DIARREA AGUDA  Diarrea Aguda                  Dra. Pérez.                  Hospital San Agustín.                  Dos Herm...
DIARREA AGUDAINTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS:•Se define diarrea como el aumento del número de deposiciones o ladisminución de la ...
DIARREA AGUDAETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN La causa más frecuente de diarrea aguda es la infecciosa (90%),siendo el origen vír...
DIARREA AGUDA   FISIOPATOLOGIAExisten dos mecanismos básicos de infección entérica: -Por toxinas:           *Enterotoxinas...
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DIARREA AGUDAETIOLOGIA5. Según epidemiología:    * Viajeros: E. Coli, Shigela, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae,Giar...
DIARREA AGUDA  ETIOLOGIANO INFECCIOSAS:1.MEDICAMENTOS: analgésicos, antiácidos que contienen magnesio, antibióticos,antihi...
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DIARREA AGUDA*Según la gravedad en leve o grave, siendo esta última cuando posee uno o más de lossiguientes signos de alar...
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DIARREA AGUDAEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIASSolamente están indicadas en alguna de las siguientes situaciones:1...
DIARREA AGUDACRITERIOS DE INGRESO     *Datos de deshidratación.     *Afectación hemodinámica, (criterio de shock)     *Dia...
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DIARREA AGUDAEn pacientes con Diarrea no inflamatoria y sin signos de alarma se pueden emplearantidiarreícos que disminuye...
DIARREA AGUDA2. Tratamiento específico: se recomienda tratamiento antimicrobianoempírico en                      a) Pacien...
DIARREA AGUDAa)Diarrea aguda adquirida en la comunidad, inflamatoria/invasiva/ y/o con signos de alarma: tratar de 1-5 día...
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Sesión clínica diarrea aguda 12.06.2012

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Sesión clínica diarrea aguda 12.06.2012

  1. 1. DIARREA AGUDA Diarrea Aguda Dra. Pérez. Hospital San Agustín. Dos Hermanas.
  2. 2. DIARREA AGUDAINTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS:•Se define diarrea como el aumento del número de deposiciones o ladisminución de la consistencia, respecto al ritmo habitual delpaciente, (generalmente > 3 al día o >1 si es líquida).• Se considera aguda si no se prolonga más de 14 días, diarreapersistente cuando la clínica dura de 2 a 4 semanas, y crónicacuando excede de este tiempo.La diarrea es uno de los procesos más frecuentes a nivel mundial. Enlos países desarrollados, la incidencia se estima en 1 episodio porpersona y año, siendo esta cifra mucho mayor en países en vías dedesarrollo. La morbilidad en nuestro medio es baja, pero hay que tenerespecial cuidado con los niños, ancianos e inmunodeprimidos.
  3. 3. DIARREA AGUDAETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN La causa más frecuente de diarrea aguda es la infecciosa (90%),siendo el origen vírico el más frecuente, (hasta un 40%). La vía decontagio principal es la fecal-oral. Las etiologías no infecciosas sólosuponen un 10%, siendo la más frecuente la diarrea secundaria amedicamentos.
  4. 4. DIARREA AGUDA FISIOPATOLOGIAExisten dos mecanismos básicos de infección entérica: -Por toxinas: *Enterotoxinas: -Preformadas en los alimentos, S.aureus, C. Botullinum y Bacilluscereus. -Liberadas en la luz intestinal: la toxina es liberada provocandoun aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal. (V. cholerae,…). Estas DA se caracterizan por ausencia de fiebre y de leucocitos, moco o sangre en heces. *Citotoxinas: provocan una destrucción de la mucosa, facilitando la penetración ymultiplicación de estos en la pared del intestino. (E.Coli citotóxico, C. difficile,…).Se manifiesta clínicamente por fiebre y se observan moco y sangre en las heces.-Por gérmenes enteroinvasivos: producen una invasión de la mucosa intestinal intactapor parte del germen causante, que se multiplica en las células linfáticas o del sistemareticuloendotelial, (Rotavirus, Salmonella, …). Da lugar a un cuadro clínico sistémico febril que inicialmente puede cursar sin diarrea.
  5. 5. DIARREA AGUDA ETIOLOGIAINFECCIOSAS:1.VIRUS: Rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entéricos, astrovirus.2.BACTERIAS: Enteroinvasivas: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, e.Coli enteroinvasiva. Enterotoxigénico: Vibrio cholerae, C.perfrigens, C. difficile, etc. Toxinas preformadas: s. aureus, Bacillus cereus.3.PARASITOS: Giardia, Dietamoeba fragilis, entamoeba hystolytica, Balantidium coli, etc.4.HONGOS: Cándida albicans, histoplasma.
  6. 6. DIARREA AGUDAETIOLOGIA5. Según epidemiología: * Viajeros: E. Coli, Shigela, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae,Giardia. *Consumiciones especiales: arroz (B. cereus), mayonesas o natas(Salmonella, S. aureus), huevos (Salmonella), mariscos crudos (Vibrio oSalmonella), pollo (Salmonella, Campylobacter o Shigella), hamburguesaspoco hechas, (E.Coli). *Inmunodeprimidos: Mycobacteryum, CMV, VHS, Adenovirus,Crystosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Neisseriagonorrhoeae, Treponema Pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal,(proctocolitis). *Pacientes institucionalizados y/o toma de antibióticos: Clostridiumdifficile *Guarderias: Rotavirus, Shigela, Giardia, Cryptosporidium.
  7. 7. DIARREA AGUDA ETIOLOGIANO INFECCIOSAS:1.MEDICAMENTOS: analgésicos, antiácidos que contienen magnesio, antibióticos,antihipertensivos, digital, diuréticos, laxantes, lactulosa, colchicina, tiroxina, sales depotasio, quimioterápicos, quinidina, colinérgicos, teofilinas.2.METALES PESADOS: Pb, Cd, Mg, Cu, Zn.3.TÓXICOS: alcohol, aditivos alimentarios.4.ENDOCRINOMETABÓLICAS: uremia, acidosis metabólica, diabetes, hipertiroidismo, etc.5.ALERGIA ALIMENTARIA.6.POSTCIRUGÍA: vagotomía-piloroplastia, gastroyeyunostomía, Sd. Intestino corto, …7. EXPRESIÓN AGUDA DE UNA DIARREA CRÓNICA: síndrome de malabsorción, celiaquía,enfermedad inflamatoria intestinal, etc.8.MISCELÁNEA: abdomen agudo (fases iniciales), impactación fecal y obstrucción intestinalparcial (diarrea por rebosamiento), diverticulitis, isquemia intestinal.
  8. 8. DIARREA AGUDAClasificación de diarrea aguda:*Según las características generales del cuadro: No inflamatoria Heces acuosas sin sangre Virus, toxiinfección ni pus, dolor abdominal mode- alimentaria. rado, sin fiebre. Inflamatoria Heces sanguinolentas, Salmonella, C. difi., Dolor abdominal grave, fiebre. E.coli, shigella.
  9. 9. DIARREA AGUDA*Según la gravedad en leve o grave, siendo esta última cuando posee uno o más de lossiguientes signos de alarma: -Fiebre>38ºC. -Signos de deshidratación. -Heces sanguinolentas. -Más de 48h de duración. -Más de 6 deposiciones al día. -Dolor abdominal grave. -Tratamiento antibiótico u hospitalización previos. -Pacientes >70 años o inmunocomprometidos.
  10. 10. DIARREA AGUDAEVALUACION CLINICA INICIAL1.Anamnesis: dirigida a clasificar la gravedad y causa de la diarrea. Se debe recoger edad, duración del cuadro, aspecto y frecuencia de las heces,factores epidemiológicos, (posible vía de transmisión, viajes recientes, afectación deotros miembros familiares, alimentos consumidos y preparación de dichosalimentos, etc), enfermedades concominantes, uso previo de antibióticos o laxantes,inmunodepresión, hospitalización reciente y relaciones sexuales.Preguntar por fiebre, vómitos y dolor abdominal, así como por características de lasheces.Dolor abdominal en un paciente de más de 50 años debe hacernos pensar en unproceso isquémico.
  11. 11. DIARREA AGUDA2.Exploración física: valorar datos de inestabilidad hemodinámica y grado dedeshidrataciónRealizar toma de constantes vitales (TA; FC; FR; Tª). La TQ ( FC>90) puede serun signos de deshidratación importante. La hipotensión ortostática, (descensode 10 mmHg en la TA en bipe respecto al decúbito) y el aumento de la FC con labipedestación son signos de deshidratación más objetivos que el signo delpliegue sequedad de mucosas, etc.Debemos realizar un exploración clínica completa incluyendo exploraciónneurológica y tacto rectal.Generalmente suele existir dolor abdominal cólico, difuso y con aumento deruidos hidroaéreos. Si el dolor es intenso es un criterio de gravedad. Descartarsignos de peritonitis o defensa abdominal.
  12. 12. DIARREA AGUDA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Y DIFERENCIAL Generalmente no se alcanza el diagnóstico etiológico preciso en urgencias,pero algunos datos clínicos nos pueden aproximar al germen causaly así guiar el manejo terapeútico:
  13. 13. DIARREA AGUDA Salmonella Shigella S.aureus Virus C.botulinum E.coli V.choleraeMecansimo mixto Invasión toxinas invasión toxinas toxinas toxinasP.incubación 8-72h 1-3 días 1-6 h 16-36h 8h-3d 4-24h 48h-5dDuración 5-7d 2-20h <24h 1-2d Variable 1-3d 1-6dFiebre +++ +++ - ++ - ++ -Vómitos +- ++ +++ ++ + +- +++Dolor abd. +++ +++ +++ + + + -Aspecto heces Acuosas Moco, Acuosa Acuosa Inespecífica Acuosa Acuosa, en Verdosas Sangre, agua de arroz. PusOtros síntomas Respirato Neurológico Shock rios s hipovolémicoVehículo Salsas, Lácteos, Dulces, Carnes, Agua, mayonesas carnes, pescados conservas alimentos bollería embutidosTratamiento NO SI NO NO SI NO SIantibiótico
  14. 14. DIARREA AGUDADIAGNOSTICO DIFERENCIAL1.Enfermedad infamatoria crónica: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa.2.Diarrea por fármacos o tóxicos: digital, colchicina, antibióticos, etc.3.Transgresión dietética.4.Hipersensibilidad medicamentosa.5.Colon irritable.6. Isquemia mesentérica.7. Apendicitis aguda, fundamentalmente retrocecal.8.Diverticulitis.9.Fase prodrómica de hepatitis vírica aguda.
  15. 15. DIARREA AGUDAEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIASSolamente están indicadas en alguna de las siguientes situaciones:1.Sospecha de germen enteroinvasivo: temperatura> 38º, escalofríos, tenesmo rectal,sangre, moco y/o pus en heces.2.Signos clínicos de deshidratación.3.Edad> 65 años o pacientes con enfermedad de base que condicione un estado deinmunosupresión (DM, IRC, hepatopatía crónica, etc.).4. GEA de >3 días de evolución.Se solicitarán las siguientes pruebas complementarias:1.Hemograma con fórmula y recuento leucocitario.2.Bioquímica sanguínea: G, U, Creat., iones y GOT-GPT.3.Gasometría arterial si criterios de shock.
  16. 16. DIARREA AGUDACRITERIOS DE INGRESO *Datos de deshidratación. *Afectación hemodinámica, (criterio de shock) *Diarrea con riesgo vital(botulismo, cólera). *Pacientes con patología de base que puedan descompensarse. *Intolerancia oral o existencia de un importante nº de deposiciones. *Enfermos mayores de 65 años con sospecha de diarrea enteroinvasiva.
  17. 17. DIARREA AGUDATRATAMIENTO1.Medidas generales: el pilar fundamental es la rehidratación, siendo esta laúnica terapia necesaria en la mayoría de las ocasiones. En aquellos pacientescon buena tolerancia oral la solución cuya composición se aproxima más a lasrecomendaciones de la OMS es el Sueroral. En pacientes sin comorbilidad, esadmisible la rehidratación con bebidas isotónicas, caldos o zumos.En aquellos pacientes con mala tolerancia oral o con necesidad de un ritmo ovolumen de reposición mayor, se debe recurrir a la sueroterapia intravenosa,preferiblemente con soluciones cristaloides, (suero glucosalino o suero salinofisiológico).La dieta debe ser progresiva con predominio inicial de patatas, arroz, galletas,plátanos y verduras hervidas, evitando lácteos (excepto yogures) por el déficittransitorios de lactasa intestinal. Tras la normalización de las heces se debereintroducir una dieta normal.
  18. 18. DIARREA AGUDAEn pacientes con Diarrea no inflamatoria y sin signos de alarma se pueden emplearantidiarreícos que disminuyen el peristaltismo durante un corto periodo de tiempo: -Loperamida, (el más empleado), 4 mg iniciales, seguido de 2 mgr tras cada deposición,hasta un máximo de 16 mgr/día y 5 días. -Racecadotrilo, (tiorfan), inhibidor selectivo de la encefalinasa con acción antisecretora sinefectos sobre la motilidad intestinal. Se usa con seguridad a dosis de 100 mgr/8h en adultos.El uso de probióticos, (microorganismos no patógenos que estimulan la actividad inmunológica del epitelio intestinal e inhiben la adhesión de patógenos), empiezan a recomendarse en guíasclínicas sobre todo pediátricas. Consiguen una reducción de entre 17-30h del cuadro diarreíco.(Ultra-levura, 6-8 caps/dia, Florintestin 1 caps/12h).Antieméticos: metoclopramida.Analgésicos y antitérmicos.
  19. 19. DIARREA AGUDA2. Tratamiento específico: se recomienda tratamiento antimicrobianoempírico en a) Pacientes con diarrea aguda inflamatoria. b) Uno o más signos de alarma. c) Diarrea del viajero moderada o grave. d) Diarrea nosocomial con sospecha deinfección por C. Difficile e) Diarrea persistente (>7-10 días) con sospechade infección por Giardia
  20. 20. DIARREA AGUDAa)Diarrea aguda adquirida en la comunidad, inflamatoria/invasiva/ y/o con signos de alarma: tratar de 1-5 días con CIPROFLOXACINO 500 mgr/12h v.o, NORFLOXACINO 400 mgr/12h v.o.,LEVOFLOXACINO oral 500 mgr/24h.En pacientes inmunocomprometidos se debe valorar el tratar además con AZITROMICINA500mgr/dia v.o o ERITROMICINA 500 mgr/6h durante 3 días, en previsión de infección porCampylobacter resistente a quinolonas.b)Diarrea del viajero moderada o grave: tratar de 1 a 5 días con CIPROFLOXACINO 500/12h v.o,NORFLOXACINO 400 mgr/12h v.o., LEVOFLOXACINO oral 500 mgr/24h.c)Diarrea grave nosocomial: METRONIDAZOL 500mgr/8h v.o, VANCOMICINA 125 MGR/6H o rifaximina 400MGR/6H, pendiente de resultados de toxina de Clostridium, si es positiva mantener 10-14 días.d)Diarrea persistente, con sospecha de Giardiasis, METRONIDAZOL 250 mgr/8h durante 10 días.
  21. 21. Diarrea Aguda ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FISICA Diarrea infecciosa Diarrea no Infecciosa MEDIDASNo inflamatoria y sin signos Inflamatoria y/o Signos GENERALES. de alarma de alarma ESTUDIO Y TRATAMIENTO ESPECÍFICO MEDIDAS INICIAR REPOSICIÓN GENERALES. HIDROELECTROLÍTICA ESTUDIO Y HOSPITALARIA. ESTUDIO TRATAMIENTO BASICO. ESPECÍFICO
  22. 22. GRACIAS.
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