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CURSO VIH. DOCUMENTOS DE TRABAJO PARA LA 2S1T (PANAMA)

CURSO VIH. DOCUMENTOS DE TRABAJO PARA LA 2S1T (PANAMA)

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  • 1. Un enfoque integral e integrado: Ambito de abordaje y modelo asistencialDr. Reynaldo HolderMuy buenos días, yo soy el Dr. Reynaldo Holder. Soy asesor regional en el Proyecto deServicios Integrados de Salud del Área de Sistemas de Salud basados en la APS. Hoyvamos a hablar sobre el tema de redes integradas de servicios de salud, ámbitos deabordaje y modelo asistencial.En las últimas tres décadas se ha venido produciendo un intenso debate en torno a lasalud y a las reformas necesarias para mejorar la posibilidad de brindar a las poblacionesel más alto nivel de salud alcanzable. Este debate ha tenido muchas aristas y se hantocado muchos temas y, creo que, en la historia de la salud ha sido uno de los procesosmás intensos de debate, publicaciones y análisis en mucho tiempo. Sin embargo, sirevisamos todos los temas que se han venido discutiendo llegaremos a la conclusión deque el debate gira realmente en la respuesta a las preguntas claves en tres temasfundamentales.El primero tiene que ver con la salud como un derecho humano fundamental. El derechoa las personas a alcanzar el más alto nivel de salud posible está consignado en la Carta delos Derechos Humanos y en la carta Constitución de la Organización Mundial de laSalud. Y también está consignado en la mayoría de las constituciones políticas de lospaíses miembros de la Organización Panamericana de la Salud.El segundo tema es cómo aumentar la cobertura y protección social universal basado enel concepto y el principio de que la sociedad debe proteger a todos sus miembros,especialmente aquellos que se encuentran en condiciones más vulnerables. Y el tercertema, del debate, gira fundamentalmente en cómo mejorar los sistemas y servicios desalud para un mayor desempeño en materia de eficiencia y equidad.Este debate ha venido siendo impulsado por lo que algunos han llamado una serie decrisis, una serie de situaciones o condiciones en los sistemas de salud que generan lanecesidad urgente de atender estas necesidades y resolver los problemas que implican enel bienestar de las personas. La primera crisis es fundamentalmente una crisis deexclusión de la salud, es un problema que tiene que ver con afirmar y garantizar elderecho a la salud de las poblaciones.Si vemos en América Latina y el Caribe, que tiene una población de más de 600 millonesde habitantes, encontraremos que es la región más inequitativa del mundo; en donde,27% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud y más del 46% de esapoblación carece de seguros de salud. Incluso, en los Estados Unidos, el país más grandey rico de la región de las Américas, más de 46 millones de personas carecen de seguro desalud, lo cual resulta para la sociedad norteamericana una necesidad urgente de irresolviendo esa situación a través de reformas que garanticen ese acceso.Esta situación en América Latina y el Caribe se traduce en los servicios de salud en unaserie de deficiencias: 17% de los nacimientos en la subregión no son atendidos por
  • 2. personal capacitado; 82 millones de niños no llegan a completar el programa ampliado devacunaciones; más de 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable nisaneamiento; y aproximadamente 120 millones de personas padecen de exclusión socialen salud por razones económicas y algunas por razones geográficas.También se acompaña de una crisis en el financiamiento. En el financiamiento orientadoa mejorar la cobertura y el acceso universal. Y esa crisis se caracteriza por el agotamientode los mecanismos de inclusión de la seguridad social; las reformas anteriores que hansido inconsistentes de la realidad fiscal de los países; una baja inversión en salud, querequiere en la mayoría de los países un incremento del gasto o la inversión en salud paragarantizar las necesidades básicas de su población; y que ese gasto se haga de maneramás eficiente, que realmente atienda las necesidades más importantes de la población.Por otro lado, está la situación de una serie de incentivos que tienen los sistemas y que noestán alineados o apuntados hacia el logro de las metas del sistema de salud así como lodesea y lo plantea la población. Y está el problema de la inequidad, que ya hemosdescrito.Para los servicios de salud también hay una crisis en la calidad. Hay una crisis enasegurar o garantizar la seguridad de los pacientes; la satisfacción de los usuarios delsistema de salud; y, sobretodo, mejorar la experiencia de las personas que utilizan losservicios de salud. Esta crisis se caracteriza por los grandes problemas de inseguridad quese encuentran fundamentalmente en los hospitales, que han sido planteados a través delos últimos años en varios documentos.La alta variabilidad clínica que no solamente atenta contra la seguridad del paciente y laentrega de servicios de calidad, sino que a demás afecta los costos del sistema creandosituaciones, en ocasiones, ineficientes de la prestación de los servicios de salud. Lainsatisfacción ciudadana es palpable y altamente reconocida, en la mayoría de los paísesla población se queja no solamente de la calidad de los servicios de salud sino de lacalidez con que esta se presta.Y, por otro lado, tenemos también la insatisfacción de los trabajadores de la salud que seencuentran trabajando en condiciones que no garantizan la posibilidad de entregarservicios de alta calidad y de disfrutar de los beneficios que otorga el buen desempeño deun buen profesional.Sumado a esto, producto de las reformas estructurales de las últimas décadas, lasinstalaciones de salud en una gran parte de nuestros países han venido sufriendo undeterioro importante y la baja inversión en salud ha significado la imposibilidad dereponer estas instalaciones para mejorar las condiciones ambientales en que tanto losusuarios que van a usar los servicios puedan disfrutar y por otro lado las condicionesfísicas y ambientales en las cuales trabajan nuestros trabajadores de la salud.En la crisis de la gestión que apunta a buscar mayor eficiencia y efectividad en lasprestaciones de servicios, hay un creciente acuerdo en que los niveles de eficiencia de los
  • 3. servicios de salud son inadecuados. Y que adicionar o agregar recursos nonecesariamente va a resolver los problemas de ineficiencia e inefectividad, ni va aresolver el problema de mejorar la salud y el bienestar de la población, si no se hacencambios importantes en la capacidad de gestión de los servicios y en mejorar lascompetencias de los gestores.Por otro lado, dado el volumen de recursos que se invierte en salud, la ineficiencia haceque los recursos que entrega la sociedad para ello, gestionados de manera ineficiente,resulta en una carga innecesariamente alta a las finanzas públicas y al desarrolloeconómico y social de los países, y se convierta así, incluso, un problema ético en el cualse debaten diariamente muchos gestores de salud.La crisis también afecta el modelo de organización. Cada vez más, con el aumento de laincidencia de enfermedades crónicas y los avances en el manejo de las enfermedades ylas condiciones crónicas, se ve más y más la inviabilidad de la organización de losservicios de forma piramidal o por niveles de complejidad. Cada vez más se discute si elprimer nivel es menos complejo que el tercer nivel.Se discute cada vez más si la presencia o no de tecnología es la que define la complejidadde los servicios que se presta, y la complejidad de los resultados que se obtiene. Y cadavez más se tiende a formas de organización no en niveles de complejidad sino en funciónde las necesidades y la demanda de los usuarios.En materia del modelo de atención, cada vez más es necesario explorar o enfrentar lanecesidad de resolver un modelo de atención enfocado en la atención episódica deeventos agudos y complicaciones y caminar hacia modelos de prestación de los serviciosbasados en la promoción de la salud; la prevención de los riesgos; la atención oportuna acondiciones agudas y crónicas; y las necesidades socio-sanitarias de las personas y lasfamilias.La misma transición epidemiológica hacia el predominio o el incremento de condicionescrónicas requiere de un modelo de atención más integral, más integrado y que presteservicios de manera más continua, sobre lo cual hablaremos un poquito más adelante.El Informe Mundial de la Salud, de la Organización Mundial de la Salud en el año 2008,resume en cinco fallos comunes en la prestación de los servicios de atención de la salud.Ese informe plantea que el problema de la atención inversa, en el cual el gasto público desalud no suele beneficiar a los pobres, sino que más bien beneficia a los más ricos que noson, no necesariamente, los más vulnerables o los más necesitados en la sociedad.Que la atención puede ser empobrecedora y que si no hay mecanismos de protecciónsocial los pobres pueden verse enfrentados a gastos catastróficos en la necesidad deresolver problemas de enfermedad y de salud. Que la atención es fragmentada y que losservicios que prestan atención sanitaria a los pobres tienden a ser los más fragmentados.Que la atención puede ser peligrosa cuando carece de sistemas que garanticen la
  • 4. seguridad del paciente y de instalaciones que garanticen una higiene adecuada para esaseguridad del paciente.Y que la inadecuada orientación de la atención está basada en la asignación de recursosque se concentra fundamentalmente en servicios curativos y que no contemplainversiones o gastos importantes en promoción y prevención de la salud.Para enfrentar esta situación, la OMS y la Organización Panamericana de la Salud vienenpromoviendo la transformación de los sistemas de salud en sistemas de salud basados enla atención primaria de salud en base a una serie de valores, principios y elementos queconfiguran sistemas de salud que sean capaces de responder mejor a las necesidadesactuales y futuras de las poblaciones de una manera más equitativa y garantizando yponiendo al centro a las personas y su derecho a alcanzar el más alto nivel de saludposible.Es importante entender que, los servicios de salud o la provisión de servicios de salud essolamente una de las funciones del sistema y que cualquier solución tiene que ser vistocon una visión de sistema, es decir, tiene que ser visto en función de resolver lasdeficiencias en todas las funciones del sistema para que realmente sean efectivas ysostenibles.Independientemente de que en esta mañana nos concentremos solamente en describiralgunos cambios necesarios en los servicios de salud, lo hacemos dentro de la perspectivade que estos cambios también dependen de cambios a nivel sistémico para garantizar sureal viabilidad y su sostenibilidad a través del tiempo y para garantizar queconstantemente puedan ir mejorando la prestación de los servicios de cara al logro de lasmetas del sistema.De allí que definimos que los servicios de salud son las instituciones y programas queproveen cuidado y atención directa a las necesidades de salud y enfermedad de losindividuos e incluyen los servicios de salud pública que están enfocados en la protecciónde la salud colectiva de las familias y las comunidades.En la mayoría de los países de la región los servicios de salud se encuentran altamentefragmentados. Esta diapositiva muestra, por ejemplo, y es una diapositiva tomada de uncaso real de uno de nuestros países, la alta fragmentación en los servicios de salud enfunción de la segmentación del sistema. Esa fragmentación es causa de bajo desempeñode los servicios de salud y también del sistema y crea problemas de dificultades deacceso, de baja calidad técnica, de uso ineficiente de los recursos e incrementa los costosde producción a la vez que no satisface adecuadamente las necesidades de los usuarios.Para enfrentar el problema de la fragmentación de los servicios de salud, la OPS haaprobado una resolución que llama a los países miembros de la organización, a laconformación de servicios de salud basados en redes integradas de servicios de salud. Yrecientemente ha distribuido esta publicación, que se observa en la diapositiva, que
  • 5. presenta conceptos, opciones de política y una hoja de ruta para avanzar en laimplementación de redes integradas de servicios de salud en la región.La propuesta de la OPS se basa en una serie de atributos esenciales que debe reunir losservicios de salud para realmente ser categorizados y conformar redes integradas deservicios de salud. Y estos atributos se dividen fundamentalmente en cuatro ámbitos deabordaje: un primer ámbito que tiene que ver con el modelo asistencial; el segundo quetiene que ver con la gobernanza y la estrategia de implementación y gobernanza de la red;un tercer ámbito que tiene que ver con la organización y gestión de las redes integradas; yel cuarto que tiene que ver con la asignación financiera y los incentivos de la red quedeben apuntar hacia los logros de los objetivos del sistema.Igualmente, la propuesta de redes integradas de servicios de salud de la OPS presenta unmodelo de organización el cual vamos a ir detallando más adelante durante estapresentación. Pero, que apunta fundamentalmente a resolver los desafíos que crea lafragmentación en los servicios de salud, no solamente para el desempeño general delsistema y los cuales, la mayoría de ustedes conocerán perfectamente los problemas quegenera la fragmentación de los servicios de salud y no voy a detenerme demasiado enesto.Pero sobretodo enfoca la necesidad de enfrentar y resolver los desafíos que lafragmentación ejerce sobre las personas que utilizan el sistema y los servicios de salud,sobretodo la falta de acceso a servicios y de oportunidades de atención, la pérdida decontinuidad de los procesos asistenciales afecta enormemente el manejo, especialmentede las condiciones crónicas, y la falta de conformidad de los servicios con las realesnecesidades y expectativas de los usuarios.Esta presentación que hace parte de una serie de presentaciones que ustedes podránobservar en el curso de este curso, se enfoca fundamentalmente en el ámbito de abordajedel modelo asistencial y vamos a tratar de discutir y vamos a discutir los seis atributosque conforman este ámbito de abordaje.El primer atributo del modelo asistencial tiene que ver con la asignación a las redesintegradas de servicios de salud de una población y un territorio definido, y la necesidadde estas redes de conocer ampliamente las necesidades y preferencia de salud de lapoblación en ese territorio. Se trata fundamentalmente de la asignación de una poblaciónde habitantes, familias, en un territorio geográfico definido y que normalmenteconstituyen comunidades claramente identificables.Este ejemplo que presentamos aquí de uno de los países de la región, es un ejemplotomado de Costa Rica, que permite ver claramente la asignación de población enterritorio en los distintos niveles de la red integrada. Comienza con la creación desectores conformados por aproximadamente 4,000 habitantes y que son atendidos porequipos básicos integrados de salud o EBAIS. Varios sectores conforma un área de saludque normalmente tiene entre 30 a 60 mil habitantes que a su vez conforma una regiónsanitaria que hace parte de las 7 regiones sanitarias que conforman el país.
  • 6. En el área de salud, existe además de los equipos básico de salud que atienden cadasector, equipos de apoyo que prestan servicios de primer nivel a la población deresponsabilidad y que a nivel de la región se suman a otros servicios de tipo hospitalarioso especializados que garantizan la prestación y la resolución de la mayor parte de losproblemas de salud de la población en esos territorios.Las redes de base territorial han demostrado, en los países más avanzados en materia deredes integradas, tener los mejores resultados. Se trata de una organización y asignaciónterritorial y poblacional a equipos de salud y que utilizan algunos instrumentos como elmapeo, la sectorización y el censo de población para identificar claramente cuál es lapoblación que habita normalmente en ese territorio, cómo están constituidos en materiade familias y comunidades y cuáles son sus necesidades.Pero, estas redes de base territorial también, y es tal vez su mayor beneficio, permiten laintegración de las acciones de salud pública y de las acciones de intersectorialidad quepermiten abordar los problemas de los determinantes sociales en ese territorio a fin decontribuir a la resolución de los problemas de salud. Creo que todos estamos de acuerdoque la salud no es solamente un problema de los servicios de salud ni puede ser resueltoexclusivamente desde la perspectiva de los servicios de salud, sino que hay determinantessociales que van más allá del sector salud, y que requieren de una acción intersectorialpara irse abordando y resolviendo.Estos equipos de base territorial utilizan herramientas de análisis que les permiteidentificar las necesidades y preferencias de la población; y en eso hay que tomar encuenta incluso poblaciones con características culturales muy diversas, permite identificarlos grupos vulnerables y de riesgo en su área de responsabilidad y también permitediagnosticar la situación ambiental y social en la cual conviven las personas y susfamilias.Esto, a su vez, apoya la planificación del tipo y la configuración de los servicios de saludnecesarios para atender estas necesidades y preferencias. En este modelo los servicios desalud se organizan en función de la demanda y no en función de la oferta, que es uno delos defectos identificados de modelos anteriores.La planificación también permite hacer proyecciones a futuro de las necesidades, de lademanda y la oferta necesaria para atender las necesidades futuras de poblaciones enconstante cambio. Y, además, permite identificar la composición y distribución delpersonal de salud, de los recursos físicos y también de los recursos financieros que seránnecesarios para atender las necesidades de salud de esta población y en este territorio.El segundo atributo del modelo asistencial tiene que ver con la existencia de una extensared de establecimientos en salud que brinda o que preste servicios integrales de maneraintegrada y continua. Se trata, como se ve en el cuadro, de la organización de estosservicios a partir de un primer nivel de atención que sirve de primer punto de contactoentre la población y los servicios de salud, pero sobretodo también juega el papel de
  • 7. coordinar la atención de las necesidades del individuo y las familias en toda la red deatención y en los distintos niveles de la red de atención y de integrar las acciones de saludpública y las acciones intersectoriales que sean necesarias para garantizar y proteger a lapoblación.Para avanzar en esto hay que aclarar necesariamente algunos conceptos. El concepto deservicio de salud integrado, por ejemplo, habla de la gestión y entrega de los servicios desalud de forma tal, que las personas reciben un continuo de servicios preventivos ycurativos de acuerdo a las necesidades que tienen a lo largo del tiempo y a través de losdistintos niveles del sistema de salud.Eso lleva a la definición de qué es el continuo asistencial. El continuo asistencial es, vistodesde la perspectiva del usuario y corresponde al grado en que, una serie de eventosdiscretos del cuidado de la salud son experimentados por el individuo o por las personascomo coherentes y conectados entre sí y que sean congruentes con sus necesidades ypreferencias.También ese continuo asistencial está determinado por el continuo entre el proceso de lasalud y la enfermedad que está afectado por determinantes de la salud, por factores deriesgo, por condiciones preclínicas y clínicas, complicaciones e invalidez, pero cada vezrequiere de servicios de prevención y cuidados que se desglosan en acciones depromoción de la salud, acciones de educación para la salud, de tamizaje, diagnóstico ytratamiento oportuno, readaptación y rehabilitación y cuidados paliativos. Todo esto através de un continuo que tiende a garantizar o a mejorar las condiciones de salud ybienestar y restablecer esa salud cuando se pierde o garantizar una mejor calidad de vidaa aquellas personas que sufran de condiciones crónicas o de condiciones invalidantes.De allí que, servicios de atención integrales se refiere a la gestión y prestación deservicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios depromoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitacióny cuidados paliativos a través de los distintos niveles y sitios de atención en el sistema deservicios de salud y de acuerdo a las necesidades a lo largo del curso de su vida.Para esto, la extensa red de establecimientos de salud debe contar con todos los niveles deatención. Debe contar con servicios electivos y de urgencia, servicios de cuidadosagudos, de largo plazo y cuidados paliativos. Y por tanto, los establecimientos, ladiversidad de establecimientos puede incluir los centros ambulatorios de primer nivel,que normalmente en nuestras regiones lo constituyen los centros de salud; los centros deenfermería que se vienen desarrollando en muchos países de la región, los llamadoscentros de enfermería o nursing homes, hospicios; en la conformación de unidades oservicios de cuidados domiciliarios y también instituciones para cuidados paliativos;centros ambulatorios especializados, ya sea de consulta, de diagnóstico o de cirugía, detratamientos, etc.; los centros hospitalarios que cada vez se clasifican más en centros dehospitalización aguda o de centros de especialidades; y, por último, centros derehabilitación.
  • 8. Esa extensa red de establecimientos debe propender a una distribución equitativa a lasunidades operativas, de forma de acercarla geográficamente a las poblaciones a la cualsirve. Es esencial que en la planificación de la oferta de los establecimientos de salud setome en cuenta la necesidad de que estos atiendan poblaciones con tamaños óptimos quepermitan una real atención a las necesidades de salud y eviten ser sobrepasados por lademanda.Hay que garantizar los estándares de calidad en cada uno de estos establecimientos yunidades operativas, se debe propender a la economía a escala de forma de nosobredimensionar servicios más allá de las necesidades y que implican altos costos parala sociedad y también debe de estructurarse de forma tal que pueda integrarse losprogramas verticales enfocados en enfermedades de condiciones específicas, los serviciospersonales y además los servicios de salud pública.Esto es un ejemplo de una extensa red de servicios de salud en la Isla de Chiloé en Chile,en la cual se ven establecimientos, según la leyenda, de distintos tamaños, las postasmédicas, los centros de salud, centros de salud más especializados, tipo policlínico, loscentros de atención de urgencia, centros ambulatorios de atención de urgencia, hospitalesde tipo 1 que son hospitales básicamente de cuatro especialidades que atienden las cuatroespecialidades básicas y los hospitales especializados que atienden las necesidades másespecializadas de esta población.Fíjense que la mayor parte de la población de la isla vive en la costa este de la isla quemira hacia el país, hacia tierra firma de Chile, que está más o menos de este lado.Entonces, la configuración de esta red de servicios está hecha de manera tal que atiendaa la población en las áreas de mayor concentración, claro está, sin descuidar a aquellaspoblaciones más diversas que se puedan encontrar en lugares más apartados de loscentros poblacionales de mayor concentración.El tercer atributo del modelo asistencial plantea las necesidades de tener un primer nivelde atención multidisciplinario que cubra a toda la población y sirva como puerta deentrada al sistema. Se trata de un primer nivel de atención que integra el cuidado de laspersonas y coordina la atención e sus necesidades en todo el resto del servicio. Laevidencia disponible plantea que los sistemas de salud basada en la APS que tiene unprimer nivel que sirve como puerta natural de entrada al sistema.Los equipos de primer nivel logran una mayor capacidad de resolución y son capaces defiltrar el acceso a la atención especializada decidiendo adecuadamente cuál es elmomento en que se necesita la intervención de los especialistas y facilitando el paso delos usuarios o de las personas a través de los distintos estamentos de provisión deservicios especializados para garantizar la atención continua.Esos equipos de primer nivel actúan como agentes del paciente facilitando el acceso apruebas especializadas, pruebas complementarias necesarias, a los servicios de atenciónespecializada y adecuando y resolviendo los problemas en la demora en la atención, deforma tal que, la experiencia y el flujo de los usuarios a través del sistema sea lo más
  • 9. eficiente y eficaz posible. Esto conlleva, hay una mayor efectividad en la atención de losresultados y mayor eficiencia en el uso de los recursos.Ese primer nivel de atención multidisciplinario debe prestar atención integral a lo largodel tiempo y en el curso de vida, es el nivel que mayor posibilidad tiene de establecervínculos directos, profundos y a través del tiempo con las personas, con sus familias y enlas comunidades en donde habitan. Y, además, de establecer las vinculaciones ycoordinaciones con los otros actores sociales que tienen presencia en esas comunidades yque pueden de manera mancomunada atender los determinantes de salud que afectan aesta población.Igualmente es el nivel que tiene la mayor posibilidad y capacidad para coordinar elcontinuo de servicios y el flujo de información a través de la red. Es el nivel en donde selogra una mayor integración de los programas focalizados o verticales y además propendeo permite a la conformación de equipos multidisciplinarios que puedan atender lasdestinas necesidades, de puntos de vista distintos y a través de prestación de servicioscon enfoque disciplinarios distintos.En esta gráfica vemos nuevamente dos países que avanzan de manera consistente en laintegración de servicios de salud, en la integración de redes integradas de salud. En elcaso de Cuba, en cada uno de estos cuadros está el número de equipo básicos que seencuentran en el número de localidades existentes. Por ejemplo, en Pinar de Río, hay 185equipos básicos de salud que atienden a 86 localidades.Mientras que el mapa a la derecha muestra la distribución de los equipos básicosintegrados de salud en el territorio de la República de Costa Rica. Aquí tenemos ejemplosde equipos básicos de salud de distintos países actuando en las comunidades.El cuarto atributo tiene que ver con la prestación de servicios especializados en el lugarmás apropiado y que se ofrece preferentemente fuera de los ámbitos hospitalarios. Tieneque ver fundamentalmente con la coordinación de la atención especializada que requieranlas poblaciones. ¿Qué es cuidado apropiado? Cuidado apropiado es la atención que seajusta a las necesidades comunes de la población; que es efectiva y basada en la mejorevidencia científica; que tiende a ser segura o garantizar la seguridad del paciente; y en lacual las prioridades de asignación y organización de recursos se establecen con criteriosde equidad y de eficiencia.Este atributo va a requerir una reingeniería en los hospitales y los servicios de salud, uncambio en el enfoque y en el pensar. De manera que los hospitales dejen de ser el puntode ingreso o de atención de la mayor parte de la demanda, toda vez que en los actualesmodelos de atención los pacientes tienden a pasar el primer nivel de atención y buscar laatención a todas sus necesidades en los hospitales. Esto va a requerir un cambio en laforma en que los hospitales se organizan para prestar esa atención, que sea realmenteapropiada y que la mayor parte de la demanda sea atendida en el primer nivel deatención.
  • 10. De allí que se habla cada vez más de organizar los hospitales para atender las necesidadesde atención aguda y de cuidados intensivos y que el primer nivel de atención seafortalecido y logre la capacidad de atender las necesidades comunes y diarias y que norequieran hospitalización ni atención especializada.También esa reingeniería apunta a la existencia de centros ambulatorios que puedenresolver problemas que antes eran admitidos en los hospitales pero que con la tecnologíaactual y el grado de conocimiento, la evidencia científica, pueden ser atendidos y puedenregresar a sus hogares de manera que no requieran estar en centros hospitalarios. De allíel desarrollo de unidades de cirugía ambulatoria y hospitales de día en donde lospacientes acuden para su tratamiento o para recibir algún servicio y retornan a su hogar oa su casa el mismo día.Hay muchos servicios y países que están ya desarrollando programas importantes decuidados en el hogar, incluso de hospitalización en el hogar, cada vez buscandoalternativas a la admisión institucional. Y el desarrollo de centros de centros ambulatoriosde especialidades en el cual en un solo establecimiento se puedan resolver lasnecesidades de atención especializada de la población que se atiende.En el quinto atributo que tiene que ver con la existencia de mecanismos de coordinaciónpara esta red de servicio, coordinar la atención a través de este continuo y garantizar quelos servicios de prevención, curación y cuidados realmente sean continuos y seanexperimentados por el usuario de manera ininterrumpida, se requiere de una serie demecanismos de coordinación asistencial. El cuadro que se presenta habla de losmecanismos y de los instrumentos utilizados en los servicios de salud para garantizarestos mecanismos.Uno de ellos tiene que ver con la normalización de los procesos de trabajo que tiene suexpresión de los servicios de salud a través del diseño e implementación de guías depráctica clínica compartida, de mapas de atención o trayectoria clínica o clinicalpathways como se conocen en la literatura inglesa.Además la normalización de las competencias del trabajador de la salud, a través desistemas de competencia y formación continua que garanticen al prestador de losservicios de salud, al trabajador de salud, mantenerse al tanto, actualizado y con lascompetencias necesarias para atender no solamente los problemas ya conocidos delsistema sino aquellos que van emergiendo en función de los cambios epidemiológicos.La normalización de los procesos y resultados de trabajo a través de la estandarización deprocesos y resultados que permitan incluso mejorar la evaluación de los servicios desalud y lograr en base a información de esa evaluación los cambios necesarios para elmejoramiento continuo de los mismos.Existen además mecanismos de adaptación mutua entre los profesionales que prestanservicios de salud en los distintos niveles, que van desde la comunicación informal através del intranet o el email, o el teléfono, el uso de dispositivos de enlace que tienen
  • 11. que ver con la creación de profesionales de enlace multinivel o case managers, lacreación de fuerzas de trabajo o grupos multidisciplinarios para atender problemasespecíficos, los comités de gestión interniveles, la creación del directivo integrador odirector asistencial para garantizar la continuidad asistencial o el uso de estructurasmatriciales para la organización del trabajo de los profesionales de la salud.Y por último, los sistemas de información vertical integrados que permitan la existenciadel sistema de registro integrado longitudinal accesible de cualquier punto de la red y quepermita la creación de historia clínica única para cada paciente, cada usuario del sistema,de forma tal que no importa en qué punto del sistema o de la red el usuario accede a losservicios, el profesional que prestará ese servicio pueda tener acceso a toda lainformación de salud y la información clínica del paciente.Además, la implementación de herramientas de soporte a las decisiones clínicas,herramientas preventivas diagnósticas y terapéuticas que permitan tomar decisionesinformadas en evidencia y, además, los sistemas de análisis de resultados para dar soporteal clínico de forma tal de ir identificando posibles problemas y necesidades demejoramiento.El último atributo que discutiremos hoy tiene que ver con la atención de salud centradaen la persona, en la familia, en la comunidad. Esta atención tiene que estar enfocada enlas necesidades, las preferencias y las características culturales y sociales de la poblaciónbajo la responsabilidad de la red. Esa atención de salud centrada en la persona implica vera la persona como un todo y no como órganos o enfermedades aisladas; sino como un ser,como un individuo que es parte de una familia y que esa familia convive en unacomunidad con características culturas y sociales muy definidas.De ahí la necesidad de enfoques culturales y de tomar en cuenta el enfoque de género enla atención de las necesidades de salud de las personas. Esa atención debe ser dada ocompartida con empatía, respeto y debe de haber confianza entre el usuario y el prestadorde los servicios de salud, lo cual se logra con el establecimiento del primer nivel deequipos básicos que atienden a través del tiempo, las necesidades de las personas. Y queno propenda que cada vez que la persona acuda a los servicios, fundamentalmente elprimer nivel, sea atendido por distintas personas.El establecer estas relaciones de empatía, respeto y confianza se logra a través del tiempoy exige cierta permanencia de los equipos y los profesionales de salud al servicio decomunidades muy específicas.Por otro lado, el proceso de toma de decisiones clínicas sobre las necesidades pararesolver los problemas de salud de las personas debe ser compartido. Los proveedores desalud deben darles a las personas, a sus pacientes, suficiente información sobre susnecesidades, de manera que las decisiones que se tomen sean decisiones en las cualeshaya una activa participación del usuario en la toma de esa decisión para resolver lanecesidad.
  • 12. Y, la atención centrada en la persona debe ser con un enfoque de derecho. El derecho almayor nivel de salud posible y el derecho universal a la salud, pero además implicadeberes que deben ser del conocimiento de los usuario del sistema y que muchos sistemasde servicios de salud de la región están establecidos en cartas de los derechos del usuarioy que establecen cuáles son esos derechos y deberes, y que son compartidos con laspoblaciones.Del punto de vista familiar y comunitario, exige que los problemas del individuo se veanen el contexto de la familia, que este individuo no existe en un vacío o aisladamente, sinoque es parte de una familia de redes sociales y culturales dentro de comunidades concaracterísticas bien definidas. Y que esa familia, y esa comunidad, son receptores yprestadores de servicios de salud y por tanto deben ser actores activos e importantes entodo el proceso de atención a la salud.Este enfoque de abordaje se basa fundamentalmente en los principios, valores yelementos de la atención primaria de salud renovada. Atención primeria de salud que antelas necesidades, los retos, desafíos y problemas actuales de los sistemas y los servicios desalud es más necesaria que nunca y exige que abordemos con una visión de sistema, ybasada en esa atención primeria de salud, los cambios y las reformas necesarias paramejorar el desempeño de nuestros servicios y entregar a las poblaciones servicios quecontribuyan al logro del más alto nivel de salud posible.Gracias.