Iatrogenia preventiva

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  • http://pacotraver.wordpress.com/2008/10/26/las-no-enfermedades-y-la-yatrogenia/ La palabra yatrogenia es una voz que significa “una creación de patología derivada del hecho del propio diagnóstico o tratamiento médico”. Usualmente llamamos yatrogenia a los efectos adversos de la medicación o de las exploraciones, pero yo voy a utilizar esta palabra de un modo más genérico. La yatrogenia es además de todo eso, la génesis – a la que no es ajena la conceptualización- de las enfermedades provocadas por el propio proceso de medicalización con independencia de que se realicen intervenciones o tratamientos cruentos o peligrosos.
  • J. GERVAS La prevención es una actividad milenaria, más o menos afortunada, desde la elección adecuada de un asentamiento bien provisto de acceso a agua potable, a las normas para la segregación de los leprosos. De esa antigüedad viene el conocido refrán “más vale prevenir que curar”, que hoy se aplica a técnicas sobreabundantes, en la práctica clínica. Así, por ejemplo, el tratamiento del “colesterol”, de la hipertensión y de la osteoporosis, en lo que significa uso de fármacos, y el cribado del cáncer de cuello de útero y del cáncer de mama en lo que significa uso de cirugía, radiación y medicación. En estas cinco actividades, se ofrecen respuestas a problemas que no conllevan sufrimiento hasta un tiempo posterior. Eso es lo que caracteriza a la prevención, “ponerse la venda antes de la herida”, actuar antes de que la enfermedad provoque daños más o menos irreparables. La prevención se suele ofrecer y realizar en personas sanas que no sufren la enfermedad. Por el contrario, las actividades curativas de la Medicina se basan en las respuestas al sufrimiento. E
  • Era verdad cuando se aplica (ba) a pocas medidas bien contrastadas y en su contexto, empieza a no ser verdad cuando se empieza aplicar de forma masiva y a medidas y tecnica menos claras
  • SOLEDAD MARQUEZ-CALDERON Siguiendo la clasificación de la US Preventive Services Task Force, las actividades preventivas individuales se dividirían en tres categorías: consejo (normalmente sobre estilos de vida), cribados (sobre todo los dirigidos a grandes grupos de población), y vacunas, inmunoprofilaxis y quimioprevención (fundamentalmente profilaxis postexposición a determinadas enfermedades infecciosas). Sin embargo, esta clasificación no hace muy visible una parte importante de lo que hoy incluye la prevención en medicina. Por ello, sería interesante añadir a esta lista, con carácter propio y diferenciado, el grupo de intervenciones preventivas que siguen a una prueba de cribado positiva. Aquí se incluiría desde el uso de fármacos preventivos para tratar factores de riesgo o prevenir enfermedades hasta la cirugía preventiva (p. ej., la mastectomía bilateral preventiva en mujeres en las que se detecta una mutación en los genes BRCA tras una prueba genética). La segunda edición de la guía de la US Task Force, de 1996, sólo incluía en el grupo de vacunas y quimioprevención la evaluación de tres medicamentos (supuestamente) preventivos: la profilaxis hormonal en la posmenopausia, la aspirina (en prevención primaria de infarto de miocardio y en el embarazo) y el ácido fólico en el embarazo2. En los 11 años posteriores a esta segunda edición de la guía, la US Preventive ServicesTask Force ha publicado revisiones de estos mismos
  • La actividad preventiva tiene sentido cuando conlleva más beneficios que daños, siempre que el balance sea claramente positivo, ya que el contrato preventivo es para evitar daños futuros, pero el perjuicio suele darse en el presente y se hace a personas que en ese momento no padecen por aquello que se previene. El contrato implícito en la actividad clínica curativa ante el paciente que sufre es de muy distinta índole al contrato preventivo; el probable alivio del sufrimiento presente justifica un riesgo que resulta inadmisible en el caso de la prevención (actividades de evitación de daños futuros) En Los daños provocados por la prevención y por las actividades preventivas de Gervas y en Sackect n
  • Pero no crean ustedes que la culpa es toda de los laboratorios farmacéuticos, sino que los usuarios tambien tienen algo de culpa, pues ellos han pasado de ser creyentes a ser clientes de un sistema al que adoran como a un ídolo, y en el que al mismo tiempo desconfian y exigen justicia distributiva: la decepción es el coste de esta religión que no promete salvaciones ni distribuye bulas. Como a Dios, se le exige salvación o el perdón y es por eso que los pacientes pululan por las consultas médicas en busca de una redención imposible para aquellos males que proceden de la ignorancia, de las diferencias sociales o de las calamidades de la vida. Los usuarios civilizados de nuestros estados opulentos del bienestar han llegado a creer en en la medicina tanto como creen en el mercado, por eso se soliviantan cuando los médicos no les aciertan lo que tienen o no les alivian sus sufimientos o no dan con la causa de su malestar. Se decepcionan entonces como ahora con la crisis financiera: cuando se dan cuenta de que no pueden pagar sus deudas a los bancos y pierden su fe en el mercado o en la medicina: se transforman en nihilistas cabreados http://pacotraver.wordpress.com/2008/10/26/las-no-enfermedades-y-la-yatrogenia/
  • Context Public health officials, physicians, and disease advocacy groups have worked hard to educate individuals living in the United States about the importance of cancer screening. Objective To determine the public’s enthusiasm for early cancer detection. Design, Setting, and Participants Survey using a national telephone interview of adults selected by random digit dialing, conducted from December 2001 through July 2002. Five hundred individuals participated (women aged 40 years and men aged 50 years; without a history of cancer). Main Outcome Measures Responses to a survey with 5 modules: a general screening module (eg, value of early detection, total-body computed tomography); and 4 screening test modules: Papanicolaou test; mammography; prostate-specific antigen (PSA) test; and sigmoidoscopy or colonoscopy. Results Most adults (87%) believe routine cancer screening is almost always a good idea and that finding cancer early saves lives (74% said most or all the time). Less than one third believe that there will be a time when they will stop undergoing routine screening. A substantial proportion believe that an 80-year-old who chose not to be tested was irresponsible: ranging from 41% with regard to mammography to 32% for colonoscopy. Thirty-eight percent of respondents had experienced at least 1 falsepositive screening test; more than 40% of these individuals characterized that experience as “very scary” or the “scariest time of my life.” Yet, looking back, 98% were glad they had had the initial screening test. Most had a strong desire to know about the presence of cancer regardless of its implications: two thirds said they would want to be tested for cancer even if nothing could be done; and 56% said they would want to be tested for what is sometimes termed pseudodisease (cancers growing so slowly that they would never cause problems during the persons lifetime even if untreated). Seventy-three percent of respondents would prefer to receive a total-body computed tomographic scan instead of receiving $1000 in cash. Conclusions The public is enthusiastic about cancer screening. This commitment is not dampened by false-positive test results or the possibility that testing could lead to unnecessary treatment. This enthusiasm creates an environment ripe for the premature diffusion of technologies such as total-body computed tomographic scanning, placing the public at
  • Mellissa Williamson came to her door smoking a cigarette Thursday morning. It was a sign that the Southeast Roanoke woman didn't know or didn't care about the furor her photograph had ignited since it appeared in The Roanoke Times on Sept. 20. The photo showed her seven months pregnant and smoking a cigarette. It accompanied a story about unpopular "traffic-calming" measures under way on Bullitt Avenue, where she lives. The caption said she http://www.roanoke.com/columnists/kennedy/wb/xp-11293 Mellisa Williamson has no computer and has never used the Internet, but she has seven stapled pages of ridicule that computer users aimed her way after she was depicted in our newspaper smoking a cigarette while pregnant in September. The photograph accompanied a story about traffic-calming measures in Southeast Roanoke. Williamson said she worried that noise from jackhammers might harm the child she was carrying. The cigarette, the quote and the photo made the pregnant Williamson a target Mellisa! Put the cigarette down!" The studio audience roared with laughter Tuesday as Jay Leno screamed those words in the California studio where NBC's "The Tonight Show" is filmed. Leno was, of course, yelling at Roanoke's very own Mellisa Williamson - or at least at her picture. Williamson's name should be familiar to you by now. A photograph of the 35-year-old woman accompanied a story about
  • Pero no crean ustedes que la culpa es toda de los laboratorios farmacéuticos, sino que los usuarios tambien tienen algo de culpa, pues ellos han pasado de ser creyentes a ser clientes de un sistema al que adoran como a un ídolo, y en el que al mismo tiempo desconfian y exigen justicia distributiva: la decepción es el coste de esta religión que no promete salvaciones ni distribuye bulas. Como a Dios, se le exige salvación o el perdón y es por eso que los pacientes pululan por las consultas médicas en busca de una redención imposible para aquellos males que proceden de la ignorancia, de las diferencias sociales o de las calamidades de la vida. Los usuarios civilizados de nuestros estados opulentos del bienestar han llegado a creer en en la medicina tanto como creen en el mercado, por eso se soliviantan cuando los médicos no les aciertan lo que tienen o no les alivian sus sufimientos o no dan con la causa de su malestar. Se decepcionan entonces como ahora con la crisis financiera: cuando se dan cuenta de que no pueden pagar sus deudas a los bancos y pierden su fe en el mercado o en la medicina: se transforman en nihilistas cabreados http://pacotraver.wordpress.com/2008/10/26/las-no-enfermedades-y-la-yatrogenia/
  • Blog El supositorio Vicente Baos
  • P
  • El doctor Knock, sucesor del doctor Parpalaid, presenta sus respetos a la población de la ciudad y el cantón de Saint-Maurice, y tiene el honor de hacerle conocer que, en un espíritu filantrópico, y para contener el progreso inquietante de enfermedades de todo tipo que invaden desde hace algunos años nuestras regiones tan salubres otrora ... dará todos los lunes por la mañana, de nueve y treinta a once y treinta horas, una consulta enteramente gratuita, reservada a los habitantes del cantón. Para las personas extranjeras al cantón, la consulta quedará al precio ordinario de ocho francos".
  • El lema de una sociedad reaccionaria que cree que puede comprar seguros de vida que le garantizan que no va a morir
  •   All screening programmes do harm; some do good as well, and, of these, some do more good than harm at reasonable cost. The first task of any public health service is to identify beneficial programmes by appraising the evidence.  -  Muir Gray et al. en Gray JA ,  Patnick J ,  Blanks RG . Maximising benefit and minimising harm of screening. BMJ. 2008 Mar 1;336(7642):480-3.

Transcript

  • 1. Iatrogenia preventiva Rafael Bravo Toledo C.S. Sector 3, Área 10 Getafe. Madrid
  • 2.  
  • 3.  
  • 4. Mi amigo Darth Vader también ve la tele
  • 5.  
  • 6. Katie Couric : el efecto katie
  • 7.  
  • 8. La investigación sobre sus efectos negativos es escasa, tal como pone de manifiesto una revisión de la literatura médica española. Esos estudios analizan efectos a corto plazo, pero no tratan efectos a largo plazo de las medidas poscribado, ni efectos negativos más intangibles
  • 9.
    • La palabra yatrogenia significa “una creación de daño derivada de un acto medico”. Usualmente llamamos yatrogenia a los efectos adversos de la medicación o de las exploraciones, y ahora a la actividades preventivas
  • 10.
    • la iatrogenia de las actividades preventivas
    • o
    • mas vale prevenir …..
  • 11. ahora más que nunca
  • 12.
    • concepto amigable, lógico, atractivo, vendible
    • antiguo pero de moda (lo oímos en cada campaña electoral) y creciente
    • implica que la prevención es mejor, es más barata, es más eficaz y que carece de efectos secundarios; o al menos así lo creemos
  • 13. más vale prevenir que curar ¿más vale prevenir que curar? vale más, prevenir que curar vale prevenir más que curar
  • 14.
    • El problema surge cuando el “más vale prevenir que curar”
    • se aleja del contexto y tiempo donde se genero, - incluso los legos veían una clara relación entre la causa y el efecto-
    • se empieza a aplicar de forma masiva y a técnicas y propuestas en los que los resultados solo se pueden contemplar en clave epidemiológica y poblacional
    ¿más vale prevenir que curar?
  • 15.
    • no hay persona sana sino paciente insuficientemente estudiado PREVENIDO
    ¿más vale prevenir que curar? Nuevas vacunas, nuevas técnicas diagnósticas, nuevas enfermedades, nuevas sensibilidades y cada una compitiendo por ser el enemigo silencioso
  • 16.
    • pues va ser que si, o va a ser que no
    • T O D A S las intervenciones tienen efectos adversos.
    • recuerda T O D A S, las preventivas también
    vale más prevenir que curar All screening programmes do harm; some do good as well
  • 17.
    • no siempre es mejor prevenir que curar
    • la prevención tiene:
    • efectos beneficiosos
    • costes
      • efectos perjudiciales
        • Esperados e inesperados
      • costes
        • económicos
        • intangibles: emocionales
        • personales
        • sociales
  • 18. lo importante es no olvidar el balance
  • 19.  
  • 20. clasificación actividades preventivas
    • consejo
    • cribados
    • vacunas, inmunoprofilaxis y quimioprevención
    • intervenciones preventivas que siguen a una prueba de cribado positiva
    cada una con su capacidad de provocar iatrogenia
  • 21.
    • y a veces, (o muchas) este balance lo hace todo el mundo especialmente los pacientes, y se le olvida los médicos
  • 22.
    • La actividad preventiva tiene sentido cuando conlleva más beneficios que daños
    • siempre que el balance sea claramente positivo
    • MUY Claramente
    vale más prevenir que curar
  • 23. de causas, victimas, villanos y verdugos en prevención
    • Ignorancia
      • pacientes
      • gestores y políticos
      • profesionales
    • Intereses
      • industria y no siempre la farmacéutica
      • el tinglado preventivo y el sesgo del plato de lentejas
      • reacción feroz ante los disidentes
  • 24. Schwartz, L. M. et al. JAMA 2004;291:71-78.
  • 25.
    • casi dos tercios (73%) preferirían hacerse un TAC de cuerpo entero antes que recibir mil dólares
    • dos tercios dijeron que quería hacerse la prueba para el cáncer aun cuando no se pudiera hacer nada
    Schwartz, L. M. et al. JAMA 2004;291:71-78 .
  • 26. Schwartz, L. M. et al. JAMA 2004;291:71-78. Screening as an Obligation
  • 27.  
  • 28.  
  • 29. Estoy un poco preocupada porque mi médico de cabecera no me quiere hacer una densitometría
  • 30.  
  • 31.  
  • 32. de causas, victimas villanos y verdugos en el momento actual
    • Ignorancia
      • Pacientes
      • gestores y políticos
      • Profesionales
    • Intereses
      • industria y no siempre la farmacéutica
      • El tinglado preventivo y el sesgo del plato de lentejas
      • Reacción feroz ante los disidentes
  • 33.  
  • 34.  
  • 35.  
  • 36. de causas, victimas villanos y verdugos en el momento actual
    • Ignorancia
      • pacientes
      • gestores y políticos
      • profesionales ( y no solo sanitarios)
    • Intereses
      • industria y no siempre la farmacéutica
      • El tinglado preventivo y el sesgo del plato de lentejas
      • Reacción feroz ante los disidentes
  • 37. el Dr Knock al primero que avisa es la pregonero (periodista) Dr. Knock , ¡que casualidad!
  • 38.  
  • 39.
    • en una enfermedad con una prevalencia del 1 %
    • una prueba de cribado con una sensibilidad y una especificidad del 90%.
    • nos dará 99 falsos positivos por cada mil pacientes
    • el 8% de las personas con un resultado positivos tendrán la enfermedad
  • 40.
    • en una enfermedad con una prevalencia del 1 %
    • una prueba de cribado con una sensibilidad y una especificidad del 90%.
    • nos dará 99 falsos positivos por cada mil pacientes
    • el 8% de las personas con un resultado positivos tendrán la enfermedad
  • 41.
    • Si es verdad
    • La atención sanitaria tiene que pasar de un enfoque curativo a otro preventivo
    • Hay que dar más dinero y recursos- tiempo- a esta vertiente preventiva
    • quitándolos del algún lado
    • Cumplimos con el paradigma imperante y ganamos todos.
    • Medicina popular
    conclusiones:
  • 42.
    • y nos lleva a:
    • mueran los enfermos, vivan los sanos
    • que se mueran los que no se cuidan
    • más malos los (muy) pobres y más buenos las clases medias y altas que son las que al fin y al cabo pagan los impuestos
    conclusiones:
  • 43.
    • si no es verdad
    • Como en el caso de la energía estamos demonizando lo anterior sin una recambio validado
    • a donde va la equidad
    • ¿nos enseñaron algo? sobre: coste oportunidad, coste/beneficio, tambien de la eficacia, efectividad, eficiencia.
    • ¿medicina basada en la evidencia?
    • ¿o esto solo era sobre el papel?
    conclusiones:
  • 44. prevención cuaternaria
    • actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.
    conclusiones:
  • 45. All screening programmes do harm; some do good as well Muir Gray El lema de una sociedad reaccionaria que cree que puede comprar seguros de vida que le garantizan que no va a morir. J Gervas Screening programmes are an excellent example of the ‘inverse care law’. Alguien
  • 46. Muchas Gracias por la trascripción y exposición de las ideas de muchos: Rafael Bravo. Madrid, abril 2010.