Cuidados prenatales, atención embarazo y ecografías rutinarias
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El documento discute los cuidados prenatales y la atención al embarazo. Explica que históricamente se ha enfocado en la promoción de la salud y prevención durante el embarazo, pero que ahora incluye más exámenes de rutina como 3 ecografías. Revisa la evidencia sobre las ecografías rutinarias, concluyendo que una ecografía entre las 18-19 semanas es recomendable después de discutir riesgos y beneficios con la paciente.
![¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo? ,[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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Cuidados prenatales, atención embarazo y ecografías rutinarias
- 1. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo?Dra. Noelia Caballero Encinar(C.S. Sector 3 Getafe, Madrid)
- 7. ¿Cómo prevenir toxoplasmosis congénita?
- 8. ¿3 ecografías rutinarias??
- 10. lavando bien las hortalizas y frutas,
- 12. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? Descripción de las evidencias Un ensayo clínico aleatorio (ECA) grupal (432 mujeres) cumplió criterios de inclusión pero pobre calidad metodológica Hay pocas pruebas de que educación prenatal sea efectiva para reducir toxoplasmosis congénita. Se necesitan ECA adicionales.
- 13. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? Descripción de las evidencias
- 14. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? Descripción de las evidencias
- 15. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? Descripción de las evidencias
- 16. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? Búsqueda de la información Bases de datos consultadas: Toxoplasmosis congénita (and) prevención prenatal Congenital toxoplasmosis prenatal prevention 1 revisión sistemática 1 guía de práctica clínica (GPC) 1 serie de casos 1 revisión sistemática #1 ("Toxoplasmosis, Congenital/prevention and control"[Mesh]) #2 ("Pregnancy"[Mesh] OR "Pregnant Women"[Mesh]) (#1) AND (#2) 2 revisiones
- 17. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? Descripción de las evidencias
- 19. Brasil 1999 Correlación positiva entre humanos y felinos
- 20. Otros estudios no encontraron asociación
- 23. No se trata de evitar contacto con gatos, sino sus excrementos
- 24. Carne poco cocinada, principal factor riesgo (estudio caso-control)
- 26. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo?
- 27. ¿3 ecografías rutinarias? Búsqueda de la información Bases de datos consultadas: Ecografia rutinaria (and) embarazo Ultrasound pregnant 1 revisión sistemática 1 ensayo clínico 1 revisión no sistemática 1 Revisión sistemática 5 GPC 1 revisión sistemática #1 "Ultrasonography, Prenatal"[Mesh] #2 "Diagnostic Tests, Routine"[Mesh] (#1) AND (#2)
- 28. ¿3 ecografías rutinarias? Descripción de las evidencias Ecografía para evaluación fetal en el inicio del embarazo (Revisión) Neilson JP. Reproducción de una revista Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007, Número 4 y traducida Objetivo: evaluar uso de ecografía (rutina vs selectivo) antes de 24 semana 9 ensayos controlados de buena calidad Ecografía rutinaria precoz - Detecta más precozmente embarazos múltiples - Menor tasa inducción trabajo parto - ¿Perjudicial? Son populares - ¿Costes? - No diferencias en resultados clínicos importantes - Implantación dependerá de existencia/no de programa de cribado para detección de síndrome de Down
- 30. volumen de líquido amniótico
- 32. anatomía fetal
- 34. No aumenta intervención antenatal o neonatal (morbilidad por yatrogenia)
- 35. No diferencias morbi-mortalidad perinatal
- 37. Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas) (II-1A)
- 38. Preparar finalización embarazo (II-2B)
- 39. Procedimientos invasivos (amniocentesis o biopsia corial) o cerclaje (IA)
- 40. Sospecha gestación múltiple (II-2A)
- 41. Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto (II-2B)
- 44. Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas)
- 45. Preparar finalización embarazo o planificar cerclaje cervical
- 47. Sospecha gestación múltiple
- 48. Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto
- 51. Cribado síndrome Down (11-13+6 sem) combinado (TN+BHCG+PP-A)
- 53. EG se determina mejor en la primera mitad embarazo
- 54. Diagnóstico mayoría anomalías fetales
- 58. entrenamiento y competencia del personal
- 61. Grupo control: sólo eco si surgía indicación médica
- 62. Pérdidas seguimiento similares ambos grupos
- 63. No evidencia ecografía rutinaria sea beneficiosa en embarazo bajo riesgo (tasa similar de resultados adversos perinatales)
- 66. No mejoría en resultados fetales esenciales
- 67. Disminuye tasa mortalidad perinatal en algunas circunstancias:
- 68. objetivo: detección malformaciones
- 69. pericia diagnóstica alta
- 72. Menor inducción trabajo parto por embarazos prolongados
- 73. No diferencias en resultados clínicos importantes
Editor's Notes
- El embarazo es a priori una etapa natural y fisiológica en la vida reproductiva de la mujer. Por ello, la valoración de la embarazada, en su mayoría de bajo riesgo, lejos de tender a la medicalización, debería estar orientada principalmente a actividades de promoción, prevención y educación sanitaria.
- Algunas de esas actividades tienen una efectividad probada (investigación de consumo de tabaco y abuso de alcohol, promoción de la lactancia materna,…) Pero también hay otras más cuestionables.
- Adelantamos que no hay consenso en el enfoque más apropiado para la toxoplasmosis congénita. Se han propuesto 3 posibles: DETECCIÓN PRENATAL DETECCIÓN NEONATAL PREVENCIÓN PRIMARIA
- La embarazada frecuentemente escucha consejos higiénico dietéticos variopintos, el protocolo de seguimiento de embarazo en Atención primaria del área 10 de madrid dice textualmente: “en caso de seronegatividad al toxoplasma se deben extremar las precauciones para evitar una primoinfección, evitando la ingesta de carnes crudas, lavando bien las hortalizas y frutas y evitando el contacto con gatos o cualquier material contaminado con sus excrementos”… Ahora bien, ¿qué grado de evidencia científica tienen dichas recomendaciones? --- Tanto lo oocysts como los quistes tisulares se transforman en Tachyzoitos que se localizan en tejidos nerviosos y múculos y se transforman en bradyzoitos. Si una mujer embarazda se infecta, los tachyzoitos pueden infectar al feto a traves de la sangre --- La toxoplamosis puede transmitirse a los humanos por 3 vías principales Por comer carne inadecuadamente cocinada infectada Por ingerir oocistos inadvertidamente que hayan expulsado los gatos en sus heces (tanto en las cajas para tal fin como en la tierra) Una mujer puede transmitirle la infección a su feto
- Un ensayo controlado aleatorio grupal (432 mujeres) cumplió los criterios de inclusión pero su calidad metodológica general fue deficiente. Los autores no informaron la medida de asociación, sólo proporcionaron los valores de p (p menor de 0,05) para todos los resultados. Los autores concluyeron que la educación prenatal puede cambiar de forma efectiva el comportamiento de las embarazadas ya que aumenta la higiene doméstica, personal y de los alimentos. No hay ensayos aleatorios del efecto de la educación prenatal sobre la tasa de toxoplasmosis congénita, o la tasa de seroconversión de la toxoplasmosis durante el embarazo , pero tres estudios observacionales indican de forma consistente que es posible que la educación prenatal tenga una repercusión positiva sobre estos resultados .
- NICE establece que: no debería ofrecerse de forma rutinaria el screening antenatal serológico porque los riesgos pueden superar a los beneficios potenciales. se debería informar sobre medidas de prevención primaria para evitar la infección por toxoplasma (como lavarse las manos antes de manipular comida, lavar todas las frutas y verduras, incluidas las ensaladas preparadas, antes de comerlas, cocinar la carne, usar guantes y lavarse las manos tras manipular tierra y jardinería, evitar heces de gatos)
- Aunque el 75% de las madres de niños con toxoplasmosis congénita recordaron alguna exposición, sorprendentemente el 25% de las mujeres no pudieron identificar ninguna exposición posible. Menos de la mitad de las madres tenían algún factor de riesgo que podría haber sido reconocido y evitado por un programa educativo.
- Puesto que la incidencia de toxoplasmosis en EEUU también es baja, el CDC establece las mismas recomendaciones que NICE 2008
- También habitualmente se realizan ecografías prenatales de forma rutinaria, con una cadencia que varía según el protocolo vigente en cada momento y/o lugar.
- Una ecografía en cada trimestre, con una cadencia que varía según el protocolo vigente en cada momento y/o lugar. Pero, ¿hay evidencia directa que vincule dicho screening rutinario con una mejoría en los resultados fetales?
- Ecografía rutina: detecta más precozmente embarazos múltiples (OR 0’08, IC 95% 0’04-0’16); menor tasas inducción trabajo parto por embarazos aparentemente prolongados (OR 0’61, IC 95% 0’52-0’72) al calcular mejor EG No diferencias en resultados clínicos importantes como mortalidad perinatal (OR 0’86, IC 95% 0’67-1’12) No evidencia de que sea perjudicial. Son populares Tener en cuenta los costes La conveniencia de implantar/no ecografía de rutina dependerá de existencia/no de programa de cribado para detección de sd Down, al depender sus resultados del conocimiento preciso de EG Populares, estudio Alberta 1996: 68% pensaban que toda embarazada debería tener una ecografía rutinaria, 16% que sólo debería hacerse para cuestiones específicas o preguntas sobre el embarazo. Más de la mitad de las mujeres creían que ellas deberían tomar la decisión, el 35% creían que debería ser el médico quién la tomase.
- Ombligo- 20 sem EG, 1 cm más cada semana tras 20sem
- Cuando se sospecha una gestción múltiple permite determinar de forma exacta cuántos corion y amnion hay. Los gemelos dicigóticos (frecuencia: más o menos 1 en 88 partos) derivan de dos diferentes procesos de fecundación de dos diferentes células huevo de parte de dos espermatozoides, procesos que pueden ocurrir contemporáneamente o a pocas horas de distancia uno del otro en el caso que la mujer haya tenido una ovulación múltiple. Los embriones se implantan en el útero separadamente uno de otro, y presentan siempre dos amnios y dos coriones, aún si los coriones y la placenta pueden resultar fundidos entre sí.. Los gemelos monocigóticos (frecuencia: más o menos 1 en 270 partos) derivan de un único proceso de fertilización, que involucra a un solo óvulo y a un solo espermatozoide. Reciben el mismo patrimonio genético, aunque éste no se conserva idéntico en sus dos organismos. Los gemelos monoovulares son por lo tanto del mismo sexo cromosómico y muy semejantes en el aspecto físico, pues portan idénticas copias (clones) del mensaje genético. Las diferencias son debidas a factores ambientales intra o extrauterinos.
- Tras informar, se ofrecerá UNA ecografía en la 18-19 semana EG
- Se confirma la edad gestacional y disminuye la inducción de partos por embarazos prolongados Permite: elegir entre terminar o no con la gestación, preparar a los padres, controlar el parto en un centro especializado, tratamiento intraútero Si se detecta una anomalía, debe informarse para permitir elegir adecuadamente entre continuar o terminar con el embarazo Si se detecta una alteración en la ecografía se recomienda una ecocardiografía fetal de 4 cámaras Si no se obtiene TN, ofrecer cribado sérico (15-20 sem) No cribado rutinario anomalías cardíacas utilizando TN
- efectos adversos perinatales: como muerte fetal o neonatal y morbilidad neonatal No habiendo evidencia de que la ecografía mejore los resultados perinatales, los potenciales beneficios como el deseo de las pacientes de que les garanticen que no hay anomalías fetales, debería sopersarse con la innecesaria ansiedad que produce la prueba y el riesgo de sobretratar diagnósticos falsos positivos, además de que el cribado rutinario con ecografía supone un coste adicional considerable en la atención al embarazo que no aumenta los resultados fetales.
- efectos adversos perinatales: como muerte fetal o neonatal y morbilidad neonatal No habiendo evidencia de que la ecografía mejore los resultados perinatales, los potenciales beneficios como el deseo de las pacientes de que les garanticen que no hay anomalías fetales, debería sopersarse con la innecesaria ansiedad que produce la prueba y el riesgo de sobretratar diagnósticos falsos positivos, además de que el cribado rutinario con ecografía supone un coste adicional considerable en la atención al embarazo que no aumenta los resultados fetales.