Anestesia para el_paciente_con_sdra

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Anestesia para el_paciente_con_sdra

  1. 1. Juan Miguel Arias J.Anestesiólogo – IntensivistaUniversidad CES
  2. 2.  Cuadro de inicio abrupto Hipoxemia refractaria a alto soporte Cambios radiológicos difusos Disminución de la distensibilidad pulmonar
  3. 3. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO1. PaO2 / FiO22. Compromiso radiológico bilateral3. Instauración aguda y persistente4. Ausencia de hipertensión en aurícula izquierda Am J Respir Crit Care Med., Vol 149, No. 3, Mar 1994, 818-824.
  4. 4. EXUDATIVA FIBROSIS RESOLUCIÓNAm J Respir Crit Care Med., Vol 149, No. 3, Mar 1994, 818-824.
  5. 5. CRITERIOS PROPUESTOS1. Instauración aguda En la primera semana de inicio de síntomas ó de insulto2. Hipoxemia PaO2/fiO2 ≤ 200 en ventilación mecánica con PEEP ≥ 10 cms H20 y FiO2 ≥ 0,53. Infiltrados radiológicos difusos Compromiso de 2 ó más cuadrantes. (estandarizado)4. Predominantemente no No evidencia de falla cardiacacardiogénico como mecanismo fisiopatológico predominante Crit Care Med 2008; 36:2912–2921
  6. 6. LEVE MODERADO SEVERO PEEP ≥5 ≥5 ≥ 10 PaO2/fiO2 201-300 ˂ 200 ˂ 100INFILTRADOS BILATERAL BILATERAL 3/4 CUADRANTES COMPLIANCE < 40 ESPACIO MUERTO > 10 L/MIN
  7. 7. INCIDENCIA 20 a 50 casos por 100000 habitantes 18 – 25% cumplen criterios de ALI Diferencia de criterios de selección poblacional Criterios diagnósticos SDRA
  8. 8.  Variabilidad de acuerdo a población estudiada Lesión pulmonar directa (57 – 76%) Espectro sepsis – Shock séptico Trauma Infecciones extrapulmonares
  9. 9.  Trauma severo Pancreatitis Transfusiones Neumonía Broncoaspiración Fenómenos embólicos VILI
  10. 10.  Mortalidad 40 – 60%- Atribuida a sepsis o disfunción orgánica no pulmonar Los índices de oxigenación iniciales NO son pronósticos Retorno a la normalidad de función pulmonar en 6 a 12 meses
  11. 11. FACTORES ASOCIADOS CON PEOR PRONÓSTICO- Enfermedad hepática crónica- Disfunción orgánica no-pulmonar- Sepsis- Edad avanzada- Condición al inicio de soporte ventilatorio- Trasplantados- VIH
  12. 12.  Mayor cantidad de secreciones Disminución de distensibilidad torácica y pulmonar Debilidad de musculatura respiratoria Mayor producción de CO2 Alteración de intercambio gaseoso
  13. 13.  Preservar estabilidad hemodinámica Preservar intercambio gaseoso Alcanzar un plano anestésico adecuado Garantizar condiciones para realización de procedimiento quirúrgico
  14. 14.  Ecuación del movimiento Distensibilidad Resistencia Presión plateau Presión media Relaciones ventilación/perfusión
  15. 15.  Garantizar oxigenación arterial Promover reclutamiento alveolar Evitar colapso alveolar al final de espiración Evitar lesión asociada a ventilación
  16. 16.  Titulación de PEEP Ventilación mecánica protectiva Aumento de tiempo inspiratorio Medidas de reclutamiento Ventilación en prono APRV - HFOV
  17. 17.  Estrategias diseñadas a mitigar mayor daño por ventilación misma Metas- Vt 5 - 7 ml/kg de peso ideal- Presión meseta ≤ 30 cms H2O- Titulación acorde a pH arterial- Reclutamiento alveolar
  18. 18. DESVENTAJAS Hipercapnia Empeoramiento de oxigenación Efectos sistémicos del PEEP Impacto en mortalidad interrogado Mayor requerimiento de sedación
  19. 19.  Barotrauma Volutrauma Atelectrauma Biotrauma VILI
  20. 20.  Presiones dependen de características pulmonares Riesgo de Barotrauma Pacientes con TEC Medición de presión meseta
  21. 21.  Volumen minuto entregado depende de características pulmonares Mejor control de presiones en vía aérea y en alvéolo Mayor presión inspiratoria media Riesgo de hipercapnia (?)
  22. 22. 1. Escoger modo que mejore oxigenación y que sea más conocido por MD tratante2. SaO2 ≥ 90%3. Presión plateau ≥ 35 cms H20 es maligna4. Volúmenes corriente hasta de 5 ml/kg peso ideal5. Hipercapnia permisiva6. Utilidad de PEEP7. Medidas suplementarias para facilitar VM
  23. 23. # VT Desenlace BeneficioBrochard 1998 116 6-10 vs 10-15 Mortalidad día 60 NoStewart 1998 120 ≤ 8 vs 10-15 Mortalidad hospital NoAmato 1998 53 ≤ 6 vs 12 Mortalidad día 28 SíBrower 1999 52 7 vs 10 Mortalidad hospital NoSDRAnet 2000 851 ≤ 6 vs 12 Mortalidad al alta SíVillar 2006 91 5-8 vs 9-11 Mortalidad UCI Sí
  24. 24.  Estudio aleatorizado, 53 pacientes Valoración de mortalidad a 28 días Efectos adversos de ventilación mecánica Titulación de PEEP con base en Pflex N Engl J Med 1998;338:347-54
  25. 25.  Estabilización inicial  Ventilación convencional (Vt 12 ml/kg)  Ventilación protectiva1. Vt 6ml/kg2. Hipercapnia permisiva3. Pr meseta 204. PEEP 2 puntos por encima de Pflex N Engl J Med 1998;338:347-54
  26. 26. MORTALIDAD ( p < 0,01)18%16%14%12%10%8%6%4%2%0% VENTILACIÓN MECÁNICA PROTECTIVA VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL N Engl J Med 1998;338:347-54
  27. 27.  Comparación de ventilación limitada- Presión pico ≤ 30 cms H20- Vt ≤ 8 ml/kg peso ideal Aleatorización en primeras 24 horas N Engl J Med 1998; 338:355-61
  28. 28.  Ventilación AC/P Grupo control Presión pico hasta 50 cms H2O PEEP entre 5 – 20 para- FiO2 ≤ 0.5- SaO2 89 – 93% Desenlace primario: Mortalidad intrahospitalaria
  29. 29.  Estudio multicéntrico, aleatorizado 861 pacientes con criterios SDRA Comparación de ventilación convencional con ventilación con Vt 6 ml/kg N Engl J Med 2000;342:1301-8
  30. 30.  Pacienes con SDRA en primeras 36 horas Ventilación AC – volumen Grupo control- Vt 12 ml/kg peso ideal- Presión meseta ≤ 30 cms H20 N Engl J Med 2000;342:1301-8
  31. 31. 50 P=0.0054 40Mortalidad (%) 30 20 10 0 6 ml/kg 12 ml/kg N Engl J Med 2000;342:1301-8
  32. 32.  Estudio aleatorizado, 549 pacientes Titulación de PEEP con FiO2 Heterogeneidad parénquima pulmonar en SDRA Efectos benéficos y deletéreos de PEEP No claridad en beneficio en mortalidad N Engl J Med 2004;351:327-36
  33. 33.  Pacientes en primeras 36 horas de VM Criterios establecidos de SDRA Excluyeron pacientes con otra causa de edema pulmonar Maniobras de reclutamiento en PEEP alto
  34. 34. 21 P=0.80# Días-Mediana 14 7 0 PEEP Bajo PEEP Alto N Engl J Med 2004;351:327-36
  35. 35. 50 40 P=0.56Mortalidad (%) 30 20 10 0 PEEP Bajo PEEP Alto N Engl J Med 2004;351:327-36
  36. 36.  Airway Pressure Realease Ventilation Ventilación mecánica no convencional Permite movimientos espontáneos Mejoría en oxigenación Prevención de “des-reclutamiento” alveolar
  37. 37. VENTAJAS Reclutamiento alveolar Mejor ventilación de áreas dependientes Disminución de post-carga VI Aumento del retorno venoso Mejor perfusión sistémica Menores requerimientos de sedación
  38. 38. DESVENTAJAS Aumento excesivo de presión transpulmonar Empeoramiento de fugas de aire Aumento de post-carga VD Disminución del retorno venoso Aumento de presión intracraneana
  39. 39.  Primera descripción en 1976 Efecto gravitacional en líquido alveolar 6 horas al día por 10 días
  40. 40.  Estrategia conservadora Vs. Liberal Titulación de presión intravascular a través de PVC /Poap Mortalidad a 60 días Ventilación mecánica protectiva N Engl J Med 2006;354
  41. 41. ESTRATEGIA CONSERVADORA Menor balance acumulado de líquidos Mejores índices de oxigenación Presiones meseta más bajas Menos días de ventilación mecánica N Engl J Med 2006;354
  42. 42.  Comunicación Transporte adecuado de los pacientes Máquina de anestesia adecuada Anestésicos volátiles Uso racional de relajantes Neumoperitoneo
  43. 43.  Entidad de alta prevalencia en pacientes críticos Preservar medidas fisiológicas Disminuir riesgo de lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica No existe medida única que mejore desenlace de los pacientes

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