Tcar 2ª apresentação

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Tcar 2ª apresentação

  1. 1. TCAR- OpacidadesParenquimatosas II Norberto Weber Werle Serviço de Radiologia do HUSM www.radiologiaufsm.com.br
  2. 2. Doenças Caracterizadas por Opacificação do Parênquima• Pneumonite por Hipersensibilidade;• Doença Pulmonar Eosinofílica;• Bronquiolite Obliterante com PNM em Organização;• Pneumonia Intersticial Inespecífica;• Bronquiolite Respiratória e BR-Doença Pulmonar Intersticial;• Pneumonia Intersticial Descamativa;• Pneumonia Intersticial Aguda;• Proteinose Alveolar;• Pneumonia Lipóide; 1ª Aula• Pneumonia Difusa; 2ª Aula• Hemorragia Pulmonar Difusa;• Edema Pulmonar e SARA
  3. 3. DIVISÃO DIDÁTICA BOOP, Pneumonia Eosinofílica Crônica e Pneumonia Bacteriana Pneumonite Por Hipersensibilidade, PID, BR- DPI, PIA, PII, Proteinose Alveolar, Pneumonias Difusas como Pneumocystis jiroveci. Edema Pulmonar, SARA, Doença Fúngica, Pneumonite por Irradiação, TB, Pneumonias Virais
  4. 4. PNEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA• Presença maciça de macrófagos no interior da via aérea;• 90% dos pacientes são fumantes;• Envolvimento difuso dos espaços aéreos, mas pode simular BR-DPI com predomínio peribronquiolar. 30-50 anos de idade Dispneia de esforço e tosse seca RX possui opacidades em VF em zonas pulmonares inferiores. 20% das PID confirmadas tem RX normal
  5. 5. ACHADOS TCAR- PID• Opacidades em VF, esparsas, bilaterais, com fibrose mínima;• Predominância basal e subpleural;• Opacidades reticulares;• Faveolamento;• Associação com fumo, predispõe para enfisema centrolobular; O padrão relativamente análogo entre BR, BR-DPI e PID sugerem que essas entidades clinico-radiológicas integram diferentes espectros da mesma doença
  6. 6. Homem, 39 anos, PID comprovada por biópsiaVF não está associado àatelectasias de decúbito
  7. 7. Homem, 71 anos.Homem, 45 anos.
  8. 8. ACHADOSHomem de 74 anos, dispneico.
  9. 9. Pneumonia Intersticial Aguda SARA Idiopática• PIA é uma doença fulminante de etiologia desconhecida comum em pacientes previamente hígidos e caracterizada por dano alveolar difuso. Pródromos de IVAS, com dispnéia rapidamente progressiva e falência respiratória. VM em 2 semanas e morte em 6 meses, em média
  10. 10. ACHADOS PATOLÓGICOS• Espessamento das paredes alveolares;• Células Infamatórias;• Proliferação de Fibroblastos;• Pouca deposição de colágeno;• Dano alveolar, com formação de membrana hialina;
  11. 11. ACHADOS TCAR-INICIAL• Opacidades em Vidro Fosco bilaterais, esparsas e extensas (100% -Amostra 36); – Predominam em lobos superiores.• Consolidações do espaço aéreo difusas, sem distribuição específica (92%). – Predominam em lobos inferiores e regiões subpleurais; – Podem poupar determinadas áreas, conferindo aspecto geográfico. São as Bronquiectasias de Tração que eficazmente distinguem o padrão inical do tardio. Paciente sem VM raramente possui fibrose e bronquiectasias à TC.
  12. 12. ACHADOS TCAR-TARDIO• Sopreposição dos achados de VF difuso e bilateral com consolidações esparsas, subpleurais e em porções inferiores;• Opacidades Reticulares;• Faveolamento (incomum) Geralmente envolvendo menos de 10% do parênquima;• Enfisema Centrolobular associado;• Espessamento dos septos interlobulares einterstício peribroncovascular.
  13. 13. ACHADOSMulher com 70 anos. PIA com morte em 1 mês após o início da sintomatologia.
  14. 14. PROTEINOSE ALVEOLARConceito: Doença caracterizada pelo preenchimento dos espaços aéreos por um material proteináceo rico em lipídios e positivo ao ácido periódico de Schiff. Poeiras Minerais Idiopática ou QTX Etiologia Imunodefi Neoplasia ciências H/L
  15. 15. QUADRO CLÍNICO Predomina em Homens 4:1 Qualquer faixa etária, com predomínio dos 30-50 anos (67%) Tosse não-produtiva, evolução insidiosa, febre e dispneia aos esforços. Pacientes tem evoluído bem ao tratamento com LBA. Refratários, comumente evoluem bem à 2ª intervenção;
  16. 16. RADIOGRAFIA CONVENCIONAL• Consolidação do espaço aéreo e/ou VF;• Raramente broncogramas aéreos;• Confluência peri-hilar, maldefinida, esparsa, se estendendo para as bases;• Discretas opacidades reticulares; Diagnóstico Diferencial com Edema de Pulmão. Não se visualizarão aqui derrame pleural e cardiomegalia.
  17. 17. ACHADOS-RX
  18. 18. RX- PROTEINOSE ALVEOLAR J. Res Med Sci. 2010 Mar-Apr; 15(2): 120–124.
  19. 19. ACHADOS TC• Opacidades em VF bilaterais (96%) e difusas (76%);• Espessamento liso dos septos interlobulares da região do VF (94%);• Sobreposição destes achados (pavimentação em mosaico);• Consolidações com distribuição esparsas e geográficas; NÃO HÁ PREDOMINÂNCIA EM DETERMINADO CAMPO PULMONAR DAS ALTERAÇÕES ACIMA REFERIDAS
  20. 20. TRÍADE DA PROTEINOSEQuadro EspessamentoClínico intersticial sobreposto DIAGNÓSTICO! Opacidades em VF/ Consolidações Bilterais
  21. 21. ACHADOS Homem 51 anosHomem 44 anos
  22. 22. ACHADOS- PA
  23. 23. ACHADOS
  24. 24. QUAL A UTILIDADE DA TCAR NA PA?• RX tem baixa acurácia diagnóstica;• Seleção das áreas eleitas para a efetivação do LBA seletivo;• Determinação de pneumonias associadas à PA;• Extensão das opacidades em VF é diretamente proporcional à dispnéia;• Determinação de infecção sobreposta comNocardia asteroides, MAC ou P. jiroveci.
  25. 25. PNEUMONIA LIPÓIDE • A pneumonia lipóide exógena resulta da aspiração ou inalação crônica de gorduras, óleos vegatais ou animais e derivados do petróleo. • Gorduras são piores que óleos pois são hidrolisadas pelas lipases pulmonares »INFLAMAÇÃO E FIBROSE RELACIONADAS AOS AG! MUITO NOCIVO!
  26. 26. ACHADOS RX• Destacam-se opacidades nos lobos inferiores ou massas mal definidas; Aspiração de Parafina
  27. 27. ACHADOS TCAR• Consolidação do espaço aéreo, difusa, uni ou bilateral;• TC pode demonstrar consolidação de baixa atenuação (-35 a -75 UH) ou opacidades em VF. Aspiração Crônica de Óleo Mineral• Opacidades em VF ou pavimentação em mosaico;• Espessamento dos septos inter e intralobulares.• Predominância em lobos inferiores;
  28. 28. ACHADOS• Como é comum inflamação e fibrose do parênquima a consolidação não precisa necessariamente ser de baixa densidade.• Devido à reação tecidual, a fibrose pode envolver a consolidação de baixa densidade; PEÇAM UMA TC PARA O DR. JESUS QUE ISSO É PNEUMONIA LIPÓIDE!
  29. 29. ACHADOSHomem 70 anos, constipado crônico, tabagista. Em uso de óleo mineral Letters to the editor. Volume 44, Issue 01, January 2008
  30. 30. ACHADOSHomem 66 anos, tosse crônica.
  31. 31. ACHADOSLipoid pneumonia in a 52-year-old man with apersistent area of consolidation in the right lower lobethat was unresponsive to antibiotics FONTE: RadioGrafics
  32. 32. PNEUMONIA DIFUSA• Em muitos casos o diagnóstico clínico e com o auxílio do RX é insuficiente.• Mais prevalente em imunodeprimidos com HIV/AIDS, pacientes portadores de neoplasias ou transplantados.• Muitos processos infecciosos, felizmente, tem aspectos distintos à TC;• Útil para avaliar resposta ao tratamento e afastar doenças infiltrativas não- infecciosas;
  33. 33. SUBDIVISÕES Pneumonia por Pneumocystis jiroveci Pneumonia por Citomegalovírus Pneumonia porMicoplasma pneumoniae
  34. 34. Pneumonia por P. jiroveci• Infeccção oportunística mais comum no HIV;• 60% dos HIV a apresentam no curso da doença, mesmo após a descoberta da terapia profilática;• Incidência em pacietes HIV – está aumentando, com índice de mortalidade de 50%;Diagnóstico: Isolamento no LBA ou escarro induzido  50 a 90% dos casos
  35. 35. ACHADOS RX• Infiltrado intersticial bilateral difuso ou infiltrado alveolar ou sobreposição destes (85%);• 15%  RX normal;• Opacidades reticulares ou nodulares finas ou médias ou consolidação maldefinida; PADRÃO MAIS COMUMAchados Atípicos: Infiltrados assimétricos, nodulares, doença apical, pneumonia lobular, nódulos cavitários e cistos, nódulos miliares, linfonodomegalias, pneumotórax, e derrames;
  36. 36. RX- Pneumocistose Febre baixa e tosse seca Achado evoluindo paraindireto de insuficiência cisto respiratória esubpleural baixa saturação
  37. 37. ACHADOS TCAR• Opacidades em VF difusas e esparsas bilaterais (92%);• Consolidação (38%);• Cistos septados ou cavidades de paredes finas e irregulares (33%); Pode resultar em pneumotórax• Opacidades centrolobulares;• Espessamento dos Septos Interlobulares; Resolução• Grandes ou Pequenos Nódulos (25%);• Distribuição principal peri-hilar, central ou lobos superiores;• Bronquiectasias ou Bronquioloectasias;• Derrame Pleural (17%) e linfonodomegalias (25%)
  38. 38. EVOLUÇÃO RESIDUAL SUBAGUDA AGUDA Ausência de VF e Septos Interlobulares consolidações.VF ou Consolidações, Espessados e Linhas refletindo exsudato Presença de Intralobulares dentro da via aérea bronquiectasias e sobrepostas ao VF; raramente fibrose;
  39. 39. COMO DISTINGUIR CISTOS EM HIV/USUÁRIO DE DROGA • Se predominantemente periférico, poupando regiões peri-hilares e centrais PROVALMENTE RELACIONADO A DROGA• Se difuso Relacionado à pneumocistose Ressalta-se que os cistos pleurais comumente tem ligação pleural, resultando em pneumotórax.
  40. 40. ACHADOS INCOMUNS• Esporadicamente a pneumocistose pode se apresentar como consolidação isolada, periférica, devendo ser afastados os diagnósticos de pneumonia redonda e carcinoma broncogênico.• Pequeno grupo de pacientes tem curso mais indolente, com pneumocistose crônica, em que predominam achados de fibrose.• Padrão de micronódulos pode confundir com sar-Coidose.
  41. 41. ACHADOS
  42. 42. ACHADOS
  43. 43. ACHADOS
  44. 44. UTILIDADE TCAR• 102 pacientes com HIV com complicações intratorácicas;• 20 pacientes com HIV sem doença intratorácica;RADIOLOGISTA 1 19 dos normais foram laudados como normais; 102 dos alterados foram corretamente visualizados (100%);RADIOLOGISTA 2 18 dos normais foram laudados como normais; 101 dos alterados foram corretamente visualizados;
  45. 45. UTILIDADE DA TCAR• 34 % dos pacientes possuíam pneumocistose. Diagnóstico correto em 94% das vezes.• 6% de falso positivo foi devido à problemas técnicos de aquisição, simulando VF;• TCAR é muito útil frente a um paciente com RX inconclusivo e clínica aparente.
  46. 46. Pneumonia por Citomegalovírus• Comum em imunocomprometidos pós-transplante;• Pacientes de maior risco são os que tem doença enxerto versus hospedeiro.• Infecção por CMV compromete a célula T e é mais prevalente em tranplante alogênio de medula óssea e renal;• Raramente CMV causa doença em pacientesHIV/AIDS, apesar de ser comumente isolado nosfluidos corporais;• Com o advento da profilaxia pra P. jiroveci, a Pneumonia por CMV vem crescendo.
  47. 47. ACHADOS TCAR• Consolidações difusas ou esparsas;• Opacidades em VF;• Pequenas opacidades nodulares centrolobulares;• Espessamento das paredes brônquicas;• Derrame pleural;• Combinação de consolidação e opacidades reticulares;• VF centrolobular comumente é achado precoce;• Analogamente à Pneumocistose, achados de espessamento reticular sugerem convalescença
  48. 48. ACHADOS
  49. 49. ACHADOS
  50. 50. ACHADOSCase courtesy of our radiology website partner, RiT
  51. 51. CASOCMV pneumonia in a 49-year-old man, 106 days after HCT due toacute myeloid leukaemia. He suffered from constant fever for 2 days,despite antibiotic therapy
  52. 52. Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae• Subtipo muito comum de PAC;• 30% do total de PAC’s; Quadro de febre, tosse, fadiga, astenia, mialgia. Caracteriza-se por bronquiolite celular aguda que pode evoluir para broncopneumonia. RX é inespecífico, apresentando infiltrado intersticial reticular, consolidações, opacidades nodulares e espessamento das paredes brônquicas
  53. 53. ACHADOS TCAR• Opacidades em VF (85%);• Consolidações do Espaço aéreo (79%);• Nódulos com predominância centrolobular (86%);• Espessamento das bainhas broncovasculares (82%); ACHADO CONJUNTO DE BRONQUIOLITE• Perfusão em mosaico;• Aprisionamento aéreo;• Nódulos centrolobulares;• VF;• Consolidação;
  54. 54. ACHADOSFONTE: ARSS
  55. 55. ACHADOSFONTE: BioMedIX
  56. 56. ACHADOS RESIDUAIS• Principalmente em pacientes jovens ou aqueles que tinham altos índices de anticorpos durante a pneumonia; Até 37% das crianças;• Obstrução de pequenas vias aéreas;• Perfusão em mosaico;• Bronquiectasias;• Espessamento de paredes brônquicas;• Vascularização diminuída;• Aprisionamento aéreo.
  57. 57. HEMORRAGIA PULMONAR DIFUSA• Múltiplos diferentes diagnósticos podem culminar neste achado;• Muitos pacientes com hemorragia que resulta em anemia não possuem hemoptise significativa;RX convencional é de pouca valia nesta determinação diagnóstica!
  58. 58. ACHADOS TCAR• Opacidades em VF, esparsa ou difusa, consolidação ou ambas;• Nódulos centrolobulares mal-definidos;• Espessamento dos septos interlobulares que se desenvolve após dias do início da sintomatologia; Hemossiderina + Macrófagos• Associação dos dois primeiros achados com pavimentação em mosaico.
  59. 59. ACHADOS FONTE:Radiopédia
  60. 60. ACHADOSFONTE: Medscape
  61. 61. ACHADOSFONTE: ImagingConsult
  62. 62. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS HEMORRAGIA PULMONAR FOCAL • Bronquiectasias, bronquite crônica, infeccção ativa por M.tuberculosis, neoplasia ou TEP. SÍNDROME DE GOODPASTURE • Doença da membrana basal antiglomerular; DOENÇAS COLÁGENO VASCULARES • Wegener, LES
  63. 63. SÍNDROME DE GOODPASTURE• Mais comum em homens jovens; Tosse, hemoptise branda, dispneia, fraqueza, anemia, hematúria, proteinúria e insuficiência renal! RX pode ser normal, mas frequentemente opacidades em VF ou consolidações simétricas e bilaterais peri-hilares são visíveis.
  64. 64. RXFONTE: ImagingConsult
  65. 65. TCAR• Mostra melhor os achados de VF e consolidação;• Mesmo em RX com anormalidades muito tênues, a TCAR é bastante útil.
  66. 66. ACHADOSFONTE: ImagingConsult
  67. 67. HEMOSSIDEROSE PULMONAR IDIOPÁTICA• Etiologia desconhecida, caracterizada por surtos de hemorragia pulmonar NÃO associados à glomerulonefrite ou anormalidade sorológica;• Algumas vezes associada com a doença celíca e gamopatia IgA;• Sintomas incluem tosse, dispneia, hemoptise e anemia preferencialmente nos surtos; Pode ter mais fibrose OS ACHADOS DE IMAGEM SÃO IGUAIS À GOODPASTURE
  68. 68. Mulher de 34 anos, com intolerância à lactose e dispneia.FONTE: RadioGraphics
  69. 69. ACHADOSHomem, 40 anos.FONTE: RadioGrafhics
  70. 70. DOENÇAS COLÁGENO- VASCULARES LESGranulomatose de Wegener
  71. 71. EDEMA PULMONAR E SARA• Geralmente no edema cardiogênico ou por aumento da permeabilidade o diagnóstico se restringe ao RX, contudo conhecer a TCAR é importante.CLASSIFICAÇÃO• Edema hidrostático;• Edema por aumento da permeabilidade com DAD;• Edema sem DAD;• Edema Misto;
  72. 72. Edema Pulmonar HidrostáticoCAUSAS:• Hipertensão Venosa Pulmonar;• Diminuição da Pressão Oncótica;ACHADOS• Espessamentos septais e Opacidades emVF;• Peri-hilar ou gravitacional;• Opacidades centrolobulares e perivasculares lisas;• Asa de morcego é mais comum quanto mais agudo for o processo.• Derrame pleural e espessamentos peribroncovasculares;
  73. 73. ACHADOS FONTE: ImagingConsult
  74. 74. ACHADOSHomem, 79 anos, ortopnéiaFONTE: RadioGraphics
  75. 75. Edema por Aumento daPermeabilidade com DAD e SARASARA Início Agudo Pa02/Fi02 < 200 mmHg Anormalidades Radiográficas bilaterais características Pressão Artéria Pulmonar normal Ausência de aumento da Pressão do AE;Etiologia Infecção Inalação de gases tóxicos; Trauma, aspiração de ácido gástrico; Sepse, choque e embolia gordurosa;
  76. 76. ACHADOSRX Opacidades alveolares múltiplas, difusas que podem coalescer.TCAR VF ou consolidação; Gravidade-Dependente (86%); As opacidades podem ser difusas e/ou centrolobulares; Geralmente o espessamento interlobular é menor que no edema hidrostático. Broncograma Aéreo (89%); Cicatrização com fibrose;
  77. 77. ACHADOSHomem, 61 anos, TB miliar com SARA FONTE: AJR
  78. 78. ACHADOSHomem, 57 anos, sepse pós colocação de prótese em joelho
  79. 79. Edema por Aumento da Permeabilidade sem DADEtiologia Reação a drogas; Interleucina-2; Reação transfusional; Síndrome do Choque tóxico; Embolia aérea; OS ACHADOS SÃO ANÁLOGOS AO DO EDEMA HIDROSTÁTICO
  80. 80. e o subtipo MISTO?ETIOLOGIAAumento da pressão intravascular e injúria endotelial QUANDO EU DEVO PENSAR EM ETIOLOGIA MISTA? Edema em grandes altitudes; Edema neurogênico; Edema por referfusão, reexpansão ou pós-transplante Edema pós-pneumectomia;
  81. 81. FIM DA PARTE 1
  82. 82. FIM

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