI            ...
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Manejo                   Control ambiental                   Farmacoterapia       ...
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportRECOMENDACIONES           Pruebas de alergia (a todas las edades)           Evitar ...
PRACTALL Educación• Personas Afectadas   – Paciente   – Padres   – Cuidadores• Profesionales de la Salud   – Médicos Gener...
PRACTALL Conclusiones Identificar el fenotipo de asma. El manejo incluye control ambiental y educación. Tratamiento de ...
POST PRACTALL• Los objetivos principales del tratamiento del    asma consisten en• Alcanzar y mantener el control de los s...
POST PRACTALLAntileucotrienos• Los antileucotrienos son una alternativa para pacientes con  reacciones adversas por estero...
POST PRACTALL• Varios meta-análisis han demostrado que la adición de un LABA es más  efectiva que aumentar la dosis de los...
GINA 2010• En menores de 4 años se propone inhalador    presurizado de ICS con dosis medida, con    espaciador con mascari...
GINA 2010• Prácticamente no hay estudios en  menores de 4 años• El tratamiento NUNCA por menos de tres  (3) meses Global S...
GINA 2010• De no lograrse el control con esteroides inhalados se  doblará la dosis del esteroide, aunque otra opción es  a...
GINA 2010• Agitación, astenia y confusión durante una  exacerbación harán pensar en hipoxemia• La severidad se manifiesta ...
GINA 2009• Se considera de difícil control y requiere  manejo hospitalario la falta de respuesta a  tres dosis de un resca...
GINA 2009• El asma de difícil control se maneja con  oxigenoterapia, beta dos agonista de  acción rápida como rescatador, ...
ARIA 2010     Allergic Rhinitis and Its Impact on                   AsthmaARIA= Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma...
ARIAPuntos Fundamentales• Asma y rinitis alérgica (RA) estan vinculadas, apoyando el concepto de “una   via aérea”• Los pa...
• GRACIAS
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  • Siempre debemos de manejar diagnosticosdiferenciales de asma,y estar pendientes de la historia de patrones de sibilanciasrecurrentes.
  • Asma manejo ambulatorio

    1. 1. Manejo Ambulatorio del Asma en Pediatria MR2 Ramón Flórez Acuña CEMENA 2011
    2. 2. DEFINICION DE ASMA• Asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías respiratorias periféricas, participando fundamentalmente las células cebadas y los eosinófilos, provocando un estado de hiperreactividad bronquial que se manifiesta, luego de los estímulos provocadores, como un estado de broncoespasmo, el cual es reversible y autolimitado
    3. 3. • Tradicionalmente, el diagnóstico y tratamiento del asma infantil apenas se diferenciaba del de los adultos.• La necesidad de abordar de forma específica el asma en niños, con métodos diagnósticos y terapéuticos específicos se debe al consenso Practall.• Esta iniciativa de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica, en la que han participado 40 especialistas de 20 países, unifica los criterios y ofrece, por primera vez, una serie de recomendaciones internacionales para que el asma infantil se aborde de la misma forma en cualquier parte del mundo.
    4. 4. Indice clínico predictivo de asma deCastro-Rodriguez Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-1406.
    5. 5. B A Tratamiento del asmaR NO TN IC IO N ß2 agonistas Esteroides FD De acción corta InhaladosI De acción larga L OralesL A ParenteralesA MT Anticolinérgicos AA T Teofilina Antileucotrienos ODO RR IE OS S
    6. 6. CLASIFICACIÓN
    7. 7. CLASIFICACION DEL ASMANIVEL DE CONTROL ACCION DE TRATAMIENTOControlado Mantener el esquema y encontrar la dosis mas simpleParcialmente Controlado Considerar subir de paso para ganar controlNo controlado Pasos hacia arriba hasta obtener controlExacerbaciones Tratar como exacerbación
    8. 8. CONTROL DEL ASMA• El 40% de los niños asmáticos no alcanzan un adecuado control de su enfermedad.• Se considera no control a la presencia de sintomatología por lo menos 4 veces en 2 semanas o bien manifestaciones nocturnas por lo menos en 2 ocasiones en un mes.• Los pacientes con control subóptimo que además no recurren a la medicación de rescate, por lo menos 6 días de la semana son considerados como submedicados.• Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal Control and Controller Medication underuse among Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760
    9. 9. 11
    10. 10. PRACTALL Asma: enfermedad crónica más común de la niñez en paises industrializados La medicina basada en evidencia es limitada en asma pediátrica. Su historia natural es variable. Múltiples desencadenantes Fenotipos/fisiopatología específica de la edad Sin guías pediátricas exclusivasPRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34
    11. 11. PRACTALL • Diagnóstico sospechado en lactantes basado en observación de sibilancias recurrentes y episodios de tos, en donde la evaluación a largo plazo será necesaria para confirmar el diagnóstico.PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 13
    12. 12. PRACTALLSIBILANTE Silban los primeros 2-3 años pero NO después de los 3TRANSITORIO años.SIBILANTE NO Desencadenado por infecciones virales, remiteATOPICO posteriormente.ASMA Sibilancias asociadas con manifestaciones de atopiaPERSISTENTE (eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia a alimentos) eosonofília en sangre e IgE Elevada. Sensibilización mediada por IgE especifica a alimentos y posteriormente a alérgenos inhalantes comunes. Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años, especialmente a alérgenos perennes intradomiciliarios. Historia de asma en los padres.SIBILANTE Pocos episodios agudos asociado con morbilidad mínimaINTERMITENTE fuera del tiempo de enfermedad del aparato respiratorio.GRAVE Características atópicas como eczema, sensibilización alérgica, y eosinofília periférica. Allergy 2008 14
    13. 13. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportTratamiento Farmacólogico(Niños <2 Años)Diagnóstico de Asma : >3 episodios de obstrucción bronquial reversibleen un período de 6 meses β2-agonistas Primera opción a pesar de evidencia conflictiva intermitentes LTRA Terapia de control diario para sibilancias desencadenadas por virus (tratamiento a corto o largo plazo) corticosteroides Terapia de control diario para asma persistentea nebulizados o Primera línea de tratamiento cuando hay evidencia inhalados de atópia/alergia corticosteroides Episodios de obstrucción agudos y recurrentes oralesbb, 1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días durante fase de obstrucción aguda que se presentefrecuente recurrentemente.Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 15
    14. 14. PRACTALLTratamiento Farmacólogico (Niños >2 Años) CSI O LTRAa (200 µg BDP o equivalente) (Dosis dependiente de Bajar en caso apropiado edad) Un paso arriba para conseguir el CONTROL INSUFICIENTEb Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o equivalente) O Adicionar a CSI un LTRA control Bajar en caso apropiado CONTROL INSUFICIENTEc Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o equivalente) O Adicionar LTRA a CSI O Adicionar LABA CONTROL INSUFICIENTEc Considerar otras opciones • TeofilinaaLTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante; • Corticoides oralesbRevisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico;cRevisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista.CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-deacción prolongada.Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 16
    15. 15. PRACTALLIdentificación del Tipo de Asma Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad ¿El paciente está completamente bien entre los episodios de síntomas? Sí No ¿Las gripes son el ¿Es el ejercicio el No No ¿El paciente tiene factor desencadenante más sensibilización alérgica desencadenante más comun o el único clínicamente relevante? comun? factor precipitante? Sí Sí Sí No Asma Asma inducida Asma inducida Asma no inducida por por Ejercicioa por Alergenos resueltaa,b virusaaLos niños pueden ser atópicos.bDiferentes Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y no tiene alergias evidentes, puede incluirse aquí.PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 17
    16. 16. PRACTALL Recomienda ya sea CSI o LTRAscomo Controladores Iniciales para Asma CSI O LTRA (equivalente a 200 µg BDP) (Dosis de acuerdo a la Edad)• Como primera línea de tratamiento para • Tratamiento alternativo de primera línea asma persistente para asma persistente• Debe iniciarse como tratamiento de mantenimiento cuando el control de • Evidencia apoya su uso como controlador asma no es adecuado inicial en asma leve en pediatría• Atopia y PFP predicen respuesta • Terapia para pacientes que no pueden o no favorable quieren usar CSI• En caso de control inadecuado, identificar las razones. En caso indicado, • Útil como terapia concomitante de CSI: considerar incrementar la dosis de CSI o mecanismos de acción diferentes y agregar LTRAs o AAP complementarios• El beneficio observado en niños mayores • Sugerido en sibilancias inducidas por virus desaparece al descontinuar la terapia en niños menores• Nueva evidencia no apoya un rol modificador en la enfermedad al • Beneficio evidente desde los 6 meses de suspender el tratamiento en preescolares edad • LTRA particularmente útiles en pacientesBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. con rinitis concomitante 18
    17. 17. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Manejo Control ambiental Farmacoterapia Inmunoterapia Educación 19Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
    18. 18. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportRECOMENDACIONES Pruebas de alergia (a todas las edades) Evitar exposición al humo de cigarrillo Dieta balanceada y evitar obesidad No evitar ejercicioBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 20
    19. 19. PRACTALL Educación• Personas Afectadas – Paciente – Padres – Cuidadores• Profesionales de la Salud – Médicos Generales – Enfermeras – Farmaceúticos – Trabajadores de la salud y grupos de apoyo a pacientes• Autoridades de Salud y PolíticosPRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 21
    20. 20. PRACTALL Conclusiones Identificar el fenotipo de asma. El manejo incluye control ambiental y educación. Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que conlleve al control óptimo. CSI y LTRAs están recomendados como terapia controladora inicial. Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de la efectividad y seguridad a largo plazo, los AAP no deben ser utilizados sin CSI. La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y farmacoterapia.PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportBacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 22
    21. 21. POST PRACTALL• Los objetivos principales del tratamiento del asma consisten en• Alcanzar y mantener el control de los síntomas.• Mantener actividades normales, incluso el ejercicio,• Mantener la función pulmonar lo más próximo a lo normal• Prevenir las exacerbaciones del asma.• Evitar los efectos nocivos de los medicamentos.• Prevenir la mortalidad por asma• Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles
    22. 22. POST PRACTALLAntileucotrienos• Los antileucotrienos son una alternativa para pacientes con reacciones adversas por esteroides inhalados o incapaces de usarlos, y en aquellos con rinitis alérgica asociada• En los menores de 5 años con asma intermitente los antileucotrienos pueden disminuir las crisis asmáticas inducidas por virus• En niños mayores de 5 años con esteroides inhalados en dosis bajas y asma mal controlada agregar antileucotrienos produce una mejoría clínica moderada y reduce las exacerbaciones• Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma. Enero de 2008 Dr. Martín Becerril Angeles
    23. 23. POST PRACTALL• Varios meta-análisis han demostrado que la adición de un LABA es más efectiva que aumentar la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el control del asma y reducción en exacerbaciones.• Los pacientes que recibieron tratamiemto combinado utilizaron poca medicacion de rescate y tuvieron mayor adherencia• En el caso ICS como monoterapia, la reducción de dosis puede resultar en pérdida del control del asma• Adicionar salmeterol mejora la sintomatología, pero a expensas de incrementar los riesgos de presentar eventos adversos medicamentosos.John Oppenheimer y Harold S. Nelson, Seguridad de los ß-agonistas de larga duración en el asma: una revisión Curr Opin Pulm Med 2008, 14:64-69 Delea TE, et al. Effects of fluticasone propionate/salmeterol combination on asthma-related health care resource utilization and costs and adherence in children and adults with asthma. Clin Ther. 2008 Mar;30(3):560-71. Cates C, Cates M "Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events" Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
    24. 24. GINA 2010• En menores de 4 años se propone inhalador presurizado de ICS con dosis medida, con espaciador con mascarilla. En los mayores de 4 años se prefiere el espaciador con boquilla• En caso de decidirse por la presentación nebulizada se prefiere hacerlo con mascarillaGlobal Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010
    25. 25. GINA 2010• Prácticamente no hay estudios en menores de 4 años• El tratamiento NUNCA por menos de tres (3) meses Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010
    26. 26. GINA 2010• De no lograrse el control con esteroides inhalados se doblará la dosis del esteroide, aunque otra opción es adicionar antileucotrienos• Pobre control obliga a considerar otros diagnósticos o el empleo de teofilinas o de esteroides orales• Descontrol hará pensar en virus o en alergia respiratoriaGlobal Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010
    27. 27. GINA 2010• Agitación, astenia y confusión durante una exacerbación harán pensar en hipoxemia• La severidad se manifiesta como taquicardia, cianosis o marcada hipoventilaciónGlobal Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010
    28. 28. GINA 2009• Se considera de difícil control y requiere manejo hospitalario la falta de respuesta a tres dosis de un rescatador, taquipnea sin respuesta al broncodilatador, disnea continua, cianosis, tiraje y/o desaturación por debajo de 92%Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2009
    29. 29. GINA 2009• El asma de difícil control se maneja con oxigenoterapia, beta dos agonista de acción rápida como rescatador, ipratropio, esteroides sistémicos y aminofilina• Preferentemente en UCIGlobal Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2009
    30. 30. ARIA 2010 Allergic Rhinitis and Its Impact on AsthmaARIA= Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Slide 32
    31. 31. ARIAPuntos Fundamentales• Asma y rinitis alérgica (RA) estan vinculadas, apoyando el concepto de “una via aérea”• Los pacientes de asma deben ser evaluados de RA – Idealmente, una estratégia combinada debe ser utilizada para manejar enfermedades coexistentes de las vias aéreas superiores e inferiores Slide 33
    32. 32. • GRACIAS
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