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Status Epilepticu1 2008
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Status Epilepticu1 2008

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  • 1. STATUS EPILEPTICUS Dr. Guillermo Enriquez Coronel Neurologia 2008
  • 2.  
  • 3.  
  • 4.  
  • 5.  
  • 6. Status Epilepticus
    • ¿ Como se define ?
    • ¿ Quién debe iniciar el tratamiento ? Urgenciologo, Neurologo,Internista, UCI
    • ¿ En que momento podria pasar a UCI ?
    • ¿Es necesario enviarlo a un tercer nivel ?
    • ¿Qué medicamentos pasar?: diazepam, lorazepam, midazolam, propofol, tiopental
    • ¿Por cual via pasar? Oral, nasal, lV , lM ?
    http://electroencefalografiadepuebla.com
  • 7. Status Epilepticus Definicion
    • Mas de 30 minutos de una continua actividad de crisis , o DOS o MAS crisis secuenciales sin recobramiento de la conciencia.
    Neurologic Clinics. Epilepsy May 2001| http://electroencefalografiadepuebla. com
  • 8. Status Epilepticus Morbilidad y Mortalidad
    • 100,000 a 150,000 casos anualmente en USA.
    • 7 % de los pacientes con epilepsia
    • Mortalidad de status convulsivo es del 20% rango del 3% - 35 %.
    • Mas frecuente en muy jovenes o muy viejos
    • Pronostico peor , si dura mas de 1 hora .
    • TCE, tumor, anoxia,EVC, infeccion,toxico
    http://electroencefalografiadepuebla.com
  • 9. Status Epilepticus Etiologia
    • Supresion de alcohol
    • Alteraciones metabolicas
    • Hipocalcemia
    • Hipoglicemia
    • Hiperglicemia
    • Hiponatremia
    • Insuficiencia hepatica
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 10. Status Epilepticus Etiologia
    • Insuficiencia Renal
    • Intoxicacion: isoniazida, antidepresivos triciclicos, neurolepticos, estricnina
    • Radioterapia
    • Embarazo y parto ( en pac con epilepsia)
    • Encefalitis y Meningitis.
    • En 50 % no hay historia previa de epilepsia
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 11. Status Epilepticus
    • El daño Tisular es secundario a :
    • A) Descarga electrica neuronal repetitiva
    • B) Perdida de homeostasis del calcio
    • C) Desequilibrio entre aminoacidos excitadores e inhibidores
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 12. Status Epilepticus
    • La descarga neuronal per se, es el primer mecanismo de muerte neuronal en S.E.
    • Se afecta mas: El neocortex, estriado, hipocampo, talamo y cerebelo
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 13. Status Epilepticus
    • Aicardi y Chebrie mostraron anormalidades tanto mental como neurologicas en el 57 % de niños con Status Epilepticus.
    • Diplejia
    • Coreoatetosis
    • S. Cerebeloso
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 14. Status Epilepticus
    • En adultos la muerte se alcanza hasta el 12%.
    • La mortalidad es mayor en quienes NO han tenido previamente historia de epilepsia.
    • Oxbury reporto 5 de 47 pacientes con deterioro neurologico post S.E.
    • Aminoff Simon reportaron 7 de 84 pac.,con deterioro intelectual post S.E.
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 15. Status Epilepticus
    • Clasificacion:
    • Convulsivo: generalizado primario, tonico clonico, mioclonico
    • No convulsivo : ausencias, parcial complejo
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 16. Epilepsia parcial continua Sindrome de Kojewnikow
    • En adultos : lesion rolandica
    • Isquemia, glioblastoma multiforme, angioma venoso, cisticercosis
    • En niños : Encefalitis de Rasmussen: agente viral lento en niños y adolescentes
    • Niños de 2- 10 años de edad .
    • Retraso mental, paralisis mioclonicas y Jacksonianas
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 17. Fisiopatologia-Status Epilepticus Fase 1
    • Liberacion masiva de adrenalina y norad.
    • Flujo sanguineo cerebral incrementado
    • Incremento de niveles de lactato,acidosis
    • Cambios autonomicos y cardiovasculares.
    • Aumento de la T.A., y F.C.
    • Fiebre
    • Sudoracion, secrecion bronquial,
    • vomito
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 18. Fisiopatologia - Status Epilepticus Fase 2
    • Edema cerebral citotoxico
    • Hipoglicemia
    • Arritmias cardiacas
    • Trastorno electrolitico
    • Los sedantes deprimen la funcion cardiaca
    • Necrosis tubular aguda
    • Mioglobinuria
    • Deshidratacion, falla hepatica, CID
    http: electroencefalografiadepuebla.com
  • 19. Fisiopatologia- Status Epilepticus Fase 2
    • Disminuyen los mecanismos compensatorio
    • Hipotension arterial, la cual aun baja mas por la administracion anticonvulsiva
    • Se incrementan demandas metabolicas
    • Hipoxia cerebral y sistemica.
    • Hipertension pulmonar.
    • Edema agudo pulmonar
    • Hipertension endocraneana
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 20.  
  • 21.  
  • 22. Status epilepticus
  • 23. Status epilepticus resuelto
  • 24. Status Epilepticus por absceso c.
    • Paciente con cefalea que era catalogado como migraña.
    • Crisis E.
    • La TAC mostro absceso cerebral
    • Se opero y despues fallecio
  • 25. Status parcial motor
  • 26. Status parcial motor
  • 27.  
  • 28.  
  • 29.  
  • 30.  
  • 31.  
  • 32.  
  • 33. Mortalidad por StatusE.
    • Alta mortalidad: anoxia, sepsis , falla organica multiple
    • Mortalidad intermedia: EVC, tumor, infeccion del SNC, trauma
    • Baja mortalidad: falla en la ingesta de los antiepilepticos,toxicidad por drogas , supresion de alcohol
    Management of Status epilepticus Academia Americana de Neurologia 2005,Miami
  • 34. Tratamiento del Status Epilepticus En niños y adultos http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 35.  
  • 36. Status Epilepticus Tratamiento-PreHospital
    • 2.8 Hrs en 384 pacientes ,antes de llegar al servicio de Urgencias
    • 5.8 Hrs de crisis subclinicas de 134 pac.
    • DIAZEPAM : iv,rectal Gel DIASTAT
    • Estudios comparativos Diazepam , IV o rectal : efectividad 81 %, 100 %, recurrencias 30.8 para la forma rectal y 60 % IV
    http://electroencefalografiadepuebla.com
  • 37. Tratamiento del Status Epilepticus
    • No existe aun el farmaco ideal .
    • La Droga ideal seria: rapida , y efectiva contra todos los tipos de Status, disponible por via IV, potente con bajos volumenes
    • No producir depresion cardiorrespiratoria , rapida entrada al cerebro, vida media larga, eliminacion corta
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 38. Tratamiento Status Epilepticus
    • 0: Valorar funcion cardiorrespiratoria
    • Instalar catater intravenoso y determinacion de niveles de: anticomiciales, glucosa, E.S. Urea , creatinina, gases, arteriales, EEG, EKG.
    • 5: Solucion salina IVcon tiamina 100 mgs.
    • Infusion de 50 cc de glucosa al 50%. En niños la dosis es 2 mgs /Kg , al 25 %
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 39. Tratamiento Status Epilepticus
    • 10-20: Diazepam .2 mgs /Kg ,maximo 2 mgs por minuto. Puede repetirse en 5 min.
    • 21-60 :Fenitoina sodica 18-20 mgs /Kg de peso, no mas rapido de 50 mgs / minuto en adulto. En niño no mas de rapido de 1 mgs/Kg por minuto.
    • Monitoreo de funcion cardiaca y T.A.
    • La fenitoina es incompatible en solucion glucosada
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 40. Tratamiento Status Epilepticus
    • Fenobarbital 20 mgs/Kg de peso, pasar a razon de 100 mgs / minuto.
    • Use ventilador – intubacion
    • Tiopental l gramo, en 500 de solucion salina a pasar 4 ml por hora.
    • NO se deben aplicar Esteroides
    http:electroencefalografiadepuebla.com
  • 41. Status epilepticus: Protocolo adults Columbia University Comprehesive Epilepsy Center 2006 0-5 Diagnostico, Oxigeno, ABC, via IV , EKG, QS ,magnesio, calcio fosfato , niveles de DAE, roponina, toxicologia 6-10 Tiamina 100 mgs iV , 50 ml D50%, Lorazepam 4 mgs lV en 2 min. Puede repetirse en 5 min. si no hay via IV, aplicar Diazepam rectal o Midazolam 10 mgs intranasal , bucal, o lM. 10-20 Si persisten, dar Fosfenitoina, 20 mgs /kg lV , a 150 mgs/min 10- 60 Si persisiten hay 4 opciones, INTUBACION necesaria, excepto valproato: MIDAZOLAM IVC : 0.2 mgs/kg , repetir 0.2-0.4 mgs/kg en bolo cada 5 minutos hasta un maximo de 2 mgs/kg de peso. Si persisten, cambiar a propofol o pentobarbital
  • 42. Status epilepticus: Protocolo adults Columbia University Comprehesive Epilepsy Center 2006
    • O
    • PROPOFOL IVC : 1-2 mgs /kg , repetir 1-2 mgs /kg en bolo cada 3-5 minutos hasta que se detengan las crisis, hasta un maximo de 10 mgs/kg de peso. Inciar IVC 2 mgs/kg/h .Si persisten cambiar a midazolam o pentobarbital.
    • O
    • VALPROATO IV : 40 mg/kg en 10 minutos .Si persisten pasar adicional 20 mgs/kg en 5 minutos.Si persisiten cambiar a midazolam o propofol.
    • O
    • FENOBARBITAL : 20 mgs /kg IV en 100 mgs/ min. Si persisten , cambiar a MIDAZOLAM, PROPOFOL, O PENTOBARBITAL
    • 60 : PENTOBARBITAL IVC . Carga 5 mgs / Kg , 50 mgs / min. Repetir 5 mgs / kg en bolo hasta detener las crisis .
    • IVC 1 mg/Kg /hora .Rango 0.5-10 mg/kg/hora
    • EEG monitoreo
  • 43. Status Epilepticus Lorazepam
    • Estudios comparativos de Diazepam y lorazepam : 78% detuvo las crisis y 58 % respectivamente.
    • Intubacion con uso de lorazepam era de 27%, comparado con 73 % con diazepam.
    • Limitacion de Lorazepam, es que requiere refrigeracion
    • No se ha estudiado por via rectal
    • Se ha usado por via sublingual con buenos resultados.
    http://electroencefalografiadepuebla.com
  • 44. Status Epilepticus NASAL INTRAMUSCULAR MIDAZOLAM INTRAVENOSO BUCAL,SUBLINGUAL RECTAL
  • 45. Status Epilepticus Midazolam
    • Estudios comparativos diazepam IV y IM, mejor con midazolam
    • Midazolam sublingual a dosis de 10 mgs
    • Via rectal 10 mgs
    • Nasal .2 mgs por Kg de peso.
    http://electroencefalografia depuebla.com
  • 46. Status Epilepticus Propofol
    • 30 mgs en bolo cada 30 segundos
    • Intubacion y ventilacion mecanica
    • I- 3mgs /Kg ,o 3- 5mgs/ Kg
    • 1- 15 mgs/kg / hr.
    • Contraindicado en: P oblacion pediatrica
    • Ocasiona : acidosis metabolica, lCC, rabdomiolisis,hipotension pulmonar,hipoxia
    • Opistotonos,rigidez muscular,corea,mioclonus CC
    http://electroencefalografiadepuebla.com
  • 47. Status Epilepticus Tratamiento - Medicamentos
    • Antes de llegar al Hospital: Paramedicos ?
    • A) Diazepam rectal
    • Intravenoso 0.2 mgs /Kg
    • Gel rectal 0.2- 0.5 mgs /Kg.
    • OPCIONES:
    • B) Midazolam bucal 2ml ( 10 mgs)
    • Intranasal .2 mgs / Kg.
    Neurologic Clinics Epilepsy May 2002
  • 48. Status Epilepticus Tratamiento - Medicamentos
    • Cuarto de Emergencia
    • A) Lorazepam : IV 0.1 mg/Kg
    • B) Diazepam 0.1-0.3 mg / Kg
    • o
    • C) Midazolam IM 0.15 –0.30 mg/kg
    • D) Propofol bolo IV 30 mgs cada 30 seg.
    • E) Fosfenitoina lM o lV 18 mgs/kg
    Neurologic Clinics Epilepsy May 2001
  • 49. Status Epilepticus Tratamiento
    • En el estudio cooperativo V.A, 20 % de pacientes en quienes la actividad convulsiva se habia detenido farmacologicamente, tenian , persistentes descargas ictales a traves del Electroencefalograma.
    • Por lo que se requiere OBLIGATORIAMENTE su monitoreo EEG.
    Epilepsia 36 ( suppl 4) : 46 , 1995
  • 50. Status Epilepticus
    • MONITOREO CON: ELECTROENCEFALOGRAFIA
    http://electroencefalografiadepuebla.com
  • 51. Status Epilepticus Tratamiento
    • Acido Valproico intravenoso
    • Un cuarto de la dosis total, a pasar en una hora cada 6 hrs.
    • 6 mgs/ kg/ min. Diluido 1 / 1 en dextrosa al 5%
    • 15 mgs/ Kg a pasar 3 mgs / Kg / min.
    • Anteriormente se pasaba por via rectal
    Neurologic Clinics Epilepsy May 2001
  • 52. Uso de Fosfenitonia en Status E .
    • Hidrosoluble sin propilenglicol
    • Intramuscularmente 20 Mgs / Kg peso
    • Hidrosoluble
    • IV pasar a 150 mgs/ minuto
    http:electroencfalografiadepuebla.com
  • 53. Status Epilepticus Refractario
    • No responde el paciente a Benzodiacepinas fenitoina, y fenobarbital.
    • Se debera aplicar Tiopental, midazolam, lorazepam, o agentes anestesicos como Propofo l y pasarlo a U.C.I
    Neurologic Clinics Epilepsy May 2001
  • 54. Status Epilepticus Errores frecuentes
    • No saber hacer el diagnostico
    • Querer enviarlo a tercer nivel
    • No suponer que ha cesado el status al no moverse el paciente
    • Se requiere SIEMPRE contar con monitoreo de EEG
    • Escribir en ordenes medicas al personal de enfermeria exactamente via , tiempo , y dosis de aplicación de medicamentos
  • 55.  
  • 56.  
  • 57.  
  • 58.  
  • 59.  
  • 60.  
  • 61.  
  • 62.  
  • 63.  
  • 64.  
  • 65.  
  • 66.  
  • 67.  
  • 68.  
  • 69. Primer curso epilepsia Hospital Ingles ABC y Cleveland Clinic Mayo 2008
  • 70.  
  • 71. Paciente –Status Epilepticus
  • 72. Status Epilepticus
    • Gracias por su atencion
    Dr. Guillermo Enriquez Coronel