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XXIX CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Mesa AMF Toda la vida se ha hecho así (Barcelona Nov 2009)

La mesa Toda la vida se ha hecho así, organizada por la revista AMF se ha convertido ya en un clásico en los congresos de semFYC. No siempre las evidencias coinciden con las costumbres de nuestra práctica clínica. Como en otras ocasiones, abordamos esa disyuntiva de forma amena, práctica y desenfadada.
¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo?

Ponente:
Noelia Caballero Encinar
Médico de familia. CS sector III y Hospital Universitario de Getafe, Getafe Madrid.

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  • El embarazo es a priori una etapa natural y fisiológica en la vida reproductiva de la mujer. Por ello, la valoración de la embarazada, en su mayoría de bajo riesgo, lejos de tender a la medicalización, debería estar orientada principalmente a actividades de promoción, prevención y educación sanitaria.
  • Algunas de esas actividades tienen una efectividad probada (investigación de consumo de tabaco y abuso de alcohol, promoción de la lactancia materna,…) Pero también hay otras más cuestionables.
  • Adelantamos que no hay consenso en el enfoque más apropiado para la toxoplasmosis congénita. Se han propuesto 3 posibles: DETECCIÓN PRENATAL DETECCIÓN NEONATAL PREVENCIÓN PRIMARIA
  • La embarazada frecuentemente escucha consejos higiénico dietéticos variopintos, el protocolo de seguimiento de embarazo en Atención primaria del área 10 de madrid dice textualmente: “en caso de seronegatividad al toxoplasma se deben extremar las precauciones para evitar una primoinfección, evitando la ingesta de carnes crudas, lavando bien las hortalizas y frutas y evitando el contacto con gatos o cualquier material contaminado con sus excrementos”… Ahora bien, ¿qué grado de evidencia científica tienen dichas recomendaciones? --- Tanto lo oocysts como los quistes tisulares se transforman en Tachyzoitos que se localizan en tejidos nerviosos y múculos y se transforman en bradyzoitos. Si una mujer embarazda se infecta, los tachyzoitos pueden infectar al feto a traves de la sangre --- La toxoplamosis puede transmitirse a los humanos por 3 vías principales Por comer carne inadecuadamente cocinada infectada Por ingerir oocistos inadvertidamente que hayan expulsado los gatos en sus heces (tanto en las cajas para tal fin como en la tierra) Una mujer puede transmitirle la infección a su feto
  • Un ensayo controlado aleatorio grupal (432 mujeres) cumplió los criterios de inclusión pero su calidad metodológica general fue deficiente. Los autores no informaron la medida de asociación, sólo proporcionaron los valores de p (p menor de 0,05) para todos los resultados. Los autores concluyeron que la educación prenatal puede cambiar de forma efectiva el comportamiento de las embarazadas ya que aumenta la higiene doméstica, personal y de los alimentos. No hay ensayos aleatorios del efecto de la educación prenatal sobre la tasa de toxoplasmosis congénita, o la tasa de seroconversión de la toxoplasmosis durante el embarazo , pero tres estudios observacionales indican de forma consistente que es posible que la educación prenatal tenga una repercusión positiva sobre estos resultados .
  • NICE establece que: no debería ofrecerse de forma rutinaria el screening antenatal serológico porque los riesgos pueden superar a los beneficios potenciales. se debería informar sobre medidas de prevención primaria para evitar la infección por toxoplasma (como lavarse las manos antes de manipular comida, lavar todas las frutas y verduras, incluidas las ensaladas preparadas, antes de comerlas, cocinar la carne, usar guantes y lavarse las manos tras manipular tierra y jardinería, evitar heces de gatos)
  • Aunque el 75% de las madres de niños con toxoplasmosis congénita recordaron alguna exposición, sorprendentemente el 25% de las mujeres no pudieron identificar ninguna exposición posible. Menos de la mitad de las madres tenían algún factor de riesgo que podría haber sido reconocido y evitado por un programa educativo.
  • Puesto que la incidencia de toxoplasmosis en EEUU también es baja, el CDC establece las mismas recomendaciones que NICE 2008
  • También habitualmente se realizan ecografías prenatales de forma rutinaria, con una cadencia que varía según el protocolo vigente en cada momento y/o lugar.
  • Una ecografía en cada trimestre, con una cadencia que varía según el protocolo vigente en cada momento y/o lugar. Pero, ¿hay evidencia directa que vincule dicho screening rutinario con una mejoría en los resultados fetales?
  • Ecografía rutina: detecta más precozmente embarazos múltiples (OR 0’08, IC 95% 0’04-0’16); menor tasas inducción trabajo parto por embarazos aparentemente prolongados (OR 0’61, IC 95% 0’52-0’72) al calcular mejor EG No diferencias en resultados clínicos importantes como mortalidad perinatal (OR 0’86, IC 95% 0’67-1’12) No evidencia de que sea perjudicial. Son populares Tener en cuenta los costes La conveniencia de implantar/no ecografía de rutina dependerá de existencia/no de programa de cribado para detección de sd Down, al depender sus resultados del conocimiento preciso de EG Populares, estudio Alberta 1996: 68% pensaban que toda embarazada debería tener una ecografía rutinaria, 16% que sólo debería hacerse para cuestiones específicas o preguntas sobre el embarazo. Más de la mitad de las mujeres creían que ellas deberían tomar la decisión, el 35% creían que debería ser el médico quién la tomase.
  • Ombligo- 20 sem EG, 1 cm más cada semana tras 20sem
  • Cuando se sospecha una gestción múltiple permite determinar de forma exacta cuántos corion y amnion hay. Los gemelos dicigóticos (frecuencia: más o menos 1 en 88 partos) derivan de dos diferentes procesos de fecundación de dos diferentes células huevo de parte de dos espermatozoides, procesos que pueden ocurrir contemporáneamente o a pocas horas de distancia uno del otro en el caso que la mujer haya tenido una ovulación múltiple. Los embriones se implantan en el útero separadamente uno de otro, y presentan siempre dos amnios y dos coriones, aún si los coriones y la placenta pueden resultar fundidos entre sí.. Los gemelos monocigóticos (frecuencia: más o menos 1 en 270 partos) derivan de un único proceso de fertilización, que involucra a un solo óvulo y a un solo espermatozoide. Reciben el mismo patrimonio genético, aunque éste no se conserva idéntico en sus dos organismos.  Los gemelos monoovulares son por lo tanto del mismo sexo cromosómico y muy semejantes en el aspecto físico, pues portan idénticas copias (clones) del mensaje genético. Las diferencias son debidas a factores ambientales intra o extrauterinos.
  • Tras informar, se ofrecerá UNA ecografía en la 18-19 semana EG
  • Se confirma la edad gestacional y disminuye la inducción de partos por embarazos prolongados Permite: elegir entre terminar o no con la gestación, preparar a los padres, controlar el parto en un centro especializado, tratamiento intraútero Si se detecta una anomalía, debe informarse para permitir elegir adecuadamente entre continuar o terminar con el embarazo Si se detecta una alteración en la ecografía se recomienda una ecocardiografía fetal de 4 cámaras Si no se obtiene TN, ofrecer cribado sérico (15-20 sem) No cribado rutinario anomalías cardíacas utilizando TN
  • efectos adversos perinatales: como muerte fetal o neonatal y morbilidad neonatal No habiendo evidencia de que la ecografía mejore los resultados perinatales, los potenciales beneficios como el deseo de las pacientes de que les garanticen que no hay anomalías fetales, debería sopersarse con la innecesaria ansiedad que produce la prueba y el riesgo de sobretratar diagnósticos falsos positivos, además de que el cribado rutinario con ecografía supone un coste adicional considerable en la atención al embarazo que no aumenta los resultados fetales.
  • efectos adversos perinatales: como muerte fetal o neonatal y morbilidad neonatal No habiendo evidencia de que la ecografía mejore los resultados perinatales, los potenciales beneficios como el deseo de las pacientes de que les garanticen que no hay anomalías fetales, debería sopersarse con la innecesaria ansiedad que produce la prueba y el riesgo de sobretratar diagnósticos falsos positivos, además de que el cribado rutinario con ecografía supone un coste adicional considerable en la atención al embarazo que no aumenta los resultados fetales.
  • 2 Embarazo

    1. 1. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo? Dra. Noelia Caballero Encinar (C.S. Sector 3 Getafe, Madrid)
    2. 2. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo? <ul><li>Embarazo: etapa natural y fisiológica de la mujer </li></ul><ul><li>Valoración de la embarazada de bajo riesgo orientada a actividades de promoción, prevención y educación sanitarias </li></ul>
    3. 3. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo? <ul><li>¿Cómo prevenir toxoplasmosis congénita? </li></ul><ul><li>¿3 ecografías rutinarias? </li></ul>
    4. 4. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo? <ul><li>¿Cómo prevenir toxoplasmosis congénita? </li></ul><ul><li>¿3 ecografías rutinarias? </li></ul><ul><li>detección prenatal </li></ul><ul><li>detección neonatal </li></ul><ul><li>prevención primaria </li></ul>?
    5. 5. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo? <ul><li>Protocolo de seguimiento de embarazo en </li></ul><ul><li>Atención Primaria (Área 10 de Madrid): </li></ul><ul><li>…“ En caso de seronegatividad al toxoplasma se deben extremar las precauciones para evitar una primoinfección: </li></ul><ul><li>evitando la ingesta de carnes crudas, </li></ul><ul><li>lavando bien las hortalizas y frutas, </li></ul><ul><li>evitando el contacto con gatos o cualquier material contaminado con sus excrementos” </li></ul>
    6. 6. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? Bases de datos consultadas: Toxoplasmosis congénita (and) prevención prenatal 1 revisión sistemática Congenital toxoplasmosis prenatal prevention 1 revisión sistemática 1 guía de práctica clínica (GPC) 1 serie de casos
    7. 7. Un ensayo clínico aleatorio (ECA) grupal (432 mujeres) cumplió criterios de inclusión pero pobre calidad metodológica Hay pocas pruebas de que educación prenatal sea efectiva para reducir toxoplasmosis congénita . Se necesitan ECA adicionales. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
    8. 8. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
    9. 9. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
    10. 10. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
    11. 11. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? Bases de datos consultadas: Toxoplasmosis congénita (and) prevención prenatal 1 revisión sistemática Congenital toxoplasmosis prenatal prevention #1 ( &quot;Toxoplasmosis, Congenital/prevention and control&quot;[Mesh]) #2 (&quot;Pregnancy&quot;[Mesh] OR &quot;Pregnant Women&quot;[Mesh]) (#1) AND (#2) 2 revisiones 1 revisión sistemática 1 guía de práctica clínica (GPC) 1 serie de casos
    12. 12. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
    13. 13. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? <ul><li>Bangladesh 1999 Seropositividad mayor en familias con gatos </li></ul><ul><li>Brasil 1999 Correlación positiva entre humanos y felinos </li></ul><ul><li>Otros estudios no encontraron asociación </li></ul><ul><li>No asociación entre jardinería y seropositividad </li></ul>
    14. 14. ¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita? <ul><li>Estudio multicéntrico caso-control europeo: </li></ul><ul><li>principal factor de riesgo consumo de carne poco cocinada </li></ul>
    15. 15. <ul><li>No ECA del efecto de educación prenatal sobre tasa de toxoplasmosis congénita, o sobre tasa de seroconversión durante embarazo (según observacionales, “posiblemente” repercusión positiva) </li></ul><ul><li>No se trata de evitar contacto con gatos, sino sus excrementos </li></ul><ul><li>Carne poco cocinada, principal factor riesgo ( estudio caso-control ) </li></ul><ul><li>Cribado prenatal en España se realiza de forma universal (incidencia de infección toxoplasmosis materna intermedia). Pero previamente debe informarse de sus consecuencias </li></ul>¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?
    16. 16. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo? ¿3 ecografías rutinarias?
    17. 17. ¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la atención al embarazo? Ecografías durante la gestación-recogido y modificado de “ Atención al embarazo de bajo riesgo”, AMF Ecografía Semana Objetivos Primer trimestre 8-12 (11-13) <ul><li>Estimar EG </li></ul><ul><li>Detectar viabilidad feto </li></ul><ul><li>Identificar nº embriones </li></ul><ul><li>Identificar latido cardiaco </li></ul><ul><li>Medir translucencia nucal </li></ul><ul><li>Valorar morfología embrionaria </li></ul>Segundo trimestre 18-20 <ul><li>Detectar malformaciones, anomalías estructurales y marcadores cromosomopatía </li></ul><ul><li>Observar movimientos cardiaco y embrionario </li></ul><ul><li>Medir biometría fetal (diámetros) </li></ul><ul><li>Localización-características placenta y cordón </li></ul>Tercer trimestre 32-36 <ul><li>Estática, crecimiento y latido fetal </li></ul><ul><li>Anomalías localización placenta </li></ul><ul><li>Anomalías volumen líquido amniótico </li></ul>
    18. 18. Bases de datos consultadas: 1 Revisión sistemática 5 GPC ¿3 ecografías rutinarias? 1 revisión sistemática 1 ensayo clínico 1 revisión no sistemática Ecografia rutinaria (and) embarazo 1 revisión sistemática Ultrasound pregnant #1 &quot;Ultrasonography, Prenatal&quot;[Mesh] #2 &quot;Diagnostic Tests, Routine&quot;[Mesh] (#1) AND (#2)
    19. 19. ¿3 ecografías rutinarias? Reproducción de una revista Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007 , Número 4 y traducida Ecografía para evaluación fetal en el inicio del embarazo (Revisión) Neilson JP . Objetivo : evaluar uso de ecografía (rutina vs selectivo) antes de 24 semana 9 ensayos controlados de buena calidad <ul><ul><li>Ecografía rutinaria precoz </li></ul></ul><ul><li>- Detecta más precozmente embarazos múltiples </li></ul><ul><li>- Menor tasa inducción trabajo parto </li></ul><ul><li>- ¿Perjudicial? Son populares </li></ul><ul><li>- ¿Costes? </li></ul><ul><li>- No diferencias en resultados clínicos importantes </li></ul><ul><li>- Implantación dependerá de existencia/no de programa de cribado para detección de síndrome de Down </li></ul>
    20. 20. 2 ¿3 ecografías rutinarias? Objetivo : evaluar efecto ecografía de rutina tras 24 semana (actitud obstétrica y resultados embarazo) en embarazos bajo riesgo <ul><li>7 estudios controlados de buena calidad, ecografía 2ª mitad embarazo para valorar: </li></ul><ul><li>tamaño fetal </li></ul><ul><li>volumen de líquido amniótico </li></ul><ul><li>localización placenta </li></ul><ul><li>anatomía fetal </li></ul><ul><li>presentación fetal </li></ul>
    21. 21. ¿3 ecografías rutinarias? <ul><li>Indicaciones ecografía primer trimestre: </li></ul><ul><li>Datar si FUR desconocida (I-A) </li></ul><ul><li>Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas) (II-1A) </li></ul><ul><li>Preparar finalización embarazo (II-2B) </li></ul><ul><li>Procedimientos invasivos (amniocentesis o biopsia corial) o cerclaje (IA) </li></ul><ul><li>Sospecha gestación múltiple (II-2A) </li></ul><ul><li>Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto (II-2B) </li></ul><ul><li>Cribado trisomías 21, 18, 13 (TN) </li></ul>NO de rutina
    22. 22. ¿3 ecografías rutinarias? NO de rutina
    23. 23. ¿3 ecografías rutinarias? <ul><li>Indicaciones ecografía precoz: </li></ul><ul><li>Datar si FUR desconocida </li></ul><ul><li>Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas) </li></ul><ul><li>Preparar finalización embarazo o planificar cerclaje cervical </li></ul><ul><li>Procedimientos invasivos </li></ul><ul><li>Sospecha gestación múltiple </li></ul><ul><li>Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto </li></ul><ul><li>Cribado trisomías 21, 18, 13 (TN) </li></ul>
    24. 24. ¿3 ecografías rutinarias? UNA ecografía en 18-19 semana [B]
    25. 25. ¿3 ecografías rutinarias? <ul><li>Tras informar, ofrecer: </li></ul><ul><li>- Ecografía precoz (10-13 sem): determinar EG y detectar gestaciones múltiples </li></ul><ul><li>Ecografía rutinaria (18-20+6 sem): cribado anomalías fetales </li></ul><ul><li>Cribado síndrome Down (11-13+6 sem) combinado (TN+BHCG+PP-A) </li></ul><ul><li>Cribado anomalías tubo neural, no necesaria alfafetoproteína </li></ul>DOS ecografías 10-13 y 18-20+6 sem
    26. 26. ¿3 ecografías rutinarias? <ul><li>Determinar: EG, localización placenta, número y viabilidad fetal </li></ul><ul><li>EG se determina mejor en la primera mitad embarazo </li></ul><ul><li>Diagnóstico mayoría anomalías fetales </li></ul><ul><li>Segura para feto </li></ul><ul><li>Detectar: anomalías crecimiento fetal, anomalías volumen líquido amniótico </li></ul><ul><li>18-20 sem, mejor momento ecografía única cribado, </li></ul><ul><li>Valorar beneficios-limitaciones con pacientes </li></ul>
    27. 27. ¿3 ecografías rutinarias? <ul><li>No evidencia, ecografía rutinaria sea beneficiosa en embarazo bajo riesgo </li></ul><ul><li>Eficacia depende de: </li></ul><ul><ul><li>entrenamiento y competencia del personal </li></ul></ul><ul><ul><li>sensibilidad diagnóstica </li></ul></ul><ul><li>Ecografía rutinaria parece disminuir efectos adversos en fetos con anomalías congénitas </li></ul>
    28. 28. R outine A ntenatal D iagnostic I maging with U ltra S ound trial <ul><li>No evidencia ecografía rutinaria sea beneficiosa en embarazo bajo riesgo (tasa similar de resultados adversos perinatales) </li></ul><ul><li>Tampoco diferencias significativas en resultados adversos perinatales en subgrupos alto riesgo (gestaciones múltiples, bajo peso para EG) </li></ul>Estudio multicéntrico gestantes bajo riesgo <ul><li>Grupo estudio : 2 ecos rutinarias (15-22 s EG y 31-33 s EG) </li></ul><ul><li>Grupo control : sólo eco si surgía indicación médica </li></ul><ul><li>Pérdidas seguimiento similares ambos grupos </li></ul>¿3 ecografías rutinarias?
    29. 29. ¿3 ecografías rutinarias?
    30. 30. ¿3 ecografías rutinarias? <ul><li>Mejor: valoración EG, detección gestaciones múltiple y malformaciones clínicamente no sospechadas </li></ul><ul><li>No mejoría en resultados fetales esenciales </li></ul><ul><li>Disminuye tasa mortalidad perinatal en algunas circunstancias: </li></ul><ul><ul><li>objetivo: detección malformaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>pericia diagnóstica alta </li></ul></ul><ul><ul><li>amplia aceptación de terminación embarazo por anomalías fetales </li></ul></ul>
    31. 31. ¿3 ecografías rutinarias? ECOGRAFÍA RUTINARIA TARDÍA > 24 sem EG ECOGRAFÍA RUTINARIA DOPPLER <ul><li>No claro beneficio (presentación placentaria puede ayudar a disminuir la mortalidad perinatal) </li></ul><ul><li>No beneficio e incluso puede aumentar el riesgo de resultados adversos </li></ul>
    32. 32. ¿3 ecografías rutinarias? Ecografías durante la gestación-recogido y modificado de “ Atención al embarazo de bajo riesgo”, AMF Ecografía Semana Objetivos Primer trimestre 8-12 (11-13) <ul><li>Estimar EG </li></ul><ul><li>Detectar viabilidad feto </li></ul><ul><li>Identificar nº embriones </li></ul><ul><li>Identificar latido cardiaco </li></ul><ul><li>Medir translucencia nucal </li></ul><ul><li>Valorar morfología embrionaria </li></ul>Segundo trimestre 18-20 <ul><li>Detectar malformaciones, anomalías estructurales y marcadores cromosomopatía </li></ul><ul><li>Observar movimientos cardiaco y embrionario </li></ul><ul><li>Medir biometría fetal (diámetros) </li></ul><ul><li>Localización-características placenta y cordón </li></ul>Tercer trimestre 32-36 <ul><li>Estática, crecimiento y latido fetal </li></ul><ul><li>Anomalías localización placenta </li></ul><ul><li>Anomalías volumen líquido amniótico </li></ul>
    33. 33. ¿3 ecografías rutinarias? <ul><li>Ecografía precoz </li></ul><ul><ul><li>Detecta más precozmente embarazos múltiples </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor inducción trabajo parto por embarazos prolongados </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencias en resultados clínicos importantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Implantación dependerá de existencia/no de programa de cribado </li></ul></ul><ul><li>Ecografía tardía </li></ul><ul><ul><li>No mejora resultados perinatales </li></ul></ul><ul><li>Ecografía 18-19sem </li></ul><ul><ul><li>Tras explicar riesgo-beneficio </li></ul></ul>

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