50 principales consultas en medicina de familia
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50 principales consultas en medicina de familia 50 principales consultas en medicina de familia Presentation Transcript

  • Las 50principalesconsultas en medicinade familia José María Gómez Ocaña Enrique Revilla Pascual Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce Ahmad El-Asmar OsmanUn abordaje práctico basado en la evidencia
  • Las 50 principalesconsultas en medicinade familiaUn abordaje práctico basadoen la evidenciaJosé María Gómez OcañaEnrique Revilla PascualMiguel Ángel Fernández-Cuesta ValcarceAhmad El-Asmar Osman
  • NotaLos conocimientos científicos en los que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modifi-cados y ampliados por la investigación. Los textos médicos, con frecuencia, se ven pronto superados porel desarrollo científico.Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aquí se publicaesté de acuerdo con los más exigentes principios aceptados hoy día para la práctica médica. No obstante,los avances en los conocimientos científicos pueden hacer que esta información deba ser actualizada untiempo después de su publicación.Este documento está dirigido a profesionales sanitarios y no a público general.© 2011, José María Gómez Ocaña y Enrique Revilla PascualEdición y producción gráfica:CEGE Taller Editorialwww.tallereditorial.comDerechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, sea por mediosmecánicos o electrónicos, sin la debida autorización por escrito de los titulares del copyright.D. L.: M-3.956-2011ISBN: 978-84-694-2607-4
  • Coordinadores, autores y revisoresCoordinadores • Carlos Blanco Andrés. Medicina familiar y comunitaria, Centro Médico Maestranza,• José María Gómez Ocaña. Medicina familiar y Madrid comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) • Mónica Beatriz Blanco Marenco. Medicina• Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud Aravaca, comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe Madrid (Madrid) • Rafael Bravo Toledo. Medicina familiar y• Miguel Angel Fernández-Cuesta Valcarce. comunitaria, Centro de Salud Sector III, Pediatría, Centro de Salud Centro, Getafe Getafe (Madrid) (Madrid) • María José Busto Martínez. Medicina familiar• Ahmad El-Asmar Osman. Pediatría, Centro de y comunitaria, Servicio de Atención Rural – Salud Ciudades, Getafe (Madrid) Centro de Salud San Martín de Valdeiglesias, San Martín de Valdeiglesias (Madrid)Autores • Noelia Caballero Encinar. Medicina familiar• Clara Abad Schilling. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Sector III, comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Getafe (Madrid) • Irene Caballo López. Medicina familiar• Manuel Antonio Alonso Pérez. Medicina y comunitaria, Centro de Salud El Greco, familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Getafe (Madrid) Parla (Madrid) • Pilar Cabello Igual. Medicina familiar y• Esmeralda Alonso Sandoica. Medicina familiar comunitaria, Centro de Salud Parque de Europa, y comunitaria, Centro de Salud García Noblejas, Pinto (Madrid) Madrid • Antonio Cabrera Majada. Medicina familiar• Beatriz Álvarez Embarba. Diplomatura y comunitaria, Centro de Salud El Naranjo, universitaria en Enfermería, Centro de Salud Fuenlabrada (Madrid) García Noblejas, Madrid • María Eugenia Calonge García. Medicina• Cristina Andrade Rosa. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud García comunitaria, Centro de Salud Los Castillos, Noblejas, Madrid Alcorcón (Madrid) • María Elena Castelao Naval. Medicina familiar• Amaya Ara Goñi. Medicina familiar y y comunitaria, Servicio de Atención Rural – comunitaria, Centro de Salud García Noblejas, Centro Médico San Martín de Valdeiglesias, Madrid San Martín de Valdeiglesias (Madrid)• Juan Luis Arranz Cózar. Medicina familiar • Manuel Castro Barrio. Medicina familiar y comunitaria, Hospital Severo Ochoa, y comunitaria, Centro de Salud El Molar, Leganés (Madrid) El Molar (Madrid)• Esther Avalos Galán. Medicina familiar y • Zaida Caurel Sastre. Medicina familiar comunitaria, Centro de Salud Laín Entralgo, y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Alcorcón (Madrid) Getafe (Madrid)• Pilar Bailón López de Lerena. Medicina • Marta Cimas Ballesteros. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Getafe (Madrid) Parla (Madrid) LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA III
  • Coordinadores, autores y revisores • Petra María Cortés Durán. Medicina familiar • Sara María García Carballo. Medicina familiar y y comunitaria, Centro Médico María Ángeles comunitaria, Centro de Salud Centro, López Gómez, Leganés (Madrid) Getafe (Madrid) • María Luz Cruz Quintas. Medicina familiar • Elena García Castillo. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Margaritas, comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Getafe (Madrid) • Gema María Dávila Blázquez. Medicina familiar • Ester García Gimeno. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, comunitaria, Equipo de Soporte a Domicilio, Getafe (Madrid) Leganés (Madrid) • Carlos Debán Miguel. Medicina familiar • María del Mar García López. Residente de y comunitaria, Centro de Salud El Restón, Medicina familiar y comunitaria, Centro Valdemoro (Madrid) de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) • María Díaz Ortiz. Medicina familiar y • Begoña García Ortega. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Griñón, comunitaria, Centro de Salud Ramón y Cajal, Griñón (Madrid) Alcorcón (Madrid) • Santiago Díaz Sánchez. Medicina familiar • Pilar Gil Díaz. Medicina familiar y comunitaria, y comunitaria, Centro de Salud Pintores, Centro de Salud García Noblejas, Madrid Parla (Madrid) • José María Gómez Ocaña. Medicina familiar • Genoveva Díaz Sierra. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, y comunitaria, Equipo de Soporte a Parla (Madrid) Domicilio – Centro de Salud Sánchez Morate, • Esther Gómez Suárez. Medicina familiar Getafe (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Centro, • Verónica Domingo García. Geriatría, Hospital Getafe (Madrid) Universitario Gregorio Marañón, Madrid • Irene González Fernández. Medicina familiar • Ricardo de Felipe Medina. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Pintores, comunitaria, Centro de Salud Pintores, Parla (Madrid) Parla (Madrid) • Natalia González Fernández. Medicina familiar • José Antonio Fernández Cuevas. Medicina y comunitaria, Centro de Salud El Greco, familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Getafe (Madrid) • David González Gallardo. Medicina familiar • Mercedes Figueroa Martín-Buitrago. Medicina y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, familiar y comunitaria, Centro de Salud San Blas, Parla (Madrid) Parla (Madrid) • José Antonio González Posada. Medicina • Manuel Frías Vargas. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, comunitaria, Centro Médico María Ángeles Getafe (Madrid) López Gómez, Leganés (Madrid) • Susana Granado de la Orden. Medicina familiar • María Carmen Galindo Soler. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Centro, y comunitaria, Centro de Salud Alcalá de Getafe (Madrid) Guadaira, Madrid • Ana Guerra Merino. Medicina familiar y • Marta García Carballo. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Numancia, Madrid comunitaria, Centro de Salud Centro, • Silvia de las Heras Loa. Medicina familiar y Getafe (Madrid) comunitaria, Centro de Salud Mirasierra, MadridIV LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Coordinadores, autores y revisores• Juan Carlos Hermosa Hernán. Medicina familiar • Pedro Medina Cuenca. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Ciudades, comunitaria, Centro de Salud Pintores, Getafe (Madrid) Parla (Madrid)• Cinta Hernández García. Medicina familiar • Emma Menéndez Alonso. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Pintores, comunitaria, Centro de Salud Estrecho Corea, Parla (Madrid) Madrid• Isabel Herrero Durán. Medicina Intensiva, • José Luis Miraflores Carpio. Medicina familiar Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte,• Ignacio Iscar Valenzuela. Medicina familiar Getafe (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud El Greco, • María Dolores Molero Pórtoles. Medicina Getafe (Madrid) familiar y comunitaria, Centro de Salud• Luis Izquierdo Gómez-Arevalillo. Medicina Margaritas, Getafe (Madrid) familiar y comunitaria, Centro de Salud Jaime • Ignacio Monedero Recuero. Medicina familiar Vera, Leganés (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud El Greco,• María Purificación López Gallardo. Medicina Getafe (Madrid) familiar y comunitaria, Centro de Salud Francia, • Enrique Montano Navarro. Medicina familiar Fuenlabrada (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Pinto,• Jesús López Idígoras. Medicina familiar y Pinto (Madrid) comunitaria, Centro de Salud El Greco, • Alejandra Montero Costa. Medicina familiar Getafe (Madrid) y comunitaria, Centro de Salud Torrejón de la• María del Carmen López Olmo. Medicina Calzada, Torrejón de la Calzada (Madrid) familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, • María Pilar Moreno Cano. Medicina familiar y Getafe (Madrid) comunitaria, Centro de Salud Orcasitas, Madrid• Miriam López Pérez. Residente de Medicina • Juan Carlos Moreno Fernández. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, familiar y comunitaria, Centro de Salud Parla (Madrid) Las Américas, Parla (Madrid)• Beatriz López Serrano. Medicina familiar y • Eugenio Moreno Moreno. Medicina familiar comunitaria, Centro de Salud María Ángeles y comunitaria, Centro de Salud Sector III, López Gómez, Leganés (Madrid) Getafe (Madrid)• María Teresa Lorca Serralta. Medicina familiar y • Lucía Moreno Suárez. Estudiante de Medicina, comunitaria, Centro de Salud Sector III, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid) Getafe (Madrid) • Francisco Nágera Bellón. Medicina familiar• Fernando Lozano Álvarez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Las Américas, y comunitaria, Centro de Salud Las Ciudades, Parla (Madrid) Getafe (Madrid) • Jesús Neri Fernández. Medicina familiar• José Enrique Mariño Suárez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Getafe (Madrid) • Eduardo Olano Espinosa. Medicina familiar• Ana Isabel Martín Fernández. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Gregorio y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Marañón, Alcorcón (Madrid) Pinto (Madrid) • María Belén Ortega Trompeta. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Pinto, Pinto (Madrid) LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA V
  • Coordinadores, autores y revisores • Rebeca Parada López. Medicina familiar • María Rodríguez Ortega. Cirugía general, y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Hospital Infanta Cristina, Parla (Madrid) Getafe (Madrid) • Rutz Rodríguez Sánchez. Medicina familiar • Elena de la Parra Peña. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Sánchez Morate, comunitaria, Centro de Salud Las Américas, Getafe (Madrid) Parla (Madrid) • Luis Rubio Toledano. Medicina familiar • Olga Parrilla Ulloa. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud El Greco, comunitaria, Centro de Salud Getafe Norte, Getafe (Madrid) Getafe (Madrid) • María del Carmen Ruiz Calero. Farmacéutica, • Enriqueta Peña Rodríguez. Medicina familiar Farmacia Paseo de Las Moreras, Villaverde y comunitaria, Centro de Salud Doctor Cirajas, (Madrid) Madrid • Antonio Ruiz García. Medicina familiar • Pilar Pérez Elías. Medicina familiar y y comunitaria, Centro de Salud Pinto, comunitaria, Centro de Salud García Noblejas, Pinto (Madrid) Madrid • Francisco José Sánchez Casabón. Medicina • Enrique Perón Castilla. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Margaritas, Getafe (Madrid) (Madrid) • Esther Armela Sánchez Crespo. Medicina • Guadalupe Pinedo Garrido. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud y comunitaria, Centro de Salud Las Matas, Pinto, Pinto (Madrid) Las Rozas (Madrid) • José Francisco Sánchez Mateos. Medicina • Enrique Polo Gómez. Medicina familiar y familiar y comunitaria, Centro de Salud Pintores, comunitaria, Centro de Salud Sánchez Morate, Parla (Madrid) Getafe (Madrid) • Fátima Santamaría de la Rica. Medicina familiar • José Luis Quintana Gómez. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud El Greco, y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Getafe (Madrid) • Nuria Sanz Álvarez. Medicina familiar • Alicia Quintano Pintado. Diplomatura y comunitaria, Centro de Salud El Greco, universitaria en Enfermería, Centro de Salud Getafe (Madrid) García Noblejas, Madrid • Blanca Sanz Pozo. Medicina familiar y • Víctor Ramírez de Molina. Medicina familiar comunitaria, Centro de Salud Las Américas, y comunitaria, Centro de Salud El Greco, Parla (Madrid) Getafe (Madrid) • Carmen Sanz Velasco. Medicina familiar y • Antonio Miguel Redondo Horcajo. Medicina comunitaria, Centro de Salud Sector III, familiar y comunitaria, Centro de Salud Santa Getafe (Madrid) Isabel, Leganés (Madrid) • Crystel Sobrado Cermeño. Residente de • Enrique Revilla Pascual. Medicina familiar Medicina familiar y comunitaria, Centro y comunitaria, Centro de Salud El Greco, de Salud El Greco, Getafe (Madrid) Getafe (Madrid) • Carmen María Terol Claramonte. Medicina • Montserrat Rivera Teijido. Medicina familiar familiar y comunitaria, Centro de Salud Vicente y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Soldevilla, Madrid Parla (Madrid) • Julia Timoner Aguilera. Medicina familiar y • María Jesús Rodríguez Bárcena. Medicina comunitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo, familiar y comunitaria, Centro de Salud Agencia Española de Medicamentos y Margaritas, Getafe (Madrid) Productos SanitariosVI LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Coordinadores, autores y revisores• Pablo Tranche Álvarez-Cagigas. Residente Revisores de Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid) • Juan Antonio Blasco Amaro.• Julio Turrientes García-Rojo. Medicina familiar • Mercedes Guerra Rodríguez. y comunitaria, Centro de Salud García Noblejas, • Raquel Luengo González. Madrid • María Soriano Cirugeda.• Loreto Vara de Andrés. Medicina familiar Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y comunitaria, Centro de Salud Pinto, (UETS), Agencia Laín Entralgo, Comunidad de Pinto (Madrid) Madrid• Josefa Vázquez Gallego. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Sector III, Getafe (Madrid)• María Teresa Velázquez Martín. Cardiología, Hospital Doce de Octubre, Madrid• Roberto Verlezza Iglesias. Medicina general, Centro de Salud Alcalá de Guadaira, Madrid• José Enrique Villares Rodríguez. Medicina familiar y comunitaria, Dirección Asistencial Sur, Getafe (Madrid)• Concepción Zafra Urango. Medicina familiar y comunitaria, Centro de Salud Isabel II, Parla (Madrid) LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA VII
  • Prólogo de la Agencia Laín EntralgoLa Agencia de Formación, Investigación y Estudios Queremos destacar la colaboración directa con losSanitarios Pedro Laín Entralgo realiza actividades coordinadores de la obra durante todo el proce-con el objetivo de mejorar y adecuar la formación so de elaboración y revisión, lo que ha permitidoy la investigación de los profesionales sanitarios en alcanzar un manual completo y atractivo para lael ámbito de la comunidad de Madrid. La Unidad práctica asistencial. La experiencia del grupo dede Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) for- profesionales que ha participado en el procesoma parte de su estructura en el Área de Investiga- de elaboración y revisión de la obra y la evidenciación y, entre sus funciones y tareas, colabora en el científica que incluye cada uno de los capítulosdesarrollo de guías de práctica clínica e informes permiten afrontar con garantías los motivos dede evaluación de tecnologías sanitarias nuevas consulta centrados en el ámbito de la atencióny en uso, y evalúa la utilización adecuada de los primaria.procedimientos médicos y terapéuticos. Durante Hay que subrayar el esfuerzo de síntesis y de en-el proceso de evaluación y síntesis de la evidencia foque práctico de cada capítulo, que otorgan uncientífica se usa una metodología específica que valor añadido al manual y facilitan, a su vez, lapermite facilitar la toma de decisiones no solo en aplicación, por parte de los profesionales sanita-los niveles de gestión de los servicios sanitarios, rios, del conocimiento en la práctica asistencial desino también en la práctica clínica que realizan forma inmediata.cada día los profesionales sanitarios en nuestro Agradecemos y reconocemos a los autores, coor-sistema nacional de salud. dinadores y revisores de la obra, así como a todosLa UETS ha participado en el proceso de revisión aquellos profesionales sanitarios e institucionesde cada uno de los capítulos que conforman el que han contribuido al desarrollo del manual so-presente manual sobre las 50 principales consul- bre las 50 principales consultas en medicina detas en medicina de familia, desde el planteamien- familia, porque, sin duda, la aplicación del cono-to metodológico hasta la revisión y la aprobación cimiento sintetizado en los capítulos de este librofinal del libro. El resultado es un compendio ex- va a permitir mejorar la calidad de la atención sa-celente de motivos frecuentes de consulta en la nitaria para los problemas de salud que afrontan aatención primaria, revisados desde la perspectiva diario los profesionales de la atención primaria enclínica y el conocimiento científico más actual, la práctica clínica.que ofrece a los profesionales de forma sintetiza- AmAdor ElEnA CórdobAda un abordaje actual de cada uno de los temas Director General de la Agencia Laín Entralgoseleccionados por los autores. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA IX
  • Prólogo de la Gerencia de Atención Primariade la Comunidad de MadridEs un placer para mí y para la organización que recopilada con esfuerzo por los autores duranterepresento el hecho de presentar un nuevo libro, más de dos años. La obra cuenta, además, con elespecialmente cuando su contenido está dirigido aval de la revisión de expertos en el examen de laa los profesionales sanitarios que llevan a cabo su evidencia científica de la Unidad de Evaluación depráctica clínica en Atención Primaria de la Comu- Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo,nidad de Madrid. con dilatada experiencia en la elaboración de revi-Se trata de un manual elaborado con un abordaje siones sistemáticas y de guías de práctica clínica.eminentemente práctico basado en la evidencia Esto proporciona una proyección amplia y efecti-científica, que ha sido condensada en medio cen- va de los contenidos para la comunidad científicatenar de capítulos que incluyen los 50 motivos de y para los profesionales que prestan su labor asis-consulta más comunes en la atención primaria. Un tencial en el ámbito de la atención primaria en elmanual de atención primaria elaborado por más conjunto del Sistema Nacional de Salud .de 100 profesionales sanitarios que trabajan en su Quiero manifestar mi reconocimiento y agradecer elpráctica diaria en más de 40 centros de salud de la esfuerzo a los coordinadores de la obra, a los autoresGerencia de Atención Primaria de la Comunidad y a los revisores, así como a los organismos que hande Madrid. Un gran número de profesionales que favorecido la publicación y la proyección del manualhan querido compartir el resultado de su conoci- hacia los profesionales que realizan su práctica asis-miento y de su esfuerzo con el resto de profesio- tencial en la atención primaria. Espero que esta obranales, dotando de contenido científico una idea cuente con una buena acogida entre la comunidadvoluntariosa que surgió entre ellos para ofrecer y científica y entre los profesionales de la atención pri-compartir su experiencia y conocimientos en unas maria y que así sea reconocido el trabajo de todos lospáginas que ahora ven la luz. que han colaborado en su elaboración.«Las 50 principales consultas en medicina de fa- Antonio AlEmAny lópEzmilia» facilitará, en gran medida, la difusión del co- Director General de Atención Primarianocimiento y la puesta en práctica de la evidencia Gerente de Atención Primaria LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XI
  • Prólogo de PfizerLa atención primaria es la puerta de entrada del Los dilemas y retos que se presentan en la consul-paciente al sistema sanitario. Sus profesionales tie- ta cotidiana del médico de familia exigen respues-nen la capacidad de prevenir, diagnosticar, tratar y tas rápidas, coherentes y basadas en la máximacurar. Desempeñan, por tanto, un papel crucial en evidencia científica. Por todo ello, resultan de granel Sistema Nacional de Salud. valor todas las herramientas formativas y docentesUn papel fundamental que demuestran al garanti- encaminadas a este fin.zar la atención de los pacientes a lo largo del tiem- En este documento se abordan de forma rigurosapo, ejercer una función coordinadora y asumir una y práctica los principales motivos de las consultasresponsabilidad constante en el seguimiento, tan- de atención primaria, bien por su frecuencia o porto individual de los enfermos como de los proble- su importancia.mas sanitarios, del conjunto de la sociedad. Gracias a esta publicación, de gran utilidad no sóloPfizer se siente aliado natural de los profesionales para los médicos de familia, sino para el conjuntode esta área. Por esta razón, dimos prioridad a al- de la profesión médica, disponemos de una guíacanzar un convenio de colaboración con la Agen- que recoge con acierto los puntos clave que va-cia Laín Entralgo para el desarrollo y fomento de la lorar en cada consulta de atención primaria: elinvestigación y formación en ciencias de la salud. contexto, la aproximación diagnóstica inicial, elLos fines buscados con este convenio marco fue- manejo clínico y la medicina basada en la eviden-ron múltiples, e incluyeron el impulsar la forma- cia disponible.ción y la capacitación de los profesionales sanita- En Pfizer dedicamos una gran cantidad de recur-rios. Estos objetivos se están logrando mediante sos a la investigación y contribuimos, conjunta-el desarrollo de diversas actividades de formación mente con quienes desarrollan la labor asistencial,que permiten mejorar la labor asistencial de los a paliar enfermedades. Asimismo, Pfizer tiene en-médicos de atención primaria y especializada. tre sus objetivos el fomento de iniciativas de for-El presente libro, «Las 50 principales consultas en mación en el ámbito de las ciencias de la salud.medicina de familia», es fruto de este convenio y re- Por eso creemos que apoyar este tipo de obras espresenta un documento de valor para la mejora de la fundamental para procurar la atención y los cuida-práctica clínica y asistencial. dos sanitarios de la mayor calidad posible.La responsabilidad del médico en la atención pri- Confiamos en que esta publicación facilitará la la-maria es garantizar la atención clínica eficiente. bor asistencial diaria del médico de primaria.Esta atención debe ser integral y comprender, por Desde Pfizer sólo podemos felicitar iniciativas comotanto, a la familia y a la comunidad del enfermo. ésta, que inciden en uno de nuestros objetivos: laPara ello es necesario que se lleve a cabo en un continua formación y la investigación como vehícu-marco interdisciplinar y con una continua forma- los para alcanzar una óptima atención sanitaria.ción e investigación. JuAn José FrAnCisCo pollEdoPero los cambios que está viviendo la medicina, y Director de Relaciones Institucionales de Pfizerque por ende afectan a profesionales y usuarios,hacen necesaria una actualización constante delos conocimientos. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XIII
  • ÍndiceIntroducción....................................................................................................................................................................................................... XIXAnexo. Niveles de evidencia y grados de recomendación ................................................................................................XXII. Consulta a demanda 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda........................................................................................................................ 2 José María Gómez Ocaña, Enrique Revilla Pascual, María del Carmen Ruiz Calero 2. Síntomas catarrales................................................................................................................................................................................... 7 Enrique Montano Navarro, María Rodríguez Ortega, Enrique Revilla Pascual, Víctor Ramírez de Molina 3. Dolor de oídos ........................................................................................................................................................................................... 13 Fernando Lozano Álvarez, Antonio Ruiz García, Genoveva Díaz Sierra 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda........................................................................................................................................... 20 Eugenio Moreno Moreno, Lucía Moreno Suárez, Pilar Cabello Igual, Rebeca Parada López 5. Síntomas rinoconjuntivales: polinosis...................................................................................................................................... 27 Sara María García Carballo, Marta García Carballo, Loreto Vara de Andrés, Susana Granado de la Orden, José Luis Miraflores Carpio 6. Hipoacusia.................................................................................................................................................................................................... 34 María Rodríguez Ortega, Enrique Montano Navarro, María del Carmen López Olmo, Alejandra Montero Costa 7. Tos....................................................................................................................................................................................................................... 39 José María Gómez Ocaña, Enrique Revilla Pascual, María del Carmen Ruiz Calero, Marta Cimas Ballesteros 8. Deshabituación tabáquica................................................................................................................................................................ 45 José María Gómez Ocaña, Miriam López Pérez, Eduardo Olano Espinosa 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolución: bronquitis aguda ...................................................................................... 64 Antonio Cabrera Majada, Mercedes Figueroa Martín-Buitrago10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumonía ................................................................................................................. 71 David González Gallardo, Concepción Zafra Urango, Isabel Herrero Durán, Juan Carlos Moreno Fernández11. Expectoración crónica y fatiga de larga evolución: EPOC.......................................................................................... 76 Pilar Gil Díaz, María Eugenia Calonge García, Esmeralda Alonso Sandoica12. Pitos y fatiga de repetición: asma ................................................................................................................................................ 83 María Elena Castelao Naval, Silvia de las Heras Loa, María José Busto Martínez13. Dolor torácico............................................................................................................................................................................................. 92 Julio Turrientes García-Rojo, Pilar Pérez Elías14. Palpitaciones............................................................................................................................................................................................... 99 Cristina Andrade Rosa, Verónica Domingo García, Carlos Debán Miguel, María Luz Cruz Quintas15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíaca ..............................................................................................................111 Ricardo de Felipe Medina, Santiago Díaz Sánchez16. Dolor abdominal....................................................................................................................................................................................120 Olga Parrilla Ulloa, María del Mar García López, Antonio Miguel Redondo Horcajo17. Dolor de estómago y acidez..........................................................................................................................................................125 Silvia de las Heras Loa, María Elena Castelao Naval, Gema María Dávila Blázquez18. Diarrea aguda...........................................................................................................................................................................................131 Josefa Vázquez Gallego, María Teresa Lorca Serralta LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XV
  • Índice 19. Diarrea crónica.........................................................................................................................................................................................140 Francisco José Sánchez Casabón, María Belén Ortega Trompeta, María Dolores Molero Pórtoles, Nuria Sanz Álvarez 20. Estreñimiento...........................................................................................................................................................................................150 Elena García Castillo, Enrique Montano Navarro, Natalia González Fernández, Enrique Revilla Pascual 21. Escozor urinario: infección en la orina....................................................................................................................................157 Emma Menéndez Alonso, Enriqueta Peña Rodríguez 22. Dolor de cabeza......................................................................................................................................................................................163 Clara Abad Schilling, Esther Gómez Suárez, José Luis Quintana Gómez 23. Mareo y vértigo.......................................................................................................................................................................................171 Julia Timoner Aguilera, Miriam López Pérez 24. Lesiones cutáneas.................................................................................................................................................................................177 María Carmen Galindo Soler, Fátima Santamaría de la Rica, Roberto Verlezza Iglesias 25. Dolores articulares: artrosis............................................................................................................................................................188 Ricardo de Felipe Medina, José María Gómez Ocaña 26. Dolor cervical............................................................................................................................................................................................195 Jesús Neri Fernández, Juan Carlos Hermosa Hernán, Ana Isabel Martín Fernández, Esther Armela Sánchez Crespo 27. Hombro doloroso..................................................................................................................................................................................206 Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gómez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa, Mónica Beatriz Blanco Marenco, Ester García Gimeno 28. Dolor de mano y dedos.....................................................................................................................................................................216 María Pilar Moreno Cano, Begoña García Ortega, Esther Avalos Galán 29. Dolor de rodilla........................................................................................................................................................................................225 Antonio Miguel Redondo Horcajo, Luis Izquierdo Gómez-Arevalillo, Olga Parrilla Ulloa, Ester García Gimeno, Mónica Beatriz Blanco Marenco 30. Dolor de espalda....................................................................................................................................................................................239 Luis Rubio Toledano 31. Disminución de la agudeza visual.............................................................................................................................................248 José Francisco Sánchez Mateos, José Luis Miraflores Carpio, Manuel Antonio Alonso Pérez, María Díaz Ortiz 32. Ojo rojo .........................................................................................................................................................................................................257 Pilar Pérez Elías, Julio Turrientes García-Rojo, Amaya Ara Goñi 33. Depresión....................................................................................................................................................................................................264 Zaida Caurel Sastre, Ignacio Iscar Valenzuela, Juan Luis Arranz Cózar 34. Ansiedad......................................................................................................................................................................................................277 Noelia Caballero Encinar, José Antonio González Posada, Enrique Perón Castilla, José Antonio Fernández Cuevas 35. Insomnio .....................................................................................................................................................................................................283 Crystel Sobrado Cermeño, Enrique Revilla Pascual, Enrique Montano Navarro, Víctor Ramírez de Molina 36. Alteraciones menstruales ................................................................................................................................................................289 María Eugenia Calonge García, Pilar Gil Díaz, Esmeralda Alonso Sandoica 37. Vaginitis ........................................................................................................................................................................................................301 Rutz Rodríguez Sánchez, Enrique Polo Gómez, Carmen Sanz Velasco, Rafael Bravo ToledoXVI LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Índice38. Bulto mamario.........................................................................................................................................................................................309 Guadalupe Pinedo Garrido, Ana Guerra Merino, Irene González Fernández, María Rodríguez Ortega39. Fiebre..............................................................................................................................................................................................................314 Amaya Ara Goñi, Pilar Pérez Elías, Julio Turrientes García-Rojo, Cinta Hernández García40. Cansancio y debilidad: astenia.....................................................................................................................................................322 Monserrat Rivera Teijido, Pablo Tranche Álvarez-Cagigas, David González GallardoII. Consulta concertada o programada41. Obesidad......................................................................................................................................................................................................330 José Enrique Villares Rodríguez, María Purificación López Gallardo, María Rodríguez Ortega, Carmen María Terol Claramonte42. Tensión arterial elevada....................................................................................................................................................................339 Pedro Medina Cuenca, Beatriz López Serrano, Manuel Frías Vargas, Petra María Cortés Durán43. Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................349 Carlos Debán Miguel, Cristina Andrade Rosa, María Jesús Rodríguez Bárcena44. Hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular.....................................................................................................................367 Carlos Blanco Andrés, Manuel Castro Barrio, María Teresa Velázquez Martín45. Hipertransaminasemia ......................................................................................................................................................................374 José Enrique Mariño Suárez, Pilar Bailón López de Lerena, Jesús López Idígoras46. Anemia..........................................................................................................................................................................................................381 Susana Granado de la Orden, Enrique Montano Navarro, Sara María García Carballo, Marta García Carballo, José Luis Miraflores Carpio47. Alteraciones de las hormonas tiroideas ................................................................................................................................389 Marta García Carballo, Sara María García Carballo, Susana Granado de la Orden, José Luis Miraflores Carpio48. Vacunación en el adulto ...................................................................................................................................................................394 Alicia Quintano Pintado, Beatriz Álvarez Embarba, José María Gómez Ocaña49. Seguimiento del embarazo sin complicaciones y atención de los problemas de salud durante el embarazo y el puerperio.........................................................................407 Blanca Sanz Pozo, Francisco Nágera Bellón, Elena de la Parra PeñaIII. Emergencia50. Parada cardiorrespiratoria en el adulto .................................................................................................................................436 Ignacio Monedero Recuero, Irene Caballo LópezÍndice de conceptos......................................................................................................................................................................................447 LAS 50 PRINCIPALES CONSULTAS EN MEDICINA DE FAMILIA XVII
  • IntroducciónEn los últimos años estamos asistiendo a cambios gramada, en la que se incluyen enfermedades cró-muy importantes en la práctica médica. La gene- nicas, actividades programadas y patologías de-ralización de recursos informáticos con acceso a tectadas en la consulta a demanda que requierennumerosas fuentes de datos pone a nuestro al- una profundización diagnóstica, y emergencia, nocance un volumen ingente de información que se frecuente pero sí lo suficientemente importanteva actualizando a diario. No es infrecuente que los como para merecer su inclusión.pacientes consulten sobre técnicas o tratamien- El objetivo del libro no es realizar una revisión ex-tos de los que han tenido conocimiento a través haustiva de las distintas patologías, para lo que yade los medios de comunicación o de Internet. existen excelentes tratados de medicina familiarLas decisiones clínicas se toman cada vez más en y medicina interna. Por ello se han obviado refe-función de los resultados de ensayos clínicos bien rencias a aspectos fisiopatológicos o patogénicosdiseñados, revisiones sistemáticas, metaanálisis y y se han limitado las posibilidades diagnósticas aguías de práctica clínica en lugar del «argumento las que con mayor frecuencia se encuentran en lade autoridad» basado en opiniones o experien- consulta.cias personales no contrastadas por el método Cada capítulo se estructura tratando de reprodu-científico. Así, los textos de medicina se quedan cir la secuencia habitual del proceso diagnóstico:anticuados apenas empiezan a ver la luz y la in- conocimiento del motivo de consulta, plantea-formación que se nos ofrece a través de las aplica- miento de una serie de preguntas clave, explora-ciones informáticas es muy amplia pero también ción dirigida y, en función de esto, aproximaciónheterogénea, y en ocasiones contradictoria, de diagnóstica inicial, de la que se derivará una ac-manera que resulta difícil seleccionar la que es titud terapéutica, derivación o profundizaciónauténticamente relevante y aplicable para nuestro diagnóstica con pruebas de segundo nivel. Lospaciente concreto. Este «uso racional, explícito, jui- capítulos cuentan así con los apartados: defini-cioso y actualizado de la mejor evidencia científica ción, preguntas clave, exploración dirigida, aproxi-aplicado al cuidado y manejo de pacientes indivi- mación diagnóstica inicial y manejo clínico. Esteduales» constituye, con las palabras de los autores último se aborda en forma de supuestos o proto-que acuñaron el término, la medicina basada en tipos clínicos que a nuestro modo de ver reflejanla evidencia (mala traducción de medicina basada más fielmente la realidad de la consulta diaria yaen pruebas). que, no lo olvidemos, no tratamos enfermedadesEsta obra surge de la necesidad de contar con sino enfermos. Cada capítulo incluye también alun texto que compagine, por un lado, el enfoque principio un resumen a modo de abstract que per-global y la accesibilidad rápida propia del libro mite una lectura rápida de lo más relevante y uncon, por otro, la agilidad de la revista y la actuali- apartado final de medicina basada en la eviden-zación de los recursos informáticos, adaptándose cia o de recomendaciones para la práctica clínicaademás a la realidad de la consulta de atención para cuya elaboración se han utilizado buscadoresprimaria, de manera que sirva como herramienta específicos como TRIP Database o PubMed; revis-útil y práctica en la consulta diaria. Todo esto se tas secundarias o de resúmenes como ACP Jour-ha tratado de conseguir introduciendo una se- nal Club, Evidence-Based Medicine Reviews, Bestrie de innovaciones, tanto en el índice como en Evidence Topics o Evidence-Based Medicine; revi-la estructura y el contenido de los capítulos, que siones de la Cochrane Library, o guías de prácticahagan de éste un libro «moderno», adaptado a los clínica basadas en la evidencia, como la Nationaltiempos actuales. Guideline Clearinghouse, las ICSI Healthcare Gui-En lugar de enfermedades se abordan motivos de delines o las Canadian Medical Association Clinicalconsulta, seleccionados en función de su frecuen- Practice Guidelines.cia e importancia. El índice se organiza siguiendo Otra de las peculiaridades del libro es reseñar laslos tres grandes bloques de la atención primaria: citas bibliográficas en el texto, como se hace enconsulta a demanda; consulta concertada o pro- los artículos de revista, en lugar de remitir a una LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XIX
  • Introducción bibliografía global al final del capítulo. De esta primaria, y porque su filosofía se sustenta en la manera, aunque cada una de las personas que medicina basada en la evidencia y no en el ar- han participado ha dejado su sello personal en el gumento de autoridad o la experiencia personal. enfoque de cada capítulo, las afirmaciones que La participación de profesionales de diferentes se hacen quedan avaladas por una referencia centros de salud asegura una visión no sesgada concreta que puede ser consultada por el lector de la asistencia. La estructura del libro lo hace útil para que pueda sacar sus propias conclusiones no sólo para médicos de familia de los centros de en cuanto a su relevancia. En este mismo sentido salud, sino también para médicos de servicios de se ha obviado intencionadamente la elaboración urgencia o consultorios rurales, médicos residentes de los capítulos por especialistas o autoridades de familia o estudiantes, a los que aportará una vi- en las distintas materias, dado que no se trata de sión práctica y a la vez rigurosa de la medicina ex- un libro de autor (no podía ser de otra manera trahospitalaria, ámbito en el que en muchos casos dado que los editores y los autores de cada ca- desarrollarán su actividad futura. pítulo son especialistas en medicina de familia, Esta publicación complementa otra publicada re- en algún caso enfermeras de atención primaria, cientemente, «Las 50 principales consultas en pe- y también ha participado algún especialista muy diatría de atención primaria», también editada por relacionado con la atención primaria), sino de los mismos coordinadores de esta obra. un libro exclusivamente por y para la atenciónXX LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • AnExO. niveles de evidencia y grados de recomendaciónPara el apartado de medicina basado en la eviden- ICSI (Institute for Clinical Systemscia se ha procurado indicar el nivel de evidencia y Improvement)2el de recomendación. Existen numerosos sistemasde graduación, que varían según la fuente utiliza- Calidad de los artículosda, pero se ha mantenido en cada capítulo la no-menclatura original. A continuación se indican las Artículos originalesmás reconocidas. A Ensayos controlados y aleatorizadosCentre for Evidence-Based Medicine B Estudios de cohortesOxford1 C Ensayos no-aleatorizados con grupo control concurrente o histórico, estudios caso-control, estudios de Nivel Tipo de evidencia sensibilidad y especificidad de un test diagnóstico, 1a Metaanálisis de ensayos clínicos bien diseñados estudios descriptivos poblacionales 1b Ensayos individuales controlados, aleatorizados y bien D Estudios transversales, serie de casos, casos aislados diseñados Revisiones 2a Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes M Metaanálisis, revisiones sistemáticas, análisis de 2b Estudios de cohorte individual decisión, análisis coste-beneficio, estudios coste- 2c Estudios ecológicos efectividad 3a Revisiones sistemáticas de estudios caso-control R Revisiones literarias, consensos 3b Estudios caso-control individuales X Opiniones individuales 4 Series de casos o estudios de cohorte o caso-control mal diseñados Grados de conclusión 5 Opiniones de expertos Nivel Tipo de evidencia Grado Recomendación I La conclusión se sustenta en buena evidencia A Estudios consistentes de nivel 1 II La conclusión se sustenta en evidencia moderada B Resultados consistentes de estudios de nivel 2 ó 3 III La conclusión se sustenta en evidencia limitada C Estudios de nivel 4 IV La conclusión se sustenta sólo en opiniones D Estudios de nivel 5 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA XXI
  • Anexo. niveles de evidencia y grados de recomendación U.S. Preventive Task Force y Canadian Referencias bibliográficas Task Force on Preventive Health 1. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Levels of Care3,4 (dirigidos fundamentalmente Evidence and Grades of Recommendations. Disponi- ble en http://minerva.minervation.com/cebm/docs/ a la valoración de actividades level.html. preventivas) 2. Institute for Clinical Systems Improvement. Evidence Niveles de calidad de la evidencia publicada Grading System. Disponible en http://www.icsi.org/ methods/ev_grade.pdf. Nivel Tipo de evidencia 3. Conceptos básicos para una correcta interpretación de los resultados de los artículos de la literatura cien- I Evidencia procedente de al menos 1 ensayo clínico tífica. Niveles de evidencia y fuerza de las recomen- controlado y aleatorizado bien diseñado daciones. Disponible en http://infodoctor.org/pbe/ II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien concepto.htm. diseñados pero sin aleatorización 4. Canadian Task Force Methodology. Disponible en http://www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm. II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o caso-control bien diseñados (2a prospectivo y 2b retrospectivo) II-3 Evidencia a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. También incluye resultados «dramáticos» procedentes de experimentos no-controlados III Opiniones de autoridades, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o comités de expertos Grados de recomendación y nivel de la evidencia Grado Recomendación Nivel A Adecuada evidencia científica para I, II-1 recomendar una práctica B Cierta evidencia científica para II-1, II-2 recomendar una práctica C Insuficiente evidencia científica para III recomendar o no una práctica D Cierta evidencia científica para no II-1, II-2 recomendar una práctica E Adecuada evidencia científica para no I, II-1 recomendar una prácticaXXII LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • I. Consulta a demanda
  • Capítulo 1 Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda J. M. Gómez Ocaña, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero CONTEXTO Una de las consultas más frecuentes en atención primaria (AP) es el dolor de garganta. Su manejo sigue siendo controvertido, ya que se trata con antibióticos en más del 80% de los casos, cuando es sabido que sólo el 20% tiene etiología bacteriana. Sin embargo, las guías terapéuticas dicen que esta- blecer un buen diagnóstico diferencial entre el proceso vírico y el bacteriano es muy difícil, teniendo los escores clínicos una sensibilidad de un 75%. En este capítulo se pretende orientar lo máximo posible esta decisión. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL El inicio brusco del cuadro, amígdalas con exudado blanquecino y fiebre alta orientan hacia proceso bacteriano, mientras que un inicio insidioso, síntomas catarrales o presencia de lesiones vesiculosas en la mucosa faríngea, hacia vírico. Los criterios clínicos de Centor sirven para descartar el empleo de antibióticos más que para establecer su uso. Los signos acompañantes como la hepatoesplenome- galia orientan hacia la mononucleosis infecciosa; la presencia de trismus y asimetría amígdalar, hacia el absceso periamigdalar, y las membranas grisáceas y el aliento fétido, hacia la angina de Vincent. MANEJO CLÍNICO La mayoría de las veces es suficiente con tratamiento sintomático, y cuando sea necesario usar tra- tamiento antibiótico sigue siendo de elección la penicilina, reservando los macrólidos sólo para los alérgicos. Las cefalosporinas de última generación y algunos macrólidos se pueden usar en dosis úni- cas diarias, lo que facilitaría la adhesión al tratamiento, pero su amplio espectro hace que sean de se- gunda elección. La amoxicilina-ácido clavulánico y la clindamicina se aplicarían en casos de faringitis recurrentes por su acción sobre la flora productora de betalactamasas y anaerobias, respectivamente. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Los antibióticos administrados en primera instancia en el tratamiento de la infección respiratoria aguda inespecífica de la vía superior no aportan beneficio relevante en cuanto a la clínica ni tampoco en la prevención de complicaciones y sí que pueden producir efectos secundarios e inducción de resistencias, pero se ha evidenciado que reducen levemente la duración de los síntomas y previenen las complicaciones supurativas y no-supurativas de la faringitis estreptocócica. La penicilina durante 10 días sigue siendo el tratamiento de elección, y administrada cada 12 horas es tan eficaz como en dosis más frecuentes. Pautas más cortas no alcanzan la misma erradicación bacteriana, y sólo han demostrado su eficacia las cefalosporinas de segunda y tercera generación y los macrólidos. La pres- cripción diferida no aporta beneficios si es seguro no usarla, aunque se ha demostrado que conlleva un menor uso de antibióticos y una menor satisfacción del paciente.2 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis agudaDefinición para aprobarlo. La duda surge entonces cuando tenemos 3 ó 4 criterios positivos, ya que casi enDolor o molestias de la zona orofaríngea, amigda- el 50% de los casos el tratamiento antibiótico se-lar o ambas. ría inapropiado. Se puede administrar tratamiento antibiótico si el ambiente epidemiológico es fa-Preguntas clave vorable, pero si no lo es se podría diferir 2-3 días• ¿Desde cuándo le ocurre? (siempre y cuando no se disponga de diagnóstico microbiológico)4.• ¿Fue súbito el inicio? El diagnóstico microbiológico es de certeza y se• ¿Se acompaña de fiebre? realiza mediante cultivo (no se suele pedir por la• ¿Se acompaña de síntomas catarrales? tardanza de 24-48 horas en el resultado) o test de detección rápida del antígeno del estreptococoExploración dirigida betahemolítico del grupo A (EBHGA) (de costeLa exploración irá encaminada a observar el as- elevado y no disponible en todos los centros depecto de la mucosa orofaríngea y amigdalar (erite- salud)5.matosa, pultácea, con vesículas, aftas…), así como Otra observación sería vigilar la asimetría amigda-la simetría e hipertrofia amigdalar, y a la palpación lar, ya que su existencia, junto con otalgia y trismusde adenopatías de cervicales. (dolor severo que impide la apertura bucal), orien- tan hacia un absceso periamigdalar.Aproximación diagnóstica inicial Es importante tener en cuenta estos signos y sín-El inicio brusco junto a fiebre alta orientan hacia un tomas, ya que del total de las faringitis un 40% sonproceso bacteriano, en contra del inicio insidioso víricas, y del resto sólo un 15-20% son causadasasociado la mayoría de las veces a coriza (tos, rinitis por el EBHGA (S. pyogenes)6,7 (tabla 1).y/o conjuntivitis), que orientan a proceso vírico. Tabla 1. Causas de dolor de garganta6,7Otro dato es el aspecto de la mucosa faringoamig-dalar, que si es eritematosa y con vesículas y/o Causas más comunesaftas asegura casi un proceso vírico o fúngico (si Víricas: 40-50% (rinovirus, adenovirus, virus respiratorio sincitial,el paciente es inmunodeprimido, diabético o ha influenza…)tomado previamente antibiótico). El exudado Bacterianas: 20%blanquecino orienta a infección por Streptococcus • Streptococcus pyogenes (5-20%)pyogenes, principalmente1,2. • Mycoplasma pneumoniae (10%)Las adenopatías suelen ser inespecíficas a cualquier • Chlamidia pneumoniae (10%)infección, destacando que las anterocervicales su- Causas menos comunesgieren origen bacteriano, mientras que las retrocer-vicales y asociadas a hepatoesplenomegalia apun- Cuerpo extrañotan a infección por el virus de Epstein Barr. TumoresEl diagnóstico, como se ve, es eminentemente Otras: tabaco, esofagitis por reflujoclínico, esto es, de presunción, y clásicamente sebasa en los criterios llamados de Centor3,4: exuda-do amigdalino, adenopatía cervical anterior, au- Manejo clínicosencia de tos o síntomas catarrales y presencia de 1. Dolor e inflamación faríngea de iniciofiebre. Estos criterios cuentan con una sensibilidad tórpido, síntomas catarrales, expectoracióndel 75% y con un valor predictivo positivo (VPP) blanquecina, mucosa faríngea de aspectode un 40 y 48%, según presente 3 ó 4 criterios, eritematoso con/sin vesículas o aftas:respectivamente. Sin embargo, su valor predictivo sospecha de etiología víricanegativo (VPN) es mayor del 80% (probabilidadde no ser estreptocócica si no presenta los 4 crite- Se aplicará tratamiento sintomático, como au-rios). Por tanto, los criterios de Centor se aplicarían mento de la ingesta de líquidos, gargarismos, la-más para descartar el tratamiento antibiótico que vados nasales, y antitérmicos si hubiera fiebre8. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 3
  • Capítulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda 2. Fiebre elevada, inicio brusco, odinofagia 3. Fiebre elevada, inicio insidioso, malestar severa, presencia de exudado faríngeo general (astenia, anorexia, mialgias…), amigdalar, adenopatías submaxilares, curso subagudo, adenopatías cervicales ausencia de coriza (tos, rinorrea y/o prominentes y dolorosas, faringe exudativa conjuntivitis): sospecha de etiología y posibles petequias en paladar y úvula: bacteriana (S. pyogenes) sospecha de mononucleosis infecciosa (virus Se utilizará tratamiento antibiótico, de elección de Epstein-Barr) la penicilina V oral 500 mg/12h durante 10 días o la En este caso se adoptará tratamiento sintomático penicilina G benzatina 1.200.000 UI en dosis única y reposo. Se confirmará con un análisis de sangre intramuscular en incumplidores o casos de intole- en el que se observen linfocitos activados, siendo rancia digestiva. La amoxicilina (750 mg/día en dosis el VPP del Monodif (test de Paul Bunnell rápido) de única durante 10 días o 500 mg/8h también durante 70%2. Sólo se derivará al hospital si existiera grave 10 días) puede ser una alternativa, aunque es de ma- afectación general. yor espectro. En alérgicos, elegiremos la eritromicina (250 mg/6h o 500 mg/12h durante 10 días),5,9,10,11,12 4. Otros cuadros menos frecuentes aunque las cefalosporinas de primera generación (ce- 4.1. Dolor intenso en boca, lengua y faringe, falexina 250-500 mg/6h) podrían ser una alternativa debido a úlceras y vesículas muy dolorosas: siempre que no exista hipersensibilidad inmediata11. sospecha de herpangina (adenovirus o virus Los objetivos del tratamiento5,10,12 antibiótico serían: coxsackie A) prevenir las complicaciones supurativas (como el Se deberá mantener una actitud enérgica con- absceso periamigdalino y retrofaríngeo, la linfade- tra el dolor, que puede incluso requerir el uso de nitis cervical supurativa, la otitis media aguda y la opiáceos leves. sinusitis); prevenir las complicaciones no-supurati- vas (como la fiebre reumática, siempre y cuando se 4.2. Membrana grisácea y vellosa, tejido de empiece a tratar antes de 9 días desde el inicio de granulación subyacente, aliento fétido y la sintomatología); reducir el curso clínico de la en- adenopatías cervicales: sospecha de angina fermedad (aunque sólo en unas 16 horas)10, y evitar de Vincent (Borrellia vicentii) el contagio (ya que logra negativizar el 97% de los Es obligatoria la derivación inmediata al hospital. cultivos en las primeras 24 horas tras el inicio del tratamiento)5. 4.3. Dolor faríngeo que empeora súbitamente, La penicilina continúa siendo el tratamiento de fiebre y adenopatías cervicales, voz de elección, por su demostrada eficacia y seguridad, «patata caliente», babeo, trismus y/o dolor su espectro reducido y su bajo coste (S. pyogenes unilateral facial-cervical intenso: posible sigue siendo sensible in vitro a la penicilina)12. absceso periamigdalar Como tratamiento alternativo, las cefalospori- Si en la exploración se encuentra asimetría en los nas orales, en dosis única, como el cefadroxilo pilares faríngeos-amigdalares, se debe derivar ur- y el cefprozilo, resultan eficaces para la erradi- gentemente al otorrino, para ingreso, antibiotera- cación del EBHGA, lo que supone un beneficio pia parenteral y, lo más importante, drenaje. para incumplidores. La amoxicilina-ácido clavu- lánico queda reservada para aquellos casos con 4.4. Dolor y exudado blanquecino, fácilmente faringitis recurrentes. despegable, con base eritematosa, en un paciente inmunodeprimido, diabético, que En alérgicos a la penicilina sigue siendo válida la toma antibióticos o corticoides: posible eritromicina, pero su porcentaje de resistencias va candidiasis orofaríngea en aumento (cerca de un 20-35%). De los nuevos macrólidos, la azitromicina (500 mg/día en pautas El tratamiento son gargarismos de nistatina cada de 3 días) facilitaría el cumplimiento terapéutico, 8 horas durante 7 días14. Si el paciente es inmu- pero su amplio espectro la relega a una segunda nocompetente habrá que realizar un estudio de elección5,11,12. La clindamicina puede ser útil en inmunidad, orientado sobre todo al virus de la in- alérgicos y en casos recurrentes por la participa- munodeficiencia humana. ción de cepas anaerobias11,13.4 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis agudaSeguimiento y precauciones La amoxicilina-ácido clavulánico queda reserva- da para casos de fallo terapéutico o recidiva, ySi a las 48 horas del tratamiento antibiótico no existe la clindamicina sería de alternativa en alérgicosmejoría clínica se deberá pensar en proceso vírico (evidencia A)11,13,23.fundamentalmente, aunque otras posibles causaspueden ser un mal cumplimiento terapéutico, la Sobre la prescripción diferida4,24 (facilitar la pres-resistencia (20-40%) del estreptococo a los macróli- cripción del antibiótico pero retrasando el iniciodos15,16 (si se emplearon), la producción de betalacta- del tratamiento a 48-72 horas con la esperanzamasas por otras bacterias de la orofaringe (H. influen- de que los síntomas se resuelvan primero), la re-zae, M. catarrhalis, Fusobacterium y otras anaerobias) visión Cochrane demuestra que reduce el consu-o complicaciones supurativas locales11,13. mo de antibióticos25, pero en 3 ensayos clínicos de 5 se redujo la satisfacción de los usuarios alEn estos últimos casos resultaría eficaz tratar con compararse con el uso inmediato de antibióticos.amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima-axeti- La administración diferida de antibióticos parecelo durante 10 días (aunque sería la última opción a tener poca ventaja sobre evitarlos mientras es se-considerar, porque lo más probable es que el cua- guro hacerlo24,25.dro fuera vírico). La clindamicina puede ser unaalternativa para los alérgicos5,6. Referencias bibliográficasMedicina basada en la evidencia 1. Lewis RF, Balfour AE. Group streptococci from throat swabs: a laboratory and clinical study. J Clin PatholDos revisiones de la Cochrane Library no encontra- 1999; 52: 264-266.ron beneficio al tratar con antibiótico las infecciones 2. Navas Molinero C. Patología infecciosa faringoamig-de la vía respiratoria superior8,17. De otro metaanálisis dalina y laríngea. En: E. Raboso García Baquero, C. Fra-de 25 ensayos clínicos se dedujo que el tratamiento gola Arnau; Urgencias en ORL, 1ª ed. Madrid. Gràfi-con antibióticos producía una leve mejoría sintomá- ques Cusco SA. Laboratorios Menarini, 1999; 93-102.tica (reducía la duración de los síntomas unas 16 ho- 3. Cordero Matía E, Alcántara Bellón J de D, Caballeroras) (evidencia A), disminuyendo las complicaciones Granado J, y cols. Aproximación clínica y terapéuticano-supurativas como fiebre reumática (evidencia C) a las infecciones de las vías respiratorias. Documentoy supurativas (otitis media, absceso periamigdalar, de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enferme- dades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Me-etc.) de la faringitis aguda3,10 (evidencia A). dicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria 2007;El antibiótico de elección es la penicilina oral (evi- 39 (4): 209-216.dencia A), ya que no se conocen resistencias del 4. Marín Cañada J, Cubillo Serna A, Gómez-EscalonillaS. pyogenes a ésta, es barata y de espectro estrecho12. Cruz N, y cols. ¿Es posible el diagnóstico clínico deReferente a la duración del tratamiento, está acep- la faringoamigdalitis estreptocócica? Aten Primaria 2007; 39 (7): 361-365.tado cumplir 10 días, aunque los estudios clínicosde revisiones18 y metaanálisis19,20 de los últimos años 5. Cenjor C, García-Rodríguez JA, y cols. Documento deaportan datos donde se están evaluando pautas consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003;cortas de 5 días de duración para la azitromicina y 369-383.las cefalosporinas de segunda y tercera generación 6. Guía antimicrobiana en atención primaria. Capítu-con tasas bajas de recidivas bacteriológicas18,19. Sin lo 2: Terapéutica en infecciones de vías aéreas altas.embargo, el tratamiento corto con penicilina tiene Faringoamigdalitis aguda. Febrero, 2002. Sociedaduna incidencia menor de éxito en la erradicación Catalana de Medicina de Familia. Disponible enclínica y bacteriana, por lo que se aconseja aplicarlo http://www.camfic.cat.en países con una baja prevalencia de fiebre reu- 7. Lomeña JA, Giménez Ribero AI. Dolor de garganta,mática20,21. Aun así hay que ser cautos y esperar la pág. 127-129. Guía de actuación en atención prima-realización de más estudios (evidencia A). ria, 1ª ed. semFyC, 1998. Edide.Una alternativa aceptable es la amoxicilina en do- 8. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of thesis única diaria durante 10 días11,22. treatment of upper respiratory tract infection. Archi- ves of Disease in Chilhood 1998; 79 (3): 225-230.Se ha observado una resistencia a los macrólidos 9. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Eng J Med 2001; 344:del 20%, lo que indicaría reservarlos sólo para alér- 205-211.gicos5,15,16. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 5
  • Capítulo 1. Dolor de garganta: faringoamigdalitis aguda 10. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para 19. Pichichero ME, Casey JR. Bacterial eradication rates la faringitis (revisión Cochrane traducida). En: La Bi- with shortened courses of 2nd- and 3rd- genera- blioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: tion cephalosporins versus 10 days of penicillin for Update Software Ltd. Disponible en http://www. treatment of group A streptococcal tonsillopharyngi- update-software.com. (Traducida de The Cochrane tis in adults. Diagn Microbiol Onfect Dis 2007; 59 (2): Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 127-130. Ltd.) 20. Casey JR, Pichichero ME. Metaanalysis of short course 11. University of Michigan Health System. Pharyngitis. antibiotic treatment for group a streptococcal tonsi- Ann Arbor (MI): University of Michigan Health Sys- llopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (10): 909- tem, 2006; 10 p; Disponible en http://www.guideline. 917. gov/content.aspx?id=10630. Acceso el 12/02/2009. 21. Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, y cols. 12. The Alberta clinical practice guidelines program: Gui- Effectiveness and safety of short-course versus long- deline for the diagnosis and management of acute course antibiotic therapy for group a beta haemo- pharyngitis. 2008 update. Disponible en http://www. lytic streptococcal tonsillopharyngitis: a metaanalysis topalbertadoctors.org. Acceso el 18/01/2009. of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008; 83 (8): 880- 13. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Faringitis aguda 889. (v.2/2007). Guía ABE. Infecciones en pediatría. Guía 22. Lan AJ, Colford JM. The impact of dosing frequen- rápida para la selección del tratamiento antimicro- cy on the efficacy of 10-day penicillin or amoxicilin biano empírico (en línea). Actualizado el 20/11/2007; therapy for streptococcal tonsillopharyngitis: a meta- consultado el 12/02/2009. Disponible en http://in- analysis. Pediatrics 2000; 105: 1-8. fodoctor.org/gipi/. 23. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 14. Dolor de garganta. En: J. L. Jenkins, J. Loscalzo. Ma- Diagnosis and treatment of respiratory illness in nual de medicina de urgencias, 1ª ed. Salvat Editores children and adults. Bloomington (MN): Institute for SA, 1989. Clinical Systems Improvement (ICSI), 2008; 71 p. Dis- 15. Lázaro A, Ochoa C, Inglada L, y cols. Variabilidad e ponible en http://www.guidelines.gov/summary/ idoneidad de la prescripción antibiótica en la farin- summary.aspx?doc_id=12294&nbr=006369&string= goamigdalitis del adulto. Enferm Infecc Microbiol pharyngitis. Acceso el 12/02/2009. Clin 1999; 17: 292-299. 24. Spurling GKP, Del Mar CB, dooley L, Foxlee R. Admi- 16. Rodríguez D, Danés I. Nuevas pautas de antibiote- nistración diferida de antibióticos para las infeccio- rapia en la faringoamigdalitis aguda. Med Clin Barc nes respiratorias (revisión Cochrane traducida). En: 2001; 117: 115-116. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. 17. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold update-software.com. (Traducida de The Cochrane and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. no.: CD000247. Acceso el 18/01/2009. DOI: 10.1002/14651858. CD000247.pub2. Acceso el 23/4/2009. Disponible en http://www.thecochrane- 25. Arroll B, Kenealy T, Kerse N. Do delayed prescriptions library.com reduce antibiotic use in respiratory traces infections? A systematic review. Br J Gen Pract 2003; 53: 871-877. 18. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, y cols. Short ver- sus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Da- tabase of Systematic Reviews 2009, Issue 1, Art. no.: CD004872. DOI: 10.1002/14651858.CD004872.pub2. Acceso el 24/04/2009. Disponible en http://www. thecochranelibrary.com.6 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 2Síntomas catarralesE. Montano Navarro, M. Rodríguez Ortega, E. Revilla Pascual, V. Ramírez de Molina CONTEXTO La gripe y el catarro ocasionan un importante absentismo escolar y laboral. En España, el 89% de los medicamentos que se prescriben en estos casos son antibióticos, cuando sólo el 5% de los procesos catarrales son producidos por bacterias. En el caso de la gripe, aparte del tratamiento sintomático habitual, se dispone de nuevos fármacos de reciente aparición y de estrategias preventivas. En este capítulo se proporcionan pautas para el adecuado diagnóstico diferencial y el tratamiento de ambos procesos. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL El cuadro catarral se caracteriza por rinorrea, tos, estornudos, odinofagia y congestión nasal. La fiebre, el dolor de cabeza, los dolores musculares y la debilidad muscular son característicos de la gripe. MANEJO CLÍNICO Debe aplicarse un tratamiento sintomático en ambos casos, y reservar los antibióticos para cuando se produzca sobreinfección bacteriana. En el caso de la gripe se dispone, además, de la vacuna anti- gripal y los inhibidores de la neuroaminidasa. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA El tratamiento con inhibidores de la neuroaminidasa no es coste-efectivo en pacientes con bajo riesgo de complicaciones. Los inhibidores de la neuroaminidasa tampoco han demostrado reducir la tasa de complicaciones, hospitalización o mortalidad. Hay evidencia científica sobre la utilidad de la vacunación antigripal en la población anciana y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Existe controversia sobre la vacunación de traba- jadores sanos. Algunos estudios han encontrado que la vacunación es coste-efectiva. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 7
  • Capítulo 2. Síntomas catarrales Definición Preguntas clave El catarro común es un síndrome difícil de definir • ¿Tiene fiebre? debido a su variabilidad y a la experiencia perso- • ¿Le duele la cabeza? nal que cada individuo tiene de él1. No obstante, • ¿Siente dolores musculares? la mayoría de las definiciones lo describen como una inflamación aguda leve de las membranas • ¿Se encuentra cansado? mucosas de las vías respiratorias causada por virus • ¿Tose mucho? y caracterizada por estornudos, rinorrea, tos y con- gestión nasal2. Los agentes causales son esencial- Exploración dirigida mente virus, siendo los rinovirus y los coronavirus los agentes más incriminados. Solamente un 5% Es conveniente realizar una exploración de la mu- de los catarros son producidos por bacterias. cosa faríngea, una otoscopia y una auscultación cardiopulmonar. La gripe puede definirse como una enfermedad trasmisible de elevado poder de difusión, presen- Aproximación diagnóstica inicial tación invernal y recurrencia epidémica periódica, con brotes epidémicos cada 2-4 años y brotes El cuadro catarral2,3,4,5 se caracteriza por rinorrea, pandémicos cada 10-15 años1,2. Está producida tos, estornudos, odinofagia y congestión nasal. por un ortomixovirus que afecta fundamental- Son infrecuentes la fiebre, el dolor de cabeza, los mente a las vías respiratorias superiores y da lugar dolores musculares y la debilidad muscular (ta- a manifestaciones clínicas con predominio de sín- bla 1). Su evolución es de una semana aproxima- tomas generales, normalmente benignos y auto- damente y rara vez se complica con infecciones limitados, salvo en ciertos tipos de población de más graves. Las complicaciones más importantes alto riesgo, en los que puede complicarse y oca- son la congestión sinusal y la otalgia. sionar una elevada mortalidad. Los virus influenza El síndrome gripal2,3,4,5 tiene un comienzo brusco se clasifican en los tipos A, B y C. Los virus A son los y se caracteriza por fiebre alta, dolores de cabe- responsables de las pandemias y epidemias más za frontoorbitarios, mialgias generalizadas, sobre graves, en tanto que los B producen epidemias todo en la espalda y los miembros, intensa debi- más limitadas y benignas. lidad, irritación de garganta con tos y congestión Tabla 1. Diagnóstico diferencial de gripe y catarro común Gripe Catarro Comienzo Abrupto Gradual Fiebre Frecuente: 37,7-40 ºC Infrecuente: incremento menor de 0,5 ºC Mialgias Frecuentes Infrecuentes Artralgias Frecuentes Infrecuentes Anorexia Frecuente Infrecuente Cefalea Frecuente e intensa Leve e infrecuente Tos seca Frecuente e intensa Leve-moderada Malestar general Severo Leve Fatiga, debilidad Frecuente, con una duración de 2-3 semanas Muy leve y poco duradera Dolor torácico Frecuente e intenso Leve a moderado Obstrucción nasal Ocasional Frecuente Odinofagia Ocasional Frecuente Tabla de elaboración propia.8 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 2. Síntomas catarralesnasal. Cuando no hay complicaciones, la gripe su tratamiento, algunos de ellos de reciente incor-evoluciona favorablemente en 2-4 días. La tos poración, así como la existencia de medidas pre-puede persistir una semana más, y el estado as- ventivas, que se describen seguidamente.ténico, varias semanas. Las complicaciones másimportantes son la bronquitis y la neumonía. La Tratamientos antiviralesinfección bacteriana secundaria de los bronquios Amantadina y rimantadinay pulmones, la mayoría de las veces neumocócica También utilizados como quimioprofilaxis, estoso estafilocócica, es sugerida por la persistencia o dos fármacos pueden reducir la gravedad y acor-reaparición de fiebre, tos y otros síntomas respi- tar la duración de la gripe A en sujetos sanos cuan-ratorios en la segunda semana. Cuando se produ- do se administran dentro de las primeras 48 horasce neumonía, la tos empeora y el esputo se hace del comienzo de la enfermedad4. No se sabe sipurulento o hemoptoico. Otras complicaciones pueden impedir las complicaciones en personasmás infrecuentes de la gripe son la encefalitis, con riesgo elevado. Los principales inconvenien-la miocarditis, la mioglobinuria y el síndrome de tes que presentan estos fármacos son:Reye, este último producido en niños que hayan • Solamente son efectivos contra el virus influen-recibido ácido acetilsalicílico. za A.Sin embargo, hay que tener en cuenta que la • Sólo resultan útiles cuando se utilizan dentro degripe también puede presentarse con síntomas las primeras 48 horas del inicio de los síntomas.mínimos, y originar infecciones inaparentes o ma-nifestaciones clínicas similares al resfriado común • Tienen una alta tasa de resistencias. Por esta ra-o a una faringitis. Por otra parte, algunos rinovirus, zón se aconseja interrumpir el tratamiento des-adenovirus y enterovirus pueden originar síndro- pués de 3-5 días o después de 24-48 horas de lames gripales indistinguibles de la gripe. desaparición de los síntomas.El diagnóstico definitivo exige la confirmación • Producen efectos secundarios a nivel gastroin-mediante técnicas de laboratorio (cultivo viral, testinal y de sistema nervioso central.detección de RNA viral, detección de proteínas • Es necesario un ajuste de dosis en casos de insu-virales, serología). ficiencia renal y hepática.Manejo clínico Inhibidores de la neuraminidasa1. Cuadro catarral El zanamivir4,6,7, fármaco comercializado en Es- paña, realiza su acción antiviral mediante la inhi-Debe realizarse un tratamiento sintomático, au- bición de la neuraminidasa. La neuroaminidasamentando la ingesta de líquidos, pautando algún es una glicoproteína de la superficie viral que esantitérmico y lavados de fosas nasales con suero. necesaria para la replicación de los virus de la gri-Los descongestionantes nasales pueden propor- pe A y B y que permite a los virus infectar otrascionar alivio temporal, pero el efecto es insuficien- células. El zanamivir se administra mediante inha-te para justificar su uso repetido o prolongado, lación oral y actúa en el árbol respiratorio. La du-dada la posibilidad de congestión por rebote3. La ración del tratamiento es de 5 días, realizándosetos, a menos que sea ronca y dolorosa, supone un dos aplicaciones cada 12 horas. Administrado enmecanismo de defensa y no debe suprimirse3. Las las primeras 48 horas de la aparición de los sínto-dosis elevadas de ácido ascórbico no han demos- mas puede reducir en 1 ó 2 días la duración de latrado eficacia objetiva. enfermedad. Reduce, además, la tasa de complica- ciones en pacientes de alto riesgo.2. Síndrome gripal3 Otro inhibidor de la neuraminidasa, el oseltami-En principio, se realizará el mismo tipo de trata- vir4,6, fue aprobado en 1999 por la Food and Drugmiento sintomático descrito para el cuadro cata- Administration (FDA). Se administra por vía oral yrral. Si existe sospecha de sobreinfección bacte- se metaboliza por vía hepática, para convertirse enriana, hay que utilizar tratamiento antibiótico. Sin su forma activa, el carbosilato de oseltamivir, queembargo, en el caso de la gripe debe tenerse en es eliminado íntegramente por vía renal.cuenta la existencia de fármacos específicos para LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 9
  • Capítulo 2. Síntomas catarrales Es importante señalar que los inhibidores de la - Adultos y niños con dolencias crónicas pulmona- neuraminidasa no producen ninguna interferen- res o cardiovasculares (incluido el asma). cia en la respuesta inmune producida por la va- - Adultos y niños que requirieron seguimiento cuna. regular u hospitalización en el año anterior por Los principales inconvenientes que presentan es- causa de enfermedades metabólicas crónicas tos fármacos son: (incluida la diabetes), disfunción renal, hemo- • Solamente son útiles cuando se administran globinopatías e inmunosupresión. dentro de las primeras 48 horas del comienzo de - Niños y adolescentes en tratamiento crónico los síntomas. con ácido acetilsalicílico, debido al riesgo de • Tienen un alto coste. síndrome de Reye si contraen la gripe. • En los tratamientos con zanamivir, se requiere - Mujeres gestantes en el segundo o tercer tri- educar al paciente en el uso del inhalador. mestre de embarazo en la época epidémica de la gripe. Puesto que la vacuna es inactivada, la • El zanamivir debe evitarse en todos aquellos pa- mayoría de los expertos consideran que la va- cientes con enfermedades respiratorias (asma y cunación es segura durante todo el embarazo, EPOC). aunque algunos prefieren administrar la vacu- • Los datos sobre su uso en pacientes geriátricos, na en el segundo trimestre. de alto riesgo, con disfunción hepática y en em- • Personas que podrían trasmitir la gripe a perso- barazadas son escasos. nas con alto riesgo de padecer complicaciones: Los inhibidores de la neuraminidasa fueron los médicos, enfermeros, personal sanitario, perso- fármacos de elección recomendados por las au- nas que prestan atención a domicilio a pacientes toridades sanitarias estadounidenses para el tra- de alto riesgo y convivientes con pacientes de tamiento de la gripe pandémica H1N1 de 2009 alto riesgo. tanto en niños como en adultos8. • Otros grupos: Vacuna antigripal - Infectados por VIH. Se utilizan vacunas inactivadas2. Las vacunas in- - Mujeres lactantes. activadas disponibles son trivalentes y contienen - Viajeros que se desplazan a zonas con gripe en 15 µg de cada una de las hemaglutininas de los situación epidémica. virus gripales A (H1N1), A (H3N2) y B. Pueden ser No deben ser vacunadas todas aquellas personas de virus enteros, de virus fraccionados y de antí- con hipersensibilidad al huevo6. Tampoco se debe genos de superficie. La campaña de vacunación vacunar en caso de síndrome febril agudo. debe durar desde comienzos de octubre hasta mediados de noviembre2,4,6, y es necesaria una Recomendaciones para la práctica única dosis de la vacuna, salvo en niños menores de 9 años, en cuyo caso son necesarias 2 dosis con clínica una separación de 1 mes. Los resfriados son generalmente causados por vi- La vacunación está indicada en los siguientes gru- rus, que no responden a los antibióticos. No hay pos2,4,6: pruebas suficientes del beneficio de los antibióti- • Personas con alto riesgo de complicaciones de cos para apoyar su uso en las infecciones de las la gripe: vías respiratorias superiores en niños o adultos10. - Personas mayores de 50 años9. Se ha rebajado La recomendación científica sugiere que no es la edad de vacunación a todas aquellas perso- coste-efectivo prescribir zanamivir en aquellos nas mayores de 50 años debido a las altas tasas casos en los que no exista riesgo de sufrir compli- de morbimortalidad asociadas a la gripe y a caciones relacionadas con la gripe. Incluso en los que la vacunación es coste-efectiva. casos de alto riesgo, aunque la exactitud diagnós- tica sea alta, no existe evidencia concluyente en el - Residentes de clínicas y otras instituciones de momento actual de que el tratamiento con zana- cuidados de enfermos crónicos. mivir sea coste-efectivo11. Por otra parte, es impor-10 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 2. Síntomas catarralestante tener en cuenta que, aunque los inhibidores y alivia los síntomas de los resfriados, esto no sede la neuraminidasa reducen la probabilidad de repitió en los pocos ensayos terapéuticos que secontraer la gripe, no existe suficiente evidencia llevaron a cabo. Se necesitan más estudios parapara concluir que reduzcan las complicaciones, las clarificarlo21.hospitalizaciones o la mortalidad12.Una revisión sistemática realizada por la Cochrane Referencias bibliográficasLibrary en la que se evaluaba la vacunación anti- 1. Saturno PJ, Gascón JJ, Fonseca y. ¿Es adecuada la aten-gripal en pacientes con EPOC13 concluyó que las ción médica en los casos de resfriado común? Resulta-vacunas inactivadas reducían las exacerbaciones do de una evaluación en ocho centros de salud. Meden estos pacientes. En ancianos de alto riesgo se Clin (Barc) 1995; 104: 521-525.observó un aumento de los efectos secundarios, 2. Gestal JJ, Takkouche B, Blasco P. Infecciones respirato-aunque éstos fueron normalmente leves y transi- rias agudas. Gripe. En: Piédrola Gil. Medicina Preven-torios. En otra revisión sistemática realizada por la tiva y Salud Pública, 10ª ed. Barcelona. Masson, 2001;Cochrane Library en la que se abordó la utilización p. 491-504.de la vacuna antigripal en pacientes asmáticos14 3. Enfermedades víricas. En Manual Merck, 10ª ed. Ma-no se encontró suficiente evidencia para estable- drid. Harcourt, 1999; p. 1.284-1.296.cer los riesgos y beneficios de la vacunación en 4. Montalto J, Kimberly D, Ashley J. Updated treatmentpacientes asmáticos. for influenza A and B. American Family Physician. Di- ciembre, 2000. Disponible en http://www.aafp.org/Se calcula que la vacuna antigripal15 previene un afp/20001201/2467.html. Acceso el 11/4/2010.caso de gripe por cada 23 pacientes tratados en 5. Is it a cold or the flu? National Institute of Allergypersonas mayores de 60 años (NNT = 23). Este re- and Infectious Disease, U.S. Government. Abril, 2001.sultado apoya la recomendación de vacunación Disponible en http://www.niaid.nih.gov/topics/Flu/antigripal en este colectivo. Documents/sick.pdf. Acceso el 13/5/2010.Un foco de controversia importante en el momen- 6. Preboth M. ACIP Releases guidelines on the preven-to presente, una vez rebajada la edad de vacuna- tion and control of influenza. American Family Physi-ción de los 65 a los 60 años en España, es la conve- cian. Octubre, 2001. Disponible en http://www.aafp. org/afp/2001/1001/p1270.html.niencia o no de vacunar a todos los trabajadores.En una revisión realizada por la Cochrane Library16 7. Calfee DP, Hayden FG. New approaches to influen-se observó que las vacunas antigripales eran efec- za chemotherapy. Neuraminidase inhibitors. Drugs 1998; 56: 537-553.tivas para lograr una reducción de los casos degripe confirmados serológicamente. Sin embar- 8. Updated interim recommendations for the use of an- tiviral medications in the treatment and preventiongo, su éxito era menor si se valoraba la reducción of influenza for the 2009-2010 seasons. Diciembre,de síntomas en los vacunados. En un análisis de 2009. Disponible en http://www.cdc.gov/H1N1flu/coste-beneficio17 en el que se evaluaron los costes recommendations.htm. Acceso el 13/5/2010.directos e indirectos de la vacunación frente a la 9. Zimmerman R. Lowering the age for routine influen-no-vacunación en trabajadores de edades com- za vaccination to 50 years: AAFP leads the nation inprendidas entre los 18 y los 64 años, se concluyó influenza vaccine policy. Noviembre, 1999. Dispo-que la vacunación de los trabajadores ahorraba nible en http://www.aafp.org/afp/991101ap/2061.dinero. html.Las pruebas actuales son demasiado débiles para 10. Arroll B, Kenealy T. Antibióticos para el resfriado co-apoyar o rechazar el uso de hierbas medicinales mún y la rinitis purulenta aguda (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008,chinas para prevenir y tratar la gripe18, así como el número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponibleuso del ajo para prevenir o tratar el resfriado co- en http://www.update-software.com. (Traducida demún19. Además, los efectos beneficiosos con fines The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK:preventivos de la equinácea no se demostraron en John Wiley & Sons, Ltd.)ensayos aleatorios de diseño rígido y replicados 11. Brady B, McAuley L, Shukla VK. Economic evaluationde forma independiente20. of zanamivir for the treatment of influenza. Ottawa:Si bien hay ensayos que han mostrado consis- Canadian Coordinating Office for Health Technologytentemente que la vitamina C reduce la duración Assessment (CCOHTA); 2001. Technology report no. 13. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 11
  • Capítulo 2. Síntomas catarrales 12. Husereau DR. Do neuraminidase inhibitors prevent 19. Elizabeth Lissiman, Alice L Bhasale, Marc Cohen. Ajo influenza? Ottawa: Canadian Coordinating Office para el resfriado común (revisión Cochrane traduci- for Health Technology Assessment (CCOHTA); 2001. da). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2009, número 4. Technology report no. 27. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// 13. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. In- www.update-software.com. (Traducida de The fluenza vaccine for patients with chronic obstructive Cochrane Library, 2009, Issue 3, Art no. CD006206. Chi- pulmonary disease. Cochrane Database of Systema- chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) tic Reviews, 2006, Issue 1, Art. no.: CD002733. DOI: 20. Linde K, Barrett B, Wölkart K, Bauer R, Melchart D. 10.1002/14651858. CD002733. pub2. Equinácea para la prevención y el tratamiento del 14. Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vaccines for preven- resfriado común (revisión Cochrane traducida). En: ting influenza in people with asthma. Cochrane Da- La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: tabase of Systematic Reviews, 2008, Issue 2, Art. no.: Update Software Ltd. Disponible en http://www. CD000364. DOI: 10.1002/14651858. CD000364. pub3. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & 15. Influenza vaccination in the elderly. Bandolier. Enero, Sons, Ltd.) 1995. Disponible en http://www.medicine.ox.ac.uk/ bandolier/band11/b11-5.html. 21. Douglas RM, Hemilä H, Chalker E, Treacy B. Vitamina C para la prevención y el tratamiento del resfriado 16. Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, común (revisión Cochrane traducida). En: La Biblio- Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing in- teca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Update fluenza in healthy adults. Cochrane Database of Sys- Software Ltd. Disponible en http://www.update- tematic Reviews, 2010, Issue 7, Art. no.: CD001269. software.com. (Traducida de The Cochrane Library, DOI: 10.1002/14651858. CD001269. pub4. 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 17. Nichol KL. Cost-benefit analysis of a strategy to vac- cinate healthy working adults against influenza. Arch Intern Med 2001; 161: 749-759. 18. Chen Xy, Wu TX, Liu GJ, Wang Q, Zheng J, Wei J, Ni J, Zhou LK, Duan X, Qiao JQ. Hierbas medicinales chi- nas para la gripe (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)12 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 3Dolor de oídosF. Lozano Álvarez, A. Ruiz García, G. Díaz Sierra CONTEXTO La sensación de dolor en el oído se denomina otalgia. La fuente del dolor puede ser originada en el oído (otalgia primaria u otodinia). La mitad de las otalgias del adulto no son de origen infeccioso sino causadas por una fuente regional o a distancia (otalgia secundaria o referida). El médico que atiende a un adulto con dolor de oídos indica frecuentemente un tratamiento anti- biótico. Sin embargo, existen dudas sobre su uso, puesto que la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, y se deben evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento antiinfeccioso. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL La mayoría de las otalgias primarias se pueden diagnosticar tras una adecuada anamnesis y explora- ción otoscópica. En la población adulta, la mitad de las otalgias son secundarias a patología no-oto- lógica, y de éstas el 74% se deben a patología dental, generalmente por un molar impactado, que se puede diagnosticar mediante la observación y percusión de la zona afectada. El 37% de los pacientes con alteraciones de la articulación temporomandibular sufre además otalgia. En los próximos años, la artrosis cervical puede llegar a ser la causa más frecuente de otalgia en la población anciana. MANEJO CLÍNICO Ante un paciente adulto con otalgia se debe intentar diferenciar si es otalgia primaria o secundaria mediante la anamnesis y la exploración, con el fin de precisar el diagnóstico e intervenir sobre el problema causal. Si el diagnóstico no es claro, se puede iniciar un tratamiento sintomático. Los pa- cientes que fuman, beben alcohol, mayores de 50 años o diabéticos necesitan una evaluación más exhaustiva. Si se sospecha una causa grave oculta de dolor de oído o hay síntomas que persisten después de un tratamiento sintomático, se debe considerar la evaluación por el otorrinolaringólogo. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No existe la suficiente evidencia científica para precisar la efectividad de las gotas anestésicas óticas para aliviar la otalgia de la otitis media aguda (OMA). Existe un pequeño beneficio al tratar las OMA con antibióticos (amoxicilina), aunque no está indica- do tratar todas las OMA con ellos, puesto que muchas se resuelven espontáneamente. No está recomendado el uso de descongestionantes y antihistamínicos para el tratamiento de las otitis medias, ya sean agudas o crónicas. El tratamiento con quinolonas tópicas en la otitis media crónica supurativa (OMCS) ha demostrado ser más efectivo que el tratamiento no-farmacológico, que los antisépticos tópicos y que los anti- bióticos sistémicos. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 13
  • Capítulo 3. Dolor de oídos Definición creción serosa o purulenta. La palpación del trago y la tracción del pabellón auricular son dolorosas La sensación de dolor en el oído se denomina (signo del trago). Los gérmenes más frecuentes otalgia. Cuando el oído es la fuente del dolor (otal- son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus gia primaria u otodinia), la patología que lo produ- aureus. La presencia de una pequeña zona infla- ce suele ser una otitis externa o media. matoria, a veces con un punto blanquecino cen- El oído recibe una extensa inervación sensorial de tral, es indicativa de forúnculo del CAE, causado seis raíces nerviosas. Muchas estructuras de la ca- por Staphylococcus aureus. La presencia de un beza, el cuello y el tórax comparten con el oído la exudado blanco algodonoso con escasos signos vía neurológica, por lo que algunas enfermedades inflamatorios haría sospechar una otomicosis ge- en dichas estructuras pueden manifestarse como neralmente causada por Aspergillus4. otalgias reflejas. Esto hace que el diagnóstico dife- La existencia de inflamación y exudado (seroso, rencial de la otalgia sea muy prolijo y complejo1,2. mucoso, purulento o mixto) en el oído medio de- La mitad de las otalgias del adulto no se originan fine una otitis media. La duración y características en el oído (otalgia secundaria, referida o refleja), de este exudado y la presencia o no de síntomas sino que derivan de una fuente regional o a dis- agudos permiten diferenciar las formas clínicas de tancia: patología periodontal, articulación tempo- la otitis media. La rápida aparición de síntomas romandibular (ATM), tubaritis, faringitis, osteoartri- (grados variables de fiebre, otalgia, irritabilidad y tis de columna cervical, etc.1,3 posible sordera) hacen sospechar una otitis me- dia aguda (OMA), que puede ser esporádica o Preguntas clave de repetición. La otoscopia muestra un tímpano enrojecido y abombado. La infección aguda gene- • ¿Desde cuándo le duele? ralmente se resuelve en días5,6. • ¿Apareció de forma brusca o aguda? Si la otorrea es purulenta, el diagnóstico es otitis • ¿Se acompaña de otorrea o fiebre? media supurativa o purulenta. Las bacterias ais- • ¿Aumenta al masticar? ladas más frecuentes en los exudados óticos son Streptococcus pneumoniae (30-35%), Haemophilus • ¿Presenta hipoacusia o sensación de tapona- influenzae (20-25%) y Moraxella catarrhalis (10%)5,6. miento? Cuando el exudado se cronifica de forma asin- Exploración dirigida tomática o con algunos síntomas (dolor leve de aparición insidiosa, sensación de taponamiento, En la mayoría de los casos de otalgia primaria, la hipoacusia que varía con la deglución) y la otos- causa (generalmente otitis externa o media) se copia muestra un tímpano levemente enrojecido suele evidenciar al realizar una otoscopia bilateral con burbujas en su interior, se trata de una otitis del conducto auditivo externo (CAE). media exudativa (OME), u otitis media no-supu- Cuando la exploración otológica es normal, se de- rativa, también llamada con exudado, serosa, se- ben buscar causas secundarias de la otalgia me- romucinosa o catarral. Las OME son generalmente diante la exploración de la cavidad oral (incluyen- subagudas (<3 meses). Definimos otitis media do maloclusión dental y percusión sobre las piezas crónica no-supurativa como una otitis media con dentales para despistaje de impactación molar), la exudado no-purulento que dura más de 3 meses. ATM (palpación del cóndilo mandibular durante La otitis media crónica supurativa (OMCS) pre- los movimientos de apertura y cierre de la articu- senta otorrea purulenta continua o intermitente lación), la nasofaringe, laringe, senos paranasales, de más de 3 meses de duración5,6. glándulas submaxilares, adenopatías regionales, Las patologías origen de otalgias reflejas o secun- musculatura cervical y tiroides1. darias más frecuentes son7: • Patología periodontal. Lo habitual es la impac- Aproximación diagnóstica inicial tación de un molar, que se sospecha por dolor En la exploración otoscópica de la otitis externa, a la percusión sobre la zona. Se debe derivar al el CAE aparece congestivo, eritematoso, doloroso, estomatólogo para confirmar el diagnóstico8,9. y con grados variables de estenosis, edema y se-14 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 3. Dolor de oídosTabla 1. Causas de dolor de oídos en adultos Otalgias secundarias o referidas Oído externo Oído medio Patología dentaria Otitis externa Perforación timpánica Patología de la ATM Traumatismos Barotrauma Patología oral: aftas, ulcus gingival Forúnculo en el CAE OMA Infecciones faringolaríngeas Impétigo OMCS Sialoadenitis, sialolitiasis, parotiditis Otomicosis Otitis media exudativa Patología tumoral Otitis bullosa vírica Ototubaritis Patología cervical Otitis externa maligna Mastoiditis Neuralgias: auriculotemporal, síndrome de Pericondritis, condrodermatitis nodularis Posquirúrgica Hunt (ganglio geniculado), V par, IX par, Herpes zoster ótico X par, neuralgia de Sluder Erisipela Síndrome de Eagle (apófisis estiloides gigante) Arteritis temporalATM: articulación temporomandibular; CAE: conducto auditivo externo; OMA: otitis media aguda; OMCS: otitis media crónica supurativa.• Alteración de la ATM. Se acompaña de dolor Manejo clínico que aumenta con la masticación y dolor a la pal- pación del cóndilo durante la apertura y cierre 1. Dolor de oído en un paciente con caries de la mandíbula10. o impactación de un molar que puede ir acompañado o no de flemón dentalEl dolor en la zona periauricular puede acompa-ñarse de lesiones en la mucosa oral (aftas, gingivi- Se debe indicar tratamiento analgésico-antiin-tis), patología de las glándulas salivares (sialoade- flamatorio (ibuprofeno 600 mg/6h) y antibióticonitis, parotiditis, sialolitiasis), infecciones faríngeas (amoxicilina 500 mg/8h) en el caso de observaro laríngeas, procesos osteomusculares cervicales, signos infecciosos. Si es preciso se derivará al pa-e incluso tumores (tabla 1). ciente al estomatólogo.La intensidad del dolor no tiene relación con la 2. Dolor del tercio externo del conductogravedad de la enfermedad causal. La otalgia de auditivo que se exacerba con la palpaciónuna OMA puede ser intensísima, y la de un carci- del cóndilo de la mandíbula por delante delnoma cavernoso de cavidad oral puede ser mo- trago, sobre todo al movilizar la mandíbula,derada. o al masticar en pacientes con antecedentesLas neuralgias son dolores lancinantes que siguen de traumatismo, ansiedad, bruxismo o malala distribución del nervio afectado. La neuralgia oclusión de las arcadas dentales: afectacióndel trigémino sigue el trayecto de sus ramas maxi- de la ATMlar y mandibular. La esfenopalatina o neuralgia de Se debe aconsejar al paciente la aplicación de ca-Sluder produce dolor severo nasal y periocular lor local y un tratamiento antiinflamatorio (ibupro-que irradia al oído. La neuralgia del glosofaríngeo feno 600 mg/6-8h), y se le debe recomendar quey la del vago afectan a la amígdalas, la faringe, la intente evitar la masticación de alimentos duros.laringe y el oído, y pueden ser un síntoma de car- Si es preciso se derivará al estomatólogo o al ciru-cinomas de rinofaringe, laringe y esófago. jano maxilofacial.En los próximos años, la artrosis cervical puede lle-gar a ser la causa más frecuente de otalgia en lapoblación anciana11. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 15
  • Capítulo 3. Dolor de oídos 3. Paciente que tras varios días de ir a la piscina 6. Paciente febril que manifiesta una brusca manifiesta prurito ótico y otalgia intensa aparición de dolor intenso de oído, con que aumenta al masticar, con sensación un tímpano abombado muy hiperémico: de plenitud y disminución de la audición, sospecha de una OMA, que se confirmaría si presencia de un signo del trago positivo existe otorrea purulenta y dificultad para introducir el otoscopio La OMA se resuelve espontáneamente en la ma- por edema de conducto: sospecha de yoría de los casos, aunque los metaanálisis mues- otitis externa difusa por posible origen tran que el tratamiento antibiótico mejora la clíni- Pseudomona ca y acorta discretamente su duración, por lo que Se trata con calor seco local, analgésico (paraceta- se deben evaluar individualmente los beneficios mol 650 mg/6h o ibuprofeno 600 mg/8h) y gotas y los riesgos. Las OMA bilaterales y las supuradas óticas, siendo de elección las quinolonas con o son las que más se benefician del tratamiento sin corticoide (2-3 gotas/4-6h durante 1 semana). antibiótico. El efecto y la ventaja del tratamiento Como alternativa se pueden usar gotas con aso- antibiótico frente al placebo es más evidente en ciación de colistina, gentamicina, dexametasona las dos primeras semanas del inicio de los sínto- o neomicina 0,5% con sulfato de polimixina B mas5,6,12-18. (3 gotas/12h al menos durante 1 semana)4. Se inicia tratamiento con ibuprofeno (600 mg/ 6-8h) y amoxicilina (500 mg/8h) durante 10 días. 4. Mujer afebril de 30 años que presenta Se reevalúa a las 48-72 horas; si no hay mejoría, se aumento de la sensibilidad en la piel del añade ácido clavulánico o se sustituye por cefu- meato del conducto, dolor progresivo roxima-axetilo. a la masticación y disminución de la audición, lesión sobreelevada con un punto En el tratamiento del dolor, los antiinflamatorios blanquecino no-exudativo y signo del no-esteroideos han demostrado mayor beneficio trago positivo: sospecha de forunculosis que el paracetamol16. circunscrita por Staphylococcus aureus 7. Dolor de oído leve con sensación de presión Se trata con calor seco y cloxacilina 500 mg/6h du- y secreción purulenta intermitente de larga rante 7 días y, si drena, curas locales. evolución acompañado de pérdida auditiva progresiva con perforación timpánica 5. Varón de 70 años portador de audífono que central: sospecha de OMCS refiere prurito desde hace más de 2 semanas, otalgia moderada que le obliga a retirar El tratamiento consiste en la limpieza del atrio au- el audífono y disminución de la audición. ricular y la aplicación de gotas antibióticas (cipro- La otoscopia muestra un CAE recubierto floxacino, 4-6 gotas/8h durante 7-10 días). Se debe por un exudado escaso blanco-grisáceo: derivar al especialista si se producen complicacio- diagnóstico de otomicosis en paciente nes o secuelas. no-inmunodeprimido, probablemente 8. Dolor leve de inicio insidioso con producido por Aspergillus antecedente de cuadro catarral previo, El tratamiento consiste en gotas en asociación de que se acompaña de hipoacusia que anfotericina B al 3% o clotrimazol 1% (a veces con varía con la deglución, sensación de corticoides) durante 2-4 semanas. Se debe valorar taponamiento, autofonía (al paciente le el tratamiento oral con itraconazol 200 mg/día en retumba su propia voz) y presencia en la inmunodeprimidos con Aspergillus resistente. otoscopia de un tímpano hiperémico con burbujas en su interior: diagnóstico de otitis media con exudado no-supurativa El proceso se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos, por lo que no precisa trata- miento.16 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 3. Dolor de oídos9. Buceador que manifiesta dolor de oído, es transitoria y de carácter benigno en el adulto. El acúfenos y sensación de taponamiento, tímpano puede estar retraído o perforado. La mas- que muestra en la exploración un tímpano toiditis es otra complicación que se debe sospe- retraído con hemorragias subepiteliales: char en todo paciente con persistencia de la oto- diagnóstico de barotrauma rrea, malestar general y dolor a la palpación sobreEl tratamiento es sintomático, con analgésicos. Si la mastoides, donde suele haber signos inflamato-el paciente presenta mucosidad nasal, puede ser rios. El pliegue retroauricular suele estar borrado yútil realizar lavados con suero fisiológico. puede haber abombamiento de la pared posterior del CAE en la otoscopia. Otras complicaciones ex-Seguimiento y precauciones cepcionales de la otitis media son: parálisis facial, laberintitis, meningitis y absceso cerebral6.El tratamiento de la otitis externa es tópico. Los En la OMCS, la coexistencia de otalgia, vértigo otratamientos que contienen antibióticos ototóxi- parálisis facial debe alertar de la existencia de uncos, como la neomicina, no se deben emplear si posible colesteatoma, y su diagnóstico precoz fa-existe o se sospecha una perforación timpánica. cilitará una cirugía menos invasiva21.Se debe reevaluar a las 24-48 horas para valorar Ante una otalgia de etiología dudosa, la exhausti-si existe mejoría o evoluciona a una otitis necro- vidad de la exploración mejora la probabilidad detizante o externa maligna (complicación poco diagnosticar carcinomas ocultos (nasofaríngeos).frecuente aunque importante). Ésta puede apare-cer en personas inmunodeprimidas, malnutridas o Medicina basada en la evidenciacon diabetes, y consiste en la diseminación de lainfección a los tejidos blandos, cartílago auricular (Centre for Evidence-Based Mediciney hueso. Otra complicación puede ser la infección Oxford)del cartílago del pabellón auricular o pericondritis. El síntoma más molesto de la OMA es la otalgia.La otomicosis, si es leve, se puede abordar con Sin embargo, no existe la suficiente evidenciatratamiento antimicótico tópico y acidificando el científica para precisar la efectividad de las gotasCAE. Si no presenta mejoría o existe abundante se- anestésicas óticas en la mejora de la otalgia de lacreción, se debe derivar al especialista para realizar OMA22. Grado de recomendación B. Nivel de evi-microaspiración. dencia 2b.Puede ser difícil diferenciar una otitis externa de Existe un pequeño beneficio al tratar las OMA conuna OMA si no se ve el tímpano, aunque el signo antibióticos, aunque no está indicado tratar todasdel trago y las adenopatías regionales son raras en las OMA con ellos, puesto que la mayoría de losla OMA19. casos se resuelven espontáneamente. A pesar delTodos los casos se deben reevaluar a las 72 horas. aumento de las resistencias, la amoxicilina sigueSi no hay mejoría, se debe iniciar tratamiento con siendo el antibiótico de primera línea para el tra-amoxicilina (500 mg/8h), y si se pautó inicialmen- tamiento antibacteriano inicial de la OMA5,6,12-18.te, añadir ácido clavulánico o sustituirla por cefu- Grado de recomendación A. Nivel de evidencia 1.roxima-axetilo. En alérgicos a la penicilina se pue- No está recomendado el uso de descongestio-den utilizar macrólidos; entre ellos, la azitromicina nantes y antihistamínicos para estimular la resolu-sería una buena opción por la necesidad de una ción de los exudados de las otitis medias, ya seanúnica dosis diaria y el menor número de efectos agudas o crónicas, dada la falta de beneficio enadversos5,6,12-18. los índices de resolución clínica, tanto tempranaEn el exudado del oído medio, la amoxicilina es como tardía, y el riesgo aumentado de efectosel antibiótico que consigue, en dosis habituales y secundarios, como hiperactividad, alteración deldurante más tiempo, concentraciones superiores sueño e irritabilidad23,24. Grado de recomendacióna la concentración mínima inhibitoria (CMI) del A. Nivel de evidencia 1a.Neumococo parcialmente resistente20. La OMCS con perforación de tímpano subyacenteLa complicación más frecuente de la OMA es la provoca secreción ótica y deteriora la audición. LaOME, y más frecuente que ésta, la hipoacusia, que aplicación de gotas antibióticas óticas, fundamen- talmente quinolonas, es mejor que el tratamiento LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 17
  • Capítulo 3. Dolor de oídos no-farmacológico, mejor que otros antisépticos 10. Peroz I. Otalgie und tinitus bei patienten mit kranio- tópicos y mejor que otros antibióticos sistémicos mandibularen dysfunktionen. HNO 2001; 49 (9): 713- en la resolución de la OMCS, facilitando el drena- 718. je de la secreción ótica (otorrea) y la erradicación 11. Jaber JJ, Leonetti JP, Lawrason AE, Feustel PJ. Cervical bacteriana del oído medio3,25-27. Grado de reco- spine causes for referred otalgia. Int J Clin Pract 2007; mendación A. Nivel de evidencia 1a. 61 (6): 1.015-1.021. 12. Worrall G. One hundred earaches. Family practice La acumulación de cera (cerumen) en el CAE es case series. Can Fam Physician 2000; 46: 1.081-1.084. una de las causas más frecuentes de sordera y 13. Rosenfeld R, Vertrees JE, Carr J, y cols. Clinical efficacy otalgia. No existe la evidencia científica suficiente of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaa- sobre la efectividad de las gotas óticas con ceru- nalysis of 5,400 children from thirty-three randomi- menolítico para ablandar y dispersar el cerumen y zed trials. Journal of Pediatrics 1994; 124: 355-367. reducir así la necesidad de eliminarlo mediante el 14. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indi- uso de una jeringa, o facilitar su extracción si fuera cated as initial treatment for children with acute otitis necesario28. Grado de recomendación B. Nivel de media? A meta-analysis. British Medical Journal 1997; evidencia 2b. 314: 1.526-1.529. 15. Takata GS, Chan LS, Shekelle P, y cols. Evidence as- Referencias bibliográficas sessment of management of acute otitis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated 1. Ely JW, Hansen MR, Clark EC. Diagnosis of ear pain. acute otitis media. Pediatrics 2001; 108 (2): 239-247. 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Infeccio- meatus cholesteatoma. ORL J Otorhinolaryngor Relat nes en pediatría. Guía rápida para la selección del Spec 1999; 61 (3): 158-160. tratamiento antimicrobiano empírico (en línea) (ac- 22. Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, tualizado el 02/06/2008; consultado el 25/03/2009). Del Mar C. Analgesia tópica para la otitis media aguda Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/. (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochra- 7. Kuttila SJ, Kuttila MH, Niemi PM, y cols. Secondary ne Plus, 2008, número 4. Oxford: Update Software Ltd. otalgia in an adult population. Arch Otolaryngol Disponible en http://www.update-software.com. (Tra- Head Neck Surg 2001; 127 (4): 401-405. ducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chiches- ter, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 8. Leonetti JP, Li J, Donzelli J. Otalgia in the normal appearing ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 23. Flynn CA, Griffin GH, Schultz JK. 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  • Capítulo 3. Dolor de oídos ware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, 27. Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C. Antibióticos Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) tópicos sin esteroides para la secreción ótica cróni-24. Griffin GH, Flynn C, Bailey RE, Schultz JK. Antihistamí- ca con perforación de tímpano subyacente (revisión nicos y descongestivos para la otitis media exudativa Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, (OME) en niños (revisión Cochrane traducida). En: La 2008, número 4. Oxford: Update Software Ltd. Dispo- Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Up- nible en http://www.update-software.com. (Traduci- date Software Ltd. Disponible en http://www.update- da de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, software.com. (Traducida de The Cochrane Library, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 28. Burton MJ, Dorée CJ. Gotas óticas para la eliminación25. Abes G, Espallardo N, Tong M, y cols. A systematic re- del cerumen (revisión Cochrane traducida). En: La view of the effectiveness of ofloxaxin otic solution for Biblioteca Cochrane Plus, 2009, número 2. Oxford: the treatment of suppurative otitis media. J Otorhino- Update Software Ltd. Disponible en http://www. laryngol Relat Spec 2003; 65 (2): 106-116. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009, Issue 1, Art. no.: CD004326. Chichester,26. Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Intervenciones para la UK: John Wiley & Sons, Ltd.) otitis media supurativa crónica (revisión Cochrane tra- ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, núme- ro 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochra- ne Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 19
  • Capítulo 4 Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda E. Moreno Moreno, L. Moreno Suárez, P. Cabello Igual, R. Parada López CONTEXTO La sinusitis es una causa prevalente e importante de mala salud en los adultos. Se produce una sinusitis como complicación en el 5-10% de las infecciones respiratorias en niños pequeños y en el 0,5-2% de los adultos, y es una de las infecciones más prevalentes en otorrinolaringología. Las causas son principalmente bacterianas (lo más frecuente es que sea polimicrobiana), seguidas de las causas alérgicas y de las víricas (adenovirus, influenzae, parainfluenzae y rinovirus). Puede diagnosticarse clínicamente y, en general, no está indicada de inicio la exploración radiológica. De estar indicados, los antibióticos son el arma clave en el tratamiento de la sinusitis si se emplean de forma empírica y de acuerdo con la frecuencia de aislamiento de los gérmenes. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL La presentación clásica de la sinusitis aguda en el adulto consiste en dolor facial, cefalea, secreción nasal mucopurulenta, unilateral frecuentemente, fiebre y dolor irradiado de los senos afectados. Las sinusitis crónicas, de duración mayor de 1-3 meses, presentan rinorrea mucopurulenta y obstruc- ción nasal. Los síntomas sistémicos y el dolor suelen estar ausentes, y puede persistir una sensación de presión sobre el seno afectado. El tratamiento antibiótico, preferentemente con actividad frente a bacterias productoras de betalactamasas, además del tratamiento sintomático con analgésicos- antipiréticos, la irrigación nasal con soluciones salinas y la aplicación tópica intranasal de corticoides, especialmente si existe alergia concomitante, forman parte del arsenal terapéutico. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No se recomienda la obtención de imagen radiográfica en pacientes que cumplen criterios diag- nósticos para la rinosinusitis aguda, a menos que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo. Los antibióticos proporcionan una pequeña mejoría de las infecciones simples de los senos (sin com- plicaciones). Sin embargo, 8 de cada 10 pacientes mejoran en 2 semanas sin antibióticos. Las compa- raciones entre las diferentes clases de antibiótico no mostraron diferencias significativas. El pequeño beneficio ganado puede ser anulado por los efectos negativos de los antibióticos, en el paciente y en la población general.20 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis agudaDefinición el 10%; virus, con el mismo porcentaje anterior, y el Staphylococcus, hasta el 8%7. Con menor frecuen-La sinusitis es la inflamación de la mucosa de cia, el Streptococcus pyogenes, el Staphylococcusuno o varios senos paranasales. Se produce tras aureus y el Moraxella catarrhalis son los causantesuna infección de la vía respiratoria superior tanto de hasta el 3% de las sinusitis agudas en España8.en niños como en adultos1. Los espacios aéreosrevestidos por una membrana cerca de la nariz La presentación clásica de la sinusitis aguda enadquieren una infección, que causa dolor y secre- adultos consiste en dolor facial, cefalea (a menu-ción nasal. Hay 4 pares de senos vinculados a las do alrededor de los ojos), secreción nasal muco-estructuras óseas alrededor de la nariz: maxilares, purulenta, unilateral frecuentemente, fiebre y do-frontales, etmoidales y esfenoidales. lor irradiado procedente de los senos afectados, pero ninguno de los signos o de los síntomas esPreguntas clave de utilidad diagnóstica cuando se presenta solo. Es más probable que se trate de una sinusitis bac-• ¿Desde cuándo le ocurre? teriana aguda cuando los síntomas duran más de• ¿Se acompaña de fiebre? 1 semana3,9. Muchos pacientes, particularmente los que padecen formas crónicas (duración mayor• ¿Presenta síntomas catarrales? de 1-3 meses), no manifiestan síntomas relevantes. Presentan frecuentemente rinorrea mucopurulen-Exploración dirigida ta y obstrucción nasal. Los síntomas sistémicos y elLa exploración irá encaminada a mostrar sensibi- dolor suelen estar ausentes, aunque puede existirlidad dolorosa con la presión sobre el seno afec- una sensación de presión sobre el seno afectado.tado, visualización de secreción bajo el cornete En general, la cefalea de origen sinusal se acentúanasal medio, existencia de fiebre o edema perior- con la flexión de la cabeza y presenta un ritmo dia-bitario y exploración radiológica en casos dudo- rio, siendo más intensa por las mañanas2.sos2. El examen clínico es sensible para descartar la En la exploración física, puede existir marcada sen-sinusitis3,4, pero no para identificar la enfermedad sibilidad sobre el seno afectado, secreción visiblebacteriana en sí3. bajo el cornete nasal medio, fiebre o edema pe- riorbitario ocasional. Dado que los pacientes conAproximación diagnóstica inicial pocos signos pueden tener infección sinusal, pue-La sinusitis se clasifica como aguda o crónica, de de ser necesario realizar pruebas auxiliares, comoacuerdo con los hallazgos patológicos y la dura- la transiluminación.ción de los síntomas3,5. Una transiluminación normal del seno frontalLa forma aguda suele ser de etiología bacteriana, descarta la sinusitis frontal en un 90% de los ca-a menudo polimicrobiana, mientras que la forma sos, mientras que un seno frontal completamentecrónica suele deberse a una infección bacteriana opacificado es un signo altamente específico deo fúngica o a una enfermedad granulomatosa, infección. La transiluminación no permite exami-como la enfermedad de Wegener, el granuloma nar los senos etmoidales o esfenoidales, y tienede la línea media o la sarcoidosis. menor valor predictivo para la infección maxilar que para la frontal10. Algunos autores no han en-Los senos maxilares se ven afectados con mayor contrado ningún valor diagnóstico, mientras quefrecuencia y a menudo de forma aislada, mientras para otros la existencia de una transiluminaciónque la infección de los restantes senos es general- anormal sería predictiva de sinusitis. La utilizaciónmente multifocal6. en menores de 10 años no resulta fidedigna2.Se estima que se produce una sinusitis como com- La exploración radiológica no está indicada en ge-plicación en el 5-10% de las infecciones respirato- neral en el manejo de la sinusitis11. Las indicacionesrias de los niños pequeños y en el 0,5-2% de los del estudio radiológico son: mal estado general,adultos1,3. Los agentes infecciosos causantes son, inmunodepresión, mala respuesta al tratamiento,principalmente: el Streptococcus pneumoniae, pre- sinusitis recidivante y sinusitis crónica. Los signossente en el 20-35%; seguido del Haemophilus in- radiológicos de sinusitis son: la opacificación delfluenzae, con el 6-26%; agentes anaerobios, hasta seno sin destrucción ósea, los niveles hidroaéreos LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 21
  • Capítulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda y el engrosamiento de la mucosa (más de 4 mm con antibióticos debe ser de 10-14 días, e incluso de espesor)10. La normalidad en el estudio radioló- más en algunos casos17. gico indica con bastante seguridad que no existe En los pacientes con sintomatología grave o con infección sinusal. síntomas moderados pero persistentes y espe- La proyección de Waters o nasoplaca es la menos cíficos de infección bacteriana, se deben utilizar costosa y tiene una buena correlación con las tres antibióticos. proyecciones no-estándar. Ninguna de las preparaciones de antibióticos es Hay discrepancia entre los autores sobre el valor superior a las otras. Dada la eficacia similar, se de- diagnóstico de la ecografía en la sinusitis. La tomo- ben considerar las diferencias de los efectos adver- grafía axial computerizada se reserva para casos sos, los costes y el riesgo de la promoción de la re- especiales: sinusitis recurrentes y graves compli- sistencia bacteriana cuando se elige el antibiótico caciones (celulitis orbitarias, abscesos intracere- para el tratamiento de la sinusitis aguda3. brales, etc.). La amoxicilina y la penicilina tienen la ventaja de su bajo coste, pero a menudo se recomiendan en Manejo clínico una dosis de 3 veces al día, un esquema de do- 1. Paciente con fiebre, secreción nasal sificación asociado con un menor cumplimiento purulenta, preferentemente unilateral, en comparación con los regímenes de 1 ó 2 veces acompañada de dolor facial: diagnóstico al día. Una preocupación más grave es la preva- de sinusitis aguda (figura 1) lencia ascendente de organismos que producen betalactamasa y de los neumococos resistentes a El diagnóstico de la sinusitis aguda, especialmente la penicilina y a los macrólidos3. la diferenciación entre el origen viral o el bacteriano de la enfermedad, es un desafío en la atención pri- La amoxicilina se puede considerar como el an- maria3. Es más probable que la sinusitis sea bacteria- tibiótico de elección11. Se puede administrar en na si los signos y los síntomas han durado al menos dosis de 500 mg/8h o 875 mg/12h. Puede consi- 7 días3,12. La mayoría de los pacientes sin factores derarse también la amoxicilina en 3-4 g/día por la de riesgo mejora espontáneamente, por lo que en posibilidad de resistencia intermedia del neumo- un principio se aconseja tratamiento sintomático, coco18. sin antibióticos en los cuadros leves o moderados En caso de fracaso de los antibióticos de primera con sintomatología inferior a 7 días en el adulto y línea, se pueden administrar otros de espectro más 10-14 días en el niño13,14. Sin embargo, los pacientes amplio. Entre los antibióticos de espectro amplio sin tratar tienen mayor riesgo que los tratados de más recientes, la eficacia a largo plazo (en un segui- morbilidad y de complicaciones intracraneales y miento de 16 a 60 días) fue similar, pero la amoxi- orbitarias, así como de desarrollar una sinusitis cró- cilina-ácido clavulánico tuvo significativamente nica11. Las recomendaciones para el tratamiento de más efectos adversos que las cefalosporinas y los la sinusitis aguda no son unánimes, pero la mayoria macrólidos3,19. se inclinan por tratar con antibióticos de espectro En alérgicos a los betalactámicos, se utilizan los estrecho a los pacientes con síntomas moderados macrólidos, la azitromicina y las quinolonas (le- persistentes o graves y con hallazgos específicos vofloxacino, moxifloxacino). El ciprofloxacino no de sinusitis bacteriana3,15. Se debe tratar a todos cubre el Streptococcus neumoniae. los pacientes con sinusitis bacteriana aguda con En la sinusitis aguda de origen dentario (5-10% de antibióticos de amplio espectro3,16. La finalidad de las sinusitis maxilares), debe administrarse amoxi- los antibióticos es reducir los síntomas y restaurar cilina-ácido clavulánico. la función normal de los senos, para prevenir las complicaciones y la aparición de sinusitis crónica. Los ciclos cortos de antibiótico (media de 5 días) Hay que evitar la prescripción innecesaria de an- son tan eficaces como los ciclos prolongados (me- tibióticos, aunque, si se usan, se suelen emplear dia de 10 días) para los pacientes con sinusitis bac- empíricamente, de acuerdo con la frecuencia de teriana aguda no complicada20. aislamiento de los gérmenes, cubriendo los pató- Además del posible tratamiento con antibióticos, genos más frecuentes. La duración del tratamiento se pueden usar los analgésicos. El paracetamol ali-22 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis agudavia el dolor y la fiebre, y el ibuprofeno constituye se prescribe a menudo como un complementouna alternativa. Si el paracetamol es insuficiente, de otros tratamientos, como los esteroides intra-puede asociarse con codeína. nasales o los antibióticos. Sin embargo, este tra-La aplicación tópica intranasal de corticoides (bu- tamiento requiere un esfuerzo significativo en ladesonida, beclometasona) disminuye la inflama- preparación y la aplicación de las soluciones porción y el edema de la mucosa, y se debe emplear parte del paciente21.en pacientes que no responden a la terapia inicial Los antihistamínicos no deben ser utilizados parao en los que existe alergia concomitante2. tratar la sinusitis aguda.Los descongestivos, aunque no hay ensayos 2. Persistencia de la sintomatología despuésclínicos controlados que evalúen su eficacia, se de 48-72 horas de tratamientoincluyen muy a menudo en el tratamiento de la si-nusitis. La fenilefrina y la oximetazolina son los más El fracaso del tratamiento antibiótico puede serusados, y no se deben aplicar más de 1 semana. debido a:Otros tratamientos buscan la mejora del drenaje, • Duración o dosis insuficiente de antibiótico, porcomo puede ser la irrigación nasal con solución lo que se debe dar en la dosis correcta y durantesalina. El uso de la irrigación nasal para el trata- un tiempo suficiente.miento de síntomas nasales y senos paranasalesFigura 1. Algoritmo de manejo de la sinusitis aguda13 • Anamnesis • Exploración Sospecha tumoral o complicación: Infección respiratoria • Oculoorbitaria de las vías altas • Craneal • Intracraneal Remitir a otorrinolaringología Se descarta • Síntomas > 7 días sinusitis • Historia de rinorrea Normal persistente Se descarta No Dudoso Estudio sinusitis • Dolor facial maxilar radiológico • Dolor dental maxiliar • Apreciación de rinorrea Probablemente Alterada sinusitis bacteriana** En niños, la unilateralidad obligaría a descartar la presencia de un cuerpo extraño (si es reciente) o atresia de coanas (si es de más evolución). LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 23
  • Capítulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda • Microorganismo patógeno resistente. Se cam- alteración de la conciencia, proptosis, oftalmople- biará a un antibiótico eficaz contra las bacterias jía, disminución de la visión y anestesia facial)23. To- productoras de betalactamasas: das ellas se deben remitir al hospital. Los criterios - Cefuroxima axetil: 15-40 mg/día en 2 tomas. de derivación son: sospecha de sinusitis etmoidal, inmunodepresión, empeoramiento del estado ge- - Cefixima: 8 mg/kg/día en 2 tomas. neral tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico y - Ceftibuteno: 9 mg/kg/día en 1-2 tomas. aparición de complicaciones. - Azitromicina: 10 mg/kg/día en 1 toma durante 3-4 días. 4. Sinusitis crónica Las quinolonas levofloxacino y moxifloxacino de- Los síntomas clásicos son similares a los de la sinu- ben reservarse para alérgicos a betalactámicos o sitis aguda, aunque menos intensos y con menor en caso de fracaso de otros antibióticos. afectación general. En muchas ocasiones falta la fiebre, y son frecuentes por vecindad la odontal- Si continúan sin ser eficaces, hay que plantearse gia, el dolor de oído, el dolor en la articulación otras causas etiológicas (virus, hongos, etc.): temporomandibular y la obstrucción nasal unila- • Obstrucción anatómica del seno afectado, en teral; las cefaleas son menos intensas y pueden cuyo caso se debe derivar al especialista de oto- faltar17. Deben buscarse y tratar todos los factores rrinolaringología. que favorezcan la sinusitis, incluidas sensibilizacio- • Complicaciones intracraneales. nes alérgicas perennes e hipogammaglobuline- • Inmunosupresión. mia, infecciones fúngicas y granulomatosas. • Diagnóstico incorrecto. Los adultos deben recibir tratamiento antibiótico durante 4 semanas y prednisona durante los 10 pri- Si no hay mejoría clínica en 72 horas, hay que meros días en dosis de 20 mg/12h, y 20 mg/día hacer una radiografía de senos, la cobertura con en los 5 días siguientes. Además, se deben aplicar antibióticos y, si se sospecha una complicación, irrigaciones salinas nasales y corticoides tópicos na- derivar al hospital. sales (2 veces al día, si presenta síntomas alérgicos). 3. Sospecha de complicación Los descongestionantes orales son opcionales. La eficacia de los corticoides nasales ha sido demos- Los riesgos de complicaciones orbitarias e intra- trada en casos de poliposis nasal. En la sinusitis craneales aumentan en la sinusitis frontal o esfe- crónica, el uso de corticoides no ha sido determi- noidal. Las complicaciones orbitarias de la sinusitis nado mediante estudios controlados, aunque se son: celulitis preseptal, celulitis orbitaria, absceso recomienda en las guías médicas. Si la mejoría es subperióstico, absceso orbitario y trombosis del importante, se deben suspender los antibióticos al seno cavernoso. Se debe sospechar una compli- mes, y continuar con las irrigaciones nasales. Si no cación orbitaria ante la presencia de edema pal- hay mejoría, hay que comenzar un segundo ciclo, pebral, proptosis, quemosis conjuntival y en eta- usando empíricamente otro antibiótico durante pas avanzadas, oftalmoplejía y disminución de la 1 mes, añadiendo irrigación salina, un desconges- agudeza visual. La diseminación de la infección a tionante oral, corticoides nasales y prednisona. Si estructuras orbitarias es la complicación más fre- tras 30 días del segundo ciclo no se aprecia mejoría cuente de la sinusitis, y son los senos etmoidales (10% de los casos), el paciente debe ser remitido al los más frecuentemente afectados. La aparición especialista en otorrinolaringología para considerar de cualquier complicación es criterio de deriva- el tratamiento quirúrgico14. ción hospitalaria. Las complicaciones intracraneales son la segunda Medicina basada en la evidencia complicación más importante de la sinusitis. La prevalencia oscila entre el 3,7-5,9%, y son los se- En cuanto al diagnóstico por imágenes, en la guía nos frontales y etmoidales los más frecuentemen- de práctica clínica editada por el departamento de te implicados22. El absceso cerebral es la compli- otorrinolaringología del Suny Downstate Medical cación más frecuente, seguida de la meningitis, la Center and Long Island College Hospital, de Broo- osteomielitis y la tromboflebitis del seno caverno- kling (Estados Unidos), en el año 2007, se formulan so (los síntomas más frecuentes son cefalea, fiebre, recomendaciones en contra de las imágenes radio-24 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis agudagráficas para los pacientes que cumplen los crite- sinonasal. No hay recomendaciones sobre tipos derios diagnósticos de rinosinusitis aguda, a menos soluciones, dosificación o aplicación. No hay efec-que se sospeche una complicación o un diagnós- tos secundarios significativos en los ensayos21.tico alternativo11.En lo que a tratamiento se refiere, el 80% de los Referencias bibliográficaspacientes tratados con un placebo mejora en 2 se- 1. Sierra Grañón C, Cobeta Marco I. Infecciones de lasmanas. Sin embargo, el tratamiento con antibióti- vías respiratorias altas. Medicine 2001; 8 (55): 2.927-cos causa un pequeño efecto en los pacientes con 2.939.sinusitis aguda sin complicaciones, con síntomas 2. Martín Zurro A. Compendio de atención primaria,durante más de 7 días, en un contexto de atención 2ª ed. Elsevier, 2005; 1.506-1.508.primaria. Para la sinusitis maxilar aguda confirma- 3. Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varo-da radiológicamente o por aspiración, la evidencia nen H, Rautakorpi UM, Willians Jr JV, Mäkelä M. Antibió-actual es limitada, pero apoya el uso de penicili- ticos para la sinusitis maxilar aguda (revisión Cochranena o amoxicilina durante 7-14 días. Los médicos traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nú-necesitan valorar los beneficios moderados del mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com. (Traducida detratamiento con antibióticos contra la posibilidad The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK:de efectos adversos a nivel individual y de la po- John Wiley & Sons, Ltd.)blación general3. 4. Williams Jr JW, Simel DL. Does this patient have sinu-Las comparaciones entre las diferentes clases de sitis? Journal of the American Medical Associationantibióticos no mostraron diferencias significa- 1993; 270 (10): 1.242-1.246.tivas3. Además, se ha visto que los ciclos cortos 5. Low DE, Desrosiers M, McSherry J, y cols. A practicalde antibiótico (media de 5 días) son tan eficaces guide for the diagnosis and treatment of acute si-como los ciclos prolongados (media de 10 días) nusitis. Canadian Medical Association Journal 1997;para los pacientes con sinusitis bacteriana aguda 156 (supl. 6): 1-14.no complicada20. 6. Harrison. Medicina interna, 16ª ed. Mc GrawHill, 2006; 211-213.En la sinusitis aguda confirmada por radiología oendoscopia nasal, las pruebas actuales son limita- 7. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Guidelinedas, pero apoyan el uso de los corticoides intra- for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis. (Internet) Revised november 2001. (Acceso elnasales como monoterapia o como tratamiento 22/06/2010). Disponible en http://www.albertadoc-coadyuvante de los antibióticos24. Además, los tors.org /bcm/ama/ama-website.nsf/AllDoc/87256DBesteroides intranasales son beneficiosos en el tra- 000705C3F87256E0500553452/$File/ACUTE_SINUSI-tamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos TIS.PDF.nasosinusales25. 8. Terapéutica de las infecciones de las vías respirato-Al tratar de evaluar los efectos de terapias adyu- rias altas. En: Societat Catalana de Medicina Familiar.vantes como descongestivos tópicos, mucolíticos Recomendaciones sobre el uso de antimicrobianoso corticoides nasales, no se hallaron mejores resul- en la atención primaria 3ª ed. Barcelona. Edide, 2001; 9-29.tados en los estudios que prescribieron descon-gestionantes tópicos3. 9. Gwaltney Jr JM. Sinusitis. En: G. L. Mandell, J. E. Bennett, R. Dolin, editores. Mandell, Douglas, andEn una revisión se evaluaron las pruebas para el Bennett’s principles and practice of infectious disea-uso de antimicrobianos tópicos en pacientes con ses. Philadelphia. Elsevier, 2005; 772-783.rinosinusitis crónica. Los revisores concluyeron 10. Guide to antimicrobial therapy in otolaryngology-que el tratamiento fue eficaz, aunque con muchas head and neck surgery, 13ª ed. American Academy oflimitaciones metodológicas que actualmente no Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2007. Dis-permiten extrapolar los resultados26. ponible en http://www.entnet.org/EducationAnd- Research/loader.cfm?csModule=security%2fgetfile&En lo que respecta a las irrigaciones nasales, si bien pageid=9878.no hay pruebas de que la solución salina reemplace 11. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, y cols.a los tratamientos estándar, la adición de solución Clinical practice guideline: adult sinusitis. Oto-salina nasal tópica puede mejorar el control de sín- laryngol Head Neck Surg 2007; 137 (supl. 3): S1-31.tomas en pacientes con enfermedad persistente LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 25
  • Capítulo 4. Dolor nasal y fiebre: sinusitis aguda Disponible en http://www.guideline.gov/content. 21. Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline aspx?id=12385. irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusi- 12. Meltzer E, Hamilos D, Hadley J, y cols. Rhinosinusitis: tis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, establishing definitions for clinical research and pa- Issue 3, Art. no.: CD006394. DOI: 10.1002/14651858. tient care. Journal of Allergy and Clinical Immunolo- CD006394.pub2. gy 2004; 114 (supl. 6): 155-212. 22. Orero A, Navarro A, Marín MT. Sinusitis. En: Manual 13. Martínez Gutiérrez E, Martín Mateos AJ, de Mier Mo- de consulta rápida en atención primaria. ORL. Help. rales M, Romero Sánchez E. Sinusitis aguda. Guías Madrid. PBM SL, 2001; 80-88. clínicas Fisterra, 2004; 4 (23). (Acceso el 22/06/2010). 23. University of Michigan Medical Centre. Guideline for Disponible en www.fisterra.com/guias2/sinusitis.asp. clinical care. Acute rhinosinusitis in adult. (Internet). 14. Subiza J. Rinitis. Salud rural 2002; XIX (5): 83-94. 1999, modified March 2004. (Acceso el 22/06/2010). Disponible en http://cme.med.umich.edu/pdf/gui- 15. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM. Principles of deline/Rhino08.pdf. appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Annals of Internal Medicine 2001; 134 (6): 495-497. 24. Zalmanovici A, yaphe J. Esteroides para la sinusitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblio- 16. Winther B, Gwaltney Jr JM. Therapeutic approach to teca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Update sinusitis: antiinfectious therapy as the baseline of ma- Software Ltd. Disponible en http://www.update- nagement. Otolaryngology - Head and Neck Surgery software.com. (Traducido de The Cochrane Library, 1990; 103: 876-878. 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 17. Brunton SA. Managing acute maxillary sinusitis in the 25. Joe SA, Thambi R, Huang J. A systematic review of the family practice. J Fam Pract 2003 Supplement Octo- use of intranasal steroids in the treatment of chronic ber; 4-11. rhinosinusitis. Otolaryngology - Head and Neck Sur- 18. Levine JP. Rationale for appropiate selection of antimi- gery 2008; 139 (3): 340-347. crobial therapy in acute bacterial sinusitis. J Fam Pract 26. Lim M, Citardi MJ, Leong JL. Topical antimicrobials in 2003 Supplement October; 21-31. Disponible en http:// the management of chronic rhinosinusitis: a syste- www.jfponline.com/uploadedFiles/Journal_Site_ matic review. American Journal of Rhinology 2008; Files/Journal_of_Family_Practice/supplement_archive/ 22 (4): 381-389. JFP_levine.pdf. 19. Wellington K, Curran MP. Cefditoren pivoxil: a review of its use in the treatment of bacterial infections. Drugs 2004; 64 (22): 2.597-2.618. 20. Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Effectiveness and safety of short versus long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. British Journal of Clinical Pharmacology 2009; 67 (2): 161- 171.26 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 5Síntomas rinoconjuntivales: polinosisS. M. García Carballo, M. García Carballo, L. Vara de Andrés, S. Granado de la Orden, J. L. Miraflores Carpio CONTEXTO El número de pacientes que acuden a la consulta de atención primaria refiriendo síntomas rinocon- juntivales es elevado y va en aumento. Existe un buen arsenal de medicamentos cuya finalidad es el tratamiento meramente sintomático. El empleo de estos grupos medicamentosos está cambiando, de manera que en los últimos años los corticoides tópicos inhalados, antes reservados para las for- mas más graves de rinitis alérgica, están emergiendo ahora como tratamiento de primera línea en formas más leves de rinitis alérgica, dada su eficacia y bajo potencial de efectos adversos, así como por su menor precio respecto a los antihistamínicos orales. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL Hay que diferenciar entre los pacientes que presentan esta sintomatología de forma estacional y los que la mantienen a lo largo de todo el año, así como tener en cuenta los casos de rinitis inducidas por el uso de determinados fármacos, por lo que la historia clínica se convierte en una pieza fundamental para la sospecha del proceso. MANEJO CLÍNICO Es importante incidir en el uso correcto de cada grupo medicamentoso, así como en las medidas de evitación que cada paciente debe adoptar según la sospecha clínica que se tenga. El médico de atención primaria no puede olvidar que las formas graves de rinitis alérgica pueden ser subsidiarias de la inmunoterapia, hasta ahora único tratamiento como tal de la rinitis alérgica, para lo que el pa- ciente se derivará a la atención especializada. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La evidencia acumulada sugiere que no hay diferencias estadísticamente significativas ni clínicamen- te relevantes entre los diferentes productos comercializados, aunque los corticoides tópicos inha- lados se han mostrado más eficaces que los antihistamínicos orales en el control de determinados síntomas rinoconjuntivales. Se necesitan más estudios comparativos sobre el papel de la inmunote- rapia en la rinitis alérgica. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 27
  • Capítulo 5. Síntomas rinoconjuntivales: polinosis Definición ma continua en el entorno del paciente, como los ácaros o los epitelios de animales domésticos. Se trata de un conjunto de síntomas originados por una reacción alérgica local desencadenada por la Es importante establecer un diagnóstico diferen- inhalación de alergenos que incluye: crisis de es- cial con otras formas de rinitis no-alérgicas, como tornudos, congestión nasal, rinorrea, picor de nariz, la rinitis vasomotora, la rinitis medicamentosa, la ojos y paladar, congestión conjuntival y lagrimeo. rinitis infecciosa y la rinitis crónica atrófica u ocena. Preguntas clave Manejo clínico • ¿Le aparecen estos síntomas solamente en pri- 1. Sensación de obstrucción nasal, rinorrea, mavera o durante todo el año? salvas de estornudos, prurito ocular y lagrimeo con la llegada de la primavera: • ¿Los síntomas empeoran o mejoran al salir de su rinitis alérgica estacional o rinitis polínica casa? La medida más eficaz, aunque bastante difícil en • ¿Fuma usted o alguien en su casa? este caso, es evitar la exposición al alergeno. Son • ¿Convive con animales en casa? útiles medidas como no abrir las ventanas de casa • ¿Qué tipo de productos de limpieza, esprays y a primeras horas del día, viajar con las ventanillas productos de higiene personal emplea? del coche cerradas (usar aire acondicionado), du- charse antes de meterse en la cama para eliminar • ¿Sus padres, hermanos o hijos han presentado los restos de pólenes de piel y cabello, y evitar los alguna vez los mismos síntomas? viajes a zonas rurales con grandes concentracio- nes de pólenes. Exploración dirigida Como tratamiento farmacológico para el control La exploración física se dirige fundamentalmente de los síntomas rinoconjuntivales se dispone de: hacia la mucosa nasal y las conjuntivas oculares. antihistamínicos, estabilizadores de la membrana Para ello se recurre a la rinoscopia anterior, que per- de mastocitos, descongestionantes, antileucotrie- mite visualizar los cornetes inferiores y medio, así nos y corticoides4 (tabla 1). y como tratamiento como el estado de la mucosa nasal, que aparece ro- que pretende ser curativo se emplea la inmuno- sada, edematosa y con una gran descarga de secre- terapia1,2,5,6,7. Lo habitual es iniciar el tratamiento ción acuosa. Se puede apreciar un mayor o menor con corticoides nasales 2-4 veces al día, previa grado de enrojecimiento difuso de la conjuntiva limpieza nasal, sobre todo en aquellos pacientes ocular y epífora. No hay que olvidar la auscultación que asocien asma1,8,9. Si a pesar de ello persisten pulmonar y el estado de la piel, por la frecuente aso- los síntomas, hay que añadir antihistamínicos ora- ciación con asma y atopia1,2. les10. Los descongestionantes tópicos, como la oximetazolina, sólo controlan la congestión nasal Aproximación diagnóstica inicial y deben utilizarse durante un corto período de El diagnóstico inicial de la rinoconjuntivitis alérgi- tiempo con el fin de evitar el efecto rebote11. Para ca está basado en la historia del paciente y en la los síntomas oculares se emplean colirios de ne- cronología de los síntomas. El diagnóstico clínico docromilo sódico 2 veces al día en adultos y niños es suficiente en la mayoría de los casos3. En oca- mayores de 6 años, o cromoglicato sódico 4 ve- siones, como cuando la etiología no está clara, los ces al día en adultos. También se han mostrado síntomas son muy llamativos o pueda tratarse de efectivos los antihistamínicos tópicos, como la le- una rinitis profesional, es necesario recurrir a estu- vocabastina; los antiinflamatorios no-esteroideos, dios como las llamadas pruebas de alergia o test como el ketorolaco, y los corticoides intranasales, cutáneos, para lo que hay que derivar a la atención como la fluticasona12. especializada (alergología). La inmunoterapia sublingual está recomendada La rinitis alérgica puede ser estacional, debida a por la Organización Mundial de la Salud para tratar alergenos polínicos (gramíneas, olivo, cupressus...), la rinitis alérgica y es ampliamente usada en Euro- o perenne, debida a alergenos presentes de for- pa6. Además de los resultados de los ensayos clíni- cos, la vigilancia poscomercialización ha confirma-28 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 5. Síntomas rinoconjuntivales: polinosisTabla 1. Medicamentos de uso en la rinitis alérgica Principio activo Posología Antihistamínicos orales Cetirizina Adultos y niños >12 años: 10 mg/día Loratadina Adultos y niños >12 años: 10 mg/día Ebastina Adultos y niños >12 años: 10 mg/día Terfenadina Adultos y niños >12 años: 120 mg/día Levocetirizina Adultos y niños >6 años: 5 mg/día Desloratadina Adultos y niños > 12 años: 5 mg/día Antihistamínicos tópicos Levocabastina nasal Adultos y niños >4 años: 2 nebulizaciones/12h Levocabastina oftálmica Adultos y niños >4 años: 1 gota/12h Azelastina nasal Adultos y niños >6 años: 1 gota/12h Corticoides tópicos nasales Beclometasona Adultos y niños >12 años: 50 mcg en cada fosa nasal/6-12h Budesonida Adultos y niños >12 años: 100 mcg en cada fosa nasal/6-12h Fluticasona Adultos y niños >12 años: 50 mcg en cada fosa nasal/12-24h Mometasona Adultos y niños >12 años: 50 mcg en cada fosa nasal 1 vez al día Triamcinolona Adultos y niños >12 años: 55 mcg en cada fosa nasal/12-24h Antileucotrienos Montelukast Adultos: 10 mg antes de acostarse Zafirlukast Adultos y niños >12 años: 20 mg/12h Inhibidores de la degranulación de mastocitos Cromoglicato sódico Adultos y niños >4 años: 1-2 gotas/6-8h Nedocromilo sódico Adultos y niños >6 años: 1 gota/6-12hdo el alto perfil de seguridad de la inmunoterapia 2. Sensación de obstrucción nasal, rinorrea,sublingual en adultos y niños, su impacto positivo salvas de estornudos, prurito ocular yen la calidad de vida, y la reducción de los costes lagrimeo durante todo el año: rinitis alérgicapersonales y sociales de la alergia. La inmunotera- perennepia sublingual puede prevenir nuevas sensibiliza- La medida más eficaz es evitar la exposición alciones alérgicas y mantener su efecto beneficioso alergeno (anexo 1). Como tratamiento farmaco-años después de su interrupción6. lógico se pueden emplear los mismos que en el caso de la rinitis polínica4,13. E igualmente en casos seleccionados se recurre a la inmunoterapia5. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 29
  • Capítulo 5. Síntomas rinoconjuntivales: polinosis 3. Diagnósticos diferenciales Tabla 2. Fármacos implicados en la producción de rinitis medicamentosa 3.1. Síntomas recurrentes de congestión nasal y rinorrea desencadenados por cambios de Anticonceptivos orales temperatura ambiental, toma de sustancias Amitriptilina vasoactivas, ansiedad o incluso determinadas comidas: rinitis vasomotora14 Betabloqueantes La medida más eficaz una vez más es identificar Clordiazepóxido e intentar evitar los factores desencadenantes en Guanetidina la medida de lo posible. Nunca se deben emplear descongestionantes nasales. Se pueden usar an- Hidralazina tihistamínicos y, en ocasiones, añadir corticoides Metildopa nasales, aunque hay casos que requieren cirugía (resección del nervio vidiano). Simpaticomiméticos Reserpina 3.2. Congestión nasal intensa y prolongada que aparece en personas en tratamiento Tabla 3. Indicaciones y contraindicaciones con determinados fármacos (tabla 2) o que de la inmunoterapia abusan de los vasoconstrictores nasales, o consumidores de cocaína inhalada: Indicaciones de la inmunoterapia rinitis medicamentosa Rinoconjuntivitis y asma bronquial alérgico Esta rinitis va habitualmente acompañada de alte- • Inducido por: raciones de la olfacción, asociada o no a rinorrea - Ácaros acuosa abundante o a sequedad nasal marcada14. - Pólenes En primer lugar, se debe retirar el medicamento involucrado y, en los casos en que sea posible, - Epitelio de animales sustituirlo por otro que no esté implicado en la - Hongos aparición de síntomas rinoconjuntivales. Se pue- • No-controlado con medidas ambientales y medicación den emplear antihistamínicos orales y corticoides esporádica tópicos en las fases iniciales. • Gravedad progresiva • Corticoide dependiente Seguimiento y precauciones Contraindicaciones de la inmunoterapia Según la intensidad de los síntomas rinoconjun- Relativas tivales se irán empleando los diferentes tipos de • Embarazo medicamento. En casos seleccionados, básicamen- te cuando los síntomas rinoconjuntivales son muy • Niños menores de 5 años graves o se asocian a asma bronquial, se recurre a la • Dermatitis atópica grave inmunoterapia, que actualmente es el único trata- • Adultos mayores de 50 años miento curativo1,2,5,6,7. Para ello se derivará al pacien- Absolutas te a la consulta de alergología (tabla 3). • Contraindicación para el uso de adrenalina En el embarazo, ante una rinoconjuntivitis alérgica - Hipertiroidismo es de primera elección la beclometasona inhalada, - Cardiopatía por su amplia experiencia de uso15. - Hipertensión arterial Medicina basada en la evidencia • Tratamiento con betabloqueantes • Alteraciones psiquiátricas Antihistamínicos orales • Asma inestable Los antihistamínicos orales producen una mejoría • Falta de colaboración estadísticamente significativa en los síntomas de obs- • Coexistencia con otras alteraciones trucción nasal en pacientes con rinitis alérgica persis-30 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 5. Síntomas rinoconjuntivales: polinosistente16. La elección de un principio activo u otro estará tienen un perfil similar de efectos secundarios. Elbasada en criterios de seguridad y coste, aunque en más común es la epistaxis, con una incidencia en-un metaanálisis se confirma que la ebastina 20 mg tre el 17 y el 23%26. Los que presentan una mejortiene un perfil de una buena eficacia, induciendo una relación coste-efectividad son la beclometasona,mayor disminución desde el inicio en las puntuacio- la dexametasona y la budesonida26. Los corticoi-nes medias de los síntomas de rinitis que la loratadina des intranasales producen un mayor alivio de los10 mg o placebo17. Los antihistamínicos de primera síntomas nasales que los antihistamínicos tópicos,generación son poco selectivos, actúan sobre el siste- aunque no hay diferencia en el alivio de los sín-ma nervioso central y tienen efectos de sedación, anti- tomas oculares27. Sin embargo, en una revisiónserotoninérgicos y anticolinérgicos. Los antihistamíni- de estudios aleatorizados, doble ciego12, se com-cos de segunda generación son los de elección por su probó que la fluticasona inhalada ofrece un aliviomejor relación eficacia/seguridad1,2. De los principios seguro y eficaz de los síntomas oculares asociadosactivos de más reciente aparición, la levocetirizina ha con la rinitis alérgica estacional. Los pacientes condemostrado consistentemente, en varios ensayos rinitis alérgica que también tienen síntomas ocula-clínicos bien controlados en adultos y niños de 6- res como componente de su enfermedad pueden12 años, ser eficaz y bien tolerada en el alivio de los beneficiarse de la monoterapia intranasal con flu-síntomas de rinitis alérgica tanto estacional como pe- ticasona sin la adición de agentes oftalmológicosrenne y persistente, así como en la urticaria crónica tópicos o antihistamínicos orales12. Además, losidiopática18,19. corticoides intranasales son bien tolerados y su uso tiende a mejorar los síntomas de asma1,8,9.Antihistamínicos tópicosLa azelastina parece ser tan eficaz como los anti- Corticoides tópicos nasales versushistamínicos orales en el tratamiento de la rinitis antihistamínicos oralesalérgica. Por este motivo, la elección del tratamien- Según un metanálisis, los corticoides inhaladosto para la rinitis alérgica estacional debería depen- producen mayor alivio que los antihistamínicosder de la preferencia del paciente en relación con orales en síntomas como bloqueo nasal, estornu-la vía de administración, los efectos adversos y el dos, rinorrea y prurito nasal25.precio del medicamento20. Corticoides tópicos nasales versusAntileucotrienos (montelukast) antileucotrienosLa evidencia sugiere que el montelukast reduce la Las pruebas disponibles muestran que los antileuco-puntuación de síntomas nasales en un 3,4% (95% trienos y los antihistamínicos tienen beneficios adi-IC: 2,5 a 4,2%) en comparación con placebo21,22. El cionales sobre el uso de cada fármaco por separadomontelukast no es tan efectivo como los esteroides en el tratamiento de la rinitis alérgica, pero siguentópicos nasales o los antihistamínicos para mejorar siendo inferiores a los corticoides intranasales22,23,28.los síntomas y la calidad de vida en pacientes con ri-nitis alérgica estacional, por lo que debe considerar- Inmunoterapiase como tratamiento de segunda línea21,22. Cuando La inmunoterapia subcutánea específica puede alte-se usa, se debe combinar con un antihistamínico23. rar la sensibilidad de los pacientes a alergenos inhala- dos y mejorar los síntomas alérgicos de aquellos pa-Corticoides tópicos nasales cientes que no se controlan con las medidas de evi-A la luz de la eficacia bien establecida para redu- tación y no responden a la farmacoterapia habitualcir los síntomas de rinitis alérgica, los corticoides (grado de evidencia A)1,8,29,30,31. La inmunoterapia estópicos nasales ofrecen una opción de tratamien- efectiva en el tratamiento de la rinitis alérgica (gradoto integral en pacientes con síntomas nasales y de evidencia A)2. Además, puede disminuir el riesgooculares24. Además, deberían ser usados como de desarrollar asma en pacientes con rinitis alérgicaterapia de primera línea para mejorar el pronós- (grado de evidencia B)2 y reducir los síntomas detico y reducir costes de salud25. No hay evidencia asma y el uso de medicación, pero la cantidad declara para apoyar que un espray de esteroides es beneficio comparada con otras terapias no se cono-más eficaz que otro en el tratamiento de la rinitis ce. La posibilidad de efectos adversos (como anafi-alérgica estacional o perenne. Todos los aerosoles laxia) debe ser considerada (grado de evidencia B)8,31. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 31
  • Capítulo 5. Síntomas rinoconjuntivales: polinosis Sin embargo, esta forma de inmunoterapia tiene un the World Health Organization, GA(2)LEN and Aller- número de limitaciones, como que su eficacia es par- Gen). Allergy 2008; 63 (supl. 86): 8-160. cial y no exenta de efectos adversos, algunos graves1. 2. Wallace DV, y cols. Diagnosis and management of Hoy en día se dispone de la administración sublin- rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy gual y, aunque puede aliviar la rinitis alérgica, no hay Clin Immunol 2008; 122 (supl. 2): S1-84. Disponi- suficientes pruebas para compararla con otros trata- ble en http://www.guideline.gov/content.aspx?id= 12999&search=rhinitis. mientos de inmunoterapia1,32. 3. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP, y cols. Diagnosis and Medidas de evitación management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in allergy, asthma and La única medida antiácaros que ha evidenciado immunology. Annals of Allergy, Asthma & Immunology una eficacia relativa en el control de los síntomas 1998; 81 (5): 478-518. de asma es el uso de fundas en el colchón y en 4. Anon. Treatment on seasonal allergic rhinitis (hay fe- la almohada, asociada a las medidas generales de ver). MeReC Bulletin 1998; 9 (3): 9-12. limpieza y control de la humedad ambiental por 5. Bousquet J, Lockey RF, Malling H. Allergen immuno- debajo del 50% (grado de evidencia B)8. Además, therapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. la reducción de exposición a alergenos de anima- Allergy 1998; 53: 1-42. les domésticos no es efectiva sin la eliminación de 6. Burastero SE. Sublingual immunotherapy for allergic éstos del hogar (grado de evidencia B)8. rhinitis: an update. Current Opinion in Otolaryngolo- gy & Head & Neck Surgery 2006; 14 (3): 197-201. Referencias bibliográficas 7. Ross RN, Nelson HS, Finegold I. Effectiveness of speci- 1. Bousquet J, y cols. Allergic Rhinitis and its Impact on fic immunotherapy in the treatment of allergic rhini- Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with tis: an analysis of randomized, prospective, single- or AnExO 1. Consejos para pacientes: medidas de evitación de exposición a alergenos Medidas para disminuir la exposición a • Evitar tener en casa alfombras y especialmen- pólenes durante la época de polinización te moquetas. • Evitar salir a la calle en días secos, soleados o • Reducir la humedad ambiental, no emplear con mucho viento. humidificadores en casa. • No abrir las ventanas de casa a primeras horas • Revisar regularmente las unidades de aire del día. acondicionado. • Viajar con las ventanillas del coche cerradas • Emplear persianas o cortinas fácilmente lava- (usar aire acondicionado). bles. • No ir en bicicleta ni moto. • Lavar la ropa de cama en agua caliente • Ducharse antes de meterse en la cama para (100 ºC) al menos 1 vez por semana. eliminar los restos de pólenes de la piel y el • Evitar colocar adornos y libros sobre los mue- cabello. bles de la habitación. • Evitar los viajes a zonas rurales con grandes Medidas para reducir la exposición a concentraciones de pólenes y las salidas a grandes epitelios de animales espacios abiertos con mucha vegetación. • Prohibir la entrada de animales en la habita- • Iniciar el tratamiento farmacológico preventi- ción. vo antes de la época de polinización. • Evitar que los animales se tumben en las al- Medidas para disminuir la exposición a fombras. ácaros del polvo • Lavar a los animales semanalmente. • Emplear fundas de colchón y almohada im- permeables a ácaros.32 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 5. Síntomas rinoconjuntivales: polinosis double-blind, placebo-controlled studies. Clinical 21. Rodrigo GJ, yanez A. The role of antileukotriene the- Therapeutics 2000; 22 (3): 342-350. rapy in seasonal allergic rhinitis: a systematic review 8. Díaz C. Respirar. Thesaurus de las evidencias sobre asma. of randomized trials. Annals of Allergy, Asthma, & Im- Disponible en http://www.respirar.org/biblioteca/tesa. munology 2006; 96 (6): 779-786. htm. 22. Wilson AM, O’Byrne PM, Parameswaran K. Leukotrie- 9. Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for ne receptor antagonists for allergic rhinitis: a syste- asthma control in people with coexisting asthma and matic review and meta-analysis. American Journal of rhinitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Medicine 2004; 116 (5): 338-344. 2003, Issue 3, Art. no.: CD003570. DOI: 10.1002/14651858. 23. Grainger J, Drake-Lee A. Montelukast in allergic rhi- CD003570. nitis: a systematic review and meta-analysis. 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  • Capítulo 6 Hipoacusia M. Rodríguez Ortega, E. Montano Navarro, M. C. López Olmo, A. Montero Costa CONTEXTO La pérdida de audición es un problema que todo el mundo ha experimentado alguna vez. El tapón de cerumen, la otitis media y la presbiacusia son diagnósticos frecuentes para el médico de atención primaria, pero no todas las formas de hipoacusia pueden ser atribuidas a estos desórdenes. Una sor- dera neurosensorial aguda puede representar una emergencia médica y tiene un período limitado para instaurar un tratamiento que sea eficaz. Por este motivo, en los centros de salud se debe hacer una valoración de los pacientes con hipoacusia que permita la puesta en práctica de un plan de tratamiento apropiado e individualizado. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL Hay que fijarse ante todo en el tipo de sordera (conductiva o neurosensorial) y en el tiempo de evolución (aguda o crónica). Esto, junto con la clínica acompañante y los antecedentes personales (enfermedades óticas, exposición a ruidos y ototóxicos) y familiares, proporcionará una aproximación diagnóstica muy acertada para tomar una decisión clínica. MANEJO CLÍNICO Las posibilidades son: extracción de tapón de cera o cuerpo extraño, tratamiento antibiótico en la oti- tis externa y/o media aguda, descongestionantes en la otitis media serosa y derivación al especialista para valoración audiométrica o ante patologías o datos sospechosos para una mejor caracterización del cuadro. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Para la extracción del tapón de cerumen, el uso de gotas óticas que eliminen el cerumen impactado es mejor que cualquier tratamiento, pero no puede recomendarse ningún tipo particular de gotas. El empleo de antibióticos en las otitis medias exudativas acelera la resolución de éstas, aunque no han demostrado su eficacia a largo plazo. Podría ser razonable considerar la autoinsuflación del oído medio mientras se espera la resolución natural de la otitis media serosa.34 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 6. HipoacusiaDefinición la vía ósea de la audición y comparar cuál de los dos oídos percibe mejor1,4.La hipoacusia se define como la disminución de lasensibilidad auditiva. Si el oído afectado tiene Rinne negativo y We- ber lateralizado al lado afectado, se trata de unaTodo el mundo ha experimentado alguna vez pér- hipoacusia conductiva. Si tiene Rinne positivo ydida de audición1. Weber lateralizado al oído sano, es una hipoacusia neurosensorial.Preguntas clave• ¿Cómo y cuándo comenzó la pérdida de audición? Aproximación diagnóstica inicial• ¿Va asociada a otra sintomatología? La historia auditiva del paciente debe dar las cla-• ¿Hay historia de traumatismos, incluyendo rui- ves, y la otoscopia debe ser diagnóstica. Sin em- dos y barotraumas, intervención quirúrgica en bargo, las pruebas de Rinne y Weber con los dia- ese oído o antecedentes de toma de medicación pasones4 son de gran ayuda. ototóxica? La distinción entre una hipoacusia aguda (desde• ¿Existen antecedentes familiares de sordera? inmediata hasta las 72 horas) y una crónica es importante a la hora del manejo, al igual que laExploración dirigida diferenciación entre conductiva, neurosensorial o mixta.La exploración irá encaminada a observar el Una hipoacusia conductiva suele conllevar afecta-aspecto del conducto auditivo externo y de la ción del oído externo y/o medio. Sin embargo, simembrana timpánica, comprobando su integri- es neurosensorial la afectación estará en el oídodad o perforación y si hay ocupación o no del interno, en las vías nerviosas o en la región cere-oído medio y/o externo a través de la otoscopia2. bral encargada de recibir la estimulación auditiva.El nivel de audición puede ser valorado con eluso de diapasones3. Además, la acumetría con Una hipoacusia aguda casi siempre requiere inter-diapasones es de gran utilidad para diferenciar vención inmediata, ya sea extracción de tapón desi la hipoacusia es conductiva o neurosensorial. cerumen o cuerpo extraño, administración de an-Las dos pruebas más importantes son la prueba tibiótico o agentes inmunosupresores. Sin embar-de Rinne y la de Weber. Los diapasones utilizados go, una hipoacusia crónica raramente representason los de 256, 512, 1.024 y 2.048 Hz, aunque se una emergencia médica4.aconseja la utilización del de 512 Hz en la con- El criterio de la bilateralidad también es importan-sulta de atención primaria4. Los pacientes que no te en las sorderas neurosensoriales unilaterales;pueden oír el diapasón de 256 Hz pero sí pueden siempre hay que descartar un neurinoma del ner-escuchar el de 512 Hz tienen una pérdida de au- vio acústico (tabla 1).dición de 10-15 dB aproximadamente; si tampo-co oyen el de 512 Hz, la pérdida es de al menos Manejo clínicounos 20-30 dB1. El manejo de la hipoacusia depende de su causa yLa prueba de Rinne compara la transmisión del so- del tipo de sordera que produzca.nido por vía ósea y aérea mediante la colocacióndel mango del diapasón vibrando en la apófisis 1. Hipoacusia conductiva agudamastoides y posteriormente cerca del pabellónauditivo. Cuando se comprueba que la audición es 1.1. Sin otro síntoma asociado: sospecha demayor por vía aérea que por vía ósea, se conside- cuerpo extraño o de tapón de cerumen (causara Rinne positivo, situación que ocurre en la nor- más frecuente de la hipoacusia conductiva)moacusia y en la hipoacusia neurosensorial2. Si se El tapón se debe extraer con irrigación, medianteoye mejor por vía ósea que por vía aérea, el Rinne manipulación con un ganchito o mediante aspi-es negativo y se considera entonces una hipoacu- ración (esto último en la consulta del especialis-sia conductiva1,4,5. La prueba de Weber consiste en ta). Si el tapón es duro hay que reblandecerlo6,7 y,colocar el diapasón en la región central de la fren- posteriormente, proceder a la irrigación con aguate, base nasal o entre los incisivos para comprobar templada para no provocar vértigo. El uso de go- LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 35
  • Capítulo 6. Hipoacusia Tabla 1. Tipos de sordera uni o bilateral y tiempo de evolución2 Sordera reciente Sordera crónica Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Tapón de cera Otitis seromucosa Síndrome de Ménière Otosclerosis Cuerpo extraño en el conducto Obstrucción tubárica Otitis media crónica Secuelas de la otitis media auditivo externo Secuelas de la otitis media Sordera congénita Obstrucción tubárica Otosclerosis unilateral Presbiacusia Otitis aguda Sordera de percepción unilateral Traumatismo sonoro Otitis crónica Neurinoma del acústico Sordera tóxica Sordera brusca Secuelas de fractura del hueso temporal tas óticas para eliminar el cerumen impactado es normal (no-urgente) de una posible intervención mejor que cualquier tratamiento, pero no puede quirúrgica. recomendarse ningún tipo particular de gotas8. No se debe irrigar si existe perforación timpánica 2.2. Sin otorrea, bilateral, y en ocasiones tras ni en otitis agudas, ya sean externas o medias9. Si barotrauma, antecedentes de infección de en lugar de cera existiera un cuerpo extraño, se vías respiratorias altas y episodios similares extraerá con una cureta o ganchito si es posible. previos: sospecha de otitis media serosa, Ante cualquier dificultad en la extracción, ya sea adhesiva o con derrame12 del tapón o del cuerpo extraño, ante la sospecha El manejo de un caso así en adultos consiste en de otro proceso como colesteatoma, o por reque- aplicar descongestionantes nasales unidos a un rimiento del paciente, habría que derivar a un cen- ciclo corto con corticoides orales4. Podría ser ra- tro especializado10. zonable considerar la autoinsuflación del oído medio (sonar la nariz con las fosas nasales tapadas 1.2. Con otorrea u otalgia: sospecha de otitis o soplar un globo mediante cada orificio nasal) aguda, ya sea externa o media mientras se espera la resolución natural de la otitis Se realizará una limpieza y se aplicará un tratamien- media con derrame13. Si no hay mejoría después to antibiótico adecuado1,4. El paciente debe evitar la de 10-12 semanas, se debe derivar al otorrinola- entrada de agua al oído, así como manipularse con ringólogo por vía normal1. Si la otitis serosa en el cuerpos extraños (como bastoncillos). Ante cual- adulto es persistente y unilateral, puede señalar la quier complicación, hay que derivar al otorrinola- presencia de una masa en la nasofaringe, motivo ringólogo11. Además, tras una perforación aguda, el de derivación al especialista. oído necesita ser examinado por microscopio para asegurarse de que la piel no ha quedado atrapada 2.3. Uni o bilateral, otorrea crónica, otalgia, bajo la superficie del tímpano, ya que ésta podría historia antigua de episodios similares: formar un colesteatoma, por lo que el paciente sospecha de otitis media crónica debe ser enviado al especialista por vía normal1. La hipoacusia dependerá del tamaño y la localiza- ción de la perforación timpánica. Si ésta es peque- 2. Hipoacusia conductiva crónica ña y anteroinferior, producirá poca hipoacusia. Por 2.1. Bilateral, simétrica o no, antecedentes el contrario, si es grande o posterosuperior1, la hi- familiares de sordera, sobre todo en la línea poacusia será mayor. Precisa limpieza y tratamien- materna: posible otoesclerosis12 to antibiótico tópico y sistémico, así como evitar la humedad en el oído. Se debe derivar al otorri- El paciente debe ser enviado al especialista en nolaringólogo por vía normal para valoración de otorrinolaringología para la valoración por vía timpanoplastia, masteidectomía o ambas4.36 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 6. Hipoacusia2.4. Unilateral, sin otra sintomatología 3.4. Fluctuante, con sensación de plenitud acompañante, probable historia de ótica, acúfenos y afectación sobre todo de perforación o traumatismo ótico previo: las frecuencias auditivas bajas (graves), en sospecha de tumor en el conducto auditivo paciente con vértigo de horas de evolución: externo (CAE) o en el oído medio, sobre todo posible enfermedad de Ménière, sobre todo un colesteatoma en su primera crisisSe debe remitir al especialista para valoración de Hay que derivar urgentemente al otorrinolarin-extirpación quirúrgica, normalmente asociando gólogo para diagnóstico e instauración de trata-una timpanomasteidectomía1. miento1,12,17. No existen pruebas adecuadas sufi-Otro tumor a tener en cuenta es el osteoma del cientes acerca del efecto de los diuréticos sobreCAE, que también debe ser remitido al especialista. el vértigo, la pérdida de audición, el tinnitus o la plenitud auditiva en la enfermedad de Ménière3. Hipoacusia neurosensorial aguda claramente definida18. No hay evidencia suficiente para afirmar que la betahistina tiene algún efecto3.1. Unilateral, sin antecedentes de interés ni en esta enfermedad19. factores de riesgo: descartar un neurinoma del nervio acústico (VIII par craneal) (tumor 4. Hipoacusia neurosensorial crónica más frecuente del ángulo pontocerebeloso)2 4.1. Bilateral y simétrica, comenzando por altasDerivar al otorrinolaringólogo, ya que la cirugía es frecuencias, en paciente anciano (inicio a losel único tratamiento. 60 años), con incapacidad para entender una3.2. En paciente con exposición a fármacos conversación en ambientes ruidosos y llenos ototóxicos, ruidos constantes o trauma de gente, asociada a acúfenos: sospecha de craneal: efecto secundario a éstos presbiacusiaAlgunos antibióticos y los quimioterápicos como Se debe derivar al especialista por vía normal parael cisplatino producen una sordera irreversible. Por valorar la posibilidad de colocación de prótesisel contrario, la pérdida de audición provocada por auditivas1,4.los salicilatos y los antimaláricos es recuperable 4.2. En paciente expuesto a ruidos constantestras su retirada1,4,12. o inconstantes en el trabajo y/o por ocio:3.3. Normalmente unilateral (90%), de posibilidad de trauma acústico o hipoacusia instauración brusca (< 12 horas), de gran por ruido, causa más frecuente de sordera en intensidad (pérdida al menos de 30 dB), la Unión Europea9 en tres frecuencias consecutivas, sin Derivar por vía normal al otorrinolaringólogo para antecedentes otológicos previos y sin su estudio. etiología evidente alguna: diagnóstico de sordera súbita idiopática14,15 Seguimiento y precaucionesRepresenta un motivo de derivación urgente Cualquier otitis media aguda, crónica o serosa queal especialista, ya que el período-ventana para no mejore tras pautas convencionales de trata-la instauración del tratamiento es muy peque- miento tendrá que ser reevaluada, por lo que seráño1,3,4,14,15,16. preciso valorar la derivación del paciente al espe- cialista para otras alternativas terapéuticas (inclu- yendo tratamientos quirúrgicos)1,4,11. Se deberá derivar, además, a los pacientes con tapón de cerumen cuando no sea posible su ex- tracción o resolución en la consulta de atención primaria, cuando haya sospecha de otra patología subyacente o cuando el paciente lo solicite10. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 37
  • Capítulo 6. Hipoacusia Medicina basada en la evidencia Update Software Ltd. Disponible en http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Tapón de cerumen Library, 2009, Issue 1, Art no.: CD004326. Chichester, No se ha encontrado evidencia sólida sobre los UK: John Wiley & Sons, Ltd.) métodos mecánicos de extracción de cera del oído. 9. Farreras-Rozman. Enfermedades por agentes físicos. Existe un grado de recomendación B (Oxford) para Medicina interna, 14ª ed. Ediciones Harcourt SA, 2000 (formato CD-ROM). el uso de irrigación y un grado C para el uso de ablandadores16. Un pequeño ensayo clínico aleato- 10. Van Wyk FC, Cheriyan Modayil P, Selvadurai DK. Ceru- rizado (ECA) encontró que la utilización de ablan- men impaction removal. Disponible en http://emedi- cine.medscape.com/article/ 1413546-overview. Upda- dadores de cera durante 5 días es mejor que no dar ted: Apr 24, 2009. ningún tratamiento para el vaciado completo de la 11. Álvarez Fernández J, Gómez Martínez ML, Gómez cera en el oído sin aplicar jeringas. En 8 ECA no se Martínez V. Urgencias oftalmológicas y otorrinolarin- encontraron indicios consistentes de que un tipo gológicas. Medicine 1999; 7 (122): 5.710-5.714. de ablandador de cera fuera superior a otros6,8,20. Sí 12. Weber PC. Etiology of hearing loss in adults. UpToDa- hay una recomendación grado B que dice que el te 15.3. 2007. médico debe intervenir cuando el tapón de ceru- 13. Perera R, Haynes J, Glasziou P, Heneghan CJ. Autoin- men provoca síntomas en el paciente17. suflación para la hipoacusia asociada a la otitis media con derrame (revisión Cochrane traducida). En: La Bi- Otitis media exudativa blioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Up- Una revisión sistemática ha llegado a la conclusión date Software Ltd. Disponible en http://www.update- de que los fármacos antimicrobianos aceleran la re- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, solución de la otitis media exudativa, pero que no 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) son efectivos a largo plazo. Se describieron efectos 14. Onrubia Parra T, Peñarrocha Terés J. Sordera brusca adversos con frecuencia. No se encontró suficiente idiopática. Urgencias ORL, 1ª ed. Madrid. Menarini evidencia con respecto a los beneficios manteni- Área científica,1999; 57-64. dos de los tratamientos mecánicos y quirúrgicos21. 15. Weber PC. Sudden sensorineural hearing loss. [Mo- nografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; Referencias bibliográficas 2007 (acceso el 9/3/2010). Disponible en http:// www.uptodate.com/. 1. Weber PC. Evaluation of hearing loss in adults. [Mo- 16. Mathur NN, Carr MM. Inner ear, sudden hearing loss. nografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; Disponible en http://emedicine.medscape.com/ 2007 (acceso el 9/3/2010). Disponible en http:// article/856313-overview. Updated: Feb 6, 2009. www.uptodate.com/. 17. Dinces EA. Meniere’s disease. (Monografía en Internet). 2. Rivera Rodríguez T. Protocolo diagnóstico de la hi- Walthman (MA): UpToDate; 2007 (acceso el 9/3/2010). poacusia. Medicine 1998; 7 (101): 4.749-4.751. Disponible en http://www.uptodate.com/. 3. Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this pa- 18. Thirlwall AS, Kundu S. Diuréticos para la enfermedad o tient have hearing impairment? JAMA 2006; 295 (4): el síndrome de Ménière (revisión Cochrane traducida). 416-428. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: 4. Ruckenstein MJ. Hearing loss. A plan for individuali- Update Software Ltd. Disponible en http://www.upda- zed management. Postgrad Med 1995; 98 (4): 197- te-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 200, 203, 206. 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 5. Micó Martín A, Cobeta Marco I, Rivera Rodríguez T. 19. James AL, Burton MJ. Betahistina para la enfermedad Criterios de derivación al especialista en ORL. Medici- o síndrome de Ménière (revisión Cochrane traducida). ne 1998; 7 (101): 4.727-4.735. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: 6. Cerumen en el oído. Evidencia clínica, 1ª ed. Bogotá. Update Software Ltd. Disponible en http://www.upda- Grupo Editorial Legis SA, 2002; 505-512. te-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 7. Dinces EA. Cerumen. (Monografía en Internet). Walth- man (MA): UpToDate; 2007 (acceso el 9/3/2010). Dis- 20. Roland PS, Smith TL, Schwartz SR, y cols. Clinical ponible en http://www.uptodate.com/. practice guideline: cerumen impaction. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139 (3 supl. 2): S1-21. 8. Burton MJ, Doree C. Gotas óticas para la eliminación del cerumen (revisión Cochrane traducida). En: La 21. Otitis media con efusión. Evidencia clínica, 1ª ed. Bo- Biblioteca Cochrane Plus, 2009, número 2. Oxford: gotá. Grupo Editorial Legis SA, 2002; 481-490.38 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 7TosJ. M. Gómez Ocaña, E. Revilla Pascual, M. C. Ruiz Calero, M. Cimas Ballesteros CONTEXTO La tos constituye uno de los principales mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Sin embar- go, este síntoma es interpretado como patológico y supone uno de los motivos más frecuentes de consulta médica extrahospitalaria (10-20% de la actividad). En la atención primaria este porcentaje puede ser superado en algún período del año, debido en su mayoría a procesos de infección res- piratoria aguda en los que la tos desaparece en unos días. La tos crónica, sin embargo, precisa de un estudio secuencial y ordenado, y llega a su curación en más del 90% de los casos. A pesar de los últimos avances en pruebas diagnósticas, sigue siendo la historia clínica la clave para el diagnóstico. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL La tos aguda puede durar hasta 8 semanas. La tos crónica requiere un estudio escalonado, ordena- do y basado en la historia clínica. De las numerosas causas que pueden provocar la tos crónica, el síndrome de tos de vía aérea superior, antes denominado goteo posnasal (GPN), la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), el asma y la bronquitis eosinofílica no-asmática son en la actualidad las cuatro principales, siempre que se haya descartado el consumo de tóxicos como el tabaco o de fármacos como los inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA) o los betabloqueantes. MANEJO CLÍNICO En los casos de tos aguda no se precisa estudio y se pueden usar antitusígenos. En la tos crónica debida a tóxicos o fármacos, la supresión de las causas produce una mejora en un plazo de 4 sema- nas. Para la tos debida al síndrome de tos de vía aérea superior, se administran antihistamínicos de primera generación y, si no hay respuesta, se debe descartar sinusitis crónica. En la tos crónica debida a ERGE se utilizan inhibidores de la bomba de protones (IBP). En la tos asmática es preciso ajustar el tratamiento según el escalón en el que se encuentre. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA En la tos aguda, el tratamiento sintomático se considera útil cuando disminuyen la intensidad y/o frecuencia de manera significativa. No existe diferencia entre los distintos antitusígenos (evidencia C). En la tos producida por IECA, la retirada del fármaco suele suprimir la tos en un plazo de 4 semanas (evidencia A). Las causas más frecuentes de tos crónica son el síndrome de tos de vía aérea superior, el asma, la bronquitis eosinofílica no-asmática y la ERGE (evidencia B). Dentro del síndrome de tos de vía aérea superior, los síntomas son inespecíficos (evidencia B) y el tratamiento de elección son los antihistamínicos de primera generación (evidencia B). En pacientes con sospecha de ERGE silen- te como causa de la tos crónica o con síntomas compatibles, está recomendada la terapia médica antirreflujo (evidencia B). LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 39
  • Capítulo 7. Tos Definición mucha información, a fin de que ya en este primer escalón se pueda obtener alguna clave diagnós- La tos es la generación brusca de flujos espirato- tica que oriente hacia una causa específica (por rios a través de un mecanismo reflejo, para limpiar ejemplo, síntomas de ERGE, sibilancias, etc.) y lleve el árbol traqueobronquial de partículas extrañas, a investigar el diagnóstico e iniciar un tratamiento sustancias tóxicas y secreciones mucosas, a fin de dirigido hacia esa causa en particular6,7 (figura 1). mantener permeable la vía aérea. Aunque es un mecanismo de defensa fisiológico, su presencia Si, por el contrario, tras una historia clínica y una mantenida puede traducir la existencia de una pa- exploración física exhaustiva no se halla ninguna tología subyacente. clave con una radiografía de tórax normal, hay que pasar a tratar las posibles causas de forma empírica Preguntas clave por orden de frecuencia7, siendo la primera sospe- cha el síndrome de tos de vía aérea superior, y se • ¿Desde cuándo tiene tos? debe iniciar un tratamiento empírico diagnóstico/ • ¿Es fumador? terapéutico con un antihistamínico-descongesti- vo de primera generación, cuya respuesta se valo- • ¿Toma algún tipo de medicación? rará tras 1 ó 2 semanas de tratamiento. Cuando la • ¿La tos es seca o productiva? resolución es parcial, si existen muchos síntomas • ¿Presenta síntomas de infección respiratoria al nasales se puede añadir un corticoide nasal tópico inicio de la tos? al tratamiento, y se debe continuar la evaluación. • ¿Tiene otros síntomas acompañantes como fie- La persistencia de los síntomas después de añadir bre, disnea, sibilancias, historia de reflujo gas- la terapia tópica al tratamiento supondría la rea- troesofágico, rinitis o síndrome tóxico? lización de una radiografía de senos paranasales para descartar una patología sinusal crónica, para Exploración dirigida lo que presenta un valor predictivo positivo (VPP) del 81%, y un valor predictivo negativo (VPN) del Se deben buscar signos de infección respiratoria 95%. Sería conveniente también considerar sín- aguda y de rinitis, examinar el aspecto de la mu- tomas de alergia, así como una evaluación de las cosa faríngea y el tipo de expectoración, practicar condiciones ambientales que rodean al paciente una auscultación pulmonar y abdominal epigás- (hogar, trabajo…), como posible origen de una trica, así como una palpación de adenopatías late- clínica persistente8. rocervicales y supraclaviculares, y observar pulsos Si este tratamiento no resulta efectivo, se pasaría y edemas en miembros inferiores. a iniciar el estudio y tratamiento empírico de una posible asma (tos como equivalente asmático). Aproximación diagnóstica inicial Una correcta evaluación del asma se basa en la La clasificación actual de la tos1,2,3 se basa en su realización de una espirometría a fin de objetivar la curso temporal: presencia de obstrucción reversible del flujo aéreo. • Tos aguda: <3 semanas. Si resulta normal, diversos estudios han documen- tado la utilidad del test de broncoprovocación (test • Tos subaguda: 3-8 semanas de metacolina) en la evaluación, siendo el VPN cer- • Tos crónica: >8 semanas. cano al 100%, mientras que el VPP es del 60-88%9. La tos crónica mantenida puede producir compli- Cuando el test de metacolina no esté disponible y caciones respiratorias, cardiovasculares, neuroló- la espirometría sea normal, debe comenzarse tra- gicas, gastrointestinales, genitourinarias y muscu- tamiento de forma empírica con corticoides inha- loesqueléticas, además de conllevar un importan- lados y betaagonistas basando el diagnóstico en te deterioro de la calidad de vida4,5. la respuesta terapéutica. Será esperable una res- Los protocolos actuales de manejo de la tos cró- puesta parcial a la semana de tratamiento, y hasta nica lo fundamentan en una correcta y exhaustiva la resolución completa de la tos pueden transcu- historia clínica, una exploración física y la realiza- rrir más de 8 semanas. ción de una radiografía de tórax, que es una prue- En pacientes en los que ha habido una respuesta ba accesible, de bajo coste y que puede aportar parcial, para la resolución será preciso a veces aña-40 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 7. TosFigura 1. Algoritmo de manejo de la tos crónica (modificado por los autores)18 Tos crónica Investigación • Hª clínica Sospecha de • Tabaco Suspender y diagnóstica y etiología por • Exploración reevaluar en tratamiento • IECA la hª clínica • RX tórax 4 semanas etiológico RX anormal: valorar y derivar al Sin respuesta especialista Síndrome de Bronquitis tos de vía aérea Asma eosinofílica ERGE superior no-asmática Espirometría y test Evaluar eosinofilia broncodilatador/ Tratamiento en esputo o Tratamiento broncoprovocación empírico tratamiento empírico o tratamiento empírico empírico Si respuesta parcial: Si respuesta parcial: valorar RX senos valorar pH-metría Desaparición de la tos Respuesta inadecuada: no-desaparición de la tos • Otras investigaciones que considerar: - Broncoscopia No se halla la causa - CT tórax y persiste la tos - Ecocardiograma - Endoscopia - Esofagograma baritado • Considerar otras causas raras Tratamiento Tos de causa Valoración Tos psicogena sintomático médica inexplicable psiquiátrica LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 41
  • Capítulo 7. Tos dir al tratamiento un inhibidor de leucotrienos y, si 4. Tos crónica en paciente polínico, con alguna no es efectivo, valorar la corticoterapia oral. sibilancia esporádica nocturna: sospecha de La respuesta efectiva a corticoterapia oral no asma permitiría descartar una bronquitis eosinofílica Se solicitará espirometría con prueba broncodila- no-asmática, entidad que responde positivamen- tadora. Se iniciará tratamiento con betaagonista te a dicho tratamiento, cuya prevalencia está en de corta duración inhalado (terbutalina o salbuta- aumento tras la aparición de nuevos test diagnós- mol) asociado o no a corticoides inhalados (véase ticos, que por otro lado no son fácilmente accesi- el capítulo 12, dedicado al asma). bles10, por lo que, tras la evaluación diagnóstico- terapéutica fallida para el síndrome de tos de vía 5. Tos crónica en paciente con pirosis, aérea superior y el asma, debe ser considerado el sensación de regurgitación de las comidas diagnóstico de esta entidad y realizarse un trata- y molestias epigástricas: sospecha de ERGE miento empírico con corticosteroides como si- Se podría realizar una pH-metría para la confir- guiente paso. mación del diagnóstico. Deberían cambiarse los Si todo lo anterior resultó negativo o positivo pero hábitos higiénico-dietéticos e iniciar tratamiento sin resolución de los síntomas tras el tratamiento, farmacológico con antagonistas de los receptores se debe evaluar el ERGE como causa posible. Se H2 (anti H2) o con IBP. recomienda realizar tratamiento empírico con IBP. 6. Tos crónica en paciente fumador, con En los casos en los que no haya respuesta se plan- enfermedad pulmonar obstructiva crónica teará la realización de una pH-metría esofágica de (EPOC), pérdida de peso, disnea más 24 horas11. acusada en los últimos meses, que no se llega a controlar con medicación habitual: Manejo clínico empeoramiento de una bronquitis 1. Tos de 6 semanas iniciada con proceso Habría que ver en qué escalón está la bronquitis y catarral: diagnóstico de tos posinfecciosa ajustar el tratamiento adecuado. No se debe olvi- Se trata de una de las causas más frecuentes de dar hacer una radiografía de tórax para descartar consulta en la atención primaria13. Habría que des- cualquier proceso neoformativo o cualquier otro cartar cualquier complicación de dicho proceso. dato sobre fallo cardíaco, enfermedades intersti- Como tratamiento, aparte de las medidas sinto- ciales o bronquiectasias (véase el capítulo 11, de- máticas de la causa infecciosa de origen, podrían dicado a la EPOC). utilizarse antitusígenos de acción central tipo co- deína, dextrometorfano o cloperastina. Seguimiento y precauciones 2. Tos crónica en paciente hipertenso, diabético En todo estudio de tos crónica hay que tener y fumador: sospecha de varios factores presente la historia clínica. La positividad en una prueba no da el diagnóstico si no va acompañada El primero de estos factores es el tabaco y luego de un tratamiento específico exitoso. La negativi- los fármacos, siendo los principales los IECA, segui- dad de la prueba diagnóstica, por el contrario, casi dos de los betabloqueantes. Habría que suprimir- excluye el diagnóstico. los y observar la respuesta a las 4-6 semanas14. En todos los escalones, el tratamiento debe rea- 3. Tos crónica con sensación de carraspeo lizarse durante unas 2-4 semanas, y pensar que y necesidad de aclararse la garganta puede haber varias causas simultáneas de tos, por continuamente: diagnóstico de síndrome lo que no siempre que falle un tratamiento habrá de tos de vía aérea superior que retirarlo, sino asociar el del siguiente escalón. Se podría realizar una radiografía de senos si la sos- Las combinaciones más frecuentes son síndrome pecha fuera de sinusitis, y podría empezarse con de tos de vía respiratoria superior y asma, síndro- un tratamiento específico con antihistamínicos de me de tos de vía respiratoria superior y ERGE, y primera generación y con descongestionantes o asma y ERGE. corticoides nasales tópicos.42 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 7. TosEs importante tener en cuenta que en un 70-90% En pacientes estables con bronquitis crónica, sede los casos se llega a la curación sólo con una debe utilizar terapia con betaagonistas de acciónbuena historia clínica7,8, por lo que siempre habrá corta para controlar el broncoespasmo y aliviar laque reinterrogarse e investigar sobre los posibles disnea; en algunos pacientes también puede re-factores causantes o desencadenantes. ducir la tos crónica (evidencia A)16. En pacientesSi han sido completados todos los escalones estables con bronquitis crónica, se debe ofrecerdiagnóstico-terapéuticos, persiste la clínica y no terapia con bromuro de ipratropio para mejorar lase ha hallado la causa de la tos crónica, antes de tos (evidencia A)16.considerar el diagnóstico de tos inexplicable por Por otra parte, el bromuro de tiotropio mejora decausa médica (tos idiopática), el paciente debe ser forma significativa la calidad de vida y la sensaciónreferido al especialista de área7. de disnea, y disminuye las reagudizaciones y hos- pitalizaciones en comparación con placebo e ipra-Medicina basada en la evidencia tropio (evidencia B)17.En pacientes con tos crónica, no-fumadores, que En pacientes con tos posinfecciosa, cuando la tosno realicen tratamiento con IECA y con una radio- afecta considerablemente la calidad de vida y cuan-grafía de tórax normal, el diagnóstico debe cen- do persiste a pesar del uso de bromuro de ipratropiotrarse en la detección y tratamiento del síndrome inhalado, se debe considerar el uso de corticoides in-de tos de vía respiratoria superior, asma, bronquitis halados (evidencia B)15. En casos graves se consideraráeosinofílica no-asmática o ERGE, solos o en combi- realizar una terapia corta con corticoides orales (evi-nación (evidencia B)15. dencia C)15.Los síntomas y signos del síndrome de tos de vía La tos producida por la toma de IECA puederespiratoria superior no son patognomónicos y aparecer desde horas de la ingesta hasta mesessu diagnóstico debe basarse en una combina- después (evidencia B)6. La tos debe desapare-ción de criterios, incluyendo síntomas, hallazgos cer normalmente pasadas 4 semanas despuésen la exploración física, hallazgos radiográficos y de abandonar el tratamiento; sin embargo, seen la respuesta al tratamiento (evidencia B)15. El puede prolongar la respuesta hasta 3 mesestratamiento empírico inicial debe comenzar con (evidencia B)6.un antihistamínico de primera generación (evi- En la tos aguda el tratamiento sintomático anti-dencia B)15. tusígeno se considera útil cuando disminuye laLos pacientes con tos asociada a asma deben ser frecuencia y/o intensidad de la tos de manera sig-tratados inicialmente con una pauta de corticoi- nificativa. No existe diferencia entre los distintosdes inhalados. La respuesta a la terapia con corti- antitusígenos (evidencia C)14.coides orales no excluiría la bronquitis eosinofílica En pacientes con tos crónica, el tratamiento debeno-asmática como posible causa (evidencia A)15. ser administrado de forma secuencial y en pasos,En pacientes con tos crónica acompañada de ya que puede estar presente más de una causa desíntomas típicos de ERGE, como pirosis diaria y tos (evidencia B)7.regurgitación, especialmente cuando los estudiosde imagen y el cuadro clínico son consistentes Referencias bibliográficascon síndrome de aspiración, la evaluación diag- 1. De Diego A, Perpiná M. Estudio y diagnóstico de lanóstica debe incluir siempre la ERGE como causa tos crónica en el adulto. Arch Bronconeumol 2000;posible (evidencia B)11. En pacientes con sospecha 36 (4): 208-220.de ERGE silente como causa de la tos crónica o 2. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatmentcon síntomas compatibles, está recomendada of cough. N Engl J Med 2000; 343 (23): 1.715-1.721.la terapia médica antirreflujo (evidencia B)15. No 3. Martínez Cruz R, Pablo Gafas A, Gutiérrez Jiménez T.hay pruebas suficientes para concluir que el tra- La tos. En: P. Lucas Ramos, C. A. Jiménez Ruiz, E. Péreztamiento de la ERGE con IBP es universalmente Rodríguez. Manual de neumología clínica. Neumoma-beneficioso para la tos asociada con la ERGE en drid. Laboratorios Astra España. Grupo editorial Luzán,adultos12. 1999. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 43
  • Capítulo 7. Tos 4. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of 12. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, y cols. Tratamien- the character, timing, and complications of chronic to del reflujo gastroesofágico para la tos inespecífica cough in diagnosing is cause. Ach Intern Med 1996; prolongada en niños y adultos (revisión Cochrane 156: 997-1.003. traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, 5. Irwin RS. Complications of cough: ACCP evidence- número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 en http://www.update-software.com. (Traducida de (supl.): 54S-58S. The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 6. Irwin RS, Boulet LP, Clutier MM, y cols. Managing cough as a defense mechanism and as a symtom: 13. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence- a consesus panel repot of the American College of based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 Chest Physicians. Chest 1998; supl: 133S-181S. (supl.): 138S-146S. 7. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An em- 14. Irwin RS, Curley FJ. The treatment of cough. A com- piric integrative approach to the management of prehesive review. Chest 1997; 99: 1.477-1.484. cough: ACCP evidence-based clinical practice guide- 15. Irwin RS. Diagnosis and management of cough exe- lines. Chest 2006; 129 (supl.): 222S-231S. cutive summary. Chest 2006; 129 (supl.): 1S-23S. 8. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome 16. Braman SS. Chronic cough due to chronic bronchitis: secondary to rhinosinus diseases (previously referred ACCP evidence-based clinical practice guidelines. to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence- Chest 2006; 129 (supl. 1): 104S-15S. based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 17. PRICE. Programa Integral de Control de la EPOC en (supl.): 63S-71S. neumología y atención primaria. Madrid: NEUROMA- 9. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP DRID, SMMFyC, SEMERGEN-Madrid. URL disponible evidence-based clinical practice guidelines. Chest en http://www.neuromadrid.org/images/upload/ 2006; 129 (supl.): 75S-79S. PRICE,%20compaginadas.pdf. 10. Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic 18. López MA, Vega M. Tos crónica en adultos. Guías clí- eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clini- nicas Fisterra, 2002; 2 (31). URL disponible en http:// cal practice guidelines. Chest 2006; 129 (supl.): 116S- www.fisterra.com. 121S. 11. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (supl.): 80S-94S.44 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8Deshabituación tabáquicaJ. M. Gómez Ocaña, M. López Pérez, E. Olano Espinosa CONTEXTO El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en países desarrollados, la segunda causa de mortalidad en el mundo y un factor de riesgo para 6 de las 8 principales causas de defunción. La detec- ción y ayuda al tratamiento de la dependencia a la nicotina es el «patrón de oro» en cuanto a efectivi- dad y eficiencia para todas las actividades preventivas en la atención primaria. Se intentará explicar de manera breve y concisa cómo actuar ante la detección de un caso de dependencia tabáquica. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL Las preguntas obligadas que se deben hacer a todo fumador son: ¿fuma usted? y ¿le gustaría dejarlo el próximo mes? Con estas dos sencillas preguntas, se puede clasificar a los fumadores en función de su fase de abandono (véase más adelante) y aplicar la intervención más adecuada en cada caso. Aproximaciones diagnósticas más especializadas o complejas no han demostrado mayor efecto so- bre las tasas de abstinencia a largo plazo. Si bien la intervención es dosis-dependiente en función del tiempo empleado, siguiendo las estrategias que se describen se puede aumentar mucho la probabi- lidad de abstinencia a largo plazo de los pacientes con intervenciones muy breves. MANEJO CLÍNICO Una vez realizadas esas dos preguntas, se debe actuar individualmente basándose en la estrategia de las 5 Aes: ya se ha averiguado (Ask) si fuma o no, y se ha ampliado el diagnóstico (Assess), averiguando su fase de cambio; se debe ahora aconsejar (Advice) a todos ellos que dejen de fumar, ayudar (Asist) a aquellos que quieran hacer un intento, ofreciéndoles todo un arsenal psicoterapéutico, y establecer un seguimiento (Arrange) con un mínimo de contactos. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Tanto la Guía de Práctica Clínica del Servicio Público de Salud Americano (GPC), 2008, como la del Servicio de Salud Británico del mismo año y las distintas revisiones Cochrane concluyen que todo paciente debería ser interrogado por el uso de tabaco y su deseo de abandono a corto plazo. Los sanitarios deberían ofrecer tratamiento a todo fumador que desee dejarlo. Las intervenciones breves (incluso de menos de 3 minutos) son altamente efectivas y coste-efecti- vas, pero cuanto más tiempo y recursos se dedican más efectivas son (relación dosis-respuesta). Las técnicas psicológicas, tanto en formato individual como en grupo o vía telefónica, son altamente efectivas. Los materiales de autoayuda aumentan significativamente las tasas de abstinencia a largo plazo respecto a la ausencia de intervención, y si son adaptados a la fase de cambio aumentan su efectividad. La combinación del tratamiento tanto psicológico como farmacológico es más efectiva que cualquiera de ellos usados aisladamente. Existen 7 fármacos de uso de primera línea (vareniclina, bupropión, sustitutos de nicotina en chicles, parches, comprimidos, espray nasal e inhalador). Los anteriores tratamientos para la dependencia a la nicotina son clínicamente efectivos y altamente coste-efectivos al compararse con cualquier otro tipo de intervención preventiva o terapéutica apli- cada por otros motivos de salud. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 45
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica Definición llarse intervenciones más intensivas por el claro beneficio de la relación dosis-respuesta2,3,4. • Fumador: toda persona que ha fumado al me- nos un cigarrillo diario en el último mes. Primero se debe clasificar al paciente (tabla 1), ya que dependiendo del estadio de cambio5 en • Ex fumador: toda persona que ha sido fumadora el que se encuentre se actuará de una o de otra y que lleva más de un año sin fumar. manera (véase teoría de Prochaska y Di Clemente, • No-fumador: la persona que nunca ha fumado. figura 1). • Fumador en fase de acción: persona que lleva seis meses sin fumar. Pacientes fumadores que desean dejar el tabaco en el próximo mes: FASE DE • Fumador en fase de mantenimiento: persona PREPARACIóN que lleva de seis a doce meses sin fumar. Estos pacientes son los que contestan «sí» a las Preguntas clave dos preguntas principales (¿fuma usted? y ¿le gus- taría dejarlo el próximo mes?). Serían en torno al A todos: 10-15% de los fumadores6 (11,8% según los datos • ¿Fuma usted? de la encuesta de abandono de consumo de taba- co de la Comunidad de Madrid, 2007)7. • ¿Le gustaría dejar de fumar en el próximo mes? Es en este tipo de fumadores en los que más hin- A los no-fumadores: capié se debe realizar y en los que hay que poner • ¿Ha fumado previamente? todo el esfuerzo. Para ello se desarrollará de forma • ¿Cuánto tiempo hace que dejó el tabaco? completa la estrategia de las 5 Aes4: Aproximación diagnóstica inicial 1. Averiguar (Ask) Se debe preguntar sistemáticamente a todo pa- Toda persona que acuda a consulta por cualquier ciente y en todas las visitas médicas sobre su con- motivo debería ser preguntada por su hábito ta- dición de fumador y registrarlo en la historia clíni- báquico y recibir consejo y ofrecimiento de ayuda ca: «¿Fuma usted?». para dejarlo si fuma, ya que el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en países de- 2. Aconsejar (Advice) sarrollados, la segunda causa de mortalidad en el Consiste en dar al paciente un consejo sanitario mundo y un factor de riesgo para 6 de las 8 princi- para dejar de fumar de manera: pales causas de defunción1. • Clara, explicando las propiedades nocivas del La intervención consiste, por tanto, en detectar hábito tabáquico y sobre todo las ventajas que a todos los fumadores, ayudar a los que decidan se obtienen al abandonarlo (anexo 1). Hay que dejar de fumar y motivar a los que no estén dis- ofrecerse de manera convincente para ayudar al puestos a dejarlo. Se puede realizar en consulta paciente a dejar el tabaco. médica o de enfermería, tanto a demanda como programada. En este último caso pueden desarro- Tabla 1. Fases de cambio (Proschaska y Di Clemente)5 Fases Situación del paciente Precontemplación No se plantea el abandono del tabaco en un plazo inferior a 6 meses Contemplación Se plantea dejar de fumar en 6 meses Preparación Quiere dejar de fumar en el próximo mes Acción Está intentando dejar de fumar y lleva menos de 6 meses Mantenimiento Lleva más de 6 meses sin fumar Recaída Reinicia el consumo de tabaco cuando está en fase de acción o de mantenimiento46 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquicaFigura 1. Algoritmo de tratamiento para el abandono del tabaco4 ¿Fuma usted? Sí No ¿Estaría dispuesto a dejarlo en el próximo mes? ¿Ha fumado antes? Sí No Sí No Fases de Fase de preparación Fase de precontemplación No-fumador Administrar el mantenimiento y contemplación Favorecer la tratamiento (ex fumador) Motivar para el abstinencia adecuado Prevenir las recaídas cambio• Firme, demostrando que el cese de tabaco es lo sus motivos internos frente al cambio, desde un más importante que se puede hacer para prote- ambiente no-impuesto por nadie. ger la salud. Tradicionalmente se han venido recogiendo una• Personalizada, ya que se debe relacionar la si- serie de datos mínimos que ayudarían a entender tuación con el entorno personal del paciente, al fumador, pero cuyo resultado no cambia la ac- tanto a nivel económico y sociolaboral como titud terapéutica. Aun así, se exponen a continua- familiar. ción el conjunto de estos datos mínimos8, pues se• Breve, puesto que se ha demostrado en ensayos incluyen en la mayoría de los protocolos de aten- clínicos aleatorizados (ECA) que el consejo es ción primaria: efectivo si dura menos de tres minutos. 1. Cantidad de tabaco consumido, expresado enEs importante hablar desde el respeto y con em- paquetes-año (cigarrillos al día multiplicado porpatía, intentando enlazar el motivo de consulta el número de años y dividido entre 20).con el consejo. 2. Fase de abandono (Prochaska y Di Clemente). 3. Motivación para el abandono (anexo 2).3. Apreciar, ampliar para el cambio (Assess) 4. Test de Fagerstörm (tabla 2). Se considera el ins-Consiste en determinar el estadio de cambio del trumento más útil para definir el grado de de-paciente. Se establecerán 3 grupos de pacientes: pendencia. Su forma abreviada, que se compo-• Fuma y quiere dejarlo ya. Si desea dejar de fu- ne de 3 preguntas, tiene mayor valor predictivo mar, puede ocurrir que quiera participar en el (tabla 3). grupo de tratamiento. Ayudarle. 5. Intentos previos y motivos de recaída.• No fuma, pero ha fumado. Habrá que averiguar 6. Cooximetría, por su utilidad como validador cuánto tiempo lleva sin fumar para valorar si ne- bioquímico de la abstinencia, predictor de la cesita ayuda (fases de acción y consolidación) o toxicidad asociada y factor de motivación para felicitación y prevención de recaídas (ex fumador). el paciente.• No desea dejar de fumar. Se hará una inter- Aunque estos datos son prescindibles, pues lo im- vención que facilite en un futuro el intento de portante es detectar al fumador, es fundamental abandono (entrevista motivacional). Es una for- valorar su deseo de abandono y actuar en con- ma de ayudar a las personas para que refuercen secuencia. Los factores que se han demostrado LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 47
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica Tabla 2. Test de Fagerstörm3 para detectar la dependencia de la nicotina Preguntas Respuestas Puntos 1. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos 3 De 6 a 30 minutos 2 De 31 a 60 minutos 1 Más de 60 minutos 0 2. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido (hospital, cine, Sí 1 biblioteca)? No 0 3. ¿Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar? El primero de la mañana 1 Cualquier otro 0 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? Menos de 10 0 Entre 11 y 20 1 Entre 21 y 30 2 31 o más 3 5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que Sí 1 durante el resto del día? No 0 6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del Sí 1 día? No 0 Total de puntuación – Resultados: • 7 ó más puntos: alta dependencia de la nicotina. • 5 ó 6 puntos: moderada dependencia de la nicotina. • 4 o menos puntos: baja dependencia de la nicotina. Tabla 3. Test de Fagerstörm abreviado3 Preguntas Respuestas Puntos 1. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos 3 De 6 a 30 minutos 2 De 31 a 60 minutos 1 Más de 60 minutos 0 2. De todos los cigarrillos que consume durante el día, ¿cuál es el que más necesita? El primero de la mañana 1 Cualquier otro 0 3. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? Menos de 10 0 Entre 11 y 20 1 Entre 21 y 30 2 31 o más 3 Total de puntuación – Resultados: • 5 a 7 puntos: alta dependencia de la nicotina. • 3 ó 4 puntos: moderada dependencia de la nicotina. • 0 a 2 puntos: baja dependencia de la nicotina.48 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquicadeterminantes para aumentar las tasas de absti- anterior, pero advirtiendo de la falsa seguridad ynencia son el tiempo empleado y el número de de las falsas ideas de control. Todavía el síndromecontactos con el paciente. de abstinencia está vigente y hay cierta euforia que podría llevar a una recaída. Muy importante4. Ayudar (Asist) aquí es reforzar y felicitar al paciente, recordarleEs la parte más extensa y consiste en conseguir los motivos y darle seguridad.que el fumador se prepare, lo deje y luego apren- Un seguimiento más intensivo tiene evidencia deda a vivir sin el tabaco. mejores resultados. Lo que lo limita es la disponi-Para ello, deberán usarse técnicas de tipo psico- bilidad de tiempo y recursos del profesional.lógico (técnicas conductuales, de resolución deproblemas, aprendizaje de habilidades, apoyo so- Pacientes que han abandonado recientementecial…) y tratamiento de tipo farmacológico (algu- el tabaco: FASE DE ACCIóN y MANTENIMIENTOno de los 7 fármacos de primera línea)4. La técnica que se debe usar es la prevención de re-Primero hay que fijar una fecha en las siguientes caídas: felicitar al paciente enfáticamente si sigue sindos semanas y preparar al paciente para ese día: fumar; ayudarle a verbalizar los beneficios; resolverplanificando el cese de tabaco; reduciendo el con- sus dudas adelantándose a las situaciones conflicti-sumo (anexo 3); cambiando de marca de cigarri- vas (anexo 6) como la pérdida de apoyo social (au-llos; quitando todo lo relacionado con el hábito mentando el número de visitas), la ganancia de pesocomo mecheros, ceniceros etc.; buscando apoyos (anexo 7) (estableciendo una dieta ligera y aclarandoen el entorno familiar, social y laboral con el fin de que el aumento es autolimitado y pasajero), la bajarecabar ayuda en momentos críticos; enseñándo- autoestima (estimulando el darse algún capricho,le a anticiparse a los desencadenantes del deseo reforzando aquello que más le motive), la dureza delde fumar y a usar técnicas de autocontrol, desau- síndrome de abstinencia (prolongando en algunostomatización (anexo 4) y evitación de estímulos, y casos el tratamiento farmacológico), etc.proporcionándole herramientas para facilitar la re- Pacientes que no quieren dejar el tabaco:solución de problemas (materiales de autoayuda, FASES DE PRECONTEMPLACIóN yfolletos, direcciones de páginas web, teléfonos de CONTEMPLACIóNinstituciones oficiales y no-oficiales, etc.). Son aquellos pacientes que responden «no» a lasEs aquí cuando se debe pautar el tratamiento far- dos preguntas principales. En fase de precontem-macológico si no existe contraindicación. Se infor- plación se sitúan el 72,6% de los encuestados enmará sobre el tratamiento, los efectos secundarios la Comunidad de Madrid7, y en fase de contempla-y las formas de administración (tabla 4). ción, el 15,65%.5. Seguimiento (Arrange) En estos casos hay que limitarse a motivar al pa-Según el metaanálisis de la guía americana4, la ciente para el abandono del tabaco, usando elefectividad aumenta considerablemente a partir consejo sanitario. Debe ser breve (menos de 3 mi-de cuatro contactos. El número de visitas de segui- nutos), empático, respetando su autonomía en lamiento varía mucho entre los diversos protocolos, toma de decisiones, personalizado, clarificador,si bien hay dos que son comúnmente aceptadas firme y oportunista al relacionarlo con el motivopor su importancia: de consulta.• 1ª visita: en la primera semana, enfocada al sín- Los pacientes en esta etapa suelen estar desmo- drome de abstinencia, los efectos secundarios y tivados, mal informados o preocupados por el la adhesión a los fármacos empleados. Se deben síndrome de abstinencia o por las recaídas, por lo reforzar los motivos, ver las debilidades y evitar que la motivación se debería centrar en vencer las los desencadenantes del deseo, recordar las téc- resistencias al abandono mediante técnicas psico- nicas de autocontrol y relajación (anexo 5) y pre- lógicas, valorando los riesgos de seguir fumando, venir la fase de duelo. desmitificando el hábito (anexo 8), incentivando las recompensas del abandono o dando relevan-• 2ª visita: al final del primer mes. Se puede rea- cia a los motivos que el propio paciente tenga lizar vía presencial o telefónica. Se incidirá en lo para el abandono del hábito. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 49
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica Tabla 4. Tabla resumen de los fármacos disponibles para el tratamiento de deshabituación tabáquica (modificado de Guía del Tabaquismo Fisterra9) Contraindicaciones Producto Dosis / Duración Efectos secundarios Generales Específicas Parche de nicotina 21 mg al día / Irritación cutánea HTA no-controlada Dermatitis generalizada de 24 horas de 21,14 4-6 semanas Insomnio Cardiopatía no-controlada y 7 mg 14 mg al día / 2 semanas Mareo Arritmia no-controlada 7 mg al día / 2 semanas Mialgias Parche de nicotina 15+10 mg al día / Cefaleas de 16 horas de 15, 10 4-6 semanas y 5 mg 15 mg al día / 2 semanas 10 mg al día / 2 semanas Chicles de nicotina 12-15 piezas al día / Dolor en la articulación Alteraciones de la de 2 y 4 mg 8-10 semanas temporomandibular articulación temporo- 8-10 piezas al día / Hipo mandibular 3-6 meses Mal sabor de boca Inflamación orofaríngea Trastornos dentarios Comprimidos de nicotina 1 comprimido cada hora, Irritación de garganta Esofagitis activa para chupar máximo 25 al día / Aumento de salivación Inflamación oral y 3 meses, con reducción a faríngea partir de 6 semanas Bupropión 150 mg al día / 6 días, Insomnio (≥1/ 10) La principal contraindicación es la existencia de después seguir con Boca seca antecedentes de convulsión. El riesgo de convulsión 150 mg 2 veces al día Reacciones cutáneas (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor Duración: 8-9 semanas Mareo (≥1/100 a <1/10) en caso de: (hasta 6 meses para Convulsiones (<0,1%) • TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal mantener) que cause pérdida de conciencia, amnesia, fractura Puede usarse en craneal o hematoma subdural fumadores con baja, • Fármacos que puedan reducir el umbral de moderada o alta convulsiones: antidiabéticos orales, insulina, dependencia, sin ajuste antidepresivos, antipsicóticos, antipalúdicos, de dosis; insuficiencia quinolonas, antihistamínicos, sedantes, corticoides hepática, insuficiencia sistémicos, teofilina, tramadol renal, o en caso de • Consumo de anorexígenos o estimulantes efectos adversos • Abuso del alcohol Está especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con la TSN, en los que tienen antecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están preocupados por el aumento de peso (continúa)50 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquicaTabla 4. Tabla resumen de los fármacos disponibles para el tratamiento de deshabituación tabáquica(modificado de Guía del Tabaquismo Fisterra9) (cont.) Efectos Contraindicaciones Producto Dosis / Duración secundarios Generales Específicas Vareniclina 0,5 mg al día / 3 días Náuseas Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de Después seguir con 0,5 mg 2 veces Cefalea los excipientes al día / 4 días Sueños anormales Suspensión inmediata si aparecen ideas suicidas Luego1 mg 2 veces al día / resto de Insomnio (≥1/ 10) días del tratamiento Duración total: 12 semanas (se puede mantener hasta 24) En insuficiencia renal se recomienda reducir la dosis a 1 mg al día No interacciona con otros fármacosHTA: hipertensión arterial; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TCE: traumatismo craneoencefálico.Manejo clínico • Ayudarle (Asist) a dejar de fumar. Fijar fecha (15 días) y aconsejarle que evite lugares y com-Se exponen a continuación varios casos clínicos pañías donde se fomente el hábito tabáquicoen los que se desarrolla la intervención propuesta. al menos durante las dos primeras semanas. Proporcionarle material de autoayuda y comen-1. Varón de 55 años que fuma 20 cigarrillos al tarle que precisará tratamiento farmacológico, día, con tos y expectoración matutina desde por ejemplo con vareniclina. Explicarle su uso hace meses y poca tolerancia al ejercicio y citarlo para el día del abandono, donde se le físico; en la exploración física presenta recordarán los motivos y se le advertirá de las di- espiración alargada y sibilancias espiratorias ficultades que va a tener. dispersas; se realiza espirometría donde se objetiva patrón obstructivo leve La vareniclina se considera tratamiento de pri- mera línea no-nicotínico, actuando como ago-Está motivado para dejar de fumar por la clínica nista-antagonista parcial.que presenta desde hace dos años, motivo deconsulta. Hace unos dos años intentó dejar de Eficacia: mediante estudios aleatorizados au-fumar pero no lo consiguió porque atravesó una menta la abstinencia a largo plazo frente a place-época con síntomas ansiosos reactivos a enferme- bo con una odds ratio en torno a 34 (tabla 4)9,10,11.dad de su mujer. Reacciones adversas: náuseas, insomnio, cefa-En resumen, los datos de este paciente son: fu- leas y sueños anormales. De intensidad leve amador-consumidor elevado de tabaco, en fase moderada. Se han notificado casos de ideaciónde preparación, con motivación elevada, que ha suicida, pero se ha comprobado mediante estu-tenido intentos previos de dejar el tabaco. dios que no existe evidencia de que la varenicli- na aumente el intento o pensamiento suicida, oSe aplicará el método de las 5 Aes4 (2 de ellas, Ask la depresión cuando se compara con el resto dey Assess, están ya aplicadas en la anamnesis). Se medicación de primera línea12.expone el resto: • Programar seguimiento (Arrangement), consis-• Aconsejar (Advice) al paciente que deje de fu- tente en una visita la primera semana tras dejar mar, explicándole que sus síntomas mejorarán de fumar (control de síntomas de abstinencia) y progresivamente y que se sentirá mejor consigo una segunda al final del primer mes. mismo. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 51
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica 2. Mujer de 30 años, en la octava semana de dentro de la normalidad, y no recomendarle una gestación, fumadora de medio paquete al dieta estricta, sino fomentar el ejercicio y una día desde hace 10 años; exploración física dieta sana y equilibrada14,15. sin alteraciones • Reforzar también la idea del beneficio que su- Acude a consulta porque desea dejar de fumar en pone para sus hijos, puesto que dejarían de ser el próximo mes dado su estado de gestación. fumadores pasivos. Datos resumidos: paciente fumadora en fase de • Recomendar dosis altas de chicles, o comprimi- preparación, motivada para el cambio, sin inten- dos de nicotina de 4 mg, o el tratamiento con tos previos de abandono. bupropión. El bupropión es un antidepresivo Se aplicará el método de las 5 Aes: que ayuda a la deshabituación tabáquica a lar- go plazo y a conseguir una menor ganancia de • Aconsejar a la paciente y reforzar la idea del peso4,9,15. Tiene una eficacia similar a la terapia abandono, explicándole que así reduce los pro- sustitutiva con nicotina (TSN). Para su posología, blemas para el feto y para el momento del parto, efectos secundarios y contraindicaciones, véase para su bebé y su propia salud futura13. Según la tabla 4. Las crisis convulsivas serían la principal la Guía Americana GPC4, el embarazo es un pe- contraindicación. ríodo especialmente indicado para intervenir sobre el tabaquismo. Un asesoramiento breve es 4. Fumador en fase de acción (2 meses sin efectivo, pero un simple consejo, y si además se fumar) que acude a consulta como parte del proporciona material de autoayuda, aumenta la programa de seguimiento; el pasado fin de tasa de abstinencia en un 30-70%. Se ha demos- semana acudió a una boda y volvió a fumar, trado que estas intervenciones son más efectivas y desde entonces fuma 5 cigarrillos al día en fumadoras de < 20 cigarrillos diarios. Datos resumidos: paciente en fase de recaída. • Proponer fecha para el abandono y proporcionar • Analizar con él la situación, en este caso una re- material de autoayuda. Sería importante que la unión familiar y con amigos donde el hábito de paciente dejara de fumar sin fármacos, puesto fumar se fomenta con facilidad. Es importante que no hay estudios suficientes que valoren la hacer ver al paciente que la adicción al tabaco relación riesgo-beneficio de su uso. Si hubiera es un trastorno crónico, que lo que le ha ocurri- que recurrir a los fármacos por dificultades de la do forma parte del proceso de deshabituación y paciente, se la debería informar de los riesgos y que, por tanto, no debe sentirse culpable. usar los sustitutos de nicotina de administración discontinua para disminuir su toxicidad, siempre • Motivarlo para que vuelva a intentar dejar de menor que la del tabaco13. fumar. Para ello, propiciar una intervención más intensiva, puesto que es la mejor estrategia para 3. Mujer de 40 años que lleva 20 días sin fumar mantener la abstinencia a largo plazo. Existen y ha seguido terapia con parches de nicotina, evidencias de que tener cuatro o más sesiones con irritabilidad, mayor labilidad emocional de más de diez minutos resulta más efectivo. Se- y ansiedad que calma con sobreingesta, lo gún la revisión Cochrane16, obtienen más éxito que le ha provocado una ganancia de peso las intervenciones dirigidas a identificar y resol- de 3,5 kilos ver situaciones tentadoras que cualquier otra La paciente acude a consulta acompañada de su intervención conductual. hijo. • Respecto a la farmacoterapia, la Guía America- Datos resumidos: paciente en fase de manteni- na GPC4 concluye que los fármacos de primera miento que presenta problemas muy comunes. línea se pueden usar por encima de los 6 me- ses sin que representen riesgo para la salud ni Lo importante en esta fase sería prevenir las recaí- desarrollen dependencia. Un estudio reciente de das, siendo necesario un seguimiento psicológico la Cochrane comenta que el uso prolongado que refuerce su decisión: de vareniclina puede prevenir la reincidencia16. • Hacer hincapié en los beneficios que está obte- niendo desde que abandonó el tabaco. Explicar- le que la ganancia ponderal de 1 a 3 kilos entra52 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica5. Varón de 17 años, fumador de 8-10 cigarrillos Seguimiento y precauciones al día desde hace un año y medio, con síntomas compatibles con catarro de vías Una vez establecida la técnica que se aplicará en altas cada caso, se debe realizar un seguimiento. Éste se puede hacer de tres formas distintas:Se le recomienda que no fume dado que en estemomento empeora los síntomas, pero él manifies- 1. Seguimiento mínimo. La bibliografía coincideta su deseo de seguir fumando porque le gusta la en que son muy adecuados al menos una visitasensación que le proporciona el tabaco y no tiene previa al abandono y dos contactos de segui-intención de dejarlo. miento, uno la primera semana tras dejar de fumar y otro al final del primer mes. Se puedenDatos resumidos: adolescente en fase de precon- realizar de manera presencial o vía telefónica.templación. En esta fase se encuentran el 72,6%de los fumadores7. El abordaje se realiza tratando 2. Seguimiento oportunista. Se debe reforzar lade motivarles para el abandono, enfatizando los decisión del paciente cada vez que acuda abeneficios del mismo y proporcionando informa- consulta durante el período de un año.ción sobre los riesgos de seguir fumando. Se debe 3. Seguimiento programado. Consiste en com-dar un consejo claro y adaptado al paciente4,8. probar si ha fumado o no. Suele hacerse trasEn este caso hay que incidir en las 5 erres (rele- finalizar el tratamiento a los dos meses, a los seisvancia, riesgos, recompensas, resistencias y re- y al año.petición): que el paciente identifique sus posiblesmotivos para dejar de fumar y los riesgos que ello Medicina basada en la evidenciaimplica. La Guía Americana GPC4 hace una revisión de la• Explicarle las consecuencias negativas del hábito evidencia (tabla 5): de manera individualizada: decirle que el taba- • Todo paciente debería ser preguntado sobre el co amarillea dedos y dientes, causa mal olor en uso del tabaco (fuerza de la evidencia A) y su de- el cuerpo y en la ropa, disminuye la tolerancia seo de dejarlo (fuerza de la evidencia C). al ejercicio y provoca otras complicaciones car- • El tratamiento para el abandono del tabaco es diorrespiratorias. Comentarle los posibles bene- efectivo y debería ser usado en todo caso (fuerza ficios que obtendría si dejara el hábito e invitarle de la evidencia A). a que exprese las dificultades o barreras que en- cuentra a la hora de intentar dejarlo. • El médico debería aconsejar dejar el tabaco a todo fumador, ya que esto aumenta las tasas de• Proporcionarle material de ayuda. abstinencia a largo plazo (fuerza de la evidencia A).• Repetir todo esto cada vez que el paciente acu- • Realizar intervenciones de menos de 3 minutos da a consulta, intentando relacionarlo con el es efectivo, pero se sabe que cuanto más intensa propio motivo de consulta8. sea la intervención y más tiempo se le dedique mejores resultados de abandono se obtienen (fuerza de la evidencia A). Si las intervenciones realizadas son más de 4 resultan más efectivas.Tabla 5. Resumen de las fuerzas de las evidencias para las recomendaciones clínicas4 Clasificación de la fuerza de la evidencia Criterio Fuerza de la evidencia A Múltiples estudios bien randomizados, relacionados directamente con la recomendación Fuerza de la evidencia B La recomendación está apoyada por alguna evidencia de estudios clínicos randomizados, pero el soporte científico no es óptimo. Por ejemplo, o existen pocos estudios randomizados, o algunos de los estudios que existen son inconsistentes, o los estudios no se asocian directamente a la recomendación Fuerza de la evidencia C Reservado para importantes situaciones clínicas en las que el panel de expertos alcanza la recomendación por medio de un consenso, en ausencia de relevantes estudios randomizados LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 53
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica • Todo tipo de terapia psicológica, tanto individual do existan contraindicaciones medicamentosas como en grupo, con apoyo telefónico o con el o en el caso de poblaciones específicas como uso de distintos formatos, tiene fuerza de la evi- mujeres embarazadas o en período de lactancia, dencia A. fumadores de menos de 10 cigarrillos por día y • Los materiales de autoayuda impresos o en pá- adolescentes (fuerza de la evidencia A). gina web son mejores que placebo y aportan • De las combinaciones, la más eficiente es la de fuerza de la evidencia B. parches de nicotina con bupropión (aprobada • La combinación de consejo y tratamiento farma- por la FDA) (fuerza de la evidencia A). cológico es más efectiva que cualquiera de los • Los tratamientos son clínicamente efectivos y dos aislados (fuerza de la evidencia A). A mayor altamente coste-efectivos al compararlos con número de sesiones combinadas, mayor porcen- otros tratamientos médicos o intervenciones taje de éxito (fuerza de la evidencia A). preventivas (fuerza de la evidencia A). • Respecto a la medicación, distintos fármacos • La financiación de estos tratamientos por los sis- son considerados de primera línea (vareniclina, temas o seguros de salud aumenta las tasas de bupropión, chicles de nicotina, inhalador, com- abandono a largo plazo4,17. primidos, espray nasal y parches), excepto cuan- AnExO 1. Beneficios de dejar de fumar (pistas para aumentar su lista de razones para dejar de fumar) • Tendrá mejor salud y calidad de vida. • A las 48 horas mejorarán su gusto y olfato. • Mejorará la salud de sus seres queridos. • A las 72 horas se producirá una relajación de • Mejorará su respiración. sus tubos bronquiales y un leve aumento de su capacidad pulmonar. • Conseguirá mayor rendimiento físico. • A las 2 ó 3 semanas mejorará su circulación • Recuperará el olfato y el gusto. y se normalizará en un 30% la función de sus • Su piel será más tersa y estará mejor hidratada. pulmones. • Tendrá menos arrugas. • Al 1r o 3r mes aumentará su capacidad respi- • Tendrá mejor aliento. ratoria y física. • Sus dientes se volverán más blancos. • Al año se reducirá a la mitad su riesgo de pa- • Su casa, coche, ropa y usted mismo olerán decer un infarto de corazón. a limpio. • A los 3 años su riesgo de padecer una enfer- • Tendrá menos riesgo de tener accidentes. medad de corazón o de la circulación arterial disminuirá a niveles similares a los de las per- • Ahorrará dinero. sonas que nunca han fumado. • Se encontrará bien consigo mismo. • A los 5 años se reducirá a la mitad su riesgo de • En definitiva: será una persona más libre. padecer cáncer de pulmón, laringe o esófago. Tras el último cigarrillo • A los 10 años la mortalidad de una persona fumadora se iguala prácticamente a la de una • A las 20 minutos se normalizará la temperatura que nunca ha fumado. de sus extremidades y su tensión arterial y fre- cuencia cardíaca volverán a su estado normal. ¿Qué debo hacer si me decido? • A las 8 horas sus niveles sanguíneos de oxíge- Si finalmente usted se decide a hacer un intento no y monóxido de carbono se normalizarán. serio para dejar de fumar, debe tener en cuenta • A las 24 horas disminuirá su riesgo de sufrir un lo siguiente: infarto de corazón y el riesgo de muerte súbita en los recién nacidos que convivan con usted.54 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica• Dejar de fumar es difícil, pero no imposible. • Estos tratamientos son, además de eficaces, Tiene un grado de dificultad similar a sacarse seguros, cómodos y de un precio inferior al el carné de conducir o aprobar un examen. consumo medio de tabaco en España.• Es muy importante que tenga claros los motivos • Si quiere usted intentarlo por sí sólo, fíjese una por los cuales fuma y, sobre todo, los motivos por fecha y comunique su intención a sus familia- los cuales quiere usted dejar de fumar. res, amigos y compañeros de trabajo, inten-• La decisión es suya, pero su médico y enfer- tando que le ayuden en su empeño. mera pueden ayudarle. • Sáquele partido a anteriores intentos analizan-• Hoy en día hay tratamientos muy eficaces do sus causas de recaída. para ayudarle a dejar de fumar, que disminu- • Si cree que necesita ayuda para ello, comuní- yen las ganas de fumar y los síntomas de absti- queselo a su médico o enfermera. nencia de la nicotina. No siempre son necesa- Primero piense en los motivos que tiene para rios, pero resultan una excelente ayuda, como dejar de fumar. unas buenas botas para subir una montaña.AnExO 2. Motivos para dejar de fumarEn la lista de motivos por los que fuma, apun- Luego piense en los motivos por los que desea-te todas las compensaciones inmediatas que ría abandonar el hábito del tabaco.piense que le proporciona el tabaco. En la lista de motivos para dejar de fumar, apun- te simplemente las razones por las que quiere dejar de fumar. Imprima las listas y llévelas con usted. Motivos por los que fumo Motivos por los que quiero dejar de fumar LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 55
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica AnExO 3. Reducción gradual mediante la disminución de cigarrillos Consiste en la reducción progresiva del aporte Continúe durante la segunda semana con la se- de nicotina mediante la disminución del núme- gunda reducción del número de cigarrillos. ro de cigarrillos fumados. Para llevar a cabo este descenso, debería llegar a Se inicia al día siguiente de la segunda sesión. la meta propuesta indicada en la tabla 2, puesta En la primera semana se debe reducir el número en función del número de cigarrillos que fumaba de cigarrillos a una cantidad concreta. La siguien- de media hace dos semanas (línea base). De esta te semana se reduce de nuevo la cantidad inicial. forma, si fumaba de media hace dos semanas Posteriormente se suprime el tabaco. Para saber 20 cigarrillos, esta semana no podrá fumar más cuántos cigarrillos se deben disminuir, se adjuntan de 8 cigarrillos. dos tablas: una para la primera semana y otra para Elija según su caso el número de cigarrillos la segunda. máximo que tiene que estar fumando al termi- En la primera semana, comience a descender el nar la segunda semana. número de cigarrillos (cig). El objetivo es que a Lista de alternativas al tabaco lo largo de esta semana llegue a la meta pro- puesta (véase la tabla 1). A continuación le presentamos una serie de alternativas que puede utilizar en lugar de Para conseguirlo tendrá que ir reduciendo en fumar: función del número de cigarrillos que ha fuma- do de media la semana anterior (línea base). De • Masque chicle o coma caramelos sin azúcar. esta forma, por ejemplo, si fumó 20 cigarrillos, • Beba muchos zumos o agua, ya que ayudan esta semana no podrá fumar más de 14. Elija a eliminar la nicotina por la orina, distraen y según su caso el número de cigarrillos máximo ayudan a controlar el apetito. que debería fumar la semana que viene. Tabla 1. Disminución del número de cigarrillos Tabla 2. Disminución del número de cigarrillos en la primera semana en la segunda semana Si la semana anterior A partir de ahora no debe Si hace dos semanas A partir de ahora no debe fumaba una media de: fumar más de: fumaba una media de: fumar más de: 50 cig/día o más 35 cig/día 60 cig/día o más 24 cig/día 40 cig/día 28 cig/día 50 cig/día 20 cig/día 35 cig/día 30 cig/día 40 cig/día 16 cig/día 30 cig/día 21 cig/día 35 cig/día 14 cig/día 25 cig/día 17 cig/día 30 cig/día 12 cig/día 20 cig/día 14 cig/día 25 cig/día 10 cig/día 15 cig/día 10 cig/día 20 cig/día 8 cig/día 12 cig/día 8 cig/día 15 cig/día 6 cig/día 10 cig/día 7 cig/día Entre 6 y12 cig/día 5 cig/día 8 cig/día 6 cig/día 5 o menos cig/día No reducir 6 cig/día 5 cig/día 5 o menos cig/día No reducir56 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica• Respire grandes bocanadas de aire y expúlselo - Limpie la casa. lentamente. - Haga ejercicio físico.• Recuerde que los síntomas de abstinencia son - Llame por teléfono. pasajeros y controlables. - Haga puzzles.• Duerma. - Haga trabajos manuales.• Dúchese o báñese. - Mire escaparates.• Juegue con objetos pequeños. - Cocine.• Evite o escape de las situaciones difíciles que - Preste atención a los aspectos agradables de no pueda controlar y que le inciten a fumar cada situación que le recuerde el tabaco. Los durante los primeros días sin hacerlo. negativos son pasajeros.• Cambie su foco de atención y busque algo que le distraiga: - Vea la televisión. - Oiga música.AnExO 4. Ejercicios de desautomatización• No fume en cuanto le apetezca, derive el de- desayunar; levántese de la mesa para fumar y seo hasta dentro de unos momentos, espere no fume en las sobremesas. un poco antes de fumar. El período debe ser • Rechace todos los cigarrillos que le ofrezcan como mínimo de 1 minuto y debe ir alargán- y no pida nunca aunque se le hayan acabado dolo conforme pasen los días. los suyos.• No fume en ayunas. Cepíllese los dientes, tó- • Elija al menos tres lugares o situaciones en los mese un zumo de naranja o dúchese y luego que solía fumar y no lo haga más (por ejem- desayune. Aumente el tiempo que pasa entre plo, en el trabajo, en el coche, en la habitación, que se levanta y se fuma el primer cigarrillo. andando por la calle, con el café, al ordenador,• Después de desayunar, comer o cenar, espe- al teléfono…). re entre 5 y 10 minutos antes de fumar. En el • No fume nunca para quitarse el apetito. Coma desayuno, si lo hace cerca de su puesto de algo de fruta, un vaso de agua o un caramelo trabajo, deje los cigarrillos, no se los lleve para para distraerse.AnExO 5. Pautas para los primeros días sin fumar• Plantéese no fumar día a día («hoy no fumo»). • El día anterior no compre tabaco, tire todos• Evite, en la medida de lo posible, las situaciones los cigarrillos, aparte de su vista ceniceros, me- de riesgo (situaciones en las que previsiblemen- cheros, etc. Cree a su alrededor un ambiente te se van a experimentar deseos intensos de fu- limpio y fresco. Si puede, hágase una limpieza mar). Éstas son distintas para cada persona pero de dientes y limpie el coche. las más frecuentes son: comidas y cenas con • Busque apoyo en su familia, amigos y compa- amigos,salidasnocturnasconconsumodealco- ñeros. Comuníqueles que ha dejado de fumar. hol, etc. (Esta medida sólo será necesaria las 2 ó Aumentará su compromiso y contará con su 3 primeras semanas). apoyo. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 57
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica • Recuerde sus propias razones para dejar de ansiedad, irritabilidad, etc.). Recuerde que son fumar. Coloque su lista en un lugar visible pasajeros y que puede superarlos (tabla 3). (nevera, lavabo…) para poder consultarla a • Beba mucha agua y zumos naturales. menudo. • Reduzca el consumo de café y alcohol. • Es posible que los primeros días aparezcan • Evite los dulces, frutos secos, grasas y picar síntomas desagradables (deseos de fumar, entre horas. Haga una alimentación variada, con mucha fruta y verduras. Tabla 3. Afrontar el síndrome de abstinencia Síntoma Recomendaciones para afrontarlo Deseo intenso de fumar Espere. Las ganas de fumar sólo duran 2 ó 3 minutos, y cada vez serán menos intensas y frecuentes Cambie de lugar o situación Respire profundamente 2 ó 3 veces seguidas Haga algún ejercicio de relajación Beba agua o zumo, mastique chicle sin azúcar o de nicotina o coma algo bajo en calorías Permanezca ocupado (trabajo, deporte, aficiones) Irritabilidad Haga una pausa, deténgase y reflexione Pasee Dúchese o tome un baño Evite café y bebidas con cafeína Dificultad de concentración No se exija un alto rendimiento durante 2 semanas Duerma más Haga deporte o alguna actividad física Evite bebidas alcohólicas Dolor de cabeza Ejercicios de relajación Dúchese o tome un baño Evite café y alcohol Duerma más Aumento del apetito Beba mucha agua y líquidos con pocas calorías Evite grasas y dulces Aumente la ingesta de verduras y frutas en la dieta Coma con más frecuencia y menos cantidad Insomnio Evite té, café y colas por la tarde Aumente el ejercicio físico por la tarde Al acostarse tómese un vaso de leche caliente o tila Haga ejercicios de relajación en la cama Evite las siestas Sea muy regular con los horarios de sueño Cene ligero y 2 horas antes de acostarse Hágase dar un masaje (continúa)58 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquicaTabla 3. Afrontar el síndrome de abstinencia (cont.) Síntoma Recomendaciones para afrontarlo Cansancio, desánimo Mantenga su actividad: trabajo, deporte, aficiones Haga lo que más le guste. Prémiese Evite la soledad. Busque la compañía de amigos Aumente las horas de sueño Estreñimiento Ande. Haga ejercicio Siga una dieta rica en fibra Beba muchos líquidos, sobre todo agua Sea regular en sus hábitos. Intente evacuar a diario, si es posible tras el desayuno• Haga ejercicio. y la oxigenación, lo que, a su vez, proporciona• Coma caramelos y chicles sin azúcar, juanolas, sensación de calma y relajación. canela en rama, etc. La posición puede ser variada: tumbada/o (con• Es conveniente tener las manos ocupadas las rodillas dobladas y las manos en el abdo- (bolígrafos, pulseras…). men); o sentado/a (con la región lumbar apoya- da en el respaldo del asiento, la espalda vertical• Manténgase entretenido el mayor tiempo po- y las piernas relajadas con el talón en línea con sible. la rodilla); o de pie, caminando, etc.• Prémiese, permítase caprichos. Realice la inspiración, mantenga el aire y luego• Puede comprarse una hucha y meter cada día expúlselo controlando el tiempo de cada fase el dinero que se gastaría en tabaco. Hágase un según la relación 1-1-2, es decir: se debe mante- regalo que le apetezca. ner el aire el mismo tiempo que duró la inspira-• Rompa con su rutina diaria habitual. ción y expulsarlo en el doble de tiempo.• Mantenga muy alta la guardia y la actitud vi- Esta pauta respiratoria es una habilidad que usted gilante. debería aprender, y que cuanto más se practica,• En ningún caso compre tabaco. mejor se realiza y mejores resultados aporta. Se recomienda realizar los ejercicios al menos 3 ve-• Si le sobrevienen ganas intensas de fumar, es- ces al día, durante 2 minutos en cada ocasión. pere 5 minutos y cambie de situación (la sed de nicotina sube y baja, desaparece en muy Existen varios tipos de respiración. Le propone- poco tiempo, no es sed de agua) y repase sus mos la respiración diafragmática: motivos para dejar de fumar. • Con este tipo de respiración se aprende a utilizar• Si le ofrecen tabaco, sea tajante: Gracias, no la parte inferior de los pulmones. Para compro- fumo frente a estoy dejando de fumar. bar que se está haciendo bien existe un truco.• ¡En ningún caso dé una sola calada! • Coloque su mano sobre el vientre y tome aire lentamente por la nariz, intentando llevarlo aEjercicios de respiración (relajación) la base de los pulmones. El músculo diafragmaDurante el período de máxima dificultad en el baja y empuja el vientre hacia fuera, elevandoabandono del tabaco puede ser de gran ayuda la mano. Expulse el aire soplando lentamenteaprender a disfrutar de la respiración. Es posible por la boca. El vientre irá descendiendo y conejercitar una respiración profunda que aumente él su mano; finalmente expulse todo el airela capacidad pulmonar y mejore la ventilación que pueda hundiendo el vientre con una con- tracción ligera de sus músculos. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 59
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica AnExO 6. Prevención de recaídas 1. Distinción entre caída y recaída - Recordar motivos para dejar de fumar. • Caída o desliz: es un consumo puntual que no - Recordar los beneficios obtenidos. supone una recaída. • Cambios de comportamiento: • Recaída: implica además del consumo, la vuel- - Relajación y respiración profunda. ta al estilo de vida anterior. - Actividad física. 2. Situaciones habituales de riesgo de recaída - Retrasar el deseo de fumar (esperar hasta • Estados emocionales negativos (frustración, que pase). ansiedad, depresión). • Recordar caídas o recaídas anteriores (apren- • Estados físicos negativos (dolor, enfermedad, der del desliz). fatiga). • Buscar el apoyo e implicación de personas • En caso de conflictos personales (crisis, falleci- próximas. mientos, separaciones). 5. Afrontamiento psicológico: • Presión del entorno social elevada (fiestas, bodas). cambio de actitudes • Para aumentar sentimientos agradables (pla- Considerar siempre el tabaquismo como una cer, celebración, libertad…), durante estados adicción que dura toda la vida. (Se puede contro- emocionales positivos. lar no fumar el primer cigarro, pero el resto no). 3. Situaciones específicas de riesgo • Valorar como positivo el abandono del tabaco. Son las que ponen en riesgo la abstinencia. Son • Cambiar de costumbres (ejercicio, alimenta- específicas para cada persona. ción…). Para prevenirlas, intente imaginarse en estas si- • Considerar el fumar dentro de las cosas que tuaciones de riesgo. Piense cómo reaccionaría, nunca se harían. e imagine qué debería hacer para no fumar: re- • Pensar a menudo en las ventajas y beneficios vise su lista de alternativas e imagínese a sí mis- que se han obtenido. mo poniéndolas en práctica. Haga este ejercicio • Pedir ayuda en situaciones de riesgo: aumento para cada situación y, si no se siente seguro en de peso, estados de ánimo negativos (depre- alguna de ellas, repítala con el mayor lujo de de- sión, ansiedad…), persistencia del síndrome talles. No se limite a decir lo único que tengo de abstinencia… que hacer es no fumar, repase sus estrategias • Valorar con orgullo el haber superado una de autocontrol y sus alternativas al tabaco. adicción (he hecho un gran esfuerzo, no me- Prepararse mentalmente para una situación de- rece la pena volver a caer…). terminada mejorará su reacción a ésta y, sobre • Tener en cuenta que el tabaco no soluciona todo, no le cogerá por sorpresa. ningún problema sino que los añade. 4. Estrategias de prevención de recaídas 6. Para mantenerse sin fumar a largo plazo • Evitar situaciones de riesgo (las primeras se- ¡Cuidado con fantasías de control! manas). Las tiene todo fumador, y son rotundamente • Escapar: abandonar la situación. falsas y muy traicioneras: • Distracción • Por uno no pasa nada. - Imaginación: asociar fumar con consecuen- • Sólo unas caladas. cias negativas o desagradables. • Sólo algún cigarrillo de vez en cuando. - Darse autoinstrucciones para no fumar (no fumes, no seas tonto). • Sólo en algunos momentos especiales.60 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquicaAnExO 7. Control del pesoAl dejar de fumar no es difícil engordar. Es una • No son aconsejables las comidas abundantes;reacción pasajera, que luego se puede recuperar. programe comidas frecuentes (5 ó 6 al día) ySin embargo, puede desanimar al ex fumador, que de poca cantidad.cree que va a seguir ganando kilos y que puede • Limite las comidas grasas y los postres dulces.resultar peor el remedio que la enfermedad. • Tome muchas verduras, frutas frescas, cerealesSe debe tener siempre en cuenta que los benefi- y legumbres.cios para la salud de dejar de fumar exceden en mu- • Evite las bebidas alcohólicas y los refrescos comer-cho a los riesgos asociados con la ganancia de peso. ciales. Beba agua, zumos e infusiones sin azúcar.¿Qué se puede hacer para reducir la ganancia • Evite los fritos, carnes muy sazonadas o comi-del peso? das muy condimentadas.• Aumentar el nivel de ejercicio físico: ayuda a • Evite un estómago muy lleno, le adormecerá y reducir peso y ansiedad. Es un buen momento disminuirá su autocontrol. para empezar a hacer ejercicio (por ejemplo, andar una hora diaria) y quemar las posibles • Reduzca el café y el alcohol temporalmente. calorías sobrantes. • Cambie el azúcar del café por sacarina o algún• Disminuir las calorías en 200-300 al día. No edulcorante artificial. coma más cantidad de comida de la que ne- • Suprima los dulces (chocolate, galletas, pas- cesite, ya que al dejar de fumar el metabolismo teles…), y los aperitivos: pipas, frutos secos, se enlentece y, por tanto, debe reducir algo las patatas fritas, etc. cantidades de comida para poder adaptarse a • Reemplace la carne, las salsas y el beicon por esta nueva situación sin engordar. pollo y pescado.• No es conveniente ponerse a hacer régimen en • La comida seguramente tendrá mejor sabor. estos momentos, ya que hay que concentrarse Aproveche esta oportunidad para cambiar y en dejar de fumar. A partir del tercer mes puede mejorar su dieta. comenzar con una dieta, si usted lo desea. • Saltarse comidas no es una buena idea paraSin embargo, puede evitar engordar siguiendo perder peso a la larga. Si acostumbra su cuerpounas normas dietéticas elementales: a consumir pocas calorías, cuando coma normal-• Cuando tenga ganas de picotear entre comi- mente aumentará de peso fácilmente. Por lo tan- das, recurra a frutas, verduras (zumos de frutas, to, la mejor forma de evitar engordar es cambiar zanahorias, apio, rábanos), regaliz, caramelos un poco el tipo de comida y la forma en la cual la sin azúcar… cocina, y comer poco y muchas veces al día.• Beba líquidos y zumos de fruta, al menos 2,5 li- En todo caso, tenga presente que cuando su tros al día. Beba dos vasos de agua antes del situación se normalice y aprenda a vivir como desayuno, comida y cena. un no-fumador, también su peso volverá a la normalidad. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 61
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquica AnExO 8. Mitos sobre el tabaco (cosas que se dicen pero que no son ciertas, para vencer resistencias) • No noto que me haga tanto daño, todavía relacionada con el tabaco, y un número mayor puedo fumar mucho más tiempo para notar aún padecerá enfermedades causadas por él. los efectos negativos del tabaco. Hay personas que, a pesar de fumar durante Fumar un sólo cigarrillo produce un aumento años, no enferman por su consumo. No se pue- de la tensión arterial que dura 15 a 30 minutos de saber quiénes no van a ser afectados, y el y una elevación de la frecuencia cardiaca de 10 a riesgo es muy grande. Además, no olvide que 15 latidos por minuto. La capacidad pulmonar se usted sólo ve a los que llegan, a los que han pierde muy poco a poco… Todo esto no se nota. muerto a causa del tabaco no los ve envejecer. Puede que usted no note el daño, pero su orga- • Es más peligrosa la contaminación que fumar. nismo sí que sufre. Los cánceres y las enferme- El humo del tabaco tiene una concentración dades de pulmón y corazón no se notan has- de sustancias tóxicas que llega a ser 400 veces ta pasados muchos años de su inicio. Cuando superior a los límites aceptados internacional- se notan, muchas veces es demasiado tarde. mente para el aire ambiente. • He reducido mucho el número de ciga- • No tengo suficiente voluntad para dejar de rrillos que fumo cada día. No creo que tan fumar. poco tabaco me haga daño. Cada día muchos fumadores dejan de fumar No existe un consumo seguro ni sano de taba- definitivamente. La mayoría de ellos necesitan co. Aunque existe una clara relación dosis-res- varios intentos. Cada intento es un paso más puesta entre el número de cigarrillos consumi- que acerca a la persona a su objetivo de dejar dos al día y los efectos perjudiciales del tabaco, de fumar. Ahora que usted ha tomado la deci- fumar incluso un cigarrillo al día es dañino. Re- sión, nosotros vamos a ayudarle. ducir el consumo es casi tan difícil como dejar • De algo tenemos que morir. de fumar completamente y, además, las proba- Es cierto, moriremos por alguna razón. Pero bilidades de volver al nivel de consumo previo deténgase a pensar que usted está fabrican- son muy altas. No fumar es la única manera de do su propia muerte, y eso es algo que sólo evitar los riesgos relacionados. hacen los suicidas. Probablemente no se está • Los cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán planteando en serio el hecho de que el taba- no hacen daño, no son cancerígenos. co puede ser el responsable de su muerte y, si Los fumadores que se pasan a los cigarrillos es así, cree que esto ocurrirá cuando sea viejo. bajos en nicotina varían inconscientemente su Esto va muy en serio. forma de fumar para mantener su nivel habitual • Se pasa muy mal cuando se deja, es peor el de nicotina en la sangre, dando más caladas, remedio que la enfermedad. caladas más profundas o fumando más cigarri- El síndrome de abstinencia de la nicotina está llos, llegando a inhalar más alquitrán que antes. bien descrito y cursa con unos síntomas claros No existe ninguna forma segura de fumar. (irritabilidad, insomnio, dificultad de concen- • He conocido a muchos fumadores que no tración, deseo intenso de fumar, etc.) durante han estado nunca enfermos. Conozco per- un tiempo bien establecido (3-4 semanas); sin sonas muy mayores que fuman mucho y embargo, los beneficios del abandono del ta- están muy bien. baco son progresivos, aparecen desde el mo- Los últimos estudios demuestran que 1 de mento en que se deja de fumar y duran para cada 2 fumadores morirá por una enfermedad siempre. Material de autoayuda: anexos cedidos por el Grupo de Abordaje al Tabaquismo de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria.62 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 8. Deshabituación tabáquicaReferencias bibliográficas 11. Cahill K, Stead Lindsay F, Lancaster T. Agonistas par- ciales de los receptores de la nicotina para el aban- 1. World Health Organization. WHO Ginebra. 2009. ¿Por dono del hábito de fumar (revisión Cochrane traduci- qué el tabaco es una prioridad de salud pública? Ac- da). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. ceso el 22/09/2009. http://www.who.int/tobacco/ Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// health_priority/es. www.update-software.com. (Traducida de The Coch- 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). An- rane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley nual smoking-attributable mortality, years of potential & Sons, Ltd.) life lost, and productivity losses-United States, 1997-2001. 12. Gunnell D, Irving D, Wise L, y cols. Varenicline and sui- MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54 (25): 625-628. cidal behaviour: a cohort study based on data from 3. Mataix Sancho J, Cabezas Peña C, Lozano Fernández the General Practice Research Database. BMJ 2009; J, Camarelles Guillen F, Ortega Cuelva G y Grupo de 339: b3805. DOI:10.1136/BMJ.3805. Abordaje del Tabaquismo de semFyC y Educación 13. Olano Espinosa E, Matilla Pardo B, Otero Requeijo M, y para la Salut del PAPS-semFyC. Guía para el trata- cols. Guía de práctica clínica para ayudar a las mujeres miento del tabaquismo activo y pasivo. Barcelona. embarazadas a dejar de fumar. Grupo de trabajo Ta- semFyC ediciones, 2009. Acceso: http://www.papps. baco y Mujer. Sociedad Española de Especialistas en org/upload/file/publicaciones/Guia%20Tabaquis- Tabaquismo (SEDET). Acceso el 21/09/2009. http:// mo2009.pdf. www.sedet.es/sedet/pdf/GUIA_EMBARAZADAS.pdf. 4. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, y cols. Treating tobacco 14. Parsons AC, Shraim M, Inglis J, Aveyard P, Hajek P. use and dependence. 2008 update. Rockville MD: Intervenciones para prevenir el aumento de peso USDHHS, U.S. Department of Health and Human Ser- después del abandono del hábito de fumar (revisión vices, Public Health Service, 2008; p. 257 Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 5. Prochaska J, Di Clemente C, Norcross J. Aplicaciones 2009, número 4. Oxford: Update Software Ltd. Dispo- de los comportamientos adictivos. RET 1994; 1: 3-14. nible en http://www.update-software.com. (Tradu- cida de The Cochrane Library, 2009, Issue 1, Art. no.: 6. Encuesta Nacional de Salud 2006. Ministerio de Sa- CD006219. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) nidad y Consumo. Gobierno de España. Acceso el 20/09/2009. http://www.msps.es/estadEstudios/esta- 15. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepresivos para disticas/encuestaNacional/encuestaIndice2006.htm. el abandono del hábito de fumar (revisión Cochra- ne traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, 7. Boletín epidemiológico de la Comunidad de Madrid. número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible Nº 9. Volumen 13. Septiembre, 2007. Servicio de Epi- en http://www.update-software.com. (Traducida de demiología, Instituto de Salud Pública. Disponible en The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: http://www.madrid.org. John Wiley & Sons, Ltd.) 8. Olano Espinosa E, Matilla-Pardo B, Sánchez-Sanz E, 16. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Interven- Alarcón-Aramburu E. ¿Intervención mínima en ta- ciones para la prevención de la reincidencia en el hábito baquismo? El protocolo de atención al paciente fu- de fumar (revisión Cochrane traducida). En: La Bibliote- mador en atención primaria. Grupo de abordaje al ca Cochrane Plus, 2009, número 2. Oxford: Update Soft- tabaquismo de la semFyC. Aten Primaria 2005; 36 (9). ware Ltd. Disponible en http://www.update-software. 9. Domínguez Grandal F, Castañal Canto X, y cols. Guía del com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009, Issue 1, tabaquismo. Guías clínicas Fistera, 2007; 7 (41). (Acceso Art. no.: CD003999. Chichester, UK: John Wiley & Sons, el 17/02/2009). Disponible en http://www.fisterra.com/ Ltd.) guías2/tabaco.asp. 17. Reda AA, Kaper J, Fikrelter H, Severens JL, van Schayck10. National Institute for Health and Clinical Excellen- CP. Healthcare financing systems for increasing the ce. Final appraisal determination. Varenicline for use of tobacco dependence treatment. Cochrane Da- smoking cessation. (Internet). NICE, 2007. (Acceso tabase of Systematic Reviews, 2009, Issue 2. Art. no.: el 21/09/2009). http://www.nice.org.uk/nicemedia/ CD004305. DOI: 10.1002/14651858. CD004305.pub3. pdf/TA123Guidance.pdf. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 63
  • Capítulo 9 Pitos, fiebre o fatiga de corta evolución: bronquitis aguda A. Cabrera Majada, M. Figueroa Martín-Buitrago CONTEXTO La bronquitis aguda es una de las patologías respiratorias que origina más prescripciones inapropia- das de antibióticos en la atención primaria, ya que su etiología es viral en más de un 95% de los casos. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL El diagnóstico es clínico, basado en una anamnesis sobre las características de los síntomas y la valo- ración de procesos concomitantes que puedan condicionar una mala evolución del cuadro. MANEJO CLÍNICO En pacientes adultos sanos sin datos de alarma en la exploración, el tratamiento es sintomático. La decisión de tratar con antibióticos debe valorarse ante una mala evolución del cuadro o la existencia de enfermedades concomitantes. La gripe puede cursar como un cuadro de bronqui- tis grave, lo que justifica la importancia de la profilaxis primaria en los grupos de riesgo. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Se deben realizar una historia clínica y una exploración física completas, lo que incluye el estado del consumo de tabaco (grado de recomendación A). La bronquitis es un trastorno respiratorio autolimi- tado. El tratamiento indicado es exclusivamente sintomático. El tratamiento sistemático con antibió- ticos no está justificado y, por tanto, se debe evitar (grado de recomendación A). Los cultivos virales, las pruebas serológicas y los análisis de esputo no se tienen que realizar de forma rutinaria (grado de recomendación C). La radiografía de tórax no debe pedirse si todos los siguientes síntomas y signos están presentes (grado de recomendación B): 1) tos aguda y producción de esputo sugerentes de bronquitis aguda; 2) frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto; 3) frecuencia respiratoria menor de 24 respiraciones por minuto; 4) temperatura oral menor de 38 ºC; 5) ausencia de signos de consolidación en la auscultación pulmonar. Los broncodilatadores beta-2-agonistas no se deben utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En pacientes seleccionados con sibilancias, el tratamiento con broncodilatadores beta-2-agonistas puede ser útil (grado de recomendación C). Los agentes an- titusivos pueden ofrecer un alivio sintomático a corto plazo para la tos (grado de recomendación C). Los agentes mucolíticos no se recomiendan (grado de recomendación D).64 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolución: bronquitis agudaDefinición 3. Frecuencia respiratoria menor de 24 respiracio- nes por minuto.La bronquitis aguda es una tos aguda, de menosde 3 semanas de evolución, generalmente pro- 4. Temperatura oral menor de 38 ºC.ductiva, con clínica de infección respiratoria de 5. Ausencia de signos de consolidación en la aus-vías altas en los días previos1. Suelen existir tam- cultación pulmonar4.bién molestias retroesternales. La elevación de la Una excepción, sin embargo, es la tos en pa-temperatura es un dato inconstante2. cientes ancianos, ya que la neumonía en estos pacientes a menudo se caracteriza por la ausen-Preguntas clave cia de signos y síntomas distintivos. Entre los• ¿Desde cuándo le ocurre y cómo comenzó? pacientes de 75 años de edad o mayores con neumonía adquirida en la comunidad, sólo el• ¿Se acompaña de fiebre? 30% tiene una temperatura superior a 38 °C, y• ¿Tiene dificultad respiratoria? sólo el 37% presenta una frecuencia cardíaca de• ¿Presenta afectación del estado general? más de 100 latidos por minuto5.• ¿Existe alguna enfermedad pulmonar de base u Generalmente, el cuadro es autolimitado y se re- otra patología relevante? suelve en 7-10 días, pero la tos puede durar más de 3 semanas en el 50% de los pacientes, e inclu-• ¿Ha utilizado medicamentos por su cuenta?3 so más de 1 mes en el 25%. Se deben considerar otros diagnósticos si la tos persiste más de 3 sema-Exploración dirigida nas4 (véase el capítulo 7, dedicado a la tos).En la inspección se valorará la coloración de piel y En aproximadamente el 95% de los casos la etio-mucosas, la presencia de taquipnea y la impresión logía es de origen vírico (virus respiratorio sincitial,general de gravedad. Un examen otorrinolaringoló- parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y ade-gico puede mostrar datos de inflamación faríngea y novirus). En un pequeño porcentaje de pacien-rinitis. La auscultación pulmonar suele ser normal, tes menores de 65 años, previamente sanos, seo bien presentar roncus difusos. Debe realizarse de han aislado microorganismos como Mycoplasmaforma cuidadosa para descartar datos de consolida- pneumoniae y Bordetella pertussis. En pacientes an-ción pulmonar que orienten a una neumonía1. cianos y con comorbilidad se ha asociado a Strep- tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae yAproximación diagnóstica inicial Moraxella catarrhalis6,7.La instauración de la clínica suele ser progresiva. Las características del esputo no son útiles para di-Durante los primeros días, los síntomas de la bron- ferenciar entre etiología vírica y bacteriana8.quitis aguda no se pueden distinguir de los de las No son necesarios estudios microbiológicos parainfecciones de vías respiratorias altas. determinar la etiología4, excepto que se sospecheEn la exploración, la tos, en ausencia de fiebre, ta- una infección por Bordetella pertussis6 (20-25% dequicardia y taquipnea, con una auscultación nor- los cuadros de bronquitis grave y 10-20% de losmal o con roncus difusos, sugiere bronquitis en adultos con tos persistente de duración >3 sema-lugar de neumonía, por lo que, en general, no está nas). Una presentación común de la tos ferina esindicado realizar más pruebas, ya que el diagnósti- que la tos dura de 2 a 3 semanas en un adolescen-co de bronquitis es eminentemente clínico. te o adulto joven y que la fiebre es menos comúnLa radiografía de tórax no debe ser pedida si todos que en la bronquitis viral. No obstante, en ausen-los siguientes síntomas y signos están presentes: cia de una epidemia7, el valor predictivo positivo en los jóvenes para tos prolongada o ausencia de1. Tos aguda y producción de esputo sugerentes fiebre es bajo para la tos ferina5. de bronquitis aguda.2. Frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 65
  • Capítulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolución: bronquitis aguda Manejo clínico (tabla 1) • No-prescripción. Se debe explicar al paciente que los antibióticos no son necesarios de in- 1. Paciente joven con cuadro desde hace 2 días mediato, porque es probable que no mejoren de dolor faríngeo, congestión nasal, dolor los síntomas y porque pueden tener efectos torácico retroesternal, fiebre moderada, secundarios, como diarrea, vómitos y erupción buen aspecto general y tos no-productiva, cutánea. Por otro lado, se le debe explicar que, si sin disnea; en su exploración física se empeora o la situación se prolonga, debe volver encuentra mucosa faríngea de aspecto para ser reevaluado3. eritematoso y una auscultación pulmonar con roncus difusos • Prescripción diferida. Significa proporcionar la prescripción, pero recomendar diferir su uso Ante la sospecha de bronquitis aguda en un con la esperanza de que los síntomas se re- paciente sano, no se deben pedir pruebas com- suelvan primero. En este caso hay que explicar plementarias y debe enfocarse la intervención al al paciente que los antibióticos no son necesa- tratamiento sintomático y a la recomendación de rios de inmediato, porque es probable que no informar sobre signos de alarma, como fiebre per- mejoren los síntomas y porque pueden tener sistente, dificultad respiratoria o sibilancias9. efectos secundarios, como diarrea, vómitos y El tratamiento consiste en: erupción cutánea. Se le debe asesorar sobre el • Medidas generales: mantener una correcta hi- uso del antibiótico si no mejora o si se produce dratación y abstenerse de fumar. un empeoramiento significativo de los síntomas. Por otro lado, hay que explicarle que, si empeora • Analgésicos-antitérmicos: paracetamol (1 g/8h o la situación se prolonga, debe volver para ser por vía oral hasta un máximo de 4 g/día). reevaluado. • Antitusígenos: si la tos es seca7, dextrometor- • Prescripción inmediata. Sólo se debe elegir esta fano (15-30 mg hasta 4 veces al día) o codeína opción en pacientes con comorbilidad asociada (10-20 mg cada 4-6 horas). (cardiopulmonar, renal, hepática, enfermedad • Broncodilatadores beta-2-agonistas: sólo han neuromuscular, inmunosupresión y fibrosis quís- demostrado que mejoran la sintomatología (in- tica), ancianos, inmunodeprimidos, o en casos de cluidas tos y disnea) en aquellos pacientes con exposición a tos ferina, ya que la posibilidad de in- evidencia de obstrucción aérea (sibilancias y dis- tervención de bacterias como agente etiológico minución del flujo espiratorio)10. del cuadro es más probable9. • Pelargonium sidoides (también conocido como En estos casos, sería adecuado el tratamiento an- Umckaloabo): es un producto herbario que tibiótico con un macrólido: azitromicina (500 mg puede ser efectivo para aliviar los síntomas de la el primer día seguido de 250 mg/24h por vía oral bronquitis aguda en adultos y niños. Dos ensayos durante 4 días) o claritromicina (500 mg/12h por mostraron que fue efectivo para aliviar todos los vía oral durante 10-14 días)5,9. síntomas, y en particular la tos y la producción de En pacientes con bronquitis aguda de presunta esputo en adultos con bronquitis aguda11. causa bacteriana, la azitromicina tiende a ser más El principal tema de controversia en cuanto al tra- efectiva por la menor incidencia de fracaso del tra- tamiento farmacológico de la bronquitis aguda es tamiento y de efectos adversos que la amoxicilina la indicación de tratamiento antibiótico. Se puede o la amoxicilina-ácido clavulánico14. concluir que, en general, no está indicado el trata- Cuando los médicos estiman que es seguro no miento antibiótico, ya que el escaso beneficio ob- prescribir los antibióticos de inmediato, la no- tenido no supera la incidencia de efectos adver- prescripción, en lugar de su retraso, dará como re- sos, las consecuencias negativas en los patrones sultado, de igual manera, un menor uso posterior de resistencia a antibióticos, ni el coste asociado12. de antibióticos, mientras que la satisfacción de los Ante la constatación de que en la atención primaria pacientes y los resultados de los síntomas se man- se prescriben muchos más tratamientos antibióticos tienen en niveles similares. La prescripción diferida de los que están realmente indicados13, se han pro- es efectiva para reducir el uso de antibióticos15. puesto 3 estrategias de prescripción (no-prescrip- ción, prescripción diferida y prescripción inmediata)3:66 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolución: bronquitis agudaTabla 1. Etiologías conocidas de bronquitis aguda y opciones terapéuticas5 Patógeno* Comentarios** Opciones terapéuticas Virus Virus influenza Aparición abrupta de fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y tos Oseltamivir: 75 mg 2 veces al día durante 5 días Las mialgias son comunes y se pueden acompañar de o miositis, mioglobinuria y elevación de las enzimas Zanamivir: 2 inhalaciones de 5 mg 2 veces al día durante musculares 5 días Virus parainfluenza Las epidemias tienen lugar en otoño, y pueden surgir brotes No-disponible en residencias de ancianos Virus sincitial Esimportantelahistoriafamiliardecontactos,yaque No-disponible respiratorio aproximadamenteel45%delosmiembrosfamiliares expuestosaunniñomenorde1añoconbronquiolitisse contagiarán Los brotes pueden ocurrir en invierno y primavera El 20% de los adultos presentan otalgia Coronavirus Puede causar síntomas graves respiratorios en ancianos No-disponible Adenovirus Clínicamente es similar a influenza, con aparición abrupta No-disponible de fiebre Rinovirus La fiebre es infrecuente No-disponible La infección es generalmente leve Bacterias atípicas Bordetella pertussis El período de incubación es de 1 a 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer día seguido de 250 mg/24h Fundamentalmente afecta a adolescentes y a adultos jóvenes v.o. durante 4 días En algunas series, del 10 al 20% de pacientes tienen tos o con una duración de más de 2 semanas Claritromicina: 500 mg/12h v.o. durante 10-14 días La tos convulsa o pertussoide se da en una minoría de pacientes Alternativa: trimetroprim-sulfametoxazol: 1.600 mg 1 vez La fiebre es infrecuente al día o 800 mg 2 veces al día v.o. durante 14 días Puede estar presente una leucocitosis marcada con predominio linfocitario Mycoplasma El período de incubación es de 2 a 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer día seguido de 250 mg/24h pneumoniae El comienzo gradual (2 a 3 días) lo diferencia de la influenza v.o. durante 4 días o no tratar Chlamydia El período de incubación es de 3 semanas Azitromicina: 500 mg el primer día seguido de 250 mg/24h pneumoniae La instauración de los síntomas, entre los que se encuentra v.o. durante 4 días o no tratar la ronquera antes de la tos, es gradual * La causa de muchos casos sigue siendo desconocida. La presencia o ausencia de epidemias comunitarias, la época del año, el tipo de población afectada y la cobertura vacunal contra la gripe son factores de riesgo importantes para determinados patógenos. Los virus generalmente tienen una incubación de 2 a 7 días, mientras que los 3 tipos de bacterias atípicas tienen períodos de incubación más prolongados. Esta información puede ser útil si es conocido el intervalo después del contacto con personas enfermas. Un comienzo gradual de los síntomas (de 2 a 3 días) es más característico de etiología bacteriana.** Los test diagnósticos son más útiles para identificar causas potencialmente tratables cuando un agente etiológico está circulando en la comunidad y para identificar la causa de un brote.v.o.: vía oral. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 67
  • Capítulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolución: bronquitis aguda 2. Paciente de 80 años, bronquítico crónico, acetilsalicílico, por la posibilidad de desarrollar que comienza desde hace 3-4 días con un un síndrome de Reye. incremento de su fatiga habitual, tos, esputo En todos estos grupos de población habrá que purulento y fiebre de 38,5 ºC: exacerbación valorar la oportunidad de prescribir la medicación de enfermedad pulmonar obstructiva antiviral según criterios individualizados de bene- crónica (EPOC) ficio/riesgo. En un 50% de los casos, la exacerbación de EPOC La efectividad del tratamiento es mucho mayor si es secundaria a infecciones respiratorias (35% se administra en las primeras 48 horas, por lo que se bacterianas y 15% virales). Las bacterias más fre- recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como cuentemente implicadas son el neumococo, Hae- sea posible. Las pautas y dosis de administración mophilus influenzae y Moraxela catarralis (véase el en adultos serán: oseltamivir (75 mg 2 veces al día capítulo 11, dedicado a la EPOC). durante 5 días) o zanamivir (2 inhalaciones de 5 mg 2 veces al día durante 5 días)17. 3. Paciente joven con cuadro, desde hace 2 días, de fiebre de más de 38 ºC, tos, rinorrea, dolor 4. Paciente de 67 años diabético de tipo 2 de garganta y malestar general en época de con cuadro, desde hace 2 días, de dolor epidemia gripal; en la auscultación se detectan faríngeo, congestión nasal, dolor torácico roncus aislados: sospecha de gripe retroesternal y fiebre moderada; presenta Ante un caso sospechoso de gripe se recomenda- buen aspecto general y tos no-productiva, rá tratamiento sintomático y se insistirá en la im- sin disnea; en la exploración física se portancia de las medidas de higiene básicas. encuentra mucosa faríngea de aspecto Únicamente se recomendará la administración de eritematoso y una auscultación pulmonar tratamiento con antivirales en los casos sospecho- con roncus difusos sos, probables o confirmados de gripe que requie- Se recomienda administrar tratamiento antibióti- ran hospitalización o en grupos que presenten un co inmediato o pedir pruebas complementarias riesgo más elevado de sufrir complicaciones por a pacientes mayores de 65 años con tos aguda la gripe16: y 2 o más de los siguientes criterios, o mayores de • Mujeres embarazadas. 80 años con tos aguda y 1 o más de los siguientes criterios3: • Enfermedades cardiovasculares crónicas (exclu- yendo la hipertensión). • Hospitalización en años anteriores. • Enfermedades respiratorias crónicas (incluyen- • Diabetes de tipo 1 ó 2. do displasia broncopulmonar, fibrosis quística y • Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva. asma moderada-grave persistente). • Uso actual de glucocorticoides orales. • Diabetes mellitus de tipo 1 y de tipo 2 con trata- miento farmacológico. Seguimiento y precauciones • Insuficiencia renal moderada-grave. Si no existe mejoría en los síntomas en el plazo de • Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves. 10 días8 a 3 semanas3, está justificado realizar ex- • Asplenia. ploraciones complementarias encaminadas a des- cartar la existencia de una neumonía. Asimismo, • Enfermedad hepática crónica avanzada. la no-mejoría del cuadro clínico puede justificar el • Enfermedades neuromusculares graves. inicio de un tratamiento antibiótico empírico en • Inmunosupresión (incluida la originada por in- un paciente adulto sin patología de base18. fección por VIH o por fármacos o en los recepto- La reiteración frecuente de episodios de bronqui- res de trasplantes). tis aguda se ha asociado con el asma y la EPOC • Obesidad mórbida (índice de masa corporal incipiente, por lo que en estos casos se debe re- igual o superior a 40). coger la historia familiar de atopia y evaluar de un • Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, modo específico la función pulmonar9. que reciben tratamiento prolongado con ácido68 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolución: bronquitis agudaMedicina basada en la evidencia mostró que la preparación fue sólo efectiva para(Centre for Evidence-Based Medicine tratar la producción de esputo11.Oxford) Todavía no hay pruebas de un ensayo controlado aleatorio para recomendar el uso sistemático deLas principales recomendaciones basadas en la las hierbas medicinales chinas para la bronquitisevidencia son las siguientes4: aguda. Además, se desconoce la seguridad de las• Realizar una historia clínica y una exploración fí- hierbas chinas debido a la falta de pruebas toxi- sica completas, lo que incluye el estado del con- cológicas de éstas, aunque los efectos adversos se sumo de tabaco (grado de recomendación A) recogieron en algunos informes de casos19. (véase el capítulo 8, dedicado a la deshabitua- ción tabáquica). Referencias bibliográficas• Los cultivos virales, pruebas serológicas y análisis 1. Farreras P, Rozman C. Medicina interna, 13ª ed. Har- de esputo no deben realizarse de forma rutinaria court-Brace España, 1995; 778. (grado de recomendación C). 2. Denny FW, Clyde WA, Glenzen WP. Mycoplasma• La radiografía de tórax no está indicada si todos pneumoniae disease. Clinical spectrum, pathophy- siology, epidemiology and control. J Infect Dis 1971; los síntomas y signos siguientes están presentes 123-174. (grado de recomendación B): 3. Centre for Clinical Practice. Respiratory tract infec- - Tos aguda y expectoración sugestiva de bron- tions – antibioticrescribing. Prescribing of antibiotics quitis aguda. for self-limiting respiratory tract infections in adults - Frecuencia cardíaca <100 latidos por minuto. and children in primary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), - Frecuencia respiratoria <24 respiraciones por 2008; 121 p. (Clinical guideline no. 69). minuto. 4. National Guidelines Clearinghouse. Michigan Quality - Temperatura oral <38 ºC. Improvement Consortium. Management of uncom- - Auscultación pulmonar sin focos de consolida- plicated acute bronchitis in adults. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium, 2008; ción, egofonía o frémito. 1 p.• La bronquitis es un trastorno respiratorio auto- 5. Wenzel RP, Fowler III AA. Acute bronchitis. N Engl J limitado. El tratamiento indicado es exclusiva- Med 2006; 355: 2.125-2.130. mente sintomático. El tratamiento sistemático 6. Redondo Sánchez J, Molero García JM, Muñoz Gu- con antibióticos no está justificado y no deben tiérrez J, García Velasco G. Problemas infecciosos. En: ser ofrecidos. Se deben evitar los antibióticos V. Casado Vicente y cols., editores. Tratado de medici- (grado de recomendación A). na de familia y comunitaria. Barcelona. semFyC, 2007;• Los broncodilatadores beta-2-agonistas no se de- 629-630. ben utilizar rutinariamente para aliviar la tos. En 7. Cordero Matía E, Alcántara Bellón J de D, Caballero pacientes seleccionados con sibilancias, el trata- Granado J, y cols. Aproximación clínica y terapéutica miento con broncodilatadores beta-2-agonistas a las infecciones de las vías respiratorias. Documen- to de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfer- puede ser útil (grado de recomendación C). medades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de• Los agentes antitusivos pueden ofrecer un alivio Medicina de Familia y Comunitaria. Aten Primaria sintomático a corto plazo para la tos (grado de 2007; 39 (4): 209-216. recomendación C). 8. Wong DM, Blumberg DA, Lowe LG. Guidelines for the• Los agentes mucolíticos no se recomiendan use of antibiotics in acute upper respiratory tract in- fections. Am Family Physician 2006; 74: 956-966. (grado de recomendación D). 9. Gómez E, Sangrador A, Casado A. Infecciones delDos ensayos controlados con asignación al azar tracto respiratorio inferior en el adulto. Boletín de usomostraron que el Pelargonium sidoides fue efecti- racional del medicamento. Servicios de Farmacia devo para aliviar todos los síntomas, y en particular Atención Primaria. Cantabria. 2009; 1: 1-2.la tos y la producción de esputo en adultos con 10. Smucny J, Becker L, Glazier R. Agonistas beta2 para labronquitis aguda. Sin embargo, un tercer estudio bronquitis aguda (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 69
  • Capítulo 9. Pitos, fiebre o fatiga de corta evolución: bronquitis aguda Update Software Ltd. Disponible en http://www. 15. Spurling GKP, Del Mar C, Dooley L, Foxlee R. Adminis- update-software.com. (Traducida de The Cochrane tración diferida de antibióticos para las infecciones Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & respiratorias (revisión Cochrane traducida). En: La Sons, Ltd.) Biblioteca Cochrane Plus, 2010, número 1. Oxford: 11. Timmer A, Günther J, Rücker G, Motschall E, Antes G, Update Software Ltd. Disponible en http://www. Kern WV. Extracto de Pelargonium sidoides para las update-software.com. (Traducida de The Cochrane infecciones respiratorias agudas (revisión Cochrane Library, 2007, Issue 3. Art. no.: CD004417. Chichester, traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, nú- UK: John Wiley & Sons, Ltd.) mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en 16. Recomendaciones para profesionales de atención http://www.update-software.com. (Traducida de The primaria sobre el manejo diagnóstico y terapeútico Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John de la infección por el virus pandémico (H1N1) 2009 Wiley & Sons, Ltd.) y la organización de la asistencia. Ministerio de Sani- 12. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibióticos dad y Política Social. Disponible en http://www.msc. para la bronquitis aguda (revisión Cochrane traduci- es/profesionales/saludPublica/gripeA/guiasProtoco- da). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. losInf/pdf/09-12-02-atencionPrimaria.pdf. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// 17. Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. Neuraminida- www.update-software.com. (Traducida de The Coch- se inhibitors for preventing and treating influenza in rane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley healthy adults: systematic review and metaanalysis. & Sons, Ltd.) BMJ 2009; 339: b5.106. 13. Llor C, Cots JM, Bjerrum L, y cols. Prescripción de an- 18. Ruiz de Adana R. Manual de diagnóstico y terapéuti- tibióticos en las infecciones del tracto respiratorio y ca médica en atención primaria, 3ª ed. Díaz de San- factores predictores de su utilización. Aten Primaria tos, 2001; 148. 2010; 42 (1): 28-36. 19. Wei J, Ni J, Wu T, y cols. Hierbas medicinales chinas 14. Panpanich R, Lerttrakarnnon P, Laopaiboon M. Azitro- para la bronquitis aguda (revisión Cochrane traduci- micina para el tratamiento de infecciones del tracto da). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 2. respiratorio inferior (revisión Cochrane traducida). En: Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http:// La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: www.update-software.com. (Traducida de The Coch- Update Software Ltd. Disponible en http://www. rane Library, 2008, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley update-software.com. (Traducida de The Cochrane & Sons, Ltd.) Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)70 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 10Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumoníaD. González Gallardo, C. Zafra Urango, I. Herrero Durán, J. C. Moreno Fernández CONTEXTO La neumonía es una enfermedad relevante por su mortalidad: alrededor del 15% en pacientes hos- pitalizados y menos del 1% en pacientes que no requieren hospitalización. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL La realización de una radiografía de tórax es imprescindible ante la sospecha clínica de neumonía. La historia clínica y la exploración física son válidas para orientarse en el diagnóstico. MANEJO CLÍNICO Hay que usar tratamiento sintomático en casos de traqueitis o bronquitis aguda (generalmente víri- ca) y tratamiento antibiótico empírico ante un cuadro de neumonía. Se debe determinar siempre la gravedad inicial y el riesgo basal del paciente, y valorar la necesidad de ingreso hospitalario. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La Cochrane Library determina los antibióticos eficaces en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Los más usados siguen siendo la amoxicilina y los macrólidos, aunque la relevancia de las quinolonas va en aumento por su perfil de seguridad y las escasas resistencias que presentan. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 71
  • Capítulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumonía Definición terapéutico contempla regímenes de terapia que cubran los patógenos responsables más frecuen- Neumonía es la inflamación secundaria a un pro- tes3. ceso infeccioso del parénquima pulmonar distal a los bronquíolos. Los gérmenes más frecuentemente asociados a la NAC en Europa son el Streptococco pneumoniae y Se considera que se ha adquirido en la comunidad los gérmenes atípicos4 (tabla 1). cuando aparece en un paciente que no ha sufrido un ingreso hospitalario en el mes previo1. Tabla 1. Gérmenes más frecuentes asociados a la NAC en Europa4 Preguntas clave • ¿El proceso está limitado a tráquea y bronquios o Microorganismo Comunidad (%) se trata de una franca neumonía? S. pneumoniae 19 • ¿Cuál es la causa, bacteriana o no-bacteriana? H. influenzae 3 • ¿Tiene el paciente un riesgo elevado de compli- Legionella spp 2 caciones cardiovasculares?2 S. aureus 0,2 • ¿Cuál es el tratamiento empírico recomendado? Enterobacterias 0,4 Exploración dirigida Atípicos* 22 En la neumonía, el paciente se suele mostrar afec- Virus 12 tado en cuanto a su aspecto general. Es frecuente también la aparición de fiebre y tos productiva. No-identificados 60 Deberá hacerse una auscultación pulmonar cui- * Microorganismos atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila dadosa buscando roncus, crepitantes o zonas de pneumoniae, Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii. hipoventilación, aunque la ausencia de estos sig- NAC: neumonía adquirida en la comunidad. nos clínicos no descarta el diagnóstico. Ante la sospecha de un cuadro clínico de neumo- Habrá que fijarse en la presencia de taquipnea o nía es obligado realizar una radiografía de tórax, disnea manifiesta, así como en la coloración cutá- ya que resulta imposible hacer el diagnóstico de nea buscando cianosis. Estos últimos datos pue- neumonía exclusivamente basándose en datos den reflejar un compromiso respiratorio y obliga- clínicos. rán a remitir al paciente a la urgencia hospitalaria2. Debido a que la NAC tiene una mortalidad im- Aproximación diagnóstica inicial portante, sería útil conocer qué pacientes presen- tan mayor riesgo de complicaciones o evolución Es importante en la valoración inicial conocer si desfavorable. Parece demostrado que la morta- el paciente tiene únicamente una traqueitis y/o lidad no depende tanto del germen como de la también bronquitis aguda, que se suelen acom- situación basal del paciente. Así, en la aproxima- pañar de fiebre, molestia retroesternal, tos y una ción diagnóstica inicial se evaluará si el enfermo auscultación pulmonar normal con un aspecto presenta alguna de las condiciones que elevan general poco afectado. En este caso, el cuadro clí- notablemente el riesgo de evolución tórpida o nico suele estar causado por virus y el tratamiento fatal como enfermedad pulmonar preexistente, es sintomático. alteraciones cardíacas, alteración de la función En el manejo de la NAC, el médico de familia ge- esplénica, diabetes mellitus, alcoholismo o insufi- neralmente no dispone de un laboratorio de mi- ciencia renal. crobiología que le pueda analizar de forma rutina- Estas condiciones obligan a remitir al paciente a ria muestras de esputo, serologías, hemocultivos u un centro hospitalario para su valoración1,5. otras pruebas complementarias. En fechas recientes, y según la bibliografía actual, se tiende a abandonar la diferenciación clásica en- tre neumonía típica y atípica, ya que el abordaje72 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumoníaManejo clínico 3. Otros casos menos frecuentes en atención primaria1. Paciente con cuadro de dolor faríngeo, congestión nasal, dolor torácico 3.1. Paciente que tras presentar un cuadro de retroesternal, fiebre moderada, buen gripe hace 15 días inicia un cuadro de fiebre aspecto general y tos no-productiva, sin elevada, aspecto general séptico, broncorrea disnea; en la exploración física se encuentra purulenta y disnea; en la radiografía de tórax mucosa faríngea de aspecto eritematoso aparecen múltiples abscesos pulmonares: con o sin vesículas o aftas; la auscultación sospecha de neumonía por Staphylococcus pulmonar es normal: sospecha de infección Esta enfermedad suele aparecer típicamente com- respiratoria de vías altas o traqueobronquitis plicando un cuadro de gripe previo y tiene carác- aguda ter necrotizante. Ante la sospecha de esta infec-Esta infección está causada generalmente por ción se deberá remitir al paciente al hospital, dadavirus y sólo precisa tratamiento sintomático con la alta frecuencia de complicaciones que presenta.antitérmicos y/o analgésicos, e hidratación abun- Algunas de éstas son: absceso pulmonar, empie-dante. ma, neumotórax, bacteriemia con posibilidad deConviene recordar al paciente que si comienza embolismos sépticos. No obstante, cabe recordarcon disnea, su tos se hace productiva o el cuadro que la neumonía más frecuente tras un procesofebril se prolonga más de 7-10 días, deberá ser ree- gripal es la neumonía por Streptococco.valuado. 3.2. Paciente alcohólico de 68 años con fiebre2. Paciente con fiebre elevada, malestar elevada, disnea, dolor torácico y tos con general, dolor torácico pleurítico y expectoración hemoptoica; en la radiografía afectación del estado general: sospecha de tórax aparece una condensación lobar de neumonía densa en el lóbulo superior derecho: sospecha de neumonía por Klebsiella pneumoniaeHay que proceder a realizar una radiografía de (neumonía aspirativa)tórax en un plazo de 24-48 horas. Si en la radio-grafía se aprecia una neumonía lobar o afectación La frecuencia de este tipo de neumonía no es des-del parénquima pulmonar multifocal en forma preciable en alcohólicos. La actuación será derivarde infiltrados, se asumirá como diagnóstico más también al paciente al hospital por dos motivos:probable el de neumonía y se iniciará tratamiento la tendencia necrotizante de esta neumonía y laantibiótico. condición de alcoholismo crónico, que aumenta la probabilidad de una evolución complicada.También se evaluarán las condiciones clínicas deriesgo (alteraciones pulmonares, alteraciones car- Seguimiento y precaucionesdíacas, asplenia, diabetes mellitus, insuficienciarenal o alcoholismo), que obligan a derivar al pa- Como se ha visto, la neumonía es una enfermedadciente para tratamiento hospitalario. que provoca una mortalidad considerable, y hayEn el tratamiento ambulatorio empírico serán situaciones en las que, de entrada, se debe remitirválidas las alternativas con amoxicilina (1 g/8h al paciente a un centro hospitalario (algunas neu-durante 10 días) asociada a un macrólido como monías necrotizantes, alcoholismo, diabetes me-azitromicina (3-5 días) o claritromicina (10 días). llitus, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, as-También está indicado el uso de fluoroquinolonas plenia o bronconeumopatía crónica obstructiva).o de telitromicina4. Cuando se plantea el manejo ambulatorio, se debe optar por realizar un tratamiento empírico5,6. Los grupos terapéuticos aceptados por la Cochra- ne Library como útiles en el tratamiento de la neu- monía son: 1. Penicilinas. 2. Cefalosporinas. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 73
  • Capítulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumonía 3. Tetraciclinas. Aunque las resistencias a las quinolonas en el 4. Aminoglucósidos. mundo son bajas, se ha descrito el aumento de gérmenes resistentes en algunas zonas en rela- 5. Macrólidos. ción con su uso generalizado3,18. 6. Clindamicina (neumonía aspirativa o por anae- La telitromicina se presenta en algunas guías como robios). una alternativa en la primera línea del tratamiento 7. Sulfamidas y trimetoprim (neumonía por Pneu- empírico de la neumonía19,20. Sin embargo, su expe- mocistis carinii). riencia clínica es todavía limitada (se han descrito 8. Metronidazol y tinidazol (neumonía por anae- recientemente casos de hepatitis graves y de agra- robios). vamiento de la miastenia gravis21) y actualmente se 9. Quinolonas. cuenta con otros tratamientos equivalentes3,10. Los regímenes más frecuentes en la NAC utilizan La utilización del factor estimulante de colonias como tratamiento empírico la amoxicilina (1 g/8h de granulocitos (G-CSF) como coadyuvante en la durante 10 días) o la amoxicilina más ácido clavu- NAC parece ser segura, aunque todavía son nece- lánico (875 mg/8h durante 10 días) asociados a un sarios más estudios para su indicación en profilaxis macrólido, dada la elevada incidencia de neumo- o de forma temprana en el tratamiento de pacien- nía por gérmenes atípicos. Se suele indicar el trata- tes con NAC de alto riesgo22. miento combinado con eritromicina (500 mg/6h durante 15 días), o claritromicina (500 mg/12h Medicina basada en la evidencia durante 15 días), o azitromicina (500 mg/24h du- Según la revisión realizada por la Cochrane Library, rante 3 días). Como alternativa a estas pautas, es para realizar el diagnóstico de neumonía es impres- válido el uso de quinolonas como el levofloxacino cindible obtener una radiografía de tórax compati- (500 mg/24h durante 10 días) y el moxifloxacino ble23 (nivel I de evidencia, según la Canadian Task (400 mg/24h durante 10 días). Force on Preventive Health Care, CTFPHC). El uso de macrólidos es una opción evidente El manejo de la NAC en la atención primaria se cuando existe alergia a la penicilina7,8,9. Sin embar- basa en el tratamiento empírico y la valoración del go, dada la elevada resistencia del S. pneumoniae riesgo del paciente para tener una evolución tór- a los macrólidos en España, no se recomienda su pida o fatal, siendo la situación basal del enfermo uso en monoterapia4,10,11. Por otro lado, algunos lo que determinará la gravedad y no tanto el tipo estudios realizados no han podido demostrar las de germen causante5. La Cochrane Library recoge ventajas de utilizar antibióticos con actividad es- un protocolo con los antibióticos que han demos- pecífica contra bacterias atípicas en la NAC en los trado ser útiles en el tratamiento de la NAC24. casos no-graves respecto a otros antibióticos no- Los regímenes clásicos (amoxicilina, macrólidos) específicos12,13,14,15. siguen siendo válidos en el tratamiento empíri- Si bien los regímenes clásicos siguen siendo váli- co, aunque por el aumento de resistencias toman dos en el tratamiento empírico de la NAC, no es fuerza como grupo terapéutico de primera elección menos cierto que cada vez hay más estudios que las quinolonas de segunda y tercera generación16 demuestran el aumento de resistencias frente (según el Centre for Evidence-Based Medicine, a estos fármacos6. Por ello, las quinolonas, tanto Oxford). Grado de recomendación A. las de segunda generación como las nuevas, han aparecido como grupo terapéutico válido y de Referencias bibliográficas primera elección, sobre todo siendo conocida una resistencia elevada a penicilinas y macrólidos en 1. Mensa Pueyo J, Sánchez Martínez F. AERIS. Guía de actuación en patología respiratoria. Módulo 3, capí- nuestro ámbito de actuación. Así, el levofloxacino tulo 2: Neumonía adquirida en la comunidad. 2000. y el moxifloxacino son antibióticos correctos para 2. Simon HB. Approach to the patient with acute bron- el tratamiento de gérmenes típicos y atípicos con chitis or pneumonia in the ambulatory setting. En: un perfil de seguridad excelente6,9. Las formas de Goroll AH, May LA, Mulley Jr AG, editores. Primary NAC más graves parecen beneficiarse en mayor Care Medicine: Office Evaluation and Management medida del uso de las fluoroquinolonas16,17. of the Adult Patient, 3ª ed.74 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 10. Fiebre, tos y dolor costal al respirar: neumonía 3. Carbonara S, Stano F, Scotto G, y cols. The correct tract infections. J Antimicrob Chemother 2001; 48 (5): approach to community-acquired pneumonia in 691-703. immunocompetent adults: review of current guideli- 16. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, y cols. Respi- nes. New Microbiol 2008; 31(1): 1-18. ratory fluoroquinolones for the treatment of commu- 4. Alfageme I, Aspa J, Bello S, y cols. Normativa para el diag- nity-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomi- nóstico y el tratamiento de la neumonía adquirida en la zed controlled trials. CMAJ 2008; 179 (12): 1.269-1.277. comunidad. Sociedad Española de Neumología y Cirugía 17. Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. Fluoroquinolo- Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41 (5): 272-289. ne treatment of community-acquired pneumonia: 5. Cunha BA. Community-acquired pneumonia. Diag- a meta-analysis. Ann Pharmacother 2002; 36 (12): nostic and therapeutic approach. Med Clin North Am 1.938-1.943. 2001; 85 (1): 43-77. 18. Armitage K, Woodhead M. New guidelines for the 6. Guthrie R. Community-acquired lower respiratory managemente of adult community-acquired pneu- tract infections. Etiology and treatment. Chest 2001; monia. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 120-170. 120: 2.021-2.034. 19. Lorenz J. Telithromycin: the first ketolide antibacterial 7. Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G, Do- for the treatment of community acquired respiratory mínguez-Gil A. Guía de terapéutica antimicrobiana, tract infections. Int J Clin Pract 2003; 57 (6): 519-529. 14 ed. Masson, 2004. 20. Carbon C, Moola S, Velancsics I, y cols. Telithromycin 8. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, y cols. Guía 800 mg once daily for seven days is an effective to- de terapéutica antimicrobiana, 2006. Guía Sanford, lerated treatment for community-acquired pneumo- 36ª ed. 2007. nia. Clin Microbiol Infect 2003; 9 (7): 691-703. 9. Bembibre Vázquez L, Lamelo Alfonsín F. Neumonía 21. young D. Limit ketek to pneumonia, experts advise: ad- adquirida en la comunidad. Guías clínicas Fisterra, visers urge black-box warning. Am J Health Syst Pharm 2009; 9 (2). Disponible en www.fisterra.com/guías2/ 2007; 64 (2): 124-125. neumonia.asp. 22. Cheng AC, Stephens DP, Currie BJ. Factor estimulante10. Álvarez Martínez CJ. Nuevos o viejos antibióticos en de colonias de granulocitos (G-CSF) como adyuvante la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Patol de los antibióticos en el tratamiento de la neumonía en Respir 2006; 9 (2): 89-94. adultos (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca11. Gutiérrez F, Masiá M. Improving outcomes of elderly Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Update Soft- patients with community-acquired pneumonia. Drugs ware Ltd. Disponible en http://www.update-software. Aging 2008; 25 (7): 585-610. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)12. Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult 23. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have outpatients. Cochrane Database of Systematic community-acquired pneumonia? Diagnosing pneu- Reviews 2009, Issue 4, Art. no.: CD002109. DOI: monia by history and physical examination. JAMA 1997; 10.1002/14651858. CD002109.pub3. 278 (17): 1.440-1.445.13. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Anti- 24. Bjerre LM, Verheij T, Kochen MM, Hoepelman IM, y cols. bacterial class is not obviously important in outpatient Antibióticos para la neumonía adquirida en la comu- pneumonia: a meta-analysis. Eur Respir J 2008; 31 (5): nidad en pacientes adultos ambulatorios (revisión 1.068-1.076. Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Update Sotfware Ltd. Dispo-14. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lac- nible en http://www.update-software.com (Traducida tam antibiotics compared with antibiotics active against de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: atypical pathogens in non-severe community acquired John Wiley & Sons, Ltd.) pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005; 330 (7.489): 456.15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JP, Chew P, Lau J. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromy- cin against other antibiotics for lower respiratory LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 75
  • Capítulo 11 Expectoración crónica y fatiga de larga evolución: EPOC P. Gil Díaz, M. E. Calonge García, E. Alonso Sandoica CONTEXTO La bronquitis crónica es una enfermedad potencialmente prevenible pero, a pesar de ello, sin trata- miento curativo, y ocasiona un elevado coste sanitario y social. La relación entre la bronquitis y el tabaco es clara, por lo cual es preciso comprobarla al establecer el diagnóstico, aunque se desconoce por qué sólo el 15% de los fumadores desarrollan la enfermedad. Según un estudio poblacional (IBERPOC) realizado en 1999, la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en España es del 9% en mayores de 40 años y del 20% en mayores de 65, y supone un 12% de las consultas de la atención primaria. De los casos diagnosticados, el 78% desconocía que padecía la enfermedad y sólo el 39% recibía un tratamiento adecuado. La prevalencia futura de la enfermedad dependerá del consumo de tabaco, por lo que la eficacia de su tratamiento irá en función del abandono del hábito tabáquico. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL La clínica característica de tos con expectoración crónica asociada a la presencia de espiración alargada y roncus orientan al diagnóstico de las diversas formas de la enfermedad. Se debe completar la eva- luación con pruebas funcionales respiratorias, siendo imprescindible la realización de una espirometría como prueba clave diagnóstica. En la valoración de la gravedad, los valores de FEV1 <80% y FEV1/FVC <70% son característicos. En el estudio inicial se realizará la prueba de broncodilatación para diferenciar otra entidad neumológica frecuente como es el asma. La gasometría arterial se utiliza en las formas graves. En los pacientes con sospecha de déficit de alfa-1-antitripsina está indicada la determinación enzimática por la posibilidad de establecer tratamiento sustitutivo. Las pruebas de imagen como la radiografía de tórax y la tomografía axial computarizada (TAC) se reservan para los casos en los que se sospechan complicaciones. MANEJO CLÍNICO El abandono del hábito tabáquico es la medida más eficaz y rentable en la atención primaria para prevenir la enfermedad y detener su progresión. Dependiendo del estadio evolutivo de la enfer- medad se emplearán broncodilatadores a demanda o pautados asociados a corticoides inhalados. En caso de exacerbación, es controvertida la necesidad de asociar antibióticos. Las actuales guías de tratamiento, principalmente la guía SEPAR y la guía GOLD, no recomiendan el tratamiento de mantenimiento con corticoides orales, que se indican casi exclusivamente para el tratamiento de las exacerbaciones. Asimismo, según estas guías, la oxigenoterapia domiciliaria es adecuada en estadios avanzados de la enfermedad si existe insuficiencia respiratoria crónica. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA El tratamiento con beta-2-agonistas de corta duración no aporta beneficio en la progresión de la en- fermedad. Su uso comparado con bromuro de ipratropio es similar en la mejoría del FEV1. No existen evidencias científicas para la utilización de metilxantinas en las exacerbaciones. El uso de mucolíticos durante las reagudizaciones produce una leve reducción de los síntomas y del número total de días de enfermedad. En cambio, el soporte nutricional no tiene efecto significativo en la mejora de medidas antropométricas, la función pulmonar o la capacidad de ejercicio. El uso de broncodilatadores de larga duración (tanto anticolinérgicos como beta-2) está indicado en aquellos pacientes que presentan sín- tomas de EPOC de moderada a muy grave. El bromuro de tiotropio, anticolinérgico de larga duración76 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 11. Expectoración crónica y fatiga de larga evolución: EPOC y de administración única diaria, ha demostrado mejorar la función pulmonar, la calidad de vida y la disnea, y reducir las exacerbaciones de forma mantenida a largo plazo. Se debe recomendar rehabili- tación respiratoria a todo paciente con EPOC que, con tratamiento optimizado, presente disnea en sus actividades diarias.Definición • Espirometría forzada. Es imprescindible para el diagnóstico y la valoración de la gravedad de laLa expectoración de más de tres meses al año bronquitis crónica, en la que característicamentedurante dos o más años consecutivos, después el FEV1 es del <80% y el FEV1/FVC del <70%2,3,4. Elde descartar otras patologías, define la bronquitis FEV1 es el mejor predictor de la expectativa decrónica. En caso de asociarse a disnea, se trata de vida, la tolerancia al ejercicio y el riesgo opera-un estado evolutivo más avanzado. Es una enfer- torio3.medad progresiva y puede llegar a limitar las acti-vidades de la vida cotidiana1,2,3.. • Prueba broncodilatadora. Permitirá el diagnós- tico diferencial con el asma (en el cual no hayPreguntas clave aumento de expectoración y la obstrucción es reversible con broncodilatadores). Esta prueba• ¿Desde cuándo presenta síntomas? debe realizarse junto con la espirometría forzada• ¿Es fumador? en el estudio inicial. Se considera positiva cuan-• ¿Existen antecedentes familiares de patología do el FEV1 aumenta un 12%, y en términos abso- bronquial? lutos, 200 ml2,3,4.• ¿Cuáles son la cantidad y el color de la expec- • Gasometría arterial. No se debe realizar en el toración? estudio inicial de todos los pacientes; sólo está indicada en las formas moderadas o graves paraExploración dirigida valorar la existencia de insuficiencia respiratoria crónica e indicar y controlar la oxigenoterapiaLa exploración se orientará inicialmente a la aus- crónica domiciliaria2,3.cultación pulmonar, la frecuencia respiratoria, la • Radiografía de tórax. Se considera imprescin-auscultación cardíaca, la coloración de piel y mu- dible para el estudio inicial, en el diagnósticocosas, y los signos de insuficiencia cardíaca. diferencial y ante la sospecha de posibles com-La exploración física, en caso de enfermedad, pue- plicaciones2,3,4.de ser poco expresiva. En estadios avanzados se • Determinación de alfa-1-antitripsina. Debe rea-detecta espiración alargada y sibilancias, que in- lizarse en todo paciente al menos una vez, por sudican obstrucción al flujo aéreo, pero son signos valor pronóstico, por la posibilidad de instaurarinespecíficos. tratamiento sustitutivo y por la importancia delEn caso de patología grave aparecen signos más estudio familiar y, en su caso, de los beneficiosllamativos y persistentes. Los más característicos del consejo genético3.son roncus, insuflación del tórax, cianosis central, • TAC torácica. Sólo está indicada en caso de sos-acropaquias, hepatomegalia, edemas y pérdida de pecha de complicaciones (bronquiectasias, neo-peso3. plasias)2,4.Aproximación diagnóstica inicial • Electrocardiograma. Es útil para establecer la repercusión cardiológica de la enfermedad, aun-Además de la exploración física exhaustiva, en la que es poco sensible.que se evalúa el grado de bronquitis y las compli- • Cultivo de esputo. Está reservado para casoscaciones que se asocian, se realizan pruebas para con mala evolución, con esputo purulento per-corroborarlo: sistente2. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 77
  • Capítulo 11. Expectoración crónica y fatiga de larga evolución: EPOC Manejo clínico 2. Mujer de 30 años de edad, no-fumadora, que presenta cuadros de bronquitis de repetición 1. Paciente de 55 años de edad, fumador en los últimos años de 20 paquetes al año, que empieza con fatiga y pitos desde hace 2 semanas; lleva Ante este tipo de paciente sería necesario des- expectorando por las mañanas unos 8 meses cartar otras enfermedades respiratorias como el al año en los últimos 3 años asma, la bronquiectasia o la inmunodeficiencia. Los pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina de- En esta primera consulta es prioritario el consejo sarrollan enfisema, demostrado en la TAC torácica antitabaco, ya que el abandono del tabaco es la a edades tempranas. Se realizará determinación medida más eficaz y rentable para reducir el ries- de los niveles de alfa-1-antitripsina y, en caso de go de desarrollar EPOC y detener su progresión2,4. que exista déficit, se indicará el tratamiento susti- Al dejar de fumar se reduce la tos y disminuye la tutivo, sobre todo en pacientes jóvenes con déficit expectoración. En algunos casos, el FEV1 mejora hereditario grave de dicha enzima y que hayan de- mínimamente. Desde la consulta de atención pri- sarrollado enfisema. Sin embargo, esta terapéutica maria se debe ofrecer consejo antitabaco como es muy costosa y no está disponible en la mayoría medida habitual, y explicar los efectos nocivos y de los países4. los beneficios que se obtienen al abandonarlo. Aproximadamente un 10% de los pacientes consi- 3. Varón de 65 años de edad, ex fumador, con gue suprimir el tabaco de forma definitiva en este diagnóstico previo de EPOC; consulta por primer escalón. episodios repetidos de fatiga y pitos que no En esta consulta se realiza espirometría con el fin se controlan con medicación inhalatoria a de determinar el diagnóstico (FEV1 >80% del valor demanda de referencia y FEV1/FVC <70%) y el estado evolu- Precisa inicialmente una valoración del uso ade- tivo de la enfermedad. Se inicia tratamiento sinto- cuado de la vía inhalatoria (principal causa de fra- mático con beta-2-agonistas de acción corta a de- caso de tratamiento) y de una posible recaída en manda y se cita a una segunda consulta para va- el hábito tabáquico, así como una nueva espiro- lorar el efecto del consejo antitabaco. En caso de metría. Se considera estado moderado si el FEV1 es no obtener resultado positivo, se pone en marcha >50% y <80% y el FEV1/FVC <70%, y se cambiará una segunda etapa de ayuda más enérgica, que la medicación a demanda por fármacos de acción incluye tratamiento farmacológico –bupropión y, prolongada de forma pautada, sobre todo cuando actualmente, un nuevo fármaco específicamente predominen los síntomas nocturnos y se quie- desarrollado para el abandono del hábito tabá- ra disminuir el número de inhalaciones4. Para los quico, vareniclina, que también ha demostrado pacientes con EPOC moderada está indicado un ser eficaz en la deshabituación tabáquica–, terapia broncodilatador de larga duración. Los broncodi- sustitutiva con nicotina e intervenciones conduc- latadores de larga duración actualmente disponi- tuales. El éxito global de estos programas se esti- bles son de dos tipos: beta-2-adrenérgicos (salme- ma en un 30% a largo plazo3,4 (veáse el capítulo 8, terol y formoterol) y anticolinérgicos (bromuro de dedicado a la deshabituación tabáquica). tiotropio). Cuando se asocian a los betaadrenér- Según las guías actuales de tratamiento (SEPAR y gicos, su acción broncodilatadora es aditiva3. Las GOLD), el tratamiento farmacológico de la EPOC metilxantinas tienen un efecto broncodilatador depende del estadio de gravedad. Si el paciente menor y efectos secundarios más importantes, tiene una EPOC leve, está indicado el tratamien- por lo cual deben reservarse para conseguir una to con broncodilatadores de acción corta, beta- mayor potencia broncodilatadora cuando se uti- 2-adrenérgicos y/o anticolinérgicos (ipratropio) a lizan conjuntamente con anticolinérgicos y beta- demanda. En estadios moderados, graves y muy 2-agonistas2,3. graves, es adecuado el tratamiento con un bron- codilatador de acción prolongada beta-2-adrenér- gico o un anticolinérgico de acción prolongada (tiotropio), que se administra una vez al día5.78 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 11. Expectoración crónica y fatiga de larga evolución: EPOC4. Paciente 68 años con antecedente de EPOC, respiratorias (35% bacteriana y 15% viral). Las bac- en tratamiento con salmeterol, bromuro de terias más frecuentemente implicadas son el neu- ipratropio y fluticasona; acude con informe mococo, el H. influenzae y el Moraxela catarrhalis2,7. de ingreso hospitalario por insuficiencia En una valoración inicial se decidirá si es necesario respiratoria aguda en el que añaden a su la derivación al servicio de urgencias hospitalario tratamiento habitual corticoides por vía oral en caso de presentar cianosis intensa, fatiga deEste paciente debe ser revalorado espirométrica- mínimos esfuerzos o de reposo, obnubilación, fre-mente para confirmar un estadio grave de EPOC cuencia respiratoria de >25 por minuto, frecuencia(FEV1 entre 50-30%, FEV1/FVC <70%). Dentro de cardíaca de >100 latidos por minuto, respiracióneste grupo se encuentran pacientes con FEV1 paradójica y uso de musculatura accesoria.<30% que presentan síntomas de insuficiencia En estas circunstancias, si no es posible la deriva-respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha y son ción inmediata, se debe iniciar tratamiento con:candidatos a oxigenoterapia a largo plazo4. El uso • Oxígeno al 24% a 3 l/min con mascarilla.de corticoides por vía oral no está muy bien defini- • Beta-2-adrenérgicos de acción corta inhaladosdo, aunque se indica sobre todo para la EPOC gra- en cámara (2-3 pulsaciones cada 2-4 minutosve, durante las exacerbaciones. Se recomienda, en con un máximo de 20-30 inhalaciones) o ne-esos casos, en dosis de 0,5 mg/kg de peso durante bulizados (1 ml de salbutamol en 4 ml de suero7-15 días3. No está indicado el uso de corticoides fisiológico en oxígeno a 6-8 l/min). Esta dosis seorales como tratamiento de mantenimiento en la puede repetir cada 2-4 horas si es preciso.EPOC debido a los efectos secundarios que pre-sentan. Asimismo, las guías clínicas recomiendan, • Corticoides por vía oral (1 mg/kg de prednisonaen ese estadio de gravedad, el tratamiento con o 0,8 mg/kg de metilprednisolona) o intravenosabroncodilatadores de larga duración. En este tipo (100-200 mg de hidrocortisona o 40 mg de me-de paciente se debe iniciar la rehabilitación res- tilprednisolona).piratoria. Los factores de riesgo de agudización y • No se debe administrar aminofilina intravenosarecaídas en la EPOC moderada o grave son: por sus efectos tóxicos.• Edad mayor de 70 años. • Tratamiento de la infección7.• Existencia de comorbilidad cardiovascular. Algunas consideraciones generales que se deben• Disnea importante. tener en cuenta son:• Más de tres agudizaciones en el último año. • Ni los mucolíticos ni los expectorantes han de- mostrado ser útiles; es suficiente con una hidra-• Historia de fracasos terapéuticos anteriores. tación adecuada3,4,7.• Condiciones sociales del entorno familiar y do- • En algunos estudios se sugiere que el tratamien- miciliario3,6. to regular con N-acetilcisteína podría disminuirEl paciente presenta una clínica compatible con el número de agudizaciones3.el diagnóstico de exacerbación aguda de la EPOC. • En cuanto a la utilización de antibióticos, sóloSegún la guía SEPAR, el tratamiento de elección esta indicada en caso de exacerbaciones queson broncodilatadores, corticoides orales durante presenten 2 o más de los siguientes criterios: au-7-10 días en dosis descendentes y antibiótico si mento de la expectoración, purulencia del espu-tiene síntomas de infección bacteriana. La insu- to y/o aumento de la fatiga3,7.ficiencia respiratoria aguda, consecuencia de laexacerbación, requiere oxigenoterapia temporal- • Para la elección del tratamiento antibiótico semente hasta que el paciente se recupere. considerarán los patrones de resistencia bacte- riana de la región. En España se recomienda la5. Varón de 80 años, bronquítico crónico, utilización de amoxicilina-ácido clavulánico 875- que desde hace 3-4 días ha iniciado un 1.000 mg cada 8 horas durante 8 días, o bien de incremento de su fatiga habitual, con tos cefalosporinas de segunda generación (cefuroxi- y esputo purulento, y fiebre de 38,5 ºC ma 500 mg/12h o cefpodoxima 100 mg/12h) du-Se trata de una exacerbación de la EPOC que, en rante 7-10 días2,3,7. En caso de que se sospechenun 50% de los casos, es secundaria a infecciones gérmenes atípicos, son de elección los macróli- LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 79
  • Capítulo 11. Expectoración crónica y fatiga de larga evolución: EPOC dos del tipo de azitromicina (500 mg/24h durante • Valoración de nuevas exploraciones comple- 3 días, o 500 mg/24h el primer día y 250 mg/24h mentarias: durante 4 días) o bien claritromicina 500 mg/12h - Gasometría: en caso de que se considere la uti- durante 7-10 días7. En el segundo consenso sobre lización de oxigenoterapia crónica domiciliaria. el uso de antimicrobianos en exacerbaciones de Los criterios que determinan su uso son: FEV1 la EPOC, se incluyen los antibióticos ketólidos, la <1 litro, disnea moderada o intensa, signos de telitromicina, en concreto como alternativa de hipertensión pulmonar, hematocrito mayor del tratamiento8, y el moxifloxacino. También se hace 55%, insuficiencia cardíaca congestiva, cor pul- alusión a la eficacia del tratamiento con levofloxa- monale crónico y cianosis. cino contra la Pseudomona aeruginosa8. - Radiografía de tórax: cuando se sospechan • La vacunación antigripal se recomienda anual- complicaciones (neumonía, neumotórax, etc.) mente como medida para disminuir la morbi- o enfermedades asociadas (cáncer de pulmón, lidad y mortalidad en los períodos epidémicos. insuficiencia cardíaca, cor pulmonale, etc.). Actualmente, según la normativa SEPAR, debe - Ecocardiograma: para confirmar la existencia ofrecerse la vacuna antineumocócica al paciente de cor pulmonale crónico con hipertensión con EPOC de 65 o más años, ya que reduce la po- pulmonar o insuficiencia cardíaca. sibilidad de bacteriemia y previene la aparición de neumonías, especialmente en pacientes con • Valoración del cumplimiento terapéutico: adhesión menos de 65 años y en aquellos con obstruc- a la pauta de tratamiento, técnica de inhalación. ción grave (evidencia B). Por otro lado, no exis- • Educación sanitaria: refuerzo del consejo antita- te evidencia suficiente para recomendar el uso baco, dieta, ejercicio físico, etc. El ejercicio mus- de vacunas frente a Haemophilus influenzae ni de cular, según estudios recientes, produce cam- vacunas bacterianas polivalentes. bios en los patrones respiratorios de pacientes • No se recomienda el uso profiláctico de antibióti- con EPOC grave9. cos. No han demostrado ser útiles para reducir el La frecuencia de visitas en el seguimiento de un número de exacerbaciones ni su gravedad, pero sí paciente con EPOC estable y la estrategia de estu- que favorecen la aparición de resistencias7. dio en cada visita varía en relación con el área de salud. Se propone un calendario a título orientati- Seguimiento y precauciones vo en la tabla 1. En las visitas de seguimiento se debe analizar la evolución de la enfermedad, solicitar pruebas com- Medicina basada en la evidencia plementarias pertinentes, evaluar el tratamiento y La mejora en la disnea y/o tolerancia al esfuerzo las vacunaciones, y reforzar la educación sanitaria. no siempre se correlaciona con los cambios en la En concreto, las actividades de seguimiento de- espirometría (evidencia A). Según una revisión de ben ser las siguientes: la Cochrane Library, no existe evidencia de bene- ficio en la progresión de la enfermedad con el uso • Valoración clínica: síntomas y signos, posibles de beta-2-agonistas de corta duración, por lo cual complicaciones, efectos secundarios del trata- su indicación se determinará en función del bene- miento, agudizaciones, etc. ficio sintomático10 (evidencia A). Tabla 1. Calendario orientativo de visitas en el seguimiento de la EPOC estables EPOC leve EPOC moderada EPOC grave Visita Anual 6-12 meses 3 meses Espirometría Anual 6-12 meses 6 meses Gasometría – 6-12 meses 6-12 meses Electrocardiograma – Anual 6-12 meses EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.80 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 11. Expectoración crónica y fatiga de larga evolución: EPOCLos broncodilatadores de acción corta (bromuro significativamente aumentados, por lo que sede ipratropio y beta-2-agonistas de acción corta) deberían relegar a fármacos de segunda línea.son útiles en el control rápido de los síntomas ad- La teofilina puede añadirse al tratamiento en losministrados a demanda (evidencia B)10. pacientes sintomáticos con tratamiento óptimo oEn un estudio comparativo entre beta-2-agonistas en aquellos en que sea preciso utilizar la vía oraly bromuro de ipratropio, se deduce una escasa me- (evidencia D)17.joría, similar en ambos, en el FEV111 (evidencia A). El tratamiento con agentes mucolíticos se asociaLos broncodilatadores de acción prolongada (sal- con una pequeña reducción en el número de exa-meterol, formoterol y bromuro de tiotropio) deben cerbaciones y con una mayor disminución en elutilizarse en pacientes que precisen tratamiento número de días de enfermedad, pudiéndose va-habitual, pues han demostrado reducir los sínto- lorar en pacientes con expectoración habitual y/omas, como el número de exacerbaciones, y mejo- exacerbaciones frecuentes (evidencia B)18.rar la calidad de vida (evidencia A)12. Comparado El soporte nutricional en la EPOC estable no tienecon placebo, el tiotropio aumenta la tolerancia al efecto significativo en las medidas antropométri-ejercicio y mejora los resultados conseguidos con cas, la función pulmonar o la capacidad de ejerci-la rehabilitación (evidencia A)13. La asociación de cio19 (evidencia A).beta-2-agonistas de acción prolongada con tio- La rehabilitación respiratoria en personas contropio consigue un mejor efecto broncodilatador EPOC y bronquiectasias mejora la disnea, la capa-que el empleo individual de estos dos fármacos14. cidad de ejercicio y la calidad de vida (evidenciaSegún la última normativa SEPAR5: A). Debe recomendarse la rehabilitación respirato-• En pacientes con síntomas ocasionales, el trata- ria a todo paciente con EPOC que, tras tratamien- miento con broncodilatadores de acción corta to, siga presentando limitación de sus actividades reduce los síntomas y mejora la tolerancia al es- por la disnea (evidencia A)9. fuerzo (evidencia B). No existe evidencia actual para la recomendación• En pacientes con síntomas permanentes, el uso de antitusivos, antileucotrienos y antibióticos pro- de broncodilatadores de acción prolongada per- filácticos5. mite un mayor control de los síntomas y mejora la calidad de vida y la función pulmonar (eviden- Referencias bibliográficas cia A). Además, puede reducir el número de exa- 1. Naberan K. Actualización en asma y EPOC. FMC 2000; cerbaciones (evidencia A). 7: 2-10.Los resultados del estudio UPLIFT (ensayo clínico 2. Barberá JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, y cols. Guíacontra placebo de 4 años de duración) confirman clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la en-que el tiotropio, en pacientes afectados por EPOC fermedad pulmonar obstructiva crónica. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.en estadio II de GOLD, aumenta la función pulmo-nar, mejora la calidad de vida, disminuye las exa- 3. Álvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, y cols. Recomenda-cerbaciones y mejora la supervivencia de manera ciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumolsignificativa y mantenida en el tiempo y con un 2001; 37: 269-278.excelente perfil de seguridad15,16. 4. Pauwels R, Anthonisen N, Bailey WC, y cols. EstrategiaEn pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de global para el diagnóstico, tratamiento y prevencióncorticoides inhalados reduce el uso de exacerba- de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Reu-ciones y mejora la calidad de vida (evidencia A). nión de trabajo NHLBI/WHO. (Resumen basado en laCuando van asociados a beta-2-agonistas de ac- reunión de abril de 1998).ción prolongada tienen un efecto clínico aún ma- 5. Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí AGN, y cols. Guíayor sobre la función pulmonar y las exacerbacio- Clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento denes (evidencia A), con un efecto favorable sobre la la EPOC. Arch Bronconeumol 2008; 44 (5): 271-281.supervivencia (evidencia C)5. 6. EPOC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Ed. Doyma, 2007, vol. 14, nº 09.Las metilxantinas producen una escasa mejoríaclínica y espirométrica en la exacerbación de laEPOC, en tanto que los efectos adversos están LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 81
  • Capítulo 11. Expectoración crónica y fatiga de larga evolución: EPOC 7. Álvarez F, Bouza E, García-Rodríguez JA, y cols. Con- 13. O’Donnell DE, Fluge T, Gerken F, y cols. Effects of sensus report on the use of antimicrobial agent exa- tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and cerbations of chronic obstrucive pulmonary disease. exercixe tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 23: Arch Bronconeumol 2003, 39 (6): 274-282. 832-840. 8. Ruiz de Oña Lacasta JM, García de Pedro J, Puente 14. Van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, y cols. Com- Maestu L, y cols. Effects of muscle training on brea- parision of tiotropium once daily, formoterol twice thing pattern in patients with chronic obstructive daily and both combined once daily in patients with pulmonary disease. Arch Bronconeumol 2004; 40 (1): COPD. Eur Respir J 2005; 26: 214-222. 20-23. 15. Tashkin DP, Celli B, Senn S, y cols.; UPLIFT Study Inves- 9. Sestini P, Renzoni E, Robinson S, Poole P, Ram FSF. tigators. Collaborators (501). A 4-year trial of tiotro- Agonistas beta-2 de acción corta para la enferme- pium in chronic obstructive pulmonary disease. N dad pulmonar obstructiva crónica estable (revisión Engl J Med 2008; 359 (15): 1.543-1.554. Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane 16. Decramer M, Celli B, Kesten S, y cols. Effect of tiotropi- Plus, 2008, número 4. Oxford: Update Software Ltd. um on outcomes in patients with moderate chronic Disponible en http://www.update-software.com. obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespeci- (Traducida de The Cochrane Library, 2008, Issue 3. fied subgroup analysis of a randomized controlled Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) trial. Lancet 2009; 374 (9.696): 1.171-1.178. 10. McCrory DC, Brown CD. Broncodilatadores anticoli- 17. Barr RG, Rowe BH, Camargo Jr CA. Metilxantinas para nérgicos versus agentes beta-2-simpaticomiméticos las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obs- para las exacerbaciones agudas de la enfermedad tructiva crónica (revisión Cochrane traducida). En: La pulmonar obstructiva crónica (revisión Cochrane Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 2. Oxford: traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Update Software Ltd. Disponible en http://www. número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible update-software.com. (Traducida de The Cochrane en http://www.update-software.com. (Traducida de Library, 2008, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & The Cochrane Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: Sons, Ltd.) John Wiley & Sons, Ltd.) 18. Poole PJ, Black PN. Agentes mucolíticos para la bron- 11. Barr RG, Rowe BH, Camargo Jr CA. Methylxanthines quitis crónica o la enfermedad pulmonar obstructiva for exacerbations of chronic obstructive pulmo- crónica (revisión Cochrane traducida). En: La Biblio- nary disease. Cochrane Database of Systematic teca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: Update Reviews 2003, Issue 2, Art. no.: CD002168. DOI: Software Ltd. Disponible en http://www.update- 10.1002/14651858.CD002168. software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 12. Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Lasserson TJ, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) Chan MM. Agonistas beta2 de acción prolongada 19. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse y, Goldstein RS, White para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica J. Suplementos nutricionales para la enfermedad poco reversible (revisión Cochrane traducida). En: pulmonar obstructiva crónica estable (revisión Coch- La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, número 4. Oxford: rane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Update Software Ltd. Disponible en: http://www. número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible update-software.com. (Traducida de The Cochrane en http://www.update-software.com. (Traducida de Library, 2008, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & The Cochrane Library, 2008, Issue 2. Chichester, UK: Sons, Ltd.) John Wiley & Sons, Ltd.)82 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 12Pitos y fatiga de repetición: asmaM. E. Castelao Naval, S. de las Heras Loa, M. J. Busto Martínez CONTEXTO La fatiga y la autoescucha de pitos merecen un adecuado abordaje, ya que las patologías que los originan son, a menudo, enfermedades crónicas. De ellas, el asma es la más frecuente. La prevalen- cia mundial del asma varía según las zonas del 6 al 15%. En los últimos años está aumentando en muchos países, especialmente durante la edad pediátrica. La introducción de nuevos fármacos con mejores sistemas de administración ha llevado a una continua revisión de las pautas de tratamiento. El concepto de autocontrol de la enfermedad y la educación del paciente se han incorporado en la práctica totalidad de guías terapéuticas del asma. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL Los datos de la historia clínica y una minuciosa exploración física orientarán el diagnóstico diferen- cial de los síntomas de disnea y pitos audibles. El asma se relaciona con antecedentes de atopia, rinitis alérgica, tos de predominio nocturno y desencadenantes como la exposición a alergenos o el ejercicio físico. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se acompaña de tos con expectoración, tabaquismo o disnea progresiva de esfuerzo. En todo paciente con sospecha de asma debe realizarse una espirometría. La relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer se- gundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) es la variable más sensible para determinar un patrón obstructivo, mientras que el FEV1 lo es para valorar el grado de obstrucción. El medidor de pico-flujo resulta muy útil en la atención primaria. El asma se clasifica en cuatro estadios según la frecuencia e intensidad de los síntomas y los valores de las pruebas de función respiratoria: intermitente, leve persistente, moderado persistente y grave persistente. MANEJO CLÍNICO El tratamiento debe dirigirse a conseguir el control del paciente asmático y prevenir las reagudiza- ciones. El tratamiento farmacológico se divide en cinco escalones (steps) y se aumentará o disminuirá en función del grado de control conseguido. Con síntomas aislados (step 1), el asma se trata con terbutalina o salbutamol a demanda. Si no es suficiente, (step 2) se añade un corticoide inhalado en dosis bajas (menos de 500 µg/día). Si no se controla (step 3), se debe combinar un beta-2-agonista de acción prolongada (salmeterol o formoterol) con un corticoide inhalado en dosis bajas. En el siguien- te escalón (step 4), se sube la dosis de esta combinación del corticoide inhalado a más de 500 µg/ día. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast y zafirlukast) se pueden usar como alternativa en estos escalones. En el step 5 se añade un corticoide por vía oral al tratamiento combinado de salmeterol o formoterol con un corticoide inhalado en dosis altas. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La educación sanitaria resulta beneficiosa para un mejor control del asma. La utilización a demanda de los beta-2-agonistas inhalados de acción corta es tan eficaz como su uso regular (evidencia A). Los corticoides inhalados son los fármacos más efectivos en el tratamiento de mantenimiento del asma (evidencia A). Si con ellos el grado de control es inadecuado, deben añadirse beta-2-agonistas de ac- ción prolongada, ya que esta adición se ha mostrado beneficiosa. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos no se han mostrado tan eficaces como los corticoides inhalados en el control del asma. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 83
  • Capítulo 12. Pitos y fatiga de repetición: asma Agregar antagonistas de los receptores de los leucotrienos es probablemente beneficioso con respecto a la ausencia de tratamiento, pero no existe evidencia clara de beneficio con respecto al tratamiento con corticoides inhalados. El uso de terapia combinada en un solo dispositivo mejora el cumplimiento (evi- dencia B) y sirve tanto de mantenimiento como de rescate (evidencia A). Añadir bromuro de ipratropio al salbutamol inhalado en la crisis asmática grave resulta beneficioso (evidencia B). Definición gía, factores desencadenantes de las crisis (aler- genos, ácido acetilsalicílico, infecciones víricas La fatiga o disnea es la sensación subjetiva de falta de vías respiratorias altas), tos seca, rinitis y po- de aire, generalmente unida a la percepción de ex- liposis nasal. cesivo trabajo respiratorio. La autoescucha de pi- tos o sibilancias está originada por ruidos pulmo- • EPOC: antecedentes de tabaquismo, criterios clí- nares anómalos debidos a una obstrucción parcial nicos de bronquitis crónica, disnea de esfuerzo, de la luz de los bronquios finos, y sucede con más cambios en la expectoración, roncus en la aus- frecuencia en decúbito y durante la espiración1. cultación. • Bronquitis aguda: pródromos de proceso infec- Preguntas clave cioso de vías respiratorias. • ¿Desde cuándo le ocurre? • Insuficiencia cardíaca congestiva: anteceden- tes de hipertensión arterial, enfermedad corona- • ¿Cuál es la frecuencia de aparición de los sínto- ria u otra cardiopatía, y presencia de crepitantes mas? en la auscultación. • ¿Predominan por la noche o en decúbito? Otras causas de tos crónica (tos de más de un mes de • ¿Qué tratamientos ha seguido y cuál ha sido la evolución) son la laringitis, la enfermedad por reflujo respuesta? gastroesofágico, la rinorrea con goteo nasal poste- • ¿Existen antecedentes de atopia o rinitis alérgica? rior, la disfunción de cuerdas vocales y el cáncer de pulmón (veáse el capítulo 7, dedicado a la tos). • ¿Tiene hábitos tóxicos? El asma es una enfermedad inflamatoria crónica • ¿Sufre alguna exposición laboral? de la vía aérea que en individuos susceptibles y • ¿Qué estímulos desencadenan las crisis? ante determinados estímulos produce una obs- trucción de la luz bronquial, de intensidad variable Exploración dirigida y reversible de forma espontánea o con tratamien- Es fundamental la auscultación pulmonar, bus- to. Clínicamente puede cursar con disnea, sibilan- cando la presencia de sibilancias u otros ruidos cias, tos y opresión torácica. respiratorios. El silencio auscultatorio durante una La espirometría debe realizarse de manera siste- crisis es signo de gravedad. Se debe realizar una mática en todo paciente con sospecha clínica de valoración del trabajo respiratorio y una explora- asma. El FEV1 es el mejor parámetro para valorar el ción cardiológica, así como una inspección de las grado de obstrucción. vías respiratorias superiores y la esfera otorrinola- La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) ringológica para hacer una adecuada evaluación mediante el medidor de pico-flujo es una técnica del paciente. útil y accesible. Su accesibilidad la convierte en una buena herramienta para el seguimiento del asma y Aproximación diagnóstica inicial para valorar la respuesta al tratamiento. Su disminu- En un paciente con disnea y sibilancias la aproxi- ción indica obstrucción y su variabilidad proporcio- mación inicial debe ir dirigida a establecer un na datos sobre cómo se alcanza el control y sobre correcto diagnóstico diferencial. Las causas más su estabilidad2 (evidencia B). Se considera significa- frecuentes son las siguientes1,2: tiva cuando existe una variabilidad del 20%, es de- cir, la oscilación entre los valores obtenidos del FEM • Asma bronquial: asociada frecuentemente a por parte del paciente a lo largo del día. atopia, predominio nocturno de la sintomatolo-84 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 12. Pitos y fatiga de repetición: asmaLa radiografía de tórax se realiza en el estudio ini- (FEV1, FEM) y cuestionarios validados y estandari-cial del paciente asmático. zados de los síntomas asmáticos5. En la tabla 2 seEl asma se clasifica, según el nivel de gravedad, muestran los niveles de control del asma.en cuatro estadios, en función de la frecuencia deaparición de los síntomas, la limitación del flujo Manejo clínicoaéreo y la variabilidad del FEM. Estos cuatro niveles El objetivo del tratamiento del asma es mantener(intermitente, leve persistente, moderado persis- al paciente clínicamente controlado y prevenir latente y grave persistente) se exponen en la tabla 1. aparición de exacerbaciones o crisis asmáticas.Sin embargo, en el manejo clínico práctico, las de- Para ello, además del tratamiento farmacológico,cisiones terapéuticas deben basarse e ir encami- es necesaria la implicación activa del paciente ennadas a mantener al paciente con un buen control el autocontrol de su enfermedad mediante unadel asma3,4. Se entiende por «control del asma» el adecuada educación sanitaria. Hay que adiestrar albalance final resultante de la respuesta de la enfer- paciente en el reconocimiento de síntomas de for-medad al tratamiento. El grado de control se de- ma precoz y en la adquisición de habilidades paratermina mediante pruebas de función pulmonar ajustarse la medicación según unas pautas clarasTabla 1. Niveles de gravedad del asma, según los síntomas antes del tratamiento3 Nivel Síntomas Función pulmonar Intermitente <1 vez/semana Normal <2 noches/mes FEM >80% Asintomático entre crisis Variabilidad <20% Leve persistente >1 vez/semana, no-diarios Normal >2 noches/mes, no-semanales FEM >80% del teórico Pueden afectar a la actividad normal Variabilidad 20-30% Moderado persistente Diarios FEM 60-80% del teórico > 1 noche/semana Variabilidad >30% Afectan a la actividad normal Grave persistente Continuos FEM <60% del teórico Casi todas las noches Variabilidad >30% Actividad diaria muy limitada Crisis frecuentesFEM: flujo espiratorio máximo.Tabla 2. Niveles de control del asma3 Controlado Parcialmente controlado No-controlado Síntomas diarios Ninguno (2 o menos por semana) Más de 2 por semana Limitación de las actividades Ninguno Alguna 3 o más signos de Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Alguno asma parcialmente Necesidad de tratamiento de rescate Ninguno (2 o menos por semana) Más de 2 por semana controlado presentes en cualquier semana Función pulmonar (FEM o FEV1) Normal <80% del predicho, o mejor valor personal Exacerbaciones Ninguna 1 o más por año 1 en cualquier semanaFEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 85
  • Capítulo 12. Pitos y fatiga de repetición: asma de actuación6 (evidencia A). Esta educación debe aunque son menos efectivos que los corticoides hacerse de forma continua en todas las visitas de inhalados9 (evidencia A). seguimiento. • Step 3. Si no se controla adecuadamente, se sube El tratamiento farmacológico se administra en un escalón (step 3), en el que se combina un beta- función del grado de control y de gravedad, em- 2-agonista de acción prolongada (salmeterol, pleando el menor número de fármacos y en la do- formoterol) con un corticoide inhalado en dosis sis mínima eficaz3,4. Se divide en cinco escalones bajas (evidencia A). Los beta-2-agonistas de ac- terapéuticos (steps) y se aumentará o disminuirá ción prolongada no deben usarse sin corticoides en función de los síntomas que presente el pa- inhalados4. Si la combinación se usa en un solo ciente3,5 (tabla 3). dispositivo, mejora el cumplimiento5,10 (evidencia • Step 1. En el primer escalón (step 1) los síntomas B). El formoterol tiene un inicio de acción rápido, aparecen de forma ocasional, menos de 2 días a sólo o combinado con el corticoide, y se ha mos- la semana, con episodios nocturnos aislados de trado tan eficaz como el salbutamol o la terbuta- corta duración, y entre los episodios el paciente lina en el tratamiento de las reagudizaciones4. De permanece asintomático y con una función pul- modo que, si se elige esta combinación en un monar normal. El tratamiento de elección en este dispositivo, éste puede ser usado como terapia primer escalón son los beta-2-agonistas de ac- de mantenimiento y de rescate11 (terapia SMART) ción corta (terbutalina, salbutamol) a demanda3,7,8 (evidencia A). Como alternativa, se puede utilizar (evidencia A). En los casos de asma inducido por un corticoide inhalado en dosis medias/altas (más ejercicio, se recomienda el uso de estos fármacos de 500 µg/día de beclometasona o dosis equiva- previamente a la realización de la actividad física3. lentes de budesonida o fluticasona) o la combi- nación de un corticoide en dosis bajas con an- • Step 2. En el siguiente escalón terapéutico tagonistas de los receptores de los leucotrienos, (step 2), los corticoides inhalados (tabla 4) de aunque esta pauta es menos efectiva12,13. forma regular en dosis bajas (menos de 500 µg/ día de beclometasona o dosis equivalentes de • Step 4. Si el control es insuficiente (step 4), se budesonida o fluticasona) son los más efectivos debe administrar un corticoide inhalado en do- para conseguir un buen control del asma y pre- sis altas en combinación con un beta-2-agonista venir las exacerbaciones3,4 (evidencia A). Como de acción prolongada. Como alternativa, se pue- alternativa, el montelukast o el zafirlukast (anta- den añadir a esta combinación los antagonistas gonistas de los receptores de los leucotrienos) de los receptores de los leucotrienos o la teofili- pueden aportar beneficios, sobre todo en niños, na4 (evidencia D). Tabla 3. Manejo clínico del tratamiento farmacológico en función del grado de control del asma3,4,5. Educación sanitaria para conseguir y mantener un control adecuado Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Salbutamol / terbutalina Añadir salbutamol o Añadir salbutamol o Añadir salbutamol o Añadir salbutamol o a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda terbutalina a demanda Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más Añadir uno o ambos 1ª elección: 1ª elección: 1ª elección: Step 4 corticoide inhalado en dosis baja de corticoide Dosis media/alta de + Corticoide oral dosis baja inhalado + salmeterol/ corticoide inhalado + formoterol salmeterol/formoterol Montelukast/zafirlukast Dosis media/alta de + Montelukast/ + Bloqueador de la corticoide inhalado zafirlukast inmunoglobulina E Dosis baja de corticoide + Teofilina inhalado + montelukast/ zafirlukast86 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 12. Pitos y fatiga de repetición: asma• Step 5. En el último escalón terapéutico (step 5) mente no existen suficientes pruebas para deter- se añadirá un corticoide por vía oral a la terapia minar si ayuda o no a mejorar el asma18. de mantenimiento con un corticoide inhalado • La acupuntura se está utilizando cada vez más a en dosis altas combinado con un beta-2-ago- nivel internacional. No hay suficientes datos para nistas de acción prolongada más un antagonista demostrar su beneficio en el asma; se necesitan de los receptores de los leucotrienos o la teofi- más estudios que tengan en cuenta la compleji- lina3. Los corticoides orales deben usarse en la dad y las distintas técnicas de acupuntura19. dosis mínima eficaz para conseguir el control del • El uso de ionizadores de aire en el domicilio no asma. En tratamientos crónicos se tendrán en puede recomendarse para el control de sínto- cuenta los efectos secundarios. Los corticoides mas en pacientes con asma crónica20. inhalados en dosis altas son los fármacos más efectivos para disminuir la necesidad de corticoi- En caso de reagudización o crisis asmática se debe des orales4 (evidencia A). hacer una evaluación inicial de la gravedad (tabla 5) para administrar el tratamiento adecuado y poste-En todos los niveles, se añadirán, a demanda del riormente es imprescindible una evaluación diná-paciente, los beta-2-agonistas de acción corta mica de la respuesta terapéutica, que se realizarácomo medicación de rescate. En el asma leve o mediante mediciones repetidas del FEV1 o el FEM.intermitente, parece que el uso a demanda de Los cambios ocurridos de forma precoz en los pri-corticoides inhalados puede proporcionar cierta meros 30 minutos constituyen un factor predictivoacción controladora14 (evidencia B). de la evolución de la crisis5 (evidencia B). El algorit-Existen una serie de medidas no-farmacológicas mo de la figura 1 indica el protocolo de actuaciónen el control del asma, como son los tratamientos ante una crisis asmática y las distintas pautas de tra-de medicina alternativa y complementaria: tamiento dependiendo de la gravedad de la crisis.• La cafeína, debido a su relación química con la teofilina, se ha estudiado y parece que en dosis Seguimiento y precauciones bajas puede causar alguna mejora de la función Una vez controlado el asma, se recomienda seguir pulmonar por un período de hasta 4 horas15. la terapia durante al menos 3 meses antes de ir re-• El papel de la dieta rica en calorías se ha relacio- duciendo de forma gradual el tratamiento, con el nado con el asma debido a un aumento de la fin de pautar la mínima medicación necesaria para prevalencia en los últimos años tanto del asma el buen control de la enfermedad. Así, se reducen como de la obesidad. Aunque una dieta hipo- los efectos adversos y se mejora la adherencia al calórica en los programas de pérdida de peso tratamiento por parte del paciente. puede beneficiar a determinados tipos de pa- En pautas combinadas se recomienda comenzar cientes, no se ha establecido aún la repercusión reduciendo la dosis del corticoide inhalado a la mi- de una menor ingesta calórica sobre el asma en tad y posteriormente, si se mantiene estable duran- la población general16. Igualmente, no se puede te 3 meses, reducir igualmente la dosis del agonista afirmar que la reducción de sal en la dieta tenga beta-2-adrenérgico3 (evidencia B). Si la combina- algún efecto sobre el asma17. ción es en un dispositivo se puede reducir la dosis• La homeopatía es una de las formas más difun- mediante la administración una sola vez al día. didas de medicina complementaria, pero actual-Tabla 4. Dosis equipotenciales de corticoides inhalados5 Fármaco Dosis bajas (µg/día) Dosis medias (µg/día) Dosis altas (µg/día) Beclometasona 200-500 500-1.000 >1.000 Budesonida 200-400 400-800 >800 Fluticasona 100-250 250-500 >500 Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 >2.000 Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 >2.000 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 87
  • Capítulo 12. Pitos y fatiga de repetición: asma Se debe revisar la situación clínica del paciente conocimiento de síntomas de forma precoz y en cada 3 meses, adecuando así el tratamiento de la adquisición de habilidades para ajustarse la me- forma escalonada al nivel de gravedad de su asma. dicación según unas claras pautas de actuación6,21 La educación del paciente asmático es un aspec- (evidencia A). to importante para conseguir el buen control En el tratamiento crónico, los corticoides inhala- de la enfermedad. Los objetivos concretos de la dos son los fármacos más efectivos3,4 (evidencia A). educación del paciente son, entre otros: conocer En pacientes no-controlados con corticoides inha- los fármacos habituales y su correcta forma de lados de forma regular, agregar un beta-2-agonista administración, distinguir entre medicación de de acción prolongada aporta mayores beneficios rescate y preventiva, evitar los desencadenantes para prevenir exacerbaciones y mejorar la función del asma, saber realizar el FEM e interpretar sus pulmonar que el uso adicional de los antagonistas valores, reconocer síntomas de la crisis asmática y de los receptores de los leucotrienos22. La adición saber tomar las medidas iniciales, y saber cuándo de antagonistas de los receptores de los leucotrie- y dónde debe solicitar atención médica. Toda esta nos a los corticoides inhalados produce una mejo- información se debe facilitar al paciente por escri- ra moderada de la función pulmonar, aunque esta to y constituye el «plan de acción». Los programas combinación parece equivalente a aumentar la educativos estructurados e individualizados me- dosis del corticoide22. joran el cumplimiento terapéutico5 (evidencia A). En el asma intermitente, el uso de salbutamol o El plan de acción establecido se revisará siempre terbutalina a demanda es de elección3,5 (evidencia en cada visita y tras las exacerbaciones o ingresos A), siendo esta pauta tan eficaz como su adminis- hospitalarios. tración de forma regular7,8. En el asma leve, los corticoides inhalados a deman- Medicina basada en la evidencia da pueden proporcionar cierta acción controladora La implicación del paciente en el autocontrol de de la enfermedad14 (evidencia B). Los antagonistas su enfermedad mediante una adecuada edu- de los receptores de los leucotrienos son menos cación sanitaria es una herramienta terapéutica efectivos que los corticoides inhalados9 (evidencia necesaria. Se debe adiestrar al paciente en el re- A). La terapia combinada de salmeterol o formote- Tabla 5. Medidas utilizadas para la evaluación de la crisis asmática3,5 Parada respiratoria Medida Crisis leve Crisis moderada/grave inminente Disnea Leve Moderada/intensa Muy intensa Conversación Párrafos Frases/palabras Frecuencia respiratoria Aumentada >20-30 rpm Bradipnea <15 rpm Frecuencia cardíaca <100 lpm >100-120 lpm Bradicardia Tiraje alto Ausente Presente Movimiento paradójico o descoordinación toracoabdominal Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida FEV1 o FEM >70% 50-70% Saturación O2 >95% 90-95% <90% Pa O2 (mmHg) Normal 60-80 <60 Pa CO2 (mmHg) <40 >40 >45 FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo; lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.88 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 12. Pitos y fatiga de repetición: asmaFigura 1. Algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico de la crisis asmática3,5 Evaluación inicial de gravedad (ESTÁTICA) Anamnesis, exploración, FEV1 o FEM Crisis leve Crisis moderada/grave Parada respiratoria FEM o FEV1 >70% FEM o FEV1<70% inminente • Oxígeno <40% si Sat O2 <92% • Salbutamol + ipratropio 4 pulsaciones o 500 µg nebulizado cada • Oxígeno 10-15 minutos • Salbutamol + ipratropio • Salbutamol 2,5 mg • Prednisolona i.v. o 10-20 pulsaciones/minuto nebulizado cada 20 minutos o 4 pulsaciones prednisona 20-40 mg v.o. • Considerar ventilación • Fluticasona 2 pulsaciones no-invasiva o intubación cada10-15 minutos o orotraqueal budesonida 400 µg nebulizado cada 15 minutos (pacientes con mala respuesta) Ingreso en la UCI Evaluación de la respuesta al tratamiento (DINÁMICA) FEV1 o FEM cada 30 minutos, Sat O2, síntomas Buena respuesta (1-3 horas) Mala respuesta (1-3 horas) • FEV1 o FEM >60% estable • FEV1 o FEM <60% inestable • Asintomático • Sintomático Alta Hospitalización • Prednisona v.o. 40-60 mg, • Oxígeno <40% si Sat O2 7-10 días <92% • Corticoides inhalados + • Salbutamol 2,5 mg beta-2-agonistas de acción + ipratropio 0,5 mg prolongada y de rescate nebulizado cada 4-6 horas • Plan de acción escrito • Prednisolona i.v. o • Concertar cita de control prednisona 20-40 mg v.o. cada 12 horasFEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio máximo; i.v.: intravenoso; v.o.: vía oral. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 89
  • Capítulo 12. Pitos y fatiga de repetición: asma rol con un corticoide en un solo dispositivo mejo- trial. Therapy Working Group of the National Asthma ra el cumplimiento5,10 (evidencia B). Si se opta por Task Force and the MRC General Practice Research el formoterol, la combinación puede usarse tanto Framework. Lancet 2000; 355 (9.216): 1.675-1.679. para el tratamiento de mantenimiento como de 8. Walters EH, Walters J. Inhaled short acting beta2-ag- rescate11 (terapia SMART) (evidencia A). onist use in chronic asthma: regular versus as needed treatment. Cochrane Database of Systematic Re- En la crisis asmática (figura 1), es de elección el views 2003 (2): CD001285. salbutamol nebulizado con oxígeno4 (evidencia 9. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents com- A). En crisis graves, la administración continua de pared to inhaled corticosteroids in the management salbutamol mejora la función pulmonar y reduce of recurrent and/or chronic asthma in adults and la hospitalización frente a su administración inter- children. Cochrane Database of Systematic Reviews mitente, y parece seguro y bien tolerado23. No está 2004 (2): CD002314. claro si los corticoides inhalados solos en las crisis 10. Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, y cols. Improved asmáticas son tan efectivos como los corticoides refill persistence with fluticasone propionate and sistémicos; hacen falta más estudios para determi- salmeterol in a single inhaler compared with other nar si los corticoides inhalados aportan beneficios controller therapies. J Allergy Clin Immunol 2004; 113 cuando se añaden a los sistémicos24. La adición de (2): 245-251. bromuro de ipratropio al salbutamol en crisis gra- 11. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, y cols. Effect of ves disminuye los ingresos hospitalarios y mejora budesonide in combination with formoterol for re- liever therapy in asthma exacerbations: a randomised la función pulmonar con respecto al salbutamol controlled, double-blind study. Lancet 2006; 368 solo4,25 (evidencia B). El sulfato de magnesio paren- (9.537): 744-753. teral en dosis única es seguro y puede mejorar la 12. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, y cols. The salmeterol/ función pulmonar en pacientes con crisis asmática fluticasone combination is more effective than fluti- grave4 (evidencia B). casone plus oral montelukast in asthma. Respir Med En la prevención de recaídas después de una exa- 2003; 97 (3): 234-241. cerbación aguda, es efectiva una pauta corta de 13. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in corticoides orales, disminuyendo las recaídas y el asthma: an evidence-based approach. Med J Aust uso de beta-2-agonistas, sin un aumento claro de 2003; 178 (5): 223-225. los efectos secundarios26. 14. Boushey HA, Sorkness CA, King TS, y cols. Daily versus as-needed corticosteroids for mild persistent asthma. Referencias bibliográficas N Engl J Med 2005; 352 (15): 1.519-1.528. 15. Welsh EJ, Bara A, Barley E, Cates CJ. Caffeine for asth- 1. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comu- ma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 nitaria. semFyC: Guía terapéutica de atención pri- (1): CD001112. maria basada en la evidencia. 2007. 16. Cheng J, Pan T, ye GH, Liu Q. Calorie controlled diet 2. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic best peak flow be determined for asthma action Reviews 2005 (3): CD004674. plans? Thorax 2004; 59 (11): 922-924. 17. Ram FSF, Ardern KD. Dietary salt reduction or exclu- 3. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, y cols. Global stra- sion for allergic asthma. Cochrane Database of Sys- tegy for asthma management and prevention: GINA tematic Reviews 2004 (3): CD000436. executive summary. Eur Respir J 2008; 31 (1): 143-178. 18. McCarney RW, Linde K, Lasserson TJ. Homeopathy for 4. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guide- chronic asthma. Cochrane Database of Systematic lines Network. British guideline on the management Reviews 2004 (1): CD000353. of asthma. Thorax 2008 May; 63 (supl. 4): iv1-121. 19. McCarney RW, Brinkhaus B, Lasserson TJ, Linde K. 5. Asociación Latinoamericana del Tórax, Sociedad Espa- Acupuncture for chronic asthma. Cochrane Database ñola de Patología Respiratoria. Guía ALERTA. 2008; 50. of Systematic Reviews 2004 (1): CD000008. 6. Janson SL, Fahy JV, Covington JK, y cols. Effects of 20. Blackhall K, Appleton S, Cates CJ. Ionisers for chronic individual self-management education on clinical, asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews biological, and adherence outcomes in asthma. Am 2003 (3): CD002986. J Med 2003; 115 (8): 620-626. 21. Powell H, Gibson PG. Options for self-management 7. Dennis SM, Sharp SJ, Vickers MR, y cols. Regular inhaled education for adults with asthma. Cochrane Data- salbutamol and asthma control: the TRUST randomised base of Systematic Reviews 2003 (1): CD004107.90 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 12. Pitos y fatiga de repetición: asma22. Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Long-acting 25. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis beta2-agonists versus anti-leukotrienes as add-on of the effects of ipratropium bromide in adults with therapy to inhaled corticosteroids for chronic asth- acute asthma. Am J Med 1999; 107 (4): 363-370. ma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 26. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, y cols. Corti- (4): CD003137. costeroids for preventing relapse following acute23. Camargo Jr CA, Spooner CH, Rowe BH. Continuous exacerbations of asthma. Cochrane Database of Sys- versus intermittent beta-agonists in the treatment of tematic Reviews 2007 (3): CD000195. acute asthma. Cochrane Database of Systematic Re- views 2003 (4): CD001115.24. Edmonds ML, Camargo Jr CA, Pollack Jr CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 (3): CD002308. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 91
  • Capítulo 13 Dolor torácico J. Turrientes García-Rojo, P. Pérez Elías CONTEXTO El abordaje diagnóstico del dolor torácico resulta un desafío por varios motivos: 1) muchos de los órganos en los que se origina el dolor comparten una inervación metamérica desde su origen em- brionario, de ahí que órganos distintos puedan causar molestias de características y localización pa- recidas; 2) dicho dolor puede ser causado por una enfermedad benigna (lesión osteomuscular) o po- tencialmente mortal (infarto agudo de miocardio [IAM]); 3) existe poca relación entre su intensidad y la gravedad de la causa, y 4) la exploración física y las pruebas complementarias no son definitivas para determinar su origen, por lo que sigue siendo fundamental, aún hoy, una buena historia clínica. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL Ante todo dolor torácico, lo principal y más difícil es excluir una causa potencialmente mortal, y para conseguir se debe recurrir a 3 pilares: historia clínica, exploración física y pruebas diagnósticas acce- sibles en la atención primaria, como el electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax. MANEJO CLÍNICO El médico, una vez llegado a un diagnóstico de certeza o sospecha, debe saber estudiar y tratar las causas benignas y derivar las potencialmente mortales al segundo nivel. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA No se dispone de ningún ensayo clínico o metaanálisis que evalúe el diagnóstico diferencial en su conjunto. Sin embargo, en las revisiones encontradas, la opinión de los expertos es siempre la mis- ma: hoy día la historia clínica por sí sola es la pieza de información más importante en la evaluación del dolor torácico. La cualidad, la localización y los factores que modifican el dolor torácico son muy importantes para establecer su correcto diagnóstico.92 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 13. Dolor torácicoDefinición Tabla 1. Causas de dolor torácicoDolor torácico es toda molestia que se sitúa en la Cardiovasculares (16%)región anatómica comprendida entre la base del Cardiopatía isquémicacuello, la raíz de los miembros superiores y el dia- • Angor establefragma. No obstante, se debe tener en cuenta que • Angor inestablela primera manifestación de dolor de una víscera Infarto agudo de miocardiotorácica puede ser una irradiación en cuello, man-díbula, miembros superiores o zona alta del abdo- Pericarditismen, y que dolores de vísceras abdominales pue- Estenosis aórticaden situarse inicialmente en el tórax1,2,3 (tabla 1). Miocardiopatía hipertrófica Disección aórticaPreguntas clave Prolapso de válvula mitral• ¿Cuáles son las características del dolor? (Cuali- dad, localización e irradiación, relación temporal Pulmonares (5%) y duración, desencadenantes y agravantes, fac- Pleuritis tores que lo alivian y síntomas acompañantes.) Neumonía• ¿Qué antecedentes personales presenta? (Fun- Neumotórax damentalmente: edad, sexo y factores de riesgo Tromboembolismo pulmonar cardiovascular: hipertensión arterial, tabaco, hi- percolesterolemia, diabetes mellitus y arterios- Hipertensión pulmonar clerosis periférica.) Otras: tumores pulmonares, mediastínicos y pleurales• ¿Qué antecedentes familiares tiene de enferme- Gastrointestinales (19%) dad cardiovascular precoz? (Familiares de primer Enfermedad por reflujo gastroesofágico grado varones menores de 55 años y mujeres menores de 65 años.) Espasmo esofágico difuso Desgarro esofágico (síndrome de Mallory-Weiss)Aproximación diagnóstica inicial Ulcus pépticoEn un principio, ésta debe ir dirigida a descartar to- Enfermedad biliar (cólico biliar y colecistitis)das aquellas causas potencialmente mortales. Para Pancreatitisello, se recurrirá a una historia clínica y exploraciónfísica bien enfocadas4,5, seguidas de un ECG. Musculoesqueléticas (36%) + Piel Costocondritis (síndrome de Tietze)Historia clínica Cervicoartrosis, enfermedad discal cervical y dorsalIrá encaminada a conocer:• Las características del dolor (cualidad, localiza- Hombro doloroso ción e irradiación, relación temporal y duración, Síndrome de escaleno desencadenantes y agravantes, y factores que lo Fase preeruptiva del herpes-zoster alivian), síntomas y signos acompañantes. Esto Emocionales (8%) llevará a poder relacionar dichas molestias con un perfil característico de dolor torácico (tabla 2). Ansiedad, crisis de pánico• Los antecedentes personales: edad, sexo y facto- Depresión res de riesgo cardiovascular. Síndrome de hiperventilación• Los antecedentes familiares de enfermedad car- Otras (16%) diovascular precoz. Tumores de mama y pared torácica Nota: Los porcentajes referidos resultan del estudio realizado por Klinkman y colaboradores7 en atención primaria, evaluando durante un año las consultas por dolor torácico. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 93
  • Capítulo 13. Dolor torácico Tabla 2. Diagnóstico diferencial de dolor torácico (modificado de la referencia 9) Locali- Desencade- Perfil Cualidad zación e Duración Alivio Notas nantes irradiación Angor típico Opresión, Retroesternal Comienzo Ejercicio físico Suspensión de Las molestias torácicas pueden peso, tirantez, (área de la y final Estrés la actividad acompañarse de cortejo vegetativo ardor corbata) gradual emocional desencade- En la exploración se puede encontrar Se suele irradiar 5-15 minutos Digestión nante 4º R o soplo de regurgitación a cuello, Frío Nitroglicerina mitral durante la fase de dolor maxilar Si aparece sublingual Es importante recordar que el inferior, en reposo, dolor torácico de la EA y la MCH hombros y angor es indistinguible de un angor brazos inestable típico, salvo por los hallazgos y epigastrio auscultatorios IAM Idéntico al Idénticas >30 minutos Ejercicio No cede con el Se suele acompañar de cortejo angor, salvo Estrés reposo ni con vegetativo, arritmias o signos de que suele ser Reposo la nitrogliceri- insuficiencia cardíaca más intenso na sublingual Pleurítico Dolor Normal- Variable pero Respiración Maniobras Implica diferenciar varias causas: punzante, mente bien de mayor (inspiración que dismi- neumonía, traqueobronquitis, transfixiante, localizado en duración que profunda) nuyen los pleuritis, TEP, neumotórax y relacionado una región el isquémico Estornudo movimientos neoplasias con la tos y la concreta del Tos respiratorios respiración tórax o la Ciertas (el paciente espalda posturas se acuesta sobre el lado afectado para inmovilizarlo) Pericárdico Dolor agudo, Precordial o De horas a Decúbito Posición del En la auscultación se puede oír un episódico y hemitórax días paciente de roce pericárdico recurrente o izquierdo pie o inclinado persistente La irradiación hacia delante Puede puede presentar variar según un compo- la zona de nente pericardio pleurítico afectada: (más • Inferior: frecuente) hombro y/o com- o cuello ponente • Lateral: anginoso zona anterior del tórax • Superior: abdomen o espalda IAM: infarto agudo de miocardio; EA: estenosis aórtica; MCH: miocardiopatía hipertrófica; TEP: tromboembolismo pulmonar. (continúa)94 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 13. Dolor torácicoTabla 2. Diagnóstico diferencial de dolor torácico (modificado de la referencia 9) (cont.) Locali- Desencade- Perfil Cualidad zación e Duración Alivio Notas nantes irradiación Esofágico Ardor o Subesternal o De minutos Ingesta de Algunos ERGE: se puede acompañar de pirosis quemazón epigástrico a 1 hora alimentos alimentos y odinofagia (ERGE) (ERGE) y De 10 a 60 Decúbito alcalinos EED: puede simular una angina de Opresión, retroester- minutos (ERGE) como la pecho tirantez o nal (EED) (ERGE) Ingesta de leche y sensación de Se puede De 2 a 30 bebidas antiácidos ocupación irradiar a minutos frías (EED) (ERGE) (EED) brazo y (EED) Nitritos (EED) Puede simular cuello un dolor isquémico Disección Dolor de inicio Parte anterior Continuo Ninguno No cede con Se suele asociar a hipertensión aórtica muy brusco, del tórax desde su inicio ninguna arterial de larga evolución o transfixiante, Irradiado con maniobra, ni síndromes del tejido conjuntivo con cortejo frecuencia con nitritos (síndrome de Marfan) vegetativo hacia la En la exploración se puede encontrar espalda soplo de insuficiencia aórtica, ausencia de pulsos periféricos, roce pericárdico o signo de sospecha de taponamiento pericárdico TEP Perfil Dependerá de De inicio Buscar factores de riesgo de TEP: pleurítico la localización brusco trombosis venosa profunda, (TEP menor) y del tamaño Duración de intervenciones quirúrgicas o anginoso de la embolia minutos a recientes (pelvis menor), u opresivo horas traumatismos en extremidades (TEP masivo y inferiores, reposo prolongado en central) cama y toma de anticonceptivos Buscar síntomas acompañantes: disnea, taquipnea, taquicardia, tos con o sin expectoración hemoptoica e hipotensión Mecánico u Punzante Variable según Variable Agravamiento Reposo Buscar traumas previos, lesiones osteomuscular o sordo y la causa con los mo- Analgésicos osteoarticulares asociadas, y profundo vimientos Calor local descartar patología condroesternal Aparición o Tiempo aumento (el paciente con la se acuesta palpación sobre el de la zona lado dolorosa contralateral al dolor)ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; EED: espasmo esofágico difuso; TEP: tromboembolismo pulmonar. (continúa) LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 95
  • Capítulo 13. Dolor torácico Tabla 2. Diagnóstico diferencial de dolor torácico (modificado de la referencia 9) (cont.) Locali- Desencade- Perfil Cualidad zación e Duración Alivio Notas nantes irradiación Psicológico Mal definido, Variable De minutos Aumento con Reposo Si se acompaña de síndrome de sordo y (subesternal o a horas la ansiedad Tiempo hiperventilación, se puede persistente, inframamario) e incluso pero no con el encontrar disnea, parestesias en con días, con esfuerzo manos e incluso lipotimia períodos de recurrencias Buscar antecedentes de ansiedad exacerbación o depresión intensa que dura segundos Puede ser descrito como opresivo De esta manera se podrá tener una sospecha segmento S-T elevado (> o = 1 mm) u ondas Q diagnóstica que posteriormente se confirmará o que no existían previamente (patrón de IAM). no con la exploración clínica y las pruebas com- También ayuda en el diagnóstico el descenso plementarias. del segmento S-T u ondas T invertidas no-exis- tentes previamente (patrón isquémico). Hay que Exploración física tener en cuenta que, ante la sospecha de dolor • Valoración de la tensión arterial, la frecuencia isquémico, se puede encontrar un ECG normal, e cardíaca y respiratoria, la temperatura, el pulso y incluso en fases iniciales del proceso hallar úni- el estado general del paciente. camente ondas T altas y picudas que pueden • Auscultación cardíaca: valorar del ritmo y des- pasar inadvertidas para el observador. Por tanto, cartar la existencia de ritmo de galope (3º R y/o siempre se debe valorar hacer un ECG cuando 4º R), soplos sistólicos y diastólicos y roce peri- exista o no dolor y en diferentes momentos del cárdico. estudio diagnóstico. • Auscultación pulmonar: objetivar la presencia de • Si se sospecha pericarditis, se pueden observar murmullo vesicular y descartar ruidos anómalos bajos voltajes o elevación del segmento S-T de y roce pleural. forma más global en todo el ECG (con una evolu- ción no-típica de isquemia); el cambio más pre- • Inspección del cuello y auscultación carotídea. coz es, generalmente, un descenso del P-R. • Palpación de pulsos periféricos y búsqueda de • Si se sospecha tromboembolismo pulmonar signos de trombosis venosa profunda en extre- (TEP), hay signos específicos pero poco fre- midades inferiores. cuentes, como son la sobrecarga aguda del • Palpación abdominal. ventrículo derecho, el bloqueo de la rama dere- cha o el signo de McGinn-White (patrón SI, QIII, ECG TIII); lo más frecuente es encontrar una taqui- Es una prueba complementaria muy útil para la ayu- cardia sinusal. da del diagnóstico diferencial del dolor torácico, so- • Para finalizar, hay que indicar que hay causas de bre todo cuando se sospecha una causa isquémica, dolor torácico de origen no-cardíaco que se por lo que es muy útil disponer de un ECG previo. pueden acompañar de alteraciones inespecí- • Si se sospecha una causa isquémica cardíaca ficas de la repolarización en el ECG, como es el (clínica y exploración compatible), constituyen caso de la colecistitis aguda y del paciente ansio- signos de alto valor diagnóstico encontrar un so con hiperventilación.96 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 13. Dolor torácicoRadiografía de tórax el dolor, se administrarán de 3 a 5 mg de morfinaSe debe realizar ante todo dolor torácico de carac- intravenosa, excepto en los IAM diafragmáticos oterísticas pleuríticas. Es muy útil en el diagnóstico posteroinferiores, que cursan con bradiarritmiasde neumonía, neumotórax (si se sospecha deberá que pueden ser intensificadas por la morfina. Ade-realizarse una placa en espiración forzada), síndro- más, se administrará ácido acetilsalicílico, de 200 ame de la vena cava superior y disección aórtica 300 mg por vía oral.(ensanchamiento mediastínico anormal) y poco 1.2.2. Sospecha de angina de pecho inestableútil en el TEP, donde la radiografía suele ser nor-mal. No se debe por ello dejar de valorar partes Se procederá como en el caso del IAM (véase elblandas, estructuras óseas y silueta cardíaca. apartado 1.2.1). Una vez descartados procesos que amenacen de forma inminente la vida del pa-Manejo clínico ciente, se debe completar el estudio ambulatorio con una radiografía de tórax y así poder llegar alAnte un paciente con dolor torácico se debe dife- diagnóstico de otros procesos agudos no-vitales,renciar el dolor agudo (de inicio reciente y progre- como neumonía (que según factores de riesgosivo) del dolor no-agudo (recurrente y episódico, puede ser tratada ambulatoriamente) y pericardi-o crónico). tis (que debe ser evaluada hospitalariamente conEsto es útil porque los dolores que pueden tener una analítica y un ecocardiograma).una evolución fatal en minutos u horas, como enel caso de IAM, disección aórtica, neumotórax y 2. Dolor torácico no-agudosíndrome de Mallory-Weiss, son recientes, agudos En estos pacientes, su estudio se encaminaráy progresivos, mientras que los restantes dolores a descubrir la causa de su dolor y los síntomastorácicos tienen una presentación más variada2. acompañantes y a descartar las posibles compli- caciones que se deriven.1. Dolor torácico agudoPrimero hay que valorar el estado hemodinámico 2.1. Sospecha de cardiopatía isquémica establey la respiración. Se derivará con preferencia para la realización de una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma.1.1. Paciente con alteración hemodinámica y/o respiratoria 2.2. Sospecha de enfermedad digestivaSe aplicarán medidas de soporte vital y oxigeno- Se completará el estudio con pruebas radiológicasterapia, se canalizará la vía venosa y se pondrán con contraste o endoscopia.en marcha los medios para un traslado urgente alhospital. 2.3. En caso de proceso psíquico Se realizarán un estudio y un tratamiento adecua-1.2. Paciente estable do, y se valorará completarlo con psicoterapia.Se realizarán una historia clínica, una exploraciónfísica dirigida y un ECG con el fin de descartar al- 2.4. En caso de proceso osteomusculargún proceso que amenace la vida del paciente Se hará una radiografía de la zona afectada y se(angor inestable, IAM, disección aórtica, TEP, tapo- aplicará el tratamiento más adecuado según lanamiento cardíaco, rotura esofágica o neumotó- causa.rax a tensión). En el caso de que cualquiera de laspatologías anteriores fuera el diagnóstico de pre- Seguimiento y precaucionessunción, se deberá actuar como en el caso de unpaciente inestable hemodinámicamente. El seguimiento del paciente con dolor torácico, como es obvio, es diferente según la causa, pero1.2.1. Sospecha de infarto agudo de miocardio debe ir encaminado en todos los casos a prevenir las posibles complicaciones que se deriven de laSe debe administrar un comprimido de nitrogli- evolución de las diferentes patologías.cerina sublingual, que se repetirá cuantas vecessea necesario siempre y cuando la presión arte- El hecho de tener un diagnóstico de dolor torá-rial sistólica sea mayor de 90 mmHg. Si persiste cico no excluye que puedan existir otras causas LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 97
  • Capítulo 13. Dolor torácico concomitantes. Por ello, el diagnóstico de la causa Referencias bibliográficas del dolor torácico debe tener siempre en cuenta 1. Lee TH. Molestias retroesternales. En: A. S. Fauci, E. el perfil de dolor torácico, los síntomas y signos Braunwald, D. L. Kasper, y cols. Harrison. Principios de asociados y las características personales de cada medicina interna, 17ª ed. Nueva york. McGraw-Hill, paciente (edad, sexo y factores de riesgo cardio- 2009; 87-91. vascular2). 2. Golman L. Dolor torácico. En: L. Golman, E. Braunwald. Cardiología en atención primaria, 1ª ed. Harcourt, Medicina basada en la evidencia 1999; 84-97. ya se ha indicado en la introducción la falta de 3. Jouriles NJ. Atypical Chest Pain. Emergency Medicine ensayos clínicos y metaanálisis que evalúen el Clinics of North America 1998; 16 (4): 717-740. diagnóstico diferencial del dolor torácico en su 4. Acedo Gutiérrez MS, Ayuso Hernández H, Díaz Bra- conjunto y se señalaba la opinión de los expertos sero AM. Dolor torácico. En: M. S. Acedo Gutiérrez, A. Barrios Blando, R. Díaz Simón, S. Orche Galindo, R. (evidencia D) sobre la importancia de la historia M. Sanz García. Manual de diagnóstico y terapéutica clínica a la hora de la aproximación diagnóstica3,5,6. médica, 4ª ed. Madrid. MSD, 1998; 73-79. La mayoría de las revisiones encontradas se cen- 5. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. Is tran en el diagnóstico diferencial del dolor por this patient having a myocardial infarction? JAMA cardiopatía isquémica (angor o IAM) de las de- 1998; 280 (14): 1.256-1.263. más causas de dolor torácico. Es de destacar el 6. Jones ID, Slovis CM. Emergency department evalua- estudio de Akbar A. Panju y colaboradores5, que tion of the chest pain patient. Emergency Medicine evalúa síntomas y signos clínicos y hallazgos del Clinics of North America 2001; 19 (2): 269-282. ECG como indicadores de riesgo de padecer IAM 7. Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of y que en su introducción proclama: «Una historia care for chest pain: a preliminary report from Mirnet. clínica bien enfocada y un preciso examen clíni- Michigan Research Network. J Fam Pract 1994; 38: 345. co seguido por un ECG siguen siendo las claves 8. Christenson J, Innes G, Mcknight D, y cols. A clinical para el diagnóstico de un IAM. Las características prediction rule for early discharge of patients with que más incrementan la probabilidad de IAM y su chest pain. Annals of Emergency Medicine 2006; vol. riesgo relativo (RR) son: nueva elevación del seg- 47, nº I. mento S-T (RR: 5,7-53,9), nueva onda Q (RR: 5,3- 9. Andreoli TE, Bennett JC, Carpenter CCJ, Plom F. Eva- 24,8), dolor torácico irradiado a brazo izquierdo y luation of the patient with cardiovascular disease. derecho simultáneamente (RR: 7,1), presencia de En: Cecil Essentials of Medicine, 4ª ed. Filadelfia. W. B. Saunders, 1997; 11. un tercer ruido (RR: 3,2) e hipotensión (RR: 3,1). Las características que más reducen la proba- bilidad de IAM son un ECG normal (RR: 0,1-0,3), dolor de perfil pleurítico (RR: 0,2), dolor torácico reproducido por palpación (RR: 0,2-0,4), dolor to- rácico súbito o punzante (RR: 0,3) y dolor postural (RR: 0,3)». Dichos autores indican, para finalizar, que utilizando los hallazgos del estudio clínico y el ECG se puede ir clasificando a los pacientes con el fin de calcular la probabilidad de que la causa del dolor sea un IAM.98 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 14PalpitacionesC. Andrade Rosa, V. Domingo García, C. Debán Miguel, M. L. Cruz Quintas CONTEXTO Las palpitaciones son un motivo de consulta relativamente frecuente tanto en adultos jóvenes como en personas mayores. En un elevado porcentaje de los casos no tiene ninguna repercusión clíni- ca y en una minoría se trata de una patología grave que requiere incluso hospitalización urgente. Con este capítulo se pretende que en algo menos de 10 minutos el médico de atención primaria pueda descartar una patología urgente y que sepa establecer una aproximación diagnóstica y un tratamiento inicial previo a la derivación a un especialista, así como un tratamiento definitivo en la atención primaria siempre que sea posible. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL Ante un paciente que acude por palpitaciones y en el que se sospecha un trastorno del ritmo, los objetivos inmediatos son la identificación de los factores desencadenantes, el diagnóstico electro- cardiográfico de la arritmia, la valoración de la existencia o no de una cardiopatía subyacente y la valoración del riesgo basándose en el tipo de arritmia y en su repercusión hemodinámica. MANEJO CLÍNICO En el manejo agudo de las arritmias, si la clínica no desaparece con las medidas que se exponen a continuación, se debe remitir al paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia, si es posible en ambulancia provista de desfibrilador. También será necesario remitirlo aunque la clínica haya cedido cuando la crisis fuese mal tolerada o si presenta cardiopatía grave subyacente. El manejo crónico de las arritmias excede generalmente de la responsabilidad del médico de atención primaria. No obstante, la frecuencia de algunas arritmias crónicas, como la fibrilación auricular (FA), y la elevada morbimortalidad de otras cuando no se tratan adecuadamente (taquicardia paroxística supraventri- cular [TPSV], taquicardia ventricular [TV], fibrilación ventricular [FV]) hacen necesario que el médico de atención primaria domine su diagnóstico electrocardiográfico, se familiarice con los principios generales de tratamiento y conozca más a fondo el tratamiento concreto de algunas de ellas. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La mayoría de las indicaciones terapéuticas referidas en este capítulo que pueden llevarse a cabo en atención primaria tienen nivel de evidencia B, encontrándose el nivel A en el caso de la anticoagula- ción en la fibrilación auricular. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 99
  • Capítulo 14. Palpitaciones Definición Tabla 1. Causas de palpitaciones2 La arritmia es la sensación consciente y desagra- No-patológicas dable del latido cardíaco que el paciente percibe Ejercicio en la región precordial, el cuello o el epigastrio. Emoción intensa Fisiológicamente traduce la fuerza y frecuencia del latido cardíaco, con lo que no siempre indica Patológicas patología (circulación hipercinética secundaria a Causas cardíacas ejercicio físico o estrés emocional intenso). Cardiopatía isquémica Preguntas clave Miocardiopatía • ¿Existen antecedentes familiares de cardiopatía Valvulopatías o muerte súbita? Alteraciones del sistema de conducción: arritmias • ¿Presenta antecedentes personales de cardiopa- Cor pulmonale tía, hipertensión, otras enfermedades, ingesta de Pericarditis fármacos, estimulantes o tóxicos? Causas sistémicas • ¿Tiene algún electrocardiograma (ECG) previo? • ¿Le ha ocurrido en otras ocasiones? Hipertiroidismo • ¿Cómo se inicia, cuánto dura y de qué forma Anemia termina? Fiebre • ¿Con qué lo asocia, existe alguna causa que lo Trastornos electrolíticos: hipopotasemia desencadene, lo modifique o lo frene? Diabetes • ¿Existen síntomas acompañantes: síncope, dolor precordial, mareo o disnea? (tabla 1). Migraña Feocromocitoma Exploración dirigida Síndrome carcinoide La exploración irá encaminada a valorar el estado Fármacos, tóxicos y estimulantes hemodinámico del paciente y a orientar la posible Antiarrítmicos causa, pero en un porcentaje muy elevado será imprescindible un ECG para llegar a un posible Teofilina o aminofilina diagnóstico. Si la exploración física y las pruebas Anfetaminas complementarias son normales no se debe olvi- dar realizar una entrevista psiquiátrica. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) La exploración conlleva una inspección general Betamiméticos en la que se comprobará la temperatura, si exis- Diuréticos te o no sudoración, la coloración de piel y muco- Digoxina sas (valorando fundamentalmente la palidez o la cianosis), la presión arterial, las frecuencias respi- Hormona tiroidea ratoria y cardíaca, y el pulso venoso yugular. La Tabaco auscultación cardíaca debe incluir la medida de Alcohol la frecuencia, palpando simultáneamente el pulso periférico, y la valoración de arritmia o extratonos Té y soplos. En la auscultación pulmonar se buscarán Café signos de insuficiencia cardíaca izquierda (ICI). Se debe valorar introducir aquí la respuesta de la ta- Drogas de diseño quicardia a maniobras vagales (apéndice 1). Cocaína Siempre hay que realizar un ECG de 12 derivacio- Causas psiquiátricas nes, si es posible con tira de ritmo en II o V1 (don- Trastorno por angustia100 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 14. Palpitacionesde mejor se puede valorar la actividad auricular). medidas de vigilancia y terapéuticas específicasEs importante hacer una lectura sistemática del oportunas. Los pacientes con cardiopatía de baseECG1: suelen acudir con otros síntomas o signos cardio-• Calcular la frecuencia cardíaca: 60-100 latidos lógicos, como disnea, angor o síncope, y a menu- por minuto (lpm). do estos síntomas son los predominantes.• Determinar el ritmo: si existen ondas P, si son to- Una descripción dirigida del síntoma puede orien- das iguales en la misma derivación y si todas se tar hacia el posible diagnóstico de las arritmias más conducen. frecuentes2. Así, si el paciente describe «flip-flop» ocasionales o latidos fallidos, se puede pensar en• Calcular el eje: -30-110. extrasístoles. Si el comienzo es brusco y con pal-• Medir el PR: todos iguales isoeléctrico, 0,12-0,2 pitación rápida y regular, orienta hacia taquicardia segundos. supraventricular (TSV). Ante un comienzo brusco• Medir el QRS: normal si es menor de 0,10 segun- de la clínica y palpitación rápida pero irregular, la dos y no sobrepasa en altura los criterios de vol- sospecha es de fibrilación auricular paroxística. Si taje de hipertrofia ventricular. el comienzo es gradual y regular con el esfuerzo, lo• Descartar hipertrofias auriculares y ventriculares: más probable es que se trate de una taquicardia medir anchura y altura de la P en I, II, V1, y del sinusal (TS). Cuando aparece dolor torácico atí- QRS en I, aVL, V1-V5. pico, hiperventilación o ambas, lo más frecuente es un estado de ansiedad, pero siempre se debe• Descartar signos de cardiopatía isquémica: valo- pensar en un posible prolapso mitral. rar el ST (isoeléctrico). Si tras la anamnesis, la exploración y el ECG ini-• Descartar alteraciones de la repolarización: apla- ciales no queda clara la causa de la palpitación, namiento e inversión de onda T. se debe descartar un trastorno por ansiedad.• Onda P de características sinusales: Son muy frecuentes las palpitaciones en rela- - Positiva en I, II, aVF, V3-6. ción con la ansiedad, por lo que es importante - Negativa en aVR. conocer el perfil clínico del paciente, dada la intensidad con que describen los síntomas car- - Positiva, negativa o bifásica en III, aVL, V1-2. diorrespiratorios las personas que padecen esta - Duración máxima: 0,11 segundos (<3 mm). patología. - Amplitud máxima: 2,5 mm. Si la causa de la palpitación no queda clara depuésOtras exploraciones que pueden orientar son: de haber considerado lo expuesto anteriormente,• Radiografía de tórax: para buscar cardiomegalia y persisten fuertes sospechas de arritmia a pesar y signos de insuficiencia cardíaca (IC). de no ser objetivada en el ECG, o se demuestra cardiopatía de base, se deben realizar pruebas• Analítica de sangre: incluir hemograma, para complementarias y derivar al paciente al cardiólo- descartar anemia; glucosa, para diagnóstico di- go (figura 1). ferencial con hipoglucemias, diabetes o feocro- mocitoma; iones; pruebas de función tiroidea, Manejo clínico y en caso de que el paciente tome fármacos, sobre todo antiarrítmicos, niveles de concentra- Los 3 indicadores de riesgo que se deben tener ción sérica. en cuenta en la valoración de toda arritmia son:• Ecocardiografía: siempre que se sospeche • La patología subyacente. cardiopatía estructural. • El deterioro hemodinámico.• Holter de ritmo durante 24 horas: ocasional- • La gravedad de la propia arritmia (figura 2). mente. En función de estos indicadores, han de estable- cerse de forma ágil las decisiones terapéuticas.Aproximación diagnóstica inicialBasándose en la valoración clínica previa se pue-de establecer la urgencia del cuadro y tomar las LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 101
  • Capítulo 14. Palpitaciones 1. Taquicardia con QRS estrecho y riesgo 2. Taquicardia con QRS estrecho y RR regular relativo (RR) regular con ondas P sinusales con onda P no sinusal y cuya morfología y frecuencias superiores a 100 lpm y depende del lugar de origen, casi siempre superior a 120; precisan con frecuencias superiores a 180 lpm; calentamiento previo, son regulares con presenta un comportamiento paroxístico el esfuerzo y no ceden bruscamente: con inicio y fin brusco; la duración es variable taquicardia sinusal (TS) (minutos-horas): TPSV Generalmente obedece a estados de activación La TPSV obedece a un doble mecanismo: presen- adrenérgica, ya sean fisiológicos (ejercicio físico, an- cia de un foco ectópico (taquicardia auricular uni- siedad) o patológicos (IC, tromboembolismo pul- focal; puede aparecer en individuos sanos o en el monar [TEP], fiebre), o a situaciones de alto gasto seno de una cardiopatía isquémica o de enferme- (anemia, hipertiroidismo). La actuación irá dirigida dad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), o me- a identificar y corregir el factor desencadenante. No canismo de reentrada, que puede ser intranodal suele requerir tratamiento farmacológico, aunque, o secundario a una vía accesoria. El pronóstico de si hay que utilizarlo, los fármacos de elección son la TPSV no depende de la taquicardia en sí, sino los betabloqueantes: propranolol (evidencia B)3 en del tiempo que dure y de la situación miocárdica dosis de 10-40 mg/6h por vía oral4. previa. Puede desencadenar una IC o una angina, Figura 1. Diagnóstico de palpitaciones2 Palpitaciones • Anamnesis • Exploración física • ECG • Ansiedad Antecedente o sospecha Patología no-cardíaca • Fármacos de patología cardíaca • Excitantes • Valoración diagnóstica • Tratamiento específico Tratamiento específico • Derivación al especialista Sin arritmia Arritmia sin confirmar pero alta sospecha: Arritmia confirmada • Descripción detallada • Síntomas acompañantes • Valoración diagnóstica • Tratamiento específico • Control periódico Derivación al cardiólogo102 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 14. Palpitacionespor lo que requiere diagnóstico y tratamiento pre- 3. Taquicardia con QRS estrecho y RR regular,coces5. con actividad auricular muy rápida a másEl tratamiento de la crisis va dirigido a frenar la de 250-300 lpm pero con cierto grado deconducción auriculoventricular. Siempre se debe bloqueo AV, lo que da lugar a una línea basaliniciar con maniobras vagales6 (apéndice 1) y, en «dientes de sierra»: flúter auricularcuando éstas no sean capaces de revertir la arrit- Se debe a un foco ectópico con mecanismo demia, se emplearán fármacos intravenosos para reentrada intraauricular. Aparece en pacientes conconseguir un bloqueo transitorio del nodo AV. Los cardiopatía o neumopatía subyacente (corona-fármacos de elección son: la adenosina, el adeno- riopatía, valvulopatía mitral, miocardiopatía, TEP,sín trifosfato (ATP) y el verapamilo4 (apéndice 2). EPOC, etc.), y en su forma paroxística puede apa-En pacientes con crisis frecuentes (3 o más al año), recer sin enfermedad estructural. Es una arritmiaclínicamente bien toleradas y en los que hay sos- inestable y de forma espontánea suele derivar apecha clínica de que se trata de una taquicardia FA o revertir a ritmo sinusal. El riesgo de emboliasintranodal, se pueden utilizar verapamilo o beta- es bajo.bloqueantes (metoprolol) para prevenir las recidi- El tratamiento farmacológico tiene escasa eficacia.vas (evidencia B)3. Pueden usarse antiarrítmicos de la clase IC (flecai- nida, propafenona) y amiodarona4 . El tratamiento de elección para revertir a ritmo sinusal es la car- dioversión eléctrica (CVE)2 y el tratamiento defini-Figura 2. Diagnóstico de taquicardia6 Taquicardia QRS estrecho QRS ancho Mal tolerada Tolerada Mal tolerada Tolerada • Maniobras vagales • Derivación • Amiodarona i.v. Derivación hospitalaria • Adenosina • Cardioversión hospitalaria • Cardioversión • Verapamilo eléctrica eléctrica Se frena pero no se Se interrumpe interrumpe QRS rítmico QRS arrítmico • Reentrada • Flúter A (FC = 150) • FA intranodal • Flúter o taquicardia • Taquicardia auricular • Reentrada por auricular con vía accesoria • Taquicardia sinusal conducción variablei.v.: intravenoso; FC: frecuencia cardíaca; FA: fibrilación auricular. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 103
  • Capítulo 14. Palpitaciones tivo es la ablación con radiofrecuencia del circuito significativo, de accidente cerebrovascular (ACV), de reentrada3. Se precisa terapia anticoagulante pero mejorando 3 aspectos de la calidad del pa- previa a la CVE. ciente: funcionamiento físico, función física y vita- lidad8. La cardioversión farmacológica no puede 4. Taquicardia con QRS estrecho y RR irregular, generalizarse a todos los pacientes con FA, sobre ausencia de ondas P y ondulaciones todo si son mayores de 60 años, ya que no exis- irregulares de la línea basal (ondas F): FA7 ten pruebas que demuestren que sea superior al Es la arritmia más frecuente. No existe un acuer- tratamiento para controlar la frecuencia cardíaca do definitivo en cuanto a la clasificación, pero mediante fármacos porque no disminuye el riesgo generalmente se divide según la duración en: pa- de ACV9. roxística (<2 días), persistente (2-7 días) y crónica Como se ve, la cardioversión se puede acompañar (>7 días)3. de complicaciones cardioembólicas. Existe nivel Hasta hace poco, la causa más habitual era la en- de evidencia B para anticoagular durante las 3 se- fermedad valvular reumática, pero en la actuali- manas previas y las 4 semanas3 siguientes a la car- dad lo son la enfermedad coronaria y la hiperten- dioversión de FA de más de 48 horas de evolución. sión arterial. Puede estar relacionada con causas En la FA de menos de 48 horas de evolución, pare- agudas (alcohol, pericarditis o miocarditis aguda, ce que hay menor riesgo embolígeno, por lo que hipertiroidismo, etc.), y en estos casos es posible se puede prescindir de anticoagular previamente que no vuelva a recurrir si la causa etiológica no lo a la cardioversión o iniciar anticoagulación con hace. Se han propuesto dos mecanismos: aumen- heparina en el momento de realizarla. Asimismo, to del automatismo y reentrada (el más frecuente). aunque la eficacia de mantener anticoagulación El comienzo y la duración de la FA pueden estar en las 4 semanas posteriores a la cardioversión de modulados por el sistema nervioso autónomo. FA de menos de 48 horas de duración no está to- La FA por aumento del tono vagal es más fre- talmente establecida, se recomienda hacerlo con cuente en varones jóvenes sin enfermedad cardía- un nivel de evidencia B3. ca estructural. Se suele presentar durante la noche Respecto al tratamiento farmacológico, éste y no está desencadenada por estrés ni ejercicio. puede estar dirigido tanto a restablecer el ritmo Rara vez progresa a FA permanente. sinusal (antiarrítmicos del grupo I o III) (tabla 2) La FA por aumento del tono simpático sí suele como a prevenir las recurrencias (antiarrítmicos asociarse a cardiopatía estructural, ocurre durante clase I, II, III) (tabla 3) como a controlar la frecuen- el día, favorecida por el estrés o el ejercicio, y los cia ventricular durante los paroxismos (betablo- episodios duran apenas unos minutos. La FA es la queantes, calcioantagonistas, digital) (tabla 4). causa cardíaca más frecuente de embolismo sisté- mico y éste está relacionado con el tamaño de las Tabla 2. Reversión farmacológica de la FA3 aurículas. Es una arritmia que tiende a autoperpe- Tipo de FA Fármacos Evidencia tuarse, por lo que hay que intentar la cardioversión lo más tempranamente posible. Paroxística Antiarrítmicos IC Grado A La cardioversión permite volver al ritmo sinusal, y i.v. o v.o. la CVE, con una frecuencia superior a la realizada Procainamida i.v. Grado B con fármacos antiarrítmicos8. Está indicada en la Procainamida o IC Grado B FA no-autolimitada (paroxística y persistente), de en WPW forma urgente cuando se acompaña de compro- miso hemodinámico y de forma electiva cuando Amiodarona si Grado B falla la conversión farmacológica, aunque también contraindicación IC puede ser la primera opción de tratamiento3. Persistente Cardioversión Grado A Para la realización de la cardioversión tanto far- eléctrica macológica como eléctrica los pacientes deben Posquirúrgica Antiarrítmicos Ic Grado A ser remitidos al centro hospitalario de referencia. La CVE presentó un aumento del riesgo, pero no FA: fibrilación auricular; i.v. intravenoso; v.o. vía oral; WPW: síndrome de Wolff-Parkinson-White.104 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 14. PalpitacionesTabla 3. Prevención de recurrencias de FA3 ritmo sinusal, pero aumentan los efectos adversos, incluida la proarritmia. Concretamente, la diso- Nivel de piramida y la quinidina están asociadas con una Tipo de FA Fármacos evidencia mayor mortalidad. No está claro si los beneficios a Paroxística Antiarrítmicos IC Grado B largo plazo obtenidos con fármacos antiarrítmicos superan sus riesgos10. Amiodarona Grado B si cardiopatía Cuando la FA es crónica o se desestima la cardio- estructural versión, el objetivo terapéutico es mantener una frecuencia ventricular controlada y prevenir com- Sotalol Grado B plicaciones, principalmente las tromboembólicas, Flecainida en FA Grado B por lo que es importante conocer los predictores vagal de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) en pa- cientes con FA (tabla 5). En este sentido, es funda- Betabloqueantes en Grado B mental distinguir la FA de origen reumático, en la FA simpática que la indicación de anticoagulación con anticoa- Persistente Antiarrítmicos IC Grado B gulantes orales es unánime (evidencia A)3 salvo si no cardiopatía contraindicaciones absolutas; de la FA de origen estructural no-reumático, en la que se han generado algunas controversias (tabla 6). El nivel de anticoagulación Amiodarona si Grado B más ampliamente recomendado es el de un INR sí cardiopatía de 2-33,11, intentando mantener más cerca del 2 a estructural población con más riesgo de hemorragia cerebral Posquirúrgica Betabloqueantes Grado A y a ancianos, y más cerca del 3 a pacientes de alto Antiarrítmicos III Grado B riesgo embólico (como pacientes con ACVA pre- vio). Los pacientes con prótesis valvulares mecáni-FA: fibrilación auricular. cas deben mantenerse con INR entre 2,5 y 3,5. La mayoría de las personas con FA deben ser consi-Tabla 4. Control de la frecuencia cardíaca en la FA3 deradas para el tratamiento con anticoagulantes Nivel de orales antes que con antiagregantes (grado de Tipo de FA Fármacos recomendación A), y se debe basar sobre el riesgo evidencia de ACV, la capacidad de tolerar la anticoagulación Paroxística o crónica Betabloqueantes Grado B sin hemorragias, el acceso a una monitorización Calcioantagonistas Grado B adecuada de la anticoagulación y las preferencias del paciente11,12,13,14,15. Digital Grado BFA: fibrilación auricular. 5. Sensación de paro en el corazón o palpitación, con un ECG que presentaAnte una FA de iniciación aguda se deben tratar QRS estrecho con alguna P distinta a la Plos factores precipitantes y controlar la frecuen- sinusal antes, durante o después del QRS:cia ventricular de forma urgente con los fárma- extrasístoles supraventricularescos referidos (apéndice 2). Son latidos ectópicos prematuros. Pueden apa-El inicio de la medicación para prevenir recurren- recer en pacientes con cardiopatía de base o encias suele ser competencia del médico especialis- personas sanas en relación con estados de ansie-ta, pero su conocimiento es útil para el seguimien- dad o ingesta de estimulantes. No precisan trata-to de los pacientes en la atención primaria. Una miento3,6. Se recomienda suprimir el consumo derevisión sistemática de la Crochane Library que café, tabaco y alcohol. Si son muy sintomáticos seexaminó la efectividad y la seguridad de los fárma- pueden usar benzodiacepinas o betabloqueantescos antiarrítmicos utilizados para prevenir las re- en dosis bajas6.currencias de la FA concluye que varios fármacosde clase IA, IC y III son eficaces para mantener el LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 105
  • Capítulo 14. Palpitaciones 6. Sensación de paro en el corazón o Tabla 5. Predictores de ACV agudo en pacientes palpitación, con un ECG que presenta algún con FA3,20 QRS ancho sin onda P previa y una pausa Historia de ACV agudo o ataque isquémico transitorio previo posterior hasta la aparición de un complejo sinusal normal: extrasístoles ventriculares Edad: >65 años Son impulsos eléctricos prematuros originados en Hipertensión arterial cualquier punto del ventrículo. Pueden aparecer Infarto agudo de miocardio en pacientes sin cardiopatía, sobre todo ancianos, o en pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas, Insuficiencia cardíaca congestiva hipoxemia o cardiopatía estructural o isquémica. Diabetes mellitus En estos últimos, las extrasístoles reflejan mal pro- nóstico por el riesgo de muerte súbita; son mar- Disfunción del ventrículo izquierdo cadores pronóstico. No se ha demostrado que Dilatación de la aurícula izquierda >50 mm la supresión de la extrasístole con medidas far- macológicas mejore el pronóstico. No requieren Hallazgos en ecocardiograma esofágico: trombos en aurícula tratamiento. Se recomienda eliminar o reducir el izquierda, contraste ecocardiográfico espontáneo, disfunción consumo de alcohol, tabaco, café y otros estimu- mecánica de la aurícula izquierda lantes. Si son muy sintomáticos, se pueden tratar ACV: accidente cerebrovascular; FA: fibrilación auricular. con betabloqueantes en pacientes sin cardiopatía estructural (evidencia B)3. Tabla 6. Recomendaciones de tratamiento 7. Taquicardia con QRS ancho y profundo, antitrombótico en la FA3 RR regular sin ondas P previas y frecuencia Dicumarínicos superior a 130 lpm: TV FA reumática (prevención primaria). Evidencia A Es una arritmia grave y potencialmente letal. Rara vez aparece en individuos sanos, por lo que es FA no-reumática con 1 o más factores de riesgo embólico obligado descartar patología orgánica o intoxi- (prevención primaria). Evidencia A cación medicamentosa (digoxina, quinidina, etc.). FA no-reumática en pacientes con ictus previos (prevención Si existe buena tolerancia, se puede tratar con li- secundaria). Evidencia A docaína o amiodarona (apéndice 2)6. En caso de deterioro hemodinámico grave (disminución o Ácido acetilsalicílico pérdida de conciencia, hipotensión, signos de FA aislada con muy bajo riesgo embólico (>60 años sin bajo gasto, IC grave, angina grave) o de ausencia enfermedad cardíaca ni otros factores de riesgo embólicos). de respuesta a fármacos, está indicada la CVE in- Evidencia B mediata (apéndice 2). Están contraindicados el ve- Pacientes con indicación de anticoagulación pero rapamilo y la digoxina. Siempre se debe derivar al contraindicaciones absolutas para la misma paciente al hospital con una vía venosa canalizada en una ambulancia que permita la monitorización FA: fibrilación auricular. electrocardiográfica y la desfibrilación eléctrica. taquicardia sinusal. Mejora con la administración 8. Episodio súbito caracterizado por una de benzodiacepinas16. En este caso, las palpitacio- descarga vegetativa, intenso agobio, nes reflejan un aumento de la percepción de la palpitaciones que aparecen y desaparecen actividad cardíaca normal. de forma gradual, vivencia de muerte, ansiedad, inquietud psicomotora, dolor Seguimiento y precauciones precordial, con una duración que no sobrepasa los 15-20 minutos: crisis de angustia El manejo crónico de las arritmias excede gene- ralmente a la responsabilidad del médico de ca- En el ECG se objetiva un ritmo sinusal a una fre- becera. cuencia normal, con frecuentes extrasístoles auri- culares o ventriculares. También puede presentar Cualquier arritmia ventricular no-controlada o supraventricular con respuesta ventricular rápida106 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 14. Palpitacionespuede derivar en una FV. Esta situación desen- Tabla 7. Niveles de evidencia (según yusuf ycadena en segundos un shock cardiogénico y la colaboradores18)muerte. En el ECG pueden aparecer complejos Grado Tipo de evidenciaventriculares irregulares polimorfos o una líneabasal irregular sin claros complejos QRS. El trata- A Evidencia basada en grandes estudios aleatoriosmiento siempre es el choque eléctrico inmediato. controlados y revisiones sistemáticas, incluyendoToda taquicardia con QRS ancho debe considerar- metaanálisisse como ventricular mientras no se demuestre lo B Evidencia basada en estudios de alta calidad,contrario y ser derivada a un medio hospitalario no-aleatorios, en estudios de casos y controles ocon la menor demora posible. en series de casosAnte una taquicardia con QRS ancho en la que se C Opiniones de expertos no-basadas en ninguna de lasdude su origen ventricular o supraventricular, el evidencias anterioresfármaco más seguro para tratarla es la amiodarona.En una taquicardia reentrante por vía accesoria, si • Usar anticoagulación crónica en la FA reumática yse asocia a FA, nunca debe usarse verapamilo in- en la FA no-reumática con riesgo embólico (tabla 6).travenoso.La mayoría de los fármacos antiarrítmicos, cuan- Nivel de evidencia B3do se emplean de forma crónica, presentan efec- • Usar propranolol en la taquicardia sinusal muytos proarritmogénicos; algunos incluso incre- sintomática.mentan la probabilidad de padecer una muerte • Utilizar verapamilo o betabloqueantes para pre-súbita. Por otro lado, la mayoría de estos fárma- venir recidivas de TPSV con sospecha de taqui-cos tienen efectos cardiovasculares potentes. Por cardia intranodal y crisis frecuentes.tanto, las arritmias crónicas son cada vez menossubsidiarias de tratamiento farmacológico, y es • Aplicar procainamida o amiodarona en la rever-preferible el empleo de otras técnicas: ablación sión farmacológica de la FA paroxística.de vías anómalas, CVE o implantación de desfibri- • Utilizar fármacos antiarrítmicos IC, II y III en la pre-ladores automáticos. En la atención primaria17, el vención de recurrencias de la FA paroxística.empleo de fármacos para el tratamiento crónico • Usar antiarrítmicos IC o amiodarona en la pre-de las arritmias queda reducido a prevenir la re- vención de recurrencias de la FA persistente.currencia y al control de la respuesta ventricular • Aplicar amiodarona en la prevención de las recu-en la FA (tablas 3 y 4). rrencias de la FA posquirúrgica.Medicina basada en la evidencia • Utilizar betabloqueantes, calcioantagonistas y digital en el control de la frecuencia cardíaca deSe han clasificado, según los grados de evidencia la FA paroxística y crónica.de la Evidence-Based Cardiology of British Medical • Usar ácido acetilsalicílico en la FA aislada conJournal (yusuf y colaboradores)19 (tabla 7). bajo riesgo embólico (>60 años sin enfermedadNivel de evidencia A3 cardíaca ni otros factores de riesgo tromboem- bólico).• Realizar ablación de la vía anómala o foco ectó- pico en crisis recurrentes de la TPSV. • Aplicar betabloqueantes en pacientes con en- fermedad vascular sintomática sin cardiopatía• Usar fármacos antiarrítmicos IC en la reversión estructural. farmacológica de la FA paroxística. • Aplicar la ablación con catéter en pacientes con• Realizar CVE en la FA persistente. enfermedad vascular sintomática, a pesar de los• Intentar cardioversión farmacológica con antia- fármacos, sin cardiopatía estructural. rrítmicos IC para restablecer el ritmo sinusal en la FA posquirúrgica.• Utilizar betabloqueantes en la prevención de re- currencias de la FA posquirúrgica. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 107
  • Capítulo 14. Palpitaciones Apéndice 1. Maniobras vagales1,6 • Pueden provocar rubefacción facial, malestar general, disnea y dolor precordial, que desapa- Deben realizarse siempre bajo monitorización car- recen espontáneamente debido a la corta vida díaca de las derivaciones II o V11. del fármaco. Siempre se debe seguir la misma sistemática: • Debe evitarse en pacientes asmáticos porque • Maniobra de Valsalva: espiración forzada con la pueden producir broncoespasmo. Son fármacos glotis cerrada. de uso hospitalario. • Toser repetidamente. • Comercialización: • Provocar el vómito. - Adenosina: viales de 6 mg/2 ml. Estas maniobras las debe conocer todo paciente - ATP: viales de 100 mg/10 ml. que haya tenido una crisis previamente y las de- • Modo de empleo: berá poner en práctica para el autocontrol de sus taquicardias si éstas son poco frecuentes (menos - Bolo rápido intravenoso de 3 mg. de 2 al año) y clínicamente son bien toleradas. Si - Lavar vía con 10 ml de SSF. con esto no se yugula la crisis se debe realizar un - Esperar 1-2 minutos; si no hay respuesta, doblar masaje del seno carotídeo, primero del derecho y, la dosis. si fracasa, del izquierdo. El paciente debe colocarse • Precauciones: en decúbito supino y la compresión debe ser fir- me y durante 5-10 segundos6. También se puede - Nunca dar más de 12 mg en una sola dosis efectuar compresión sobre el globo ocular. - El dipiridamol potencia los efectos, por lo que se debe comenzar con dosis de 0,5-1 mg. Precauciones • Antes de realizar el masaje, hay que descartar una Verapamilo (IV) estenosis de las arterias carótidas mediante palpa- • Sólo debe utilizarse en taquicardias de QRS es- ción y auscultación de éstas, ya que en tal caso se trecho. podría desencadenar una isquemia cerebral. • Tiene una vida media más larga que los anteriores. • Siempre se debe coger una vía venosa y tener • Es un fármaco de primera elección en el asma cargada atropina, ya que se puede provocar bra- y cuando existe recurrencia de la crisis tras una dicardia extrema e hipotensión. interrupción inicial, ya que en este caso se preci- • En lactantes y niños pequeños es preferible po- saría un efecto más prolongado. ner un paño con hielo alrededor de la boca. • Comercialización: viales de 5 mg/2 ml. • Modo de empleo: Apéndice 2. Fármacos más utilizados - Bolo lento intravenoso de 5 mg en 2-3 minutos. en taquiarritmias en la atención - Si no aparece respuesta en 30 minutos, se pue- primaria2,4,19 de doblar la dosis. Propranolol (II) • Precauciones: contraindicado en la TV y en el • Indicado en la taquicardia sinusal y las extrasísto- flúter o FA conducida por vía accesoria. les sintomáticas. Lidocaína (Ib) • Comercialización: comprimidos de 10 y 40 mg, retard de 160 mg. • Se puede utilizar de urgencias en la TV con buena tolerancia hemodinámica. • Modo de empleo: 10-40 mg/6-8h. • Comercialización: viales de 1,2 y 5%. Adenosina y ATP • Modo de empleo: • Fármacos con un comienzo de acción muy rápi- - Bolo de 50-100 mg. do y una vida media muy breve. Se administran - Perfusión de 1-5 mg/min (2 g en 500 cm3 de en bolo y se observa su efecto sobre la taquicar- suero glucosado a 15-60 ml/h) dia en 15-30 segundos tras la administración.108 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 14. PalpitacionesPrecauciones: - Comprimidos de 0,25 mg. - Contraindicada en bloqueos. - Viales de 0,25 mg. - Disminuir la dosis en casos de cirrosis e IC. - Solución de 5 ml = 0,25 mg. • Modo de empleo:Amiodarona (III) - Bolo intravenoso de 0,25-0,50 mg.• Indicada en taquicardias de QRS ancho por vía en- dovenosa cuando existe buena tolerancia clínica. - 0,25 mg/4-6h hasta completar 0,75-1mg/24 h.• Se recomienda su uso en el medio hospitalario. - Mantenimiento: 0,25 mg/24h por vía oral o según niveles serológicos.• Por vía oral puede utilizarse para la cardioversión farmacológica de la FA y para el control de la fre- - Rango terapéutico: 0,9-2 nanogramos/ml. cuencia cardíaca. En esta última indicación no - El primer control de la concentración sérica tras hay que considerarla como fármaco de elección iniciar el tratamiento por vía oral debe ser a los por sus efectos secundarios. 10 días.• Comercialización: • Contraindicaciones: enfermedad del seno, blo- - Viales de 150 mg en 3 ml. queo A-V 2º-3r grado, miocardiopatía, hipertrófica obstructiva. - Comprimidos de 200 mg. • Precauciones: hipopotasemia, hipercalcemia,• Modo de empleo: hipomagnesemia, hipoxia e insuficiencia renal - 150-300 mg en 50 ml de suero glucosado a pa- (ajustar dosis). sar en 15-30 minutos. - Infusión de 300 mg en 250 ml de suero gluco- CVE en urgencias sado en 8 horas. • Colocar al paciente en decúbito supino en la ca- - Mantenimiento: 300 mg en 250 ml de suero milla y poner compresas húmedas en la zona de glucosado en 24 horas/3días. aplicación de la descarga (paraesternal derecha en 3r-4º espacio intercostal y en zona externa al - Por vía oral se inicia con 200 mg/8h durante apex)2. 7 días y mantenimiento de 200 mg/día. • Seleccionar modo sincronizado, excepto en la• Precauciones: FV, y fijar la intensidad de la descarga, que se irá - Bradicardia, bloqueo auriculoventricular, altera- aumentando hasta 360 julios si no es efectiva. ción de la función tiroidea, hipersensibilidad al - FA: 100 julios. yodo y embarazo. - Flúter: 50 julios. - Aumenta los niveles de digoxina y potencia los anticoagulantes orales. - TV: 50 julios. - En tratamientos crónicos por vía oral se deben - TPSV: 25-100 julios. monitorizar las transaminasas y la función tiroi- - FV: 200-360 julios. dea. Referencias bibliográficasDigoxina 1. Díaz S, Andrade C. Aplicaciones prácticas del ECG• Suele ser la primera opción de tratamiento en la (continuación). En: Guía de actuación en atención FA asociada a IC. primaria, 2ª ed. Barcelona. Sociedad Española de Me-• Produce buen control de la frecuencia cardíaca dicina Familiar y Comunitaria, 2002; 1.651-1.658. (FC) en reposo, asociado a niveles plasmáticos, 2. González C. Palpitaciones. En: J. Medina Asensio. Ma- pero no suele prevenir un incremento excesivo nual de urgencias médicas, 2ª ed. Madrid. Díaz de de la FC durante la actividad diaria. Santos, 1997; 295-298. 3. Almendral J, Marín E, Medina O, y cols. Guías de prác-• Puede usarse en monoterapia o asociada a beta- tica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en bloqueantes y calcioantagonistas. Arritmias Cardíacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-367.• Comercialización: LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 109
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  • Capítulo 15Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíacaR. de Felipe Medina, S. Díaz Sánchez CONTEXTO En los últimos años, la insuficiencia cardíaca (IC) se ha convertido en un importante problema de salud pública que va claramente en aumento en los países desarrollados. El papel del médico de atención primaria en la sospecha diagnóstica y el seguimiento del paciente con IC (o riesgo de padecerla) es primordial. En España, la IC es el origen del 25% de todas las muertes de causa cardiovascular y supone la primera causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL El diagnóstico de IC se sospecha ante un paciente con factores de riesgo que presenta síntomas y signos sugestivos (disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas y crepitantes). Las pruebas complementarias (electrocardiograma [ECG] y radiografía de tórax) aportan datos que reforzarán la sospecha diagnóstica inicial. MANEJO CLÍNICO Las medidas generales y la educación del paciente juegan un papel fundamental en el tratamiento de la IC. El tratamiento farmacológico actual tiene como objetivos aliviar los síntomas y reducir la mortalidad a largo plazo. Actualmente se basa en diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), digoxina y betabloqueantes. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Los IECA, algunos betabloqueantes y la espironolactona han demostrado en numerosos estudios reducir la mortalidad de los pacientes con disfunción sistólica. La digoxina ha demostrado beneficio sintomático en pacientes con IC y ritmo sinusal que presentan clínica congestiva a pesar de utilizar dosis óptimas de IECA y diuréticos. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) están indicados en pacientes con disfunción sistólica que no pueden utilizar IECA. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 111
  • Capítulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíaca Definición los síntomas y signos más sensibles son poco es- pecíficos y comunes a otras patologías de elevada La IC se puede definir como un síndrome clínico carac- prevalencia, y los datos más específicos, que indi- terizado por intolerancia al esfuerzo, retención hidro- can la presencia de un síndrome muy evoluciona- salina y reducción de la longevidad, secundaria a una do, tienen una baja sensibilidad (tabla 1)2. disfunción del ventrículo izquierdo y a la activación crónica de distintos mecanismos neurohormonales1. Para elevar el valor predictivo de la clínica, los dis- Constituye la entidad nosológica más frecuente en tintos datos se han agrupado en forma de criterios cardiología, a la que se puede llegar desde cualquier diagnósticos2-4. Los más conocidos y utilizados son cardiopatía crónica, fundamentalmente las que pro- los de Framingham (tabla 2); no obstante, el diag- ducen sobrecargas crónicas de volumen o de presión. nóstico clínico de la IC es insuficiente y siempre se requiere la confirmación diagnóstica mediante Preguntas clave pruebas complementarias. • ¿Tiene más fatiga de lo habitual? Aproximación diagnóstica inicial • ¿Cuándo aumenta esa fatiga? El diagnóstico de IC se sospecha ante un pacien- • ¿Con cuántas almohadas duerme? te con factores de riesgo que presenta síntomas • ¿Se despierta fatigado por la noche? y signos sugestivos2,4. La existencia de factores etiológicos, como cardiopatía isquémica aguda o • ¿Se le hinchan las piernas? crónica, cardiopatía hipertensiva, miocardiopatías • ¿Ha orinado menos estos días? o valvulopatías, junto con la aparición de otros Estas preguntas son útiles para identificar los sín- factores de riesgo, como la diabetes mellitus, la tomas clásicos de IC congestiva (disnea, ortopnea, obesidad, la hipertrofia del ventrículo izquierdo o edemas, tos nocturna, oliguria o disnea paroxística la edad avanzada, en pacientes con clínica y da- nocturna). Dada la baja especificidad o sensibilidad tos en la exploración física compatibles, refuerzan de las manifestaciones clínicas consideradas aisla- enormemente la sospecha de IC. Es muy impor- damente, es obligada la combinación de distintos tante investigar también la presencia de factores parámetros y la realización de pruebas comple- precipitantes porque, si no se eliminan o neutrali- mentarias para incrementar el valor diagnóstico2. zan, no tardará en producirse el reingreso del pa- ciente por descompensación de su IC. Exploración dirigida El ECG y la radiografía de tórax son pruebas com- La exploración va encaminada fundamentalmen- plementarias accesibles que han de realizarse en te a hallar signos sugestivos de congestión vascu- la valoración inicial de toda sospecha clínica de IC. lar pulmonar o sistémica y de bajo gasto. En la IC, La analítica tiene escaso valor diagnóstico, pero Tabla 1. Especificidad y sensibilidad de síntomas y signos en la IC2 Síntomas y signos Especificidad (%) Sensibilidad (%) Estertores crepitantes pulmonares 92 9 Aumentodelapresiónvenosayugular 23,8 64 Reflujo hepatoyugular positivo 40,5 58,1 Hepatomegalia 97,6 7 Edemas maleolares o pretibiales 85,7 18,2 Aumento del perímetro abdominal (ascitis) Auscultación de S3 83 27,9 Signos de bajo gasto (hipotensión, sudoración, piel fría, facies afilada u oliguria) IC: insuficiencia cardíaca.112 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíacaTabla 2. Criterios de Framingham23 En la analítica se debe obtener información so- bre la función renal y los iones séricos, así como Mayores Menores descartar enfermedades intercurrentes (anemia, Disnea paroxística nocturna Disnea de esfuerzo disfunción tiroidea). Ingurgitación yugular Edema maleolar Desde la consulta de atención primaria se debe Crepitantes Tos nocturna realizar sobre todo una buena aproximación diag- Cardiomegalia Hepatomegalia nóstica, tanto para el reconocimiento precoz de Edema agudo de pulmón Derrame pleural la IC como para la evaluación de posibles causas, Galope por 3r ruido Taquicardia factores agravantes, grado de activación neurohor- monal y valoración de la capacidad funcional. Para Presión venosa aumentada esto, es imprescindible una adecuada anamnesis, Reflujo hepatoyugular un examen físico completo y unas exploraciones Pérdida de peso >4,5 kg tras complementarias básicas (radiografía, ECG y analí- tratamiento tica)4-6. No obstante, dadas las limitaciones de la clí-Diagnóstico definido de insuficiencia cardíaca: 2 criterios mayores o bien nica, en el estudio inicial del paciente con sospecha2 menores y 1 mayor, si los menores no son debidos a otras causas. de IC es imprescindible una valoración objetiva de la función ventricular mediante ecocardiografía7,8.aporta información sobre factores precipitantes y La ecocardiografía doppler es la técnica más uti-posibles complicaciones, a la vez que permite mo- lizada, fundamentalmente por su disponibilidad ynitorizar el tratamiento4-6. bajo coste. Mediante la ecocardiografía se confirmaEn el ECG no existe ningún dato específico de IC, la presencia del síndrome, se obtiene informaciónpero proporciona información accesible y útil sobre etiológica, se evalúa el grado de disfunción sistóli-la cardiopatía de base, el pronóstico o la presencia ca o diastólica y se determina el pronóstico. El pa-de factores precipitantes5,6,8. Los hallazgos más co- rámetro que define la función ventricular sistólicamunes tienen relación con la enfermedad causal es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo(hipertrofia ventricular, isquemia, necrosis). Con (FEVI). No existe ningún parámetro admitido comofrecuencia se observan otras alteraciones, como representativo o determinante del diagnóstico debloqueos de rama o arritmias. La fibrilación auricu- IC diastólica, por lo que este diagnóstico debe reali-lar (FA) puede llegar a encontrarse en el 40% de los zarse dentro del contexto clínico8.pacientes con IC. Un ritmo sinusal inapropiado (ex- También es necesario, en una primera evaluación,cesiva bradicardia o taquicardia) pueden hacer que estratificar la capacidad funcional del paciente.un paciente anciano desarrolle síntomas de IC de Esto se logra fundamentalmente utilizando la cla-forma aguda o subaguda. Un ECG normal práctica- sificación según la clase funcional de la New yorkmente descarta la existencia de una IC o, al menos, Heart Association (NyHA) (tabla 3)24.la presencia de una disfunción sistólica. Así pues, ante todo paciente que presenta mani-La radiografía de tórax valora la existencia y el gra- festaciones clínicas sugerentes de IC, como dis-do de congestión vascular pulmonar, a la vez quepermite descartar otras causas de disnea de origen Tabla 3. Clasificación funcional de la NyHA (1964)24no-cardíaco o determinar la presencia de factoresagravantes o precipitantes de la IC4-6. Clase DescripciónDe menor a mayor gravedad, los signos radio- 1 Sin limitación para actividad ordinarialógicos que traducen el incremento de las pre- 2 Ligera limitación para la actividad ordinaria, con la quesiones en el árbol vascular pulmonar son: la car- aparecen síntomas (disnea o fatiga)diomegalia (índice cardiotorácico >0,5), la redis- 3 La actividad física menor a la habitual produce síntomas,tribución vascular (aumento del tamaño de los pero éstos no aparecen en reposovasos que se dirigen a los campos superiores), eledema intersticial (edema peribronquial o peri- 4 Síntomas en reposo, que empeoran con cualquiervascular, líneas B de Kerley) y el edema alveolar o actividad físicaedema agudo de pulmón. NYHA: New York Heart Association. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 113
  • Capítulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíaca nea, edemas o fatigabilidad, se deben valorar los fundamentales: las medidas generales y las farma- siguientes aspectos4-6,10 (figura 1): cológicas. • Presencia o no de factores de riesgo para IC. Medidas generales • Existencia de otros síntomas clínicos más espe- Las medidas generales o no-farmacológicas tie- cíficos de IC (ortopnea, disnea paroxística noc- nen un papel crucial12,13, con un grado de reco- turna). mendación I y un nivel de evidencia C. • Hallazgos exploratorios que sugieran IC. Es fundamental que el paciente conozca la enfer- • Que puedan descartarse razonablemente, por medad y su grado de evolución para compren- la historia o las exploraciones complementarias, der su importancia. Ha de habituarse al hecho enfermedades prevalentes que pueden ser cau- de presentar cierto grado de disnea en relación sa de un diagnóstico erróneo. con determinados esfuerzos, y es necesario que adecúe su actividad física en función de dichos Manejo clínico síntomas. Además, debe aprender a reconocer La estrategia terapéutica ha de centrarse en 2 as- precozmente la aparición de otros síntomas clí- pectos: el alivio de los síntomas y el efecto sobre la nicos que son signos iniciales de desestabiliza- estabilidad clínica a medio y largo plazo y sobre el ción. Debe pesarse 2 veces por semana y acudir pronóstico vital de los pacientes9-11. Por otra parte, a consulta si presenta aumentos injustificados de hay que tener en cuenta 2 aspectos terapéuticos más de 1,5-2 kilos de peso, si aparecen edemas Figura 1. Algoritmo para valorar la presencia de IC10 • Antecedentes de alto riesgo No Síntomas de IC con (disnea, fatiga, edemas) • Para disfunción VI (IAM anterior previo, HTA) Sí No Descartar otras causas (anemia, hipertiroidismo) Sí No Exploración física Realizar eco-doppler (crepitantes, PVC elevada) (valoración de la función IC muy poco probable Sí ventricular) No Rx de tórax (cardiomegalia, hipertensión pulmonar) Sí No ECG (BRI, ondas Q anómalas) Sí IC muy probable (iniciar tratamiento ante síntomas graves) BRI: bloqueo de rama izquierda; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; ECG: electro- cardiograma; HTA: hipertensión arterial; PVC: presión venosa central; Rx: radiografía; VI: ventrículo izquierdo.114 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíacaperiféricos o si aumenta el número de almohadas o administrar suplementos orales. Las tiazidas ac-que necesita para dormir. túan a nivel del tubo contorneado distal; tienen unLa restricción grave de sodio y agua y el reposo ab- techo terapéutico bajo y no son activas en presen-soluto sólo han de prescribirse en las fases de des- cia de insuficiencia renal (creatinina >2,5-3 mg/dl).compensación. En los pacientes estables, se debe Espironolactona y eplerenonarecomendar el ejercicio físico regular, un balancehídrico compensado y una restricción moderada La espironolactona en dosis bajas (25 mg/día) hadel aporte de sal (evitar el consumo de bicarbo- demostrado un efecto pronóstico beneficiosonato y comprimidos efervescentes, no añadir sal a cuando se emplea en pacientes con IC en claselos alimentos cocinados, no comer alimentos pre- funcional III/IV que previamente están en trata-cocinados ni salazones y cocinar con poca sal). El miento con IECA (estudio RALES). Se recomiendaconsumo de alcohol debe desaconsejarse, sobre su uso, además de IECA, betabloqueantes y diu-todo en pacientes con una miocardiopatía de cau- réticos, en la IC avanzada con disfunción sistólicasa etílica. También debe evitarse la obesidad o el para mejorar la supervivencia y la morbilidad (gra-sobrepeso. En estos pacientes hay que prevenir la do de recomendación I, nivel de evidencia B).aparición de infecciones (vacunación antigripal y La eplerenona en dosis de 25-50 mg (tabla 4),antineumocócica) y la anemia de cualquier origen. añadida al tratamiento habitual, ha demostrado la disminución de la mortalidad total, la mortalidadMedidas farmacológicas cardiovascular y la hospitalización en pacientesDentro de las medidas farmacológicas10-13 se en- con IC posinfarto agudo de miocardio (estudiocuentran fundamentalmente 2 grupos de fárma- EPHESUS). En las nuevas guías sobre IC publicadascos: unos que tienen sobre todo efecto sobre los por la Sociedad Europea de Cardiología (2008), sesíntomas, como es el caso de los diuréticos o de la recomienda añadir un antagonista de la aldoste-digital, y otros que actúan inhibiendo la activación rona en dosis bajas en pacientes con FEVI ± 35% eneurohormonal y prolongando la supervivencia, IC sintomática, NyHA III ó IV y ausencia de hiperpo-como los IECA, la espironolactona y los betablo- tasemia o disfunción renal grave10,13,15,22 (grado dequeantes. recomendación I, nivel de evidencia B). La eplerenona tiene un mejor perfil de seguridadDiuréticos que la espironolactona. Por tanto, además de su in-Los diuréticos siguen siendo necesarios en la gran dicación para después de un infarto de miocardio,mayoría de los pacientes para controlar de forma se usa principalmente en varones con ginecomastia,rápida y eficaz los síntomas congestivos y la reten- mastodinia o ambos efectos adversos como conse-ción hidrosalina (grado de recomendación I, nivel cuencia del tratamiento con espironolactona22.de evidencia A). No existen evidencias de que ten- Los pacientes que no toleran antagonistas de la al-gan efectos sobre la mortalidad (excepto la espiro- dosterona, ni en dosis bajas, debido a la hiperpota-nolactona)10-13. semia y a la disfunción renal, pueden ser tratadosUna vez conseguida la estabilización del pacien- con amilorida o triamtereno (grado de recomen-te, debe reducirse progresivamente la dosis has- dación IIb, nivel de evidencia C)10.ta alcanzar una dosis baja de mantenimiento. Nodeben utilizarse en monoterapia de manera con- Digoxinatinuada y se deben utilizar en combinación con La digoxina es de elección en los pacientes con IC yIECA y betabloqueantes (grado de recomenda- FA (grado de recomendación I, nivel de evidencia B),ción I, nivel de evidencia C). El uso de diuréticos así como en pacientes en ritmo sinusal que perma-obliga a tener un control cercano de la funciónrenal y de los iones (Na y K) del paciente. Tabla 4. Dosis de eplerenona y espironolactona22Los diuréticos de asa (furosemida y torasemida) son Dosis inicial Dosis objetivolos más potentes, con un efecto dosis dependiente.Inducen hipopotasemia, por lo que es útil asociar- Eplerenona 25 mg/día 50 mg/díalos a diuréticos ahorradores de potasio (amiloride, Espironolactona 25 mg/día 25-50 mg/díaespironolactona), asegurar una dieta rica en potasio LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 115
  • Capítulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíaca necen sintomáticos con dosis adecuadas de IECA y bisoprolol y el metoprolol18,19. Antes de utilizarlos diuréticos (mejoran los síntomas y reducen las hos- deben evaluarse cuidadosamente sus contrain- pitalizaciones)21. Su estrecho margen terapéutico, así dicaciones. Se pueden introducir en pacientes como su variable biodisponibilidad en el anciano, hemodinámicamente estables, sin cambios tera- hacen que la intoxicación digitálica no sea infrecuen- péuticos recientes, con dosis de inicio muy bajas te. Los síntomas de toxicidad pueden ser problemas (1,25 mg/24h de bisoprolol o 3,125 mg/12h de car- digestivos (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdo- vedilol), vigilancia estrecha e incremento de dosis minal), arritmias cardíacas (bigeminismo) o síntomas lento, hasta alcanzar la dosis diana (10 mg/24h de neurológicos (irritabilidad, letargo, alteraciones visua- bisoprolol o 25 mg/12h de carvedilol). Se requie- les o insomnio). La combinación de digoxina y beta- ren frecuentemente reajustes en las dosis del resto bloqueantes parece superior al tratamiento con uno de fármacos utilizados en función de la tensión ar- solo de estos agentes en pacientes con FA (grado de terial o la retención hidrosalina. Los betabloquean- recomendación IIa, nivel de evidencia B)25. tes están contraindicados en la IC no-estabilizada, el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva IECA crónica (EPOC) moderada-grave, la enfermedad Los IECA son actualmente la piedra angular del tra- del nodo sinusal, los bloqueos auriculoventricula- tamiento de la IC14,16,17 (grado de recomendación I, res, la bradicardia sinusal (<60 latidos por minuto nivel de evidencia A). Tienen un efecto vasodila- [lpm]) o la hipotensión. La bradicardia (50-60 lpm) tador que mejora significativamente los síntomas inducida por el uso de betabloqueantes se tolera clínicos a corto y a medio plazo, e inhiben la acti- bien y no requiere su retirada. Se considerará, por vación neurohormonal, sobre todo del eje SRAA tanto, el tratamiento con betabloqueantes en to- (sistema renina-angiotensina-aldosterona), lo que dos los pacientes de grado II-IV de la NyHA con mejora el pronóstico de estos pacientes. Aunque IC estable, leve, moderada o grave, secundaria a generalmente se admite su efecto de clase, en la miocardiopatía isquémica o no-isquémica y con IC conviene emplear aquellos que disponen de es- una FEVI reducida, que reciban tratamiento están- tudios de supervivencia (captopril, enalapril, lisino- dar, incluidos diuréticos e IECA, excepto en caso pril, ramipril y trandolapril). Los IECA han demos- de contraindicación (grado de recomendación I, trado también beneficio-pronóstico cuando existe nivel de evidencia A). En pacientes con disfunción disfunción ventricular izquierda asintomática gra- sistólica ventricular izquierda, con o sin IC, se re- cias a su acción sobre el remodelado ventricular. comiendan los betabloqueantes indefinidamen- Están contraindicados en situaciones de hipoten- te tras el infarto agudo de miocardio, además de sión sintomática, hiperpotasemia (>5,5 mmol/l) e IECA, para reducir la mortalidad (grado de reco- insuficiencia renal establecida (creatinina >3 mg/ mendación I, nivel de evidencia B)10. dl), así como en casos de estenosis bilateral de la arteria renal. En ancianos y normotensos deben in- Nitratos troducirse en dosis bajas con un incremento lento Los nitratos10,12 son vasodilatadores, fundamental- y progresivo, controlando los iones y la función mente venosos, que reducen la presión de llena- renal del paciente. Las dosis de IECA se regulan de do ventricular, aliviando los síntomas congestivos. acuerdo con las dosis efectivas utilizadas en gran- Además, en pacientes con isquemia coronaria des ensayos clínicos (grado de recomendación I, pueden mejorar la contractilidad y el volumen- nivel de evidencia A) y no sobre la base de la me- minuto. También mejoran la función diastólica. jora de los síntomas (grado de recomendación I, Están principalmente indicados en la IC asociada a nivel de evidencia C). enfermedad coronaria (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C). Betabloqueantes Los betabloqueantes también han demostrado su ARA II eficacia clínica y hemodinámica a medio y a largo Los ARA II han sido evaluados frente a los IECA y plazo en la IC. No son fáciles de utilizar y su intro- además de IECA, en la IC16,17. De momento han ducción obliga a contemplar una serie de precau- de emplearse en aquellos pacientes subsidiarios ciones. Los betabloqueantes que han demostrado de tratamiento con IECA pero que no los toleran eficacia y mayor seguridad son el carvedilol, el (grado de recomendación I, nivel de evidencia B).116 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíacaLos ARA II no disminuyen la concentración de an- digoxina y, ocasionalmente, suplementos de po-giotensina II, sino que bloquean su efecto a nivel tasio, por lo que es necesario controlar la funcióndel receptor específico denominado AT1, para renal y monitorizar estos niveles con la frecuenciael que son selectivos los fármacos actualmente necesaria, sobre todo cuando se realizan modifica-disponibles como el candesartán, el losartán, el ciones en el tratamiento.valsartán, etc. Este subtipo de receptor es el que La instauración de un tratamiento médico ade-media en los efectos perjudiciales que ejerce la cuado y el seguimiento estrecho del pacienteangiotensina II en el paciente con IC, mientras que frenarán la progresión de la IC, pero éste es unla estimulación del subtipo AT2 (potenciada por el proceso irreversible y la muerte por fallo de bom-bloqueo AT1) produce vasodilatación e inhibe las ba o por arritmias ventriculares suele ser el puntorespuestas proliferativa e hipertrófica que la an- final, si antes no se ha producido por alguna degiotensina induce al miocito. las posibles complicaciones. En pacientes en situa-Los ARA II y los IECA parecen tener una eficacia si- ción de IC muy avanzada o terminal, el transplantemilar en la IC crónica en relación con la mortalidad cardíaco supone actualmente la única expectativay la morbilidad (grado de recomendación IIa, nivel para intentar mejorar el pronóstico y la calidad dede evidencia B). En pacientes con síntomas persis- vida. En los pacientes no-candidatos a transplantetentes se puede considerar el tratamiento combi- se deben establecer unos cuidados de soporte,nado de ARA II e IECA para reducir la mortalidad encaminados fundamentalmente al alivio sin-(grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B) tomático y a la detección precoz de los factoresy los ingresos hospitalarios por IC (grado de reco- de descompensación, pero evitando los ingresosmendación I, nivel de evidencia A)10. injustificados o la realización de pruebas molestas que no van a cambiar el pronóstico del paciente.Calcioantagonistas El objetivo es obtener la más aceptable calidad deLos calcioantagonistas están contraindicados en vida para el paciente.la IC; en caso de ser necesario su uso, han de em-plearse dihidropiridinas de segunda generación Recomendaciones para la práctica(amlodipino, felodipino). clínicaSeguimiento y precauciones Se han llevado a cabo numerosos estudios para va- lorar la utilización de los diversos fármacos en la IC.Una vez realizado el diagnóstico e iniciado el trata-miento, se debe establecer una frecuencia de visitas. IECALa periodicidad de éstas se establecerá de forma in- En lo que respecta a los IECA, tanto el enalaprildividualizada, modificándola en caso de que aparez- (estudio SOLVD) como el captopril (estudio SAVE)can procesos intercurrentes. han demostrado reducir significativamente la mor-Tras ser dado de alta del hospital, el paciente se talidad por cualquier causa hasta en un 20%, in-encuentra a menudo con dosis moderadas o altas cluyendo pacientes asintomáticos con disfunciónde diuréticos y no ha llegado aún a la dosis objeti- ventricular izquierda. El estudio TRACE (trandolapril)vo de IECA, sobre todo si el ingreso ha sido corto. ha puesto de manifiesto que el tratamiento a lar-La responsabilidad del médico de atención prima- go plazo con IECA puede mejorar la expectativa deria es disminuir la dosis de diurético, pasar a diu- vida en los pacientes en una media de 15,3 meses,réticos tiazídicos y aumentar progresivamente la igual a un incremento medio del 27%. La indicacióndosis de IECA. En las revisiones posteriores se debe de los IECA se extiende a todos los pacientes con ICpreguntar por la presencia de síntomas y evaluar o disfunción del ventrículo izquierdo independien-su capacidad funcional. Junto con la exploración temente de su etiología y del grado de IC. El estudiofísica se valorarán la necesidad de un reajuste en el ATLAS (lisinopril) ha mostrado que el lisinopril entratamiento o la aparición de nuevos problemas. dosis altas resulta ser seguro y más eficaz que utili-Además, hay que controlar el peso corporal, ase- zado en dosis bajas en pacientes con IC de gradosgurarse de que el paciente cumple el tratamiento II-IV y fracción de eyección <30%26. El ramipril (estu-y valorar el cumplimiento de la dieta. La gran ma- dio AIRE), administrado durante 15 meses a pacien-yoría de estos pacientes reciben diuréticos, IECA, tes con evidencia clínica de fallo cardíaco entre el LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 117
  • Capítulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíaca segundo y el noveno día tras un infarto agudo de diferentes resultados en la IC con distintos beta- miocardio, dio lugar a una reducción muy significa- bloqueantes debe buscarse en las características tiva de la mortalidad total27. particulares de cada fármaco, por lo que es impor- El metaanálisis de Flather y colaboradores evaluó tante conocer bien estos fármacos, y en especial a más de 12.000 pacientes con insuficiencia car- su manejo clínico en estos pacientes. díaca y disfunción ventricular izquierda, y mostró ARA una clara reducción de la mortalidad y una caída en los reingresos por IC en los pacientes tratados También numerosos estudios sobre los ARA II infor- con IECA28. man sobre su posible aplicación en la IC. En el estu- dio ELITE, la mortalidad fue inferior con losartán que Diuréticos con captopril, pero los resultados no fueron conclu- Los diuréticos son los fármacos más utilizados en el yentes. El estudio ELITE-II tampoco ha permitido tratamiento de la IC. La espironolactona fue evalua- concluir que el losartán y el captopril tengan efec- da en el estudio RALES bajo la hipótesis de que su tos similares sobre la mortalidad. De este modo, los acción antagonista neurohormonal podría mejorar IECA permanecen en la primera línea de tratamien- el pronóstico de los pacientes con IC crónica. Este to en la IC, aunque pueden verse limitados por la estudio ha demostrado que la toma en dosis única aparición de efectos adversos (tos, angioedema)16. de 25 mg de espironolactona asociada al tratamien- En estos pacientes, un ARA II es, probablemente, to convencional de la IC reduce significativamente la mejor elección de segundo orden. Otro estudio, el riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes el Val-HeFT, ha puesto de manifiesto, sin embargo, con IC grave secundaria a disfunción ventricular iz- que la combinación de IECA y ARA II (IECA + valsar- quierda15. En el estudio EPHESUS se ha puesto de tán, además de diuréticos y digoxina) es capaz de manifiesto que la eplerenona en dosis inferiores a proporcionar un beneficio clínico en términos de 50 mg/día e iniciado el tratamiento en el período reducción de la morbilidad y de aumento de la cali- posinfarto precoz reduce la mortalidad un 15% a dad de vida17. Sin embargo, los datos sobre la mor- los 17 meses en pacientes con IC posinfarto22. talidad no presentaron diferencias significativas. En este estudio se observó, además, que la triple aso- Digoxina ciación IECA+ARA II+betabloqueantes ofrecía resul- Una revisión de la Cochrane Library informa de tados adversos. El alto bloqueo neurohormonal pa- que la digoxina es un fármaco útil en el tratamien- rece ser excesivo para los pacientes con IC crónica. to de la IC, incluso en pacientes en ritmo sinusal, Amiodarona ya que mejora la situación clínica de los pacientes y disminuye el número de ingresos21. Los resultados de un metaanálisis demuestran que la amiodarona reduce el riesgo de muerte sú- Betabloqueantes bita o por arritmias en un 29%, pero no tiene efec- Los betabloqueantes también han sido amplia- to sobre el resto de causas de muerte en pacientes mente estudiados. Dos ensayos clínicos, el CIBIS-II que han sobrevivido a un infarto o padecen IC, por y el MERIT-HF, han demostrado la reducción de la lo que no se puede recomendar la administración morbimortalidad en pacientes con IC en situación rutinaria de amiodarona como estrategia global estable tratados con betabloqueantes (bisoprolol para reducir la mortalidad20. y metoprolol)18. Otro estudio con pacientes con IC grave también ha puesto de manifiesto el efecto Referencias bibliográficas beneficioso del carvedilol, comenzando con dosis 1. Packer M. Pathophysiology of chronic heart failure. muy bajas y aumentando lentamente hasta dosis Lancet 1992; 340: 88-92. máximas19. De todas formas, el estudio BEST ha 2. Díaz S, Lobos JM, Redondo R. Valoración clínica de la demostrado que estos resultados no son aplica- insuficiencia cardíaca. Sensibilidad y especificidad de bles a otros betabloqueantes. Los resultados con los signos y síntomas. FMC 2001; 8 (supl. 2): 6-9. bucindolol no fueron superiores al placebo, con 3. Díaz S, Lobos JM, García D. La insuficiencia cardíaca en un efecto beneficioso pronóstico ligero y no- la comunidad. Prevención, diagnóstico clínico y aproxi- significativo. La explicación más probable para los mación multidisciplinaria al paciente con insuficiencia cardiaca. Med Clin, Monogr 2001; 2 (supl. 3): 3-9.118 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 15. Fatiga con o sin edemas: insuficiencia cardíaca 4. Castellanos J, Pardo G. Insuficiencia cardíaca. Cor pul- 17. Cohn JN, Tognoni G, for the Valsartan Heart Failure monale crónico. En: Ruiz de Adana Pérez R. Manual de Trial Investigators (Val-HeFT). A randomised trial of diagnóstico y terapéutica médica en atención prima- the angiotensina-receptor blocker valsartan in chro- ria, 3ª ed. Madrid. Díaz de Santos, 2001; 227-242. nic heart failure. N Engl J Med 2001; 345: 1.667-1.675. 5. Anguita Sánchez M, Ojeda Pineda S. Diagnóstico y 18. Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-blockers in tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica. congestive heart failure. A Bayesian meta-analysis. Rev Esp Cardiol 2004; 57 (6): 570-575. Ann Intern Med 2001; 134: 550-560. 6. Lobos JM, Casas J, Díaz S, y cols. Insuficiencia cardía- 19. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, y cols., for the Carvedi- ca. 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  • Capítulo 16 Dolor abdominal O. Parrilla Ulloa, M. M. García López, A. M. Redondo Horcajo CONTEXTO De los distintos casos de dolor abdominal, 9 de cada 10 no requieren ni ingreso ni cirugía. El dolor abdominal recurrente (DAR) es el más valorado y manejado. Es muy importante hacer un correcto diagnóstico diferencial para discernir si el proceso precisa de una valoración médica o quirúrgica urgente, o si el paciente puede ser estudiado por la vía ambulatoria. El médico de atención primaria se enfrenta muchas veces al dolor abdominal inespecífico, pero debe saber reconocer con precisión cuándo un paciente requiere ingreso hospitalario o evaluación quirúrgica; y deberá reiniciar la valo- ración semiológica si con ésta inicialmente no alcanzó el diagnóstico. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL Un dolor localizado en el hipocondrio derecho orienta hacia cólico biliar, hepatitis aguda, traumatis- mos en dicha región o neumonía basal, mientras que si el dolor se localiza en el hipocondrio izquier- do puede ser síntoma de una patología fundamentalmente extraabdominal, como neumonía basal izquierda. Cuando el dolor se siente en el epigastrio, orienta hacia síndrome pancreático o ulceroso y/o dispepsia funcional. Si el dolor es periumbilical, la sospecha será de una posible hernia umbilical. Un dolor en el hemiabdomen inferior hace pensar en procesos colónicos (divertículos en personas mayores de 65 años) o en dolor abdominal de origen funcional. También hay que considerar una pa- tología urológica (crisis renoureteral, cistitis, algia testicular, enfermedad testicular...) o ginecológica (embarazo ectópico, endometriosis, etc.). MANEJO CLÍNICO Al inicio de la valoración de un dolor abdominal, es muy importante poder discernir si el proceso requiere una valoración médica o quirúrgica urgente o si, por el contrario, el paciente puede ser estu- diado de forma ambulatoria. La derivación a un centro hospitalario de forma urgente se hará cuando haya presencia de signos clínicos de inestabilidad hemodinámica, silencio auscultatorio o signos de irritación peritoneal. Si las exploraciones básicas son normales y la valoración reúne criterios de proceso banal, se realizará un estudio ambulatorio. En este caso habrá que distinguir entre: a) enfer- medad orgánica: si la anamnesis refiere dolor nocturno, prolongado y/o duradero, acompañado de pérdida de peso o rectorragia y alteración del ritmo intestinal persistente, y si la edad es superior a 40 años y tiene antecedentes familiares de carcinoma de colon; precisará, por lo general, de estu- dios complementarios; b) enfermedad funcional: si el dolor se asocia a distensión gaseosa, diarrea o estreñimiento, se alivia al defecar o es un dolor intermitente; la causa más frecuente es el síndrome del intestino irritable (SII); no precisará más estudios que los básicos, a no ser que su evolución sea insatisfactoria, en cuyo caso se plantearán estudios complementarios. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La prevalencia del dolor abdominal agudo (DAA) quirúrgico en la atención primaria es del 10% de las causas de dolor abdominal. El DAR es el tipo de dolor abdominal más frecuente y, de sus causas, el SII es la más comúnmente atendida en la práctica diaria. La anamnesis y la exploración física son las claves diagnósticas, con una precisión del 80-90% según algunos estudios. En la atención primaria, dada la alta prevalencia de DAR inespecífico y de cuadros no-quirúrgicos, los tratamientos deben orientarse sintomáticamente. Se ha demostrado que el DAA no-filiado se puede tratar con analgési- cos opioides, que no interfieren ni con el diagnóstico ni con el pronóstico.120 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 16. Dolor abdominalDefinición una buena aproximación diagnóstica inicial la res- puesta a las diferentes preguntas clave7,8,9,10,11,12.El dolor abdominal es un síntoma guía que puedeaparecer en multitud de procesos abdominales y Cronologíaextraabdominales y cuya referencia anatómica es Un dolor repentino, grave y bien localizado orien-importante1,2. ta, en general, hacia un proceso grave.Debe distinguirse entre: Un dolor de carácter progresivo puede seguir un• Dolor abdominal agudo. Es el dolor con una evolu- curso autolimitado (gastroenteritis) o bien indicar ción inferior a 48-72 horas y potencialmente grave. un proceso grave (apendicitis).• Dolor abdominal recurrente. Este tipo de dolor abdominal cursa con episodios repetidos, sepa- Localización rados por períodos asintomáticos. El dolor en la línea media sugiere dolor visceral, mientras que fuera de la línea media orienta haciaPreguntas clave dolor referido o peritoneal.• ¿Desde cuándo le ocurre? Carácter e intensidad• ¿El inicio fue súbito o gradual? Un dolor urente, retroesternal, definido como que-• ¿Dónde se localiza? mazón, suele traducirse en un reflujo gastroesofá-• ¿Es fijo o irradiado? gico o un proceso inflamatorio del esófago.• ¿Cómo es el dolor (urente, continuo, intermiten- El dolor sordo, acompañado de ardor o sensación te, oscilante, punzante...) y su intensidad? de hambre dolorosa, es típico de la úlcera péptica.• ¿Existen situaciones que mejoran o empeoran el Un dolor intenso, continuo y transfixiante, añadi- dolor? do a la sintomatología típica de la úlcera péptica, hace sospechar penetración visceral.• ¿Se acompaña de algún síntoma o signo asocia- do? El dolor cólico, oscilante e intermitente refleja, en la mayoría de los casos, la presencia de un obstá-• ¿Interfiere en su vida diaria (le impide dormir)? culo en la luz intestinal.Exploración dirigida Posición del paciente• Valoración del estado general: temperatura, fre- La inmovilidad es típica de pacientes con peritoni- cuencia cardíaca, coloración de piel y mucosas, tis, mientras que en aquellos con cólicos biliares o sudoración, tensión arterial, etc. Permite obtener renales es más frecuente la inquietud. datos objetivos importantes, como la situación hemodinámica inicial del paciente. Factores modificadores• Inspección general del abdomen: valoración de Un dolor que se agrava con la ingesta es típico cicatrices, hernias, distensión, etc. de la úlcera gástrica y pilórica, de la enfermedad pancreática o de la angina mesentérica, mientras• Auscultación abdominal: aporta datos sobre el que si se alivia con la ingesta es típico de la úlcera ritmo intestinal. péptica no-complicada.• Palpación abdominal: permite identificar masas El dolor cólico pospandrial orienta hacia estenosis y visceromegalias, y localizar el dolor y posibles de origen neoplásico o inflamatorio. signos de irritación peritoneal. Si se alivia con la expulsión de heces o gases, es• Examen rectal: es útil para valorar signos de he- típico de meteorismo, intestino irritable u obstruc- morragia digestiva y para detectar la presencia ción intestinal. de heces en la ampolla rectal3,4,5. Síntomas asociadosAproximación diagnóstica inicial Si el dolor se acompaña de fiebre, diarrea y afecta-El interrogatorio y el examen físico son la clave de ción del estado general, se puede sospechar unaun buen diagnóstico etiológico6. Puede ayudar a etiología infecciosa. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 121
  • Capítulo 16. Dolor abdominal Se sospechará un proceso tumoral si se acompaña censo de murmullo vesicular en la base derecha. de síndrome constitucional y/o fiebre. Aunque se trata de una clínica de dolor abdomi- Si el dolor va asociado a ictericia orienta hacia una nal agudo, se sospecha patología extrabdominal patología de la encrucijada biliopancreática (co- (neumonía basal derecha), por lo que se solicita langitis, coledocolitiasis...). una radiografía de tórax objetivando infiltrado en base derecha. Se pautan antibioterapia y antipiré- La presencia de alteraciones menstruales sugiere ticos1,2,11. enfermedades del ámbito ginecológico. 4. Mujer de 25 años con dolor abdominal Manejo clínico intermitente, difuso y de tipo cólico que 1. Varón de 65 años con dolor abdominal en ocasiones se asocia con diarrea y/o difuso, vómitos, febrícula de 37,8 ºC y estreñimiento, ausencia de vómitos; sensación de distensión abdominal de el dolor no le impide dormir por la noche, 12 horas de evolución dura 2-3 días y cede espontáneamente, reapareciendo de nuevo; no se acompaña En la exploración se encuentra palidez cutánea de pérdida de peso con sudoración y flexión de ambas caderas en decúbito, abdomen distendido, timpánico difu- Tanto la exploración general como la abdominal samente y palpación dolorosa generalizada pero resultan dentro de la normalidad. Se sospecha más acusada en la fosa ilíaca derecha, cifras de SII, lo que requiere seguimiento ambulatorio, y tensión normal y taquicardia. Por la edad, lo agudo se pautan espasmolíticos para el dolor abdomi- del cuadro y la exploración abdominal, se sospe- nal, dieta blanda para la diarrea y laxantes para chará una posible apendicitis aguda, por lo que el estreñimiento. Si existen dudas diagnósticas, se derivará de forma urgente al hospital1,2,11. se deriva al especialista de zona de forma ordi- naria1,2,11. 2. Varón de 78 años con dolor abdominal cólico de 24 horas de evolución, vómitos, Seguimiento y precauciones estreñimiento y ausencia de expulsión de Normas generales gases En el DAA de estudio ambulatorio se debe acon- En la exploración presenta palidez cutánea, cifras sejar al paciente «observación», advirtiéndole de de tensión normal y una frecuencia cardíaca de posibles cambios clínicos relevantes en la evolu- 90 latidos por minuto, junto con abdomen dis- ción del proceso hacia otros cuadros que deban tendido y auscultación de ruidos metálicos en ser nuevamente valorados (aumento de la inten- hemiabdomen derecho y ausencia de ruidos en sidad del dolor, vómitos oscuros, melenas, fiebre, hemiabdomen izquierdo. El tacto rectal muestra anuria...)1. ausencia de heces en la ampolla rectal. Todos es- tos síntomas sugieren una posible obstrucción Normas específicas abdominal. En la radiografía del abdomen simple en bipedestación se objetivan niveles hidroaéreos DAA que confirman el diagnóstico, por lo que se remite • Filiado, no-quirúrgico, clínicamente estable: a urgencias del hospital1,2,11. tratamiento con dieta adecuada y tratamiento sintomático según la causa; nueva valoración en 3. Mujer de 19 años con dolor abdominal 24 horas. de 12 horas de evolución en el hipocondrio derecho, continuo e irradiado ligeramente • No-filiado, no-quirúrgico, clínicamente esta- a flanco, sin vómitos ni náuseas ni alteración ble: seguimiento continuo durante 48-72 horas, del ritmo intestinal ni de la micción instando al paciente y sus familiares a comunicar cualquier deterioro clínico; tratamiento con die- En la exploración se objetivan cifras tensionales de ta absoluta o líquida; pueden usarse ansiolíticos. 100/60, una frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 25 revo- • Quirúrgico, clínicamente inestable o con ten- luciones por minuto, temperatura de 37 ºC y des- dencia a la inestabilidad: remitir al hospital.122 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 16. Dolor abdominalDAR tipo de dolor abdominal más frecuente en las con-• No-quirúrgico, clínicamente estable: la causa sultas de atención primaria y, de sus causas, el SII19 es más frecuente es el SII, a cuyo diagnóstico se llega la más habitualmente atendida en la práctica diaria. por exclusión: el manejo es multifactorial, con tra- En relación con el diagnóstico, una revisión clíni- tamiento a diferentes niveles (psicológico, dieté- ca17 indica la existencia de estudios que demues- tico, sintomático...); en caso de duda diagnóstica, tran que una buena anamnesis supera el 90% de derivar al especialista de zona por la vía ordinaria. los diagnósticos correctos de DAA. En un estudio• Quirúrgico y estable: derivar al especialista de observacional20 (evidencia C), se observó que la zona por la vía ordinaria o preferente, según la precisión predictiva de la historia clínica y la explo- etiología. ración física fue del 86,9% para el diagnóstico de dispepsia funcional, sin ser necesaria la realizaciónConsideraciones que se deben tener de otros métodos diagnósticos complementarios.en cuenta13,14,15 La revisión clínica antes mencionada17 llega a la• El dolor que despierta al paciente por la noche o conclusión de que las pruebas complementarias que aumenta gradualmente de intensidad suele rara vez son importantes en la valoración del pa- ser síntoma de un problema significativo. ciente ambulatorio de DAA, a excepción de la eco- grafía, que es la prueba diagnóstica que más ha• A veces, y tras un primer enfoque de DAA, es influido en la práctica clínica. necesaria una «sutil» valoración psicológica que delate trastornos anímicos de base. En cuanto al estudio de la dispepsia funcional21,22, se ha visto que los pacientes mayores de 55 años• Se deben buscar siempre posibles desencade- con síntomas de alarma (pérdida de peso, vómitos nantes (alcohol, fármacos, alimentos…). persistentes, disfagia, anemia, hematemesis, ciru-• Hay que dejar constancia escrita de la impresión gía gástrica previa, etc.) se benefician de la reali- diagnóstica y de la exploración física realizada zación de una endoscopia digestiva alta, mientras para facilitar la atención continuada del paciente. que en los menores de 55 años sin síntomas de• Se debe realizar un electrocardiograma en caso alarma la prueba recomendable es la detección de dolor en el hemiabdomen superior con sínto- no-invasiva del Helicobacter pylori, beneficiándose mas vegetativos, mal definido y/o con factores incluso de tratamiento empírico con antiácidos. de riesgo coronario. Un ensayo clínico aleatorizado23 (evidencia A) ha• Si hay sospecha de SII en mayores de 45 años, en demostrado que el tratamiento con analgésicos casos de dolor nocturno frecuente o que impida opioides no interfiere en el diagnóstico ni en el dormir por la noche, de febrícula o pérdida de pronóstico de DAA. Revisiones posteriores a este peso y de cambios en la sintomatología, hay que estudio reiteran en esta evidencia24,25. descartar una causa orgánica.• En las patologías biliares están contraindicados Referencias bibliográficas los analgésicos opioides porque pueden produ- 1. Matsuki L. Dolor abdominal agudo. En: Grupo cir espasmo del esfínter de Oddi. semFyC. Guía de actuación en atención primaria, 1ª ed. Barcelona. Edide, 1998; 580-583.• La frecuencia de infradiagnóstico16 del DAA en el anciano es alta, lo que se asocia a una mayor 2. Galindo G, Plana Blanco A. Dolor abdominal recidi- vante. En: Grupo semFyC. Guía de actuación en aten- mortalidad. Se debe a que, frecuentemente, los ción primaria,1ª ed. Barcelona. Edide, 1998; 584-588. ancianos no presentan los mismos signos y sín- tomas característicos de la enfermedad que los 3. Jiménez A, Escartín A. La exploración física: ¿cómo efectuarla? En: M. A. Montoro Huguet. Principios bá- pacientes más jóvenes. sicos de gastroenterología para médicos de familia, 1ª ed. Barcelona. Edika Med, 1997; 33-44.Medicina basada en la evidencia 4. Gimeno L, Valdepérez J, Macipe R, y cols. Valor de losLa prevalencia de DAA quirúrgico en la consulta de síntomas en el diagnóstico de la úlcera péptica: unaatención primaria es del 10% de las causas de dolor aproximación al medio primario. Rev Esp Enf Digest 1996; 88 (11): 753-756.abdominal17. Un estudio observacional multicéntri-co18 (evidencia C) ha demostrado que el DAR es el LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 123
  • Capítulo 16. Dolor abdominal 5. Botiner H, yang Q, Franke K, Ohman C. Significance of 15. Robert MP, Sumit RM. Diagnostic approach to abdo- anamnesis and clinical findings for diagnosis of acute minal pain in adults. UpToDate version 16.3. Acceso appendicitis. Acute Abdominal Pain Study Group-Z en marzo de 2009. Gastroenterol 1994; 32 (10): 579-583. 16. Lyon C, Clarck DC. Diagnosis of acute abdominal pain 6. Foro de Educación y Consulta en Atención Primaria in older patients. Am Fam Physician 2006; 74: 1.537. de Salud: Evidencia en atención primaria-actualiza- 17. Foro de Educación y Consulta en Atención Primaria de ción. El examen físico: para qué, cómo, cuándo y a Salud: evidencia en atención primaria - actualización. quiénes. Disponible en http://www.foroaps.org. Ac- Diagnóstico del dolor abdominal agudo. Disponible ceso en marzo de 2009. en http://www.foroaps.org. Acceso en marzo de 2009. 7. García Cabezudo J, Olivera J, Palazón P. El pacien- 18. Muris JW, Starmans R, Fijten GH, y cols. Abdominal te con dolor abdominal: bases fisiopatológicas. En: pain in general practice. Fam Pract 1993; 10 (4): 387- M. A. Montoro Huguet. Principios básicos de gas- 390. troenterología para médicos de familia, 1ª ed. Barce- lona. Edika Med, 1997; 55-70. 19. Older KW. Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122 (6): 1.701-1.714. 8. García Cabezudo J, Alcocer C. Dolor abdominal agudo. Síndromes de inflamación visceral, perforación, isquemia 20. Linares Santiago E, Rebollo Bernárdez J, Herrerías Gutié- mesentérica y oclusión intestinal. En: M. A. Montoro Hu- rrez JM. El paciente con dispepsia funcional y su respues- guet. Principios básicos de gastroenterología para médi- ta terapéutica. Rev Esp Enf Digest 1994; 86 (2): 581-586. cos de familia, 1ª ed. Barcelona. Edika Med, 1997; 71-87. 21. Moayyedi P, Deeks J, Talley NJ, y cols. An update of 9. Fernández Cadenas F. Dolor abdominal crónico. the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori Síndrome de intestino irritable. En: J. E. Domínguez- eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving Muñoz, editor. El paciente con síntomas digestivos. the discrepancy between systematic reviews. Am J Guía práctica de actuación diagnóstico-terapeútica, Gastroenterol 2003; 98: 2.621. 1ª ed. Barcelona. Edika Med, 2001; 53-59. 22. Thomson AB, Barkum AN, Armstrong D, y cols. The 10. Iglesias García J. Dolor abdominal agudo. En: J. E. prevalence of clinically significant endoscopic fin- Domínguez-Muñoz, editor. El paciente con síntomas dings in primary care patients with uninvestigated digestivos. Guía práctica de actuación diagnóstico- dyspepsia: CADET-PE study. Aliment Pharmacol Ther terapéutica, 1ª ed. Barcelona. Edika Med, 2001; 61-70. 2003; 17 (12): 1.481-1.491. 11. Pujols Farriols R, Villar Puig L. Patología digestiva. En: 23. Attard AR, Corlett MJ, Kicher NJ, y cols. Safety of early A. Martín Zurro, J. F. Cano Pérez. Atención primaria. pain relief for acute abdominal pain. BMJ 1992; 305 Conceptos, organización y práctica clínica, 4ª ed. Bar- (6.853): 554-556. celona. Ediciones Harcourt, SA, 1999; 1.253-1.281. 24. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opia- 12. Fishman MB, Aronson MD. History and physical exa- tes affect the clinical evaluation of patients with acu- mination in adults with abdominal pain. UpToDate te abdominal pain? JAMA 2006; 296: 1.764. version 16.3. Acceso en marzo de 2009. 25. Manterola C, Astudillo P, Losada H, y cols. Analgesia in 13. Davies AH, Mastorakou I, Cobb R, y cols. Ultrasonography patients with acute abdominal pain. Cochrane Data- in the acute abdomen. BJ Sug 1991; 78 (10): 1.178-1.180. base of Systematic Reviews 2007; CD005660. 14. Muris JW, Starmans R, Fijten GH, Knottneros JA. One-year prognosis of abdominal complaints in general practice: a prospective study of patients in whom no organic cause is found. Br J Gen Pract 1996; 46 (413): 715-719.124 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 17Dolor de estómago y acidezS. de las Heras Loa, M. E. Castelao Naval, G. M. Dávila Blázquez CONTEXTO En España, se estima que la prevalencia de la dispepsia en la población general es del 24-28%, y del 8,2% entre la población atendida en la consulta de atención primaria. La etiología más común, toman- do como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional (60%). La prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se estima entre el 10 y el 15%, y representa el 5% de las consultas de AP en los países occidentales, lo que supone un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Un 5-10% de la población de los países desarrollados padece úlcera péptica (UP), pero en individuos Helicobacter pylori (HP) positivos la prevalencia aumenta a un 10-20%. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL El dolor o malestar localizado en el abdomen superior, persistente o recurrente, que afecte duran- te 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el último año y, en ausencia de enfermedad orgánica que lo justifique, se define como dispepsia funcional. La endoscopia está indicada en los mayores de 45 años, en los consumidores crónicos de antiinflamatorios no-esteroideos (AINE), en pacientes HP positivos y ante la presencia de síntomas y signos de alarma. El paciente que presen- ta síntomas típicos de ERGE, pirosis y regurgitación ácida, puede ser diagnosticado a partir de la historia clínica. La UP se diagnostica con endoscopia y, mediante ésta, se investigará la infección por HP. MANEJO CLÍNICO La dispepsia de tipo dismotilidad se trata con fármacos procinéticos, y la de tipo ulceroso, con antise- cretores en dosis estándar. El tratamiento de elección del síndrome típico y la esofagitis por reflujo son los inhibidores de la bomba de protones (IBP), tanto en la fase aguda (dosis estándar) como durante la de mantenimiento (dosis estándar o inferior). En la esofagitis grave, el tratamiento con IBP de manteni- miento ha de ser continuado. La UP asociada a HP positivo se trata con la triple terapia de omeprazol, claritromicina y amoxicilina (OCA) durante una semana. La UP asociada a AINE se trata con IBP. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA En la actualidad, no existen suficientes datos para afirmar que la erradicación del HP es beneficiosa en la dispepsia funcional. En los pacientes con sospecha diagnóstica de ERGE y sin signos y/o sín- tomas de alarma, se debería iniciar un tratamiento empírico con IBP en dosis estándar durante un período de 2 a 4 semanas. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 125
  • Capítulo 17. Dolor de estómago y acidez Definición ritmo intestinal, será diagnosticado de dispepsia funcional, según los criterios de Roma II. Supone La dispepsia se define como el dolor o malestar el 2-3% de las consultas en la atención primaria abdominal alto o epigástrico, acompañado o no (tabla 1)1,2,3. de pirosis. Pirosis es la sensación de quemazón o ardor ascendente localizada en la región retroes- La endoscopia digestiva alta es el «patrón oro» ternal o subxifoidea. La ERGE es la condición que en la distinción entre la dispepsia orgánica y la aparece cuando el reflujo del contenido del es- funcional. Un resultado negativo permite llegar tómago produce síntomas molestos y/o compli- al diagnóstico de dispepsia funcional. En todo pa- caciones. La lesión en la mucosa gastrointestinal, ciente mayor de 45 años debe solicitarse endos- más allá de la muscularis mucosa, causada por la copia en la evaluación inicial, particularmente en secreción ácida del jugo gástrico, recibe el nom- aquellos cuyas manifestaciones han comenzado bre de úlcera péptica. recientemente o en los que ha cambiado la sin- tomatología habitual. La dispepsia funcional pue- Preguntas clave de diagnosticarse sin endoscopia en menores de 45 años sin síntomas ni signos de alarma (tabla 2) • ¿Desde cuándo le ocurre y cómo comenzó el que no toman de forma crónica AINE o si el test dolor? del aliento no resulta HP positivo4. • ¿Cuál es la intensidad del dolor y qué frecuencia Cuando los síntomas predominantes son pirosis y tiene? regurgitación ácida (sensación de retorno del con- • ¿Dónde se localiza? tenido gástrico a la boca o hipofaringe) se puede establecer el diagnóstico clínico de ERGE5, defini- • ¿Hacia dónde se irradia? do según un grupo de consenso internacional6. • ¿Se acompaña de otros síntomas digestivos, Empeora típicamente con comidas copiosas, al- como ardor, náuseas, vómitos, regurgitación gunos alimentos, bebidas gaseosas, alcohol, café, ácida, melenas, pesadez posprandial, saciedad té, ropas ceñidas y decúbito. Suele aliviarse con precoz o extradigestivos? pequeñas ingestas, antiácidos o con la deglución • ¿Empeora o se calma con las comidas o con al- de saliva. En los pacientes con sospecha diagnós- gún fármaco? tica de ERGE y sin signos y/o síntomas de alarma, • ¿Es fumador, consume bebidas alcohólicas o café? • ¿Asocia astenia, anorexia o pérdida de peso? Tabla 1. Definición de dispepsia funcional. Criterios de Roma II, 1993 Exploración dirigida Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en el Se considerarán la exploración abdominal, el es- último año de: tado nutricional, la valoración hemodinámica, el • Dolor o malestar central en hemiabdomen superior persistente tacto rectal, la exploración orofaríngea y las que, o recidivante en función de la anamnesis, permitan realizar una • Ausencia de enfermedad o alteración orgánica (incluyendo mejor evaluación del paciente. endoscopia alta) o bioquímica que explique la sintomatología • Síntomas que no se alivian exclusivamente por la defecación ni Aproximación diagnóstica inicial se asocian con el comienzo de cambios en la forma o frecuencia Un paciente que presenta dolor o molestia en el de las deposiciones epigastrio (asociados o no a plenitud, distensión, Subgrupos de la dispepsia funcional: eructos, náuseas, vómitos o saciedad precoz) de • Tipo ulceroso: dolor en la parte central del abdomen superior manera continua o recidivante, con una duración (síntoma predominante) mínima de 12 semanas (no es preciso que sean consecutivas) dentro del año anterior, en quien • Tipo dismotilidad: malestar en forma de naúseas, ausencia hay ausencia de hallazgos analíticos, endoscópi- de dolor, plenitud pospandrial, saciedad precoz o distensión cos, radiográficos o ecográficos que expliquen la abdominal (síntoma predominante) sintomatología y en quien no existe evidencia de • Inespecífica: los síntomas no cumplen criterios de las categorías enfermedad orgánica ni presenta cambios en el anteriores126 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 17. Dolor de estómago y acidezTabla 2. Síntomas o signos de alarma16 • Cultivo con antibiograma: para investigar resis- tencias bacterianas en caso de fallo del trata- Pérdida de peso miento primario y del tratamiento de rescate. Vómitos importantes o recurrentes • Test del aliento con urea-13C (no-invasivo): de Disfagia elección para la detección del HP en pacientes dispépticos, en casos de UP diagnosticada con Hematemesis, melenas o anemia endoscopia pero sin toma de biopsia y en pa- Cirugía gástrica previa cientes con antecedentes de UP, y de elección Antecedentes familiares de neoplasia en el tracto gastrointestinal para el control de la erradicación. superior • Serología (no-invasivo): esta prueba ha mos- trado valores inferiores de sensibilidad y espe- Masa abdominal cificidad que el resto de pruebas disponibles, Dolor nocturno por lo que actualmente su utilización no está justificada.se debería iniciar un tratamiento empírico con IBP, Es necesario evitar la toma de fármacos antise-administrando la dosis estándar durante un pe- cretores (IBP) y de antibióticos las 2 y 4 semanasríodo de 2 a 4 semanas. La endoscopia digestiva previas, respectivamente, a la detección del HPdebe realizarse ante la presencia de síntomas o mediante la endoscopia o a la prueba del alientosignos de alarma. La pH-metría está indicada para con urea-13C8.confirmar la sospecha de reflujo en pacientes queno responden al tratamiento empírico y presentan Manejo clínicouna endoscopia negativa (evidencia 3b), para eva- 1. Paciente con sensación de distensiónluar casos en que se sospecha reflujo gastroesofá- epigástrica o abdominal, náuseas, pesadezgico tras la cirugía antirreflujo y en pacientes con posprandial, saciedad precoz, flatulenciasíntomas atípicos (dolor torácico, manifestaciones y meteorismo: sospecha de dispepsiarespiratorias o del área otorrinolaringológica). funcional de tipo dismotilidadLa radiología con contraste (esófagograma) no se De inicio deben recomendarse medidas higiéni-considera en la actualidad una prueba diagnóstica co-dietéticas (evitar el tabaco, el alcohol, el café yde la ERGE por su baja sensibilidad y especificidad los AINE; realizar comidas frecuentes y de poco vo-frente a la endoscopia. lumen). Se iniciará tratamiento con IBP o fármacosEn pacientes con ERGE no está justificado inves- procinéticos antidopaminérgicos (domperidona,tigar ni erradicar la infección por HP, a no ser por metoclopramida, levosulpirida o cinitaprida). Nola presencia de otra enfermedad asociada que lo se dispone de suficientes estudios que muestrenjustifique (evidencia 3a)7. si existen diferencias entre los procinéticos y losEl dolor localizado en el epigastrio, que aparece antisecretores en la dispepsia funcional (grado de2-3 horas después de la ingesta, se alivia con co- recomendación B)9.mida y antiácidos y es más frecuente por la no-che sería diagnóstico de dispepsia ulcerosa. De 2. Clínica dominada por dolor epigástrico:los pacientes que consultan por síntomas de dis- sospecha de dispepsia de tipo ulcerosopepsia ulcerosa, sólo el 15-25% presentan UP en Además de medidas higiénico-dietéticas, se utili-la endoscopia1. Ante una UP se debe investigar la zarán fármacos antisecretores en dosis estándar:presencia de HP con las siguientes pruebas: • Antagonistas de los receptores H2 (anti H2) (cime-• Test rápido de ureasa tras endoscopia: método tidina, ranitidina, nizatidina, famotidina). diagnóstico de elección para la detección del • IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, eso- HP en los pacientes dispépticos sometidos a meprazol, rabeprazol). Éstos presentan una ma- una endoscopia. yor eficacia en pacientes con síntomas ulcero-• Estudio histológico: para el diagnóstico de novo, sos10,11. si el test de la ureasa es negativo, y para el con- trol de erradicación de la úlcera complicada. LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 127
  • Capítulo 17. Dolor de estómago y acidez 3. Paciente con pirosis y regurgitación ácida como 4. Paciente con dolor en el epigastrio en el que, síntomas predominantes: diagnóstico de ERGE tras la realización de endoscopia, se confirma En el caso de síntomas leves y esporádicos, se re- úlcera péptica con HP comienda proporcionar consejo sanitario sobre La Conferencia de Consenso Española (1999) reco- cambios en el estilo de vida: elevar la cabecera de mienda utilizar triple terapia15,16: la cama y evitar el decúbito hasta al menos 1 hora • Amoxicilina (1 g/12h) + claritromicina (500 mg/ 12h) tras la comida, y evitar alimentos, bebidas y comi- + IBP (omeprazol 20 mg/12h, pantoprazol das copiosas y ricas en grasas que puedan produ- 40 mg/12h, lansoprazol 30 mg/12h, rabepra- cir o exacerbar los síntomas. Los antiácidos a de- zol 20 mg/12h) durante 7 días. manda, solos y/o en combinación con los algina- • Amoxicilina (1 g/12h) + claritromicina (500 mg/12h) tos, se pueden utilizar para controlar los episodios + ranitidina/citrato de bismuto (400 mg/12h) leves de pirosis. Los anti H2 han demostrado ser durante 7 días. más eficaces que los antiácidos y son una opción en el tratamiento del síndrome típico de la ERGE • En ambas pautas, si hay alergia a la penicilina, y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda y en debe sustituirse la amoxicilina por metronidazol la de mantenimiento, pero la primera opción de (500 mg/12h). tratamiento, tanto en la fase aguda (dosis están- El tratamiento de erradicación se debe administrar dar) como durante la de mantenimiento (dosis es- a pacientes con pruebas positivas para el HP que tándar o mitad de dosis), deberían ser los IBP (gra- padecen úlcera péptica17,18,19. do de recomendación A) en dosis estándar y en una sola toma, generalmente antes del desayuno 5. Úlcera péptica asociada a AINE (tabla 3). Éstos han demostrado ser más eficaces Suspender los AINE si es posible y utilizar IBP, de que los anti H2 en el tratamiento a corto plazo del elección por conseguir mayores tasas de cicatriza- síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por re- ción ulcerosa, o anti H2 en dosis estándar durante flujo, en el tratamiento continuo a largo plazo para 4 semanas en úlcera duodenal y durante 6-8 se- prevenir las recaídas de la esofagitis, y a demanda manas en úlcera gástrica20. o tomados de manera intermitente en el control de los síntomas del síndrome típico de ERGE12,13,14. Seguimiento y precauciones Tabla 3. Dosis diaria convencional de En los casos de dispepsia de tipo ulceroso, que los fármacos más utilizados para el tratamiento no responden a anti H2 o IBP en dosis estándar de la ERGE17 en 4 semanas, hay que doblar la dosis de los IBP y prolongar el tratamiento durante otras 4 se- Fármaco Dosis manas. Al finalizar este período, si los síntomas Anti H2 han remitido, se debe interrumpir el tratamien- to. Cuando los síntomas no mejoren o no cedan, Cimetidina 800-1.000 mg conviene valorar la realización de una endosco- Ranitidina 300 mg pia u otras pruebas. Famotidina 40 mg En pacientes con ERGE, que no obtienen alivio con IBP, se doblará la dosis de éstos, repartidos Nizatidina 300 mg en 2 tomas, una antes del desayuno y otra antes IBP de la cena, hasta completar 8 semanas de trata- Omeprazol 20 mg miento. Si no se controlan los síntomas o nece- sita medicación continuada en dosis altas, debe Lansoprazol 30 mg derivarse al especialista o solicitar endoscopia Pantoprazol 40 mg (si tras ésta se diagnostica una esofagitis grave, esófago de Barrett o estenosis, se derivará al es- Rabeprazol 20 mg pecialista). Cuando se obtenga mejoría, hay que Esomeprazol 40 mg disminuir la dosis o espaciar el tratamiento hasta encontrar la dosis mínima eficaz y/o plantear el ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; Anti H2: antagonistas de tratamiento a demanda. los receptores H2; IBP: inhibidores de la bomba de protones.128 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 17. Dolor de estómago y acidezEl primer tratamiento erradicador fracasa aproximada- síntomas de alarma, se debería iniciar un tratamientomente en un 10% de los pacientes con úlcera péptica empírico con IBP en dosis estándar durante un perío-HP+ positivos. En éstos debe hacerse un segundo in- do de 2 a 4 semanas (grado de recomendación B)7,28,29.tento con terapia cuádruple: IBP (en las dosis indica-das en el apartado anterior) + subcitrato de bismuto Referencias bibliográficas(120 mg/6h) + clorhidrato de tetraciclina (500 mg/6h) 1. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre+ metronidazol (500 mg/8h) durante 7 días. dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guía deEn la úlcera duodenal, generalmente, la resolución práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gas-completa de los síntomas indica una erradicación troenterología, Sociedad Española de Medicina de Fa-satisfactoria de la infección, que no es necesario milia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003. Programa de Elaboración de Guías de Prácticacomprobar (grado de recomendación B). Si los sín- Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencióntomas persisten, se debe realizar la prueba del alien- Primaria a la Especializada: 3:22. Disponible en http://to con urea-13C (como mínimo 4 semanas después www.guiasgastro.net.de interrumpir el tratamiento) y, si es positiva, iniciar 2. Liker H, Hungin P, Wiklund I. Managing gastroesopha-un tratamiento erradicador de segunda línea. geal reflux disease in primary care: the patient pers-En la úlcera gástrica se requiere la realización de pective. Journal of the American Board of Familyuna endoscopia de control, como mínimo 4 se- Practice 2005; 18 (5): 393-400.manas después de finalizar el tratamiento, y se 3. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, y cols. Functionalrecomienda mantener el tratamiento antisecretor gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (supl. 2): II37-II42.hasta confirmar la erradicación21. 4. Valle PC, Breckan RK, Amin A, y cols. Test, score and scope: a selection strategy for safe reduction of up-Medicina basada en la evidencia per gastrointestinal endoscopies in young dyspeptic patients referred from primary care. Scand J Gastro-Se debe realizar endoscopia inicialmente en los enterol 2006; 41 (2): 161-169.pacientes con dispepsia que presenten uno o más 5. DeVault KR, Castell DO. American College of Gastro-signos y síntomas de alarma (grado de recomen- enterology updated guidelines for the diagnosis anddación B)22. treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 190-200.Una revisión reciente de ensayos controladosaleatorizados (ECA) ha mostrado que, en pacien- 6. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R;tes con dispepsia sin diagnóstico inicial, los IBP Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:fueron significativamente más efectivos que los a global evidence-based consensus. Am J Gastroen-antiácidos y los anti H223. terol 2006; 101 (8): 1.900-1.920; quiz 1943.En la actualidad, no existen suficientes datos para 7. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica so-afirmar que la erradicación del HP es beneficiosa bre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad poren la dispepsia funcional (grado de recomenda- reflujo gastroesofágico. Guía de práctica clínica. Ac-ción B). Diversas revisiones sistemáticas han com- tualización 2007. Asociación Española de Gastroen-parado la eficacia del tratamiento erradicador del terología, Sociedad Española de Medicina de FamiliaHP con placebo. Tres de ellas han demostrado que y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Prácticael tratamiento erradicador no se asocia a una me- Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Aten-joría de los síntomas de dispepsia24. Por otro lado, ción Primaria a la Especializada; 1: 40-46. Disponibleuna revisión Cochrane concluye que existe una en http://www.guiasgastro.net.reducción relativa del riesgo del 9% (IC del 95%: 8. Childs S, Roberts A, Meineche-Schmidt V, de WN, Ru-4-14%)25. Otros ECA posteriores no encontraron bin G. The management of Helicobacter pylori infectionun beneficio terapéutico en la desaparición o re- in primary care: a systematic review of the literature.ducción significativa de los síntomas dispépticos Family Practice 2000; 17 (supl. 2): S6-11.al año de seguimiento26. Es posible que un peque- 9. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobreño subgrupo de pacientes con dispepsia funcio- dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guíanal pueda beneficiarse de la erradicación del HP27. de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Me-En los pacientes con sospecha diagnóstica de ERGE dicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane(predominio de pirosis y regurgitación) y sin signos y/o Iberoamericano; 2003. Programa de Elaboración de LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA 129
  • Capítulo 17. Dolor de estómago y acidez Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, 19. Raghunath AS, Hungin AP, Mason J, Jackson W. Heli- desde la Atención Primaria a la Especializada; 3: 45-48. cobacter pylori eradication in long-term proton pump Disponible en http://www.guiasgastro.net. inhibitor users in primary care: a randomized controlled 10. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. trial. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25 (5): 585-592. Estrategias de manejo inicial para la dispepsia (revisión 20. National Institute for Clinical Excellence. Management Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, of dyspepsia in adults in primary care. National Institute 2009, número 4. Oxford: Update Software Ltd. Dis- for Clinical Excellence (NICE); 2004. HTA Report no. 45. ponible en http://www.update-software.com. (Tradu- 21. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre cida de The Cochrane Library, 2009, Issue 4, Art. no.: dispepsia. 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High dose proton pump inhibitor criminative value of patient characteristics and dys- response as an initial strategy for a clinical diagnosis peptic symptoms for upper gastrointestinal endos- of gastro-oesophageal reflux disease (GERD). Swe- copic findings: a study on the clinical presentation of dish multi-centre group in primary health care. Fam 1,147 patients. Digestion 1996; 57 (2): 118-134. Pract 2000; 17 (5): 401-404. 23. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume 13. Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short- M. Estrategias de tratamiento inicial para la dispep- term treatment with proton pump inhibitors, H2-re- sia (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca ceptor antagonists and prokinetics for gastroesopha- Cochrane Plus, 2008, número 2. Oxford: Update geal reflux disease-like symptoms and endoscopy Software Ltd. Disponible en http://www.update- negative reflux disease. Cochrane Database Systema- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, tic Reviews 2006; 3: CD002095. Acceso el 06/03/2009. 2008, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 14. Kaplan-Machlis B, Spiegler GE, Zodet MW, Revicki DA. 24. Gisbert JP, Calvet X, Gabriel R, Pajares JM. Infección Effectiveness and costs of omeprazole versus raniti- por Helicobacter pylori y dispepsia funcional. Meta- dine for treatment of symptomatic gastroesophageal análisis de la eficacia del tratamiento erradicador. reflux disease in primary care clinics in West Virginia. Med Clin (Barc) 2002; 118 (11): 405-409. Arch Fam Med 2000; 9 (7): 624-630. 25. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, y cols. Eradication of Heli- 15. Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, Sáinz R. Treatment cobacter pylori for non-ulcer dyspepsia (Cochrane re- for the eradication of Helicobacter pylori. Recommen- view). En: The Cochrane Library, 2002, Issue 3. Oxford: dations of the Spanish Consensus Conference. Med Update Software. Acceso el 06/03/2009. 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Cochrane Plus, 2008, número 2. Oxford: Update Soft- ware Ltd. Disponible en http://www.update-soft- 28. Vakil N. Review article: how valuable are proton- ware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008, pump inhibitors in establishing a diagnosis of gastro- Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) esophageal reflux disease? Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (supl. 1): 64-69. 18. Chiba N, Van Zanten SJ, Sinclair P, y cols. Treating Heli- cobacter pylori infection in primary care patients with 29. Arents NL, Thijs JC, van Zwet AA, y cols. Approach to uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dys- treatment of dyspepsia in primary care: a randomized pepsia empiric treatment-Helicobacter pylori positive trial comparing test-and-treat with prompt endosco- (CADET-Hp) randomised controlled trial. BMJ 2002; py. Arch Intern Med 2003; 163 (13): 1.606-1.612. 324 (7.344): 1.012-1.016.130 LAS 50 principALeS conSuLtAS en medicinA de fAmiLiA
  • Capítulo 18Diarrea agudaJ. Vázquez Gallego, M. T. Lorca Serralta CONTEXTO La diarrea es un problema sanitario importante por su alta morbilidad y mortalidad. Constituye la se- gunda causa de muerte en el mundo y la primera en la infancia. En los países desarrollados, es la segun- da causa de absentismo laboral y escolar tras el resfriado común. Más del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos. El 10% restante, aproximadamente, está causado por medica- mentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros procesos. La mayoría son procesos leves y remiten espontáneamente, por lo que no justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y farmacológicas. Si la diarrea dura más de 4 semanas, es preciso estu- diarla para descartar algún proceso subyacente. En este capítulo se hará referencia fundamentalmente a las diarreas agudas. APROXIMACIóN DIAGNóSTICA INICIAL Una d