Manejo del paciente pediátrico crítico, con énfasis en posoperatorio de cirugía mayor (cardíaca, neuro) y paciente séptico

2. Introducción
0 Mayor morbimortalidad cuando son manejados en UCI
convencional
0 Fisiología y anatomía diferente
0 El manejo debe ser multidisciplinario
0 No hay recetas de cocina

3. Paciente pediátrico critico
0Niño cuya supervivencia esta
amenazada por una alteración de sus
funciones homeostáticas y requiere
vigilancia estrecha de funciones vitales y
soporte especial de los órganos
comprometidos

4. Epidemiología

5. Epidemiología

6. Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
0 Estudio descriptivo, retrospectivo 2001-2005. Revisión 328
historias clínicas
0 Objetivo:
Describir las causas de morbilidad y mortalidad y las
características sociodemográficas de los niños admitidos a
la UCIP del Hospital Universitario San Vicente de Paúl
(HUSVP) de Medellín

7. Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
0 Resultados
0 59,8% sexo masculino,
0 40,9% eran menores de 1 año
0 43% provenían del área metropolitana del valle de Aburrá.
Principales causas Porcentaje
Infección respiratoria 23.8%
Ingresos postquirúrgicos 23.5% (36%NeuroCx/ 22% Cx
Abd
Falla respiratoria 18.6%
Choque séptico 16.5%
Malformaciones congénitas 13.1%
TEC 11%

8. Morbimortalidad en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia, 2001-2005
0 Promedio de días estancia 5. (Similar a países desarollados)
0 Ventilación mecánica: 52.4%. Duración promedio 2 d (1-23d)
Choque séptico
19.7%
Malformaciones
FOM 26.8% congénitas (CC)
13.2%
MORTALIDAD:
21.6% (56%)

9. INGRESO A UCI
EVALUACION
0 ABC – SIGNOS VITALES 0 Evaluación características
pulsos, llenado capilar.
0 Evaluación torax, sonidos
respiratorios o si hay 0 Evaluación neurológica
estridor?
0 Evaluación del GU
0 Evaluación
cardiaca, auscultar
ritmo, soplos.

10. PACIENTE QUIRÚRGICO
0 Dificultad con inducción o
0 Qué invasiones tiene? intubación
0 Total líquidos intraOP 0 Medicamentos empleados
0 Eventos intraOP 0 Técnicas regionales si se
emplearon
0 Problemas extubación?

11. POSTQUIRURGICO
0 1. Cirugía cardiovascular.
0 2. Cirugía de tórax.
0 3. Procedimientos neuroquirúrgicos.
0 4. Cirugía craneofacial.
0 5. Cirugía ortopédica y de médula espinal.
0 6. Cirugía general con inestabilidad hemodinámica o
respiratoria.
0 7. Transplante de órganos.
0 8. Politraumatismo con o sin inestabilidad cardiovascular.
0 9. Sangrado importante ya sea durante cirugía o durante el
período postoperatorio.

12. Manejo por sistemas

13. SOPORTE VENTILATORIO

14. Manejo de la Vía Aérea
0 Tubo nasotraqueal es
comúnmente usado.
0 Poca incidencia sinusitis.
0 Tubo con balón (Monitorización
de presión del balón).

15. Ventilación Mecánica
No extrapolar VM protectiva de los adultos.
Es importante:
1. Minimizar la Injuria pulmonar
asociada al ventilador
2. VPP no es fisiológica y altas
presiones causan injuria
3. Daño pulmonar por altas
concentraciones de O2.
4. Reexpansión y colapso causa daño
alveolar.

16. Ventilación Mecánica
VPP
Estrategia Ventilatoria:
Depende enfermedad y la función pulmonar de base
Evitar altas presiones (Idealmente < 28cmH20
que generen VT: 7-10ml/kg)
Uso PEEP
Saturación de acuerdo a la patología

17. Ventilación Mecánica
OXIDO NÍTRICO
Se usa en los niños con hipertensión pulmonar
(Generalmente secundaria a cardiopatía)
Se usa 10-20ppm
Puede mejorar la relación Ventilación/ Perfusión

19. PARACLINICOS
Paraclínicos:
Gases arteriales, pruebas
coagulación, BUN, Cr, HLG
, Ca
ionizado, Ionograma, Glic
emia, ECG y Rx torax.

20. Qué Monitoria?
0 ECG: Extrasítoles, bradi o taquicardia.
0 PANI: Comparación
0 SaO2: Disminución puede indicar bajo gasto
0 Temperatura:
0 GU: Sonda foley
0 Capnografía

21. Cateter Arterial
0 Arterial femoral, o arteria radial.
0 Neonatos: Usa algunas veces arteria
umbilical.
INDICACIONES:
• Monitorización continua PA ptes
inestabilidad hemoninámica o
hipertensión severa.
• Muestras sanguínea frecuentes.
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

22. Cateter Arterial
CONTRAINDICACIONES:
0 La más importante contraindicación es la situación en
la cual la perfusión de la extremidad distal al sitio de
cateterización podría verse comprometida.
0 Coagulopatía (Relativa).
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23. Cateter venoso central
0 Acceso venoso femoral es preferible
seguido de yugular interna.
0 Acceso subclavio alta incidencia
complicaciones.
INDICACIONES:
• Monitorización PVC pte hemodinámicamente
inestable
• Medicamentos: Inotrópicos, vasopresores,
Nutrición parenteral total.
• Pobres accesos venosos periféricos
• Requieren flebotomia frecuente. .
• TRR, Plasmaféresis.
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24. Cateter venoso central
Contraindicaciones (Son relativas ):
0 Coagulopatía
0 Evitar si hay dermatitis de contacto
0 Evitar uso cateter femoral en ptes con tx abdominal
catastrófico.
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25. Ecocardiografia
Transesofágica
INDICACIONES:
0 Eco TT es técnicamente
inadecuada o no da diagnóstico.
0 Sospecha de trombo intravascular
0 Sospecha de vegetación en
dispositivos o valvulas cardiacas
0 Disección aortica
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26. Ecocardiografia Trasesofágica
CONTRAINDICACIONES
0 Fistula traqueoesofágica no reparada.
0 Reciente Cx de esófago
0 Lesiones obstructivas en esófago
0 Sangrado activo GI
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27. Presión Intracraneana
0 HTIC: Causa común de morbi-
mortalidad en niños
0 Causas:
Injuria cerebral por trauma
accidental o intencional.
Lesiones cerebrales: Tumor,
Hx.
Injuria hipoxia-isquemia
Edema cerebral: infección o
enf metabólicas
PIC < 15mmHg
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

28. Presión Intracraneana
INDICACIONES:
0 Injuria cerebral traumática severa. (Glasgow 3-8)
0 Edema cerebral de causas médicas.
CONTRAINDICACIONES:
0 Coagulopatía
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29. EL MONITOREO IDEAL ES
AQUEL QUE SIRVE PARA
PREDECIR Y PREVENIR Y NO
PARA REACCIONAR.

30. SOPORTE
CARDIOVASCULAR

31. 0 LEV son un terapia integral en
el cuidado del niño en UCI.
0 El tto LEV puede salvar vidas
sin embargo también puede
relacionarse con
complicaciones metabólicas
principalmente hiponatremia
(Encefalopatía hiponatrémica)

32. Manejo LEV y Electrolitos
0 No dar soluciones hipotónicas de
rutina.
0 Usar SSN 0.9% o lactato de Ringer.

33. Regla del 4-2-1

34. LEV y electrolitos

35. Electrolitos y Flujo Metabólico
Holliday y Segar
DAD 10% < 10kg
Electrolitos Dosis
DAD 5 % > 10Kg
Potasio 1-2 meq/kg/dia
Gluconato calcio 20-30mg Flujo Metabólico: 4-6mg/kg/min
/kg/dia
Sodio 2-4 meq/kg/dia • 1º dia: 70 – 80 ml/k/d de DAD 10%
Sulfato Magnesio 20-30mg/kg/dia
• 2º dia: 100 ml/k/d de DAD 10%
• 3º dia: 120 ml/k/d de DAD 10%
Charles J. Coté, MD. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 4th ed

36. Electrolitos
0 Si los pacientes son de bajo peso y los goteos cubren
los líquidos de mantenimiento solo se hará reposición
de electrolitos:
K: < 3.5 0.3-0-5meq/kg en una hora
Mg: < 1.5mg 20-30mg/kg en 2 horas
Calcio ionizado < 1 Gluconato de Calcio 10%:
50mg/kg en 2 horas

37. 0 Se usa para mejorar GC e incrementar la entrega de oxígeno.
0 Tratamiento es guiado por clínica y biomarcadores.
0 Se debe evaluar circulación luego realizar resucitación
activa con LEV y por último iniciar inotrópicos si es
necesario.

41. Catecolaminas
Catecolamina Receptor Actividad Sitio de acción Efecto
Alfa ½ +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción
Epinefrina Beta1 +++ Corazón Taquicardia/↑contractilidad
Beta2 ++ Músculo liso vascular Vasodilatación
Alfa1 +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción
Norepinefrina Alfa2 ++ Músculo liso vascular Vasoconstricción
Beta1 ++ Corazón Taquicardia/↑contractilidad
Alfa ½ +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción
Dopamina Beta1 +++ Corazón Taquicardia/↑contractilidad
Beta2 ++ Músculo liso vascular Vasodilatación
Alfa ½ + Músculo liso vascular Vasoconstricción
Dobutamina Beta1 +++ Corazón Taquicardia/↑contractilidad
Beta2 ++ Músculo liso vascular Vasodilatación
Beta1 + Corazón Taquicardia/↑contractilidad
Dopexamina
Beta2 +++ Músculo liso vascular Vasodilatación
Fenilefrina Alfa1 +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción
Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353

42. Milrinone
0 Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg.
0 Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min.
0 T ½: 4-6 hr.
0 Depuración renal.
0 Mayor efectos sobre R.V.
Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

43. Inotrópicos

44. Recordar
0 Calcio:
0 Cuando sus niveles están bajos, su reposición produce un
efecto inotrópico.
0 Si los niveles de Ca son normales su infusión rápida puede
producir bradicardia y asistolia
0 Bicarbonato:
0 La acidosis deprime la funcion miocardica.
0 Dosis de 1-2meq/kg si Ph menor de 7,2 posterior a un manejo
ventilatorio adecuado (PCO2 menor de 40mmhg)
0 Medida provisional

45. LACTATO
0 Niveles reflejan grado de hipoxia tisular
global
0 Más compleja Cx.
0 PostOP temprano: Alto valor predictivo.
0 Lactato persistentemente alto (>48hs)
0 Normal < 2 mmol.

46. SVO2 y BE
0 Marcador de oxigenación global
0 Medición en tiempo real.
0 Pobre pronóstico en Shock cardiogénico.
0 Normal: SVO2: > 65% y SVCO2 >70%
BE: > -5mmol

47. FARMACOLOGÍA

48. Sedación y Analgesia
Sedante Ideal: Fácil de administrar
Duración predecible
Rápida recuperación
0 Objetivo: Mínima droga necesaria para alcanzar una
adecuada sedación y analgesia.
0 Adecuada sedación y analgesia para colocación de
catéteres.
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

49. Sedación y Analgesia
BENZODIAZEPINAS
Midazolam:
0 Rápido inicio acción
0 Corta duración
0 Fácil administrar
0 Mejor amnesia que otras bzd
0 Dosis:
Bolo 0.02 a 0.2mg/kg
Infusión: 0.05 a 0.1mg/kg/h
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

50. Sedación y Analgesia
Fentanilo
0 Rápido inicio acción
0 Duración acción 30-40 min
0 Dosis:
Bolo: 1-2mcg/kg
Infusión: 3-5mcg/kg/h
Textbook of critical care parte 3. Pediatric Intesive Care Procedures

51. 0 El dolor POP es una de las mayores
complicaciones que causan disconfort en
niños.
0 Se requiere evaluar constantemente.
0 Analgesia multimodal- Manejo
multidisciplinario

53. Manejo del Dolor
Si no se maneja el dolor causa grandes cambios:
0 Estrés fisiológico, psicológico y hormonal, además
puede producir memoria del dolor.
0 Cronificación del dolor: Impacto negativo calidad de
vida.
0 Manejo DOLOR POP tiene 3 objetivos:
Mejorar desenlaces
Control dolor Prevención y tto de
efectos adversos Retornar rápidamente
actividades diarias

54. Manejo del Dolor
ESCALA DOLOR POP

56. Manejo del Dolor
NO OPIOIDES

57. Manejo del Dolor
OPIOIDES

58. Relajantes Neuromusculares

59. 0 Las infusiones de relajantes se han usado UCI por una variedad
de razones entre ellas:
Facilitar oxigenación y ventilación.
Reducir la PIC
Disminuir el consumo de oxígeno
Eliminar temblor de hipotermia inducida.
0 Se usan RNMND (Vecuronio y Pancuronio)
0 Infusiones > 24 horas.

60. Relajantes Neuromusculares
0 13 reportes: 208 niños
0 Usar la menor dosis posible para disminuir efectos adversos.
0 Monitoreo es ESENCIAL.
0 ¨Droga de Vacaciones¨
0 Dosis:
Pancuronio: Bolo 0.1mg/kg
Infusión: 0.05mg/kg/h (35-75min)
Vecuronio: Bolo: 0.1mg/kg
Infusión: 0.1mg/kg/h (27-80min)
Rocuronio: Bolo:0-6mg/kg
Infusión: 0.6mg/kg/h (24- 44 min)
Cisatracurio: Bolo 0.2mg/kg
Infusión: 3mcg/kg/min (14-33min)

61. transfusiones

62. 0 El paciente pediátrico critico tiene alta incidencia de anemia.
0 17%: Reciben transfusiones
0 50% > 48 horas: Reciben productos sanguíneos
0 Las tranfusiones son necesarias para salvar la vida:
Anemia severa, Falla de medula ósea o sangrado
activo.
0 Mejoran el transporte y al entrega de Oxígeno.

63. Transfusión de Glóbulos
Rojos
RIESGOS:
0 Infecciones
0 Reacciones tranfusionales,
0 Errores médicos
0 Sobrecarga de líquidos.
0 Injuria pulmonar.

64. Transfusión de Glóbulos
Rojos
0 Anemia es muy común.
0 Se han realizado estudios para evaluar el trigger de
transfusión
Transfusión restrictiva (Hb< 7g/dl)
Transfusión liberal (Hb < 9.5 g/dl)
TRIGGERS TRANFUSIÓN:
Hto: 24 – 40% (dependiendo de la situación clínica)
Hb: 7-13g/dl
Dosis: 10-15ml/kg (Aumenta la concentración Hb 3g)

65. Transfusión de Glóbulos
Rojos

66. INDICACIONES PFC Dosis : 10-
20ml/kg
CID (Aumenta factor
Falla hepática 30%-50%)
Sangrado dependiente de factores Vit K
Transfusión Masiva
INDICACIONES CRIOPRECITIPADO Dosis : 1U/ 10kg
Hipofibrinogenemia adquirida durante CID (Aumenta
Falla hepática fibrinógeno mas
Deficit facto VIII o XIII 100mg/dl

67. Transfusión de plaquetas
Dosis : 5-10ml/kg
(aumenta 50.000 a
100.000 PLQ)

68. Principales causas de
mortalida

69. SHOCK

70. 0 La principal causa de shock: SEPSIS
SEPSIS
Foco infeccioso + 2 de los sgtes
SIRS neonato:
T° > 38.5 o < 36°C
Taquicardia >180lpm (Ausencia de estimulo externo)
Bradicardia < 100lpm (Ausencia estimulo vagal externo)
FR >40 o VM por proceso agudo
GB: >19.500 o < 5000
Bandas > 10%

71. Shock Séptico
0 Sepsis con disfución cardiovascular a pesar de administración de
LEV isotónicos en bolos >40ml/kg en 1 hora
0 Hipotensión < p5 para la edad o PAS < 2DS para la edad.
0 Necesidad de medicamentos vasoactivos para mantener PA normal.
0 2 de los siguiente:
Acidosis metabólica inexplicada BE: > -5
Lactato > 2
Oliguria: GU < 0.5cc/kg/h
Llenado capilar > 5 seg
Gap T° central y periférica > 3.

72. Shock Séptico
2. Inotrópicos , Vasopresores y
1. LEV Vasodilatadores
Bolos 20ml/kg (10-60ml/kg) 1era hora Dopamina: 5-10mcg/lg/min
Dobutamina:10mcg/kg/min
METAS No rta: Adrenalina inf:
0.05-0.3mcg/kg/min
Pulsos normales
Llenado capilar < 2seg
GU > 1 cc/kg/h
Bajo lactato sérico
INODILATADORES
SVCO2: > 70% VASOPRESINA
Bajo GC con PA normal y disfunción del VI
Mejora disfunción VI y VD si dobuta Shock séptico vasodilatado resistente a
inefectiva catecolaminas

73. Shock por trauma
0 Sindrome por hipoperfusión tisular
secundario a trauma
0 Puede presentarse:
Shock hipovolémico
(más común)
Shock cardiogénico
Shock obstructivo
Shock neurogénico

74. Shock por trauma
0 Recordar que la PA se mantiene hasta con una caída
de 40% de la volemia
Control 2 accesos venosos
hemorragia gran calibre
Resucitación LEV:
20ml/kg si no se Transfusión de
palpa pulso hemoderivados
40ml/kg
Control
hipotermia

75. NEUROQUIRÚRGICO

76. RECORDAR
Cabecera elevada
20-30ª
Prevenir
Minima
convulsiones y
estimulacion
fiebre
Normocapnia
Normovolemia PCO2 35mmHg
Normoxia

77. POP NeuroCx
0 Cabecera elevada 30° (si hay normotensión) y cabeza en
línea media.
0 Monitorización:
PAI, FC, PVC, ECG, T°, Diuresis, SaO2, capnografía
, neurológica, en algunos casos PIC.
0 Vía aérea: Oxigenación
Cx supratentorial sin Cx infratentorial adecuada:
complicaciones seudoanalgesia SaO2: 92-
considerar profunda y ventilación 95% y
extubación precoz por 48 hs. PaCO2:
normal.

78. Circulatorio
• PVC: 8-12
Euvolemia
• No usar soluciones dextrosadas
LEV isotónicos
• Normales según edad y condición
PA y PPC clínica
• Cristaloides isotónicos 10-20 ml/kg,
Optimizar volemia Coloides 10ml/kg o Salino 3% 2ml/kg
Corregir hipotensión y/o • NA: 0.05-0.5mcg/kg/min
normalizar PPC
• Anemias clínicamente
Transfusiones significativa, trombocitopenia o
trastornos coagulación

79. 0 Manejo del Dolor
0 Manejo nauseas y vómito:
Metoclopramida 0.15mg/kg u ondasetron 0.2mg/kg cada 8h.
0 Prevenir edema cerebral:
Dexametasona 0.15mg/kg dosis cada 6 horas
0 Electrolitos: Na, K, Ca y Mg normales
0 Metabólico: Glicemia y temperatura normales

80. Conclusiones
0 Realizar una manejo adecuado de la VM, del soporte circulatorio va a llevar a mejores
desenlaces como disminución de morbi-mortalidad.
0 El mejor antiarritmico en los niños es el O2.
0 Siempre manejar la causa de base
0 Recordar las diferencias fisiológicas pediátricas para dar un adecuado manejo de las
diversas patologías.
0 Desde el quirofano podemos impactar de manera positiva o negativa en el pronostico
0 Hacer un manejo adecuado de dolor para impactar en la calidad de vida de los
pacientes