• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Tıbbi dokümantasyon
 

Tıbbi dokümantasyon

on

  • 3,777 views

 

Statistics

Views

Total Views
3,777
Views on SlideShare
3,777
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
33
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as OpenOffice

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Tıbbi dokümantasyon Tıbbi dokümantasyon Presentation Transcript

    • Tibbİ KAYiTLAR
    • TIBBİ DOKÜMANTASYONDoküman, bir araştırmada bilgi kaynağı olarakbaşvurulan ve çeşitli kamu ya da özel kişi vekuruluşlarca derlenmiş, yayınlanmış ya dayayınlanmamış verileridir.Dokümantasyon ise,dokümanların derlenmesi,analiz edilmesi, düzenlenmesi işlenmesi vesaklanması hizmetlerinin bütünüdür.
    • Tıbbi dokümantasyon; birey, toplum, sağlıkkurumları, sağlık personeli ve sağlık yönetimi ileilgili dokümanların veya dokümanlarda kayıtlıbilgilerin derlenmesi, analiz edilmesi,düzenlenmesi, işlenmesi ve saklanmasıhizmetlerinin bütünüdür.
    • HASTA DOSYASISağlık hizmeti almak için sağlık kurumlarına başvurankişilere uygulanan tıbbi işlemlerle ilgili bilgilerin düzenlibir biçimde belgelenip yasal kurallara uygun olarakdüzenlenmesiyle oluşan dosyalardır.YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI TIBBÎ KAYIT VEARŞİV HİZMETLERİ YÖNERGESİ( Sağlık Bakanının 06.11.2001 tarih ve 10588 sayılıolurları ile yürürlüğe girmiştir. )
    • HASTA DOSYASININ İÇİNDEHasta kabul kağıdıTıbbi müşahade ve muayene kağıdıHastanın muayene istek formuHasta tabelasıRöntgen istek kağıdı ve raporlarıDerece kağıdıAmeliyat kağıdıLaboratuvar istek kağıdı ve tetkik raporlarıÇıkış özeti BULUNMALIDIR.
    • Etkin bir tedavi için ilaç ne kadar gerekliise; sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi,tıbbi araştırmalar, eğitim ve denetimhizmeti için de sağlık kayıtları o kadargereklidir.Bir kurumun hastasına iyi bakım veripveremediğini incelemek için kullanılacaktek somut kaynak hasta dosyasıdır.
    • TIBBİ DOKÜMANIN DEĞERİ VE ÖNEMİSağlık kayıtları bir sağlık kurumunun en önemlihazinesidir. Kaybolan eşya pahalı bile olsa yerinekonabilir ama kaybolan bir hasta dosyası hiç birzaman aynı bilgilerle yerine konamaz.Hasta dosyalarının önemini 4 ana ve 4 alt başlıktainceleyebiliriz.1) Bireylere yapılan işlemlerin bilinmesi yönünden2) Eğitim ve araştırmalar yönünden3) Hizmetlerin değerlendirilmesi yönünden4) Adli tıp ve hukuksal sorunlar yönünden
    • Bireylere Yapılan İşlemlerin Bilinmesi Yönünden Her bireyin kendisine sağlık kurumlarında yapılanişlemleri ayrıntılı biçimde bilmesi beklenemez. Aynışekilde sağlık personelininde bireyde saptadığıbulguları yada konulan tanı ve uygulanan tedavietkinliklerini aklında tutması söz konusu olamaz. Amahastanın dosyasına işlenen bilgilerden bireye yapılanher türlü işlem en ince ayrıntısına kadar tarihleriylebirlikte görülür.
    • Eğitim ve Araştırma Yönünden Doğru, zamanında ve tam olarak düzenlenmiş birsağlık kaydı gerçek bir kitaplık ve laboratuvardır.Bilimsel araştırmalar ve çalışmalar için önemli bir verikaynağıdır. Ayrıca, öğrenci ve asistan eğitimindekullanılabilecek en önemli ve etkin ders materyalidir.
    • Hizmetlerin Değerlendirilmesi Yönünden Bir sağlık kurumunun yada personelinin verdiğihizmeti gözle görmek olanaksızdır. Bu hizmetinbaşarılı olup olmadığını ancak sağlık kayıtlarındanaldığımız verilerle değerlendirebiliriz. Bu yüzden sağlıkkayıtları önemli bir sağlık göstergesidir. Bu sağlıkkayıtlarından bölgede yaygın olan hastalıklaraulaşılabilir.
    • Adli Tıp ve Hukuksal Sorunlar Yönünden Kayıtlar, adli olayların çözümlenmesindemahkemelerce kullanılan belgelerdir. Buna ek olarak,iyi tedavi edilmediğini ya da yanlış tedavi edildiğiniiddialarla dava açılan kurumun ya da personelinkendisini temize çıkaramak için kullanabileceği tekdelil hasta dosyaları yada kayıtlarıdır.
    • Koruyucu Önlemlerin Tanımlanması YönündenGelecekteki Sağlık Problemleri ve FaaliyetleriHakkında Önceden Bilgi Sahibi Olma YönündenTıbbi Bilgi temeline Erişim YönündenDosyalama Sisteminin Gelişmesi Yönünden
    • TEK DOSYA VE MERKEZLİ HASTA DOSYALARI ARŞİV SİSTEMİHastane polikliğine müracaat eden tüm hastalara poliklınik sekreteri tarafından dosya açılmalıdır.Hastanın bir sonraki müracaatında bu dosya kullanılmalıdır.Dosyalar merkezi hasta dosyaları arşivinde dosyalanmalı
    • Hasta DosyalarınınNumaralanması ve SıralanmasıAlfabetikNümerik Olmak üzere iki sistem kullanılmaktadır.
    • Alfabetik SistemHastaların soyadlarına göre sıralanır.
    • Nümerik Numaralama SistemiBu sistemde üç farklı yöntem kullanılır.1.seri numaralama sistemi2.ünite numaralama sistemi3.seri-ünite numaralama sistemi
    • Hasta Dosyaları Arşivinde Kullanılacak İndeksler Hasta indeksi Hastalık ve ameliyat indeksi Doktor indeksi
    • Eski Kayıtlara Kısa Bir BakışHasta dosyaları 27000 yıldan beri önemini koruyor.Eski hekimler yazmasaydı tıp bilimi bu günkü modernkonumunda olmazdı.Bilenen en eski sağlık kaydı Kahun Papirüsüdür. M.Ö.2000 yılında bulunan bu papirüs jinekoloji ve veterinerhekimlikle ilgilidir.Edwin Smith Papirüsü M.Ö. 1600 yılından kalmadır.Bu papirüs bilimsel bir tıp eseri olarak kabul edilir veiçinde 48 cerrahi vaka yer alır. Bu vakaların raporustandart biçimde yazılmıştır. Raporlardan 2siniinceleyelim.
    • Başlık: Kafada, kafatası kemiğine işlemiş yara.Muayene: Eğer kafatası yaralı ve yara kafatası kemiğineişlemiş, fakat kemiği delmemiş bir hasta muayeneedersen yarasını palpe etmelisin. Eğer kafatasıkemiği hasar görmemişseüzerinde çatlak yada ezikyoksa teavi edebileceğinibelirt.Tedavi:Birinci gün yaranınüzerine et koy. Sonra hergün iyileşinceye kadar yağbal ve keten tiftiğiylepansuman yap.
    • Başlık: Boyun vertebrası çıkığı.Muayene: Eğer boyun çıkığı olan bir hastayı muayeneedersen,hastanın kollarında ve bacaklarında duyarsızlıkvardır. Gözleri kanlıdır.Tedavi: Bu hastalık tedavi edilemez.
    • Diğer Papirüsler Ebers Papirüsü(M.Ö.1550) ders kitabı gibi yazılmıştır.İç hastalıkları, göz hastalıkları, büyülü reçeteler,anatomi, fizyoloji ve Edwin Smith Papirüsü kadarolmasa da cerrahi vakalardan bahsedilmiştir.Berlin Papirüsü (M.Ö.1300) ve Hearst Papirüsü(M.Ö.1500) genellikle ilaç ve sihir reçeteleri içerir.
    • Yunanlılar döneminde ise tıbbi kayıtlarla ilgilihekimliğin babası olarak adlandırılan Hipokratınsözleri dikkat çeker. Hipokrat şöyle demektedir:“Gerek sanatımın icrası sırasında, gerek sanatımındışında insanlarla ilişkide iken etrafımda olup bitenleri,görüp işittiklerimi bir sır olarak saklayacağım vekimseye açmayacağım.” M.Ö. 5. yüzyılda yaşamışolan Hipokratın hasta dosyalarının özelliği olangizliliğinin sağlanmasına gösterdiği hassasiyet halaönemini korumaktadır.
    • Klinik Yeterlilik Tüm tıp uygulamalarının temelidir. Klinik yeterliliğindeğerlendirilmesinde kullanılacak tek kaynak ise hastadosyasıdır. Bu nedenle klinisyen tarafından düzenlenenhasta dosyalarından beklenen en önemli özellik, kendisininyeterliliğini yansıtabilecek kapasiteye sahip olmasıdır.Eğer hasta dosyaları bu özelliği ölçebilecek kapasiteyedeğilse o hastanenin yada hekiminvereceği hizmeti değerlendirmek olasıdeğildir.
    • Bilgisayar Destekli Hasta Dosyaları Sistemi Etkin bir hasta bakımı sağlayabilmek için hastadosyasına çabuk ulaşılması, dosyadaki bilgilerinher türlü incelemeye hazır bulunması ve bilgidağıtımında bilgisayar kullanılması anlamına gelir.
    • Bilgisayar Destekli Klasik Hasta DosyasınınHasta Dosyasının Yararları (KHDY)Yararları (BDHDY)Uygun tanı koymak ve Çok ayrıntılı bilgileryeterli hasta bakımı bulunabilir.verebilmek için verilere Tüm sağlık personelininkolay ulaşılabilir. aşina olduğu ve onunlaDaha güvenilir ve etkin çalışmaya alışık olduğuveri saklama şansı. sistemdir.Dosyanın tamamen yada Taşınabilir. Gerekirseiçindeki bazı formların dosya başka hastaneyekaybolması sorunu yada mahkemeyeortadan kalkar. gönderilebilir.
    • B.D.H.D.Y. K.H.D.Y.Kanıta dayalı tıp için Teknik sorunları yoktur.gerekli veri tabanı Esnektir. Her türlü verigeliştirilebilir. eklemeye açıktır.Hasta bakım maliyetlerini Çok uzun zamandırdenetlemek için kullanıldığından günlükkullanılabilir. klinik uygulamalarınHasta dosyaları için doğal bir parçası halinearşive gerek kalmaz. gelmiştir.Okunaklı olmayan el Sadece arkasında yadayazısı sorunu ortadan ön kapakta bulunankalkar. forma bakılarak özet bilgiler elde edilebilir.
    • HASTA DOSYALARININ DENETİMİNİCEL DENETİM NİTEL(KALİTE) Hasta dosyasının içeriği; DENETİMtamlık, doğruluk ve Hasta taburcu olmadanyeterlilik yönünden hasta önce hekim hastanındosyaları bölümü dosyasını bütün formlarıylatarafından analiz edilir ve birlikte gözden geçirmeli vedeğerlendirilir. gereken düzeltmeleri Hastanın taburcu olduğu yapmalıdır.gün yada ertesi gün Bu denetimin sağlanmasıdenetlenmesi en uygun yönetimin görevidir.zamandır.
    • VERİ GÜVENLİĞİNİN ÖNEMİ Veri güvenliği, klasik ve bilgisayar destekli hastadosyalama sistemlerinin her ikisinde de önemledikkate alınması gereken bir konudur. Özellikle bilgisardestekli hasta dosyaları sisteminde olması istenilen ikiönemli durum vardır: Birincisi hatanın ve bakım verenbireylerin mahremiyeti. İkincisi ise, veri ve yazılımlartahrifat ve tahribata karşı korumali olmalıdır.
    • Alınabilecek bazı güvenlik tedbirleriKaydın yazarını tanıyabilmek için elektronik imza gibigüvenilir bir yöntem kullanılmalı.Kaydı yenilemek mümkün ama eskilerin silinmesiönlenmeli.Kayıtlar çok sayıda meslek elemanlarıncakullanılacaksa bazı bilgilerin diğerlerinden saklanmasıiçin önlem alınmalı.Yasa/kural dışı kullanıma karşı güvence altınaalınmalı.Mümkün olabilecek oranda bilgisayara girelen verisetiyle ilgili uluslararası bir fikir birliği sağlanmış olmalı.
    • HASTA DOSYALARININ HUKUKSAL YÖNÜ
    • Kötüye Kullanım (İstismar) Hasta bakımı veren personelin hasta kaydını gerçekolmayan biçimde düzenlenmesi hem meslek ahlakınaaykırı hem de bazı ülkelerde ağır suçtur. Hastadan izin almadan, hasta kayıtlarının hekimtarafından dış kullanımına izin verilmesi ya dasaklanması hasta-hekim ilişkilerinde güven sorununaneden olur.
    • Mülkiyet Hakkı Hasta dosyalarının sahibi hastanedir. Hastane hastadosyalarının öncelikle hasta yararına olmak üzere,enüst düzeyde yeterli biçimde düzenlenmesinden,istenildiğinde verilmesinden ve saklanmasındansorumludur. Dosya içindeki bilgilerin sahibi hastadır ve bu bilgilergizli tutulmalıdır. Hastanın dosyasına ulaşmasına isehekiminden yazılı bir belge getirmeden izinverilmemelidir.
    • Hasta Kayıtlarına Ulaşılabilirlik Hasta kayıtlarına ulaşım ve güvenlik ile ilgili konular“Health Insurance Portability and Accountability Act(HIPAA)” klavuzu tarafından belirlenmektedir. Bazı özel durumlarda kurallar daha karmaşık olabilir:Karar verme ehliyeti: Hasta bakımıyla ilgili işlemlerekarar vermek için yasal olarak ehli değilse kendisinebir yasal vekil tayin edilmelidir. Bu vekil hastanındosyasına ulaşma ve adına karar verme yetkisinesahip olur.
    • Acil olgu: Eğer yazılı bir talimat yoksa hastanındosyasına sağlık personeli ulaşır.Araştırma, denetim ve değerlendirme: Hastanıntanıtıcı bilgileri verilmeden tıbbi araştırma, yönetimselinceleme yada program değerlendirmesi yapanbireyler kayıtlara ulaşabilir.Ölüm yada zarar riski: Hastanın ölümüne sebepolabilecek ya da ona zarar verebilecek bir durum sözkonusu ve hastadan izin alma olanağı yoksa yetkililerizinsiz olarak hastanın kaydına ulaşabilirler.
    • Haberleşme Gizliliği Hasta dosyasında yazılı olan bilgiler gizlidir. Bubilgiler sözlü olarak dahi bildirilemez. Hasta dosyasıhastanın yada yakınlarının eline verilip herhangi biryere gönderilmemelidir. Hasta dosyaları bölümü dosyanın mahkemeyegönderilmesinde de gizlilik ilkelerine uymalı vegönderdiği makama da gizliliğe uyulması için uyarıdabulunmalıdır.
    • Hasta Dosyalarının Adli Olaylarda Delil Olarak Kullanımı Mahkemeden yazılı istek geldiğinde hastanın dosyası hasta dosyaları bölümü tarafından gönderilir ve dosyanın mahkemede olduğu bildirilmek üzere rafa klavuz kart konur. Mahkemenin dosyayla işi uzun sürebilir ve bu süreçte hasta hastaneye başvurabilir. Hasta yönünden sakıncalı bir durum olmaması için dosyanın fotokopisi çekilerek aslının mahkemeye gönderilmesi uygun bir yol olabilir.
    • KLİNİK VERİLERDE KARMAŞA Klinik verilerin ölçümü, kaydedilmesi vedeğerlendirilmesinde standart bir işlem yoktur. Çoksayıda değişken söz konusudur. Ayrıca nitelik verilerde yani algılama, kavrama vedavranış gibi verilerin nasıl kaydedilmesi ve nasıldeğerlendirileceğide çözülmesi gereken sorunlararsındadır.
    • BELİRSİZLİK Kaydedilen her türlü veri belirli bir düzeyde belirsizlikiçerir. Belirsizlik her türlü veri için geçerlidir, fakatyorumlamada daha çok görülülür. Belirsizliği ortadan kaldırmak için kullanılan kimiterimlerde sıklıkla belirsizlik yaratmaktadır. Olgularınmutlak sayıyla ifade edilmesi hatalı ya da anlamsız birdurum ortaya çıkarabilir.
    • ÇEŞİTLİLİK Hasta dosyası değişik bilgilerden oluşur. Herkaydedilen bilgi genellikle olgunun yazımışeklinde bazende kısaltılmış sembolü şeklindeolur. Kısaltmalar herkes tarafından anlaşılıyorsakullanılmalıdır.
    • ÖLÜM NEDENİ YAZIM KURALLARI Genel sağlık hizmetlerinin planlanmasında ,kliniktebireysel tanı ve tedavi etkinliklerinin iyileştirilmesindeve ülke, bölge ya da hastanede sunulan sağlıkhizmetlerinin kalitesinin ölçümünde en çokyararlanılması gereken istatistiklerden birisi, belkide enönemlisi ölüm istatistikleridir.
    • Ölen her kişinin saptanması ölüm verilerinin sayısalyönden yeterli olmasını sağlayıcı unsurdur. Ölümnedenlerinin niteliksel olarak yeterli olmasındaysa ikitemel unsur vardır: 1) Ölen kişinin sosyo-kültürel özelliklerinin detaylı vetam olarak saptanması. 2) Ölen kişinin ölüm nedeninin doğru ve iyitanımlanmış olarak saptanması.
    • HASTA DOSYALARININ SAKLAMA SÜRESİ İdeal olanı tüm hasta dosyalarının süresiz olarakhastanede saklanmasıdır. Ancak sürekli saklanmasıhastanede önemli derecede yer sıkıntısıdoğurmaktadır. Ülke çapında yasal bir zorunlulukyoksa kendi politikasına göre bu soruna bir çözümgetirmelidir. Her kurum için genel bir çözüm getirmekzordur.
    • Öneri olarak;Hasta taburcu olduktan sonra on yıl işlem görmeyendosyaların iptal edilmesi.Pahalı değilse dosyaların mikrofilme alınması,pahalıysa araştırma eğitim gibi hizmetler yönündençok önemli dosyaların mikrofilme alınması diğerlerininiptal edilmesi.Olanaklar elverişliyse tüm kayıtların ya da özetbilgilerin doğrudan bilgisayar ortamına aktarılması.
    • ÖYKÜ 1Bir üniversite tıp fakültesi hastanesinin hasta dosyalarıbölümü sorumlusu anlatıyor:“Dün gece asistan lojmanlarına arama yaptık.Yatakların altından, gardroplardan, çalışmamasalarının çekmecelerinden, asistanların elçantalarından 537 tane hasta dosyası topladık.Hastane dışına çıkarılan hasta dosyalarını saptamakamacıyla, her çıkış kapısına bir güvenlik görevlisikoyduk. O gün sabahtan akşama kadar hasta ya dayakınları tarafından dışarı çıkarılmaya çalışılan 79dosya yakaladık. NE YAPMALIYIZ?
    • Arşiv sorumlusu öğretim elemanları araştırma-tez amacı iletalepte bulundukları dosyaların kontrolünü yapar. Dosya istekfişlerini işler. Dosya çıkarma memuruna ulaşmasını sağlar.Çıkarılan dosyaları öğretim elemanına teslim eder. Eğitimamaçlı talep edilen dosyalar öğretim elemanı tarafından istekbelgesi ile bir defada 20 adet talep edilebilir. İnceleme süresi20 gündür. Alınan 20 adet dosyanın arşive iade yapılmadanikinci bir dosya talebi karşılanmaz. Sorumlu tarafındandosyaların takibi yapılır. Gelmeyen dosyalar için öğretimelemanına yazı ile hatırlatmada bulunulur. Teslim edilmediğitaktirde Başhekimliğimize yazılı olarak bilgi verilir. Dosyanın gizli bir yerine güvenlik bandı konularak hastaveya hasta yakınları tarafından dışarı çıkarılması önlenebilir.
    • ÖYKÜ 2Kardiyoloji kliniğinde nöbet tutan bir hekim gece saat3 gibi yaptığı vizit sırasında bir hastanın ventrikülertaşikariye girdiğini görür 3 saat boyunca müdahalesiniyapar. Hastayı geri döndürmeyi başaramaz. Ölümraporunu doldurur ama yorgunluktan dosyayı sabahyazmaya karar verir ve dinlenmek için oturduğukoltukta uyuyakalır. Sabah hasta yakınları geldiğinde“Uyudu o yüzden hastamıza bakmadı” diye doktorasaldırıp döverler ve mahkemeye başvururlar.Dosyaya yazmadığı için kendini savunamayan doktorgörevi ihmal nedeniyle yargılanır. NE YAPMALIYIZ?
    • Hasta dosyalarının, hasta dosyaları bölümünegönderilmeden önce hastayı tedavi eden hekimtarafından denetlenmesini sağlamak yönetimin görevidir.Böyle bir durumda hasta dosyaları komitesinin teklifiyleyönetim ilgili hekim hakkında gereken yaptırımıuygulamalıdır.
    • ÖYKÜ 3Bir kadın hastaları kliniğinde nöbetçi asistan iki kadınındosyasını birbirine karıştırır. Histerektomi yapılacakkadın yerine ilaçla tedavi olan kadının gözlemkağıdına ameliyata hazırlanması emrini yazar.Tesadüfen bu kadının bir yakını aynı hastanedeçalışmaktadır ve sabah ziyarete geldiğinde hastanınameliyat için hazırlandığını öğrendiğinde şaşırır ve ilgilidoktora durumu bildirir. Ancak bu seferde asılameliyata girecek kadın hazır olmadığı için ameliyatıertelenir. NE YAPMALIYIZ?
    • Hastane yönetimi sonrasında bu karışıklıklarıengellemek için bileklik sistemi geliştirir. Sorumluhemşire hakkında bir takım yasal işlemler yapılır.Olayın hukuksal boyutunun yanında tahmin edileceğigibi sosyal boyutu da ihmal edilemeyecek kadarönemlidir.
    • KAYNAKLARHasta Dosyaları “Bilimsel Yaklaşım”Prof.Dr. Kadir SÜMBÜLOĞLU Doç.Dr. Beyza AKDAĞTıbbi Dokümantasyon Prof.Dr. Kadir SÜMBÜLOĞLU Prof.Dr. Vildan SÜMBÜLOĞLUOGÜ ESYO Tıbbi Dokümantasyon Dersi Ders NotlarıYard.Doç.Dr Yaşar ODACIOĞL U5.Ulusal Sağlık Kuruluşları ve Hastane YönetimiSempozyum Kitabı