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Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.

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  • 1. 9 Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. Rafael Bravo Toledo, Noelia Caballero Encinar. IDEAS ESENCIALES • La conciliación de medicamentos en un proceso importante para ase- gurar la seguridad del paciente en cuanto al uso de medicamentos. • Es especialmente relevante en los momentos en que esa seguridad está más comprometida y se producen más errores de medicación, como son las transiciones asistenciales y en pacientes polimedicados. • La conciliación de la medicación incluye procesos y acciones para pre- venir errores en la transmisión de la información sobre medicamentos entre diferentes proveedores de atención sanitaria y entre éstos y los pacientes. • Este problema de comunicación origina los denominados errores de conciliación, que son discrepancias no justificadas entre la lista com- pleta de medicamentos que el paciente debería tomar y lo que realmen- te toma. • A pesar de que su desarrollo inicial se limitó a centros hospitalarios y tenía como principales protagonistas los farmacéuticos clínicos, una vi- sión amplia del concepto implica también a atención primaria y a otros profesionales como médicos de familia, enfermeras y farmacéuticos co- munitarios. 187
  • 2. 1. Conciliación de la medicación: conceptos e importanciaAunque siempre han estado presentes en la medicina moderna, los problemas y enfermedades producidas por los medicamentos -la antigua iatrogenia- han ad-quirido una gran relevancia a partir del informe americano “Errar es humano” 1que cuantificó la magnitud del asunto e inició la necesidad de concienciar a los profesionales en materias relativas a la seguridad del paciente. Entre las causas de la morbilidad iatrogénica, tanto en el paciente hospitalizado como en aten-ción primaria, una muy importante son los errores de medicación considerados como aquellos incidentes evitables relacionados con el uso de medicamentos que pueden causar daño o dar lugar a una utilización inapropiada de estos2. Según se refiere en un interesante editorial de la Revista de Calidad Asistencial3 tomando datos de diferentes fuentes, se ha visto que hasta el 7% de los pacientes ingresa-dos en los hospitales experimentaban efectos adversos prevenibles y, en dos de cada cien el efecto adverso estaba relacionado con medicamentos y errores de medicación. Los estudios realizados en nuestro país en relación con la seguridad del paciente sitúan a los medicamentos como la causa más frecuente de efectos adversos relacionados con la atención sanitaria, tanto en los hospitales (estudio ENEAS)4 como en atención primaria –AP- (estudio APEAS)5.Estos y otros estudios han mostrado que, al menos la mitad de estos errores de medicación, se producen con los cambios de profesional responsable del pacien-te. La constatación de este hecho alumbró la necesidad de métodos que minimi-zaran los errores y así nació lo que conocemos como conciliación de la medica-ción3, 6; inicialmente en el ámbito hospitalario pero que se ha ampliado a todos los contactos de los pacientes con el sistema sanitario. La conciliación tiene co-mo objetivo disminuir los errores de medicación que ocurren en la transición de los pacientes entre niveles asistenciales y que se deben al desconocimiento, total o parcial, del tratamiento actual de los pacientes, con lo que se pueden omitir medicamentos necesarios, se producen duplicidades, se prescriben dosis y for-mas incorrectas, etc. (figura 1).188
  • 3. Figura 1. Representación como nube de palabras clave del contenido de un artículo de revisión sobre conciliación de la medicación en español. Tomado de referencia 6.La conciliación de la medicación o del tratamiento (reconciliation of medicationen la definición original inglesa) se refiere, en esencia, a cotejar la medicación que realmente toma el paciente con la lista de medicación prescrita antes y du-rante la asistencia en curso. Se debe realizar de forma especial en los momen-tos en que el tratamiento del paciente puede ser modificado por cambios en la medicación; ya sea, por añadir un nuevo fármaco, o por suspensión de algunos medicamentos concretos. Su objetivo es en cierto modo registrar el listado más completo y exacto posible de los medicamentos que el paciente está tomando, y utilizar este listado para proporcionar la medicación correcta al paciente en cualquier momento y lugar de la asistencia sanitaria.De manera más escrupulosa, y siguiendo a Delgado y cols.6, Gleason y cols.7 y al Institute for Healthcare Improvement8, podemos definir la conciliación como el proceso formal de valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción fármaco terapéutica después de la transición asistencial (tabla 1). 189
  • 4. Tabla 1: Definiciones clave en torno al fenómeno de la conciliación de la medicación. Errores de medicación Errores en la prescripción, dispensación o administración de medicamentos con el resul- tado de que el paciente no recibe el medicamento correcto o la dosis indicada de medica- mentos adecuados. Conciliación de le medicación Es el proceso formal de valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del pacien- te conjuntamente con la prescripción fármaco terapéutica después de la transición asistencial. Listado de medicamentos Un listado completo es aquel que contenga toda la información sobre dosis, vía de adminis- tración, posología y duración por cada medicamento de los que componen el tratamiento. Un lista de medicamentos se considera correcta si no existe discrepancias en el nombre, do- sis y frecuencia entre ésta y la medicación que realmente toma el paciente en ese momento. Lista exacta sería aquella que es completa y correcta, y por tanto no presenta errores. Error de conciliación Toda discrepancia entre el tratamiento previo y el posterior que no es justificada por el médico. En el momento de la conciliación aparecen discrepancias, duplicidades o interac- ciones entre el tratamiento crónico del paciente y el que está recibiendo en ese momento. Estos problemas deben comentarse con el prescriptor responsable y, si procede, validará o modificará la lista de prescripción.En el momento de la conciliación aparecen discrepancias entre el tratamiento crónico del paciente y el que está recibiendo en ese momento. Estos problemas se deben comentar con el prescriptor responsable y este, si procede, validará o modificará la lista de prescripción. Toda discrepancia entre el tratamiento previo y el posterior que no es justificada por el médico se considera un error de conci-liación. En la guía publicada por la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica9 en-contramos una clasificación de las discrepancias que se encuentran en el proceso 190
  • 5. de conciliación en cuatro tipos, de acuerdo a la presencia o no de discrepancias y la gravedad de éstas (tabla 2). Tabla 2: Tipos de discrepancias en la conciliación. 0. No discrepancia: Inicio de medicación justificada para la situación clínica del paciente. 1. Discrepancia justificada: • Decisión médica de no prescribir un medicamento o cambiar su dosis, frecuencia o vía de administración, teniendo en cuenta la nueva situación clínica del paciente. • Sustitución terapéutica según la guía fármaco-terapéutica del hospital y los progra- mas de intercambio terapéutico. 2. Discrepancia que requiere aclaración: • Omisión: no se prescribe un medicamento que el paciente necesita, sin que se justi- fique adecuadamente. • Comisión: se administra un medicamento innecesario, que el paciente no tomaba previamente. • Cambio en la dosis, frecuencia o vía de administración de un medicamento que to- maba previamente, sin justificar esta modificación. • Duplicidad: se vuelve a pautar un fármaco o similar que ya tenía prescrito el paciente. • Interacción entre la medicación que se toma de forma crónica y la actual. • Mantenimiento de una medicación en una situación en la que está contraindicada. • Por prescripción incompleta: información inadecuada respecto a dosis, vía o fre- cuencia de administración del tratamiento crónico. 3. Discrepancia no intencionada o error de conciliación cuando se corrige la prescripción porque se asume que es un error. Obtenido de la ref. 8.Si se detecta una discrepancia que requiera aclaración, y se mantiene la pres-cripción inicial tras la información, se considera una discrepancia intencionada que, si bien no se considera un error en sí misma, supone un riesgo que puede 191
  • 6. conllevar errores en el futuro al no estar documentados adecuadamente en la historia clínica los motivos de la discrepancia. Los errores de conciliación son relativamente frecuentes. Según una revisión sis-temática que incluía 22 estudios10, entre el 10 y el 67% de los pacientes tenían un error en su historia fármacoterapéutica, llegando al 27-83% si se incluía la medicación sin receta. Se calculó que generan alrededor de un 20% de los efectos adversos en medios hospitalarios. El National Coordinating Council for Medi-cation Error Reporting and Prevention (NCCMERP)11 clasifica de la A a la I los errores de conciliación según su gravedad a en una escala de menor a mayor gravedad (tabla 3)9, 11. Tabla 3. Clasificación de la gravedad de los errores de conciliación. No producen daño potencial • Categoría A: No error, pero posibilidad de que se produzca. • Categoría B: Error que no alcanza al paciente. No causa daño. • Categoría C: Error que alcanza al paciente, pero no es probable que cause daño. Requieren monitorización o intervención para prevenir el daño • Categoría D: Error que alcanza al paciente y necesitaría monitorización y/o interven- ción para evitar el daño. Producen daño potencial • Categoría E: Error que causaría daño Modificado de ref. 11.Como se comentó al principio, la causa principal de los errores es el descono-cimiento del tratamiento actual de los pacientes; tiene como origen la falta de una comunicación eficaz de la información terapéutica entre profesionales sa-nitarios y varias causas intermedias entre las que podemos citar las indicadas en la figura 2 3, 7, 9.192
  • 7. Figura 2. Causas de los errores de conciliación Déficit de comunicación eficaz de la información terapéutica Características e idiosincrasia Comorbilidades y generales y terapéuticas del polimedicación: paciente nuevo territorio asistencial anciano o frágil Falta de registros sanitarios Situación clínica y personal unificados (que no únicos), del paciente y de la familia ubicuos y accesibles: en las transiciones historia fármaco-terapéutica asistenciales2. Un poco de historiaEn realidad, lo que atiende por este nuevo concepto de conciliación es una acti-vidad que, de forma no sistematizada, realizan desde siempre y habitualmente los profesionales sanitarios durante la entrevista clínica. La reivindicación de nuevas funciones en el ámbito de la enfermería o de las farmacias comunitarias también ha contemplado tareas relacionadas o que pudieran llamarse de conci-liación de la medicación. El proceso es, pues, conocido; pero la necesidad de mejorarlo e imbricarlo en las ta-reas asistenciales como solución al grave problema de los efectos adversos hizo que nacieran iniciativas pioneras como la de enfermera Jane Justensen en el Hospital Luther Midelforten de Winsconsin. En el año 2001, iniciaron el proyecto “Estan-darización como mecanismo de mejorar la seguridad en la atención sanitaria” que sirvió para diseñar herramientas para crear, actualizar y conciliar los listados de 193
  • 8. medicación. Un año más tarde, la Massachusetts Coalition for the Prevention ofMedical Errors12 llevó a cabo una iniciativa para concienciar sobre este problema en sus hospitales y planteó, por primera vez, incluir la conciliación de la medicación entre los objetivos para mejorar la seguridad de los pacientes. En 2004 la JointCommission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)13 incluyó en-tre sus metas para la seguridad del paciente (Patient Safety Goal) la obligatoriedad, para todas las organizaciones sanitarias que quisieran ser acreditadas por este or-ganismo, de tener desarrollados procedimientos que garantizaran una conciliación adecuada de la medicación cuando el paciente tenía un cambio de responsable.La organización mundial de la salud (WHO por sus siglas en inglés) dentro de su estrategia sobre seguridad de los pacientes14, estableció que una de las solu-ciones debería ser garantizar la exactitud de la medicación en los procesos de transición asistencial, y lo definió como una acción a realizar en una primera fase de esta estrategia. Más recientemente, en 2007, el National Institute forHealth and Clinical Excellence (NICE), conjuntamente con la agencia británica de seguridad del paciente, ha publicado una guía de recomendaciones para la conciliación de la medicación en los ingresos hospitalarios de pacientes adultos en todos los hospitales del sistema nacional de salud15.En España, desde hace tiempo aparece reflejado en distintos análisis3, 9 y pu-blicaciones oficiales16 el problema que ocasiona la discontinuidad de cuidados por la descoordinación entre niveles asistenciales, problema que afecta a varios campos entre ellos el terapéutico. Si bien estos informes se realizan desde el punto de vista de la calidad asistencial, no existe ninguna directiva oficial clara que exija a las instituciones sanitarias el cumplimiento de un objetivo específico relacionado con la conciliación. Sólo la Societat Catalana de Farmàcia Clínica incorpora en sus últimos proyectos como objetivo estratégico la existencia de procedimientos normalizados de conciliación en los hospitales, y como resultado ha editado, junto a la Generalitat de Catalunya, la Guia per a la implantació deprogrames de conciliació de la medicació als centres sanitaris9, donde se expli-ca el concepto, se apunta una metodología y se recogen las experiencias directas en este campo en hospitales catalanes y baleares, terminando con un decálogo de recomendaciones para la conciliación de la medicación en centros sanitarios. También son farmacéuticos clínicos hospitalarios los primeros en publicar tra-194
  • 9. bajos de divulgación e investigación sobre el concepto en nuestro país3, 6, 17, acuyos trabajos nos remitimos para una mayor y mejor información. La conciliación es una nueva actividad de indudable valor, pero que con su desa-rrollo actual es un poco exagerado presentarla como la herramienta fundamen-tal para disminuir los errores de medicación. Es más, su desarrollo no ha podido evitar enfrentarse a las dificultades que implica su implantación generalizada ni conseguir una adecuado análisis económico. Los problemas organizativos y la falta de recursos, herramientas y personal hacen que muchos hospitales hayan frenado la implantación del proceso de conciliación y que la JCAHO haya retira-do a partir de 2011 de los objetivos de acreditación. 3. Cómo se realiza la conciliaciónEl proceso de conciliación y la manera de desarrollarlo, aunque sistematizado, es muy variable. Cambia de acuerdo al momento donde se produce, el lugar y el nivel asistencial en que se desarrolla. También varía entre instituciones y de unos países a otros, ya que se adapta a las características del sistema sanitario y a las funciones de los diferentes profesionales. En cualquier caso, casi todos los modelos siguen un esquema básico que se visualiza en la figura 3. La agencia británica NICE15 define, y la vez divide, este proceso en tres partes: el proceso de las 3Cs (Collection, Checking and Communication), que se podría traducir como recogida, cotejado y comunicación. (Figura 3)La obtención del listado comienza con la recogida de información a partir de las fuentes de información disponibles como el listado de prescripción de la historia clínica de atención primaria e informes médicos diversos, y siempre se contrasta con la información obtenida durante la entrevista al paciente o sus familiares (si el paciente no está capacitado). Durante el tiempo de la asistencia en el nuevo medio, cualquier fármaco prescrito debe ser contrastado con el listado inicial identificando y resolviendo todas las disconformidades para evitar duplicidades terapéuticas, interacciones, evitar cambios injustificados de dosis, vía de admi-nistración y pauta, y asegurar que ningún medicamento necesario es omitido y no se prescribe ningún medicamento que no sea necesario. 195
  • 10. Figura 3: Proceso de conciliación de la medicación Obtención de un listado completo y correcto de medicamentos Fuentes de información Entrevista clínica Registro y comprobación del listado Comparación Discrepancias Aclarar Justificar Confrontación del listado con cualquier nueva prescripción Especial atención a duplicidades y cambios no justificados Nueva lista de medicaciónEn sus comienzos, la mayoría de los proyectos de puesta en práctica de la con-ciliación se llevaron a cabo en hospitales; utilizaban el soporte de papel con for-mularios confeccionados ad hoc. Eran cumplimentados por enfermeras o far-macéuticos clínicos, y liderados por estos últimos. Con el transcurrir del tiempo, la necesidad de manejar la medicación no de forma puntual sino como un con-196
  • 11. tinuum en el devenir asistencial del paciente ha puesto de relieve dos aspectos nuevos: la conciliación en el paciente ambulatorio y el uso de tecnologías de la información. El uso de estas tecnologías se amplía en el último apartado de este capítulo, por lo que ahora nos detendremos en la conciliación en el primer nivel asistencial.La AP y los profesionales que trabajan en ella tienen como función primordial garantizar y mejorar el nivel de salud individual y colectiva de la población que tiene adscrita. Para conseguir ese objetivo proporcionan una atención cuyos ele-mentos conceptuales son el ser integral, integradora, continuada, longitudinal y accesible18. Sin ser la única, o la más importante, la prescripción de medicamen-tos es una de las actividades preferentes del médico de familia. Lo es, porque ocupa gran parte de su tiempo, y sobre todo porque tiene una gran repercusión de orden sanitario y a la vez económico18. La AP juega un papel fundamental en los procesos de conciliación por dos motivos: por ser uno de los eslabones de las transiciones asistenciales, incluidas las que se producen en su seno, y por ser el eje de la asistencia sanitaria en modelos estructurados y de provisión pública -como es el caso de España17-. Podríamos decir que es protagonista por ocu-parse del paciente ambulatorio, asumir la responsabilidad global del paciente en algunos sistemas sanitarios, por participar en la transición asistencial entre niveles y como fruto de su propia actividad. El Institute for Healthcare Impro-vement (IHI) redefine tomado en cuenta estas premisas la conciliación de la siguiente manera8:Conciliación de la medicación es el proceso de obtener y mantener, a lo largode la atención sanitaria, un preciso y detallado listado de todos los fármacosprescritos y no prescritos que está tomando un paciente ingresado en un hos-pital o a nivel ambulatorio, incluyendo dosis y frecuencia. Para un determi-nado paciente ingresado en un hospital o que está siendo visto en un centrode asistencia ambulatoria, la idea es vincular el mejor listado posible de me-dicación a cualquier orden de tratamiento médico y asegurar que el pacienterecibe sólo lo que es más seguro para él. 197
  • 12. 4. Errores de medicación e importancia de las transiciones intra e inter niveles asistenciales. Propuestas para una conciliación desde la atención primaraComo hemos visto antes, una parte importante de los errores de medicación es-tán derivados de la organización de los sistemas sanitarios que obliga a una frag-mentación de la atención y, por tanto, que diversos profesionales sean respon-sables de la prescripción. La falta de una comunicación eficaz entre los distintos niveles asistenciales, el aumento en el número y variedad de prescriptores, las particularidades fármaco-terapéuticas de cada centro -en forma de guías, pro-tocolos o directrices y otras variables que implican cambios en la medicación crónica del paciente-, contribuyen también de forma substancial a estos proble-mas3, 9. Por estos motivos, no es de extrañar, como han corroborado múltiples estudios3–7 que al menos la mitad de estos errores se produzcan durante lo que se ha dado en llamar “transiciones asistenciales”, es decir, el paso del paciente de un nivel asistencial a otro que conlleva cambios en el profesional responsable del paciente. La transición asistencial considerada desde el punto de vista hospitalario abarca el ingreso, cambios de adscripción entre los distintos servicios o especialistas y el alta hospitalaria. Una perspectiva más amplia debería incluir también los cambios que se producen desde y en la atención primaria, como los cambios de domicilio y de médico de familia. Dada la peculiar organización del sistema sani-tario en España se podría añadir como transición asistencial el errante navegar de los pacientes por los servicios de urgencia y de atención especializada. Como se ve en la tabla 4, se pueden considerar también transiciones los ingresos en centros sociosanitarios, intervención de otras instituciones sanitarias públicas o privadas y las consultas a otros profesionales sanitarios con capacidad de pres-cribir o de emitir órdenes de dispensación. 198
  • 13. Tabla 4. Tipos de transiciones asistenciales existentes Hospital y asistencia especializada • Servicios de urgencias • Ingreso hospitalario • Cambio de servicio o especialista • Alta hospitalaria Atención primaria • Cambios de domicilio • Cambio o sustitución de médico de familia • Derivación a atención especializada • Urgencias o atención continuada Otros • Centros sociosanitarios • Centros de prevención y salud publica • Centros educativos y empresas • Organizaciones sanitarias públicas o privadas • Consultas a otros profesionales sanitarios (odontólogos, fisioterapeutas, podólogos o enfermeros) • Farmacia comunitariaLa AP, que comprende la asistencia sanitaria de la morbilidad aguda y crónica, se realiza en coordinación con otros niveles asistenciales y de forma multidisciplinar mediante el trabajo en equipo. Estas características junto a la consideración del médico de familia como puerta de entrada del sistema y responsable del pacien-te, serían las condiciones ideales para que las transiciones asistenciales tuvieran menores consecuencias, al menos las que se producen en su entorno, que son la mayoría. Un paciente contacta con el nivel de atención primaria en múltiples oca-siones, pero son pocas las veces en las que está ingresado en un hospital. Al médi-co de familia le correspondería por tanto, ordenar los tratamientos recomendados en los hospitales y por otros especialistas de la forma que mejor se ajuste a las par-ticularidades y necesidades del paciente manteniendo una visión integral de éste. 199
  • 14. El abordaje del paciente polimedicado y las recomendaciones para una prescrip-ción adecuada, como las de las directrices de la OMS19–22 incluyen revisar regu-larmente el tratamiento (tabla 5). Esta revisión se debe realizar al menos con cada nuevo paciente, cada seis a doce meses y cuando haya cambios en el trata-miento20, y van en sintonía con la función de la AP como garante de la listas de medicación y al médico de familia como responsable último del tratamiento del paciente21. La coordinación entre atención primaria y otros niveles asistenciales, para asegurar la continuidad y la conciliación de los tratamientos instaurados, es un objetivo fundamental en cualquier sistema sanitario mínimamente orga-nizado. Tabla 5. Prescripción adecuada de fármacos: un abordaje en 8 pasos. • Evaluar y definir claramente el problema del paciente. • Especificar el objetivo terapéutico, • Seleccionar el tratamiento farmacológico apropiado, • Iniciar el tratamiento con los detalles apropiados y considerar tratamientos no far- macológicos, • Dar información, instrucciones y precauciones, • Revisar el tratamiento regularmente • Considerar el coste del fármaco a la hora de prescribir • Usar ordenadores y otras herramientas que disminuyan los errores de prescripción Traducido de ref. 19.Sin embargo, como vemos en el caso clínico que anexamos al final de este capítu-lo, la realidad es bien distinta. El médico de familia a duras penas puede asumir nuevas cargas de trabajo en las consultas de AP y la descoordinación de los dis-tintos niveles asistenciales es la norma. En nuestro país, una parte de esta sobre-carga es debida a un irracional sistema oficial de prescripción que obliga a tareas burocráticas que implican un gran consumo de tiempo sin una utilidad clara, y que, de manera paradójica, han hecho que los médicos de familia abdiquen de 200
  • 15. la función de control de los fármacos que reciben sus pacientes. La subordina-ción organizativa de facto y la asimetría secular en el prestigio de las diferentes especialidades, origina problemas como el de la prescripción inducida. Este mo-delo de prescripción, mediante el cual el acto físico de recetar es realizado por el médico de familia mientras que la prescripción real del medicamento es rea-lizada por el especialista u otro profesional ajeno, tiene una incidencia variable que algunos estudios cifran hasta un 45% de las prescripciones23. La aceptación de este papel por parte del médico de atención primaria (transcribir en forma de receta la prescripción realizada por otro médico), incluso sin compartir la idoneidad de dicha indicación, es la norma y viene determinado por la propia dinámica de la organización. El improductivo carácter de las tareas de prescripción y la escasa ayuda por parte del sistema y de otros profesionales en las tareas burocráticas, hace que el mé-dico de atención primaria renuncie al seguimiento y a centralizar una lista de medicación que no considera suya, perdiendo las mejoras que esta obligación comporta desde el punto de vista de la seguridad del paciente. En este sentido se mueven los movimientos reivindicativos tipo anti-burocracia o las recomen-daciones de sociedades científicas24, que si bien pretenden liberar de trabajo al profesional, estimulan el desafecto de éste hacia la toma de un papel protago-nista en el control del tratamiento del paciente. La conciliación de la medicación se vuelve prácticamente imposible en este escenario y el exceso de intervención contable y economicista se vuelve en contra de las necesarias revisiones clínicas y farmacológicas.Como método para solucionar este y otros problemas se han lanzado varias pro-puestas. Todas ellas pasan por mejoras en la comunicación clínica formal e in-formal entre niveles asistenciales, espacios conjuntos de formación, elaboración de guías de práctica clínica y criterios de derivación consensuados e historias clínicas electrónicas unificadas. Sin embargo, se hace poco hincapié en medidas prácticas y de más fácil implantación como las destinadas a la simplificación de los trámites administrativos ligados a la prescripción y a la derivación, así co-mo las que involucran a otros profesionales del primer nivel de atención. Enfer-meros y farmacéuticos comunitarios intervienen ya en programas de pacientes polimedicados y atención farmacéutica donde son de gran ayuda en aspectos 201
  • 16. tales como vigilar la aparición de efectos adversos e interacciones y controlar el cumplimiento terapéutico. Estas experiencias y la cercanía al paciente les hacen ser en potencia excelentes agentes en el proceso de confeccionar listas de me-dicación y adaptar estas en las transiciones asistenciales sea cual sea su origen, todo ello sin perder de vista la necesaria coordinación con el médico de familia.5. Programas de conciliación de la medicación. ¿Efectividad y evidencia?La mayoría de los proyectos relacionados con la conciliación se han llevado a cabo fundamentalmente en el medio hospitalario, han sido realizados por far-macéuticos clínicos y se han enfocado en el momento del ingreso al hospital. Son en su mayor parte descriptivos y encaminados a conocer la magnitud del problema25. Los estudios de intervención son básicamente cuasi-experimentales antes-después y la medida de la intervención suele ser la variable número de errores de medicación evitados, y en alguna ocasión los efectos adversos, como es el caso de un estudio realizado en varios hospitales españoles26.Un ensayo clínico aleatorizado27 incluyó los historiales clínicos de más de tres-cientos pacientes ingresados en dos hospitales universitarios. La intervención consistió en aplicar una herramienta informatizada de conciliación de medica-mentos y el rediseño de procesos implicados; abarcaba a médicos, enfermeras y farmacéuticos. El resultado principal fueron discrepancias no justificadas en la lista de medicamentos previas a la admisión y/o al alta que pudieran ocasionar daño a los pacientes. Cuando comparaban con un grupo control que recibían la atención habitual, el número de discrepancias potencialmente perjudiciales bajó con un riesgo relativo ajustado de 0,72 (IC 0,52-0,99) con diferencias en la significación entre un hospital y otro, ya que parece que hubo diferencias en el grado de integración de la herramienta de conciliación. Los autores concluyen que una aplicación informática de conciliación junto al rediseño de procesos in-formatizados se asocia con una disminución de las discrepancias no justificadas que puedan causar daño potencial al paciente. Sin embargo, la diferencia a duras penas se hace significativa y muestra diferencias en relación con el grado de im-plantación e integración del software elegido. 202
  • 17. Una revisión sistemática realizada en 2007 como soporte previo a la elaboración de la guía NICE15, concluye que la evidencia que sustenta el proceso de concilia-ción de la medicación durante el ingreso en un hospital es escasa y pobre. Sin embargo, y dado que la posibilidad de hacer daño con este proceso es casi nula, y que hay pocas alternativas para minimizar los errores de medicación, podrían considerase positivas las iniciativas de conciliación lideradas por farmacéuticos. De igual manera, se podrían considerar coste efectivas estas intervenciones.Al igual que en el ámbito hospitalario, hay pocos estudios sobre conciliación de medicación en AP. En una revisión sistemática28 sobre intervenciones para me-jorar la conciliación de la medicación en adultos de atención primaria, se encon-traron un total de cuatro estudios. De éstos, dos eran estudios antes-después en el medio ambulatorio, y sólo uno de ellos encontró una reducción significativa en la proporción de discrepancias en prescripción tras la intervención29. De los dos estudios tras el alta hospitalaria, un ensayo clínico aleatorizado encontró una reducción significativa, al comparar las medicaciones prescritas por el mé-dico general dos semanas tras el alta con las prescritas al alta hospitalaria, pero sólo para el nombre del fármaco y no para la dosis prescritas. En el otro, no se encontraron cambios significativos en el número medio de discrepancias entre el ingreso y el alta. Los autores de la revisión sistemática concluyen que la eviden-cia que respalda las intervenciones relacionadas con conciliación de medicación en AP es poco convincente. No se puede decir que estas intervenciones propor-cionen un beneficio clínico consistente; sin embargo, matizan que la escasez de estudios, junto a la falta de precisión en la estimación del efecto y la relativa he-terogeneidad en los estudios sugiere que estos resultados se consideren sólo pre-liminares, a falta de nuevos ensayos que nos den una respuesta más definitiva.En definitiva, se puede decir que la evidencia en la mejoría de resultados clí-nicos de interés en relación con la implantación de programas de conciliación de medicación es escasa y de poca calidad. Tampoco se ha evaluado de forma extensa la relación coste-eficacia de la carga de trabajo asociada con la concilia-ción, ni la calidad del personal sanitario más adecuado para realizarla. Aunque se ha legislado como un requisito común para la acreditación por las organiza-ciones sanitarias y como un punto de referencia en seguridad de los pacientes, su efectividad y eficiencia está todavía por determinar. Se necesita más investi- 203
  • 18. gación, de buena calidad, sobre el tema para poder llegar a una conclusión me-nos equívoca. Sin embargo, como se recuerda en la guía NICE15, se debe seguir recomendando su desarrollo dado que son necesarios programas que afronten el problema de los errores de medicación, que no existen alternativas y que la conciliación ha mostrado ser útil en determinados contextos y bajo determina-das circunstancias.6. Importancia de las nuevas tecnologías y sistemas de información en la conciliación de la medicaciónComo en otros aspectos de la atención sanitaria, las tecnologías de la informa-ción (TI) facilitan y ayudan el proceso de conciliación de medicamentos. Una reciente revisión exploratoria con búsquedas exhaustivas en bases de datos bi-bliográficas y otros recursos, sobre estudios que evaluaban el uso de las TI en la conciliación, encontró 24 artículos30. De cada uno de ellos se obtuvo la informa-ción relativa al diseño de los estudios, posición de la conciliación en los objetivos del estudio y tipos y funcionalidad de las diferentes tecnologías utilizadas. Con esta información los autores exponen que los estudios que describen la utiliza-ción y efecto de las TI en el proceso de conciliación de medicación eran en su mayor parte observacionales, siendo sólo cinco de ellos experimentales. El tipo de tecnología utilizada es muy variable y va desde las más básicas, como el correo electrónico o bases de datos, a herramientas especializadas diseñadas específica-mente para el desarrollo de la conciliación. De acuerdo a la funcionalidad de las TI, los ejemplos brindados por los estudios mostraron que las aplicaciones in-formáticas más utilizadas fueron las relacionadas con la gestión de información o datos sanitarios, como es el caso de la historia clínica informatizada, seguida del correo electrónico. Aunque las aplicaciones se utilizaron en todos los pasos del proceso de conciliación (figura 4), en los estudios revisados la tecnología se aplicó sobre todo en la obtención de información del listado de medicamentos. Los programas informáticos especializados se destinaban a la gestión del núcleo central de la conciliación, como la comparación de medicamentos y aclaración de discrepancias, bien de forma aislada o integrados en historias clínicas electró-nicas o sistemas más complejos.204
  • 19. Figura 4. Tecnologías de información (clasificadas según su funcionalidad) utilizadas en el proceso de conciliación de la medicación. Datos SADT- Sist. Gestión Ordenes Comunic. HCE toma adminis- resultados clínicas electrónica sanitarios decisiones trativos Información lista medicamentos comparar medicamentos resolver discrepancias errores de conciliación Lista definitiva – comunicación información HCE: historia clínica electrónica. SATD: Sistema de ayuda a la toma de decisiones. Sist: Sistemas. Figura modificada de la ref. 30.Conforme pasa el tiempo se van publicando artículos31, 32 que describen el papel de tecnologías ya conocidas u otros ejemplos más o menos maduros (tabla 6) entre los que destacan los conocidos como personal health records o historias clínico-sanitarias personales31, 32. Éstas son un conjunto de herramientas infor-máticas en línea, en forma de historia clínica concisa, donde los pacientes son los encargados de introducir, organizar y actualizar los datos (incluidos la medi-cación que se le ha prescrito y la que toma en ese momento). Los datos también pueden ser introducidos y recuperados, incluso de forma automática, por ter-ceras partes, pero es el propio usuario el que controla este acceso33. En general,estas herramientas están alojadas en Internet y utilizan aplicaciones tipo página web como interfaz para el usuario. La arquitectura en línea y el mantenimiento 205
  • 20. personalizado permite un importante ahorro de costes y esfuerzos para el man-tenimiento de datos que necesitan estar actualizados con frecuencia, garantizan la confidencialidad y permiten cierta fiabilidad de los datos. El acceso a la infor-mación a la vez que personalizado es universal, ya que con los adecuados permi-sos cualquier persona y desde cualquier sitio puede acceder a los datos sanitarios de la historia clínica del paciente. El paciente puede acceder, modificar y con-frontar una lista de medicamentos que puede haber sido generada por distintos profesionales o proveedores de servicios sanitarios y volver a compartirla con su médico de cabecera, o durante su estancia en un hospital. Tabla 6. Sistemas, aplicaciones y programas informáticos utilizados en conciliación de la medicación • Historia clínica electrónica • Sistemas de información sanitaria • Historia clínicas personales (personal health records) en línea • Bases de datos clínicas • Registro de medicamentos • Gestión económica y contable dispensación medicamentos • Ordenes informatizadas de prescripción • Correo electrónicoAl contrario de lo que opinan algunos autores35, nosotros creemos que solu-ciones tecnológicas como la denominada receta electrónica o la historia clínica electrónica integrada o única, no son soluciones óptimas para la conciliación de medicamentos, incluso aunque cumplieran su teórica misión unificadora de da-tos y facilitadora de la comunicación entre profesionales (objetivo que todavía están muy lejos de alcanzar). Tampoco ofrecen una alternativa completa y sufi-ciente para evitar los errores de medicación y soportar el transcurso de la conci-liación entendida en sus más amplios términos. En contextos localizados, como el estrecho recinto de un hospital, o muy jerarquizados, desde un punto de vista geográfico y de uso de las TI, podrían tener alguna utilidad; pero cuando los pa-cientes, como es la norma, tienden a la movilidad y su lista de medicamentos se 206
  • 21. nutre de fuentes muy diversas, estos sistemas concentrados son poco efectivos. Diversos estudios han mostrado que la exactitud de la lista de medicamentos que se encuentra en los registros clínicos informatizados de atención primaria deja mucho que desear36. Un estudio americano en consultas ambulatorias de medicina interna destinado a demostrar si una intervención formativa en en-fermeras aumentaba la fiabilidad en la conciliación, partía de datos basales de menos del 25% de listados de medicamentos completos o correctos37. Por otro lado, el uso de medicamentos publicitarios o de medicinas alternativas con sus correspondientes sustancias farmacológicas que no se registran es frecuente, y el abanico de posibles prescriptores no se limita a agentes que utilicen los sistemas electrónicos de prescripción centralizados.Como se comenta en una revisión que repasa las cualidades de una buena pres-cripción21, vale la pena desarrollar estrategias para empoderar al paciente o su entorno más cercano como participantes activos en un esfuerzo por reducir la morbilidad relacionada con la medicación. A lo que tendríamos que añadir que no sólo vale la pena, sino que es obligatorio cuando los sistemas sanitarios son capaces de ofrecer una alternativa real y coste efectiva. Con toda probabilidad el papel de las nuevas tecnologías en un futuro inmediato pase por nuevos de-sarrollos específicamente diseñados para apoyar el proceso de conciliación, con software no propietario, de acceso ubicuo y único, pero que a la vez puedan in-tegrarse en entornos y sistemas informáticos de propósito más amplio. Estas aplicaciones podrán ser administradas por el propio paciente, por familiares o por profesionales muy cercanos como pueden ser cuidadores, enfermeras o far-macéuticos comunitarios38. Las futuras investigaciones sobre la aplicación de nuevas tecnologías en la seguridad del paciente y, de forma particular, en la con-ciliación de la medicación deberían considerar incluir los siguientes aspectos: • Historias clínicas electrónicas que sean accesibles a los clínicos a través de los centros sanitarios, pero también a otros profesionales y a otras instituciones.• Sistemas de información clínica electrónica que sean interactivos y accesi- bles desde cualquier lugar con acceso a redes de comunicación global como Internet.• Historias clínicas personales en línea administrados por los propios usuarios a los que se permite accesos ocasionales y seguros a los diferentes proveedo- res de servicios sanitarios. 207
  • 22. • Sistemas de apoyo a la toma de decisiones terapéuticas engarzados en el mó- dulo de prescripción e integrados con el resto de datos e información de la historia clínica informatizada. Estos sistemas estarían encargados de contro- lar desde las alergias a fármacos, a calendarios de medicación, pasando por el control de duplicidades, contraindicaciones, interacciones medicamentosas, dosificaciones en situaciones especiales y un largo etcétera de innegable valor en el proceso de conciliación.CASO CLÍNICOPatrocinio es una paciente viuda de 78 años diagnosticada de HTA, diabetes me-llitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal, miastenia ocular, y síndrome vertiginoso de etiología no filiada. Acude regular-mente a su centro de salud a recoger los medicamentos que tiene prescritos, pasa control con su enfermera cada dos meses y de vez en cuando visita a su médico de familia por, como dice ella, “achaques de la vejez” que su médico suele solu-cionar con muchas palabras y algo de paracetamol. También toma a hurtadillas “el orfidal” aunque su médico no se lo quiere recetar, ella va consiguiéndolo por-que lo necesita: “sabe usted, desde que se me fue mi Antonio las noches se me hacen muy largas”. Hasta hace poco vivía de manera autónoma en su domicilio habitual aunque recibía ayuda ocasional por parte de su familia para las tareas que requerían un esfuerzo más intenso, así como para los desplazamientos. Una de sus hijas, paciente nuestra, acude con cierta urgencia: hace cuatro días - el viernes ante-rior- le dieron de alta a su madre del hospital en el que estuvo ingresada por una fractura intracapsular en la cadera derecha que precisó colocación de prótesis parcial e ingreso hospitalario durante casi un mes. La fractura se produjo por caída accidental al salir del baño y le intervinieron al día siguiente. Aunque “todo fue bien”, ha estado ingresada casi dos semanas por una infección respiratoria y “descompensación de la azúcar y de la tensión”. Tras darle de alta, las hijas decidieron que no podía seguir sola y nuestra paciente decidió ser la primera en traerla a su casa. Se encuentra un poco agobiada, no está acostumbrada a ser cuidadora y, sobre todo porque no ve bien a su madre. No sabe que hacer: su 208
  • 23. madre se marea, está muy desganada y algo desorientada, con diarrea, dolores múltiples, no duerme bien, tiene dificultad para andar y está más torpe para rea-lizar lo que antes hacía sin ningún problema. A efectos administrativos, Patrocinio es para nosotros una paciente desplazada. No disponemos de más información que la que nos aporta su hija verbalmente, un informe de alta provisional del servicio de traumatología del hospital y una anticuada hoja de medicación de su médico de familia, junto a una serie de “car-tones” de las cajas de los medicamentos que toma. Además, por información indirecta suponemos que tiene una úlcera por presión (UPP), y debe tener incon-tinencia: había solicitado pañales a la enfermera de guardia que la había curado durante el fin de semana, y ésta lo había anotado en un sucinto informe que dejó en el domicilio. Para valorar a la paciente y obtener más información decidimos acudir al domi-cilio de la hija junto al enfermero que tenía programado ir para curarle la úlcera. Una vez allí Patrocinio nos refiere que se encuentra muy cansada, sobre todo por las mañanas. Niega padecer importantes dolores localizados, “lo que pasa es que se encuentra mal y le duele todo, además no hace de vientre pero cuando lo hace es diarrea”. Se encuentra también con poco ánimo, algo triste y detectamos una actitud derrotista que creemos reactiva al cambio de situación con necesidad de ayuda frecuente. La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50 mmHg en decúbito que disminuye a 86/48 con la bipedestación, sin taquicardia, una glucemia antes de la comida de 50 mg/dL, una UPP en el talón derecho, así como impactación fecal al tacto rectal. Se ha vuelto parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (come y se viste sola, pero precisa ayuda para el resto) y apenas camina con mucha dificultad asistida con un anda-dor de la cama al baño.Indicamos a la hija que saque toda la medicación que se le está administrando, así como la que ya no toma. Comprobamos que la enferma estaba tomado la medicación ordenada en el informe de alta del hospital, más parte de los medi-camentos que tomaba antes del ingreso que se encontraban parcialmente reco- 209
  • 24. gidos en una lista de su anterior médico de cabecera. Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio espreciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar infor-mación de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (conella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclararlas discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:En el informe del alta hospitalaria por traumatología consta el siguiente trata-miento: digoxina, dos antihipertensivos (enalapril e hidroclorotiazida), insulina NPH 30U/0/8U, un hipolipemiante, bromuro de piridostigmina, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas de enfermedad tromboembólica, diclo-fenaco y paracetamol de 1 gramo alternados, hierro y omeprazol. En este primer listado no se indicaba en ningún caso la duración del tratamiento. El informe acababa con recomendación de control genérico por el médico de atención pri-maria y unas indicaciones vagas sobre nuevas consultas en caso de mala evolu-ción. Con los medicamentos que nos aporta la hija, vemos que además y desde el alta está tomando “porque ya lo tenía de antes de caerse” otra dosis extra de uno de los anteriores antihipertensivos (enalapril) pero con nombre fantasía, amlodipi-no 5 mg, metformina, y sobres con calcio y vitamina D. También, como no dor-mía bien, había tomado lorazepam por la noche que la hija tenía en su botiquín, y un familiar les había facilitado loperamida para “parar la diarrea”. En la lista del médico anterior también figuraba algún que otro fármaco distinto pero la hija no se había atrevido a dárselos hasta consultar con nosotros. Con todo ello, y tras confrontar toda la información concluimos que:• El mareo, la astenia y la desgana de la paciente podían explicarse por varios errores en relación con la medicación: – Medicación excesiva e incluso duplicada para tratar su HTA, al no contras- tar los listados en las transiciones al ingreso y al alta de la paciente. – Exceso de tratamiento hipoglucemiante en la situación actual. – Tratamiento con digoxina sin una indicación clara (a la luz de la informa- ción disponible a través de paciente y cuidadora, informes…) y sin consta-210
  • 25. tar en la exploración en el momento actual patología alguna que la indicase. – Efecto secundario de otros fármacos, de nuevo sin indicación clara con- siderando globalmente a la paciente, como son la simvastatina, el calcio- vitamina D y el diclofenaco. – Somnolencia diurna secundaria a lorazepam. • La diarrea, en ausencia de datos de organicidad, ni sugerentes de infección, podría atribuirse a efecto secundario de varios fármacos tomados por la pa- ciente como digoxina, simvastatina, diclofenaco, calcio-vitamina D o metfor- mina. Así como a diarrea por rebosamiento tras un cuadro de estreñimiento e impactación fecal por medicamentos.Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación ac-tualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados enese momento y cambios injustificados.Aconsejamos realizar los siguientes cambios:• Bajar la dosis de insulina a 26-0-0 y la de enalapril a 10mg/24h. • Considerar errores de conciliación y por tanto suspender la administración de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino, metformina, simvastatina y digoxina. • Administrar paracetamol 650mg pautado sólo si presentase dolor.• Mantener dosis pautada de lorazepam nocturna hasta reevaluación próxima en que esperábamos que con mayor control de la sintomatología de la pacien- te (astenia, mareo y dolor) mejorase la situación anímica y la actividad de la misma, y se plantearía ir retirándolo paulatinamente.• Realizar perfiles glucémicos durante la próxima semana.• Administrar un enema rectal.• Aconsejar una dieta para diabéticos variada procurando una ingesta de líqui- dos adecuada. En resumen, se ha cambiado la dosis de unos medicamentos, se han suspendido otros y se ha utilizado alguno nuevo para situaciones puntuales.A la semana, en aviso programado, constatamos que Patrocinio se encuentra más animada, los perfiles glucémicos son adecuados pese a la rebaja en la in- 211
  • 26. sulinoterapia y las cifras tensionales se han normalizado. El ritmo intestinal es diario tras el enema sin alteración en la consistencia de las heces. Al encontrarse más activa, aconsejamos suspender la heparina, ir disminuyendo paulatinamen-te el lorazepam nocturno y seguir insistiendo en la deambulación.Un proceso adecuado de conciliación de la medicación hubiera evitado proble-mas a nuestra paciente. La responsabilidad de lo ocurrido probablemente tenga que repartirse entre:• Los médicos de los distintos niveles sanitarios que a menudo no dedicamos el tiempo necesario para realizar una correcta historia farmacoterapéutica. Por no disponer de tiempo, por movernos en la cultura de la individualidad, medicalizando a los pacientes en cascada, en lugar de remar en la misma di- rección por el interés común de la paciente. • La organización del sistema sanitario, que fragmenta la prescripción, obliga a adaptarla a las opciones de cada centro sanitario, y no favorece la comunica- ción fluida entre niveles asistenciales.• Esta misma organización que no considera la conciliación como un acto sani- tario en el marco de la seguridad del paciente, no favorece su implementación ni distribuye recursos para que se realice al menos en su formulación básica.• El carecer de registros únicos o tecnologías de información necesarias di- ficulta la comunicación y por tanto la atención correcta en las transiciones asistenciales. Por el contrario, medidas previas mucho más sencillas, como la adecuación de los informes de alta y su obligatoriedad, no se cumplen y evitarían muchos errores de medicación.• La deficiente gestión del tiempo en el principal responsable sanitario del en- fermo, el médico de familia, que le obliga a dedicar mucho tiempo a tareas burocráticas innecesarias e impide contemplar la conciliación como un acto necesario y propio de su nivel asistencial.• La incapacidad de las organizaciones sanitarias para reclutar otros profesio- nales propios o ajenos, como enfermeras y farmacéuticos, para estos proce- sos, donde tienen un indudable papel que jugar.• La organización administrativa, que tras una presunta facilitación de trámites y libertad de elección, facilita el discurrir del paciente entre niveles asisten- ciales sin el adecuado control, de tal forma que se realizan más preparativos y previsiones en la maleta del paciente que en la bolsa de su botiquín.212
  • 27. LO QUE NO PUEDES OLVIDAR• La conciliación de medicamentos es un proceso importante para asegu- rar la seguridad del paciente en cuanto al uso de medicamentos. • La causa principal de los errores es el desconocimiento del tratamiento actual de los pacientes, y tiene como origen la falta de una comunica- ción eficaz de la información terapéutica entre profesionales sanitarios y varias causas intermedias. • La conciliación es una nueva actividad que carece de suficiente eviden- cia científica en relación con su efectividad y coste; sin embargo, dado su valor, se considera una herramienta válida para disminuir los erro- res de medicación. • La manera de realizar la conciliación es variable pero se puede resumir en un esquema básico en tres partes: Collection, Checking and Com- munication.• La conciliación en el paciente ambulatorio y el uso de tecnologías de la información son dos aspectos novedosos en la conciliación de medica- mentos. • Se ha encontrado evidencia de que las tecnologías de la información pueden facilitar algunas actividades de conciliación. Se intuye que las tecnologías más útiles serán aquellas que sean descentralizadas, gestio- nadas por el usuario y accesibles desde cualquier lugar. 213
  • 28. DÓNDE APRENDER MÁS• CedimCat: Centre d´Informació de Medicament: (www.cedimcat.info)Su objetivo es servir como herramienta para acercar la información sobre medi-camentos a profesionales y ciudadanos, donde puedan dirigirse para encontrar información independiente y comprensible que contribuya al buen uso de los medicamentos. En su sección para profesionales, dentro del apartado de uso de medicamentos en situaciones especiales, ofrecen un documento sobre concilia-ción de la medicación: (http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26949.html)• Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors: (http://www. macoalition.org/initiatives.shtml#5 )Desde 1998, la misión de esta asociación pública-privada (que incluye miembros tan variopintos como organizaciones de consumidores, organismos estatales, hospitales, asociaciones profesionales de médicos, enfermeras, farmacéuticos, cuidadores, planes de salud, empresarios, responsables políticos o investigado-res) es mejorar la seguridad del paciente y eliminar errores médicos en Massa-chusetts, EEUU, desarrollando y aplicando estrategias para prevenirlos. • Institute for Healthcare Improvement (IHI): (http://www.ihi.org/IHI/Pro- grams/Campaign/ADEsMedReconciliation.htm)El IHI cuenta con más de 100 trabajadores y alianzas con cientos de facultades de todo el mundo que comparten lo que saben y aprenden unos de otros en la filosofía de “todos enseñamos, todos aprendemos”. El diseño de sus programas y actividades permite que individuos y organizaciones comprometidos innoven juntos, compartan conocimientos y colaboren para mejorar la salud y la atención sanitaria en el hogar, en la comunidad, en la consulta y en el hospital.• National Institute for Clinical Excellence (NICE). Technical patient safety so- lutions for medicines reconciliation on admission of adults to Hospital 2007: (http://guidance.nice.org.uk/PSG001/Guidance/pdf/English)214
  • 29. Se trata de una guía aplicable al sistema nacional de salud de Inglaterra y Gales para garantizar que los medicamentos prescritos en el momento del ingreso hos-pitalario se correspondan a los que el paciente estaba tomando antes del mismo. Incluye también a los servicios de salud mental y a los ingresos tanto programa-dos como urgentes. • WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Assuring Medica- tion Accuracy at Transitions in Care 2007: (http://www.ccforpatientsafety. org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution6.pdf)Guía publicada en 2007 por la OMS con recomendaciones para asegurar la con-ciliación de medicación en las transiciones, incluyendo al ingreso hospitalario.• Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses: Vol. 2 Chapter 38. Medication Reconciliation: (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/book- shelf/picrender.fcgi?book=nursehb&part=ch38&blobtype=pdf)Enfocado a enfermería, realiza una revisión en CINAHL, MEDLINE y Google de las evidencias existentes en conciliación de medicación. 215
  • 30. Referencias1 Institute of Medicine. To Err Is Human. Institute of Medicine; 1998.2 Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324:377-84.3 Martín de Rosales Cabrera AM. Coordinación multidisciplinar para asegurar la correc- ta medicación del paciente: conciliación de la medicación. Rev Esp Calid Asist 2010; 25:239-43.4 Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS (2005). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.5 Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de sa- lud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.6 Delgado Sánchez, Naoz Jiménez L, Serrano Fabia A, Nicolás Pico J. Conciliación de la medicación. Med Clin (Barc) 2007;129:343-8.7 Gleason KM, Groszek JM, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, Noskin GA. Reconciliation of discrepancies in medication histories and admission orders of newly hospitalized pa- tients. Am J Health Syst Pharm 2004;61:1689-95.8 Institute for Healthcare Improvement (IHI). Protecting 5 million Lives from harm Cam- paign. Getting Started Kit: Prevent Adverse Drug Events (Medication Reconciliation) How-to Guide. Institute for Healthcare Improvement; 2007. Disponible en: (www.ihi. org/).9 Roure Nuez C, Gorgas Torner M, Delgado Sanchez O, Coord. Guia per a la implantacio de programes de conciliacio de la medicacio als centres sanitaris de la Societat Catalana de Farmacia Clinica. Barcelona: Departament de Salut Direcciò General de Recursos Sa- nitaris, 2010. 10 Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marchesano R, Etchels EE. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systema- tic review. CMAJ 2005;173:510-5. 11 NCCMERP Index for Categorizing Medication Errors; 2006. Disponible en: (www.ncc- merp.org/pdf/indexColor2001-06-12.pdf).12 Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. J. Disponible en: (http:// www.macoalition.org).13 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO Comprehensi- ve Accreditation Manual for Hospitals (CAMH): The Official Handbook. Organizations 216
  • 31. JCoAoH, editor. Oakbrook Terrace, Illinois: Joint Commission Resources, 2006. Dispo- nible en (http://www.jointcommission.org). 14 Organization WWH. Action on Patient Safety: High 5s Initiative 2006 Disponible en: (http://www.who.int/patientsafety/events/media/high_5swithout_ oz.pdf).15 National Institute for Clinical Excellence NICE. Technical patient safety solutions for me- dicines reconciliation on admission of adults to Hospital 2007.16 Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio de Evaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales españoles-2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: (http://www.msc.es/organizacion/sns/plan- CalidadSNS/ocs/evaluacionSeguridadSistemasMedicamentos.pdf).17 Morales Serna J.C. Conciliación del tratamiento farmacológico al ingreso y al alta: un reto multidisciplinario. Aten Primaria 2008;40:601-2.18 Sopena Monforte R, Aguiló Pastrana E, Aparicio Fernández J, Fernández Sánchez MC, Malo de Molina Martínez A, Manuel Keenoy E, et al. La Medicina Familiar y Comunitaria. Hacia un nuevo concepto de la asistencia sanitaria. Instituto Nacional de la Salud. Madrid 1980.19 Pollock M, Bazaldua OV, Dobbie AE. Appropriate prescribing of medications: an eight- step approach. Am Fam Physician 2007;75:231-6.20 Pham CB, Dickman RL. Minimizing adverse drug events in older patients. Am Fam Phy- sician 2007;76:1837-44.21 Garjon FJ. Prescripción de medicamentos en pacientes ambulatorios. Ann Sist Sanit Na- vara 2009;32:11-21.22 Bravo R. Aspectos organizativos de la consulta de atención primaria para una prescrip- ción de calidad. En Calidad terapéutica: como entenderla y como aplicarla. Grupo de Ca- lidad Terapéutica Semfyc. Sanofi-Aventis; 2OO8: 81-92.23 García Vicente JA, Cordón Granados F. Prescripción inducida, ¿excusa o realidad? Aten Primaria 1998;22:619-20.24 Grupo de Gestión de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria. Medidas concretas para la desburocratización de la consulta en atención primaria. Barcelona: SE- MFyC, 2008.25 Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marchesano R, Etchels EE. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systema- tic review. CMAJ 2005;173:510-5. 26 Gorgas Toner MQ, Gamindi Planas MC, Aguire Zubia I, García Marín MA, Suarez Berea M, Marques Miñana R. Diseño y seguimiento del plan farmacéutico del paciente con en- fermedad cardiovascular. Farm Hosp 2008;32:148-56. 217
  • 32. 27 Schnipper JL, Hamann C, Ndumele CD, Liang CL, Carty MG, Karson AS, et al. Effect of an electronic medication reconciliation application and process redesign on potential adverse drug events: a cluster randomized trial. Arch Intern Med 2009:169:771-80.28 Bayoumi I, Howard M, Holbrook AM, Schabort I. Interventions to improve medication reconciliation in Primary Care. Ann Pharmacother 2009;43:1667-75.29 Varkey P, Cunningham J, Bisping S. National patient safety goals. Improving medication reconciliation in the outpatient setting. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007;33:286-92.30 Bassi J, Lau F, Bardal S. Using information technology in medication recociliation: a sco- ping review. Ann Pharmacother 2010;44:885-97.31 Nicholls I, Willcock. A primary care initiative to support medicines reconciliation. Pres- criber 2010;21:35-7.32 Agrawall A. Medication errors: prevention using information technology systems. Br J Clin Pharmacol 2009;67:681-6.33 Pagilari C, Detmer D, Singleton P. Potential of electronic personal health records. BMJ 2007;335:330–33.34 Steinbrook R. Personally controlled online health data — The next big thing in medical care? N Engl J Med 2008;358:1653-6.35 Delgado O, Martínez I, Crespí M, Serra G. Conciliación de la medicación: asumamos la responsabilidad compartida. Farm Hosp 2008;32:63-4.36 Kaboli PJ, McClimon BJ, Hoth AB, Barnett MJ. Assessing the accuracy of computerized medication histories. Am J Managed Care 2004;10:872-7.37 Nassarala CL, Naessens JM, Hunt VL, Bhagra A, Chaudhry R, Hansen MA, Tulledge- Scheitel SM. Medication reconciliation in ambulatory care: attempts at improvement. Qual Saf Health Care 2009;18:402-7.38 Poon EG, Blumenfeld B, Hamann C. Design and implementation of an application and associated services to support interdisciplinary medication reconciliation efforts at an in- tegrated healthcare delivery network. J Am Med Inform Assoc 2006;13:581-92.218

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