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  • 1. CAPÍTULO 1La violencia, un problema mundial de salud pública
  • 2. 2 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD
  • 3. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 3Antecedentes Un problema preveniblePodría afirmarse que la violencia siempre ha forma- A pesar de que la violencia siempre ha estado pre-do parte de la experiencia humana. Sus efectos se sente, el mundo no tiene que aceptarla como unapueden ver, bajo diversas formas, en todas partes del parte inevitable de la condición humana. Siempremundo. Cada año, más de 1,6 millones de personas ha habido violencia, pero también siempre hanpierden la vida y muchas más sufren lesiones no mor- surgido sistemas —religiosos, filosóficos, jurídi-tales como resultado de la violencia autoinfligida, cos y comunales— para prevenirla o limitar su apa-interpersonal o colectiva. En conjunto, la violencia rición. Ninguno ha sido completamente exitoso,es una de las principales causas de muerte en todo el pero todos han efectuado un aporte a la disminu-mundo para la población de 15 a 44 años de edad. ción de este rasgo distintivo de la civilización. Aunque es difícil obtener cálculos precisos, los Desde principios de los años ochenta, el campocostos de la violencia se expresan en los miles de de la salud pública ha pasado a ser un recurso valiosomillones de dólares que cada año se gastan en asis- en la respuesta a la violencia. Una amplia gama detencia sanitaria en todo el mundo, además de los profesionales, investigadores y sistemas de saludmiles de millones que los días laborables perdidos, pública han procurado comprender las raíces de lalas medidas para hacer cumplir las leyes y las inver- violencia y evitar que surja.siones malogradas por esta causa restan a la econo- Es posible prevenir la violencia y disminuir susmía de cada país. efectos, de la misma manera en que las medidas de salud pública han logrado prevenir y disminuir lasLa parte visible y la invisible complicaciones relacionadas con el embarazo, las le-Desde luego, es imposible calcular el costo huma- siones en el lugar de trabajo, las enfermedadesno en aflicción y dolor. En realidad, ambos son casi infecciosas y las afecciones resultantes del consu-invisibles en gran parte. Aunque la tecnología sate- mo de alimentos y agua contaminados en muchaslital permite en la actualidad que ciertos tipos de partes del mundo. Es posible cambiar los factoresviolencia —terrorismo, guerras, motines y distur- que contribuyen a producir respuestas violentas,bios callejeros— aparezcan a los ojos del público ya sea los dependientes de la actitud y el compor-televidente todos los días, es mucha más la violen- tamiento o los relacionados con situaciones socia-cia que ocurre fuera de la vista en los hogares, los les, económicas, políticas y culturales más amplias.lugares de trabajo e incluso en las instituciones La violencia se puede prevenir. Este no es unmédicas y sociales encargadas de atender a las artículo de fe, sino una afirmación fundamentadapersonas. Muchas de las víctimas son demasiado jó- en datos fidedignos. Los ejemplos de resultadosvenes, o están muy débiles o enfermas para prote- exitosos en este sentido pueden encontrarse engerse. Algunas se ven obligadas, por las convenciones todo el mundo, desde las acciones individuales yo las presiones sociales, a guardar silencio sobre las comunitarias en pequeña escala hasta las iniciativasexperiencias vividas. nacionales de política y legislativas. Al igual que los efectos, algunas causas de la vio-lencia se pueden ver con facilidad. Otras se arraigan ¿Qué puede aportar un enfoqueprofundamente en el entramado social, cultural y de salud pública?económico de la vida humana. Investigaciones re- Por definición, la salud pública no se ocupa de loscientes indican que aunque determinados factores pacientes a título individual. Su interés se centrabiológicos y otros elementos individuales expli- en tratar las enfermedades, afecciones y problemascan parte de la predisposición a la agresión, más a que afectan a la salud, y pretende proporcionar elmenudo interactúan con factores familiares, comu- máximo beneficio para el mayor número posible denitarios, culturales y otros agentes externos para personas. Esto no significa que la salud pública hagacrear una situación que favorece el surgimiento de a un lado la atención de los individuos. Más bien,la violencia. la inquietud estriba en prevenir los problemas de
  • 4. 4 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUDsalud y ampliar y mejorar la atención y la seguridad El enfoque de salud pública también hace hinca-de todas las poblaciones. pié en la acción colectiva. Ha demostrado una y otra El enfoque de salud pública a cualquier proble- vez que las iniciativas de cooperación de sectoresma es interdisciplinario y se basa en datos científi- tan diversos como los de la salud, la educación, loscos (1). Además, extrae conocimientos de muchas servicios sociales, la justicia y la política, son necesa-disciplinas, entre ellas la medicina, la epidemio- rias para resolver problemas que por lo general selogía, la sociología, la psicología, la criminología, consideran netamente “médicos”. Cada sector tienela pedagogía y la economía. Esto le ha permitido un papel importante que desempeñar al abordar elal campo de la salud pública ser innovador y re- problema de la violencia y, conjuntamente, las estra-ceptivo con respecto a una amplia variedad de tegias adoptadas por cada uno tienen el potencialenfermedades, padecimientos y lesiones en todo de producir reducciones importantes de la violen-el mundo. cia (recuadro 1.1). RECUADRO 1.1 El enfoque de salud pública en acción: el programa DESEPAZ en Colombia En 1992, el alcalde de Cali (Colombia) ·de profesión salubrista· estableció un programa integral dirigido a reducir los elevados niveles delictivos. La tasa de homicidios en Cali, una ciudad de unos 2 millones de habitantes, había subido de 23 por 100 000 habitantes en 1983 a 85 por 100 000 en 1991. El programa se llamó DESEPAZ, sigla de „Desarrollo, seguridad, paz‰. En las etapas iniciales del programa se realizaron estudios epidemiológicos para identificar los principales factores de riesgo en relación con la violencia y configurar las prioridades para la acción. Se aprobaron presupuestos especiales para fortalecer la policía, el sistema judicial y la oficina local de derechos humanos. El programa DESEPAZ emprendió la educación en materia de derechos civiles tanto de la policía como del público general, incluida la publicidad televisiva en las horas de máxima audiencia, haciendo hincapié en la tolerancia con respecto a los demás y en el control de uno mismo. En colaboración con organizaciones no gubernamentales locales, se organizaron una variedad de proyectos culturales y educativos para las escuelas y las familias, con el fin de promover debates sobre la violencia y ayudar a resolver los conflictos interpersonales. Se impusieron restricciones a la venta de bebidas alcohólicas y se prohibió portar armas de fuego los fines de semana y en fechas especiales. En el curso del programa, se implantaron proyectos especiales para brindar a los jóvenes oportu- nidades económicas y medios de recreación seguros. El alcalde y su equipo administrativo discutieron sus propuestas para tratar de encontrar una solución al problema de la criminalidad con personas de la localidad, y el ayuntamiento garantizó la participación y el compromiso continuo de la comunidad. Mientras el programa estuvo en funcionamiento, la tasa de homicidios de Cali descendió de un nivel máximo nunca visto de 124 por 100 000 a 86 por 100 000 entre 1994 y 1997; es decir, una reducción de 30%. En números absolutos, hubo aproximadamente 600 homicidios menos entre 1994 y 1997, por comparación con el trienio anterior, cosa que permitió a las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley dedicar los escasos recursos a combatir otras formas más organizadas de delincuencia. Además, la opinión pública caleña abandonó su actitud pasiva con respecto a la violencia y pasó a exigir enérgicamente más actividades de prevención.
  • 5. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 5 El enfoque de la violencia desde la perspectiva cause o tenga muchas probabilidades de causarde la salud pública se basa en los requisitos rigurosos lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornosdel método científico. Al pasar del planteo del pro- del desarrollo o privaciones.blema a la solución, este enfoque sigue cuatro pasos La definición usada por la Organización Mundialfundamentales (1): de la Salud vincula la intención con la comisión del • Obtención de tantos conocimientos básicos acto mismo, independientemente de las consecuen- como sea posible acerca de todos los aspectos de cias que se producen. Se excluyen de la definición la violencia, mediante la recopilación sistemáti- los incidentes no intencionales, como son la mayor ca de datos sobre la magnitud, el alcance, las ca- parte de los accidentes de tráfico y las quemaduras. racterísticas y las consecuencias de la violencia La inclusión de la palabra “poder”, además de la en los niveles local, nacional e internacional. frase “uso intencional de la fuerza física”, amplía la • Investigación de por qué se produce la vio- naturaleza de un acto de violencia así como la com- lencia; es decir, llevar a cabo estudios para de- prensión convencional de la violencia para dar cabi- terminar: da a los actos que son el resultado de una relación – las causas y los factores correlativos de la vio- de poder, incluidas las amenazas y la intimidación. lencia; Decir “uso del poder” también sirve para incluir el – los factores que aumentan o disminuyen el descuido o los actos por omisión, además de los riesgo de violencia; actos de violencia por acción, más evidentes. Por lo – los factores que podrían modificarse me- tanto, debe entenderse que “el uso intencional de diante intervenciones. la fuerza o el poder físico” incluye el descuido y • Búsqueda de posibles formas de prevenir la todos los tipos de maltrato físico, sexual y psíquico, violencia, usando la información descrita en así como el suicidio y otros actos de autoagresión. un paso anterior, mediante el diseño, la eje- Esta definición cubre una gama amplia de con- cución, la vigilancia y la evaluación de inter- secuencias, entre ellas los daños psíquicos, las pri- venciones. vaciones y las deficiencias del desarrollo. Esto refleja • Ejecución de acciones que en diversas circuns- el reconocimiento cada vez mayor, por parte de los tancias resulten efectivas, acompañadas de una investigadores y los profesionales, de la necesidad difusión amplia de información y de una eva- de incluir los actos de violencia que no causan por luación de la eficacia en relación con los cos- fuerza lesiones o la muerte, pero que a pesar de tos de los programas. todo imponen una carga sustancial a los indivi- La salud pública se caracteriza sobre todo por la duos, las familias, las comunidades y los sistemas deimportancia que concede a la prevención. En lugar asistencia sanitaria en todo el mundo. Numerosasde aceptar sencillamente la violencia o reaccionar formas de violencia contra las mujeres, los niños yante ella, su punto de partida es la sólida convic- los ancianos, por ejemplo, pueden dar lugar a pro-ción de que el comportamiento violento y sus con- blemas físicos, psíquicos y sociales que no necesa-secuencias pueden prevenirse. riamente desembocan en lesión, invalidez o muerte. Estas consecuencias pueden ser inmediatas, o bienDefinición de la violencia latentes, y durar muchos años después del maltratoTodo análisis integral de la violencia debe empezar inicial. Por lo tanto, definir los resultados atendien-por definir las diversas formas que esta adopta con do en forma exclusiva a la lesión o la muerte limita lael fin de facilitar su medición científica. Hay muchas comprensión del efecto global de la violencia en lasmaneras posibles de definir la violencia. La Organi- personas, las comunidades y la sociedad en general.zación Mundial de la Salud (2) la define como: El uso intencional de la fuerza o el poder físi- Intencionalidad co, de hecho o como amenaza, contra uno mis- Uno de los aspectos más complejos de la defini- mo, otra persona o un grupo o comunidad, que ción es el de la intencionalidad. A este respecto,
  • 6. 6 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUDcabe destacar dos puntos importantes. Primero, ellos) (4) y tanto si tienen carácter delictivo comoaunque la violencia se distingue de los hechos no si no lo tienen. Cada uno de estos aspectos es im-intencionales que ocasionan lesiones, la presencia portante para comprender las causas de la violenciade la intención de usar la fuerza no significa nece- y elaborar programas de prevención.sariamente que haya habido la intención de causardaño. En efecto, puede haber una considerable dis- Tipología de la violenciaparidad entre la intención del comportamiento y En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud, por con-las consecuencias intentadas. Una persona puede ducto de la resolución WHA49.25, declaró que lacometer intencionalmente un acto que, a juzgar violencia es un importante problema de salud pú-por normas objetivas, se considera peligroso y con blica en todo el mundo y pidió a la Organizacióntoda probabilidad causará efectos adversos sobre la Mundial de la Salud que elaborara una tipología desalud, pero puede suceder que el autor no los per- la violencia para caracterizar los diferentes tipos deciba como tales. violencia y los vínculos entre ellos. Hay pocas clasi- Por ejemplo, un joven puede participar en una ficaciones taxonómicas y ninguna es completa (5).riña con otros jóvenes. Los puñetazos a la cabeza oel uso de un arma aumentan sin duda el riesgo de Tipos de violenciasufrir traumatismo grave o muerte, aunque esa no La clasificación que se propone aquí divide la vio-haya sido la intención. Uno de los padres puede lencia en tres categorías generales, según las carac-sacudir vigorosamente a su bebé que llora, con la terísticas de los que cometen el acto de violencia:intención de callarlo. En vez de ello, sin embargo, – la violencia autoinfligida;ese acto puede causar daño cerebral a la criatura. El – la violencia interpersonal;empleo de la fuerza es evidente, pero no existió la – la violencia colectiva.intención de lastimar. Esta categorización inicial distingue entre la vio- El segundo punto relacionado con la intencio- lencia que una persona se inflige a sí misma, la violen-nalidad radica en la distinción entre la intención cia impuesta por otro individuo o un númerode lesionar y la intención de “usar la violencia”. La pequeño de individuos y la violencia infligida porviolencia, según Walters y Parke (3), está determi- grupos más grandes, como el Estado, contingentesnada por la cultura. Algunas personas tienen la in- políticos organizados, tropas irregulares y organi-tención de dañar a otros pero, por sus antecedentes zaciones terroristas (figura 1.1).culturales y sus creencias, no consideran que sus Estas tres categorías generales se subdividen a suactos sean violentos. No obstante, la Organización vez para reflejar tipos de violencia más específicos.Mundial de la Salud define la violencia teniendoen cuenta su relación con la salud o el bienestar de La violencia autoinfligidalas personas. Ciertos comportamientos —como gol- La violencia autoinfligida comprende el compor-pear al cónyuge— pueden ser considerados por al- tamiento suicida y las autolesiones. El primero in-gunas personas como prácticas culturales admisibles, cluye pensamientos suicidas, intentos de suicidiopero se consideran actos de violencia con efectos —también llamados “parasuicidio” o “intento de-importantes para la salud de la persona. liberado de matarse” en algunos países— y suici- La definición lleva implícitos otros aspectos de dio consumado. Por contraposición, el automaltratola violencia que no se enuncian en forma explícita. incluye actos como la automutilación.Por ejemplo, la definición incluye implícitamentetodos los actos de violencia, sean públicos o priva- La violencia interpersonaldos, sean reactivos (en respuesta a acontecimien- La violencia interpersonal se divide en dos subca-tos anteriores, por ejemplo, una provocación) o tegorías:activos (que son decisivos para lograr resultados • Violencia familiar o de pareja: esto es, la vio-más favorables para el agresor o para anticiparse a lencia que se produce sobre todo entre los
  • 7. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 7FIGURA 1.1Una tipología de la violencia Violencia Autoinfligida Interpersonal Colectiva Comportamiento Autolesiones Familia o pareja Comunidad Social Política Económica suicida Menores Pareja Ancianos Conocidos ExtrañosNaturaleza de la violencia Física Sexual Psíquica Privaciones o descuido miembros de la familia o de la pareja, y que Estado y actos similares llevados a cabo por grupos por lo general, aunque no siempre, sucede en más grandes. La violencia económica comprende el hogar. los ataques por parte de grupos más grandes moti- • Violencia comunitaria: es la que se produce vados por el afán de lucro económico, tales como entre personas que no guardan parentesco y los llevados a cabo con la finalidad de trastornar las que pueden conocerse o no, y sucede por lo actividades económicas, negar el acceso a servicios general fuera del hogar. esenciales o crear división económica y fragmenta- En el primer grupo se incluyen formas de vio- ción. Evidentemente, los actos cometidos por gru-lencia, como el maltrato de los menores, la violen- pos más grandes pueden tener motivos múltiples.cia contra la pareja y el maltrato de las personasmayores. El segundo abarca la violencia juvenil, los La naturaleza de los actos de violenciaactos fortuitos de violencia, la violación o ataque En la figura 1.1 se ilustra la naturaleza de los actossexual por parte de extraños y la violencia en esta- de violencia, que puede ser:blecimientos como escuelas, lugares de trabajo, pri- – física;siones y hogares de ancianos. – sexual; – psíquica;La violencia colectiva – que incluye privaciones o descuido.La violencia colectiva se subdivide en violencia so- En sentido horizontal se muestra quiénes soncial, violencia política y violencia económica. A di- afectados, y en el vertical, de qué manera lo son.ferencia de las otras dos categorías generales, las Estos cuatro tipos de actos de violencia, con ex-subcategorías de la violencia colectiva indican los cepción de la autoinfligida, suceden en cada unaposibles motivos de la violencia cometida por gru- de las categorías generales y sus subcategorías des-pos más grandes de individuos o por el Estado. La critas con anterioridad. Por ejemplo, la violenciaviolencia colectiva infligida para promover intere- contra los niños cometida en el seno del hogar pue-ses sociales sectoriales incluye, por ejemplo, los ac- de incluir abuso físico, sexual y psíquico, así comotos delictivos de odio cometidos por grupos negligencia o descuido. La violencia comunitariaorganizados, las acciones terroristas y la violencia puede incluir agresiones físicas entre los jóvenes,de masas. La violencia política incluye la guerra y violencia sexual en el lugar de trabajo y descuidootros conflictos violentos afines, la violencia del de las personas mayores en los establecimientos
  • 8. 8 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUDasistenciales de largo plazo. La violencia política en alto riesgo con respecto a la violencia, y hacerpuede incluir la violación durante los conflictos las comparaciones dentro de un país y entre países.armados, la guerra como tal y la llamada guerra psi-cológica. Otro tipo de datos Aunque es imperfecta y dista mucho de gozar Las cifras de mortalidad, sin embargo, son solo unde aceptación universal, esta clasificación propor- tipo posible de datos para describir la magnitudciona un marco útil para comprender los tipos com- del problema. Como los resultados no mortales sonplejos de violencia que acontecen en todo el mun- mucho más comunes que los mortales, y comodo, así como la violencia en la vida diaria de las ciertos tipos de violencia no están plenamentepersonas, las familias y las comunidades. También representados por los datos de mortalidad, sesupera muchas de las limitaciones de otras clasifi- necesita otro tipo de información. Tal informacióncaciones porque capta la naturaleza de los actos de puede ayudar a comprender las circunstancias queviolencia, la importancia del entorno, la relación rodean a determinados incidentes y a describir to-entre el agresor y la víctima, y, en el caso de la vio- das las repercusiones de la violencia en la salud delencia colectiva, los posibles motivos de la violen- las personas y las comunidades. Estos datos incluyen:cia. Sin embargo, tanto en la investigación como en – información sobre enfermedades, lesiones yla práctica no siempre están claras las líneas diviso- otros problemas de salud;rias entre los diferentes tipos de violencia. – información, comunicada espontáneamente, sobre actitudes, creencias, comportamientos,Medición de la violencia prácticas culturales, victimización y exposicióny sus efectos a la violencia; – información de la comunidad sobre las carac-Tipos de datos terísticas de la población y los niveles de in-Se necesitan distintos tipos de datos para diferen- greso, educación y desempleo;tes finalidades, entre ellas las siguientes: – datos sobre criminalidad, incluidas las carac- – describir la magnitud y las repercusiones de la terísticas y las circunstancias de los sucesos vio- violencia; lentos y sus perpetradores; – entender qué factores aumentan el riesgo de – información económica sobre los costos de ser víctima de la violencia y de que se come- los tratamientos y los servicios sociales; tan actos violentos; – datos sobre la carga económica impuesta a los – saber cuán eficaces son los programas de pre- sistemas de asistencia sanitaria y los ahorros vención de la violencia. posibles que se logran gracias a los programas Algunos de estos tipos de datos y sus fuentes se de prevención;describen en el cuadro 1.1. – información política y legislativa.Datos de mortalidad Fuentes de datosLos datos sobre las muertes, particularmente por Son posibles fuentes de los diversos tipos de infor-homicidio, suicidio y bajas relacionadas con la gue- mación las siguientes:rra, pueden proporcionar un indicio del grado de – las personas;violencia mortal en una comunidad o país deter- – los registros de organismos gubernamentalesminado. Cuando se comparan con las estadísticas e instituciones asistenciales;de otras defunciones, tales datos se convierten en – los programas locales;indicadores útiles de la carga que imponen las le- – los registros comunitarios y gubernamentales;siones relacionadas con la violencia. Estos datos – las encuestas poblacionales y de otra índole;también pueden usarse para vigilar los cambios ocu- – los estudios especiales.rridos en la violencia mortal con el transcurso del Aunque no figuran en el cuadro 1.1, casi todastiempo, identificar los grupos y las comunidades las fuentes incluyen información personal básica,
  • 9. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 9como son la edad y el sexo de las personas. Algunas domiciliaria en Sudáfrica reveló que entre 50% yfuentes —incluidos expedientes médicos, regis- 80% de las víctimas de actos de violencia recibierontros policiales, certificados de defunción e infor- tratamiento médico por lesiones relacionadas conme de los depósitos de cadáveres— incluyen in- la violencia sin que se notificara el incidente a laformación específica del acto violento o la lesión. policía (6). En otro estudio realizado en los EstadosLos datos de los departamentos de urgencias de los Unidos, 46% de las víctimas que buscaron trata-hospitales, por ejemplo, pueden proporcionar in- miento de urgencia no informaron a la policía (7).formación sobre la naturaleza de una lesión, cómose produjo, y cuándo y dónde ocurrió el incidente. Problemas de la recopilación de datosLos datos recogidos por la policía pueden incluir Varían considerablemente la disponibilidad, cali-información sobre la relación entre la víctima y el dad y utilidad de las diferentes fuentes de datosagresor, si hubo un arma de por medio y otras cir- para comparar los tipos de violencia dentro de uncunstancias relacionadas con el delito. país y entre los países. Los países de todo el mundo Las encuestas y los estudios especiales pueden están en etapas muy diferentes con respecto a sufacilitar información detallada acerca de la víctima capacidad de recopilación de datos.o el agresor y sus antecedentes, actitudes, compor-tamientos y posible participación anterior en actos Disponibilidad de los datosde violencia. Asimismo, esas fuentes pueden ayudar Los datos de mortalidad son los que por lo generala descubrir la violencia que no se informa a la poli- se recogen y están disponibles de manera más am-cía ni a otros organismos. Por ejemplo, una encuesta plia. Muchos países llevan registros de nacimientos y muertes y proporcionan recuen- tos básicos de homicidios y suici-CUADRO 1.1Tipo de datos y posibles fuentes para la recopilación de información dios. Sin embargo, no siempre es Tipos de datos Fuentes Ejemplos de la información posible calcular las tasas basándose recopilada en esos recuentos básicos porqueMortalidad Certificados de defunción, Características de la víctima, a menudo no hay datos de pobla- registros de estadísticas causa de muerte, lugar, fecha, demográficas, informes forma de la muerte ción o son poco fidedignos. Esto de los médicos, de los forenses sucede sobre todo en los lugares o de depósitos de cadáveres donde las poblaciones son fluc-Morbilidad y otros Expedientes médicos Enfermedades, lesiones,datos de salud de hospital, de consultorio información sobre la salud física, tuantes —por ejemplo, en zonas o de otro tipo mental o reproductiva donde hay conflictos armados en-Por respuesta directa Encuestas, estudios especiales, Actitudes, creencias, tre grupos de población o despla- grupos de discusión, medios comportamientos, prácticas informativos culturales, victimización zamientos continuos— o donde y perpetración, exposición a la violencia en el hogar resulta difícil censar a los habitan- o la comunidad tes, como sucede en regiones den-Comunitarios Registros de población, Recuentos de población, samente pobladas o muy remotas. registros del gobierno local, densidad demográfica, niveles otros registros institucionales de ingreso y educación, tasas En la mayoría de los países no se de desempleo, tasas de divorcio cuenta con datos sistemáticos sobreSobre delitos Registros policiales, registros Tipo de delito, características las consecuencias no mortales, aun- del poder judicial, laboratorios del agresor, relación entre criminológicos la víctima y el agresor, que actualmente se están preparan- circunstancias del hecho do sistemas para recopilar talesEconómicos Registros del programa, Gastos en salud, alojamiento datos. En años recientes se han pu- institución u organismo, o servicios sociales, costos estudios especiales de tratar las lesiones relacionadas blicado varios informes que pro- con la violencia, uso de servicios porcionan orientación para medirDe política y Registros gubernamentales Leyes, normas y procedimientos diferentes tipos de violencia en unalegislación o legislativos institucionales variedad de circunstancias (8–14).
  • 10. 10 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUDLa calidad de los datos – la dificultad de elaborar medidas que sean per-Aunque se cuente con datos, la calidad de la infor- tinentes y específicas para los subgrupos demación puede ser inadecuada para fines de inves- población y en diferentes contextos cultura-tigación y para diseñar estrategias de prevención. les (8, 9, 11, 14);Dado que los organismos y las instituciones llevan – la implantación de protocolos apropiados pararegistros para sus propios fines, ciñéndose a sus pro- proteger la confidencialidad de las víctimas ypias normas para tal efecto, sus datos pueden estar velar por su seguridad (15);incompletos o carecer de la información necesaria – otras consideraciones éticas diversas relaciona-para comprender debidamente la violencia. das con las investigaciones sobre la violencia. Los datos de los centros de asistencia sanitaria, Panorama general de lospor ejemplo, se recopilan con miras a proporcio- conocimientos actualesnar un tratamiento óptimo al paciente. El expe-diente médico puede contener información de La prevención de la violencia, según el enfoque dediagnóstico acerca de la lesión y el tratamiento, salud pública, empieza con una descripción de lapero no de las circunstancias en que esta se produ- magnitud del problema y sus repercusiones. En estajo. Además, estos datos pueden ser confidenciales sección se describe lo que actualmente se conocey, por tanto, no pueden usarse para fines de inves- acerca de las modalidades de la violencia en el mun-tigación. Las encuestas, por otra parte, contienen do, utilizando para ello datos recabados para esteinformación más detallada acerca de la persona y informe de la base de datos de mortalidad y delsus antecedentes, así como de su participación en proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de lahechos de violencia. No obstante, se ven limitadas OMS para 2000, Versión 1, así como datos de en-por el grado en que una persona recuerda los suce- cuestas y estudios especiales acerca de la violencia.sos y admite incurrir en ciertos comportamientos, Estimaciones de la mortalidady también por la manera en que se plantean laspreguntas y quién las formula, lo mismo que por el En 2000, aproximadamente 1,6 millones de per-momento, el lugar y el modo en que se realiza la sonas en todo el mundo murieron como resultadoentrevista. de la violencia autoinfligida, interpersonal o colec- tiva, lo que representa una tasa general ajustada porOtros obstáculos edad de 28,8 por 100 000 habitantes (cuadro 1.2).La vinculación de los datos de las diversas fuenteses uno de los problemas más difíciles en las investi- CUADRO 1.2 Cifras estimadas de defunciones debidas a la violenciagaciones sobre la violencia. Los datos sobre la vio- en el mundo, 2000lencia provienen en general de una variedad de Tasa por 100 000 Proporciónorganizaciones que actúan independientemente Tipo de violencia Númeroa habitantesb del total (%)unas de otras. En cuanto tal, la información de los Homicidios 520 000 8,8 31,3 Suicidios 815 000 14,5 49,1médicos o de los forenses participantes, por lo co- Causadas pormún no puede vincularse con los datos recopila- acciones bélicas 310 000 5,2 18,6dos por la policía. Además, hay una falta general de Total c 1 659 000 28,8 100,0uniformidad en la forma de recolectar estos datos, Países de ingreso 1 510 000 32,1 91,1 bajo a medianopor lo cual resulta muy difícil comparar los datos de Países de ingreso alto 149 000 14,4 8,9distintas comunidades y naciones. Fuente : Proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS Aunque rebasan el alcance de la presente expo- para 2000, Versión 1 (Anexo estadístico). a Redondeado al millar más cercano.sición, deben mencionarse algunos otros proble- b Estandarizada por edades.mas de la recolección de datos relacionados con la c Incluye 14 000 defunciones por lesiones intencionales resultantesviolencia. Ellos son: de intervenciones legales.
  • 11. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 11La gran mayoría de estas defunciones se registraron CUADRO 1.3 Tasas estimadas de homicidios y suicidio por edades enen países de ingreso bajo a mediano. Menos de 10% todo el mundo, 2000de todas las muertes relacionadas con la violencia se Grupo Tasa de homicidios Tasa de suicidioregistraron en los países de ingreso alto. de edad (por 100 000 habitantes) (por 100 000 habitantes) Varones Mujeres Varones Mujeres Casi la mitad de esas 1 600 000 defunciones re- 0–4 5,8 4,8 0,0 0,0lacionadas con la violencia se debieron a suicidios, 5–14 2,1 2,0 1,7 2,0casi una tercera parte a homicidios, y alrededor de 15–29 19,4 4,4 15,6 12,2una quinta parte a conflictos armados. 30–44 18,7 4,3 21,5 12,4 45–59 14,8 4,5 28,4 12,6 ≥ 60 13,0 4,5 44,9 22,1La mortalidad según el sexo y la edad Total a 13,6 4,0 18,9 10,6Como muchos otros problemas de salud en el mun- Fuente: Proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad de la OMS para 2000, Versión 1 (véase el Anexo estadístico).do, la violencia no se distribuye por igual entre los a Estandarizado por edades.sexos ni entre los grupos de edades. En 2000, huboaproximadamente 520 000 homicidios, lo queequivale a una tasa general ajustada por edad de muerte violenta en los países de ingreso bajo y8,8 por 100 000 habitantes (cuadro 1.2). Los va- medio fue de 32,1 por 100 000 habitantes, másrones representaron 77% de los homicidios y tu- del doble de la tasa en los países de ingresos altosvieron tasas tres veces mayores que las de las mujeres (14,4 por 100 000) (cuadro 1.2).(13,6 y 4,0 por 100 000, respectivamente) (cua- Se observan también diferencias regionales con-dro 1.3). Las tasas más altas de homicidios en el siderables en las tasas de muerte violenta. Estas di-mundo correspondieron a los hombres de 15 a 29 ferencias son evidentes, por ejemplo, entre lasaños de edad (19,4 por 100 000), seguidos de cerca regiones de la OMS (figura 1.2). En la Región depor los de 30 a 44 años (18,7 por 100 000). África y en la Región de las Américas, las tasas de En todo el mundo, el suicidio se cobró la vida de homicidios son casi tres veces mayores que las tasasunas 815 000 personas en el año 2000, lo que re- de suicidio. Sin embargo, en la Región de Europa ypresenta una tasa general ajustada por edad de 14,5 en la de Asia Sudoriental, las tasas de suicidio sonpor 100 000 (cuadro 1.2). Más de 60% de los suici- más de dos veces superiores a las de homicidiosdios correspondieron a varones, y más de la mitad (19,1 por 100 000 frente a 8,4 por 100 000 parade las víctimas tenían entre 15 y 44 años de edad. la Región de Europa y 12,0 por 100 000 frente aTanto para los varones como para las mujeres, las ta- 5,8 por 100 000 para la Región de Asia Sudorien-sas de suicidio aumentan con la edad y alcanzan el tal), y en la Región del Pacífico Occidental las tasaspunto más elevado en el grupo de 60 años o más de suicidio son casi seis veces mayores que las de(cuadro 1.3). Las tasas de suicidio, sin embargo, fue- homicidios (20,8 por 100 000 frente a 3,4 porron por lo general mayores entre los varones que 100 000).entre las mujeres (18,9 por 100 000 frente a 10,6 Dentro de las regiones hay también grandes di-por 100 000). Esto es especialmente valedero en los ferencias entre los países. Por ejemplo, en 1994 lagrupos de mayor edad, pues en todo el mundo las tasa de homicidios entre los hombres en Colombiatasas de suicidio masculino en el grupo de 60 años fue de 146,5 por 100 000, mientras que las tasasde edad y más son dos veces más altas que las de correspondientes en Cuba y en México fueron desuicidio femenino en la misma categoría de edad 12,6 y 32,3 por 100 000, respectivamente (16).(44,9 por 100 000 frente a 22,1 por 100 000). Dentro de los países también existen grandes dife- rencias entre las poblaciones urbana y rural, entreLa mortalidad según el nivel de ingreso del país las comunidades ricas y pobres, y entre los diferen-y región tes grupos raciales y étnicos. En los Estados Unidos,Las tasas de muerte violenta varían en función del por ejemplo, en 1999 los jóvenes afroamericanosnivel de ingreso de los países. En 2000, la tasa de de 15 a 24 años de edad presentaron una tasa de
  • 12. 12 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUDFIGURA 1.2Tasas de homicidios y de suicidio por regiones de la OMS, 2000 25 Homicidios 20Tasa por 100 000 Suicidio 15 10 5 0 África Américas Mediterráneo Europa Asia Pacífico Oriental Sudoriental Occidental Región de la OMShomicidios (38,6 por 100 000) más de dos veces vez (incluidas las víctimas de tentativa de ataque)superior a la de sus coetáneos hispanos (17,3 por varió de 15,3% en Toronto a 21,7% en León (Ni-100 000) y más de 12 veces superior a la tasa de los caragua), 23,0% en Londres y 25,0% en una pro-caucásicos no hispanos del mismo grupo de edad vincia de Zimbabwe (21–25). Entre adolescentes(3,1 por 100 000) (17). varones de escuelas secundarias, el porcentaje que notificó haber intervenido en una riña a golpes en elEstimaciones de la violencia no mortal último año varió de 22,0% en Suecia y 44,0% en losLas cifras de mortalidad antes mencionadas son, casi Estados Unidos a 76,0% en Jerusalén, Israel (26–28).con toda certeza, subestimaciones de la carga verda- Un aspecto importante al respecto es que estosdera de la violencia. En todo el mundo, las defun- datos se basan en gran parte en información comu-ciones representan solo la “punta del iceberg” en lo nicada espontáneamente. Es difícil saber si estasque concierne a la violencia. Las agresiones físicas y cifras representan una sobrestimación o subesti-sexuales ocurren diariamente, aunque no se cuenta mación del grado real de las agresiones físicas ycon estimaciones nacionales e internacionales pre- sexuales en estos grupos de población. Sin duda,cisas. No toda agresión ocasiona lesiones suficiente- en los países sometidos a fuertes presiones cultura-mente graves como para requerir atención médica; les para mantener la violencia “a puerta cerrada” opero aun cuando dieran lugar a lesiones graves, mu- sencillamente para aceptarla como “algo natural”,chos países no disponen de sistemas de vigilancia es probable que la violencia no mortal se subnoti-para la notificación y recopilación de estas lesiones, fique. Las víctimas de la violencia quizá sean re-o estos sistemas apenas empiezan a funcionar. nuentes a hablar de sus experiencias, no solamente Gran parte de lo que se sabe acerca de la violen- por vergüenza y a causa de los tabúes, sino tambiéncia no mortal proviene de encuestas y estudios es- por temor. Admitir que se ha sido víctima de cier-peciales de diferentes grupos de población. Por tos actos violentos, como la violación, en algunosejemplo, en encuestas nacionales, el porcentaje de países puede acarrear la muerte. En ciertas culturas,mujeres que informaron haber sido atacadas física- la preservación del honor familiar es un motivomente por su pareja alguna vez, varió de 10% en el tradicional para matar a las mujeres que han sidoParaguay y Filipinas, a 22,1% en los Estados Uni- violadas (las llamadas “muertes por honor”).dos, 29,0% en el Canadá y 34,4% en Egipto (18–21). La proporción de mujeres de diversas Los costos de la violenciaciudades o provincias en todo el mundo que in- La violencia se cobra un tributo tanto humano comoformaron haber sido atacadas sexualmente alguna económico en las naciones, y cuesta a las economías
  • 13. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 13muchos miles de millones de dólares cada año en Como también faltan cálculos de costos nacio-concepto de asistencia sanitaria, costos legales, au- nales en relación con otros problemas de salud,sentismo y productividad perdida. En los Estados como la depresión, el tabaquismo, el abuso del al-Unidos, un estudio de 1992 calculó que los costos cohol y de drogas, el embarazo no deseado, la in-anuales directos e indirectos de las heridas por arma fección por el virus de la inmunodeficiencia hu-de fuego sumaban US$ 126 000 millones. Las heri- mana/síndrome de inmunodeficiencia adquiridadas por arma punzocortante costaron otros US$ (VIH/SIDA), otras enfermedades de transmisión51 000 millones (29). En un estudio realizado en sexual y otras infecciones (todas las cuales se han1996 en la provincia canadiense de Nueva vinculado con la violencia en estudios de escalaBrunswick, el costo total medio de las muertes por reducida) (32–37), aún no es posible calcular lasuicidio fue superior a US$ 849 000. Los costos carga económica mundial de estos problemas y sutotales directos e indirectos, incluidos los de los relación con la violencia.servicios de asistencia sanitaria, las autopsias, lasinvestigaciones policiales y la productividad per- Examen de las raícesdida resultante de las muertes prematuras, ascen- de la violencia: un modelodieron a casi US$ 80 millones (30). ecológico El costo elevado de la violencia no es exclusivo Ningún factor por sí solo explica por qué algunosdel Canadá y los Estados Unidos. Entre 1996 y 1997, individuos tienen comportamientos violentos ha-el Banco Interamericano de Desarrollo patrocinó cia otros o por qué la violencia es más prevalentealgunos estudios sobre la magnitud y la repercu- en algunas comunidades que en otras. La violenciasión económica de la violencia en seis países latino- es el resultado de la acción recíproca y compleja deamericanos (31). En cada estudio se examinaron los factores individuales, relacionales, sociales, cultu-gastos, como resultado de la violencia, en concep- rales y ambientales. Comprender la forma en queto de asistencia sanitaria, servicios para la aplica- estos factores están vinculados con la violencia esción del cumplimiento de la ley y judiciales, así uno de los pasos importantes en el enfoque de sa-como las pérdidas intangibles y por la transferencia lud pública para prevenir la violencia.de bienes. Expresado como porcentaje del produc-to interno bruto (PIB), en 1997 el costo de los Niveles múltiplesgastos de asistencia sanitaria derivados de la vio- En los capítulos del presente informe se recurre alencia fue de 1,9% del PIB en el Brasil, 5,0% en un modelo ecológico para ayudar a comprender laColombia, 4,3% en El Salvador, 1,3% en México, naturaleza polifacética de la violencia. Este modelo1,5% en el Perú y 0,3% en Venezuela. ecológico, introducido a fines de los años setenta Es difícil calcular con precisión la carga que im- (38, 39), se aplicó inicialmente al maltrato de me-ponen todos los tipos de violencia a los sistemas nores (38) y posteriormente a la violencia juvenilde asistencia sanitaria, o sus efectos sobre la pro- (40, 41). En fecha más reciente, los investigadoresductividad económica en todo el mundo. Las prue- lo han usado para comprender la violencia de parejabas conocidas demuestran que las víctimas de (42, 43) y el maltrato de las personas mayores (44,violencia doméstica y sexual padecen más proble- 45). El modelo explora la relación entre los factoresmas de salud, generan costos de asistencia sanitaria individuales y contextuales y considera la violen-significativamente mayores y acuden más a menudo cia como el producto de muchos niveles de in-a los servicios de urgencias a lo largo de su vida que fluencia sobre el comportamiento (figura 1.3).las personas que no sufren maltrato (capítulos 4 y6). Lo mismo ocurre en el caso de los menores mal- El nivel individualtratados y desatendidos (capítulo 3). Estos costos El primer nivel del modelo ecológico pretendecontribuyen sustancialmente a incrementar los gas- identificar los factores biológicos y de la historiatos anuales de asistencia sanitaria. personal que influyen en el comportamiento de
  • 14. 14 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUDFIGURA 1.3 las relaciones sociales, comoModelo ecológico para comprender la violencia la escuela, el lugar de traba- jo y el vecindario, y busca identificar las características de estos ámbitos que se Social Comunitario Relacional Individual asocian con ser víctimas o perpetradores de actos vio- lentos. La frecuente movili- dad de residencia (cuando las personas no permanecenuna persona. Además de los factores biológicos y durante mucho tiempo en una vivienda en parti-personales en general, se consideran factores tales cular, sino que se mudan muchas veces), la hetero-como la impulsividad, el bajo nivel educativo, el geneidad (población sumamente diversa, con unaabuso de sustancias psicotrópicas y los anteceden- escasa o nula cohesión social que mantenga unidastes de comportamiento agresivo o de haber sufri- a las comunidades) y una densidad de poblacióndo maltrato. En otras palabras, este nivel del modelo alta son todos ejemplos de tales características, yecológico centra su atención en las características cada uno se ha asociado con la violencia. De igualdel individuo que aumentan la probabilidad de manera, las comunidades aquejadas por problemasser víctima o perpetrador de actos de violencia. como el tráfico de drogas, el desempleo elevado o el aislamiento social generalizado (por ejemplo,El nivel de las relaciones cuando las personas no conocen a sus vecinos o noEl segundo nivel del modelo ecológico indaga el tienen ninguna participación en las actividadesmodo en que las relaciones sociales cercanas —por locales) es también más probable que experimen-ejemplo, con los amigos, con la pareja y con los ten hechos de violencia. Las investigaciones sobremiembros de la familia— aumentan el riesgo de con- la violencia muestran que determinados ámbitosvertirse en víctima o perpetradores de actos vio- comunitarios favorecen la violencia más que otros;lentos. En los casos de la violencia infligida por la por ejemplo, las zonas de pobreza o deterioro físi-pareja y del maltrato de niños, por ejemplo, la inte- co, o donde hay poco apoyo institucional.racción casi diaria o el compartir el domicilio conun agresor puede aumentar las oportunidades para El nivel socialque se produzcan encuentros violentos. Dado que El cuarto y último nivel del modelo ecológico exa-los individuos están unidos en una relación conti- mina los factores sociales más generales que deter-nua, es probable en estos casos que la víctima sea minan las tasas de violencia. Se incluyen aquí losreiteradamente maltratada por el agresor (46). En el factores que crean un clima de aceptación de lacaso de la violencia interpersonal entre los jóve- violencia, los que reducen las inhibiciones contranes, las investigaciones revelan que estos tienen esta, y los que crean y mantienen las brechas entremuchas más probabilidades de involucrarse en ac- distintos segmentos de la sociedad, o generan ten-tos violentos cuando sus amigos promueven y siones entre diferentes grupos o países. Entre losaprueban ese comportamiento (47, 48). Los com- factores sociales más generales figuran:pañeros, la pareja y los miembros de la familia tie- – normas culturales que apoyan la violencia comonen el potencial de configurar el comportamiento una manera aceptable de resolver conflictos;de un individuo y la gama de experiencias de este. – actitudes que consideran el suicidio como una opción personal más que como un acto deEl nivel de la comunidad violencia evitable;El tercer nivel del modelo ecológico examina los – normas que asignan prioridad a la patria po-contextos de la comunidad en los que se inscriben testad por encima del bienestar de los hijos;
  • 15. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 15 – normas que refuerzan el dominio masculino (53) y el maltrato de las personas mayores (56, 57). sobre las mujeres y los niños; En Sri Lanka, se comprobó que las tasas de suicidio – normas que respaldan el uso de la fuerza exce- bajaron en tiempo de guerra, solo para volver a siva policial contra los ciudadanos; aumentar una vez concluido el conflicto (58). En – normas que apoyan los conflictos políticos. muchos países que han sufrido conflictos violen- Entre los factores más generales también cabe tos, las tasas de violencia interpersonal siguieronmencionar las políticas sanitarias, educativas, eco- siendo altas aun después de la cesación de las hos-nómicas y sociales que mantienen niveles altos de tilidades, entre otras razones, debido a la maneradesigualdad económica o social entre distintos gru- en que la violencia se convierte en algo socialmen-pos de la sociedad (recuadro 1.2). te más aceptado y a la disponibilidad de armas. El modelo ecológico destaca las causas múltiples de Los vínculos entre la violencia y la interacciónla violencia y la interacción de los factores de riesgo entre los factores individuales y los contextosque operan dentro de la familia y en los ámbitos so- sociales, culturales y económicos más amplioscial, cultural y económico más amplios. En un contex- indican que abordar los factores de riesgo en losto de desarrollo, el modelo ecológico indica también diversos niveles del modelo ecológico puedeel modo en que la violencia puede ser causada por ayudar a disminuir más de un tipo de violencia.diferentes factores en distintas etapas de la vida. ¿Cómo se puede prevenir laVínculos complejos violencia?Si bien algunos factores de riesgo pueden ser ex- Los dos primeros pasos del modelo de salud públi-clusivos de un tipo particular de violencia, es más ca brindan información importante sobre lascomún que los diversos tipos de violencia compar- poblaciones que requieren intervenciones preven-tan varios factores de riesgo. Las normas culturales tivas, así como sobre los factores de riesgo y pro-predominantes, la pobreza y el aislamiento social, tectores que es necesario abordar. Poner esteasí como el alcoholismo, el abuso de sustancias psi- conocimiento en práctica es una meta central de lacoactivas y el acceso a armas de fuego son factores salud pública.de riesgo en relación con varios tipos de violencia.Como resultado, no es inusual que algunas personas Tipos de prevenciónen riesgo en cuanto a la violencia experimenten Las intervenciones de salud pública se clasificanvarios tipos de violencia. Las mujeres en riesgo de tradicionalmente en tres niveles de prevención:ser agredidas físicamente por su pareja, por ejem- • Prevención primaria: intervenciones dirigidasplo, también están en riesgo con respecto a la a prevenir la violencia antes de que ocurra.violencia sexual (18). • Prevención secundaria: medidas centradas en las Tampoco es inusual detectar conexiones entre respuestas más inmediatas a la violencia, como ladiferentes tipos de violencia. Las investigaciones atención prehospitalaria, los servicios de urgen-han indicado que la exposición a la violencia en el cia o el tratamiento de las enfermedades dehogar se asocia con ser víctima o perpetrador de transmisión sexual después de una violación.actos violentos en la adolescencia y la edad adulta • Prevención terciaria: intervenciones centradas(49). La experiencia de ser rechazados, descuidados en la atención a largo plazo con posterioridad ao ignorados por los padres coloca a los hijos en los actos violentos, como la rehabilitación yriesgo mayor de desplegar una conducta agresiva y reintegración, e intentos por reducir los trau-antisocial, incluido el comportamiento abusivo mas o la discapacidad de larga duración asocia-como adultos (50–52). Se han hallado asociaciones da con la violencia.entre el comportamiento suicida y varios tipos de Estos tres niveles de prevención se definen porviolencia, incluido el maltrato de menores (53, 54), sus características temporales; es decir, si tienenla violencia de pareja (33, 55), la agresión sexual lugar antes de que se produzca el acto violento,
  • 16. 16 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD RECUADRO 1.2 Consecuencias de la globalización con respecto a la prevención de la violencia Gracias al movimiento e intercambio cada vez más rápido y generalizado de información, ideas, servi- cios y productos, la globalización ha desdibujado los límites funcionales y políticos que separaban a las personas en estados soberanos. Por un lado, ello ha conducido a una enorme ampliación del comercio mundial, acompañada de una demanda de mayor producción económica, que a su vez ha creado millones de trabajos y elevado el nivel de vida de algunos países de manera antes inimaginable. Por otro lado, los efectos de la globalización han sido notablemente desiguales. En algunas partes del mundo, la globalización ha aumentado las desigualdades de ingreso y ha ayudado a destruir aspectos tales como la cohesión social, que habían protegido contra la violencia interpersonal. Los beneficios y los obstáculos para la prevención de la violencia surgidos de la globalización pueden resumirse del siguiente modo. Los efectos positivos El aumento enorme del intercambio de información provocado por la globalización ha producido nuevas redes y alianzas internacionales que tienen la capacidad potencial de mejorar el alcance y la calidad de los datos recopilados sobre la violencia. En los lugares donde la globalización ha elevado los niveles de vida y ayudado a reducir las desigualdades, hay mayor posibilidad de que las intervenciones económicas se usen para reducir las tensiones y los conflictos tanto en el seno de los estados como entre estos. Además, la globalización crea nuevas maneras de usar los mecanismos mundiales: s para realizar investigaciones sobre la violencia; en especial acerca de los factores sociales, económicos y de política que trascienden las fronteras nacionales; s para estimular actividades de prevención de la violencia a escala regional o mundial; s para aplicar leyes y tratados internacionales concebidos para reducir la violencia; s para apoyar iniciativas de prevención de la violencia dentro de los países, particularmente los que tienen capacidad limitada para realizar tales actividades. Los efectos negativos Las sociedades con niveles elevados de desigualdad, donde la brecha entre ricos y pobres se ensancha más como resultado de la globalización, probablemente sufran un aumento de la violencia interperso- nal. Los cambios sociales rápidos que se producen en un país como respuesta a fuertes presiones mundiales ·como ocurrió, por ejemplo, en algunos de los estados de la antigua Unión Soviética· pueden debilitar los controles sociales existentes y crear las condiciones para que se produzca un alto grado de violencia. Además, la eliminación de las restricciones del mercado y los mayores incentivos para lucrar resultantes de la globalización pueden facilitar acceso al alcohol, las drogas y las armas de fuego, pese a los esfuerzos por reducir su uso en incidentes violentos. La necesidad de respuestas mundiales La violencia ya no puede seguir siendo del dominio exclusivo de la política nacional, sino que debe abordarse vigorosamente también en el plano mundial, mediante el agrupamiento de estados, organis- mos internacionales y redes internacionales de organizaciones gubernamentales y no gubernamenta- les. Las iniciativas internacionales de este tipo deben proponerse sacar provecho de los aspectos positi- vos de la globalización para lograr el mayor bien, esforzándose al mismo tiempo en limitar los aspectos negativos.
  • 17. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 17inmediatamente después o a un plazo más largo. Respuestas polifacéticasAunque tradicionalmente se dirigen a las víctimas Dado que la violencia es un problema polifacéticode la violencia y dentro de los ámbitos de asisten- con raíces biológicas, psíquicas, sociales y ambien-cia sanitaria, las intervenciones de prevención se- tales, debe afrontarse en varios niveles diferentes acundaria y terciaria también son pertinentes para la vez. El modelo ecológico se utiliza para un doblelos perpetradores de actos violentos, y se aplican fin en este sentido: cada categoría del modelo re-en ámbitos judiciales en respuesta a la violencia. presenta un grado de riesgo y también puede con- Los investigadores en el campo de la prevención cebirse como un punto clave para la intervención.de la violencia se inclinan cada vez más por una Afrontar la violencia en varios niveles implicadefinición de la prevención de la violencia centra- ocuparse de todo lo siguiente:da en el grupo al que va destinada. Esta definición • Abordar los factores individuales de riesgo yagrupa las intervenciones del siguiente modo (59): adoptar medidas para modificar los compor- • Intervenciones generales: están dirigidas a cier- tamientos de riesgo individuales. tos grupos o a la población general sin tener • Influir en las relaciones personales cercanas y en cuenta el riesgo individual; por ejemplo, promover ambientes familiares saludables, así las enseñanzas de prevención de la violencia como proporcionar ayuda profesional y apo- impartidas a todos los alumnos de una escuela yo a las familias disfuncionales. o a los niños de determinada edad, y las cam- • Vigilar los espacios públicos, tales como escue- pañas de ámbito comunitario en los medios las, lugares de trabajo y vecindarios, y adoptar informativos. medidas para resolver los problemas que pue- • Intervenciones seleccionadas: están dirigidas den conducir a comportamientos violentos. a las personas consideradas en mayor riesgo de • Corregir las desigualdades por razón de géne- padecer o cometer actos de violencia (es decir, ro y las actitudes y prácticas culturales perju- las que presentan uno o varios factores de ries- diciales. go); por ejemplo, la capacitación en materia • Encarar los grandes factores culturales, sociales de crianza de los hijos ofrecida a los jefes de y económicos que contribuyen a la violencia hogares monoparentales. y adoptar medidas para cambiarlos, incluidas • Intervenciones indicadas: están dirigidas a las las destinadas a achicar las brechas entre ricos personas con antecedentes de comportamien- y pobres y asegurar el acceso equitativo a los to violento, por ejemplo, el tratamiento para bienes, servicios y oportunidades. los perpetradores de actos de violencia do- méstica. Documentación de las respuestas eficaces A la fecha, muchas tentativas tanto en países in- Una norma básica general del enfoque de saluddustrializados como en desarrollo se han centrado pública frente a la violencia es que todas las inicia-en las respuestas secundarias y terciarias a la violen- tivas, sean grandes o pequeñas, deben evaluarse encia. Naturalmente, a menudo se asigna prioridad a forma rigurosa. Documentar las respuestas existentestratar las consecuencias inmediatas de la violencia, y promover una evaluación estrictamente científi-prestando ayuda a las víctimas y castigando a los ca en diferentes ámbitos es valioso para todos. Re-agresores. Aunque estas respuestas son importantes sulta sobre todo necesario para quienes intenteny es necesario fortalecerlas, es preciso invertir mu- determinar las respuestas más eficaces contra lacho más en la prevención primaria de la violencia. violencia y las estrategias que tienen probabilida-Una respuesta integral a la violencia no solo prote- des de lograr un cambio.ge y ayuda a quienes la padecen, sino que también Reunir todas las pruebas y experiencias es tam-promueve la no violencia, reduce la perpetración bién una parte sumamente útil de la lucha contra lade actos violentos y cambia las circunstancias y con- violencia, pues esa información muestra a los en-diciones que dan origen a la violencia. cargados de adopar las decisiones que algo puede
  • 18. 18 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUDhacerse. Lo que es aún más importante, les propor- los asistentes sociales, los empleadores y los fun-ciona una orientación valiosa sobre las medidas que cionarios del gobierno. Es mucho lo que puedetienen más probabilidades de reducir la violencia. hacerse aquí para promover la prevención de la vio- lencia. Los programas de demostración y los pro-Una acción equilibrada de salud pública yectos de investigación en pequeña escala puedenLa investigación rigurosa tarda en producir resulta- proporcionar un medio para ensayar ideas y —qui-dos. El impulso de invertir solo en estrategias zá lo más importante— pueden servir para que di-comprobadas no debe ser un obstáculo para apoyar ferentes sectores asociados se acostumbren a trabajariniciativas prometedoras. Por tales se entiende juntos. Estructuras tales como los grupos de trabajoaquellas que se han evaluado pero requieren más o las comisiones que reúnen a diferentes sectores ypruebas en diversos ámbitos y con diferentes gru- mantienen contactos tanto formales como infor-pos de población. males son indispensables para que este tipo de co- También es prudente ensayar y someter a prue- laboración resulte exitosa.ba una variedad de programas, y usar las iniciativase ideas de las comunidades locales. La violencia es Nivel nacionalun problema demasiado urgente para demorar la Las asociaciones multisectoriales son sumamenteacción de salud pública a la espera de adquirir el aconsejables a nivel tanto nacional como local. Di-conocimiento perfecto. versos ministerios del gobierno —no solo los queAbordar las normas culturales se encargan de velar por el cumplimiento de la ley, los servicios sociales y la salud— pueden hacer gran-En diversas partes del mundo, la especificidad cul- des aportes para prevenir la violencia. Evidente-tural y la tradición se dan a veces como justificacio- mente, los ministerios de educación son socios quenes de prácticas sociales particulares que perpetúan no pueden faltar, dada la importancia de intervenirla violencia. La opresión de las mujeres es uno de en las escuelas. Los ministerios de trabajo puedenlos ejemplos más ampliamente citados, pero hay hacer mucho para reducir la violencia en los luga-muchos otros. res de trabajo, especialmente en colaboración con Las normas culturales se deben tratar de manera los sindicatos y los empleadores (recuadro 1.3). Losinteligente y respetuosa en todas las actividades ministerios de defensa pueden influir positivamen-preventivas; lo primero, porque las personas sue- te en las actitudes hacia la violencia de los numero-len tener nexos apasionados con sus tradiciones, y sos jóvenes que están bajo su control, fomentandolo segundo, porque la cultura suele ser una fuente la disciplina, promoviendo códigos de honor yde protección contra la violencia. La experiencia creando una clara conciencia de la índole mortíferaha revelado que, cuando se diseñan y aplican losprogramas, es importante efectuar consultas tem- de las armas. A los líderes y las organizaciones reli-pranas y constantes con líderes religiosos y tradi- giosas les compete desempeñar un papel en su tra-cionales, grupos de legos y figuras prominentes de bajo pastoral y, si corresponde, ofrecer sus buenosla comunidad, como los curanderos. oficios para mediar en problemas concretos.Medidas contra la violencia a todos Nivel mundiallos niveles Según se ha mostrado, por ejemplo, en la respuestaLos resultados exitosos a largo plazo en la preven- internacional al SIDA y en el campo de la asistenciación de la violencia dependerán cada vez más de ofrecida en casos de desastre, la cooperación y elintervenciones integrales a todos los niveles. intercambio de información entre organizaciones a nivel mundial trae consigo beneficios considera-Nivel local bles, del mismo modo que sucede con las alianzasA este nivel, los copartícipes pueden ser los prestado- forjadas en los planos nacional y local. A la Organi-res de asistencia sanitaria, la policía, los educadores, zación Mundial de la Salud le compete claramente
  • 19. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 19RECUADRO 1.3Un enfoque integral para prevenir la violencia en el trabajoLa violencia en el lugar de trabajo es una de las principales causas de muertes y lesiones en muchaspartes del mundo. En los Estados Unidos, de acuerdo con estadísticas oficiales el homicidio representala segunda causa de muerte en el lugar de trabajo para los hombres ·después de las lesiones poraccidentes de tráfico· y la primera para las mujeres. En la Unión Europea, unos 3 millones de trabaja-dores (2% de la fuerza laboral) han sido sometidos a alguna forma de violencia física en el trabajo. Losestudios sobre trabajadoras migrantes de Filipinas han revelado que muchas de ellas, en especial las quelaboran en el servicio doméstico o en la industria del entretenimiento, se ven afectadas desproporcio-nadamente por la violencia en el lugar de trabajo. La violencia en el trabajo incluye no solo el maltrato físico sino también psíquico. Muchos trabajado-res son sometidos al maltrato, el acoso sexual, las amenazas, la intimidación y otras formas de violenciapsíquica. En investigaciones efectuadas en el Reino Unido se ha comprobado que 53% de los empleadoshan sufrido intimidación en el trabajo, y 78% han presenciado dicho comportamiento. En Sudáfrica, lasagresiones en el lugar de trabajo se han notificado como algo „anormalmente elevado‰ y un estudioreciente mostró que 78% de los encuestados habían experimentado en algún momento intimidación enel lugar de trabajo. Los actos repetidos de violencia ·desde la intimidación, el acoso sexual y las amenazas hasta lahumillación y el menosprecio de los trabajadores· pueden convertirse en casos muy graves por efectoacumulativo. En Suecia, se calcula que tal comportamiento ha sido un factor en 10% a 15% de lossuicidios.Los costosLa violencia en el lugar de trabajo trastorna de inmediato, y a menudo por tiempo prolongado, lasrelaciones interpersonales y el ambiente laboral en su totalidad. Entre los costos de este tipo deviolencia cabe mencionar: s Costos directos, que provienen entre otras cosas, de: – accidentes; – enfermedades; – discapacidad y muerte; – ausentismo; – recambio del personal. s Costos indirectos, que incluyen: – mengua del rendimiento en el trabajo; – descenso de la calidad de los productos o el servicio y una producción más lenta; – disminución de la competitividad. s Costos más intangibles, como: – daño a la imagen de la institución; – mengua de la motivación y la moral de los empleados; – menor lealtad a la institución; – niveles inferiores de creatividad; – un ambiente que no propicia el trabajo.Las respuestasAl igual que sucede con otros ámbitos, para abordar la violencia que se produce en el lugar de trabajose requiere un enfoque integral. La violencia en el trabajo no es sencillamente un problema individualque sucede en forma esporádica, sino un problema estructural con causas socioeconómicas, culturalese institucionales mucho más generales.
  • 20. 20 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD RECUADRO 1.3 (continuación) La respuesta tradicional a la violencia en el trabajo, basada exclusivamente en el cumplimiento de los reglamentos, no logra resolver muchas de las situaciones que se presentan. Un enfoque más integral se centra en las causas de este tipo de violencia. Su objetivo es lograr que la salud, la seguridad y el bienestar de los trabajadores sean parte integrante del desarrollo de la institución. Entre los métodos sistemáticos y específicos que se están aplicando cada vez más para prevenir la violencia en el lugar de trabajo cabe mencionar los siguientes: – impulsar la colaboración activa de organizaciones de trabajadores y de empleadores para la elaboración de normas claras y programas contra la violencia laboral; – apoyar la sanción de leyes y la implantación de normas por el gobierno nacional y local; – difundir los estudios de casos de prácticas adecuadas para prevenir la violencia en el trabajo; – mejorar el ambiente laboral, los estilos de gestión y la organización del trabajo; – brindar mayores oportunidades de capacitación; – orientar y apoyar a las personas afectadas. Al vincular directamente la salud y la seguridad con la gestión y el desarrollo de una institución, este enfoque integral ofrece medios de actuación inmediata y sostenible para eliminar la violencia en el lugar de trabajo.desempeñar un papel destacado en este sentido, Problemas para los que toman laspor tratarse del organismo de las Naciones Unidas decisiones en el ámbito nacionalque tiene a su cargo la salud. Sin embargo, hay otros Si la violencia es en gran parte prevenible, surge laorganismos internacionales que también tienen pregunta: ¿por qué no hay más iniciativas para pre-mucho que ofrecer en sus campos de especializa- venirla, en particular a nivel nacional o provincialción. Cabe mencionar entre ellos la Oficina del Alto y estatal?Comisionado de las Naciones Unidas para los De- Un gran obstáculo es, sencillamente, la falta derechos Humanos (en relación con los derechos hu- conocimientos. Para muchos responsables políti-manos), la Oficina del Alto Comisionado de las cos, la idea de que la violencia es un problema deNaciones Unidas para los Refugiados (los refugia- salud pública es nueva; a decir verdad, va muy endos), el Fondo de las Naciones Unidas para la In- contra de su convicción de que es un problema defancia (el bienestar de los niños), el Fondo de índole delictiva. Esto es lo que sucede en particularDesarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer y el en relación con las formas menos visibles de la vio-Fondo de Población de las Naciones Unidas (la sa- lencia: el maltrato de los niños, las mujeres y laslud de la mujer), el Programa de las Naciones Uni- personas mayores. La idea de que la violencia pue-das para el Desarrollo (el desarrollo humano), el de prevenirse también les resulta nueva o dudosa aInstituto Interregional de las Naciones Unidas para los encargados de adoptar decisiones. Para muchosInvestigaciones sobre la Delincuencia y la Justicia que ocupan cargos de autoridad, una sociedad sin(la delincuencia) y el Banco Mundial (financia- violencia es algo inalcanzable; parece mucho másmiento y condiciones de buen gobierno). Diver- realista un nivel “aceptable” de violencia, especial-sos donantes internacionales, programas bilaterales, mente en las calles donde ellos viven. Hay otrosorganizaciones no gubernamentales y organizacio- que, paradójicamente, creen lo contrario: como grannes religiosas ya participan en actividades de pre- parte de la violencia está oculta y es distante o es-vención de la violencia en todo el mundo. porádica, les parece que lo que prevalece es la paz y
  • 21. CAPÍTULO 1. LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA MUNDIAL DE SALUD PÚBLICA • 21la seguridad. De la misma manera que el aire limpio Conclusionesse da por sentado hasta que el cielo se llena de La salud pública se ocupa de la salud y el bienestarsmog, a la violencia solo se le presta atención cuan- de las poblaciones en su totalidad. La violenciado se presenta en el umbral de la propia casa. No es impone una carga importante a ese bienestar. Elsorprendente que algunas de las soluciones más objetivo de la salud pública es crear comunidadesinnovadoras hayan provenido de los ámbitos co- seguras y sanas en todo el mundo. Una prioridadmunitario y municipal del gobierno: es decir, pre- importante hoy en día es persuadir a los diversoscisamente de los que están más cerca del problema sectores, tanto a escala mundial como nacional ydiariamente. comunitaria, de que se comprometan con este ob- Otro problema tiene que ver con la factibilidad jetivo. El personal de salud pública puede hacerde las opciones de política para encarar el proble- mucho para establecer planes y políticas nacionalesma. Aún no es suficiente el número de responsa- de prevención de la violencia, forjar alianzas im-bles políticos informados de que muchas formas portantes entre los sectores y velar por la asigna-de violencia son prevenibles. Siguen siendo mu- ción adecuada de los recursos a las iniciativas dechos los que opinan que los métodos tradicionales prevención.del sistema de justicia penal son los únicos que Si bien el liderazgo de salud pública no necesita“funcionan”. Tal criterio pasa por alto la variedad y de hecho no puede dirigir todas las acciones parade los actos de violencia que se cometen en la so- prevenir la violencia y responder a ella, le toca des-ciedad. Además, hace que la atención se concentre empeñar un papel importante. Los datos puestos asiempre en ciertas formas sumamente visibles de la disposición de los organismos de salud pública yviolencia —sobre todo la violencia juvenil—, al otros organismos afines, los conocimientos y latiempo que se presta mucha menos atención a otros comprensión obtenidos mediante el método cien-tipos de violencia, como la infligida por la pareja y tífico, y la dedicación para encontrar respuestas efi-el maltrato de los menores y de las personas mayo- caces son aportaciones importantes que el campores, frente a los cuales el sistema de justicia penal es de la salud pública hace a la respuesta mundial con-menos receptivo y eficaz. tra la violencia. Un tercer problema es el de la determinación.En efecto, la violencia es un tema sumamente emo- Referenciascional y numerosos países se muestran renuentes a 1. Mercy JA et al. Public health policy for preventingtomar iniciativas que pongan en tela de juicio ac- violence. Health Affairs, 1993, 12:7–29.titudes o prácticas que llevan mucho tiempo de 2. WHO Global Consultation on Violence and Health. Violence: a public health priority. Ginebra, Organizaciónestablecidas. Probar nuevas estrategias en ámbitos Mundial de la Salud, 1996 (documento WHO/EHA/tales como la vigilancia policial y la seguridad pú- SPI.POA.2).blica puede requerir gran valentía política. 3. Walters RH, Parke RD. Social motivation, depend- Frente a estos tres problemas, los profesionales ency, and susceptibility to social influence. En:de la salud pública, las instituciones académicas, las Berkowitz L, ed. Advances in experimental social psycholo-organizaciones no gubernamentales y las organiza- gy. Vol. 1. Nueva York, NY, Academic Press, 1964: 231–276.ciones internacionales pueden desempeñar un pa- 4. Dodge KA, Coie JD. Social information processingpel sobresaliente ayudando a los gobiernos a factors in reactive and proactive aggression in chil-aumentar sus conocimientos y a depositar su con- dren’s peer groups. Journal of Personality and Social Psy-fianza en las intervenciones factibles. Una parte de chology, 1987, 53:1146–1158.ese papel es promover la lucha contra la violencia 5. Foege WH, Rosenberg ML, Mercy JA. Public health and violence prevention. Current Issues in Public Health,mediante la educación y la información científica. 1995, 1:2–9.La otra parte consiste en actuar como aliados o con- 6. Kruger J et al. A public health approach to violencesultores para ayudar a elaborar políticas y diseñar o prevention in South Africa. En: Van Eeden R, Wentz-aplicar intervenciones. el M, eds. The dynamics of aggression and violence in South
  • 22. 22 • INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD Africa. Pretoria, Human Sciences Research Council, 21. El-Zanaty F et al. Egypt demographic and health survey, 1998:399–424. 1995. Calverton, MD, Macro International, 1996.7. Houry D et al. Emergency department documenta- 22. Randall M et al. Sexual violence in women’s lives: tion in cases of intentional assault. Annals of Emergency findings from the women’s safety project, a com- Medicine, 1999, 34:715–719. munity-based survey. Violence Against Women, 1995,8. WHO multi-country study on women’s health and domestic 1:6–31. violence. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 23. Ellsberg MC et al. Candies in hell: women’s experi- 1999 (documento WHO/FCH/GWH/02.01). ence of violence in Nicaragua. Social Science and Medi-9. Holder Y et al., eds. Injury surveillance guidelines. Gine- cine, 2000, 51:1595-1610. bra, Organización Mundial de la Salud (publicado 24. Mooney J. 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