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Cirugía de Epilepsia Dr. Israel De Dios Tello Neurocirugia Centro Medico Nacional  20 de Noviembre entrenamiento en  Cirug...
Cirugía de Epilepsia Mientras el cerebro sea un misterio, el universo, la reflexión de la estructura del cerebro, también ...
Cirugía de Epilepsia
Cirugía de Epilepsia <ul><li>La EPILEPSIA es definida de acuerdo a la International League Against Epilepsy (ILAE) como un...
Cirugía de Epilepsia <ul><li>La epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento farmacológico se define, como aqu...
Cirugía de Epilepsia <ul><li>Fase  clínica </li></ul><ul><ul><li>Epilepsia  postraumática  (Horsley 1886) </li></ul></ul><...
Cirugía de Epilepsia Origen Temporal (80)% Uncus/hipocampo/amígdala (Medial) Neocorteza temporal (Lateral) Deja-vu Miedo G...
Cirugía de Epilepsia
Repercusión Socioeconómica  y Justificación de Abordaje Quirúrgico <ul><li>En México se estima que alrededor del 1-2% de l...
Cirugía de Epilepsia Justificación del Abordaje Quirúrgico Monoterapia Control Adecuado 70% Control inadecuado 30% Politer...
Cirugía en Epilepsia <ul><li>Equipo de Trabajo  </li></ul><ul><li>(multidisciplinario) </li></ul><ul><li>Neurólogo epilept...
Cirugía de Epilepsia <ul><li>Candidatos </li></ul><ul><li>Diagnóstico certero de epilepsia </li></ul><ul><li>Difícil contr...
Cirugía de Epilepsia
Cirugía de Epilepsia <ul><ul><li>Historia clínica completa (semiología completa de  las crisis) </li></ul></ul><ul><ul><li...
Cirugía de Epilepsia <ul><ul><ul><li>Estudios de imagenología mínimos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Resonancia m...
Cirugía de Epilepsia <ul><li>OBJETIVOS </li></ul><ul><li>Eliminar la zona epileptogénica </li></ul><ul><li>Interrumpir las...
Cirugía de Epilepsia
Cirugía de Epilepsia Miyamoto 2004 Abordaje Subtemporal transventricular / Transcoroideo Miyagi 2003 Amígdalo-hipocampecto...
Cirugía de Epilepsia <ul><li>Consideraciones quirúrgicas </li></ul><ul><li>Resecciones quirúrgicas encaminadas a: </li></u...
Cirugía de Epilepsia
Cirugía de Epilepsia 63% Libre de Crisis Foldvary N, Nashold B, Mascha E,  et al.   Seizure outcome after temporal lobecto...
Cirugía de Epilepsia Alonso-Bramasco-De Dios, INNN  2005 En 100 pacientes con seguimiento mayor de dos años, el 84% se enc...
Cirugía de Epilepsia <ul><li>Las resecciones extratemporales fueron históricamente las primeras alternativas en la cirugía...
<ul><li>Lobulo Frontal </li></ul><ul><li>Zonas epileptógenas que envuelvan la corteza rolandica en pacientes con función m...
Cirugía en Epilepsia
<ul><li>No existe un tipo de crisis caracteristica generada en el lóbulo parietal, pero los fenómenos somatosensoriales, a...
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<ul><li>Efectivo para el tratamiento de los ataques atónicos  “drop attacks” </li></ul><ul><li>Baja morbilidad utilizando ...
<ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Hemiplejía infantil de inicio agudo </li></ul><ul><li>Síndrome de Sturge-Weber  </l...
Cirugía en Epilepsia n= 20 pacientes Seguimiento mínimo de 2 años Clasificación ENGEL ORIGEN
Cirugía de Epilepsia Tratamiento con ECINV <ul><li>Reducción de la intensidad y/o frecuencia de las crisis </li></ul><ul><...
Cirugía de Epilepsia Radiocirugía (RC) <ul><li>La radiocirugía con aceleradores lineales (LINAC) y  Gamma Knife  represent...
Planeación
Cirugía de Epilepsia Caso Clínico I <ul><li>Masculino de 27 años </li></ul><ul><li>Inició con diversos tipos de crisis des...
 
 
 
 
Cirugía de Epilepsia Caso I
Cirugía de Epilepsia Conclusiones <ul><li>La cirugía es el mejor tratamiento para la  epilepsia refractaria  del lóbulo te...
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Epilepsia Mexicali[1]

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  1. 2. Cirugía de Epilepsia Dr. Israel De Dios Tello Neurocirugia Centro Medico Nacional 20 de Noviembre entrenamiento en Cirugía de Epilepsia Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugia “MVS” CMIEP
  2. 3. Cirugía de Epilepsia Mientras el cerebro sea un misterio, el universo, la reflexión de la estructura del cerebro, también lo será .  Santiago Ramón y Cajal 
  3. 4. Cirugía de Epilepsia
  4. 5. Cirugía de Epilepsia <ul><li>La EPILEPSIA es definida de acuerdo a la International League Against Epilepsy (ILAE) como una afección de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes y no provocadas, debidas a descargas excesivas de las neuronas cerebrales, asociadas a manifestaciones clínicas. </li></ul>
  5. 6. Cirugía de Epilepsia <ul><li>La epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento farmacológico se define, como aquella que provoca imposibilidad del paciente para llevar un estilo de vida acorde a su capacidad individual por la presencia de las crisis, efectos secundarios del tratamiento y/o problemas psicosociales. </li></ul>
  6. 7. Cirugía de Epilepsia <ul><li>Fase clínica </li></ul><ul><ul><li>Epilepsia postraumática (Horsley 1886) </li></ul></ul><ul><li>Fase electrofisiológica </li></ul><ul><ul><li>Epilepsia lóbulo temporal (Penfield 1947, 1950) </li></ul></ul><ul><li>Fase tecnológica </li></ul><ul><ul><li>Monitoreo y detección automática de espigas </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica microquirúrgica y CUSA </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagenología y cirugía guiada por imágenes </li></ul></ul>Aspectos Históricos de la Cirugía de Epilepsia
  7. 8. Cirugía de Epilepsia Origen Temporal (80)% Uncus/hipocampo/amígdala (Medial) Neocorteza temporal (Lateral) Deja-vu Miedo Gustatorias Olfatorias Abdominales Auditivas Vertiginosas Masticatorias Automatismos Confusión Bloqueos Lagunas Origen Extra-Temporal (20)% Frontales Occipitales Somato-sensoriales Origen desconocido
  8. 9. Cirugía de Epilepsia
  9. 10. Repercusión Socioeconómica y Justificación de Abordaje Quirúrgico <ul><li>En México se estima que alrededor del 1-2% de la población sufre epilepsia, lo que equivale a 2 millones de pacientes. Considerando que 20% son epilepsias de difícil control, 200,000-400,000 pacientes son portadores de epilepsia de difícil control ( candidatos quirúrgicos ). </li></ul><ul><li>La epilepsia de difícil control es una entidad devastadora y produce un importante aislamiento social, cultural y económico. </li></ul><ul><li>De la mano del alto costo social se encuentra el alto costo económico. P.e. en EEUU el costo total directo é indirecto para todos los pacientes con ERTM fue de 9.9 billones de dólares (1995). </li></ul>
  10. 11. Cirugía de Epilepsia Justificación del Abordaje Quirúrgico Monoterapia Control Adecuado 70% Control inadecuado 30% Politerapia Control adecuado 4-8% Control inadecuado 22-26% Antiepilépticos/Otros Refractarios 2-6% Neurocirugía 22-26%
  11. 12. Cirugía en Epilepsia <ul><li>Equipo de Trabajo </li></ul><ul><li>(multidisciplinario) </li></ul><ul><li>Neurólogo epileptólogo </li></ul><ul><li>Neurofisiólogo con interés clínico </li></ul><ul><li>Neuropsicólogo </li></ul><ul><li>Neuroimagenólogo </li></ul><ul><li>Neuropsiquiatra </li></ul><ul><li>Neuropatólogo </li></ul><ul><li>Neuroanestesiólogo </li></ul><ul><li>Ingeniero biomédico </li></ul><ul><li>Técnicos en neurofisiología e imagenología </li></ul><ul><li>Personal de enfermería y trabajo social </li></ul><ul><li>Neurocirujano especializado en cirugía de epilepsia </li></ul>
  12. 13. Cirugía de Epilepsia <ul><li>Candidatos </li></ul><ul><li>Diagnóstico certero de epilepsia </li></ul><ul><li>Difícil control farmacológico, según los cánones establecidos </li></ul><ul><li>Zona bien definida de lesión </li></ul><ul><li>Zona epileptogénica en área silente funcionalmente </li></ul><ul><li>En países en vías de desarrollo, consideraciones económicas </li></ul><ul><li>Exclusión de otras patologías sistémicas o degenerativas que contraindiquen la cirugía. </li></ul><ul><li>Disposición del paciente y/o familiar para continuar con el proceso de evaluación. </li></ul>
  13. 14. Cirugía de Epilepsia
  14. 15. Cirugía de Epilepsia <ul><ul><li>Historia clínica completa (semiología completa de las crisis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisión estratégica de estudios previos </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio neuropsicológico y neuropsiquiátrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios de electroencefalografía mínimos </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Electroencefalografía de superficie </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Video-electroencefalografía (Video-EEG) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Polisomnografía </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  15. 16. Cirugía de Epilepsia <ul><ul><ul><li>Estudios de imagenología mínimos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Resonancia magnética </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tomografía computada </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudios de imagenología complementarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Espectroscopia por resonancia magnética </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Resonancia magnética funcional </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>SPECT ictal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PET </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prueba de amital sódico intracarotídeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Registros invasivos </li></ul></ul></ul>
  16. 17. Cirugía de Epilepsia <ul><li>OBJETIVOS </li></ul><ul><li>Eliminar la zona epileptogénica </li></ul><ul><li>Interrumpir las vías de propagación de actividad anormal </li></ul>
  17. 18. Cirugía de Epilepsia
  18. 19. Cirugía de Epilepsia Miyamoto 2004 Abordaje Subtemporal transventricular / Transcoroideo Miyagi 2003 Amígdalo-hipocampectomía selectiva a través del Surco temporal inferior por estereotaxia Wurm 2000 Amígdalo-hipocampectomía selectiva guiada por Neuronavegación Vajkoczy 1998 Abordaje transilviano-transcisternal y Amígdalo-Hipocampectomía Park 1996 Abordaje subtemporal transparahipocampal y Amígdalo-Hipocampectomía Silbergeld 1995 Endoscopia transventricular e Hipocampectomía Awad 1991 Reoperaciones Olivier 1988 Abordaje transulcal y Amígdalo-Hipocampectomía selectiva Olivier 1983 Lobectomía subpial y Amígdalo-Hipocampectomía Yasargil 1982 Abordaje transilviano y Amígdalo-Hipocampectomía Niemeyer 1958 Abordaje transventricular y Amígdalo-Hipocampectomía Morris 1956 Lobectomía temporal y Amígdala y Uncus-Hipocampectomía Falconer 1955 Lobectomía temporal en bloque Penfield 1950, 1954 Neocorticectomía y Uncus-Hipocampectomía Penfield 1947 Neocorticectomía temporal AUTOR PROCEDIMIENTO
  19. 20. Cirugía de Epilepsia <ul><li>Consideraciones quirúrgicas </li></ul><ul><li>Resecciones quirúrgicas encaminadas a: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epilepsia del Lóbulo Temporal Mesial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epilepsia del Lóbulo Temporal relacionada a lesión </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epilepsia Neocortical del Lóbulo Temporal </li></ul></ul></ul></ul>
  20. 21. Cirugía de Epilepsia
  21. 22. Cirugía de Epilepsia 63% Libre de Crisis Foldvary N, Nashold B, Mascha E, et al. Seizure outcome after temporal lobectomy for temporal lobe epilepsy: a Kaplan-Meier survival analysis. Neurology 2000; 54: 630-4. 69% Libre de Crisis Sperling Mr, O’Connor MJ, Saykin AJ, Plummer C. Temporal Lobectomy for refractory epilepsy. JAMA 1996; 276: 470-5. 67.6% Libre de Crisis Resección Temporal Medial: 54.2% Libre de Crisis Resección Temporal: Kim R, Spencer D. Epilepsy Surgery (Surgery for mesial temporal sclerosis), 2001; 72: 643-652 Hallazgo Referencia
  22. 23. Cirugía de Epilepsia Alonso-Bramasco-De Dios, INNN 2005 En 100 pacientes con seguimiento mayor de dos años, el 84% se encuentra libres de crisis, 10 % con mejoría y 6% ninguna mejoría. Sin mortalidad y la siguiente morbilidad: hemiparesia transitoria 2%, quadrantanopsia 43%, hemianopsia 1 paciente, infección menos del 1%, anomia transitoria en 4 %, anomia 1%.
  23. 24. Cirugía de Epilepsia <ul><li>Las resecciones extratemporales fueron históricamente las primeras alternativas en la cirugía de epilepsia </li></ul><ul><li>Hoy en día son una minoría en la series quirúrgicas de epilepsia </li></ul><ul><li>El resultado de la cirugía extratemporal no es tan alentador como el de la cirugía del lóbulo temporal … </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Lobulo Frontal </li></ul><ul><li>Zonas epileptógenas que envuelvan la corteza rolandica en pacientes con función motora intacta, implican desiciones quirúrgicas muy difíciles. </li></ul><ul><li>Una opción es la resección de zonas epileptogenas aledañas. </li></ul><ul><li>Otra opción son las Transecciones Subpiales Múltiples (TMS) </li></ul>Cirugía en Epilepsia
  25. 26. Cirugía en Epilepsia
  26. 27. <ul><li>No existe un tipo de crisis caracteristica generada en el lóbulo parietal, pero los fenómenos somatosensoriales, aura o crisis son altamente sugestivos </li></ul><ul><li>Lesiones epileptogenas en el hemisferio no dominante pueden ser clínicamente silentes y manifestarse clínicamente por sus áreas adyacentes. </li></ul><ul><li>La lesionectomía más corticectomía resulta muy efectiva en el control de las crisis </li></ul><ul><li>Los resultados quirúrgicos (resecciones primarias o reoperaciones) son satisfactorios </li></ul>Cirugía en Epilepsia Lóbulo Parietal
  27. 28. <ul><li>Las crisis originadas en el lóbulo occipital son solo el 1.8 al 8% de las crisis. </li></ul><ul><li>El 95% de los pacientes tienen epilepsia refractaria a tratamiento medico por periodos prolongados (por mas de 10 años) </li></ul>Cirugía en Epilepsia Lóbulo Occipital
  28. 29. <ul><li>Efectivo para el tratamiento de los ataques atónicos “drop attacks” </li></ul><ul><li>Baja morbilidad utilizando la técnica micro quirúrgica en dos tiempos </li></ul><ul><li>Procedimiento paliativo más que curativo </li></ul><ul><li>Los pacientes con descargas lateralizadas y generalización secundaria tienen un mejor pronóstico </li></ul>Cirugía en Epilepsia Callosotomía
  29. 30. <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Hemiplejía infantil de inicio agudo </li></ul><ul><li>Síndrome de Sturge-Weber </li></ul><ul><li>Síndrome de Rasmussen, </li></ul><ul><li>Hemimegalencefalia (HME), </li></ul><ul><li>Alteraciones de la migración neuronal </li></ul><ul><li>puede extenderse a pacientes con enfermedades que ocasionan daño cortical unilateral, hemiplejía y epilepsia. </li></ul>Cirugía en Epilepsia Hemisferectomia
  30. 31. Cirugía en Epilepsia n= 20 pacientes Seguimiento mínimo de 2 años Clasificación ENGEL ORIGEN
  31. 32. Cirugía de Epilepsia Tratamiento con ECINV <ul><li>Reducción de la intensidad y/o frecuencia de las crisis </li></ul><ul><li>Mejoramiento de la calidad de vida permitiendo una mejor adaptación bio-sico-social </li></ul><ul><li>Reducción de los efectos adversos de medicamentos antiepilépticos </li></ul>Neuro-estimulador Catéter con cable bipolar Electrodos bipolares
  32. 33. Cirugía de Epilepsia Radiocirugía (RC) <ul><li>La radiocirugía con aceleradores lineales (LINAC) y Gamma Knife representa una técnica de invasión mínima. </li></ul><ul><li>Permite la aplicación de una dosis alta al blanco en una sola sesión a través de puertas de entradas múltiples. </li></ul><ul><li>Permite la radiación en forma aislada de un volumen mínimo de tejido normal en la zona de gradiente de radiación. </li></ul>
  33. 34. Planeación
  34. 35. Cirugía de Epilepsia Caso Clínico I <ul><li>Masculino de 27 años </li></ul><ul><li>Inició con diversos tipos de crisis desde la infancia: CPS, CPC, CPC con automatismos, CPC secundariamente generalizadas, Crisis versivas, Crisis posturales, CCTCG. Presentaba status epilepticus frecuentemente, gran deterioro de calidad de vida y dependencia familiar. </li></ul><ul><li>Promedio de 27 crisis/día </li></ul><ul><li>FAE: Había recibido todos los fármacos disponibles en el mercado, previo a la cirugía el manejo era con Rivotril, Keppra, Atemperator, Valium, Epamin, Fenobarbital </li></ul>
  35. 40. Cirugía de Epilepsia Caso I
  36. 41. Cirugía de Epilepsia Conclusiones <ul><li>La cirugía es el mejor tratamiento para la epilepsia refractaria del lóbulo temporal, con control total de crisis, con medicamentos superior al 58%. </li></ul><ul><li>En las epilepsias extratemporales, la epilepsias de origen lesional tienen mejor respuesta que las no lesionales. </li></ul><ul><li>La cirugía de la epilepsia es una necesidad en Latinoamérica y requiere de centros básicos y avanzados </li></ul><ul><li>Lamentablemente no es considerada por las autoridades, ni por muchos profesionales de las neurociencias. </li></ul>
  37. 42. Cirugía de Epilepsia
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