Salud Mental y Atención Primaria de Salud
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  • 1. Rafael Sepúlveda TallerInternacional de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria 2013 “Laarticulaciónentrelos niveles deatenciónen SaludMental: elementoindispensabledel ModeloComunitariodeAtenciónenSalud Mental”
  • 2. La mezcla óptima de servicios de salud mental (OMS)
  • 3. La mezcla óptima de servicios de salud mental (OMS)
  • 4. ¿Qué es la APS?  Declaración de Alma-Ata OMS (1978)  “La asiste ncia sanitaria e se ncialbasada e n m é to do s y te cno lo g ías práctico s, cie ntíficam e nte fundado s y so cialm e nte ace ptable s, pue sta alalcance de to do s lo s individuo s y fam ilias de la co m unidad m e diante su ple na participació n y a un co sto q ue la co m unidad y e lpaís pue dan so po rtar, e n to das y cada e tapa de su de sarro llo co n un e spíritu de auto re spo nsabilidad y auto de te rm inació n”  La ate nció n prim aria de salud (A. P. S. ) pro ve e “ate nció n de salud e se ncial”, la cual e s unive rsalm e nte acce sible a individuo s y fam ilias de la co m unidad, y tan ce rca co m o se a po sible de do nde la g e nte vive y trabaja. Esta ate nció n e sta basada e n las ne ce sidade s de la po blació n, e sta de sce ntraliz ada, y re q uie re de la activa participació n de la co m unidad y de la fam ilia.
  • 5. La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)
  • 6. Salud mental y APS: los estudios epidemiológicos  Los trabajos iniciales de Michael Shepherd (años 60)  Los estudios de David Goldberg  Los estudios de la OMS (años 70/80)
  • 7. Los trabajos iniciales de Michael Shepherd  Una parte significativa de los pacientes en APS tienen problemas psiquiátricos  Muchos de estos pacientes son grandes utilizadores de los servicios  Solamente una parte muy reducida llega a los servicios de salud mental
  • 8. Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención  El camino de los cuidados6 6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care. Tavistock. Londres, 1980. COMUNIDAD (25-35%) ATENCION PRIMARIA (22%) DETECTADOS x GP (10%) REFERIDOS (4%) HOSPITALIZADOS (0,5%) Referencia a SM Detección Reconocimiento Hospitalización
  • 9. Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atención  Nivel 1- Personas con TP en la Comunidad Prim e ro Filtro  Nivel 2- Personas con TP en APS Se g undo Filtro  Nivel 3 - Personas con TP identificadas en APS Te rce ro Filtro  Nivel 4 - Personas con TP en servicios de salud mental
  • 10. Estudios Internacionales de la OMS  En todos los países la prevalencia de TP es alta (25% o más)  La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y depresión  Asociados a un alto nivel de discapacidad  En América Latina, mas de 10% de casos de alcoholismo  La tasa de pacientes identificados es baja
  • 11. Antecedentes: La enfermedad mental y la Atención Primaria de Salud (APS)  “Co nfe re ncia Re g io nalpara la Re e structuració n de la Ate nció n Psiq uiátrica de ntro de lo s Siste m as Lo cale s de Salud”  La enfermedad mental como problema ampliamente distribuido, Prevalencias en la comunidad  Prevalencias puntuales mundiales1 : 9-30%  Prevalencias 6 meses en Chile2 : 22%  APS como puerta de entrada y lugar de los “procesos clave” 1. GOLDBERG D, HUXLEY P. Co m m o n Me ntalDiso rde rs: ABio psico so cialMo de l. Tavistock. Londres, 1992. 2. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. “Estudio Chileno de prevalencia de patología psiquiátrica” Re v Me d Chile 2002; v.130 n5:527-536.
  • 12. Antecedentes: La enfermedad mental y la APS  Características de APS en Chile  Filtro para atención especializada  Prevalencias en APS3 : 53%  Reconocimiento: 14%  Carga de trabajo de GP4 : 20-25%  Brechas de tratamiento en LA-C5  25-85% 3. ARAYA R, WYNN R, LEONARDR, et al. “Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile”. Br JPsychiat 1994; 165:530-533 4. GOLDBERG D, BRIDGES K. “Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner versus the screening questionnarie”. JR Co llG e n Pract 1987; 37:15-18 5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. “Los trastornos mentales en América Latina y El Caribe: Asunto prioritario para la Salud Pública”. Re v Panam Sa lud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.
  • 13. Razones para Integrara los Servicios de Salud Mental a la A.P.S.  Reduce el estigma a los enfermos.  Mejora el acceso a la atención en salud mental y cuidado de sus comorbilidades.  Mejora la prevención y detección de trastornos mentales.  Mejora el tratamiento y seguimiento:  Mayor accesibilidad, aceptabilidad y menor costo al acudir a los centros de salud primaria.
  • 14. Razones para Integrara los Servicios de Salud Mental a la A.P.S.  Reduce la cronicidad y mejora la integración social de pacientes y familias.  Protege los derechos humanos.  Entrega mejores resultados terapéuticos.  Mejora la disponibilidad de recursos humanos para salud mental.
  • 15. Desafíos a vencer para una integración exitosa  Inversión en entrenamiento del personal.  Renuencia en el manejo de Enf. Mentales.  Disponibilidad de tiempo (más personal).  Supervisión adecuada al personal de APS, por profesionales de Salud Mental (con un buen sistema de referencia-contrareferencia)  Cuidado adecuado del recurso humano.
  • 16. Recomendaciones clave de la OMS para la Integración  Hacer un cuidadoso ánalisis situacional preliminar  Basarse en las redes, estructuras y RR.HH. existentes  Usar y fortalecer las redes de servicios existentes.  Clarificar el financiamiento.  Redistribuir desde niveles superiores o disponer de nuevos fondos.  Delimitación clara de Enfermedades Mentales a incluir  Determinar algunos trastornos mentales objetivos a tratar en APS.  Entrenamiento del recurso humano.  En identificación y tratamiento de trastornos mentales  En conocimiento, destrezas y motivación para manejar pacientes SM
  • 17. Recomendaciones clave de la OMS para la Integración.  Contratación y formación de nuevo personal.  Disponibilidad de medicamentos.  Supervisión y apoyo al equipo de APS, desde nivel 2ª.  Sistema de referencia coordinado en red.  Enfrentamiento intersectorial y conexiones con los servicios comunitarios formales e informales.  Sistema de registro para monitoreo y evaluación.
  • 18. La Atención Primaria de Salud y la Salud Mental comparten elementos conceptuales básicos  Existen elementos conceptuales básicos que son compartidos con mayor profundidad por la Atención Primaria de Salud y por la Salud Mental que por otros ámbitos de los servicios sanitarios:
  • 19. Entre estos destacan los siguientes:  Atención integral de las personas, consideradas en su globalidad y en el contexto cultural, familiar y social en que se desarrollan.  Relevancia de los aspectos relacionados con la comunicación con el paciente  Abordaje interdisciplinario de la atención de salud  Intersectorialidad de muchas intervenciones, demandando recursos de otros sectores: educación, servicios sociales, trabajo, justicia, etc.  Relevancia de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.  Necesidad de potentes mecanismos de coordinación entre los diferentes tipos de recursos y dispositivos asistenciales que intervienen en el proceso de atención.
  • 20.  Todos estos elementos, junto con la significación sociológica, clínica y epidemiológica de los problemas de salud mental, demandan el establecimiento de vínculos organizativos potentes entre los dos ámbitos.
  • 21. La vinculación efectiva requiere cambios culturales de los profesionales de uno y otro ámbito:  Los profesionales de APS deben incrementar su sensibilidad para el trabajo en las dimensiones psicológica y social, así como sus competencias para la prevención, diagnóstico y tratamiento de los problemas prevalentes de salud mental.  Los profesionales de salud mental, por su parte, deben incrementar su implicación comunitaria y promover la coordinación de los recursos sanitarios y no sanitarios involucrados en el proceso de atención, incluyendo a los equipos de APS.
  • 22.  En esta perspectiva de interrelación APS- Salud Mental, son relevantes los aportes de;  los Programas de Especialización en Medicina Familiar , y  la puesta en práctica progresiva en Chile del Mo de lo Inte g ralde Salud, con sus expresiones:  el Mo de lo de Salud Fam iliar e n la APS y  el Mo de lo Co m unitario de Ate nció n e n Salud Me ntal
  • 23. El problema del bajo nivel de identificación de los TM en APS  La tasa de identificación de los TM en APS es muy bajo.  WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care  Adultos – cerca de 1 en cada 3 casos identificados (Harding, et al. 1980)  Niños – cerca de 1 en cada 6 casos identificados (Giel, et al. 1981)  WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care (Ustun & Sartorius 1995).  Cerca de 50% de los casos identificados
  • 24. Principales razones para el bajo reconocimiento  Entrenamiento inadecuado  Presentación de los casos a través de síntomas somáticos  Estigma  Convicciones falsas sobre la naturaleza y tratamiento de los TM.
  • 25. WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care - 1  Iniciado en 1975  Realizado en siete países:  Brasil, Colombia, Egipto, India, Filipinas, Senegal, Sudan  Cuatro componentes (Sartorius & Harding 1983):  Desarrolo de encuestas para determinar la magnitud de los TM;  Capacitación de los profesionales de APS para mejorar el reconocimiento y el manejo de los TM;  Evaluación de los programas de capacitación
  • 26. WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care - 2  Resultados de la evaluación :  Mejoría al nivel de los conocimientos y actitudes de los profesionales de APS en relación a los TM  Mejoría da la capacidad diagnóstica  No fueron evaluados los resultados clínicos
  • 27. Modelos clásicos de colaboración entre salud mental y APS  Modelo de Articulación simple  Modelo de Consulta Especializada en la APS  Modelo de Consultoría  Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos
  • 28. Modelo de Articulación simple  Se establecen principios de referencia e contra-referencia de casos  No hay seguimiento conjunto de pacientes  Alguna colaboración en actividades de capacitación
  • 29. Modelo de Consulta Especializada en la APS  Los equipos de salud mental hacen consultas en los espacios de APS  Y aseguran la mayor parte de los cuidados clínicos a los pacientes con TM
  • 30. Modelo de Consultoría  Los equipos de salud mental aseguran consultoría a los profesionales de APS  Pero no aseguran directamente las responsabilidad de los pacientes
  • 31. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)  Los equipos de salud mental y los equipos de APS colaboran a varios niveles:  Consultoría  Seguimiento conjunto de pacientes  Discusión regular de casos  Capacitación
  • 32. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos
  • 33. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)  Consultoría-enlace  Profesionales de SM salen de sus hospitales a asesorar profesionales AP sobre sus pacientes  Resolución de problemas colaborativa  Doble dimensión.
  • 34. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)  Objetivos del modelo C-E  Articular red de atención  Fortalecer foco de cuidado en APS  capacidad resolutiva  Beneficios del modelo C-E  Uso eficiente recurso especialista  APS primera línea de cuidados  Mejoría de conocimientos, habilidades y actitudes de profesionales APS  Impacto sobre acceso y equidad de cuidados
  • 35. Modelo de Consultoría y Enlace (C-E) ó Cuidados Compartidos)  Estudios de efectividad de C-E  Problemas con generalización  4 líneas de investigación 1. Estudios de percepción y actitudes  actitudes positivas y satisfacción de profesionales APS, psiquiatras y pacientes. 2. Estudios de adherencia a tratamiento  mejora en adherencia 3. Estudios de cambios de conductas  resultados contradictorios (referencia, conocimientos, detección, diagnóstico, manejo, prescripción farmacológica, comunicación) 4. Estudios pronósticos  resultados negativos
  • 36. Dudas sobre la efectividad de la capacitación  Muchos estudios coinciden en mostrar reducida efectividad de los modelos clásicos de capacitación  Los modelos más efectivos incluyen:  Programa estructurado  Enlace APS-Equipos especializados  Capacitación en el trabajo conjunto
  • 37. Estudios randomizados doble ciego sobre Intervenciones de capacitación en APS Muestran:  Mejoría en los conocimientos y actitudes en los médicos y/o profesionales de APS  Efectos moderados en el proceso de tratamiento  Mejoría no significativa en los resultados clínicos
  • 38. Algunos datos sobrelacooperaciónentre APSyServicios Psiquiátricos enlaRedde SaludMentaldelSSMS
  • 39. La Red de Servicios de Salud Mental del SSMSLa Red de Servicios de Salud Mental del SSMS  Es parte de la Red de Servicios General del SSMS  Los 31 centros de Atención Primaria de Salud son parte clave de esta Red de Salud Mental  Todos los centros de APS participan sistemáticamente en actividades de Consultoría y Enlace con Psiquiatría de Adultos e Infanto Juvenil, excepto el Consultorio Esteban Gumucio  La atención ambulatoria especializada en Psiquiatría Adultos está completamente sectorizada  En 2 Comunas los recursos han permitido organizar CESAM, para 4 Comunas Equipos de Psiquiatría Comunitaria multiprofesionales.  En el resto existen Equipos territoriales
  • 40. RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SSMS 3 CENTROS SM COMUNITARIO CDT/CRS: ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA; INFANTIL y ADULTOS TERRITORIALIZADA MEDIANA ESTADIA TRABAJO CON APOYO Y EMPRESA SOCIAL HOSP. GENERAL: CAMAS CORTA ESTADIA/ ENLACE 17 HOGARES PROTEGIDOS Y 2 RESIDENCIAS CENTRO APS COMUNIDAD AGRUPACIONES DE FAMILIARES AGRUPACIONES DE USUARIOS COMUNAEDUCACION PUEBLOS INDIGENASTRABAJO JUSTICIA SAPU URGENCIA PRAIS SISTEMA PSIQUIATRIA FORENSE SISTEMA ALCOHOL Y DROGAS H de Día Consultoría y Enlace
  • 41. Figura 1. Temporal evolution of Psychiatric Emergency Consultation rate between with and without CMMHC (A), and incidece Rate Ratio beween with and without CMMHC (B). A B
  • 42. Nuevos modelos decooperaciónentreAPSy Servicios Psiquiátricos
  • 43. Los nuevos modelos de cooperación  Resultantes de investigación de servicios  La responsabilidad de atención es compartida entre salud mental y APS, pero con base en la última  Se basan en los principios de  gestión de enfermedades crónicas y de  mejoría de calidad
  • 44. Los nuevos modelos colaborativos o de cuidados escalonados (stepped care)  Se trata de una estrategia negociada y diseñada en función de una patología específica  Incluyen intervenciones estandarizadas, basadas en la evidencia y que buscan resultados muy objetivos  Los pacientes reciben intervenciones diferenciadas de acuerdo con las necesidades evaluadas al largo de la evolución de la enfermedad
  • 45. Modelos colaborativos Ingredientes clave:  Cuidados compartidos por profesionales de salud mental y de APS  Utilización sistemática de tratamientos basados en la evidência  Monitoreo del tratamiento, adherencia y resultados  Programas paso a paso (Stepped-care programs): aumentando la referencia a los servicios de salud mental cuando el tratamiento en APS no logra resultado
  • 46. Resultados de estudios sobre la efectividad de los modelos colaborativos  Hay evidencia significativa de que mejoran  la calidad del tratamiento,  la satisfacción de los pacientes y  los resultados clínicos  Mayores beneficios para los pacientes que tienen resultados peores con el tratamiento usual
  • 47. Intervenciones de Care Management (Cuidados Administrados)  El objetivo principal es lograr una mejor utilización de los recursos de APS existentes (con menos dependencia de la atención especializada)  Generalmente el Care manager es un profesional de nivel medio, que sigue un protocolo específico  Incluye siempre un componente de gestión de la medicación: monitoreo de la adherencia, efectos secundarios y adversos, resultados clínicos  Pueden incluir o no programas: de psicoterapia y/o de psicoeducación.
  • 48. Desafíos  ¿Cuál es la conveniencia de Programas específicos en SM en la APS?  ¿Cuál es límite de inclusión en los Cuidados Compartidos en la atención a los enfermos severos?  ¿Cómo puede sostenerse la Colaboración en programas de prevención/promoción?