Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

SIEMPRE SE HA HECHO ASI¿Por qué lo llamamos diagnóstico precoz? Eulali Mariñelarena Mañeru UDMFyC Grupo MBE Osatzen

SIEMPRE SE HA HECHO ASI… MEJOR PREVENIR QUE LAMENTAR• Actividad sanitaria relativamente reciente pero que crecido exponencialmente.• Sus bondades pocas veces cuestionadas. Valoración social rayando el entusiasmo.• En las sociedades desarrolladas la obsesión por la salud perfecta ha pasado a ser el principal patógeno.

Prevención• Medidas impulsadas por el propio sistema sanitario.• Dirigidas a personas sanas• Como cualquier actividad sanitaria debe basarse en los principios éticos, fundamentalmente en el de “no maleficencia”.

Actividades preventivasPrevención primaria: son las que se proporcionan alas personas a fin de prevenir el inicio de laenfermedad: Chequeos /Detección de FRPrevención secundaria: son la que pretendenidentificar o tratar a personas asintomáticas que yapresentan factores de riesgo o o enfermedadpreclínica pero en quienes aún no se ha hechoclínicamente evidente el trastorno: CRIBADOSPrevención terciaria: destinadas al tratamiento de laenfermedad establecida para evitar complicacionesPrevención cuaternaria: atenúa o evita lasconsecuencias del intervencionismo médico excesivo,que atenúa o evita los efectos perjudiciales de laintervención médica

Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006. Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.

CRIBADOSCRIBADO DEL CANCER: el rey

Siempre mejor ???????

Preguntas grales:¿cual de los siguientes afirmaciones le induce a pensar que la prueba de cribado salva vidas? – Los cánceres detectados por cribado tienen mayor supervivencia que los clínicos. – En la población cribada se detectan más cánceres que en la no cribada. – La tasa de mortalidad es menor entre las personas cribadas vs las no cribada.

Escenarios concretos: cancer de prostata Escenario 1: Escenario 2: datos de vigilancia datos del estudio europeoepidemiológica de EEUU (adaptados a 5 años)– Supervivencia a 5 – Mortalidad años: aumenta de 68% RAR: 0,4 0/00 (de 2 a a 99% 1,6) – Incidencia:– % canceres estadio I: 27por mil vs 46 por 36% vs 54% mil

Preguntas concretas ante 2 escenarios:– Recomendaría esta prueba de cribado?– Piensa que realizarlo salva vidas.– Cuantifique los beneficios en mortalidad.– Los datos adicionales modifican su impresión.

Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A Figure 4 National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin, Figure 4 . Proportion of physicians who would Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd recommend a screening test on the basis of survival versus mortality rates. Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6, 2012.© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2

Haciendo balance….• Los beneficios se sobreestiman: – Qué tipo de variable: Supervivencia/mortalidad – Qué tipo de resultado: valor absoluto/relativo• Los daños se infraestiman: – Falsos Positivos/ Falsos negativos – Sobrediagnóstico

ES PRECOZ O ES PREMATURO? : at uro Prem s n o e uePrecoz: que se produce, q ue ro, q du desarrolla o madura ma antes a antes de tiempo lleg iempo t de

Mortalidad total/ Mortalidad específica?/ QUALYs BMJ 2011;343:d6395 doi: 10.1136/bmj.d6395 HEAD TO HEAD Should we use total Should we use total mortality mortality rather than rather than cancer cancer specific mortality to judgespecific mortality to judge cancer screening cancer screening programmes? Yes programmes? NoRobert J C Steele clinical director 1, David H James Penston consultant physician Brewster director 2 Scunthorpe General Hospital, Scunthorpe DN15 7BH, UK 1Scottish Bowel Screening Programme; 2Scottish Cancer Registry, Edinburgh, UK

Number of lung cancers detected after 6 years in the Mayo clinic randomized trial of chest x- ray and sputum cytology screening with the 10 additional “catch-up” cancers that appeared in the control group in the subsequent 5 years. “Extra cancers” refer to the difference between the screening group and control group (after adding the catch-up cancers to the control group). Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.

Two distinct patterns of rapid rises in the rate of diagnosis. Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.

Rate of new diagnoses and death in five cancers in the Surveillance, Epidemiology, and End Results data from 1975 to 2005. Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.

Heterogeneity of cancer progression. Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613Published by Oxford University Press 2010.

Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A Figure 1 National Survey of Primary Care Physicians in the United States. Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin,Figure 1 . Lead-time bias and overdiagnosis bias.In lead-time bias, survival rates are Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerdinflated by earlier diagnosis even if mortality remains; in overdiagnosis bias, survivalrates are inflated by the detection of nonprogressive cancer even if mortality remains Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6,unaltered. Figure reproduced from reference 2 with permission of the American 2012.Medical Association. © 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2

Ciclo de sobre-diagnóstico que conduce a un exceso de tratamiento Mas cribado Interpretación usual: Interpretacíon usual: ¡Hay más cancer! Más canceres Cánceres precoces y ¡El tratamiento es pseudo enfermedades más efectivo! Incidencia Surpervivencia aumenta a los 5 años aumenta Welch 2004 Michel Labrecque, MD, PhD Departamento de medicina familiar y de urgencia Université Laval

VN ¡Suerte! Fin del periplo FN ¡No se relaje!CRIBADO Susto! Y algo más? Sobrediagnóstico Impotencia/Incontinencia urinaria, fecal Pero merecio la pena? FP Biopsias Fiebre, dolor, hematospermia, Cancer mortal hematuria o infección Lo puedo contar. urinaria, sepsis (0,4%) ¡Mereció la pena! VP

A propósito de la próstata

Resumen Europeo Metaanálisis Europeo 9 años 11 añosAumento de incidencia acumulada 3,4% valor absoluto RR: 1,46( 1,21-1,77)RR Mortalidad esp 0,80(0,65-0,98) O,88(0,71-1,09) 0,80(0,68-0,91)RR Mortal total 0,99 (0,17-1,01) No significativoCalidad de vida No datosRAR mortalidad 0,71 por mil 1,07 por mil= 0,1%NNT cribados 1410 1055NNT tratados 48 37

Y qué opinan los pacientes?

Calidad percibida en el proceso asistencial por parte de pacientes prostatectomizados por cáncer. Resultados de una investigación cualitativa.Calderón C (1), Sanz Jaca JP (2), Garmendia G (2), Cátedra A(2) Arch Esp Urol, 2001;54 (2): 109-121

Resumen• El mayor porcentaje de respuestas erróneas se concentran alrededor de la supuesta «infalibilidad de las pruebas diagnósticas»(FP/FN de los niveles de PSA) y de la «incertidumbre científica» (prueba de cribado salva vidas)• En al menos la mitad de los casos no se recordaba información sobre otras alternativas de tratamiento o sobre las posibles secuelas, siendo los tres pacientes de mayor nivel de estudios los que mejor reflejaban haber sido informados al respecto-• Lo que se informa y cómo se informa por parte del urólogo aparece repetidamente como el factor determinante, aunque no el único, en la decisión del paciente a ser intervenido.

¿Qué es la toma de decisiones compartida? Un proceso en el que el profesional de la salud y el paciente juntos toman una decisión basada en la mejor evidencia científica disponible sobre los beneficios y riesgos de todas las opciones, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente en este sentido. Integración de la medicina basada en la evidencia y el enfoque centrado en el paciente Michel Labrecque, MD, PhD Departamento de medicina familiar y de urgencia Université Laval

Las 4 etapas para intergrar la toma de decisiones compartida en la práctica1. Iniciar un proceso de toma de decisiones compartida3. Compartir de forma clara y equilibrada la información relevante3. Promover la participación activa del paciente en la toma de decisiones4. Asegúrese de que el paciente se sienta cómodo con su decisión Michel Labrecque, MD, PhD Departamento de medicina familiar y de urgencia Université Laval

IAD:Instrumentos de ayuda a la decisión• Documentos informativos en diferentes soportes con la información presentada de forma aséptica, sencilla y comprensible para la mayoría de los pacientes que les permita adquirir la información suficiente para poder tomar una decisión fundamentada en sus propios criterios• Los IAD mejoran el conocimiento sobre las opciones de las personas, crean expectativas realistas de sus beneficios y daños, reducen las dificultades de la toma de decisiones e incrementan la participación en el proceso. No parecen efecto sobre la satisfacción con la toma de decisiones o sobre la ansiedad Stacey D,. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub3.

Y después … ¿Son los datos ¿Es un ¿Conozco válidos? « buen » los datos? candidato? ¿Comó voy¿Tengo el a explicarle tiempo? todo eso? ¿Conozco ¿Va a entender? suspreferencias y valores Légaré et al. Patient Education and Counselling 2008 Adaptado de Michel Labrecque, MD, PhD Université Laval

Ayudas a la toma de decisiones Cribado del cáncer de próstatahttp://www.camfic.cat http://www.murciasalud.esRafa RotaecheCS Alza

La importancia de cómo comunicar la información• Va a reducir un 20% su riesgo de morir por cáncer de próstata en los próximos 9 años• Va a disminuir en 0,03 por mil su riesgo anual de morir por cáncer de Próstata• Puede ser el hombre, entre 33.000, que se salvará de morir este año de cáncer de próstata• Puede ser el hombre, entre 1408, que al cabo de 9 años retrasará poco más de un año su muerte por cáncer de próstata• Puede ser uno de los 48 hombres, entre 1408, que serán “innecesariamente” diagnosticados de cáncer de próstata y sometidos al tratamiento correspondiente para poder evitar (retrasar) la muerte de un Individuo• Tiene una probabilidad 48 veces mayor de resultar perjudicado que beneficiado. Si resulta ser el beneficiado retrasará su muerte por cáncer de próstata poco más de un año. Si resulta ser perjudicado será etiquetado de cáncer de próstata, tratado y probablemente con secuelas de incontinencia urinaria e impotencia durante el resto de su vida NEJM :2009;360:1320-8

910 ¡Suerte! VN 921 FN 11 ¡No se relaje!1055 92 Susto! Y algo 37 Sobrediagnóstico más? Impotencia/Incontinencia urinaria, fecal Pero merecio la pena? FP 139 :Biopsias Fiebre, dolor, hematospermia, 1 Sobrevive cancer hematuria o infección urinaria, sepsis (0,4%) mortal Lo puedo contar. ¡Mereció la pena! VP

CONCLUSIONES La prevención es seductora Utiliza formas y medidas sugerentes Aprende a reconocerla no vaya a ser que : “elijas a la más guapa y a la menos buena” Y si fuera necesario “ Haz prevención de la prevención”

Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

by Rafael Bravo on Jun 15, 2012

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