Actualización Tratamiento DM tipo II Mayo 2013

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Tratamiento de la Hiperglucemia en la DM tipo II según consenso ADA/EADS 2012. Presentación del Sevicio de Medicina Interna del Hospital San Agustín

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  • El régimen de insulina basal sola es generalmente el régimen inicial óptimo, comenzando con 0,1-0,2 UI/Kg, dependiendo del grado de hiperglucemia. Por lo general se prescribe junto con 1-2 agentes no insulínicos.En los pacientes que estén dispuestos a recibir más de una inyección y tengan elevados niveles de A1C (≥ 9,0), se podrían considerar el uso de las pre-mezclas de insulina dos veces al día o regímenes mas complejos de insulina basal con insulina a la hora de las comidas (flechasdiscontinuas en curva en el gráfico).Cuando se ha ajustado la insulina basal hasta conseguir una glucemia en ayunas aceptable pero los niveles de A1c se mantienen por encima de objetivo, se debe considerar la posibilidad de proceder al cambio a insulina basal con insulina a la hora de comer, esto es de 1-3 inyecciones de análogos de acción rápida a la hora de comer. Una alternativa menos estudiada-la progresión de la insulina basal a un régimen de insulina pre-mezclada dos veces al día, también sepodría considerar (flecha discontinua recta en el gráfico ), y si este régimen fracasa optar por el régimen de insulina basal + insulina a la hora de comer.La figura indica el número de inyecciones requeridas en cada etapa, junto con la relativa complejidad y flexibilidad del régimen.Los agentes hipoglucemiantes no insulínicos pueden continuar, aunque los farmacossecretagogos de insulina (sulfonilureas, meglitinidas) normalmente se detienen una vez que se inician regímenes más complejos, mas allá del tratamiento con insulina basal.Una educación integral en relación con la monitorización de la glucosa sanguínea, dieta, ejercicio, y evitar la hipoglucemia son puntos esenciales en cualquier paciente en tratamiento con insulina.
  • Bergenstal RM. Optimization of insulin therapy in patients with type 2 diabetes. EndocrPract 2000;6(1):93-7.
  • Hompesch M, Ocheltree SM, Wondmagegnehu ET, Morrow LA, Kollmeier AP, Campaigne BN, Jacober SJ. Pharmacokinetincs and pharmacodynamics of insulin lispro protaminesuspensioncomparedwithinsulinglargine and insulin detemir in type 2 diabetes. CMRO 2009; 25(11): 2679-87.
  • Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Lispro Protamine Suspension and Insulin Detemir in Insulin-Naïve Patients with Type 2 Diabetes. Diabet Med 2010;27:181-8.
  • Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Lispro Protamine Suspension and Insulin Detemir in Insulin-Naïve Patients with Type 2 Diabetes. Diabet Med 2010;27:181-8.
  • Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin LisproProtamine Suspension and Insulin Detemir in Insulin-Naïve Patients with Type 2 Diabetes. Diabet Med 2010;27:181-8.
  • Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Lispro Protamine Suspension and Insulin Detemir in Insulin-Naïve Patients with Type 2 Diabetes. Diabet Med 2010;27:181-8.
  • Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Lispro Protamine Suspension and Insulin Detemir in Insulin-Naïve Patients with Type 2 Diabetes. Diabet Med 2010;27:181-8.
  • Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Lispro Protamine Suspension and Insulin Detemir in Insulin-Naïve Patients with Type 2 Diabetes. Diabet Med 2010;27:181-8.
  • Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Lispro Protamine Suspension and Insulin Detemir in Insulin-Naïve Patients with Type 2 Diabetes. Diabet Med 2010;27:181-8.
  • Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Lispro Protamine Suspension and Insulin Detemir in Insulin-Naïve Patients with Type 2 Diabetes. Diabet Med 2010;27:181-8.
  • Actualización Tratamiento DM tipo II Mayo 2013

    1. 1. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIAEN LA DIABETES TIPO 2 SIGUIENDO ELCONSENSO DEL ADA/EASD 2012Dr. Javier Fernández-DelgadoHospital San Agustín.Dos Hermanas.Mayo 2013
    2. 2. Consenso ADA/EASD. ObjetivosterapéuticosHbA1c A1C < 7%Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.HbA1c A1C 6,0-6,5%Duración corta de la enfermedadEsperanza de vida prolongadaSin ECV significativaHbA1c 7,5-8,0 -8,5%Hipoglucemia graveEsperanza de vida escasaComplicaciones avanzadasComorbilidades graves
    3. 3. Elementos de decisión para laindividualización de objetivosActitud del paciente yexpectativade compromiso en eltratamientoRiesgos potenciales asociados ahipoglucemia y otros eventosadversosDuración de la enfermedadExpectativa de vidaImportancia de las comorbilidadesComplicaciones vascularesestablecidasRecursos, apoyo del sistemaConsideraciones para elmanejo de la hiperglucemiaMásestrictoMenosestrictoAltamente motivado, adherenteExcelentes capacidad para auto-cuidadoPoco motivado, no adherentebaja capacidad para auto-cuidadoDiagnóstico recienteAltoLargaBajoLargaAusentes SeverasAusentes SeverasPresentes LimitadosPocas/moderadasPocas/moderadasCortaInzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.
    4. 4. Tratamiento escalonadoRecomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.
    5. 5. Tratamiento escalonadoRecomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.
    6. 6. Tratamiento escalonadoRecomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.
    7. 7. Tratamiento escalonadoRecomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.
    8. 8. Tratamiento escalonadoRecomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.
    9. 9. Manejo de la hiperglucemia en la DM2:ADA/EASD 20129Gráfico adaptado de Inzucchi et al. Diabetología 2012;55:1577-96
    10. 10. Meta-análisis CONTROL Beneficios del control intensivo: eventoscardiovasculares Pacientes que se benefician de un control intensivo4 studies:UKPDS 33, ACCORD, ADVANCE, VADT27.049 participantsTurnbull FM et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52 (11):2288-98.Reducción deriesgoInfarto Miocardio 15% (0,76-0,94)Evento cardiovascularmayor9% (0,84-0,99)Ictus 4% (0,83-1,10)No efecto sobre la mortalidad general ycardiovascularHbA1c basal < 8,5%Duración de la DM2< 5 añosPacientes sin complicaciones cardiovascularesprevias
    11. 11. CONSENSO ADA/EASD 2012TERAPIA COMBINADA
    12. 12. Tratamiento escalonadoRecomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.
    13. 13. Manejo de la hiperglucemia en la DM2:ADA/EASD 201213Gráfico adaptado de Inzucchi et al. Diabetología 2012;55:1577-96
    14. 14. Tener encuenta a la hora de prescribir untratamiento.Efecto Evitar o valorar AconsejarPotenciaantihiperglucemianteMenos potencia inh α-glucosilasasEl restoAumento de peso Sulfonilureas,meglitinidas, insulina,glitazonas.Metformina, iDPPIV,GLP1.Hipoglucemias Sulfonilureas,meglitinidas, insulinaMetformina, glitazonas,iDPPIV, GLP1.Efecto 2º GI Biguanidas, inhibidoresalfa-glucosidasasEl restoInsf renal Biguanidas, sulfonilureas Meglitinidas,iDPPIV(linagliptina),GLP1.Insf hepatica Sulfonilureas,Meglitinidas,biguanidas, inhib.alfa-glucosidasasGlitazonas, iDPPIV, GLP1.Insf cardiaca Glitazonas, biguanidas El resto
    15. 15. HbA1c(% cambio)(95% IC)Hipoglucemia(RR)(95% IC)Peso(kg)(95% IC)Otros efectosadversosInhibidoresα-glucosidasas-0,640,26/1,030,420,01-9-1,8-3,79/0,21FlatulenciameteorismoSulfonilureas-0,790,62/0,794,572,11-11,45+2,061,15/2,96Glinidas-0,650,36/0,977,52,12-41,52+1,770,46/3,28Glitazonas-0,850,66/1,080,560,19/1,69+2,080,98/3,18Edemas, anemiaInsuficiencia cardíacaFracturas en mujeresInhibidoresDPP-4-0,780,64/0,930,630,26/1,71-0,14-0,94/0,63I. Respiratoria,ITUAnálogos GLP1 -0,970,78/1,190,890,22/3,96-1,74-3,11/-0,48 VómitosPhung OJ; et al. Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control, weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes. JAMA.303(14): 1410-1418. 2010
    16. 16. Tasas de hipoglucemia con ADO(Metanálisis de 27 estudios en que se utilizaron ADOs y análogos del GLP-1 encombinación con metformina)Phung OJ et al. Effect of noninsulin antidiabetic drugs added to metformin therapy on glycemic control, weight gain, and hypoglycemia in type 2 diabetes.JAMA2010;303:1401-1408.
    17. 17. Faltan datosNo ERCERC fase 1ERC fase 2ERC fase 3ERC fase 4/5Aproximadamente el 40% de los pacientes condiabetes tipo 2 tienen complicaciones renales†ERC: enfermedad renal crónica.* Función renal normal, no hay signos de daño renal.** Albuminuria – daño renal.† Basado en datos de 1.462 pacientes de ≥ 20 años de edad con diabetes tipo 2 que participaron en la CuartaEncuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (NHANES IV) desde 1999 a 2004.La prevalencia de la enfermedad renal crónica era mayor entre las personas con diabetes queentre las personas que no la padecían (40,2% frente a 15,4%)Fase de la ERC eGFR (ml/min)Sin ERC ≥ 90*1 ≥ 90**2 60-893 30-594 15-295 < 15 o diálisis- Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608-17. - Coresh J, et al. JAMA 2007;298(17):2038-47.17,711,18,650,89,52,3
    18. 18. Estadios de la enfermedad renal crónicaEstadio*Filtrado Glomerularestimado(FGe) (ml/min/1,73m2)Descripción1 ≥ 90 Daño renal con FGe normal2 60-89 Daño renal con ligero descenso del FGe3A 45-59Disminución moderada del FGe, con o sinotro daño renal3B 30-44Disminución moderada del FGe, con o sinotro daño renal4 15-29Disminución grave del FGe, con o sin otrodaño renal5 < 15Insuficiencia renal terminal o necesidadde tratamiento sustitutivo renal* Añadir el sufijo “p” si hay proteinuriaRedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-Poncelas
    19. 19. Uso de antidiabéticos en la ERCRedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-PoncelasFGe/Fármacos 45-59 30-44 15-29 < 15Insulina Sí Sí Sí (reducir dosis 25%) Sí (reducir dosis 50%)Metformina Sísi, valorar indicación(50% de la dosis)No NoGlinidas (Repaglinida) Sí Sí Sí (ajustar dosis) Sí (ajustar dosis)Glitazonas(pioglitazona)Sí Sí Sí SíSulfonilureas(gliclazida, glimepirida)evitar glibencamidaSí Sí (reducir dosis) No NoInhibidores αglucosidasaacarbosamiglitolSíSíSíNoNoNoNoNoAgonistas GLP-1exenatidaliraglutidaSíNoEscalado lento dedosisNoNoNoNoNo
    20. 20. Uso de antidiabéticos en la ERCFGeInbidores DPP445-59 30-44 15-29 < 15Sitagliptina(ajustar dosis)50 mg/día 50 mg/día 25 mg/día 25 mg/díaVildagligtina(ajustar dosis)50 mg/día 50 mg/día 50 mg/día NoSaxagliptina(ajustar dosis)5 mg/día 2,5 mg/día 2,5 mg/día NoLinagliptina 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/díaRedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodriguez-PoncelasLinagliptinaes el único de la familia que NO NECESITA AJUSTARDOSIS.
    21. 21. Comparación de la excreción renal de losinhibidores DPP-411. IDPP4 aprobados a día de hoy2. Incluyendo metabolitos y fármaco excreción después de administrar una dosis marcada con C14Vincent et al. Metabolism and excretion of the dipeptidyl peptidase 4 inhibitor [14C]sitagliptin in humans. Linagliptin,2007., Drug Metab Dispos 35:533-538; 2009.Christopher et al.Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and tolerability of single increasing doses of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor alogliptin in healthy malesubjects.2008 Clin Ther 30:513-27Rangode excreciónrenal2, %Requieren ajustardosis en pacientecon deteriororenal y/omonitorizaciónespecíficas.Alogliptina 60-71SaxagliptinaVildagliptinaSitagliptinaLinagliptinaNo ajustar dosis,no requieremonitorizaciónadicional.7585875
    22. 22. Doble terapia en ancianos:sulfonilureas vs IDPP4Tratamiento con SulfonilureasDatos en contraAumento de pesoRiesgo hipoglucemiasEnf. renal¿Seguridad CV?¿Fracaso de célula Beta?Datos a favorExperiencia de usoBajo costeEvidencia
    23. 23. Doble terapia en ancianos:sulfonilureas vs IDPP4Fármacos que interaccionan con las sulfonilureas*Potencian InhibenSulfonamidas TiazidasSulfinpirazona CloranfenicolSalicilatos PropanololEsteroides anabolizantes DiazóxidoClofibrato FurosemidaGuanetidina CorticoidesIMAO ContraceptivosFenilbutazona BarbitúricosMetotrexate RifampicinaAlcoholDicumarínicos*Guias Clínicas SAMFyC Grupo diabetes. Autor: Luís Ávila Chica
    24. 24. Doble terapia en ancianos: sulfonilureas vsIDPP4Tratamiento con IDPP4Datos a favorDiferencia clara en número dehipoglucemias.Efecto neutro sobre el peso.Uso en enfermedad renal crónica.Presentaciones fijas con metformina(mayor adherencia al tratamiento).No precisa ajuste de dosis al inicio.No monitorización de glucemia .No presentan interaccionesfarmacológicas significativas.Acciones extrapancreáticasbeneficiosas, preservación de célulabeta en animales de experimentación.Datos en contraCoste.Faltan datos de seguridad a largoplazo.Se han reportado algunos casos depancreatitis. Actualmente se continúainvestigando.
    25. 25. NUEVOS DATOS DE LA FAMILIALINAGLIPTINA
    26. 26. Linagliptina como terapia adicional a lametforminaEficacia y seguridad de linagliptina frente aplacebo añadido a la terapia con metformina enpacientes con diabetes tipo 2Taskinen MR et al.- Safety and efficacy of linagliptin as add-on therapy to metformin in patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011;13:65–74
    27. 27. Linagliptina reduce significativamente laHbA1c como complemento a la metformina7.5Semana 18Basal Semana 247.0Semana 6 Semana 128.08.5-0.64%Media Ajustada HbA1c (%)Significativa mejoría de la HbA1c media observada en la semana 24después del tratamiento con linagliptina (p <0,0001)Placebo (n=175)Linagliptina 5mg + metformina (n=513)*Note: Baseline HbA1c: 8.09% linagliptin-treated group; 8.02% placebo group; Full analysis set (FAS), Last observation carried forward (LOCF)Taskinen MR et al.- Safety and efficacy of linagliptin as add-on therapy to metformin in patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011;13:65–74
    28. 28. Linagliptina como terapia adicional a la metformina: mayoreficacia en los pacientes con valores iniciales de HbA1c máselevadosEn el subgrupo de pacientes con HbA1c ≥ 9,0%, en la semana 24, lareducción media de HbA1c para linagliptina y metformina fue -0,95%, frente al -0,23% en el grupo de metformina sola (*** p<0,0001)Taskinen MR et al.- Safety and efficacy of linagliptin as add-on therapy to metformin in patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlledstudy. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011;13:65–74HbA1c BasalEvolución de los valores de HbA1C (%), ajustados, desde el inicio hasta la semana 24≥ 9.0%8.0 - 9.0%7.5% 7.5 - 8%n 96160128 129-0.20-0.4-0.6-0.8-1.0-0.72-0.70-0.57-0.60************
    29. 29. Linagliptina reduce significativamente los niveles deGPA como complemento a la metforminaSemana 24Semana 6 Semana 12-21.1mg/dLBasal Semana 18Media ajustada GPA (mg/dL)Significativo, comparado con placebo mejora la GPAen la semana 24 después del tratamiento con linagliptina (p <0,0001)Linagliptina (n=513)Placebo (n=175)*Note: Baseline FPG: 169.6 mg/dL linagliptin-treated group; 166.4 mg/dL placebo group; Full analysis set (FAS), Last observation carried forward (LOCF)Taskinen MR et al.- Safety and efficacy of linagliptin as add-on therapy to metformin in patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlledstudy. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011;13:65–74150160170180
    30. 30. -5-4-3-2-10Linagliptina reduce significativamente los niveles deGPP2h como complemento a la metformina***Placebo Linagliptina Placebo-ajustadoLa reducción desde el inicio de la GPP2h , paralinagliptina después de 24 semanas fue de -58,4 mg / dl(*** p <0,0001) en comparación con placeboTaskinen MR et al.- Safety and efficacy of linagliptin as add-on therapy to metformin in patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlledstudy. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011;13:65–74123CambiosdelaGPP2h,ajustados,desdeelvalorbasalhastalasemana24
    31. 31. 11.905101520-200-180-160-140-120-100-80-60-40-20020Linagliptina mejora significativamente la función delas células-ß como terapia adicional a la metforminaEfecto de la linagliptina añadida a lametformina sobre el Péptido-CEfecto de la linagliptina añadida a lametformina sobre HOMA-%B-134.0p = 0.12 p = 0.031Linagliptina: +1.2 mU/mmolPlacebo: -10.7 mU/mmolLinagliptina: -64.1 pmol/lPlacebo: +70.3 pmol/l24% de mejorade HOMA-%B2 14% de reduccióndelpéptidoC2Linagliptina 5 mg añadida a la metformina mejora la función de las células-β y péptido C ydespués de 24 semanas11. Todos los datos están corregidos con placebo, diferencia desviación estándar. Cambio desde el inicio hasta la semana 24.2. Cambio relativo con linagliptina (placebo corregido) comparado con datos basales.Nota: HOMA-%B Basal: 49.7 (mU/l)/mmol/l) Grupo tratado con linagliptina; 48.3 (mU/l)/mmol/l) Grupo PlaceboPéptido-C basal: 965.8 (pmol/l) Grupo tratado con linagliptina; 1069.7 (pmol/l) Grupo PlaceboTaskinen MR et al., Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011;13:65–74; ADA 70th Scientific Sessions 2010. Poster number 579-PCambiodelHOMA-%B[(mU/l)X(mmol/l)]desdeelvalorbasalalasemana24CambioenelPéptido-C(pmol/l)desdeelvalorbasalalasemana24
    32. 32. Resumen del estudio:Linagliptina como terapia adicional a la metformina Eficacia y seguridad de linagliptina frente a placeboañadido a la terapia con metformina en pacientes condiabetes tipo 2 La adición de linagliptina 5 mg una vez al día en pacientes condiabetes tipo 2 inadecuadamente controlados con metforminadio lugar a una mejora significativa en el control glucémico. Cambios significativos en la HbA1c, la GPA y GPP2h así comola mejora de los parámetros de la función de células β refleja lamejora del control glucémico mediante tratamiento linagliptina. Linagliptina como tratamiento añadido a la metformina fue bientolerado y la incidencia de eventos adversos similar a placebocon un riesgo muy bajo de hipoglucemia y no se observaroncambiosclínicamente significativos en el peso corporal.Taskinen MR et al., Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011;13:65–74; ADA 70th Scientific Sessions 2010. Poster number 579-P
    33. 33. Linagliptina en Triple Terapia:Añadida a Metformina y SulfonilureaOwens DR et al. Efficacy and safety of linagliptin in persons with type 2 diabetes inadequately controlled by a combination of metformin and sulphonylurea: a 24-weekrandomized study. Diabetic Medicine. 2011; 28 (11): 1352-136Linagliptina en Combinación con Metformina ySulfonilurea en DM tipo 2
    34. 34. Linagliptina desciende HbA1c en triple terapia decombinación con metformina y SUA las 24 semanas, descenso de HbA1c de -0.6% al añadir linagliptina ametformina + SU; (p<0.0001)8.07.0Semana 18Semana 128.57.5Semana 24Semana 6Basal-0.6%HbA1c (%)Metformina + SU + Placebo (n=262)Linagliptina 5 mg + metformin + SU (n=778)*HbA1c Basal : 8.15% grupo de linagliptina; 8.14% grupo de placeboOwens DR et al. Efficacy and safety of linagliptin in persons with type 2 diabetes inadequately controlled by a combination of metformin and sulphonylurea: a 24-weekrandomized study. Diabetic Medicine. 2011; 28 (11): 1352-136
    35. 35. Reducciones de HbA1c hasta -1.2% con linagliptina en tripleterapia con metformina + SU en pacientes no controladosA las 24 semanas descensos de HbA1c hasta -1.2%1respecto ala basal en la triple combinación con metformina + SU(p<0.0001)* P < 0.05*** P < 0.00011Pacientes con HbA1c basal ≥ 9%Cambio de HbA1C (%).Linagliptina 5 mg + metformina + SU66 176 53 169 95 297 48 136n-0.9-1.2-0.5-0.3≥ 9.0%8.0 - < 9.0%< 7.5% 7.5 - < 8%Metformina + SU + placebo**********Basal HbA1c0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-0.4-0.2-0.20.3Owens DR et al. Efficacy and safety of linagliptin in persons with type 2 diabetes inadequately controlled by a combination of metformin and sulphonylurea: a 24-weekrandomized study. Diabetic Medicine. 2011; 28 (11): 1352-136
    36. 36. Linagliptina añadida a Metformina + SU:Conclusiones Triple terapia de combinación linagliptina+ metformina+ SU producemejoría significativa en el control glucémico en DM tipo 2, singanancia ponderal. En pacientes muy mal controlados, puede reducirse la HbA1chasta 1.2%1. Linagliptina tiene un perfil de seguridad y tolerancia adecuados. Sedebe considerar un incremento en el riesgo de hipoglucemia cuandose añade a terapias con sulfonilureas previas. Linagliptina en triple terapia combinada con metformina y SU puedeser considerarse una alternativa a la terapia insulínica en pacientesmal controlados con dos antidiabéticos orales.1Pacientes con HbA1c basal ≥ 9%,Owens DR et al. Efficacy and safety of linagliptin in persons with type 2 diabetes inadequately controlled by a combination of metformin and sulphonylurea: a 24-weekrandomized study. Diabetic Medicine. 2011; 28 (11): 1352-136
    37. 37. Ficha Técnica JENTADUETOIndicacionesterapéuticasTratamiento de pacientes adultos con diabetes mellitus tipo2:Referencia Ficha TécnicaJentaduetoestá indicado como adyuvante a la dieta y el ejercicio paramejorar el control glucémico en pacientes adultos que no esténadecuadamente controlados con su dosis máxima tolerada demetformina en monoterapia, o en aquellos que ya estén siendotratados con la combinación de linagliptina y metformina.Jentaduetoestá indicado en combinación con una sulfonilurea (esto esterapia de combinación triple) como adyuvante a la dieta y el ejercicioen pacientes adultos que no estén adecuadamente controlados con sudosis máxima tolerada de metformina y una sulfonilurea.
    38. 38. CONSENSO ADA/EASD 2012TRIPLE TERAPIA VS INSULINIZACIÓN
    39. 39. Tratamiento escalonadoRecomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.
    40. 40. Estrategias secuenciales de insulinizaciónen DM240Gráfico adaptado de Inzucchi et al. Diabetología 2012;55:1577-96FlexibilidadNúmero de inyeccionesComplejidad del régimen1 2 +3AltaMod.BajaInsulina basal + 1inyección deinsulina deacción rápida (enla comida)Insulinapremezcladados veces al díaInsulina basal + ≥2inyecciones de insulinade acción rápida (enlas comidas)RegímenesnoinsulínicosInsulina basal(generalmente conagentes orales)Menos flexibleMás flexibleDM2: diabetes mellitus tipo 2
    41. 41. Consenso algoritmo insulinizaciónADA/EASD41Empezar con insulina intermedia al acostarse o insulina lenta matinalo al acostarse: 10 UI ó 0,2 UI/kgControlar la glucemia en ayunas e incrementar dosis cada 3-5 díashasta conseguir cifras de glucemia en ayunas 70-130 mg/dlHbA1c ≥ 7% a los 2-3 mesesContinuar tratamiento y controlar HbA1c cada 3-6 mesesSi glucemia en ayunas en objetivo, determinar la glucemia antesde la comida, cena y al acostarse. En función de los resultados,añadir una inyección de insulina rápida comenzando con 4 UI yajustar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivoSi hipoglucemia o glucemia enayunas <70 mg/dl, disminuir la dosis4UI, ó 10% si dosis > 60 UISÍNONathan D et al.Diabetes Care 2009; 32:193-203
    42. 42. Consenso algoritmo insulinizaciónADA/EASD42Si glucemia en ayunas en objetivo, determinar la glucemia antes de la comida, cena yal acostarse. En función de los resultados, añadir una inyección de insulina rápidacomenzando con 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivoPre-comida alta, añadir insulinarápida en el desayunoPre-cena alta, añadir insulinarápida en la comidaHbA1c≥ 7%Continuar tratamiento y controlar HbA1ccada 3-6 mesesRevisar niveles antes de las comidas y si fuera deobjetivos, valorar añadir otra inyección. Si la HbA1csigue elevada, determinar glucemia postprandial yajustar la insulina preprandialAntes de acostarse alta, añadirinsulina rápida en la cenaNOSÍNathan D et al.Diabetes Care 2009; 32:193-203
    43. 43. Comidas (Bolos)Necesidades de insulina ~50%Bergenstal. Endocr Pract 2000;6(1):93-7.Secreción normal de insulina43Necesidades basales de insulina ~50%InsulinaSérica(mU/L)Horas
    44. 44. Tipos de insulina existentesPRANDIALHUMANA RegularHumulina Regular (Lilly)Actrapid (Novo Nordisk)ANÁLOGOLispro Humalog (Lilly)Aspártica Novorapid (Novo Nordisk)Glulisina Apidra (Sanofi)BASALHUMANANPH (insulinaisofánica)Humulina NPH (Lilly)Insulatard NPH (Novo Nordisk)ANÁLOGOLispro protamina Humalog Basal (Lilly)Detemir Levemir (Novo Nordisk)Glargina Lantus (Sanofi)• NPH: Neutral Protamine Hagedorn; NN: Novo Nordisk44
    45. 45. Farmacocinética y farmacodinamia de insulina lisproprotamina vs glargina y detemir: diseño del estudio45Objetivo primario: Evaluar la duración de acción de ILP adosis de 0,8 U/kgObjetivos secundarios: Evaluar los parámetros FC y FDpara dosis de 0,4 y 1,2 U/kg de Humalog Basal; compararel inicio y la duración de la acción de una sola dosis únicade 0,8 U/kg de ILP con detemir y glarginaN=30 N=25Tratamiento / clamp24 horasVisita 1 Visita 7Visita 6Visita 5Visita 4Visita 3Visita 2Las visitas debieron ocurrir entre 5 y 21 días de por medioPeriodo delavadofarmacológicode ADO, sifuese necesarioVisita de cribado:hasta 30 días antes de laVisita 2Visita de seguimiento:7 a 18 díasdespués de la Visita 6• DM2: diabetes mellitus tipo 2; ADO: antidiabéticos orales; FC: farmacocinéticos; FD: farmacodinamia; ILP: suspensión de insulina lispro protaminaHompesch et al. CMRO 2009; 25(11): 2679-87.Tratamiento / clamp24 horasTratamiento / clamp24 horasTratamiento / clamp24 horasTratamiento / clamp24 horas
    46. 46. Características iniciales46Características Total (N=34)Edad, años, (media ± DE) 49,2±10Género femenino, n (%) 11 (32)Etnia, n (%)HispánicoCaucásicoOtro13 (38)11(32)10 (29)Peso, kg, (media ± DE) 94,4±17,9IMC, kg/m2, (media ± DE) 32,5± 5,2HbA1c, %, (media ± DE) 9,0±1,6Duración de diabetes, años, (media ± DE) 11,2± 7,9Péptido C en ayunas, nmol/L, (media ± DE) 0,3± 0,2Hompesch et al. CMRO 2009; 25(11): 2679-87.• DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; HbA1c: hemoglobina glucosilada
    47. 47. Perfil FD y duración de acción en pacientescon DM247HorasILP Glargina DetemirtRlast(95% IC)23,2 horas(22,7-23,8)23,8 horas(23,3-24,3)23,4 horas(22,9-23,9)Duración de Acción0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24012345TasadeInfusióndeGlucosa(mg/min/kg)Dosis=0,8 U/kg Glargina (n=28)Detemir (n=32)ILP (n=27)• DM2: diabetes mellitus tipo 2; FD: farmacodinámico; ILP: suspensión de insulina lispro protamina; IC: intervalo de confianza; tRlast: última tasa de infusión deglucosa medibleHompesch et al. CMRO 2009; 25(11): 2679-87.
    48. 48. Respuesta farmacodinámica a las distintasdosis en pacientes con DM248HorasDuración de acción0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24012345TasadeInfusióndeGlucosa(mg/min/kg)0,4 U/kg0,8 U/kg1,2 U/kg0,4 U/kg 0,8 U/kg 1,2 U/kgtRlast(95% IC)22,3 horas(21,8-22,8)23,2 horas(22,7-23,8)23,8 horas(23,3-24,3)(n=27)(n=28)(n=29)• DM2: diabetes mellitus tipo 2; IC: intervalo de confianza; tRlast: última tasa de infusión de glucosa medibleHompesch et al. CMRO 2009; 25(11): 2679-87.
    49. 49. Resumen49Hompesch et al. CMRO 2009; 25(11): 2679-87.Insulina lispro protamina tiene una duración deacción similar a detemir y glargina en 24 horasInsulina lispro protamina tiene mayor actividad en24 horas que detemir y glarginaCon la dosis más baja probada (0,4 U/kg) laduración de acción fue de unas 22 horas– Como con todas las insulinas, la duración de acción de insulina lisproprotamina es dosis-dependiente
    50. 50. Inicio de insulinización con ILP vs glarginaen DM2: Diseño del estudio50Esposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.• ILP: suspensión de insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; GPA: glucosa plasmática en ayunas Ensayo clínico aleatorizado, abierto, controlado, de dos ramasparalelas 116 pacientes con DM2 sin insulinizar (un solo centro, Italia)– Con dosis estables de metformina (MET) y sulfonilurea (SFU) pero con uncontrol glucémico inadecuado (HbA1c 7,5%-10% y GPA ≥6,7 mmol/L(≥120 mg/dL) 36 semanas de ILP o insulina glargina al acostarse, adicional altratamiento previo con MET y SFU– No se permitió el uso de SFU en la cena para minimizar el riesgo dehipoglucemia nocturna– Se inició con 10 UI, ajustándose semanalmente con el objetivo de GPA<5,6 mmol/L (<100 mg/dL) GPA >5,6 mmol/L (>100 mg/dL)  +2 UI GPA >10 mmol/L (>180 mg/dL)  +4 UI
    51. 51. Inicio de insulinización con ILP vs glarginaen DM2: Diseño del estudio51Esposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.• ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada Variable principal de eficacia– Cambio en HbA1c desde el inicio hasta final Variables secundarias– Porcentaje de pacientes con HbA1c ≤7%, episodios hipoglucémicos,perfiles de autocontrol glucémico en 8 momentos diferentes del día, dosisde insulina, peso– Los niveles intersticiales de glucosa fueron monitorizado en 20 pacientesde cada grupo
    52. 52. Inicio de insulinización con ILP vs glarginaen DM2: Características inicialesILP (N=55) Glargina (N=55)Edad, años 53,8±7,1 54,9±6,9Género, % H:M 28 H:27 M 29 H:26 MPeso, kg 84,8±13 84,1±13IMC, kg/m2 29,7±4,3 29,4±4,6HbA1c, % 8,8±0,7 8,7±0,7GPA, mmol/Lmg/dL10,6±2,3192±4110,7±2,2193±40Duración de diabetes, años 7,8±5,4 8,2±5,3Duración de tratamiento con ADO, años 5,3±3,2 4,8±3,1Tratamiento previo, %SulfonilureaMetformina100100100100• Sin diferencias significativas entre grupos; media desviación estándar; ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; H:hombres; M: mujeres; IMC: índice de masa corporal; GPA: glucosa plasmática en ayunas; ADO: antidiabéticos oralesEsposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.
    53. 53. HbA1c(%)Tiempo (Semanas)• ILP: suspensión de insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; NS: no significativo; MET: metformina; SFU:sulfonilureaEsposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.ILP + MET/SFU (N=55)Glargina + MET/SFU (N=55)Inicio de insulinización con ILP vs glarginaen DM2: HbA1c53HbA1cObjetivo ILP Glargina p-Valor≤7% 62% 64% NS≤6,5% 29% 29% NSILP-1.83% (95% CI, -0,78, -2,65%)Glargina-1.89% (95% CI, -0,80, -2,70%)0 12 24 36678910
    54. 54. 0 12 24 36791113541251602002359070NivelesGPA(mg/dL)Tiempo (Semanas)NivelesGPA(mmol/L)Inicio de insulinización con ILP vsglargina en DM2: Glucemia en ayunasFinal delEstudio ILP Glargina p-ValorGPA media(mmol/L)5,9±0,6 5,8±0,7 NSPacientescon 5,6mmol/L40% 41% NSEsposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.Glargina + MET/SFU (N=55)ILP + MET/SFU (N=55)ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; NS: no significativo; MET: metformina; SFU: sulfonilurea; GPA: glucosaplasmática en ayunas
    55. 55. Glucemia(mmol/L)Glucemia(mg/dL)1714118530625219814490InicioFinal del estudioInicio de insulinización con ILP vs glarginaen DM2: Perfiles glucémicos diurnos55Esposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.Glargina + MET/SFU (N=55)ILP + MET/SFU (N=55)ILP: suspensión de insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; MET: metformina; SFU: sulfonilurea
    56. 56. Inicio de insulinización con ILP vs glarginaen DM2: Hipoglucemias56ILP+MET/SFUN=55Glargina+MET/SFUN=55 p-ValorIncidencia (n [%])Hipoglucemia nocturnaHipoglucemia sintomáticaHipoglucemia grave41 (74)18 (33)25 (45)037 (67)14 (25)22 (40)0NSNSNSNSTasa (episodios/paciente/año)Todas las hipoglucemias7,5 6,0 NSEsposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; MET: metformina; SFU: sulfonilurea
    57. 57. Inicio de insulinización con ILP vs glargina en DM2:Dosis de insulina y cambios en peso57ILP+MET/SFUN=55Glargina+MET/SFUN=55p-ValorDosis total al finalTotal unidades/día (UI/día)Ajustado por peso (UI/kg)52±15,50,61±0,1557±15,10,67±0,14p=0,07p <0,05PesoCambio desde el inicio (kg) 2,4±3,1 2,8±3,5 NSTras ajustar por el peso, la dosis de insulina para alcanzar los objetivos decontrol glucémico fue significativamente menor con ILP que con insulinaglargina• Media DE; ILP: suspensión de insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; MET: metformina; SFU: sulfonilurea; DE: desviación estándarEsposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.
    58. 58. Inicio de insulinización con ILP vs glarginaen DM2: Resumen58Esposito et al. Ann Intern Med 2008;149(8):531-9.ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; MET: metformina; SFU: sulfonilurea Reducciones similares de HbA1c– >60% de los pacientes alcanzaron HbA1c ≤7% Incidencia y tasa de hipoglucemias similares– Sin hipoglucemias graves– Hipoglucemias nocturnas similares Menor dosis total de insulina (U/kg) con ILP+MET/SFU Cambios similares en el peso tras 36 semanas Apoya el inicio de insulinización con una inyección de ILP al día Limitación: tamaño de la muestra pequeño
    59. 59. Estudio prospectivo y aleatorizado en el que se compara la suspensiónde Insulina Lispro Protamina con la Insulina Glargina en pacientes conDiabetes tipo 2 que reciben medicaciones antidiabéticas59Distribución AleatoriaTamizajePeríodo deMantenimientoTerminaciónSemanasVisitasPeríodo deAjuste de DosisTardíoPeríodode Ajustede DosisTempranoInsulina Glargina (QD) + ADOsSuspensión de Insulina Lispro Protamina(QD o BID) + ADOsCriterios de Inclusión• DM2 al menos 1 año.• Edad ≥18 años.• ADO en dosis estables sin insulinadurante al menos 3 meses con ≥2de los siguientes ADO durante 6semanas:• Metformina,• Sulfonilureas o inhibidores deDPP-IV a 1/2 dosis máximadiaria, o• Pioglitazona• o Rosiglitazona• HbA1c ≥7.5% y ≤10.0%• IMC ≥25 y ≤45 kg/m2.Strojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-922DM2: diabetes mellitus tipo 2; ADO: antidiabéticosorales; DPP-IV: dipeptidil peptidasa IV; HbA1c:hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal;ILP: insulina lispro protamina. QD: una vez al día. BID: dos veces aldía
    60. 60. CaracterísticasILPN=229GlarginaN=229Edad (años) (media ± DE) 58,05±9,35 57,29±8,99Género (masculino) (n (%)) 53,3 49,3Etnia (n (%))Caucásico 64,2 62,0Hispano 14,4 11,4Africano 4,8 6,1Peso, kg, (media ± DE) 84,23±16,83 86,05±18,62IMC, kg/m2, (media ± DE) 30,69±5,01 31,62±5,48HbA1c, %, (media ± DE) 8,67±0,69 8,67±0,68Duración de diabetes, años,(media ± DE)9,80±6,45 9,90±6,51• DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; HbA1c: hemoglobina glucosilada; ILP= suspensión de insulina lispro protaminaStrojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-922Características iniciales de los pacientes60
    61. 61. • ILP: insulina lispro protamina; HbA1c: hemoglobina glucosilada. ADO: antidiabéticos oralesStrojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-922SILPGlarginaHbA1c(%)Semana de TratamientoTerminación+ ADO+ ADOResultados: HbA1c a lo largo del estudio61
    62. 62. • ILP: insulina lispro protamina; HbA1c: hemoglobina glucosilada. ADO: antidiabéticos oralesStrojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-922TodasUna vezal díaDos veces aal díaGlarginaSILPHbA1c(%)+ ADO+ ADOResultados: HbA1c al final del estudiopor número de dosis62
    63. 63. • ILP: insulina lispro protamina; HbA1c: hemoglobina glucosilada. ADO: antidiabéticos oralesStrojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-922SILP (Todas)SILP (Una vez al día)SILP (Dos veces al día)Glargina%PacientesHbA1c <7.0% HbA1c ≤6.5%+ ADO+ ADO+ ADO+ ADOResultados: Porcentaje de pacientescon HbA1c <7% y ≤ 6,5% al final delestudio por número de dosis63
    64. 64. Resultados: Perfiles de 7 puntos deautocontrol glucémico64• ILP: insulina lispro protamina; HbA1c: hemoglobina glucosilada. ADO: antidiabéticos oralesStrojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-9227PuntosdeAutocontrolGlucémico(mmol/L)SILPGlargina7PuntosdeAutocontrolGlucémico(mg/dL)Hora del Día+ ADOADO+
    65. 65. • Media de mínimos cuadrado error estándar;Strojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-922Los valores p son para su comparación con insulina glargina;∗p = 0,02, †p = 0,01, ‡p < 0,001.Los valores p de hipoglucemia se derivan del modelo de análisis de la covarianza. La incidencia de hipoglucemia viene definida como elnúmero de pacientes que experimentaron por lo menos un episodio de hipoglucemia. La dosis de insulina y el cambio en el peso seexpresan como promedios/medias (d.e.). ILP, insulina lispro protamina; U, unidades; ADO: antidiabéticos orales; ILP: insulina lisproprotaminaDosis de Insulina(U/kg)Cambio de Peso(kg)Glargina + ADO (n = 229) 0,35 (0,20) 1,07 (3,25)ILP (todas) + ADO (n = 229) 0,39 (0,24)* 1,04 (3,45)ILP una vez al día + ADO (n = 102) 0,26 (0,14)‡ –0,21 (3,43)†ILP dos veces al día + ADO (n = 127) 0,49 (0,26)‡ 2,05 (3,13)†Resultados: Dosis de insulina y cambiode peso durante el periodo detratamiento65
    66. 66. • an (%), bmedia desviación estándar;Strojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-922Los valores p son para su comparación con insulina glargina;∗p = 0,02, †p = 0,01, ‡p < 0,001.Los valores p de hipoglucemia se derivan del modelo de análisis de la covarianza. La incidencia de hipoglucemia viene definida como elnúmero de pacientes que experimentaron por lo menos un episodio de hipoglucemia. Las tasas de hipoglucemia(episodios/paciente/año) se expresan como promedios/medias (d.e.). ILP, insulina lispro protamina; U, unidades.Todos los Episodios deHipoglucemiaHipoglucemiaNocturnaIncidencia n(%)Tasa Incidencia n(%)TasaGlargina + ADO (n = 229)160 (69,9) 23,0 (30,9) 87 (38,2) 4,1 (9,4)ILP (todas) + ADO (n = 229)168 (73,4) 24,2 (28,8) 114 (50,2) † 6,1 (10,6) ‡ILP una vez al día+ ADO (n = 102)71 (69,6) 18,2 (25,6) 39 (38,6) 4,2 (8,1)ILP dos veces al día+ ADO (n = 127)97 (76,4) 29,0 (30,3) 75 (59,5) ‡ 7,6 (12,1) ‡Resultados: Incidencia y tasas dehipoglucemia66
    67. 67. 67 En resumen, insulina lispro protamina no es inferiora glargina con respecto al efecto de reducción delnivel de glucosa y la variabilidad glucémica La tasa de hipoglucemia global(episodios/paciente/año) fue similar para la ILP yglargina. Las tasas nocturnas fueron superiores enel caso de ILP La dosis media diaria de insulina fue mayor en elcaso de ILP y no se registró diferencia en elaumento de peso entre ambos gruposILP: insulina lispro protaminaStrojek et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: 916-922Conclusiones
    68. 68. Comparación de ILP y detemir comotratamiento basal en pacientes con DM268 Estudio de 24 semanas de duración, multinacional,abierto, de grupos paralelos, treat-to-target(tratamiento hasta alcanzar el objetivo) Objetivo principal: Probar que en pacientes con DM2 que no logran unadecuado control glucémico únicamente con ADO, ILP noes inferior a la insulina detemir en relación al controlglucémico globalFogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.• ILP: insulina lispro protamina; Tx: tratamiento; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ADO: antidiabéticos orales
    69. 69. Diseño del estudio69Criterios de InclusiónDM2 de al menos 1 año deduraciónEdad ≥18 añosADO en dosis estables sin insulinadurante al menos 3 meses con ≥2de los siguientes ADO durante 6semanas:• Metformina 1500 mg/día,• Sulfonilureas o inhibidores de DPP-IV a1/2 dosis máxima diaria, o• Pioglitazona 30 mg/día o rosiglitazona 4mg/díaHbA1c ≥7,5% y ≤10,0%IMC ≥25 y ≤45 kg/m2PeríodoTempranodeTitulaciónde DosisPeríodoTardío deTitulación de DosisPeríodo deMantenimientoPunto FinalAleatorizaciónTamizajeInsulina Lispro Protamina (QD ó BID) + ADOInsulina Detemir (QD ó BID) + ADOVisitasSemanas1 2 3 4 5 6 7 8 92T 3T 4a14T 4a25a1 5T 5a2 6T 7T 8T-2 0 2 4 8 12 16 20 246 10 14 18 22( 1)DM2: diabetes mellitus tipo 2; ADO: antidiabéticosorales; DPP-IV: dipeptidil peptidasa IV; HbA1c:hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal;ILP: insulina lispro protamina. QD: una vez al día. BID: dos veces aldíaFogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.
    70. 70. Características iniciales70Características ILP + ADO (N=219) Detemir + ADO (N=210)Edad, años, (media ± DE) 56,3±9,9 55,7±10,2Género, n (%)MasculinoFemenino111 (50,7)108 (49,3)113 (53,8)97 (46,2)Etnia, n (%)CaucásicoHispánicoOtro88 (40,2)45 (20,5)86 (39,3)82 (39,0)47 (22,4)81 (38,6)Peso, kg, (media ± DE) 81,1±17,5 82,7±19,3IMC, kg/m2, (media ± DE) 30,0±5,0 30,1±5,1HbA1c, %, (media ± DE) 8,8±0,71 8,8±0,71Duración de diabetes, años,(media ± DE)9,5±6,1 8,9±5,6• ILP: insulina lispro protamina; ADO: antidiabético oral; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; HbA1c: hemoglobina glucosiladaFogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.
    71. 71. Resultados: cambio en HbA1C716.06.57.07.58.08.59.00 12 24 Punto finalInsulina detemir + ADO ILP + ADO* *Cambio en los valores deHbA1c a lo largo del estudio*p <0,05Fogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.• ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; ADO: antidiabético oralHbA1c(%)Duración del tratamiento (semana)
    72. 72. Valores de HbA1c al final del estudiosegún el número de dosis*p <0,05; ‡p <0,001• ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; QD: Una vez al día; BID: dos veces al día. ADO: antidiabéticos oralesFogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.HbA1c%*‡6.06.57.07.58.0Total QD BID,,,,,ILP + ADO Detemir + ADOResultados: HbA1C final según dosis72ILPS:- 1 inyección: 38,3%- 2 inyecciones: 61.7%Detemir- 1 inyección: 50.5%- 2 inyecciones: 49.5%
    73. 73. Resultados: pacientes que alcanzan objetivosPorcentaje de pacientes quealcanza objetivos de HbA1cal final del estudio• ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; QD: una vez al día; BID: dos veces al día. ADO: antidiabéticos oralesFogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.HbA1c <7,0% HbA1c ≤6,5%010203040%Pacientes *ILP+ADODetemir+ADO*p <0,0531.234.920.031.816.322.510.020.273
    74. 74. Perfiles de autocontroles deglucemia al final del estudio• ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ADO: antidiabéticos oralFogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.67891011Mediciones Diarias de GlucemiaGlucemia(mmol/L)ILP + ADOInsulina detemir + ADOResultados: perfiles de glucemia al final delestudio74
    75. 75. Número de dosis diariasEpisodios de Hipoglucemia Hipoglucemia NocturnaILP + ADODetemir +ADO ILP + ADODetemir +ADOTodos los pacientesIncidencia, n (%) 151 (68,9) 137 (65,2) 99 (45,8) 68 (32,5)†Tasa, episodios por paciente-1 año-1 24,2±33,0 16,2±26,1† 6,3±12,1 3,8±13,2‡Una dosis diariaIncidencia, n (%) 58 (65,2) 77 (71,3) 35 (39,8) 38 (35,5)Tasa, episodios por paciente-1 año-1 21,6±31,7 18,8±27,8 6,0±12,9 4,7±17,2*Dos dosis diariasIncidencia, n (%) 93 (71,5) 60 (58,8) 64 (50,0) 30 (29,4)†Tasa, episodios por paciente-1 año-1 26,0±33,9 13,5±23,9‡ 6,6±11,6 2,7±6,6†Incidencia y tasa de hipoglucemias durante el período de tratamiento• La incidencia de hipoglucemia se define como el número de pacientes que presentaron por lo menos un episodio de hipoglucemia. La tasa de hipoglucemia se expresa como mediadesviación estándar. Los p-valores se derivaron de un modelo de análisis de covarianza. ILP: insulina lispro protamina; ADO: Antidiabético oralFogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.*p <0,05; †p <0,01; ‡p <0,001Resultados: hipoglucemias75
    76. 76. • ILP: insulina lispro protamina; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosiladaFogelfeld et al. Diabet Med 2010;27:181-8.Conclusiones Los pacientes pueden alcanzar los objetivos de glucemia añadiendouna inyección diaria de ILP o insulina detemir a su medicación oral Al final del estudio, ILP no fue inferior a insulina detemir en cuanto alcambio en HbA1c desde el inicio ni en la variabilidad glucémica Los pacientes con ILP dos veces al día lograron una HbA1c menor,con más episodios de hipoglucemia y ganancia de peso encomparación con los pacientes con dos inyecciones diarias dedetemir Por tanto, la adición de una segunda inyección de ILP para mejorar elcontrol glucémico puede resultar en un aumento del riesgo dehipoglucemia76

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