1. Sutura
Os fios de sutura cirúrgica foram conceituados como materiais utilizados para selar
vasos sangüíneos e aproximar tecidos, em ações de ligar e suturar. Surgiram e foram
desenvolvidos ao longo dos séculos em função da necessidade de controlar hemorragias e
também de favorecer a cicatrização de ferimentos ou incisões por primeira intenção.
Desde a antigüidade, um grande número de materiais de sutura foi testado e
utilizado, tais como fibras vegetais, tendões, intestinos de vários animais, crina de cavalo,
filamentos de ouro, dentre outros. Uma das menções mais antigas ao ato de suturar está
registrada no papiro egípcio de Edwin Smith, que data de 3.500 a.C.
O conceito de ligadura e sutura está também registrado nos escritos de Hipócrates
e Galeno. Atribui-se ao médico árabe Rhazes a introdução da palavra kitgut, em 900 d.C.,
para designar fios confeccionados com tiras do intestino de animais herbívoros, utilizados
como cordas de instrumentos musicais (kit) e largamente aplicados como sutura.
Acredita-se que essa seja a origem da palavra Catgut, que denomina o fio de sutura
cirúrgica mais conhecido em todos os tempos
Muitos séculos se passaram e persistiu a idéia de que toda ferida deveria ser
estimulada a formar pus, para que ocorresse a cicatrização. Ambroise Paré, no século XVI,
foi um dos primeiros cirurgiões a acreditar na capacidade de regeneração dos tecidos
vivos. Introduziu fitas adesivas para coaptar bordas, além de difundir a ligadura, em
substituição à cauterização com azeite fervente. No século XIX, o médico americano
Philipe S. Physick, através de seus experimentos com suturas, admitiu a possibilidade de
um fio que cumprisse sua função e depois desaparecesse, sendo absorvido pelos tecidos
circundantes.
Ao final do mesmo século, Joseph J. Lister introduziu métodos para redução da
infecção cirúrgica, inclusive a desinfecção dos fios em solução de ácido carbólico ou fenol.
Ele foi também pioneiro na utilização de Ácido Crômico para aumentar a resistência do
Catgut à absorção. Com o advento da industrialização, materiais como a Seda e o Algodão
tiveram seu uso difundido e passaram a ser anexados em agulha. Em 1900, já se
dispunha de Catgut em tubo de vidro mergulhado em solução esterilizante. A partir da
Primeira Guerra Mundial foram sendo desenvolvidos métodos de esterilização mais
seguros, como o Cobalto 60, além de materiais sintéticos para a confecção dos fios de
sutura cirúrgica. Por volta de 1940 começou a utilização da Poliamida e Poliéster, em
1962 do Polipropileno e a partir de 1970 os primeiros fios absorvíveis de origem sintética
começaram a ser comercializados. Assim começou a tendência de se utilizar uma
variedade de fios para sutura cirúrgica esterilizados, com agulhas pré-instaladas e
fornecidos para pronto uso.
Os fios utilizados para sutura e ligadura cirúrgica estão divididos em 2 grandes
grupos: absorvíveis e inabsorvíveis. Os fios absorvíveis perdem gradualmente sua
resistência à tração até serem fagocitados ou hidrolisados. Eles podem ser de origem
animal (Catgut Simples e Cromado) ou sintéticos multi ou monofilamentares (Poliglactina,
Poliglecaprone e Polidioxanona). Os fios inabsorvíveis se mantêm no tecido onde foram
implantados e podem ser de origem animal (Seda), mineral (Aço), vegetal (Algodão ou
Linho) ou sintéticos (Poliamida, Poliéster, Polipropileno). Suas características e
propriedades são definidas por órgãos oficiais e associações normatizadoras. No Brasil
temos a Farmacopéia Brasileira e a norma brasileira NBR13904 da Associação Brasileira
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2. de Normas Técnicas, dentre outras que se referem aos processos industriais. Em cada
sutura realizada, de acordo com o tipo de tecido ou a estrutura onde o material está
sendo implantado e as particularidades do paciente, o cirurgião busca encontrar o Fio
Ideal.
Características:
• Alta resistência à ruptura permitindo o uso de diâmetros menores;
• Boa segurança do nó;
• Baixa reação tecidual;
• Não favorecimento da instalação ou continuidade de um processo infeccioso;
• Manutenção das bordas da incisão aproximadas até a fase proliferativa da
cicatrização;
• Boa visualização no campo operatório;
• Desaparecer do tecido onde foi implantado quando não for mais necessário.
As suturas são realizadas para dois propósitos: manter coaptação das bordas
da ferida e resistir às forças de tensão extrínsecas até que a cicatriz adquira a sua
própria força de tensão. Normalmente nos primeiros 4 dias, esta força intrínseca é
praticamente zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias a mesma já
ultrapassa 20%. A complicação mais relacionada com a falha técnica é a deiscência,
e são numeradas quatro causas básicas: uso de sutura absorvível que se enfraquece
muito rápido, quando o fio de sutura se rompe, quando os nós da sutura de desatam
ou quando os fios cortam os tecidos que os apóiam.
Quanto aos materiais utilizados para sutura (fios), existem 4 propriedades de
importância comuns a todos eles: a intensidade da resposta inflamatória nos tecidos,
o comportamento do material na presença de infecção, sua durabilidade e sua
facilidade de manuseio.
Os materiais de sutura inabsorvíveis são a Poliamida, o Polipropileno, seda,
algodão, poliéster, e outros. As suturas absorvíveis incluem o catgut (feito da
submucosa do intestino de ovinos ou a serosa do intestino de bovinos), o catgut
cromado (catgut banhado em sais de cromo), além de polímeros sintéticos como o
Ácido Poliglicólico e Poliglactina 910 (multifilamentares) ou a Polidioxanona e o
Poliglecaprone (monofilamentares). Os fios sintéticos são absorvidos por hidrólise e,
os diferentes tipos de categute por digestão enzimática ou fagocitose.
Todas as suturas causam variável grau de reação inflamatória nos tecidos em
que são implantadas, parte pelo trauma de inserção e parte pelas suas propriedades
físico-químicas. A resposta inflamatória crescente verificada nos fios multifilamentares
tanto absorvíveis quanto inabsorvíveis pode ser atribuída aos vários filamentos que
se entrelaçam, que num meio potencialmente contaminado pode favorecer a
persistência de bactérias. Os fios monofilamentares comprovadamente levam à
menor reação inflamatória.
As suturas dos diferentes planos devem ser feitas de modo que não sobrem
espaços entre as partes a serem unidas, assim como o tecido não deve ser
tensionado pelos pontos dados.
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3. Instrumentos
Os bisturis podem ser totalmente descartáveis
(cabo e lâmina são eliminados após o uso) ou
somente as lâminas são removíveis e
descartáveis. Estas se apresentam com formas e
tamanhos variados, sendo as mais utilizadas as
de número 10, 11, 12 13 e 15, que se adaptam
ao cabo número 3. No caso de cabo 4, utiliza-se
lâminas 21, 22, 23, 24 e 25.
MANEIRAS DE EMPUNHAR O BISTURI
Tesouras de íris, curvas e retas, têm a ponta aguda e cortante e são úteis tanto
para excisões simples quanto para procedimentos maiores. Descolamentos e
dissecções devem ser realizados com tesouras de ponta romba. Tesouras de
Metzenbaum são ideais para este propósito.
Para cortar fios deve-se usar as retas de Mayo.
A manipulação delicada dos tecidos melhora o alinhamento da ferida cirúrgica e
cicatrização pós-operatória.
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4. As pinças podem ser com ou sem dentes, com cada tipo tendo o seu lugar. Para
muitas manipulações do tecido, a pinça de Adson com dentes pode prover um
controle preciso, mas delicado. Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os
dentes da pinça.
Porta-agulha
Para a maioria dos propósitos um pequeno porta-agulha é o ideal. Isto é
particularmente verdade quando se trabalha com material de sutura fino em agulhas
delicadas. A extremidade distal pode ser de aço na maioria das vezes, ou de
qualidade superior revestida com material mais resistente e durável (vídia). Para
cirurgias em couro cabeludo ou grandes no tronco, um instrumento maior pode ser
usado. Deve-se ainda tomar cuidado, evitando segurar agulhas pesadas com porta-
agulhas delicados, danificando-os. Os mais usados são: Mayo-Hegar, Derf, Crille-
Wood, Mathieu, Castroviejo.
Segurança
Tenha sempre em mente a sua segurança em primeiro lugar, seguida pela do
paciente. Muitos acidentes poderiam ser evitados pelo planejamento cuidadoso e
pela correta realização dos procedimentos. Hepatite e Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (AIDS) são as maiores preocupações, mas não se deve negligenciar os
cuidados contra os acidentes comuns. Um bom entrosamento com os departamentos
de doenças infecciosas e infecção hospitalar do hospital que o aluno está estagiando
pode ajudar a localizar com precisão as áreas potenciais de risco. Você deve
desenvolver um sistema de manuseio com os "cortantes" - as agulhas e as lâminas. A
enfermeira ou o operador não terão que procurar na bandeja por eles no final do
procedimento, correndo risco de acidente.
Após o uso, materiais como agulhas e lâminas devem ser
desprezados em caixa coletora de material perfurocortante.
Evite reencapar agulhas. Para todos os procedimentos use
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5. óculos de proteção, luvas esterilizadas e máscara para proteger-se dos fluidos
corporais do paciente.
Quando fizer a anti-sepsia da pele, acautele-se com possíveis reações alérgicas
ao anti-séptico usado; o uso do anti-séptico escolhido ( PVPI ou Clorexidina) deve
ser na pele íntegra e não na ferida aberta. A ferida sempre deverá ser limpa com
solução salina ou água destilada. É essencial lembrar que álcool e eletrocoagulação
não se misturam.
Seja cuidadoso ao informar aos pacientes das razoáveis expectativas da sutura
e as possíveis complicações, incluindo sangramento, infecções e deiscência da ferida
cirúrgica. Diga-lhes que eles poderão apresentar uma cicatriz.
Anestesia
A utilização de todo medicamento requer o conhecimento técnico-científico para que
o efeito desejado seja alcançado.
ANESTÉSICOS LOCAIS
Fármaco que bloqueia reversivelmente a geração e a condução do
impulso ao longo da fibra nervosa, abolindo a sensibilidade e até a
atividade motora.
A ação resulta da capacidade de deprimir os impulsos nervosos
aferentes da pele, superfície de mucosas e músculos que se dirigem
ao SNC.
A escolha de um anestésico local deve levar em conta o tempo cirúrgico, a
técnica anestésica a ser usada, as necessidades da operação, o potencial de reações
tóxicas locais ou sistêmicas e os problemas relacionados ao metabolismo.
A duração do efeito anestésico deve englobar o período necessário à realização
do procedimento e está condicionado à ligação do fármaco as proteínas plasmáticas e
teciduais, rapidez de inativação e associação com vasoconstritores. Os vasoconstritores
diminuem a velocidade de absorção e prolongam a ação anestésica.
Os anestésicos locais podem ser classificados em compostos de ação curta,
intermediária (Ex.: lidocaína, prilocaína e mepivacaína) e longa (bupivacaína), contudo,
há uma discordância entre os pesquisadores, pois a duração da anestesia depende de
fatores como aumento da dose e associação com vasoconstritores
A lidocaína, anestésico local do tipo amida, que estabiliza a membrana
neuronal e inibe reversivelmente o início e a condução dos impulsos nervosos,
produzindo assim a ação anestésica, tem início rápido (1-5 minutos), duração
mediana, potência e toxicidade moderadas, sendo muito usada para todos os tipos
de anestesia regional. A lidocaína é o anestésico local mais comumente usado. Em
adultos saudáveis, a dose máxima individual recomendada de lidocaína com
epinefrina é de 7mg/kg e em geral a máxima dose total não deve exceder 500 mg. A
dose máxima da lidocaína sem vasocontritor não deve exceder 4,5 mg/kg e, em
geral, é recomendado que a dose máxima total não exceda a 300 mg.
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6. Pode ser combinado com epinefrina para induzir vasoconstrição, o que ajuda
na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade sistêmica. Após a injeção
intradérmica a indução da anestesia é bastante rápida. Entretanto, a epinefrina leva
cerca de 5 minutos para atingir seu efeito máximo. A duração da ação é de
aproximadamente 45 a 90 minutos. Dose excessiva pode estar associada a vertigem,
sonolência, dificuldade para focar a visão, fala arrastada, contrações musculares,
calafrios, convulsões, depressão cardíaca, respiratória e morte. O efeito adverso mais
comum é um distúrbio vasovagal.
A epinefrina deve ser evitada quando se realizam bloqueios nervosos de forma
circular, como se empregam nos dedos ou no pênis, especialmente nos pacientes
com insuficiência vascular. Reações tóxicas com a epinefrina incluem taquicardia,
hipertensão arterial, palpitação, disritmia e hemorragia cerebral.
Quando a anestesia prolongada é necessária deve ser considerado o emprego
de anestésicos locais de longa duração como a bupivacaína. Embora o início de ação
seja mais lento, sua duração é maior. Ela pode ser especialmente importante quando
a epinefrina está contra-indicada. Ser cuidadoso com a injeção do anestésico poderá
reduzir drasticamente o desconforto proveniente. Use uma agulha de calibre 30,
penetre lentamente sob a pele e, gradualmente, avance a agulha de forma gentil,
mas mantendo uma pressão constante no êmbolo quando injetar, sempre alerta para
a punção e injeção intravascular inadvertida da droga. A bupivacaína tem início lento,
duração longa, potência e toxicidade altas. O bloqueio sensório é mais intenso e
prolongado do que o bloqueio motor. É cerca de quatro vezes mais potente e mais
tóxica do que a mepivacaína e lidocaína. Promove anestesia mais longa e mais
profunda, quando utilizada a técnica regional em comparação com a infiltrativa. O
efeito pode prolongar-se por até 12 horas. Doses totais em adultos saudáveis não
devem exceder 2,0 mg/Kg, não devendo ultrapassar 225 mg com epinefrina a
1:200.000 e 175 mg sem vasoconstritor. Estas doses totais podem ser repetidas até
cada três horas e não exceder 400 mg em 24 horas.
Anestésicos locais: Classificação clínica:
• Curta duração
Procaína
Clorprocaína
• Média duração
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
• Longa duração
Tetracaína
Bupivacaína
Ropivacaína
Evite usar seringas de maior volume e agulhas
calibrosas. A infiltração de anestésico deve ser
suave para se evitar aumentar a dor, o que
pode ocorrer com a injeção sob maior pressão.
Os efeitos adversos dos anestésicos locais são incomuns e, geralmente,
ocorrem por superdosagem ou injeção acidental do anestésico num vaso sangüíneo.
Estes acidentes não são relatados com freqüência, talvez por serem subestimados na
sua gravidade ou porque os mecanismos que os produzem não são devidamente
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7. diagnosticados. Os anestésicos locais podem desencadear efeitos sistêmicos tóxicos
que vão desde disartria, lassidão da língua e da boca, tontura, até efeitos sistêmicos
mais graves que incluem convulsão e depressão cardiorespiratória. No entanto,
algumas reações alérgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada,
como urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque anafilático (que ocorre
principalmente pelo uso de prilocaína). As reações sistêmicas mais freqüentes na
literatura são o efeito tóxico sobre o sistema nervoso central e a depressão
cardiovascular.
ANESTÉSICOS TÓPICOS
Anestésicos tópicos devem ser considerados em algumas circunstâncias.
Lidocaína em spray, partindo de uma solução de lidocaína a 10% e utilizando a válvula
spray que tenha a vazão máxima de 0,15ml por jato. Em cada jato spray será
administrada a quantidade de 15mg de lidocaína. O uso do produto não é recomendado
em crianças menores de 5 anos ou com menos de 20 kg de peso, em vista da
concentração elevada (10%) e de sua rápida absorção. É destinada ao uso em mucosas
e promove anestesia de superfície eficiente, que dura por aproximadamente 10-15
minutos. A anestesia geralmente ocorre dentro de 1-3 minutos dependendo da área de
aplicação.
EMLA, uma combinação de lidocaína e prilocaína, tem sido
usada como anestésico tópico na pele íntegra, demorando cerca de 40-60 minutos
para ter um efeito desejado. Aplica-se o produto na pele, e pode-se cobrir a área
com curativo adesivo (Tegaderm®) até o momento desejado para iniciar o
procedimento invasivo.
Após a anti-sepsia faça a infiltração nas bordas da ferida, incluindo os planos
teciduais envolvidos no trauma.
Técnica de infiltração
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8. BLOQUEIO DE CAMPO
O bloqueio de campo é uma técnica de injeção de anestésico em volta da
lesão. Cercando a área com o anestésico, os nervos proximais ao sítio de injeção são
anestesiados, mas o tecido a ser manipulado não é infiltrado. É útil em situações
comuns no pronto-socorro como as drenagens de abscessos. O bloqueio típico é a
injeção da droga envolvendo as quatro direções em volta da lesão.
Os abscessos requerem anestesia e drenagem, e representam um desafio à
anestesia adequada. A droga deverá ser injetada em volta do abscesso, e quando
possível na fina camada de pele que recobre a lesão (topo). O ambiente ácido da
lesão também pode inibir a ação da droga. A pele sadia em volta do abscesso deve
ser infiltrada (injeção intradérmica) com agulha fina (27 ou 30) em um ângulo
oblíquo justo abaixo da epiderme e infundindo uma pequena quantidade de
anestésico, tendo cuidado para não penetrar no abscesso. Observa-se que a pele em
torno do sítio de injeção fica mais pálida.
Anti-sepsia e início do bloqueio de campo.
O anestésico é injetado no entorno da lesão, nota-se a palidez da pele onde é aplicada a droga.
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Após o último quadrante, se possível, pode-se complementar injetando na pele sobre o abscesso, sem
perfurá-lo.

9. BLOQUEIOS TRONCULARES
Um determinado nervo é bloqueado através da deposição de anestésico local sobre
ele. Muito útil em trauma e em drenagem de abscessos dos dedos. A droga é
injetada sobre o trajeto do nervo correspondente.
Usando uma agulha 25 penetre na pele nos espaços interdigitais
correspondentes e avance a agulha perpendicularmente ao plano horizontal da mão e
dedos, aspirando para evitar a punção inadvertida de um vaso. Injete cerca de 3ml
de lidocaína a 1%, sem adrenalina, em cada espaço interdigital.
Os nervos digitais estão localizados na direção da superfície
volar da mão. No polegar complemente com outra infiltração
na articulação metacarpofalangeana para bloquear os ramos
dorsais do nervo radial digital. Evite fazer um bloqueio
circunferencial.
A injeção do anestésico também pode ser feita no sentido
perpendicular
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10. Hemostasia
A pressão mecânica pode ser empregada e, com paciência, também é segura
e usualmente eficiente. Vasos maiores devem ser pinçados com pinça hemostática
(Kelly, Halstead) e ligados (amarrados) em geral com fio absorvível. Hemostasia
minuciosa pode ser obtida pela eletrocoagulação. Deve-se resistir à tentação de
eletrofulgurar cegamente, mesmo quando a fonte do sangramento não é
imediatamente aparente. Obtém-se uma coagulação ideal ao se aplicar, através de
uma pinça, uma corrente de coagulação diretamente sobre o vaso sangrante
Pacientes devem ser orientados para manter um curativo compressivo sobre
suas feridas, que na maior parte dos casos pode ser mantido no local por 36 a 48
horas. Além disso, o uso regular de um saco de gelo no local pode prevenir a
exsudação, equimose e edema tecidual, mas pode causar vasoconstrição e
produzir isquemia.
Fios e Agulhas para Sutura
O fio de sutura ideal deve manter uma alta resistência pela duração desejada,
atravessar gradualmente os tecidos com um mínimo de fricção, induzir a mínima
reação tecidual, ser fácil de usar e apresentar segurança no nó. A memória de um fio
refere-se à capacidade que tem o fio de retomar à sua configuração dominante, que
é geralmente a forma adotada enquanto ele está em seu invólucro. A facilidade de
manipulação de um fio é, portanto, inversa ao seu grau de memória. Os fios têm
diâmetros ou calibres variados expressos em zeros. Os mais utilizados nas unidades
de pronto socorro são: 0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0, 6.0... (o número de zeros corresponde a
um diâmetro capaz de determinar a resistência tênsil). Quanto maior o número de
zeros, mais fino é o fio. Podem, ainda, ser agulhados (sertix) ou não (sutupak: 15
fios pré-cortados de 45 cm cada, ou o fio inteiro individual de 70 cm em geral, ou o
fio catgut enrolado em tubos) utilizados para nós manuais.
FIOS ABSORVÍVEIS
O fio absorvível tradicional é confeccionado a partir de colágeno animal,
conhecido como "categute ou catgut®".
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11. Embora sua popularidade tenha declinado, ele ainda pode
ser usado em algumas circunstâncias. O categute simples é absorvido rapidamente
perdendo sua força tensil após 4 ou 5 dias. O categute cromado é absorvido menos
rapidamente. Seu tempo de resistência tensil é pelo menos duas vezes maior.
Rapidamente absorvível, o categute simples 5-0 e 6-0 é empregado para o
fechamento da pele em feridas nas pálpebras, enxertos de pele e outras lesões na
face. Quanto mais espesso é o tecido maior é o calibre dos fios. Em geral
confecciona-se a sutura usando um nó de cada vez, e 4 nós usualmente é o
suficiente com este fio.
Fios sintéticos absorvíveis têm substituído o categute. Eles induzem menor
reação tecidual, apresentam maior tempo de resistência tênsil, e têm uma excelente
segurança de nó. O material mais popular é o Vicryl® (polyglactina-910). Eles
mantêm 50 % de sua força tênsil por 25 a 30 dias e são totalmente absorvidos
dentro de 90 a 100 dias. Este processo de degradação inicia-se com a difusão da
água dentro do material. Em seguida ocorre hidrólise com fragmentação do material.
O processo de hidrólise se intensifica, ocorrendo então fagocitose, difusão e
metabolismo das partículas dispersas. O peso molecular e a densidade de materiais
absorvíveis sintéticos decrescem drasticamente com a duração da hidrólise. O
resultado é um declínio da resistência à tensão. Os fios absorvíveis sintéticos
apresentam-se como uma grande evolução em suturas cirúrgicas e o futuro em
termos de absorvíveis.
Ambos são constituídos por materiais trançados, são bons de manusear e têm
boa segurança no nó. O Vicryl® é disponível em uma apresentação lisa, revestida,
que facilita sua passagem através dos tecidos.
Materiais trançados não revestidos tendem a apresentar maior atrito,
enquanto atravessam o tecido. Evite o uso de Vicryl® tingido de violeta no
subcutâneo, pois isso pode tatuar a pele.
Um material alternativo é o PDS® (Polidioxanone). O PDS® tem pouca
resistência tecidual e induz mínima reação. Como a maioria dos fios
monofilamentares, apresenta um alto grau de memória o que dificulta o seu
manuseio e lhe dá pouca segurança de nó. Sua principal vantagem é ser altamente
resistente à tensão, que dura entre 60 e 90 dias. É freqüentemente empregado em
áreas onde um suporte adicional é necessário por períodos prolongados.
FIOS NÃO ABSORVÍVEIS
A escolha dos fios é pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua
prática, empregue-o sempre. Os dois produtos mais comumente usados em suturas
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12. cutâneas são a poliamida (Mononylon®) e polipropileno (Prolene®). Estes fios
monofilamentares têm baixa fricção, baixa reatividade tecidual, alta resistência
tensional e pouca segurança do nó. É necessário dar dois seminós inicialmente (nó
duplo) e complementar com mais 4 seminós simples para prevenir que a sutura se
desamarre. O Prolene® pode deslizar através dos tecidos mais facilmente do que o
Mononylon®, o que é preferível quando se realiza uma sutura contínua intradérmica.
Em geral o Mononylon® é o de primeira escolha na pele, de 3.0 até 6.0, dependendo
da localização da ferida.
Agulhas
As agulhas têm por função promover a passagem do fio pelo tecido com o
menor trauma possível. Se dividem em fundo (região em contato com o fio), corpo e
ponta. São classificadas quanto ao trauma que produzem (traumáticas e
atraumáticas), quanto ao seu formato (circulares ou retas).
cilíndrica cortante
Quanto ao trauma a classificação é vaga. Aceita-se como agulha atraumática
aquela que possui sua ponta cilíndrica, e traumática a de ponta cortante ou
triangular.
Cada fabricante possui sua própria
nomenclatura de agulhas. As dimensões da agulha
escolhida para qualquer procedimento devem ser
proporcionais à espessura da pele, sendo a agulha
cortante a indicada. Obviamente o couro cabeludo ou
dorso requerem agulhas muito mais fortes do que
aquelas para pálpebras ou orelhas. A maioria das
agulhas tem três oitavos de curvatura de um círculo.
Entretanto uma agulha de meio círculo pode ser mais fácil de manusear em ângulos
apertados, como no fechamento da gálea do couro cabeludo. A imagem do corte, em
perfil, deve ser triangular, apresentando três ângulos cortantes, um em cada bordo lateral
e o terceiro no lado côncavo (cortante) ou no lado convexo (cortante reverso). A
vantagem teórica de uma agulha cortante reversa é que ela corta para fora do traçado da
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13. sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prática, as suturas na
superfície da pele devem ser realizadas com a menor tensão possível, de modo que
a probabilidade dos fios em promoverem injúria na pele seja praticamente
nula.
Lesões em mucosas devem ser suturadas com agulhas cilíndricas e fios absorvíveis, pois
agulhas cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas. Também indica-se o uso de
agulhas cilíndricas com fios de Catgut® na região perineal pelo menor incômodo em
remover os pontos depois, pois em geral eles caem espontaneamente.
Curativos
A cicatrização é beneficiada mantendo-se um curativo semioclusivo úmido. Isto se
aplica tanto as lesões que fecham por primeira intenção quanto as deixadas cicatrizar por
segunda intenção. Uma rotina simples é aplicar um curativo com gaze (preferencialmente
não aderente) na ferida, coberto com fita adesiva microporosa (Micropore®) ou filme
adesivo (Tegaderm®) e aplicar alguma pressão. Este curativo compressivo é geralmente
reavaliado em 36 a 48 horas, sendo trocado ou não dependendo do caso. Em casos de
ferida não exsudativa pode-se manter a ferida ocluída apenas com filme adesivo
semipermeável Tegaderm®. As feridas em geral a partir do terceiro dia estão com as
bordas fisiologicamente seladas. Em alguns casos permite-se que a ferida seja molhada
durante o banho, e a seguir realiza-se o curativo, podendo-se também optar pela
manutenção do curativo não oclusivo até que a sutura seja removida.
Existe atualmente uma variedade de novos curativos de hidrocoloide, como o
Duoderm®, particularmente úteis para feridas exsudativas ou nos casos de cicatrização
por segunda intenção.
É importante fornecer orientações e cuidados com o curativo. Elas devem ser
escritas com palavras que o paciente possa entender. Deve incluir informações sobre
problemas potenciais, principalmente dor, equimose, exsudação, infecção, analgésico
e a data da próxima visita.
Complicações Pós-Operatórias
Ninguém está imune a complicações cirúrgicas. No aprendizado do acadêmico
de medicina nas unidades de emergência, frequentemente e em grande volume e
variedade de complexidade, os traumas de tecidos mole compreenderão expressiva
parte do trabalho destes estudantes. Em relação diretamente proporcional ao
conhecimento científico e à habilidade dos alunos, serão os resultados obtidos na
realização destes procedimentos invasivos. Sangramento persistente e formação de
hematoma podem estar relacionados a uma hemostasia ineficiente no momento da
cirurgia ou possivelmente a um distúrbio da coagulação, inerente ao indivíduo ou
induzido por drogas (aspirina, anticoagulantes etc.). Todas as feridas exsudarão
minimamente. Com um pequeno sangramento, mas incômodo, respondendo
usualmente bem a simples compressão constante.
Quando o sangramento é mais acentuado e persistente, deve-se reabrir a
ferida e encontrar a fonte. Hematomas são tensos, intumescidos e dolorosos.
Durante sua evolução, passam por diferentes fases. Inicialmente são gelatinosos e
13

14. podem ser facilmente drenados através da ferida. Eventualmente tendem a ser
reabsorvidos espontaneamente, mas, em alguns casos, eles podem se infectar e/ou
calcificar. A drenagem aberta ou por punção deverão ser consideradas.
A permanência de corpos estranhos na ferida á outra causa freqüente de
complicações. Deve-se estar atento à etiologia do trauma para realizar uma
exploração e limpeza eficientes da lesão, buscando materiais como vidro, madeira,
dentre outros que possam permanecer na ferida, sem a percepção do operador.
Atenção também para a retirada atraumática e meticulosa no que concerne a
substâncias intencionalmente colocadas por leigos sobre a ferida na tentativa de
atenuar o sangramento ou combater a infecção (pó de café, querosene, etc...)
Nos casos de infecção estabelecida, o tratamento deve ser instituído sempre
que possível após a realização de estudos bacteriológicos. A introdução precoce do
antibiótico apropriado, repouso e elevação da área afetada costumam resolver a
maioria das infecções. Analgésicos e compressas mornas podem ajudar
sintomaticamente. Se a ferida posteriormente fica tensa e com áreas de flutuação
deve haver exsudato provavelmente purulento que precisa ser drenado. A
antibioticoprofilaxia deve ser discutida em cada caso, de acordo com a orientação do
preceptor do serviço de emergência onde se está atuando.
Feridas complicadas tendem à deiscência e infecção. Muitas cicatrizarão por
segunda intenção podendo ser tratadas com curativos interativos (Aquacel®,
Duoderm®). Alternativamente, a ferida poderá ser reconstruída em um estágio
posterior.
14

15. Exemplos de Suturas
15

16. USANDO O PORTA-AGULHA
A preferência pessoal determinará como as pessoas seguram o porta-agulha.
Em geral há duas escolhas: pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anéis do
cabo
ou segurar o instrumento na
palma da mão, entre as
eminências tenar e hipotenar.
Embora esta última técnica possa parecer
deselegante, ela pode prover um controle adicional e um movimento de rotação
maior sobre o punho. Em ambos os métodos, o dedo indicador é usado para
estabilizar o cabo do instrumento. Evite entortar a agulha. A parte proximal da
agulha é de metal macio, onde se embute o fio de sutura.
Segure a agulha na sua porção entre o terço proximal
e o medial. Empregue um porta-agulha de tamanho
apropriado.
PORTA AGULHA DE TITÂNIO PORTA AGULHA COM PONTA DE VÍDIA
16

17. ORIENTAÇÃO DA AGULHA E EVERSÃO DA FERIDA
As bordas da ferida são melhores para trabalhar quando discretamente
evertidas. Isto pode ser conseguido pelo posicionamento da agulha, colocando-a na
extremidade distal do instrumento, na junção do terço medial com o distal,
mergulhando no tecido em um ângulo de 90 graus em relação ao plano da pele em
seu ponto de entrada. Um ângulo similar de saída deve completar a passagem da
agulha. A eversão exagerada da ferida pode proporcionar uma cicatriz pouco
estética ou favorecer a separação das bordas das feridas após a retirada dos pontos.
Entretanto, a eversão discreta e adequada auxiliará a cicatrização e reduzirá a
distensão da ferida e a inversão de suas bordas.
• Entrar na pele em uma borda de
cada vez, com distâncias
equivalentes, e distante o
bastante da incisão para
posicionar adequadamente os
nós na pele, sempre do mesmo
lado, nunca sobre a incisão.
17

18. Geralmente a distância entre o orifício de entrada da agulha até a
incisão é de cerca de 4 a 5mm, e a distância entre os pontos é de 5-
7mm
SUTURA E SEGURANÇA DO NÓ
Os nós devem ser firmes para ser de alguma eficácia. Isto está em oposição a
uma sutura em que o nó muito apertado pode estrangular o suprimento sangüíneo
dos bordos da ferida. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser
considerados em conjunto. A tensão da sutura deve ser suficiente para aproximar
delicadamente as margens da ferida. Quando necessário, o emprego de suturas
internas reduzirão a tensão da ferida, facilitando a aproximação suave das bordas da
ferida auxiliando a boa cicatrização e otimização do aspecto estético.
18

19. 1. Alinhe o porta-agulha com a
ferida e penetre no tecido com a
agulha em 90° com a pele (A);
2. Fazer inicialmente o nó duplo
corrediço no fio para prevenir o
deslizamento. Este procedimento é
importante quando usamos fios
monofilamentares; geralmente não é
necessário quando usamos fios
multifilamentados como catgut, seda,
algodão, linho, sempre fazendo um nó
de cada vez. O vycril desliza
adequadamente bem com segurança,
e pode ser usado inicilamete o nó
duplo. Segure a extremidade longa do
fio de sutura e faça duas voltas ao
redor da ponta do porta-agulha (B);
3. Prenda a extremidade curta do
fio com a ponta do porta-agulha,
puxando-o para o lado oposto da
ferida (C);
4. Tracione as duas pontas do fio
de sutura em paralelo com a ferida;
aplique tensão suficiente para
juntar as margens da pele
delicadamente (D);
5. O próximo nó requer uma laçada única do fio de sutura , enrolada ao redor do
porta-agulha no sentido oposto à etapa 1. Este nó assenta-se confortavelmente e
impede que o nó ceda à tração. Assim, alinha o porta-agulha como na etapa 1,
acima. Segure a extremidade do fio e faça uma única laçada no sentido oposto ao
primeiro laço (E);
6. Prenda a extremidade curta do fio e passe-o através desta laçada única para seu
lado original da ferida, firmando-a como na etapa 4 (F);
7. Fios de mononylon e polipropileno precisam de um total de seis nós para prevenir
que o ponto se desamarre e retome ao seu estado original. Na prática, é necessário
colocar uma ou duas laçadas adicionais em todos os nós, fazendo cada laçada no
sentido oposto (G).
O ponto com volta frouxa foi desenvolvido com alguma folga projetada, para
acomodar o edema tecidual e prevenir seu estrangulamento (H). A segunda laçada
do nó é deixada deliberadamente frouxa, mas é assegurada pela quarta laçada em
diante , que são firmemente colocadas. Esta técnica é mais útil em tecidos delicados.
Quando as feridas se tornam mais edemaciadas, a folga da volta frouxa é apertada.
Com o uso de fios de catgut em planos internos podemos apertar com firmeza a
partir do primeiro nó, e em geral confecciona-se o ponto com 4 nós, pois este fio
costuma travar o nó devido ao grande atrito do material.
19

20. SUTURA SIMPLES INTERROMPIDA
A sutura simples interrompida de pele é a mais comumente empregada nas
unidades de emergência. Sua colocação deve aproximar as bordas da ferida com idêntica
altura, evertendo-as discretamente com a mínima tensão.
1. A agulha penetra na pele em um ângulo de 90 graus ou maior. Entra verticalmente na
derme e começa sua curva, após ter alcançado o subcutâneo (A);
2. Deve completar a passagem alcançado o subcutâneo (A);
3. A passagem da agulha pelo outro lado da ferida deve ser uma imagem em espelho da
etapa 1. Freqüentemente, é mais rápido realizar a passagem inteira em apenas uma etapa,
mas no início do aprendizado devemos passar uma borda de cada vez (B);
4. Alternativamente, você pode sair após a etapa 1, prender novamente a agulha e
completar a passagem, começando profundamente no subcutâneo (C).
PENETRAR UMA BORDA DE CADA VEZ, SEGURANDO O TECIDO COM DELICADEZA, USANDO UMA
PINÇA ANATÔMICA OU COM DENTE;
20

21. PUXAR E/OU EMPURRAR A AGULHA PELO CORPO EVITANDO SEGURAR PELA PONTA;
PENETRAR NA OURA BORDA NA MESMA DISTÂNCIA E DIREÇÃO;
APROXIMAR AS BORDAS E PREPARAR PARA FAZER O NÓ;
USANDO FIO MONOFILAMENTADO, INICIAR COM NÓ DUPLO;
21

22. ENVOLVER O INSTRUMENTO COM O FIO, COM MAIS 4 NÓS SIMPLES SUBSEQUENTES, EVITANDO
APERTAR O TECIDO. A PRESSÃO DEVE SER EXERCIDA A PARTIR DO QUARTO NÓ QUANDO O FIO
NÃO DEVERÁ MAIS DESLIZAR CONTRA A PELE, EVITANDO A COMPRESSÃO DESNECESSÁRIA E
DELETÉRIA;
POSICIONAR OS NÓS NA LATERAL DA FERIDA, SEMPRE DO MESMO LADO, COM DISTÂNCIA
EQUIVALENTE ENTRE CADA UM. É SUGERIDO QUE SE INICIE A SUTURA PELO MEIO DA FERIDA,
DEPOIS NAS EXTREMIDADES E FINALMENTE ADICIONANDO PONTOS EM CADA INTERVALO
NECESSÁRIO. O OBJETIVO É A OTIMIZAÇÃO DOS ASPECTOS ESTÉTICO E FUNCIONAL.
PONTO DE COLCHOEIRO VERTICAL
O ponto de colchoeiro vertical proporciona mais suporte ao
processo de cicatrização, pela oposição precisa e segura dos
bordos da ferida e redução da tensão e do espaço morto.
Excelente para obter a eversão adequada das bordas da
ferida, esta sutura é também conhecida como o ponto longe-
longe perto-perto. O componente longe-longe reduz a tensão
da ferida e oclui o espaço morto subjacente, enquanto o
componente perto-perto produz a aposição delicada das
bordas da ferida. Alternativa técnica para o acadêmico ao
perceber a dificuldade em aproximar sem tensão as bordas
da ferida.
1. A primeira passada é idêntica a da sutura simples interrompida, exceto quando é posta
afastada de 5 a 10 mm da margem da ferida;
22

23. 2. A agulha é invertida, em seu sentido, no porta-agulha e a segunda passada é feita na
direção oposta a da etapa 1. Esta passada é posicionada muito mais próxima do bordo da
ferida (2 mm) e o curso da agulha é muito mais alto, na ferida, no nível da derme média ou
superior.
PONTO DE SMEAD JONES
Um ponto simples realizado duas vezes (também chamado de ponto duplo) no
mesmo sentido -- longe-perto, perto-longe -- técnica alternativa ao ponto simples e o
de colchoeiro, com bom resultado estético. Inicia-se com um ponto simples (longe) e
se atravessa a borda oposta próxima à incisão (perto). Retorna-se com a agulha na
posição inicial e penetra-se na pele novamente próxima à incisão (perto) e atravessa-
se a borda oposta emergindo longe da incisão (longe) sempre na mesma linha. Pode
ser usado na pele e nos planos internos.
SUTURA CONTÍNUA SIMPLES
Técnica usada para um fechamento mais hermético de um plano, frequentemente
usada em planos internos e anastomoses. Não recomendada para uso na pele. Uma
sutura contínua (ou corrida) atravessa toda a extensão da ferida e é fixada em cada
extremidade. Estas suturas devem ser usadas somente nos casos de feridas não
complicadas, isto é, com pouca tensão.
23

24. A sutura contínua simples é uma técnica útil
para feridas lineares, com baixa tensão.
1. Começando em um extremo da ferida, um
ponto interrompido simples é feito e amarrado
com um nó direito firme (A). A ponta final
mais curta do fio é aparada, enquanto a outra
permanece conectada ao primeiro ponto.
2. Outras passadas idênticas sucessivas são
feitas, dispostas simetricamente e sempre
começando do mesmo lado da ferida (B).
3. A sutura deve ser feita com tensão
limitada, apenas o suficiente para aproximar
os bordos da ferida. Depressões e
estiramentos devem ser evitados, pois podem
produzir o estrangulamento da ferida e uma
cicatrização insatisfatória. Deve ser mantida a
eversão das bordas e evitar toda a formação
al do fio com a laçada feita previamente (C).
de degraus.
4. O fechamento é completado, amarrando-se
a extremidade dist
SUTURA CONTÍNUA ENTRELAÇADA
1. A sutura contínua entrelaçada é quase idêntica à sutura
contínua simples. A diferença é que cada passada do fio, é
feita através da volta prévia, o que tende a isolar cada
passada e reduz o deslizamento, à medida que o cirurgião
trabalha ferida abaixo (A);
2. Esta sutura contínua é completada amarrando-se atrás, nela mesma, com um nó
firme (B e C).
A sutura contínua entrelaçada pode ser útil para o
fechamento de feridas com maior tensão, mas
pode comprometer-se esteticamente, devido à
tendência de deixar marcas da sutura. Considere o
uso de uma sutura entrelaçada em associação
com uma sutura contínua simples nos casos de
feridas anguladas com mudança de direção.
Também é frequentemente usada em planos
ternos.in
24

25. FERIDAS COM ALTURAS DESIGUAIS
ser postos no mesmo nível. Mesmo
das bordas apresentam um degrau,
ho de pele ou uma pinça com dentes para auxiliar a disposição exata
das suturas.
• Ambos os lados de uma ferida devem
leves variações são facilmente notadas.
• Feridas com desnivelamento de uma
deixando sempre uma aparência ruim.
Desde o início, procure evitar a formação de degraus, mantendo cuidadosa atenção
às posições relativas das margens da ferida durante seu fechamento. Problemas
ocorrem, freqüentemente, quando se fecham feridas de diferentes espessuras. As
suturas devem ser dispostas em igual profundidade, de ambos os lados da ferida.
Use um ganc
1. Para nivelar as margens de uma ferida, o lado elevado deve descer e o lado
deprimido deve subir. Isto é conseguido com uma sutura interrompida simples
Nunca se satisfaça com um
onto mal posicionado. Retire-o e tente aperfeiçoá-los.
SUTURA CONTÍNUA HORIZONTAL
passada superficialmente no lado mais alto e profundamente no lado baixo (A e B).
2. Você pode ter de supercompensar com um ponto exagerado, para obter o efeito
desejado. A prática determinará a disposição exata.
p
a condutora permanece conectada
A sutura contínua horizontal é empregada
raramente para fechamentos, quando existem
preocupações estéticas. Baseia-se no ponto de
colchoeiro horizontal, descrito anteriormente.
1. A sutura é fixada em uma extremidade da
ferida por um ponto interrompido simples (A);
2. A ponta curta livre é aparada, enquanto a
outra pont
com o nó;
25

26. 3. As passadas de colchoeiro horizontal adjacentes são feitas sem outros nós até que
a extremidade distal da ferida seja alcançada. Cada componente horizontal deve ser
êntico em altura e distância das margens da ferida (B e C).
UTURA SUBCUTÂNEA INTERROMPIDA
id
S
tura
ubcutânea contínua não ajudará muito a reduzir a tensão das bordas da ferida.
ONTO INTERNO INVERTIDO OU SEPULTADO
A sutura subcutânea interrompida é usada em feridas
profundas. O fechamento de espaço morto melhora o
nível da ferida e reduz as chances de infecção e
formação de hematoma. A gordura subcutânea pode
ser aproximada com poucos pontos interrompidos, no
sentido vertical com fio absorvível. Uma su
s
P
o
tânea alta e saia na derme média
gulha de dentro para
ra do subcutâneo e voltar de fora para dentro com a agulha.
O ponto interno sepultado é planejado
com o seu nó disposto em sua base,
sepultado no subcutâneo. Um nó
colocado superiormente será palpável na
superfície da pele, e pode ser eliminad
através desta, na fase de cicatrização.
1. Everta cuidadosamente a margem da
ferida com um gancho de pele ou uma
pinça com dentes. Para sepultar o nó,
penetre abaixo da derme na gordura
subcu
(A);
2. Entre no lado oposto da ferida, no
mesmo nível da derme média e saia na
hipoderme alta (1). Puxe as duas pontas
do fio de sutura em paralelo com a
ferida e amarre-as com um nó direito,
aparando-o curto (B e C). Com esta técnica, o nó torna-se sepultado (2). Para
memorizar: dentro-fora e fora-dentro, ou seja, entrar com a a
fo
26

27. PONTO INTRADÉRMICO SUPEREVERTENTE SEPARADO SEPULTADO
pultado
nto começa mais distante, sob as bordas da
ferida não são transpassadas
da ferida. Observe que os nós
s da ferida e a menor possibilidade de extrusão do material de
utura pela ferida.
UTURA SUBCUTICULAR CONTÍNUA
O ponto intradérmico superevertente se
produzirá uma magnífica eversão da ferida.
1. O po
ferida;
2. Cada passada intradérmica entra e sai pela
gordura subcutânea. As duas superfícies das
margens oponentes da
pelo fio de sutura (A);
3. O ponto é amarrado com tensão suficiente para
aproximar as bordas
ficam sepultados (B).
O ponto intradérmico superevertente pode reduzir reações teciduais traumáticas e
inflamatórias secundárias. Outras vantagens teóricas incluem a melhor perfusão de
oxigênio dos bordo
s
S
® e/ou o Mononylon®, são
saindo na
porta-
A disposição do material de sutura
inteiramente dentro da derme
subcuticular possibilita uma cicatriz
altamente estética, livre de marcas de
sutura. Esta sutura pode ser deixada no
lugar por semanas, fornecendo suporte
extra para a ferida, sem o
desenvolvimento de marcas feias de
sutura. A sutura subcuticular contínua
não deverá ser usada em feridas com
tensão alta. A escolha do fio de sutura é
importante: fio monofilamentar com
mínima resistência tecidual, tais como o
Prolene
ideais.
1. Comece por um extremo,
penetrando na pele a cerca de 5 mm
do bordo da ferida e
derme média do seu vértice (A);
2. Observe como o corpo do porta-
agulha pode ser empunhado para
facilitar a manipulação. Em cada passada alternada, a agulha é invertida no
agulha, avançando sempre na mesma direção até o ponto de fechamento (B);
27

28. 3. A primeira passada começa próximo ao vértice da ferida. A agulha é passada
horizontalmente entre a derme média e a alta, e o mesmo nível é mantido por todo o
m frente à primeira. Em vez disso, a
gulha é recuada cerca de um terço da distância avançada. Em todos os outros
spectos, ela é idêntica à primeira passada (D);
fechamento. Note como um gancho de pele, ou uma pinça com dentes, pode everter
a margem da ferida e estabilizá-la, sem produzir maceração (C);
4. A segunda passada não começa diretamente e
a
a
5. A ferida é fechada gradualmente com uma terceira e subseqüentes passadas,
superfície (externalizada)
u faça os nós independentes para cada
xtremidade e pode-se aplicar Micropore® ou fitas adesivas Steristrip® para
stabilizar a superfície da ferida.
mantendo sempre a mesma altura intradérmica horizontal e sempre recuando em
relação à passada prévia;
6. Saia da ferida do mesmo modo que entrou, através da derme média, no vértice;
7. Em qualquer ferida maior que 3 cm, a sutura é trazida à
como uma só passada de sutura contínua simples. Isto permite que a sutura seja
removida mais facilmente depois do fechamento da ferida;
8. Amarre ambas as pontas da sutura, o
e
e
28

29. Alternativas para Sutura
GRAMPEADORES SIMPLES
ados em diversos tipos e tamanho e podem
er usados inclusive para fixação de retalhos de pele. É um método rápido, mas nem
empre o aspecto estético é satisfatório.
ADESIVOS
São aqueles em que os grampos são aplicados um a um de forma a aproximar
superfícies ou fixar estruturas. Neste grupo temos os grampeadores cutâneos usados
para o fechamento da pele. Estes possuem configuração completamente diferente
daqueles que são usados em vísceras. Após a cicatrização os grampos devem ser
retirados no pós-operatório. São apresent
s
s
quando estamos di
pouca tensão e sem
durante 60
desivo vai descamando espontaneamente da pele.
O adesivo tópico para pele Dermabond® é um adesivo líquido,
estéril, que contém uma formulação monomérica (2-octil
cianoacrilato) e corante violeta. Apresenta-se em um aplicador
de uso único, que consiste em uma ampola de vidro quebrável,
ou contido em uma embalagem plástica com um bico aplicador.
O adesivo líquido polimeriza-se, formando um filme
bacteriostático que possui força tênsil equivalente do tecido
cicatrizado após 7 dias. É sugerido seu uso em situações de trauma de partes moles
ante de feridas superficiais e de pequena extensão, em áreas de
sangramento ativo. Dispensa o uso de anestesia.
O adesivo é aplicado sobre as bordas da pele bem coaptadas e
mantém-se a aproximação central com instrumento,
a 90 segundos, até ocorrer a polimerização. Com o passar dos
dias, o a
29

30. FITAS ADESIVAS
O Steri-Strip® é um curativo estéril
poliéster, que promove o fechamento
de Micropore® com filamentos de
de pele de maneira fácil e rápida.
economia de tempo
em relação às suturas convencionais.
dicações:
Aproximação de bordas de pequenas feridas superficiais e sem sangramento ativo , em
reas com pouca tensão;
Complemento do fechamento de incisões cirúrgicas e suporte para suturas
onvencionais.
DE SUTURA NAS SITUAÇÕES MAIS COMUNS
Apresenta boa adesão inicial,
proporcionando
In
•
á
•
c
USO DO MATERIAL
amida (Mmononylon®) e o calibre terá variação de acordo
o
Região genital - Deve-se dar preferência ao uso de fio absorvível como o catgut simples,
l
F
e
usar também este fio, assim como nas
istência e
será o calibre do fio.
face podemos usar 5.0 e 6.0, com os nós invertidos. No tronco e membros superiores
o o
ue
de
Pele - O fio de escolha é a poli
com o sítio da lesão. Usar agulha cortante;
Escalpo - 2.0 ou 3.0;
Face - 5.0 ou 6.0;
Tronco - 4.0 e 5.0;
Membros superiores - 4.0 e 5.0;
res - 3.0 e 4.0;Membro inferi
com agulha ci
Mucosas -
Preferencialm
indrica, de 3.0 a 5.0;
io absorvível de longa ou curta absorção, com agulha cilíndrica.
nte em mucosa oral usa-se o catgut simples, assim como na mucosa
vaginal, de calibre 3.0 a 4.0. No lábio podemos
feridas na língua (3.0 ou 2.0)
Tecido subcutâneo, fáscia e plano muscular preferencialmente com fio
absorvível sintético de longa duração (Vicryl) e o calibre dependerá da
tensão dos tecidos onde ocorreu o trauma. Quanto maior a res
espessura do tecido, maior
Na
de 3.0 a 4.0, em membros inferiores de 2.0 a 4.0. Os fios devem ser cortados deixand
mínimo possível para não desfazer os nós e evitar a presença de muito material q
possa levar à uma reação indesejada a este “corpo estranho” durante o processo
absorção do fio. Na indisponibilidade do Vicryl optaremos pelo catgut cromado.
30

31. REMOÇÃO DAS SUTURAS
A escolha do momento oportuno é crucial. O retardo na remoção das suturas está
sutura propriamente
ita. A remoção prematura da sutura, entretanto, pode levar à deiscência da ferida.
• No couro cabeludo, tronco, braços
• Suturas subcuticulares contínuas p aiores,
mas geralmente são removidas em tomo de 2 semanas.
Cada caso deve ser avaliado individualme
ser retirados após cumprirem sua função pode-se fazer a retirada
e resíduos orgânicos de
fina), ou lâmina
13, sob o ponto e corte o fio próximo a um
lado da ferida (A);
3. Prenda o nó com uma pinça (anatômica ou
hemostática) e puxe para o mesmo lado em
ue ele foi cortado (B e C). Este procedimento evitará a tendência de a tração no fio
eparar com violência as bordas de uma ferida ainda cicatrizando-se.
associado a marcas de sutura pouco estéticas. Isto se relaciona à cicatrização sob o
material de sutura e à epitelização intradérmica ao redor da
d
• Suturas faciais devem ser removidas em cerca de 5 a 7 dias;
• As localizadas no pescoço, genitália, mãos e pés, de 10 a 12 dias;
e pernas, 14 dias.
odem ser deixadas por períodos m
nte. O consenso é de que os pontos devem
. Em alguns casos
intercalada dos pontos, deixando-se os
restantes para remover dias depois.
A técnica para remoção das suturas é
simples, mas precisa ser realizada
cuidadosamente.
1. Remova crostas
tecido morto pela aplicação delicada de
solução salina ou água destilada;
2. Cuidadosamente, deslize a lâmina de
uma tesoura de íris (ponta
q
s
31

32. Mordeduras
Há consenso na literatura em relação à importância da limpeza franca do
ferime
lução menor
tratamento primário é a diminuição de
proced
te.
esentam maior chance de infecção que as
avulsõ
mordedura humana tem maior chance de infecção devido ao fato de a saliva humana
conter 108 bactérias por milímetro cúbico, apresentando 42 espécies diferentes de
Eikenella corrodens que é uma espécie normalmente
sistente aos antibióticos usuais. As agressões por gato também se destacam pelo
seu po
OCALIZAÇÃO DA FERIDA
nto no serviço de emergência em pacientes vítimas de mordedura por cão.
Porém, o próximo passo terapêutico a ser tomado é controverso. Muitos autores
defendem que a sutura primária só pode ser realizada em feridas limpas, sem
grandes lacerações, decorrentes de mordeduras não humanas e com evo
de 5 horas. Entretanto, vários outros trabalhos relatam sucesso no fechamento
primário das mordeduras, independentemente de seu tipo ou tempo de evolução.
O motivo para benefício do
imentos cirúrgicos posteriores e da morbidade.
Alguns fatores são determinantes no resultado do tratamento como limpeza prévia,
antibioticoterapia, curativos diários e relacionados à higidez do pacien
O fechamento imediato das mordeduras humanas ou animais na face é seguro, até
em casos após várias horas da lesão, diminuindo os procedimentos cirúrgicos
posteriores e melhorando a morbidez.
Os ferimentos puntiformes apr
es ou lacerações porque nas feridas puntiformes ocorre uma grande inoculação
de bactérias e porque a limpeza profunda desses ferimentos é difícil
A profilaxia antitetânica é essencial, existindo relatos que sugerem a aquisição de
tétano e hepatite B após mordedura humana. Nas agressões caninas, é obrigatória a
profilaxia do tétano e da raiva, pois estas são responsáveis pela transmissão de 85%
dos casos de raiva humana no Brasil.
O uso de antibiótico de cinco a sete dias após mordeduras na face é
amplamente aceito na literatura, e o antibiótico de escolha é a Amoxicilina,
Cefalexina, ou Sulfametoxazol associado a Trimetoprim O uso da cultura para
escolher o antibiótico só é feita em casos em que a infecção está estabelecida, e os
germes mais freqüentes são os estreptococos e os estafilococos .As mordeduras por
gato e humanos apresentam uma maior probabilidade de infecção que as caninas. A
bactérias, destacando-se a
re
tencial infeccioso devido ao fato de serem arranhaduras e feridas puntiformes
com grande inoculação bacteriana, distinguindo-se a inoculação da Pasteurella
multocida.
L
As mordeduras na face têm uma menor chance de infecção que em outros
loc l desse
segme lesam a cápsula articular ou o tendão
têm
RESUM
ais do corpo devido à rica vascularização da face e drenagem postura
nto do corpo. As que ocorrem na mão e
grande potencial de infecção.
O DE CONDUTA FRENTE À MORDEDURA
imediatamente após a agressão.
Limpeza do local com água e sabão e aplicação de anti-séptico,
32

33. Embora possa aumentar o risco de infiltração do vírus nas t
nervosas, a sutura das lesões deve ser realizada se houver ris
erminações
co de
ido
s para a prevenção de infecções secundárias.
Quando o animal agressor for cão ou gato deve ser observado durante
comprometimento funcional, estético ou de infecções.
O soro anti-rábico, quando indicado, deve ser infiltrado no local fer
uma hora antes da sutura. É necessário avaliar a necessidade de
profilaxia do tétano, de acordo com a norma vigente, e de
antimicrobiano
10 dias para identificar qualquer sintoma sugestivo de raiva; se o
ro deve ser
enviado para o Laboratório especializado, em gelo, para o exame
laboratorial.
Pr
animal suspeito for sacrificado, sua cabeça ou seu céreb
ofilaxia do Tétano
http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=23562
PROFILAXIA ENTOSDO TÉTANO EM CASO DE FERIM
História de Imunização Contra o
Incerta ou m e 3 doses
Tétano (DTP, DT, dT ou TT)
enos d 3 ou mais doses
Tipo de ferimento Esquema Esquema
. Se menor de 7 anos, aplicar DTP
completando 3 doses, com
intervalos de s (mínimo 302 mese
dias). . Só seaplicar a vacina (dT)
tiverem decorridos mais de
10 an ose.os da última dFerimento Leve Não . Se la7 anos ou mais, aplicar dup
(dT), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mínimo 30
dias).
Contaminado
Não Aplicar o Soro Antitetânico
(homólogo ou heterólogo)
Não Aplicar o Soro
Antitetânico (homólogo ou
heterólogo)
- Se menor de 7 anos, aplicar
DTP completando 3 doses, com
intervalos de 2 meses (mínimo 30
dias). Só aplicar a vacina (dT) se
tiverem decorridos mais de
10 anos da última dose.. Se 7 anos ou mais, aplicar dupla
(dT), completando 3 doses, com
intervalo de 2 meses (mínimo 30
dias)
Todos os Outros Ferimentos Aplicar o Soro Antitetâncio
Inclusive Punctóricos
Soro heterólogo - administrar
5.000 unidades, por via
intramuscular, após tratamento Não Aplicar o Soro
preventivo de anafilaxia. Antitetânico (homólogo ou
heterólogo)
Soro homólogo - administrar via
intramuscular, 250 unidades com
título de 1:400, ou dosagem
equivalente com outro título.
33

34. 34
no mesmo local anatômico.
• Não há indicação para o emprego de Penicilina G Benzatina e outros.
• Considerar o risco de tétano em ferimentos superficiais extensos e
queimaduras extensas.
• A vacina contra o tétano e o soro heterólogo ou homólogo antitetânico não
devem ser administrados