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2003 rbt.evigr aformular preguntas y lectura
 

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  • In 2000, the Evidence-Based Medicine Working Group presented the second fundamental principle of EBM (the hierarchy of evidence being the first): <br /> whatever the evidence, value and preference judgments are implicit in every clinical decision. A key implication of this second principle is that clinical decisions, recommendations, and practice guidelines must not only attend to the best available evidence, but also to the values and preferences of the informed patient. Values and preferences refer not only the patients’ perspectives, beliefs, expectations, and goals for life and health, but also the processes individuals use to consider the available options and their relative benefits, harms, costs, and inconveniences. <br /> Since 1992, much work in the fields of shared decision making and of patient decision support technologies (ie, decision aids), the evolution of the patient rights movement, and the Internet-enabled democratization of technical information have changed the landscape substantially. Recently, the first National Health Service Constitution in Great Britain suggests that patient participation in decision making is a patient’s right8; in the United States, the Institute of Medicine designated evidence-based patientcentered health care delivery as a key feature of highquality medical care. <br /> marco conceptual <br /> nuevas fuentes de información <br /> uso de las nuevas tecnologías <br /> gap ciencia-practica <br /> Valoración critica <br /> categorización de evidencia <br /> valores y preferencias del paciente informado <br /> Toma de decisiones compartida <br />
  • questions per patient visit from selected research The research showed that the frequency of doctors information needs varied, ranging from 0.16 to 1.27 questions per patient. <br />
  • Go back to the three questions you wrote down about our patient. Are they “background” or “foreground” questions? <br /> Do your “background” questions specify the two components (root with verb and condition) <br /> Do your “foreground” questions contain three or four components (patient/problem, intervention, comparison, and outcome)? <br /> If not, try rewriting them to include these components, and consider whether these revised questions are clearer. <br /> foreground (directly related to the patient, such as diagnosis, treatment and prognosis) <br /> or <br /> background (general information on a condition or disease) in nature. <br />
  • El primer paso es convertir el problema o caso clínico en una pregunta susceptible de ser respondida, a menudo surgen varias interrogantes o preguntas dentro de un “caso clínico”. Se debe elegir la pregunta mas relevante, y una vez elegida se debe formular. <br /> ¿Que es formular una pregunta ? Formular una pregunta es reducirla a términos claros y precisos, básicamente consiste en dividirla en sus elementos principales. <br /> El ejercicio de escribir y descomponerla en sus componentes es útil para simplificarlas y aclararlas, seguir una sistemática, y sobre todo para facilítanos la búsqueda de las "evidencias" o pruebas <br />
  • Formular = reducir a términos claros y precisos un mandato , un proposición, una denuncia., etc. Expresar , manifestar <br />
  • ANTHONY EDWARDS Dr. Mark GreeneMark finds that the ER is filled with many, many patients who have been waiting hours to be seen. Chuny tells him that the patients are backed up because Kerry is taking a full history on every patient and ordering "every test in the book." Mark decides to get some patients moving and "Super Doc" is re-born. He takes Haleh and starts doing power rounds, treating four patients and discharging two in a matter of minutes. One of the patients that Mark sees is a young woman named Jenny. Jenny describes her symptoms and Mark diagnoses a urinary tract infection, orders antibiotics and releases her. Kerry sees him and tells him that she wants <br /> all patients examined thoroughly. She tells him "the moment we become complacent, we make mistakes." Mark replies, "Speak for yourself.“ <br /> ER <br /> Episode Number161 <br /> Blood, Sugar, <br /> Sex, Magic <br />
  • http://medicablogs.diariomedico.com/laboratorio/2014/01/23/las-dos-acepciones-de-criticar/ <br /> Las dos acepciones de ‘criticar’ <br /> 23 de enero de 2014 | escrito por [email_address] | clasificado en Sin categoría <br />   <br /> Otra vez a vueltas con la polisemia del idioma español. El verbo criticar tiene dos acepciones, emparentadas en origen pero diferentes en el sentido con que el lenguaje las suele utilizar. La primera es “juzgar de las cosas, fundándose en los principios de la ciencia o en las reglas del arte”. La segunda, “censurar, notar, vituperar las acciones o conducta de alguien”. ¿Qué entendemos cuando se dice que fulano nos ha criticado o que el comportamiento de mengano es criticable? Pues, generalmente, la última de esas dos definiciones. Y casi siempre para mal. Lo de la crítica literaria, pictórica, musical, arquitectónica, etc., como actividad intelectual, no es algo que los españoles sigamos con demasiado interés; y, no obstante, los suplementos de fin de semana de la prensa se han convertido en auténticas guías culturales de buena parte de la población. El turismo desuplemento dominical ha hecho más daño que bien a la verdadera cultura. <br /> No creo que necesitaran, ni tuvieran, críticos profesionales los constructores de catedrales ni los pintores del Renacimiento o los escritores del XIX. Criticar es para nosotros decir sólo lo mal que hace o que ha hecho las cosas el prójimo, y cuanto más cercano, más duros seremos en ese juicio. La labor no es difícil: desde la barrera se ven los toros de otra forma. Además, sólo hace falta un poco de soberbia y otro poco de envidia, materiales ambos de los que estamos sobrados en esta tierra por la que ya avisó Antonio Machado que vaga errante la sombra de Caín. Por definición, quien hace las cosas o piensa distinto de mí, está equivocado y hay que vapulearle si se puede; que de un modo u otro se puede siempre. Sin embargo, y como la condición humana tiende a la mezquindad, la vocación de crítica acerba se suele enmascarar con uno de los disfraces más viles: la hipocresía. “Qué bien te veo, qué guapa estás con esa ropa, qué ponencia tan magnífica, qué merecido tienes el galardón <br />
  • Ésta es la relación que demasiados profesionales mantienen con la literatura médica: claramente visible pero absolutamente inaccesible. A medida que la literatura se vuelve más inaccesible, la idea de que los artículos pueden resultar útiles para tratar un paciente en particular se hace más extravagante. Este libro se elaboró para cambiar esta dinámica.Se ha diseñado para que el médico domine el lenguaje de la literatura médica en todas sus formas. Para evitar la práctica que se basa en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas de éste. Para proporcionar al médico acceso a la información relevante y que pueda valorar su validez. Para evaluar si resulta útil para un paciente específico. <br /> En otras palabras, el objetivo de la obra es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina. <br />
  • Ésta es la relación que demasiados profesionales mantienen con la literatura médica: claramente visible pero absolutamente inaccesible. A medida que la literatura se vuelve más inaccesible, la idea de que los artículos pueden resultar útiles para tratar un paciente en particular se hace más extravagante. Este libro se elaboró para cambiar esta dinámica.Se ha diseñado para que el médico domine el lenguaje de la literatura médica en todas sus formas. Para evitar la práctica que se basa en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas de éste. Para proporcionar al médico acceso a la información relevante y que pueda valorar su validez. Para evaluar si resulta útil para un paciente específico. <br /> En otras palabras, el objetivo de la obra es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina. <br />
  • Ésta es la relación que demasiados profesionales mantienen con la literatura médica: claramente visible pero absolutamente inaccesible. A medida que la literatura se vuelve más inaccesible, la idea de que los artículos pueden resultar útiles para tratar un paciente en particular se hace más extravagante. Este libro se elaboró para cambiar esta dinámica. <br /> Se ha diseñado para que el médico domine el lenguaje de la literatura médica en todas sus formas. Para evitar la práctica que se basa en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas de éste. Para proporcionar al médico acceso a la información relevante y que pueda valorar su validez. Para evaluar si resulta útil para un paciente específico. <br /> En otras palabras, el objetivo de la obra es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina. <br />
  • un check list, o lista de verificación, es un documento que detalla uno por uno distintos aspectos que se deben analizar, comprobar, verificar, etc <br />
  • Guyatt GH, Rennie D. Users&apos; guides to the medical literature. [editorial]. (1993;270:2096-7). <br /> I) How to get started. (1993;270:2093-5). <br /> II) How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? (1993;270:2598-601). B. What were the results and will they help me in caring for my patients? (1994;271:59-63). <br /> III) How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? (1994;271:389-91). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1994;271:703-7). <br /> IV) How to use an article about harm. (1994;271:1615-9). <br /> V) How to use an article about prognosis. (1994;272:234-7). <br /> VI) How to use an overview. (1994;272:1367-71). <br /> VII) How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? (1995;273:1292-5). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1995;273:1610-3). <br /> VIII) How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? (1995;274:570-4). B. What are the recommendations and will they help you in caring for your patients? (1995;274:1630-2). <br /> IX) A method for grading health care recommendations. (1995;274:1800-4). (Correzioni in JAMA 1996;275:1232). <br /> X) How to use an article reporting variations in the outcomes of health services. (1996;275:554-8). <br /> XI) How to use an article about a clinical utilization review. (1996;275:1435-9). <br /> XII) How to use articles about health-related quality of life. (1997;277:1232-7). <br /> XIII) How to use an article on economic analysis of clinical practice. A. Are the results of the study valid? (1997;277:1552-7). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1997;277:1802-6). (Correzioni in JAMA 1997;278:1064). <br /> XIV) How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. (1998;279:545-9). <br /> XV) How to use an article about disease probability for differential diagnosis. (1999;281:1214-9). <br /> XVI) How to use a treatment recommendation. (1999;281:1836-43, a cura anche del Cochrane Applicability Methods Working Group). <br /> XVII) How to use guidelines and recommendations about screening. (1999;281:2029-34). <br /> XVIII) How to use an article evaluating the clinical impact of a computer-based clinical decision support system. (1999;282:67-74). <br /> XIX) Applying clinical trial results. A. How to use an article measuring the effect of an intervention on surrogate end points. (1999;282:771-8). B. Guidelines for determining whether a drug is exerting (more than) a class effect. (1999;282:1371-7). <br /> XX) Integrating research evidence with the care of the individual patient. (2000;283:2829-36). <br /> XXI) Using electronic health information resources in evidence-based practice. (2000;283:1875-9). <br /> XXII) How to use articles about clinical decision rules. (2000;284:79-84). <br /> XXIII) Qualitative research in health care. A. Are the results of the study valid? (2000;284:357-62). B. What are the results and how do they help me care for my patients? (2000;284:478-82). <br /> XXIV) How to use an article on the clinical manifestations of disease. (2000;284:869-75). <br /> XXV) Evidence-based medicine: principles for applying the Users&apos; Guides to patient care. (2000;284:1290-6). <br />  HOW TO READ A PAPER(Bmj julio-septiembre 1997)1) The Medline database. (1997;315:180-3).2) Getting your bearings (deciding what the paper is about). (1997;315:243-6).3) Assessing the methodological quality of published papers. (1997;315:305-8).4) Statistics for the non-statistician. I: Different types of data need different statistical tests. (1997;315:364-6).5) Statistics for the non-statistician. II: “Significant” relations and their pitfalls. (1997;315:422-5).6) Papers that report drug trials. (1997;315:480-3).7) Papers that report diagnostic or screening tests. (1997;315:540-3).8) Papers that tell you what things cost (economic analyses). (1997;315:596-).9) Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). (1997;315:672-5).10) Papers that go beyond numbers (qualitative research). (1997;315:740-3)  <br />
  • Guyatt GH, Rennie D. Users&apos; guides to the medical literature. [editorial]. (1993;270:2096-7). <br /> I) How to get started. (1993;270:2093-5). <br /> II) How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? (1993;270:2598-601). B. What were the results and will they help me in caring for my patients? (1994;271:59-63). <br /> III) How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? (1994;271:389-91). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1994;271:703-7). <br /> IV) How to use an article about harm. (1994;271:1615-9). <br /> V) How to use an article about prognosis. (1994;272:234-7). <br /> VI) How to use an overview. (1994;272:1367-71). <br /> VII) How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? (1995;273:1292-5). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1995;273:1610-3). <br /> VIII) How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? (1995;274:570-4). B. What are the recommendations and will they help you in caring for your patients? (1995;274:1630-2). <br /> IX) A method for grading health care recommendations. (1995;274:1800-4). (Correzioni in JAMA 1996;275:1232). <br /> X) How to use an article reporting variations in the outcomes of health services. (1996;275:554-8). <br /> XI) How to use an article about a clinical utilization review. (1996;275:1435-9). <br /> XII) How to use articles about health-related quality of life. (1997;277:1232-7). <br /> XIII) How to use an article on economic analysis of clinical practice. A. Are the results of the study valid? (1997;277:1552-7). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (1997;277:1802-6). (Correzioni in JAMA 1997;278:1064). <br /> XIV) How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. (1998;279:545-9). <br /> XV) How to use an article about disease probability for differential diagnosis. (1999;281:1214-9). <br /> XVI) How to use a treatment recommendation. (1999;281:1836-43, a cura anche del Cochrane Applicability Methods Working Group). <br /> XVII) How to use guidelines and recommendations about screening. (1999;281:2029-34). <br /> XVIII) How to use an article evaluating the clinical impact of a computer-based clinical decision support system. (1999;282:67-74). <br /> XIX) Applying clinical trial results. A. How to use an article measuring the effect of an intervention on surrogate end points. (1999;282:771-8). B. Guidelines for determining whether a drug is exerting (more than) a class effect. (1999;282:1371-7). <br /> XX) Integrating research evidence with the care of the individual patient. (2000;283:2829-36). <br /> XXI) Using electronic health information resources in evidence-based practice. (2000;283:1875-9). <br /> XXII) How to use articles about clinical decision rules. (2000;284:79-84). <br /> XXIII) Qualitative research in health care. A. Are the results of the study valid? (2000;284:357-62). B. What are the results and how do they help me care for my patients? (2000;284:478-82). <br /> XXIV) How to use an article on the clinical manifestations of disease. (2000;284:869-75). <br /> XXV) Evidence-based medicine: principles for applying the Users&apos; Guides to patient care. (2000;284:1290-6). <br />
  • A systematic review of the content of critical appraisal tools <br /> http://www.biomedcentral.com/1471-2288/4/22 <br /> ackground <br /> Consumers of research (researchers, administrators, educators and clinicians) frequently use standard critical appraisal tools to evaluate the quality of published research reports. However, there is no consensus regarding the most appropriate critical appraisal tool for allied health research. We summarized the content, intent, construction and psychometric properties of published, currently available critical appraisal tools to identify common elements and their relevance to allied health research. <br /> Methods <br /> A systematic review was undertaken of 121 published critical appraisal tools sourced from 108 papers located on electronic databases and the Internet. The tools were classified according to the study design for which they were intended. Their items were then classified into one of 12 criteria based on their intent. Commonly occurring items were identified. The empirical basis for construction of the tool, the method by which overall quality of the study was established, the psychometric properties of the critical appraisal tools and whether guidelines were provided for their use were also recorded. <br /> Results <br /> Eighty-seven percent of critical appraisal tools were specific to a research design, with most tools having been developed for experimental studies. There was considerable variability in items contained in the critical appraisal tools. Twelve percent of available tools were developed using specified empirical research. Forty-nine percent of the critical appraisal tools summarized the quality appraisal into a numeric summary score. Few critical appraisal tools had documented evidence of validity of their items, or reliability of use. Guidelines regarding administration of the tools were provided in 43% of cases. <br /> Conclusions <br /> There was considerable variability in intent, components, construction and psychometric properties of published critical appraisal tools for research reports. There is no "gold standard&apos; critical appraisal tool for any study design, nor is there any widely accepted generic tool that can be applied equally well across study types. No tool was specific to allied health research requirements. Thus interpretation of critical appraisal of research reports currently needs to be considered in light of the properties and intent of the critical appraisal tool chosen for the task. <br />
  • OTROS SITEMAS <br /> No son considerados para cada variable de resultado importante. Los juicios sobre la calidad de la evidencia están a menudo basados únicamente en el diseño de estudio. <br /> GRADE: <br /> Consideración sistemática y explícita del diseño del estudio, la calidad del estudio, la consistencia y si la evidencia es directa o indirecta en los juicios sobre la calidad de la evidencia. <br />
  • inferir. <br /> (Del lat. inferre, llevar a). <br /> 1. tr. Sacar una consecuencia o deducir algo de otra cosa. U. t. c. prnl. <br /> 2. tr. Llevar consigo, ocasionar, conducir a un resultado. <br /> 3. tr. Producir o causar ofensas, agravios, heridas, etc. <br />
  • Cada tipo de estudios tiene sus objetivos y cualidades; en el campo de la farmacovigilancia y seguridad las interrogantes se dirigen al conocimiento de la incidencia, prevalencia y sobre todo la causalidad. Por su capacidad para evitar o, al menos, controlar los posibles sesgos o errores sistemáticos que limiten su validez se ha considerado al ensayo clínico aleatorizado (ECA) como el tipo de diseño más válido y fiable para responder a preguntas relacionadas con la eficacia y seguridad de los medicamentos. Los ECAS y la síntesis de varios de ellos, conocida como meta- análisis, se sitúan en el vértice de la pirámide, en el top de la jerarquía de los diferentes tipos de estudio <br />
  • Cada tipo de estudios tiene sus objetivos y cualidades; en el campo de la farmacovigilancia y seguridad las interrogantes se dirigen al conocimiento de la incidencia, prevalencia y sobre todo la causalidad. Por su capacidad para evitar o, al menos, controlar los posibles sesgos o errores sistemáticos que limiten su validez se ha considerado al ensayo clínico aleatorizado (ECA) como el tipo de diseño más válido y fiable para responder a preguntas relacionadas con la eficacia y seguridad de los medicamentos. Los ECAS y la síntesis de varios de ellos, conocida como meta- análisis, se sitúan en el vértice de la pirámide, en el top de la jerarquía de los diferentes tipos de estudio <br />
  • West S, King V, Carey TS, et al. Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. Evidence Report/Te­chnology Assessment No. 47 (Prepared by the Research Triangle Institute-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0011). AHRQ Publication No. 02-E016. Roc­kville , MD : Agency for Healthcare Research and Quality. April 2002. <br /> La estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendación tuvo su origen en la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC). La CTFPHC fue creada en el año 1976 a partir de una Conferencia de los Ministros de Sanidad de las diez provincias de Canadá. La CTFPHC , en el desarrollo de su metodología, contempló el peso de la evidencia científica para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones de prevención en las personas asintomáticas. <br /> En esta metodología se introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida las decisiones clínicas.   <br /> Posteriormente diferentes instituciones y sociedades científicas también han contemplado estas diferencias en la apreciación de la calidad de las evidencias y han ido desarrollando diversos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia y establecer los grados de recomendación. Actualmente existen más de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia <br />
  • El tipo de diseño de los estudios de investigación hace que éstos tengan diferentes probabilidades de incurrir en sesgos o errores sistemáticos que limiten su validez interna, permitiendo establecer según ello una jerarquía y una clasificación de los artículos científicos. Aunque no se ha consensuado a nivel internacional una única clasificación y los distintos grupos que trabajan en este campo utilizan diferentes escalas, sólo difieren levemente unas de otras. Independientemente de los niveles de evidencia seleccionados, éstos deben quedar claramente especificados en la revisión. <br />
  • Centre for Evidence-Based Medicine(CEBM) de Oxford, en la que se tiene en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas también aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica. <br /> Disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence.asp revisión: mayo 2001. <br /> Niveles de evidencia (CEBM) <br /> Nivel de <br /> evidencia <br /> Tipo de estudio <br /> 1a <br /> 1b <br /> 1c <br /> 2a <br /> 2b <br /> 2c <br /> 3a <br /> 3b <br /> 45 <br /> Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. <br /> Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. <br /> Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*) <br /> Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. <br /> Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**) <br /> “Outcomes research” (***), estudios ecológicos. <br /> Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad. <br /> Estudio caso-control. <br /> Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad (****) <br /> Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, “bench <br /> research” o “first principles” (*****) <br /> Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si: <br /> · Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo. <br /> · Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa. <br /> (*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él <br /> algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no <br /> muere ninguno. <br /> (**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%. <br /> (***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo <br /> diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben. <br /> (****) Estudio de cohorte: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las <br /> exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de <br /> confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio caso-control: sin <br /> clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos <br /> (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas. <br /> (*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en <br /> principios fisiopatológicos. <br />
  • Centre for Evidence-Based Medicine(CEBM) de Oxford, en la que se tiene en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas también aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica. <br /> Disponible en www.cebm.net/levels_of_evidence.asp revisión: mayo 2001. <br /> Niveles de evidencia (CEBM) <br /> Nivel de <br /> evidencia <br /> Tipo de estudio <br /> 1a <br /> 1b <br /> 1c <br /> 2a <br /> 2b <br /> 2c <br /> 3a <br /> 3b <br /> 45 <br /> Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. <br /> Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. <br /> Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*) <br /> Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. <br /> Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**) <br /> “Outcomes research” (***), estudios ecológicos. <br /> Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad. <br /> Estudio caso-control. <br /> Serie de casos o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad (****) <br /> Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, “bench <br /> research” o “first principles” (*****) <br /> Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si: <br /> · Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo. <br /> · Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa. <br /> (*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él <br /> algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no <br /> muere ninguno. <br /> (**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%. <br /> (***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo <br /> diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben. <br /> (****) Estudio de cohorte: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las <br /> exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de <br /> confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio caso-control: sin <br /> clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos <br /> (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas. <br /> (*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en <br /> principios fisiopatológicos. <br />
  • West S, King V, Carey TS, et al. Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. Evidence Report/Te­chnology Assessment No. 47 (Prepared by the Research Triangle Institute-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0011). AHRQ Publication No. 02-E016. Roc­kville , MD : Agency for Healthcare Research and Quality. April 2002. <br /> La estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendación tuvo su origen en la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC). La CTFPHC fue creada en el año 1976 a partir de una Conferencia de los Ministros de Sanidad de las diez provincias de Canadá. La CTFPHC , en el desarrollo de su metodología, contempló el peso de la evidencia científica para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones de prevención en las personas asintomáticas. En esta metodología se introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida las decisiones clínicas.   <br /> Posteriormente diferentes instituciones y sociedades científicas también han contemplado estas diferencias en la apreciación de la calidad de las evidencias y han ido desarrollando diversos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia y establecer los grados de recomendación. Actualmente existen más de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia <br /> En función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria <br /> Las recomendaciones surgen de la síntesis de la evidencia analizada, integrada con las preferencias o valores sobre los resultados, costos y circunstancias particulares de cada lugar <br />
  • 1a: Los investigadores exploran todas las investigaciones controladas aleatorizadas sobre un tema, revisan la calidad de los estudios, y combinan los resultados de mejor calidad disponibles para luego proporcionar un resultado conjunto y recomendaciones para la práctica y para investigaciones futuras. Revisiones sistemáticas de ICA pueden encontrarse en la Biblioteca Cochrane. <br /> 1b: Un ICA individual compara dos grupos aleatoriamente asignados con características similares. A un grupo se le administra la intervención que está en estudio y al otro un placebo o el que sea el tratamiento de rutina. Los resultados se evalúan para ver cuál de los tratamientos es el mejor. <br /> 2a: Un estudio de cohortes estudia un grupo de personas a lo largo de un período de tiempo para observar si sus características se asocian con el desarrollo de ciertos resultados. En la etapa de revisión, varios estudios de cohortes sobre el mismo tema se evalúan en cuanto a su calidad, los resultados se reúnen y se hacen recomendaciones generales. <br /> 2b: En el caso de un estudio de cohortes individual, se obtienen resultados de un solo investigador a cuyo grupo se le ha dado seguimiento a lo largo de un período de tiempo. <br /> 3a: El estudio de casos-controles compara dos grupos similares, uno con una enfermedad y el otro sin ella, y observa sus antecedentes pasados para determinar la presencia de ciertos factores de riesgo. La revisión compila los resultados de varios estudios y hace conclusiones. <br /> 3b: El estudio de casos-controles individual compara dos grupos (uno con y otro sin cierta enfermedad) para ver si hay factores de riesgo previos. <br /> 4: La serie de casos describe a todos los pacientes que tienen un problema específico. <br /> 5: Una persona da su opinión respecto a la práctica, sin tener evidencia en qué apoyarse. <br />
  • OTROS SITEMAS <br /> No son considerados para cada variable de resultado importante. Los juicios sobre la calidad de la evidencia están a menudo basados únicamente en el diseño de estudio. <br /> GRADE: <br /> Consideración sistemática y explícita del diseño del estudio, la calidad del estudio, la consistencia y si la evidencia es directa o indirecta en los juicios sobre la calidad de la evidencia. <br />
  • OTROS SITEMAS <br /> No son considerados para cada variable de resultado importante. Los juicios sobre la calidad de la evidencia están a menudo basados únicamente en el diseño de estudio. <br /> GRADE: <br /> Consideración sistemática y explícita del diseño del estudio, la calidad del estudio, la consistencia y si la evidencia es directa o indirecta en los juicios sobre la calidad de la evidencia. <br />

2003 rbt.evigr aformular preguntas y lectura 2003 rbt.evigr aformular preguntas y lectura Presentation Transcript

  • Como formular preguntas clínicas contestables Valoración critica de la literatura científica Rafael Bravo Toledo Centro de salud Linneo
  • aportes de la mbe un nuevo modelo en la utilización de la fuentes de información un nuevo modelo en el uso de la literatura científica marco conceptual, pregunta clínica un nuevo modelo en el proceso de toma decisiones valoración critica, categorización de evidencia toma de decisiones compartida
  • Surgen dudas = Necesidad de información
  • necesidades de información preguntas clínicas
  • Se detectaron 1,7 dudas (ic del 95%: 1,59 a 1,82) por cada 10 pacientes. Atención Primaria 2009; 41 (11): 592–597
  • American Journal of Emergency Medicine. 2008; 26: 144–147
  • Background básicas o de fondo Foreground o primer plano
  • tipos de preguntas básicas acerca del conocimiento general de una enfermedad o un aspecto de esta. de primer plano sobre conocimiento especifico del manejo del paciente con una determinada enfermedad.
  • tipos de preguntas - Experiencia con la enfermedad + de primera línea básicas - Experiencia con la enfermedad +
  • Transformaros las necesidades de información en una pregunta contestable • Defina el problema (caso clínico) • Elija la pregunta varias interrogantes-preguntas dentro de un “caso clínico” • Formule la pregunta: Formular una pregunta es reducirla a términos claros y precisos, básicamente consiste en dividirla en sus elementos principales – Descompóngala en sus elementos
  • la pregunta clínica (PICOr)  Paciente (s)  Intervención o factores de riesgo  Comparación  Outcomes (Resultados de interés)
  • Population/Problem Intervention Comparison Outcome Tipo de diseño del estudio
  • • Paciente o problema de interés ¿Podría describir un grupo de pacientes similares al que me interesa? • Intervención a considerar ¿Cual es la principal actuación que quiero llevar a cabo? • Intervención con la que comparar ¿Cuales son las otras opciones que existen? • Resultado clínico que se valora ¿Qué esperamos que le suceda al paciente?
  • Preguntas sobre…. • Tratamiento Ofrecer tratamientos que aporten más beneficios que inconvenientes o efectos secundarios, que justifiquen el esfuerzo, las molestias y su coste. • Pruebas diagnósticas Seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas para confirmar o excluir un diagnóstico, basándonos en su precisión, calidad, aceptabilidad, costes, seguridad, etcétera. • Diagnóstico diferencial considerar las posibles causas del problema que presenta el paciente, cómo ordenarlas en función de su probabilidad, gravedad y vulnerabilidad al tratamiento. • Pronóstico Estimar el curso de un proceso a lo largo del tiempo y anticiparse a las complicaciones más probables de la enfermedad. • Daño averiguar los efectos de agentes perjudiciales, incluidos los que se utilizan como tratamiento
  • para que sirve esto de formular preguntas ? simplifican y aclaran la interrogante seguir una sistemática  y sobre todo.................
  • Counsell C Formulating Questions and Locating Primary Studies for Inclusion in Systematic Reviews. Ann Intern Med. 1997;127(5):380-
  • ER Episode Number 161: Blood, Sugar,Sex, Magic http://www.youtube.com/watch?v=fhaZ6etTqiU Viendo el ultimo episodio de urgencias observa como el Dr Greene, ve a un paciente con una lesión de tobillo, al que despacha rápidamente con solo unas cuantas maniobras diagnosticas y sin realizar radiografías. Ha oído hablar hace poco de estas reglas que provienen de Ottawa, incluso piensa que hay una revisión sistemática reciente sobre el tema
  • • Paciente o problema de interés • en pacientes con lesión de tobillo • Intervención a considerar • aplicar unas reglas de predicción clínica (Ottawa) • Comparación • Realización sistemática de Rx • Resultado clínico que se valora • disminuye el nº de Rx realizadas y no omite dco fracturas.
  • Resumen 1. Transformar las necesidades de información en una pregunta contestable 2. Construir una pregunta bien estructurada Dividirla en sus componentes
  • aportes de la mbe la literatura científica
  • Lectura o valoración crítica y eso ¿que es? para que sirve y para que la necesitamos como se hace
  • que es lectura crítica ? critical appraisal of medical literature • Crítica: • Lectura: – Leerlo – como en toda lectura habrá cosas que no entendamos demasiado bien – nota, corrección o reprobación de algo – Examen y juicio acerca de alguien o algo Evaluación y/o Valoración
  • que es lectura crítica ? critical appraisal of medical literature • Crítica: • Lectura: – – Leerlo – como en toda lectura habrá cosas que no entendamos demasiado bien nota, corrección o reprobación de algo – Examen y juicio acerca de alguien o algo, juzgar las cosas fundándose en los principios de la ciencia Evaluación y/o Valoración
  • que es lectura crítica ? critical appraisal of medical literature  Examen y juicio critico acerca de investigación publicada El propósito de la lectura  crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil
  • que es lectura crítica ? critical appraisal of medical literature
  • ¿por qué necesitamos lectura crítica ? critical appraisal of medical literature • Para evitar la práctica que se base en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. • Para acabar con las emboscadas de los representantes de los laboratorios • o de los pacientes cuando hablan de terapias que los médicos no son capaces de evaluar • Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Drummond Rennie.
  • ¿por qué necesitamos lectura crítica ? critical appraisal of medical literature • Para que el médico pueda valorar la validez de la información relevante. • Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas. • Para evaluar si resulta útil para un paciente específico. Drummond Rennie.
  • ¿por qué necesitamos lectura crítica ? critical appraisal of medical literature En otras palabras, el objetivo es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina. Drummond Rennie.
  • Turning the pages. The Edwin Smith Surgical Papyrus http://archive.nlm.nih.gov/proj/ttp/flash/smith/smith.html
  • El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil
  • evaluar validez implica comprobar que los resultados corresponden a una estimación no sesgada del efecto cuan grandes e importantes son los resultados precisión del efecto a la asistencia de mis pacientes
  • como se hace lectura crítica ? critical appraisal of medical literature Para ello nos servimos de listas de preguntas, ítems a valorar: “check list” y guías de usuarios El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil
  • How to read clinical journals: I. Why to read them and how to start reading them critically. Can Med Assoc J 1981;124:5558.
  • Guyatt GH, Rennie D. Users' guides to the medical literature JAMA 1993;270:2096-7.
  • http://www.cche.net/usersguides/main.asp
  • http://jamaevidence.com/
  • http://www.redcaspe.org/
  • http://www.biomedcentral.com/1471-2288/4/22
  • Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation en los juicios sobre la calidad de la evidencia se incorporan: • • • • diseño del estudio calidad del estudio consistencia evidencia directa o indirecta
  • aportes de la mbe la literatura científica
  • Investigación clínica Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research……Lancet. 2002; 359: 57-61
  • investigación clínica Estudios primarios Investigación original Estudios secundarios Integración de estudios primarios •Revisiones sistemáticas y Metanálisis •GPC •Estudios económicos
  • Investigación básica y fisiopatología documentos u opiniones de expertos o comités de expertos experiencias clínicas de autoridades de prestigio publicadas o no, como series de casos.
  • ¿son todos iguales? hay unos más iguales que otros •la inferencia causal que obtenemos es diferente según el tipo de fuente •cada tipo de fuente y de estudios tiene sus objetivos, cualidades y ventajas •pero también sus problemas y sesgos
  • ¿son todos iguales? • El tipo de diseño nos permite clasificar de forma jerárquica según su calidad, validez o capacidad de controlar los sesgos lo que se ha dado en llamar: niveles o calidad de la evidencia
  • ¿son todos iguales? • lo que se ha dado en llamar: niveles o calidad de la evidencia traslado de la autoridad del experto a la evidencia científica más bien a una jerarquización de las diversos orígenes de la información (evidencia) que nutren y conforman las toma de decisiones en esta jerarquización se intenta dar un verdadero valor - y la vez relativizar - a la información disponible según su origen
  • CTFPHC (1976) introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida las decisiones clínicas.
  • Niveles de evidencia Centre for Evidence-Based Medicine(CEBM) de Oxford
  • Niveles de evidencia Revisión sistemática metanalisis Ensayo clínico aleatorizado Revisión sistemática de estudios o ECA baja calidads Estudio caso-control Revisión sistemática de estudios caso-control Ca l id ad de la ev id en ci a Estudio de cohortes Serie de casos (o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad) Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, “bench research” o “first principles” Calidad de la inferencia causal
  • http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
  • diferentes instituciones y sociedades científicas desarrollado diversos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia. Actualmente existen más de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia
  • La CTFPHC (1976) contempló el peso de la evidencia científica y otros factores para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones de prevención en las personas asintomáticas. Grados de recomendación Las recomendaciones surgen de la síntesis de la evidencia analizada, integrada con las preferencias o valores sobre los resultados, costos y circunstancias particulares de cada lugar.
  • niveles de evidencia y grados de recomendacion Grado de recomendación Nivel de evidencia A 1a 1b 2a B 2b 3a 3b C 4 D 5 Intervenciones Revisión sistemática de ICA ICA individual Revisión sistemática de estudios de cohortes Estudio de cohortes individual Revisión sistemática de estudios de casoscontroles Estudio de casos-controles individual Serie de casos Opinión experta sin una evaluación crítica explícita o basada en fisiología o investigaciones de laboratorio ICA = investigaciones controladas cleatorizadas
  • http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation un método común y razonable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
  • 1. categoriza las variables de resultado y 2. 3. 4. 5. su importancia relativa evalúa la calidad de la evidencia modifica esta calidad calidad global graduación de la fuerza de las recomendaciones
  • componentes clave de la calidad de la evidencia en los juicios sobre la calidad de la evidencia se incorporan: • • • • diseño del estudio calidad del estudio consistencia evidencia directa o indirecta
  • la calidad de la evidencia
  • Gracias rafabravo@gmail.com