Presentación en las XXXI Jornadas de Salud Pública, Santiago de Chile 24 y 25 de Octubre de 2013.

1. Modelo comunitario de
atención en salud mental:
45 años del Servicio de
Psiquiatría del
Hospital Barros Luco
Dr. Rafael Sepúlveda /2013
XXXI Jornadas de Salud Pública, Santiago de Chile 24 y 25 de Octubre de 2013

2. 1968

5. • Por décadas, y siguiendo las directrices que fundaron el
Servicio Nacional de Salud en 1952, el mayor objetivo
del HBLT fue el control de las enfermedades
infecciosas, así como el mejoramiento de la salud
materno-infantil de una vasta área del sector sur de
Santiago de Chile.
• Por aquel entonces la salud mental no estaba entre las
prioridades.
• Los servicios de psiquiatría se centraban en trastornos
asociados al alcohol, y los trastornos psicóticos eran
manejados mayoritariamente en el Hospital Psiquiátrico

6. Del Norte hacia el Sur,
a clavar la bandera del cambio…
•
•
•
Esta situación comenzó a cambiar en 1968 cuando académicos
clínicos y residentes de la Clínica Psiquiátrica, en sincronía con los
procesos de reforma que vivía la Universidad de Chile en ese
momento, se trasladaron al área sur de Santiago.
El equipo recién llegado comenzó su trabajo tanto en el
departamento ambulatorio del HBLT, como en el Consultorio “Santa
Anselma”.
Como reflejo de su propia práctica y de la experiencia del contacto
con la comunidad local, altamente organizada y políticamente
consciente, este equipo comenzó a desarrollar un sistema de
trabajo al que denominaron Psiquiatría Intracomunitaria (PI).

8. Psiquiatría Intracomunitaria
• Esta establece sus bases en la educación comunitaria en
salud mental y la participación ciudadana, tanto en la
definición de prioridades, como en el desarrollo e
implementación de intervenciones a través de la llamada
“pirámide de delegación de funciones”.
• Esta pirámide aseguraba que las intervenciones de
promoción de salud, autocuidado, y detección temprana,
alcanzaran una amplia audiencia.
• La “pirámide” estaba formada por cinco niveles, comenzando
en la base con “La comunidad que aprende” hasta el tope con
“Responsable del Programa”.
• Estos elementos de la PI, aun son reconocidos en gran parte
de hispano y Latinoamérica

9. Dr. Juan Marconi Tassara

10. 1973
•
•
•
•
Las condiciones políticas que siguieron al golpe de Estado de 1973
hicieron imposible un sistema que, como la PI, enfatizaba la
participación e interacción social.
El trabajo, entonces, se limitó al SP del HBLT y al Departamento de
Psiquiatría del Área Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile.
Así, por 17 años el SP funcionó básicamente como una unidad
ambulatoria con escasas oportunidades de colaboración entre
profesionales de atención secundaria y primaria.
Víctima de este proceso de retiro hacia el interior del hospital, fue la
continuidad de cuidados, lo que incrementó el número de “pacientes
psiquiátricos crónicos ambulatorios”, forma de institucionalización, no
muy diferente de aquella presente en los grandes hospitales
psiquiátricos.

11. • Pocos pacientes eran dados de alta o contrareferidos a APS, existiendo progresiva dificultad
en evaluar y tratar a nuevos pacientes.
• Por mucho tiempo la principal actividad del
equipo del SP fue la repetición de recetas, con
escasas evaluaciones clínicas entre estas.

12. 1990
•
•
Con el retorno de la democracia en 1990, las autoridades
enfrentaron la situación, no sin problemas ni dificultades.
Dos medidas tuvieron como objeto cambiar la situación, poniendo
énfasis en la atención primaria, restableciendo contactos entre nivel
primario y secundario de atención.
– Una fue enfocarse en trastornos relacionados al alcohol y los trastornos
afectivos, aliviando al nivel secundario de atención con pacientes que
podían ser manejados por la atención primaria.
– La otra medida fue un proceso gradual de referencia de los “pacientes
psiquiátricos crónicos ambulatorios” de evolución estable de vuelta al
nivel primario de atención, integrándolos a su sistema de salud local.

13. Nace la Consultoría de
Salud Mental y Psiquiatría en APS
• Este último proceso fue activamente implementado, y
psiquiatras del SP comenzaron a trabajar directamente
en centros de atención primaria, tanto para capacitar a
equipos locales en habilidades clínicas y resolutivas,
como para proveer atención clínica directa a pacientes
más complejos.
• Esta fue la etapa inicial de la “consultoría psiquiátrica”,
que se convertiría posteriormente en característica
distintiva de la relación entre atención primaria y el nivel
secundario de salud mental, en el resto del país

14. 1994-1998
• En 1994 el CABL implementó 18 camas de
psiquiatría en el Servicio de Urgencia, asociadas
a 2 psiquiatras de 22 horas, y contrató 6
psiquiatras cubriendo 24 horas en la unidad de
urgencia.
• En la misma época se creó el departamento de
dependencias para el tratamiento en contexto
de tratamiento comunitario y de rehabilitación de
orientación multifamiliar.

15. 1999-2005
• En los años siguientes se puso en marcha el Hospital de Día
(1999), y la relocalización del departamento de psiquiatría
ambulatoria desde instalaciones provisorias, al nuevo CDT (2002)
en igualdad de condiciones que otras especialidades medicas y
quirúrgicas del CABL.
• En el 2003, el SP destinó estratégicamente nuevos recursos
profesionales a la creación de Equipos de Psiquiatría Comunitaria,
radicalizando la opción por la sectorización de la atención
adoptada en 2001.
• En 2004 tuvo lugar la apertura de una nueva Unidad de
Hospitalización Psiquiátrica de Corta Estadía, completándose 28
camas de hospitalización de urgencia.
• En Octubre de 2004 se realiza la Primera Planificación Estratégica
del Servicio

17. Table 1: Barros Luco General Hospital Psychiatry Service staff years 1976 and 2011
Staff
Psychiatrists (‘within hours’)
Psychiatrists (‘out of hours’)
Nurses
Psychologists
Occupational Therapists
Care Assistants
Health Care Assistants
Administrative staff
Staff numbers
1976
2011
2
14
0
6
0
8
5
11
1
10
2
16
0
13
0
5
Hours per week
1976
2011
66
220
0
168
0
352
220
286
44
330
88
704
0
572
0
220

18. Atención Ambulatoria
• En 2011, se brindaron:
– 6.857 consultas ambulatorias por médico
psiquiatra,
– 3.934 por enfermera,
– 3.302 por psicólogo,
– 2.308 por terapeuta ocupacional y
– 148 por trabajador social.

19. Egresos Hospitalarios
• Egresaron 263 personas el año 2011, con estadía
promedio de 35 días, mostrando incremento progresivo
en los últimos años.
• Esto debido prolongada hospitalización de 16 pacientes
que antes no demandaban atención (trastornos del
desarrollo) o que presentan patologías somáticas
severas (no admitidos en otros servicios).
• Ambos grupos presentan severa limitación de
dispositivos de apoyo residencial post-alta.
• Al excluirlos del cálculo, la estadía promedio cae a 28,4
días

20. Psiquiatría en el Servicio de Urgencia del
CABL
• Único hospital general del país que cuenta con atención
abierta de médico-psiquiatra de forma continuada.
• La atención psiquiátrica depende administrativamente
de los turnos médicos del Servicio de Urgencia General.
• Las atenciones de psiquiatría en urgencia en
2011fueron 7.151.
• Provienen fundamentalmente del SSMS (67,7%), pero
también del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
(SSMSO) (22,9%)

21. Función docente :
•
•
•
Desde sus orígenes, el SP fue concebido bajo una perspectiva
docente asistencial.
En la actualidad, 2 programas de especialización médica en
psiquiatría de adultos tienen su base en él: el programa del
Departamento de Psiquiatría Sur de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile, y el programa desarrollado por el SP en
asociación con la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor.
Ambos incluyen fuertes componentes comunitarios, y el segundo
fue diseñado para cumplir los requerimientos actuales del sistema
público de salud, según las orientaciones del Plan nacional de
Salud Mental y Psiquiatría y del Programa Referencial asociado

22. Función docente (cont):
• Rotan también alumnos de pregrado de medicina,
enfermería, terapia ocupacional, trabajo social y psicología,
así como estudiantes para técnico en enfermería, tanto en
cursos como en prácticas profesionales.
• Además se ejecutan pasantías profesionales de capacitación
a solicitud de servicios de la red pública de todo el país, y
pasantías profesionales ad-honorem de al menos 1 semestre
y 22 horas semanales solicitadas por profesionales
interesados en capacitarse y contribuir simultáneamente.

23. Evidencia sobre el efecto de los cambios
implementados
Figura 1. Temporal evolution of Psychiatric Emergency Consultation rate
between with and without CMMHC (A), and incidece Rate Ratio beween with and
without CMMHC (B).
A
B

24. 5 Desafíos
•
Primero, los Equipos de Psiquiatría Comunitaria del servicio
deberán dar paso a nuevos CESAM según el modelo y los
aprendizajes obtenidos de los ya existentes, buscando profundizar
la descentralización de la atención.
•
Segundo, se requiere continuar transfiriendo habilidades y
responsabilidades desde el nivel secundario (el Servicio) a los
centros de atención primaria de salud, para que los Equipos de
Psiquiatría Comunitaria y/o CESAM sean unidades de “entrada y
salida”, que proporcionen respuestas oportunas, resolutivas e
integrales, y no se constituyan en “centros de estada”.

25. • Tercero, es relevante desarrollar competencias para
manejar a pacientes más complejos, generando
modalidades de trabajo en red, capaces de transmitir
estos aprendizajes y delegar funciones en los diferentes
niveles de resolución.
• Cuarto, es necesario reunir datos confiables en los
diferentes niveles de el modelo para poder evaluarlo, lo
cual resulta crucial para realizar abogacía efectiva sobre
el MCASM.
• Quinto, es necesario reinventarse como un servicio
clínico de hospital general capaz de resolver con calidad
y oportunidad, de cara a la red de salud mental y al
conjunto del hospital

26. Aspiración
• Aspiramos a que, resueltos estos desafíos, el
SP se convertirá, además de un Servicio Clínico
de Calidad, en un centro de entrenamiento e
innovación, que contribuya a que el Modelo
Comunitario de Atención en Salud Mental sea
adecuadamente adoptado en otras regiones de
nuestro país.