Formación continuada Hospital San Agustín Dos Hermanas

1. Dolor torácico en urgencias
Dr. Luis E. Sierra C.
H. San Agustín, Samu Sevilla

2. Definicion
• Cualquier sensacion dolorosa localizada
en el area que corresponde delimitada
entre el diafragma y la base del cuello
que require un enfoque y diagnostico
rapido de cara a la actitud terapeutica
posterior.

3. Dolor torácico
• Manifestación cardinal de las
enfermedades del corazón.
• Existen fuentes no cardiacas de dolor
torácico.
• La semiología del dolor es importante
para establecer un adecuado diagnóstico
diferencial.

4. ¿ Cual es el riesgo ?
• “ Sí el dolor torácico fuera fácil de
diagnosticar, entonces no necesitariamos
médicos de urgencias ”.
• Reto diagnóstico para el médico.
• Mayor número de pacientes admitidos a las
UCC.
• Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en
pacientes con AMI mal diagnosticados, dados
de alta a domicilio.
• Costos legales elevados.

5. ¿ Con que contamos ?
• La historia clínica guía el 99% de
las decisiones clínicas y los métodos
de estudio ha emplear.
• La exploración física permite
documentar y descartar
diagnósticos diferenciales.
• La existencia de una causa banal no
descarta una causa importante.

6. Evaluación inicial
• Determinar:
• Estabilidad clínica del enfermo.
• Pronóstico inmediato
• Realizar un adecuado triage:
•  pacientes de bajo riesgo  consulta
externa.
•  Estancia en urgencias para vigilancia
o realización de otros estudios.

7. Clasificacion
• Cardiovascular:
• Isquemico: angina e iam, espasmo coronario,
insuficiencia aortica, anemia e hipoxia severa,
hipertension pulmonar.
• No isquemico : diseccion aortica, cardiopatia
hipertrofica, pericarditis
• Pleuropulmonar: neumonia, neumotorax, tep,
neumomediastino, pleuritis.

8. Clasificacion
• No cardiovascular
• Gastrointestinal: espasmo esofágico, hernia de
hiato, rotura esofágica, colelitiasis o colesistitis.
• Musculoesqueletico: fractura o contusion costal,
Tietze, costocondritis, herpes zoster.
• Psicogeno: hiperventilacion, crisis de ansiedad,
crisis de panico.

9. Potencialmente mortales a corto
plazo sin tratamiento
• Iam, angina inestable
• TEP
• Diseccion ao
• pericarditis,
• Neumotorax espontáneo
• Neumonia
• Patología abdominal

10. No mortales
• Causas psicogenas
• Traqueobronquitis
• Fracturas costales
• Osteocondirits
• Herpes zoster

12. Semiología
• Tipo de dolor.
• Localización.
• Factores que lo desencadenan.
• Duración.
• Factores que lo alivian.
• Síntomas asociados.
• Equivalentes de angina.

13. Clínica:
Perfiles clinicos de DT
• Isquemico:
• Dolor Opresivo, retroesternal, de intensidad creciente, menos
de 1 a 2 minutos de duracion.
• Irradiado a cuello, mandibula, hombro brazo izquierdo,
• Habitualmente suele acompañarce de cuadro vegetativo con
nauseas vomitos y diaforesis.

14. Perfiles clinicos de DT
• Pleuropericardico: Dolor punzante, de
localización variable, aumenta con la tos y la
irritacion profunda.
• Digestivo:
• No tiene perfil definido.
• Puede ser punzante o quemante
• Se localiza ademas de torax en epigastrio o
hipocondrio dcho.
• Tiene relacion con la ingesta y puede acompañarce
de vomitos.

15. Perfiles clinicos de DT
• Osteomuscular:
• Aparece con los movimientos y cede con la inmovilizacion, suele
desencadenarce con la presion local.
• Neurogenico:
• Dolor lancinante, punzante
• Sigue recorrido del nervio, principarmente intercostal
• Psicogeno:
• Generalmente punzante, a punta de dedo, localization inframamaria,
se acompaña de ansiedad e hiperventilacion, opresion toracica
generalizada, taquipnea parestesias, mareo….

19. Signos y sintomas asociados
Cuadro vegetativo, sincope: cualquiera de los
considerados graves.
Disnea: neumotorax, embolismo pulmonar,
IAM,
Fiebre: neumonia, TEP, pericarditis, pleuritis.
Hemoptisis: EAP, embolia pulmonar..
Vomitos, eructos: esofago epigastrio.
Parestesias: neuritico
Indican gravedad:
Disnea, sincope, hipotension, hipertension severa
Taqui-bradiarritmia, agitacion, dismunicion de conciencia.

20. Anamnesis:
• Estado general
• Caracteristicas del DT
• Factores desencadenantes
• Antecedentes personales y familiares.

21. Examen físico
• Constantes vitales: ta, fc, fr, temp, sat.
• Exploracion fisica:
• Palidez, cianosis, diaforesis, Soplos,
extratonos,, roces, masas, pulsatiles,
irritacion abd, distension, edemas,
pulsos perif, focalidad neurologica,

22. Pruebas complementarias
• Ekg: arritmias, alt st, pericarditis, tep
• Rx de torax: neumotorax,
neumomediastino, neumonia,
cardiomegalia, icc,
• Rx parrilla costal si traumatismo previo
• Analitica: hemograma, enzimas,
amilasa, p. hepatico

23. Los cinco grandes
• Síndromes coronarios agudos.
• Disección aórtica.
• Embolismo pulmonar.
• Neumotórax a tensión.
• Ruptura esofágica.

24. Isquemia miocárdica
• Representa el 20% de las causas de dolor
torácico en pacientes que acuden a urgencias.
• En el INC:
• Se otorgan 14,000 consultas anuales en el
servicio de urgencias.
• Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800
pacientes con SICA.

25. ¿ Mejores métodos de evaluación ?
• Marcadores séricos de daño miocárdico.
• Estratificación de pacientes de acuerdo al
riesgo de complicaciones.
• Realización de pruebas de función miocardica
de forma temprana para evaluación de
pacientes de bajo riesgo.
• Unidades de dolor torácico.

27. Historia clínica y examen físico
• Antecedentes 
DM, HAS, tabaquismo, dislipidemia, obesidad,
sedentarismo, edad, sexo, historia familiar de
CI,.
• Pacientes jóvenes  uso de cocaína.
• Semiología del dolor.
• Examen físico  signos vitales y estado
cardiovascular inicial.

28. Historia clínica y examen físico
• Muchos signos pueden ser transitorios.
• Signo de Levine.
• Diaforesis  más frecuente en infartos inferiores.
• Bradicardia/hipotensión más frecuentes en infartos inferiores.
• Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal  zona discinética
del VI.
• Impulso presistólico del ápex palpable  corresponde a un cuarto ruido
audible.
• Primer ruido disminuido de intensidad  disfunción ventricular
izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer
grado.
• Cuarto ruido audible  disminuición de la distensibilidad del VI por la
isquemia.
• Tercer ruido audible  disfunción sistólica del VI.
• Presencia de soplos.

29. Electrocardiograma
• Fuente importante de datos.
• Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo
del paciente al servicio de urgencias.
• Permite identificar pacientes que se benefician de un
tratamiento de reperfusión de manera inmediata (
farmacologica o mecánica ).
• Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos
clínicos sugestivos de SICA.

30. Electrocardiograma
• Prevalencia de infarto en pacientes con
elevación del segmento ST  80%.
• Se presenta en un 20% en pacientes con
infradesnivel del segmento ST o inversión de
onda T.
• Importante:
• SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.
• INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.

32. Electrocradiograma
• Sensibilidad de la elevación del
segmento ST para la detección del
infarto agudo es de 35 a 50%.

33. Marcadores de daño miocardico
• Indicados en pacientes con
probabilidad moderada o
alta de SICA.
• Resultados anormales 
alta probabilidad de SICA
presente.
• Reto en la interpretación:
• Falsos positivos.
• Implicaciones pronósticas.
• Interpretación de un valor
único.

35. Marcadores de daño miocárdico
• CPK-MB:
• Se elevan a las 6 hrs.
• Pico máximo en las primeras 24 hrs.
• CPK-MB masa:
•  sensibilidad: 90% a las 6 hrs.
• Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs
tienen mayor especificidad.

36. Marcadores de daño miocárdico
• Elevada en pacientes con:
• Enfermedad muscular esquelética.
• Esfuerzo agudo.
• Insuficiencia renal crónica.
• Uso de cocaína.
• Abuso de alcohol.
• Trauma reciente.

37. Marcadores de daño miocárdico
Propiedades predictivas de los marcadores
cardiacos para el diagnóstico de IAM
Marcador No. de No. de Sensibilidad Especificidad Odds ratio
estudios sujetos (IC 95%) (IC 95%) Diagnostico
(IC 95%)
Al tiempo de la
presentación
CPK 12 3195 37(31-44) 87(80-91) 3.9(2.7-5.7)
CPK-MB 19 6425 42(36-48) 97(95-98) 25(18-36)
Mioglobina 18 4172 49(53-55) 91(87-94) 11(8-15)
Troponina I 4 1149 39(10-78) 93(88-97) 11(3.4-34)
CPK-MB y mioglobina 6 2283 83(51-96) 82(68-90) 17(7.640)
Toma seriada
CPK 2 786 69-99 68-84 12
CPK-MB 14 11,625 79(71-86) 96(95-97) 140(65-310)
Mioglobina 10 1277 89(80-94) 87(80-92) 84(44-160)
Troponina I 2 1393 90-100 83-96 230-460
CPK-MB y mioglobina 2 291 100 75-91 4.3-14

38. Ecocardiograma
• Evalúa el movimiento de la pared ventricular.
• Sensibilidad para la detección de IM del 93%.
• Especificidad del 53 al 57%.
• No distingue infartos recientes de antiguos.
• Mayor ayuda en pacientes sin historia de
enfermedad arterial coronaria.
• Grandes áreas de infarto Predictores
• FEVI disminuida
negativos

39. Marcadores de daño miocárdico
• Troponinas:
• Más especificas de daño miocárdico en
comparación con otros marcadores.
• Se elevan a las 6 hrs después de un IM
agudo.
• Pico máximo a las 12 a 24 hrs.
• Permanecen elevadas por 7 a 10 días.
• Mioglobina: la mas precoz y menos
especifica.

40. Imagen de medicina nuclear
• Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo.
• Estratificación de riesgo en el servicio de
urgencias.
• Alto valor predictivo negativo  pacientes de
bajo riesgo  alta a domicilio.
• Pacientes con estudios de alto riesgo  mayor
riesgo de complicaciones cardiacas mayores.

41. Estadistica 2 meses 2012
• Muestra: 3636 pacientes
• Cie 786.5 dolor toracico: 15 casos
• Cie 786.50 dolor toracico ne : 2 casos

46. MUCHAS GRACIAS