Status Epilepticu1 2008

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Status Epilepticu1 2008

  1. 1. STATUS EPILEPTICUS Dr. Guillermo Enriquez Coronel Neurologia 2008
  2. 6. Status Epilepticus <ul><li>¿ Como se define ? </li></ul><ul><li>¿ Quién debe iniciar el tratamiento ? Urgenciologo, Neurologo,Internista, UCI </li></ul><ul><li>¿ En que momento podria pasar a UCI ? </li></ul><ul><li>¿Es necesario enviarlo a un tercer nivel ? </li></ul><ul><li>¿Qué medicamentos pasar?: diazepam, lorazepam, midazolam, propofol, tiopental </li></ul><ul><li>¿Por cual via pasar? Oral, nasal, lV , lM ? </li></ul>http://electroencefalografiadepuebla.com
  3. 7. Status Epilepticus Definicion <ul><li>Mas de 30 minutos de una continua actividad de crisis , o DOS o MAS crisis secuenciales sin recobramiento de la conciencia. </li></ul>Neurologic Clinics. Epilepsy May 2001| http://electroencefalografiadepuebla. com
  4. 8. Status Epilepticus Morbilidad y Mortalidad <ul><li>100,000 a 150,000 casos anualmente en USA. </li></ul><ul><li>7 % de los pacientes con epilepsia </li></ul><ul><li>Mortalidad de status convulsivo es del 20% rango del 3% - 35 %. </li></ul><ul><li>Mas frecuente en muy jovenes o muy viejos </li></ul><ul><li>Pronostico peor , si dura mas de 1 hora . </li></ul><ul><li>TCE, tumor, anoxia,EVC, infeccion,toxico </li></ul>http://electroencefalografiadepuebla.com
  5. 9. Status Epilepticus Etiologia <ul><li>Supresion de alcohol </li></ul><ul><li>Alteraciones metabolicas </li></ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul><ul><li>Insuficiencia hepatica </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  6. 10. Status Epilepticus Etiologia <ul><li>Insuficiencia Renal </li></ul><ul><li>Intoxicacion: isoniazida, antidepresivos triciclicos, neurolepticos, estricnina </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Embarazo y parto ( en pac con epilepsia) </li></ul><ul><li>Encefalitis y Meningitis. </li></ul><ul><li>En 50 % no hay historia previa de epilepsia </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  7. 11. Status Epilepticus <ul><li>El daño Tisular es secundario a : </li></ul><ul><li>A) Descarga electrica neuronal repetitiva </li></ul><ul><li>B) Perdida de homeostasis del calcio </li></ul><ul><li>C) Desequilibrio entre aminoacidos excitadores e inhibidores </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  8. 12. Status Epilepticus <ul><li>La descarga neuronal per se, es el primer mecanismo de muerte neuronal en S.E. </li></ul><ul><li>Se afecta mas: El neocortex, estriado, hipocampo, talamo y cerebelo </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  9. 13. Status Epilepticus <ul><li>Aicardi y Chebrie mostraron anormalidades tanto mental como neurologicas en el 57 % de niños con Status Epilepticus. </li></ul><ul><li>Diplejia </li></ul><ul><li>Coreoatetosis </li></ul><ul><li>S. Cerebeloso </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  10. 14. Status Epilepticus <ul><li>En adultos la muerte se alcanza hasta el 12%. </li></ul><ul><li>La mortalidad es mayor en quienes NO han tenido previamente historia de epilepsia. </li></ul><ul><li>Oxbury reporto 5 de 47 pacientes con deterioro neurologico post S.E. </li></ul><ul><li>Aminoff Simon reportaron 7 de 84 pac.,con deterioro intelectual post S.E. </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  11. 15. Status Epilepticus <ul><li>Clasificacion: </li></ul><ul><li>Convulsivo: generalizado primario, tonico clonico, mioclonico </li></ul><ul><li>No convulsivo : ausencias, parcial complejo </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  12. 16. Epilepsia parcial continua Sindrome de Kojewnikow <ul><li>En adultos : lesion rolandica </li></ul><ul><li>Isquemia, glioblastoma multiforme, angioma venoso, cisticercosis </li></ul><ul><li>En niños : Encefalitis de Rasmussen: agente viral lento en niños y adolescentes </li></ul><ul><li>Niños de 2- 10 años de edad . </li></ul><ul><li>Retraso mental, paralisis mioclonicas y Jacksonianas </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  13. 17. Fisiopatologia-Status Epilepticus Fase 1 <ul><li>Liberacion masiva de adrenalina y norad. </li></ul><ul><li>Flujo sanguineo cerebral incrementado </li></ul><ul><li>Incremento de niveles de lactato,acidosis </li></ul><ul><li>Cambios autonomicos y cardiovasculares. </li></ul><ul><li>Aumento de la T.A., y F.C. </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Sudoracion, secrecion bronquial, </li></ul><ul><li>vomito </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  14. 18. Fisiopatologia - Status Epilepticus Fase 2 <ul><li>Edema cerebral citotoxico </li></ul><ul><li>Hipoglicemia </li></ul><ul><li>Arritmias cardiacas </li></ul><ul><li>Trastorno electrolitico </li></ul><ul><li>Los sedantes deprimen la funcion cardiaca </li></ul><ul><li>Necrosis tubular aguda </li></ul><ul><li>Mioglobinuria </li></ul><ul><li>Deshidratacion, falla hepatica, CID </li></ul>http: electroencefalografiadepuebla.com
  15. 19. Fisiopatologia- Status Epilepticus Fase 2 <ul><li>Disminuyen los mecanismos compensatorio </li></ul><ul><li>Hipotension arterial, la cual aun baja mas por la administracion anticonvulsiva </li></ul><ul><li>Se incrementan demandas metabolicas </li></ul><ul><li>Hipoxia cerebral y sistemica. </li></ul><ul><li>Hipertension pulmonar. </li></ul><ul><li>Edema agudo pulmonar </li></ul><ul><li>Hipertension endocraneana </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  16. 22. Status epilepticus
  17. 23. Status epilepticus resuelto
  18. 24. Status Epilepticus por absceso c. <ul><li>Paciente con cefalea que era catalogado como migraña. </li></ul><ul><li>Crisis E. </li></ul><ul><li>La TAC mostro absceso cerebral </li></ul><ul><li>Se opero y despues fallecio </li></ul>
  19. 25. Status parcial motor
  20. 26. Status parcial motor
  21. 33. Mortalidad por StatusE. <ul><li>Alta mortalidad: anoxia, sepsis , falla organica multiple </li></ul><ul><li>Mortalidad intermedia: EVC, tumor, infeccion del SNC, trauma </li></ul><ul><li>Baja mortalidad: falla en la ingesta de los antiepilepticos,toxicidad por drogas , supresion de alcohol </li></ul>Management of Status epilepticus Academia Americana de Neurologia 2005,Miami
  22. 34. Tratamiento del Status Epilepticus En niños y adultos http:electroencefalografiadepuebla.com
  23. 36. Status Epilepticus Tratamiento-PreHospital <ul><li>2.8 Hrs en 384 pacientes ,antes de llegar al servicio de Urgencias </li></ul><ul><li>5.8 Hrs de crisis subclinicas de 134 pac. </li></ul><ul><li>DIAZEPAM : iv,rectal Gel DIASTAT </li></ul><ul><li>Estudios comparativos Diazepam , IV o rectal : efectividad 81 %, 100 %, recurrencias 30.8 para la forma rectal y 60 % IV </li></ul>http://electroencefalografiadepuebla.com
  24. 37. Tratamiento del Status Epilepticus <ul><li>No existe aun el farmaco ideal . </li></ul><ul><li>La Droga ideal seria: rapida , y efectiva contra todos los tipos de Status, disponible por via IV, potente con bajos volumenes </li></ul><ul><li>No producir depresion cardiorrespiratoria , rapida entrada al cerebro, vida media larga, eliminacion corta </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  25. 38. Tratamiento Status Epilepticus <ul><li>0: Valorar funcion cardiorrespiratoria </li></ul><ul><li>Instalar catater intravenoso y determinacion de niveles de: anticomiciales, glucosa, E.S. Urea , creatinina, gases, arteriales, EEG, EKG. </li></ul><ul><li>5: Solucion salina IVcon tiamina 100 mgs. </li></ul><ul><li>Infusion de 50 cc de glucosa al 50%. En niños la dosis es 2 mgs /Kg , al 25 % </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  26. 39. Tratamiento Status Epilepticus <ul><li>10-20: Diazepam .2 mgs /Kg ,maximo 2 mgs por minuto. Puede repetirse en 5 min. </li></ul><ul><li>21-60 :Fenitoina sodica 18-20 mgs /Kg de peso, no mas rapido de 50 mgs / minuto en adulto. En niño no mas de rapido de 1 mgs/Kg por minuto. </li></ul><ul><li>Monitoreo de funcion cardiaca y T.A. </li></ul><ul><li>La fenitoina es incompatible en solucion glucosada </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  27. 40. Tratamiento Status Epilepticus <ul><li>Fenobarbital 20 mgs/Kg de peso, pasar a razon de 100 mgs / minuto. </li></ul><ul><li>Use ventilador – intubacion </li></ul><ul><li>Tiopental l gramo, en 500 de solucion salina a pasar 4 ml por hora. </li></ul><ul><li>NO se deben aplicar Esteroides </li></ul>http:electroencefalografiadepuebla.com
  28. 41. Status epilepticus: Protocolo adults Columbia University Comprehesive Epilepsy Center 2006 0-5 Diagnostico, Oxigeno, ABC, via IV , EKG, QS ,magnesio, calcio fosfato , niveles de DAE, roponina, toxicologia 6-10 Tiamina 100 mgs iV , 50 ml D50%, Lorazepam 4 mgs lV en 2 min. Puede repetirse en 5 min. si no hay via IV, aplicar Diazepam rectal o Midazolam 10 mgs intranasal , bucal, o lM. 10-20 Si persisten, dar Fosfenitoina, 20 mgs /kg lV , a 150 mgs/min 10- 60 Si persisiten hay 4 opciones, INTUBACION necesaria, excepto valproato: MIDAZOLAM IVC : 0.2 mgs/kg , repetir 0.2-0.4 mgs/kg en bolo cada 5 minutos hasta un maximo de 2 mgs/kg de peso. Si persisten, cambiar a propofol o pentobarbital
  29. 42. Status epilepticus: Protocolo adults Columbia University Comprehesive Epilepsy Center 2006 <ul><li>O </li></ul><ul><li>PROPOFOL IVC : 1-2 mgs /kg , repetir 1-2 mgs /kg en bolo cada 3-5 minutos hasta que se detengan las crisis, hasta un maximo de 10 mgs/kg de peso. Inciar IVC 2 mgs/kg/h .Si persisten cambiar a midazolam o pentobarbital. </li></ul><ul><li>O </li></ul><ul><li>VALPROATO IV : 40 mg/kg en 10 minutos .Si persisten pasar adicional 20 mgs/kg en 5 minutos.Si persisiten cambiar a midazolam o propofol. </li></ul><ul><li>O </li></ul><ul><li>FENOBARBITAL : 20 mgs /kg IV en 100 mgs/ min. Si persisten , cambiar a MIDAZOLAM, PROPOFOL, O PENTOBARBITAL </li></ul><ul><li>60 : PENTOBARBITAL IVC . Carga 5 mgs / Kg , 50 mgs / min. Repetir 5 mgs / kg en bolo hasta detener las crisis . </li></ul><ul><li>IVC 1 mg/Kg /hora .Rango 0.5-10 mg/kg/hora </li></ul><ul><li>EEG monitoreo </li></ul>
  30. 43. Status Epilepticus Lorazepam <ul><li>Estudios comparativos de Diazepam y lorazepam : 78% detuvo las crisis y 58 % respectivamente. </li></ul><ul><li>Intubacion con uso de lorazepam era de 27%, comparado con 73 % con diazepam. </li></ul><ul><li>Limitacion de Lorazepam, es que requiere refrigeracion </li></ul><ul><li>No se ha estudiado por via rectal </li></ul><ul><li>Se ha usado por via sublingual con buenos resultados. </li></ul>http://electroencefalografiadepuebla.com
  31. 44. Status Epilepticus NASAL INTRAMUSCULAR MIDAZOLAM INTRAVENOSO BUCAL,SUBLINGUAL RECTAL
  32. 45. Status Epilepticus Midazolam <ul><li>Estudios comparativos diazepam IV y IM, mejor con midazolam </li></ul><ul><li>Midazolam sublingual a dosis de 10 mgs </li></ul><ul><li>Via rectal 10 mgs </li></ul><ul><li>Nasal .2 mgs por Kg de peso. </li></ul>http://electroencefalografia depuebla.com
  33. 46. Status Epilepticus Propofol <ul><li>30 mgs en bolo cada 30 segundos </li></ul><ul><li>Intubacion y ventilacion mecanica </li></ul><ul><li>I- 3mgs /Kg ,o 3- 5mgs/ Kg </li></ul><ul><li>1- 15 mgs/kg / hr. </li></ul><ul><li>Contraindicado en: P oblacion pediatrica </li></ul><ul><li>Ocasiona : acidosis metabolica, lCC, rabdomiolisis,hipotension pulmonar,hipoxia </li></ul><ul><li>Opistotonos,rigidez muscular,corea,mioclonus CC </li></ul>http://electroencefalografiadepuebla.com
  34. 47. Status Epilepticus Tratamiento - Medicamentos <ul><li>Antes de llegar al Hospital: Paramedicos ? </li></ul><ul><li>A) Diazepam rectal </li></ul><ul><li>Intravenoso 0.2 mgs /Kg </li></ul><ul><li>Gel rectal 0.2- 0.5 mgs /Kg. </li></ul><ul><li>OPCIONES: </li></ul><ul><li>B) Midazolam bucal 2ml ( 10 mgs) </li></ul><ul><li>Intranasal .2 mgs / Kg. </li></ul>Neurologic Clinics Epilepsy May 2002
  35. 48. Status Epilepticus Tratamiento - Medicamentos <ul><li>Cuarto de Emergencia </li></ul><ul><li>A) Lorazepam : IV 0.1 mg/Kg </li></ul><ul><li>B) Diazepam 0.1-0.3 mg / Kg </li></ul><ul><li>o </li></ul><ul><li>C) Midazolam IM 0.15 –0.30 mg/kg </li></ul><ul><li>D) Propofol bolo IV 30 mgs cada 30 seg. </li></ul><ul><li>E) Fosfenitoina lM o lV 18 mgs/kg </li></ul>Neurologic Clinics Epilepsy May 2001
  36. 49. Status Epilepticus Tratamiento <ul><li>En el estudio cooperativo V.A, 20 % de pacientes en quienes la actividad convulsiva se habia detenido farmacologicamente, tenian , persistentes descargas ictales a traves del Electroencefalograma. </li></ul><ul><li>Por lo que se requiere OBLIGATORIAMENTE su monitoreo EEG. </li></ul>Epilepsia 36 ( suppl 4) : 46 , 1995
  37. 50. Status Epilepticus <ul><li>MONITOREO CON: ELECTROENCEFALOGRAFIA </li></ul>http://electroencefalografiadepuebla.com
  38. 51. Status Epilepticus Tratamiento <ul><li>Acido Valproico intravenoso </li></ul><ul><li>Un cuarto de la dosis total, a pasar en una hora cada 6 hrs. </li></ul><ul><li>6 mgs/ kg/ min. Diluido 1 / 1 en dextrosa al 5% </li></ul><ul><li>15 mgs/ Kg a pasar 3 mgs / Kg / min. </li></ul><ul><li>Anteriormente se pasaba por via rectal </li></ul>Neurologic Clinics Epilepsy May 2001
  39. 52. Uso de Fosfenitonia en Status E . <ul><li>Hidrosoluble sin propilenglicol </li></ul><ul><li>Intramuscularmente 20 Mgs / Kg peso </li></ul><ul><li>Hidrosoluble </li></ul><ul><li>IV pasar a 150 mgs/ minuto </li></ul>http:electroencfalografiadepuebla.com
  40. 53. Status Epilepticus Refractario <ul><li>No responde el paciente a Benzodiacepinas fenitoina, y fenobarbital. </li></ul><ul><li>Se debera aplicar Tiopental, midazolam, lorazepam, o agentes anestesicos como Propofo l y pasarlo a U.C.I </li></ul>Neurologic Clinics Epilepsy May 2001
  41. 54. Status Epilepticus Errores frecuentes <ul><li>No saber hacer el diagnostico </li></ul><ul><li>Querer enviarlo a tercer nivel </li></ul><ul><li>No suponer que ha cesado el status al no moverse el paciente </li></ul><ul><li>Se requiere SIEMPRE contar con monitoreo de EEG </li></ul><ul><li>Escribir en ordenes medicas al personal de enfermeria exactamente via , tiempo , y dosis de aplicación de medicamentos </li></ul>
  42. 69. Primer curso epilepsia Hospital Ingles ABC y Cleveland Clinic Mayo 2008
  43. 71. Paciente –Status Epilepticus
  44. 72. Status Epilepticus <ul><li>Gracias por su atencion </li></ul>Dr. Guillermo Enriquez Coronel

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