• Like
Permenkes no. 69 th 2013 ttg tarif pelayanan kesehatan program jkn
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

Permenkes no. 69 th 2013 ttg tarif pelayanan kesehatan program jkn

  • 1,750 views
Published

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,750
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2

Actions

Shares
Downloads
45
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
  • 2. -2Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit. Pasal 2 (1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi: a. Tarif Kapitasi b. Tarif Non Kapitasi (2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 3 (1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama. (3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.
  • 3. -3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan. Pasal 4 (1) Tarif INA-CBG’s meliputi: a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1; b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2; c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3; d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4; e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5; f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional; dan g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional. (2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan. (3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D. (4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III. (5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 5 Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.
  • 4. -4Pasal 6 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Nopember 2013 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392
  • 5. -5LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS NO 1 PUSKESMAS Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara TARIF (Rp) 3.000 - 6.000 B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK, DOKTER GIGI PRAKTEK NO TARIF (Rp) 1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas Kesehatan yang setara 8.000 - 10.000 2 II. JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1 2.000 TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL A. TARIF NON KAPITASI NO 1 JENIS PELAYANAN Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama TARIF (Rp) 100.000
  • 6. -6B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL NO 1 2 JENIS PELAYANAN Pemeriksaan ANC Persalinan pervaginam normal TARIF (Rp) 25.000 600.000 3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar 4 Pemeriksaan PNC/neonates 5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 175.000 6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 125.000 7 Pelayanan KB pemasangan: 25.000 - IUD/Implant 100.000 - Suntik 8 750.000 15.000 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI
  • 7. -7LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)
  • 8. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.255.749 5.562.095 7.855.880 7.088.577 12.485.416 20.422.950 3.568.515 4.443.939 4.742.946 4.546.533 5.369.563 6.750.986 3.783.365 4.866.364 5.575.708 5.682.628 8.506.218 10.674.537 58.061.438 64.057.111 112.369.422 7.527.158 19.183.723 32.727.261 5.050.813 12.624.649 15.858.679 8.770.435 18.796.970 22.877.106 3.906.899 6.674.514 9.427.056 8.506.292 14.982.500 24.507.540 4.282.218 5.332.727 5.691.536 5.455.839 6.443.476 8.101.183 4.540.038 5.839.637 6.690.850 6.819.154 10.207.462 12.809.444 69.673.726 76.868.533 134.843.306 9.032.589 23.020.467 39.272.713 6.060.975 15.149.579 19.030.415 10.524.522 22.556.365 27.452.527 4.558.049 7.786.933 10.998.232 9.924.007 17.479.583 28.592.130 4.995.921 6.221.514 6.640.125 6.365.146 7.517.389 9.451.380 5.296.710 6.812.910 7.805.992 7.955.679 11.908.705 14.944.352 81.286.013 89.679.955 157.317.191 10.538.021 26.857.212 45.818.165 7.071.138 17.674.509 22.202.151 12.278.608 26.315.759 32.027.948 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT 16.945.678 9.598.716 10.675.509 16.700.671 2.969.822 4.740.768 6.539.988 6.261.607 9.385.998 10.620.246 5.661.174 8.061.242 17.323.768 20.334.814 11.518.460 12.810.611 20.040.805 3.563.787 5.688.921 7.847.985 7.513.928 11.263.198 12.744.295 6.793.409 9.673.490 20.788.522 23.723.950 13.438.203 14.945.712 23.380.939 4.157.751 6.637.075 9.155.983 8.766.250 13.140.398 14.868.344 7.925.644 11.285.738 24.253.276 5.684.451 6.821.341 7.958.232 6.622.215 7.946.658 9.271.102 9.812.573 11.775.088 13.737.603 5.678.410 6.624.572 8.873.791 4.990.840 10.422.665 18.079.332 5.687.324 7.610.507 11.843.707 3.786.769 9.453.587 19.155.589 6.814.092 7.949.487 10.648.550 5.989.008 12.507.198 21.695.199 6.824.789 9.132.609 14.212.449 4.544.123 11.344.305 22.986.707 7.949.773 9.274.401 12.423.308 6.987.176 14.591.730 25.311.065 7.962.253 10.654.710 16.581.190 5.301.477 13.235.022 26.817.825 B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III 46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III
  • 9. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Kode INACBG C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III 73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84 D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III 85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96 E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III 97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II Deskripsi Kode INA-CBG KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.687.683 6.940.277 9.582.621 4.730.302 6.635.581 9.886.903 37.152.517 56.585.975 76.689.669 7.651.752 19.538.385 30.617.128 4.425.220 8.328.332 11.499.145 5.676.363 7.962.697 11.864.284 44.583.020 67.903.170 92.027.602 9.182.102 23.446.062 36.740.554 5.162.756 9.716.388 13.415.670 6.622.423 9.289.813 13.841.665 52.013.524 79.220.365 107.365.536 10.712.453 27.353.739 42.863.980 8.334.933 10.001.920 11.668.907 22.969.906 27.563.887 32.157.868 36.437.059 43.724.471 51.011.882 3.633.342 5.962.600 9.380.599 6.605.385 13.478.590 18.516.307 4.477.012 6.209.635 9.535.165 4.360.010 7.155.120 11.256.719 7.926.462 16.174.308 22.219.569 5.372.414 7.451.562 11.442.198 5.086.679 8.347.639 13.132.838 9.247.538 18.870.026 25.922.830 6.267.817 8.693.489 13.349.231 3.663.961 4.396.754 5.129.546 5.185.827 6.222.992 7.260.158 6.632.822 7.959.387 9.285.951 4.114.952 4.937.943 5.760.933 8.680.331 10.416.397 12.152.463 11.217.841 13.461.409 15.704.977 8.202.680 11.416.725 26.999.387 8.528.124 10.350.517 21.816.068 9.843.216 13.700.070 32.399.264 10.233.749 12.420.620 26.179.282 11.483.751 15.983.414 37.799.142 11.939.373 14.490.723 30.542.495 9.654.576 11.585.491 13.516.406 12.994.791 15.593.750 18.192.708 25.869.205 31.043.046 36.216.887 4.735.965 5.683.157 6.630.350 6.617.569 7.941.083 9.264.597 11.864.316 14.237.179 16.610.042 3.795.353 5.786.435 11.325.819 4.360.859 7.551.897 11.337.984 4.748.818 7.880.031 4.554.423 6.943.722 13.590.983 5.233.030 9.062.276 13.605.581 5.698.582 9.456.037 5.313.494 8.101.009 15.856.147 6.105.202 10.572.656 15.873.177 6.648.346 11.032.043
  • 10. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 Kode INACBG E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 11.119.624 5.635.386 6.236.892 9.233.857 5.201.744 6.060.604 7.771.942 2.851.427 4.053.868 8.806.706 4.190.128 5.528.988 7.157.995 2.390.710 3.066.345 4.126.033 3.807.295 5.673.403 7.490.725 13.343.549 6.762.463 7.484.270 11.080.629 6.242.093 7.272.725 9.326.331 3.421.712 4.864.642 10.568.047 5.028.154 6.634.786 8.589.594 2.868.851 3.679.614 4.951.239 4.568.754 6.808.084 8.988.870 15.567.474 7.889.540 8.731.649 12.927.400 7.282.441 8.484.845 10.880.719 3.991.997 5.675.416 12.329.388 5.866.180 7.740.584 10.021.193 3.346.993 4.292.883 5.776.446 5.330.213 7.942.765 10.487.015 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 11.625.895 1.769.071 5.185.045 5.531.975 6.509.188 7.161.945 11.040.731 4.974.576 6.370.123 7.930.815 16.192.299 24.253.344 53.057.680 18.240.128 21.597.674 23.021.720 9.155.994 18.767.440 39.214.996 6.338.553 13.260.946 23.389.401 1.912.163 5.135.098 11.587.044 13.955.069 18.120.413 36.007.009 11.422.467 29.837.071 38.427.115 5.440.985 6.650.692 9.125.908 13.951.074 2.122.885 6.222.054 6.638.370 7.811.025 8.594.334 13.248.877 5.969.492 7.644.148 9.516.978 19.430.758 29.104.013 63.669.216 21.888.154 25.917.209 27.626.064 10.987.192 22.520.927 47.057.995 7.606.263 15.913.135 28.067.281 2.294.595 6.162.118 13.904.453 16.746.083 21.744.496 43.208.411 13.706.961 35.804.486 46.112.538 6.529.182 7.980.830 10.951.089 16.276.253 2.476.699 7.259.063 7.744.765 9.112.863 10.026.723 15.457.024 6.964.407 8.918.173 11.103.141 22.669.218 33.954.682 74.280.752 25.536.179 30.236.743 32.230.408 12.818.391 26.274.415 54.900.994 8.873.974 18.565.324 32.745.161 2.677.028 7.189.138 16.221.862 19.537.097 25.368.579 50.409.812 15.991.454 41.771.900 53.797.960 7.617.379 9.310.969 12.776.271 7.377.991 8.853.590 10.329.188 9.800.699 11.760.839 13.720.979 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 6.318.844 7.981.120 7.582.612 9.577.344 8.846.381 11.173.568 F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II
  • 11. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 171 172 173 174 Kode INACBG G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III Deskripsi Kode INA-CBG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 11.591.650 3.795.862 6.619.132 7.850.426 13.909.980 4.555.035 7.942.959 9.420.511 16.228.310 5.314.207 9.266.785 10.990.596 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931 5.261.316 6.313.579 7.365.842 6.279.156 7.534.987 8.790.818 8.862.478 10.634.973 12.407.469 4.337.295 5.758.286 11.844.914 5.776.986 7.574.845 12.695.951 5.204.754 6.909.943 14.213.897 6.932.383 9.089.814 15.235.142 6.072.213 8.061.600 16.582.879 8.087.780 10.604.783 17.774.332 178 G-4-15-I 179 G-4-15-II 180 G-4-15-III 181 182 183 184 185 186 G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215 4.746.844 5.696.212 6.645.581 8.023.254 9.627.904 11.232.555 11.649.252 13.979.102 16.308.953 3.320.610 4.694.349 7.753.944 3.457.901 5.852.537 6.878.085 3.590.852 4.588.096 5.360.973 3.782.154 4.745.390 6.756.206 3.791.557 4.736.971 9.170.986 3.239.838 4.097.070 5.429.432 5.688.612 6.617.628 10.351.232 12.114.759 13.388.711 18.207.810 4.670.726 8.217.817 9.141.020 5.681.479 7.708.511 15.151.510 3.785.205 4.317.852 3.984.733 5.633.219 9.304.733 4.149.482 7.023.045 8.253.702 4.309.023 5.505.715 6.433.168 4.538.585 5.694.468 8.107.447 4.549.868 5.684.365 11.005.183 3.887.806 4.916.484 6.515.318 6.826.335 7.941.154 12.421.479 14.537.711 16.066.453 21.849.372 5.604.871 9.861.380 10.969.223 6.817.774 9.250.214 18.181.812 4.542.245 5.181.422 4.648.855 6.572.089 10.855.522 4.841.062 8.193.552 9.629.319 5.027.193 6.423.334 7.505.362 5.295.015 6.643.546 9.458.688 5.308.179 6.631.759 12.839.380 4.535.773 5.735.898 7.601.204 7.964.057 9.264.680 14.491.725 16.960.663 18.744.195 25.490.934 6.539.016 11.504.943 12.797.427 7.954.070 10.791.916 21.212.114 5.299.286 6.044.992 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
  • 12. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 Kode INACBG H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 254 255 256 257 258 I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-III Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 6.182.809 4.462.786 5.332.281 8.935.915 75.322.874 76.979.901 121.511.760 41.788.819 53.907.057 66.443.771 7.419.371 5.355.343 6.398.737 10.723.098 90.387.449 92.375.882 145.814.112 50.146.583 64.688.469 79.732.525 8.655.933 6.247.901 7.465.194 12.510.281 105.452.023 107.771.862 170.116.464 58.504.347 75.469.880 93.021.279 25.695.740 30.834.888 35.974.036 31.204.530 37.445.436 43.686.342 48.469.577 58.163.492 67.857.408 43.105.487 51.726.584 60.347.682 68.032.035 81.638.442 95.244.849 108.680.778 130.416.934 152.153.089 55.308.275 66.369.930 77.431.585 66.370.200 79.644.240 92.918.280 91.324.834 109.589.800 127.854.767 40.776.323 59.067.813 70.478.800 48.931.588 70.881.375 84.574.560 57.086.853 82.694.938 98.670.319 33.604.061 40.324.874 47.045.686 41.457.511 49.749.013 58.040.515 45.229.989 54.275.986 63.321.984 5.211.369 6.253.643 7.295.916 5.794.534 6.953.441 8.112.348 7.710.747 9.252.896 10.795.046 21.667.976 24.499.434 40.895.847 15.969.257 19.377.143 24.441.621 26.001.572 29.399.320 49.075.016 19.163.108 23.252.572 29.329.945 30.335.167 34.299.207 57.254.186 22.356.959 27.128.000 34.218.269 43.017.922 51.621.507 60.225.091 53.464.958 64.157.950 74.850.942 70.057.508 84.069.010 98.080.512 10.016.906 13.305.503 28.465.727 12.020.288 15.966.603 34.158.873 14.023.669 18.627.704 39.852.018 18.435.867 22.123.040 25.810.213 47.933.658 57.520.390 67.107.122 55.290.726 66.348.871 77.407.016
  • 13. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 31.775.235 38.130.282 44.485.329 39.785.575 47.742.690 55.699.805 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 27.650.073 34.542.464 36.311.356 33.180.088 41.450.957 43.573.627 38.710.102 48.359.450 50.835.898 20.915.671 25.098.805 29.281.939 43.509.293 52.211.152 60.913.011 67.423.813 80.908.576 94.393.338 19.302.954 47.720.195 63.737.961 6.524.956 11.651.158 16.807.813 7.749.895 9.590.511 17.741.332 6.757.511 10.935.701 13.509.186 7.492.893 10.853.034 24.298.572 4.281.133 4.428.435 7.763.149 7.575.542 9.777.162 11.143.428 5.289.664 7.515.904 10.692.772 4.341.345 5.885.294 7.142.857 6.751.266 10.278.971 13.955.503 5.028.455 7.849.732 9.371.141 5.236.170 6.047.744 9.042.597 7.864.768 9.810.788 13.383.996 5.688.566 7.081.511 10.350.892 23.163.545 57.264.234 76.485.554 7.829.948 13.981.390 20.169.375 9.299.874 11.508.614 21.289.599 8.109.013 13.122.842 16.211.023 8.991.471 13.023.641 29.158.287 5.137.359 5.314.122 9.315.778 9.090.650 11.732.595 13.372.114 6.347.597 9.019.085 12.831.326 5.209.614 7.062.352 8.571.428 8.101.520 12.334.765 16.746.603 6.034.145 9.419.678 11.245.369 6.283.403 7.257.293 10.851.116 9.437.722 11.772.946 16.060.795 6.826.279 8.497.813 12.421.070 27.024.136 66.808.273 89.233.146 9.134.939 16.311.622 23.530.938 10.849.852 13.426.716 24.837.865 9.460.516 15.309.982 18.912.860 10.490.050 15.194.248 34.018.001 5.993.586 6.199.809 10.868.408 10.605.758 13.688.027 15.600.800 7.405.530 10.522.266 14.969.880 6.077.883 8.239.411 10.000.000 9.451.773 14.390.559 19.537.704 7.039.836 10.989.625 13.119.598 7.330.637 8.466.841 12.659.636 11.010.676 13.735.104 18.737.594 7.963.992 9.914.116 14.491.249 4.298.147 5.157.777 6.017.406 5.276.840 6.332.208 7.387.576 10.310.694 12.372.833 14.434.972 5.013.503 11.544.932 6.016.203 13.853.918 7.018.904 16.162.904 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III 319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II
  • 14. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 324 I-4-24-III No Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073 73.124.051 87.748.861 102.373.671 81.248.945 97.498.734 113.748.524 90.276.606 108.331.927 126.387.248 38.804.333 46.565.200 54.326.067 53.048.614 63.658.336 74.268.059 86.037.044 103.244.452 120.451.861 12.125.411 19.874.207 28.151.246 15.618.731 19.672.242 30.377.180 9.390.426 21.221.428 70.923.428 5.542.099 7.924.034 11.987.971 3.424.671 4.769.993 6.835.566 5.816.860 6.923.743 9.245.607 7.428.913 9.662.071 19.292.591 5.670.400 9.227.322 10.916.856 5.687.331 6.794.768 10.502.835 4.738.728 6.659.159 11.021.691 4.738.116 5.674.019 8.537.819 3.781.373 5.201.028 5.474.668 6.623.577 7.568.533 10.518.582 6.622.782 9.485.484 14.962.052 14.550.493 23.849.049 33.781.495 18.742.478 23.606.690 36.452.616 11.268.511 25.465.714 85.108.114 6.650.519 9.508.841 14.385.565 4.109.605 5.723.992 8.202.680 6.980.232 8.308.492 11.094.728 8.914.695 11.594.485 23.151.109 6.804.480 11.072.786 13.100.228 6.824.797 8.153.721 12.603.401 5.686.473 7.990.990 13.226.029 5.685.740 6.808.823 10.245.383 4.537.647 6.241.234 6.569.602 7.948.293 9.082.239 12.622.298 7.947.338 11.382.581 17.954.463 16.975.575 27.823.890 39.411.744 21.866.224 27.541.138 42.528.052 13.146.597 29.709.999 99.292.799 7.758.939 11.093.648 16.783.159 4.794.540 6.677.991 9.569.793 8.143.604 9.693.240 12.943.849 10.400.478 13.526.899 27.009.628 7.938.560 12.918.251 15.283.599 7.962.264 9.512.675 14.703.968 6.634.219 9.322.822 15.430.367 6.633.363 7.943.627 11.952.947 5.293.922 7.281.440 7.664.535 9.273.008 10.595.946 14.726.015 9.271.894 13.279.678 20.946.873 3.783.780 4.540.536 5.297.293 8.613.908 10.336.690 12.059.472 12.286.251 14.743.501 17.200.752 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.819.835 15.383.802 17.947.769 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III 373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III Deskripsi Kode INA-CBG
  • 15. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 378 379 380 381 Kode INACBG K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III 385 386 387 388 389 390 391 392 393 K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III 394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 K-1-40-I K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III 412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 15.025.283 7.924.415 10.403.793 26.403.128 18.030.340 9.509.298 12.484.551 31.683.754 21.035.397 11.094.181 14.565.310 36.964.379 4.280.244 5.136.293 5.992.342 5.566.961 6.680.353 7.793.745 11.028.892 13.234.671 15.440.449 4.827.235 8.430.201 9.022.799 7.833.764 9.180.967 20.835.388 15.168.576 21.187.089 37.048.273 5.792.682 10.116.241 10.827.359 9.400.517 11.017.161 25.002.465 18.202.291 25.424.507 44.457.927 6.758.129 11.802.281 12.631.918 10.967.269 12.853.354 29.169.543 21.236.006 29.661.925 51.867.582 9.967.325 11.960.790 13.954.255 19.516.277 23.419.532 27.322.788 28.684.983 34.421.979 40.158.976 10.009.159 11.035.440 22.902.116 7.647.959 9.931.830 14.035.465 9.807.488 15.590.223 25.876.036 3.802.870 5.676.314 9.517.684 3.795.403 5.107.408 11.561.396 12.010.991 13.242.527 27.482.539 9.177.551 11.918.196 16.842.558 11.768.985 18.708.268 31.051.243 4.563.444 6.811.577 11.421.220 4.554.483 6.128.890 13.873.675 14.012.823 15.449.615 32.062.963 10.707.143 13.904.562 19.649.651 13.730.483 21.826.313 36.226.451 5.324.018 7.946.839 13.324.757 5.313.564 7.150.371 16.185.954 5.684.938 6.821.926 7.958.914 7.353.793 8.824.551 10.295.310 11.327.184 13.592.621 15.858.058 4.505.360 6.047.645 9.704.053 4.706.498 7.248.431 10.317.275 4.735.885 5.679.645 6.627.290 3.435.440 4.861.739 5.484.053 3.790.358 5.685.429 6.974.371 34.933.074 36.505.787 55.693.494 15.392.471 5.406.432 7.257.174 11.644.864 5.647.798 8.698.118 12.380.730 5.683.062 6.815.574 7.952.748 4.122.528 5.834.087 6.580.863 4.548.429 6.822.514 8.369.245 41.919.689 43.806.944 66.832.192 18.470.965 6.307.504 8.466.702 13.585.675 6.589.098 10.147.804 14.444.185 6.630.239 7.951.503 9.278.206 4.809.616 6.806.435 7.677.674 5.306.501 7.959.600 9.764.119 48.906.304 51.108.101 77.970.891 21.549.459
  • 16. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III No 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III 451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 22.991.394 24.308.398 27.589.673 29.170.078 32.187.952 34.031.758 6.394.682 7.673.619 8.952.555 12.826.271 15.391.526 17.956.780 31.184.803 37.421.763 43.658.724 11.758.034 18.099.372 22.472.291 5.708.914 6.626.478 12.095.283 4.840.255 6.652.504 15.116.412 5.677.691 7.509.494 13.956.457 14.109.641 21.719.246 26.966.750 6.850.697 7.951.774 14.514.339 5.808.306 7.983.004 18.139.694 6.813.230 9.011.393 16.747.749 16.461.248 25.339.121 31.461.208 7.992.480 9.277.070 16.933.396 6.776.357 9.313.505 21.162.976 7.948.768 10.513.292 19.539.040 3.223.063 3.867.675 4.512.288 3.787.919 4.545.502 5.303.086 5.574.044 6.688.853 7.803.661 3.781.465 5.679.844 8.006.455 4.537.758 6.815.813 9.607.746 5.294.051 7.951.781 11.209.037 17.021.825 20.426.190 23.830.555 18.999.459 22.799.350 26.599.242 26.688.607 32.026.328 37.364.049 11.847.425 19.435.272 34.263.687 14.216.910 23.322.327 41.116.424 16.586.395 27.209.381 47.969.161 31.673.387 38.008.065 44.342.742 38.025.828 45.630.993 53.236.159 39.550.146 47.460.175 55.370.204 7.807.062 9.368.475 10.929.887 9.981.510 11.977.812 13.974.114 12.489.785 14.987.742 17.485.699 11.175.243 13.410.292 15.645.340 11.440.578 13.728.693 16.016.809 19.486.780 23.384.136 27.281.492 13.676.046 16.411.256 19.146.465 18.321.123 21.985.348 25.649.573 37.321.932 44.786.318 52.250.705 PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476
  • 17. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845 8.264.291 9.917.149 11.570.007 11.791.298 14.149.557 16.507.817 29.252.922 35.103.507 40.954.091 11.069.671 22.961.068 34.253.072 13.283.605 27.553.282 41.103.687 15.497.539 32.145.495 47.954.301 5.543.295 6.651.954 7.760.613 10.246.066 12.295.279 14.344.492 17.839.800 21.407.760 24.975.721 6.642.692 13.326.279 20.415.164 7.971.231 15.991.535 24.498.196 9.299.769 18.656.791 28.581.229 4.988.382 5.986.059 6.983.735 10.013.093 12.015.712 14.018.331 17.433.460 20.920.152 24.406.844 27.454.428 30.199.871 33.219.858 15.606.695 18.232.339 41.717.007 3.806.107 5.676.076 10.739.294 4.742.764 10.398.180 15.034.067 3.785.777 6.296.705 10.115.344 32.945.314 36.239.845 39.863.830 18.728.034 21.878.807 50.060.409 4.567.328 6.811.292 12.887.153 5.691.317 12.477.816 18.040.880 4.542.932 7.556.046 12.138.412 38.436.199 42.279.819 46.507.801 21.849.373 25.525.275 58.403.810 5.328.549 7.946.507 15.035.012 6.639.870 14.557.452 21.047.693 5.300.088 8.815.387 14.161.481 6.303.625 7.564.350 8.825.075 9.470.968 11.365.161 13.259.355 18.741.398 22.489.678 26.237.958 7.189.162 8.866.711 13.324.125 4.262.919 5.682.171 16.118.193 4.727.675 7.570.779 12.718.326 4.736.904 6.625.037 9.251.372 4.637.652 6.989.214 8.415.405 8.626.994 10.640.053 15.988.950 5.115.502 6.818.605 19.341.832 5.673.210 9.084.935 15.261.991 5.684.285 7.950.044 11.101.646 5.565.183 8.387.057 10.098.487 10.064.827 12.413.395 18.653.775 5.968.086 7.955.040 22.565.471 6.618.744 10.599.091 17.805.657 6.631.666 9.275.051 12.951.920 6.492.713 9.784.900 11.781.568 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
  • 18. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.733.689 4.480.427 5.227.164 6.289.025 7.546.830 8.804.635 12.282.827 14.739.392 17.195.958 3.766.279 4.519.534 5.272.790 5.515.101 6.618.121 7.721.141 6.163.738 7.396.485 8.629.233 3.792.350 4.550.820 5.309.290 4.743.170 5.691.804 6.640.439 10.634.000 12.760.800 14.887.600 250.000.000 250.000.000 250.000.000 12.776.158 17.297.190 30.639.825 250.000.000 250.000.000 250.000.000 15.331.390 20.756.628 36.767.789 250.000.000 250.000.000 250.000.000 17.886.621 24.216.066 42.895.754 6.838.023 8.205.628 9.573.232 16.032.862 19.239.434 22.446.007 29.216.085 35.059.302 40.902.519 14.014.650 18.572.377 23.871.486 16.817.580 22.286.853 28.645.783 19.620.510 26.001.328 33.420.080 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT 10.018.484 13.604.933 15.834.354 4.729.439 5.720.300 11.367.193 3.267.532 5.708.828 7.102.959 3.794.276 5.686.784 7.727.969 4.711.223 5.677.441 12.336.479 12.022.180 16.325.919 19.001.224 5.675.327 6.864.360 13.640.631 3.921.039 6.850.594 8.523.550 4.553.131 6.824.141 9.273.562 5.653.468 6.812.929 14.803.774 14.025.877 19.046.906 22.168.095 6.621.215 8.008.420 15.914.070 4.574.545 7.992.359 9.944.142 5.311.986 7.961.497 10.819.156 6.595.712 7.948.417 17.271.070 526 M-4-19-I 527 M-4-19-II 528 M-4-19-III 529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540 N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III 541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.281.718 3.938.061 4.594.405 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4.656.551 5.587.862 6.519.172 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7.552.131 9.062.557 10.572.984 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.307.597 5.169.116 6.030.636
  • 19. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463 571 572 573 574 575 576 DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.747.204 7.296.321 12.945.907 5.484.728 6.052.369 8.288.235 5.696.645 8.755.586 15.535.088 6.581.673 7.262.843 9.945.882 6.646.086 10.214.850 18.124.269 7.678.619 8.473.317 11.603.529 4.412.788 5.295.346 6.177.903 4.904.262 5.885.114 6.865.967 8.812.518 10.575.021 12.337.525 3.126.416 3.751.700 4.376.983 3.754.804 4.505.765 5.256.726 4.717.973 5.661.567 6.605.162 2.745.861 3.249.906 4.074.061 3.295.034 3.899.887 4.888.873 3.844.206 4.549.868 5.703.685 87.723.920 105.268.704 122.813.488 108.545.097 130.254.116 151.963.135 127.401.464 152.881.756 178.362.049 104.172.839 125.007.406 145.841.974 119.496.728 143.396.073 167.295.419 136.533.483 163.840.179 191.146.876 5.879.017 7.054.820 8.230.624 8.230.624 9.876.749 11.522.873 11.454.617 13.745.540 16.036.464 47.359.669 56.831.603 66.303.537 61.462.640 73.755.168 86.047.696 88.121.955 105.746.346 123.370.737 25.752.653 30.903.183 36.053.714 36.500.913 43.801.096 51.101.278 53.779.196 64.535.035 75.290.874 5.098.457 6.118.149 7.137.840 9.460.156 11.352.188 13.244.219 18.421.018 22.105.221 25.789.425 8.230.624 9.876.749 11.522.873 23.076.688 27.692.025 32.307.363 N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I 581 O-6-12-II 582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I 587 P-8-01-II 588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II
  • 20. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 614 615 616 617 618 619 620 621 P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 30.570.888 36.685.066 42.799.244 4.762.273 5.714.728 6.667.183 6.757.440 8.108.928 9.460.416 12.359.200 14.831.039 17.302.879 3.337.870 4.005.444 4.673.018 5.253.848 6.304.618 7.355.387 10.315.446 12.378.535 14.441.624 8.353.942 17.800.490 21.334.953 10.628.806 13.445.210 14.230.055 2.672.185 6.620.492 16.128.031 10.024.731 21.360.588 25.601.943 12.754.568 16.134.252 17.076.066 3.206.622 7.944.590 19.353.637 11.695.519 24.920.686 29.868.934 14.880.329 18.823.294 19.922.077 3.741.059 9.268.688 22.579.243 4.553.488 5.464.185 6.374.883 9.269.139 11.122.966 12.976.794 10.169.924 12.203.909 14.237.894 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207 3.090.809 3.708.971 4.327.132 6.390.351 7.668.421 8.946.491 16.784.506 20.141.407 23.498.308 2.267.942 5.896.454 13.975.446 2.721.531 7.075.744 16.770.535 3.175.119 8.255.035 19.565.625 3.484.820 4.181.784 4.878.748 4.293.807 5.152.569 6.011.330 5.877.827 7.053.392 8.228.957 2.219.804 3.255.130 5.563.397 2.846.679 3.788.878 6.572.089 3.783.469 6.712.124 13.496.507 2.663.765 3.906.156 6.676.076 3.416.015 4.546.654 7.886.507 4.540.162 8.054.549 16.195.808 3.107.726 4.557.182 7.788.756 3.985.351 5.304.430 9.200.924 5.296.856 9.396.974 18.895.110 2.127.475 2.552.970 2.978.465 4.518.859 5.422.631 6.326.403 8.569.296 10.283.156 11.997.015 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642 643 644 645 S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III 646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III
  • 21. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III Deskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.609.105 1.930.927 2.252.748 3.036.647 3.643.976 4.251.305 3.932.994 4.719.593 5.506.191 6.630.955 8.433.141 14.071.573 7.957.146 10.119.769 16.885.888 9.283.337 11.806.397 19.700.202 3.196.054 3.835.265 4.474.476 4.743.200 5.691.840 6.640.480 7.290.247 8.748.296 10.206.345 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.687.017 3.224.421 3.761.824 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.609.013 4.330.816 5.052.618 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 6.565.339 7.878.407 9.191.475 1.471.414 1.765.696 2.059.979 2.803.785 3.364.542 3.925.299 4.075.411 4.890.493 5.705.575 1.421.045 1.705.254 1.989.463 2.236.324 2.683.589 3.130.854 3.602.064 4.322.476 5.042.889 3.329.585 3.995.502 4.661.419 5.026.415 6.031.698 7.036.981 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 7.780.156 9.336.188 10.892.219 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT) 3.251.736 6.635.368 28.652.858 12.472.755 18.812.854 28.481.976 8.447.484 18.710.873 27.482.453 9.493.317 10.367.753 17.186.515 3.902.084 7.962.441 34.383.430 14.967.306 22.575.425 34.178.372 10.136.980 22.453.047 32.978.944 11.391.981 12.441.304 20.623.818 4.552.431 9.289.515 40.114.001 17.461.857 26.337.996 39.874.767 11.826.477 26.195.222 38.475.435 13.290.644 14.514.855 24.061.121 5.079.812 6.095.775 7.111.737 6.234.148 7.480.978 8.727.808 7.387.484 8.864.981 10.342.478 2.987.331 4.247.147 7.782.968 3.584.798 5.096.577 9.339.561 4.182.264 5.946.006 10.896.155 7.711.886 9.254.263 10.796.640 13.772.412 16.526.894 19.281.377 32.927.153 39.512.583 46.098.014 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III 682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III
  • 22. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT 694 U-4-10-I No Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 6.613.774 8.968.052 17.537.361 7.936.528 10.761.663 21.044.834 9.259.283 12.555.273 24.552.306 TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.165.293 7.398.351 8.631.410 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.114.096 16.936.915 19.759.734 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 21.669.602 26.003.522 30.337.442 697 698 699 700 701 702 DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 3.781.492 5.499.577 5.785.520 3.426.733 3.986.015 5.170.871 4.537.790 6.599.492 6.942.624 4.112.080 4.783.218 6.205.045 5.294.088 7.699.408 8.099.729 4.797.426 5.580.421 7.239.220 3.363.955 4.036.746 4.709.537 3.965.724 4.758.869 5.552.014 4.743.241 5.691.889 6.640.537 4.737.390 5.672.845 9.526.528 5.684.868 6.807.413 11.431.833 6.632.346 7.941.982 13.337.139 3.803.991 4.564.790 5.325.588 4.739.248 5.687.097 6.634.947 6.632.660 7.959.192 9.285.724 11.097.981 12.781.242 19.209.409 11.804.020 13.478.758 21.108.224 13.317.577 15.337.490 23.051.291 14.164.823 16.174.510 25.329.869 15.537.173 17.893.739 26.893.172 16.525.627 18.870.261 29.551.514 6.204.570 7.445.483 8.686.397 21.890.939 26.269.127 30.647.314 22.640.870 27.169.043 31.697.217 9.406.899 11.288.278 13.169.658 17.973.478 21.568.174 25.162.870 U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III 703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 713 714 715 716 717 V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III 718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II Deskripsi Kode INA-CBG 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.198.198 33.837.838 39.477.478 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.351.886 13.622.263 15.892.640 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.494.065 19.792.878 23.091.691 726 727 728 729 730 731 732 PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 20.586.290 5.345.437 9.491.292 15.633.431 7.929.434 9.707.280 20.574.816 24.703.548 6.414.525 11.389.551 18.760.118 9.515.321 11.648.735 24.689.779 28.820.806 7.483.612 13.287.809 21.886.804 11.101.208 13.590.191 28.804.742 4.743.319 5.691.983 6.640.646 6.624.568 7.949.482 9.274.396 8.603.106 10.323.728 12.044.349 V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III 733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)
  • 23. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 740 741 742 743 744 W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III 763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III 787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 12.928.693 15.514.432 18.100.170 15.495.941 18.595.129 21.694.317 27.998.705 33.598.446 39.198.187 3.593.038 5.544.124 8.967.589 3.726.247 6.551.165 13.794.909 4.311.646 6.652.949 10.761.107 4.471.496 7.861.398 16.553.890 5.030.253 7.761.774 12.554.625 5.216.746 9.171.631 19.312.872 3.394.673 4.073.607 4.752.542 3.848.894 4.618.673 5.388.451 5.912.685 7.095.222 8.277.759 4.120.633 4.473.637 6.009.172 10.615.101 13.202.899 22.209.763 5.992.360 9.557.808 23.450.563 4.464.919 6.619.093 15.195.636 4.060.561 6.164.458 7.503.371 4.944.759 5.368.365 7.211.006 12.738.121 15.843.479 26.651.716 7.190.832 11.469.370 28.140.676 5.357.903 7.942.912 18.234.763 4.872.674 7.397.349 9.004.045 5.768.886 6.263.092 8.412.841 14.861.142 18.484.059 31.093.668 8.389.304 13.380.932 32.830.789 6.250.887 9.266.730 21.273.890 5.684.786 8.630.241 10.504.719 3.798.474 4.558.169 5.317.864 5.215.008 6.258.010 7.301.011 5.684.567 6.821.480 7.958.393 2.076.868 2.837.058 3.528.102 2.775.541 3.303.583 4.226.460 2.137.263 2.373.650 3.286.413 2.843.640 3.802.731 5.153.958 2.098.301 3.788.565 7.189.144 5.990.948 7.951.708 11.296.811 4.187.356 5.029.177 9.959.736 2.492.241 3.404.470 4.233.722 3.330.649 3.964.299 5.071.752 2.564.716 2.848.380 3.943.696 3.412.368 4.563.277 6.184.750 2.517.961 4.546.277 8.626.973 7.189.138 9.542.049 13.556.173 5.024.827 6.035.012 11.951.683 2.907.615 3.971.881 4.939.343 3.885.757 4.625.016 5.917.044 2.992.169 3.323.110 4.600.978 3.981.095 5.323.823 7.215.541 2.937.622 5.303.990 10.064.802 8.387.327 11.132.391 15.815.536 5.862.298 7.040.847 13.943.630 2.838.262 3.405.914 3.973.566 5.698.833 6.838.600 7.978.367
  • 24. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 789 Z-4-12-III Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT) 12.023.061 14.427.673 16.832.285
  • 25. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN E-2-22-0 THYROGLOSSAL E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN F-3-10-0 TERAPI SHOCK F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN F-5-16-0 MENTAL G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG Tarif INA - CBG 1.858.798 2.411.152 4.483.854 3.705.470 3.095.601 885.763 1.968.103 497.261 1.101.213 1.726.889 1.960.530 2.947.513 4.020.373 3.684.832 835.631 2.755.136 699.599 1.715.785 5.226.406 1.871.723 4.420.200 754.844 2.389.773 2.992.404 2.509.779 550.821 1.865.400 1.037.126 614.458 445.461 352.388 421.315 586.728 720.260 474.504 609.192 632.822 345.446 325.682 414.839 10.944.077 3.028.107 4.388.472 1.076.590 1.599.726 1.446.728 2.940.555
  • 26. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU I-2-11-0 JANTUNG I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA I-2-14-0 JANTUNG I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK I-2-16-0 TERMASUK PENGGANTIAN ALAT I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN I-2-42-0 KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA Tarif INA - CBG 1.507.326 597.607 651.781 1.051.281 1.065.799 1.397.974 562.546 445.461 2.836.627 539.855 362.739 1.271.086 342.402 2.802.435 1.965.469 836.974 360.090 375.041 338.173 5.157.140 3.626.032 4.608.469 8.156.009 6.762.293 5.151.551 1.698.319 3.976.265 3.063.114 767.640 5.959.541 7.792.975 5.225.285 4.950.217 611.830 407.038 2.365.549 646.511 499.136 440.689 2.731.312 439.015 1.804.821 2.877.944 1.742.926 445.461 1.021.302
  • 27. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN K-2-12-0 FEMORALIS K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN L-2-52-0 PAYUDARA 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 Tarif INA - CBG 485.364 582.462 616.769 542.091 618.249 362.416 1.040.137 2.737.997 2.101.766 3.420.738 445.461 445.461 5.707.344 1.925.106 445.461 2.120.544 6.120.643 1.405.200 766.270 375.443 797.685 508.304 516.822 444.899 1.193.846 575.632 624.959 2.626.425 1.683.520 622.518 619.438 1.862.153 514.621 3.435.233 2.628.067 443.848 492.093 480.625 363.545 2.863.442 3.147.472 623.766 1.911.773 493.988 534.174 208.246 644.928
  • 28. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT N-2-12-0 DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN N-2-21-0 KEMIH N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN N-3-12-0 KEMIH N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN O-7-11-0 DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN O-7-12-0 STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN P-9-10-0 PASIEN AKUT LAIN P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 Tarif INA - CBG 444.238 2.183.438 445.980 1.792.371 2.993.867 363.121 2.210.261 1.730.039 2.588.396 1.887.343 646.623 443.906 1.036.139 575.251 1.300.040 506.596 684.268 391.357 361.730 395.172 5.884.978 3.410.717 3.380.648 2.476.327 1.566.270 621.702 1.705.732 624.563 1.051.301 622.112 625.854 725.244 538.089 766.270 539.159 1.380.582 3.290.837 2.647.673 1.875.850 1.647.517 419.590 419.590 419.590 419.590
  • 29. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI 185 P-9-14-0 HEREDITER 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI No 187 P-9-16-0 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 231 U-2-21-0 TENGGOROKAN Tarif INA - CBG 342.754 217.343 341.781 417.786 451.987 332.862 293.578 223.434 245.656 181.660 213.159 203.343 310.382 347.907 233.273 282.536 247.125 299.962 205.038 319.971 453.991 323.242 261.874 740.308 858.238 305.661 356.280 371.929 530.998 599.265 701.636 368.792 476.524 303.824 298.585 411.222 324.445 465.329 378.878 201.687 3.233.139 3.842.945 422.706 437.782 837.290 474.634 1.071.744
  • 30. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-2-22-0 TENGGOROKAN U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-10-0 TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-11-0 TENGGOROKAN U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT U-3-13-0 DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-14-0 TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-15-0 TENGGOROKAN U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKIV-3-11-0 LAKI V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL W-2-32-0 INTERMEDIATE W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI Z-3-11-0 DAN SALURAN EMPEDU Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR Tarif INA - CBG 553.647 1.725.307 1.180.492 449.976 451.427 361.458 456.531 432.079 202.451 444.679 408.480 356.516 403.236 4.821.776 541.764 1.735.259 622.405 766.270 364.404 875.084 1.506.929 1.068.329 390.689 996.414 1.851.256 296.908 3.721.518 391.357 1.305.979 4.287.130 3.006.759 1.277.912 434.640 1.056.345 844.411 391.357 4.430.687 3.386.457 565.456 3.450.569 682.285
  • 31. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN Z-3-30-0 FOTOTERAPI Tarif INA - CBG 445.461 1.429.795 600.259 578.338 601.937 409.392 391.357 441.220 459.569 902.962 402.178 454.541 433.963 445.461 1.283.899 176.200
  • 32. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 2.287.601 3.454.433 3.989.552 5.475.296 8.451.979 13.825.590 1.948.069 3.081.176 3.521.744 2.449.730 2.940.402 3.568.668 2.745.121 4.145.319 4.787.462 6.570.355 10.142.374 16.590.708 2.337.682 3.697.411 4.226.093 2.939.676 3.528.482 4.282.401 3.202.642 4.836.206 5.585.372 7.665.414 11.832.770 19.355.827 2.727.296 4.313.646 4.930.442 3.429.622 4.116.562 4.996.135 3.051.914 3.662.297 4.272.680 3.925.534 4.710.640 5.495.747 4.497.738 5.397.286 6.296.833 3.079.644 4.407.436 7.500.331 31.697.793 34.971.140 61.346.576 4.109.511 10.473.014 24.275.965 3.695.573 5.288.923 9.000.397 38.037.351 41.965.368 73.615.891 4.931.414 12.567.617 29.131.158 4.311.502 6.170.410 10.500.463 44.376.910 48.959.596 85.885.206 5.753.316 14.662.220 33.986.351 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.875.189 4.650.226 5.425.264 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831 6.751.263 8.101.515 9.451.768 14.469.608 17.363.529 20.257.451 17.110.482 20.532.578 23.954.674 5.428.994 6.514.793 7.600.592 8.843.044 10.611.653 12.380.261 13.037.128 15.644.553 18.251.979 7.343.392 8.812.070 10.280.749 8.167.334 9.800.800 11.434.267 12.776.823 15.332.187 17.887.552 2.062.958 2.982.270 4.850.980 2.475.549 3.578.724 5.821.177 2.888.141 4.175.178 6.791.373 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III 28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
  • 33. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 40 B-4-11-I 41 B-4-11-II 42 B-4-11-III Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 4.033.956 4.840.747 5.647.539 6.149.104 7.378.925 8.608.745 6.633.765 7.960.518 9.287.270 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.516.103 4.219.324 4.922.544 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354 2.941.039 3.529.247 4.117.455 4.278.816 5.134.579 5.990.342 5.357.092 6.428.511 7.499.929 46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.471.595 4.165.915 4.860.234 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT 3.833.803 7.484.017 11.028.480 3.875.646 4.439.278 8.927.540 1.954.338 7.234.515 14.654.890 1.953.412 3.919.829 5.093.944 4.600.564 8.980.820 13.234.176 4.650.776 5.327.134 10.713.048 2.345.206 8.681.418 17.585.869 2.344.095 4.703.795 6.112.733 5.367.324 10.477.623 15.439.872 5.425.905 6.214.990 12.498.555 2.736.073 10.128.321 20.516.847 2.734.777 5.487.760 7.131.522 C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.937.860 3.525.431 4.113.003 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 7.599.982 9.119.978 10.639.975 20.282.946 24.339.535 28.396.124 30.892.482 37.070.978 43.249.475 41.867.754 50.241.305 58.614.856 5.739.372 13.129.804 19.922.451 6.887.246 15.755.765 23.906.941 8.035.121 18.381.726 27.891.431 4.313.098 5.175.717 6.038.337 12.679.606 15.215.528 17.751.449 67 D-1-10-I 68 D-1-10-II 69 D-1-10-III 70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III 73 D-1-20-I 74 D-1-20-II
  • 34. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84 D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III 85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 E-1-01-I 92 E-1-01-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 19.892.387 23.870.864 27.849.342 2.186.874 3.255.128 5.121.166 2.435.149 4.917.109 11.850.437 2.444.092 3.390.196 5.205.648 2.624.249 3.906.154 6.145.399 2.922.179 5.900.531 14.220.524 2.932.911 4.068.235 6.246.778 3.061.623 4.557.179 7.169.632 3.409.209 6.883.952 16.590.611 3.421.729 4.746.275 7.287.907 1.960.306 2.352.367 2.744.428 2.939.953 3.527.944 4.115.934 4.057.471 4.868.965 5.680.460 2.436.190 2.923.429 3.410.667 4.367.655 5.241.185 6.114.716 6.124.405 7.349.286 8.574.167 6.084.613 7.301.535 8.518.458 7.970.264 9.564.316 11.158.369 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.798.389 18.958.067 22.117.744 94 E-1-10-I 95 E-1-10-II 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 4.655.642 5.650.856 11.910.341 5.586.770 6.781.027 14.292.409 6.517.898 7.911.199 16.674.478 5.843.413 7.012.095 8.180.778 9.561.003 11.473.203 13.385.404 17.936.193 21.523.432 25.110.671 3.059.460 3.671.353 4.283.245 4.235.205 5.082.246 5.929.287 6.461.474 7.753.768 9.046.063 97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.240.204 2.688.245 3.136.286 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.327.889 5.193.467 6.059.044 105 106 107 108 HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 7.147.827 2.685.437 4.299.270 6.189.716 8.577.392 3.222.525 5.159.124 7.427.660 10.006.958 3.759.612 6.018.978 8.665.603 2.966.249 3.559.499 4.152.749 E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III 109 E-4-13-I
  • 35. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5.013.858 6.016.630 7.019.402 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.549.884 10.259.861 11.969.838 112 113 114 115 116 117 SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 4.327.265 4.795.953 7.100.514 3.985.086 4.643.004 5.954.028 5.192.718 5.755.143 8.520.616 4.782.103 5.571.605 7.144.833 6.058.171 6.714.334 9.940.719 5.579.121 6.500.205 8.335.639 1.877.806 2.253.368 2.628.929 2.489.455 2.987.346 3.485.237 4.876.306 5.851.567 6.826.828 3.212.190 4.250.501 5.480.478 1.840.325 2.360.590 3.176.279 2.672.400 3.775.476 4.715.522 3.854.628 5.100.601 6.576.574 2.208.390 2.832.708 3.811.535 3.206.881 4.530.571 5.658.627 4.497.066 5.950.701 7.672.669 2.576.455 3.304.826 4.446.791 3.741.361 5.285.666 6.601.731 5.767.718 6.921.262 8.074.805 6.702.373 8.042.847 9.383.322 8.946.548 10.735.858 12.525.168 F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III 118 F-4-12-I 119 F-4-12-II 120 F-4-12-III 121 122 123 124 125 126 127 128 129 F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III 130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965.803 1.158.963 1.352.124 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.830.676 3.396.811 3.962.946 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.020.123 3.624.147 4.228.172 136 137 138 139 140 141 GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 4.828.292 5.312.485 8.189.658 3.831.084 4.905.801 6.107.788 5.793.950 6.374.982 9.827.590 4.597.300 5.886.961 7.329.346 6.759.609 7.437.479 11.465.522 5.363.517 6.868.122 8.550.903 8.839.961 10.607.954 12.375.946 12.640.865 15.169.038 17.697.212 24.516.105 29.419.327 34.322.548 6.104.121 8.613.437 10.169.935 7.011.991 14.443.708 7.324.945 10.336.124 12.203.922 8.414.389 17.332.450 8.545.769 12.058.811 14.237.909 9.816.787 20.221.192 F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III 142 G-1-01-I 143 G-1-01-II 144 G-1-01-III 145 146 147 148 149 G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II
  • 36. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap Kode INACBG 150 G-1-11-III No Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 26.402.348 31.682.817 36.963.287 4.463.864 5.356.637 6.249.410 9.628.711 11.554.453 13.480.196 14.301.419 17.161.703 20.021.987 154 G-1-13-I 155 G-1-13-II 156 G-1-13-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 1.043.759 2.803.422 6.325.701 1.252.511 3.364.106 7.590.841 1.461.263 3.924.791 8.855.981 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.164.056 13.396.867 15.629.678 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.496.331 17.395.597 20.294.863 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28.805.607 34.566.728 40.327.850 160 G-1-30-I 161 G-1-30-II 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 8.747.687 22.529.909 25.306.227 10.497.224 27.035.891 30.367.472 12.246.762 31.541.873 35.428.718 2.927.168 3.512.602 4.098.035 4.007.482 4.808.978 5.610.474 6.939.080 8.326.896 9.714.712 5.316.990 6.380.388 7.443.786 6.704.874 8.045.849 9.386.823 8.601.400 10.321.680 12.041.959 151 G-1-12-I 152 G-1-12-II 153 G-1-12-III 163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III Deskripsi Kode INA-CBG 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.855.938 5.827.126 6.798.314 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.920.019 7.104.023 8.288.027 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.598.123 10.317.748 12.037.373 2.705.048 3.246.057 3.787.067 3.752.059 4.502.470 5.252.882 4.398.569 5.278.283 6.157.997 3.684.854 4.421.824 5.158.795 6.663.579 7.996.295 9.329.011 8.332.363 9.998.836 11.665.308 2.872.210 3.446.652 4.021.094 172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III 178 G-4-15-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
  • 37. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 179 G-4-15-II 180 G-4-15-III 181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III 184 G-4-17-I 185 G-4-17-II 186 G-4-17-III 187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III 211 G-4-26-I 212 G-4-26-II 213 G-4-26-III 214 H-1-20-I 215 H-1-20-II 216 H-1-20-III Deskripsi Kode INA-CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.427.996 4.113.595 4.799.194 4.893.903 5.872.684 6.851.464 2.367.896 3.238.240 5.695.602 2.841.475 3.885.888 6.834.723 3.315.054 4.533.536 7.973.843 3.815.992 4.579.190 5.342.389 4.739.533 5.687.440 6.635.346 7.943.497 9.532.196 11.120.895 2.962.410 3.554.892 4.147.374 5.665.649 6.798.778 7.931.908 5.997.435 7.196.922 8.396.409 3.247.507 3.897.009 4.546.510 4.380.269 5.256.323 6.132.377 6.717.790 8.061.348 9.404.906 1.926.122 2.562.779 4.232.989 2.200.385 2.850.394 5.288.463 1.956.348 2.448.093 2.806.729 2.299.324 2.495.430 3.552.880 3.058.522 3.821.157 7.397.928 1.959.831 2.441.198 3.050.118 2.311.346 3.075.335 5.079.587 2.640.462 3.420.473 6.346.156 2.347.618 2.937.712 3.368.075 2.759.189 2.994.516 4.263.456 3.670.227 4.585.388 8.877.514 2.351.798 2.929.438 3.660.142 2.696.571 3.587.890 5.926.185 3.080.539 3.990.551 7.403.848 2.738.888 3.427.331 3.929.421 3.219.054 3.493.602 4.974.031 4.281.931 5.349.619 10.357.100 2.743.764 3.417.677 4.270.165 3.272.379 3.926.854 4.581.330 4.483.260 5.379.912 6.276.564 5.384.213 6.461.055 7.537.898 9.691.807 10.710.969 14.566.248 11.630.169 12.853.162 17.479.498 13.568.530 14.995.356 20.392.747
  • 38. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 Kode INACBG H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III 229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.008.837 4.225.236 7.049.654 3.353.237 4.495.859 8.271.584 2.688.391 2.967.468 3.796.723 3.040.684 4.123.408 6.879.145 3.610.604 5.070.284 8.459.585 4.023.885 5.395.031 9.925.901 3.226.070 3.560.961 4.556.068 3.648.821 4.948.090 8.254.974 4.212.372 5.915.331 9.869.516 4.694.532 6.294.203 11.580.218 3.763.748 4.154.455 5.315.412 4.256.958 5.772.771 9.630.803 41.121.380 49.345.656 57.569.932 42.026.265 50.431.517 58.836.770 66.337.652 79.605.183 92.872.713 22.813.905 27.376.686 31.939.466 29.429.937 35.315.924 41.201.912 36.274.108 43.528.930 50.783.752 14.028.081 16.833.697 19.639.313 15.995.821 19.194.985 22.394.149 26.461.463 31.753.756 37.046.048 22.825.408 27.390.489 31.955.571 54.425.628 65.310.754 76.195.879 86.944.622 104.333.547 121.722.471 30.194.874 36.233.849 42.272.823 36.233.849 43.480.618 50.727.388 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 49.857.547 59.829.056 69.800.566 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 32.621.059 47.254.250 56.383.040 39.145.270 56.705.100 67.659.648 45.669.482 66.155.950 78.936.256 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 24.926.303 29.911.564 34.896.824 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 30.751.659 36.901.990 43.052.322
  • 39. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 33.549.860 40.259.832 46.969.804 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4.011.386 4.813.663 5.615.940 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 4.460.260 5.352.312 6.244.364 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 5.935.246 7.122.296 8.309.345 12.120.213 14.544.255 16.968.298 13.806.465 16.567.758 19.329.051 22.326.707 26.792.049 31.257.390 12.775.405 15.330.486 17.885.568 15.501.714 18.602.057 21.702.400 18.129.913 21.755.896 25.381.879 23.484.902 28.181.882 32.878.863 29.188.378 35.026.054 40.863.729 38.246.840 45.896.208 53.545.576 6.153.107 11.573.543 18.118.519 7.383.728 13.888.252 21.742.222 8.614.350 16.202.961 25.365.926 10.064.958 12.077.950 14.090.941 26.168.891 31.402.669 36.636.447 30.185.173 36.222.208 42.259.242 25.420.188 30.504.225 35.588.263 31.828.460 38.194.152 44.559.844 39.371.321 47.245.586 55.119.850 22.120.059 26.544.070 30.968.082 27.633.971 33.160.766 38.687.560 29.049.085 34.858.902 40.668.718 253 I-1-12-I 254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
  • 40. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 11.418.747 13.702.496 15.986.246 23.753.301 28.503.961 33.254.621 36.808.989 44.170.787 51.532.585 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.598.347 18.718.016 21.837.686 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464 280 281 282 283 284 285 286 287 288 INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT 5.014.650 7.910.661 11.391.339 5.119.600 5.969.007 9.685.456 5.213.149 7.440.064 9.058.764 6.017.579 9.492.793 13.669.607 6.143.520 7.162.808 11.622.547 6.255.778 8.928.076 10.870.517 7.020.509 11.074.926 15.947.875 7.167.440 8.356.610 13.559.639 7.298.408 10.416.089 12.682.270 5.747.229 6.896.675 8.046.120 7.287.903 8.745.484 10.203.064 13.265.631 15.918.757 18.571.883 2.909.612 3.409.547 5.256.485 3.491.534 4.091.457 6.307.782 4.073.457 4.773.366 7.359.079 3.918.919 4.702.703 5.486.487 5.624.511 6.749.413 7.874.315 6.410.589 7.692.707 8.974.825 2.887.721 3.634.452 4.995.841 3.502.018 4.747.470 5.761.905 3.465.265 4.361.343 5.995.009 4.202.422 5.696.964 6.914.285 4.042.809 5.088.233 6.994.177 4.902.825 6.646.458 8.066.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.244.151 5.092.981 5.941.811 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.509.732 7.811.678 9.113.625 8.782.082 10.538.498 12.294.915 3.321.853 3.986.224 4.650.595 5.384.164 6.460.997 7.537.829 6.167.388 7.400.866 8.634.344 I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III 289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303 I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III 306 I-4-18-III 307 I-4-19-I 308 I-4-19-II 309 I-4-19-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
  • 41. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No 310 311 312 313 314 315 316 317 318 Kode INACBG I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III 319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III Deskripsi Kode INA-CBG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 4.026.020 4.626.806 6.148.156 5.353.646 6.651.052 9.119.790 3.105.544 3.650.444 5.327.085 4.831.224 5.552.167 7.377.787 6.424.375 7.981.263 10.943.747 3.726.653 4.380.532 6.392.502 5.636.428 6.477.528 8.607.418 7.495.104 9.311.473 12.767.705 4.347.762 5.110.621 7.457.919 2.346.439 2.815.727 3.285.015 2.880.887 3.457.064 4.033.241 5.628.990 6.754.788 7.880.586 3.149.403 3.779.283 4.409.164 7.866.011 9.439.213 11.012.415 9.898.856 11.878.627 13.858.399 30.026.602 36.031.923 42.037.243 32.077.310 38.492.772 44.908.234 46.132.541 55.359.050 64.585.558 12.946.192 15.535.430 18.124.668 13.092.383 15.710.860 18.329.337 20.580.091 24.696.109 28.812.127 6.209.543 7.451.452 8.693.360 12.238.731 14.686.477 17.134.223 18.442.704 22.131.245 25.819.786 12.494.985 14.993.982 17.492.979 15.737.793 18.885.352 22.032.911 24.301.744 29.162.093 34.022.442 3.618.147 4.341.777 5.065.406 11.585.531 13.902.637 16.219.743 34.590.152 41.508.182 48.426.212
  • 42. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 Kode INACBG J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III Deskripsi Kode INA-CBG KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.025.507 4.326.111 6.544.760 2.638.596 3.538.154 5.070.265 3.030.865 3.779.892 5.047.664 5.073.701 7.427.597 14.310.394 4.217.265 7.081.395 8.383.509 3.630.608 5.191.333 7.853.712 3.166.315 4.245.785 6.084.318 3.637.038 4.535.871 6.057.197 6.088.441 8.913.116 17.172.473 5.060.718 8.497.674 10.060.211 4.235.709 6.056.556 9.162.664 3.694.035 4.953.416 7.098.372 4.243.211 5.291.849 7.066.730 7.103.181 10.398.636 20.034.552 5.904.171 9.913.954 11.736.912 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.587.781 5.505.337 6.422.893 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.481.113 6.577.335 7.673.558 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.283.349 8.740.018 10.196.688 3.822.574 4.587.089 5.351.603 5.371.721 6.446.066 7.520.410 358 J-4-16-I 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.890.831 10.668.997 12.447.163 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 2.925.975 3.759.458 5.363.802 2.051.416 2.859.273 3.100.545 3.849.282 5.223.929 5.742.657 4.244.754 5.612.459 9.127.953 3.511.171 4.511.349 6.436.562 2.461.699 3.431.127 3.720.654 4.619.139 6.268.715 6.891.188 5.093.705 6.734.951 10.953.544 4.096.366 5.263.241 7.509.323 2.871.983 4.002.982 4.340.763 5.388.995 7.313.501 8.039.719 5.942.655 7.857.443 12.779.134 2.290.291 2.748.350 3.206.408 4.275.427 5.130.512 5.985.597 5.981.852 7.178.223 8.374.593 5.265.532 6.318.639 7.371.745 9.892.978 11.871.574 13.850.169 11.576.235 13.891.482 16.206.729 6.084.629 7.988.383 20.272.943 7.301.554 9.586.059 24.327.532 8.518.480 11.183.736 28.382.121 J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III 373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III
  • 43. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III 385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III 388 K-1-14-I 389 K-1-14-II 390 K-1-14-III 391 K-1-20-I 392 K-1-20-II 393 K-1-20-III 394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 K-1-40-I 398 K-1-40-II 399 K-1-40-III 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III 412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.280.387 3.936.464 4.592.541 4.264.008 5.116.809 5.969.611 8.504.468 10.205.361 11.906.255 3.728.965 6.253.033 6.956.450 4.474.757 7.503.640 8.347.740 5.220.550 8.754.247 9.739.030 4.877.741 5.853.289 6.828.838 6.046.075 7.255.289 8.464.504 13.628.662 16.354.394 19.080.127 11.671.819 16.328.658 27.238.056 14.006.183 19.594.390 32.685.667 16.340.547 22.860.121 38.133.278 7.526.478 9.031.774 10.537.069 10.559.650 12.671.580 14.783.510 19.429.386 23.315.263 27.201.140 6.925.578 8.310.693 9.695.809 8.493.097 10.191.716 11.890.336 14.084.983 16.901.980 19.718.977 5.311.922 7.617.092 8.717.340 7.845.990 12.472.179 14.702.877 2.187.864 3.155.723 4.890.358 2.253.366 3.926.679 7.069.222 6.374.306 9.140.510 10.460.808 9.415.188 14.966.614 17.643.453 2.625.437 3.786.867 5.868.429 2.704.039 4.712.015 8.483.066 7.436.691 10.663.928 12.204.276 10.984.386 17.461.050 20.584.028 3.063.010 4.418.012 6.846.501 3.154.712 5.497.351 9.896.910 3.100.612 3.720.734 4.340.856 3.973.435 4.768.122 5.562.808 6.183.978 7.420.774 8.657.570 2.459.542 2.951.451 3.443.359 3.301.543 3.961.851 4.622.160 5.796.458 6.955.749 8.115.041
  • 44. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.569.503 3.083.404 3.597.304 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203 421 K-4-16-I 422 K-4-16-II 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.603.896 3.267.390 4.390.971 3.124.675 3.920.868 5.269.165 3.645.454 4.574.346 6.147.360 2.771.255 3.325.506 3.879.757 3.921.803 4.706.164 5.490.524 4.423.803 5.308.563 6.193.324 3.057.555 3.669.066 4.280.578 4.586.246 5.503.495 6.420.744 5.625.992 6.751.191 7.876.389 26.856.614 32.227.936 37.599.259 27.678.229 33.213.875 38.749.521 38.927.655 46.713.186 54.498.717 8.403.236 10.083.883 11.764.530 15.670.382 18.804.459 21.938.535 18.612.218 22.334.662 26.057.106 3.994.358 4.793.230 5.592.101 8.613.085 10.335.702 12.058.319 14.733.630 17.680.356 20.627.082 5.384.348 9.664.369 11.643.625 3.250.445 4.510.398 9.282.893 3.023.539 4.184.205 11.305.963 3.198.794 5.215.967 8.447.071 6.461.218 11.597.242 13.972.350 3.900.534 5.412.477 11.139.471 3.628.247 5.021.045 13.567.156 3.838.552 6.259.160 10.136.485 7.538.088 13.530.116 16.301.075 4.550.623 6.314.557 12.996.050 4.232.955 5.857.886 15.828.349 4.478.311 7.302.353 11.825.900 1.950.644 2.340.773 2.730.901 424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III 427 K-4-18-I 428 K-4-18-II 429 K-4-18-III 430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III 451 L-4-13-I
  • 45. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II Deskripsi Kode INA-CBG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.607.701 3.129.241 3.650.781 3.442.218 4.130.662 4.819.105 2.257.810 2.709.372 3.160.934 3.355.248 4.026.297 4.697.347 5.938.717 7.126.460 8.314.204 9.292.880 11.151.456 13.010.032 10.372.357 12.446.829 14.521.300 14.570.352 17.484.422 20.398.492 9.099.408 14.952.975 20.950.577 10.919.290 17.943.570 25.140.692 12.739.172 20.934.165 29.330.808 17.134.418 20.561.302 23.988.186 19.950.056 23.940.067 27.930.078 25.165.279 30.198.334 35.231.390 5.978.542 7.174.251 8.369.959 7.656.960 9.188.352 10.719.744 9.581.242 11.497.490 13.413.739 7.583.330 9.099.996 10.616.661 8.806.695 10.568.034 12.329.372 15.589.424 18.707.309 21.825.193 7.466.115 8.959.338 10.452.561 10.002.261 12.002.713 14.003.165 20.375.554 24.450.665 28.525.776 18.431.129 22.117.355 25.803.581 44.068.112 52.881.734 61.695.356 95.050.768 114.060.922 133.071.076 6.356.183 7.627.420 8.898.657 7.215.922 8.659.107 10.102.291
  • 46. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III 496 497 498 499 500 501 M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III 502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 17.706.360 21.247.631 24.788.903 8.855.737 18.368.854 27.402.458 10.626.884 22.042.625 32.882.949 12.398.031 25.716.396 38.363.441 3.765.792 4.518.950 5.272.109 6.198.558 7.438.270 8.677.981 9.181.066 11.017.279 12.853.493 5.358.439 10.749.865 16.468.232 6.430.126 12.899.838 19.761.878 7.501.814 15.049.811 23.055.525 3.835.377 4.602.452 5.369.528 7.691.543 9.229.852 10.768.161 11.926.796 14.312.155 16.697.514 21.963.543 26.356.251 30.748.960 24.159.897 28.991.876 33.823.855 26.575.886 31.891.064 37.206.241 12.485.356 14.585.872 33.373.606 2.236.638 4.015.914 6.918.390 14.982.427 17.503.046 40.048.327 2.683.966 4.819.097 8.302.068 17.479.498 20.420.220 46.723.048 3.131.294 5.622.279 9.685.746 3.481.352 4.177.623 4.873.893 6.474.617 7.769.541 9.064.464 11.572.777 13.887.333 16.201.888 1.948.318 2.337.982 2.727.645 3.437.546 4.125.055 4.812.564 6.369.796 7.643.755 8.917.714 4.378.310 5.253.972 6.129.634 5.447.722 6.537.267 7.626.811 11.133.511 13.360.213 15.586.915 3.916.591 5.188.326 8.228.472 3.282.086 4.699.909 6.225.991 9.874.166 3.938.504 5.483.227 7.263.656 11.519.860 4.594.921
  • 47. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG 520 M-4-17-I BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG 521 M-4-17-II BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG 522 M-4-17-III BELAKANG BERAT 4.079.378 9.174.585 3.287.322 4.796.287 9.433.792 4.895.253 11.009.502 3.944.787 5.755.545 11.320.550 5.711.129 12.844.419 4.602.251 6.714.802 13.207.309 2.808.754 3.370.505 3.932.256 3.676.124 4.411.348 5.146.573 5.065.983 6.079.179 7.092.376 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.139.388 3.767.266 4.395.143 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.815.497 4.578.596 5.341.695 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.329.499 6.395.399 7.461.299 2.868.195 3.441.834 4.015.473 4.582.072 5.498.486 6.414.900 7.316.346 8.779.615 10.242.884 2.056.119 2.467.343 2.878.567 2.938.545 3.526.254 4.113.963 3.253.890 3.904.668 4.555.446 2.049.738 2.459.685 2.869.633 3.432.558 4.119.070 4.805.581 5.805.430 6.966.516 8.127.602 250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.349.937 250.000.000 250.000.000 250.000.000 8.819.924 250.000.000 250.000.000 250.000.000 10.289.911 515 516 517 518 519 Deskripsi Kode INA-CBG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI 528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 529 M-4-20-I KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 530 M-4-20-II KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , 531 M-4-20-III KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 532 M-4-21-I PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 533 M-4-21-II PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN 534 M-4-21-III PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 526 M-4-19-I 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.833.631 14.200.357 16.567.084 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.727.212 20.072.655 23.418.097 3.733.007 4.479.608 5.226.210 12.387.359 14.864.831 17.342.303 22.502.437 27.002.925 31.503.412 11.211.720 14.276.265 16.290.178 13.454.064 17.131.517 19.548.214 15.696.408 19.986.770 22.806.250 541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III
  • 48. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III 550 N-1-40-I 551 N-1-40-II 552 N-1-40-III 553 N-4-10-I 554 N-4-10-II 555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564 N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 7.391.091 8.869.309 10.347.527 11.047.334 13.256.800 15.466.267 11.601.282 13.921.538 16.241.795 7.715.506 9.258.608 10.801.709 10.466.961 12.560.353 14.653.745 12.156.410 14.587.692 17.018.974 3.001.693 3.602.032 4.202.370 4.045.357 4.854.428 5.663.500 7.077.431 8.492.917 9.908.403 2.518.495 4.251.512 4.875.932 2.306.775 3.220.636 4.383.172 2.855.093 3.417.166 8.392.729 3.022.194 5.101.814 5.851.119 2.768.131 3.864.764 5.259.806 3.426.112 4.100.599 10.071.275 3.525.894 5.952.116 6.826.305 3.229.486 4.508.891 6.136.440 3.997.131 4.784.032 11.749.821 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.709.688 2.051.626 2.393.564 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.542.360 3.050.832 3.559.304 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4.122.898 4.947.477 5.772.057 2.751.616 3.301.939 3.852.263 3.764.194 4.517.032 5.269.871 4.295.624 5.154.749 6.013.874 3.314.203 3.977.044 4.639.885 3.983.156 4.779.787 5.576.418 7.090.567 8.508.681 9.926.794 4.424.347 5.309.216 6.194.086 568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
  • 49. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.882.245 5.858.694 6.835.142 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.120.722 6.144.866 7.169.010 2.498.906 2.998.688 3.498.469 3.534.047 4.240.856 4.947.666 6.001.501 7.201.801 8.402.101 2.406.765 2.888.117 3.369.470 2.890.518 3.468.622 4.046.726 3.774.378 4.529.254 5.284.129 2.214.995 2.621.591 3.286.409 2.657.994 3.145.909 3.943.691 3.100.993 3.670.227 4.600.972 47.891.844 57.470.212 67.048.581 59.258.665 71.110.398 82.962.131 69.553.061 83.463.673 97.374.285 77.271.208 92.725.450 108.179.692 88.638.030 106.365.636 124.093.242 101.275.287 121.530.344 141.785.401 2.677.726 3.213.271 3.748.816 3.990.952 4.789.143 5.587.333 7.253.065 8.703.677 10.154.290 32.243.798 38.692.558 45.141.318 41.682.600 50.019.120 58.355.640 59.762.357 71.714.828 83.667.300 17.508.505 21.010.205 24.511.906 24.807.132 29.768.559 34.729.985 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I 581 O-6-12-II 582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I 587 P-8-01-II 588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
  • 50. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 36.427.739 43.713.286 50.998.834 2.967.422 3.560.906 4.154.390 6.443.085 7.731.702 9.020.319 11.766.310 14.119.572 16.472.834 4.640.035 5.568.042 6.496.049 11.482.374 13.778.849 16.075.324 15.435.868 18.523.041 21.610.215 3.841.567 4.609.881 5.378.194 5.451.001 6.541.202 7.631.402 8.826.371 10.591.645 12.356.919 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 2.272.660 2.727.192 3.181.724 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.897.265 4.676.718 5.456.172 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 7.651.481 9.181.777 10.712.073 2.743.154 3.291.785 3.840.415 13.610.157 16.332.189 19.054.220 13.895.292 16.674.351 19.453.409 3.700.643 4.440.771 5.180.900 5.761.949 6.914.339 8.066.729 6.790.973 8.149.167 9.507.362 2.155.562 2.586.675 3.017.787 5.296.393 6.355.672 7.414.951 12.902.425 15.482.909 18.063.394 3.486.282 4.183.539 4.880.795 7.135.789 8.562.947 9.990.105 613 P-8-11-I 614 P-8-11-II 615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
  • 51. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642 S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III 643 S-4-13-I 644 S-4-13-II 645 S-4-13-III 646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 7.838.284 9.405.940 10.973.597 2.628.200 3.153.840 3.679.480 5.257.139 6.308.567 7.359.995 6.163.012 7.395.614 8.628.217 2.384.582 2.861.498 3.338.415 5.112.281 6.134.737 7.157.193 13.427.605 16.113.126 18.798.647 1.829.473 2.195.368 2.561.263 4.756.472 5.707.767 6.659.061 8.989.939 10.787.927 12.585.914 1.902.444 2.282.933 2.663.422 2.449.126 2.938.951 3.428.776 3.185.854 3.823.024 4.460.195 1.219.808 1.959.024 3.017.351 1.507.997 2.053.250 3.588.105 1.463.769 2.350.828 3.620.822 1.809.596 2.463.900 4.305.726 1.707.731 2.742.633 4.224.292 2.111.196 2.874.551 5.023.347 2.337.377 2.804.852 3.272.327 3.869.376 4.643.251 5.417.127 7.368.268 8.841.922 10.315.576 1.161.339 1.393.607 1.625.875 2.467.074 2.960.489 3.453.903 4.678.451 5.614.141 6.549.831 878.331 1.053.998 1.229.664 1.657.711 1.989.253 2.320.795 2.147.121 2.576.545 3.005.969 3.739.942 6.503.291 9.448.896 4.487.930 7.803.949 11.338.675 5.235.919 9.104.608 13.228.454
  • 52. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681 U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III 682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.984.946 2.381.935 2.778.924 2.861.116 3.433.339 4.005.562 3.979.917 4.775.900 5.571.884 2.068.503 2.482.203 2.895.904 2.777.859 3.333.431 3.889.002 5.053.831 6.064.597 7.075.363 803.134 963.761 1.124.388 1.530.596 1.836.715 2.142.834 2.225.070 2.670.085 3.115.099 1.096.074 1.315.288 1.534.503 1.724.908 2.069.889 2.414.871 2.778.319 3.333.982 3.889.646 1.805.777 2.166.932 2.528.087 2.690.654 3.228.785 3.766.916 4.128.160 4.953.792 5.779.424 1.775.241 3.622.488 15.642.637 2.130.289 4.346.986 18.771.164 2.485.338 5.071.484 21.899.692 6.252.993 7.503.592 8.754.190 8.555.452 10.266.542 11.977.632 19.436.895 23.324.275 27.211.654 4.834.077 9.615.728 12.508.934 5.182.904 6.558.623 9.382.897 5.800.892 11.538.873 15.010.721 6.219.485 7.870.348 11.259.476 6.767.707 13.462.019 17.512.508 7.256.066 9.182.073 13.136.055 3.918.512 4.702.214 5.485.916 4.808.802 5.770.562 6.732.323 5.698.565 6.838.279 7.977.992
  • 53. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap Kode INACBG 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III No 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702 U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III 703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 V-1-10-I 713 V-1-10-II 714 V-1-10-III 715 V-1-11-I 716 V-1-11-II 717 V-1-11-III 718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.301.463 3.258.307 5.226.271 2.761.756 3.909.968 6.271.526 3.222.048 4.561.629 7.316.780 5.951.802 7.142.162 8.332.523 8.712.586 10.455.103 12.197.620 15.761.973 18.914.367 22.066.762 5.064.194 6.885.134 10.565.083 6.077.033 8.262.161 12.678.100 7.089.871 9.639.188 14.791.117 4.753.878 5.704.654 6.655.429 11.291.276 13.549.532 15.807.787 14.077.849 16.893.419 19.708.989 2.205.702 2.939.225 4.431.344 1.904.981 2.609.247 3.980.279 2.646.842 3.527.070 5.317.613 2.285.978 3.131.097 4.776.335 3.087.982 4.114.915 6.203.882 2.666.974 3.652.946 5.572.391 1.957.556 2.349.067 2.740.578 2.232.388 2.678.865 3.125.343 2.854.968 3.425.962 3.996.956 2.451.021 2.941.202 4.939.381 2.941.225 3.529.442 5.927.258 3.431.429 4.117.683 6.915.134 2.111.223 2.533.468 2.955.712 2.767.344 3.320.813 3.874.282 3.763.912 4.516.694 5.269.477 6.511.795 7.814.154 9.116.513 7.342.123 8.810.548 10.278.972 9.448.837 11.338.605 13.228.372 6.561.645 7.368.969 10.840.989 7.873.974 8.842.763 13.009.187 9.186.303 10.316.557 15.177.385 4.787.114 5.744.537 6.701.960 11.938.243 14.325.892 16.713.540 12.360.466 14.832.560 17.304.653
  • 54. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INACBG 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II 723 V-1-13-III 724 V-1-14-I 725 V-1-14-II 726 V-1-14-III 727 V-1-15-I 728 V-1-15-II 729 V-1-15-III 730 V-4-10-I 731 V-4-10-II 732 V-4-10-III 733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II 741 W-1-10-III 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 7.268.899 8.722.679 10.176.459 10.339.664 12.407.597 14.475.529 12.819.224 15.383.069 17.946.914 7.736.907 9.284.288 10.831.669 10.333.126 12.399.752 14.466.377 14.048.577 16.858.292 19.668.008 3.362.220 5.181.598 8.534.861 4.034.664 6.217.917 10.241.833 4.707.108 7.254.237 11.948.806 5.411.055 6.493.265 7.575.476 6.995.555 8.394.667 9.793.778 13.366.935 16.040.322 18.713.709 2.700.282 3.240.339 3.780.395 3.791.128 4.549.354 5.307.580 6.643.546 7.972.255 9.300.965 9.899.422 11.879.307 13.859.191 11.102.122 13.322.547 15.542.971 17.578.430 21.094.116 24.609.802 2.574.088 4.207.282 6.875.964 3.088.906 5.048.739 8.251.157 3.603.724 5.890.195 9.626.349 3.005.839 3.607.007 4.208.175 5.284.606 6.341.528 7.398.449 11.127.893 13.353.472 15.579.050 2.615.364 3.138.437 3.661.510 2.956.973 3.548.368 4.139.762 4.542.283 5.450.740 6.359.197 2.249.623 2.699.547 3.149.472 2.442.442 2.930.930 3.419.419 3.280.650 3.936.780 4.592.910
  • 55. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap Kode INACBG 751 W-1-20-I 752 W-1-20-II 753 W-1-20-III No Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6.896.111 8.577.487 9.368.850 8.275.333 10.292.985 11.242.620 9.654.556 12.008.482 13.116.390 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.742.935 4.491.522 5.240.108 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 5.970.174 7.164.209 8.358.244 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17.640.181 21.168.217 24.696.253 757 758 759 760 761 762 TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.329.842 4.646.664 8.350.991 2.216.944 3.057.040 3.690.862 3.995.810 5.575.997 10.021.189 2.660.333 3.668.448 4.429.034 4.661.779 6.505.330 11.691.387 3.103.722 4.279.856 5.167.206 1.959.465 2.351.358 2.743.251 3.170.431 3.804.517 4.438.603 4.032.150 4.838.580 5.645.010 1.074.729 1.468.976 1.960.272 1.463.017 1.922.651 2.369.387 1.335.129 1.501.577 1.989.676 2.293.869 3.067.536 4.157.526 1.470.029 1.959.156 3.690.020 3.270.607 4.341.258 6.167.171 3.203.628 3.852.078 6.048.596 1.289.675 1.762.771 2.352.326 1.755.620 2.307.182 2.843.265 1.602.154 1.801.893 2.387.611 2.752.643 3.681.043 4.989.031 1.764.034 2.350.988 4.428.024 3.924.728 5.209.510 7.400.605 3.844.354 4.622.493 7.258.315 1.504.621 2.056.567 2.744.381 2.048.224 2.691.712 3.317.142 1.869.180 2.102.208 2.785.546 3.211.417 4.294.550 5.820.537 2.058.040 2.742.819 5.166.028 4.578.849 6.077.761 8.634.040 4.485.079 5.392.909 8.468.034 1.523.757 1.828.509 2.133.260 3.958.152 4.749.782 5.541.412 5.115.855 6.139.026 7.162.197 W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III 763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III 787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III Deskripsi Kode INA-CBG
  • 56. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan 1 2 3 4 5 6 Kode INACBG B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 31 E-2-22-0 32 33 34 35 36 37 38 39 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN No Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL Tarif INA - CBG 812.276 1.053.649 1.959.400 1.619.254 1.352.747 385.035 855.784 217.298 888.312 1.554.200 1.764.477 2.652.762 3.618.336 3.316.349 752.068 2.479.623 629.639 1.544.207 4.703.765 1.684.551 3.978.180 679.359 1.044.307 1.307.651 1.096.749 240.703 1.678.860 452.210 268.512 194.662 181.307 184.308 256.138 313.594 208.211 265.447 276.537 150.806 141.508 143.717 4.761.214 1.323.253 1.917.719 470.459 700.315 630.621 1.284.993 658.686 260.369 282.899 465.570
  • 57. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Kode INACBG G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 67 I-2-11-0 68 69 I-2-12-0 I-2-13-0 70 I-2-14-0 71 I-2-15-0 72 I-2-16-0 73 74 75 76 77 78 79 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 80 I-2-42-0 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 No Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM Tarif INA - CBG 462.729 609.207 386.533 158.653 1.239.033 302.383 158.781 556.557 148.616 2.260.631 858.787 365.776 157.273 163.860 194.872 2.253.619 1.584.540 2.013.855 3.564.095 3.691.864 2.251.177 605.297 1.737.588 1.324.036 334.169 2.604.260 3.405.452 2.283.398 2.147.836 334.939 177.871 1.033.722 339.768 217.020 192.817 1.193.556 192.448 786.258 1.257.633 763.974 194.662 448.497 211.196 254.961 270.423 236.652 269.899 157.617 468.265 1.196.478
  • 58. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INACBG 102 K-2-12-0 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL Tarif INA - CBG 918.451 1.494.829 194.662 194.662 2.501.871 841.252 194.662 926.656 3.159.319 614.059 334.852 194.282 369.112 222.312 225.846 194.057 521.699 251.203 270.100 1.147.722 735.681 272.077 270.185 811.563 224.828 1.501.163 1.148.439 194.254 215.672 208.610 159.799 1.244.537 1.375.414 273.010 835.426 215.652 264.723 90.962 394.041 194.108 954.141 194.570 777.752 1.308.290 154.999 965.862 760.386 1.133.696 822.273 393.850 194.788 452.091 250.361
  • 59. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 155 156 157 158 159 160 161 Kode INACBG M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 564.743 227.119 386.424 143.361 158.746 171.964 2.571.677 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.487.533 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.479.975 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 1.082.130 734.852 272.957 741.073 272.470 459.969 271.660 272.348 314.162 299.222 334.852 235.085 982.650 2.654.608 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 178 O-7-11-0 179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0 182 P-9-11-0 183 P-9-12-0 184 P-9-13-0 185 P-9-14-0 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 2.135.789 1.444.059 1.328.997 183.357 183.357 183.357 183.357 149.422 94.625 149.063 182.568 239.100 145.918 128.507 97.205 127.531 90.864 102.443 88.435 135.901 152.450 107.539 100.582 107.131 131.404
  • 60. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 Kode INACBG Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 Deskripsi Kode INA-CBG PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL Tarif INA - CBG 89.797 140.061 198.414 141.426 114.688 324.012 375.615 134.443 154.419 163.007 231.527 260.778 304.687 190.840 207.366 132.060 129.471 179.734 141.071 202.494 165.352 105.762 1.412.849 1.679.329 184.928 242.181 365.722 207.385 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 468.045 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242.565 233 234 235 236 237 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 238 U-3-10-0 239 U-3-11-0 240 U-3-12-0 241 U-3-13-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 753.942 518.155 196.195 197.523 158.100 199.213 188.283 88.577 193.710 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 179.239 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.826 244 245 246 247 248 249 PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 175.275 2.107.068 237.140 758.291 280.204 334.852
  • 61. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan Kode INACBG 250 V-2-15-0 251 V-3-10-0 SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 182.269 382.403 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 656.624 No 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI Tarif INA - CBG 465.608 170.502 437.535 808.980 129.746 1.626.266 171.019 570.700 1.873.433 1.313.924 558.435 189.933 461.612 368.999 171.019 1.936.166 1.479.848 247.099 1.507.865 298.152 194.662 624.806 262.307 252.728 263.040 178.900 171.019 192.809 200.827 394.585 175.748 198.630 189.638 194.662 561.051 76.895
  • 62. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III 13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III 28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I 41 B-4-11-II Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.875.166 2.520.148 3.270.269 4.380.236 5.587.224 9.139.477 1.556.927 1.988.713 2.122.649 1.942.960 2.326.565 2.832.401 2.250.199 3.024.178 3.924.322 5.256.284 6.704.668 10.967.372 1.868.312 2.386.456 2.547.179 2.331.552 2.791.878 3.398.881 2.625.232 3.528.208 4.578.376 6.132.331 7.822.113 12.795.268 2.179.698 2.784.198 2.971.709 2.720.144 3.257.191 3.965.361 2.774.467 3.329.361 3.884.254 3.568.667 4.282.400 4.996.134 4.088.853 4.906.623 5.724.394 2.333.959 3.502.857 6.000.265 25.853.030 28.522.804 50.034.867 3.351.758 8.541.893 19.420.772 3.100.151 7.794.454 9.750.189 2.800.751 4.203.428 7.200.317 31.023.636 34.227.365 60.041.841 4.022.109 10.250.271 23.304.926 3.720.181 9.353.345 11.700.227 3.267.543 4.903.999 8.400.370 36.194.242 39.931.925 70.048.814 4.692.461 11.958.650 27.189.081 4.340.211 10.912.236 13.650.265 5.401.010 6.481.212 7.561.414 11.575.686 13.890.823 16.205.960 13.688.385 16.426.062 19.163.739 4.343.195 5.211.834 6.080.474 7.074.435 8.489.322 9.904.209 10.429.702 12.515.643 14.601.583 5.874.714 7.049.656 8.224.599 6.533.867 7.840.640 9.147.414 10.221.458 12.265.750 14.310.041 1.650.366 1.944.237 3.880.784 1.980.439 2.333.084 4.656.941 2.310.513 2.721.931 5.433.098 2.802.260 3.362.713 3.923.165 4.200.393 5.040.472 5.880.550 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.785.222 5.742.266 6.699.311 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.579.550 3.095.460 3.611.370
  • 63. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap Kode INACBG 44 B-4-12-II 45 B-4-12-III No Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 4.949.302 7.111.210 5.939.162 8.533.452 6.929.023 9.955.694 2.332.606 2.799.128 3.265.649 3.532.105 4.238.527 4.944.948 GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 4.391.253 5.269.504 6.147.754 2.333.470 2.709.049 3.620.957 3.067.042 5.987.213 7.355.141 2.328.523 3.101.692 7.142.032 1.557.392 5.787.612 11.723.912 1.555.150 3.110.950 4.069.125 2.350.288 3.982.856 6.079.986 2.800.165 3.250.859 4.345.148 3.680.451 7.184.656 8.826.169 2.794.228 3.722.031 8.570.438 1.868.871 6.945.134 14.068.695 1.866.180 3.733.141 4.882.950 2.820.345 4.779.427 7.295.983 3.266.859 3.792.669 5.069.339 4.293.859 8.382.099 10.297.197 3.259.932 4.342.369 9.998.844 2.180.349 8.102.657 16.413.477 2.177.210 4.355.331 5.696.775 3.290.403 5.575.998 8.511.980 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16.542.969 19.851.563 23.160.156 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25.196.210 30.235.453 35.274.695 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 34.147.750 40.977.300 47.806.850 70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.591.497 8.880.292 12.574.561 5.509.797 10.656.350 15.089.473 6.428.096 12.432.408 17.604.385 3.535.482 4.242.579 4.949.675 9.406.189 11.287.427 13.168.664 16.305.955 19.567.146 22.828.337 1.487.857 2.668.256 3.883.023 1.938.101 3.933.687 6.797.763 1.993.426 2.765.077 4.245.777 1.785.428 3.201.907 4.659.627 2.325.721 4.720.425 8.157.316 2.392.111 3.318.093 5.094.933 2.083.000 3.735.558 5.436.232 2.713.341 5.507.162 9.516.869 2.790.796 3.871.108 5.944.088 1.552.099 1.862.519 2.172.939 2.325.780 2.790.936 3.256.092 2.717.161 3.260.593 3.804.026 1.873.583 2.248.300 2.623.017 46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III 73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84 D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III 85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I
  • 64. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96 E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III 97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.580.203 4.296.243 5.012.284 5.020.226 6.024.271 7.028.316 4.867.690 6.376.211 11.072.311 3.797.187 4.608.894 9.714.191 5.841.228 7.651.453 13.286.773 4.556.624 5.530.672 11.657.029 6.814.766 8.926.695 15.501.235 5.316.062 6.452.451 13.599.867 4.789.894 5.747.873 6.705.852 7.641.303 9.169.563 10.697.824 13.776.309 16.531.570 19.286.832 1.942.893 2.331.471 2.720.050 3.388.164 4.065.797 4.743.430 4.294.479 5.153.374 6.012.270 1.652.683 2.589.494 5.718.262 1.980.428 3.436.044 5.073.762 2.091.055 3.575.614 6.839.907 3.461.812 3.836.762 5.680.411 3.188.069 3.714.403 4.763.222 1.983.219 3.107.393 6.861.914 2.376.513 4.123.252 6.088.515 2.509.266 4.290.737 8.207.889 4.154.174 4.604.115 6.816.493 3.825.683 4.457.284 5.715.867 2.313.756 3.625.291 8.005.566 2.772.599 4.810.461 7.103.267 2.927.477 5.005.860 9.575.870 4.846.537 5.371.467 7.952.575 4.463.297 5.200.164 6.668.511 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.162.136 1.394.564 1.626.991 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.663.111 1.995.733 2.328.356 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.617.419 4.340.903 5.064.387 121 122 123 124 125 126 127 128 129 GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 2.524.762 2.569.752 3.255.358 1.472.260 1.888.472 2.541.024 2.137.920 2.335.069 3.069.263 3.029.714 3.083.702 3.906.429 1.766.712 2.266.167 3.049.228 2.565.504 2.802.083 3.683.115 3.534.666 3.597.653 4.557.501 2.061.164 2.643.861 3.557.433 2.993.088 3.269.097 4.296.968 4.614.175 5.537.009 6.459.844 5.361.898 6.434.278 7.506.657 7.157.239 8.588.687 10.020.134 F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III 130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III
  • 65. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 787.718 2.308.727 2.463.242 3.862.634 4.249.988 6.551.727 3.064.867 3.924.641 4.886.230 945.262 2.770.472 2.955.890 4.635.160 5.099.985 7.862.072 3.677.840 4.709.569 5.863.477 1.102.805 3.232.218 3.448.538 5.407.687 5.949.983 9.172.417 4.290.814 5.494.497 6.840.723 7.209.959 8.651.951 10.093.943 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 9.922.762 11.907.315 13.891.867 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.258.720 23.110.464 26.962.208 145 146 147 148 149 150 PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 4.883.297 6.890.749 8.135.948 5.609.593 11.554.967 17.853.746 5.859.956 8.268.899 9.763.138 6.731.511 13.865.960 21.424.496 6.836.615 9.647.049 11.390.327 7.853.430 16.176.953 24.995.245 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 G-1-01-I G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III Deskripsi Kode INA-CBG 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.836.486 3.403.783 3.971.080 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.702.969 9.243.563 10.784.156 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.466.957 12.560.349 14.653.740 154 155 156 157 158 159 160 161 162 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 851.300 2.286.498 5.159.303 5.336.101 6.345.620 14.810.016 6.998.149 18.023.927 20.244.981 1.021.560 2.743.798 6.191.164 6.403.322 7.614.744 17.772.020 8.397.779 21.628.713 24.293.978 1.191.820 3.201.098 7.223.025 7.470.542 8.883.868 20.734.023 9.797.409 25.233.498 28.342.974 2.334.415 2.801.298 3.268.181 2.711.086 3.253.304 3.795.521 5.551.264 6.661.517 7.771.770 3.301.804 3.962.165 4.622.526 5.363.899 6.436.679 7.509.459 6.521.841 7.826.209 9.130.577 3.884.751 4.736.015 6.878.499 4.661.701 5.683.219 8.254.198 5.438.651 6.630.422 9.629.898 2.164.038 2.596.846 3.029.654 2.709.452 3.251.342 3.793.232 3.220.558 3.864.669 4.508.781 G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III 163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II 171 G-4-12-III 172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT
  • 66. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III Deskripsi Kode INA-CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.929.890 3.515.868 4.101.846 5.330.863 6.397.036 7.463.209 6.665.890 7.999.069 9.332.247 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.354.374 2.825.249 3.296.124 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.809.957 3.371.948 3.933.939 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.652.814 4.383.377 5.113.940 181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT 1.940.984 2.212.010 4.287.612 2.329.181 2.654.412 5.145.134 2.717.378 3.096.814 6.002.656 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.585.124 3.102.149 3.619.174 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.438.084 4.125.701 4.813.317 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.762.257 6.914.708 8.067.160 2.327.413 2.792.896 3.258.378 4.532.519 5.439.023 6.345.527 4.797.948 5.757.538 6.717.127 2.598.006 3.117.607 3.637.208 3.590.543 4.308.652 5.026.760 4.513.630 5.416.356 6.319.082 1.359.941 1.932.673 3.296.326 1.578.215 2.663.600 4.230.771 1.549.447 1.945.542 2.228.350 1.554.939 1.939.722 2.779.621 2.780.475 3.473.779 6.725.390 1.479.209 1.857.376 2.415.574 1.631.929 2.319.207 3.955.591 1.893.858 3.196.320 5.076.925 1.859.336 2.334.650 2.674.020 1.865.927 2.327.666 3.335.545 3.336.570 4.168.534 8.070.467 1.775.051 2.228.852 2.898.689 1.903.917 2.705.742 4.614.856 2.209.501 3.729.041 5.923.079 2.169.225 2.723.759 3.119.691 2.176.915 2.715.611 3.891.469 3.892.665 4.863.290 9.415.545 2.070.893 2.600.327 3.381.804 2.333.685 2.800.421 3.267.158 2.707.870 3.249.443 3.791.017 187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III 211 G-4-26-I 212 G-4-26-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
  • 67. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 213 G-4-26-III 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III 229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I Deskripsi Kode INA-CBG GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.976.112 4.771.334 5.566.556 4.144.909 5.283.651 7.185.435 2.320.059 3.240.245 5.406.231 2.336.375 3.320.084 6.339.568 1.588.712 1.771.496 2.536.447 2.432.548 3.298.726 5.503.316 4.973.890 6.340.381 8.622.521 2.784.070 3.888.293 6.487.477 2.803.650 3.984.101 7.607.481 1.906.454 2.125.796 3.043.737 2.919.057 3.958.472 6.603.979 5.802.872 7.397.111 10.059.608 3.248.082 4.536.342 7.568.723 3.270.925 4.648.118 8.875.395 2.224.196 2.480.095 3.551.026 3.405.567 4.618.217 7.704.642 33.539.000 40.246.800 46.954.599 34.277.032 41.132.439 47.987.845 54.105.638 64.926.766 75.747.894 18.607.244 22.328.693 26.050.141 24.003.344 28.804.013 33.604.682 29.585.518 35.502.621 41.419.725 11.441.440 13.729.728 16.018.016 13.111.907 15.734.289 18.356.670 21.690.681 26.028.818 30.366.954 17.818.511 21.382.213 24.945.916 18.260.326 21.912.392 25.564.457 42.364.804 50.837.765 59.310.725 24.627.234 29.552.681 34.478.128 29.552.681 35.463.218 41.373.754 40.664.303 48.797.164 56.930.024 12.846.455 14.052.661 22.547.284 15.415.745 16.863.193 27.056.741 17.985.036 19.673.725 31.566.198 19.941.043 23.929.251 27.917.460 24.601.327 29.521.592 34.441.858 26.839.888 32.207.865 37.575.843 3.209.109 3.850.930 4.492.752
  • 68. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 I-1-12-I 254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283 I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.568.208 4.281.849 4.995.491 4.748.197 5.697.836 6.647.476 8.891.860 10.670.232 12.448.604 10.104.709 12.125.651 14.146.593 17.203.305 20.643.966 24.084.626 4.243.783 5.092.540 5.941.296 6.078.876 7.294.651 8.510.426 14.503.931 17.404.717 20.305.503 19.154.516 22.985.419 26.816.322 23.806.327 28.567.592 33.328.857 31.194.497 37.433.396 43.672.296 4.922.486 8.920.546 13.063.840 5.906.983 10.704.655 15.676.608 6.891.480 12.488.764 18.289.376 8.209.078 9.850.894 11.492.709 21.343.603 25.612.324 29.881.044 24.619.322 29.543.187 34.467.051 11.572.881 13.887.457 16.202.033 15.026.193 18.031.432 21.036.670 31.497.057 37.796.469 44.095.880 10.268.663 12.322.396 14.376.128 12.984.373 15.581.248 18.178.123 14.730.161 17.676.193 20.622.225 9.313.242 11.175.890 13.038.539 19.373.424 23.248.109 27.122.794 30.021.771 36.026.126 42.030.480 10.221.342 14.203.906 17.729.549 4.011.720 6.328.529 6.766.359 3.468.247 12.265.610 17.044.687 21.275.459 4.814.064 7.594.235 8.119.631 4.161.896 14.309.878 19.885.468 24.821.369 5.616.408 8.859.940 9.472.903 4.855.546
  • 69. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No 284 285 286 287 288 Kode INACBG I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 4.291.969 7.939.249 4.170.519 5.952.051 7.247.011 5.150.363 9.527.099 5.004.623 7.142.461 8.696.414 6.008.757 11.114.949 5.838.727 8.332.871 10.145.816 4.597.783 5.517.340 6.436.896 5.830.322 6.996.387 8.162.451 10.112.772 12.135.326 14.157.880 2.019.493 2.327.690 4.205.188 2.423.392 2.793.228 5.046.226 2.827.290 3.258.766 5.887.263 3.104.245 3.725.095 4.345.944 4.449.092 5.338.911 6.228.729 5.070.895 6.085.074 7.099.253 2.331.582 2.979.191 3.871.180 3.183.653 4.315.882 5.238.095 3.077.788 4.600.070 2.797.899 3.575.029 4.645.415 3.820.384 5.179.058 6.285.714 3.693.345 5.520.084 3.264.215 4.170.867 5.419.651 4.457.114 6.042.235 7.333.333 4.308.903 6.440.098 6.314.689 7.577.627 8.840.565 2.250.373 2.700.447 3.150.522 307 I-4-19-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.834.006 4.600.807 5.367.609 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 4.307.331 3.220.816 3.701.445 4.918.525 4.282.917 5.320.842 7.295.832 2.527.821 2.902.170 4.238.976 5.168.797 3.864.979 4.441.734 5.902.230 5.139.500 6.385.010 8.754.998 3.033.385 3.482.603 5.086.771 6.030.264 4.509.142 5.182.022 6.885.934 5.996.083 7.449.179 10.214.164 3.538.949 4.063.037 5.934.566 1.913.779 2.296.535 2.679.290 2.349.679 2.819.615 3.289.551 4.591.059 5.509.271 6.427.483 2.284.594 2.741.513 3.198.432 6.292.808 7.551.370 8.809.932 7.919.085 9.502.902 11.086.719 18.705.922 22.447.107 26.188.291 289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303 304 305 I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II 306 I-4-18-III I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III 319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I
  • 70. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 20.377.880 24.453.455 28.529.031 36.906.033 44.287.240 51.668.446 8.770.331 10.524.398 12.278.464 10.088.019 12.105.623 14.123.227 16.464.073 19.756.887 23.049.702 4.967.634 9.790.985 12.598.032 5.961.161 11.749.182 15.117.638 6.954.688 13.707.379 17.637.244 5.760.913 6.913.096 8.065.278 7.612.084 9.134.501 10.656.918 11.657.080 13.988.496 16.319.912 2.894.518 3.473.421 4.052.325 9.496.756 11.396.107 13.295.459 25.597.212 30.716.655 35.836.097 2.467.633 3.528.419 5.337.970 2.110.877 2.830.523 4.056.212 2.374.006 3.082.917 4.116.924 4.058.960 5.942.077 11.448.315 2.501.427 4.987.765 5.665.116 4.170.710 4.982.830 6.621.226 3.475.067 4.883.383 8.082.573 2.398.446 3.081.659 3.408.336 1.552.350 2.343.770 2.541.542 2.716.030 3.115.051 4.707.303 2.719.984 4.489.967 6.116.883 2.961.159 4.234.102 6.405.565 2.533.052 3.396.628 4.867.455 2.848.808 3.699.501 4.940.309 4.870.753 7.130.493 13.737.978 3.001.713 5.985.318 6.798.140 5.004.851 5.979.396 7.945.471 4.170.080 5.860.060 9.699.088 2.878.136 3.697.990 4.090.003 1.862.820 2.812.524 3.049.851 3.259.236 3.738.061 5.648.764 3.263.981 5.387.961 7.340.260 3.454.686 4.939.786 7.473.159 2.955.228 3.962.733 5.678.697 3.323.609 4.316.084 5.763.694 5.682.545 8.318.908 16.027.642 3.501.998 6.982.871 7.931.163 5.838.993 6.975.961 9.269.716 4.865.094 6.836.736 11.315.603 3.357.825 4.314.322 4.771.670 2.173.290 3.281.278 3.558.159 3.802.441 4.361.071 6.590.225 3.807.978 6.285.954 8.563.637
  • 71. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.548.831 1.858.597 2.168.363 3.134.398 3.761.278 4.388.158 4.447.246 5.336.696 6.226.145 4.187.487 5.024.984 5.862.482 7.914.382 9.497.259 11.080.135 9.260.988 11.113.186 12.965.383 4.867.703 6.390.706 16.218.355 5.841.243 7.668.848 19.462.026 6.814.784 8.946.989 22.705.697 2.624.309 3.149.171 3.674.033 3.411.206 4.093.448 4.775.689 6.803.574 8.164.289 9.525.004 2.846.694 4.997.522 5.332.384 3.416.033 5.997.026 6.398.861 3.985.372 6.996.531 7.465.337 385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.569.933 4.283.920 4.997.906 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.956.018 5.947.221 6.938.425 390 391 392 393 PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 10.897.716 9.337.455 13.062.926 21.790.445 13.077.259 11.204.947 15.675.512 26.148.533 15.256.802 13.072.438 18.288.097 30.506.622 6.021.182 7.225.419 8.429.655 8.364.063 10.036.876 11.709.689 15.543.508 18.652.210 21.760.912 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.676.954 6.812.344 7.947.735 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.516.029 7.819.234 9.122.440 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 10.806.206 4.354.227 5.863.968 7.145.676 3.059.569 4.263.616 9.641.657 1.551.300 2.328.095 3.455.747 1.552.004 3.141.343 5.173.839 12.967.447 5.225.072 7.036.762 8.574.812 3.671.483 5.116.340 11.569.988 1.861.560 2.793.714 4.146.897 1.862.404 3.769.612 6.208.607 15.128.689 6.095.917 8.209.556 10.003.947 4.283.397 5.969.063 13.498.320 2.171.820 3.259.333 4.838.046 2.172.805 4.397.881 7.243.375 2.331.505 2.797.807 3.264.108 373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III 394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III 412 K-4-13-I
  • 72. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III 418 419 420 421 422 423 K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III 424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III Deskripsi Kode INA-CBG DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.013.286 3.615.943 4.218.600 4.942.332 5.930.798 6.919.265 1.945.544 2.334.652 2.723.761 2.633.232 3.159.878 3.686.524 3.967.423 4.760.907 5.554.392 1.937.744 2.873.147 4.032.324 1.942.336 2.330.127 3.512.777 2.325.292 3.447.776 4.838.789 2.330.803 2.796.152 4.215.332 2.712.841 4.022.406 5.645.253 2.719.270 3.262.178 4.917.888 2.519.323 3.023.187 3.527.052 3.565.275 4.278.331 4.991.386 4.021.639 4.825.966 5.630.294 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.779.596 3.335.515 3.891.434 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.169.314 5.003.177 5.837.040 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.114.538 6.137.446 7.160.354 21.485.291 25.782.349 30.079.407 22.142.583 26.571.100 30.999.617 33.278.214 39.933.856 46.589.499 6.888.202 8.265.843 9.643.483 12.536.306 15.043.567 17.550.828 14.889.775 17.867.730 20.845.685 3.274.209 3.929.050 4.583.892 6.945.417 8.334.501 9.723.584 11.792.088 14.150.505 16.508.923 5.098.463 9.219.526 11.173.904 2.321.947 2.706.206 7.426.314 2.205.794 3.018.248 6.764.666 2.333.649 4.172.773 5.747.032 6.118.156 11.063.432 13.408.685 2.786.336 3.247.447 8.911.577 2.646.953 3.621.898 8.117.599 2.800.379 5.007.328 6.896.438 7.137.849 12.907.337 15.643.466 3.250.725 3.788.688 10.396.840 3.088.112 4.225.547 9.470.532 3.267.109 5.841.883 8.045.844 430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III
  • 73. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I Deskripsi Kode INA-CBG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.463.047 1.755.657 2.048.266 2.086.161 2.503.393 2.920.625 2.525.345 3.030.414 3.535.483 1.551.727 1.862.072 2.172.417 2.328.904 2.794.684 3.260.465 4.750.974 5.701.168 6.651.363 7.579.364 9.095.236 10.611.109 8.459.796 10.151.755 11.843.714 11.883.721 14.260.466 16.637.210 7.279.527 11.962.380 15.333.359 8.735.432 14.354.856 18.400.031 10.191.337 16.747.332 21.466.703 13.625.965 16.351.158 19.076.351 15.855.520 19.026.624 22.197.728 16.193.128 19.431.753 22.670.379 4.782.834 5.739.400 6.695.967 6.125.568 7.350.682 8.575.795 7.664.994 9.197.992 10.730.991 6.066.664 7.279.996 8.493.329 7.045.356 8.454.427 9.863.498 12.471.539 14.965.847 17.460.155 6.089.436 7.307.324 8.525.211 8.157.942 9.789.530 11.421.119 16.618.501 19.942.201 23.265.902 5.155.363 6.186.435 7.217.508 12.685.517 15.222.621 17.759.724 17.289.826 20.747.791 24.205.756 5.084.947 6.101.936 7.118.925 5.372.393 6.446.872 7.521.350 14.165.088 16.998.105 19.831.123 4.054.688 4.865.626 5.676.563
  • 74. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap Kode INACBG 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III No 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III 496 497 498 499 500 501 M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III 502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519 M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III 520 M-4-17-I Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 9.274.914 12.360.849 11.129.897 14.833.018 12.984.880 17.305.188 2.956.682 3.548.019 4.139.355 5.429.186 6.515.023 7.600.860 8.802.101 10.562.521 12.322.941 4.871.308 9.772.605 14.971.120 5.845.569 11.727.126 17.965.344 6.819.831 13.681.647 20.959.568 2.947.397 3.536.877 4.126.356 5.925.237 7.110.284 8.295.331 9.776.494 11.731.792 13.687.091 9.119.304 10.943.165 12.767.026 11.436.680 13.724.015 16.011.351 12.035.900 14.443.080 16.850.260 5.194.654 6.829.119 14.829.545 1.552.029 2.376.385 4.805.985 6.233.585 8.194.943 17.795.454 1.862.435 2.851.662 5.767.182 7.272.516 9.560.767 20.761.364 2.172.841 3.326.939 6.728.378 2.060.484 2.472.581 2.884.678 4.714.965 5.657.958 6.600.951 9.258.222 11.109.866 12.961.511 1.550.355 1.860.426 2.170.497 2.817.785 3.381.342 3.944.899 5.095.837 6.115.004 7.134.171 3.502.648 4.203.178 4.903.708 3.869.191 4.643.029 5.416.867 8.533.027 10.239.632 11.946.237 3.103.669 4.040.268 6.036.727 2.625.669 3.263.502 6.598.039 2.629.858 3.109.014 7.547.034 3.724.403 4.848.322 7.244.073 3.150.803 3.916.203 7.917.647 3.155.829 3.730.817 9.056.440 4.345.137 5.656.375 8.451.418 3.675.937 4.568.903 9.237.255 3.681.801 4.352.620 10.565.847 1.937.381 2.324.858 2.712.334
  • 75. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 521 M-4-17-II 522 M-4-17-III 523 M-4-18-I 524 M-4-18-II 525 M-4-18-III Deskripsi Kode INA-CBG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.724.664 3.269.597 3.814.530 3.807.099 4.568.519 5.329.939 2.075.308 3.111.956 3.766.064 2.490.370 3.734.348 4.519.277 2.905.432 4.356.739 5.272.490 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.294.556 2.753.467 3.212.378 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 3.665.657 4.398.789 5.131.920 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 5.568.163 6.681.796 7.795.429 1.550.585 1.860.702 2.170.819 2.332.242 2.798.691 3.265.139 2.578.976 3.094.771 3.610.567 1.547.541 1.857.049 2.166.557 2.033.400 2.440.080 2.846.760 4.758.759 5.710.511 6.662.263 250.000.000 250.000.000 250.000.000 5.813.936 9.466.905 13.711.435 250.000.000 250.000.000 250.000.000 6.976.723 11.360.286 16.453.722 250.000.000 250.000.000 250.000.000 8.139.511 13.253.667 19.196.009 3.059.977 3.671.972 4.283.967 9.909.887 11.891.865 13.873.842 18.001.950 21.602.340 25.202.730 10.090.548 11.421.012 13.032.143 12.108.658 13.705.214 15.638.571 14.126.767 15.989.416 18.245.000 5.912.873 7.095.447 8.278.022 7.697.253 9.236.703 10.776.154 8.843.991 10.612.789 12.381.587 529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540 N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III 541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6.172.405 7.406.886 8.641.367 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8.373.569 10.048.283 11.722.996 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 9.725.128 11.670.153 13.615.179 1.940.468 2.328.561 2.716.655 3.236.286 3.883.543 4.530.800 553 N-4-10-I 554 N-4-10-II
  • 76. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564 N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III 565 N-4-14-I 566 N-4-14-II 567 N-4-14-III 568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I 575 O-6-10-II 576 O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 4.329.425 5.195.310 6.061.195 2.014.796 2.908.944 3.401.209 1.550.524 2.323.185 2.994.102 2.053.599 2.464.950 6.714.183 2.417.756 3.490.733 4.081.451 1.860.629 2.787.822 3.592.922 2.464.319 2.957.940 8.057.020 2.820.715 4.072.522 4.761.693 2.170.734 3.252.458 4.191.743 2.875.038 3.450.930 9.399.857 1.343.355 1.612.026 1.880.697 2.073.574 2.488.289 2.903.003 3.362.676 4.035.211 4.707.746 1.927.797 2.313.357 2.698.916 2.391.892 2.870.271 3.348.649 2.729.581 3.275.497 3.821.413 2.594.429 3.113.315 3.632.201 3.101.775 3.722.130 4.342.484 5.296.599 6.355.919 7.415.239 4.022.134 4.438.404 4.655.201 4.826.560 5.326.085 5.586.242 5.630.987 6.213.766 6.517.282 2.048.374 2.458.049 2.867.724 2.721.319 3.265.583 3.809.846 4.621.330 5.545.596 6.469.862 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.925.412 2.310.494 2.695.576 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.312.415 2.774.898 3.237.380 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.019.503 3.623.403 4.227.304 2.013.632 2.383.264 2.987.644 2.416.358 2.859.917 3.585.173 2.819.084 3.336.570 4.182.702 39.061.056 46.873.267 54.685.479 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
  • 77. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 587 P-8-01-II 588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 P-8-11-I 614 P-8-11-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 48.331.947 57.998.336 67.664.726 56.728.157 68.073.788 79.419.420 61.816.967 74.180.360 86.543.753 70.910.424 85.092.509 99.274.593 81.020.229 97.224.275 113.428.321 2.126.788 2.552.145 2.977.503 2.984.063 3.580.875 4.177.688 4.700.078 5.640.093 6.580.109 19.101.041 22.921.249 26.741.457 33.346.080 40.015.296 46.684.512 47.809.886 57.371.863 66.933.840 14.006.804 16.808.164 19.609.525 19.845.706 23.814.847 27.783.988 29.142.191 34.970.629 40.799.067 2.091.881 2.510.258 2.928.634 5.154.468 6.185.362 7.216.255 8.243.540 9.892.248 11.540.956 2.993.825 3.592.590 4.191.355 8.376.264 10.051.517 11.726.769 11.061.592 13.273.911 15.486.229 3.492.334 4.190.801 4.889.267 4.955.456 5.946.547 6.937.638 8.023.973 9.628.768 11.233.563 1.818.128 2.181.753 2.545.379 3.117.812 3.741.375 4.364.937 6.121.184 7.345.421 8.569.658 2.177.148 2.612.578 3.048.008 10.888.126 13.065.751 15.243.376
  • 78. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642 S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 11.116.234 13.339.481 15.562.727 2.960.514 3.552.617 4.144.720 4.609.559 5.531.471 6.453.383 5.432.778 6.519.334 7.605.890 1.959.602 2.351.523 2.743.443 3.388.361 4.066.033 4.743.705 5.043.991 6.052.789 7.061.588 2.070.822 2.484.987 2.899.151 5.708.631 6.850.358 7.992.084 6.270.627 7.524.752 8.778.878 2.102.560 2.523.072 2.943.584 4.205.711 5.046.853 5.887.996 4.930.409 5.916.491 6.902.573 1.907.665 2.289.199 2.670.732 2.593.426 3.112.112 3.630.797 2.697.496 3.236.995 3.776.494 1.663.158 1.995.789 2.328.421 4.324.066 5.188.879 6.053.692 8.172.672 9.807.206 11.441.740 1.551.652 1.861.983 2.172.313 1.941.223 2.329.468 2.717.712 2.524.603 3.029.523 3.534.444 971.206 1.481.567 2.385.131 1.165.884 1.556.090 2.941.200 1.165.448 1.777.881 2.862.157 1.399.060 1.867.307 3.529.440 1.359.689 2.074.194 3.339.183 1.632.237 2.178.525 4.117.679 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.552.411 1.862.893 2.173.375 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.751.406 3.301.687 3.851.969 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 5.586.844 6.704.212 7.821.581 947.200 1.136.639 1.326.079 646 S-4-14-I
  • 79. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681 U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III Deskripsi Kode INA-CBG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.012.170 2.414.603 2.817.037 3.815.790 4.578.949 5.342.107 716.376 859.651 1.002.926 1.352.045 1.622.454 1.892.863 1.751.213 2.101.455 2.451.698 2.718.320 3.849.059 6.297.023 3.261.985 4.618.871 7.556.428 3.805.649 5.388.682 8.815.832 1.448.098 1.737.718 2.027.338 1.939.800 2.327.760 2.715.720 3.171.025 3.805.230 4.439.435 1.654.802 1.985.763 2.316.723 2.222.287 2.666.744 3.111.202 4.043.065 4.851.677 5.660.290 655.044 786.053 917.062 1.248.369 1.498.042 1.747.716 1.814.789 2.177.747 2.540.705 876.859 1.052.231 1.227.602 1.379.926 1.655.912 1.931.897 2.222.655 2.667.186 3.111.717 1.362.578 1.635.093 1.907.609 2.059.489 2.471.386 2.883.284 3.188.287 3.825.944 4.463.602 1.447.904 2.954.537 12.758.288 1.737.485 3.545.444 15.309.945 2.027.066 4.136.352 17.861.603 5.125.630 6.150.757 7.175.883 6.797.191 8.156.629 9.516.067 12.746.068 15.295.282 17.844.495 3.843.657 7.688.270 9.997.335 4.184.743 4.731.019 7.691.238 4.612.388 9.225.924 11.996.803 5.021.691 5.677.223 9.229.486 5.381.120 10.763.578 13.996.270 5.858.640 6.623.427 10.767.734
  • 80. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG 682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702 U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III 703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 V-1-10-I 713 V-1-10-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.134.809 3.761.771 4.388.733 3.847.041 4.616.450 5.385.858 4.558.852 5.470.623 6.382.393 1.767.864 2.511.782 4.005.383 2.121.436 3.014.138 4.806.459 2.475.009 3.516.494 5.607.536 4.761.441 5.713.730 6.666.018 6.249.057 7.498.868 8.748.680 12.553.689 15.064.427 17.575.165 4.051.355 5.508.107 7.945.217 4.861.626 6.609.729 9.534.261 5.671.897 7.711.350 11.123.304 3.803.103 4.563.723 5.324.344 6.316.077 7.579.293 8.842.508 9.697.252 11.636.703 13.576.153 1.548.675 2.325.634 3.545.076 1.553.721 2.087.398 3.184.224 1.858.411 2.790.760 4.254.091 1.864.466 2.504.877 3.821.068 2.168.146 3.255.887 4.963.106 2.175.210 2.922.357 4.457.913 1.524.137 1.828.964 2.133.791 1.778.792 2.134.551 2.490.309 2.012.608 2.415.129 2.817.651 1.935.935 2.328.310 3.910.106 2.323.122 2.793.972 4.692.127 2.710.308 3.259.634 5.474.149 1.556.440 1.867.728 2.179.016 1.946.273 2.335.528 2.724.783 2.721.101 3.265.321 3.809.541 4.553.218 5.463.862 6.374.505 5.226.898 6.272.277 7.317.657 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7.745.291 9.294.349 10.843.407 715 V-1-11-I 716 V-1-11-II 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG) 5.223.055 5.854.287 8.659.958 6.267.666 7.025.144 10.391.949 7.312.277 8.196.001 12.123.941 3.829.692 4.595.630 5.361.568 8.813.770 10.576.524 12.339.278 718 V-1-12-I 719 V-1-12-II
  • 81. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 10.131.977 12.158.373 14.184.768 5.570.554 6.684.664 7.798.775 8.475.509 10.170.610 11.865.712 11.754.740 14.105.688 16.456.635 6.189.525 7.427.430 8.665.335 7.524.820 9.029.785 10.534.749 9.212.588 11.055.106 12.897.624 2.425.315 4.247.399 6.996.097 2.910.378 5.096.879 8.395.316 3.395.441 5.946.358 9.794.535 727 V-1-15-I 728 V-1-15-II 729 V-1-15-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.548.389 4.258.067 4.967.745 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.344.178 5.213.014 6.081.849 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 9.207.553 11.049.063 12.890.574 1.992.100 2.390.519 2.788.939 2.905.624 3.486.749 4.067.874 5.314.837 6.377.804 7.440.772 7.919.538 9.503.445 11.087.353 8.881.698 10.658.038 12.434.377 12.529.726 15.035.671 17.541.617 2.059.271 3.365.826 5.500.771 2.471.125 4.038.991 6.600.925 2.882.979 4.712.156 7.701.080 2.732.581 3.279.097 3.825.613 4.804.188 5.765.025 6.725.863 10.116.266 12.139.520 14.162.773 2.092.291 2.510.750 2.929.208 2.365.578 2.838.694 3.311.810 3.633.827 4.360.592 5.087.357 1.834.814 2.201.777 2.568.740 1.992.080 2.390.495 2.788.911 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II 723 V-1-13-III 724 V-1-14-I 725 V-1-14-II 726 V-1-14-III 733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II 741 W-1-10-III 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.675.730 3.210.877 3.746.023 751 W-1-20-I 752 W-1-20-II 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 5.272.780 7.444.628 8.975.970 6.327.335 8.933.554 10.771.164 7.381.891 10.422.479 12.566.358
  • 82. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No 754 755 756 757 758 759 760 761 762 Kode INACBG W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III 763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III 787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.730.622 4.355.483 14.112.144 2.663.874 3.717.331 6.194.297 1.817.248 2.505.881 3.025.430 3.276.746 5.226.580 16.934.573 3.196.648 4.460.797 7.433.157 2.180.697 3.007.057 3.630.516 3.822.871 6.097.677 19.757.002 3.729.423 5.204.264 8.672.016 2.544.147 3.508.233 4.235.602 1.552.895 1.863.474 2.174.053 2.131.039 2.557.247 2.983.455 3.225.720 3.870.864 4.516.008 849.415 1.164.454 1.550.822 1.397.848 1.576.013 2.268.220 974.030 1.083.153 1.499.728 2.085.336 2.788.669 3.779.569 1.176.023 1.551.189 2.940.720 2.667.539 3.540.773 5.030.005 2.562.902 3.081.662 3.617.378 1.019.297 1.397.345 1.860.986 1.677.418 1.891.216 2.721.864 1.168.836 1.299.783 1.799.673 2.502.403 3.346.403 4.535.483 1.411.228 1.861.427 3.528.864 3.201.046 4.248.927 6.036.006 3.075.483 3.697.995 4.340.854 1.189.180 1.630.236 2.171.150 1.956.988 2.206.419 3.175.508 1.363.642 1.516.414 2.099.619 2.919.470 3.904.137 5.291.397 1.646.432 2.171.665 4.117.008 3.734.554 4.957.082 7.042.007 3.588.063 4.314.327 5.064.329 1.166.153 1.399.384 1.632.614 3.166.521 3.799.826 4.433.130 4.092.684 4.911.221 5.729.757
  • 83. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK Tarif INA - CBG 785.679 1.019.148 1.895.241 1.566.233 1.308.452 374.828 834.693 210.183 807.557 1.381.511 1.568.424 2.358.010 3.216.298 2.947.866 668.505 2.204.109 559.680 1.372.628 4.181.125 1.497.378 3.536.160 603.875 1.010.112 1.264.833 1.060.836 232.822 1.492.320 436.404 259.720 188.288 178.559 177.869 248.220 304.299 200.937 258.018 267.482 146.292 137.387 141.538 2.929.978 1.279.924 1.854.925 455.054 675.624 612.612 1.242.917 637.118 252.893 274.807 450.226 449.500 589.295 383.706 156.249 1.199.324 300.831 153.406 536.761 144.865 2.055.119
  • 84. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 72 I-2-16-0 73 74 75 76 77 78 79 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 80 I-2-42-0 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR Tarif INA - CBG 827.383 353.856 151.646 157.887 189.040 2.179.826 1.532.656 1.947.913 3.447.391 2.953.491 2.177.464 586.103 1.680.693 1.286.683 323.776 2.518.986 3.293.944 2.208.630 2.098.711 326.390 172.047 999.873 328.380 210.318 186.600 1.154.474 185.971 763.659 1.216.453 739.422 188.288 433.704 205.987 246.328 261.759 229.336 262.263 152.641 461.168 1.157.300 888.377 1.445.882 188.288 188.288 2.419.949 813.706 188.288 896.314 2.512.492 593.952 323.888 188.567 357.632 214.504 218.451 188.424 504.616 243.818 262.810 1.110.141
  • 85. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 179 O-7-12-0 180 O-7-13-0 181 P-9-10-0 182 P-9-11-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 Tarif INA - CBG 711.592 264.540 261.763 788.161 217.355 1.452.008 1.110.834 188.121 208.470 202.643 154.498 1.207.310 1.330.377 264.719 808.071 208.985 256.467 88.322 387.656 188.168 922.898 188.030 753.708 1.265.451 152.649 934.236 730.747 1.091.525 796.837 388.068 188.275 437.449 243.559 546.896 219.939 374.741 141.188 152.687 166.711 2.487.469 1.436.260 1.431.770 1.046.697 723.888 263.779 714.571 264.335 447.473 262.656 264.029 305.616 290.411 323.888 226.868 893.318 2.413.280 1.941.627 1.155.247 1.208.179 177.353 177.353
  • 86. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, BBL GROUP-3 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242 U-3-14-0 243 U-3-15-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN Tarif INA - CBG 177.353 177.353 143.775 91.899 119.250 176.590 230.859 141.389 124.157 94.052 125.598 87.940 99.196 85.539 131.533 147.054 105.909 80.465 104.220 126.806 86.884 135.319 191.788 136.735 110.968 312.558 363.757 129.891 150.350 157.564 223.434 252.812 295.504 185.227 201.031 128.087 125.830 175.031 137.259 196.308 160.474 102.442 1.366.587 1.624.341 177.856 234.784 353.670 201.282 453.786 235.358 729.255 501.748 190.962 176.684 153.232 194.316 182.389 85.816 187.770 173.332 151.174
  • 87. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 269 Z-3-11-0 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI Tarif INA - CBG 170.646 2.038.074 229.819 733.461 275.957 323.888 177.439 369.881 638.245 451.984 165.553 423.321 782.491 125.498 1.573.015 165.419 552.013 1.812.089 1.270.901 540.150 183.714 446.497 356.917 165.419 1.872.768 1.431.392 239.008 1.458.491 288.389 188.288 604.347 253.718 244.452 254.427 173.042 165.419 186.495 194.251 381.665 169.993 192.126 183.428 188.288 542.680 74.474
  • 88. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.477.721 2.386.587 2.756.288 3.216.627 4.709.092 7.703.045 1.298.769 1.676.151 2.075.283 1.620.442 1.950.528 2.361.149 1.773.265 2.863.904 3.307.545 3.859.952 5.650.910 9.243.654 1.558.523 2.011.382 2.490.340 1.944.530 2.340.634 2.833.378 2.068.809 3.341.221 3.858.803 4.503.278 6.592.729 10.784.263 1.818.277 2.346.612 2.905.396 2.268.618 2.730.740 3.305.608 2.522.243 3.026.692 3.531.140 3.244.243 3.893.091 4.541.940 SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 3.717.139 4.460.567 5.203.994 1.951.399 2.912.603 4.870.894 21.570.773 23.798.329 41.747.167 2.796.577 7.127.026 14.842.950 2.341.679 3.495.124 5.845.073 25.884.927 28.557.995 50.096.600 3.355.893 8.552.432 17.811.540 2.731.958 4.077.644 6.819.252 30.199.082 33.317.661 58.446.033 3.915.208 9.977.837 20.780.130 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2.286.100 2.743.320 3.200.540 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5.736.082 6.883.298 8.030.514 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7.187.994 8.625.592 10.063.191 3.969.608 4.763.529 5.557.451 8.507.840 10.209.408 11.910.977 10.354.362 12.425.235 14.496.107 3.199.805 3.839.766 4.479.727 5.212.018 6.254.422 7.296.825 7.683.977 9.220.772 10.757.568 4.342.811 5.211.373 6.079.935 4.830.082 5.796.099 6.762.115 7.556.089 9.067.307 10.578.525 1.212.978 1.759.155 2.966.014 1.455.574 2.110.986 3.559.217 1.698.169 2.462.818 4.152.420 2.361.835 2.834.202 3.306.569 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III 28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
  • 89. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 41 B-4-11-II 42 B-4-11-III Deskripsi Kode INA-CBG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.540.226 4.248.272 4.956.317 4.583.112 5.499.735 6.416.357 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.429.193 2.915.032 3.400.870 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.645.907 4.375.089 5.104.270 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 6.933.723 8.320.467 9.707.212 1.944.029 2.332.835 2.721.641 2.515.541 3.018.650 3.521.758 3.701.089 4.441.307 5.181.525 46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.230.553 2.676.663 3.122.774 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.511.601 3.013.921 3.516.241 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.191.486 3.829.783 4.468.081 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT 2.274.300 4.413.105 6.480.929 2.282.040 2.605.663 5.291.923 1.301.055 4.278.819 8.666.760 1.298.594 2.596.177 3.403.208 2.729.160 5.295.726 7.777.114 2.738.448 3.126.795 6.350.308 1.561.266 5.134.583 10.400.112 1.558.313 3.115.412 4.083.850 3.184.020 6.178.347 9.073.300 3.194.856 3.647.928 7.408.692 1.821.477 5.990.347 12.133.465 1.818.031 3.634.647 4.764.491 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.019.550 2.423.460 2.827.370 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 2.943.448 3.532.138 4.120.828 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG 4.474.985 5.369.982 6.264.979 13.802.816 16.563.379 19.323.943 21.022.748 25.227.297 29.431.847 28.491.568 34.189.881 39.888.195 3.392.901 8.764.013 12.181.099 4.071.481 10.516.816 14.617.319 4.750.061 12.269.619 17.053.539 2.979.818 3.575.782 4.171.745 8.584.842 10.301.810 12.018.779 13.743.184 16.491.820 19.240.457 1.337.111 2.248.892 1.604.533 2.698.670 1.871.955 3.148.448 C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III 67 D-1-10-I 68 D-1-10-II 69 D-1-10-III 70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III 73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 D-4-10-I 77 D-4-10-II
  • 90. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 3.255.046 1.622.382 3.278.216 4.042.196 1.663.238 2.307.074 3.542.513 3.906.055 1.946.858 3.933.859 4.850.635 1.995.885 2.768.489 4.251.016 4.557.064 2.271.334 4.589.503 5.659.075 2.328.533 3.229.903 4.959.519 1.300.464 1.560.557 1.820.650 1.949.815 2.339.779 2.729.742 2.391.571 2.869.886 3.348.200 1.627.260 1.952.712 2.278.164 3.017.510 3.621.012 4.224.514 4.231.208 5.077.449 5.923.691 3.720.289 4.464.347 5.208.404 4.873.224 5.847.869 6.822.514 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9.659.542 11.591.450 13.523.358 94 E-1-10-I 95 E-1-10-II 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 3.168.226 3.845.483 8.105.147 3.801.872 4.614.580 9.726.176 4.435.517 5.383.677 11.347.205 4.037.077 4.844.492 5.651.908 5.878.871 7.054.645 8.230.419 9.757.240 11.708.688 13.660.136 1.799.131 2.158.957 2.518.783 2.765.074 3.318.088 3.871.103 3.830.664 4.596.796 5.362.929 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.547.705 1.857.246 2.166.787 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.553.535 3.064.242 3.574.949 105 106 107 108 HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 4.199.834 1.780.446 2.925.711 4.276.330 5.039.801 2.136.535 3.510.853 5.131.596 5.879.767 2.492.624 4.095.995 5.986.862 2.049.312 2.459.174 2.869.037 3.463.957 4.156.749 4.849.540 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5.040.567 6.048.680 7.056.794 112 F-4-10-I 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG 2.552.587 2.838.181 3.063.105 3.405.817 3.573.622 3.973.453 78 79 80 81 82 83 84 85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 E-1-01-I 92 E-1-01-II 97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III 109 E-4-13-I 110 E-4-13-II Deskripsi Kode INA-CBG
  • 91. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No 114 115 116 117 Kode INACBG F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III 118 F-4-12-I 119 F-4-12-II 120 F-4-12-III 121 122 123 124 125 126 127 128 129 F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III 130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III Deskripsi Kode INA-CBG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 4.201.989 2.347.941 2.735.575 3.508.007 5.042.387 2.817.530 3.282.690 4.209.608 5.882.785 3.287.118 3.829.805 4.911.209 1.148.139 1.377.767 1.607.395 1.522.117 1.826.540 2.130.964 3.015.188 3.618.226 4.221.263 1.893.239 2.510.981 3.237.590 1.082.075 1.387.980 1.867.589 1.581.321 2.231.405 2.788.973 2.271.886 3.013.178 3.885.108 1.298.489 1.665.576 2.241.107 1.897.585 2.677.686 3.346.768 2.650.534 3.515.374 4.532.626 1.514.904 1.943.172 2.614.624 2.213.849 3.123.967 3.904.562 3.416.624 4.099.948 4.783.273 3.957.777 4.749.333 5.540.888 5.282.972 6.339.566 7.396.161 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 657.242 788.690 920.138 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.926.313 2.311.575 2.696.838 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.055.234 2.466.281 2.877.328 136 137 138 139 140 141 GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 2.952.142 3.248.190 5.007.368 2.258.608 2.892.205 3.600.834 3.542.570 3.897.828 6.008.842 2.710.329 3.470.646 4.321.001 4.132.999 4.547.466 7.010.315 3.162.051 4.049.087 5.041.168 6.015.712 7.218.855 8.421.997 8.289.212 9.947.055 11.604.897 16.114.247 19.337.096 22.559.945 3.598.030 5.079.969 6.024.266 4.156.928 8.540.985 17.525.079 4.317.636 6.095.963 7.229.119 4.988.314 10.249.181 21.030.095 5.037.242 7.111.957 8.433.972 5.819.699 11.957.378 24.535.111 2.390.681 2.868.818 3.346.954 6.002.031 7.202.437 8.402.843 8.821.888 10.586.266 12.350.644 710.292 852.351 994.409 F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III 142 G-1-01-I 143 G-1-01-II 144 G-1-01-III 145 146 147 148 149 150 G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III 151 G-1-12-I 152 G-1-12-II 153 G-1-12-III 154 G-1-13-I
  • 92. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG 155 G-1-13-II 156 G-1-13-III No Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 1.907.766 4.304.724 2.289.319 5.165.669 2.670.873 6.026.614 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.317.893 3.981.471 4.645.050 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.480.050 6.576.060 7.672.070 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 10.987.658 13.185.189 15.382.721 160 G-1-30-I 161 G-1-30-II 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 5.185.903 13.541.886 17.396.061 6.223.084 16.250.263 20.875.273 7.260.264 18.958.640 24.354.486 1.942.615 2.331.138 2.719.661 2.368.385 2.842.062 3.315.739 4.146.851 4.976.221 5.805.592 3.116.811 3.740.173 4.363.535 4.470.112 5.364.134 6.258.156 5.942.505 7.131.006 8.319.507 163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III Deskripsi Kode INA-CBG 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2.882.723 3.459.268 4.035.812 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3.619.652 4.343.583 5.067.513 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5.257.114 6.308.537 7.359.959 1.595.630 1.914.756 2.233.882 2.268.183 2.721.820 3.175.456 2.683.190 3.219.828 3.756.466 2.545.779 3.054.935 3.564.091 3.932.971 4.719.566 5.506.160 4.917.919 5.901.503 6.885.087 1.944.656 2.333.587 2.722.518 2.368.322 2.841.986 3.315.650 3.051.221 3.661.465 4.271.709 1.619.565 1.864.353 3.593.661 1.943.477 2.237.224 4.312.393 2.267.390 2.610.095 5.031.125 2.178.826 2.614.591 3.050.356 172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II 177 G-4-14-III 178 G-4-15-I 179 G-4-15-II 180 G-4-15-III 181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III 184 G-4-17-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
  • 93. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 185 G-4-17-II 186 G-4-17-III 187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III 211 G-4-26-I 212 G-4-26-II 213 G-4-26-III 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III Deskripsi Kode INA-CBG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.897.728 3.477.273 4.056.819 4.856.615 5.827.939 6.799.262 1.941.776 2.330.131 2.718.486 3.329.472 3.995.366 4.661.261 3.534.606 4.241.528 4.948.449 1.940.737 2.328.885 2.717.032 3.026.225 3.631.470 4.236.715 3.804.232 4.565.079 5.325.925 1.135.019 1.611.213 2.749.005 1.520.195 1.969.270 3.125.156 1.298.787 1.619.139 1.865.930 1.421.751 1.624.244 2.312.525 2.527.704 3.157.981 6.113.990 1.297.464 1.626.012 2.021.063 1.362.023 1.933.456 3.298.805 1.824.234 2.363.124 3.750.187 1.558.545 1.942.967 2.239.116 1.706.102 1.949.093 2.775.029 3.033.245 3.789.577 7.336.789 1.556.957 1.951.214 2.425.275 1.589.027 2.255.698 3.848.606 2.128.272 2.756.978 4.375.219 1.818.302 2.266.795 2.612.302 1.990.452 2.273.942 3.237.534 3.538.786 4.421.173 8.559.587 1.816.450 2.276.416 2.829.488 2.260.810 2.712.972 3.165.134 2.644.546 3.173.455 3.702.365 3.351.195 4.021.434 4.691.673 1.807.798 4.061.738 5.523.710 1.761.640 2.488.228 4.151.519 1.980.755 2.798.274 5.286.045 1.579.995 1.744.011 2.321.414 1.794.061 2.430.947 4.038.191 2.169.358 4.874.085 6.628.452 2.113.968 2.985.874 4.981.823 2.376.906 3.357.928 6.343.254 1.895.994 2.092.813 2.785.697 2.152.873 2.917.136 4.845.829 2.530.917 5.686.433 7.733.194 2.466.296 3.483.520 5.812.127 2.773.058 3.917.583 7.400.463 2.211.993 2.441.615 3.249.980 2.511.685 3.403.326 5.653.467
  • 94. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 27.983.650 33.580.380 39.177.110 28.599.436 34.319.323 40.039.210 45.143.661 54.172.393 63.201.126 15.525.168 18.630.201 21.735.235 20.027.466 24.032.960 28.038.453 24.685.017 29.622.020 34.559.023 9.594.755 11.513.706 13.432.657 11.051.137 13.261.365 15.471.592 18.281.604 21.937.925 25.594.246 13.956.042 16.747.250 19.538.459 15.018.015 18.021.617 21.025.220 31.145.058 37.374.069 43.603.081 20.548.016 24.657.619 28.767.223 24.657.619 29.589.143 34.520.667 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 33.928.729 40.714.474 47.500.220 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 9.452.662 13.857.521 18.781.312 11.343.195 16.629.025 22.537.575 13.233.727 19.400.529 26.293.837 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 15.240.583 18.288.700 21.336.817 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 18.802.356 22.562.827 26.323.298 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 20.513.248 24.615.898 28.718.547 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 2.358.615 2.830.338 3.302.061 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 2.622.544 3.147.052 3.671.561 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 3.489.806 4.187.768 4.885.729 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 7.452.478 8.942.973 10.433.469
  • 95. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 254 I-1-12-II 255 I-1-12-III 256 I-1-13-I 257 I-1-13-II 258 I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-III 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II 270 I-1-17-III 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 8.516.574 10.219.889 11.923.203 14.422.374 17.306.848 20.191.323 3.697.025 4.436.430 5.175.835 5.090.418 6.108.501 7.126.585 11.085.096 13.302.115 15.519.134 15.981.790 19.178.148 22.374.506 19.863.082 23.835.699 27.808.315 26.027.487 31.232.985 36.438.482 3.740.913 7.458.852 10.935.723 4.489.095 8.950.623 13.122.867 5.237.278 10.442.393 15.310.012 6.849.339 8.219.206 9.589.074 17.808.281 21.369.937 24.931.593 20.541.415 24.649.698 28.757.981 2.625.648 3.150.777 3.675.907 4.429.101 5.314.922 6.200.742 25.794.484 30.953.380 36.112.277 3.183.864 3.820.637 4.457.410 5.269.505 6.323.406 7.377.307 9.218.363 11.062.036 12.905.708 PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 7.770.610 9.324.732 10.878.854 16.164.439 19.397.327 22.630.215 25.049.010 30.058.812 35.068.614 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 7.739.720 9.287.663 10.835.607 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10.145.618 12.174.741 14.203.865 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12.690.316 15.228.379 17.766.442 280 281 282 283 INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 2.957.503 4.669.374 6.729.428 3.420.086 3.549.004 5.603.249 8.075.314 4.104.103 4.140.505 6.537.124 9.421.199 4.788.120 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I
  • 96. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT 3.617.410 6.691.454 3.090.166 4.374.609 5.322.639 4.340.891 8.029.745 3.708.200 5.249.531 6.387.167 5.064.373 9.368.036 4.326.233 6.124.452 7.451.695 3.388.334 4.066.001 4.743.668 4.934.340 5.921.208 6.908.077 8.431.720 10.118.064 11.804.408 1.724.583 2.006.039 3.118.424 2.069.500 2.407.247 3.742.109 2.414.416 2.808.455 4.365.793 2.601.659 3.121.991 3.642.323 3.885.843 4.663.011 5.440.180 4.428.926 5.314.711 6.200.496 1.945.182 2.510.958 3.235.790 2.894.230 3.923.529 4.761.905 2.334.218 3.013.149 3.882.948 3.473.076 4.708.235 5.714.285 2.723.255 3.515.341 4.530.106 4.051.922 5.492.941 6.666.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2.641.607 3.169.929 3.698.250 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3.877.087 4.652.505 5.427.922 5.322.223 6.386.668 7.451.112 1.896.687 2.276.024 2.655.361 3.170.561 3.804.674 4.438.786 3.631.777 4.358.133 5.084.488 2.381.645 2.739.901 3.647.671 3.145.439 3.933.368 5.390.289 2.113.365 2.430.849 3.551.223 2.857.973 3.287.882 4.377.205 3.774.527 4.720.042 6.468.347 2.536.037 2.917.019 4.261.467 3.334.302 3.835.862 5.106.739 4.403.615 5.506.715 7.546.404 2.958.710 3.403.189 4.971.712 1.596.783 1.916.140 2.235.497 1.960.482 2.352.578 2.744.675 3.830.603 4.596.724 5.362.844 284 285 286 287 288 289 I-4-13-I 290 I-4-13-II 291 I-4-13-III 292 I-4-14-I 293 I-4-14-II 294 I-4-14-III 295 I-4-15-I 296 I-4-15-II 297 I-4-15-III 298 299 300 301 302 303 I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III 306 I-4-18-III 307 I-4-19-I 308 I-4-19-II 309 I-4-19-III 310 311 312 313 314 315 316 317 318 I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III 319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III Deskripsi Kode INA-CBG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
  • 97. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II 324 I-4-24-III 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 J-1-10-I 332 J-1-10-II 333 J-1-10-III 334 J-1-20-I 335 J-1-20-II 336 J-1-20-III 337 J-1-30-I 338 J-1-30-II 339 J-1-30-III 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.925.530 2.310.635 2.695.741 4.624.043 5.548.852 6.473.660 5.868.833 7.042.599 8.216.366 18.359.038 22.030.845 25.702.653 19.612.893 23.535.472 27.458.050 27.286.007 32.743.209 38.200.410 7.391.917 8.870.301 10.348.684 9.045.221 10.854.265 12.663.309 12.159.100 14.590.920 17.022.740 3.655.308 4.386.369 5.117.431 7.196.130 8.635.355 10.074.581 12.210.730 14.652.876 17.095.023 3.166.711 3.800.053 4.433.395 3.906.747 4.688.096 5.469.445 5.534.250 6.641.100 7.747.950 2.135.318 2.562.381 2.989.445 8.004.172 9.605.006 11.205.840 21.463.517 25.756.221 30.048.924 2.058.898 2.943.977 4.453.797 1.557.289 2.163.319 3.100.091 1.989.256 2.572.267 3.435.003 2.981.312 4.394.084 8.749.743 2.488.154 4.189.275 4.958.386 2.470.677 3.532.772 5.344.556 1.868.747 2.595.982 3.720.109 2.387.107 3.086.721 4.122.004 3.577.575 5.272.901 10.499.692 2.985.785 5.027.130 5.950.063 2.882.457 4.121.567 6.235.316 2.180.205 3.028.646 4.340.127 2.784.958 3.601.174 4.809.005 4.173.837 6.151.717 12.249.641 3.483.416 5.864.985 6.941.740 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3.791.554 4.549.865 5.308.176 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.529.845 5.435.814 6.341.783
  • 98. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 357 J-4-15-III 358 J-4-16-I 359 J-4-16-II Deskripsi Kode INA-CBG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 6.019.296 7.223.156 8.427.015 3.159.152 3.790.982 4.422.813 4.439.439 5.327.327 6.215.215 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7.347.794 8.817.353 10.286.911 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 1.789.017 2.428.495 2.872.655 1.300.808 1.856.880 1.938.595 2.275.027 3.069.206 3.967.467 2.500.898 3.316.566 5.385.663 2.146.820 2.914.194 3.447.186 1.560.969 2.228.256 2.326.314 2.730.032 3.683.047 4.760.960 3.001.078 3.979.880 6.462.795 2.504.623 3.399.893 4.021.717 1.821.131 2.599.632 2.714.033 3.185.037 4.296.888 5.554.454 3.501.258 4.643.193 7.539.928 1.392.432 1.670.918 1.949.404 2.600.169 3.120.203 3.640.237 3.724.255 4.469.106 5.213.957 3.507.652 4.209.182 4.910.713 5.816.874 6.980.248 8.143.623 6.822.489 8.186.986 9.551.484 3.598.610 4.724.541 11.989.956 4.318.333 5.669.449 14.387.947 5.038.055 6.614.358 16.785.938 1.937.307 2.324.769 2.712.230 2.522.821 3.027.385 3.531.950 5.017.676 6.021.212 7.024.747 2.195.091 3.844.866 4.104.625 2.634.109 4.613.839 4.925.550 3.073.127 5.382.812 5.746.475 3.008.854 3.610.625 4.212.396 4.177.091 5.012.509 5.847.927 8.400.302 10.080.362 11.760.423 6.892.510 9.624.505 16.783.741 8.271.012 11.549.406 20.140.489 9.649.514 13.474.307 23.497.237 4.549.884 5.459.860 6.369.837 J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III 373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III 376 K-1-10-I 377 K-1-10-II 378 K-1-10-III 379 K-1-11-I 380 K-1-11-II 381 K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III 385 K-1-13-I 386 K-1-13-II 387 K-1-13-III 388 K-1-14-I 389 K-1-14-II 390 K-1-14-III 391 K-1-20-I 392 K-1-20-II 393 K-1-20-III 394 K-1-30-I
  • 99. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 K-1-40-I 398 K-1-40-II 399 K-1-40-III 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III 412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 K-4-14-I 416 K-4-14-II 417 K-4-14-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 7.008.516 8.410.219 9.811.923 13.020.608 15.624.729 18.228.851 4.569.407 5.483.288 6.397.169 5.022.215 6.026.658 7.031.101 8.328.860 9.994.632 11.660.404 3.486.388 4.493.037 6.022.606 2.629.019 3.152.020 8.126.299 1.299.928 2.114.808 2.889.314 1.326.502 2.317.702 4.360.678 4.183.666 5.391.645 7.227.127 3.154.823 3.782.424 9.751.558 1.559.913 2.537.770 3.467.177 1.591.803 2.781.242 5.232.814 4.880.943 6.290.252 8.431.648 3.680.627 4.412.827 11.376.818 1.819.899 2.960.732 4.045.040 1.857.103 3.244.782 6.104.949 1.943.474 2.332.168 2.720.863 2.525.426 3.030.512 3.535.597 4.122.833 4.947.399 5.771.966 1.622.774 1.947.329 2.271.884 2.201.125 2.641.350 3.081.575 3.544.103 4.252.924 4.961.745 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.624.317 1.949.180 2.274.043 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.421.581 2.905.897 3.390.213 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3.398.572 4.078.287 4.758.001 421 K-4-16-I 422 K-4-16-II 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 1.619.074 2.121.921 2.851.602 1.942.888 2.546.306 3.421.922 2.266.703 2.970.690 3.992.243 2.290.293 2.748.352 3.206.411 3.241.160 3.889.391 4.537.623 3.656.035 4.387.242 5.118.449 2.526.905 3.032.286 3.537.667 3.790.286 4.548.343 5.306.400 4.649.580 5.579.496 6.509.413 424 K-4-17-I 425 K-4-17-II 426 K-4-17-III 427 K-4-18-I 428 K-4-18-II 429 K-4-18-III
  • 100. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 430 L-1-20-I 431 L-1-20-II 432 L-1-20-III 433 L-1-30-I 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III 451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 15.844.381 19.013.258 22.182.134 16.471.377 19.765.653 23.059.928 27.849.027 33.418.833 38.988.638 5.805.599 6.966.718 8.127.838 10.447.379 12.536.855 14.626.331 11.032.651 13.239.181 15.445.712 2.759.608 3.311.530 3.863.452 4.837.869 5.805.442 6.773.016 8.188.531 9.826.237 11.463.943 3.559.579 6.389.089 7.782.704 1.951.238 2.679.228 5.514.144 2.088.893 2.890.769 6.670.729 2.176.822 3.423.410 5.544.089 4.271.494 7.666.907 9.339.245 2.341.486 3.215.073 6.616.973 2.506.671 3.468.923 8.004.875 2.612.186 4.108.091 6.652.907 4.983.410 8.944.724 10.895.786 2.731.734 3.750.919 7.719.802 2.924.450 4.047.076 9.339.021 3.047.551 4.792.773 7.761.725 1.347.654 1.617.185 1.886.716 1.684.496 2.021.395 2.358.294 2.378.148 2.853.777 3.329.407 1.336.484 1.603.781 1.871.078 1.981.569 2.377.883 2.774.197 3.651.599 4.381.919 5.112.239 6.323.929 7.588.715 8.853.501 7.058.528 8.470.234 9.881.939 9.915.319 11.898.383 13.881.447 5.366.582 8.830.533 12.923.448 6.439.899 10.596.640 15.508.138 7.513.215 12.362.746 18.092.828 11.348.492 13.618.190 15.887.888 13.283.640 15.940.369 18.597.097
  • 101. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I 476 M-1-10-II 477 M-1-10-III 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 M-1-70-I 494 M-1-70-II 495 M-1-70-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 15.386.699 18.464.039 21.541.379 3.530.855 4.237.026 4.943.198 4.540.595 5.448.714 6.356.834 5.681.699 6.818.039 7.954.379 4.486.990 5.384.388 6.281.786 5.178.161 6.213.793 7.249.425 8.819.818 10.583.781 12.347.745 5.080.791 6.096.950 7.113.108 6.806.673 8.168.007 9.529.342 13.865.837 16.639.005 19.412.172 3.808.127 4.569.753 5.331.378 10.691.762 12.830.114 14.968.467 15.753.969 18.904.763 22.055.557 3.757.469 4.508.963 5.260.457 4.268.001 5.121.601 5.975.201 10.412.313 12.494.775 14.577.238 2.255.873 4.659.008 6.950.258 2.707.048 5.590.810 8.340.310 3.158.222 6.522.612 9.730.362 2.225.548 2.670.658 3.115.768 3.655.740 4.386.888 5.118.036 6.120.422 7.344.507 8.568.591 4.428.462 8.884.186 13.610.109 5.314.154 10.661.023 16.332.131 6.199.846 12.437.861 19.054.153 2.277.148 2.732.577 3.188.007 4.557.007 5.468.408 6.379.810 7.910.346 9.492.415 11.074.484 3.045.555 3.654.666 4.263.777 6.209.557 7.451.468 8.693.380 8.684.373 10.421.247 12.158.122
  • 102. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 2.452.457 3.711.965 8.284.657 1.318.300 2.364.072 4.050.638 2.942.948 4.454.358 9.941.588 1.581.960 2.836.886 4.860.766 3.433.439 5.196.751 11.598.520 1.845.619 3.309.700 5.670.894 2.050.022 2.460.026 2.870.030 3.993.894 4.792.673 5.591.452 6.804.562 8.165.475 9.526.387 1.298.818 1.558.581 1.818.345 2.363.045 2.835.654 3.308.263 4.223.293 5.067.952 5.912.611 2.873.628 3.448.354 4.023.080 3.249.111 3.898.934 4.548.756 7.691.882 9.230.258 10.768.634 2.601.808 3.584.493 5.684.858 1.939.466 2.582.968 5.517.847 1.938.217 2.826.706 5.768.063 3.122.170 4.301.391 6.821.830 2.327.359 3.099.562 6.621.417 2.325.860 3.392.047 6.921.676 3.642.532 5.018.290 7.958.801 2.715.252 3.616.155 7.724.986 2.713.503 3.957.388 8.075.289 1.653.957 1.984.748 2.315.540 2.269.096 2.722.916 3.176.735 3.182.271 3.818.725 4.455.180 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1.749.137 2.098.964 2.448.791 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2.636.037 3.163.244 3.690.452 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.174.160 3.808.992 4.443.824 1.688.391 2.026.069 2.363.747 2.843.790 3.412.549 3.981.307 4.865.248 5.838.298 6.811.348 1.299.780 1.559.736 1.819.692 496 497 498 499 500 501 502 M-4-11-I 503 M-4-11-II 504 M-4-11-III 505 M-4-12-I 506 M-4-12-II 507 M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519 M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III 520 M-4-17-I 521 M-4-17-II 522 M-4-17-III 526 M-4-19-I 527 M-4-19-II 528 M-4-19-III 529 M-4-20-I Deskripsi Kode INA-CBG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
  • 103. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I Deskripsi Kode INA-CBG TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT 541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III 547 N-1-30-I 548 N-1-30-II 549 N-1-30-III 550 N-1-40-I 551 N-1-40-II 552 N-1-40-III 553 N-4-10-I 554 N-4-10-II 555 N-4-10-III 556 557 558 559 560 561 562 563 564 N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.944.888 2.333.865 2.722.843 2.162.020 2.594.424 3.026.828 1.295.444 1.554.533 1.813.622 2.020.351 2.424.421 2.828.491 4.010.836 4.813.003 5.615.170 250.000.000 250.000.000 250.000.000 5.077.899 250.000.000 250.000.000 250.000.000 6.093.479 250.000.000 250.000.000 250.000.000 7.109.058 7.848.555 9.418.266 10.987.977 11.556.439 13.867.726 16.179.014 2.579.047 3.094.856 3.610.666 7.298.309 8.757.971 10.217.632 13.299.529 15.959.435 18.619.341 4.247.802 8.406.082 9.646.716 5.097.362 10.087.299 11.576.059 5.946.922 11.768.515 13.505.403 5.055.268 6.066.322 7.077.375 7.632.344 9.158.812 10.685.281 8.015.054 9.618.064 11.221.075 4.560.507 5.472.608 6.384.709 6.185.233 7.422.280 8.659.327 7.170.716 8.604.859 10.039.003 1.777.231 2.132.677 2.488.123 2.599.203 3.119.044 3.638.885 4.159.835 4.991.802 5.823.770 1.490.252 2.513.595 2.870.344 1.434.327 2.024.807 2.523.525 1.777.042 2.360.840 4.974.210 1.788.302 3.016.314 3.444.412 1.721.193 2.429.768 3.028.231 2.132.451 2.833.008 5.969.052 2.086.352 3.519.033 4.018.481 2.008.058 2.834.729 3.532.936 2.487.859 3.305.176 6.963.894
  • 104. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.124.572 1.349.487 1.574.401 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 1.730.110 2.076.132 2.422.154 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 2.805.687 3.366.825 3.927.962 1.624.809 1.949.771 2.274.733 2.237.720 2.685.264 3.132.807 2.553.642 3.064.370 3.575.099 2.003.492 2.404.191 2.804.889 2.600.516 3.120.619 3.640.723 4.464.144 5.356.973 6.249.802 3.656.485 4.387.782 5.119.079 4.034.913 4.841.895 5.648.878 4.232.001 5.078.402 5.924.802 1.726.436 2.071.723 2.417.010 2.090.149 2.508.179 2.926.209 3.539.010 4.246.813 4.954.615 1.415.130 1.698.155 1.981.181 1.699.567 2.039.480 2.379.394 2.135.262 2.562.315 2.989.367 1.830.574 2.166.604 2.716.040 2.196.689 2.599.925 3.259.248 2.562.804 3.033.245 3.802.457 32.591.041 39.109.250 45.627.458 40.326.316 48.391.579 56.456.842 568 N-4-15-I 569 N-4-15-II 570 N-4-15-III 571 N-4-16-I 572 N-4-16-II 573 N-4-16-III 574 O-6-10-I 575 O-6-10-II 576 O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I 581 O-6-12-II 582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I 587 P-8-01-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
  • 105. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 47.331.790 56.798.148 66.264.506 47.245.606 56.694.727 66.143.848 54.195.573 65.034.688 75.873.803 61.922.317 74.306.781 86.691.244 1.781.035 2.137.242 2.493.448 2.496.434 2.995.721 3.495.008 4.299.956 5.159.947 6.019.938 18.953.731 22.744.477 26.535.224 24.730.704 29.676.845 34.622.986 35.457.605 42.549.126 49.640.647 10.326.037 12.391.245 14.456.452 14.673.908 17.608.690 20.543.471 21.620.033 25.944.040 30.268.047 1.783.606 2.140.327 2.497.049 4.278.842 5.134.611 5.990.379 7.851.151 9.421.381 10.991.611 2.745.468 3.294.562 3.843.656 6.984.946 8.381.935 9.778.924 9.257.641 11.109.169 12.960.697 3.174.849 3.809.819 4.444.788 4.504.960 5.405.952 6.306.944 7.294.521 8.753.426 10.212.330 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.345.109 1.614.131 1.883.153 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 2.382.888 2.859.466 3.336.044
  • 106. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 612 P-8-10-III 613 P-8-11-I 614 P-8-11-II 615 P-8-11-III 616 P-8-12-I 617 P-8-12-II 618 P-8-12-III 619 P-8-13-I 620 P-8-13-II 621 P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III 625 P-8-15-I 626 P-8-15-II 627 P-8-15-III 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II Deskripsi Kode INA-CBG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 4.678.312 5.613.975 6.549.637 1.820.635 2.184.762 2.548.889 8.025.438 9.630.525 11.235.613 8.193.572 9.832.287 11.471.001 2.185.056 2.622.067 3.059.078 3.397.622 4.077.146 4.756.670 4.016.361 4.819.633 5.622.906 1.781.457 2.137.748 2.494.039 3.080.328 3.696.393 4.312.459 4.585.447 5.502.536 6.419.625 2.059.519 2.471.423 2.883.327 4.199.334 5.039.200 5.879.067 4.606.754 5.528.105 6.449.456 1.553.854 1.864.625 2.175.396 3.095.484 3.714.580 4.333.677 3.634.114 4.360.937 5.087.760 1.406.596 1.687.915 1.969.235 1.988.275 2.385.930 2.783.585 2.579.543 3.095.451 3.611.360 1.511.962 1.814.354 2.116.746 3.930.969 4.717.163 5.503.357 7.429.702 8.915.642 10.401.582 1.301.211 1.561.453 1.821.695 1.625.770 1.950.924 2.276.078 2.104.937 2.525.924 2.946.911 813.070 1.297.050 1.996.496 970.805 1.301.030 975.684 1.556.460 2.395.795 1.164.966 1.561.236 1.138.298 1.815.870 2.795.095 1.359.127 1.821.442
  • 107. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG 642 S-4-12-III No 643 S-4-13-I 644 S-4-13-II 645 S-4-13-III 646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III 658 T-1-10-I 659 T-1-10-II 660 T-1-10-III 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II 669 T-4-12-III 670 U-1-10-I Deskripsi Kode INA-CBG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.478.938 2.974.725 3.470.513 1.386.704 1.664.044 1.941.385 2.286.766 2.744.119 3.201.472 4.683.319 5.619.982 6.556.646 790.307 948.368 1.106.430 1.678.877 2.014.652 2.350.428 3.183.749 3.820.498 4.457.248 597.716 717.260 836.803 1.128.094 1.353.713 1.579.332 1.461.144 1.753.373 2.045.602 2.275.178 3.829.514 5.307.334 2.730.213 4.595.417 6.368.800 3.185.249 5.361.320 7.430.267 1.371.353 1.645.623 1.919.894 1.687.665 2.025.198 2.362.731 2.653.394 3.184.073 3.714.752 1.216.238 1.459.486 1.702.734 1.633.326 1.959.991 2.286.656 2.971.552 3.565.862 4.160.172 546.544 655.852 765.161 1.041.591 1.249.909 1.458.227 1.514.190 1.817.028 2.119.866 647.167 776.600 906.033 1.018.456 1.222.147 1.425.838 1.640.432 1.968.519 2.296.605 1.131.900 1.358.280 1.584.660 1.711.182 2.053.418 2.395.655 2.670.705 3.204.846 3.738.987 1.208.075 1.449.690 1.691.305
  • 108. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap Kode INACBG 671 U-1-10-II 672 U-1-10-III No 673 U-1-11-I 674 U-1-11-II 675 U-1-11-III 676 677 678 679 680 681 U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III 682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III 694 U-4-10-I 695 U-4-10-II 696 U-4-10-III 697 698 699 700 701 702 U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III 703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.465.152 10.645.024 2.958.182 12.774.029 3.451.213 14.903.034 4.320.046 5.184.055 6.048.065 5.683.424 6.820.109 7.956.793 10.742.796 12.891.355 15.039.915 3.339.750 6.425.468 8.354.058 3.491.228 4.372.607 6.482.423 4.007.700 7.710.562 10.024.870 4.189.474 5.247.129 7.778.908 4.675.650 8.995.655 11.695.682 4.887.720 6.121.650 9.075.393 2.307.720 2.769.264 3.230.808 2.832.037 3.398.444 3.964.851 3.356.043 4.027.252 4.698.460 1.357.340 1.928.832 2.935.535 1.628.808 2.314.598 3.522.642 1.900.276 2.700.364 4.109.749 3.504.032 4.204.838 4.905.645 6.019.321 7.223.186 8.427.050 10.503.422 12.604.106 14.704.791 3.008.910 4.052.070 6.994.106 3.610.692 4.862.484 8.392.928 4.212.474 5.672.898 9.791.749 2.806.560 3.367.871 3.929.183 5.323.393 6.388.072 7.452.751 8.173.156 9.807.787 11.442.419 1.297.410 1.949.748 2.627.255 1.296.365 1.802.668 2.340.325 1.556.892 2.339.697 3.152.706 1.555.638 2.163.201 2.808.390 1.816.375 2.729.647 3.678.157 1.814.911 2.523.735 3.276.455 1.299.025 1.558.830 1.818.635 1.481.991 1.778.389 2.074.787 1.972.431 2.366.917 2.761.403 1.621.719 1.946.549 3.268.986 1.946.063 2.335.859 3.922.783 2.270.406 2.725.169 4.576.581 1.293.471 1.552.165 1.810.859
  • 109. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & 711 U-4-15-III TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK 712 V-1-10-I RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK 713 V-1-10-II SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK 714 V-1-10-III BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS BERAT 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT 718 V-1-12-I KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT 719 V-1-12-II KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT 720 V-1-12-III KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON 721 V-1-13-I KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON 722 V-1-13-II KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON 723 V-1-13-III KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI 724 V-1-14-I URETRA RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI 725 V-1-14-II URETRA SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI 726 V-1-14-III URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 729 V-1-15-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI 730 V-4-10-I RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI 731 V-4-10-II SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI 732 V-4-10-III BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 733 V-4-11-I TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 734 V-4-11-II TUMOR (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 735 V-4-11-III TUMOR (BERAT) PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN 736 W-1-01-I VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN 737 W-1-01-II VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN 738 W-1-01-III VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN 739 W-1-10-I 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 710 U-4-15-II Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.640.382 1.968.458 2.296.534 2.275.790 2.730.948 3.186.106 3.837.599 4.605.118 5.372.638 4.373.930 5.248.717 6.123.503 6.527.980 7.833.576 9.139.172 4.370.938 4.884.269 7.242.746 5.245.125 5.861.123 8.691.295 6.119.313 6.837.976 10.139.844 2.823.740 3.388.488 3.953.236 7.920.123 9.504.147 11.088.172 8.539.556 10.247.468 11.955.379 4.279.025 5.134.831 5.990.636 7.143.431 8.572.118 10.000.804 8.556.281 10.267.537 11.978.793 5.158.164 6.189.796 7.221.429 6.374.031 7.648.837 8.923.643 7.764.666 9.317.599 10.870.532 2.322.879 3.579.844 5.896.535 2.787.455 4.295.813 7.075.843 3.252.031 5.011.782 8.255.150 2.990.697 3.588.836 4.186.975 4.137.397 4.964.876 5.792.355 7.760.422 9.312.506 10.864.590 1.865.562 2.238.674 2.611.786 2.619.202 3.143.042 3.666.882 3.917.469 4.700.963 5.484.456 5.847.583 7.017.100 8.186.616 7.056.580 8.467.896 9.879.212 11.722.107 14.066.528 16.410.949 1.636.107 2.488.481 4.071.808 1.963.329 2.986.177 4.886.169 2.290.550 3.483.873 5.700.531
  • 110. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INACBG 742 W-1-11-I 743 W-1-11-II 744 W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 W-1-13-I 749 W-1-13-II 750 W-1-13-III 751 W-1-20-I 752 W-1-20-II 753 W-1-20-III 754 W-1-30-I 755 W-1-30-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 757 758 759 760 761 762 TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III 763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 2.484.165 2.980.997 3.477.830 4.367.443 5.240.932 6.114.421 9.196.606 11.035.927 12.875.248 1.543.625 1.852.350 2.161.075 1.745.954 2.095.144 2.444.335 2.682.005 3.218.406 3.754.807 1.530.898 1.837.078 2.143.258 1.662.114 1.994.537 2.326.960 2.232.526 2.679.032 3.125.537 4.003.665 5.676.994 6.169.038 4.804.398 6.812.393 7.402.845 5.605.131 7.947.791 8.636.653 2.585.906 3.103.087 3.620.268 4.124.653 4.949.584 5.774.515 11.577.828 13.893.393 16.208.959 2.035.951 2.743.975 5.182.645 1.531.635 2.112.037 2.549.930 2.443.141 3.292.770 6.219.174 1.837.962 2.534.444 3.059.916 2.850.332 3.841.565 7.255.704 2.144.289 2.956.852 3.569.902 1.301.086 1.561.303 1.821.520 1.971.339 2.365.606 2.759.874 2.378.815 2.854.578 3.330.341 710.800 974.170 1.298.650 972.136 1.301.749 1.578.492 922.409 1.037.404 1.321.474 1.895.760 2.535.154 3.435.972 952.451 1.299.701 2.449.027 2.225.692 2.954.284 852.960 1.169.004 1.558.379 1.166.563 1.562.098 1.894.190 1.106.891 1.244.885 1.585.769 2.274.912 3.042.184 4.123.166 1.142.941 1.559.642 2.938.832 2.670.830 3.545.141 995.120 1.363.838 1.818.109 1.360.990 1.822.448 2.209.888 1.291.373 1.452.366 1.850.064 2.654.064 3.549.215 4.810.361 1.333.432 1.819.582 3.428.638 3.115.968 4.135.998
  • 111. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No 783 784 785 786 Kode INACBG Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III 787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II 789 Z-4-12-III Deskripsi Kode INA-CBG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 4.196.843 1.897.124 2.283.819 3.560.536 5.036.211 2.276.549 2.740.583 4.272.644 5.875.580 2.655.974 3.197.347 4.984.751 976.373 1.171.647 1.366.922 2.379.097 2.854.916 3.330.736 3.017.191 3.620.630 4.224.068
  • 112. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PROSEDUR BESAR PADA MATA PROSEDUR SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 757.478 982.567 1.827.213 1.510.014 1.261.487 361.087 804.875 202.638 734.142 1.208.822 1.372.371 2.063.259 2.814.261 2.579.382 584.942 1.928.595 489.720 1.201.050 3.658.484 1.310.206 3.094.140 528.391 973.855 1.219.433 1.022.759 224.465 1.305.780 423.927 250.397 181.530 169.541 172.348 239.517 294.681 193.917 249.192 257.881 141.724 132.325 134.390 2.158.818 1.233.982 1.788.344 438.721 651.528 591.035 1.198.304 614.250 243.472 264.540 432.734 434.667 570.800 374.429 148.358 1.155.570 295.739 148.477 520.440 139.446 1.868.290
  • 113. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0 I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 L-2-21-0 L-2-22-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR Tarif INA - CBG 803.057 341.434 147.067 153.226 182.226 2.101.583 1.477.643 1.877.995 3.323.651 2.244.548 2.099.306 566.017 1.620.366 1.250.878 312.483 2.428.569 3.175.711 2.129.353 2.027.683 315.841 165.872 963.984 317.022 202.937 180.305 1.113.035 179.959 741.319 1.172.790 711.010 181.530 419.392 198.634 238.415 252.874 221.295 252.384 148.617 437.878 1.115.760 856.490 1.393.983 181.530 181.530 2.333.088 784.499 181.530 864.142 2.104.591 572.632 312.262 181.876 346.449 208.587 210.610 181.975 486.503 235.467 254.089 1.070.293 686.050
  • 114. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 179 180 181 182 183 O-7-12-0 O-7-13-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK PROSEDUR ARTROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH PROSEDUR DIALISIS PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR Tarif INA - CBG 256.042 252.651 763.114 209.644 1.399.890 1.070.962 181.951 201.676 195.073 149.429 1.174.671 1.282.625 254.209 779.066 201.013 247.545 85.059 381.993 181.511 889.772 181.517 733.099 1.220.029 144.940 900.702 712.227 1.061.375 772.431 382.427 182.148 421.520 234.114 531.034 211.834 363.559 134.058 147.751 162.061 2.398.184 1.393.099 1.386.652 1.009.127 712.262 254.606 692.982 254.789 432.218 255.075 254.674 295.572 280.674 312.262 219.830 812.107 2.193.891 1.765.115 849.078 1.098.345 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 170.987 P-9-11-0 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 NEONATAL, BBL GROUP-3 170.987 170.987
  • 115. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 188.068 U-3-11-0 U-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 176.064 83.166 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.566 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI 166.598 146.439 163.901 238 239 240 241 242 243 244 Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 170.987 139.726 88.621 95.400 170.252 224.071 136.449 120.168 91.694 119.255 84.771 96.024 82.667 127.082 142.557 100.560 64.372 100.179 122.876 83.969 130.640 185.538 132.248 107.245 302.985 351.240 125.719 145.218 151.488 216.502 245.760 285.889 178.655 193.909 124.425 121.865 169.009 132.711 190.832 155.372 98.899 1.317.535 1.566.036 172.657 227.173 344.049 193.927 438.428 226.824 703.079 484.530 184.536 167.761 147.840
  • 116. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0 W-3-12-0 Z-3-10-0 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0 Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PENGOBATAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI Tarif INA - CBG 1.964.919 222.341 707.134 262.020 312.262 171.816 356.605 618.013 437.471 159.999 407.342 754.404 120.993 1.516.554 159.482 532.199 1.747.046 1.225.283 520.761 177.120 430.470 344.106 159.482 1.805.547 1.380.013 230.429 1.406.140 278.037 181.530 582.655 244.611 235.678 245.295 166.831 159.482 179.801 187.279 367.966 163.891 185.230 176.844 181.530 523.201 72.302
  • 117. Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III 13 A-4-14-I 14 A-4-14-II 15 A-4-14-III 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III 28 B-1-12-I 29 B-1-12-II 30 B-1-12-III 31 B-1-13-I 32 B-1-13-II 33 B-1-13-III 34 B-1-14-I 35 B-1-14-II 36 B-1-14-III 37 B-4-10-I 38 B-4-10-II 39 B-4-10-III 40 B-4-11-I 41 B-4-11-II Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 43 B-4-12-I 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.285.051 5.612.154 7.926.583 7.152.374 12.597.785 20.606.756 3.600.632 4.483.934 4.785.633 4.587.452 5.417.889 6.811.745 3.942.061 6.734.585 9.511.900 8.582.848 15.117.342 24.728.108 4.320.758 5.380.721 5.742.759 5.504.942 6.501.467 8.174.093 4.599.072 7.857.015 11.097.216 10.013.323 17.636.899 28.849.459 5.040.885 6.277.508 6.699.886 6.422.432 7.585.045 9.536.442 3.817.415 4.580.898 5.344.381 4.910.161 5.892.194 6.874.226 5.625.890 6.751.068 7.876.246 5.733.772 8.582.774 10.770.608 58.583.991 64.633.625 113.380.747 7.594.902 19.356.376 33.021.806 5.096.270 12.738.271 16.001.407 6.880.526 10.299.329 12.924.729 70.300.789 77.560.350 136.056.896 9.113.883 23.227.651 39.626.167 6.115.524 15.285.925 19.201.689 8.027.280 12.015.884 15.078.851 82.017.588 90.487.075 158.733.045 10.632.863 27.098.927 46.230.529 7.134.778 17.833.579 22.401.970 8.849.369 10.619.242 12.389.116 18.966.143 22.759.372 26.552.600 23.083.000 27.699.600 32.316.199 7.120.183 8.544.219 9.968.256 11.597.669 13.917.203 16.236.736 17.098.190 20.517.827 23.937.465 9.685.105 11.622.126 13.559.147 10.771.588 12.925.906 15.080.224 16.850.977 20.221.172 23.591.367 2.996.551 4.783.434 6.598.848 3.595.861 5.740.121 7.918.617 4.195.171 6.696.808 9.238.387 6.317.962 7.581.554 8.845.146 9.470.472 11.364.567 13.258.661 10.715.828 12.858.994 15.002.159 5.712.125 8.133.793 6.854.550 9.760.551 7.996.975 11.387.310
  • 118. Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 45 B-4-12-III No Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 17.479.682 20.975.619 24.471.555 5.735.611 6.882.733 8.029.856 6.681.815 8.018.178 9.354.541 9.900.887 11.881.064 13.861.241 5.729.515 6.684.194 8.953.655 5.035.758 10.516.469 18.242.046 5.738.510 7.679.002 11.950.301 3.820.850 9.538.670 19.327.989 3.720.872 7.002.739 9.668.865 4.772.875 6.695.301 9.975.886 6.875.418 8.021.032 10.744.387 6.042.909 12.619.762 21.890.456 6.886.212 9.214.802 14.340.361 4.585.020 11.446.403 23.193.587 4.465.046 8.403.287 11.602.638 5.727.450 8.034.361 11.971.063 8.021.321 9.357.871 12.535.118 7.050.061 14.723.056 25.538.865 8.033.914 10.750.602 16.730.421 5.349.190 13.354.137 27.059.185 5.209.221 9.803.835 13.536.411 6.682.025 9.373.422 13.966.240 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.486.889 44.984.267 52.481.645 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 57.095.249 68.514.298 79.933.348 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 77.379.876 92.855.851 108.331.826 70 D-1-11-I 71 D-1-11-II 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 7.720.618 19.714.230 30.892.682 9.264.741 23.657.076 37.071.219 10.808.865 27.599.922 43.249.755 8.409.948 10.091.937 11.773.927 23.176.635 27.811.962 32.447.289 36.764.992 44.117.991 51.470.989 3.666.042 6.016.263 9.465.024 6.664.833 13.599.897 18.682.954 4.517.305 6.265.522 9.620.981 4.399.250 7.219.516 11.358.029 7.997.800 16.319.876 22.419.545 5.420.766 7.518.626 11.545.177 5.132.459 8.422.768 13.251.034 9.330.766 19.039.856 26.156.135 6.324.227 8.771.731 13.469.374 3.696.937 4.436.325 5.175.712 5.232.499 6.278.999 7.325.499 6.692.518 8.031.021 9.369.525 4.151.987 4.982.384 5.812.782 8.758.454 10.510.145 12.261.835 46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III 73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84 D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III 85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II Deskripsi Kode INA-CBG
  • 119. Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96 E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III 97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 11.318.801 13.582.562 15.846.322 8.276.504 11.519.475 27.242.381 8.604.877 10.443.671 22.012.413 9.931.804 13.823.370 32.690.858 10.325.852 12.532.406 26.414.895 11.587.105 16.127.265 38.139.334 12.046.828 14.621.140 30.817.378 9.741.467 11.689.761 13.638.054 13.111.744 15.734.093 18.356.442 26.102.028 31.322.433 36.542.839 4.778.588 5.734.306 6.690.023 6.677.127 8.012.553 9.347.978 11.971.094 14.365.313 16.759.532 3.829.511 5.838.513 11.427.751 4.400.106 7.619.864 11.440.026 4.791.558 7.950.951 11.219.701 5.686.104 6.293.024 9.316.962 5.248.560 6.115.149 7.841.890 4.595.413 7.006.215 13.713.302 5.280.128 9.143.837 13.728.031 5.749.869 9.541.142 13.463.641 6.823.325 7.551.629 11.180.354 6.298.271 7.338.179 9.410.268 5.361.315 8.173.918 15.998.852 6.160.149 10.667.810 16.016.036 6.708.181 11.131.332 15.707.581 7.960.546 8.810.233 13.043.747 7.347.983 8.561.209 10.978.646 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.877.089 3.452.507 4.027.925 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.090.353 4.908.424 5.726.495 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.885.966 10.663.159 12.440.352 121 122 123 124 125 126 127 128 129 GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 4.227.840 5.578.749 7.222.417 2.412.226 3.093.942 4.163.167 3.841.560 5.724.464 7.558.142 5.073.408 6.694.499 8.666.900 2.894.671 3.712.730 4.995.800 4.609.872 6.869.357 9.069.770 5.918.975 7.810.249 10.111.384 3.377.116 4.331.519 5.828.434 5.378.184 8.014.250 10.581.399 7.558.475 9.070.170 10.581.865 8.788.037 10.545.645 12.303.252 11.730.528 14.076.633 16.422.739 1.784.993 5.231.711 5.581.763 2.141.991 6.278.053 6.698.115 2.498.990 7.324.395 7.814.468 F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III 130 F-4-16-I 131 F-4-16-II 132 F-4-16-III 133 F-4-17-I 134 F-4-17-II 135 F-4-17-III
  • 120. Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 6.567.771 7.226.402 11.140.098 5.019.348 6.427.455 8.002.192 7.881.325 8.671.683 13.368.117 6.023.217 7.712.945 9.602.631 9.194.879 10.116.963 15.596.137 7.027.087 8.998.436 11.203.069 16.338.029 19.605.635 22.873.241 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.471.625 29.365.949 34.260.274 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.535.199 64.242.239 74.949.278 145 146 147 148 149 150 PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 18.404.289 21.792.053 23.228.915 9.238.398 18.936.347 39.567.931 22.085.147 26.150.463 27.874.699 11.086.077 22.723.616 47.481.517 25.766.005 30.508.874 32.520.482 12.933.757 26.510.885 55.395.103 136 137 138 139 140 141 142 G-1-01-I G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III Deskripsi Kode INA-CBG 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.395.600 7.674.719 8.953.839 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.380.294 16.056.353 18.732.412 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.599.905 28.319.886 33.039.867 154 155 156 157 158 159 160 161 162 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 1.929.372 5.181.314 11.691.328 14.080.665 18.283.497 36.331.072 11.525.269 30.105.605 38.772.959 2.315.247 6.217.577 14.029.593 16.896.798 21.940.197 43.597.286 13.830.323 36.126.726 46.527.550 2.701.121 7.253.840 16.367.859 19.712.931 25.596.896 50.863.501 16.135.377 42.147.847 54.282.142 5.489.954 6.587.944 7.685.935 6.710.548 8.052.658 9.394.768 9.208.041 11.049.649 12.891.257 7.444.393 8.933.272 10.422.151 9.888.906 11.866.687 13.844.468 14.530.223 17.436.268 20.342.312 6.375.713 8.052.950 11.695.975 7.650.856 9.663.540 14.035.170 8.925.999 11.274.130 16.374.365 3.830.025 4.596.030 5.362.035 6.678.704 8.014.445 9.350.186 7.921.080 9.505.296 11.089.512 6.497.074 7.796.488 9.095.903 8.686.220 10.423.464 12.160.708 G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III 163 G-4-10-I 164 G-4-10-II 165 G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II 168 G-4-11-III 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II 171 G-4-12-III 172 G-4-13-I 173 G-4-13-II 174 G-4-13-III 175 G-4-14-I 176 G-4-14-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG
  • 121. Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 10.902.195 13.082.634 15.263.073 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.308.668 6.370.401 7.432.135 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.335.668 7.602.802 8.869.936 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8.942.240 10.730.688 12.519.136 181 G-4-16-I 182 G-4-16-II 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.376.331 5.810.110 11.951.518 5.251.597 6.972.132 14.341.822 6.126.863 8.134.154 16.732.125 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.828.978 6.994.774 8.160.570 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.643.019 9.171.622 10.700.226 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.810.215 15.372.258 17.934.301 5.740.577 6.888.692 8.036.807 7.673.510 9.208.212 10.742.914 8.586.025 10.303.229 12.020.434 4.789.565 5.747.478 6.705.391 8.095.463 9.714.555 11.333.648 11.754.095 14.104.914 16.455.733 3.350.496 4.736.598 7.823.730 3.489.023 5.905.210 6.939.988 3.623.170 4.629.388 5.409.222 3.816.193 4.788.098 6.817.012 3.825.681 4.779.604 9.253.525 3.268.997 4.133.944 5.478.296 4.020.595 5.683.918 9.388.476 4.186.827 7.086.252 8.327.985 4.347.804 5.555.266 6.491.066 4.579.432 5.745.718 8.180.414 4.590.817 5.735.524 11.104.230 3.922.796 4.960.732 6.573.956 4.690.694 6.631.238 10.953.222 4.884.632 8.267.294 9.715.983 5.072.438 6.481.144 7.572.911 5.342.670 6.703.337 9.543.816 5.355.953 6.691.445 12.954.934 4.576.595 5.787.521 7.669.615 5.739.810 6.887.772 8.035.734 6.677.187 8.012.624 9.348.062 10.444.393 12.533.272 14.622.151 12.223.792 13.509.209 18.371.680 14.668.551 16.211.051 22.046.016 17.113.309 18.912.893 25.720.352 187 G-4-18-I 188 G-4-18-II 189 G-4-18-III 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III 211 G-4-26-I 212 G-4-26-II 213 G-4-26-III 214 H-1-20-I 215 H-1-20-II 216 H-1-20-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
  • 122. Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 Kode INACBG H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III 229 I-1-01-I 230 I-1-01-II 231 I-1-01-III 232 I-1-02-I 233 I-1-02-II 234 I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 I-1-12-I Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DE