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  1. Baço e Pâncreas Profº Carlos Jesus Pereira Haygert Monitor Norberto Weber Werle
  2. PROGRAMAÇÃO-AULABaço Pâncreas Casos
  3. ABORDAGEM GERAL DO BAÇO• O baço configura-se como o maior órgão linfático do organismo, assim como a estrutura intra-abdominal mais frágil, justificando sua localização.• Localização: Quadrante Abdominal Superior Esquerdo, protegido pela Caixa Torácica;• Função: Sistema Imune- Proliferação Linfocítica Fetal  Hematopoese Pós-Natal  Remoção de Eritrócitos  Destruição de Plaquetas
  4. CONTINUANDO...• ATENÇÃO: O baço não é um orgão vital!• Além disso, funciona como reserva sanguínea a ser mobilizada, em determinadas situações. Ex: Choque Hipovolêmico; Tem tipicamente estrutura macia, ricamente vascularizada, com cápsula fibroelástica moderadamente frágil. É órgão intraperitoneal, sendo revestido por 2 lâminas peritoneais, exceto na região hilar, sem revestimento.Lembre: Estrutura Macia + Cápsula Frágil 
  5. LIMITANDO O BAÇOAnterior • Estômago; Medial • Rim Esquerdo e Pancreas; • Diagrama, Pleura, PulmãoPosterior e 9-11ª costela; • Flexura Esplênica doInferior Cólon;
  6. Baço RimSCF
  7. PROPORÇÕES ESPLÊNICAS• Usualmente o baço adulto tem proporções de até 12 cm de comprimento por 7 de largura. • É grande a lista de diagnósticos diferenciais de Esplenomegalia:• Endocardite Subaguda;• Neoplasias;• Doença de Chagas;• Talassemia;• Leishmaniose;• Mononucleose Infecciosa;• ICC;• Hipertensão Portal...
  8. 10,3 cm
  9. Esplenomegalia• A esplenomegalia é o aumento de volume do baço, com ou sem alteração da sua função.• Classificação de Adams (dependente do volume) – Aumento ligeiro: 1 a 2 cm – Aumento moderado: 3 a 7 cm – Aumento marcado: > 7 cm• Classificação segundo o peso – Esplenomegalia ligeira: < 500 g – Esplenomegalia moderada: 500 a 1000 g – Esplenomgalia maciça: > 1000 g
  10. DEMARCAÇÕES EXTERNAS• A superfície anterosuperior do baço costuma mostrar-se com reentrâncias ( apregueamento).• A superfície inferoposterior geralmente é bem arredondada.• A porção superolateral esplê-nica é convexa, adaptando-se àconcavidade do hemidiafragma,enquanto a superfície medialtem impressões de órgãos ad-jacentes.
  11. AS IMPRESSÕES ESPLÊNICAS• LEMBRE DOS LIMITES!!• As impressões estão na porção medial do baço, nas circunvizinhança do hilo; Gástrica • Anterior; Renal • Posterior; Cólica • Inferior;
  12. IMPRESSÃO GÁSTRICA
  13. IMPRESSÃO CÓLICA
  14. IMPRESSÃO RENAL
  15. PERITÔNIO E SEUS LIGAMENTOS• Ligamento Gatroesplênico:• Ligamento Esplenorrenal:• A porção inferomedial do baço usualmente está na proximidade da cauda prancreática, ambos constituindo o limite lateral da bolsa omental, estrutura virtual revestida por peritônio. Bolsa Omental
  16. IRRIGAÇÃO ARTERIAL ESPLÊNICA• A irrigação arterial do baço se dá predominantemente pela artéria esplênica, ramo esquerdo do tronco celíaco.• Tem aspecto tortuoso, passando através da bolsa omental, anteriormente ao rim esquerdo e pela borda superior pancreática. Anteriormente ao hilo, costuma de dividir em cerca de 5 ramos. A artéria esplênica é um ramo bem calibroso do tronco celíaco. Por quê? R: Pense na função do baço!
  17. Arteriograma Celíaco
  18. DRENAGEM VENOSA ESPLÊNICA• As veias intraesplênicas se unem e acabam tributando na veia esplênica, que percorrendo trajeto medial, posterior ao pâncreas, recebe a Mesentérica Inferior, e posteriormente a Mesentérica Superior a nível de istmo pancreático, originando a Veia Porta Hepática; Há conexão com a gastromental esquerda junto à saída hilar;• À veia esplênica, tributam as veias pancreáticas e as veias gástricas curtas.• Calibre Usual da Veia Esplênica : 0,45 cm;• Cablibre Usual da Veia Porta: até 1,2 cm;
  19. V ANo hilo esplênico a veia costuma estar anteriorizadaem relação à artéria; A artéria está contrastada;
  20. DENSIDADE ESPLÊNICA
  21. NERVOS E VASOS LINFÁTICOS• Os nervos tem maior ação sobre a artéria esplênica, apresentando predomínio simpático;
  22. PALPAÇÃO DO BAÇO• O baço em pessoas normais usualmente não é palpável, uma vez que não é suficientemente anterior; Esplenomegalia Posição de Schuster
  23. E a clássica RUPTURA ESPLÊNICA!• O baço situa-se nas proximidades da 9-11ª costela, as quais apesar de protegê-lo de traumas menores, quando fraturadas ou pressionadas, podem lacerar a cápsula esplênica, implicando sua ruptura. Lembre das características do tecido esplênico! Ruptura Hemorragia Trauma Esplênica Profusa Abdomem Choque! Agudo H.
  24. PÂNCREAS• Constitui-se em um glândula digestiva acessória, com função endócrina e exócrina:• Endócrina Insulina e Gucagon• Exócrina Suco Pancreático ( ductos)• Localização: Extraperitoneal, transversamente alocado na parede abdominal posterior, predominantemente à esquerda; T12-L2• Usualmente subdivido, em cabeça, colo, corpo e cauda. A glândula diminui com a idade, lipossubstituindo-se.
  25. Corpo Colo CaudaAntro Pilórico Colédoco Transição T12-L1
  26. OS MÉTODOS E SUAS UTILIDADES Radiografia • Pouco Uso- Calcificações pancreáticas e gás Simples de abscessos • Ótimo para corpo e cabeça de pâncreas.Ultrassonografia Cauda é prejudicada por ar. • Excelente visualização global da glândula. Tomografia Bom para pancreatite e tumores pancreáticos. • Restrito. Útil para determinar tumores bem RM pequenos em ilhotas. CPRE • Tem valor inestimável para avaliar os ductos;
  27. LIMITANDO O PÂNCREAS...Anterior • Estômago • Aorta,Vasos Esplênicos, RenaisPosterior e Mesentéricos e Rim Esquerdo; Direito • DuodenoEsquerdo • Baço
  28. Fígado-VB LE Porta Coluna VCI Aorta -L1
  29. CABEÇA E PROCESSO UNCINADO• O processo uncinado percorre trajeto esquerdo medial contornando a Artéria Mesentérica Superior.• A cabeça do pâncreas repousa posteriormente sobre a VCI, artéria e veia renal direitas e veia renal esquerda. No seu caminho para a abertura na parte descendente do duodeno, o colédoco situa- se numa ranhura na superfície posterior da cabeça pancreática, ou penetra no tecido.• Os diâmetros máximos do TC são 3,0, 2,5 e 2,0 cm para a cabeça, corpo e cauda, respectivamente. O pâncreas não têm uma cápsula distinta e, portanto, a inflamação e neoplasias podem prontamente infiltrar os tecidos pancreáticos.
  30. Cabeça PancreáticaVeia VRERenalDARD ARE VCI
  31. COLO DO PÂNCREAS• O colo do pâncreas é curto (1.5-2 cm) e recobre os vasos mesentéricos superiores, que formam um sulco posterior. A superfície anterior do colo, coberto com o peritônio, é adjacente ao piloro. O VMS junta-se à veia esplênica posteriormente para formar a veia porta. CORPO DO PÂNCREAS• A superfície anterior do corpo do pâncreas é coberto com peritônio e encontra-se no chão da bolsa omental fazendo parte do leito do estômago. (L2).A superfície posterior do corpo pancreático é desprovido de peritônio e está em contacto com a aorta, a AMS, glândula supra-renal esquerda, e rim esquerdo e vasos renais.
  32. VASOS MESENTÉRICOS L1
  33. G.SupraRE
  34. CAUDA PANCREÁTICA• A cauda do pâncreas reside anteriormente ao rim esquerdo, onde ele está intimamente relacionado com o hilo do baço e do flexura cólica esquerda. A cauda é relativamente móvel e passa entre as camadas do ligamento esplenorrenal com os vasos esplénicas. AP FEC VCI GSRE
  35. DUCTOS PANCREÁTICOS• Ducto Pancreático Principal;• Ducto Pancreático Acessório;
  36. O DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL• O ducto pancreático principal começa na cauda do pâncreas e vai até o parênquima da glândula da cabeça do pâncreas: então se prolonga inferiormente e está intimamente relacionado com o ducto biliar.Na maioria das vezes, o ducto pancreático principal e do ducto biliar se unem para formar a ampola hepatopancreática dilatada (de Vater), que abre na parte descendente do duodeno na cúpula da papila duodenal maior.• O ducto pancreático principal é de 3 mm de diâmetro e, gradualmente, diminui em direção a cauda. Um ducto pancreático normal pode ser visto em um US de alta qualidade ou tomografia computadorizada com cortes finos
  37. DUCTO PANCREÁTICO ACESSÓRIO• Um ducto pancreático acessório abre para o duodeno na cúpula da papila menor do duodeno. Geralmente (60%), a conduta de acessório comunica com o canal pancreático principal. LEMBRAR!!!: Há inúmeras variações embriológicas que podem implicar em inúmeras formações anatômicas diferentes dos ductos.
  38. PROPORÇÕES PANCREÁTICAS• Tamanho: 15 cm em média no maior eixo, podendo apresentar consideráveis variações;• INTENSIDADE (HU)- TOMOGRAFIA 35 +/ - 10 HURepare no tecidopancreático aoultrassom, o qualapresentaecogenecidade 14,8 cmhomogênea em suatopografia.Isso é extremamenteúltil para a diferenciaros cistos, tumores egranulomaspancreáticos.
  39. IRRIGAÇÃO ARTERIAL PANCREÁTICA• Corpo e Cauda Ramos da Esplênica, principalmente a Artéria Pancreática Magna;• Cabeça e Colo Artérias Pancreaticoduodenais ArtériasPancreaticoduodenais Ramos da Gastroduodenal, Superior que é ramo da hepática comum
  40. ArtériasPancreaticoduodenais Ramo da AMS, que é Inferiores ramo direto da aorta abdominal;
  41. Artérias e Cadeia de Linfonodos
  42. Antro PilóricoAGDAPDI
  43. DRENAGEM VENOSA E LINFÁTICA PANCREÁTICA• Grande parte das veias acaba tributando na veia esplênica, e o restante na Veia Mesentérica Superior, confluindo para a veia Porta.• Vasos Linfáticos e Linfonodos• Acompanham a topografia dos vasos esplêncios, na borda superior pancreática, confluindo para os vasos mesentéricos e celíacos e nodos pilóricos.• Importante: Analisar a cadeia de linfonodos, quando há suspeita de doença mieloproliferativa e/ou infecciosa
  44. INERVAÇÃO• Os nervos do pâncreas são derivados a partir dos nervos vago e esplâncnicos abdominopélvicos que passam através do diafragma. As fibras parassimpáticas e simpáticas chegar ao pâncreas, passando ao longo das artérias do plexo celíaco e plexo mesentérico superior.• Plexo celíaco e e Esplâncnico Abdominopélvico
  45. CASOS CLÍNICOS-Helicóptero Águia,Comandante Hamilton,CHEGA DE TEORIA !
  46. CASO CLÍNICO 1• História:• SMF., branca, 16 anos, residente em Pirapó-RS.• Queixa-se de dolorimento em hipocôndrio esquerdo, há 20 min, pós queda da sacada sobre o lado dolorido. Refere ainda dor lombar ao toque e edema sobre as costelas. Relata astenia e dor abdominal de forte intensidade, associada a rigidez abdominal. Refere náusea.• Ao Exame Físico:Mucosas Descoradas 3+/4, PA 88/52 mmHg, FC 168 bpm, FR 32 mpm.Pulsos Finos e Simétricos.Ao exame abdominal, constatou-se rigidez abdominal, sendoinviabilizada a palpação. RHA diminuídos. Dor à compressão emhipocôndrio esquerdo.Tecido cutâneo com erosão lombar posterior, edema e dor ao toque decostelas.
  47. Qual é o provável diagnóstico: Fratura de Costela com Pneumotórax Ulcera Péptica Rompida por Trauma Fratura Costal com Desidratação Ruptura Esplênica com Hemoperitônio
  48. Qual é o provável diagnóstico: Fratura de Costela com Pneumotórax Ulcera Péptica Rompida por Trauma Fratura Costal com Desidratação Ruptura Esplênica com Hemoperitônio
  49. • Dr. Levy Fidelix para confirmar o diagnóstico no Hospital Terciário, resolveu pedir uma tomografia computadorizada.• Como a hipótese de fratura costal era forte, resolveu pedirRx de Tórax e des-cartar pneumotórax.
  50. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
  51. Nesta TC não se vê: Ruptura Esplênica Anterior Coleção Sanguínea Periesplência Líquido Livre na Cavidade Múltiplas áreas de fratura costal
  52. Nesta TC não se vê: Ruptura Esplênica Anterior Coleção Sanguínea Periesplência Líquido Livre na Cavidade Múltiplas áreas de fratura costal
  53. CASO CLÍNICO 2• JBP, 18 anos, moreno, natural de Santa Maria-RS.• Relata dor em orofaringe, associada a membranas amigdalianas bilaterais, com odinofagia e linfonodomegalia cervical. Refere febre baixa, indisposição, cefaléia, náuseas e vômito.• Ao Exame Físico:• Descorado (+/4), PA: 122/76, FR 22 mpm, FC 98 bpm. Orofaringe com membranas e hiperemiada. Linfonodomegalia cervical bilateral. Tax: 38,1 ºC.• Fígado palpável à 2 cm do rebordo costal e baço palpável à 5 cm do rebordo.• Ap C e R : sp.• Diagnóstico Dr. LEVY- Faringoamigdalite Estreptocóccica.• TTO: Penicilina Benzatina 1,2 UM IM
  54. • Apesar do tratamento, o paciente não melhorou, apresentando RASH cutâneo. Dr. Datena entrou em ação e pediu uma USG. 22,2 cm
  55. O provável diagnóstico é: Linfoma Portal, com hipertensão e esplenomegalia Mononucleose Infecciosa Toxoplasmose com Esplenomegalia Talassemia Maior
  56. O provável diagnóstico é: Linfoma Portal, com hipertensão e esplenomegalia Mononucleose Infecciosa Toxoplasmose com Esplenomegalia Talassemia Maior
  57. CASO CLÍNICO 3• FGT, 48 anos, homem, natural de Iraí.• Paciente relata distensão abdominal, constipação, dor profunda e perda de peso de 12 kg em 2 meses, sendo justificada, segundo o paciente, pela anorexia. Refere surgimento de linfonodomegalias cervicais e inguinais; Refere febre diária;• Paciente relata edema em MMII bilateral, simétrico, assim como astenia e indiposição.• Exame Físico: Descorado 2+/4• PA: 144/88, FC: 112 bpm, FR 22 mpm, Tax 38,9 ºc.• Linfonodomegalias generalizadas inguinais, cervicais e axilares. IMC: 19,2 Dr. Levy solicitou uma TC de abdome!
  58. Podem-se ver na TC, exceto: Lesões Hipodensas Esplênicas Linfonodomegalia Retroperitoneal Compressão VCI Distensão VB compressiva
  59. Podem-se ver na TC, exceto: Lesões Hipodensas Esplênicas Linfonodomegalia Retroperitoneal Compressão VCI Distensão VB compressiva
  60. Qual o provável diagnóstico: Linfogranuloma Venéreo Abscesso Periaórtico, com disseminação esplênica Linfoma Tumor Duodenal com Invasão Retroperitoneal e Esplênica
  61. Qual o provável diagnóstico: Linfogranuloma Venéreo Abscesso Periaórtico, com disseminação esplênica Linfoma Tumor Duodenal com Invasão Retroperitoneal e Esplênica
  62. CASO 4• RTG., feminina, 58 anos, natural de Anta Gorda.• Paciente queixa-se de dor em hipocôndrio direito pós- alimentação com predominância lipídica há cerca de 1 ano. Há 48 horas a dor piorou, irradiando-se para a região lombar bilateralmente, associada à intenso prurido cutâneo. Icterícia de conjuntiva, colúria e esteatorréia estavam presentes. Há 6 horas, o quadro piorou, mostrando-se astênica e dispneica.• Exame Físico: MUC Ictéricas 3+/4. FC: 158 FR: 30• PA: 80/44 mmHg. IMC: 35 Kg/m2• Tax: 38,5 ºC,RHA diminuídos, sem alterações à percussão, sem organomegalias.• Paciente com dificuldade de deambular, devido à astenia e com sinais de hiporresponsividade.
  63. À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
  64. Diante deste quadro, qual a suahipótese diagnóstica: Coledocolitíase SIRS + Pancreatite Aguda Calculosa Tumor de cabeça de pâncreas, obstruindo colédoco. Abscesso Peripancreático, obstruindo o colédoco
  65. Essa é barbada, hein Lombardi! Pra nossa alegria!Diante deste quadro, qual a suahipótese diagnóstica: Coledocolitíase SIRS + Pancreatite Aguda Calculosa Tumor de cabeça de pâncreas, obstruindo colédoco. Abscesso Pancreático, obstruindo o colédoco
  66. Essa é barbada, hein Lombardi! Pra nossa alegria!Diante deste quadro, qual a suahipótese diagnóstica: Coledocolitíase SIRS + Pancreatite Aguda Calculosa Tumor de cabeça de pâncreas, obstruindo colédoco. Abscesso Pancreático, obstruindo o colédoco
  67. CASO CLÍNICO 5• TIH., 64 anos, natural de Silveira Martins.• Queixa-se de icterícia, colúria e acolia há 22 dias, náusea, febre baixa (37,9ºC), e anorexia, perdendo 3 Kg em 1 Mês e meio. Refere dor leve pós-prandial em hipocôndrio direito, ultimamente associados a vomitos frequentes.• Exame Físico:• MUC Ictéricas 2+/4. FC: 100, FR: 19, PA: 142/98, Tax: 38,1ºC, Sopro Sistólico Mitral 2+/4, irradiado para a axila. Murphy -, Distensão Abdominal Leve, RHA diminuídos, Palpação não dolorosa de borda hepática. Percussão sp. Sem organomegalias.• Ap R e MMII sp.
  68. EXAME CONSTRASTADO DE TGI S!
  69. Diante deste caso, qual a suahipótese diagnóstica: Linfoma com Linfonodomegalias Peripancreáticas obstrutivas Neoplasia de Pâncreas, obstruindo duodeno e colédoco Abscesso Pancreático obstruindo duodeno e colédoco Grande cálculo biliar obstruindo tecidos adjacentes
  70. Diante deste caso, qual a suahipótese diagnóstica: Linfoma com Linfonodomegalias Peripancreáticas obstrutivas Neoplasia de Pâncreas, obstruindo duodeno e colédoco Abscesso Pancreático obstruindo duodeno e colédoco Grande cálculo biliar obstruindo tecidos adjacentes
  71. AAAACABOU! É TETRA! FIM!
  72. BIBLIOGRAFIA• Fundamentals of Diagnostic Radiology;• Paul & Juhl;• Anatomia Orientada Para a Clínica – Moore;• Atlas Ultravist de Radiologia;

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