Estados hipertensivos en el embarazo

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Espero les ayude un poco. Los articulos de donde lo saque vienen citados abajo. Saludos.

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Estados hipertensivos en el embarazo

  1. 1. ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO<br />Dra. Sánchez- López Teresa - R1MF – IMSS Tijuana<br />
  2. 2. CLASIFICACIÓN DE ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO<br />Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE)<br />Hipertensión<br />Crónica<br />HTC con preeclampsia agregada<br />Hipertensión Gestacional<br />Leve <br />Preeclampsia<br />Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)<br />Severa<br /> HELLP<br />Eclampsia<br />Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2004<br />Guías Clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008<br />Programa Nacional de Educación en Hipertensión Arterial (NHBPEP por sus siglas en Inglés National High Blood Pressure Education Program Working Groups on High Blood Pressure in Pregnancy)<br />
  3. 3. PREECLAMPSIA<br />Se desarrolla después de la 20 SDG<br />>30 mmHg sistólica y<br /> > 15 mmHg diastólica<br />>140/90 si no se conocían<br />las cifras previas<br />Hipertensión arterial <br />Asociación<br />> 300mg/24hrs <br />> 30mg/dl en muestras aisladas<br />Proteinuria<br />ECLAMPSIA<br />Aparición de convulsiones en una paciente con preeclampsia sin que pueda ser causa de otras causas.<br />
  4. 4. Hipertensión Crónica<br />Es aquella que existe previamente a la gestación o antes de la 20 SDG o 12 SDG después de la terminación del embarazo.<br />Hipertensión Crónica con preeclampsia agregada<br />HAS Crónica acompañada de proteinuria y edema generalizado.<br />Hipertensión Gestacional<br />Elevación de la tensión arterial después de la 20 SDG, parto o puerperio sin otros signos de preeclampsia.<br />
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA<br />Durante el año 2004, en México, se reportó la mortalidad materna en 62.6 muertes maternas por cien mil nacidos, mas frecuente en primíparas, multíparas añosas y en las mujeres de raza negra. (Nuñez-Sanchez 2010)<br />La HAS ocurre en 6-10% de los embarazos en México, 6-8% en UK y 6-8% en USA.<br />Las EHE y en especial la preeclampsia son la principal causa de morbimortalidad perinatal y materna en México y 2da en países desarrollados (Zareian Z, 2004; Villanueva-Egan, 2007)<br />La preeclampsia ocurre en 7% de las mujeres embarazadas; siendo en 70% nulíparas y 30% multíparas. En la preeclampsia severa se asocia hasta en un 20% a la microangiopática trombótica y hemólisis intravascular, conocido también como síndrome de HELLP (Nuñez-Sanchez 2010)<br />
  6. 6. ETIOLOGÍA<br />Es desconocida. <br />Los factores mas aceptados son:<br />Factores Placentarios:<br /><ul><li>Defecto en la placentación
  7. 7. Fallo en la penetración de las A. Espirales que facilitan el intercambio uteroplacentario, teniendo como consecuencia el fallo a responder a estímulos presores.</li></li></ul><li>ETIOLOGÍA<br />b) Factores Inmunológicos: <br /><ul><li>Alteración funcional de la placenta y del riñón debido a depósitos del complemento e inmunoglobulinas en sus vasos.</li></ul>c) Factores Maternos: <br /><ul><li>Edad Mayor de los 40 años
  8. 8. Raza negra
  9. 9. Antecedente de HAS Crónica
  10. 10. Enf. Renal Crónica
  11. 11. Diabetes
  12. 12. Obesidad
  13. 13. Embarazo Gemelar
  14. 14. Sx. Antifosfolípido.</li></li></ul><li>FISIOPATOLOGÍA<br />Compromiso de la circulación útero placentaria<br />Liberación de tromboplastina<br />(microcoágulos y vasoconstricción)<br />Microinfartos <br />en SNC<br />Infarto Hepático<br />Trombosis Intravascular<br />Daño Renal<br />(Endotelosis)<br />Destrucción de Plaquetas<br />Anemia Microangiopática<br />(Hemólisis)<br />Distensión de la capsula<br />Elevación de transaminasas<br />Pérdida de<br />proteínas <br />en orina<br />Cefalea<br />Fosfénos<br />Convulsión<br />Disminución de<br /> la presión <br />coloidosmótica<br />Epigastralgia<br />Dolor en HD<br />Ruptura Hepática<br />Edema<br />HELLP<br />
  15. 15. CLÍNICA<br />SÍNTOMAS DE ALARMA PARA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA<br /><ul><li> Nausea, vómito, cefalea.
  16. 16. Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen
  17. 17. Trastornos de la visión
  18. 18. Hiperreflexia generalizada
  19. 19. Estupor
  20. 20. Irritabilidad</li></li></ul><li>CLÍNICA<br />HAS: Definida como TA > 140/90 en 2 tomas con un intervalo al menos de 6 horas o el aumento de >30mmHg en la sistólica y >15mmHg en la diastólica sobre los valores normales.<br />PROTEINURIA:Igual o mayor de 300mg en orina de 24hrs o 30mg/dl en muestra aislada. Desaparece después del parto.<br />
  21. 21. CLÍNICA<br />EDEMA GENERALIZADO (no imprescindible): En cara y manos de carácter persistente a pesar del reposo, pudiendo generalizarse y en su grado más extremo, producir EAP.<br />FILTRADO GLOMERULAR:<br /> - Suele ser normal con niveles de angiotensina y renina bajos. <br /> - Se produce edema extracelular debido a la hipoproteinemia y a la lesión vascular. <br /> -Debido a la disminución del aclaramiento del acido úrico se produce la hiperuricemia, al igual que la retención de sodio.<br />
  22. 22. Preeclampsia Leve<br />>140/90 en paciente normotensa. Se requieren al menos 2 tomas con diferencia de 6 hrs entre cada una con la paciente en reposo.<br />2. Proteinuria: >300mg en una colección de orina de 24hrs o reporte de tira reactiva de por lo menos 30mg/dl en dos muestras tomadas al azar no en un lapso mayor de 7 días.<br />Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)<br />
  23. 23. Preeclampsia Severa<br />Si uno o mas de los siguientes criterios está presente:<br />Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de 6hrs<br />Proteinuria de 2gr *# o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en examen cuantitativo con tira reactiva en una muestra de orina tomada al azar<br />Oliguria: <500ml en 24hrs<br />Creatinina sérica >1.2mg/dl<br />Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes (escotoma o visión borrosa)<br />Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hídrica) (Estrada A, et al 2003)<br />Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen.<br />Disfunción hepática con elevación al doble de la TGO o de la TGP<br />Trombocitopenia (< 100.000)<br />CID<br />RCIU <br /># > 500mg en orina de 24hrs. Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist) <br />* TheObstetric and Ginecology Clinics of North America yLas guías clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008 señalan que es una proteinuria mayor de 5gr o mas en orina de 24hrs o bien 3+ o mas en 2 muestras con al menos 4hrs de diferencia.<br />
  24. 24. Sx. De HELLP <br />Se considera una variante atípica de la preeclampsia que consiste en:<br />Hemolisis microangiopática, <br />Elevación de las enzimas hepáticas (TGO/AST >70U/L LDH >600U/L, Bilirrubina total > 1.2 mg/dl ) <br />Trombocitopenia (<100.000)<br />
  25. 25. CRITERIOS DE GRAVEDAD<br /><ul><li>TA sistólica >160 mmHg
  26. 26. TA diastólica >110 mmHg
  27. 27. Proteinuria 2gr o mas /24 hrs
  28. 28. Creatinina >1.2mg/dl
  29. 29. Hiperuricemia >6mg/dl es pronostico de complicación perinatal (JOGC 2008)
  30. 30. Plaquetas <100.000 o anemia microangiopática
  31. 31. Elevación de enzimas hepáticas (TGO >70 UI/l, LDH >600 UI/l) dolor epigástrico o vómitos.
  32. 32. Cefalea intensa o alteraciones visuales (Fosfénos)
  33. 33. Edema pulmonar
  34. 34. Oliguria (<600ml/24 hrs)
  35. 35. Hemorragia retiniana, papiledema o exudado en fondo de ojo.
  36. 36. Síndrome de HELLP: Hemólisis, elevación de transaminasas y trombocitopenia</li></li></ul><li>TRATAMIENTO<br />El tratamiento definitivo es la terminación del embarazo.<br />MEDIDAS GENERALES<br />Se debe mantener a la gestante en decúbito lateral izquierdo con una dieta normosódica rica en proteínas; controlando la tensión arterial y la diuresis.<br />Tratar de evitar estímulos luminosos y acústicos fuertes para no desencadenar convulsiones<br />
  37. 37. TRATAMIENTO<br />HIPOTENSORES<br />Se utilizan cuando la TA diastólica es mayor a 100 mmHg, sin modificar el curso de la enfermedad (son solo tratamiento sintomático)<br />Vasodilatadores Arteriales:<br /><ul><li>ALFAMETILDOPA ORAL: Acción lenta, es el de elección como tratamiento ambulatorio en casos leves.
  38. 38. HIDRALACINA PARENTERAL: Acción rápida, es el de elección intrahospitalario en casos graves.</li></ul>- LABETALOL: (alfa y beta bloqueantes) y NIFEDIPINO (Calcioantagonista) son tratamiento alternativos NO definitivos.<br />
  39. 39.
  40. 40. TRATAMIENTO<br />ESTAN CONTRAINDICADOS<br />IECAS (Son teratógenicos, pueden producir Oligohidramnios, falla renal)<br />DIURETICOS (Disminuye el flujo útero placentario)<br />DIAZOXIDO ( Teratógeno)<br />SEDANTES<br />Se suelen utilizar las benzodiacepinas como tratamiento de las convulsiones agudas.<br />
  41. 41.
  42. 42. TRATAMIENTO<br />ANTICONVULSIVANTES<br />Sulfato de Magnesio IV<br /><ul><li>Tx de elección en la profilaxis de convulsiones y tratamiento de las mismas.
  43. 43. Bloquea la acción del calcio en la placa neuromuscular y en las células miometriales.
  44. 44. Efecto: Hipotensor, diurético, tocolítico y vasodilatador cerebral.
  45. 45. A dosis altas, es tóxico, produce disminución de ROT, oliguria y depresión respiratoria. Bajo estricta vigilancia de la uresis y FR.
  46. 46. En caso de intoxicación el antídoto es gluconato de calcio 1gr IV</li></li></ul><li>TRATAMIENTO<br />Se puede utilizar en los siguientes esquemas de administración:<br />Esquema IM de Pritchard:<br /><ul><li>Impregnación: 4G IV en 3-5 minutos + 10g IM
  47. 47. Mantenimiento: 5 g IM c/4hrs (en concentración al 50%)</li></ul>B) Esquema IV de Zuspan:<br /><ul><li>Impregnación: 4G IV en 3-5 minutos + 10g IM
  48. 48. Mantenimiento: 1-2 g IV por hora.</li></ul>C) Esquema IV de Sibal:<br /><ul><li>Impregnación: 6G IV en 10 minutos
  49. 49. Mantenimiento: 2-3 g IV por hora.</li></ul>D) Esquema Zuspan modificado:<br /><ul><li>Impregnación: 4G diluidos en 250ml de gluc5% en 20 minutos
  50. 50. Mantenimiento: 1-2G IV/hr en infusión IV continua</li></li></ul><li>TRATAMIENTO<br />Nivel normal de magnesio (Mg) en plasma: 1.5-2.5 mg/dl<br />Nivel de Mg terapéutico recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dl<br />Nivel del Mg con dosis de impregnación: 5-8mg/dl<br />Nivel de Mg con dosis de mantenimiento de 1g por hora: 3-4mg/dl<br />ALERTA DE SIGNOS….!!! Toxicidad del sulfato de Mg <br />ROT (-) 9-12mg/dl<br />Uresis dismuída <30ml/hr<br />Paro respiratorio 14.6mg/dl<br />Parálisis 15mg/dl<br />Paro Cardíaco 30mg/dl<br />
  51. 51. CONDUCTA OBSTÉTRICA<br />VIA VAGINAL<br />Se induce en EAT o Pto >34 SDG, cuando hay madurez pulmonar y no existe descompensación materna. Salvo si existe un FTDP, empeora el estado de la madre o se sospecha SFA en los cuales se indica cesárea.<br />CESAREA URGENTE<br />Independiente de la edad gestacional una vez controlada la situación materna.<br />Casos graves: <br /> - Preeclampsia en donde no hay control de las TA. <br /> - Eclampsia (VA permeable, O2, Anticonvulsivante IV)<br /> - DPPNI. <br />La TAC o RMN indicadas cuando las convulsiones son atípicas o se prolonga el coma.<br />
  52. 52. CONDUCTA OBSTÉTRICA<br />INDUCTORES DE LA MADURACION<br /><ul><li>Si el feto es <34 SDG y hay estabilidad materna se debe iniciar esquema de maduración pulmonar ya que disminuye la mortalidad respiratoria fetal considerando una ventana de 24 hrs al termino del esquema.
  53. 53. Si el feto es >34 SDG la interrupción del embarazo una vez estable la madre es la mejor opción. Se pueden utilizar prostaglandinas cervicales incrementaran el porcentaje de éxito para parto.
  54. 54. Los esquemas son:</li></ul> Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis<br /> Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis<br />
  55. 55. CONDUCTA OBSTÉTRICA<br />ESTADO FETAL<br />AMNIOCENTESIS: Madurez Pulmonar<br />US: Crecimiento fetal, mediciones fetales, cantidad de LA inserción y grado de madurez placentaria.<br />PSS: Trazo cardiotocográfico <br />PBF: PSS y US con detección de datos adicionales del feto en cuanto a movimientos respiratorios, corporales, etc.)<br />
  56. 56. SEGUIMIENTO<br />- Aunque la TA disminuya inicialmente, usualmente en las siguientes 24hrs se vuelve a elevar.<br /><ul><li> Se debe tener en cuenta el riesgo de convulsiones tardías (44%)
  57. 57. La incidencia de eclampsia y preeclampsia severa disminuye en el 4to día posparto.
  58. 58. Se debe continuar con el tratamiento antihipertensivo hasta por 3 meses teniendo como objetivo TA < 160/100.</li></li></ul><li>SEGUIMIENTO<br /><ul><li>Mujeres que continúan en la 6ta semana posparto con hipertensión y proteinuria se debe descartar la posibilidad de daño renal.
  59. 59. El uso de AMD en el posparto puede causar depresión en las pacientes, se puede utilizar labetalol, atenolol, nifedipino y enalapril individuales o combinados.</li></ul>Planificación familiar:<br />El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso predictivo de repetición en embarazos subsecuentes. <br />
  60. 60. COMPLICACIONES<br />MATERNASFETALES<br />• Síndrome de Hellp • Nacimiento prematuro<br />• Hemorragia obstétrica • RCI<br />• DPPNI • Oligohidramnios<br />• Convulsiones • SFA <br />• Coagulación intravascular diseminada<br />• Evento cerebral vascular<br />• Insuficiencia renal aguda<br />• Edema pulmonar agudo<br />• Estado de coma<br />
  61. 61. PRONÓSTICO<br /><ul><li>MATERNO
  62. 62. En caso de eclampsia muerte materna es de 1.8%.
  63. 63. 3era causa de muerte materna.
  64. 64. Predispone a HAS crónica. </li></li></ul><li>PREVENCIÓN<br /><ul><li> Administración de ASA (100mg) desde los primeros meses de gestación ayuda a la disminución de la incidencia de preeclampsia. (JOGC, 2008)
  65. 65. Ingesta de Calcio (<600mg/día) es recomendable suplementar con calcio oral (al menos 1gr/d) disminuye la incidencia de preeclampsia en embarazadas con factores de riesgo (JOGC, 2008)</li></li></ul><li>
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