La gestion del conocimiento para la salud publica

LA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO PARA LA SALUD PÚBLICA LA RED COLOMBIANA DE INVESTIGACIÓN EN POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD Diciembre 2009

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludPlan Estratégico de Antioquia-PLANEA-Luís Alfredo Ramos BoteroGobernador de AntioquiaMaría Isabel López GaviriaSecretaria EjecutivaPlan Estratégico de AntioquiaPLANEAJuan Guillermo Villada ArangoAsesorPlan Estratégico de AntioquiaPLANEACoordinación General de Publicación y Verificación de TextosGloria Elena Arenas GarcíaCoordinadoraÁrea de Comunicaciones y Relaciones Públicas del PLANEANatalia Alejandra Ospina MejíaComunicadora SocialÁrea de Comunicaciones y Relaciones PúblicasIsabel Cristina Carvajal ZapataComunicadora Social delÁrea de Comunicaciones y Relaciones PúblicasEliana Katherine Gómez MejíaAuxiliar AdministrativoEditor y Corrección de TextosJuan Diego Uribe ArroyaveDiseño y DiagramaciónAlexander Londoño OspinaAlternativas Gráficas LtdaPublicación de la primera edición impresa Diciembre de 2009.ISBN: 978-958-44-6053-0Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o cualquierpropósito, sin la autorización escrita de los propietarios de los derechos.Dirección: Calle 42 Nro. 52-259Teléfono (574)381 91 27Página web: www.planea-antioquia.org

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludPresentaciónPara el Plan Estratégico de Antioquia –PLANEA y su Área de Pensamiento Estratégico yProspectiva, es motivo de orgullo continuar con la labor de promover y direccionar eldesarrollo social, científico, y tecnológico en el departamento, a través de la gestión depolíticas públicas basadas en el conocimiento disponible con el objetivo de proponerlineamientos para los diversos sectores encargados de liderar y ejecutar los programas yproyectos pensados para el bienestar de las comunidades.Por este motivo el PLANEA, bajo la Coordinación del Grupo de Pensamiento de Salud,consideró conveniente revisar y difundir los lineamientos formulados por la Red Colombianade Investigación en Políticas y Sistemas de Salud –RCIPSS–y decidió apoyar su revisión,actualización y publicación.En esta materia, y desde su creación en 2004, la Red ha promovido en el país una gestiónsocial del conocimiento que contribuye al mejoramiento de la salud pública y por ello en el2005, consolidó para COLCIENCIAS, un informe que contemplaba lineamientos generales deorden técnico y administrativo, dirigidos a facilitar el desarrollo científico y tecnológico en elcampo de la salud pública y las políticas que la afectan. El documento fue el producto devarias reuniones de consenso adelantadas por los diferentes nodos que conformaban laorganización en el país. El trabajo iba dirigido a diferentes actores que participaban en lagestión del conocimiento relacionada con la salud, entre ellos el Ministerio de la ProtecciónSocial, los entes territoriales, los tomadores de decisión, las instituciones y gruposdedicados a la investigación en salud, los investigadores y las instituciones formadoras delrecurso humano en el sector.La revisión de los lineamientos y la elaboración del documento final fue realizado yconstruido de manera colectiva. Esta metodología, aunque difícil, permitió a losinvestigadores vinculados a los nodos, participar de manera activa logrando un muyimportante producto que tuvo en cuenta documentos de COLCIENCIAS, de la Red deInvestigaciones en Sistemas de Salud del Cono Sur, los lineamientos de la ONU, de la OPS,las Metas del Milenio y el Informe 2005 del taller de expertos de COLCIENCIAS sobrePrioridades de Investigación, entre otros. Las experiencias locales constituyeron tambiénuna valiosa fuente de discusión.El PLANEA valora la actividad realizada para el logro de este documento y propone con laRed Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud y el Grupo de Pensamientode Salud, un material de consulta y de permanente revisión que facilite la organización de lasagencias, los grupos de interés, las comunidades alrededor de la investigación en SaludPública y fortalezca su capacidad para generar, valorar y utilizar el conocimiento de maneraque se promueva la salud, se prevengan las enfermedades y se desarrollen las prácticassociales con la máxima calidad y en concordancia con los lineamientos nacionales einternacionales vigentes. María Isabel López Gaviria Secretaria Ejecutiva Plan Estratégico de Antioquia-PLANEA- III

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludAgradecimientosLos autores agradecen y hacen público el reconocimiento a todas las personas yorganizaciones que han participado en este proceso y sin las cuales no habría sido posibledesarrollar los diferentes conceptos y aproximaciones al sentido de este valioso material,“La Gestión del Conocimiento para la Salud Pública”.Así mismo extienden sus agradecimientos a la Secretaria Ejecutiva del PLANEA, la doctoraMaría Isabel López Gaviria por su apoyo en este proyecto de difusión y muy especialmente aldoctor Juan Diego Uribe Arroyave del Grupo de Pensamiento de Atracción de Inversión porsu generosa colaboración en la revisión detallada y fina del material previo a su publicación ya las estudiantes de la Facultad Nacional de Salud Pública “Héctor Abad Gómez” de laUniversidad de Antioquia, Sandra Milena Agudelo Londoño y Lady Sussana Rueda Rueda porsu dedicación en este proceso.Sin el apoyo decidido de las Cajas de Compensación COMFAMA, COMFENALCO ANTIOQUIA;Tecnológico de Antioquia y Gobernación de Antioquia, no hubiese sido posible llevar a feliztérmino la publicación de este aporte para la Salud Pública. IV

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludAutoresEn Orden Alfabético 2005Adiela Marín BlandónNodo CaldasDirectora Departamento Salud PúblicaUniversidad de CaldasAlba Lucía Vélez ArangoNodo CaldasDocente titular. Departamento de Salud PúblicaUniversidad de CaldasAna Orfilia Martínez RuizNodo AntioquiaEnfermera Magister en Salud PúblicaGobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de AntioquiaAndrés Alonso Agudelo SuárezNodo AntioquiaOdontólogo Especialista en Administración de Servicios de SaludDocente de la Facultad de OdontologíaUniversidad de AntioquiaAurora Cano López Nodo AntioquiaEnfermera Magister en Salud FamiliarBeatriz PerlazaNodo Sur OccidenteBerena Patricia Torres MarínNodo AntioquiaAntropóloga Magíster en Salud ColectivaDocente Facultad de EnfermeríaUniversidad de AntioquiaCarlos ArbeláezNodo Sur OccidenteCarolina Sánchez GarcíaNodo CaldasFilósofaUniversidad Autónoma de ManizalesCecilia Realpe DelgadoCoordinadora Nodo CaldasDocente. Departamento Salud PúblicaUniversidad de Caldas V

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludCesar A Vásquez LaraNodo CaldasAntropólogo profesor titularUniversidad Autónoma de ManizalesComunidad académica de ética y políticaConsuelo Vélez ÁlvarezNodo CaldasEnfermera docente área de la SaludUniversidad AutónomaEspecialista en epidemiologíaCandidata a doctora en salud públicaConstanza Díaz GrajalesCoordinaora Nodo Sur OccidenteEnfermera CEDTES Escuela de Salud PúblicaUniversidad del ValleDora Cardona RivasNodo CaldasDocente Departamento de Salud PúblicaUniversidad Autónoma de ManizalesDoris Bonilla MoralesNodo AntioquiaQuímica farmacéutica Especialista en toxicología forenseDocente de la Facultad de Química FarmacéuticaUniversidad de AntioquiaEdgar SalgueroNodo CaldasDirección Territorial de Salud de CaldasEdwin Rolando González MarulandaNodo AntioquiaMédico y cirujanoDocente de la Facultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaEliana Martínez HerreraCoordinadora Nodo AntioquiaOdontóloga Especialista en Gerencia de la Salud Pública y EpidemiologíaMagíster en epidemiologíaEmmanuel NietoNodo AntioquiaEconomista Magíster en EpidemiologíaDocente Facultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de Antioquia VI

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEugenia Nieto MNodo CaldasDocente Departamento Salud PúblicaUniversidad Autónoma de ManizalesEsperanza Arenas HernándezNodo AntioquiaBacterióloga Especialista en Alta Gerencia con énfasis en calidadDocente de la Escuela de Bacteriología y Laboratorio ClínicoUniversidad de AntioquiaFabio León Rodríguez OspinaNodo AntioquiaGerente en sistemas de informaciónMagister en Salud PúblicaProfesor Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de AntioquiaGuillermo AlbornozNodo Sur OccidenteHerney RengifoNodo Sur OccidenteHelmer ZapataNodo Sur OccidenteJaneth MosqueraNodo Sur OccidenteJaime de Jesús García LoaizaNodo CaldasMédico Gerente Clínica VillapilarESE Rita Arango Álvarez Del PinoJairo Franco LondoñoNodo CaldasMédico psiquiatraDirector ejecutivo de la Asociación de Hospitales y Centros de Salud de CaldasJuan Leonel Giraldo SalazarNodo AntioquiaEducador Magister en educación: orientación y consejeríaDocente de la Facultad de Educación de la Universidad de AntioquiaJose Darío HernándezNodo Sur Occidente VII

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLacidez Arrieta NeiraNodo AntioquiaMédico epidemiólogoRepresentante de la Asociación de Médicos Antioqueños AsmedasLina María Grisales FrancoNodo AntioquiaBacterióloga Magíster en Salud Pública Especialista en Gerencia de Laboratorios ClínicoDocente de la Escuela de Bacteriología y Laboratorio ClínicoUniversidad de AntioquiaLucía Stella Tamayo AcevedoNodo AntioquiaEnfermera Magíster en epidemiologíaDoctora en ciencias médicasProfesora Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico Universidad de AntioquiaMaría Cecilia GonzálezNodo CaldasMaría Cristina LesmesNodo Sur OccidenteMaría Eugenia Pico MerchánNodo CaldasDocente Universidad de CaldasMaría Fernanda TobarNodo Sur OccidenteMaría Mercedes Medina HurtadoNodo AntioquiaQuímica farmacéutica Docente de la Facultad de Química FarmacéuticaUniversidad de AntioquiaMaría Victoria BenjumeaNodo CaldasUniversidad de CaldasMariela Narváez MarínNodo CaldasPsicólogaDocente Universidad de ManizalesCandidata a doctor en Salud PúblicaMartha Lucía CujiñoNodo CaldasUniversidad Católica de ManizalesMónica Palacio AguileraNodo Caldas VIII

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludRamón David GracianoNodo AntioquiaMédico Especialista en Salud OcupacionalRepresentante de la Asociación de Médicos Antioquieños AsmedasPaula BermúdezNodo Sur OccidenteRubén Darío Gómez AriasNodo AntioquiaMédico Magister en Salud PúblicaDocente Facultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaCandidato a doctor en Salud Pública por la Universidad de AlicanteSulay Rocío Echeverry MNodo CaldasDocente Universidad Católica de ManizalesWilliam Velásquez VélezNodo AntioquiaPsicólogoUniversidad de Antioquia IX

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludRubén Darío Gómez AriasFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaSecretario EjecutivoEliana Martínez HerreraFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaCoordinadora Nodo AntioquiaMaría Cristina LesmesCoordinadora Nodo SuroccidenteDora Cardona RivasUniversidad Autónoma de ManizalesCoordinadora Nodo Eje CafeteroNelson Alvis GuzmánDirección de PostgradosUniversidad de CartagenaCoordinador Nodo CaribeLuz Helena SánchezASSALUDNodo BogotáFrancisco Yepes LujánDirector ASSALUDNodo Bogotá www.politicaspublicasysalud.org contacto@politicaspublicasysalud.org X

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludRevisoresGrupo de Pensamiento de Salud del PLANEAÁlvaro Quintero PosadaMédico Magister en Gestión de la TecnologíaEmpresa Social del Estado METROSALUDAna Orfilia Martínez RuizEnfermera Magister en Salud PúblicaEx funcionaria de la Gobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de AntioquiaEliana Martínez HerreraCoordinadora Grupo de Pensamiento en Salud PLANEAGladys Ariza SossaMédica Magister en Salud ColectivaEmpresa Social del Estado METROSALUDMaría Cristina FernándezTrabajadora SocialGobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de AntioquiaSilvia Henao HenaoAbogada Magister en salud públicaFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaVilma Restrepo RestrepoMédica Magister en salud públicaFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaComité EditorialRubén Darío Gómez AriasFacultad Nacional de Salud PúblicaUniversidad de AntioquiaSecretario EjecutivoMaría Cristina LesmesCoordinadora Nodo SuroccidenteDora Cardona RivasUniversidad Autónoma de ManizalesCoordinadora Nodo Eje Cafetero XI

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLa Red Colombiana de Investigaciónen Políticas y Sistemas de SaludLa Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de Salud –RCIPSS– es unproyecto interinstitucional adelantado por agencias estatales y privadas, dirigido adesarrollar y fortalecer en el país una gestión social del conocimiento que optimice la tomade decisiones en relación con la salud pública. El proyecto centra su intencionalidad en lasolución dos problemas específicos estrechamente relacionados: a) la brecha entre lainvestigación y la toma de decisiones y b) la debilidad del sistema de investigación en saludpública. Para enfrentar esta situación el proyecto persigue dos productos concretos: a)promover el desarrollo y puesta en marcha de sistemas formales de gestión social delconocimiento en salud pública, especialmente en los niveles locales y b) desarrollar unamasa crítica de académicos y tomadores de decisiones capaces de actuar en red paragenerar y aprovechar el conocimiento requerido para la toma de decisiones. El proyecto fijauna duración de tres años, prorrogables según los resultados.La Red Colombiana de Investigación en Políticas y sistemas de Salud fue creada en Bogotá el18 de marzo de 2004 por iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud OPS, la RedAndina y del Caribe de Investigación en Sistemas de Salud, la Asociación Colombiana deEscuelas de Salud Pública ACOESP. Entre las instituciones fundadoras figuran elDepartamento de Salud Pública-Universidad de Caldas, la Universidad Javeriana, laSecretaría Distrital de Salud de Bogotá, la Facultad de Medicina Universidad del Rosario, laAsociación Colombiana de la Salud, la Universidad de Cundinamarca, la Facultad deEconomía - Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional, la Facultad de Enfermería-Universidad de Antioquia, la Universidad Industrial de Santander, la Facultad Nacional deSalud Pública-Universidad de Antioquia, la Universidad Popular del Cesar y la Escuela deSalud Pública de la Universidad del Valle.Para la RCIPSS no es ajeno que la situación de salud pública en Colombia es especialmentecompleja y objeto de debate. El gasto social en salud ha aumentado notablemente en losúltimos años sin embargo los indicadores de morbilidad y mortalidad no se compadecen coneste esfuerzo. En principio, la gestión de las políticas públicas relacionadas con la salud y laaplicación de los correspondientes recursos destinados a este fin deben responder a unacuidadosa valoración de la situación sanitaria que identifique y caracterice los problemas,grupos y acciones prioritarias, fundamentada en un conocimiento válido, confiable yoportuno. Sin embargo la RCIPSS reconoce que esta condición no se da en Colombia dondelas políticas públicas relacionadas con la salud obedecen a un sistema de gestión abierto, conun débil soporte técnico y científico. Esta brecha entre la gestión del conocimiento y la tomade decisiones obedece en Colombia a múltiples condiciones que se encadenan entre sí, entreellas el contexto político en que se toman las decisiones, la debilidad de la autoridad sanitariapara fundamentar sus decisiones en información válida y pertinente, la debilidad de laacademia para generar la información y tecnología que el país requiere y la precariedad delsistema de información en salud.La Red tiene como misión promover en el país una gestión del conocimiento en salud públicaque aproxime los investigadores y los tomadores de decisiones, contribuya a la apropiaciónsocial del saber y facilite la utilización de los estudios para beneficio de la población. Paracumplir con este mandato la Red adelanta actividades en las siguientes áreas: XII

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud 1. Contribuir a la comprensión de los sistemas de salud y las políticas que los afectan. 2. Promover el trabajo colaborativo y la articulación de las actividades y grupos que realizan investigaciones en este campo, respetando su autonomía y aprovechando sus experiencias para beneficio de los demás. 3. Cerrar la brecha entre los investigadores, los tomadores de decisiones y la gente. 4. Promover el compromiso de las instituciones con la investigación 5. Promover entre investigadores y tomadores de decisiones competencias para desarrollar y aplicar la investigación a la solución de los problemas prioritarios en salud 6. Promover el acceso de los miembros de la red a fuentes de información y literatura relacionada con el tema. 7. Promover el uso compartido de información y recursos para la investigación. 8. Promover el desarrollo de observatorios en salud pública. 9. Posicionar la investigación en la agenda política.La Red está dividida por nodos que operan de forma autónoma en las diferentes regiones ytiene como sede el lugar de trabajo de sus coordinadores. Cada Nodo está integrado porinstituciones, grupos de investigación e investigadores independientes que comparten losfines y principios del proyecto alrededor de la primera red temática de investigación en saludpública para Colombia. Los nodos elaboran sus propias programaciones en respuesta a suscondiciones y necesidades locales. En la actualidad operan: Nodo Sur Occidente, Nodo EjeCafetero, Nodo Antioquia y Nodo Caribe. XIII

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEl Grupo de Pensamiento de Salud del PLANEAEn un mundo globalizado donde persisten grandes inequidades, la gestión de la SaludPública es un campo especialmente complejo y controversial, mostrando un distanciamientocada vez más marcado con enfoques reduccionistas centrados en la atención médica de laenfermedad, los principios que desde el siglo pasado rigen la gestión de la Salud Pública (SP)y propenden por la aplicación de estrategias más integrales e intersectoriales que tienencomo eje la transformación de los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad, ydemandan la articulación de los diferentes agentes sociales bajo el liderazgo del Estado.Cada vez es más claro que un mejoramiento significativo de la salud no se logra medianteacciones sectoriales aisladas, sino actuando sobre el ambiente físico, los procesoseconómicos, las organizaciones sociales y los patrones culturales. Dado que la capacidadpara intervenir en cada uno de estos campos suele encontrarse dispersa entre los diferentesagentes sociales, quienes a su vez se guían por sus propios intereses, se requerirá una acciónfirme y coherente por parte del Estado para facilitar, articular y armonizar estos esfuerzoscon el fin de que se logren los mejores resultados en la salud de la población. Es en estecampo donde los organismos internacionales han insistido en la necesidad de generar yutilizar el conocimiento para formular políticas públicas que garanticen los derechosciudadanos y la mejor aplicación de los recursos disponibles. Específicamente, las directricesinternacionales han convocado a los gobiernos del mundo a desarrollar al máximo suspotencialidades y a comprometer sus recursos con el control de la pobreza considerada elmayor problema mundial de salud.La gestión de la Salud pública tiene ante sí un reto particularmente difícil: promover elfortalecimiento de un sistema social más justo y equitativo cuyas instituciones no solamentegaranticen los derechos ciudadanos, sino que sean capaces de liderar y articular losesfuerzos de diferentes agentes y sectores hacia la prevención de los riesgos y la promociónde la salud. Este reto exige la interacción activa de pensadores y tomadores de decisionescomprometidos con la protección y promoción de la Salud Pública. Particularmente implicadesarrollar espacios de articulación y sinergia entre sociedades y grupos de científicos yprofesionales, para lograr agendas conjuntas con los poderes públicos.Conscientes de que la salud no es sólo un derecho fundamental sino también un factor quegenera y condiciona el desarrollo local y regional, el Plan Estratégico de Antioquia –PLANEA-decidió, en 2008, crear un Grupo de Pensamiento que analice, revise, genere y apoye laformulación de políticas públicas, el establecimiento de líneas estratégicas, la identificaciónde macro proyectos y la definición de líneas de investigación aplicada que permitan mejorarlas condiciones de equidad, en términos de ampliación de oportunidades para accesibilidad ycalidad de los servicios, y respuesta oportuna a las demandas del sector en cuanto a laincorporación de tecnologías y la prestación de servicios. XIV

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludÁreas de interésEn cumplimiento de su función social, el Plan Estratégico de Antioquia- PLANEA- hadefinido para la región las siguientes áreas de interés: • La promoción de la salud y participación ciudadana. - Respeto a la vida, la salud como valor y la equidad de oportunidades. - Participación, control y la responsabilidad de los individuos, comunidades y organizaciones sobre lo que afecta su salud. - Afirmación y defensa de los derechos individuales y colectivos. - Promoción de comportamientos y relaciones sociales saludables. - La salud y la educación. • Los parámetros ambientales como condicionantes y determinantes de la salud. - Problemas sanitarios y su impacto en la salud. - Factores de riesgo para la salud asociados a la calidad y cobertura de los servicios públicos. • Los factores sociales de la salud. - Condicionantes de acceso universal a servicios de salud integrados, continuos y de calidad. • La seguridad social en salud. - Organización integrada, eficiente y responsable del sistema. - Infraestructura necesaria. • La gestión de la salud pública. - Gestión institucional de servicios en salud (calidad, cobertura, etc). • La planificación y políticas públicas en salud. - Modelos de desarrollo socioeconómico favorables a la salud. - Desarrollo de ámbitos de vida saludables (familias, escuelas, comunidades, lugares de trabajo, municipios). - Balance deseado entre la inversión total en salud y la inversión en otros sectores de actividad con impacto positivo para la salud y el bienestar (educación, empleo, vivienda, entre otros). • Los sistemas de información y transferencia de tecnología. - Fomento de información socialmente pertinente y basada en evidencia, tanto para los ciudadanos como usuarios, prestadores y administradores de los sistemas públicos. - Generación de evidencia apropiada para la toma de decisiones y la determinación de orientaciones en salud. - Democratización del acceso y uso de la información en salud. - Transferencia de información y tecnología. • El monitoreo y vigilancia de la salud pública. - Equidad, eficacia e idoneidad de insumos y prácticas de salud. - Producción y comercialización de bienes y servicios vinculados con la salud. XV

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludContenido1 La gestión del conocimiento y la salud: definiendo el objeto de las investigaciones ...........11.1 La salud pública como objeto de estudio.............................................................21.1.1 La salud pública como práctica social.................................................................21.1.2 La salud pública como representación social.......................................................31.1.3 La salud pública como hecho público................................................................. 41.2 Los determinantes de la salud como objeto de estudio ............................................61.2.1 Macrotendencias y salud................................................................................ 71.2.2 Cambios económicos y sociales ....................................................................... 81.2.3 Pobreza y salud........................................................................................... 101.2.4 Patrones de comportamiento y salud...............................................................101.2.5 Medio ambiente y salud.................................................................................111.3 Falta mucho por conocer... Pero hay suficiente evidencia para actua r........................111.3.1 La salud y el desarrollo social: una interacción compleja que merece investigarse ....131.3.2 El Estado y la salud pública: muchas opiniones pocas evidencias...........................141.3.3 Las funciones esenciales de salud pública -FESP-: una responsabilidad indelegable . 141.4 Los sistemas de salud como objeto de investigación..............................................161.4.1 La noción de "sistema de servicios de salud": distinguir la salud de los servicios .......171.4.2 Tipos de sistemas de servicios de salud ............................................................17 1.4.2.1 Sistemas populares de atención..........................................................18 1.4.2.2 Sistemas de beneficencia...................................................................18 1.4.2.3 Sistemas de seguridad social..............................................................19 1.4.2.4 Sistemas estatales de salud................................................................20 1.4.2.5 Sistemas de atención privada o de libre mercado....................................21 1.4.2.6 Sistemas mixtos.............................................................................. 211.4.3 Los cambios al interior de los sistemas de salud................................................. 221.4.4 La investigación de los sistemas de servicios de salud......................................... 221.5 Las políticas públicas como objeto de investigación...............................................261.5.1 La noción de política pública...........................................................................261.5.2 Más allá de lo sectorial: las políticas públicas y la salud ....................................... 281.5.3 Las reformas en las políticas sanitarias.............................................................301.5.3.1 Reformas de primera generación ............................................................. 311.5.3.2 Reformas de segunda generación ............................................................. 311.5.3.3 El proceso de reforma sanitaria en Colombia ................................................311.5.3.4 Otra vertiente de las reformas: las políticas internacionales de salud.................341.5.4 La investigación de las políticas públicas...........................................................362 La gestión del conocimiento y la salud pública ...................................................452.1 Los retos de administrar un conocimiento que cambia............................................462.2 La ciencia y la tecnología: factores determinantes del desarrollo social......................472.3 La gestión del conocimiento (GC) y la gestión de la tecnología (GT).......................... 512.4 La investigación en salud pública: un proceso incipiente.........................................572.5 Iniciativas para promover la investigación en salud pública .................................... 612.6 Factores condicionantes de la investigación en salud pública y sus políticas ...............63 XVI

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud2.7 Investigación en salud pública: lineamientos internacionales .................................642.8 Lineamientos para el desarrollo científico y tecnológico en salud pública ...................652.9Los sistemas de información: un componente crítico de todo sistema de salud ............ 672.10 Metodologías de investigación en salud pública .................................................672.11 Gestión del conocimiento en salud pública ........................................................682.12 La gestión del conocimiento: función esencial en salud pública ............................ 692.13 Gestión del conocimiento en salud pública en Colombia...................................... 702.14 Líneas de investigación en el campo de la salud pública y las políticas sanitarias en el país ..................................................................................... 712.14.1 Salud, desarrollo y sociedad .....................................................................712.14.2 Salud y políticas públicas ......................................................................... 712.14.3 Salud y escenarios ..................................................................................722.14.4 Salud y ambiente....................................................................................722.14.5 Sistemas y servicios de salud.....................................................................732.14.6 Hechos y eventos prioritarios en salud pública ..............................................732.14.7 Innovación y desarrollo de recursos humanos para la salud ............................ 732.14.8 Investigación evaluativa en salud pública ....................................................732.14.9 Ejes transversales...................................................................................752.14.9.1 La Integridad de la salud pública................................................................ 752.14.9.2 Equidad................................................................................................. 752.14.9.3 Género.................................................................................................. 752.14.9.4 Participación ciudadana ........................................................................... 762.15 La investigación en salud como insumo para la definición de políticas.....................762.16 Modelos de investigación en salud pública, políticas y sistemas de salud.................772.17 La investigación y la toma de decisiones...........................................................782.18 Mejorando la utilización del conocimiento.........................................................792.19 Salud pública basada en la evidencia ...............................................................802.19.1 Técnicas sugeridas para la investigación en salud pública basada en la evidencia .................................................................. 812.19.2 Lógica de la intervención basada en la evidencia............................................812.19.3 Los supuestos y la investigación.................................................................822.19.4 El aporte de los enfoques cualitativos ......................................................... 823 Valoración del conocimiento.............................................................................. 873.1Los principios que rigen la gestión del conocimiento .............................................. 883.2La bioética: una propuesta sobre la bondad del conocimiento...................................883.3La bio-política impone su rumbo a la gestión del pensamiento.................................. 913.4Gestión empresarial del conocimiento: Una ciencia controlada por el mercado............ 943.5Principios aplicables a la gestión del conocimiento en salud pública ...........................963.6Reflexiones finales...........................................................................................974 La gestión de los recursos para el desarrollo tecnológico y científico en el campo de la salud pública y las políticas sanitarias................................................1014.1El problema.................................................................................................. 1024.2Formación del recurso humano en investigación.................................................. 1074.2.1 Problemas relacionados con el proceso formativo.............................................1074.2.2 Procesos educativos y pedagógicos...............................................................1084.2.3 El recurso humano en salud y su relación con la investigación .............................1094.2.4 Desarrollo de la competencia en gestión del conocimiento .................................1114.2.5 Formación en metodologías de investigación .................................................. 111 XVII

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud4.3Estructuración de grupos de investigación, gestión de los grupos, conformación y gestión de redes.......................................................................................................1124.4Los recursos para la gestión del conocimiento en Latinoamericana y el Caribe ...........1144.5Ámbito colombiano........................................................................................1145. Sistema nacional de gestión del conocimiento en salud pública: hacia un sistema de gestión del conocimiento para la salud...............................................................1195.1 Presentación........................................................................................... 1205.2 Definición............................................................................................... 1225.3 Finalidad del sistema.................................................................................1245.4 Fundamentación jurídica y política...............................................................1245.5 Principios del sistema................................................................................1245.6 La problemática objeto del sistema..............................................................1255.7 Objetivos del SNGCSP................................................................................1305.8 Financiación............................................................................................1345.8.1 Formulación de una agenda de investigación en salud pública........................... 1355.8.2 Criterios de priorización para la investigación en Salud Pública..........................1365.8.3 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública al nivel mundial.......1365.8.4 Prioridades para la agenda de investigación en salud pública de Colombia según RCIPSS (2005).........................................................................................1375.9 Objetos de interés ................................................................................... 1445.9.1 Línea 1. La salud de la población como hecho público ......................................1445.9.2 Línea 2. Los determinantes del proceso salud enfermedad ...............................1445.9.3 Línea 3. La salud pública como práctica social (respuesta social)........................1445.9.4 Línea 4. La salud pública como discurso ........................................................1445.10 Gestión del recurso humano del conocimiento en salud pública..........................145 XVIII

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud La gestión del conocimiento y la salud:definiendo el objeto de las investigaciones Capítulo 1

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEste capítulo presenta algunas consideraciones relacionadas con la naturaleza de la saludpública como objeto de conocimiento. Se destaca el amplio espectro de situaciones queconvergen en la salud pública, cuya estructura y dinámica varían de una sociedad a otra. Entodo caso, la salud pública es expresión y condición para el desarrollo integral y elcrecimiento económico de cualquier sociedad. En tal sentido, se considera que lainvestigación en salud pública puede ser una de las mejores inversiones de una sociedad,cuando sus resultados contribuyen a identificar los factores críticos donde las intervencionespueden generar un mayor beneficio colectivo y las acciones que pudieran ser más útiles ycosto-efectivas.1.1 La salud pública como objeto de 1.1.1 La salud pública como prácticaestudio socialLa investigación en salud pública debe La noción de "salud pública", práctica socialesforzarse por delimitar su objeto de sistemática y como asunto de interés paraestudio. A semejanza de lo que ocurre en el Estado, es una concepción moderna yotros campos del conocimiento, la noción tuvo su origen en Europa durante los siglosde salud pública utilizada hoy en casi todos XVI y XVII, cuando el desarrollo de lalos países es el producto de procesos producción, especialmente fabril, trajosociales de construcción, históricamente consigo una mayor generación de riqueza adeterminados y en permanente cambio, expensas de la sobreexplotación de lacuya naturaleza, como objeto de estudio, fuerza de trabajo, y niveles crecientes dees aún materia de debate.(1,3) En la privación para extensos gruposactualidad, el término "salud pública" se poblacionales particularmente de mujeresaplica con tres significados diferentes, cada y niños.(1) En su afán por maximizar lasuno de los cuales puede ser objeto de utilidades, la ideología de los estadosinvestigación, y que se refieren a: (1) modernos europeos se vio obligada a reconocer que la actividad económica y las1) Una práctica social: las acciones de condiciones de vida material se reflejan en salud pública o salud para el público.(4) el perfil de las enfermedades,2) Un saber regulado: la disciplina de la incapacidades, defunciones e invalidez de salud pública la población, y que los problemas de salud3) Una situación social: la salud de la gente amenazan a su vez el crecimiento como fenómeno público económico y la seguridad de los Estados. En tal sentido, la salud de los trabajadoresLas tres nociones han sido utilizadas por y los soldados se convierte en un problematécnicos y políticos en casi todo el mundo, de Estado, y surgen las acciones de "saluden el marco de situaciones históricas pública" a cargo de un aparato estatal conparticulares;(5-9) y se han asimilado a la función de garantizar la reproducción demodelos ideológicos de comprensión y la mano de obra y mantener el orden socialorganización de la sociedad, donde requerido por el modelo económico.coexisten y con frecuencia se refuerzanmutuamente con otros discursos que En los Estados liberales del siglo XIX, comoorientan la gestión de los asuntos Estados Unidos e Inglaterra, la noción depúblicos.(1) salud pública se utilizó para referirse a la 2

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludresponsabilidad estatal sobre la salud de pagarlos.(10)las poblaciones. Esta concepción implicabaestablecer una clara diferencia entre la Estos principios no siempre generan lossalud de los individuos (que se consideraba cambios esperados, y la literatura haun problema privado), de la salud colectiva puesto en evidencia el impactoque podía amenazar el orden social y que desfavorable de las políticas neoliberalesconstituía la responsabilidad del Estado. sobre la salud, en diferentesInspiradas en este enfoque, las acciones de países.(11,13)la salud pública se limitaron a la provisiónde servicios básicos de higiene, la La salud pública, como práctica socialprotección de las mujeres y los niños y el dirigida a intervenir en las poblaciones elcontrol de las epidemias. A fines del siglo proceso salud –enfermedad y susXIX, las presiones de las luchas obreras y determinantes, se expresa en las políticas,de los movimientos sociales en defensa de los programas y los sistemas de servicioslos derechos ciudadanos y los avances de que afectan la salud, dimensiones quelas ciencias sociales exigieron del Estado deben ser objeto de investigación y cuyauna acción más directa en materia de gestión debe fundarse apropiadamente ensalud. el mejor conocimiento disponible. En este caso, las investigaciones no solamenteEn los regímenes socialistas del siglo XX la deben caracterizar las intervenciones sinogestión de la salud pública dio lugar a la también establecer sus ventajas ycreación de sistemas nacionales a cargo del limitaciones.Estado, dirigidos a garantizar la salud comoderecho de las personas y como factor 1.1.2 L a s a l u d p ú b l i c a comoesencial para superar las desigualdades de representación socialclase. La salud pública estuvo también acargo del Estado en los países capitalistas Tal como ocurre en las demás ciencias yque, durante la primera mitad del siglo XX, formas de conciencia social, el discurso deaplicaron los principios keynesianos que los salubristas ha estado impregnado porreconocían la necesidad de una las concepciones ideológicas de su época,intervención estatal para garantizar el que se van imponiendo como reglas dedesarrollo de los mercados. pensamiento. El término “salud pública” se refiere también a un campo delDesde la década de los ochenta, la conocimiento que da cuenta de la formaexpansión del modelo neoliberal impuso a como cada sociedad comprende y valora lalos sistemas de salud la concepción ética salud colectiva(1). Aunque varias de susdel utilitarismo y la racionalidad raíces pueden encontrase en la antigüedad,economicista del mercado, profundizando este campo del conocimiento tuvo sula separación entre la salud pública y la origen en el seno de la medicina europeasalud individual(10). La salud pública como del siglo XVI, y su interés ha estado ligadoaparato estatal se centró en el control de desde entonces a la categoría enfermedadaquellas condiciones requeridas para orgánica, cuyos modelos suelen utilizarsegarantizar el orden económico, y la para enfrentar la salud tanto en el campoatención de las personas se separó de la individual como colectivo.salud para configurar un mercado deservicios. Por esta vía “se naturaliza el El discurso generado desde la salud públicamercado” y se justifica la existencia de ha estado profundamente ligado a laEstados mínimos, en los cuales los práctica de la salud pública que se revisó enderechos sociales, económicos y culturales el aparte anterior, y su análisis formalse conciben como derechos programáticos, permite identificar tres tipos degarantizables a quienes pueden contenidos: conocimientos científicos, 3

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludaplicaciones tecnológicas y lineamientos En suma, la salud pública configura untécnico-políticos. Los conocimientos ámbito de conocimiento cuyasg e n e ra d o s d e s d e l a m e t o d o l o g í a características pueden ser objeto decientíficaexplican el comportamiento del investigación, entre ellas, el lenguaje,proceso salud enfermedad y de sus asuntos centrales, enfoques, métodos,determinantes. Las aplicaciones coherencia como discurso, devenirtecnológicas desarrolladas en el seno de la histórico, ético y político con otros saberes.salud pública se fundamentan en losconocimientos científicos y en el análisis de 1.1.3 La salud pública como hechoexperiencias, y se refieren a la gestión de públicolos servicios y al control de losdeterminantes. Finalmente, los El término "salud pública" se refierelineamientos técnico-políticos son el también a la "salud del público"; es decir, aproducto de las concepciones políticas e un hecho que ocurre en la gente, cuyaideológicas que predominan en una noción es asumida también de manerasociedad; dichos lineamientos pueden diferente por cada sociedad.(1) Labasarse también, en grado variable, en literatura ha documentado múltiplesconocimientos científicos, en el análisis de concepciones de lo que las sociedades hanexperiencias y en el reconocimiento de entendido y valorado en términos de saludnecesidades prioritarias; sin embargo, esto pública. La forma como la gente entiende yno siempre ocurre. En todos los casos, el atiende su salud está profundamenteconocimiento generado y aplicado en el relacionada con los procesos de producciónseno de la salud pública se integra y y reproducción de los vínculos, relaciones ycompite con los demás conocimientos, sistemas sociales, y con los recursostecnologías e intereses que predominan en conceptuales e ideológicos disponibles porla sociedad en un momento dado, hecho el grupo social para valorar su situación. Enque explica parcialmente la diferencia de tal sentido, el análisis de las formas en quecontenidos conceptuales e ideológicos al una sociedad identifica, describe yinterior de la disciplina. denomina, percibe y maneja sus problemas de salud debe hacerse desdeDesde mediados del siglo XX los enfoques una ciencia interpretativa, capaz demulticausales han permitido la apertura del develar los significados de lo que los gruposdiscurso de la salud pública a otros saberes humanos han construido históricamentey áreas del conocimiento. Aunque ha sido como manifestaciones de su salud. (14)un proceso complejo, con frecuenciamarcado por el mantenimiento o infracción La mayoría de los enfoques que dan cuentade los principios que rigen la medicina de la salud pública han estado ligadosoccidental, se vienen imponiendo en el esencialmente a la perspectiva médica demundo concepciones más holísticas, que la enfermedad y la muerte. Por saludconsideran la salud como una construcción pública se entendió, durante mucho tiemposocial, íntimamente relacionada con las en Europa y América, lo que tiene que vercondiciones de subsistencia, la valoración con las enfermedades y defunciones quede la calidad de la vida y el modo de afectan de manera prioritaria al colectivo.producción de la sociedad. Estas Sin embargo, a mediados del siglo XX, losconcepciones se reflejan en la definición de avances en el conocimiento de la historiasalud de la Organización Mundial de la natural y social de las enfermedadesSalud -OMS- y en los postulados de: la obligaron a los técnicos a superar el límiteMeta Salud Para Todos en el año 2000, la teórico de las dolencias y a impulsarDeclaración de Alma Ata, la Carta de cambios en la noción de salud,Ottawa y las Conferencias Internacionales presentándola como una experienciade Promoción de la Salud. humana integral de satisfacción y disfrute 4

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludde la vida, que no se agota en la derechos fundamentales; sin embargo,enfermedad, y que compromete, de forma este argumento no ha sido reconocido de laindisoluble, las dimensiones orgánica, misma forma por los regímenes políticos.psíquica, cultural, social y ambiental de las Desde fines del siglo XX varios autores ypersonas y de las poblaciones. organismos internacionales vienenProgresivamente se abrió paso una noción proponiendo una noción de salud públicamás holística de la salud como una reconceptualizada a partir de lasconstrucción social profundamente dimensiones, de lo público y de losrelacionada con múltiples condiciones derechos fundamentales. Según estosambientales, biológicas y sociales, que se planteamientos, la salud de los individuos yarticulan de forma dinámica en cada las colectividades es un derechoperiodo histórico y cuyo valor como bien de fundamental inherente al ser humano,interés público varía también deseable por todas las personas y en estahistóricamente. En la medida en que los medida asunto de interés público. Laenfoques holísticos revelan la estrecha concepción de la salud como derechorelación existente entre el proceso salud esencial se refiere al conjunto deenfermedad, el desarrollo social y la prerrogativas inherentes al ser humano,actividad económica, los límites prácticos y relacionadas con el disfrute de un bienestarteóricos entre estas dimensiones se borran físico, psíquico, social y ambiental, básicoy los límites entre ellos se hacen más para la vida, la interacción, la producción ydifusos, lo que hace más complejo su el desarrollo social. En la actualidad, laanálisis. El hecho que las personas vivan salud es reconocida en varios países comomás, puedan trabajar y consumir, y estén un derecho esencial del ser humano cuyaexentas de enfermedades y dolencias que salvaguarda es una responsabilidadperturben el orden social, se reconoce ineludible del Estado y cuyo ejercicioprogresivamente en los países occidentales implica a su vez deberes individuales ycomo un requisito esencial para el colectivos dirigidos a su promoción,crecimiento y el desarrollo protección, conservación, mejoramiento ysocioeconómico. recuperación.El desarrollo del concepto no ha sido Al reconocer la salud de las personas comohomogéneo. Se admite sin dificultad que la un bien de interés público, se concluye quebuena salud de la población permite la protección de la salud pública primareducir las pérdidas de productividad que sobre los intereses individuales,se derivan de los procesos mórbidos y las argumento especialmente controversial endefunciones prematuras. Más difícil ha sido los países anglosajones donde laaceptar que la salud no es sólo un factor de concepción de individualidad se hacrecimiento económico, sino un derecho desarrollado con mucha fuerza comoesencial en las condiciones de vida y una componente del pensamiento liberal.condición para la sostenibilidad decualquier ordenamiento social. Las corrientes que desarrollan la noción holística de salud como construcción socialOtra de las fronteras de la noción de salud suelen apoyarse en los principios de lacomo hecho público radica en el significado bioética y la jurisprudencia, en las cienciasque cada sociedad asigna a lo público. Los sociales y en la evidencia científicamovimientos sociales y obreros del siglo creciente que resalta la estrecha relaciónXIX lograron incorporar los derechos existente entre las condiciones económicasindividuales de primera generación a la y materiales en que viven los gruposconcepción de ciudadanía de los Estados humanos, y su calidad de vida expresadaeuropeos y se fue abriendo paso el en la cantidad y calidad de los años vividosconcepto de que la salud es uno de los y la carga que las enfermedades y 5

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluddefunciones ejercen sobre las personas y inciden en la salud como de sussus entornos sociales. La salud se revela determinantes. Las carencias secomo un fenómeno social que integra la manifiestan en los riesgos, enfermedades,dinámica de condiciones biológicas, desgastes, traumatismos, defunciones yambientales, sociales y económicas. Esta discapacidades. Las potencialidades serelación de determinación entre las manifiestan en la calidad y cantidad decondiciones de vida y el estado de salud es vida, en el aprovechamiento de lasmutua y bidireccional. Desde estas oportunidades, y en el grado de realizaciónperspectivas, la promoción, protección, de necesidades como la autonomía, laconservación, mejoramiento y participación, la creatividad, la seguridad,recuperación de la salud de las personas y el conocimiento, la producción, lalas colectividades se reconocen como un comunicación, el ocio y el afecto. Larequisito esencial e insalvable para investigación en salud pública debemantener la cohesión y garantizar el también ocuparse del estudio de lasdesarrollo de toda organización social y condiciones de vida en su condición decomo tal en una finalidad fundamental e determinantes; ello implica dar cuenta noineludible del Estado, cuya materialización sólo de las características del ambientedebe expresarse en el ejercicio de las (agua, aire, suelo, clima, hábitat), sinofunciones públicas, la garantía de los también de los procesos de producción yservicios públicos y la inversión en el reproducción social (condiciones defomento y desarrollo económico y social. trabajo, relaciones de producción, concentración y distribución de losA partir de los enfoques holísticos, las recursos, sistema político, sistemanociones tradicionales de salud y jurídico, sistema de servicios, educación,enfermedad, formuladas desde la c u l t u r a , o r g a n i z a c i ó n s o c i a l ) y,medicina, adquieren una nueva dimensión específicamente, de la manera como estosmucho más compleja e integral, y obligan a eventos determinan la salud.la sociedad a entender y atender la saludpública no sólo como patologías, En tal sentido, las investigaciones quetraumatismos, defunciones y desgastes pretenden facilitar la comprensión eintervenibles desde los servicios médico- intervención de la salud pública no puedenasistenciales, sino como categorías más desconocer el conjunto de procesosamplias que articulan el proceso vital a ambientales y sociales que determinan lanuevas nociones como la calidad de la vida salud de las personas y los gruposy el desarrollo social, cuyos determinantes humanos.requieren acciones sociales y estatalesinspiradas desde la política, el derecho y la 1.2 Los determinantes de la saludeconomía. como objeto de estudioEn su carácter de proceso social de interés Si los investigadores quieren hacer ungeneral, la salud pública se expresa en el aporte a la salud pública no puedenconjunto de potencialidades y carencias desconocer el conjunto de procesosrelacionadas con la salud que caracterizan ambientales y sociales que determinan lael desarrollo social de una población y en el salud de las personas y los grupossistema de condiciones de vida que humanos. La Comisión de Determinantesdeterminan la dinámica de estas Sociales de la Salud –CDSS-, creada por lanecesidades. Dichos procesos configuran OMS en 2004, ha llamado la atención de laun ámbito de investigación donde los necesidad de actuar sobre la dimensiónestudios pueden estar dirigidos a describir, social de la salud con la finalidad decomprender y explicar la estructura, origen mejorar la situación global y combatir lay dinámica, tanto de las necesidades que inequidad. En tal sentido ha invitado a los 6

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludgobiernos del mundo a realizar d e t e r m i n a c i ó n n o e s u n a n u e vainvestigaciones que faciliten la denominación de la causalidad mecánica,comprensión de la salud desde sus sino un reconocimiento de ladeterminantes.(15) interdependencia que existe entre los procesos sociales y modos de organizaciónLa CDSS propone que existen dos tipos de social, cuya naturaleza y comportamientodeterminantes sociales que actúan sobre la varían de un momento a otro y de unasalud. En primer lugar están los sociedad a otra, y cuyos cambios se“determinantes estructurales”, que imponen a las manifestaciones de losincluyen: a) el contexto socioeconómico y demás procesos sociales, incluyendo elpolítico (gobernanza, políticas proceso salud enfermedad. En tal sentido,macroeconómicas, posición social, el proceso salud enfermedad se revelapolíticas públicas, cultura y valores como un fenómeno complejo ysociales) y b) la posición socioeconómica multidimensional que cada sociedad vadel sujeto en la estructura social. En construyendo e interpretando a lo largo desegundo lugar están los “determinantes su desarrollo histórico, y cuya comprensiónintermediarios” que vinculan los implica contextualizar las exposiciones ydeterminantes estructurales con los los daños dentro de modos de vidaresultados en salud, y que están particulares, dando cuenta de la dialécticaconstituidos por circunstancias materiales entre lo individual y lo colectivo.(17, 18)(como condiciones de vida y trabajo),elementos conductuales y biológicos, 1.2.1 Macrotendencias y saludfactores psicosociales y el sistema desalud.(16) Las grandes macro tendencias que operanEn salud pública, el enfoque de los desde el entorno actúan comodeterminantes constituye un cambio de determinantes de la salud y constituyenparadigma que toca la esencia de los nuevos retos para la investigación, no sólomodelos tradicionales. En tal sentido, referidas a problemas del proceso salud-puede comprenderse por qué ha sido enfermedad, sino a la organización de losobjeto de amplios debates que van en servicios de salud, y a las estrategias paradirecciones opuestas. acercar estos servicios a la población que los necesita.De un lado está la perspectiva neo-causalista, predominante en los países Entre las macro tendencias que mejoranglosajones, la cual incorpora la pueden contribuir a la comprensión deldeterminación como una forma particular proceso salud-enfermedad y que deben serde la causalidad epidemiológica tradicional, objeto prioritario de investigación en saludy considera los determinantes como pública, figuran los procesos sociales defactores de riesgo, con conexiones producción y reproducción. En especial: losexternas entre si (factores de riesgo procesos de trabajo, los procesosexpuestos a altas externalidades); según económicos de distribución y redistribuciónesta perspectiva la salud puede mejorarse de la riqueza, los procesos de apropiaciónactuando sobre los diferentes de los recursos de interés colectivo, eldeterminantes de la misma manera como acceso equitativo a las oportunidades dese actúa sobre los factores de riesgo, sin desarrollo personal y social, los conflictosnecesidad de modificar el orden social. (17) por el control de los recursos y por la detección del poder, y el acceso y uso delVarias corrientes latinoamericanas, entre conocimiento, entre otros. En laellas la epidemiología crítica, la medicina actualidad, estos cambios se reflejan a susocial y la salud colectiva, consideran que la vez en procesos específicos cuya 7

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludnaturaleza puede contribuir a la de la Contraloría, de 66.2% según estudioscomprensión de la determinación: de la Universidad Nacional y de 66.1% según el Departamento Administrativo- Los cambios demográficos en la Nacional de Estadística –DANE-.(19) Sin esperanza de vida, la natalidad y la embargo, hay desconocimiento de las mortalidad. En Latinoamérica, se dimensiones de la pobreza y del observa un envejecimiento de la subdesarrollo y su relación con los población y la disminución de la problemas de salud. Por otra parte, la población infantil que a corto y mediano violencia pasó a ser la primera causa de plazo dará lugar a cambios en el perfil mortalidad a partir de los años 80; en el de la enfermedad y en la demanda de 2001 la tasa de homicidios fue de 64 por los servicios de salud. cada 100.000 habitantes, casi tres veces- Los cambios epidemiológicos que por encima del promedio mundial; y como reflejan el peso de las enfermedades resultado de esta situación de violencia, se infecciosas en algunos grupos y los configura el desplazamiento forzado que traumas y las enfermedades crónicas genera múltiples problemáticas dentro de en otros, diferencias que en lugar de las cuales lo relacionado con la salud constituir “transiciones epidemio- desempeña un papel importante. El l ó g i c a s ” p u d i e ra n e x p r e s a r l a desempleo disminuyó pero a costa del coexistencia de patrones diferentes de subempleo. determinación caracterizados por procesos de exclusión. La estructura de la mortalidad muestra que- Los cambios tecnológicos en las las enfermedades crónicas no ciencias de la salud que generan nuevos transmisibles representan el 59% de las servicios y nuevas necesidades de muertes, son producidas en su mayoría por investigación. enfermedades cardiovasculares, seguidas- La globalización de las economías y las de las producidas por tumores y las culturas que desplaza las condiciones enfermedades infecciosas transmisibles. particulares de los grupos humanos e impone en el mundo modelos únicos y La salud de los niños menores de cinco pensamientos uniformes, algunos de años se ha afectado, lo cual se refleja en el los cuales, especialmente los estado nutricional y las tasas de relacionados con procesos productivos vacunación: 6.7% con desnutrición global, y patrones de consumo, constituyen el 13.5% con desnutrición crónica y el riesgos para la salud. 0.8% con desnutrición aguda. La IRA y la- Los cambios en el medio ambiente, la EDA siguen siendo las primeras causas de contaminación, la deforestación, la morbilidad en este grupo de edad. desertización y la sobre explotación de los recursos son causas de nuevas La salud de los adolescentes se deteriora demandas y problemas que requieren cada día más por problemas que no han respuestas de los sistemas de salud. sido lo suficientemente intervenidos con el concurso de diferentes sectores y la falta de un trabajo interdisciplinario. A manera1.2.2 Cambios económicos y sociales de ejemplo, el 69% de las muertes de los jóvenes hombres entre 15 y 19 años seLas cifras entregadas en recientes informes deben a la violencia; el alcohol y lasobre la pobreza y desarrollo humano en marihuana siguen siendo las drogas másColombia son indicativas del deterioro de la consumidas, el 15% de los consumidorescalidad de vida, por lo tanto, de la salud. de alcohol y el 6.8% de consumidores de cigarrillos son menores de 18 años; laEn el 2003 la población por debajo de la incidencia de infecciones de transmisiónlínea de pobreza fue de 64.2% según datos 8

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludsexual y VIH/ SIDA se incrementa; el deterioro de las relaciones familiares.(23)embarazo en las adolescentes pasó del Dado que la violencia intrafamiliar origina13% en 1990 al 17% en 1995 y 19% en suicidios y homicidios, la nueva categoría2000 y el 25% de los abortos que se analítica denominada feminicidio permitepractica en Colombia corresponden a este resaltar los casos en que los homicidios degrupo poblacional (con el incremento de mujeres y niñas son perpetrados poreste problema, se mantiene o empeora la razones de género.(24)mortalidad materna, perinatal y neonatal).Otros problemas sociales como la violencia La salud de los trabajadores se afectaintrafamiliar sexual y de género, el maltrato permanentemente por la exposición ainfantil, el uso de sustancias psicoactivas, riesgos y la falta de condiciones laboralesla prostitución infantil, la prostitución de la adecuadas. El subregistro, la falta demadre adolescente, están relacionados con programas, la superposición dela salud sexual y reproductiva de la gente competencias, la ausencia de recursojoven.(20) humano capacitado, dificultan el logro de un mayor nivel de salud ocupacional.En la población de 20 a 59 años, seaumentó la carga de la enfermedad, Los procesos de reforma del sector de laespecialmente en hombres, lo que se salud, Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993, Leyatribuye al incremento de homicidios y del 100 de 1993, Ley 715 de 2001 y Ley 789 deSIDA. Los principales problemas del adulto 2002, se han centrado en los cambiosmayor de 60 años, para ambos sexos, se estructurales, financieros, organización decentran en las cardiopatías isquémicas, la los sistemas de salud y ajuste a laenfermedad pulmonar obstructiva crónica, prestación de los servicios de salud. Ella diabetes mellitus y las neoplasias. propósito de estas reformas era reducir las desigualdades en las condiciones sanitariasUno de los problemas que más afecta la y en el acceso a los servicios, mejorar lasalud familiar es la violencia al interior del protección social, el aumento en lahogar. En el 2007 en Colombia, según las eficiencia y la calidad de las intervenciones.cifras del Instituto Nacional de Medicina Sin embargo, hoy alrededor de 14 millonesLegal, se presentaron en total 77.745 casos de colombianos carecen dede violencia intrafamiliar, con una tasa de aseguramiento; persisten dos planes177 por 100.000 habitantes. 46.315 obligatorios de salud cuando la meta era(59,6%) de los casos correspondieron a unificarlos gradualmente; la baja calidadviolencia en las relaciones de pareja, de los servicios es innegable; el gasto de17.510 (22,5%) a violencia entre otros dinero de bolsillo de los colombianos parafamiliares y 13.920 (17,9%) a maltrato a acceder a los servicios de salud aumentamenores. Los costos anuales de la violencia día a día a pesar de que nunca antes habíaintrafamiliar en Colombia fueron estimados crecido tanto el gasto total en salud. Ésteen 8.764 billones de pesos de 2003, lo cual en términos reales creció el 39% entreequivale a 3,93% del PIB de ese año.(22) 1994 y 2000;(25) se originó la crisis de la red hospitalaria que atiendeLa violencia intrafamiliar influye de forma aproximadamente el 50% de la población,negativa en el bienestar y el desarrollo las aseguradoras, EPS y ARS sehumano tanto en el nivel individual como beneficiaron a extensas de las condicionesen el colectivo. Esta violencia ocasiona laborales de los trabajadores y de latrastornos en la salud física y mental, como reducción de servicios a los usuarios; lalesiones físicas, depresión, sufrimiento, salud pública en general sufrió un gravedolor, miedo intenso, disminución de la retroceso.participación social de las víctimas,trastornos del desarrollo infantil y el 9

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud1.2.3 Pobreza y salud industrializados, a pesar de que hoy existen los conocimientos y los medios como paraLa Comisión sobre Macroeconomía y Salud revertirla o, por lo menos, para evitar susde la OMS(26) reconoce la necesidad de efectos más devastadores. La pobreza seactuar sobre la pobreza para mejorar la ha estudiado desde dos dimensiones: lasalud pública: insuficiencia de ingresos y la insatisfacción“Son muchas las razones del aumento de la de necesidades básicas en que aquellacarga de morbilidad entre los pobres. En redunda. Algunos agregan una terceraprimer lugar, este segmento de la dimensión: la marginalidad o exclusiónpoblación es mucho más vulnerable a la social de los individuos o familias pobres.enfermedad, debido a la falta de acceso aagua salubre, al saneamiento, viviendas Los problemas vinculados a la pobreza sonseguras, a la atención médica, a la muy variados, y su estudio demandainformación sobre conductas preventivas y enfoques multidisciplinarios, que incluyana una alimentación suficiente. En segundo el aporte de ciencias sociales comolugar, es mucho menos probable que los economía, antropología, sociología,pobres soliciten atención médica, incluso epidemiología, psicología y cienciascuando la necesitan con urgencia, porque políticas. La investigación requieresuelen encontrase más alejados de los profundizar en el conocimiento de laservicios de salud, carecen del efectivo estructura y dinámica de la pobreza,necesario para cubrir los gastos de salud y superando los enfoques tradicionales quedesconocen la mejor manera de reaccionar consideran a “los pobres” como unaante un episodio de enfermedad. En tercer categoría homogénea y como el productolugar, los gastos en efectivo ocasionados de condiciones naturales, sin importar lapor las enfermedades graves pueden sociedad a la que pertenezcan ni las causascondenarlos a una trampa de pobreza de la que generaron esta condición.que no se recuperan, porque los obliga aendeudarse, o bien a vender o hipotecar La representación política de lassus bienes productivos (la tierra). Una poblaciones pobres y de su capacidad paraenfermedad grave puede sumir a una incidir en la voluntad de los tenedores de lafamilia en un empobrecimiento prolongado propiedad privada y de los tomadores deque se extienda incluso hasta la generación decisiones son asuntos cruciales en saludsiguiente, ya que los niños se ven obligados pública, pero especialmente contro-a abandonar la escuela e incorporarse a la versiales porque ocurren en ambientesfuerza de trabajo”. ideológicos donde predominan los intereses de quienes detentan la propiedadSin embargo, también se reconoce que los de los recursos.adelantos en salud impulsan el nivel deingresos del individuo, aumentan su 1.2.4 Patrones de comportamiento ycapacidad de estudiar y las posibilidades de saludproducción de la familia, y mejoranconsiderablemente el bienestar en En la literatura médico epidemiológicatérminos psicológicos tanto del individuo, regional y mundial se observa uncomo de la familia. Las estimaciones incremento de los trabajos que buscanindican que las inversiones en la salud cuantificar y cualificar la relación individualrinden a menudo las mayores tasas de y colectiva, entre los patrones derentabilidad frente a otras inversiones comportamiento y la ocurrencia depúblicas. enfermedades. Esta relación ha se ha ganado el respaldo de la comunidadLa pobreza es un problema en aumento en científica y ha sensibilizado a diferentesel mundo, especialmente en los países no grupos y actores sociales cuyo interés se 10

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludvuelca al establecimiento de hábitos y El panorama anterior estimula la necesidadconductas saludables en busca de mejores de mantener una línea activa deniveles de calidad de vida. Los paradigmas investigación que estudie los patrones dey enfoques que dan cuenta del comportamiento y sus manifestaciones, ycomportamiento son muy variados y en de cuenta de sus determinantesocasiones divergentes. En un extremo del individuales y sociales.espectro se encuentran posicionesdeterminísticas escépticas, que dudan de 1.2.5 Medio ambiente y saludla capacidad de los sujetos. En el otroextremo está el paradigma del consumidor Pocas personas discuten hoy que elracional informado que concibe el desarrollo social debe estar basado en uncomportamiento como el resultado de la ambiente protegido. Este principio selibre iniciativa de consumidores, bien expresa en el concepto de equidadinformados sobre las consecuencias de sus ambiental que significa, para todos y segúnactos y motivados por su beneficio sus necesidades: agua biológica ypersonal. Ambos esquemas suelen basarse químicamente limpia, aire no contaminado,en estereotipos conceptuales más que en suelo con nutrientes y libre de metalesevidencias y podrían conducir la salud pesados y pesticidas, lugares de trabajo sinpública a callejones sin salida. contaminación acústica, biológica ni química y libres de estrés, y unEl comportamiento de los sujetos no macroambiente que permita el normaldepende de un sólo factor, por el contrario, desarrollo de las especies y de la cultura.está determinado por la confluencia de laestructura biológica, la historia personal y En el caso de América Latina, se destacanla acción del entorno ambiental y social, en los siguientes problemas:especial de los procesos económicos deproducción, consumo y reproducción 1. La urbanización: potencialmentesocial. Los comportamientos asumidos por beneficiosa para facilitar el acceso de lalos sujetos son, al mismo tiempo, atributos población a variados recursos yde las personas y efecto de la dinámica de servicios, pero las características conconstrucción colectiva. Aquí se encuentran que se ha producido en el continente lafactores tales como migración, educación, convierten en fuente de contaminación,nutrición, trabajo y empleo, vivienda, y su marginalidad, violencia y enferme-componente más evidente: la pobreza. dades infecto-contagiosas.Todos ellos significan un desafío para la 2. La contaminación del agua: La falta deinvestigación en la medida que exigen un potabilidad del agua es la mayorabordaje interdisciplinario y un complejo amenaza de la salud en el continente.esfuerzo metodológico. 3. La contaminación atmosférica, la contaminación del suelo, el usoAdicionalmente, la literatura viene dando irracional de pesticidas, fungicidas ycuenta de los cambios que a corto y herbicidas, el calentamiento delmediano plazo ocurren en la salud planeta, los riesgos del ambienteasociados con el proceso de laboral y la contaminaciónmodernización, como la polución intradomiciliaria.ambiental, el consumo de drogas ilícitas yla violencia urbana. Los estudios sobre el 1.3 Falta mucho por conocer... Perocomportamiento y la salud llaman también hay suficiente evidencia para actuarla atención sobre la necesidad de investigarlos mecanismos que forman opinión y que La importancia de investigar losimponen modelos de comportamiento, determinantes del proceso saludcomo la televisión y el Internet. enfermedad ha crecido en los últimos años, 11

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludapoyada en el supuesto de que la libres para elegir su comportamiento ycomprensión de las condiciones que que sus opciones no dependen sólo deafectan la salud mejora también el la información disponible ni de laconocimiento sobre las políticas y los voluntad personal de cambio.servicios. La ciencia acumula cada vez más 4. Un interés consciente y progresivo porevidencia que demuestra como la salud de relacionar el curso de la vida y lasla gente está influenciada tanto por las perspectivas vigentes acerca delcondiciones materiales en que se desarrolla desarrollo que brinde especialla vida como por el comportamiento que atención a la caracterización y soluciónasumen las personas y los grupos en cada de exclusiones, e inequidades quemomento histórico; hay suficiente afectan el disfrute de la salud.evidencia acumulada en este campo como 5. La identificación y el estudio de lapara afirmar que no es posible propender interacción entre los mecanismospor una buena salud pública si no se actúa biológicos que causan enfermedad yde forma decidida sobre la pobreza, la deterioro y las estructurasinequidad y la ignorancia. macrosociales.Un análisis de seis reportes de Las nuevas evidencias sobre determinantesrenombrados institutos de investigación en sociales de la salud resaltan algunosel ámbito mundial permite identificar cinco aspectos especialmente importantes, losaspectos comunes y articulados entre si cuales deben ser atendidos a través deque, en virtud de la información disponible, políticas públicas para mejorar lasdeben ser asumidos por la ciencia y los condiciones de salud de la gente. Estosinvestigadores al dar cuenta de la salud y incluyen :(28)sus determinantes. 1. Extender la esperanza de vida de laEstos requisitos son :(27) niñez temprana disminuyendo los niveles de pobreza y exclusión social1. Una perspectiva poblacional de los 2. Disminuir las circunstancias sociales y riesgos, que supere los enfoques sicológicas que generan altos y individuales y los enfoques sostenidos niveles de estrés preventivistas centrados en las 3. Proporcionar soporte y protección acciones aisladas realizadas sobre las para el desarrollo y la educación de las personas. madres y de los niños en etapa2. Un esfuerzo por comprender la temprana de su vida compleja interacción entre múltiples 4. Disminuir la exclusión social evitando condiciones que generan y mantienen la discriminación, la estigmatización y condiciones incompatibles con una el desempleo para aliviar los niveles de buena salud, como las características pobreza del ecosistema, las relaciones 5. Disminuir el estrés en el lugar de sociales, las condiciones trabajo socioeconómicas y, en general, los 6. Prevenir el desempleo y la inseguridad procesos de producción y laboral reproducción social. 7. Promover y fortalecer las redes de3. Un reconocimiento del contexto social soporte social donde se vive, se trabaja, se aprende 8. Disminuir y controlar el consumo de y se consume, como determinante de alcohol, drogas y tabaco afectando las los comportamientos individuales y causas estructurales sociales e colectivos que afectan la salud. Este individuales del consumo principio implica reconocer que los 9. Facilitar el acceso y promover el individuos no son completamente consumo de alimentos saludables 12

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud10. Desarrollar y promocionar medios de Pese a los avances conceptuales en salud transporte más saludables pública, y a la evidencia empírica de que los11. Garantizar mediante mecanismos mercados de salud presentan lo que los jurídicos efectivos el derecho de la economistas denominan múltiples población a acceder a los recursos imperfecciones, las reformas sectoriales naturales indispensables para la vida impulsadas desde fines de los años 80, como el agua, el aire y los nutrientes, especialmente en los países de América sin restricciones ligadas a su Latina, han impuesto sistemas de capacidad de pago, su procedencia aseguramiento y prestación de servicios de étnica u otras diferencias de tipos salud orientados por mecanismos de social y cultural. competencia regulada. Los resultados de12. Garantizar mediante mecanismos estos modelos en materia de crecimiento y jurídicos efectivos el acceso de la generación de empleo, acceso a los población a un ambiente sano servicios y situación de salud de la población son objeto de debate. ElEstos argumentos refuerzan el papel que desempleo, la pobreza y las desigualdadeslas autoridades territoriales, la comunidad se mantienen en un ritmo creciente, locientífica y la sociedad civil, en sus distintos propio habría que decir de los niveles deniveles y de acuerdo con sus competencias, mortalidad infantil y la re-emergencia dedeberían desempeñar para construir y enfermedades propias de la pobreza y laliderar referentes sólidos de trabajo sobre marginalidad. A estas condiciones selos aspectos identificados como causas suman los altos índices de corrupción, laestructurales de la situación y condición de insuficiencia en el gasto público social, lasalud de la población. dotación precaria de servicios públicos, la explotación de los recursos naturales y la hipertrofia del sector terciario (financiero).1.3.1 La salud y el desarrollo social:una interacción compleja que merece El proceso de industrialización ha sidoinvestigarse permitido política, económica e ideológicamente bajo la concepción de quePocas argumentaciones desconocen hoy la los recursos naturales existen paraimportancia de la salud para reducir la beneficio del hombre. Sin embargo, lapobreza, así como tampoco la función clave utilización indiscriminada de recursosde los gobiernos en el logro de objetivos de naturales ha producido efectos dañinos nosalubridad y bienestar de la población. Los sólo al equilibrio y al funcionamiento delcambios de las dos últimas décadas, sin ecosistema, sino también sobre la salud deembargo, muestran una tendencia de signo los individuos. Los defensores del ambientecontrario. Las acciones en materia de documentado los efectos adversos de lapolítica sanitaria están actualmente reducción de la capa de ozono, la muerte deorientadas por una profunda racionalidad miles de especies como consecuencia deeconómica, que supone una inexcusable las lluvias ácidas, el azote a grandes gruposvirtud de los mecanismos del mercado y la poblacionales por enfermedadesreducción de los ámbitos de intervención endémicas como la malaria, lasestatal. En efecto, al amparo de las consecuencias de la migración rural porpolíticas impulsadas por el Consenso de efectos de la violencia a las grandes urbes yWashington, las reformas sanitarias a nivel la urbanización espontánea, rápida ymundial, particularmente en los países del caótica sin planificación.tercer mundo, se articulan con las grandesreformas estructurales en materia Los proyectos de desarrollo económicoeconómica que han forzado intensos sostenible, implantados por países yprocesos de privatización y la marginalidad organismos financieros internacionales ende las políticas sociales. 13

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludlos países pobres y en las sociedades más diferentes agrupamientos humanos.tradicionales, no siempre traen aparejados 2. En un amplio campo de accionesmejoras en la calidad de vida y bienestar individuales, colectivas, comunitarias,en los sectores más empobrecidos y estatales y privadas por tratar devulnerables; por tal razón, las garantizar el bienestar, y por prevenir yintervenciones masivas en materia evitar las condiciones nocivas. Incluyeeconómica y las inversiones para el la acción estatal, las accionesdesarrollo de la infraestructura deberían preventivas, la promoción de la salud,estar sujetas a un escrutinio más la defensa de la vida, los cuidados delcuidadoso sobre el impacto social y ambiente, las vacunaciones de lascultural, las consecuencias sobre la salud, poblaciones en riesgo y la adecuaday el perfil de enfermedades, así como en gestión y administración de loslas respuestas adaptativas y los sistemas servicios de salud.sociales de apoyo. 3. En el ámbito de acciones sobre las condiciones de vida y los determinantes1.3.2 El Estado y la salud pública: de la salud que soporten la percepciónmuchas opiniones pocas evidencias subjetiva de que estamos bien, de que vivimos tranquilos y de queDesde cuando se conformaron los estados disfrutamos la felicidad posible.modernos, el papel del Estado en relacióncon la salud pública ha sido objeto de 1.3.3 Las funciones esenciales deintensos debates. La revisión de la salud pública –FESP-: unaliteratura permite documentar una amplia responsabilidad indelegablevariedad de posiciones al respecto, quevan desde el reconocimiento de la salud En el caso particular de las Américas, lasun asunto personal, frente al cual el Estado reformas del sector salud que debilitaron altiene poco o nada que ver a menos que se Estado y el deterioro de la calidad de vida ycomprometa el orden público, hasta la de los indicadores de salud pública que sedefensa de una posición asistencialista que observan en varios países desde la décadadeja en los hombros del Estado toda la de los 80 han reactivado la discusión. Laresponsabilidad por la salud de las situación descrita llevó a la Organizaciónpersonas y sus determinantes. En el fondo Panamericana de la Salud a promover elestas posiciones reflejan valores éticos y fortalecimiento de la función rectora de lasposiciones políticas que se traducen en autoridades sanitarias y al cumplimientoargumentos y en políticas públicas. de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (29,30)(FESP) que competen alEn ese mismo sentido algunos expertos(2) Estado en sus niveles central, intermedio yproponen que los gestores de la salud local.pública deben trabajar en tresdimensiones: Las FESP son aquellos procesos y1. En un amplio campo de construcción y movimientos de la sociedad y del Estado difusión del conocimiento acerca de las que constituyen condiciones sine qua non condiciones del bienestar colectivo. para el desarrollo integral de la salud y el Este planteamiento supone que la logro del bienestar y, como tales, orientan salud pública es un territorio de y modulan la organización y el pensamiento cuidadoso y de comportamiento de los campos, sectores y investigación rigurosa acerca de todas actores que componen una sociedad dada. aquellas condiciones, situaciones y Sin embargo, las Funciones Esenciales de fenómenos que hacen posible, que la Salud Pública no son sinónimo de las alteran o que destruyen la salud, la prácticas sociales que afectan a la salud. tranquilidad y el bienestar de los 14

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLas prácticas sociales configuran ámbitos el ejercicio de la salud pública, nomucho más amplios que el de las Funciones recibieron la atención necesaria en losEsenciales de la Salud Pública y son procesos de reforma, con el consiguienteactuaciones de toda la sociedad aunque las debilitamiento de la salud de lasrealicen, específicamente, unos sectores o poblaciones. Por otra parte, las reformasactores particulares. La principal han ido avanzando en la separación deresponsabilidad institucional con respecto funciones, en la desagregacióna la salud pública corresponde al Estado, institucional de las funciones de rectoría, decomo la institución social fundamental que financiamiento, de aseguramiento, compradebe interpretar las necesidades de la y provisión de servicios.sociedad y responder a ellas y actuar parasatisfacerlas de la manera más eficaz El resultado del proceso de medición de lasposible. (29,30) FESP en Colombia muestra un perfil de desempeño de la salud pública deficiente, en diez de las once funciones evaluadas. Funciones Esenciales Únicamente la función once: Reducción del de Salud Pública -FESP- impacto de emergencias y desastres obtuvo una evaluación superior al estándar fijado. Las funciones más deficientes son, Monitoreo, evaluación y análisis en su orden, de menor a mayor: promoción FESP 1 de la situación de salud de la salud, investigación en salud pública, participación ciudadana, desarrollo de Vigilancia de salud pública, políticas y capacidad institucional de FESP 2 investigación y control de riesgos planificación y gestión en salud, garantía y y daños en salud pública mejoramiento de la calidad de los servicios FESP 3 Promoción de salud de salud, fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización de Participación de los ciudadanos FESP 4 la salud pública, acceso a los servicios de en salud salud necesarios, desarrollo de recursos Desarrollo de políticas y capacidad humanos en salud pública, vigilancia de institucional de planificación y salud, investigación y control de riesgos y E F SP 5 gestión en salud pública daños en salud pública y monitoreo, Fortalecimiento de la capacidad evaluación y análisis de la situación de FESP 6 institucional de regulación y salud.(31) fiscalización en salud pública Estas funciones han sido medidas en varios Evaluación y promoción del países. Colombia hizo una medición FESP 7 acceso equitativo a los servicios nacional y posteriormente, el distrito de salud necesarios capital hizo una adaptación del instrumento Desarrollo de recursos humanos nacional a las competencias distritales y la FESP 8 consiguiente medición para Bogotá. El Valle y capacitación en salud pública del Cauca fue el primer territorio en hacer Garantía de calidad de servicios FESP 9 una adaptación a las competencias de salud individuales y colectivos departamentales y aplicar la medición. La FESP 10 Investigación en salud pública evaluación del desempeño en Colombia mostró en general un nivel bajo para todas Reducción del impacto de las FESP. FESP 11 emergencias y desastres en salud En los resultados de cada una de estasLa medición de las Funciones Esenciales de funciones se pueden identificar brechas ola Salud Pública demostró que la función debilidades, ciertos grados de posiblerectora de la autoridad sanitaria, y con ella desatención, deterioro de esfuerzos, 15

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludaspectos críticos limitantes en recursos, tal su expresión individual como colectiva, esvez como consecuencia de políticas de siempre el producto de una construcciónajuste, reestructuraciones o desempeños social en permanente cambio; dichamínimos. vivencia responde a las condiciones objetivas en que resolvemos nuestras1.4 Los sistemas de salud como objeto necesidades cotidianas, y a la forma comode investigación las personas valoran estas necesidades y su grado de satisfacción. La clave paraEl término “sistema de salud” es utilizado entender qué es en el fondo lo quep o r l a l i t e ra t u ra c o n d i f e r e n t e s llamamos salud se desplaza entonces a lassignificados.(32) El enfoque medicalizado necesidades como experiencias vitales.predominante en la salud pública desde el Mutatis mutandi, un sistema de salud se irásiglo XVII concibe la salud como la perfilando como un componentesumatoria de fenómenos mórbidos (subsistema) de la organización social,individuales, caracterizados con conformado por aquellas necesidades quefundamento en la clínica. Las han sido reconocidas y valoradas por elenfermedades, tal como las presentan la grupo como salud, y de otras situacionesmedicina clásica y la epidemiología que se articulen con ellas. Esta definiciónpositivista, son categorías empíricamente general, más amplia que restrictiva,observables en cada individuo, cuya admite la incorporación y creación deagregación y distribución constituyen el nuevas categorías para referirnos a la saludatributo esencial de la salud y suelen ser el y considera que las enfermedades son sólocriterio utilizado para definir los sistemas uno de los componentes del sistema”.(37)de salud. El resultado del análisis es untanto paradójico: el sistema de salud se Esta aproximación considera que unconcibe como un “sistema natural” sistema de salud comprende dosconstituido por lo que queda después de dimensiones inseparables: las condicionesrestarle todas las enfermedades (la objetivas de vida (hábitat, trabajo,ausencia de enfermedad)(3) y su consumo, carencias, potencialidades,dinámica se atribuye a una red multicausal oportunidades, problemas, enfermedades,de factores que se comporta de forma defunciones, recursos, daños, exclusiones,mecánica.(33,34) riesgos) y los elementos subjetivos que la articulan como imaginario (intereses,A partir de la segunda mitad del siglo XX la aspiraciones, temores, valores y anti-salud se ha enfocado desde perspectivas valores). Un sistema de salud es unaholísticas y sociales, aún incipientes,(35) construcción social, artificial ylas cuales no han estado exentas de convencional (cada sociedad construye sudebate.(36) “Desde la perspectiva modelo), donde confluyen ambos tipos deholística, los sistemas de salud pueden componentes.(38)modelarse como sistemas sociales mixtos(naturales y artificiales) constituidos en El estudio de los sistemas de salud debeesencia por la vivencia colectiva que se va dar cuenta, entonces, tanto de lasgenerando como resultado de la realización condiciones objetivas que expresan lade múltiples necesidades ligadas a la salud de las personas, como de lossupervivencia y al disfrute de la vida, procesos sociales que contribuyen a sudonde las enfermedades, discapacidades y construcción y valoración.defunciones se consideran como partes deun todo mayor, comprendido no comoepifenómeno, sino como estructurahistóricamente determinada. La salud esentendida como una vivencia que, tanto en 16

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud1.4.1 La noción de “sistema de En un sentido genérico, el subsistema deservicios de salud”: distinguir la salud servicios de salud está constituido por elde los servicios conjunto de recursos de diversa índole destinados por la sociedad al cuidado yAlgunos análisis confunden con frecuencia atención de lo se que entiende por salud;el concepto de sistema de salud con el de dicho subsistema incluye a su vez lasistema de servicios de salud, y al hacerlo producción y distribución de recursosreducen el todo a una de sus materiales e interacciones sociales departes.(39,40) El estudio de los sistemas apoyo que, de acuerdo con la concepciónde salud debe dar cuenta, tanto de las del grupo, contribuyen a la satisfacción decondiciones objetivas que expresan la las necesidades relacionadas con susalud de las personas, como de los proceso vital.procesos sociales que contribuyen a suconstrucción y valoración. Los sistemas de servicios de salud son entonces una expresión de la respuestaHemos visto que la noción de salud se social del momento a la necesidad derefiere a una construcción que hacemos conservar, promover y proteger aquellosobre nuestro proceso vital, íntimamente que se considera valioso del proceso vital, yrelacionada con las enfermedades, el están conformados por la totalidad de losbienestar o las necesidades, según el recursos que la sociedad destina a estaenfoque que haya dado origen al concepto. función, independientemente de suPero no es lo mismo una necesidad que un carácter sectorial y de su origen privado oservicio. Un servicio es una ayuda que se estatal.(43) De estos sistemas se esperapresta a alguien con la intención de que cumplan las siguientes funciones:(40)contribuir a la solución de una necesidadespecífica; no todas las necesidades 1. Provisión de servicioshumanas se relacionan directamente con la 2. Generación de recursossalud, ni todas se resuelven con servicios, 3. Financiaciónpero algunas de las necesidades 4. Administraciónreconocidas por el grupo como necesidadesde salud sí requieren la ayuda de otra u 1.4.2 Tipos de sistemas de servicios deotras personas.(41) saludEstrictamente hablando, un sistema de Los sistemas de servicios de salud se hansalud se articula alrededor de las clasificado desde diferentesnecesidades en salud. En cualquier caso, la perspectivas(39,44,45) y se puedennoción de sistema de salud incluye la de agrupar en las siguientessistema de servicios de salud, entendido categorías:(46,47)como un subsistema constituido por lasacciones y recursos destinados por lasociedad a resolver las necesidades de Tipos de sistemassalud.(42) Una concepción medicalizada de servicios de saludde la salud formulará sistemas de servicioscentrados en la curación de los casosindividuales de enfermedad. Concepciones 1. Sistemas popularesmás amplias de un sistema de salud deben 2. Sistemas de beneficenciaenfrentar la solución de necesidades más 3. Sistemas estatalescomplejas, y por lo mismo incluir sistemas 4. Sistemas de seguridad socialde respuesta más amplios y también más 5. Sistemas privadoscomplejos. 6. Otros modelos 17

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud1.4.2.1 S i s t e m a s populares de el problema, a veces no. En términosatención generales su efectividad frente a problemas de alta complejidad esLos sistemas populares de atención de la reducida, pero su papel como soporte desalud son los más antiguos y posiblemente otros tipos de intervención eslos más extendidos actualmente en el indispensable e invaluable. Los serviciosmundo, pues se dan en todos los países. Se populares suelen ofrecerse de maneracaracterizan porque las necesidades informal y gratuita a los beneficiarios, y losrelacionadas con la salud son expresadas esfuerzos y costos de operación suelen serpor la población en su propio lenguaje y no asumidos por los mismos miembros delse limitan a la enfermedad orgánica; en los grupo sin ánimo de lucro. Sus coberturassistemas populares dichas necesidades son entre la población son muy amplias,atendidas de forma gratuita por miembros especialmente entre los grupos humanosde la misma comunidad que conocen y de menores recursos económicos,aplican un saber popular transmitido de pudiendo operar aún entre los grupos másgeneración en generación; en esta cultos.característica autogestionaria radicaposiblemente su mayor fortaleza. En Colombia no se dispone de un conocimiento sistemático sobre laSon ejemplo de estos servicios los que tendencia de los sistemas populares en elprestan a los miembros del hogar las país, pero se considera poco probable quemadres y otras mujeres, y los que ofrecen tiendan a desaparecer, máxime cuando ellos líderes afectivos, las parteras, los saber popular incorpora de forma prácticacuranderos, los agentes de medicina muchos de los descubrimientos científicostradicional, las farmacias populares y los y tecnológicos modernos.responsables de salud en algunascomunidades. El modelo es muy flexible, y En algunas comunidades, los sistemasen cualquier momento (como en los casos populares parecen aún muy fuertes, frentede desastres, accidentes, o emergencias) a otros modelos. Sin embargo, en términoscualquiera de nosotros puede convertirse generales, el sistema popular ha entradoen un agente de salud para resolver el en conflicto con los sistemas formales queproblema de las personas afectadas. La bloquean e impiden su expansión; ejemplotecnología que se aplica en estos sistemas de ello puede encontrase en la actitud de laes relativamente simple, tanto en su sociedad hacia las curanderas y parteras aaspecto lógico como en sus instrumentos, fines de la edad media y la resistencia decuyo manejo se encuentra al alcance de la los sistemas médicos formales a aceptar lacomunidad; sin embargo, en ocasiones idoneidad de parteras, promotores rurales,puede alcanzar altos grados de desarrollo, chamanes, y agentes empíricos… Lo que sícomo ha ocurrido con la acupuntura, el es claro es que ningún otro modelo hayoga y la medicina naturista; o bien puede logrado tanta penetración y un cubrimientoactuar estrechamente ligada a ideologías tan alto en la población, y que los sistemasmíticas o religiosas como el vudú, las populares podrían constituir una soluciónprácticas indígenas y las sanaciones efectiva frente a muchos de nuestroscolectivas. La aplicación de la tecnología problemas actuales.(48)popular a la solución de las necesidades noresponde a un proceso industrial o 1.4.2.2 Sistemas de beneficenciatecnificado y los costos de la atención sonbajos. Los sistemas de beneficencia son sistemas de respuesta social impulsados por lasEl efecto de estos servicios sobre la salud clases sociales dueñas de la riqueza, quepública es muy variable; a veces resuelven destinan parte de sus ganancias para 18

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludfinanciar gratuitamente la atención de las en los sistemas de beneficenciapersonas más pobres. Estos sistemas se manifestaciones importantes de altruismoinspiraron en ideales religiosos o altruistas y solidaridad con el paciente, que hoyy tuvieron un gran auge en Occidente e x t ra ñ a m o s e n n u e s t r o s j ó v e n e sdesde la edad media hasta el siglo XX, profesionales.”(49)cuando comenzaron a desaparecer paratransformarse en otros modelos. En Colombia, los sistemas de beneficenciaOriginados en la práctica caritativa que las predominaron desde la colonia hasta lacomunidades religiosas, realizaban con los década de 1990; desde entonces tienden aperegrinos y los enfermos desde sus desaparecer como tales. El auge de loshospicios, estos sistemas se fueron sistemas de salud de carácter estatal yajustando a los avances de la ciencia privado ha hecho que los servicios deoccidental. Inicialmente las necesidades beneficencia evolucionen en diferentesen salud fueron construidas desde la ética direcciones, especialmente hacia lay la religión, como una prueba que los modalidad de servicios privados, con lasenfermos debían superar y padecer (de allí correspondientes transformacionesel término “paciente”) antes de pasar a institucionales y la consecuencia necesariamejor vida. Las necesidades de la de que muchas personas sin recursos quepoblación fueron atendidas inicialmente eran atendidas por este modelo debanpor religiosos con un carácter asistencial y buscar otros tipos de atención.hospitalario; luego se fueron integrando alos albergues y hospicios los médicos, las 1.4.2.3 Sistemas de seguridad socialenfermeras y demás profesionales de lasalud. Al incorporar a los médicos, los Los sistemas de seguridad social surgieronsistemas de beneficencia se centraron en en Austria y Alemania a fines del siglo XIXla atención de la enfermedad desde la como una forma de mantener la salud detecnología médica; los hospitales y los obreros y los soldados, requeridos por elservicios de beneficencia se fueron Estado. Se caracterizan porque laespecializando progresivamente en la financiación de las intervenciones esatención de enfermedades orgánicas, cubierta mediante cotizaciones periódicasentre las cuales se dio prioridad a los deducidas de las rentas del trabajo, quetrastornos transmisibles y materno- realizan los afiliados y en ocasiones susinfantiles. La tecnología aplicada por estos empleadores y el mismo Estado. Lassistemas llegó a ser tan compleja e necesidades relacionadas con la salud seindustrializada como lo permitió la ciencia conciben en términos de enfermedad,moderna, según los recursos de cada incapacidad, invalidez y muerte y sonregión, pero se aplicó al control de la expresadas en el lenguaje técnico médico.enfermedad y no se ocupó mucho de la El proceso salud enfermedad se enfrentasalud ambiental. Dado que los servicios se como un fenómeno individual, peroofrecían gratuitamente como un acto de progresivamente incorpora modelos decaridad, el “paciente” no tenía la prevención y salud pública dirigidos a losposibilidad de elección ni de reclamo y la beneficiarios del afiliado. Los serviciospreocupación por la calidad del servicio no ofrecidos por la seguridad social incluyen,constituyó una prioridad par el modelo. Los de manera variable, elementos de atenciónservicios se ofrecían a la población más a la enfermedad y previsión social para elpobre sin ánimo de lucro, como una afiliado y sus beneficiarios en casos demanifestación de la caridad cristiana. “Y a invalidez, vejez y muerte. Dichaspesar de que algunos expertos han necesidades son atendidas por agentesdesenmascarado la hegemonía del poder profesionales, algunos de ellos altamentemédico que se esconde tras las formas de especializados. Sus servicios asistencialescaridad, es menester reconocer que hubo de la seguridad social aplican una 19

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludsofisticada y costosa tecnología tanto al se fortalecen en Europa comodiagnóstico como al tratamiento. En responsabilidad del Estado. A principios deltérminos generales los servicios de la siglo XX, como consecuencia de laseguridad social se ofrecen para los revolución bolchevique, se fortalecen enafiliados y sus beneficiarios. En algunos los países socialistas (URSS, Chinapaíses sus servicios logran altas Comunista, Cuba, Europa Oriental). En elcoberturas; en otros se limitan a las resto de Europa se fortalecieron desdepersonas con capacidad de cotizar a la 1945 como expresión del desarrollo de losempresa aseguradora.(50) Estados de Bienestar y algo similar ocurrió en varios países latinoamericanos que seEl sistema de seguridad social predomina basaron en este principio para crearen Francia, Alemania, Holanda, Suiza, Sistemas Nacionales de Salud.Luxemburgo, Bélgica y Costa Rica. EnColombia, este modelo comenzó En términos generales, los sistemasformalmente en 1946 cuando se creó el estatales consideran la salud y laInstituto Colombiano de Seguros Sociales enfermedad en conjunto como una–ICSS-, llamado posteriormente Instituto responsabilidad del Estado quien debede los Seguros Sociales –ISS-, el cual atenderla y garantizarla gratuitamente a laadoptó el modelo Bismarkiano. Para 1990, población, utilizando como fuente deel ISS apenas llegaba al 26% de los financiación los impuestos. La tecnologíamunicipios cubriendo menos del 20% de de aplicada para la atención de la salud y lala población. En 1993, mediante la Ley 100, enfermedad es predominantementese creó el Sistema General de Seguridad médica, a cargo de un recurso humano conSocial en Salud –SGSSS-, a través del cual formación específica en el área, y alcanzóse impulsó la industria y el mercado del notables desarrollos en algunos países,aseguramiento en salud, ofrecido por donde la red de oferta es predomina-empresas privadas. Las afiliaciones ntemente estatal. Los sistemas nacionalesalcanzaron el 62% a finales de 2004. Sin de salud incorporaron modelos de saludembargo, la cobertura con aseguramiento pública con tecnologías requeridas paraes un indicador del mercado de los seguros actuar sobre los determinantes de lay no de cobertura con servicios de salud enfermedad, como fomento de la salud,efectivos, y algunos estudios sugieren que, prevención de las enfermedades y atenciónen este campo, los avances son muy al ambiente, servicios que se ofrecenreducidos comparados con la inversión que también gratuitamente a la población,se ha realizado en los seguros.(51,55) Es pues su costo es subsidiado por el Estado.posible que los sistemas de seguridadsocial se fortalezcan con el tiempo y sean Los sistemas estatales de salud alcanzaronincorporados por los sistemas privados, notables desarrollos en los paísesbajo la presión de los grupos económicos socialistas y en los países capitalistas queinteresados en el mercado de los han asumido este modelo como Reinoseguros.(56) Unido, Suecia, Noruega, Dinamarca, España e Italia, donde la red de oferta de1.4.2.4 Sistemas estatales de salud servicios de salud es predominantemente estatal, logrando coberturas de serviciosLos sistemas sanitarios cuyos costos de básicos de salud relativamente altas.operación son cubiertos por el Estado por lavía de los impuestos comienzan a Los países no industrializados que tratarondesarrollarse en los Estados modernos de incorporar el modelo estatal deeuropeos desde mediados del siglo XVII, bienestar no pudieron alcanzar buenasinicialmente bajo modalidades de coberturas por falta de recursos. Enbeneficencia pública. A fines del siglo XIX Colombia, la cobertura con servicios de 20

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludconsulta externa médica eran para 1993 generosidad del prestador y se conviertemuy bajas y no llegaban al 30% de la en un "cliente" con el derecho de exigirpoblación. calidad, pues para eso paga. La salud y la enfermedad son atendidas porEn los últimos años, este tipo de sistemas profesionales cuya cualificación yha perdido vigencia en el mundo. Para especialización progresivas obedecen a lasalgunos, su colapso obedece al excesivo leyes de la segmentación del producto paracentralismo de su planificación, a la falta de diferentes compradores.(4,46)gerencia y a la deficiente administración;problemas que podrían resolverse desde la Concebida como una empresa rentable,perspectiva de un sistema local. Para esta forma de asistencia ha desarrolladootros, la desintegración progresiva de los una sofisticada y costosa tecnología para elsistemas estatales obedece, en los países diagnóstico y el tratamiento. Dichasocialistas, a su crisis económica y política. tecnología se ha hecho supremamenteEn los países del tercer mundo, la efectiva para controlar algunos problemasexplicación pudiera ser diferente; en estas serios de alta complejidad, pero por losregiones la financiación de los sistemas fue costos elevados han limitadoinsuficiente para responder a la presión de progresivamente su aplicación a laslas necesidades públicas crecientes; personas con capacidad de pagarla. Losadicionalmente, a partir de 1990 el modelo servicios de salud privados se ofrecen a laestatal ha sido desplazado por la oferta población bajo la forma de contrataciónprivada que opera para la industria del directa entre el profesional y el enfermoaseguramiento. (cliente); sin embargo algunas veces se aplican otras modalidades para mercadear1.4.2.5 Sistemas de atención privada el servicio, como son la medicinao de libre mercado prepagada y los seguros médicos.(57)Los sistemas de atención privada o de libre Bajo diferentes formas, el modelo de libremercado son muy antiguos y se mercado predomina en varios países, ycaracterizan porque las intervenciones y Estados Unidos podría ser un buenlos servicios se realizan como ejemplo. En Colombia, en 1993, se suponíatransacciones comerciales entre un que sus coberturas eran bajas y que solousuario que los requiere y los paga, y un entre un 10 y un 15% de la poblaciónprestador u oferente que cobra por ellos. accedía a la consulta médica privada; estaLa atención a los problemas de salud proporción era notablemente más reducidaconfigura un mercado que opera bajo las en relación con los servicios más complejosleyes de la oferta y la demanda. Estos y costosos. A pesar de la objeción de que lasistemas se han fortalecido en el mundo en atención médica no se sujeta a losla medida en que se desarrolla el modelo principios de los mercados perfectos, laeconómico liberal. Las necesidades de la medicina privada se ha venido extendiendopoblación se expresan en términos en el mundo y en Colombia, donde hatécnicos complejos, referidos a la desplazado otras formas de entender yenfermedad y sus categorías alrededor de atender la salud y ha absorbidolas cuales se organiza el mercado de la progresivamente otros modelos como losatención médica. El proceso salud sistemas de beneficencia y de seguridadenfermedad se enfrenta como un social.(58)fenómeno individual, con énfasis en laenfermedad. Al igual que en los sistemas 1.4.2.6 Sistemas mixtosde beneficencia, el énfasis de la atención sehace sobre la curación de tipo individual. El En una misma sociedad pueden coexistirenfermo deja de ser un paciente sujeto a la varios de los sistemas mencionados, 21

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludoperando de forma independiente, o Colombia, y cuya efectividad y desempeñopueden darse combinaciones de ellos. deben ser objeto de evaluación y análisis.En América Latina, los organismos 1.4.3 Los cambios al interior de losfinancieros internacionales y los grupos sistemas de saludeconómicos interesados en elaseguramiento han propuesto un modelo En nuestra región, hasta la posguerraque denominan pluralismo estructurado. predominaron los sistemas estatales de salud en los cuales la participación del“El concepto de pluralismo estructurado Estado era secundaria, la responsabilidadintenta expresar la búsqueda de un punto era compartida por comunidadesmedio entre los arreglos polares que tanto religiosas, sociedades mutuarias, etcétera.han dañado el funcionamiento de los En este período la investigación en saludsistemas de salud. “Pluralismo” evita los fue casi inexistente. A partir de la décadaextremos del monopolio en el sector del cincuenta el Estado Benefactor asumiópúblico y la atomización en el sector un rol protagónico en la financiación yprivado. “Estructurado” evita los extremos prestación directa de servicios tanto ende los procedimientos autoritarios del Europa como en la mayoría de los paísesgobierno y la ausencia anárquica de reglas Latinoamericanos. La investigación endel juego transparentes para evitar o salud que se realizó en este período fue porcompensar las fallas del mercado. …”(59) iniciativa estatal y realizada porPropone organizar el sistema de salud por organismos estatales. En la década de losfunciones (modulación, financiamiento), y ochenta, las reformas promovidas por losno por grupos. En este esquema, la inversionistas constituyeron una terceramodulación se convierte en la misión ola en los lineamientos de los Sistemas deprincipal del Estado, que deja de ser un Salud. En la década de los noventa se hanproveedor más para responsabilizarse de incrementado los procesos de reforma conimprimir una dirección estratégica al el objetivo de aumentar la equidad de lossistema en su conjunto. El financiamiento beneficios, la eficiencia de la gestión y laes la responsabilidad central de la efectividad de la prestación de servicios.seguridad social, que debe ampliarse Por otra parte las reformas se proponengradualmente a fin de alcanzar una objetivos que atienden a la calidad de losprotección universal guiada por principios servicios, la sostenibilidad financiera y lade finanzas públicas, orientando los satisfacción de los usuarios.subsidios a la demanda, más que a laoferta. La administración de los recursos 1.4.4 La investigación de los sistemasestaría a cargo de agencias especializadas de servicios de saluden este campo. Y la prestación directa deservicios quedaría abierta a todo un No todos los sistemas de servicios tienenesquema pluralista de instituciones, tanto las mismas ventajas. En 1996, el informeestatales como privadas. El pluralismo Invertir en investigación sanitaria yestructurado pretende incrementar las desarrollo adelantado por un comitéopciones para los consumidores y los Ad Hoc designado por la OMS, concluyó queproveedores, y contar al mismo tiempo con el desempeño de los sistemas de atenciónreglas del juego explícitas que minimicen sanitaria varía ampliamente en el mundo ylos conflictos potenciales entre equidad y que sorpresivamente se presentaba unaeficiencia. notoria falta de información acerca de este desempeño y de la manera como eraMás que un modelo teórico explicativo de afectado por las políticas públicas.(60)los sistemas de salud, el pluralismoestructurado es una propuesta La investigación tiene mucho queorganizativa, actualmente en marcha en contribuir a nuestra comprensión de los 22

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludsistemas de servicios y puede jugar un Las teorías administrativas han propuestopapel más activo en la toma de decisiones, diferentes métodos y enfoques paraverificando hipótesis y suministrando estudiar los servicios, muchos de cuyosevidencias sobre sus ventajas y principios pueden ser aplicados a lalimitaciones.(40) investigación de los servicios de salud. Estos enfoques identifican variosNinguno de los sistemas mencionados en componentes estructurales de losel capítulo anterior son por sí mismos servicios, cada uno de los cuales puede serbuenos o malos y este presupuesto obliga objeto de estudio:a los analistas e investigadores a generarinformación que permita caracterizar y 1. La necesidad: que da origen a la ayuda yevaluar su desempeño. que constituye el objeto directo del servicio.La investigación en este campo es muyheterogénea y ha presentado varios 2. El beneficiario o demandante delcambios en los últimos años. servicio: intereses, expectativas, temores, grado de autonomía paraEntre los 70 y los 80, las prioridades en enfrentar por sí mismo la necesidad,política sanitaria descansaban en las relación con otros beneficiarios,coberturas con atención médica y los capacidad de pago … La caracterizacióninvestigadores de la época se interesaron de los beneficiarios constituye una lasespecialmente en este tema. En 1978 la recomendaciones de los organismosdeclaración de Alma Ata no solamente internacionales.(61)desplazó el interés de las políticassanitarias a los determinantes de la salud, 3. El prestador del servicio: idoneidad parasino que reivindicó la investigación como brindar la ayuda, expectativas,uno de los recursos requeridos para condiciones de operación…garantizar la atención primaria. En 1978 y1980 aumentó la producción de estudios 4. L a r e l a c i ó n e n t r e p r e s t a d o r yen salud centrados en políticas sanitarias, beneficiario: tipo de ayuda, tipo deintersectorialidad, participación interacción…comunitaria, tecnología apropiada yrecursos humanos.(40) 5. Los resultados de la ayuda: efectividad del servicio para resolver la necesidad, A este respecto hay varios enfoques que resultados inesperados, resultados nodifieren no solo en su concepción del deseados…sistema de salud y de servicios de salud,sino también en las expectativas sobre su 6.Las condiciones de operación deldesempeño. servicio: tecnología, recursos requeridos, cobertura, costos de Investigación en sistemas operación, eficiencia, accesibilidad, de servicios equidad… A este respecto, la OMS ha llamado la atención sobre la necesidad “Producción y aplicación del conocimiento a mejorar la forma como las sociedades se de caracterizar las barreras de acceso a organizan a sí mismas para lograr sus metas en los servicios de salud.(40) salud... Esta forma incluye la planificación, el manejo y la financiación de actividades para 7.El sistema de financiación: los mejorar la salud, así como el papel, las perspectivas y los intereses de los diferentes organismos internacionales han actores en este esfuerzo" resaltado la importancia de la falta de Alliance for health policy and systems research financiación como el mayor limitante del (2004) desempeño de los sistemas de servicios 23

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud de salud; sin embargo consideran que el perspectiva económica. Gran parte de las problema también se refiere a los investigaciones y evaluaciones del mecanismos de gestión de los recursos desempeño de los sistemas de salud se han financieros, y que si este aspecto no centran en estas categorías y esta mejora, la asignación de recursos no solo tendencia ha venido predominando sobre será ineficiente sino eventualmente el análisis de resultados en salud. Este contraproducente.(62) fenómeno es preocupante por cuanto los sistemas de servicios no tienen sentido en8.Los resultados del servicio: impacto, sí mismos sino en función de su capacidad efectividad. para modificar las condiciones sanitarias de la población.9.La gestión del servicio: racionalidad del modelo, procesos y procedimientos. En relación con el estudio de los sistemas de servicios de salud, una de lasLas investigaciones sobre los servicios de publicaciones que más debate ha generadosalud suelen privilegiar; sin embargo, tres por sus enfoques teóricos y por sucategorías: la financiación, la eficiencia y la metodología es el Informe Salud Mundialcobertura. Los demás aspectos han tenido 2000 de la Organización Mundial de laun menor desarrollo. Salud, donde el término sistema de salud se utiliza en el sentido restrictivo de los sistemas de servicios de salud, haciendo Investigación en el sistema de referencia a “todos los actores, servicios: Objetos de estudio instituciones y recursos que realizan acciones en salud, cuya intención primaria • La necesidad es mejorar la salud y cuyo objetivo es • El beneficiario mejorar la salud”.(8) Según este mismo • El prestador del servicio • La relación entre prestador y beneficiario informe, las principales funciones de un • Los resultados de la ayuda sistema de servicios de salud son: la • Las condiciones de operación del servicio financiación, la generación de recursos, el • El sistema de financiación suministro de servicios personales y • Los resultados del servicio colectivos y la administración. • El proceso de gestión de los servicios La financiación se refiere a todos los desembolsos destinados a las actividadesEnfoques y métodos utilizados para cuyo propósito primario sea mejorar lainvestigar los servicios varían de una salud en un determinado período deagencia a otra: tiempo, independientemente del tipo de institución/entidad que provea o pagueLos organismos internacionales han dichas actividades. Esta perspectivainsistido en que la evaluación del permite la inclusión de serviciosdesempeño de los sistemas de salud haga tradicionales así como de actividadesénfasis en la equidad, aunque al respecto intersectoriales cuyo intento primario eshay un intenso debate relacionado con la proveer salud, por ejemplo, la legislaciónnoción de equidad, su medición y el valore acerca del uso del cinturón de seguridad. Elde los indicadores. análisis del componente financiero del sistema debe dar cuenta de las fuentes deDesde mediados de los noventa, los financiación, los agentes financiadores, losenfoques acerca del desempeño de los proveedores, las funciones, los recursos yservicios de salud confieren cada vez una los beneficiarios. En el informe citado, lamayor importancia a la eficiencia y la OMS agrupa la provisión de servicios deefectividad, criterios establecidos desde la salud en dos categorías: personales y no 24

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludpersonales. Los primeros son de deben ser evaluables con base ennaturaleza terapéutica, rehabilitadora o indicadores y al respecto hace laspreventiva, y pueden generar siguientes anotaciones:externalidades positivas. Los servicios nopersonales son acciones aplicadas 1. La salud de la población es el reflejo decolectivamente (educación en salud) o la salud de los individuos durante elcomponentes no humanos del medio curso de su vida. Para evaluar la buenaambiente (saneamiento básico); salud, la OMS recomienda considerarusualmente producen externalidades i n d i c a d o r e s o b j e t i vo s c o m o l apositivas o reducen las posibles expectativa de vida.externalidades negativas de accionesindividuales o colectivas. Con el fin de 2. La correspondencia entre el sistema demonitorear la provisión de servicios, la salud y las necesidades se refiere a laOMS recomienda focalizar tres áreas: a) interacción entre el sistema y ellos recursos de salud (humana, física y usuario, y por tal motivo se interesa porconsumible); b) La estructura las expectativas de la población, aunqueorganizacional y los procesos, y c) La las diferencia de la satisfacción delcantidad y calidad de los servicios usuario. Los indicadores depersonales y no personales en relación con correspondencia hacen relación a doslas necesidades de la población. componentes principales: el respeto por el individuo y la orientación del sistemaLa administración de los servicios de salud hacia las expectativas de los usuarios.se define como el manejo cuidadoso y Operativamente los indicadores aludenresponsable del bienestar de la población, a dimensiones como la dignidad, lay en el sentido más general como la confidencialidad, la autonomía, laesencia del buen gobierno. La atención pronta a las necesidades, eladministración es responsabilidad del acceso a redes de apoyo social y lagobierno, usualmente a través de los calidad en la relaciones con elministerios de salud, lo cual no significa proveedor: Aunque la correspondenciaque el gobierno necesite fundamentar y es caracterizada por múltiplesproveer todas las intervenciones. Ciertas dominios, su operacionalización contareas administrativas pueden ser propósitos comparativos entre paísesdelegadas en otros actores, dependiendo requiere la selección de un grupo dede cómo esté organizado el sistema. Para dominios comunes que sean aplicablesla OMS, la administración de los sistemas a todos los sistemas de salud. Lade salud comprende tres grupos de tareas: revisión realizada desde disciplinasprecisar la visión y dirección del sistema de como la sociología, la antropología, lasalud, recolectar y hacer uso de la economía de la salud, los servicios deinteligencia y ejercer la influencia a través salud, la ética, los derechos humanos yde la regulación y otros medios. De la los derechos de los pacientes, haforma como los sistemas de salud ejerzan permitido la selección de ocho dominiosla administración, dependen los resultados que capturan el sentido de ladel sistema.(63) correspondencia: autonomía, libre escogencia, confidencialidad,Según el informe Salud Mundial 2000 de la comunicación, dignidad, atenciónOMS,(8) el desempeño de los sistemas de oportuna, calidad y apoyo social.salud debe establecerse con base en susobjetivos: la buena salud, lacorrespondencia entre el sistema deservicios y las necesidades, y la justicia enla contribución financiera. Estos objetivos 25

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Estos dominios deben ser: del régimen político frente a situaciones• Validados en campos relacionados con socialmente problemáticas y que buscan la los atributos que las personas esperan resolución de las mismas o llevadas a en su interacción con el sistema de n i v e l e s m a n e j a b l e s ”. ( 6 6 ) E s t a s salud; adicionalmente a los objetivos de definiciones, en particular la primera, mejorar la salud; pueden considerarse limitadas, porque hacen pensar que las políticas son ante• Definidos en términos operativos que todo respuestas, y dan la impresión de un faciliten los auto reportes; Estado únicamente reactivo a eventos• Ser suficientemente comprehensivos externos a él. en conjunto, para capturar todos los aspectos importantes de la Un elemento fundamental de las políticas correspondencia según los valores de la públicas es que éstas parten de problemas población; que tienen la categoría de públicos, es decir, de aquellos que se entienden como• Operacionalizados de manera que de interés para los individuos y la población permitan una comparación fácil entre en general. De ahí que se ocupan de las poblaciones. problemas socialmente relevantes que por definición deben superar lasPara el informe Salud 2000, la justicia en la preocupaciones o intenciones de uncontribución financiera establece qué vías gobierno particular que no tienen por quede financiación son más justas que otras. Al coincidir en todos los casos con larespecto, Evans introdujo el término de pretensión colectiva.equidad horizontal (cuando grupossimilares contribuyen de manera similar) y La salud pública, como práctica social, seequidad vertical (cuando los más ricos expresa en las políticas públicas quepagan un porcentaje más alto para los afectan la salud, las cuales constituyen unmenos privilegiados).(64) objeto prioritario de investigación.Este informe de la OMS fue objeto de varias A pesar de que el tema de las políticascríticas y protestas desde diferentes públicas ha sido extensamente tratado porregiones del mundo, porque confunde los varios autores, no existe consenso sobre susistemas de salud con los sistemas de definición. Los autores coinciden en que seservicios, y porque al hacerlo propone trata de decisiones que afectan al colectivo,como modelos sistemas sanitarios que han pero sus definiciones suelen recibir seriasfallado precisamente por su inequidad. críticas relacionadas con el contenido de la(65) norma, sus alcances, quién debe formularlas, cómo se realiza el proceso que1.5 Las políticas públicas como objeto conduce a su aplicación, qué forma debende investigación asumir y qué debe esperarse de ellas. Una definición relativamente general propone1.5.1 La noción de política pública que las políticas públicas son conjuntos de sucesivas decisiones y acciones que asumeNo existe una definición universalmente un sistema político frente a situacionesaceptada de política pública. Las políticas socialmente problemáticas, con elpúblicas se han visto como el conjunto de propósito de resolverlas o llevarlas asucesivas respuestas del Estado (o de un niveles manejables.(67)gobierno específico) frente a situacionesconsideradas socialmente como Desde la corriente institucionalista, que“problemáticas” o como "el conjunto de confiere un papel protagónico alsucesivas iniciativas, decisiones y acciones Estado,(68) las políticas públicas sólo 26

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludpueden concebirse a través de la mediación políticas públicas mediante mecanismosestatal. Esta corriente cuenta con un gran que operan desde el mercado y desde laapoyo en el ámbito internacional, sin opinión pública a través de los medios.embargo ha sido objeto de varias críticasimportantes, entre las que se destacan las Otro debate relacionado con lasiguientes: aproximación a las políticas públicas se refiere a la noción de lo público, un término1. Los enfoques institucionalistas cargado de contenidos ideológicos y tradicionales desconocen la presión políticos de diferente origen, donde creciente que los grupos económicos tampoco se encuentra un consenso. Desde privados vienen ejerciendo sobre los los autores institucionalistas, lo estatal y lo Estados y los gobiernos al momento de público suelen confundirse y consideran definir las políticas públicas y que ha que un asunto es público cuando lo trata el dado como resultado que muchas Estado, y viceversa: todo lo que hace el políticas públicas defiendan Estado es por si mismo de interés público. paradójicamente los intereses privados Otros planteamientos proponen que la de los grupos económicos más noción de “lo público” es una construcción poderosos. social relacionada con tres condiciones: el2. Varios análisis han puesto en evidencia hecho de que las personas conozcan el el debilitamiento cada vez mayor de los asunto, que lo consideren de su interés Estados de la periferia frente a la personal y que estén dispuestas a gestión de sus propios problemas y sus movilizarse para defenderlo. decisiones.(68) Esta crítica supone que hay una profunda contradicción entre el Si bien podría esperarse idealmente que la discurso institucionalista que sujeta las gestión del Estado coincida con los políticas públicas a la gestión del Estado intereses públicos, ello no siempre es mientras por otra parte se propende por posible y, en caso de ocurrir, es producto de el debilitamiento de los Estados frente a un proceso social complejo la presión de los grupos que controlan frecuentemente conflictivo. En este los mercados. sentido, lo público se convierte en el3. La tercera crítica apunta a la concepción producto de forma como en un grupo se del Estado como ente neutral y destaca construyen las necesidades e intereses que el Estado nunca ha sido ni lo es hoy colectivos, del debate social, de la un organismo neutral, porque su negociación, de la concertación y de la naturaleza es esencialmente política y formulación de acuerdos, siendo las en su estructura y operación convergen políticas públicas directrices que recogen los poderes que se imponen en una este producto y que, en las sociedades sociedad y rigen su rumbo. democráticas sujetas al derecho, debieran ser gestionadas siempre a través delDe todos modos, las críticas a la concepción Estado.neutral y estatal de las políticas públicas nopretenden descalificar el papel protagónico “En principio, y con base en planteamientosdel Estado en la gestión de las políticas de la corriente institucionalista, que hanpúblicas sino, por el contrario, llamar la logrado cierto grado de reconocimiento enatención sobre la influencia creciente que a la teoría política, las políticas públicaseste respecto están jugando los grupos deberían entenderse como aquellaseconómicos, quienes imponen sus directrices emanadas del sistema político ydirectrices utilizando los Estados y los legitimadas por el Estado, que se imponengobiernos como instrumentos políticos. al colectivo como manera de procederEstos análisis insisten en la presión de los frente a un asunto especifico, el cual seintereses privados sobre la gestión de las considera de interés público. Esta 27

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluddefinición fija su posición frente a cuatro modernidad, las políticas públicas asumencaracterísticas muy importantes de las se expresan de tres formas:políticas públicas”:(69) 1. En las normas jurídicas: Constitución,• “Reconoce a las políticas públicas un leyes, acuerdos, decretos, resoluciones carácter taxativo, que las diferencia y actos administrativos de los entes claramente de las recomendaciones o mas políticos gubernamentales. las buenas intenciones; las políticas públicas son, por definición, de 2. En los esquemas técnicos de decisión: obligatorio cumplimiento, y obligan Planes, programas y proyectos. tanto a ciudadanos como a gobernantes. Desde esta perspectiva, carece de 3. En las normas que la ideología y la sentido formular políticas públicas para cultura incorporan como ruta de acción que unos u otros las desconozcan a su frente a un asunto de interés público. arbitrio y conveniencia.” En tal sentido, la gestión de políticas públicas incluye la construcción cultural• “ Re c o n o c e a l E s t a d o e l p a p e l de la norma de manera que se garantice protagónico en la formulación y gestión su conocimiento y aplicabilidad por de las políticas públicas, e parte de la población; es el caso de implícitamente niega la competencia políticas que incluyen un fuerte directa de los particulares para imponer componente cultural como las normas directrices taxativas al resto de la de tránsito, de convivencia y de control sociedad, a menos que lo hagan a través ambiental. del Estado.” Desde 1980 el modelo neoliberal ha• “Exige a las políticas públicas una promovido el desmonte de la especificidad referida tanto al asunto institucionalidad estatal, incluyendo que pretenden resolver como a la también la manera de entender y gestionar manera de proceder frente a él. Las las políticas públicas. Éstas dejan de ser la políticas públicas deben precisar norma taxativa de un Estado interventor entonces un objeto o ámbito de acción al que regula las interacciones sociales, para que harán referencia sus lineamientos, y convertirse en intervenciones que el Estado éstos a su vez deben dar lugar a contratista pacta con los agentes del acciones claras y definidas.” mercado. Como consecuencia, asuntos de i n t e r é s p ú b l i c o c o m o t ra n s p o r t e ,• “Supone que el objeto de la política es un educación, salud, comunicaciones y asunto de interés público. Los asuntos servicios públicos devienen en objetos de no son públicos por ser estatales, sino contratación donde los particulares por comprometer intereses colectivos. A asumen la responsabilidad que antes diferencia de los asuntos privados que estaba en el Estado moderno, proceso que se asocian con decisiones individuales y algunos autores definen como una no afectan la decisión de los demás, la privatización de las políticas públicas y una noción de lo público se asocia con ruptura con los proyectos de la aquellos procesos de elección cuyo modernidad. resultado tiene un efecto colectivo.” 1.5.2 Más allá de lo sectorial: lasLas políticas públicas se expresan de políticas públicas y la saluddiferentes formas.(69) En la mayoría de lospaíses cuyos sistemas políticos se Muchas políticas públicas pueden afectar laorganizaron con fundamento en los salud, directa o indirectamente y suEstados modernos y en los valores de la análisis ha dado origen a dos conceptos 28

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluddiferentes aunque relacionados entre sí: orientados a reducir equitativamente en lalas Políticas Públicas de Salud y las Políticas población los riesgos de enfermar yPúblicas Saludables.(69) exponerla equitativamente a condiciones saludables.(73) Si pretenden ser exitosas,Con frecuencia, la literatura se refiere a una las Políticas Públicas Saludables debenPolítica de Salud como al curso de acción aumentar la gama de opciones para que laque afecta al conjunto de instituciones, población pueda tomar las mejoresorganizaciones, servicios y condiciones decisiones y al menor costo económico yfinancieras del sistema de atención personal.(73) La noción propuesta porsanitaria;(68) es frecuente también que las Milio tiene la ventaja de ampliar lapublicaciones se refieran a las Políticas de perspectiva de los analistas y puede serSalud como políticas sectoriales de los muy útil para calificar una Política de Saludministerios del ramo. Ya Walt ha anotado como promotora de la salud, pero no puedeque esta concepción se queda corta, pues aplicarse a todas las políticas relacionadasla salud no depende solo de los servicios con la salud, como si la bondad de susmédicos y éstos suelen afectarse también efectos fuera algo intrínseco a supor acciones e intenciones de otros agentes naturaleza.(69)como el público, el sector privado yorganizaciones voluntarias.(68) En este documento, las Políticas de Salud se definen, en un sentido amplio, comoEn contraste con el énfasis de las Políticas aquellas directrices emanadas del sistemade Salud en los servicios de salud, Hancock político, que se imponen de formaacuñó el término Política Pública Saludable específica a la práctica social con el(Healthy Public Policy)(70,71) con la carácter de norma para el colectivo y queintención de estimular el pensamiento directa o indirectamente afectan su salud,sobre los demás determinantes de la salud no solo favorable sino desfavorable-y no sólo sobre las políticas dirigidas a mente.(69)generar o mantener sistemas de atenciónmédica. La noción de Política Pública Veamos un poco más de cerca lasSaludable ha sido propuesta también por implicaciones de esta concepción.Nancy Milio,(72) con la intención desuperar la estrechez conceptual de quienes Si se restringe la noción de Políticas deproponen políticas de salud centrados solo Salud solo a aquellas políticas queen los servicios de salud, ampliando el promueven la salud se estarían dejando deconcepto a todas aquellas acciones lado las grandes decisiones sobre elrealizadas por organizaciones públicas, consumo de tabaco, la contaminaciónprivadas y voluntarias que, al modificar las industrial y la reducción e los ingresos decondiciones en que vive la gente y los trabajadores. Una concepción amplia demodificar sus opciones de decisión, tienen las Políticas de Salud impone al analista laun impacto favorable en su salud. tarea, no solo de describirlas sino de valorar su beneficio y también su perjuicio.En el sentido amplio, una Política PúblicaSaludable se ocupa entonces, tanto de los Por otra parte, las Políticas de Salud no sonefectos del ambiente y las condiciones públicas por ser estatales sino por afectarsocioeconómicas sobre la salud, como de la los intereses colectivos y en la medida enprovisión de asistencia sanitaria.(68) En que se construyan socialmente como unconsecuencia, una Política Pública interés público.Saludable podría definirse como todapolítica, generada o no en el sector, y Si se considera la salud como un bien dedirigida a promover la salud y/o prevenir la interés público, toda Política de Salud esenfermedad cuyos objetivos debieran estar por sí misma una Política Pública de Salud. 29

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludSin embargo, este enunciado es realmente sin capacidad adquisitiva, sumida en unaun prejuicio ético más que un axioma crisis social y económica de una magnitudteórico, porque dicho carácter va ligado al enorme, el Estado salió en ayuda delreconocimiento que cada sociedad haga de mercado: en cumplimiento del planla salud como bien de interés público y ello Marshal, los Estados europeos canalizan lano ocurre de la misma manera en las inversión social hacia la infraestructura ediferentes regiones del mundo. invierten en servicios para mejorar las condiciones sociales y la capacidad deDesde la perspectiva de la salud pública, el consumo de la población; en pocos años losdesarrollo de la investigación, la ciencia y la países europeos se recuperan y setecnología, debe también estar orientado a revigoriza el mercado. Este modelobrindar elementos que permitan tomar europeo es lo que los analistas denominandecisiones que pretenden lograr las “estado del bienestar”.prácticas sociales que contribuyan almejoramiento de la salud y la calidad de Los Estados keynesianos del Bienestarvida de la población, refrendadas por la II constituyen un momento importante en laConferencia Panamericana de Educación en historia del capitalismo donde el papelSalud Pública: protagónico del Estado frente a las necesidades sociales permite a los• Construcción de entornos saludables y mercados europeos salir de una profunda mejoramiento de las condiciones de crisis agudizada por la Segunda Guerra vida Mundial. El mecanismo reactivador• Desarrollo y fortalecimiento de una funcionó por varios años. En la búsqueda cultura de la vida y la salud permanente de nuevas fuentes de• Generación de inteligencia en salud enriquecimiento, el mercado encontró a• Atención a las demandas y necesidades mediados de los ochenta que los servicios en salud públicos constituían una fuente potencial• Garantía de la calidad y la seguridad de de utilidades que permanecía inexplotada. los bienes y servicios Sin embargo, los servicios públicos eran• Intervención sobre los riesgos y daños ofrecidos por el Estado bienestarista que colectivos tenía el monopolio de escuelas, hospitales, hidroeléctricas y acueductos. Un Estado1.5.3 Las reformas en las políticas que ya había cumplido su funciónsanitarias estabilizadora, se convierte ahora más en un obstáculo que en un mecanismo útilMuchas políticas no son más que el pare el mercado. Desde la escuela deproducto de cambios en el contexto Chicago, Milton Friedman y los ideólogos desocioeconómico, y solo se entienden a la luz la economía liberal formulan fuertesde estos procesos. críticas contra el Estado bienestarista, desacreditan su eficiencia, y cuestionan suEn Colombia, la reforma sanitaria es una honestidad para manejar bienes ypolítica de segunda generación servicios; las nuevas corrientessubordinada a la política económica económicas proponen en cambio que el(reforma de primera generación).(74) La mercado es mucho más eficiente parahistoria de este proceso es larga pero sus resolver las demandas de la gente, y queantecedentes inmediatos pueden debe promoverse la iniciativa privada. Loscomprenderse desde la postguerra beneficiarios directos de loseuropea. En una Europa destruida por la planteamientos de Friedman son losguerra, sin vías, sin comunicaciones, sin dueños del capital y los grandesinfraestructura para la producción, inversionistas que están a la espera de loshabitada por una población en la miseria y f u t u r o s c o n t ra t o s y n e g o c i o s e n 30

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludcomunicaciones, educación y salud. Con el 1.5.3.2 R e f o r m a s de segundarespaldo de estos grupos, el modelo generaciónneoliberal se expande rápidamente ygenera una serie de “reformas” dirigidas a Las reformas de segunda generación sefacilitar la internacionalización y libre flujo refieren a los cambios en la gestión delde los capitales, la expansión de los sector social y sus servicios.(78) Eninversionistas al ámbito del mercado de relación con los sistemas de servicios deservicios, el desmonte de controles salud, las reformas se originan en dosnacionales mediante el debilitamiento de frentes ideológicos diferentes. Desde loslos estados periféricos, el cambio de la años 80, la Organización Panamericana decooperación internacional por el empréstito la Salud impulsó en América Latina lay la reducción del gasto público que ahora descentralización de los servicios como unase reorienta al pago de la deuda.(75) estrategia para flexibilizarlos y acercarlos a las necesidades de las comunidades.(79)1.5.3.1 Reformas de primera Paralelamente la escuela de Chicagogeneración asumía que los sistemas instalados en los estados de bienestar eran ineficientes yEn América Latina las reformas que los modelos de mercado resuelvensocioeconómicas se propusieron a mejor los problemas públicos promovíamediados de los años 80 como la solución otro enfoque; en vista de la ineficiencia depara superar las condiciones de pobreza. los servicios a cargo del estado proponíaLas primeras políticas de modernización desmontar su monopolio y sustituirla porliberal del Estado fueron de tipo servicios privados. En Colombia estesocioeconómico y se orientaron a la principio hizo carrera y la justificación de laliberalización de capitales, la reforma sanitaria en la ineficiencia deltransformación de la cooperación Sistema Nacional de Salud es un lugarinternacional en el negocio de los común entre los analistas.(80) Variosempréstitos, y la reducción del Estado.(76) análisis de la época coinciden en mostrar las fallas del viejo Sistema Nacional deParadójicamente los estudios sobre el Salud, lo más posible sin embargo (como lodesarrollo social y económico de América demostró posteriormente el desarrollo delLatina muestran que el modelo fracasó modelo) es que la verdadera justificaciónsistemáticamente pues aumentó la de la reforma se apoyara más en losconcentración de la riqueza y la brecha intereses económicos en juego que en laentre ricos y pobres. En concepto de intención de mejorar la salud pública.Stiglitz,(77) las reformas aumentaron laexposición de los países al riesgo sin 1.5.3.3 E l p r o c e s o de reformaacrecentar su capacidad para enfrentarlos; sanitaria en Colombialas reformas macroeconómicas han sidodesequilibradas pues se centraron en la Más que un proceso técnico, la reformainflación y prestaron poca atención al sanitaria colombiana es producto de undesempleo y el crecimiento, y las reformas movimiento global que, en el campo de laimpulsaron la privatización y el desarrollo salud, refleja los intereses económicos dede sistemas privados, pero dieron escasa los inversionistas nacionales eimportancia al desarrollo del sistema internacionales en el mercado de lospúblico. servicios sanitarios. Desde este punto de vista la reforma es un proceso político que responde al interés de agentes económicos privados por administrar y controlar del negocio de los servicios médicos.(81) 31

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEn Colombia, la reforma sanitaria los usuarios intermedios sin capacidad deexpresada en la Ley 100 de 1993 fue pago para quienes no alcanzaban losimpulsada por el gobierno de Gaviria, en subsidios; estos últimos se denominaronseguimiento de las políticas del Banco vinculados y debían ser atendidos por lasMundial(82) y con el apoyo de la élite instituciones estatales de salud. Para cadaeconómica del país, con base en grupo se estableció un paquete de serviciosestrategias y principios muy similares a los diferente. De conformidad con la Ley 100que aplicaron la reforma de primera las aseguradoras no debían dedicarse a lageneración, y con poca participación de atención directa de los usuarios, funciónotras agencias.(80) reservada a las instituciones prestadoras de servicios de salud, sin embargo esteLa reforma defendía dos principios principio se infringió desde el inicio de laestratégicos dirigidos a mejorar la calidad y reforma y la integración vertical de losreducir los precios: la competencia servicios de salud fue una de las primerasregulada y el pluralismo estructurado. La estrategias aplicadas por las aseguradorascompetencia regulada prevé que los sin que el Gobierno ni los organismos deagentes estatales y privados deben control tomaran cartas en el asunto. Elcompetir por los recursos del sistema en un Estado, por su parte, fue reduciendo sumarco que define las condiciones de influencia sobre la dinámica del sector de laeficiencia y calidad. El pluralismo salud que quedó en manos de lasestructurado desarrollado por Londoño y aseguradoras privadas.(83)Frenk(54) es una propuesta organizativade los recursos basada en cuatro La Ley 100 de 1993 fue la expresiónfunciones: a) la modulación estatal de las concreta de una tendencia internacional enreglas de juego entre la gente y las el campo de la reforma de la seguridadinstituciones, b) la articulación de las social,(84) que estuvo expuesta a untransacciones entre los miembros de la contexto particular y que sucede a unpoblación, las instituciones, las agencias complejo proceso de reforma políticafinancieras y los prestadores de servicios, donde se habían dado ya otros momentoscon el fin de facilitar el flujo de los recursos cruciales: “La descentralización de lahacia la producción y consumo de los administración pública y la transferencia deservicios, c) la búsqueda de fuentes responsabilidades y recursos a losalternativas de financiación y d) la municipios; la descentralización de lasorganización de la oferta con criterios de instituciones de salud (Ley 10 de 1990); lamercado. En tal sentido, el sistema de Asamblea Nacional Constituyente (Enero –asistencia pública fue sustituido por un Junio de 1991); la Comisión de Seguridadsistema de aseguramiento administrado S o c i a l e s t a b l e c i d a p o r l a n u e vaprincipalmente por agencias privadas que Constitución para definir los puntos básicosactúan como intermediarias administrando de un proyecto de seguridad social (Julio –las cotizaciones y aportes de los afiliados y Diciembre de 1991); la formulación delcontratando las atenciones con proyecto de reforma (1992); el debate eninstituciones prestadoras de servicios. La el Congreso con sus diferentes etapas:reforma segmentó el mercado en tres comisiones, sesiones plenarias, y elgrupos: los usuarios con capacidad de proceso de conciliación (1993); lacotizar que debían afiliarse obligato- redacción de la entidad regulatoria de lariamente a un institución aseguradora reforma (Enero – Agosto de 1994); los(régimen contributivo), los usuarios más decretos de transición (1995) y el procesopobres sin capacidad de pago que debían de implementación”.(85)ser afiliados por los entes territoriales a unaaseguradora mediante el sistema depólizas subsidiadas (régimen subsidiado) y 32

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEn este contexto, el Gobierno Colombiano etapa de formulación de las políticas, parase propuso varias estrategias dirigidas a que pudiera generar un paquete único ypromover la reforma, que algunos coherente.(80) “El aislamiento fue en parteinvestigadores han agrupado en tres:(80) por la premura del tiempo, pero también fue una estrategia deliberada dirigida a• Formular nuevos esquemas de relación retener el control sobre la reforma”,(86)• Promover la creación de nuevos aislar a grupos de interés adverso y limitar actores en el sector la influencia de actores que se oponían a la• Transformar los viejos actores. propuesta.(80)Al igual que en otros países de América Sin embargo, durante la implementaciónLatina, el proceso en Colombia estuvo a de la reforma fue necesario involucrar otroscargo de un “equipo de cambio” reclutado sectores que inicialmente tuvieron menorpor el gobierno, técnicamente competente capacidad de influencia. Al hacer énfasis enen economía, con fuertes vínculos la regulación, los gestores de la reformaverticales con oficiales de alto rango en el tanto en Chile como Colombia suponíanGobierno y con vínculos horizontales entre que los actores nuevos y las nuevas reglassí y con otros núcleos decisores de la del juego para el sector iban a forzar unpolítica económica (el Ministerio de cambio en la institucionalidad, sinHacienda y Planeación Nacional). Desde necesidad de una confrontación directa enesta perspectiva el hecho de que el este campo; la reestructuración de lasMinisterio de Salud se haya entregado a un instituciones estatales correspondería aeconomista no responde a un capricho del una segunda fase.(87) Hay que reconocerpresidente. Tampoco lo es que los altos estas estrategias dieron en el blanco y quecargo de dirección del sistema al nivel la regulación desencadenó otros cambios,nacional, departamental y municipal se mucho más profundos, sobre la respuestahayan entregado a profesionales con más social. En la práctica durante lainterés en las finanzas que en salud implementación, el debilitamiento de lospública. hospitales y de la capacidad rectora de los organismos estatales de salud no soloDesde la Universidad de Harvard, González hacen más fácil su reestructuración sinoy Bossert han estudiado los procesos de que se esgrime como argumento parareforma en México, Colombia y Chile liquidarlos, fusionarlos o reformarlos.(88)encontrando grandes semejanzas entreellos; específicamente en el caso de Durante la implementación de la reforma,Colombia, los investigadores han las instituciones privadas tambiéndestacado el papel de este pequeño grupo cambiaron y refinaron notablemente supara liderar la reforma en salud en el país. capacidad para obtener utilidades. En pocoDe acuerdo con su investigación, este tiempo las aseguradoras se consolidarongrupo estaba constituido por jóvenes que como uno de los sectores económicos dehabían participado en reformas mayor desarrollo, fortalecieron su podereconómicas de primera generación y que financiero, traspasaron su negocio inicial eeran ajenos al sector de la salud pública, incursionaron en la prestación directa decuyo éxito estuvo relacionado con varios los servicios con lo que mejoraban susfactores: a) su capacidad para desarrollar ganancias. Diez años después de laargumentos técnicos que dieran a la reforma se han convertido en el poderreforma un soporte de datos confiables y hegemónico del sistema. Una vez aprobadacreíbles; b) su gran capacidad de cabildeo la ley, la fase de implementación de laante el Congreso y las élites económicas política ha estado dominada por las EPSque veían en la reforma una jugosa fuente que en poco tiempo controlaron losde utilidades, y c) su aislamiento durante la recursos financieros y tienen en la 33

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludactualidad un poder enorme sobre los social fuerte y activo en el campo de lodemás actores y sobre el mismo gobierno. público; las controversias más marcadas se dieron acerca de las ideas de solidaridad yEl poder político de las aseguradoras eficiencia, y los roles del estado y eldepende de su poder financiero y sus mercado. Los intereses no solo exigían quevínculos con las élites políticas y la ley incluyera explícitamente una frase,económicas del país. Los investigadores como que no la incluyera o la dejaraconsideran que “fuera del Congreso, insinuada. Los grupos pro-mercadoexisten otros grupos que intervienen en el sustentaron su influencia en su cohesiónproceso de desarrollo de políticas tales interna, su competencia técnica encomo asociaciones de productores, microeconomía y finanzas, los vínculossindicatos, institutos privados de verticales y horizontales con los núcleos deinvestigación, los medios, y grupos poder del gobierno y las élites económicas,particulares que son afectados por y el apoyo de agencias internacionalesdecisiones sobre políticas. Aunque todos como el Banco Mundial y la Universidad detienen cierto grado de influencia en ciertas Harvard, el acceso a información crítica queetapas del proceso, son más vulnerables a manejaron a discreción, y el controlla agenda del Estado por su falta de selectivo sobre la participación de otrosrepresentación, la fragmentación en su grupos.(80,91) La argumentacióninteracción con los funcionarios públicos, y económica se constituyó en un mecanismolos mecanismos deficientes para afectar la que limitaba de hecho la participación deformulación de políticas”.(89) otros actores.(92) Por su parte, los grupos pro-estatistas, muy débiles durante elLas organizaciones sociales han cambiado período de formulación de la política y sina lo largo de la historia. A decir verdad la respaldo político ni internacional, hanparticipación social en el viejo Sistema actuado de manera desarticulada, y suNacional de Salud nunca pasó (con poder para influenciar la política se hahonrosas excepciones) de una presencia relacionado más con la capacidad deinstrumentalizada en comités movilizar a los gremios afectados y a lainstitucionales con poca capacidad para opinión pública. Por diferentes razones, lasincidir en las decisiones públicas. Es posible universidades colombianas y susafirmar entonces que los usuarios han académicos han tenido en este proceso unjugado un papel muy pobre en la papel muy pobre.formulación e implantación de la reforma;fuera de la acción de tutela y la 1.5.3.4 Otra vertiente de las reformas:movilización popular, los usuarios tienen las políticas internacionales de saludmuy pocos mecanismos efectivos parainfluenciar la política pública; no existe un Los procesos de reforma sectorial sedefensor del enfermo y muchos de ellos no expresan en las políticas de salud, aunquetienen la suficiente información sobre sus no se agotan en ellas, pues dependen enderechos.(90) gran parte de los cambios que se dan al interior del Estado, del gobierno y de laEn cada una de las etapas que ha recorrido sociedad. Han sido múltiples las reformasla formulación y puesta en marcha de la que, a partir del Estado, se han generado al Sistema de Salud y las políticas que lopolítica, hubo un juego particular de rigen. Estos cambios no han sido exclusivosintereses que se ha incorporado a la de América Latina ni del sector salud sinonormatividad de manera explícita o que han involucrado también los sectoresimplícita. Las tensiones dieron origen a dos que tienen relación la vida económica,tendencias: los grupos pro-mercado, social y política de los países, comodefensores del modelo neoliberal, y los elementos necesariamente vinculados a lagrupos estatistas defensores de un estado calidad de la salud de las comunidades. 34

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEn relación con las políticas del sector han propagación del VIH/SIDA y la consecuciónjugado un papel importante las de la enseñanza primaria universal. LosConferencias Internacionales sobre Objetivos de Desarrollo del MilenioPromoción de la Salud y las Metas del constituyen un plan convenido por todasMilenio. las naciones del mundo y todas las instituciones de desarrollo másDesde la Primera Conferencia Internacional importantes al nivel mundial para ayudar ade Promoción de la Salud realizada en los más pobres del mundo.noviembre de 1986, la Carta de Ottawa(9)estableció como condiciones y requisitos Organización de las Nacionespara la salud: la paz, la educación, la Unidas 2000vivienda la alimentación, la renta, un Objetivos de Desarrollo del Milenioecosistema estable, la justicia social y la 1. Reducir a la mitad la pobreza extrema yequidad. Agregando que cualquier mejora el hambre 2. Lograr la enseñanza primaria universalde la salud ha de basarse necesariamente 3. Promover la igualdad entre los sexosen estos prerrequisitos. El mismo 4. Reducir la mortalidad infantildocumento propone las estrategias para 5. Reducir la mortalidad maternalograrlo: 6. Detener la propagación del VIH/SIDA y el paludismo 7. Garantizar la sostenibilidad del medio • Construir una política pública ambiente saludable 8. Fomentar una asociación mundial para el • Crear entornos que a poyen la salud, desarrollo, con metas para la asistencia, • Fortalecer la acción comunitaria, el comercio y el alivio de la carga de la deuda • Desarrollar habilidades personales, y • Reorientar los servicios de salud. La OMS considera que en muchos países los sistemas de salud son aún débiles y enEs innegable que para lograrlo se requiere, algunos casos inexistentes, y que sin uncomo lo plantean diversos autores, el fortalecimiento significativo de susconcurso de todos los sectores, no sistemas de respuesta no podrán alcanzarsolamente el de la Salud. las metas del Milenio, especialmente los objetivos 4, 5 y 6.(94) Los principalesPor su parte, en 1995 el Consejo Directivo obstáculos para alcanzar los Objetivos delde la Organización Panamericana de la milenio se han relacionado con: a) La faltaSalud definió cinco principios rectores de la de recursos financieros, b) la ineficienciasalud: equidad, eficiencia, efectividad, de los modelos de gestión de los recursos ycalidad, sostenibilidad y participación c) la debilidad de los sistemas de serviciossocial. En seguimiento de estas políticas, de salud.las reformas sanitarias deberían apuntar ala implementación y mantenimiento de Se considera que la investigación podríaestos principios. contribuir de manera importante a superar estas limitaciones.(40) Sin embargo, en laEn 2000, los líderes mundiales que mayoría de los países, las reformasparticiparon en la Cumbre del Milenio de las sanitarias se han centrado en impulsarNaciones Unidas realizada entre el 6 y el 8 cambios en la estructura financiera y en lade septiembre, se trazaron ocho objetivos búsqueda de eficiencia económica quede desarrollo a lograrse para el año 2015 tiene que ver fundamentalmente con laconocidos como los Objetivos de Desarrollo atención médica, en el cambio de ladel Milenio.(93) Estos lineamientos, estructura y la descentralización, pero pocoexpresados como resultados esperados, en lo relacionado con el apoyo a laabarcan desde la reducción a la mitad la investigación y la inversión enpobreza extrema hasta la detención de la tecnología.(40) 35

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud1.5.4 La investigación de las políticas POLITICAS PÚBLICASpúblicas COMPONENTESLa investigación en políticas públicas serefiere al conjunto de procedimientos Contenidodirigidos a generar conocimiento nuevo yválido acerca de las directrices que afectanel interés público, aplicando para ello Actores Proceso Contextoprincipios, métodos y técnicas aceptadoscomo válidos por el cuerpo de científicosque trabaja en el área. Este argumentoreconoce, en el caso particular de las Efectospolíticas públicas, lo que es una prácticacomún a toda investigación: laconvencionalidad de su objeto y de susmétodos.(69) Fuente: Elaboración propia grupo de trabajo“Dado que las políticas son más el productode la interacción de actores que perciben Preguntas sobre el contenido: estaslas situaciones cotidianas de acuerdo con preguntas se refieren a la estructura de lasus propios intereses y valores, la gestión política (¿Cuál es la esencia de la directriz?de las políticas públicas debe preocuparse ¿Cuál es su objeto? ¿Cuáles son susespecialmente por los intereses de los estrategias? ), a la racionalidad de laactores políticos y de considerar política (¿Cuáles son sus principiosseriamente los diferentes eventos explícitos? ¿Implícitos?) y a su coherenciainvolucrados en los procesos de interacción interno o con otras normas. Las preguntaspolítica que derivarán en la adopción o relacionadas con el contenido suelenrechazo de una política. De nuevo sería demandar técnicas de análisis formal y laconveniente apoyarnos en la aplicación de principios hermenéuticos querecomendación de Walt. Los análisis de no resalten o revelen los significados y lasdeben limitarse solo a la descripción formal consecuencias de de los planteamientos.de políticas en marcha ni a evaluar susefectos, sino que deben preocuparse por Preguntas sobre el contexto: loseventos que han ocurrido antes y donde estudios por el contexto se interesan por elpuede estar la clave de los cambios: las conjunto de situaciones externas alpreguntas se derivan entonces hacia los proceso, que conducen tanto a la dinámicaactores y sus intereses, hacia la forma del problema como al planteamiento de lacomo éstos perciben o no las situaciones solución. En relación con el problema elcomo problemas, hacia sus interacciones investigador puede preguntarse cuálesde poder y los sistemas políticos que estas fueron los antecedente externos queinteracciones configuran, en fin, al proceso condujeron a plantear el problema y lapolítico y sus diferentes componentes. (68) política; qué condiciones llevaron al grupoPodrían entonces revelarse como a poner el problema en la agenda y aineludibles, tanto en lo macro como en lo formularlo de una determinada manera ymicro, las siguientes preguntas, alrededor no de otra.de las cuales ya hay referencia en laliteratura publicada:(69) Preguntas sobre los actores: este grupoPara efectos de la investigación es útil de preguntas reviste especial importanciaconsiderar que las políticas públicas son el si el investigador quiere llegar a la esenciaresultado de cinco elementos que se de la política. Los interrogantes se refierenarticulan en la norma: (69) a los intereses individuales y sociales que 36

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludconvergen en la política en diferentes directriz, es un elemento clave en la gestiónmomentos. Los intereses pueden de las políticas y su valoración debe ser unorelacionarse con la generación, de los objetivos del investigador (medios demantenimiento o solución de dichos comunicación, publicidad).problemas. Los estudios puedeninteresarse por los actores involucrados en La caracterización del poder y de la formael problema o los tomadores de decisiones. como este tipo de relaciones se estructuranLa caracterización de los actores que y operan en la sociedad constituye unaparticipan en el proceso político, sus cuestión ineludible para el investigador,intereses, conflictos y alianzas, su modus puesto que los sistemas de poder seoperandi frente a la agenda política y su imponen a la gestión y a la comprensión decorrelación de fuerzas, constituyen la clave cualquier política pública.(69)para la comprensión de la política pública, ycomo tal deben ser objeto prioritario de la Preguntas sobre el resultado de lainvestigación. Entre los actores a directriz: toda política tiene implicaciones,caracterizar reviste especial importancia el favorables o desfavorables, sobre elEstado; ello exigirá al investigador dar problema y sobre otros eventos. Lacuenta de las concepciones, estructura y preocupación del investigador puede serfuncionalidad del Estado que constituyen el qué tan acertada ha sido la política paracontexto de su análisis y condicionan la resolver el problema, qué efectosgestión de las políticas públicas. Sin secundarios ha tenido; quiénes se hanembargo, en el mundo globalizado, otros beneficiado de ella; quiénes han salidoactores pueden tener tanta o más perjudicados; cuáles han sido los costoscapacidad para posicionar sus intereses en que ha pagado la sociedad por el resultadola agenda política; entre ellos: los grupos obtenido; y qué tan justificables son loseconómicos (incluyendo los medios de esfuerzos que se hacen para resolver elcomunicación que son de su propiedad), los problema.grupos políticos, los grupos de presión y lasagencias privadas con o sin ánimo de La importancia de investigar loslucro.(69) determinantes del proceso salud enfermedad ha crecido en los últimos años,Preguntas sobre el proceso: estos apoyada en el supuesto de que lainterrogantes se refieren al conjunto de comprensión de las condiciones queacciones involucradas en la toma de la afectan la salud mejora también eldecisión, desde la construcción del conocimiento sobre las políticas y losproblema hasta la valoración de sus servicios. La ciencia acumula cada vez másefectos. ¿De qué manera se toman y evidencia que demuestra como la salud deaplican las decisiones? ¿Cómo construye el la gente está influenciada tanto por lasgrupo sus necesidades (demandas)?; condiciones materiales en que se desarrolla¿Quién define la agenda?; ¿Quién impone la vida sino también por el comportamientola agenda política? ¿Cómo se obtienen los que asumen las personas y los grupos en"respaldos" de los diferentes grupos de la cada momento histórico; hay suficientepoblación a la política? ¿Cómo se realizan evidencia acumulada en este campo comolas relaciones de poder entre los actores: para afirmar que no es posible propender¿violentamente?, ¿por decisiones por una buena salud pública si no se actúaconcertadas?, ¿por imposiciones no de forma decidida sobre la pobreza y laviolentas?. No todos los intereses logran inequidad.posicionarse en la agenda política comodecisión. El hecho de que algunos de ellos Un análisis de seis reportes desucumban a la confrontación, y otros se renombrados institutos de investigación alimpongan al resto del colectivo como nivel mundial permite identificar cinco 37

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludaspectos comunes y articulados entre si salud de la gente. Estos incluyen :(28)que, en virtud de la información disponible,deben ser asumidos por la ciencia y los 1. Extender la esperanza de vida de lainvestigadores al dar cuenta de la salud y niñez temprana disminuyendo lossus determinantes. Estos requisitos son: niveles de pobreza y exclusión social(95) 2. Disminuir las circunstancias sociales y sicológicas que generan altos y1. Una perspectiva poblacional de los sostenidos niveles de estrés riesgos, que supere los enfoques 3. Proporcionar soporte y protección para individuales y los enfoques el desarrollo y la educación de las preventivistas centrados en las madres y de los niños en etapa acciones aisladas realizadas sobre las temprana de su vida personas. 4. Disminuir la exclusión social evitando la2. Un esfuerzo por comprender la discriminación, la estigmatización y el compleja interacción entre múltiples desempleo para aliviar los niveles de condiciones que generan y mantienen pobreza condiciones incompatibles con una 5. Disminuir el estrés en el lugar de buena salud, como las características trabajo del ecosistema, las relaciones sociales, 6. Prevenir el desempleo y la inseguridad las condiciones socioeconómicas y, en laboral general, los procesos de producción y 7. Promover y fortalecer las redes de reproducción social. soporte social3. Un reconocimiento del contexto social 8. Disminuir y controlar el consumo e donde se vive, se trabaja, se aprende y alcohol, drogas y tabaco afectando las se consume, como determinante de los causas estructurales sociales e comportamientos individuales y individuales del consumo colectivos que afectan la salud. Este 9. Facilitar el acceso y promover el principio implica reconocer que los consumo de alimentos saludables individuos no son completamente libres 10. Desarrollar y promocionar medios de para elegir su comportamiento y que transporte más saludables. sus opciones no dependen solo de la 11. Garantizar mediante mecanismos información disponible ni de la voluntad jurídicos efectivos el derecho de la personal de cambio. población a acceder a los recursos4. Un interés consciente y progresivo por naturales indispensables para la vida relacionar el curso de la vida y las como el agua, el aire y los nutrientes, perspectivas vigentes acerca del sin restricciones ligadas a su capacidad desarrollo que brinde especial atención de pago, su procedencia étnica u otras a la caracterización y solución de diferencias de tipos social y cultural. exclusiones, e inequidades que afectan 12. Garantizar mediante mecanismos el disfrute de la salud. jurídicos efectivos el acceso de la5. La identificación y el estudio de la población a un ambiente sano. interacción entre los mecanismos biológicos que causan enfermedad y Estos argumentos refuerzan el papel que deterioro y las estructuras las autoridades territoriales, la comunidad macrosociales. científica y la sociedad civil, en sus distintos niveles y de acuerdo con sus competencias,Las nuevas evidencias sobre determinan- deberían jugar para construir y liderartes sociales de la salud resaltan algunos referentes sólidos de trabajo sobre losaspectos especialmente importantes, que aspectos identificados como causasdeben ser atendidos a través de políticas estructurales de la situación y condición depúblicas para mejorar las condiciones de salud de la población. 38

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludPocas argumentaciones desconocen hoy la El proceso de industrialización ha sidoimportancia de la salud para reducir la permitido política, económica epobreza, así como tampoco la función clave ideológicamente bajo la concepción de quede los gobiernos en el logro de objetivos de los recursos naturales existen parasalubridad y bienestar de la población. Los beneficio del hombre. Sin embargo, lacambios de las dos últimas décadas, sin utilización indiscriminada de recursosembargo, muestran una tendencia de signo naturales ha producido efectos dañinos nocontrario. Las acciones en materia de sólo al equilibrio y al funcionamiento delpolítica sanitaria están actualmente ecosistema, sino también sobre la salud deorientadas por una profunda racionalidad los individuos. Los defensores del ambienteeconómica, que supone una inexcusable han documentado los efectos adversos devirtud de los mecanismos del mercado y la la reducción de la capa de ozono, la muertereducción de los ámbitos de intervención de miles de especies como consecuencia deestatal. En efecto, al amparo de las las lluvias ácidas, el azote a grandes grupospolíticas impulsadas por el Consenso de poblacionales por enfermedadesWashington, las reformas sanitarias a nivel endémicas como la malaria, lasmundial, particularmente en los países del consecuencias de la migración rural portercer mundo, se articulan con las grandes efectos de la violencia a las grandes urbes yreformas estructurales en materia la urbanización espontánea, rápida yeconómica que han forzado intensos caótica sin planificación.procesos de privatización y la marginalidadde las políticas sociales. Los proyectos de desarrollo económico sostenible, implantados por países yPese a los avances conceptuales en salud organismos financieros internacionales enpública, y a la evidencia empírica de que los los países pobres y en las sociedades másmercados de salud presentan lo que los tradicionales, no siempre traen aparejadoseconomistas denominan múltiples mejoras en la calidad de vida y bienestar enimperfecciones, las reformas sectoriales los sectores más empobrecidos yimpulsadas desde fines de los años 80 vulnerables; por tal razón, lasespecialmente en los países de América intervenciones masivas en materiaLatina han impuesto sistemas de económica y las inversiones para elaseguramiento y prestación de servicios de desarrollo de la infraestructura deberíansalud orientados por mecanismos de estar sujetas a un escrutinio más cuidadosocompetencia regulada. Los resultados de sobre el impacto social y cultural, lasestos modelos en materia de crecimiento y consecuencias sobre la salud, y el perfil degeneración de empleo, acceso a los enfermedades, así como en las respuestasservicios y situación de salud de la adaptativas y los sistemas sociales depoblación son objeto de debate. El apoyo.desempleo, la pobreza y las desigualdades Referenciasse mantienen en un ritmo creciente, lopropio habría que decir de los niveles de (1) Gómez-A RD. Salud Pública:mortalidad infantil y la re emergencia de Consecuencias de la Polisemia.enfermedades propias de la pobreza y la Revista Facultad Nacional de Saludmarginalidad. A estas condiciones se Pública 2002; 20(1).suman los altos índices de corrupción, la (2) Franco-Agudelo S. Teoría y prácticainsuficiencia en el gasto público social, la de la salud pública. 1993. Medellín,dotación precaria de servicios públicos, la Facultad Nacional de Salud Pública.explotación de los recursos naturales y la Ciclo: Objeto de la salud pública.hipertrofia del sector terciario. (3) Franco G A. Los temas de la Salud Pública. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 2002; 20(1):5-7. 39

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Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLa gestión del conocimiento y la salud pública Capítulo 2

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEn este capitulo se destaca la importancia de la investigación en la generación de ciencia ytecnología como una de las tantas aproximaciones metodológicas para innovar y su estrecharelación con el objeto de la salud pública no solo en la práctica social, sino en el discurso y enlos hechos políticos de tal manera que la promoción de la investigación en salud pública seaadoptada no solo en los ámbitos académicos sino sociales y políticos, con accionestendientes a optimizar las decisiones en salud para mejorar la calidad de la vida de lapoblación.2.1 Los retos de administrar un conocimiento rentable que dinamice losconocimiento que cambia mercados. De allí que las agendas de la investigación, particularmente las delEn todo grupo humano, el conocimiento ha orden nacional, no contemplen comoestado sometido a lo largo de la historia a prioridades la justicia social, laprocesos sociales de producción, redistribución del ingreso y en general lavaloración, validación, legitimación y preservación de los llamados derechosaplicación. Estos procesos no siempre son económicos sociales y políticos, niconscientes ni intencionales y se dan tanto incluyan estos asuntos en susen el ámbito comunitario cotidiano como en presupuestos destinados alos espacios institucionales donde el saber investigación. En este contexto, laspuede sujetarse a las reglas de una políticas públicas se ven sometidas a dosdisciplina. grandes limitantes: por una parte a la concentración de la riqueza y laEn las sociedades postmodernas sujetas a apremiante escasez de recursos parala dinámica de una economía globalizada, políticas sociales, que obliga a losla valoración del conocimiento y su planificadores y ordenadores del gasto aaplicación responde a paradigmas y una metódica priorización del mismo; yestereotipos no siempre explícitos pero por otra a un imperativo económico,particularmente fuertes en la agenda producto de una racionalidad utilitaristapolítica internacional. En relación con la que privilegia la rentabilidad individualsalud pública, revisten especial sobre los intereses públicos y consideraimportancia los paradigmas desarrollados que todas las acciones básicas deldesde la gestión de la economía, la Estado están matemáticamenteeducación, las políticas sociales y las supeditadas a la acumulación de capital.políticas sanitarias. Esta macrotendencia supone que el desarrollo económico garantiza por sí• Contexto económico: A partir de la mismo el desarrollo social, un supuesto segunda guerra mundial se produjo un difícil de demostrar si se tienen en cambio en la economía mundial, que cuenta los informes internacionales pasó de la forma tradicional de sobre la inequidad del ingreso en el capitalismo consolidado al interior de mundo.(1) cada país, a un capitalismo mundial o global. Los mercados mundiales en • Contexto educativo: En todo el mundo, expansión han demandado la pero especialmente en los países no generación de información y de industrializados, las nuevas demandas conocimiento que legitime el modelo de conocimiento han puesto en crisis al económico y contribuya a su desarrollo. sistema educativo tradicional y han La gran preocupación de los Estados y de presionado a las instituciones las agencias financiadoras de formadoras de recursos humanos para investigaciones se ha volcado hacia un que centren sus programas en 46

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud conocimientos que generen rentabilidad tradicionalmente en aclarar los aspectos a corto plazo. En este contexto, no se c l í n i c o s y t e ra p é u t i c o s d e l a s admite perder un minuto en conservar o enfermedades, apoyadas en las generar otro tipo de conocimientos y la demandas de la industria que se ha gestión de la enseñanza se limita a generado alrededor de la práctica promover, en el individuo, habilidades médica, especialmente en el campo de que le permitan incorporarse al sistema los medicamentos y las tecnologías productivo global. Paradójicamente, los diagnósticas. Desde finales de 1970, el países que más aprovechan los recursos aumento en los costos de la tecnología y las oportunidades son aquellos cuyo sanitaria y el paradigma económico que talento humano logra trascender la privilegia la utilidad sobre los derechos adaptación de información foránea y sociales han generado una inquietud genera nuevos conocimientos y creciente por las políticas sanitarias y la tecnologías mediante la investigación. gestión de los servicios de salud. Este El número de individuos vinculados a la interés se refleja en las reformas investigación se convierte entonces en sanitarias impulsadas desde la década factor de desarrollo y crecimiento de los años 80 por los organismos económico y en un indicador de los financieros, en especial por el Banco logros alcanzados por un país en este M u n d i a l y e l Fo n d o M o n e t a r i o campo. Internacional –FMI-. (3,6)• Contexto Social: Algunos analistas La implantación de las reformas en los insisten en diferenciar la sociedad del sistemas de salud, especialmente en conocimiento de la sociedad de la América Latina, estimuló en el mundo el información. Dos conceptos que aluden desarrollo de los estudios y las a fenómenos distintos pero publicaciones relacionadas con las interrelacionados. El primero hace políticas y los sistemas de salud, referencia a una sociedad post- especialmente en lo que se refiere a los industrial, en la cual el conocimiento aspectos financieros. Menos desarrollo se constituye un factor fundamental del ha observado en relación con la progreso material y cultural que tiende a dinámica de los problemas de salud, sus desplazar en importancia factores determinantes y sus implicaciones productivos como la tierra, el capital sociales, donde los artífices de políticas han físico y el trabajo. La sociedad de la tenido a su disposición poca información se caracteriza por el evidencia. desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación. Ambos 2.2 La ciencia y la tecnología: conceptos se refieren a una factores determinantes del desarrollo organización en la que los grupos social sociales, las instituciones y el Estado, presionados por macrotendencias En junio de 1999 se realizó en Budapest, La mundiales, se ven obligados a pensar Conferencia Mundial sobre la Ciencia para globalmente y paradójicamente, a el Siglo XXI convocada por la Organización actuar localmente.(2) En los dos casos, de las Naciones Unidas para la Educación, el crecimiento de las organizaciones la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y el sociales se ha vuelto cada vez más Consejo Internacional para la Ciencia dependiente de una masa crítica de (ICSU). La Declaración de Budapest sobre generadores de conocimiento. Ciencia y uso del saber científico reconoció ampliamente la importancia de la actividad• Salud: En el campo de la salud, las científica y de sus aplicaciones sobre el investigaciones se han centrado crecimiento económico y el modelo de 47

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluddesarrollo humano sostenible en el marco del ser humano, para crear una capacidadde un futuro humano que depende más que científica endógena y para contar connunca de la producción, difusión y ciudadanos activos e informados,.utilización equitativa del saber. Especial 11. que la investigación científica y susimportancia asignó la Declaración de aplicaciones pueden tener repercusionesBudapest a una gestión del conocimiento considerables con vistas al crecimientoque mitigue la pobreza. La misma económico y al desarrollo humanoDeclaración reconoció la necesidad cada sostenible, comprendida la mitigación devez mayor de tener conocimientos la pobreza, y que el futuro de la humanidadcientíficos disponibles para apoyar la dependerá más que nunca de laadopción de decisiones, ya sea en el sector producción, la difusión y la utilizaciónpúblico o privado, teniendo presente la equitativas del saber,influencia que la ciencia ha de ejercer en la 12. que la investigación científica es unaformulación de políticas de carácter fuerza motriz fundamental en el campo denormativo o regulatorio. la salud y la protección social y que una mayor utilización del saber científico Declaración de Budapest sobre podría mejorar considerablemente el nivel Ciencia y uso del saber científico de salud e la humanidad,Conferencia Mundial sobre la Ciencia 13. el actual proceso de mundialización y la para el Siglo XXI. Junio de 1999 función estratégica que en él desempeña el conocimiento científico y tecnológico,“Considerando...: 14. la imperiosa necesidad de reducir las7. el lugar que ocupan las ciencias disparidades entre los países en desarrollonaturales en la actualidad y la dirección y los desarrollados mejorando lasque están tomando, el impacto social que capacidades e infraestructuras científicashan tenido y lo que espera de ellas la de los países en desarrollo,sociedad, 15. que la revolución de la información y la8. que en el siglo XXI la ciencia debe comunicación ofrece medios nuevos y másconvertirse en un bien compartido eficaces para intercambiar lossolidariamente en beneficio de todos los conocimientos científicos y hacerpueblos, que la ciencia constituye un progresar la educación y la investigación,poderoso instrumento para comprender 16. la importancia que tiene para lalos fenómenos naturales y sociales y que investigación y la enseñanza científicas eldesempeñará probablemente un papel aún acceso libre y completo a las informacionesmás importante en el futuro a medida que y los datos de dominio público,se conozca mejor la complejidad creciente 17. la función que desempeñan las cienciasde las relaciones que existen entre la sociales en el análisis de lassociedad y el medio natural, transformaciones sociales relacionadas9. la necesidad cada vez mayor de con la evolución científica y tecnológica yconocimientos científicos para la adopción en la búsqueda de soluciones a losde decisiones, ya sea en el sector público o problemas que ese proceso provoca,en el privado, teniendo presente en 18. las recomendaciones de las grandesparticular la influencia que la ciencia ha de c o n f e r e n c i a s c o nvo c a d a s p o r l a sejercer en la formulación de decisiones de organizaciones del sistema de las Nacionescarácter normativo o regulatorio, Unidas y otras entidades y de las reuniones10. que el acceso al saber científico con asociadas a la Conferencia Mundial sobre lafines pacíficos desde una edad muy Ciencia,temprana forma parte del derecho a la 19. que la investigación científica y el usoeducación que tienen todos los hombres y del saber científico deben respetar losmujeres, y que la enseñanza de la ciencia derechos humanos y la dignidad de loses fundamental para la plena realización seres humanos, en consonancia con la 48

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludDeclaración Universal de Derechos mundiales como la pobreza, la degradaciónHumanos y a la luz de la Declaración del medio ambiente, la insuficiencia de losUniversal sobre el Genoma Humano y los servicios de salud pública, y la seguridadDerechos Humanos, del suministro de alimentos y agua,20. que algunas aplicaciones de la ciencia especialmente relacionados con elpueden ser perjudiciales para las personas crecimiento demográfico,y la sociedad, el medio ambiente y la salud 28. la necesidad de que los gobiernos, lade los seres humanos e incluso poner en sociedad civil y el sector de la producciónpeligro la supervivencia de la especie asuman un compromiso firme con la cienciahumana, y que la contribución de la ciencia y de que los investigadores científicoses indispensable a la causa de la paz y el asuman igualmente un firme compromisodesarrollo y a la protección y la seguridad en pro del bienestar de la sociedad…”mundiales,21. que incumbe a los científicos, junto a El Informe Sobre el Desarrollo Humanootros importantes agentes, una 2001: “Poner el adelanto tecnológico alresponsabilidad especial tocante a tratar servicio del desarrollo humano”(8) hace unde evitar las aplicaciones de la ciencia que análisis similar, considerando que losson erróneas éticamente o que tienen adelantos científicos y tecnológicos debenconsecuencias negativas, desarrollarse pensando en el beneficio de22. la necesidad de practicar y aplicar las las personas, con énfasis en aquellas queciencias de acuerdo con normas éticas hacen parte de economías enapropiadas, fundadas en un amplio debate subdesarrollo. El Informe insiste en que “lapúblico, tecnología se utilice para potenciar a la23. que la prosecución de la ciencia y el uso gente, permitiéndole controlar ladel saber científico deben respetar y tecnología para ampliar las opciones de supreservar todas las formas de vida y los vida cotidiana”, siempre que al menos sesistemas de sustentación de la vida de desarrollen estrategias como “ciertanuestro planeta, combinación de sistemas de24. que existe un desequilibrio tradicional comunicaciones sin trabas, apoyoen la participación de hombres y mujeres sostenido a la investigación y el desarrollo,en todas las actividades relacionadas con la tanto del sector privado como del sectorciencia, público, establecer políticas de educación e25. que existen obstáculos que han inversiones que puedan ayudar a nutrir unaimpedido la plena participación de otros base de calificación suficientemente fuertegrupos, de ambos sexos, entre otros las para satisfacer las necesidades locales ypersonas discapacitadas, los pueblos crear capacidad regulatoria para sostener yindígenas y las minorías étnicas, gestionar dichas actividades”, además dedenominados en adelante grupos “…apoyar esas iniciativas internas condesfavorecidos, iniciativas en instituciones precavidas a26. que los sistemas tradicionales y locales escala mundial que ayuden a suministrarde conocimiento, como expresiones recursos y prestar apoyo a la capacidad dedinámicas de la percepción y la los países en desarrollo y a prestar máscomprensión del mundo, pueden aportar, y atención a las zonas descuidadas, desde ello han hecho en el curso de la historia, una tratamiento de las enfermedadesvaliosa contribución a la ciencia y la tropicales hasta la ayuda a los países entecnología, y que es menester preservar, desarrollo…”.proteger, investigar y promover esepatrimonio cultural y ese saber empírico, Este documento es especialmente27. que son necesarias unas nuevas importante, no sólo porque aborda asuntosrelaciones entre la ciencia y la sociedad clave de la relación entre desarrollo y lapara resolver apremiantes problemas generación y uso de la ciencia y la 49

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludtecnología, que no habían sido objeto de La revolución tecnológica y laanálisis hasta ese momento, sino porque mundialización han impulsado una era debrinda fundamentos para las redes; y este hecho está cambiando lacontraargumentar algunas “verdades a manera como se crea y se difunde lamedias” sobre la ciencia y la tecnología que tecnología. La participación en redes es hoyganan terreno en medio de la ausencia de en día indispensable; la actividad científicaevidencias. Entre otros análisis, el informe es una actividad eminentemente socialdel PNUD plantea los siguientes desde su producción hasta su consumo, yargumentos: el trabajo científico aislado es cada vez menos coherente con este planteamiento.La brecha tecnológica no necesariamenteha de coincidir con la brecha en materia de Incluso en la era de las redes, sigueningresos. A lo largo de la historia, la siendo importantes las políticas nacionales.tecnología ha sido un poderoso Todos los países, incluso los más pobres,instrumento de desarrollo humano y necesitan aplicar políticas que alienten lareducción de la pobreza. Es cierto que innovación, el acceso y el desarrollo dedisponer de mayores ingresos aumenta las aptitudes avanzadas. Disponer de ciencia,posibilidades de acceder a adelantos tecnología e innovación proveniente de latecnológicos, pero también es cierto que experiencia de otros países y sociedadesallí donde los ingresos no sean suficientes que tienen las capacidades para generarleses necesario introducir capacidades para endógenamente es con frecuenciaque sean usados y producidos adelantos necesario; pero esta práctica no debetecnológicos que solucionen problemas desestimular la generación de capacidadesrelevantes de la gente. propias de los países y de las sociedades que se encuentran en desventaja.El mercado es un poderoso impulsor delprogreso tecnológico; pero no es En Colombia, la importancia de la gestiónsuficientemente poderoso para crear y del conocimiento como un factor para eldifundir las tecnologías necesarias a fin de desarrollo social ha sido tambiénerradicar la pobreza. En el caso de la salud, reconocida y promovida por Colciencias:la dinámica de los medicamentos ha (9)mostrado claramente que sin un controldeliberado del Estado y de la sociedad, la “Es evidente que la ciencia y la tecnologíatecnología, la ciencia y las innovaciones no son un factor fundamental para else producirán ni llegarán allí donde se desarrollo económico de los países. En elnecesitan. En tal sentido, dejar al vaivén mundo actual, dominado por tendenciasdel mercado el ingreso o salida de los dinámicas como la globalización, eladelantos tecnológicos que requiere la desarrollo de las tecnologías desociedad en todos sus ámbitos es un grave información y comunicación –TIC-, laerror que lesiona el desarrollo de los países transformación de las sociedades de lay grupos humanos sin capacidad de pago. información en sociedades del conocimiento, así como el progresoLos países en desarrollo pueden obtener científico y tecnológico, se estánbeneficios muy grandes de las nuevas generando profundos impactos en lostecnologías, pero también enfrentan diversos sectores de la actividad humana yproblemas sumamente graves para hacer de los negocios, así como nuevasfrente a los riesgos. El desarrollo oportunidades y grandestecnológico puede ser un medio para lograr desafíos….Colombia debe fortalecer suel desarrollo social en la medida en que suaplicación de respuesta a los problemas inserción en este contexto cambiante,esenciales de la población y no solo a las identificar sus oportunidades y mejorar suoportunidades de un mercado rentable. capacidad de respuesta a los desafíos que 50

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludse imponen para lograr mejorar la calidad técnicas que se ajusten a la rigurosidad dede vida y el bienestar de la población. En la respectiva ciencia.esa perspectiva, el mejoramiento de lacompetitividad del sector productivo y de la La ideología, por su parte, se refiere algeneración de oportunidades sociales, conjunto de representaciones sociales quesientan sus bases en el impulso y desarrollo toda sociedad construye para dar cuenta dede la ciencia y la tecnología. La innovación su realidad cotidiana y para facilitar suy desarrollo tecnológico, la consolidación interacción. Las ideologías juegan un papelde la comunidad científica, la investigación esencial como factor de cohesión,y la apropiación social del conocimiento son adaptación, regulación y reproducciónparte esencial de los propósitos de social y suelen configurarse históricamentedesarrollo.” reflejando los intereses de los grupos que ejercen mayor influencia en el grupo. No ha2.3 La gestión del conocimiento (GC) y existido ni puede existir una sociedad sinla gestión de la tecnología (GT) ideología, y los contenidos de esta última impregnan, de manera frecuentementeLa naturaleza del conocimiento es el objeto inconsciente, los comportamientos de losde la epistemología y ha sido debatida miembros del grupo. Una de lasdesde diferentes corrientes. En este expresiones más importantes de lainforme, el conocimiento se refiere al ideología se refiere al saber popular.conjunto de representaciones que unindividuo o una sociedad construye acerca El término tecnología se refiere a ladel mundo y de la sociedad y que se aplicación del conocimiento a la producciónexpresa mediante el lenguaje y la actividad de bienes y servicios. Aunque algunosmotora. En tal sentido, el término no se autores han advertido que la gestión de lalimita a la información, ni a los contenidos tecnología sigue dinámicas propias en losteóricos; las habilidades de tipo emocional mercados, es difícil explicar su naturalezay práctico son también expresiones del sin hacer relación a la ciencia y la ideología.conocimiento desarrolladas por laspersonas y los grupos humanos cuyo Entre ideología, ciencia y tecnología existecontenido determina sus interacciones y su una profunda interacción difícil de escindir.desempeño. El conocimiento asume En este informe, el conocimiento se refierediferentes formas cuyo contenido se tanto a la ciencia como a la ideología y latraslapa; entre ellas merecen especial tecnología, considerándolos comoatención la ciencia, la ideología y la componentes indisolubles que mantienentecnología. entre sí relaciones de mutua determinación.La ciencia occidental es un tipo particularde conocimiento ajustado a la rigurosidad Por su parte, la gestión del conocimiento sede métodos y principios, cuyo origen suele refiere al conjunto de actividadesasociarse con el surgimiento y desarrollo desarrolladas por diferentes agentes endel capitalismo en Europa, alrededor del relación con la producción, valoración,siglo XVI. Algunos autores prefieren difusión, adopción y aplicación delreferirse a las ciencias en plural, para conocimiento en sus diferentesresaltar que no existe uno sino varios manifestaciones. Como otras actividadesmétodos científicos, cada uno de los cuales humanas, la gestión del conocimiento nosigue un rigor propio definido por la siempre es consciente, sistemática onaturaleza de su objeto. El término socialmente productiva, ni obedece ainvestigación científica se refiere a la principios similares en todos los países.generación de conocimientos nuevosmediante la aplicación de métodos y 51

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludSin embargo, la gestión del conocimiento producto, código de software, y las normaspodría optimizarse si se ajusta a ciertos técnicas, entre otros. Nonaka y Takeuchi noprincipios lógicos que fundamenten la identifican los conocimientos tácitos ytoma de decisiones y a este respecto la explícitos como mutuamente excluyentes,literatura da cuenta de algunos análisis sino que corresponden a capacidades deimportantes. las organizaciones que son complementarias. Con el tiempo, el conocimientoEl trabajo de Nonaka y Takeuchi (10) hace humano se dinamiza entre los que sonénfasis en "la gestión mediante la creación tácitos, y los que son explícitos, a través dec o n t i n u a y r e n o va d a d e n u e v o s un proceso de interacción social entre losconocimientos" (chishiki keiei). Su idea individuos que también produce nuevoscentral es que la creación de conocimiento conocimientos y expanden su uso. Ambosen las organizaciones se logra a través de la autores consideran que la producción decontinua conversión de conocimiento nuevos conocimientos implica "un procesoexistente en nuevo conocimiento. Los en el que las organizaciones amplifican losautores adoptan la definición tradicional conocimientos creados por los individuos, ydel conocimiento como "creencia se cristaliza como una parte de la red deverdadera justificada", pero señalan que la conocimientos de la organización". Dosepistemología occidental se ha centrado en conjuntos de actividades son esencialesla "verdad" como atributo esencial del para impulsar el proceso de amplificaciónconocimiento y hace un énfasis excesivo en del conocimiento: (1) la conversión dela condición absoluta, estática, de la conocimiento tácito en conocimientonaturaleza del conocimiento, general- explícito, y (2) movilizando el conocimientomente expresada en proposiciones y lógica de la persona a nivel del grupo, de laformal; en cambio proponen considerar el organización, y entre los niveles de laconocimiento como un proceso humano organización. En general describen quedinámico, en el que pueden y deben esas actividades se desarrollan a través aljustificarse también las creencias menos cuatro formas: socialización,personales sobre la “verdad”, admitiendo y exteriorización, combinación, eusando otras “verdades” que también internalización.proviene de la capacidad y la experienciade las personas. Su trabajo insiste en que Desde perspectivas económicas muyla base de la creación de conocimiento influyentes en la actualidad, Davenport yorganizacional es la conversión del Prusak (11) definen el conocimiento comoconocimiento tácito en conocimiento "una mezcla en la que se enmarcan laexplícito y viceversa. Conocimiento tácito experiencia, los valores, la informaciónes aquel no expresable en datos y contextual, y de expertos, sobre undocumentos compartibles entre los determinado fenómeno que interesamiembros de un grupo; se trata del conocer, con fundamento en los cuales esconocimiento logrado con ocasión de la posible evaluar e incorporar nuevas“experiencia”, no fácilmente codificable. experiencias e información. Se origina y seConocimiento explícito es el conocimiento aplica en la mente de los conocedores. Enque "se puede expresar en palabras y las organizaciones, a menudo se conviertenúmeros, y fácilmente comunicado y en conocimiento incorporado en loscompartido en forma de datos, fórmulas documentos o en las bases de datos, ycientíficas, procedimientos codificados o también en las rutinas organizacionales, enprincipios universales." Ejemplos de los procesos, en las prácticas y en lasconocimiento explícito incluyen las normas." Según los autores citados, lasfórmulas químicas, las previsiones del organizaciones se comportan comomercado, las operaciones, los “mercados del conocimiento”, en el queprocedimientos, las especificaciones del participan “compradores” (personas que 52

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludbuscan el conocimiento para resolver un deliberado, guiado por la intuición humana,problema), “vendedores” (personas con la la inteligencia y la previsión.reputación de tener importantesconocimientos acerca de un proceso o La gestión de la tecnología se apoya en latema), y los “corredores” (personas que gestión del conocimiento y supone cuatrohacen conexiones entre las personas que procesos claves, estrechamentenecesitan los conocimientos y los que lo relacionados entre sí y dirigidos a latienen: gate keepers). En este sentido, en provocación de innovaciones:los “mercados de conocimiento” tambiénse fijan “precios” y mecanismos de “pago”, 1. Gerencia de la innovación.que operan en general con fundamento en 2. Vigilancia tecnológica.tres mecanismos: la reciprocidad, la 3. Incorporación de tecnologíasreputación y el altruismo. Un diligente (Evaluación y Adquisición).empleado tendrá el tiempo y el esfuerzo de 4. Aprendizaje organizacional.compartir el conocimiento si él de algunamanera espera también poder recibir Un sistema de gestión de tecnologías debedatos, información y conocimiento que identificar las tecnologías requeridas, laspuedan serle útiles: reciprocidad. Un formas de adquirirlas y las formas deempleado también puede ser utilizarlas.(12) Para optimizar losrecompensado por tener la reputación de resultados de sus decisiones, laser un buen gate keeper y estar dispuesto a organización debe desarrollar estructuras ycompartir conocimientos: reputación. procedimientos que le permitan:(13)Algunas personas disfrutan ayudando a los caracterizar el contexto tecnológico, definirdemás, compartiendo el conocimiento sin competencias tecnológicas, adquirir yesperar algo en particular: altruismo. proteger las nuevas tecnologías, coordinarCualquiera que sea la razón o incentivo e integrar el portafolio tecnológico, lograrpara el intercambio, el conocimiento aprendizaje tecnológico y vigilar surequieren de un entorno de confianza para desarrollo.funcionar. En general, Davenport y Prusakinsisten que las organizaciones para hacer Estrategia tecnológica en gestión delgestión del conocimiento deben desarrollar conocimiento. La estrategia tecnológica deal menos tres grandes procesos: la organización frente a la gestión delgeneración, codificación, y transferencia conocimiento puede sintetizarse en lade conocimientos. posición adoptada respecto al conjunto de organizaciones que tienen un objeto socialLa disponibilidad de conocimiento no es similar. La estrategia tecnológica puede sersuficiente para generar cambios sociales el producto de una intención estratégicabenéficos, es indispensable que el explícitamente planteada, o ser elconocimiento sea utilizado efectivamente resultado del conjunto de acciones que sepor las personas y las agencias para la derivan de las capacidades de lacomprensión o intervención de problemas organización. En este segundo caso, laconcretos cuya dinámica puede ser estrategia tecnológica emerge de losprevisible. A este respecto, los enfoques procesos de adaptación a condicioneseconómicos del conocimiento insisten en cambiantes que ocurren comoque las organizaciones sociales deberían consecuencia de los patrones deanticiparse a su futuro probable, a los comportamiento que residen en el conjunto de capacidades tecnológicas y deefectos de sus experimentos, a las innovación de la organización. En términosconsecuencias de sus innovaciones, a las generales, la formulación de la estrategiareacciones de sus clientes y competidores y tecnológica exige a una organizaciónal entorno del negocio. En tal caso, la desarrollar las siguientes capacidades:innovación debería ser un proceso 53

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluda. Capacidad de caracterizar el b. Capacidad de definir lascontexto tecnológico. Corresponde a la competencias tecnológicas. Se defineidentificación de los avances científicos y como la identificación del conjunto detecnológicos futuros claves para el tecnologías que formarán lasdesarrollo de la misión de la organización, competencias tecnológicas que haránpara lo cual es necesario indagar sobre las parte de las competencias centrales de latendencias científicas y tecnológicas organización o del sector. Esta capacidadnacionales e internacionales relacionadas permite establecer la base para elcon los servicios de salud, la salud pública, direccionamiento tecnológico y es lala protección social, la seguridad social, por capacidad sobre la que se define laejemplo, que hacen parte de la misión de estrategia tecnológica. De forma adicional,una organización o de un sector. Esta soporta el proceso de direccionamientocapacidad permite disponer de una estratégico.referencia continua sobre el nivel dedesarrollo tecnológico de una organización c. Capacidad de adquisición yo de un sector, en relación con otras protección de nuevas tecnologías. Lainstituciones similares, así como disponer adquisición se define como lade referencias de las brechas existentes incorporación de nuevas tecnologías,cuando la organización o el sector se posterior a la definición de lascomparan con la frontera tecnológica de la competencias tecnológicas. La adquisiciónque pueda obtenerse información. En la o incorporación de nuevas tecnologíasmedida en que se dispone de una puede realizarse de diversas formas:referencia permanente de la posición mediante procesos de desarrollo interno,respecto al estado del arte y al nivel de en alianza con otras organizaciones quedesarrollo de otras instituciones, se pueden genera sinergias de recursos, y medianteestablecer planes de desarrollo de las la compra en el mercado. Esta última,tecnologías centrales que deberían además de la compra de equipos, softwaredesarrollar bien. Esta referencia sobre el y otros, contempla la compra dedesarrollo tecnológico del contexto es uno conocimientos bajo la forma de licencias,de los insumos para definir la estrategia transferencia de tecnología, formación,tecnológica. asesorías, consultorías, entre otras. La adquisición se diferencia del aprendizaje,La capacidad de caracterizar el contexto puesto que este último implica un esfuerzotecnológico se puede desarrollar mediante interno de desarrollo y sistematización deel establecimiento de procedimientos de conocimiento alrededor de la lasbenchmarking y vigilancia tecnológica. Las actividades misionales, en tanto que en laáreas tecnológicas específicas sobre las adquisición no hay participación directa decuales se deben hacer estas actividades se los involucrados en las actividadesderivan de los procesos de misionales.direccionamiento estratégico. En caso deadoptarse los principios de Sobre la protección de las innovacionesdireccionamiento estratégico que surgen tecnológica el aspecto más relevante es lade la perspectiva de competencias definición del mecanismo de protección,centrales, la planeación tecnológica se siendo posibles los siguientes: i. laharía sobre aquellas que conformen las protección mediante el sistema legal decompetencias tecnológicas de la derechos de propiedad intelectual; ii.organización. Los procedimientos de acudiendo a la naturaleza intangible de labenchmarking y de vigilancia tecnológica tecnología que dificulta su imitación; y, iii.se pueden realizar en unidades a la velocidad con que se realiza laorganizacionales internas, así como es innovación que torna obsoleta lasposible subcontratarlos con empresas tecnologías anteriores.especializadas. 54

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEsta capacidad permite, por una parte, tecnológico en el ejercicio de la prestaciónconcretar los conocimientos, equipos, directa de los servicios de salud. Elsoftware y bases de datos de los cuales la desarrollo de esta capacidad se concretaorganización debe disponer para cumplir con el establecimiento de mecanismos decon sus funciones misionales; y por otra, coordinación y comunicación en lasclarificar los mecanismos a usar para diversas unidades que juegan algún papelobtener un retorno sobre las inversiones en el desarrollo tecnológico, con el fin desociales realizadas. Es en este espacio lograr sinergias entre las actividades deestratégico de la organización que se diferente naturaleza así como entredefine el papel de las actividades de proyectos que tengan algún tipo deinvestigación y desarrollo, de la función de relación temática. La coordinación puedecompra de tecnologías y del papel de las lograrse mediante diferentes mecanismos:alianzas estratégicas en el desarrollo darle intencionalidad a la coordinación en eltecnológico de la organización. diseño de proyectos y acciones tecnológicas, inducir que se generenLa adquisición de nuevas tecnologías resultados conjuntos, difusión entre losimplica la realización de actividades de directamente interesados de los resultadoscompra de equipos, software e de los trabajos que se estén logrando en lasinfraestructura física. También implica la diferentes áreas y comités de dedefinición de la contratación de procesos coordinación.de formación profesional, capacitación,asistencia técnica, el establecimiento de f. Capacidad de aprendizajecontratos de transferencia de tecnología y tecnológico. Esta capacidad se definela realización de consultorías tecnológicas. como la forma en que una organizaciónComo elemento fundamental para el construye, complementa y organiza eldesarrollo de conocimientos se deben conocimiento tecnológico alrededor de susdefinir las bases de datos e información a competencias tecnológicas con el fin deadquirir. mejorar su dotación de competencias centrales. Los ámbitos en los que sed. Capacidad de investigación y desarrolla el aprendizaje tecnológico sondesarrollo tecnológico. Se define como varios, como los espacios de investigaciónla creación de nuevas tecnologías producto y desarrollo, prestación de servicios,de acciones específicas de integración de asesoría, y relación con agentes externos.n u e vo s c o n o c i m i e n t o s c i e n t í f i c o s , Esta capacidad tiene tres componentesproblemas a solucionar y técnicas fundamentales:(14) aprendizaje de laexistentes. El desarrollo de esta capacidad experiencia, articulación de conocimiento ypermitiría a la empresa disponer de codificación de conocimiento. El desarrollotecnologías ajustadas a sus necesidades y de esta capacidad se hace operativaque se realicen de forma articulada a sus mediante la incorporación de una serie decaracterísticas estratégicas y prácticas colectivas dentro de las rutinasorganizacionales. organizacionales, una de las cuales corresponde al establecimiento de mesase. Capacidad de coordinación e de discusión, conducidas comointegración del portafolio tecnológico. comunidades de práctica, con fundamentoEsta capacidad se define como la en las cuales se comprendan las diversascoordinación e integración de todas las tecnologías usadas para el abordajeactividades relacionadas con el desarrollo rutinario de los objetos de conocimientotecnológico en una organización. Esta que hacen parte de la misión de lacoordinación se desarrolla en el nivel organización (por ejemplo en laoperativo, no en el gerencial, e implica la prevención, tratamiento, y rehabilitacióncoordinación de las acciones de desarrollo de las enfermedades que más 55

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludfrecuentemente atiende una institución de • El direccionamiento estratégico.servicios de salud, o el diseño de políticas • La investigación, el desarrolloen una secretaría de salud). De la misma experimental, y la innovación.forma, se pueden desarrollar guías de • La negociación y contratación depráctica clínica, protocolos, software para tecnología y conocimiento.apoyo a toma de decisiones, entre otros, • La coordinación de proyectos.que se incorporan en las rutinas de la • La asistencia técnica.práctica institucional de las agencias • El asesoramiento.involucradas. • La consultoría. • La capacitación y el entrenamiento.g. Capacidad de vigilancia tecnológica. • La información.Se define como el estudio sistemático de • La comercialización de tecnología ylos desarrollos científicos y tecnológicos conocimiento.disponibles y que es posible que • La normalización.modifiquen las competencias tecnológicasde la organización. El realizar procesos de Obsérvese que la investigación es unavigilancia tecnológica de forma sistemática función clave para generar ciencia ypermitirá a la agencia que los desarrolle: I. tecnología, pero no la única; ella hace parteanticipar y alertar sobre cambios de un portafolio de métodos de los quetecnológicos; II. reducir riesgos de dispone una organización, una sociedad,adquisición inadecuada de tecnologías al para generar, asimilar, adoptar, adaptar,detectar las tendencias tecnológicas de destruir, difundir, y rehusar ciencia yforma temprana; III. soportar la toma tecnología, con el propósito de que sede decisiones en relación con las áreas en transformen en innovaciones.las que se deben emprender proyectos deinvestigación y el desarrollo; IV. identificar Una nueva forma de producción dey hacer visible la red de potenciales socios conocimiento.y aliados estratégicos en el desarrollo deproyectos de investigación; además V. En 1994, Gibbons (15) propuso el conceptoidentificar las organizaciones líderes en el de Modo 1 de gestión del conocimientodesarrollo según tecnologías específicas. para referirse a una forma tradicional de actividad académica y científica que se haEn resumen, si bien es cierto que las mantenido en la sociedad como paradigmaorganizaciones que hacen parte del sector dominante y presenta las siguientessalud, involucradas de diversas formas con características:los objetos de conocimiento de la saludpública, podrían sobrevivir en condiciones • Conocimiento disciplinar. Los científicosnormales del sistema de salud vigente sin se forman y desempeñan en sistemasapropiarse de temas como la Gestión del teóricos y metodológicos reglados porConocimiento y la Gestión de la Tecnología, un campo particular del conocimiento.es improbable que puedan ser innovadoras El investigador elige la pregunta desin desarrollar sistemas de gestión del investigación.conocimiento y la tecnología, y sin • Especificidad del objeto deinnovación, es improbable que puedan conocimiento. El modelo impone a loscontribuir a la solución de los problemas científicos la condición de trabajarpara los que la gente y la sociedad las sobre conjuntos específicos denecesitan. La Gestión de la Tecnología problemas y soluciones delimitados.podría desarrollarse en las organizaciones • Conocimiento jerárquico y lineal. Ely en el sector, desagregándola en al menos conocimiento va de lo general a lolas siguientes funciones esenciales, que particular y avanza linealmente a partircontribuirían al desarrollo de las de los hallazgos previos. Elcompetencias tecnológicas claves: 56

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud conocimiento establecido define un responde por problemas complejos a marco teórico al conocimiento futuro. solicitud de su agencia debe asociarse• Homogeneidad de productos y con otros y trabajar en grupo. productores. Todos los científicos producen artículos. Esto es lo que se El nuevo modo de producción del espera de ellos. conocimiento afecta no sólo a ¿qué• El científico debe responder solo por la conocimiento se produce?, sino también a validez de sus hallazgos, pero no por las ¿cómo se produce? el contexto en el que se consecuencias sociales de su persigue, la forma en que se organiza, el aplicación. sistema de recompensas que utiliza y los• Control de la calidad del conocimiento. mecanismos que controlan la calidad de La evaluación de la ciencia se centra en aquello que se produce. El texto defiende la los documentos y evidencias técnicas premisa de que el conocimiento se produce publicadas. en un contexto de negociación continua, y• Actividad individual. El investigador es no será producido con utilidad a menos que un experto que trabaja en su campo involucre razonablemente los intereses de disciplinar donde domina el los diversos actores para los que tiene conocimiento disponible. algún interés, es decir, hasta que no sea efectivamente transdisciplinario. LaLa propuesta evidencia que esos atributos t ra n s d i s c i p l i n a r i e d a d t i e n e c u a t r ocada vez más hacen que la generación de características destacadas. Primera,conocimiento se aleje de las necesidades desarrolla una estructura peculiar, pero ende las organizaciones y de la sociedad que evolución, para guiar los esfuerzosen realidad los necesitan para resolver sus tendentes a la solución de los problemas.problemas concretos, para lo cual Gibbons Segunda, como la solución abarcapromueve una nueva forma de producción componentes tanto empíricos comode conocimiento (Modo 2 de Gibbons), teóricos, se trata de una contribución alcuyos atributos deben ser: conocimiento, aunque no necesariamente al conocimiento disciplinar. Tercera, a• Conocimiento creado en el contexto de diferencia de la comunicación de su aplicación. La agencia define las resultados a través de canales preguntas. institucionales, se comunican también los• Complejidad del objeto de resultados a quienes han participado en el conocimiento. En lugar de problemas curso de esa participación y de este modo específicos, el investigador debe la difusión de lo resultados se logra responder por problemáticas inicialmente, y en cierto sentido, en el complejas. mismo proceso de su producción. Cuarta,• Heterogeneidad de productos y la transdisciplinariedad es dinámica, es productores. La producción deberá capacidad de solución de problemas en responder a las necesidades de la movimiento. agencia• Conocimiento transdisciplinario. El 2.4 La investigación en salud pública: científico deberá asociarse con otros de un proceso incipiente diferente formación para poder resolver las problemáticas. La investigación en salud pública se define• La difusión de la producción científica se como la producción de conocimiento que apoya en el uso de Tecnologías de permita comprender el proceso salud Información y Comunicaciones (TICs) enfermedad en una población, explicar la• El científico está sometido a rendición estructura y dinámica de sus social y económica de cuentas. determinantes genéticos, ambientales,• Actividad grupal. El científico que comportamentales y sociales, y valorar las 57

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludacciones adelantadas por los agentes Objetos de investigaciónsociales para intervenir la salud. en salud públicaLa investigación en salud públicacomprende entonces una amplia gama de 1. La salud publica como prácticaestudios que incluye las investigaciones socialclínicas y epidemiológicos, lasinvestigaciones adelantadas por las a. Políticas y saludciencias básicas acerca de las condiciones b. Sistemas de servicios y saludbiológicas y ambientales de la vida, y los c. Participación social en saludestudios adelantados desde las ciencias d. Estado y saludsociales para explicar los determinantes e. Otras expresiones de ladel proceso salud enfermedad (economía, respuesta socialdemografía, administración, psicología,sociología y antropología). En este último 2. La salud pública como discursogrupo se destacan los estudios que asumencomo su objeto de interés las políticas y los a. Modelos teóricos en saludsistemas de servicios que afectan la salud. pública b. Compromisos ideológicos enLa relación entre investigaciones y políticas salud públicapuede entenderse como un proceso c. Ética y salud públicacomplejo y variable, cuyos resultadospodrían depender de ciertos factores 3. La salud pública como hecho públicosusceptibles de identificación eintervención. Varios autores se han a. Carencias de la poblaciónocupado de esta interacción.(16,18) Es b. Potencialidades de la poblaciónequivocado suponer que toda política de c. Determinantes del procesosalud demanda una investigación, pues salud enfermedadcon frecuencia hay suficientes elementos d. Derechos humanos y saludde juicio como para justificar una decisión e. Relaciones entre salud ydeterminada sin necesidad de realizar desarrollo socialestudios nuevos y el problema consisteentonces en aprovechar la información.(19) En otros casos, la decisión es más En relación con las políticas de salud, lasdifícil, pues dependerá de condiciones que investigaciones podrían mejorar lano son explícitas ni evidentes. Es allí donde decisión de cuatro formas: advirtiendola investigación se hace especialmente útil; sobre problemas que podrían ser“...cuando las cosas no se reconocen con prioritarios, guiando a los actores haciafacilidad. La batalla (del investigador) mejores decisiones, reconceptualizandoconsiste en interpretar la información, en los problemas para facilitar sudesarrollar estrategias contra signos comprensión y movilizando apoyos haciaextremadamente opacos...”(20) y generar una determinada propuesta.(21) Ennuevos conocimientos que cambien la cualquiera de estos casos, la incorporacióndecisión.(21) a las políticas ocurre a través de diferentes mecanismos.(22) Scott y West(23) proponen, por ejemplo, diferenciar los análisis del proceso político, de los análisis para el proceso político y agrupan la investigación políticamente relevante en dos categorías: la investigación académica tradicional disciplinaria o conducida por 58

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludinvestigadores, y la investigación aplicada Sin embargo, y de forma paradójica, eldirigida a resolver los problemas prácticos panorama mundial de la investigación ende la política. Esta última adquiere cada salud pública es precario. Los fondosvez mayor importancia y se divide a su vez destinados a investigar las políticas y losen investigación dirigida a evaluar políticas sistemas de salud son exigüos yya establecidas, e investigación dirigida a representaban para 2000 menos del 0.02%soportar el desarrollo de políticas. Existen del gasto en salud.(2) El monto que sedos tipos de estudios con diferente grado invierte en los estudios puede reflejar elde influencia sobre las políticas: La interés particular de las agencias queinvestigación pura de los académicos y la financian las investigaciones.producción del conocimiento que se realiza Tradicionalmente las prioridades enal resolver problemas en la marcha; en investigación en salud se han formulado eneste último caso, el conocimiento es términos de enfermedades y tecnologíaproducido interdisciplinariamente por biomédica.(27,28) Enfermedades de altadiferentes agentes que se mueven de un frecuencia en el mundo recibenproblema a otro, apremiados por la misma relativamente poca atención por parte decotidianidad; en consecuencia, el las investigaciones; tal es el caso de lasconocimiento no se descubre primero y se infecciones respiratorias, la enfermedadaplica después, sino que es generado y diarreica, las enfermedadesproducido por el mismo contexto en el cual cardiovasculares, la salud mental, lase pone en marcha. Este tipo de tuberculosis, las enfermedades tropicales,investigación tiene una difusión más las condiciones perinatales y el VIH/SIDA.amplia e inmediata entre los artífices de De un total de US $60 billones gastadospolíticas. anualmente en investigaciones biomédicas (US$42 por DALY) menos del 2% (soloA pesar de la poca utilización que se hace US$100 millones = US$2.2 por DALY) sede los estudios, la investigación en invierten en temas relacionados con lasistemas y políticas que afectan la salud ha malaria que representó para el año 2000 elsido reconocida internacionalmente como 2.7% de la carga de enfermedad en elun recurso invaluable que permitiría mundo.(28) En el año 2000 “el gasto totalpromover la racionalidad de las decisiones en investigaciones relacionadas cony se acepta que los sistemas de respuesta leishmaniasis, malaria, trypanosomiasis ysocial pueden mejorar su desempeño si se tuberculosis – que juntas representan elfundamentan en evidencias acerca de su 5% de la carga de enfermedad del mundocomportamiento frente a los (75 millones de DALYs) – ascendió adeterminantes de la salud.(2) US$383 millones. De estos,Específicamente se espera que las aproximadamente US$85 millones seinvestigaciones den respuesta a gastaron en investigaciones sobrenecesidades de conocimiento sobre la medicamentos, lo cual equivale al 0.14%dinámica de los sistemas de salud y su del gasto total en investigación sanitaria, yrelación con las condiciones de vida de la solo a un US$1.13 por DALY. Las cifraspoblación, así como con el contexto mencionadas son extremadamente bajas sieconómico, político y social de cada país. se considera que, la resistencia del parásitoDiferentes organismos internacionales, a los antimaláricos viene en aumento”.(28)como la OMS(24,25) y el BancoMundial,(26) han promovido este tipo de En los últimos años han aumentado lainvestigación en razón a la preocupación cantidad y calidad de los estudios sobre laspor los costos, la eficiencia y las bajas relaciones entre la salud de lascoberturas de los sistemas de salud en la poblaciones, las desigualdades en lasmayoría de países. condiciones de vida y el grado de desarrollo de la trama de vínculos y asociaciones 59

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludentre individuos y grupos, capital 2. El estudio de las políticas y los serviciossocial.(29) El incremento en el número de reviste una especial complejidad cuyainvestigaciones también se ha dado en solución demanda la convergencia derelación con los sistemas de servicios de una gama muy amplia de disciplinas,salud, que pasaron del 0.27% de las que no constituyen fortalezas de laspublicaciones indexadas en Medline en facultades y escuelas de ciencias de la1991 al 0.71% en 2000. Sin embargo esta salud.proporción continúa siendo 3. Las intervenciones que interesan a losextremadamente baja y se concentra en los investigadores suelen formar parte depaíses industrializados expresando una políticas más amplias. Los estudiosinequidad mayor aún que la brecha capaces de captar procesos más10/90.(2) integrales son más complejos e inusuales.El incremento en los estudios interesados 4. La influencia de otros determinantespor las políticas y los sistemas de salud no hace muy difícil atribuir los cambioshan sido homogéneos. Los estudios de la observados a una intervención endécada de los 70 se interesaron particular. En este contexto, losespecialmente por el problema de las hallazgos de un estudio puedencoberturas. A partir de 1978, bajo la quedarse cortos frente a lasinfluencia de la Declaración de Alma Ata y la necesidades de los tomadores deimportancia que esta conferencia concedía decisiones.a la investigación, hubo un resurgimientode las publicaciones interesadas en los Adicionalmente, los estudios interesadossistemas de servicios de salud y su por las políticas y los sistemas de serviciosfinanciación. Desde 1987 y bajo la presentan otros problemas como:influencia del Banco Mundial, el interés delas investigaciones se centró en las • En la mayor parte del mundo, losreformas, la organización de los servicios y sistemas de investigación en saludsu financiación.(2) son fragmentados, competitivos y altamente especializados.(2)Aunque se observa un incremento en la • La gestión de estos sistemas sueleproducción de conocimientos, el panorama obedecer a los sesgos impuestoses menos promisorio en lo que se refiere a por los agentes financiadores mássu utilización por parte de los tomadores de que a las prioridades nacionales.decisiones. Los organismos internacionales Este hecho ha derivado en unaconsideran que la mayoría de las decisiones distribución especialmenteque afectan la salud y la asignación de inequitativa que destina el 90% de losrecursos no se fundamentan en evidencias. recursos disponibles para investigaciónEn principio, la poca utilización de los en salud a los problemas del 10% de laestudios relacionados con las políticas y los población, y que ha sidosistemas de servicios se ha relacionado con denominada por los organismoslos siguientes factores:(2) internacionales como la Brecha 10/90.(27)1. Las investigaciones en políticas y • S e o b s e r va u n p r e d o m i n i o d e servicios deben apoyarse en disciplinas publicaciones sobre aspectos sociales, calificadas en ocasiones como teóricos y filosóficos relacionados ci enci as “bl andas”, desde una con la situación de salud y sus perspectiva que implícitamente determinantes. Este fenómeno se subvalora su capacidad de generar acompaña de una ausencia de conocimiento útil. resultados que puedan servir de guía para la definición de políticas 60

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud e intervenciones. investigación en salud pública• Por requerir enfoques múltiples y trans -disciplinarios, los estudios Durante la década de los 90, los en salud pública pueden revestir organismos internacionales mostraron un mayor dificultad y presentar particular interés en la investigación en deficiencias metodológicas con políticas de salud y en especial en el tema mayor frecuencia que otras de las reformas. En 1990 la Asamblea investigaciones. Mundial de la Salud enfatizó la necesidad• Se observa un uso casi exclusivo de de desarrollar investigaciones en salud estadísticas vitales como fuentes d e para fundamentar en ellas las políticas información, con pocautilización tanto nacionales e impulsó la noción de de datos secundarios como de datos Investigación Sanitaria Nacional primarios recolectados en el nivel local. Esencial;(34) por su parte, en 1993, el informe del Banco Mundial “Invertir enLa relación entre las investigaciones y las Salud”, destacaba la importancia de lapolíticas que definen la salud pública no es investigación para mejorar la salud.(26) Almecánica ni unidireccional.(30,33) Las interés de los organismos internacionalespolíticas públicas en general, y en el caso se suma el de las agencias privadas. Con elparticular de las políticas que afectan la propósito de reducir la brecha 10/90 ysalud, son el producto de intereses aprovechar las investigaciones paraideológica y políticamente determinados y mejorar la salud mundial, las reunioneslos investigadores pueden verse tanto sobre investigación en salud auspiciadasestimulados como restringidos por estos por la OMS, en cooperación con otrasintereses. El aprovechamiento de los agencias, han propuesto(35) variasestudios depende también de los cambios recomendaciones que se resumen en elen el contexto donde las políticas cuadro 1.internacionales y nacionales condicionanno solo la generación de investigacionessino también su aceptación y adopción porlos tomadores de decisiones. El aumentode publicaciones sobre el tema de lasreformas que se observa durante la décadade los 90 podría constituir un ejemplo deinfluencia de las políticas vigentes sobre losintereses de investigación, más que a lainversa.La investigación en salud pública se havenido desarrollando paulatinamente, lospaíses tienen diferentes niveles de logro alrespecto y sus aplicaciones prácticas seestán documentando en circunstancias ysituaciones de desarrollo diversas. Se hanrealizado eventos para crear un consensoen relación con las mejores políticas yprácticas, sin embargo se necesita mayorarticulación entre los procesos deinvestigación y sus productos con laformulación y gestión de las políticas delsector.2.5 Iniciativas para promover la 61

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Cuadro 1. Recomendaciones internacionales sobre investigación en salud FUENTE CONTENIDO DE LA RECOMENDACIÓN Asamblea Mundial de la Salud • Enfatiza la necesidad de realizar investigaciones en 1990 salud para fundamentar las políticas nacionales. Comisión de Investigación en • Evaluar el impacto de los demás sectores en la salud Salud para el Desarrollo (1990) • Realizar estudios interdisciplinarios y en cada país sobre determinantes de la salud Banco Mundial. Informe sobre • La investigación es esencial para mejorar la salud y el Desarrollo Mundial: Invertir superar las desigualdades en salud 1993 •Investigar sobre problemas prioritarios. •La eficiencia de los servicios es una prioridad C o m i t é A d - h o c s o b r e •Realizar estudios sobre determinantes de la salud Investigación en Salud (1996) •Priorizar áreas de investigación de mayor impacto poblacional •Utilizar las intervenciones más costo efectivas frente a la carga de enfermedad C o m i t é A s e s o r p a r a •Realizar estudios sobre determinantes de la salud investigación en salud (1997) • Utilizar perfiles visuales de información en salud para reflejar los hallazgos Proyectos de Investigación •Iniciar en cada país procesos orientados por la Sanitaria Nacional Esencial demanda (1999) • Definir prioridades en cada país con base en criterios de equidad, justicia y aceptabilidad ética, política, social y cultural F o r o M u n d i a l p a r a l a • Reforzar la prioridad de las investigaciones sobre Investigación en Salud (2002) enfermedades de mayor carga y sobre determinantes de la salud • Complementar los enfoques biomédicos con los aportes de la epidemiología, la demografía, la economía, las ciencias del comportamiento y la administración • Promover investigaciones sobre los problemas y condiciones de salud de la población más pobre • Fortalecer los estudios sobre sistemas de salud • Promover la participación de las comunidades en la identificación de prioridades de investigaciónFuente: Organización Mundial de la Salud, 2002 62

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud2.6 Factores condicionantes de la investigación se sugiere la continuidadinvestigación en salud pública y sus de estrategia como: formación depolíticas jóvenes investigadores, como también los logros en estudios de posgraduadosLos factores que condicionarían la a nivel de maestrías y doctoradosinvestigación en salud pública y sus asociado principalmente a la políticaspolíticas están relacionados con los campos de las universidades y centros deidentificados como prioritarios en las investigación en cada región.evaluaciones del sistema de Ciencia yTecnología, entre ellos: - Es necesario la implementación de incentivos de tipo económico y de- La necesidad de fortalecer la apoyo logístico para incentivar la investigación en sistemas de salud a investigación en este campo, así como nivel regional, haciendo énfasis en las facilitar el retorno al país de necesidades poblacionales investigadores con capacitación en el identificadas por los entes territoriales - campo de la investigación en salud secretarias de salud, y los centros y pública, de tal manera que se vinculen grupos de investigación de las regiones a centros de investigación en las y el fortalecimiento de los grupos de diferentes instituciones universitarias y investigación ya consolidados en las centros de investigación. regiones y el impulso de los nuevos - Se han identificado áreas y campos de- La realización de un estado del arte investigación en los cuales se han sobre el comportamiento de la venido desarrollando competencias y investigación antes y una vez entrada capacidades en cada región, en vigencia la Ley 643 del 2001 por generalmente relacionadas a centros y medio de la cual se destina el 7% de las grupos de investigación establecidos al rentas del monopolio de juegos de interior de instituciones universitarias suerte y azar asignadas al sector salud en los distintos departamentos manejadas a través del Fondo de Investigación en Salud (FIS). - Se considera necesario reforzar la regionalización considerando las- El establecimiento de mecanismos que características propias de cada región propicien el conocimiento de los para la asignación de recursos; resultados de las investigaciones por mantener las políticas de parte de los decisores, utilizando por fortalecimiento de los grupos actuales, ejemplo metodologías de socialización, como la de promoción de nuevos, así resúmenes ejecutivos, entre otros. Es como la creación de mecanismos que este punto de gran interés pues mide el faciliten la interacción entre los impacto de la investigación y su distintos actores. Se registra también utilización como herramienta en la la consecución de recursos de distintas toma de decisiones. Aparecen fuentes, tanto de entes públicos como identificados, como factores críticos del sector privado, y se resalta la para el desarrollo de esta estrategia, la importancia de lograr también la comunicación entre los distintos modificación del techo que limita la actores, que se califica como deficiente, asignación del los recursos actuales del e incluye la poca divulgación de Fondo. resultados. Respecto a las áreas de salud objeto de- En relación con la capacitación y investigación que se consideran relevantes formación del recurso humano en por ser poco desarrolladas en la región, se 63

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludencuentran las registradas en el Planvigente con algunas precisiones, y se citacomo nueva “los modelos de ventas al Estrategias para mejorarexterior en el marco de las negociaciones la investigación en salud públicainternacionales”.2.7 Investigación en salud pública: • Desarrollar Sistemas Nacionales delineamientos internacionales Investigación en Salud • Conformar y sostener redes yDe acuerdo con las recomendaciones de la alianzas de investigaciónOMS, (2,36) la investigación es esencial • Insistir en la necesidad de priorizarpara mejorar el diseño de intervenciones • Corregir las inequidades en laen salud, políticas y provisión de servicios, asignación y distribución de losy para impulsar su desarrollo se deben recursosestablecer estrategias que incluyan: • Promover la utilización de evidencias por parte de los tomadores de decisiones• Desarrollar Sistemas Nacionales de Investigación en Salud(37) capaces de articular actores y recursos alrededor de metas comunes. La declaración de México(38) sobre las• Conformar y sostener redes y alianzas investigaciones sanitarias reconoce que la público-privadas, centradas en investigación tiene un papel decisivo, esfuerzos de investigación sobre salud, aunque insuficientemente reconocido, en el enfermedades y sistemas de salud. fortalecimiento de los sistemas de salud, el• Insistir en la necesidad de priorizar los mejoramiento de la distribución equitativa problemas objeto de estudio. Ello de servicios sanitarios de alta calidad y el implica desarrollar metodologías para impulso del desarrollo humano. Reconoce establecer prioridades, utilizando también que la investigación es un matrices de enfoques combinados, y componente esencial de sistemas de salud considerando en el análisis criterios sólidos, que posibiliten una acción bien como la medición de flujo de recursos, fundamentada para mejorar la salud de la el análisis de costo-efectividad y la población y acelerar el ritmo de desarrollo carga de enfermedad. mundial, regional y nacional.• Corregir las inequidades en la asignación y distribución de los Al respecto, la declaración hace algunas recursos para que los problemas consideraciones que podrían mejorar el prioritarios de salud reciban la mayor desempeño de la investigación en salud proporción de recursos. pública:Promover la difusión y utilización de los - La investigación de alta calidad se vehallazgos por parte de los tomadores de facilitada cuando cada país tiene undecisiones. Ello implica difundir e impulsar sistema nacional de investigaciónla utilización de evidencias por parte de los sanitaria que sea sólido, transparente ytomadores de decisiones y artífices de sostenible, entendido como el conjuntopolíticas públicas. articulado de personas, instituciones y actividades cuyo cometido principal es generar los conocimientos pertinentes, conforme a elevadas normas éticas que puedan utilizarse para mejorar el estado de salud de la población de manera equitativa. 64

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud- La política sanitaria, la salud pública y la que apoyen los procesos diagnósticos y prestación de servicios debe basarse en terapéuticos, partiendo de la capacidad pruebas fiables procedentes de instalada que existe en las diferentes investigaciones de alta calidad. Los instituciones el país. datos de investigación provienen de diversas fuentes, en particular aquellas - Contribuir a generar bienestar en las que iluminan los valores y las diferencias colectividades personales y culturales, tienen en cuenta las necesidades de pacientes y - Plantear alternativas que coadyuven a dispensadores y calibran los beneficios y la resolución de problemáticas los posibles riesgos de las intervenciones específicas en los diferentes grupos de salud. Desestimar los datos de poblacionales. investigación es nocivo para los individuos y las poblaciones y significa - Aportar elementos para mejorar la un desperdicio de recursos. calidad de gestión del sector salud, las condiciones de salud y vida de la- Los resultados de las investigaciones de población. alta calidad no solo deben ser accesibles a los decisores, sino comunicarse Lo anterior solo es posible a través de la también de manera tal que influyan conformación de redes nacionales que efectivamente en la adopción de identifiquen necesidades comunes y decisiones de política, salud pública y propongan tópicos de investigación atención de salud. Los resultados de las simultáneos para evidenciar la realidad investigaciones deben publicarse, nacional y facilitar la toma de decisiones conservarse en registros y archivos de contextuadas sobre las cuales, a futuro, acceso internacional y sintetizarse sea posible vislumbrar el impacto de las mediante exámenes sistemáticos. Estas intervenciones propuestas. medidas pueden ayudar a conformar las decisiones acerca del apoyo a nuevas Los lineamientos internacionales sobre los investigaciones y generar confianza cuales es necesario fundamentar el pública en la ciencia. desarrollo tecnológico y científico en salud deben partir indudablemente del concepto2.8 Lineamientos para el desarrollo de tecnología en salud que ha sido definidacientífico y tecnológico en salud como la aplicación del conocimientopública empírico y científico a una finalidad práctica.El desarrollo científico y tecnológico ensalud pública deberá estar orientado por La tecnología se define como la aplicaciónlos siguientes propósitos: del conocimiento a la producción de bienes tangibles y de servicios. La tecnología tiene- Contribuir a la generación de nuevos un componente físico (hardware) y un métodos y estrategias para fortalecer componente lógico (software); este último el proceso de toma de decisiones con debe garantizar que el usuario esté en base en evidencias científicas y sociales condiciones de aplicar el recurso físico en condiciones óptimas y con el máximo- Apoyar la generación de conocimiento beneficio. El resultado de la aplicación de la para contribuir a mejorar la calidad y tecnología puede limitarse de manera las condiciones de salud de las importante si no existe una poblaciones correspondencia armónica entre los recursos materiales y los principios- Promover el desarrollo de tecnologías organizativos. 65

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludDesde esta perspectiva lo tecnológico no es cultural relevantes en los problemas desolo un recurso que transforma y construye salud física y mental y cómo interactúanla realidad física, sino también la realidad entre sí; este conocimiento permitirá elsocial. En la medida en que las políticas desarrollo de estrategias alternativas epúblicas incorporen el conocimiento y se intervenciones innovadoras para aliviar elorienten a la solución de problemas sufrimiento y promover la justicia, lasociales, configuran tecnologías al servicio equidad, la seguridad y la paz.de los intereses públicos y puedenvalorarse como tales. Hace así una descripción de la situación de salud y de la respuesta social desde unaLos principales principios que deberán óptica externa a la disciplina de la saludapoyar el desarrollo tecnológico y científico pública. Por consiguiente, se necesita enen el campo de la salud pública estarán este campo de una maduración comoenfocados hacia la búsqueda de la ciencia y transdisciplina, superar el sabereficiencia, efectividad y calidad de la salud monotemático e incorporar las prácticaspública y las políticas que inciden sobre multisectoriales y la acción política; de otroella. Para esto será necesario(39) que los lado, es imperioso terminar con lasestudios que se desarrollen incluyan diferencias en la entrega del conocimiento yvariables que permitan evaluar la utilidad, la información para el desarrollo.calidad y aseguramiento de servicios,eficiencia, riesgo atribuible a las Deben tenerse en cuenta las nuevasintervenciones en salud, factibilidad tendencias en las cuales se integrantécnica, financiera y cultural para su cambios medioambientales, variacionesaplicación, costo beneficio, costo estructurales en el perfil epidemiológico,efectividad e impacto organizativo, ético y factores sociodemográficos, medidassocial de políticas públicas y tecnologías en preventivas sobre las personas, tomar ensalud. cuenta los aspectos sociales de los problemas de salud relacionados conDe igual manera, deben tenerse en cuenta estilos de vida, las políticas de salud devarias vertientes que afectan muy orden local y nacional y el intervencionismodirectamente a las actividades de Salud terapéutico, el de la asistencia y la clásicaPública: atención médica, soportado por la nueva tendencia gerencial y desarrollo- La política, en el sentido de las organizacional e institucional. A ninguna de relaciones de la salud pública con el ellas la salud pública de hoy se puede Estado abstraer.- La científica, en el sentido de los marcos de referencia para la Se destacan hoy, en la salud pública, las producción del conocimiento políticas de salud multisectoriales de la- La profesional, en el sentido de la sociedad en su conjunto, lideradas por el eventual evolución de los agentes Estado. Es una práctica político social que dedicados a la salud pública hacia una engloba intervenciones diversas inherentes profesionalización diferenciada y a los colectivos, producto de diferentes- La institucional en el sentido de su actores y lógicas múltiples pero siempre estructura y su función en relación a su puestas al servicio de lo poblacional. capacidad para dar una respuesta adecuada a los problemas que tenemos Continúa planteando este autor, que es planteados. necesario pensar en la vida y en el desarrollo, lo cual nos conduceAsí mismo, es necesario entender cuáles indefectiblemente a solucionar losson los factores de orden político, social y problemas relacionados con la paz, resolver 66

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludlos conflictos entre etnias, el desarrollo en 2.9 Los sistemas de información: unarmonía con ambiente y equidad, la componente crítico de todo sistema desuperación de la pobreza o redistribución saludde la riqueza, la gestión global de losproblemas emergentes de la salud pública Las sociedades invierten una gran cantidad(la guerra, el armamentismo, la de recursos en los sistemas de salud, de allídrogadicción, nuevas infecciones, el el interés entre quienes formulan lasexcesivo consumo de factores de riesgo, el políticas en tener información acerca de suirrespeto por los grupos culturales y desempeño. Las evaluaciones puedennacionales, el atropello a las minorías y ayudar a establecer el progreso dentro delgrupos marginados); en fin, es la lucha por sistema y compararlo con otros. Estala dignidad humana, la seguridad social y información provee una evidencia quela conservación de la especie. puede servir de base para mejorar las intervenciones. La falta de información haEn el campo de los servicios cabría: la sido un impedimento significativo paraarticulación de la prestación y el mercado asegurar políticas basadas en la evidencia ycon las políticas sectoriales y para la reforma del sistema de salud.transectoriales; del mismo modo losactores protagonistas durante los dos Para que el sistema de salud puedaúltimos siglos, los hospitales, las empresas garantizar el cumplimiento de susde salud, las aseguradoras, los médicos, funciones, la OMS recomienda poner enlas enfermeras, las clínicas prestando su marcha un Sistema Nacional devalioso servicio a la causa de la salud Información que, de forma regular,colectiva e individual de consuno con las presente todos los indicadores críticos delpolíticas de salud; la conjunción del sector incluyendo los problemas de salud yEstado, la sociedad y el sistema rector sus determinantes. El sistema deimperante, es notorio el desarrollo de la información debe dar cuenta, también, demedicina de laboratorio y de alta todas las fuentes y flujos de los recursostecnología, por otra parte. económicos destinados a la protección de la salud en un determinado país. EsteFinalmente, se destacan otros aspectos componente debe establecer quién paga,que guardan más estrecha relación con el qué tanto paga, a través de quefuturo de la salud pública: el desequilibrio intermediarios se paga, en que se gastandemográfico, los flujos migratorios y el los recursos y que beneficios se obtienen.envejecimiento de la población; lasamenazas sobre el medio ambiente y su 2.10 Metodologías de investigación endeterioro; crecimiento lento, desigual, salud públicairregular e interdependiente; la crisis delEstado de Bienestar (en los países La investigación en políticas y sistemas dedesarrollados, y en los nuestros, la salud no se diferencia de otros estudios porcarencia de una política social); nuevas su metodología, sino por su objeto deformas de exclusión; el desempleo, la conocimiento.reconversión industrial y la crisiseducativa; los cambios en los estilos de Este objeto es especialmente complejo y suvida; cambios organizacionales y en la comprensión exigirá de los investigadoresinstitucionalidad, producto de nuevas un enfoque amplio capaz de dar cuenta devaloraciones. aquellos aspectos que deben ser tenidos en cuenta al diseñar las intervenciones y asignar los recursos. Para eso el investigador se verá obligado con frecuencia a incorpore los avances de las 67

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluddiversas disciplinas de lo biológico y de lo generado por la implementación de unasocial, y a desarrollar un instrumental política determinada, involucrandoteórico y metodológico que garantice la estudios epidemiológicos, encuestaspertinencia y validez de sus poblacionales, meta-análisis, entre otros,descubrimientos. En este sentido, algunos cuyo abordaje implica el uso de métodos yautores consideran(29) que la ampliación t é c n i c a s c u a n t i t a t i va s y a n á l i s i sde temas, disciplinas y enfoques lleva a la estadísticos complejos.investigación en salud hacia un nuevoparadigma caracterizado por cuatro 2.11 Gestión del conocimiento enelementos claves: la transdisciplinariedad, salud públicaentendida como la capacidad de transitar yde construir puentes entre campos Las reformas que se realizan en los paísesdisciplinarios distintos; la complejidad, es de la región se fundamentan con frecuenciadecir el desafío que supone lograr un en supuestos que no tienen suficienteconocimiento efectivo de totalidades validación empírica, por lo que podríancomplejas, sin recurrir a abstracciones considerarse experimentos carentes desimplificadoras; la pluralidad, que implica cientificidad. En estas condiciones puedeuna actitud de apertura que rechaza los ser lícito dudar de la validez de suspresupuestos monolíticos, los monopolios interpretaciones acerca de cuáles son lasde pensamiento y las aproximaciones necesidades y los problemas de lacontroladas y, finalmente, la praxis o población, y por lo tanto de la eficacia y lanecesidad de que los hallazgos de la ciencia eficiencia en la entrega de los servicios. Ase cristalicen en la práctica y de que las este respecto, la gestión de la ideología, laexplicaciones se hagan con el propósito de investigación y la tecnología se revelanidentificar puntos sensibles en los cuales como criterios esenciales en la gestión delas intervenciones tengan mayor impacto. las políticas públicas. En realidades cambiantes y complejas este aporte seLa realización de investigación en sistemas vuelve aún más necesario, en la medida eny políticas de salud así como en gestión del las decisiones requeridas son mássector involucra la utilización de enfoques complejas.tanto cualitativos como cuantitativos y,dentro de ellos, de una amplia gama de La gestión del conocimiento en saludmétodos, técnicas de recolección, pública se define como el conjunto deprocesamiento y análisis de datos, dada la acciones y actividades que permitenamplia variedad y complejidad de generar, valorar, validar, legitimar y aplicarproblemas de investigación que se requiere el conocimiento para cualificar y optimizarabordar. Así por ejemplo, el estudio de la toma de decisiones en el campo de lapolíticas puede implicar el análisis de los salud publica y las políticas publicas, con laprocesos sociales y políticos que se finalidad de mejorar la calidad de vida de lasuceden con ocasión del proceso de la población.política – formulación, implementación yevaluación- lo cual puede requerir un La gestión del conocimiento en saludabordaje con métodos y técnicas pública persigue los siguientes propósitos:cualitativas; también puede ser necesariocombinarlo con el uso de métodos y • Optimizar los recursos que pudierantécnicas cuantitativas, como encuestas. facilitar la gestión del conocimiento.Todo ello permitiría comprender el proceso • Generar nuevas miradas y campos dede las políticas integralmente y explicar su acción que respondan a losdinámica. También estudios de evaluación determinantes y condicionantes de lade las políticas requieren el uso de métodos salud y actuar sobre ellos.evaluativos cuantitativos del impacto 68

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud• Generar transformaciones sociales que • El establecimiento de alianzas con los impacten la calidad de vida de los centros de investigación e instituciones individuos académicas, de dentro y de fuera del• Cualificar, orientar y optimizar la toma sector salud, con el fin de realizar de decisiones para que contribuya a la estudios oportunos, que apoyen la satisfacción de las necesidades de la adopción de las decisiones de la población y propenda por la equidad. autoridad sanitaria en todos sus niveles• Propiciar mayor participación de actores y en todos sus campos de actuación. involucrados• Lograr apropiación social del No todas las investigaciones contribuyen de conocimiento por parte de los tomadores la misma forma al mejoramiento de la salud de decisiones, el personal en formación, pública. La OPS/OMS propone(40) evaluar las personas e instituciones vinculadas a esta función, con base en tres indicadores: la protección y atención de la salud y las comunidades. • Desarrollo de una agenda de investigación en salud pública. EsteLos principales insumos para la gestión del indicador mide la capacidad deconocimiento en salud pública deben ser identificar necesidades y conocimientoslas necesidades en materia de salud en materia de control de prioridades encolectiva y sus resultados son: la salud pública, en datos para decisiones,documentación de información generada y evidencias para asegurar sostenibilidaddifundida, las redes de conocimiento de innovaciones, fuentes defortalecidas, los nuevos investigadores, los financiación, opiniones de actores degrupos de investigadores activos, las sociedad civil, colaboración de centrosnuevas preguntas e hipótesis en materia de de investigación, la divulgación de lasalud pública y los nuevos y probados agenda de investigación en saludmecanismos para identificar y estudiar los pública como tal y la difusión defenómenos relacionados con la salud resultados de investigaciones.pública. • Desarrollo de la capacidad institucional2.12 La gestión del conocimiento: de investigación. Este indicador midefunción esencial en salud pública disponibilidad de equipos técnicos capaces de interlocución y de llevar aEn el ámbito de la salud pública, los cabo investigaciones relevantesorganismos internacionales han destacado autónomamente, contar conla importancia de la investigación como una procedimientos definidos de parafunción esencial para garantizar la salud aprobación de investigaciones, ypública. La OMS/OPS define la Función disponer de herramientas de computoEsencial N. 10: “Investigación, desarrollo e con programas estadísticos adecuadosimplementación de soluciones innovadoras para el tema, para el análisis deen Salud Pública” en los siguientes resultados y para la socialización de lostérminos:(40) mismos.• La investigación rigurosa dirigida a • Asesoría y apoyo técnico para la aumentar el conocimiento que apoye la investigación en los niveles locales de adopción de decisiones en sus salud pública. Este indicador explora la diferentes niveles. existencia de metodologías de• La ejecución y el desarrollo de unas investigación operativa en campos soluciones innovadoras en materia de como: la atención al ambiente, salud pública, cuyo impacto pueda ser personas y comunidad; del medido y evaluado. aseguramiento en salud; las finanzas; 69

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud la economía; la tecnología. regiones son evidentes. Igualmente, por la socialización de resultados de las investigaciones, la Los liderazgos en materia de investigación existencia de redes de instituciones en salud pública están distribuidos de para investigación, investigadores y la acuerdo al dominio sobre temáticas o comunidad como socializadora de especialidades de los Centros y Grupos de resultados. investigación. La Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de2.13 Gestión del conocimiento en Salud ha detectado que los grupos nosalud pública en Colombia interactúan entre sí por vínculos de sinergia o cooperación sino por relacionesEn Colombia, la gestión del conocimiento de competencia frente a los recursos y lasen salud pública ha dependido en gran convocatorias, lo cual debilita las opcionesmedida de las características del recurso de alianza y la transferencia dehumano del sector. Aunque desde 1990 se conocimiento y tecnologías. Aunque lasobserva un incremento importante en la universidades cuentan con estructuras queformación de magísteres y doctores en lideran los procesos de investigaciónáreas relacionadas con salud pública, este propios de su ámbito, no existeincremento no se refleja en la producción infraestructura reconocida que lidere yde investigación. Adicionalmente se aglutine los investigadores en saludobserva una sub-utilización del recurso pública en una sociedad en su favor.humano entrenado en investigación, queson vinculados por las agencias estatales a Por otra parte, las entidades territorialesactividades administrativas relacionadas no han logrado sostener líneas decon el aseguramiento y la contratación. La investigación. Sus decisiones en estegestión del recurso humano da lugar a un sentido se orientan por la afinidad deldesaprovechamiento de sus secretario de turno frente al tema y por elconocimientos, pérdida de la inversión posicionamiento político que los técnicosinstitucional y personal y escaso desarrollo logren de sus intereses. La estructura y lade las redes y grupos responsables de la dinámica propia de la ejecución deinvestigación en salud pública. recursos por proyectos a través de planes anualizados tampoco favorece elEn el país existe concentración de grupos desarrollo de la investigación, pues node investigación de alto nivel en los centros garantiza recursos por mas de doce mesesurbanos. El Programa de Ciencia y y tampoco continuidad en la asignación deTecnología de Colciencias ha impulsado la los mismos, generando gran incertidumbreconformación de nuevos grupos de e incluso amenazando la sostenibilidad deinvestigación, y a través de estrategias iniciativas de mediano y largo plazo.específicas ha propiciado la formación de Algunas veces se logra que el tema de lagrupos estimulando las iniciativas de investigación permee los planes deregiones apartadas del país y la vinculación desarrollo, sin embargo, pocas veces sede nuevos investigadores a los grupos de asignan los recursos para cumplir estetrayectoria; sin embargo debido a factores compromiso de gobierno.tales como la como falta de estímulos a losinvestigadores para desplazarse a regiones El interés de los académicos yapartadas, además de la existencia de administradores del conocimientocriterios estandarizados para el interesados en la salud como reto dereconocimiento de grupos y apoyo de conocimiento se ha centrado en lapropuestas de investigación, la producción de investigaciones en el campoconcentración de los grupos y las brechas biomédico más que en la tecnología y laen el desarrollo de investigaciones por ideología requeridos para comprender y 70

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludcontrolar el proceso salud enfermedad. Asemejanza de lo que ocurre en otras áreas En relación con su objeto de interés, la Reddel conocimiento, la difusión de la Colombiana de Investigación en Políticas yproducción académica y científica en salud Sistemas de Salud ha identificado laspública es muy limitada y se circunscribe a siguientes áreas temáticas que considerados tipos de actividades:(1) la necesarias para la toma de decisiones enpresentación de resultados dirigidas a salud pública(30,41,44) y cada una de lasgrupos selectos de investigadores y cuales podría dar lugar a varias líneas deprofesionales.(2) La publicación de investigación:artículos dirigidos a la comunidadcientífica. El problema no procede solo de 2.14.1 Salud, desarrollo y sociedadla academia; los profesionales de lasdirecciones territoriales o entidades de Esta área se ocupa del fenómeno de lasalud muestran poco interés en los salud como bien de interés público y comoestudios y no cuentan con espacios condición para el desarrollo social. Seregulares de apropiación del conocimiento; interesa por las claves económicas,por tanto, tampoco están en capacidad de políticas y culturales de las relaciones entredifundir los resultados en sus propios el sistema social, la salud y la enfermedad yámbitos y escenarios de trabajo. Este tema por la comprensión de aquellos fenómenosha sido objeto de discusión en varias modernos relacionados con la salud y lareuniones del sector donde se ha enfermedad. Su objeto cubre losdestacado la necesidad de generar determinantes de la producción y laespacios conjuntos de análisis que integren distribución de la salud entre lasla academia con los servicios y fortalecer la poblaciones, del tipo económico, social,comunicación social como medio de laboral, geográfico y cultural.socializar y popularizar los resultados delas investigaciones. 2.14.2 Salud y políticas públicas2.14 Líneas de investigación en el Esta área comprende la relación Estadocampo de la salud pública y las Sociedad y de las relaciones de poder y lospolíticas sanitarias en el país procesos de toma de decisiones, alrededor de la elaboración de las políticas públicasUna línea de investigación es un conjunto que afectan la salud.(45,46) El interés dede recursos humanos, organizacionales, los analistas de políticas radica en lostecnológicos y financieros, articulados procesos y eventos involucrados en laorgánica y funcionalmente alrededor de un decisión, desde el momento en que elobjeto de conocimiento cuya naturaleza y problema es percibido como tal hasta suscomportamiento se va resolviendo de consecuencias para los actores; por tanto,manera continua y sistemática. Las líneas el análisis debe centrarse en la manerade investigación optimizan la gestión del como los gobiernos definen y aplican susconocimiento en la medida en que le políticas y en la forma como el poder se ejerce en un contexto determinado.(44)imponen sistematicidad y racionalidad al El análisis de políticas públicas (APP) seproceso, desarrollan la competencia de la define como el conjunto de procedimientosmasa crítica para manejar el problema, dirigidos a comprender y valorar el origen,garantizan el aprovechamiento de las expresión, aplicación y resultados de lasexperiencias previas y reducen el riesgo de políticas públicas, con la intención deduplicación. La definición de líneas de contribuir a la optimización de sus efectos.investigación es convencional dependiendo Desde esta perspectiva, los APP debierande las políticas vigentes, la disponibilidad asumirse como un componente del procesode recursos, el interés de los integral de la gestión de las políticasinvestigadores, y el grado de desarrollo del públicas (policymaking), con el quesistema de investigación en la región. 71

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludcomparten atributos esenciales como su y con el entorno (diferentes escenarios)condición de proceso social históricamente con la resultante de ser multifactoriales, ydeterminado. en ultimas no se logra escenariosEn este sentido, el análisis de una política individuales para la investigación sinopública que afecta la salud implica escenarios múltiples unos inmersos en losreconstruir la complejidad de la acción, otros con relaciones particulares yteniendo en cuenta la multiplicad de los generalizadoras. Los actores y losactores, sus relaciones y racionalidades escenarios se determinan mutuamente.considerando los efectos de la distribución Los actores definen los escenarios y éstosregularmente desigual del poder y últimos definen con frecuencia los rolesestableciendo cómo esa distribución afecta que asumen las personas.el proceso de formación de políticas entodas sus fases, las cuales se encuentran Entre los escenarios que pudieran revestiren permanente interacción.(47) mayor importancia para la salud pública seCon un sentido práctico, algunos aspectos destacan los siguientes:que pueden ser tenidos en cuenta para elAPP son:(44) Caracterizar los actores • Los gobiernos locales, regionales ypolíticos y sociales que participan en el nacionales como escenarios deproceso analizado; esto implica establecer toma de decisiones.sus posiciones frente al problema y sus • El sector privado como escenario deintereses frente a una u otra propuesta; los decisiones y acciones sobre losrecursos de poder de que disponen en el determinantes de la salud relacionadosposicionamiento del problema, en su con el ambiente, el consumo y larelación con otros actores y en el organización social.posicionamiento de sus propuestas; las • Las instituciones del sector:características del régimen político y los direcciones territoriales de salud,factores del ámbito internacional, nacional instituciones prestadoras dey local que inciden en la gestación de la servicios de salud y administradoras depolítica; la actitud de los sectores sociales y los recursos.grupos de poder involucrados (imposición, • Los centros de formación delexclusión, concertación de las decisiones); recurso humano: Escuelas,los mecanismos de concertación que se Colegios, Universidades y demásutilizan; la direccionalidad normativa; el entes educadores y formadores.tipo de expresión normativa que adquiere • Las comunidades y las familias.la política pública; y la reacción que puedegenerar en otros actores sociales. Estos dos 2.14.4 Salud y ambienteúltimos aspectos se relacionan con lalegitimidad de la norma. El estado de salud de las personas depende en gran medida de sus interacciones con el ambiente en que viven, incluyendo desde2.14.3 Salud y escenarios el ambiente del útero materno y la infancia hasta el complejo ambiente físico y socialLa forma como las personas entendemos y que procura, en forma adecuada o no,atendemos la salud es producto de una alimentación, agua, vivienda, seguridad,construcción social que ocurre en educación, empleo y atención dediferentes escenarios cuya comprensión salud.(48,50) Esta área comprende de lapuede facilitar la gestión de las políticas relación salud y ambiente, en especial depúblicas. Estos escenarios se mueven y los siguientes aspectos:desarrollan dentro de y hacia la culturaparticular de cada colectivo (sea grupos • La evaluación y manejo ágiles yorganizados o no), donde se aprecian las oportunos de los riesgos porrelaciones de cada escenario con el mismo 72

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud situaciones de deterioro ambiental, 2.14.6 Hechos y eventos prioritariostales como: contaminación de en salud públicaalimentos, contaminación deocéanos y fuentes de agua dulce, Cada grupo humano tiene el derecho y elbaja potabilidad del agua, falta de deber de definir sus prioridades en materiaacceso al agua potable, eliminación de salud. En principio, este listado puedede excretas, tratamiento de aguas incluir enfermedades, lesiones de causaresiduales, envenenamiento y externa, causas de muerte, factores agotamiento de las especies protectores, factores de riesgo, acciones de acuáticas, contaminación del aire, protección específica y de detección exposición y disposición de temprana de enfermedades, muestras sustancias peligrosas, desechos biológicas o químicas y demás peligrosos, manejo y disposición de determinantes asociados. Esta línea se las basuras, condiciones de vivienda ocupa de explicar la estructura y la deficientes, crecimiento de la dinámica del proceso salud - enfermedad, población y la concentración en función de los indicadores seleccionados urbana, ambientes de trabajo como prioritarios. riesgosos.• Las estrategias para educar a la 2.14.7 Innovación y desarrollo de población y modificar sus recursos humanos para la salud comportamientos frente al ambiente.• La gestión de políticas en relación con La gestión del conocimiento en salud el medio ambiente, considerando que pública debe dar cuenta de las las estrechas relaciones que unen a la características del recurso humano pobreza, la mala salud y el deterioro requerido para garantizar la salud de la ambiental son recíprocas y se población, independientemente del sector refuerzan entre sí, en el sentido de que y del escenario donde se desempeñe. cada factor es a la vez causa y efecto de los otros, y puede intensificarlo. 2.14.8 Investigación evaluativa en salud pública2.14.5 Sistemas y servicios de salud Esta área se relaciona con laEsta área comprende los sistemas de conceptualización, el diseño, larespuesta social frente a la salud con el implantación y la utilidad de laspropósito de dar cuenta de su estructura y intervenciones de salud pública, con la ideasu dinámica, y su capacidad para resolver de emitir un juicio sobre su necesidad delos problemas y responder a las conservación o cambio.necesidades de la población. Entre otrosaspectos, de su racionalidad, sus En salud pública el término evaluación esfundamentos, sus objetivos, su tecnología, intercambiable con investigaciónsu financiación y sus efectos. En el caso evaluativa; la evaluación de lascolombiano, el tema no puede omitir el intervenciones suele referirse también aestudio del Sistema General de Seguridad los estudios de intervención.Social en Salud.(51,52) La investigaciónen Sistemas de Salud debe facilitar el “La investigación evaluativa es un tipodesarrollo de nuevas formas de atender las especial de investigación aplicada cuyanecesidades en salud de la población, meta, a diferencia de la investigaciónfrente a los retos que genera la básica, no es el descubrimiento delglobalización. conocimiento. Poniendo principalmente el énfasis en la utilidad, la investigación evaluativa debe proporcionar información 73

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludpara la planificación del programa, su salud ha sido reconocida(39) como unarealización y su desarrollo. La investigación herramienta valiosa en la toma deevaluativa asume también las particulares decisiones para hacer más eficiente,características de la investigación aplicada, equitativo y efectivo el sistema de salud,que permite que las predicciones se dada su potencial contribución paraconviertan en un resultado de la contestar preguntas que se plantean losinvestigación. Las recomendaciones que se diferentes actores que operan en elhacen en los informes evaluativos son, por escenario de la salud.otra parte, ejemplos de predicción”.(53) En razón a su complejidad, la evaluación deLa investigación evaluativa(39) se ha tecnologías debe realizarse en tres niveles:definido también como un proceso que el político-regulador, el institucionalintenta determinar sistemática y –gerencial, y el práctico. En todos losobjetivamente la relevancia, efectividad e casos, el investigador debe contextualizar,impacto de actividades a la luz de su de manera amplia, la información que seestructura, proceso y resultados. genera al incluir elementos adicionalesSe han descrito múltiples tipos de como el costo, la relevancia social, calidadevaluación. Los más aplicados a salud de vida asociada al uso de la tecnología ypública son los siguientes: las implicaciones éticas, culturales y legales de su aplicación.• Evaluación de proceso• Evaluación sumativa La investigación evaluativa y la evaluación• Evaluación formativa de tecnologías están profundamente• Evaluación de impacto relacionadas. Mientras la investigación• Evaluación de resultados evaluativa se ocupa preferentemente de• Evaluación del diseño, etc. de un dar cuenta de los resultados y efectos de programa una política o programa, en términos de su• Evaluación con objetivos libres eficacia, efectividad e implicaciones• Evaluación enfocada a un aspecto políticas, comparado con sus objetivos, la particular evaluación de tecnología en Salud Pública se orienta a la comparación entreEn relación con la investigación evaluativa diferentes alternativas para alcanzar elen salud pública, reviste especial mismo objetivo; por tanto estas dos seimportancia la evaluación de tecnologías, deben ver como actividades complemen-considerada como la forma integral de tarias.investigar las consecuencias técnicas,económicas y sociales del empleo de las La investigación deberá responder a lastecnologías en salud, tanto en el corto necesidades e intereses de los implicadoscomo en el mediano plazo, así como sus en las intervenciones, sean estos: laefectos directos e indirectos, deseados y no población directamente afectada, ladeseados y es según estos autores mas población involucrada en el problema y suutilizada por la evaluación de políticas solución, y especialmente los responsablesrelacionadas con los mayores problemas de de formular políticas y programas.salud pública, que por la evaluación deequipos médicos como sucedía en la La investigación evaluativa en saluddécada de los 70. Este cambio se debe no pública se ocupa en consecuencia, desolo a la aparición de nueva tecnología, contestar preguntas como:sino a los patrones de cambio en la • ¿Cuál es la naturaleza y extensión delenfermedad, al envejecimiento de la problema?población y a las mayores demandas del • ¿Qué requiere una nueva, ampliada ypúblico. La evaluación de tecnología en modificada intervención social? 74

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud• ¿Qué intervenciones posibles pueden públicas que deben orientar la gestión del mejorar el problema? sector en casi todo el mundo.(59)• ¿Cuáles son las poblaciones meta adecuadas para una determinada 2.14.9.2 Equidad intervención?• ¿La intervención está alcanzando a la La investigación en materia de políticas y población meta? sistemas de salud debe incorporar la• ¿La intervención está implementada equidad como eje transversal, es decir, la conforme a lo planificado? exploración del acceso a oportunidades y• ¿Es efectiva? ¿Cuánto cuesta? ¿Cuáles libertades para todos los sectores y grupos son los costes en relación a su humanos, reconociendo la diversidad e efectividad y beneficio? identificando sus aportes y necesidades diferenciales. Las investigaciones en salud2.14.9 Ejes transversales pública deberían observar sistemá- ticamente la inclusión de sectoresLos enfoques que dan cuenta de las áreas tradicionalmente excluidos y ubicados endescritas anteriormente reciben la posiciones de desventaja respecto delinfluencia trasversal de las siguientes resto de la sociedad, como es el caso de lastemáticas: mujeres, niños y niñas, ancianos(as), discapacitados(as), indígenas y negros, y2.14.9.1 La integralidad de la salud los pobres. Pues las diferencias de género,pública geográficas, de edad, de etnia, de raza así como de los ingresos económicos y de laEsta línea transversal se refiere a la provisión, accesibilidad y calidad de losrelación estrecha e indisoluble entre la servicios de salud, entre otras, constituyensalud y otras dimensiones de la vida y el barreras que fomentan desigualdadesbienestar que con mucha frecuencia innecesarias, evitables e injustas en laobligan al investigador abordar campos situación de salud de los individuos.transectoriales heterogéneos. La saludcomo realidad social es la manifestación de 2.14.9.3 Génerola vida humana y de todos los fenómenosque la afectan positiva y negativamente; lo La necesidad de integrar las cuestiones depúblico es una construcción social que género en la totalidad de los programasimplica no solo el interés común en el sociales quedó claramente establecidaasunto y la voluntad de participar en su como estrategia global para promover ladefensa. La salud de los individuos y las igualdad entre los géneros, en lacolectividades tiene un carácter público allí Plataforma de Acción adoptada en ladonde es reconocida como asunto de Cuarta Conferencia Mundial de lasinterés público. La salud pública puede Naciones Unidas sobre la Mujer, celebradaentenderse entonces como saber en Pekín en 1995. Dicha Plataforma resaltódisciplinar enfocado en comprender y la necesidad de garantizar que la igualdadexplicar la salud de los grupos humanos y entre los géneros es un objetivo primariocomo práctica social y realidad humana en todas las áreas del desarrollo social,colectiva refleja la respuesta social(54) siendo la investigación en general yhistóricamente determinada y específica en las ciencias de la salud una derepresentada de las comunidades. Esta éstas.(60) Transversalizar la perspectivavisión se acepta y recoge por técnicos y de género implica valorar las implicacionespolíticos(55,56,57,58) y se constituye que tiene para los hombres y para lasformalmente, a partir de la declaración mujeres cualquier acción que se planifique,oficial de la Organización Mundial de la ya se trate de legislación, políticas oSalud (OMS), en el soporte de las políticas programas, en todas las áreas y en todos los niveles. 75

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud2.14.9.4 Participación ciudadana tomadores de decisión.(62) Esta situación obedece en parte a las expectativas pocoLa participación ciudadana se refiere a la realistas de los actores frente al tema;intervención de los particulares en algunos investigadores esperan que otrosactividades públicas en tanto portadores descubran sus resultados, muchos creende determinados intereses sociales que la publicación es la garantía para queLa población sujeto de la investigación en se estos se usen y otros necesitansalud pública debe participar en todas las predicciones demasiado precisas en lafases de la misma. La participación se estimación de las probabilidades, las cualesconsidera debe ser de la categoría de “ser son condiciones difíciles de alcanzar. Enparte” durante todo el proceso de la ocasiones la evaluación de políticas sub-investigación, desde la determinación de utiliza los resultados de las investigaciones,los problemas, diseño, planeación, cuando pretende evaluar muy pronto oimplementación, control y evaluación de muy tarde los efectos de la intervención. Unlas mismas. problema adicional se refiere a lasEn la aceptación “ser parte de”, se requiere tensiones que a pesar de interesesque los sistemas de constructos de comunes surgen entre los investigadores yexpertos y población sean parte integral los decisores, y que debido a que cada unodel proceso de diseño, lo que exige, a fin de le da un valor distinto a la investigación.garantizar congruencia entre los Mientras los científicos dan un mayor valorconstructos del público y del plan, una a la “excelencia de la investigación”relación de comunicación que garantice la entendida como la adherencia estricta ainfluencia mutua entre los constructos de una serie de reglas que le confieren validezuno y de otros. objetiva a los resultados y que por ende se constituye en la base del progreso de una2.15 La investigación en salud como disciplina, los decisores dan mayor valor ainsumo para la definición de políticas la “pertinencia” debido a que ésta define la capacidad que tienen los resultados de laLa finalidad de las investigaciones es investigación para abordar problemas queproducir aportes en tres aspectos requieren solución.(63)fundamentales: crear conocimientosnuevos; facilitar la solución de problemas y Algunas de las causas por las cuales lafavorecer el desarrollo tecnológico. En este evidencia de la investigación tiene pocasentido la investigación debe generar influencia en las políticas de salud se haninformación relevante y fidedigna que relacionado con los siguientes hechos:permita comprender, verificar y/o corregir • Diferencia de metas e intereses entrelos conocimientos acerca de un evento y, los artífices de la política sanitaria y losc o mo c o n s ec u en c i a, p r o p o r c i o n ar investigadores.opciones de aplicación para la posible • Baja relevancia local de la evidenciasolución de problemas concretos.(61) Para • Divergencia de evidenciaque el conocimiento sea aplicable, debe • Conflicto de intereses sobre el asuntoconvertirse en decisiones y en acciones analizado. Un contexto políticoconcretas, que en muchos casos son enrarecido es un pésimo ambientelineamientos gubernamentales, es decir, social para aprovechar lasen políticas públicas, que logren generar investigaciones.cambios encaminados a mejorar la calidadde vida de la población. A pesar de que se En todo caso, si la investigación producehan realizado esfuerzos por parte de conocimiento y reduce la incertidumbre, esinvestigadores y políticos para aplicar la necesario que los tomadores de decisionesinvestigación a la formulación de políticas, utilicen este conocimiento para abordar lospersiste una brecha entre la academia y los problemas en salud. 76

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud2.16 Modelos de investigación en c. La investigación pragmática. En lasalud pública, políticas y sistemas de práctica, la IPSS puede facilitarse si sesalud diferencian los asuntos de tipo macro o sistémico, de los asuntos operativos. Losa. La investigación como proceso primeros se relacionan con las políticas, laspolítico. Considerando que las prioridades, las formas de financiamiento,intervenciones sociales son eventos las relaciones intergubernamentales eesencialmente políticos, su estudio debe intersectoriales y los derechos de acceso aser concebido más como un proceso de los servicios. Los segundos se refieren a laesclarecimiento y empoderamiento para la operación y organización del sistematoma racional de decisiones que como la establecido o de nivel micro oaplicación de metodologías de análisis de investigación.(65)carácter académico. Tanto la explicaciónretrospectiva como la comprensión La Organización Mundial de la Salud haprospectiva deben ser buscadas sin sugerido la creación de un programaprivilegiar la una sobre la otra.(33) En el especial de investigación y capacitación enmismo sentido, la Comisión sobre sistemas de salud y políticas con unaInvestigación en Salud para el Desarrollo agenda agrupada en tres áreas:(COHRED 1990) definió a la investigaciónEsencial en Salud (IES) como “un medio - Investigación genérica y comparativac r í t i c o p a ra e l e m p o d e ra m i e n t o , de sistemas y políticas de saludpermitiendo a naciones y comunidades - Desarrollo de indicadores paracomprender sus problemas, decidir las monitorizar insumos, procesos yacciones que le son factibles, ejecutar resultados, tanto en la demanda comoeficientemente dichas acciones y buscar en la oferta, junto con el desarrollo desoluciones para problemas no instrumentos de política, yresueltos”.(64) La IES depende de una - Desarrollo de esfuerzos para facilitarestrecha alianza entre investigadores y actividades nacionales de investigaciónprestadores de servicios, lo cual, a su vez en sistemas de salud y políticas porrequiere de una planeación que descubra la medio de una red de institucionesposibilidad y afirme la necesidad del apoyada en una entidad de recursos.método científico dentro de la actividadgerencial. Entre las manifestaciones de la d. La investigación en redes. Con elIES se han incluido diversas disciplinas y advenimiento de Internet se ha vueltoenfoques. Para las poblaciones se privilegia realidad la tendencia a reunir datosla investigación epidemiológica si el interés interactivamente, superando así otrosradica en la caracterización de sus métodos dependientes de una sola agencianecesidades; si el interés radica en la o investigador. La Unión Europea promoviórespuesta social organizada a dichas la Red Europea de Iniciativa de Reforma ennecesidades se desarrolla la investigación Salud, a través de la cual los investigadoresen políticas y sistemas de salud (IPSS). y analistas de países asociados colaboran en la integración de una base de datos,b. La investigación como proceso apegándose a lineamientos y procedi-práctico y participativo. Una de las mientos convenidos el acento está puestoprincipales ventajas de la investigación en en la incorporación de propuestas depolíticas y sistemas de salud puede radicar políticas y evaluaciones que no llegan aen su carácter participativo, su orientación publicarse en revistas internacionales.a la acción, el enfoque en problemasprioritarios, el carácter interdisciplinario y e. La investigación comparativa. Lamultisectorial así como el énfasis en investigación comparativa aparece comoinvestigación costo –efectiva. una estrategia privilegiada para someter a 77

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludcuestionamiento científico aquellas este modelo supera al anterior porquepropuestas que, por su magnitud y por los compara contra un caso real y no contraintereses que afectan, resultarían una abstracciónimposibles o muy costosas de pilotear. Serequieren modelos de comparación que f. Diseños descriptivos. En lafaciliten la interacción entre la ciencia y la investigación en sistemas de salud resultanpolítica, al aprovechar oportunidades y más aplicables estrategias de investigaciónreducir resistencias. como la descriptiva, la cuasi-experimental y la epidemiológica que permiten elA menudo los estudios comparativos conocimiento de variables más específicas.suelen ser el único recurso para controlar El meta-análisis de resultados delos efectos que confunden variables en los investigaciones de este tipo ha sidoprocesos y resultados clave de las políticas. planteado como una estrategia complementaria de la investigación de lasTres modelos pueden confluir para facilitar políticas de salud a nivel macro.la realización de comparaciones entresistemas de salud y sus reformas: g. Combinación de enfoques. El estudio de la salud pública y sus determinantes es• Modelo particularista: las experiencias por naturaleza complejo y suele demandar de países con procesos de reforma la combinación de métodos y técnicas. Los serían comparadas detalladamente enfoques cuantitativos suelen ser muy atendiendo a cada una de las etapas y limitados para captar los significados de los relaciones con los contextos actos individuales y de las interacciones nacionales. sociales. Por su parte, los científicos sociales que utilizan abordajes cualitativos• El segundo modelo se basa en la enfrentan problemas epistemológicos y descripción de situaciones, procesos o metodológicos que tienen que ver con el experiencias en relación con un tipo papel del poder y la ética en la generación ideal, por ejemplo el del pluralismo de los datos, la dificultad de la validez estructurado.(66) Los tipos ideales externa, la cuestión de la replicabilidad y permiten comparar entre diversos evaluación de la investigación cualitativa y países, diciendo con bastante precisión el problema de las alternativas de el grado en el que existen los actores integración entre métodos cualitativos y que el modelo considera cuantitativos. La interrelación entre estos indispensables, el apego de su métodos no admite soluciones univocas, c o m p o r t a m i e n t o a l o s va l o r e s sino que depende de dos factores cuando especificados, los procesos que menos: el momento que al investigador le restringen o alientan la operación del interesa privilegiar (generación de teoría o modelo, la producción de los servicios transformación de la realidad) y el tema de acuerdo con sus expectativas y la que se elige. calidad, eficiencia y equidad con que lo hacen. Este modelo ha probado ser útil 2.17 La investigación y la toma de para modelar propuestas de reforma. decisiones• Modelo de comparaciones entre el En todos los casos, la finalidad de la gestión sistema de salud en el país problema y del conocimiento en salud pública es un país con un sistema de salud mejorar las condiciones de salud de la considerado ejemplar, v.g el uso del población. Sin embargo, no toda decisión ejemplo del sistema de salud política debe basarse en una investigación, canadiense respecto del Sistema Único ni todos los estudios son tenidos en cuenta de Salud de Brasil; podría decirse que al momento de la toma de decisiones. 78

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLa relación entre la investigación y la específicas de capacitación delgestión de políticas ha sido más estudiada talento humano en el tema.en el campo de la educación que en el de lasalud. Aún así algunos planteamientos se b) Los donativos internacionales quepueden extrapolar. Las investigaciones patrocinan investigaciones aplicadas.sociales tienen una visón más amplia de la Su objetivo principal ha sido estimar lagestión del conocimiento.(41,42,67) La magnitud y la importancia de ciertosinvestigación se concibe como un proceso problemas de salud, establecer riesgosestructurado para recolectar, analizar, y evaluar intervenciones.sintetizar e interpretar datos- con c) La creación de redes y grupos locales yintenciones explicativas o descriptivas – nacionales que produzcan resultados deempleando categorías y teorías no investigación aplicada pero sin el apoyoevidentes a partir de esos mismos datos. de donantes internacionales. EstasLa investigación es también un sistema de experiencias son más escasas.comunicación estructurado para compartir Asumir la investigación como gruíaconocimientos, es por ello que algunos la para la elaboración de políticas resultaven como un medio para confrontar con muy complejo y en este sentido seprecisión y efectividad los nuevos desafíos propone abordarlo bajo los siguientesy para tomar decisiones racionales sobre conceptos:donde y como invertir recursos escasos.Las políticas se han definido como • El desarrollo de un modelo teórico delineamientos del sistema político que cómo la investigación penetra e influyeatañen a la distribución de recursos y a los en las políticasprincipios del comportamiento deseado; • ¿Qué categorías se deben utilizar paralograr un acuerdo sobre estos lineamientos abordar el problema?y principios es, por definición, una • ¿Cómo construir y abordar la relaciónactividad política, en la medida en que entre investigación y políticas?. Aspectorequiere lograr un balance entre fuerzas de método.competitivas. En este sentido el contenido • El enlace de la investigación con la tomaracional de la investigación no de decisiones.necesariamente tiene valor para la • La relación entre investigadores yformulación de políticas, por ello el llamado tomadores de decisiones.a tomar la investigación como una guíapara la elaboración de políticas resulta La ciencia no debe ser monopolio de losmucho más complejo de lo que pudiera gobiernos; sin embargo éstos juegan unparecer. papel decisivo en su facilitación, regulación, alcance y consolidación, así2.18 Mejorando la utilización del como para utilizar sus resultados como unconocimiento medio para darle soporte a su propio quehacer. La investigación en salud públicaVarias iniciativas han pretendido aumentar no debe ser realizada solo por loslas posibilidades de que los resultados de gobiernos, pues la identificación y abordajeinvestigación sean tenidos en cuenta en el de los problemas involucrados en la tomadesarrollo de políticas. Entre ellas: de decisiones de relevancia social implica la participación amplia de diferentes agentesa) Iniciativas internacionales en la sociales. Los gobiernos pueden hacer creación de programas especiales buenas investigaciones en salud y existen como el Programa internacional de ejemplos de centros públicos de excelencia políticas de salud, que incrementan en materia de investigación científica. La las inversiones del sector. Este clave no radica en quién hace los estudios programa ha organizado actividades sino en que exista una masa crítica de 79

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludpensamiento alrededor de la salud pública - El uso de un tipo particular dey se disponga de recursos para adelantar evidencia para informar al público delos estudios requeridos. las decisiones que se tomen en salud pública, y2.19 Salud pública basada en la - Un énfasis en el razonamiento claro deevidencia los procesos de obtener e interpretar tal evidencia.En los años setenta, la medicina basada enla evidencia llamó la atención del sector En salud pública, la evidencia puede sersobre la heterogeneidad de la práctica usada para, al menos, cuatro propósitos:clínica común. El debate acerca de losméritos de las diferentes fuentes de • Formulación de estrategias.conocimiento, tales como los ensayos • Implementación o manejo declínicos aleatorizados o los estudios programas.observacionales, desarrolló la noción de • Monitoreo de los resultados.evidencia y su importancia en la toma de • Evaluación de lo que funciona y lo quedecisiones. La discusión dió lugar a una no.transferencia de la medicina basada en laevidencia a la salud pública y a la Los tipos de investigación que se asocianpretensión de que las decisiones en salud con la salud pública basada en la evidenciapública debían basarse en evidencias a la incluyen diferentes tipos de estudios, losmanera de la clínica. En tal sentido la cuales se categorizan según lasOrganización Mundial de la Salud promovió características de la pregunta queun acercamiento a la generación y pretenden responder:diseminación de la evidencia en saludpública que incluyan los principios de • Descriptivo: para identificar y clasificarvalidez, confiabilidad, comparabilidad, las variables de los grupos o categoríasconsulta y auditoría. • Taxonómico: para clasificar y comparar las variables en grupos relacionados oDado que las intervenciones en salud categoríaspública suelen aplicarse a grandes grupos • Analítico: para analizar las asociacionesde personas, son por lo mismo costosas y entre variables: hipótesis causales odeben realizarse con base en el terapéuticas.conocimiento científico.(68,69) La • Interpretativo: para identificar yevidencia, en sentido amplio, es explicar significados, usualmente deconsiderada como los hechos o testimonios una perspectiva particular.que respaldan una conclusión, estado o • Explicativos: para hacer lascreencia. La salud pública basada en la observaciones inteligibles yevidencia puede ser definida como la comprensibles, ypráctica social dirigida al mejoramiento de • Evaluativos: para determinar la calidad,la salud, fundamentada en un uso a menudo ocupándose de la relevancia,informado, explícito y juicioso de la efectividad y consecuencias de lasevidencia que se ha derivado de la actividades.investigación en diversas ciencias y en losmétodos de evaluación.(69) Algunos proponentes de la práctica basada en la evidencia adoptan una mayorEsta definición permite visualizar dos especificidad en el tipo de investigaciónaspectos de la salud pública basada en la que contribuye a la evidencia y categorizanevidencia: dos tipos de evidencia:(70) 80

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud• Tipo 1: es la investigación que describe grupos de interés relacionados con la las relaciones de riesgo de enfermedad dinámica del problema, la e identifica la magnitud, severidad y implementación de la propuesta de preventibilidad de los problemas de decisión y los resultados obtenidos. salud pública. Este tipo de evidencia Especial importancia reviste en este enfatiza lo que debe hacerse. campo la caracterización de los• Tipo 2: identifica la efectividad relativa intereses que movilizan a los actores y de las intervenciones específicas sus conflictos y alianzas. dirigidas hacia un problema. Este tipo 7. Mapas de influencia (Análisis de d e e v i d e n c i a p u e d e ay u d a r a redes): identifica los individuos y determinar lo que estaría hecho. grupos con capacidad para tomar decisiones clave.Rychetnik(69) proponen una tercera 8. Análisis DOFA: de debilidades,categoría que amplia la información fortalezas, amenazas y oportunidades.descriptiva y/ o cualitativa. La evidencia 9. Triangulación: es una técnica queTipo 3 incluye el diseño e intervención; la compara y valora las fuentes, paracaracterísticas sobre el diseño e resolver el problema.implementación de una intervención, el 10. Consulta a expertos.contexto en el que la intervención fue 11. Análisis formal de políticas.implementada; y la información sobrecomo fue recibido la intervención. 2.19.2 Lógica de la intervención basada en la evidencia2.19.1 Técnicas sugeridas para la La gestión de la salud pública basada en lainvestigación en salud pública basada evidencia tiene en cuenta los siguientesen la evidencia aspectos:Para mejorar la relación entre investigación • Revisión de la evidenciay la evidencia se han recomendado las • Revisión de recomendaciones basadassiguientes técnicas: en la evidencia • Formulación de políticas y práctica1. Estudios de caso basadas en la evidencia.2. Discusión en grupos focales3. Análisis de procesos: ¿Qué?, ¿Quién?, ¿Cómo? ¿Por qué? Cuándo?4. Análisis de fuerzas: es usado En razón a que la gestión de las políticas es ampliamente en la planeación e un proceso por naturaleza conflictivo, la información sobre la evidencia suele ser implementación de los cambios en las insuficiente para influenciar la decisión, organizaciones. Es un método poderoso para obtener comprensión resultado que demanda con frecuencia la acerca de las fuerzas que intervienen realización de complejas negociaciones sociales y políticas. En el campo de lo en un determinado momento para público la investigación proporciona sólo establecer su origen y fuerza.5. Análisis situacional o árbol de un tipo de evidencia pero es una problemas: permite la organización de consideración que debe tomarse en cuenta. Factores sociales, económicos, las causas del problema, efectos, políticos y comerciales a menudo se factores que influyen, etc. que interponen en el uso de la evidencia para la permiten la priorización a las acciones para abordar un determinado aspecto. formulación de políticas. Lo clave es que decisiones políticas y prácticas sean6. Análisis de involucrados (Stakeholders informadas, desde la evidencia. analysis): se refiere a la caracterización de los principales 81

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludAlgunos aspectos influyen de manera 2.19.3 Los supuestos y la investigaciónespecial en la utilización de las evidencias: Los supuestos son creencias o principios• Desenmascaramiento. Si los que se dan por hechos. Son esenciales en propósitos orientados a la evidencia toda comunicación efectiva. En ausencia de tienen prioridad sobre otros, deben supuestos cada interacción requiere del existir incentivos reales para quienes se inicio con una exposición detallada de todo interesan en proveer evidencia para la lo que se entiende o comprende por todos creación y uso de la evidencia para la los involucrados. Los supuestos formulación de políticas. Es necesario usualmente permanecen implícitos, y a desentrañar que prácticas están menudo invisibles, hasta que son interesadas en proveer evidencias de cuestionados o modificados. La invisibilidad aquellas a las que subyacen intereses de estos supuestos puede tornarse comerciales. Las estrategias deben problemática, cuando, por ejemplo, los orientarse al establecimiento de colaboradores piensan de manera diferente estructuras y sistemas que protejan la pero usan el mi smo l enguaj e o investigación independiente y revisen terminología. Para evidenciarlas se han que este libre de otros intereses.(71) propuesto diferentes estrategias.• Uso de revisiones sistemáticas: Se trata Aunque el propósito de usar la evidencia de un método para identificar, valorar y provista por la investigación es introducir sintetizar la investigación de la claridad y mayor objetividad en las evidencia. Su objetivo es evaluar e deliberaciones acerca de las políticas y interpretar toda la investigación que prácticas, todas las conclusiones a las que está disponible respecto a una pregunta se llegue están determinadas por importante. El espectro de acción de supuestos. Estos modelan las respuestas a una revisión sistemática requiere un las preguntas, influencian los argumentos análisis comprensivo de todos los que se elaboran y determinan la evidencia estudios relevantes; el uso de criterios que apoya los argumentos. para incluirlos y excluirlos y la aplicación de estándares establecidos 2.19.4 El aporte de los enfoques para evaluar la calidad de los estudios. cualitativosLas revisiones sistemáticas puedenhacerse sobre cualquier tipo de estudio e Los argumentos propuestos anteriormenteincluyen: el meta análisis, la revisión de revelan la complejidad del objeto denarrativas, el análisis de Cochrane, los estudio y destacan la necesidad desesgos de las publicaciones y los análisis de complementar y fortalecer la investigaciónheterogeneidad. en materia de salud pública con enfoques Criterios para la valoración cualitativas, los cuales permiten reconocer de los estudios de evidencia y comprender los fenómenos sociales en salud pública relacionados con los comportamientos, significados e interpretaciones que los 1. Rigor metodológico 2. Nivel de la evidencia humanos hacemos de los hechos y los 3. Fuerza de la evidencia fenómenos sociales. 4. Magnitud de la evidencia La realidad social es construida por la gente 5. Vínculo entre los argumentos y la evidencia a través de la interacción. La mirada a la 6. Validez interna y externa salud pública como fenómeno social, 7. Confiabilidad fuertemente influenciado por las políticas 8. Fuerza de la evidencia: como es de otros sectores del desarrollo, debe ser interpretada y aplicada 9. Relevancia promovida en los investigadores en 10. Rigor en los criterios de causalidad proceso de formación. Especial importancia 82

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludreviste el análisis del Estado en su relación Seminario Internacional.El derecho acon la salud pública y las políticas que la salud en Colombia y la reforma alafectan la salud, cuyo estudio constituye un sistema de salud.asunto obligado. Desde la perspectiva del (5) Franco A. Seguridad social y salud enmétodo, las investigaciones en salud Colombia. Estado de la reforma.pública deben complementar los estudios Revista Facultad Nacional de Saludcuantitativos de tipo epidemiológico y Pública 2000;2:1-16.biomédico con enfoques cualitativos, (6) Hernández M. El enfoque sociopolíticoalgunos de los cuales permiten involucrar a para el análisis de las reformasla gente en la gestión del conocimiento. sanitarias en América Latina. RevistaPara ello se requiere apertura de los Facultad Nacional de Salud Públicainvestigadores y los tomadores de 2001;19:57-70.decisiones, alianzas con otras disciplinas y (7) Conferencia Mundial sobre la Cienciasectores del desarrollo. para el Siglo XXI: Un nuevoLa formación de los investigadores y compromiso. Declaración detomadores de decisiones debe tratar con Budapest. Declaración sobre laigual respeto ambos enfoques y ofrecer Ciencia y el uso del saber científico.estímulos y garantías para su desarrollo, h t t p : / / w w w . c a m p u s -articulación y aplicación. Los oei.org/salactsi/budapestdec.htminvestigadores de las ciencias sociales y Accesado Nov 1 de 2005. 26-6-1999.económicas deben hacer parte de las Budapest, Unesco - ICSU.plantas docentes y de los asesores de (8) Programa de las Naciones Unidastrabajos de investigación de los para el Desarrollo. Informe sobre elprofesionales en proceso de formación Desarrollo Humano 2001. Poner elcomo investigadores en salud pública. Por adelanto tecnológico al servicio delsu parte, las investigaciones que pretenden desarrollo humano. PNUD. 2001. Newdar cuenta de la eficiencia y efectividad de York, Ediciones Mundi-Prensa Libroslos sistemas de salud deben incorporar S.A.expertos de las ciencias de la salud. (9) Guerra de Mesa, María del R. Lineamientos básicos de política deReferencias ciencia y tecnología. -16. 2003. Bogotá, COLCIENCIAS.(1) World Health Organization. Closing (10) N o n a k a I , Ta k e u c h i H . T h e the Gap in a Generation: Health Knowledge-Creating Company: How Equity through Action on the Social Japanese Companies Create the Determinants of Health. 2008. Dynamics of Innovation. New York: Geneva, WHO. Oxford University Press, 1995.(2) Alliance for Health Policy and Systems ( 1 1 ) D a v e n p o r t T H P L . Wo r k i n g Research. Strengthening health Knowledge: How Organizations systems: the role and promise of Manage What They Know. policy and systems research. 2004. Cambridge, MA: Harvard Business Geneva, Global Forum for Health School Press, 1998. Research. (12) Dussauge P, Hart S, Ramanantsoa.(3) Stiglitz J. El rumbo de las reformas: Strategic Technology Management. Hacia una nueva agenda para Chichester: John Wiley & Sons., América Latina. Revista de la Cepal 1992. 2003;80:7. (13) Dodgson M. The management of(4) Gómez-Arias, RD. Efectos de la ley t e c h n o l o g i c a l i n n o va t i o n . A n 100 sobre la institucionalidad de la international and strategic approach. salud en Colombia. 10-3-2005. Oxford: Oxford University Press, Medellín. Universidad de Antioquia. 2000. 83

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud(14) Tidd J. From Knowledge Management Desarrollo Mundial 1993: Invertir en to Strategic Competence. Measuring salud. 1-17. 1993. Washington. Te c h n o l o g i c a l , M a r k e t a n d (27) Global Forum on Health Research. Organisational Innovation. London: The 10/90 Report on health research. Imperial College Press, 2006:-437. 1 9 9 9 . G e n e ve , Wo r l d H e a l t h(15) Gibbons, M, Limoges, C, Nowotny, H, Organization. Schwartzman, S, Scott, P, and Trow, (28) World Health Organization. Investing M. The new production of knowledge : in health and development. Report of the dynamics of science and research the ad hoc committee on health in contemporary societies. 1994. research relating to future London, Thousand Oaks, Calif.: SAGE intervention options. 1996. Geneva. Publications. (29) Pellegrini, FA. Ciencia en Pro de la(16) Milio N. Promoting health through Salud. Notas para la actividad public policy. Ottawa.: 1989. científica para el desarrollo de la salud(17) Scott C, West E. Nursing in the public en América Latina y el Caribe. 578. sphere: health policy research in a 2000. Organización Panamericana de changing world. J Adv Nurs la Salud. Publicación científica y 2001;33:387-95. Técnica.(18) Gómez-Arias, RD, Orozco, DA, (30) Gómez-Arias, RD. Políticas de Salud Rodríguez-Ospina, FL, and ¿qué investigar?. . [Conferencia], - Velásquez-Vélez, W. Políticas públicas 20. 2004. Medellìn, Facultad Nacional y salud: relación entre investigación y de Salud Pública. decisión. En proceso de publicacion. (31) Bronfman, Mario. De la investigación Revista Facultad Nacional de Salud en salud a la política: la difícil Pública . 2005. traducción. Instituto Nacional de(19) Phillips C. The economics of more Salud Pública. 2003. México D.F, research is needed. International Manual Moderno. Journal of Epidemiology (32) Trostle J, Bronfman M, Langer J. How 2001;30:771-76. do researchers influence decision-(20) Innerarity, D. La sociedad Invisible. El makers? Case studies of Mexican País . 19-2-2002. Madrid. policies. Health Policy and Planning(21) Milio N. La contribución de la 2005;14:103-14. investigación. Revisiones en salud (33) Walt G. Health policy: An introduction Pública 1993;3:155-67. to process and power. Johanesburg:(22) Stone, D, Maxwell, S, and Keating, M. Witwatersrand University Press, Bridging Research and Policy. An 1994. International Workshop. 16-7-2002. (34) Brundtland, G. Health Research for UK, Department for International development. International. Development Warwick University. Conference on health research for(23) Scott C, West E. Nursing in the public development. 30-4-1999. Geneva, sphere: health policy research in a WHO. changing world. J Adv Nurs (35) World Health Organization. 10/90 2001;33:387-95. Report 2002. 2002. Geneve, Global(24) World Health Organization. The World Forum on Health Research. Health Report 2000: Health Systems: (36) World Health Organization. 10/90 Improving Performance. 2001. Report 2002. 2002. Geneve, Global Geneve, WHO. Forum on Health Research.(25) World Health Organization. 10/90 (37) International Conference on Health Report 2002. 2002. Geneve, Global Research for Development 2000. Forum on Health Research. Health research for development: the(26) Banco Mundial. Informe sobre el continuing challenge. http:// 84

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Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud International Conference on Health (69) Rychetnik L, Wise M. A glossary for Promotion. evidence based public health. J(59) Grisales L, GE, Torres B, Nieto E. Epidemiol Community Health Contexto de la investigación en salud 2004;58:538-45. pública. Medellín: 2005. (70) Brownson RC, Baker EA, Leet TL, et(60) M a r t í n e z- M o ra n t e , E , G a r c í a - al. Evidence-based public health. Caliente, MM, Rodríguez, IM, and Oxford: Oxford University Press, Navarro, G. Revisión de guías para 2003. incorporar la perspectiva de género e (71) Moynihan R. Who pays for the pizza? investigación en Ciencias de la Salud. Redefining the relationships between Escuela Andaluza de Salud Pública. doctors and drug companies. h t t p : / w w w . e a s p . e s / Disentanglement. BMJ redgenero/docum entos 2003;326:1193-96. /revisiónguias.pdf . 2005.(61) Secretaría de Salud de México. Programa de Acción: Investigación en Salud. 2001. México D.F.(62) Bronfman, Mario. De la investigación en salud a la política: la difícil traducción. Instituto Nacional de Salud Pública. 2003. México D.F, Manual Moderno.(63) Frenk J. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México D.F: Fondo de Cultura Económica., 1997.(64) Commission on Health Research for Development (COHRED). Health research essential link to equity in development. 1990. Oxford, Oxford University Press.(65) World Health Organization. Investing in health and development. Report of the ad hoc committee on health research relating to future intervention options. 1996. Geneva.(66) Londoño J, Frenk J. Structured pluralism: towards an innovative model for health sector reform in Latin America. Health Policy 1997;41.(67) Trostle J, Bronfman M, Langer J. How do researchers influence decision- makers? Case studies of Mexican policies. Health Policy and Planning 2005;14:103-14.(68) Rychetnik L, Frommer M, Hawe P. Criteria for evaluating evidence on public health interventions. J Epidemiol Community Health 2002;56:119-27. 86

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Valoración del conocimiento Capítulo 3

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud “Estrechar las brechas entre los individuos pobres y los que están en mejor situación en los países es una cuestión de justicia social y equidad que debe ser asumida por los Gobiernos con estrategias dirigidas especialmente a los grupos más vulnerables” (OPS/OMS, 2004)En este capitulo se resalta la valoración del conocimiento per se desde las corrientes delpensamiento que mas han influenciado la gestión del conocimiento. Se consideran ademáspara la gestión del conocimiento para la salud publica, principios como los que versan en elPacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales adoptando en 1966 por laAsamblea General de las Naciones Unidas y otros fundamentales como la Declaración deHelsinki. Finaliza planteando como las particularidades y contextos son precedentes areconocer en el lugar que toma la investigación como elementos importantes para su impulsoy desarrollo.3.1 Los principios que rigen la gestión p a ra d i g m a s h e g e m ó n i c o s . D i c h o sdel conocimiento paradigmas definen no sólo qué conocimientos se requieren, sino tambiénEn los últimos años, el mundo no solo ha cómo obtenerlos y cómo aplicarlos.cambiado sus métodos y técnicas paraadministrar el conocimiento, sino también Entre las corrientes de pensamiento quesus criterios para valorarlo. El significado más influyen actualmente en la gestión delque cada sociedad confiere al conocimiento conocimiento figuran la bioética, la bio-es el resultado de un conjunto complejo de política, la ética neoliberal y la concepciónconstrucciones sociales que se articulan empresarial del conocimiento.como contenidos axiológicos (éticos,morales y políticos) y donde se reflejan, en 3.2 La bioética: una propuesta sobreocasiones de forma conflictiva, los la bondad del conocimientointereses predominantes en el grupo.Dichos principios no tiene solo una Hasta la primera mitad del siglo XX, lasimportancia filosófica o teórica pues reflexiones éticas sobre el valor delgeneran los esquemas de decisión conocimiento estuvieron cobijadas porutilizados por los sistemas sociales para análisis de tipo general prevenientes de laadministrar el saber, y donde ciertas filosofía, que podrían agruparse en dosformas de conocimiento son valoradas y corrientes:estimuladas mientras otras son censuradasy reprimidas. Los criterios mencionados Enfoques deontologistas. Desarrolladosconfiguran, en última instancia, códigos de por varios filósofos, pero especialmente porconducta no siempre explícitos, que se Kant y sus seguidores, estos enfoquesaplican a la gestión del conocimiento desde suponen que existen principios moralesentornos ideológicos determinados universales identificables por elhistóricamente. A pesar de que cada razonamiento, los cuales se imponen comosociedad construye sus propios principios norma a las acciones humanas yaxiológicos, la globalización ha impulsado constituyen el criterio de referencia para laalrededor del mundo algunos valores valoración ética. En tal sentido, las accionescomunes sobre la manera de hacer ciencia humanas, incluyendo las que se relacionany de administrar la información y la con la administración del conocimiento,tecnología, los cuales se han impuesto pueden valorarse con base en los motivosdesde los sistemas políticos como que las inspiran, independientemente de 88

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludque el resultado logrado sea o no correcto. Nuremberg, una declaración de 10 puntosEl enfoque deontologista considera que el donde los aliados imponían a lavalor moral es una característica investigación en seres humanos el respetoinstrínseca de la acción: las acciones por la dignidad de las personas yhumana son correctas o no por sí mismas, particularmente por su libertad paranen la medida en que coincidan con los participar o no en los estudios.(1)principios universales, independiente de Inspirada en el Código de Nuremberg, lalos resultados que se obtengan. En Asociación Médica Mundial produjo enconsecuencia una persona puede obrar 1948 la Declaración de Ginebra, unmoralmente bien aunque sus resultados no estatuto de deberes éticos para los médicossean los esperados, y no puede obrar mal que trascendía el campo de los(por ejemplo mentir) aunque con ello experimentos con seres humanos, ygenere una ganancia o evite un daño. extendía al resto de la práctica médica laComo veremos más adelante, los enfoques obligación de sujetarse a principios éticosdeontologistas han constituido el comunes.(2)fundamento de los planteamientos éticos En 1964, la Asociación Médica Mundialacordados por los organismos reunida en Finlandia adoptó la Declaracióninternacionales para valorar la de Helsinki, un importante esfuerzo de lainvestigación con seres humanos y con comunidad médica para autorregularse,animales. cuyo contenido ha fundamentado la mayor parte de las reflexiones subsecuentes en elEnfoques consecuencialistas. Estos sector de la salud.(3)planteamientos éticos tienen sus raíces en En 1971 el oncólogo VR Potter introdujo elel utilitarismo y suponen que los resultados término bioética(4) con la intención dede una acción constituyen el criterio para configurar una disciplina que integrara lajuzgar su valor moral. Si existe una acción medicina, la biología, la ecología y losque lleve a mejores consecuencias, ésta es principios filosóficos relacionados con elmoralmente mejor que las otras y debe ser valor del ser humano, y fuera capaz deejecutada con prioridad, pero siempre con orientar la actividad científica y tecnológicabase en argumentos sólidos que aseguren hacia un futuro que garantice lala relación entre la acción y el resultado. supervivencia del planeta. A fines de losEstrictamente hablando, el enfoque setenta, Beauchamp y Childress(5)consecuencialista considera que el recogieron los acuerdos logrados enresultado hipotético no justifica por sí Nuremberg y en Helsinki, y definieronmismo una acción, pues para aceptar un cuatro principios que han sido aceptadosmedio como moralmente correcto es desde entonces como fundamentos de lanecesario demostrar su contribución al bioética, aunque su mayor influencia se habeneficio. En la práctica, sin embargo, los dado en el sector de la salud:consecuencialistas se centran en laintención de maximizar los resultados y por 1. Autonomía. Según este principio, losello sus argumentos han tenido gran agentes sociales tienen la obligación deacogida en los enfoques neoliberales asegurar las condiciones necesariasrecientes. para que las personas que sean objetoLa discusión ética relacionada con la de estudio o de intervención actúen deinvestigación y el uso del conocimiento dio forma autónoma. Una persona seun giro importante al terminar la Segunda considera autónoma cuando tieneGuerra Mundial, cuando el juicio a los capacidad para obrar, facultad decriminales de guerra puso en evidencia las enjuiciar razonablemente el alcance y elatrocidades cometidas por científicos nazis significado de sus actuaciones, yal amparo de su sistema político. El debate responder por sus consecuencias.internacional dio lugar al Código de Desde la perspectiva de la bioética, la 89

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud autonomía es un derecho irrenunciable, preferencias, la medicina basada en la incluso para una persona enferma. En evidencia ha insistido desde los años consecuencia, cuando las personas noventa en la importancia de explicitar y presenten una disminución en su tener en cuenta las preferencias autonomía (menores de edad, personas individuales de médicos y de pacientes al en estado vegetativo o con daño momento de tomar la decisión. cerebral, etc.) será necesario garantizar Adicionalmente, cuando el principio de que alguien obre en representación de beneficencia propone "todo para el sus intereses. En el ámbito médico, el paciente, pero sin contar con él", puede consentimiento informado se considera incurrir en una contradicción con los la máxima expresión del principio de principios de autonomía y justicia. autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico. La 3. No maleficencia (Primum non nocere). autonomía suele darse en condiciones Este principio, que algunos consideran de asimetría; en las investigaciones muy similar al de beneficencia, implica clínicas, por ejemplo, el médico se para el investigador abstenerse encuentra en una situación de poder intencionadamente de realizar frente a su paciente que no solo ha cualquier acción que pueda causar puesto en él toda su confianza sino que daño a otros. En medicina, donde ignora información esencial sobre el algunas actuaciones médicas proceso del que es objeto. En tal (amputaciones, cirugías, sentido, la bioética exige al investigador quimioterapia…) pueden causar daño que sea especialmente escrupuloso a la para obtener un bien, este principio hora de obtener el consentimiento busca asegurar que el daño sea mínimo informado de los sujetos que y que el perjuicio causado se justifique participarán en un estudio.(6) frente al beneficio esperado.2. Beneficencia. Este principio supone la 4. Justicia. Implica tratar a cada personaobligación del investigador de actuar como corresponda con la finalidad desiempre en beneficio de los otros, disminuir las situaciones injustas ypromoviendo sus legítimos intereses y evitables de desigualdad. Este principiohaciendo todo lo posible por evitarles ha sido objeto de múltiples debates enperjuicios. En el campo de la medicina, el salud pública donde se considera quemodelo asume que el médico cuenta con comprende dos dimensionesuna formación y unos conocimientos de los indisolubles y complementarias: tratarque el paciente carece. Al igual que en el de forma igual a los iguales y desigual acaso anterior, la asimetría de información los desiguales.(7)debe resolverse - según este principio- enfavor del paciente. En el fondo, la bioética En los últimos años, los avances científicosconfía en que el médico sabe bien lo que es y tecnológicos en el campo de la medicinamás conveniente para el enfermo y que sus han obligado a la bioética a emitir sudecisiones se fundamentan siempre en concepto sobre las implicaciones moraleseste conocimiento. Varios autores han de las acciones sanitarias (eugenesia,llamado la atención sobre las dificultades manipulación genética, clonación,de aceptar este supuesto en las reproducción asistida, eutanasia,condiciones habituales de la práctica, trasplantes de órganos, aborto, vidadonde el médico suele conocer sólo de artificial); en el mismo sentido, losforma parcial la situación de su paciente, y procesos económicos y sociales de laobra extrapolando sus propios valores. globalización le han exigido responder a laConsiderando que médicos y enfermos creciente inquietud mundial sobre laobran siempre en seguimiento de sus dimensión ética de los cambios en el medio 90

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludambiente y la biosfera, la sostenibilidad de en la eficiencia y utilidad de la inversión. Lalos recursos naturales, el equilibrio entre influencia del enfoque ha llegado también alas especies, el respeto hacia los animales la gestión del conocimiento proponiendoy la naturaleza, el uso de la energía, el que su valor depende de la rentabilidad decrecimiento de la población mundial, el sus productos y fortaleciendo el desarrollohambre y los derechos humanos. En la de una gestión empresarial de laactualidad, la bioética se considera como la investigación y del desarrollo tecnológico.rama de la ética que aspira a proveer losprincipios de conducta de los individuos y Actualmente, la mayoría de los países halos grupos frente a la vida en todas sus incorporado los principios de la bioética a lamanifestaciones. El alcance del término ha administración de las investigacionestrascendido el ámbito médico, pues se médicas; en otros campos delextiende a todos los problemas morales conocimiento la influencia de lasrelacionados con la vida en general, y en reflexiones éticas ha sido menor y primantal sentido se ocupa de cuestiones otros enfoques de valoración, de tiporelacionadas con la protección y bienestar económico o político.de los animales y del medio ambiente. Enla medida en que la bioética aplica a todo 3.3 La bio-política impone su rumbo atipo de acciones que afecten la vida, la gestión del pensamientoconstituye el punto de encuentro yconfrontación de diferentes intereses que La administración del conocimiento noactúan en una sociedad, especialmente obedece solamente a criterios éticos.entre quienes defienden la innovación Desde fines del siglo pasado, varioscientífica y tecnológica en forma analistas han llamado la atención sobre laincondicionada, y quienes consideran que influencia de los sistemas políticos en lala ciencia y la tecnología no son fines en sí valoración de la vida y la gestión delmismos, sino que deben estar siempre al conocimiento.servicio de las personas.(8) Esta discusión fue introducida en 1976 porEn los planteamientos de la bioética han Foucault en su obra Saber y verdad(9)predominado, aunque no exclusivamente, donde el término bio-poder se refiere a laslos principios deontologistas que exigen a prácticas aplicadas por los Estadoslos investigadores y administradores de la modernos para subyugar los cuerpos yinformación, la ciencia y la tecnología controlar la población. En la actualidad, elajustar sus procedimientos a los patrones concepto se aplica, en términos másy valores éticos aceptados como amplios, al dominio que se ejerce sobre losuniversales por la comunidad seres vivos con el objetivo de hacer crecerinternacional. Desde esta perspectiva, el su número y multiplicar sus capacidades.fin esperado, por muy benéfico que En el mismo sentido, la bio-política separezca, no justifica el uso de medios de refiere al conjunto de saberes, técnicas yinvestigación, administración o tecnologías que convierten la capacidadintervención que vayan en contra de los biológica de los seres humanos en el medioprincipios éticos universales. por el cual un sistema político, como por ejemplo el Estado, alcanza sus objetivos.Los enfoques consecuencialistas La clave de estos análisis radica en advertircomparten con los modelos económicos de que los sistemas políticos instrumentalizanmercado sus raíces utilitaristas; por esta la vida convirtiéndola en un mediorazón se han fortalecido desde la década económico y que las diferentes actividadesde los ochenta, y son cada vez más sociales convergen hacia este principio. Lautilizados para justificar un tipo particular bio-política, como sistema de controlde gestión de políticas públicas centrado social, no es una creación reciente de la 91

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludsociedad postmoderna; prácticamente estrechamente interconectados: latodos los sistemas políticos han aplicado creación de los Estados modernos, lasus propias medidas para optimizar la revolución industrial, la expansión delfuerza de trabajo de sus integrantes;(10) utilitarismo y el liberalismo, y el desarrollosin embargo, sus expresiones son de la ciencia positivista. La intención de lasclaramente identificables desde el S. XVIII sociedades industriales de controlar lasen las sociedades capitalistas industriales y personas y demás formas de vida como unpostindustriales. recurso para el crecimiento económico se impondrá progresivamente a variasEl fortalecimiento la bio-política como prácticas sociales y de manera particular apráctica de los sistemas políticos no ocurre la gestión de los asuntos políticos y a lapor azar ni súbitamente. A medida que se valoración del conocimiento y laconsolida el capitalismo, las sociedades investigación. En una sociedad inspiradaindustriales y post-industriales europeas por la utilidad, la vida de los súbditos dejavan reconociendo que el crecimiento de considerarse una prerrogativa que eleconómico y el desarrollo de los mercados soberano maneja a su libre albedrío, paradependen en gran medida de los esfuerzos convertirse en una fuente de riqueza queque se realicen para potenciar las debe ser regulada, protegida, diversificadacapacidades físicas e intelectuales de sus y expandida. En los inicios del estadopoblaciones, y en tal sentido se ven moderno, el control de los cuerpos seestimuladas a refinar sus mecanismos de realizó mediante instituciones diseñadascontrol sobre los sujetos y sus cuerpos para disciplinar, vigilar y castigar a loscomo fuente de riqueza. individuos: la prisión, la fábrica, el asilo, el hospital, la universidad, el colegio... etc.Las sociedades preindustriales, anteriores Las instituciones disciplinarias seal capitalismo, dependían básicamente de organizan para obtener de los sujetos,la explotación de unos recursos naturales individualmente, los comportamientos queque consideraban sujetos al azar o a leyes exigen de ellos las fábricas, el ejército y launiversales incomprensibles e colonización. Los principios de la bio-incontrolables. En el caso de Europa, el política se expanden a la gestión delconocimiento se limitaba a interpretar y conocimiento que, realizada bajo ciertasdar sentido a estos acontecimientos desde reglas, se revela como una de las mejoresla tradición filosófica y las ideologías maneras para lograrlo; en tal sentido sefeudales predominantes, y constituía un produce un notable desarrollo de la cienciamecanismo de integración y control social y la tecnología dirigido a explicar y dominaralrededor del soberano y de las los sujetos y la naturaleza que seautoridades religiosas. convierten en objetos de estudio; inicialmente el interés de las nuevasEl surgimiento del capitalismo cambia las ciencias se centró en conocer y controlar elreglas del juego; las sociedades cuerpo humano y sus funciones, los seresindustriales, como lo harán mucho después vivos y los fenómenos de la naturaleza, ylas postindustriales, ya no obtienen sus en tal sentido se desarrollaronmedios de subsistencia de la agricultura notablemente la medicina, la biología y lassino de condiciones artificiales de demás ciencias naturales.(11) Desde laproducción creadas para optimizar las perspectiva epistemológica laganancias; desde el siglo XV el capitalismo a p r ox i m a c i ó n a l c o n o c i m i e n t o e sarticulará progresivamente diferentes empirista; los académicos rompen con elformas de organización y de pensamiento principio de autoridad de la teología y seque garanticen la sostenibilidad de su esmeran en la observación rigurosa y elmodelo económico, y sus propuestas se registro fiel de los fenómenos, tal comoconcretarán en varios procesos sociales éstos se perciben mediante los sentidos. 92

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEstas condiciones de origen marcarán el como afirmaba Foucault, producen ydesarrollo posterior de la ciencia, y la registran costumbres, hábitos y prácticasmantendrán estrechamente unida al de trabajo dirigidas a optimizar lapositivismo hasta el presente. capacidad productiva de los individuos. “El poder disciplinario gobierna estructurandoMás adelante, el interés de los Estados los parámetros y los límites delmodernos se extiende a conocer y pensamiento y de la práctica, sancionandocontrolar la sociedad, y surgirán las y/o prescribiendo los componentesciencias humanas y sociales que dan desviados y/o normales.”(12) Los sistemascuenta de la natalidad, la mortalidad, la políticos seleccionan cuándo la vida esmorbilidad, y la movilidad; en esta vía se valiosa y por lo tanto debe protegerse, ydesarrollarán la estadística y la cuándo no tiene valor de cambio odemografía, la antropología, la sociología y constituye una amenaza para el modelo.la psicología cuyos hallazgos contribuirán Este principio se extiende a la gestión delal control social. Gracias al estudio de los conocimiento que cumplirá también unaagregados individuales, se genera un función disciplinar; los sujetos debenconocimiento de la población aprender desde pequeños aquello que losproporcionado por la nueva ciencia vincula al orden establecido y esta tarea esestadística que no se podía obtener con la responsabilidad específica de lastradicional documentación.(11) Los instituciones disciplinarias.sistemas políticos descubren rápidamenteque no basta actuar sobre los sujetos La sociedad de control que se desarrolla aaislados y que existen propiedades fines de la modernidad, y que opera sobrecolectivas susceptibles de control. lo post-moderno hasta hoy, desarrollaImpulsados por el interés de obtener el mecanismos colectivos más sutiles ymayor rendimiento económico de los aparentemente más “democráticos”,sujetos los sistemas políticos aplican dirigidos al campo social desde donde lasmedidas de control cada vez más efectivas. instrucciones se difunden al cerebro y losLas acciones, inicialmente centradas en el cuerpos de los sujetos para que estosindividuo, se desplazan progresivamente al mismos los interioricen. Acá, la gestión delcontrol del colectivo, y los Estados conocimiento juega también un papelmodernos desarrollan políticas públicas importante. Al amparo del desarrollodirigidas a intervenir sobre las familias y los científico y tecnológico, el control social degrupos con el fin de optimizar su las sociedades postmodernas se extenderáproductividad social. Los sistemas de desde la segunda mitad del siglo XX muchoseguridad social desarrollados por el más allá de las estructuras de lasdespotismo ilustrado en el S. XVIII y las instituciones sociales, y atrapará a losmedidas higiénicas aplicadas durante la sujetos por la vía de redes flexibles,revolución industrial constituyen un modulables y fluctuantes. “El poder seejemplo de esta práctica. ejerce ahora por máquinas que organizan directamente los cerebros (por sistemas deEl planteamiento de Foucault sobre la bio- comunicación, de redes de información,política permite a Hardt y Negri(12) etc.) y los cuerpos (por sistemas dediferenciar dos tipos de sociedad: las ventajas sociales, de actividadessociedades disciplinarias y las sociedades encuadradas, etc.) hacia un estado dede control. alienación autónoma, partiendo del sentido de la vida y del deseo de creatividad.”(12)En la sociedad disciplinaria el dominio del Las personas siguen los rituales aprobadossujeto se construía a través de una red y generados por el sistema, pero se sientenramificada de aparatos e instituciones autónomas y libres porque han incorporado(cárceles, escuelas, hospitales…) que, la norma y no se sienten manipulados. 93

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEl desarrollo de la informática contribuirá S. XX, la noción de “empresa” se abre pasoenormemente a las sociedades de control, en las teorías administrativas y la gestiónfacilitando la difusión y comunicación de del conocimiento se descubre como uninformación, pero impondrá al mismo factor de competitividad del que puedetiempo una nueva restricción a la gestión depender el éxito o fracaso del negocio. Endel conocimiento: todo saber constituido tal sentido, se considera que la cienciaque no sea traducible al lenguaje propio de debe administrarse como un factor críticodichos canales será descartado y de éxito para la organización y surge laapartado.(13,14) noción de gestión empresarial del conocimiento. Progresivamente seA pesar de que coincidan en su finalidad de expandirá la idea de que la ciencia esproteger y aumentar la productividad de valiosa solo en la medida en que aumentelas formas de vida, los diferentes sistemas las utilidades, y las formas de conocimientode bio-política predominantes en el mundo que no se ajusten a estos criterios nodesde la segunda mitad del S. XX, no son merecen apoyo.(15)siempre coherentes ni compatibles con losprincipios formales del Estado moderno y Esta iniciativa ideológica tiene su origen ende la sociedad cristiana occidental; la los planteamientos de Senge, quien en sucreación de campos de exterminio, los libro La quinta disciplina(16) define laestados de excepción y las prácticas de gestión del conocimiento como el conjuntotortura y eliminación aplicadas con el de prácticas aplicadas por las empresaspretexto de combatir el terrorismo son para identificar, producir, representar yejemplo de ello. Las incoherencias entre los difundir el conocimiento, con la finalidad denuevos mecanismos de control social y las reutilizarlo y garantizar el aprendizaje de laviejas prácticas de la modernidad son cada organización. Para Senge, la gestión delvez más evidentes, y la sociedad abandona conocimiento está ligada a los objetivos dela confianza en valores que se defendieron la empresa, y debe orientarse a laanteriormente como la racionalidad, el obtención de resultados específicos enorden, el valor de lo público y la cuatro áreas: la inteligencia compartida, elinstitucionalidad (incluyendo el papel del funcionamiento mejorado, la ventajaEstado moderno). El “desencanto” en los competitiva y los niveles más altos de lavalores de la modernidad, que Lyotard(13) innovación. La propuesta de Senge fuedenomina postmodernidad, contribuirá a la desarrollada posteriormente porconfiguración de un pensamiento Gibbons(17) quien describe dos tipos dehomogéneo, acrítico, relativista y investigación: el Modo de investigaciónpolíticamente correcto que, desde la tipo I y el Modo de investigación tipo II odécada de los ochenta, se identificará cada Knowledge management.vez más con los principios neoliberales yque ha ejercido una notable influencia en la El Modo I de investigación, o investigaciónforma como se administra el conocimiento. tradicional, se considera un proceso esencialmente intelectual, centrado en la3.4 G e s t i ó n e m p r e s a r i a l d e l solución de problemas específicos. Desdeconocimiento: Una ciencia controlada este modelo se asume que la ciencia tienepor el mercado valor en sí misma y que su objetivo es producir informes científicos (se investigaDurante la postmodernidad se fortalece el para publicar) sujetos al rigor formal “delparadigma utilitarista que califica las método”. La investigación se considera unaacciones humanas, incluyendo la gestión actividad individual realizada pordel conocimiento, como “útil” o “inútil” científicos, especializados tanto en unsegún criterios de valor económico asunto disciplinar como en el métodoagregado. En las últimas décadas del científico, quienes son libres para definir su 94

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludobjeto y sus métodos. Estos científicos se Los principios ideológicos que regulan laconsideran neutrales y su responsabilidad gestión del conocimiento en laética se sujeta y limita a cumplir con los globalización no siempre coinciden entre sírigores del método.(15) ni con otros paradigmas. De conformidad con la normativa ética internacional deEl Modo II de investigación, o investigación corte deontológico que regula lapara la organización, se define como una investigación en humanos, todo proyectoactividad teórica y comercial, centrada en de investigación en pacientes deberíaconjuntos de problemas (problemáticas). cumplir de forma estricta con el principio deConsidera que la ciencia tiene valor solo si beneficencia para los enfermos; sinresponde a los intereses de la organización, embargo, el creciente debate sobre lay que su objetivo es producir generar valor necesidad de proteger a los individuos queagregado para la empresa; para ello debe participan en estos proyectos sugiere queutilizar métodos flexibles y ágiles mediante los intereses van en otra dirección. Enun trabajo grupal y multidisciplinar. La relación con el conocimiento, los interesesinvestigación tipo II es realizada por empresariales se han impuesto sobre laequipos multifacéticos libres para definir su defensa de los intereses públicos. En elobjeto y sus método; estos grupos deben sector de la salud, la colaboración entre laestar conformados por investigadores academia y la industria ha dado lugar acomprometidos con los intereses de la conflictos de intereses tanto económicosempresa y asumir una responsabilidad como terapéuticos. La unión entre laética ante la organización por los industria farmacéutica y los científicos queresultados exitosos del proceso. trabajan en instituciones sin ánimo de lucro ha estado sometida a las presionesConsiderando que la investigación tipo II económicas de un sector cada vez máspuede servir a los intereses de la empresa, competitivo que limita los alcances de lospero no necesariamente a los problemas estudios.(18,19) La industria farmacéuticasociales prioritarios en los países pobres, la tiene fundamentalmente un afán de lucro yRed Colombiana de Investigación en para conseguir su objetivo utiliza distintasPolíticas y Sistemas de Salud acordó en estrategias que van desde contratar2005 promover como modelo alternativo compañías especializadas en el diseño yen el país una Gestión Social del manejo de ensayos clínicos hastaConocimiento definida como el conjunto de aumentar los pagos por paciente incluidoacciones y actividades que permiten a los en la investigación; en esta cadena deagentes sociales, y en especial a las negociaciones e interacciones, loscomunidades y a los grupos humanos más beneficios para el paciente desciendendesprotegidos, generar, valorar, validar, cada vez más en el listado de criterioslegitimar y aplicar los diferentes saberes y prioritarios utilizados por los tomadores deconocimientos con el propósito de cualificar decisiones.(6,8)y optimizar la toma de decisiones enbeneficio de los intereses públicos y El debate es especialmente activo enmejorar la calidad de vida de la relación con la propiedad intelectual y lospoblación.(15) La Gestión Social del beneficiarios del conocimiento.Conocimiento no se refiere sólo a lainvestigación sino también a la La mayoría de los pronunciamientosadministración de otros saberes que internacionales reconocen la importanciapudieran contribuir al desarrollo social, de proteger la propiedad moral del autorentre ellos los saberes populares y las sobre la producción científica. Donde noideologías.(15) hay consenso es sobre el derecho individual a apropiarse de un conocimiento cuando se ello limita su uso y aprovechamiento 95

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludlegítimo por parte de personas y grupos vida cultural, de disfrutar de lasque lo requieren para satisfacer una ventajas del progreso científico, y denecesidad esencial, como es el caso de los beneficiarse de la protección de lasmedicamentos. A este respecto, la derechas morales y materiales aConferencia de Ministros de Doha (Qatar), cualquier descubrimiento científico oconvocada por la Organización Mundial del trabajo artístico que hayan creado.Comercio en 2001,(20) acordó que lapropiedad intelectual, en la cuestión de las 2. El Consejo de Organizacionespatentes, debía asumirse con flexibilidad Internacionales de las Ciencias Médicasen favor de la salud pública, para permitir a (CIOMS) y la Organización Mundial delos países pobres la producción de la Salud han definido las Pautas éticasfármacos a precios asequibles para sus internacionales para la investigaciónpoblaciones. biomédica en seres humanos,(8) tomando como fundamento losOtro debate vigente tiene que ver con la parámetros establecidos en lafinalidad del conocimiento. En seguimiento Declaración de Helsinki.(3)de tendencias globalizadoras, varios paíseshan promovido la gestión empresarial del 3. El Foro Global para Investigación enconocimiento, la tecnología y la innovación Salud,(22) por su parte, ha hecho lascomo una política económica ligada a la siguientes consideraciones:competitividad del país. Las críticas a esteplanteamiento argumentan que una • Antes de llevar a cabo un estudio,política económica no necesariamente es debe haber un acuerdo explícitouna política social y que orientar el entre las partes sobre los beneficiosconocimiento hacia el crecimiento compartidos.económico puede contribuir a la • Las comunidades que son objeto deconcentración de la riqueza y a la las investigaciones también debendepredación de los recursos naturales más estar involucradas en los procesosque a al desarrollo equitativo y sostenible. de toma de decisiones políticas, lo cual debe hacerse de tal manera3.5 Principios aplicables a la gestión que se asegure su transparencia.del conocimiento en salud pública • Aunque las condiciones particulares de algunos paísesEn relación con la investigación, el requieren de investigadoresconocimiento y la tecnología aplicables en externos y que las instituciones quesalud pública, se han logrado varios subvencionan las investigacionesacuerdos internacionales. Entre ellos negocien con los gobiernos, sepueden destacarse los siguientes: reconoce que el gobierno no representa la comunidad en todos1. Tanto la salud como el conocimiento se los casos, y que es necesario han reconocido como derechos considerar las responsabilidades humanos. En 1966, la Asamblea del Estado con los ciudadanos. En General de las Naciones Unidas adoptó este sentido, aún quedan puntos el Pacto Internacional de Derechos por definir, particularmente cuando Económicos, Sociales y Culturales,(21) las comunidades no tienen cuyo contenido reconoce el derecho al estructuras organizadas. disfrute del más alto nivel posible de • Las investigaciones se dan en salud física y mental y la obligación de contextos muy variados, lo cual los Estados miembros a garantizarlo. El pone de presente las disparidades pacto reconoce también el derecho que estructurales donde tiene lugar la tiene cada persona de participar en la investigación. La meta específica 96

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud de las investigaciones debe ser dar respuesta a las necesidades en - la investigación responde a las salud prioritarias en cada país. necesidades de salud y prioridades• Una de las responsabilidades de los de la población o comunidad en que gobiernos es proveer atención en se realizará; y salud, y el papel de los - cualquier intervención o producto investigadores es orientar las desarrollado, o conocimiento decisiones, cuestionándolas cuando generado, estará disponible ello sea pertinente. razonablemente para beneficio de• La investigación debe responder a aquella población o comunidad. las condiciones de salud o a las necesidades de las personas más 3.6 Reflexiones finales vulnerables.• Los patrocinadores de una En el mundo globalizado, la gestión del investigación o los investigadores conocimiento obedece a diferentes mismos no pueden ser modelos y paradigmas ideológicos considerados responsables de las procedentes de distintas fuentes, los condiciones injustas del lugar en cuales convergen en un arreglo común que se realiza la investigación, pero donde predominan: deben abstenerse de prácticas que podrían aumentar la injusticia o • El enfoque ético consecuencialista contribuir a nuevas desigualdades. • La filosofía utilitarista Tampoco debieran sacar provecho • La instrumentación de la vida y la de la relativa incapacidad de los aplicación del saber como países de bajos recursos o de las mecanismo de control social poblaciones vulnerables para dirigido a optimizar el beneficio proteger sus propios intereses, económico realizando una investigación de • La gestión empresarial del bajo costo y evitando los complejos conocimiento sistemas de regulación de los países • La formulación de políticas de industrializados con el propósito de investigación e innovación desarrollar productos para los asumidas como políticas mercados de aquellos países. económicas más que como políticas• E n t é r m i n o s g e n e ra l e s , l o s sociales proyectos de investigación debieran dejar a los países o comunidades de Estas tendencias han sido y siguen siendo bajos recursos mejor de lo que objeto de debate. Sus críticos llaman la estaban. Debiera responder a sus atención sobre los siguientes aspectos que necesidades y prioridades de salud, deberían ser objeto de análisis al momento de modo que cualquier producto de formular políticas relacionadas con el que se desarrolle quede conocimiento y su administración: razonablemente a su alcance y, tanto como sea posible, dejar a la 1. Valorar el conocimiento con base en la población en mejor posición para ética consecuencialista puede ser un obtener atención de salud efectiva y argumento muy atractivo desde la proteger su salud. perspectiva económica, pero exige• Antes de realizar una investigación disponer de criterios claros que en una población o comunidad con permitan comparar y jerarquizar los recursos limitados, el patrocinador resultados obtenidos y atribuirlos a la y el investigador deben hacer todos actividad realizada, lo que no siempre los esfuerzos para garantizar que: ocurre en la práctica. En otras palabras, 97

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud no siempre existe un criterio claro para esencialmente políticas sociales y no decidir si una consecuencia es correcta pueden limitarse a la dimensión o no, ni si dicha consecuencia puede económica. atribuirse a la acción que es objeto de valoración. En tal caso, las premisas Referencias que privilegian algunas prácticas relacionadas con la administración del (1) Nuremberg Military Tribunals. conocimiento suelen derivar en Nurem-berg code. 1946. Office of hipótesis programáticas utilizadas para human subjects research. US justificar una inversión, cuyos alcances National Institute of Health. no siempre pueden probarse. (2) World Medical Association-General2. A pesar de su expansión a otras Assembly. Declaration of Geneva. disciplinas, los principios de la bioética 1948. Geneve, World Medical siguen predominando en el campo de la Association. medicina y no han logrado el mismo (3) A s o c i a c i ó n M é d i c a M u n d i a l . desarrollo en otras áreas del Declaración de Helsinki. conocimiento y la investigación, donde http://www.wma.net/s/policy/b3.ht se también requieren principios m . 1964. Asociación Médica orientadores. Mundial. 18-7-2009.3. La bio-política, en los términos (4) Potter VR. Bioethics: Bridge to the descritos por Foucault y otros autores, future. New Jersey: Prentice Hall, es un hecho histórico documentable, 1971. pero no es una condición fatal (5) B e a u c h a m p T L , C h i l d r e s s J. ineludible para la sociedad. El hecho de Principios de Ética Biomédica. que sea una tendencia profundamente Bacrelona: Masson, 1999. arraigada en los sistemas políticos de (6) Kalb PE, Koheler KG. Legal Issues in nuestras sociedades industriales y post Scientific Research. JAMA industriales no implica que debamos 2002;287:85-91. aceptarla como una ley natural. El (7) Comisión sobre determinantes principio que propone valorar la vida sociales de la Salud. Subsanar las como un medio al servicio de la desigualdades en una generación: acumulación de riqueza contradice Alcanzar la equidad sanitaria otros acuerdos logrados por la actuando sobre los determinantes humanidad a lo largo de la historia. sociales de la salud. OMS. 2008.4. La gestión empresarial del Ginebra. conocimiento puede constituir una (8) C o u n c i l f o r I n t e r n a t i o n a l excelente estrategia para incrementar Organizations of Medical Sciences. las utilidades de la empresa, pero no International ethical guidelines for necesariamente para reducir la biomedical research involving pobreza. En una sociedad inequitativa, human subjects. 2002. Geneva, esta práctica puede profundizar las CIOMS; WHO. inequidades sociales. (9) Foucault M. La Voluntad de Saber. La5. En las sociedades de mercado, el Historia de la Sexualidad. Siglo XXI, conocimiento es tanto una mercancía 2009:-194. como un factor de competitividad. Sin (10) Ugarte Pérez J. La administración de embargo es también el recurso que la vida. Estudios biopolíticos. permite a las personas y los grupos Barcelona: Anthropos, 2005. humanos desarrollar sus capacidades y (11) Ugarte-Pérez J. Biopolítica. Un disfrutar la vida a plenitud. En tal análisis de la cuestión. Claves de sentido las políticas de gestión del razón práctica 2006;166:76-82. conocimiento son también y (12) Hardt M, Negri A. Imperio. 98

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Cambridge MA: Harvard University research. Ghaffar, Abdul, de Press, 2000. Francisco, Andrés, and Matlin,(13) L y o t a r d J F. L a c o n d i c i ó n Stephen. Geneve, Published by the postmoderna. Madrid: Ediciones Global Forum for Health Research; Cátedra S.A., 1994. 2004.(14) Sánchez F. Ética e investigación buomédica. Revista Nómadas 2000;13:199-210.(15) Gómez-Arias RD. Las políticas y la gestión del conocimiento en salud pública. Dialogo Académico: Miradas desde las ciencias sociales hacia la salud pública. 1-12-2008. Quito, Pontificia Universidad Católica del Ecuador Instituto de Salud Pública.(16) Senge P. The fifth discipline: The art & practice of the learning organization. New York: 1990.(17) Gibbons, M, Limoges, C, Nowotny, H, Schwartzman, S, Scott, P, and Trow, M. The new production of knowledge : the dynamics of science and research in con-temporary societies. 1994. London, Thou-sand Oaks, Calif.: SAGE Publications.(18) Morin K, Rakatansky H, Riddick FA, Morse LJ, OBannon JM, Goldrich MS, Ray P, Weiss M, Sade RM, Spillman MA. Man-aging Conflicts of Interest in the Conduct of Clinical Trials. JAMA 2002;287:78-84.(19) Gelijns AG, Their SO. Medical Innova- tion and Institutional I n t e r d e p e n d e n c e : Re t h i n k i n g University-Industry Connections. JAMA 2002;287:72-77.(20) W o r l d Tr a d e O r g a n i z a t i o n . Declaration on the trips agreement and public health Adopted on 14 November 2001. Ministerial Conference. Fourth Session. 14-11- 2 0 0 1 . D o h a ( Q a t a r ) . WT/MIN(01)/DEC/2.(21) United Nations. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. G.A. res. 2200A (XXI), 21. 1966. GAOR Supp. (No. 16) at 49.(22) Global Forum for Health Research. The Combined Approach Matrix: A priority-setting tool for health 99

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLa gestión de los recursos para el desarrollo tecnológico y científico en el campo de la Capítulo 4 salud pública y las políticas sanitarias

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEn este capitulo se orienta la reflexión en la gestión de recursos para el desarrollotecnológicos y científico en el campo de la salud pública de tal forma que fortalezcan lasdiscusiones en los espacios habilitados para ello, en los que se reconozcan las competenciasen la gestión del conocimiento. A manera de ejemplo se menciona, la capacidad de síntesisde la información, uso de tecnologías de la información y comunicaciones, que a la postre sonherramientas básicas que permiten sostener las estructuras del conocimiento alrededor delas redes de conocimiento.4.1 El problema científico no basta para garantizar la gestión óptima del conocimiento y queLa gestión del conocimiento debe existen otros factores de éxito inherentes aentenderse como un proceso de la producción de conocimiento útil, entreproducción. Desde una perspectiva ellos:(2)sistémica dicho proceso implicatransformar la experiencia humana en 1. La capacidad social para administrarconocimiento útil, mediante un proceso de el conocimiento. Esta condición setrabajo que ocurre en un contexto de refiere a la capacidad del país pararelaciones sociales.(1) vincular a las personas en la identificación de problemas,En cuanto proceso de trabajo, la naturaleza circulación de la informacióny los resultados de la gestión del disponible, utilización de lasconocimiento dependen en gran parte del tecnologías de información yrecurso humano involucrado en su gestión. comunicaciones, interpretación deEl trabajo científico consiste entonces en datos y aplicación de conocimientos arealizar este proceso de transformación de su situación local y para disponer losconformidad con los principios y reglas de recursos tecnológicos que garanticenproducción aceptadas por la ciencia. su producción, difusión y utilización.La discusión deriva inicialmente a los 2. La creación de la demanda derequerimientos de tipo metodológico que información por parte de loshan caracterizado y diferenciado la tomadores de decisiones. Implicaactividad científica de otros procesos de generar en la población ygestión del conocimiento. La ciencia solo especialmente entre quienesacepta la legitimidad y validez de participan en la gestión de políticas, elconocimientos que se han generado de respeto por el conocimiento y laconformidad con los principios reconocidos necesidad de buscarlo y utilizarlopor cada una de las disciplinas. De lo como fundamento para lasanterior se desprende que la gestión del decisiones.conocimiento científico demanda ladisponibilidad en cantidad y calidad de un 3. La construcción de redes querecurso humano competente para optimicen la gestión del conocimientoinvestigar aplicando correctamente los generando, compartiendo,métodos y ajustándose al rigor del difundiendo y valorando elpensamiento científico. conocimiento desde sus propias realidades sociales. La difusión delUn análisis más profundo pone en conocimiento disponible entre un paísevidencia que la competencia del recurso y otro, un grupo y otro y unhumano en la aplicación del método investigador y otro constituye uno de 102

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud los mecanismos más elementales y al Los organismos internacionales han mismo tiempo más importantes para llamado la atención sobre el escaso optimizar la gestión del conocimiento. desarrollo de los países no industrializados en materia de gestión del conocimiento,4. El desarrollo de las habilidades para una situación que es especialmente crítica administrar el conocimiento desde la en materia de salud(2,3) y una de cuyas infancia y especialmente entre los manifestaciones es la brecha 10/90.(4) grupos humanos más vulnerables y Entre 1999 y 2003 la Alianza para tradicionalmente excluidos. Esta Investigación en Políticas y Sistemas de recomendación implica fortalecer los Salud encontró en el mundo un marcado recursos sociales, estatales y del desbalance en relación con los recursos sector privado hacia la educación de humanos destinados a la gestión del la población y redimensionar los conocimiento.(4) procesos de formación desde la escuela primaria hasta los postgrados. Cuadro 2. Capacidad para gestión del conocimiento en sistemas de salud por grupos de países 1999 a 2003 Promedio Bajos Ingreso Ingreso ingresos Medio alto Contexto Nacional Investigadores por millón de habitantes 1.6 1.3 1.4 3.7 Financiación externa como porcentaje del 0.017% 0.033% 0.007% 0.018% gasto en salud. Características institucionales Ningún o raro acceso a computadoras 8% 12% 6% 2% Sin acceso a internet 4% 8% 13% 0% Cantidad de financiación por proyecto por año $77,594 $101,869 $36,403 $80,975 Financiación de proyectos por investigador por año $16,487 $19,409 $8,728 $23,559 Proyectos en ejecución por institución 3.2 2.6 3.4 4.0 Financiación de proyectos por institución $248,118 $267,995 $122,859 $329,661 Financiación anual de proyectos por institución $159,398 $154,978 $87,104 $222,806 Masa crítica Investigadores por institución o unidad 9 8 10 9 Investigadores de tiempo completo 72% 80% 68% 65% investigadores con doctorado 24% 23% 26% 20% Producción del conocimiento Duración de de proyectos (en meses) 15 16 14 17 Poyectos de menos de un año 56% 58% 59% 49% Investigadores involucrados por proyecto 2.8 3.0 3.0 2.3Fuente: Global Forum for health Research, 1999Sería injusto desconocer los esfuerzos y para estimular la investigación; el floreceravances que en materia de Ciencia y de algunas comunidades académicas yTecnología han registrado los países de numerosos grupos que practican losAmérica Latina y el Caribe durante las cánones de la excelencia; los programas deúltimas décadas. Habría que enumerar el formación de jóvenes investigadores; lasfortalecimiento de Agendas redes y programas de cooperaciónDepartamentales de Ciencia y Tecnología, internacional y la valoración creciente quelos fondos y préstamos internacionales el sector productivo parecería hacer de las actividades de Investigación y Desarrollo. 103

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEl atraso de la investigación científica y De una manera resumida se expone latecnológica en América Latina y el Caribe situación actual y los problemas que exigeresponde a por una parte a la escasez de de los países mayor atención a tanestudios sobre la ciencia de la región, la importante tema, necesario para elescasa legitimidad social de la ciencia, la impulso de la salud pública.integración insuficiente de lascomunidades científicas y las limitaciones 1. La formación de recursos humanosde tipo institucional. para la investigación científica en saludLa debilidad en lo que respecta a la en los países de Latinoamérica y ellegitimidad social de la ciencia tiene en Caribe (LAC) se ha efectuadoAmérica Latina una larga historia ligada a la principalmente a través de programasgestión que las élites económicas y de becas para doctorados en el exteriorpolíticas han hecho del conocimiento; a la costeados en una gran mayoría por elfalta de un adecuado sistema de sector público, a través de los“inteligencia social, en el ya citado sentido Organismos de Ciencia y Tecnologíade habilidad organizada de un país para (ONCyTs) y del sector académico.(6)adaptarse a un mundo que cambiarápidamente, combinando la adquisición, Muchos de estos programas de becasevaluación y uso de información, con han tenido financiamiento estatal conactividades y operaciones planeadas en ingresos nacionales y, últimamente,consecuencia”; al escaso interés del sector con préstamos del BID y el Bancoproductivo por desarrollar una ciencia y M u n d i al , en t i d ad es fi n an c i erasuna tecnología autóctonas; y al abandono internacionales para el desarrollo; delde la educación popular y de las mismo modo, las becas se hanuniversidades por parte de los gobiernos de encaminado a la formación de talentosturno. en Centros de excelencia de los países desarrollados, como Estados Unidos,En este sentido, el principio nodal de una Inglaterra y Francia.educación para la alta inteligencia tiene En este apartado, es importante tenerque ver con la pre-formación del espíritu en cuenta que esta forma de obtencióncientífico, el educar para la ciencia y la de becas en el exterior con recursostecnología a los alumnos de pregrado y públicos muestra una reducciónpostgrado, el formar los investigadores significativa en los países de LAC, todacientíficos y tecnológicos, el hacer vez que se están financiando losinvestigación científica y tecnológica y el doctorados a través de créditospreparar las elites nacionales para educativos, en los que las responsa-administrar el interés público en genuino bilidades se crean es con losinterés de los habitantes.(5) beneficiarios de dicho crédito, y no con las entidades o institucionesLa formación de recursos humanos para la académicas o científicas que hacia elinvestigación y la reciprocidad de futuro acogerían al investigador y asíinvestigadores en salud, cuyo objetivo asegurar su regreso al país de origen.último, es el desarrollo de la ciencia y la Al contrario, con esta modalidad deproducción científica en salud como préstamo directo, se ha estimulado queinstrumento de avance en lo social y en lo los investigadores busquen trabajo eneconómico, ha atravesado en sus instituciones educativas paraLatinoamérica y el Caribe por varios costear la deuda contraída, hecho queproblemas comunes y compartidos por las retarda la incorporación delinstituciones que manejan la temática de investigador al trabajo en su país yCiencia y Tecnología en los países de la facilita a su vez que estos talentosregión.(6) emigren hacia los países desarrollados. 104

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud2. La información sobre oferta disponible formación de recursos humanos para la de programas para la formación de investigación en salud en el nivel de investigadores en salud en doctorado; esta formación se basó en la instituciones de Latinoamérica y el propia autosuficiencia de las Caribe ha mejorado gracias a la instituciones, sin tener en cuenta informática y tecnologías de la talento científico disponible en el mismo comunicación, sin embargo, persiste la país o en otros países de LAC, e incluso dispersión de la información lo que lleva se aprovecharon las relaciones e a exigir mayor tiempo en la búsqueda; intercambios que tenían los este aspecto guarda una gran distancia investigadores formados en los países en comparación con la calidad y desarrollados.3 cantidad de la información en línea que ofrecen los centros académicos y de Según De los Ríos, a través del Documento investigación de los países Cooperación Técnica de la OPS para la desarrollados, en el sentido de que formación e intercambio de investigadores existe articulación de las bases de en América Latina y el Caribe, “esta datos y dan una buena información situación ha dado lugar a un número sobre niveles de formación importante de programas doctorales en los especificando áreas y especialidades países de la región que, teniendo los para los investigadores. Lo anterior se mismos objetivos de formación de constituye en LAC en una limitante para investigadores en las mismas áreas lograr intercambios y colaboración científicas, tienen una relativa o escasa entre instituciones formadoras, interconexión e intercambio entre ellos” r e c u r s o s d e i n f ra e s t r u c t u ra y (6) dificultades para acceder a información Como conclusión, es preciso mencionar que científica disponible hasta en el propio de acuerdo a la OPS y la OMS, no se cuenta país o en otros países de la región.1 con plataformas ni espacios regionales, subregionales ni nacionales que posibiliten3. Brasil y México son los dos países de la articulación y faciliten la formación de America Latina y el Caribe (LAC) con recursos humanos para la investigación en mayor número de programas salud en LAC, con el fin de lograr el doctorales en varias disciplinas de la intercambio entre los investigadores y de Salud Pública que acogen aspirantes a un mejor aprovechamiento de la doctorado extranjeros de otros países infraestructura tecnológica de la región en de América Latina, algunos becados. beneficio de todos. Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Perú, Uruguay y Venezuela tienen un El Consejo Directivo de la Organización número reducido de programas de Panamericana de la Salud (OPS) aprobó la doctorados en salud, principalmente en iniciativa de fortalecer la salud pública en las áreas biomédicas, que atienden las Américas, con el fin de mejorar el candidatos del propio país.2 ejercicio de la salud pública y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en4. A pesar de que en Latinoamérica, en la todos los niveles del Estado, a partir de la década de los 90s, se gestó una definición y medición de las funciones importante creación de programas de esenciales de la salud pública.(7)1. Conclusión de las entrevistas realizadas a los responsables de Recursos Humanos de los ONCyTs de Argentina, Bolivia, Colombia,Costa Rica, Chile, Guatemala, México y Perú. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.6.2. Información brindada y conclusiones de los participantes al Grupo de Trabajo convocado por la OPS sobre la investigación en saluden los Programas de Postgrado, Octubre 1999. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.5.3. Un estudio sobre doctorados seleccionados en bioquímica y biología molecular en países de América Latina; hace mención a estefenómeno: “Evaluación de programas de doctorado en ciencias básicas en América Latina: Diagnóstico de la situación actual de unamuestra de 18 programas de doctorado, énfasis en bioquímica y biología molecular”. RELAB, MERCOCYT/OEA, COLCIENCIAS.Mimeo, 1999. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.5. 105

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEn este contexto, las autoridades la investigación y el desarrollo; se requierenacionales en salud de 41 países, incluida de bases institucionales capaces deColombia, llevaron acabo el ejercicio de albergar esfuerzos de largo aliento y estasmedición del desempeño de las FESP instituciones solo tienen vida real cuandomediante la aplicación del instrumento interactúan de modo sustantivo con otrosdiseñado para tal fin. sectores y actores dentro de la sociedad.Con base en los resultados obtenidos, se El rango característico de la ciencia y laformularon planes de mejoramiento de la tecnología contemporáneas es la presenciasalud pública tendientes a: colectiva de un número cada vez mayor de individuos, afiliados a instituciones del- La formación y desarrollo de recursos conocimiento como universidades, centros humanos a través de la articulación de de investigación y redes de conocimiento. los centros de capacitación de recursos La estabilidad de este proceso en el largo humanos para fortalecer la educación plazo esta garantizada por la capacidad de continua y para adaptar los programas reproducción, consolidación y ampliación de educación superior y de postgrados de la comunidad científica, y es aquí donde que perfilen a los profesionales de la la preparación de investigadores juega un salud para el adecuado desempeño de gran papel. las Funciones Escenciales en Salud Pública y el mejoramiento de la gestión Antes que del científico aislado o de la de los recursos humanos mediante la institución formal, el avance del promoción de la descentralización de conocimiento depende sobre todo de los competencias, la investigación y “grupos de investigación” entendidos como producción de Ciencia y Tecnología. el conjunto de investigadores, adscritos a la planta de una o de varias entidades,- El apoyo a la investigación en salud comprometidos con uno o varios temas de pública mediante la formulación de una investigación en los cuales han demostrado agenda de investigación que articule capacidad de producir resultados a través los esfuerzos de las diferentes de publicaciones, obtención de patentes o instituciones y actores y el estimulo a la comercialización de los productos de investigación esencial, etnográfica, investigación. Para su permanencia en el cultural, cuantitativa y epidemiológica. tiempo, los grupos dependen de su capacidad de ampliación y reproducción.La formación de capital humano constituyeel vínculo central entre ciencia y desarrollo. Para cumplir con las condicionesCon una formación de alto nivel y de anteriores, es necesario que lascalidad, se logra producir y socializar el comunidades científicas y los grupos deconocimiento, generando ventajas investigación estén efectivamentepermanentes para un crecimiento vinculados con los programas de formaciónautosostenido y equitativo en el largo de maestrías y doctorados, con elplazo. entrenamiento de nuevos investigadores y con la búsqueda de jóvenes talentos.(5)Los recursos humanos, apoyados sobreuna sólida infraestructura de institucionesy activamente conectados con la sociedadnacional, constituyen el denominadocapital social de la investigación y deldesarrollo científico y tecnológico. Laformación de recursos humanos no essuficiente para promover el conocimiento, 106

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud4.2 Formación del recurso humano en que mantiene poca relación con losinvestigación problemas del diario vivir. A esta percepci ón errada, se agrega l a4.2.1 Problemas relacionados con el idiosincrasia individualista del colombianoproceso formativo que dificulta la formación de equipos de investigación y el aislamiento cultural,Producción intelectual constituyéndose en barreras de acceso a laLa ausencia de generación de conocimiento información, que se manifiesta finalmenteen la universidad colombiana es en la ausencia de generación delpreocupante. Salvo muy contadas conocimiento.excepciones, la investigación en salud estápoco desarrollada. Una universidad cuyos En un país en desarrollo como Colombia esprofesionales no investigan, difícilmente se necesario fortalecer en particular, lapreocupa de forma positiva por fortalecer investigación formativa, la investigación-la docencia y se dedica de manera poco acción, la investigación sobre temascrítica a la transmisión de un conocimiento educativos y la investigación en serviciosque le es ajeno. La poca investigación que de salud; todas ellas son esenciales parase hace ignora algunos aspectos crear conciencia y darle direccionamiento afundamentales del entorno de la atención la red de servicios de atención en salud.en salud en Colombia. Aunque han existido recursos para hacerLa investigación no se ha arraigado en la investigación en nuestro país, ellos hancultura nacional. Los intentos por hacer sido escasos y mal utilizados; a excepciónciencia han nacido siempre de esfuerzos de Colciencias, las entidades oficiales queindividuales, impulsados por profesionales financian investigación no suelen asignarformados en el extranjero que han logrado sus recursos de una manera transparente.ver el panorama de esterilidad intelectual La mayor parte de la investigación que seque, paradójicamente, convierten en una hace en el país es de baja calidad y esoportunidad que saben aprovechar. considerada poco pertinente. Sus resultados tienen escasa divulgación y,La escasa cultura investigativa se refleja en más grave aún, no se utilizan para dirigirtodos los niveles. De las altas esferas del políticas.poder se deriva la ínfima proporción del PIBpúblico y privado que se destina a la ciencia Durante las últimas tres décadas, siny la tecnología, que se ha estimado en un embargo, se han producido algunos0,41% del PIB (De Francisco & Currat, cambios significativos que mejoran el2001), la ausencia de una política global panorama de la ciencia en Colombia. Enpara formación en investigación, y la primer lugar, es necesario destacar el papelescasa divulgación de políticas de que ha jugado Colciencias, a pesar de losinvestigativas, cuando las hay. Las altibajos presupuestales que han impedidoinstituciones formadoras, también por la continuidad de la mayor parte de sustradición y en todos los niveles, no programas, imprimiéndole coherencia alpromueven el pensamiento crítico de sus desarrollo científico y tecnológico del país.educandos. Igualmente se han logrado fortalecer algunos centros privados de investigación,Por lo general, la investigación es percibida y varias universidades han adoptadocomo algo distante y ajeno, inalcanzable políticas efectivas de desarrollo de lapara el común de la gente y restringido a ciencia. Estos y otros factores hanuna élite. Para el colombiano promedio, la permitido el surgimiento de una masainvestigación se relaciona con altos costos crítica de investigadores, reunidos en unay laboratorios especializados, al tiempo d o c en a d e g r u p o s y c en t r o s d e 107

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludinvestigación competitivos en el panorama básica y la aplicada en el ámbito de lainternacional. El año 2002 se cerró con un educación superior permiten comprenderbalance promisorio no sólo por el que el conocimiento es algo que secrecimiento numérico de los grupos y construye en la mente de cada persona ycentros de investigación reconocidos por que los factores individuales son decisivosColciencias, sino por los nuevos recursos para el éxito. El profesor debe asumir el rolfinancieros derivados de las loterías y de facilitador para ser coherente con estosjuegos de azar.(8) principios; por ende, cualquier planteamiento sobre la calidad del procesoAunque puede haber algo de optimismo debe ser entendido bajo este nuevocon estos cambios, también hay que ser paradigma.conscientes del largo camino que quedaaún por recorrer. Para el caso de concreto Esta nueva forma de entender el procesode las instituciones formadoras en salud, enseñanza-aprendizaje implica grandeséstas tienen a su cargo la responsabilidad cambios en los métodos pedagógicosde fomentar en los profesionales y técnicos utilizados y también en los instrumentos deel pensamiento crítico, que es el primer evaluación que se requieren. Laspaso no sólo para el desarrollo posterior de metodologías se orientan cada vez más ala productividad científica sino para responsabilizar al estudiante de su propioconvertirse en consumidores informados proceso, forzándolo a que tome decisionesde la ciencia, nacional o foránea. Sólo así pertinentes para conseguir el mayor nivellos futuros gobernantes y tomadores de de aprendizaje; de manera paralela, losdecisiones verán la importancia de la instrumentos evaluativos pretenden medirinvestigación y su aplicabilidad en el los aprendizajes y mejoras en situacionesproceso decisorio. Cada una de los que se asemejen al máximo con la realidad.elementos del sector educativo debetambién diseñar una política propia de La historia muestra que a los colombianosincentivos para favorecer la producción se nos dificulta el trabajo en equipo y llevarintelectual tanto de docentes como de a cabo decisiones consensuadas; pero estaestudiantes. es la ocasión de liderar, desde la confluencia de los dos sectores sociales4.2.2 P r o c e s o s educativos y más importantes, la educación y la salud,pedagógicos una serie de cambios que no sólo sirvan de ejemplo para otros grupos y para otrosExisten niveles bajos de calidad en los proyectos, sino que lleven además amétodos pedagógicos de muchos mejorar la salud y por consiguiente laprogramas de formación y pocos calidad de vida de todos los colombianos.mecanismos para vigilarla y controlarla. Enl í n e a s g e n e ra l e s , y c o n a l g u n a s La investigación en salud y el desarrollo deexcepciones, los currículos no están los servicios de salud, los procesos socialesactualizados, los contenidos no son de transición demográfica, epidemiológicapertinentes, las tecnologías docentes no y la reforma de la seguridad social en saludson óptimas y los sistemas de evaluación traen consigo la imperiosa necesidad deno se orientan a valoran las competencias, revaluar la respuesta social a los retosni son válidos y fiables. presentados por las nuevas condiciones sociales y epidemiológicas y crear en el paísEl viejo paradigma que consideraba la la infraestructura capaz de acompañar loseducación como un proceso en el que un procesos con el fin de adaptarprofesor vertía conocimientos sobre las continuamente la respuesta social a lasmentes vacías y ávidas de los estudiantes nuevas situaciones en el futuro.ha cambiado totalmente. La investigación 108

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludLa producción de conocimiento y su administradores e investigadoresaplicación a las condiciones del país • Desarrollo de módulos de educación yconstituyen la base de una estrategia a formación en Ciencia y Tecnologíalargo plazo tendiente a suministrar a la • Establecer contacto permanente entrepoblación colombiana servicios de salud instituciones e investigadoresadaptados a sus necesidades y de óptima • Fortalecimiento de la información y lacalidad. Si la investigación en salud labor investigativa en formapública, y especialmente en sistemas de coordinada.salud, constituyó en el pasado unanecesidad no siempre comprendida, a Es necesario pensar en la formación delpartir de las nuevas reformas se ha recurso humano, adecuándolo a lasconvertido en un imperativo moral. Están necesidades de las comunidades y alen juego el destino de inmensos recursos cumplimiento de determinadas metas ennacionales y la expectativa de la población salud, puesto que existe una amplia gamapor una mejor salud.(9) de obstáculos para la formación de este recurso; entre éstos están:4.2.3 El recurso humano en salud y surelación con la investigación • Programas en salud que no cumplen con las expectativas de losUna de las debilidades en la formación del requerimientos institucionales.recurso humano se relaciona con el • Baja proporción de investigadores y desistema de financiación, puesto que el docentes con maestría y doctorados enEstado es quién debe proveer la inversión las instituciones de educación superior,social en salud, y de todos es conocida su lo cual limita el acceso a redeslimitante económica y que su política se académicas y científicas nacionales edirecciona hacia la administración y no a la internacionales.inversión. Sin embargo, la formación del • Escasa o nula interacción de centros derecurso humano en salud ha de investigación con las instituciones decorresponder de manera compartida al educación superior.Estado y a las universidades, con el fin de • Poca existencia de revistas científicasprofundizar en temas específicos de salud; indexadas en el Sistema Nacional depor consiguiente, esta formación deberá Indexación de publicaciones científicasestar orientada a: y tecnológicas. • Se repiten con frecuencia líneas de• La finalidad de los sistemas de salud investigación en las instituciones de (estrategias, planes, proyectos) educación superior, maestrías y• La función de los sistemas de doctorados, lo cual refleja la información (de qué manera se desarticulación entre las instituciones. alcanzan los objetivos) • Dificultades para acceder a recursos de• La investigación (frente a las políticas y financiación para proyectos de su planificación) investigación. • Dispersión de recurso físico y humanoComo políticas podrían ser: en las instituciones para el desarrollo de líneas de investigación.• Requerimientos de personal de acuerdo • Hay escasa relación entre los centros de con las necesidades en salud investigación y las instituciones de• Compromiso para el desarrollo del educación superior con el sector recurso humano, sobre todo en el área empresarial y productivo. investigativa • Poca pertinencia de la investigación• Establecer programas de formación universitaria y baja participación de las sistemática y sostenida para los instituciones de educación superior 109

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud como productores de ideas mediante las siguientes preguntas: innovadoras para el sector productivo. • ¿Contribuyen de manera importante aHoy día se acepta que la salud pública no la carga de enfermedad de unapuede limitarse a actuar sobre los población?determinantes de la salud a nivel • ¿Es percibido como susceptible de serindividual, a través de intervenciones superado?individuales y poblacionales, sino que debe • ¿Representa un alto costo para loscomprometerse en influir para modificar sistemas de salud?los determinantes a nivel social; se ha • ¿Puede transformarse en un riesgoevidenciado que no son las sociedades más importante para la salud y el bienestarricas las que poseen mejores niveles de general?salud sino aquellas más igualitarias y que • ¿Afecta poblaciones y regiones?poseen alta cohesión social (Corin, 1994). • ¿Afecta pocas regiones peroSegún Kamper-Jorgensen, la salud pública potencialmente puede afectar otras?debe generar y sistematizar conocimientos • ¿Puede ser resulto por una sola región?acerca de la salud de la población, así como • ¿Está limitado a una región, pero losde los factores de riesgo que influyen en la resultados de la investigación sonsalud pública, su distribución y la forma generalizables a otras regiones? ¿Exigecomo la sociedad responde. Así, la salud un tipo de investigación capaz depública estudia y evalúa las acciones asumir un alto valor paradigmáticoencaminadas a preservar y mejorar la como por ejemplo, en términossalud de la población, el significado de la metodológicos?estructura social, la vida laboral, el medioambiente, los comportamientos humanos Adicionalmente y en el contexto de lasy el sistema de salud los cuales son el foco actuales reformas de Salud, el Nationalde su atención. Information Center on Health Services Research and Health Care TechnologyLa investigación en sistemas, gestión y (NICHSR, 2004) señala como líneas depolíticas de salud, como un componente de investigación prioritarias las siguientes:la salud pública, se ha venido desarrollandopaulatinamente y sus aplicaciones • Organización y financiación de losprácticas se están documentando en servicios de Saludcircunstancias y situaciones de desarrollo • Acceso a los servicios de Saluddiversas; al respecto los diferentes países • Comportamiento de los profesionalestienen diferentes niveles de logro. Se han que prestan los servicios, de losrealizado reuniones de consenso en pacientes y de los consumidores.relación con políticas y prácticas en esta • Calidad de los servicios de Saludárea, sin embargo, se necesita mayor • Evaluación clínica e impactoarticulación entre los procesos de • Informática y toma de decisionesinvestigación y sus productos en el marco clínicasde su utilización por parte de los niveles • Fuerza laboral de las profesiones de ladecisorios. saludEl Comité Asesor Global de Investigaciones La consulta regional de las Américas sobreen Salud, organismo asesor del OMS, Investigación en Salud para alcanzar lospublicó en 1998 un informe, el cual define Objetivos del Milenio, realizada en Méxicoque para establecer las prioridades de en mayo de 2004, en preparación de lainvestigación en salud se tienen en cuenta Cumbre de investigación en políticas yque los problemas sean significativos y sistemas de salud que se efectuó englobales, lo cual se puede determinar noviembre del mismo año, instó hacia la 110

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludnecesidad de priorizar la producción de públicas y métodos de investigaciónconocimiento, definir las líneas de requeridos en los estudios para abordarinvestigación concertadas con los este tipo de temáticas. El producto de estadiferentes actores sociales y tomadores de capacitación debería ser siempre práctico,decisión. relacionado con propuestas de investigación formuladas por cadaAdicionalmente las agendas de participante. Al nivel técnico, lainvestigación deben involucrar el estudio capacitación también debe incluirdel impacto de las reformas del sector mecanismos para mejorar la capacidad desalud, la canalización de más recursos para escribir para publicar los resultados de lainvestigación, crear y/o fortalecer las redes investigación.de investigación y de información en salud(investigadores, instituciones y Debe hacerse un énfasis especial en que losproyectos), desarrollo de metodologías e investigadores y tomadores de decisionesinstrumentos de evaluación de impacto, desarrollen sus habilidades en los demásentre otros. campos involucrados en la búsqueda y procesamiento de la información y en elEn Colombia, el Plan Estratégico del uso de las tecnologías de información yPrograma Nacional de Ciencia y Tecnología comunicaciones.de la Salud 1999-2004 definió como líneasprioritarias de investigación las siguientes: El recurso humano capacitado en gestión del conocimiento debe encontrar en sus• Investigación biomédica y clínica: instituciones un soporte logístico que le biología y ecología de vectores y permita aplicar sus destrezas y habilidades agentes etiológicos, evaluación de y un nicho favorable para el análisis y agentes terapéuticos, entre otros. utilización de la información. Los• Investigación en salud pública: programas para el desarrollo de la dinámica poblacional, transición competencia en gestión del conocimiento epidemiológica, violencia y salud, deben contemplar las necesidades y pobreza y salud, ambiente y salud, posibilidades de apoyo logístico de las estilos de vida salud y modernidad, instituciones participantes en la red de sistemas de salud y tecnología en investigación en sistemas y políticas de salud. salud, con el fin de aprovechar los recursos• Ciencias básicas: neurociencia, disponibles. Especial importancia revisten fisiopatología, genética de población, las acciones dirigidas a garantizar la bioquímica, biología y citogenética disponibilidad de documentos técnicos, molecular, etc. tanto en temáticas propias de la investigación en sistemas, políticas y4.2.4 Desarrollo de la competencia en gestión como en métodos de investigación.gestión del conocimiento 4.2.5 Formación en metodologías deLos programas de formación para mejorar investigaciónlas competencias en investigación ensistemas y políticas de salud demandan la Las necesidades de conocimiento enaplicación de estrategias de capacitación políticas y sistemas de salud exige que ladirigidos a desarrollar las competencias investigación en salud aborde lostanto de los investigadores como de los problemas en todas sus dimensiones ytomadores de decisiones, en aspectos niveles de análisis, incorpore los avancestécnicos como: planteamiento de de las diversas disciplinas de lo biológico yproblemas, modelos teóricos en salud de lo social, y desarrolle el instrumentalpública y sistemas de salud, políticas teórico y metodológico para dar soporte 111

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludcientífico-técnico a las intervenciones a fin determinada, involucrando estudiosde comprender la problemática de salud en epidemiológicos, encuestas poblacionales,toda su complejidad. En este sentido, meta-análisis, entre otros, cuyo abordajePellegrini (2000:47-48) comenta que la requiere del uso de métodos y técnicasampliación de temas, disciplinas y cuantitativas y análisis estadísticosenfoques lleva la investigación en salud complejos.hacia un nuevo paradigma que incluyecuatro elementos claves: la 4.3 Estructuración de grupos detransdisciplinariedad, entendida como la investigación, gestión de los grupos,capacidad de transitar y de construir conformación y gestión de redespuentes entre campos disciplinariosdistintos; la complejidad, es decir el La conformación de redes busca eldesafío que supone lograr un conocimiento aprovechamiento de recursos, potenciarefectivo de totalidades complejas, sin las capacidades de los miembros, y lograrrecurrir a abstracciones simplificadoras; la mayor eficiencia. La red proporciona unapluralidad, que implica una actitud de forma de agencia de conocimientos aapertura que rechaza los presupuestos través de la relación entre todos losmonolíticos, los monopolios de participantes. Esto conlleva a una mejorpensamiento y las aproximaciones interrelación y coordinación con otroscontroladas y, finalmente, la praxis o grupos de investigación.necesidad de que los hallazgos de la cienciase cristalicen en la práctica y de que las En la actualidad hay un gran auge de losexplicaciones se hagan con el propósito de mecanismos para crear redes y alianzasidentificar puntos sensibles en los cuales entre instituciones y actores a nivellas intervenciones tengan mayor impacto. nacional e internacional para el abordaje, el desarrollo, la búsqueda eLa realización de investigación en sistemas implementación de estrategias de solucióny políticas de salud así como en gestión del a problemas de muy diversa índole. En elsector implica el manejo de enfoques tanto campo de la investigación en salud haycualitativos como cuantitativos y, dentro redes consolidadas y otros en proceso dede ellos, de una amplia gama de métodos, formación con las cuales se podríatécnicas de recolección, procesamiento y establecer el vínculo, por ejemplo:análisis de datos, dada la amplia variedad ycomplejidad de problemas de investigación • La Red Colombiana deque se requiere abordar. Así, por ejemplo, Investigación en Políticas yel estudio de políticas puede involucrar el Sistemas de Salud: inicio su conanálisis de los procesos sociales y políticos formación al comienzo de 2004. Seque se suceden con ocasión del proceso de constituyeron 5 Nodos regionales:la política – formulación, implementación y Antioquia, Bogotá, Eje Cafetero,evaluación- lo cual exige de un abordaje Suroccidente y Caribe. Su propósito hacon métodos y técnicas cualitativas; sido desde entonces impulsar latambién puede ser necesario combinarlo investigación de diferentescon el uso de métodos y técnicas universidades, instituciones y centroscuantitativas, tipo encuestas. Todo ello de investigación.permitiría comprender el proceso de laspolíticas integralmente y explicar su • Centro Internacional Fogartydinámica. También los estudios de ( F I C ) : p r o m u e ve y a p o ya l aevaluación de las políticas demandan el investigación y la formación científicasuso de métodos evaluativos cuantitativos a nivel internacional para reducir lasdel impacto generado por la disparidades que existen en materia deimplementación de una política salud en el mundo. El FIC ha asumido 112

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud una función rectora en la formulación y fortalecer el liderazgo en el sector; y la aplicación de investigaciones y diseminar e intercambiar información. políticas en materia de biomedicina. Al Los dos objetivos antes mencionados tiempo que apoya la realización de se complementarán con un servicio de investigaciones necesarias sobre documentación y un espacio virtual cuestiones sanitarias prioritarias en el para la recopilación, difusión e mundo, el FIC crea capital humano y intercambio de información, construye capacidad de investigación conocimientos, experiencias y en las naciones más pobres, donde la opiniones sobre las iniciativas de necesidad es mayor. reforma de los sistemas de salud que se lleven a cabo en la región Consciente del hecho de que los dos (http://www.funsalud.org.mx/red- tercios de la población mundial jlb/principal.html). soportan una carga desproporcionada de enfermedades y muertes prematuras, el FIC ha emprendido un • Red de Investigación en Sistemas y ambicioso proyecto para empezar a Servicios de Salud en el Cono Sur. corregir estas inequidades a través de La red es una organización no p r o g ra m a s i n t e r n a c i o n a l e s d e gubernamental que trabaja en el investigación y formación. Las campo de la investigación en sistemas subvenciones de estos programas y servicios de salud y pretende permiten a instituciones de los Estados contribuir al debate académico y Unidos colaborar, a sus colegas del político sobre las reformas de los mundo en desarrollo, en la realización sistemas de salud en América Latina, de investigaciones y, en el proceso, proporcionar subsidios para el proceso formar un equipo de investigadores de decisión sectorial y de jóvenes de otros países capaz de implementación de estas políticas, abordar los desafíos científicos que se aliándose a los esfuerzos por mejorar la plantean en esferas sumamente equidad en los servicios de salud críticas, como el VIH/SIDA, las nuevas prestados a la población de la región. enfermedades infecciosas, la bioética, la informática en salud, la población y La situación actual de los sistemas de salud la salud, la salud medioambiental y y de la salud de la población en un contexto ocupacional, y la salud materno demográfico, social, económico y político i n f a n t i l , e n t r e o t ra s . específico, cambiante e influyente exige un (http://www.fic.nih.gov). direccionamiento de la generación de conocimiento y por ende un fortalecimiento• Red Interamericana José Luis de la actividad investigativa que responda Bobadilla para el Análisis de las a las necesidades actuales. Las Políticas de Salud. Con el fin de instituciones de salud, las universidades, apoyar el desarrollo de las reformas de los centros y grupos de investigación los sistemas de salud en la región involucrados en desarrollar investigación Latinoamericana y del Caribe, el Banco en sistemas y políticas de salud, deberán Interamericano de Desarrollo (BID) identificar las líneas prioritarias para estableció la Red Interamericana «José generar conocimiento que permita Luis Bobadilla» en Políticas de Salud. El entender la salud y los aspectos asociados organismo ejecutor de esta Red será la con ella y en particular la dinámica del Fundación Mexicana para la Salud sistema y las políticas de salud en el (FUNSALUD). Los objetivos de la Red contexto municipal, regional, nacional e JLB son los siguientes: adaptar y internacional; que a su vez sirva para desarrollar instrumentos de política; orientar la formulación e implementación de políticas de salud y la gestión del sector 113

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluden el país. Para ello se requiere realizar conflicto al que deben enfrentarse losanálisis e identificar los problemas y administradores de la actividad científicapreguntas de investigación alrededor de las en el sector salud.(11)cuales deben canalizarse los esfuerzos. En la búsqueda del equilibrio entre4.4 Los recursos para la gestión excelencia y pertinencia es necesariodel conocimiento en Latinoamericana asumir varios desafíos, entre ellos el dey el Caribe armonizar los tiempos científicos para la producción de conocimientos y los tiemposEl generar conocimiento para una mejor políticos para la toma de decisiones; el desalud en un mundo mejor requiere del inducir la oferta de la comunidad científicacierre de la brecha entre el conocimiento y en función de las necesidades de salud dela acción; este es uno de los desafíos hacia las poblaciones, y el de articularel futuro en cuanto a la salud pública que ha mecanismos de diálogo y comunicaciónpromulgado la OPS. Es por eso que el entre investigadores y decisores.potencial de los científicos de los países endesarrollo sería aprovechado si se les En los países en desarrollo estos desafíosintegra en las comunidades científicas confluyen con los obstáculos inherentes alinternacionales, forjando asociaciones de grado de avance de las infraestructurasbeneficio mutuo con los científicos de los científico-tecnológicas y con lapaíses desarrollados. En tal sentido, los competencia de su recurso humano, loProgramas de Cooperación Científica en anterior unido a las restricciones cada vezSalud Internacional que responden a las más crecientes de financiación de parte delagendas de los países en desarrollo y que sector estatal a la investigación en salud;establecen incentivos para el intercambio y ponen en evidencia la necesidad dela colaboración norte-sur requieren ser intensificar el rol activo de expertos enincrementados y expandidos con el relaciones públicas de los investigadoresconcurso de las agencias de los países para que el conocimiento en el campo de ladesarrollados. salud se considere un bien público y la investigación sobre la salud una inversiónEsta ha sido la filosofía que ha inspirado los para el desarrollo.esfuerzos de cooperación científica queadelanta la OPS a través de diferentes 4.5 Ámbito colombianoiniciativas de investigación y de formaciónde investigadores. Para continuar en este Es de destacar que dentro de losesfuerzo, también se hace indispensable lineamientos de la política para elponer en práctica políticas e incentivos que desarrollo científico y tecnológico depromuevan la construcción y retención de Colciencias 2003-2006, se encuentra elcapacidades de investigación en salud en incremento del recurso humano formadolos países en desarrollo.(10) para la investigación y la innovación, política que se soporta en diferentesDebido a su propia naturaleza, la estrategias: fomento de la Ciencia yinvestigación en el campo de la salud Tecnología en la educación básica y media apública se da en un terreno de conflictos través del Programa Ondas y la formaciónreales y potenciales; por un lado, el rigor de de profesores; impulso a los semilleros enla comunidad científica y por el otro, las pregrado; apoyo a profesionales reciénexigencias de los entes decisorios con egresados mediante el Programa Jóvenesrespecto a la pertinencia de la investigación Talentos y el fortalecimiento de lospara abordar los problemas locales, programas de formación en maestrías yregionales y nacionales para la solución de doctorados sobre todo en el exterior y unlos problemas de salud: es el mayor mayor apoyo a la comunidad científica a 114

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludtravés de los programas de doctorados para la realización de investigacionesnacionales.(12) Es en este contexto en el multidimensionales, transdisciplinariasque los investigadores de políticas en salud que aborden el complejo salud-pública de nuestro país se deben movilizar, enfermedad en toda su dimensión.(14)en razón a que esta institución nacional es Unos de los objetivos prioritarios con losla mayor generadora de recursos para su que, paulatinamente, se habrá de lograr laformación; se impone el reto de buscar meta de gestionar el área de los recursosotros recursos en cofinanciación con humanos en investigación en salud públicaentidades del sector salud interesadas en consiste en mejorar el entorno laboral della formación de sus funcionarios en talento intelectual, es decir, lasinvestigación en salud pública, en convenio universidades deben primero formar sucon las universidades. propia cultura organizacional y su propio clima laboral en investigación. Es imposibleNecesariamente la mejor estrategia para que un investigador o un aspirante aapoyar los recursos humanos en investigador realicen buena producción siinvestigación en salud pública y políticas no existe un ambiente organizacionalsanitarias es el reconocimiento que la adecuado en el que dicha persona se sientasociedad haga a la investigación para el bien, con apoyo directivo y con sentido deavance de la ciencia y la solución de pertenencia institucional.problemas de salud; pero esta valoraciónse debe materializar en acciones concretas De otro lado, es importante mencionar queque ayuden a un mayor desarrollo de los las instituciones formadoras de recursosgrupos de investigación existentes y a la humanos en salud deben promover lacreación de otros nuevos. Los retos para interacción con otros actorespromocionar la investigación y la institucionales responsables de latecnología en salud se deben dirigir al conducción y administración de losapoyo de grupos de investigación servicios de salud, de los grupos políticos yexistentes para su consolidación, la de la sociedad civil en general, con el fin deformación de nuevos núcleos que se formalicen espacios para gestionari n v e s t i g a t i v o s y, p o r t a n t o , e l la investigación en salud pública que tengafortalecimiento y la creación de programas en cuenta los problemas prioritariosde formación de investigadores, en un locales, regionales y nacionales,marco que garantice la financiación asegurando que los resultados de lasadecuada y estable de los grupos que ya investigaciones realizadas sean difundidasposeen un cierto grado de desarrollo.(13) en los entes decisorios y, además, que sea un mecanismo de retroalimentación en losLa generación de conocimiento en torno a procesos docentes de formación yla problemática sobre diferentes capacitación.modalidades de prestación de servicios desalud, teniendo en cuenta alternativas de Propender por el avance de la investigaciónprivatización, integración funcional y y la formación del recurso humano encomplementariedad con los sectores de la salud, facilitando el intercambio entreseguridad social públicos y privados, la investigadores nacionales eparticipación de las organizaciones internacionales, de tal manera que secomunitarias, gremiales y organizaciones favorezca el desarrollo de la investigación yno gubernamentales; así como el debate la consolidación de bases de datos enalrededor de los temas de equidad y cuanto a oferta de programas de formacióneficiencia en la prestación de servicios de en doctorados y maestrías, resultados desalud en el contexto del modelo de investigaciones y generación dedesarrollo vigente en el país, implica la conocimiento.unión de científicos sociales, del área de lasalud y de otras disciplinas de la ciencia, 115

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludDe acuerdo con el Documento de Política actuación según a normas ypara el Cambio y el Desarrollo de la valores éticos definidos. El ejercicioEducación Superior de la UNESCO(15) “es de la autoridad profesional legitimadoimportante que las investigaciones en los por la acreditación y/o certificacióncentros de educación superior no se lleven profesional permite la aceptacióna cabo únicamente por motivos de prestigio social y por ende la socialización deintelectual o en función de consideraciones esa profesión.de índole económica, sino también comoparte de la renovación y el desarrollo • La profesión es la que autocontrola sug e n e ra l e s d e l a s a c t i v i d a d e s d e área de actividad profesional sin másaprendizaje, enseñanza y servicio público y límites que los que se establezcan enen particular de difusión de conocimientos. la legislación y los comités[...] La participación en proyectos deontológicos de las organizacionescientíficos enseña al alumno a trabajar en profesionales.equipo y a aceptar la disciplina propia detoda actividad científica”. • La profesión actúa con un alto grado de autonomía profesional frente aParte de este proceso es también la otras profesiones, poderes o gruposformación del recurso humano en el área sociales. Y en su área dede salud pública. La salud pública, en la competencias más quemayoría de los países del mundo, es autonomía ejerce el predominio.únicamente una especialización dentro dela profesión médica, o es una Si analizamos el contexto colombiano, noespecialización compartida a la que se se puede decir que la Salud Pública hayaaccede desde otras profesiones. Ha habido alcanzado su grado de profesionalización.avances y retrocesos pero no puede decirseque la salud pública haya alcanzado un Referenciasnivel pleno de profesionalización. Estatendencia es especialmente preocupante (1) Gómez Arias RD. Salud Pública:en un mundo que ha vivido un proceso Consecuencias de la Polisemia.acelerado de profesionalización de las más Revista Facultad Nacional Saluddiversas actividades y servicios. Pública. 2002;20(1). (2) Alliance for Health Policy andSegún este autor, se acepta que la Systems Research. Strengtheningprofesionalización plena de una actividad health systems: the role and promisepuede decirse que se ha alcanzado si se dan of policy and systems research.los siguientes cuatro criterios esenciales: Geneva: Global Forum for Health Research; 2004.• Se dispone de un área de experiencia (3) World Health Organization. Investing e s p e c i a l i z a d a , e s d e c i r, d e in health and development. Report of competencias adquiridas tras the ad hoc committee on health formación universitaria. Estas research relating to future competencias deben tener objetivos intervention options. Geneva: OMS; definidos y aceptados socialmente 1996. para esta profesión y estándares (4) Global Forum for Health Research. de práctica definidos The 10/90 report on health research. Geneva: World Health Organization;• La profesión y solo la profesión ejerce 1999. la autoridad y responsabilidad en su (5) Gómez-Buendia H. Educación: La área de competencias. Esta autoridad Agenda del siglo XXI. Hacia un y responsabilidad se sustenta en la Desarrollo Humano. Bogotá; 1998. 116

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud(6) De los Rios R. La Cooperación Técnica de OPS para la Formación y el Intercambio de Investigadores. La Habana: OPS-OMS; 2000.(7) Funciones Esenciales de la Salud Pública. Resolución CD 42 r14, Consejo Directivo OPS; 2000.(8) ICFES. Investigación Pedagógica. Fundamento Central de Formación del Docente Universitario. Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior; 2003.(9) OMS. La Función de la Investigación y de los Sistemas de Información en la Adopción de Decisiones Relativas al Desarrollo de Recursos Humanos para la Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1990.(10) Roses M. Discurso presentado durante la inauguración de la Cumbre Mundial Ministerial de Investigación en Salud. Ciudad de México; 2004.(11) De los Rios R. La promoción de la investigación en salud pública: búsqueda del equilibrio entre pertinencia y excelencia.; [cited 2 0 0 5 M a r 2 2 ] ; http://www.pahoorg/Spanish/DD/P UB/Vol5-4&5-delorios htm 1999.(12) Guerra de Mesa MdR. Lineamientos básicos de política de ciencia y tecnología. Bogotá: COLCIENCIAS; 2003.(13) García L. Problemas, estrategias y prioridades de la investigación en salud con especial referencia a las ciencias básicas biomédicas. Salud para la calidad de la vida. Bases para un plan de Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud. Bogotá: Tercer Mundo; 1993.(16) González BE. La investigación en los servicios de salud. Salud para la calidad de la vida. Bases para un plan del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud. Bogotá: Tercer Mundo; 1993.(17) UNESCO. Documento de Política para el Cambio y el Desarrollo de la Educación Superior Paris; 1995. 117

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludSistema nacional de gestión del conocimiento en salud pública: hacia un sistema de Capítulo 5 gestión del conocimiento para la salud

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEste capítulo contiene la propuesta que la Red Colombiana de Investigación en Políticas ySistemas de Salud presentará a Colciencias y al Ministerio de la Protección Social, con elpropósito de impulsar en el país el desarrollo de un Sistema Nacional de Gestión delConocimiento en Salud Pública (SNGCSP) cuya puesta en marcha permita definir yadministrar las políticas sanitarias con base en una apropiada gestión del conocimiento queinvolucre y articule los diferentes actores.5.1 Presentación destinaban a resolver problemas existentes en países desarrollados, ySe considera que una gestión de la menos del 10% se destinaba a lainformación, la ciencia y la tecnología de investigación de problemas de saludbuena calidad es esencial para la equidad, prevalentes en países pobres a pesar dela salud y el desarrollo socioeconómico.(1) que éstos últimos representaban el 90% deSin lugar a duda la ciencia ha permitido la carga mundial de enfermedad. Lanotables mejoras en la salud en el mundo, Comisión en Materia de Investigación enpero no todas las personas ni todos los Salud para el Desarrollo puso de relieve talpaíses se han visto igualmente diferencia, y la denominó “brechabeneficiados por sus avances. La inequidad 10/90”.(2) La inequidad se refleja tambiénrelacionada con el aprovechamiento de las en la producción de investigaciones yinnovaciones y avances científicos es tecnologías pertinentes y en la capacidadespecialmente importante en materia de para utilizar el conocimiento. Más del 90%salud. En el nuevo milenio, las inequidades de las publicaciones de estudios en saluden la producción de conocimientos provienen de investigadores de paísespertinentes y en la implementación de centrales(3) y aunque los países pobrestecnologías apropiadas para enfrentar los han aumentado su producción, la brechagrandes problemas de la población más sigue siendo particularmente amplia.(3)pobre siguen constituyendo un granobstáculo para el desarrollo de varios La actividad científica es a la vez causa ypaíses de África, América Latina y Asia. A reflejo del desarrollo de los pueblos. Losmodo de ejemplo, la mitad de las avances científicos y tecnológicos de undefunciones mundiales podrían prevenirse país constituyen hoy uno de sus factoresmediante intervenciones sencillas y costo- críticos de éxito y competitividad y suseficientes que pudieran estar a su alcance indicadores de inversión en ciencia yen un mundo más equitativo; sin embargo, tecnología se han asociado con mayoresla dinámica de los problemas de mayor índices de bienestar para sus habitantes.peso en la carga de la morbimortalidad Una correcta aplicación del conocimientomundial y la selección de las mejores desencadena diferentes círculos virtuososestrategias para intervenirlos son que conducen al desarrollo social. Sesituaciones que escapan con frecuencia al reconoce que los adelantos en saludinterés de investigadores y tomadores de mejoran considerablemente el bienestardecisiones. en términos psicológicos tanto del individuo, como de la familia, impulsan losLa inequidad en la generación y aplicación niveles de ingreso de las personas, ydel conocimiento se expresa de múltiples aumentan las posibilidades de las familiasformas. Para fines de los noventa, se para capacitarse y producir. Los avances eninvertían en el mundo cerca de 73 mil esta materia favorecen también elmillones de USD en investigación en salud; desarrollo de los mercados. Lasmás del 90% de estos recursos se estimaciones indican que las inversiones 120

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluden la salud rinden a menudo las mayores El conocimiento es un recurso que contasas de rentabilidad frente a otras frecuencia de desperdicia. Muchos cambiosinversiones públicas.(4) En tal sentido, la favorables podrían lograrse en materia debrecha 10/90 no es solo la consecuencia de salud pública si las comunidades y susuna cadena de inequidades económicas y dirigentes estuvieran en condiciones depolíticas, sino también uno de los identificar y aprovechar el conocimientoeslabones de un circulo vicioso que bloquea disponible y su capacidad de aprender,el desarrollo de las naciones más pobres, investigar e innovar. El mejoramiento en lales impide generar soluciones efectivas gestión del conocimiento no se consigue depara sus problemas prioritarios y perpetúa un día para otro de manera simplista.su dependencia tecnológica. Más allá de sus fundamentos racionales yEn relación con la investigación en salud, el metodológicos, la producción delinterés mundial se ha centrado en la conocimiento científico se realiza en redesproducción de recursos médicos de institucionales complejas, construidas ydiagnóstico y tratamiento que puedan operadas por agentes sociales concretos,comportarse como mercancías y tengan conectados de diversas maneras alaceptación en los mercados. contexto sociopolítico.(13) Algo similarPa ra d ó j i c a m e n t e , l a i nve s t i g a c i ó n ocurre con el saber popular y otras formasrelacionada con la efectividad y eficiencia de conocimiento cuyo impacto sobre lasde las políticas y sistemas de salud, con la decisiones esta mediado también por eldinámica de las necesidades prioritarias y papel político de diferentes actorescon la justificación de los recursos sociales. Por tal razón, los avances de unaasignados, sigue siendo precaria.(5) sociedad en este campo implican la realización de estrategias sinérgicas queLa investigación es también un insumo integren los esfuerzos e intereses de losfundamental para el diseño e grupos académicos y científicos, losimplementación de políticas, aunque su tomadores de decisiones, los agentes delimpacto en la gestión de los asuntos mercado y las organizacionespúblicos es variable y depende en gran comunitarias. Para ello puede sermanera de condiciones que favorecen o especialmente importante que losimpiden la incorporación del conocimiento gobiernos definan políticas que orienten yal proceso de decisión. Estas condiciones optimicen la gestión del conocimiento, yhan sido descritas por la literatura y se han establezcan sistemas de gestión donde losrelacionado tanto con el tipo de desempeño diferentes actores interactúen de formade los investigadores y los tomadores de sinérgica en función del desarrollo social. Adecisión, como con el contexto y las este respecto, varias agencias ycaracterísticas de la investigación que se organizaciones del orden internacional hanrealiza. Las publicaciones concluyen que solicitado a los gobiernos que promuevan elpara superar los problemas prioritarios de establecimiento y fortalecimiento desalud de la población mundial, es necesario sistemas nacionales de investigación defortalecer el vínculo entre la investigación y salud e incrementen la producción yla decisión política.(6,11) A este respecto, utilización de investigaciones que abordenlos organismos internacionales han las necesidades de salud, equidad yinsistido en que la investigación en salud desarrollo.(14,18)pública debe contribuir a mejorar eldesempeño de los sistemas sanitarios, así La investigación contribuye alcomo a cualificar el diseño, mejoramiento de la salud pública deimplementación y evaluación de políticas, múltiples maneras, entre ellas: generaplanes y programas de salud, para que conocimientos nuevos; facilita la soluciónrepercutan positivamente en los colectivos de problemas y favorece el desarrollohumanos.(12) 121

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludtecnológico y, en conjunto, pueden científicas y tecnológicas. Estoscontribuir, directa o indirectamente, a que argumentos pueden ser válidos pero sese pueda alcanzar una mejor calidad de quedan cortos para explicar el precariovida. Un gobierno y una política de Estado desarrollo de la investigación y lapara la investigación en salud responsable tecnología en Colombia, que pudieradeben identificar con claridad los retos de relacionarse con los procesos delos cambios epidemiológicos, acumulación y concentración de la riqueza.demográficos, políticos, sociales yeconómicos para definir y lograr consensos 5.2 Definiciónacerca de la realización de proyectos deinvestigación en salud, para la El Sistema Nacional de Gestión deloptimización de los recursos y Conocimiento en Salud Pública (SNGCSP)maximización de los resultados, es el conjunto de recursos humanos,respondiendo a las necesidades y técnicos, financieros y procedimentalesproblemas que aquejan a la mayoría de su organizados bajo la dirección y liderazgo depoblación, con excelencia y pertinencia. la autoridad sanitaria en coordinación con Colciencias y los demás organismosEn ese sentido, la OPS propuso a los vinculados al Sistema Nacional de Ciencia,gobiernos de la región(19) el desarrollo de Tecnología e Innovación (SNCTeI), con launa política de investigación para la salud finalidad de promover una gestión delbasada en la creación de sistemas conocimiento en sus diferentesnacionales de investigación sanitaria m a n i f e s t a c i o n e s ( s a b e r p o p u l a r,sólidos y sostenibles, y que los datos de la información, investigación científica,investigación constituyan una piedra tecnología e innovación) ajustada a losangular de todas las actividades criterios internacionales de calidad, que déencaminadas a lograr el nivel más alto de cuenta de la salud de la población, de lossalud y equidad. Para lograr estos problemas que la afectan, de losobjetivos, la OPS considera que la Oficina, determinantes que la modifican y de laslos Estados Miembros y los aliados deben características del sistema de respuestatrabajar juntos para obtener el máximo social destinado a intervenirla, y queprovecho social de la ciencia y la además optimice la planificación y latecnología. asignación de recursos. El Sistema Nacional de Gestión del Conocimiento enEn Colombia, diferentes autores han Salud Pública (SNGCSP) se rige por lasseñalado que el problema central del país normas aplicables al Sistema Nacional deen materia de ciencia, tecnología e Ciencia, Tecnología e Innovación (SNCTeI)innovación ha sido la baja capacidad para del cual hace parte.identificar, producir, difundir, usar eintegrar conocimiento. Esta problemática Definiciones operativasse ha asociado principalmente con una bajaapropiación social de la ciencia y la 1. Investigación científica: procesotecnología y una débil institucionalidad social dirigido a generar conocimientoestatal y privada en estos campos. nuevo, mediante la aplicación rigurosaAdicionalmente, algunos autores han de principios y técnicas ajustadas a losatribuido la problemática a los bajos criterios de la masa crítica deniveles de innovación de las empresas, la científicos que trabaja el tema.escasa disponibilidad de recurso humanocompetente para investigar e innovar, la 2. T e c n o l o g í a : a p l i c a c i ó n d e lausencia de focalización en áreas conocimiento a la producción de bienesestratégicas de largo plazo y las (artículos y servicios) con valor de uso.disparidades regionales en capacidades 122

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud3. Innovación tecnológica: creación de proceso salud enfermedad o de sus una nueva aplicación tecnológica, por determinantes. Los servicios de medio del estudio y la atención médica y ambiental son experimentación. En el contexto de la ampliamente aceptados como salud pública, la innovación proviene servicios de salud y se consideran un generalmente de la investigación y componente esencial de la respuesta puede incluir medicamentos nuevos, social. Otras intervenciones, como las instrumental médico, métodos de adelantadas por el sector educativo, diagnóstico, prácticas clínicas o formas los servicios públicos y las políticas de proteger la salud en sus niveles de económicas desempeñan un papel prevención primaria, secundaria o determinante en la dinámica de los terciaria. sistemas de salud, sin embargo no suelen considerarse servicios de salud4. Investigación sanitaria: proceso en sentido estricto y la literatura se encaminado a obtener refiere a ellos como “actividades extra sistemáticamente conocimientos sectoriales”. nuevos y válidos siguiendo métodos científicos y reproducibles, con el 7. Investigación sobre sistemas de propósito facilitar la comprensión del salud: campo multidisciplinario de proceso salud enfermedad, de sus investigación científica que estudia el determinantes o de los sistemas de proceso salud enfermedad, sus respuesta social. determinantes y los sistemas de respuesta social.5. Sistema de salud: la noción de salud vigente en una organización social es el 8. Traducción de los conocimientos producto de la construcción colectiva para la salud: proceso dinámico e elaborada por sus integrantes en iterativo que incluye la síntesis, la condiciones históricas particulares. difusión, el intercambio y la aplicación Con fines operativos, un sistema de éticamente acertada de los salud se define como el conjunto de conocimientos para mejorar la salud eventos y condiciones de naturaleza de la población, controlar sus biológica, psicológica y social que se determinantes y fortalecer el sistema ajusta a la noción de salud vigente; los de respuesta social. sistema de salud incluyen como mínimo tres componentes: a) las 9. S i s t e m a s n a c i o n a l e s d e necesidades y eventos que expresan el investigación para la salud: proceso salud enfermedad de los propuesta de la OPS para contribuir al individuos y los grupos, b) los desarrollo de la investigación en salud. determinantes de estos eventos y c) el Los Sistemas nacionales de sistema de respuesta social o conjunto investigación para la salud, están de recursos destinados por la población constituidos por los individuos e para intervenir el proceso salud instituciones que rigen, administran, enfermedad y sus determinantes. coordinan, requieren, crean, comunican o usan los datos6. Sistemas de respuesta social: resultantes de la investigación para componentes del sistema de salud promover, restablecer, mejorar o constituidos por el conjunto de mantener el estado de salud y agentes, recursos, procesos e desarrollo de una población. intervenciones sectoriales y extra sectoriales destinadas por una sociedad al control del protección el 123

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud5.3 Finalidad del sistema OMS sobre investigaciones en pro de la salud y la Estrategia Mundial y Plan deLa finalidad del Sistema Nacional de Acción sobre Salud Pública, novación yGestión del Conocimiento en Salud Pública Propiedad Intelectual(15,17) la(SNGCSP) es proveer a los actores que se Declaración de México, emitida en ladesempeñan en el Sistema General de Cumbre Ministerial sobre InvestigaciónSeguridad Social en Salud, y que tienen en Salud celebrada en México,(20) y elcompetencia en las acciones de protección informe de la Comisión sobrede la salud en sus diferentes ámbitos, Determinantes Sociales de la Salud.individual y colectivo, un entorno propicio (21)para identificar, producir, difundir, usar eintegrar el conocimiento requerido para 5.5 Principios del sistemamejorar las condiciones de salud de lapoblación y contribuir de este modo al La Gestión del conocimiento en saluddesarrollo social y económico del país. Más pública se fundamentará en los siguientesallá de sus objetivos específicos, el SNGCSP principios:(22)deberá contribuir a disminuir lasinequidades en salud que persisten en el 1. Respeto por la vida. El sistema estarápaís y propender por la salud como un bien orientado por el respeto a la dignidadpúblico y como un derecho humano de la vida humana y la integridad delfundamental. ecosistema. 2. El conocimiento y el saber, en sus5.4 Fundamentación jurídica y política diferentes manifestaciones, se reconocen como un bien de interésEl Sistema Nacional de Gestión del público que se genera y aplicaConocimiento en Salud Pública (SNGCSP) socialmente. Con fundamento en estese fundamenta en las siguientes principio, se propenderá por unadisposiciones: apropiación colectiva del conocimiento disponible y el uso del mismo para• La Constitución Política de 1991, en beneficio social. especial el preámbulo y los artículos 3. El conocimiento se reconoce como un 69, 70 y 71 derecho humano. El sistema• La Ley 29 de 1990 promoverá el acceso al conocimiento• Los Decretos Leyes 393, 585 y 591 de como un derecho humano 1991. fundamental, como un deber del• La Ley 1286 de 2009, que transforma a estado y la sociedad y como un COLCIENCIAS en departamento requisito para el desarrollo administrativo y fortalece el sistema 4. Primacía del interés público. Cuando en nacional de ciencia, tecnología e la gestión del conocimiento exista innovación en Colombia. contradicción entre el interés público y• El Documento CONPES 3582 de 2009 el interés de los particulares, ( Po l í t i c a N a c i o n a l d e C i e n c i a , predominará el primero. A este Tecnología e Innovación) respecto se tendrán en cuenta los• Las exhortaciones internacionales a acuerdos de DOHA relacionados con la mejorar la gobernanza y la rectoría de propiedad intelectual en salud pública. la investigación, y fortalecer las 5. Excelencia en la producción científica y funciones esenciales de salud tecnológica. Las actividades de gestión del conocimiento en salud pública pública.(1,3,18,20) propenderán por la producción• L a s e s t ra t e g i a s m u n d i a l e s d e científica y tecnológica de excelente investigación en la Región de las calidad, ajustada a los estándares Américas, incluida la estrategia de la internacionales. 124

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud6. Búsqueda de la equidad. La gestión del articular e integrar los esfuerzos de los conocimiento en salud pública diferentes agentes sociales que propenderá por la superación de las participan en la gestión del inequidades en salud. En tal sentido se conocimiento en salud pública. En tal dará prioridad a los estudios y sentido estimulará los enfoques desarrollos tecnológicos que busquen multisectoriales e interdisciplinarios de caracterizar y reducir las inequidades. investigación e intervención.7. Inclusión. El sistema de gestión social 13. Articulación teoría práctica. El sistema de conocimiento en salud reconoce que procurará la articulación entre la teoría existen diferentes saberes y prácticas y la práctica; para ello promoverá sobre la salud, que son social y cultural desarrollos tecnológicos útiles para la y éticamente validos sociedad, investigación evaluativa,8. Pert i nenc i a s o c i al . E l s i s t ema investigación operativa, investigación promoverá la generación de acción participativa, entre otros. conocimiento pertinente procurando que aporte a la comprensión de las 5.6 La problemática objeto del sistema necesidades actuales y emergentes en salud. Varios informes han dado cuenta de9. Democratización en la generación, condiciones que comprometen la gestión utilización y valoración del del conocimiento en Colombia y que deben conocimiento. El proceso de ser objeto de una política pública. A este construcción del conocimiento debe respecto, la Red ha identificado los realizarse con la participación de siguientes problemas prioritarios cuya diferentes actores y saberes, estos solución debe ser objeto de la política y que deben estar presentes en la definición se detallan más adelante: d e l o s p l a n es y a g e n d a s d e investigación, en el uso de los • La debilidad institucional del Estado, en resultados y en el establecimiento de sus diferentes niveles territoriales, mecanismos para su valoración, frente para liderar y articular el desarrollo a ello los resultados de la investigación científico y tecnológico del país. se deben articular al proceso de toma • La debilidad y ambigüedad de las de decisiones en salud. políticas vigentes en relación con el10. Responsabilidad Social. La gestión del carácter social del conocimiento y con conocimiento en salud propenderá por el valor de la salud como bien público la solución de los principales • La desarticulación y fragmentación de problemas de salud y sus los investigadores que compiten desde determinantes en la sociedad sus propios nichos por los escasos colombiana, de manera que aporte a la recursos disponibles. generación de valor público. • La debilidad de los tomadores de11. Valoración del conocimiento: El decisión para identificar, seleccionar, sistema promoverá la construcción y comprender y valorar la información definición de criterios para la técnica y científica relacionada con la valoración del conocimiento con dinámica del sector. calidad que sean social, ética y • La debilidad de los actores que se culturalmente aceptados; para ello desempeñan en el campo de la salud promoverá el análisis crítico y la pública para adelantar investigaciones discusión abierta de manera que que den cuenta del proceso salud permitan a la sociedad discriminar enfermedad en la población, sus cualquier tipo de conocimiento que determinantes y las intervenciones vulnere la salud y la vida. dirigidas a controlar su curso.12. Sinergia. El sistema propenderá por 125

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud 1. La debilidad institucional del Estado, en sus diferentes niveles territoriales, para liderar y articular el desarrollo científico y tecnológico del país Los problemas de salud Los recursos para salud no resueltos se pública se hacen más mantienen o agravan escasos Las investigaciones Las investigaciones realizadas responden a Las investigaciones en salud realizadas responden a intereses particulares y no a pública son de calidad intereses particulares y no a las prioridades regionales deficiente las prioridades regionales Las institucionalidad del Estado colombiano, en su diferentes niveles territoriales, muestran grandes debilidades en gestión del conocimiento para la salud pública El recurso humano competente Los recursos se asignaran con Los recursos para investigación para administrar el conocimiento criterio desarticulados se aplican por fuera de los en salud pública es escaso. planes de desarrollo El recurso humano o competente Los recursos financieros para administrar el conocimiento La gestión de la investigación estatales son escasos en salud pública se concentra en siguen una agenda abierta las grandes ciudades El sector privado no se ha Los funcionarios públicos no están Los espacios de concentración comprometido con la en condiciones de reconocer y de la agenda investigación en salud pública administrar apropiadamente el investigativa son débiles conocimiento y las innovacionesEsta limitación ha sido reconocida en varios de las grandes ciudades. La escasez desectores de la vida nacional y de manera personal competente para comprender lasparticular en relación con la investigación investigaciones y para realizar sus propiosen salud pública. Diferentes evaluaciones estudios es especialmente importante en elsugieren que la limitación del Estado caso de los funcionarios públicos a cargo decolombiano para administrar la las decisiones y de la gestión de losinvestigación sanitaria no es una condición recursos. La debilidad del estado paraaislada sino el reflejo de una debilidad liderar la gestión del conocimiento en losgeneral de la autoridad sanitaria para diferentes niveles territoriales tiene quecumplir con las demás funciones esenciales ver también con falta de espacios deen salud pública, que es más notoria en los análisis y planificación donde se definan lasniveles locales y cuya corrección debe prioridades de investigación y se asignenenfocarse integralmente. La debilidad de recursos a estos proceso; en este contexto,las instituciones estatales en materia de no se concertan agendas de investigacióngestión del conocimiento tiene mucho que que respondan a las condiciones yver con la escasez de los recursos necesidades de la región y los recursos dedestinados por el Gobierno Nacional a la investigación se aplican por fuera de losinvestigación en salud y el compromiso planes de desarrollo. La debilidad de losprecario del sector privado en esta materia entes territoriales y las institucionesque no considera rentable. Los estudios estatales para comprender y aprovecharhan puesto en evidencia también que el los avances científicos y tecnológicos yrecurso humano competente para generar para apoyar su desarrollo en materia deo valorar el conocimiento científico en salud es otra de las expresiones de lasalud pública es escaso en Colombia y se brecha 10/90 que debe superarse.concentra en las instituciones académicas 126

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud 2. La debilidad y ambigüedad de las políticas vigentes en relación con el carácter social del conocimiento y con el valor de la salud como bien público. Se amplían las brechas sociales Se presenta antagonismo La investigaciones e Se desestimulan las entre políticos económicas innovaciones privilegian solo investigaciones en aéreas y sociales a algunos sectores no rentables Las política vigentes en relación con el carácter social del conocimiento y con el valor de la salud como bien público son débiles y ambiguas El conocimiento se administra Se desconoce el papel del Las políticas de gestión del como una mercancía sin conocimiento como bien de conocimiento se conciben considerar su valor social interés social como políticas económicas y no como políticas sociales Los funcionarios públicos no Los bajos indicadores de están en condiciones de El estado colombiano no ha producción académica y reconocer y administrar desarrollado una política científica se asocian con bajos apropiadamente el social coherente niveles de desarrollo social conocimiento y las innovaciones Varios de los planteamientos que orientan quedan cortos para explicar y resolver lala gestión del conocimiento en Colombia situación de inequidad social queconsideran la investigación y la innovación experimenta el país y que es especialmentecomo factor de crecimiento económico, importante en materia de salud. Losapreciación que suele sustentarse en el mismos análisis que administran elanálisis de indicadores de actividad conocimiento con criterios de mercado, soncientífica de varios países los cuales se han débiles y ambiguos cuando se refieren alasociado estrechamente con un mayor desempeño de la investigación y lacrecimiento económico. Los lineamientos innovación como condición para labasados en este tipo de enfoques proponen cohesión de una sociedad más justa yque el país debe fortalecer sus capacidades equitativa, argumentos que han sidoen investigación e innovación para rei terati vos en vari os escenari osa b a s t e c e r m e r c a d o s e s t ra t é g i c o s , internacionales y que no se hanconsiderando que la gestión del desarrollado claramente en las políticasconocimiento constituye un factor de nacionales. La situación no puedecompetitividad en el ámbito productivo. resolverse desde una miradaDesde esta perspectiva, el conocimiento se exclusivamente económica. Los enfoquesdefine como mercancía y su gestión se economicistas que centran la gestión de lavalora en la media en que genere salud en la rentabilidad de los serviciosrentabilidad económica para el sector médicos aciertan cuando afirman que estaproductivo o el mercado internacional. El estrategia puede aumenta la utilidadproblema con este tipo de planteamientos económica de algunos sectores y lano es su falta de pertinencia en un mundo competitividad del país; sin embargo,global, donde el conocimiento es un desconocen no solamente la naturaleza delnegocio y donde Colombia no puede proceso salud enfermedad, cuya dinámicacontinuar dependiendo de mercados compleja no se ajusta a las teorías clásicasexternos. Su principal limitante es que se del mercado, sino también el papel del 127

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludconocimiento como un bien público de política de crecimiento económico no esinterés social. Este aspecto es objeto de por sí misma una garantía de desarrollouna amplia discusión. Estrictamente social equitativo y el crecimientohablando, la dinámica social de producción económico de un país no es un bueny difusión de los conocimientos a lo largo de indicador de equidad ni de bienestar social.la historia se ajusta de forma clara a los Considerando la importancia de la ciencia,criterios de ausencia de rivalidad y la tecnología y la innovación para elausencia de exclusión que los economistas desarrollo de los pueblos, las políticas declásicos atribuyen a los bienes públicos; la gestión del conocimiento deben sopesar, aprivatización del conocimiento impulsada mediano y a largo plazo, las consecuenciaspor sectores económicos en los últimos del enfoque asumido por la norma, noaños ha sido el resultado de procesos solamente sobre el crecimiento económicopolíticos de apropiación y exclusión sino también sobre la equidad y eldifícilmente compatibles con la historia del desarrollo social de la población, condiciónconocimiento y con los principios de la que reviste particular importancia en elsalud pública, tal como se reconoce en la caso de la salud.declaración de DOHA. Por otra parte, una 3. La desarticulación y fragmentación de los investigadores que compiten desde sus propios nichos por los escasos recursos disponibles. Esta gestión del conocimiento contribuye a la ampliación de las brechas social Los estudios se realizan Los estudios realizados Elitización del conocimiento para ser publicados en no responden a la (El conocimiento re circula en revistas extranjeras problemática regional nichos cerrados de poder académico) Los investigadores interactúan de manera desarticulada guiados por relaciones de competencia Los proyectos sobre áreas La comunidad científica se potencialmente rentables Los grupos menos preparados rige por valores que reciben más apoyo que se relacionan con los grupos privilegian el prestigio proyectos de interés social mejor preparados mediante académico sobre el relaciones asimétricas de compromiso social competencia Los mecanismos de Los paradigmas asignación de recursos epistemológico vigentes estimulan la competencia en Los grupos menos preparados privilegian una actividad detrimento de la sinergia y la reciben más recursos científica neutral frente a los cooperación problemas socialesLa forma como en Colombia se han gestión del conocimiento. A semejanza deasignado los recursos a la investigación lo que ocurre en otros sectores de laasume, sin una fundamentación en la investigación, la comunidad científica queevidencia, que la competencia es mejor opera en salud se orienta por intereses deque la sinergia. Esta situación ha prestigio académico más que por undesconocido, desperdiciado y limitado la compromiso con los problemas socialestransferencia de capacidades de los grupos prioritarios, y se resiste de manera variablede investigación más desarrollados a otros a una apropiación social del saber científicoespacios de la sociedad y ha elitizado la el cual considera de su propiedad. Este 128

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludparadigma ha sido reforzado desde los asignación de recursos que promueve laespacios de formación donde se hace creer competencia en lugar de la sinergia. Sua jóvenes investigadores que los científicos articulación entre si es débil y no existenson neutrales y que la problemática social espacios consolidados que favorezcan suno es de su competencia. interacción coordinada. En este contexto,Los investigadores y analistas del sector de los grupos de investigación más débiles sela salud suelen conformar nichos cerrados, relacionan con los grupos mejorconcentrados en las grandes ciudades preparados mediante relaciones simétricasdonde realizan sus actividades de manera de competencia donde llevan muchaaislada, orientados por un sistema de desventaja. 4. La debilidad de los tomadores de decisión para identificar, seleccionar, comprender y valorar la información técnica y científico relacionada con la dinámica del sector. Los intervenciones son ineficaces e ineficientes Los tomadores de decisiones Las decisiones se Las decisiones se desconocen evidencia al fundamentan en intereses y fundamentan en intereses y momento de asignar los supuestos más que en supuestos mas que en recursos evidencias evidencias Los tomadores de decisiones no están motivados ni capacitados para administrar el conocimiento como insumos de su decisiones Los tomadores de decisiones Las relaciones entre los La formación de los se guían más por intereses espacios políticos y los espacios académicos propende por su políticos que técnicos académicos son débiles distanciamiento de los asuntos políticos La formación de los tomadores Los paradigmas de decisiones en identificación, epistemológicos vigentes comprensión, valoración y uso propenden por aislar la práctica del conocimiento, es incipiente académica de la práctica políticaDe acuerdo con la literatura, una de las de los profesionales de la salud no hacecondiciones que más limita la aplicación del énfasis en los principios y técnicas de laconocimiento y el desarrollo de la gestión del conocimiento en salud pública yinvestigación en salud pública tiene que ver el contacto de los funcionarios del sectorcon la actitud del sector político hacia la con la academia es muy limitado, aún enciencia y el desarrollo tecnológico, las grandes ciudades donde se concentranconsiderados incomprensibles y ajenas al las universidades y los investigadores. Lasquehacer cotidiano. Aunque entre nosotros relaciones entre los investigadores yno hay estudios a este respecto, las tomadores de decisiones son distantes yi nve s t i g a c i o n e s s u g i e r e n q u e l o s esta lejanía es mayor allí donde la calidad,tomadores de decisiones suelen tanto la investigación como de la toma deinteresarse más por los resultados políticos decisiones, son deficientes. La brechade su gestión que por la efectividad de sus puede ser aún mayor en las regiones ypolíticas; que su desempeño responde con l o c al i d ad es más ap art ad as . Po c ofrecuencia a los intereses y condiciones de motivados y capacitados para identificar ysus electores y jefes políticos, y que están utilizar las investigaciones e innovacionespoco capacitados para comprender el tecnológicas, los funcionarios asignan loslenguaje técnico y complejo de los recursos y gestionan sus políticas con baseinvestigadores. En Colombia, la formación en intereses y supuestos más que en evidencias. 129

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud 5. La debilidad de los investigadores para adelantar estudios que respondan a las prioridades regionales en salud pública La evidencia obtenida no permite soportar las decisiones Los productos de la investigación se refieren a casos particulares Los proyectos en salud y no a la salud colectiva Los grupos de investigadores en publica obtiene menos salud pública se desintegran con recursos mayor facilidad Los proyectos en salud pública presentan deficiencia competitiva frente a otras propuestas de investigación e innovación El tipo I de Investigación no da La investigación en salud pública No se ha logrado un consenso sólido buenas cuentas de investigación exige enfoques multidisciplinarios frente a los estándares de la en salud pública y más amplios que en otros campos investigación en salud pública La formación de los Los eventos que afectan la salud Los sistemas de evacuación investigadores suele orientarse pública son especialmente de proyectos de investigación al tipo I de investigación complejos privilegian el tipo IAlgunos estudios han puesto en evidencia investigación puede desconcertar tambiénla debilidad del sistema educativo a los evaluadores de proyectoscolombiano para desarrollar en los especialmente cuando sus estándares hanegresados de pre y postgrado una actitud y sido definidos desde un paradigma único.unas competencias que favorezcan la En tal sentido se viene observando en elrealización de investigaciones científicas o país una mayor apertura tanto de losel desarrollo de nuevas tecnologías. investigadores como de los evaluadores,Adicionalmente, los eventos que afectan la hacia enfoques mixtos de investigación quesalud pública y sus determinantes son respondan mejor a la dinámica de la saludparticularmente complejos y su colectiva y sus determinantes. A pesar decomprensión escapa a los alcances de un ello los proyectos en salud públicasolo enfoque, cuya aplicación puede ser continúan presentando deficienciasinsuficiente para cumplir los objetivos. La competitivas frente a otras propuestas dedinámica del proceso salud enfermedad investigación e innovación que deberíansuele requerir la aplicación de enfoques analizarse y corregirse.transdisciplinarios, donde los métodostradicionales de la investigación Tipo I semuestran muy limitados y deben 5.7 Objetivos del SNGCSPsometerse a procesos de ajuste yarticulación. La exigencia de flexibilizar y El Objetivo General del Sistema Nacionalajustar los métodos para lograr una de Gestión del Conocimiento en Saludrespuesta apropiada a los interrogantes Pública –SNGCSP- es facilitar el desarrollo,comunes en salud pública, donde los la formulación, ejecución y evaluación deproblemas suelen ser más amplios y menos actividades involucradas en la gestión delprecisos que en otros campos de la conocimiento requerido para proteger yinvestigación, suele ser un proceso arduo y mejorar la salud pública, en el marco de laspenoso que obliga a los investigadores a demás normas y políticas nacionales erecurrir a su creatividad sin sacrificar la internacionales vigentes.rigurosidad de los respectivos enfoques. Lanecesidad de explorar nuevos enfoques y El sistema buscará los siguientes objetivosarticular diferentes técnicas de específicos: 130

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud1. Fortalecer las instituciones del Estado, en sus diferentes niveles territoriales, para liderar y articular el desarrollo científico en sus ámbitos de influencia Los problemas de salud se Los recursos para salud resuelven progresivamente pública se aplican de forma más efeiciente Las investigaciones realizadas Las investigaciones realizadas en salud Las investigaciones en salud responden a las prioridades pública son tenidas en cuenta pública se ajuntan a los estándares regionales por los tomadores de decisiones internacionales de calidad El Estado colombiano, en sus diferentes niveles territoriales, ha desarrollado y fortalecido sus instituciones en relación con la gestión del conocimiento para la salud pública Los recursos se asignan con Ha aumentado el recurso humano Los recursos para investigación base en un sistema de competente para administrar el se aplica en el marco de los criterios técnicos conocimiento en salud públicas planes de desarrollo Se han incrementado los recursos El recurso humano competente para La gestión de la investigación financieros con destino a la administrar el conocimiento en salid pública sigue una agenda concertada investigación en salud pública aumenta progresivamente en las regiones El sector privado se ha Los funcionarios públicos están en mejores Se han fortalecido en los antes comprometido con la condiciones de reconocer y administrar territoriales espacio de investigación en salud pública apropiadamente el conocimiento y las innovaciones concertación de la agenda investigativa en salud públicaAlgunas de las estrategias requeridas para • Entre los tomadores de decisiones ylograr este objetivo están necesariamente los investigadores. A este respecto seen cabeza del alto gobierno territorial, creara en cada nivel administrativo unentre ellas el cabildeo y la concertación Consejo Territorial de Desarrollodirigidos a incrementar los recursos Científico y Tecnológico en salud.financieros con destino a la investigación liderado por la autoridad sanitaria yen salud pública, a comprometer al sector donde tengan participación losprivado con la investigación en salud agentes del gobierno, los técnicos depública y a establecer mecanismos de los servicios y los investigadores. Alcoordinación y cooperación con otras nivel nacional se creará un Consejoagencias nacionales e internacionales. El Nacional de Desarrollo Científico yliderazgo del alto gobierno será también Tecnológico en Salud, liderado por eluna condición indispensable para crear y Ministerio de la Protección Social y delfortalecer en los entes territoriales que formarán parte el Institutoespacios sistemáticos y regulares de Nacional de Salud, el INVIMA,concertación e intercambio de representantes de Colciencias y de lasexperiencias entre los tomadores de unidades académicas con programasdecisiones y los investigadores en salud de salud pública.pública. Estos espacios de integracióndeberán darse en tres frentes: • Entre las agencias estatales y las privadas: promoviendo desde el 131

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud gobierno nacional y los gobiernos conformación grupos de investigadores departamentales la participación del que asuman de forma sistemática el sector privado en el desarrollo de compromiso de informar y orientar a los proyectos de desarrollo científico y tomadores de decisiones en relación con tecnológico. las prioridades regionales El fortalecimiento territorial de la gestión• Entre los investigadores: mediante del conocimiento implica también sistemas de estímulos, la creación y el promover en la región el desarrollo de crecimiento de redes temáticas que mecanismos de difusión y comunicación compartan recursos, proyectos y que pongan el conocimiento y las resultados. innovaciones al alcance de las comunidades. A este respecto, puedeFortalecer la capacidad institucional del recurrirse a programas de difusiónEstado en gestión del conocimiento, apoyados en los medios deimplica también promover la formulación telecomunicación que faciliten elde Planes para el Desarrollo Científico y almacenamiento, acceso, difusión yTecnológico en Salud (PDCTS), en el nivel valoración de las evidencias en materia deNacional y en los departamentos. Dichos salud pública.planes se incorporarán al componente desalud del Plan de Desarrollo territorial yservirán de base a la asignación de losrecursos y a la evaluación del sistemadurante el período. El Plan hará las vecesde agenda territorial de investigación ensalud y será el producto del consenso entrelos tomadores de decisiones y losacadémicos.Considerando que los estereotipos yprejuicios constituyen una fuenteimportante de desarticulación, se deberánaplicar estrategias que mejoren la actitud ylas capacidades técnicas de losfuncionarios públicos involucrados en laspolíticas y programas de salud, en relacióncon la gestión del conocimiento y lasinnovaciones.Especial importancia deberá darse ap o l í t i c a s y p r o g ra m a s r e g i o n a l e sconcertados con las institucionesformadoras del recurso humano quepromuevan, en cada región, la formación yvinculación de funcionarios y profesionalesde la salud competente para administrar elconocimiento en salud pública.Las universidades e institucionesformadoras de recurso humano deberántambién promover en cada región la 132

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud 2. Promover el diseño y aplicación de políticas territoriales que impulsen una gestión social del conocimiento basada en su carácter de bien público al servicio de la salud y el desarrollo social integral Se reducen progresivamente las brechas sociales Las investigaciones e innovaciones Se estimula las investigaciones Las políticas económicas y se realizan con base en prioridades en aéreas de la salud pública no social se sinergizan regionales rentables para el sector privado Las políticas públicas territoriales promueven una gestión social del conocimiento basada en su carácter de bien público al servicio de la salud el desarrollo social integral Funcionarios y académicos Los entes territoriales han desarrollado El conocimiento se administra reconocen el papel del conocimiento políticas coherentes en materia de como un bien público y al servicio como bien de interés social gestión del conocimiento de la salud pública y el desarrollo social Los indicadores de producción académica Los funcionarios públicos están en condiciones y científica en el territorio han mejorado de reconocer y administrar apropiadamente el y se asocian con mejorado y se asocian conocimiento y las innovaciones como recursos con mejores niveles de salud pública y para la toma de decisiones desarrollo socialPara lograr este objetivo se propone 3. Fortalecer la articulación ypromover en cada ente territorial el cooperación de los investigadores endesarrollo de políticas coherentes que materia de salud pública.regulen y faciliten la gestión delconocimiento en salud. Estas políticas se A este respecto se recomienda definir yexplicitarán mediante acto administrativo aplicar mecanismos de asignación deexpedido por la autoridad competente en el recursos que estimulan la cooperación y laterritorio. Se recomienda acompañar las sinergia de los investigadores. Lospolíticas con programas de divulgación y mecanismos de asignación de recursos acomunicación dirigidas a diferentes los grupos de investigación incluiránpoblaciones objeto y en especial a compromisos explícitos de mejoramiento yfuncionarios y académicos. Las políticas de desarrollo de la capacidad investigativaterritoriales propenderán de forma establecidos en la Política nacional deexplícita por el desarrollo y ejecución de fomento a la investigación y la innovación.proyectos de investigación que respondan En el mismo sentido, y con el fin de superara las prioridades en materia de salud las brechas internas en materia de gestiónpública previstas en la agenda y por el del conocimiento, las políticas territorialesmejoramiento de los indicadores de promoverán el desarrollo de los grupos deproducción científica y tecnológica de las investigación menos preparados, con elinstituciones de la región. apoyo de grupos consolidados, mediante el diseño de convocatorias que contemplen esta condición. 133

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludEs importante generar una atmósfera de 5. Fortalecer la capacidad de loscooperación y trabajo en equipo. A este investigadores para adelantarrespecto se recomienda impulsar, con el estudios que respondan a lasapoyo de las instituciones académicas, el prioridades regionales en saluddesarrollo y consolidación de paradigmas pública.epistemológicos que privilegien unaactividad científica cooperativa y 1. Fortalecer, al interior de los programascomprometida con los problemas del país. académicos, contenidos curricularesSe recomienda también promover al que desarrollen la capacidad de losinterior de los programas de formación de investigadores para formular yinvestigadores de pre y postgrado la resolver problemas de investigacióninclusión de contendidos que garanticen el con enfoques interdisciplinarios,compromiso social de la comunidad superando las limitaciones de loscientífica modelos I y II de investigación. 2. Apoyar el desarrollo y ejecución deEn razón de que varios de los problemas investigaciones en salud pública queprioritarios que afectan la salud pública son incorporen enfoques multidisci-poco atractivos para el sector privado, los plinarios capaces de dar cuenta de losentes territoriales deberán promover su determinantes de la saludestudio con apoyo estatal. 3. Diseñar sistemas de evaluación de proyectos de investigación que4. Mejorar la actitud y capacidad de los reconozcan y valoran enfoquestomadores de decisiones para alternativos más apropiados para daridentificar, seleccionar, comprender y cuenta de los fenómenos en saludvalorar la información técnica y pública.científica relacionada con la dinámicadel sector. Definir y fortalecer, por consenso, estándares de calidad y de buenasPara lograr un cambio en el proceso de prácticas en investigación que permitantoma de decisiones, se recomienda evaluar los proyectos de investigación endesarrollar programas de cooperación salud pública.entre la academia y las institucionesestatales, y adelantar programas de 5.8 Financiacióncapacitación que desarrollen lascapacidades de los funcionarios públicos La financiación del sistema en suspara reconocer y administrar diferentes niveles territoriales se realizaráapropiadamente el conocimiento y las con base en el Fondo de Investigaciones eninnovaciones como recursos para la toma Salud –FIS- creado por la Ley 643 del 16 dede decisiones en salud. Estos programas enero del 2001, por la cual se fija elpodrían optimizarse si las instituciones régimen propio del monopolio rentístico deacadémicas formadoras del recurso juegos de suerte y azar; en su artículo 42humano vinculado al sector de la salud esta ley ordena que el 7% de los recursosincluyen en los programas de pre y obtenidos por los departamentos, elpostgrado contendidos que garanticen la Distrito Capital y los municipios por laidentificación, comprensión y utilización de explotación del monopolio de los juegos delas investigaciones e innovaciones. Por suerte y azar, diferentes del Lotto, la loteríamúltiples razones de conveniencia nacional preimpresa y la lotería instantánea, seanque trascienden el ámbito del conocimiento destinados al Fondo de Investigación enen salud pública, se impulsará el Salud. El mismo artículo dispuso que elaprendizaje de una lengua extranjera por Fondo fuera administrado por Colciencias yparte de los funcionarios vinculados al que los recursos se destinaran solo para lasector de la salud. 134

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludfinanciación de proyectos de investigación En términos generales, los diferentesen salud. Entre 2001 y 2007, el FIS ejecutó criterios utilizados para orientar la$91.285 millones apoyando la financiación aplicación de los recursos presentan dosde 516 proyectos de investigación en esta características predominantes: suelenárea. basarse en la importancia comparativa de problemas sentidos ya existentes, y5.8.1 Formulación de una agenda de asumen que la valoración es un procesoinvestigación en salud pública técnico. Ambas condiciones suelen ser también la causa de que la priorizaciónLa debilidad de las investigaciones en salud tenga un efecto limitado sobre lapública limita a su vez el alcance de las optimización de los recursos.acciones adelantadas por la sociedad paramejorar la salud, y reduce tanto su En primer lugar, los análisis centrados eneficiencia como su efectividad. A este problemas sentidos y en indicadoresrespecto, los organismos internacionales negativos inducen a los tomadores dehan insistido en que este problema no decisiones a centrarse en el pasado yobedece solamente a la falta de recursos desvían su atención, no solo de problemasfinancieros para adelantar estudios sino en formación que aún no son evidentes ytambién la eficiencia de su aplicación.(3) que pudieran preverse de forma oportuna,Por esta razón han llamado la atención sino también de objetivos y metassobre la necesidad de definir con claridad valorados positivamente.planes y agendas que orienten la gestióndel conocimiento hacia aquellas áreas que En segundo lugar, la insistencia ense consideren prioritarias para cada procedimientos técnicos de priorizaciónregión.(2,3,25) El propósito de una agenda hace pensar a los tomadores de decisionespara un sistema fundamentado en la GSC que los criterios utilizados para ladebería propender porque se mejore la valoración son objetivos, universales,gestión del conocimiento y a su vez uniformes y estables. Muy lejos de estaoptimice la toma de decisiones en salud situación, los criterios de priorizaciónpública, de tal suerte que se facilite el obedecen, en la práctica, a juiciosconsenso entre los involucrados. axiológicos más que a criterios técnicos; bajo su apariencia técnica, estos criteriosEn la formulación de la agenda, el factor son siempre construcciones “subjetivas”,crítico de éxito es la priorización. Este íntimamente ligadas a los intereses yconcepto se refiere al ordenamiento concepciones de los actores involucradosjerárquico de diferentes situaciones, en el proceso, y se encuentranorganizadas según su importancia relativa. profundamente vinculadas a los sistemasDicho proceso ha formado parte de la éticos y los intereses políticostradición en salud pública, disciplina que ha predominantes en el grupo.utilizado diferentes criterios para valorar laimportancia relativa de los problemas de En relación con la gestión de la saludsalud. Entre 1970 y 1990 predominaron en pública y con la investigación adelantadael mundo los análisis de priorización en este campo, la complejidad del procesofundamentados en el enfoque de priorización está directamenteepidemiológico de riesgo. Desde 1990 se relacionada con la disponibilidad de loshan impuesto los enfoques basados en recursos y con la heterogeneidad deanálisis de eficiencia, y específicamente en intereses involucrados en su asignación,el criterio de costo efectividad. Cada una de especialmente con la voluntad políticaestas aproximaciones presenta ventajas y predominante en el grupo. Priorizar se hacelimitaciones que ameritan un análisis más difícil mientras menor sea laprofundo por parte de investigadores y disponibilidad de recursos y mayor sea latomadores de decisiones. 135

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludheterogeneidad de intereses. Criterios de priorización paraParadójicamente, es precisamente en investigaciones en salud públicaestas condiciones cuando la priorización sehace más urgente y necesaria.(26) Generales:5.8.2 Criterios de priorización parala investigación en Salud Pública 1. Protección de los grupos humanos más pobres y necesitados deDiferentes agencias y organismos, en los apoyoámbitos nacional(27) e internacional, han 2. Búsqueda de la equidad 3. Mejoramiento de la eficienciafijado sus criterios frente a la priorización 4. Importancia de caracterizar losde los asuntos que deben recibir especial determinantes del proceso salud-atención por parte de las investigaciones enfermedaden salud pública.(2,3,25,28,32) Entre ellos 5. N e c e s i d a d d e p r o c e d e rel Comité Ad Hoc, conformado por la OMS transectorialmentepara la Investigación sanitaria relacionada 6. Adopción del consenso comocon opciones de futura intervención, el Foro criterio para validar la priorizaciónGlobal para la Investigación en Salud, laAlianza para la Investigación en Políticas y Específicos:Sistemas de Salud y el Consejo de 1. Urgencia por la informaciónInvestigación Sanitaria para el Desarrollo 2. Magnitud o gravedad del evento a(COHRED).(3) investigar 3. Frecuencia del evento a investigarLas recomendaciones de estos organismos 4. Vulnerabilidad del evento ase refieren a principios generales que medidas de intervencióndeben orientar la investigación en salud 5. Aplicabilidad de los resultadospública, como la protección de los grupos 6. Factibilidad técnico financiera delhumanos más pobres y necesitados de estudio 7. Valoración social del eventoapoyo, la búsqueda de la equidad, el 8. Viabilidad política del estudiomejoramiento de la eficiencia, la necesidad 9. Viabilidad ética del estudiode superar los enfoques sectoriales, la 10. E v i t a c i ó n d e s a t u r a c i ó n yimportancia de caracterizar los duplicaciones de la informacióndeterminantes más que los resultados y la 11. Orientación del estudio a objetivosconveniencia de recurrir al consenso entre concretoslos involucrados como criterio para validarla priorización. Otras recomendaciones, 5.8.3 Prioridades para la agenda depresentadas en el cuadro siguiente, se investigación en salud pública al nivelrefieren a criterios considerados con mundialfrecuencia de tipo “técnico”, aunque suaplicación suele estar impregnada de En 2003 el editorial del British Medicalintereses y valores. Journal (BMJ)(33), considerando las inquietudes de las agencias internacionalesEstos criterios son independientes entre sí, y la situación de la salud pública en elsu importancia relativa varía también de mundo, se refirió a las necesidades deuna situación a otra, y su valor como investigación que pudieran considerarseherramientas de análisis puede estar ligado prioritarias al nivel global.a su capacidad para facilitar los consensos. 136

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud El incremento y expansión de riesgos Líneas de investigación para la salud. prioritarias en el mundo • La expansión de la pobreza y la inequidad social. 1. Estado mundial del Medioambiente • La desintegración del tejido social 2. Emisiones de gas y fenómeno de (desorganización progresiva la invernadero comunitaria y pérdida del capital 3. Pérdida de la biodiversidad social). 4. Escasez de agua • El aumento de la contaminación 5. Agotamiento del recurso pesquero ambiental y deterioro de la 6. Deforestación calidad del ecosistema. 7. Pobreza creciente 8. Inestabilidad financiera • La contaminación de la cadena 9. Imposición de contribuciones e alimenticia (Aplicación de impuestos plaguicidas en cultivos y animales de 10. Seguridad alimentaria abasto público, carne, leche y 11. Mercado de productos nocivos huevos). (tabaco, armas, tóxicos) • Los efectos sanitarios de la 12. Gobernabilidad p r i va t i z a c i ó n d e l o s r e c u r s o s 13. Guerra y conflictos naturales y especialmente del agua . • Promoción de hábitos de consumo BMJ 2003;326:722–3 potencialmente dañinos para la salud. • Creencias y prácticas culturalesAl listado de investigaciones prioritarias en que interfieren desfavorablementeel ámbito internacional, el BMJ(33) ha con el estado de salud de la población.adicionado las siguientes. • La exposición de la población al conflicto armado. 1. Problemas de salud globales que • El desplazamiento forzado de la reduzcan la carga de enfermedad población. 2. Preocupaciones especificas de los • Los asentamientos poblacionales en países en desarrollo zonas de riesgo. 3. Investigaciones que aumenten la • La concentración de la población en equidad en los resultados de salud núcleos urbanos y la desprotección de 4. E s t u d i o s q u e s ó l i d a m e n t e la población rural. comprometan la sociedad civil • El riesgo de pandemias asociado con la 5. Investigaciones que aumenten la rapidez de diseminación de brotes. equidad en las capacidades de conocimiento El deterioro en el control de los 6. entre los pasases desarrollados y determinantes de la salud los países en vías de desarrollo. • El debilitamiento del Estado y de sus5.8.4 Prioridades para la agenda de responsabilidades frente a losinvestigación en salud pública de determinantes de la salud pública.Colombia según RCIPSS (2005) • La desregulación del mercado y el debilitamiento en el control de la distribución y consumo de• Problemáticas que deben ser sustancias potencialmente nocivas. reconocidas como prioritarias en • La eliminación inadecuada de relación con la salud pública y la desechos . seguridad social. • El deterioro en los programas de control de infecciones sexualmente transmisibles. 137

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud• El deterioro de los programas de vinculado a los entes territoriales control de vectores. para gestionar los problemas de la• El deterioro en los programas de salud pública de su región (deficiente control de patologías de interés gestión de políticas públicas, planes y público (TBC, VIH-SIDA, inmuno proramas). prevenibles, riesgo materno infantil, • El escaso impacto de la política riesgo cardiovascular). pública en el bienestar de la comunidad. (Se han realizadoLa tendencia al aumento de múltiples actividades, porenfermedades y problemas de salud ejemplo en materia de saludpública sexual, sin que se observe un impacto favorable en los indicadores• El aumento en la frecuencia de de salud). enfermedades transmitidas por • La debilidad de los procesos vectores. integrales de rehabilitación en las• El bajo peso al nacer. personas en situación de dis-• El incremento en la frecuencia d e capacidad. patologías crónicas. • La gestión de políticas públicas sin• El incremento en el número de previsión de los contextos embarazos en población cada v e z socioeconómicos y culturales ni más joven. de sus efectos potenciales a largo• El aumento en el número de plazo. embarazadas jóvenes con problemas • La vulneración del derecho a la s a l u d de malnutrición. (La gente se ve obligada a recurrir• El incremento del cáncer de cada vez más frecuentemente a la mama. tutela para acceder a los servicios de• La prevalencia de discapacidades salud). originadas por causas prevenibles. • El debilitamiento del sistema de• L a v i o l e n c i a i n t ra f a m i l i a r, l a información. violencia social y el conflicto • La debilidad del sistema para armado. establecer y garantizar la eficiencia y efectividad del aseguramiento.El aumento de la mortalidad evitable Las limitaciones de la estructura y• El aumento de la mortalidad materna. capacidad de los servicios del sector• El aumento de la mortalidad perinatal. para prevenir y atender apropia-• El aumento en las muertes por damente las enfermedades, heridas y neumonía en menores de 5 años. traumatismos prevalentes en la• El aumento en la mortalidad por población. cáncer de cérvix.• El incremento de los casos de suicidio, • El fraccionamiento de las redes en población joven. deprestación de servicios en los diferentes niveles de atención.La capacidad limitada de las políticas • La atención tardía (colas desanitarias para identificar y controlar atención) por parte de los enteslos problemas prioritarios. aseguradores y prestadores del servicio.• Las deficiencias en la gestión de las políticas, planes y programas de • Las bajas coberturas con servicios salud pública. asistenciales para las poblaciones de• Las limitaciones del recurso humano estratos 1, 2 y 3. 138

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud• Las dificultades en el acceso a • Monitoreo de la calidad del ambiente y medicamentos por parte de las sus efectos sobre la salud humana. poblaciones más pobres • Monitoreo de la contaminación de la• La limitada cobertura de vigilancia y cadena alimenticia. control en las muestras analizadas en • Valoración de la relación entre laboratorio privatización de los recursos naturales y• La automedicación condicionada, salud pública. entre otros factores, por los altos • Monitoreo de los hábitos de consumo precios, por los copagos y cuotas potencialmente dañinos para la salud moderadoras. (especial énfasis en tabaquismo y• Las deficiencias en la formación alcoholismo). del recurso humano en áreas como • Monitoreo de las creencias y prácticas promoción de la salud, prevención de culturales que interfieren las enfermedades y medicina desfavorablemente con el estado de comunitaria. salud de la población. • Caracterización de losEn relación con este listado, la red definió comportamientos y estilos de vidalos siguientes criterios: la comprensión de como determinantes de la salud y laproblemas definidos como prioritarios en enfermedad.los ámbitos internacional, nacional y local, • Valoración de la relación entre ella superación de las inequidades, la conflicto armado y la salud pública.defensa de lo público, la defensa de los • Caracterización del desplazamiento yderechos sociales en salud, el de sus relaciones con la salud de lascumplimiento de las Metas del Milenio, la poblaciones desplazadas.comprensión de los determinantes de la • Caracterización de los riesgos desalud, la optimización de la respuesta social desastres.y de la aplicación de los recursos con el • Caracterización de los problemas deobjeto de puntualizar sobre la prioridad de salud de las grandes ciudades.los estudios de acuerdo con su capacidad • Previsión y caracterización de lospara generar información relevante y nuevos riesgos sanitarios asociados conplanteó las siguientes líneas como los procesos de globalización.referente para la formulación de • Monitoreo de los sistemas de control deprioridades en investigación en salud los determinantes de la salud.pública para el país: • Monitoreo de la gestión de los agentes estatales frente a los determinantes de la salud pública.Identificación y valoración de los • Monitoreo de los sistemas dedeterminantes de la salud y distribución y consumo de sustanciasespecialmente de los riesgos para la potencialmente nocivas.salud • Monitoreo de los sistemas de control de las patologías transmisibles (ITS, TBC)• Valoración de la relación entre pobreza • Monitoreo de los sistemas de control de y salud. vectores.• Caracterización de las inequidades • Monitoreo de los sistemas de sociales y valoración de su relación con eliminación de residuos. la salud. • Monitoreo de sistemas de promoción de• Caracterización de las exclusiones factores protectores y condiciones sociales y sus relaciones con los riesgos saludables para la salud de la población.• Valoración del capital social y su relación con la salud pública. 139

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludVigilancia de enfermedades y pública realizada por las agenciasproblemas de salud pública estatales y privadas.considerados prioritarios (cada item • Evaluación y seguimiento de losincluye la vigilancia de sus principios básicos del sistema dedeterminantes) protección social: eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad,• Investigaciones operativas dirigidas a unidad y participación desarrollar metodologías de • Caracterización de las políticas públicas diagnóstico y vigilancia. (contenido, contexto, intereses y• Vigilancia de la malaria y el dengue proceso político). Comprende la• Vigilancia del bajo peso al nacer caracterización de los principios• Vigilancia del VIH-SIDA técnicos, éticos y políticos incorporados• Vigilancia de trazadores de patologías a la normatividad; el estudio de los crónicas contextos económicos, políticos e• Vigilancia de trazadores de salud sexual ideológicos en que se han desarrollados y reproductiva (especialmente de las políticas, la caracterización de los embarazos no deseados, embarazos de actores e intereses que vienen alto riesgo y mortalidad materna) impulsado la reforma sanitaria; la• Vigilancia de la desnutrición y los caracterización de las acciones problemas carenciales adelantadas por las instituciones• Vigilancia del cáncer de mama estatales y privadas, tanto nacionales• Vigilancia de la discapacidad como internacionales)• Caracterización y vigilancia de las • Caracterización y evaluación del manifestaciones de violencia y sus sistema de financiación del sector. relaciones con la salud pública: • Caracterización de la participación violencia social (económica y política), social en la gestión de las políticas que violencia laboral (mobbing), violencias afectan su salud sexuales y violencias domésticas. • Elaboración de diagnósticos operativos• Vigilancia de la depresión que soporten la formulación de políticas, planes y programas.Caracterización y vigilancia de la • Evaluación de los efectos de la reformamortalidad evitable como indicadora sanitaria. Impacto de la políticade fallos en los sistemas de control de sanitaria sobre: el derecho a la salud, lalos determinantes de la salud mortalidad evitable, la morbilidad prioritaria para cada región, malaria y• Estudios de indicadores de mortalidad ETV, Tuberculosis, ITS y SIDA, evitable: mortalidad materna, inmunoprevenibles, trauma y mortalidad perinatal, mortalidad por accidentes, trastornos carenciales, neumonía en menores de 5 años, factores de riesgo ambientales. mortalidad por cáncer de cérvix, • Caracterización del recurso humano mortalidad por complicaciones de la vinculado a los entes territoriales para hipertensión, mortalidad asociada con gestionar los problemas de la salud tabaquismo. pública de su región.• Caracterización y vigilancia del suicidio, • Impacto de las políticas públicas en el especialmente en población joven. bienestar de la comunidad. • Caracterización de las políticasCaracterización y evaluación de las dirigidas a reducir las inequidadespolíticas sanitarias (económicas, de género, de discapacidad).• Caracterización de la gestión de las • Elaboración de estudios para soportar políticas, planes y programas de salud las gestión de políticas públicas 140

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud (estudio de los contextos. medicamentos). Incluye identificación socioeconómicos y culturales y y caracterización de las barreras de previsión de los efectos potenciales de acceso y sus consecuencias. la política a mediano y largo plazo). • Caracterización y seguimiento de la• Caracterización y vigilancia del respeto financiación del sistema de atención por el derecho a la salud. médica y de la aplicación de los• Estudios que propendan por el recursos. fortalecimiento de sistemas de • Caracterización y seguimiento de la información que soporten las políticas, financiación del sistema de atención al planes y programas. ambiente y de la aplicación de los• Caracterización y monitoreo de la recursos. eficiencia y efectividad del • Evaluación del aseguramiento como aseguramiento (estudios de estrategia para resolver problemas de costo/efectividad). salud.• Caracterización y Monitoreo de la • Alcances y limitantes de la política farmacéutica. intermediación sobre la calidad de la• Contribución y compatibilidad de las atención en salud. políticas de sistema de salud y los • Caracterización de la dinámica del objetivos del Milenio. recurso humano del sector (oferta, demanda, aplicación, competencias yCaracterización y evaluación de la desempeño).estructura y capacidad de los servicios • Caracterización y evaluación de losdel sector para prevenir y atender programas de formación del recursoapropiadamente los problemas humano en áreas como promoción de laprioritarios salud, prevención de las enfermedades y medicina comunitaria.• Investigaciones operativas dirigidas a • Caracterización del papel del sector desarrollar metodologías para la privado frente a salud pública. gestión de servicios de salud. • Caracterización del conocimiento• Investigaciones operativas dirigidas a tradicional como recurso para la salud. desarrollar tecnologías que mejoren el desempeño de los servicios.• Monitoreo de coberturas con servicios prioritarios.• Evaluación de la calidad de los servicios dirigidos al control de problemas prioritarios.• Evaluación de eficiencia y efectividad de servicios dirigidos al control de los problemas prioritarios.• Caracterización y monitoreo de la estructura y funcionalidad de las redes de prestación de servicios en los diferentes niveles de atención.• Caracterización y monitoreo de la oportunidad de la atención tardía (estudios de colas de atención) por parte de los entes aseguradores y prestadores del servicio.• Estudios de accesibilidad a servicios prioritarios (incluyendo 141

Cuadro 3. Desarrollo de un Sistema nacional de gestión del conocimiento en salud pública SNGCSP. Matriz de programación Fortalecer la capacidad de El Estado colombiano, en sus 1. Incrementar en el ente territorial los recursos financieros con destino a la investigación en las instituciones del diferentes niveles salud pública Estado, en sus diferentes territoriales, ha desarrollado 2. Fortalecer el compromiso del sector privado con la investigación en salud pública niveles territoriales, para y fortalecido sus instituciones 3. Establecer mecanismos de coordinación y cooperación con otras agencias nacionales e liderar y articular el en relación con la gestión del internacionales desarrollo científico y conocimiento para la salud 4. Crear y fortalecer en los entes territoriales espacios sistemáticos y regulares de tecnológico en sus pública. concertación e intercambio de experiencias entre los tomadores de decisiones y los ámbitos de influencia. investigadores en salud pública. Estos espacios de integración deberán darse en tres frentes: • Entre los tomadores de decisiones y los investigadores. A este respecto se creara en cada nivel administrativo un Consejo Territorial de Desarrollo Científico y Tecnológico en salud. liderado por la autoridad sanitaria y donde tengan participación los agentes del gobierno, los técnicos de los servicios y los investigadores. Al nivel nacional se creará un Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud, liderado por el Ministerio de la Protección Social y del que formarán parte el Instituto Nacional de salud, el INVIMA, representantes de Colciencias y de las unidades académicas con programas de salud pública • Entre las agencias estatales y las privadas: Promoviendo desde el gobierno nacional142 y los gobiernos departamentales la participación del sector privado en el desarrollo de proyectos de desarrollo científico y tecnológico. • Entre los investigadores: mediante sistemas de estímulos, la creación y el crecimiento de redes temáticas que compartan recursos, proyectos y resultados. 5. Promover la formulación de Planes para el Desarrollo Científico y Tecnológico en Salud PDCTS, en el nivel Nacional y en los departamentos: Dichos planes se incorporarán al componente de salud del Plan de Desarrollo territorial y servirán de base a la asignación de los recursos y a la evaluación del sistema durante el período. El Plan hará las veces de agenda territorial de investigación en salud y será el producto del consenso entre los tomadores de decisiones y los académicos, 6. Mejorar la actitud y las capacidades técnicas de los funcionarios públicos involucrados en las políticas y programas de salud, en relación con la gestión del conocimiento y las Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud innovaciones 7. Promover en cada región la formación y vinculación de recurso humano competente para administrar el conocimiento en salud pública 8. Promover en cada región la conformación grupos de investigadores que asuman de forma sistemática el compromiso de informar y orientar a los tomadores de decisiones en relación con las prioridades regionales 9. Promover en la región el desarrollo de mecanismos de difusión y comunicación que pongan el conocimiento y las innovaciones al alcance de las comunidades 10. Desarrollar estrategias de telecomunicaciones que faciliten el almacenamiento, acceso, difusión y valoración de las evidencias en materia de salud pública

Promover el diseño y Las políticas públicas 1. Promover en cada ente territorial el desarrollo de políticas coherentes que regulen y aplicación de políticas territoriales promueven una faciliten la gestión del conocimiento en salud pública públicas territoriales que gestión social del 2. Promover la concepción del conocimiento, la investigación y la tecnología como bienes impulsen una gestión conocimiento basada en su públicos que deben administrarse para el servicio de la salud pública y el desarrollo social social del conocimiento carácter de bien público al 3. Promover el desarrollo y ejecución de proyectos de investigación que respondan a las basada en su carácter de servicio de la salud y el prioridades regionales en materia de salud pública previstas en la agenda. bien público al servicio de desarrollo social integral. 4. Mejorar los indicadores de producción académica y científica en el territorio la salud y el desarrollo social integral. Fortalecer la articulación En el campo de la salud 1. Definir y aplicar mecanismos de asignación de recursos que estimulan la cooperación y la y cooperación de los pública, los investigadores sinergia de los investigadores investigadores en interactúan de manera 2. Incluir en los criterios de asignación de recursos a los grupos de investigación, materia de salud pública. articulada guiados por compromisos explícitos de mejoramiento y de desarrollo de la capacidad investigativa relaciones de sinergia y 3. Promover el desarrollo de los grupos de investigación menos preparados, con el apoyo de cooperación. grupos consolidados 4. Promover el desarrollo y consolidación de paradigmas epistemológicos que privilegian una actividad científica comprometida con los problemas del país. 5. Promover al interior de los programas de formación de investigadores de pre y postgrado, la inclusión de contendidos que garanticen el compromiso social de la comunidad científica 6. Promover el apoyo estatal a proyectos de investigación en salud pública en áreas que no son rentables para el sector privado143 Mejorar la actitud y Los funcionarios a cargo de la 1. Desarrollar las capacidades de los funcionarios públicos para reconocer y administrar capacidad de los salud pública muestran una apropiadamente el conocimiento y las innovaciones como recursos para la toma de tomadores de decisiones actitud favorable hacia la decisiones en salud p a r a i d e n t i f i c a r, gestión del conocimiento 2. Promover al interior de los programas de formación de profesionales de la salud de pre y seleccionar, comprender como insumo de sus postgrado, la inclusión de contendidos que garanticen la identificación, comprensión y y valorar la información decisiones. utilización de las investigaciones e innovaciones técnica y científica 3. Fortalecer en los programas académicos y en los planes de desarrollo institucional el relacionada con la aprendizaje de una lengua extranjera dinámica del sector. 4. Fortalecer en la cultura de la región paradigmas epistemológicos que propenden por articular la academia y la gestión pública Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud Fortalecer la capacidad de Los investigadores en salud 1. Fortalecer al interior de los programas académicos, contenidos curriculares que los investigadores para pública mejoran su capacidad desarrollen la capacidad de los investigadores para formular y resolver problemas de adelantar estudios que para formular proyectos que investigación con enfoques interdisciplinarios, superando las limitaciones de los modelos I respondan a las cumplan con los estándares y II de investigación. prioridades regionales en de calidad y pertinencia 2. Apoyar el desarrollo y ejecución de investigaciones en salud pública que incorporen salud pública. establecidos. enfoques multidisciplinarios capaces de dar cuenta de los determinantes de la salud 3. Diseñar sistemas de evaluación de proyectos de investigación que reconozcan y valoran enfoques alternativos más apropiados para dar cuenta de los fenómenos en salud pública 4. Definir y fortalecer, por consenso, estándares de calidad y de buenas prácticas en investigación que permitan evaluar los proyectos de investigación en salud pública

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de salud5.9 Objetos de interés a los cuales haya poca evidencia. • Los derechos humanos y la salud.El objeto de interés de un Sistema de • Las relaciones entre salud y desarrolloGestión del Conocimiento en Salud Pública social. Consideradas en su doble(SNGCSP) es particularmente amplio. Con dimensión: La salud como expresiónfines operativos, las categorías y variables del desarrollo y la salud comoque suelen considerarse claves para la determinante del desarrollo.comprensión y control del proceso saludenfermedad se ha agrupado en tres líneas, 5.9.3 Línea 3. La salud pública comocada una de ellas con sus correspondientes práctica social (respuesta social)áreas de interés. Áreas de interés:5.9.1 Línea 1. La salud de la poblacióncomo hecho público • Políticas y salud: Incluye las normas jurídicas, los planes, programas,Áreas de interés: proyectos y contratos cuyo contenido afecta la salud; en cada una de estas• Problemas prioritarios de la población áreas la línea cubre el estudio de los en materia de salud: comprende el contenidos formales de la política, los conocimiento de las enfermedades, actores involucrados y sus intereses, defunciones, traumatismos y los procesos involucrados en la desgastes que comprometen la salud decisión, los sistemas políticos que de la población. actúan como contexto y la valoración de• Potencialidades de la población: sus efectos directos e indirectos sobre Indicadores objetivos y subjetivos de la salud. calidad de vida y desarrollo personal y • Sistemas de servicios y salud: cubre los social, esperanza de vida, tiempo libre sistemas de respuesta social en sus de enfermedad. diferentes manifestaciones; en cada caso se ocupará de dar cuenta de la5.9.2 Línea 2. Los determinantes del necesidad que se pretende resolver, las proceso salud enfermedad características de los beneficiarios, las características de los prestadores delÁreas de interés: servicio, la relación entre el prestador del servicio y el beneficiario, los• Determinantes del proceso resultados benéficos y adversos del salud/enfermedad: Comprende un servicio, las condiciones de operación conjunto amplio de objetos de del servicio, el sistema de financiación, conocimiento y transformación cuya el proceso de gestión de los servicios, el dinámica influye favorable o aseguramiento como estrategia, la desfavorablemente sobre la salud. participación social en la gestión de la Entre ellos se incluyen: los procesos salud y otras expresiones de la demográficos, las condiciones de vida, respuesta social. Atendiendo a las los procesos económicos de producción recomendaciones internacionales, los y distribución de bienes y servicios, las estudios sobre los sistemas de servicios condiciones del hábitat y del medio de salud darán cuenta de la equidad, la ambiente, la estructura y dinámica de calidad, la efectividad y la eficiencia. las pobrezas, los patrones de consumo y los comportamientos y estilos de 5.9.4 Línea 4. La salud pública como vida. Especial importancia reviste en discurso. este campo el estudio de factores de riesgo para deterioro de la salud frente Áreas de interés: Esta línea se refiere al 144

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saluddesarrollo teórico en el campo de la salud • Articulación de la formación enpública y comprende: gestión del conocimiento dentro de• El análisis, valoración de los modelos los currículos del personal del sector teóricos en salud pública y el desarrollo de la salud. de nuevos modelos • Programas de cooperación en la• La caracterización de sus formación de Magísteres y Doctores compromisos ideológicos destinados a promover la gestión del• La dimensión ética de la salud pública conocimiento en salud pública en el territorio.6.10 Gestión del recurso humano del • La capacitación de los tomadores deconocimiento en salud pública decisiones en gestión del conocimiento, mediante la• La condición de investigador. En realización de programas derelación con la salud pública, el capacitación y educación no formalinvestigador deberá ser una persona adelantadas con los departamentosnatural y competente para generar y y escuelas de salud pública y lasaplicar conocimientos que contribuyan a redes de investigación de cadaresolver los problemas prioritarios de salud región.del país y/o sus respectivas regiones. ElSNGCSP reconocerá como investigadores a • Gestión de los grupos delas personas que realizan actividades en investigación. Los Planes para elciencia y tecnología relacionada con la Desarrollo Científico y Tecnológico ensalud, que hayan solicitado su inscripción Salud incluirán un componente deen el registro y que cumplan con los estímulos destinado a promover larequisitos establecidos por el Consejo cooperación entre los grupos deTerritorial de Desarrollo Científico y investigación que trabajan los asuntosTecnológico en salud. Los investigadores se relacionados con la salud públicainscribirán en categorías que al respecto priorizados en las diferentes regiones.definirá el mismo Consejo y para sureconocimiento por el sistema deberán • Gestión de las redes. El SNGCSPadscribirse como mínimo a un grupo de incluirá un proyecto específico dirigido ainvestigación.(23) Con el fin de garantizar promover y consolidar las Redesla inscripción de investigadores que no se temáticas; a este respecto podránencuentran vinculados laboralmente a una apoyarse en los nodos de investigación deUniversidad o institución de salud, el Ente la Red Nacional de Investigación enterritorial conformará un grupo al que Políticas y Sistemas de Salud que operanpuedan adscribirse estos investigadores en diferentes regiones del país. Esteprevio el lleno de los demás requisitos que proyecto debe dar prioridad a laestablezca Colciencias. consolidación de los vínculos funcionales entre los grupos y a la incorporación de• Formación de investigadores. Los nuevos grupos, especialmente en lasPlanes territoriales para el Desarrollo regiones de menor desarrollo en esteCientífico y Tecnológico en Salud Pública campo. En todo caso, la gestión de la red yincluirá un componente destinado a apoyar de los nodos deberá ajustarse a lasprogramas de formación de investigadores necesidades y prioridades establecidas poren el campo de la salud pública, en el marco el Ministerio de la Protección Social y por lade las políticas nacionales. El Plan Política nacional de ciencia yincluirá como mínimo tres componentes, tecnología.(24)que la Administración podrá adelantardirectamente o en cooperación con otros • Gestión de la tecnología. El Consejoentes territoriales. Nacional de Desarrollo Científico y 145

Red colombiana de investigación en políticas y sistemas de saludTecnológico en Salud, liderado por el de Salud Pública, editor. 2003. MéxicoMinisterio de la Protección Social, D.F, Manual Moderno.propenderá por el desarrollo de (8) Innvær S, Vist G, Trommald M,investigaciones dirigidas a evaluar Oxman A. Health policymaker´stecnologías e intervenciones en salud, en perceptions of their use of vidence: acolaboración con el Instituto Nacional de systematic review. J Health Serv ResSalud, el INVIMA y las instituciones Policy 2002; 7(4):239-244.académicas. Para tal efecto definirá una (9) Elliot H, Popay J. How are policylínea de trabajo al interior del Plan. makers using evidence? Models of research utilisation and local NHsSistema de evaluación. Los Consejos policy making. J EpidemiolTerritoriales de Desarrollo Científico y Community Health 2000; 54:461-Tecnológico en Salud definirán indicadores 468.de estructura, proceso y resultado que se (10) Lavis J, Ross S, Hurley J. Examiningincorporen como prioridades en los planes the Role of Health services Researchy permitan evaluar el sistema. in Public Policymaking. Milbank Quarterly, 2003; 80(2). (11) Trostle J, Bronfman M, Langer J. HowReferencias do researchers influence decision- makers? Case studies of Mexican(1) Commission on Health Research for policies. Health Policy and Planning Development (COHRED). Health 2005; 14(2):103-114. research essential link to equity in (12) Haines A, et al. Bridging the development. 1990. Oxford, Oxford implementation gap between University Press. knowledge and action for health.(2) The 10/90 Report on health research. Bulletin of the World Health Geneve: World Health Organization, Organization 2004; 82(724):732. 1999. (13) Almeida-Filho N. Saramagos All the(3) Alliance for Health Policy and Systems names and the epidemiological Research. Strengthening health dream. J Epidemiol Community systems: the role and promise of Health 2004; 58:743-746. policy and systems research. 2004. (14) Comité Ejecutivo PCLsIeeS2. Informe Geneva, Global Forum for Health de la 1ª Conferencia Latinoamericana Research. sobre Investigación e Innovación(4) Sachs J. Macroeconomics and Health: p a r a l a S a l u d . Investing in Health for Economic http://new.paho.org/CLAIIPS2008 . D e v e l o p m e n t . Re p o r t o f t h e 2008. 10-7-2009. Commission on Macroeconomics and (15) Organización Panamericana de la H e a l t h . 2 0 0 1 . Wo r l d H e a l t h Salud. 48.º Consejo Directivo y 60.ª Organization. S e s i ó n d e l C o m i t é Re g i o n a l .(5) Portela L, Contandriopoulos A. O uso Resolución CD48R15. Salud pública, de pesquisas na formulação de innovación y propiedad intelectual: políticas de saúde: obstáculos e Una perspectiva regional. estratégias. Cad Saúde Pública 2004; http://www.paho.org/spanish/gov/c 20(2):546-554. d/cd48.r15-s.pdf . 2008.(6) Dobrow M, Goel V, Upshur R. (16) Organización Mundial de la Salud. Evidence-based health policy: Asamblea Mundial de la Salud, context and utilisation. Soc-Sci-Med resolución WHA58.34. Cumbre 2004; 58:207-217. Ministerial sobre Investigación en (7) Bronfman M. De la S a l u d . investigación en salud a la política: la http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_f difícil traducción. Instituto Nacional 146

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La gestion del conocimiento para la salud publica

by Radar Grupo Empresarial on Aug 14, 2012

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