2. Doenças Caracterizadas por
Opacificação do Parênquima
• Pneumonite por Hipersensibilidade;
• Doença Pulmonar Eosinofílica;
• Bronquiolite Obliterante com PNM em Organização;
• Pneumonia Intersticial Inespecífica;
• Bronquiolite Respiratória e BR-Doença Pulmonar Intersticial;
• Pneumonia Intersticial Descamativa;
• Pneumonia Intersticial Aguda;
• Proteinose Alveolar;
• Pneumonia Lipóide; 1ª Aula
• Pneumonia Difusa; 2ª Aula
• Hemorragia Pulmonar Difusa;
• Edema Pulmonar e SARA
3. DIVISÃO DIDÁTICA
BOOP, Pneumonia Eosinofílica Crônica e
Pneumonia Bacteriana
Pneumonite Por Hipersensibilidade, PID, BR-
DPI, PIA, PII, Proteinose Alveolar, Pneumonias
Difusas como Pneumocystis jiroveci.
Edema Pulmonar, SARA, Doença Fúngica,
Pneumonite por Irradiação, TB, Pneumonias
Virais
4. PNEUMONIA INTERSTICIAL
DESCAMATIVA
• Presença maciça de macrófagos no interior da via
aérea;
• 90% dos pacientes são fumantes;
• Envolvimento difuso dos espaços aéreos, mas pode
simular BR-DPI com predomínio peribronquiolar.
30-50 anos de idade
Dispneia de esforço
e tosse seca
RX possui opacidades em VF em zonas
pulmonares inferiores. 20% das PID
confirmadas tem RX normal
5. ACHADOS TCAR- PID
• Opacidades em VF, esparsas, bilaterais, com fibrose
mínima;
• Predominância basal e subpleural;
• Opacidades reticulares;
• Faveolamento;
• Associação com fumo, predispõe para enfisema
centrolobular;
O padrão relativamente análogo entre BR, BR-DPI e PID
sugerem que essas entidades clinico-radiológicas integram
diferentes espectros da mesma doença
6. Homem, 39 anos, PID comprovada por biópsia
VF não está associado à
atelectasias de decúbito
9. Pneumonia Intersticial Aguda
SARA Idiopática
• PIA é uma doença fulminante de etiologia desconhecida
comum em pacientes previamente hígidos e caracterizada
por dano alveolar difuso.
Pródromos de IVAS, com
dispnéia rapidamente
progressiva e falência
respiratória. VM em 2
semanas e morte em 6
meses, em média
10. ACHADOS PATOLÓGICOS
• Espessamento das paredes alveolares;
• Células Infamatórias;
• Proliferação de Fibroblastos;
• Pouca deposição de colágeno;
• Dano alveolar, com formação de membrana hialina;
11. ACHADOS TCAR-INICIAL
• Opacidades em Vidro Fosco bilaterais, esparsas e
extensas (100% -Amostra 36);
– Predominam em lobos superiores.
• Consolidações do espaço aéreo difusas, sem
distribuição específica (92%).
– Predominam em lobos inferiores e regiões subpleurais;
– Podem poupar determinadas áreas, conferindo aspecto
geográfico.
São as Bronquiectasias de Tração que eficazmente
distinguem o padrão inical do tardio. Paciente sem VM
raramente possui fibrose e bronquiectasias à TC.
12. ACHADOS TCAR-TARDIO
• Sopreposição dos achados de VF difuso e bilateral
com consolidações esparsas, subpleurais e em
porções inferiores;
• Opacidades Reticulares;
• Faveolamento (incomum) Geralmente envolvendo
menos de 10% do parênquima;
• Enfisema Centrolobular associado;
• Espessamento dos septos interlobulares e
interstício peribroncovascular.
14. PROTEINOSE ALVEOLAR
Conceito:
Doença caracterizada pelo preenchimento dos espaços aéreos por um
material proteináceo rico em lipídios e positivo ao ácido periódico de
Schiff.
Poeiras
Minerais Idiopática
ou QTX
Etiologia
Imunodefi Neoplasia
ciências H/L
15. QUADRO CLÍNICO
Predomina em Homens 4:1
Qualquer faixa etária, com
predomínio dos 30-50 anos (67%)
Tosse não-produtiva, evolução
insidiosa, febre e dispneia aos
esforços.
Pacientes tem evoluído bem ao
tratamento com LBA. Refratários,
comumente evoluem bem à 2ª
intervenção;
16. RADIOGRAFIA
CONVENCIONAL
• Consolidação do espaço aéreo e/ou VF;
• Raramente broncogramas aéreos;
• Confluência peri-hilar, maldefinida, esparsa, se
estendendo para as bases;
• Discretas opacidades reticulares;
Diagnóstico Diferencial com Edema
de Pulmão. Não se visualizarão aqui
derrame pleural e cardiomegalia.
19. ACHADOS TC
• Opacidades em VF bilaterais (96%) e difusas (76%);
• Espessamento liso dos septos interlobulares da região
do VF (94%);
• Sobreposição destes achados (pavimentação em
mosaico);
• Consolidações com distribuição esparsas e
geográficas;
NÃO HÁ PREDOMINÂNCIA EM DETERMINADO
CAMPO PULMONAR DAS ALTERAÇÕES ACIMA
REFERIDAS
20. TRÍADE DA PROTEINOSE
Quadro Espessamento
Clínico intersticial
sobreposto
DIAGNÓSTICO!
Opacidades
em VF/
Consolidações
Bilterais
24. QUAL A UTILIDADE DA TCAR
NA PA?
• RX tem baixa acurácia diagnóstica;
• Seleção das áreas eleitas para a efetivação do LBA
seletivo;
• Determinação de pneumonias associadas à PA;
• Extensão das opacidades em VF é diretamente
proporcional à dispnéia;
• Determinação de infecção sobreposta com
Nocardia asteroides, MAC ou P. jiroveci.
25. PNEUMONIA LIPÓIDE
• A pneumonia lipóide exógena resulta da aspiração ou
inalação crônica de gorduras, óleos vegatais ou
animais e derivados do petróleo.
• Gorduras são piores que óleos pois são hidrolisadas
pelas lipases pulmonares
»
INFLAMAÇÃO E FIBROSE RELACIONADAS AOS AG!
MUITO NOCIVO!
26. ACHADOS RX
• Destacam-se opacidades nos lobos inferiores ou
massas mal definidas;
Aspiração
de Parafina
27. ACHADOS TCAR
• Consolidação do espaço aéreo, difusa, uni ou
bilateral;
• TC pode demonstrar consolidação de baixa
atenuação (-35 a -75 UH) ou opacidades em VF.
Aspiração Crônica de Óleo Mineral
• Opacidades em VF ou pavimentação em mosaico;
• Espessamento dos septos inter e intralobulares.
• Predominância em lobos inferiores;
28. ACHADOS
• Como é comum inflamação e fibrose do parênquima a
consolidação não precisa necessariamente ser de
baixa densidade.
• Devido à reação tecidual, a fibrose pode envolver a
consolidação de baixa densidade;
PEÇAM UMA TC PARA O
DR. JESUS QUE ISSO É
PNEUMONIA LIPÓIDE!
29. ACHADOS
Homem 70 anos, constipado crônico, tabagista. Em uso de
óleo mineral
Letters to the editor. Volume 44, Issue 01, January 2008
31. ACHADOS
Lipoid pneumonia in a 52-year-old man with a
persistent area of consolidation in the right lower lobe
that was unresponsive to antibiotics
FONTE: RadioGrafics
32. PNEUMONIA DIFUSA
• Em muitos casos o diagnóstico clínico e com o auxílio
do RX é insuficiente.
• Mais prevalente em imunodeprimidos com HIV/AIDS,
pacientes portadores de neoplasias ou
transplantados.
• Muitos processos infecciosos, felizmente, tem
aspectos distintos à TC;
• Útil para avaliar resposta ao tratamento e afastar
doenças infiltrativas não- infecciosas;
33. SUBDIVISÕES
Pneumonia por
Pneumocystis jiroveci
Pneumonia por
Citomegalovírus
Pneumonia por
Micoplasma pneumoniae
34. Pneumonia por P. jiroveci
• Infeccção oportunística mais comum no HIV;
• 60% dos HIV a apresentam no curso da doença,
mesmo após a descoberta da terapia profilática;
• Incidência em pacietes HIV – está aumentando, com
índice de mortalidade de 50%;
Diagnóstico: Isolamento no LBA ou escarro induzido 50 a 90% dos casos
35. ACHADOS RX
• Infiltrado intersticial bilateral difuso ou infiltrado
alveolar ou sobreposição destes (85%);
• 15% RX normal;
• Opacidades reticulares ou nodulares finas ou médias
ou consolidação maldefinida;
PADRÃO MAIS COMUM
Achados Atípicos:
Infiltrados assimétricos, nodulares, doença apical, pneumonia
lobular, nódulos cavitários e cistos, nódulos miliares,
linfonodomegalias, pneumotórax, e derrames;
36. RX- Pneumocistose
Febre baixa e
tosse seca
Achado
evoluindo para
indireto de
insuficiência
cisto
respiratória e
subpleural
baixa saturação
37. ACHADOS TCAR
• Opacidades em VF difusas e esparsas bilaterais (92%);
• Consolidação (38%);
• Cistos septados ou cavidades de paredes finas e
irregulares (33%); Pode resultar em pneumotórax
• Opacidades centrolobulares;
• Espessamento dos Septos Interlobulares; Resolução
• Grandes ou Pequenos Nódulos (25%);
• Distribuição principal peri-hilar, central ou lobos
superiores;
• Bronquiectasias ou Bronquioloectasias;
• Derrame Pleural (17%) e linfonodomegalias (25%)
38. EVOLUÇÃO
RESIDUAL
SUBAGUDA
AGUDA Ausência de VF e
Septos Interlobulares consolidações.
VF ou Consolidações,
Espessados e Linhas
refletindo exsudato Presença de
Intralobulares
dentro da via aérea bronquiectasias e
sobrepostas ao VF;
raramente fibrose;
39. COMO DISTINGUIR CISTOS EM
HIV/USUÁRIO DE DROGA
• Se predominantemente periférico, poupando regiões
peri-hilares e centrais
PROVALMENTE RELACIONADO A DROGA
• Se difuso Relacionado à pneumocistose
Ressalta-se que os cistos pleurais comumente tem ligação
pleural, resultando em pneumotórax.
40. ACHADOS INCOMUNS
• Esporadicamente a pneumocistose pode se
apresentar como consolidação isolada, periférica,
devendo ser afastados os diagnósticos de pneumonia
redonda e carcinoma broncogênico.
• Pequeno grupo de pacientes tem curso mais
indolente, com pneumocistose crônica, em que
predominam achados de fibrose.
• Padrão de micronódulos pode confundir com sar-
Coidose.
44. UTILIDADE TCAR
• 102 pacientes com HIV com complicações
intratorácicas;
• 20 pacientes com HIV sem doença intratorácica;
RADIOLOGISTA 1
19 dos normais foram laudados como normais;
102 dos alterados foram corretamente visualizados (100%);
RADIOLOGISTA 2
18 dos normais foram laudados como normais;
101 dos alterados foram corretamente visualizados;
45. UTILIDADE DA TCAR
• 34 % dos pacientes possuíam pneumocistose.
Diagnóstico correto em 94% das vezes.
• 6% de falso positivo foi devido à problemas técnicos
de aquisição, simulando VF;
• TCAR é muito útil frente a um paciente com RX
inconclusivo e clínica aparente.
46. Pneumonia por Citomegalovírus
• Comum em imunocomprometidos pós-transplante;
• Pacientes de maior risco são os que tem doença enxerto
versus hospedeiro.
• Infecção por CMV compromete a célula T e é mais
prevalente em tranplante alogênio de medula óssea e
renal;
• Raramente CMV causa doença em pacientes
HIV/AIDS, apesar de ser comumente isolado nos
fluidos corporais;
• Com o advento da profilaxia pra P. jiroveci, a Pneumonia
por CMV vem crescendo.
47. ACHADOS TCAR
• Consolidações difusas ou esparsas;
• Opacidades em VF;
• Pequenas opacidades nodulares centrolobulares;
• Espessamento das paredes brônquicas;
• Derrame pleural;
• Combinação de consolidação e opacidades
reticulares;
• VF centrolobular comumente é achado precoce;
• Analogamente à Pneumocistose, achados de
espessamento reticular sugerem convalescença
51. CASO
CMV pneumonia in a 49-year-old man, 106 days after HCT due to
acute myeloid leukaemia. He suffered from constant fever for 2 days,
despite antibiotic therapy
52. Pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae
• Subtipo muito comum de PAC;
• 30% do total de PAC’s;
Quadro de febre, tosse,
fadiga, astenia, mialgia.
Caracteriza-se por
bronquiolite celular aguda
que pode evoluir para
broncopneumonia.
RX é inespecífico, apresentando infiltrado
intersticial reticular, consolidações,
opacidades nodulares e espessamento
das paredes brônquicas
53. ACHADOS TCAR
• Opacidades em VF (85%);
• Consolidações do Espaço aéreo (79%);
• Nódulos com predominância centrolobular (86%);
• Espessamento das bainhas broncovasculares (82%);
ACHADO CONJUNTO DE BRONQUIOLITE
• Perfusão em mosaico;
• Aprisionamento aéreo;
• Nódulos centrolobulares;
• VF;
• Consolidação;
56. ACHADOS RESIDUAIS
• Principalmente em pacientes jovens ou aqueles que
tinham altos índices de anticorpos durante a
pneumonia; Até 37% das crianças;
• Obstrução de pequenas vias aéreas;
• Perfusão em mosaico;
• Bronquiectasias;
• Espessamento de paredes brônquicas;
• Vascularização diminuída;
• Aprisionamento aéreo.
57. HEMORRAGIA PULMONAR
DIFUSA
• Múltiplos diferentes diagnósticos podem culminar
neste achado;
• Muitos pacientes com hemorragia que resulta em
anemia não possuem hemoptise significativa;
RX convencional é de pouca valia nesta determinação
diagnóstica!
58. ACHADOS TCAR
• Opacidades em VF, esparsa ou difusa, consolidação
ou ambas;
• Nódulos centrolobulares mal-definidos;
• Espessamento dos septos interlobulares que se
desenvolve após dias do início da sintomatologia;
Hemossiderina + Macrófagos
• Associação dos dois primeiros achados com
pavimentação em mosaico.
62. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS
HEMORRAGIA PULMONAR FOCAL
• Bronquiectasias, bronquite crônica, infeccção
ativa por M.tuberculosis, neoplasia ou TEP.
SÍNDROME DE GOODPASTURE
• Doença da membrana basal antiglomerular;
DOENÇAS COLÁGENO VASCULARES
• Wegener, LES
63. SÍNDROME DE GOODPASTURE
• Mais comum em homens jovens;
Tosse, hemoptise branda,
dispneia, fraqueza, anemia,
hematúria, proteinúria e
insuficiência renal!
RX pode ser normal, mas frequentemente
opacidades em VF ou consolidações
simétricas e bilaterais peri-hilares são
visíveis.
67. HEMOSSIDEROSE
PULMONAR IDIOPÁTICA
• Etiologia desconhecida, caracterizada por surtos de
hemorragia pulmonar NÃO associados à
glomerulonefrite ou anormalidade sorológica;
• Algumas vezes associada com a doença celíca e
gamopatia IgA;
• Sintomas incluem tosse, dispneia, hemoptise e
anemia preferencialmente nos surtos;
Pode ter mais fibrose
OS ACHADOS DE IMAGEM SÃO IGUAIS À
GOODPASTURE
68. Mulher de 34 anos, com intolerância à lactose e dispneia.
FONTE: RadioGraphics
71. EDEMA PULMONAR E SARA
• Geralmente no edema cardiogênico ou por aumento
da permeabilidade o diagnóstico se restringe ao RX,
contudo conhecer a TCAR é importante.
CLASSIFICAÇÃO
• Edema hidrostático;
• Edema por aumento da permeabilidade com DAD;
• Edema sem DAD;
• Edema Misto;
72. Edema Pulmonar Hidrostático
CAUSAS:
• Hipertensão Venosa Pulmonar;
• Diminuição da Pressão Oncótica;
ACHADOS
• Espessamentos septais e Opacidades emVF;
• Peri-hilar ou gravitacional;
• Opacidades centrolobulares e perivasculares lisas;
• Asa de morcego é mais comum quanto mais agudo for o
processo.
• Derrame pleural e espessamentos peribroncovasculares;
75. Edema por Aumento da
Permeabilidade com DAD e SARA
SARA
Início Agudo
Pa02/Fi02 < 200 mmHg
Anormalidades Radiográficas bilaterais características
Pressão Artéria Pulmonar normal
Ausência de aumento da Pressão do AE;
Etiologia
Infecção
Inalação de gases tóxicos;
Trauma, aspiração de ácido gástrico;
Sepse, choque e embolia gordurosa;
76. ACHADOS
RX
Opacidades alveolares múltiplas, difusas que podem coalescer.
TCAR
VF ou consolidação;
Gravidade-Dependente (86%);
As opacidades podem ser difusas e/ou centrolobulares;
Geralmente o espessamento interlobular é menor que no edema
hidrostático.
Broncograma Aéreo (89%);
Cicatrização com fibrose;
79. Edema por Aumento da
Permeabilidade sem DAD
Etiologia
Reação a drogas;
Interleucina-2;
Reação transfusional;
Síndrome do Choque tóxico;
Embolia aérea;
OS ACHADOS SÃO ANÁLOGOS AO DO EDEMA
HIDROSTÁTICO
80. e o subtipo MISTO?
ETIOLOGIA
Aumento da pressão intravascular e injúria endotelial
QUANDO EU DEVO PENSAR EM ETIOLOGIA MISTA?
Edema em grandes altitudes;
Edema neurogênico;
Edema por referfusão, reexpansão ou pós-transplante
Edema pós-pneumectomia;
