Permenkes no. 69 th 2013 ttg tarif pelayanan kesehatan program jkn

2,243 views
2,126 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,243
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
103
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Permenkes no. 69 th 2013 ttg tarif pelayanan kesehatan program jkn

  1. 1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
  2. 2. -2Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit. Pasal 2 (1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi: a. Tarif Kapitasi b. Tarif Non Kapitasi (2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 3 (1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama. (3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.
  3. 3. -3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan. Pasal 4 (1) Tarif INA-CBG’s meliputi: a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1; b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2; c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3; d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4; e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5; f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional; dan g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional. (2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan. (3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D. (4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III. (5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 5 Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.
  4. 4. -4Pasal 6 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Nopember 2013 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392
  5. 5. -5LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS NO 1 PUSKESMAS Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara TARIF (Rp) 3.000 - 6.000 B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK, DOKTER GIGI PRAKTEK NO TARIF (Rp) 1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas Kesehatan yang setara 8.000 - 10.000 2 II. JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1 2.000 TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL A. TARIF NON KAPITASI NO 1 JENIS PELAYANAN Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama TARIF (Rp) 100.000
  6. 6. -6B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL NO 1 2 JENIS PELAYANAN Pemeriksaan ANC Persalinan pervaginam normal TARIF (Rp) 25.000 600.000 3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar 4 Pemeriksaan PNC/neonates 5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 175.000 6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 125.000 7 Pelayanan KB pemasangan: 25.000 - IUD/Implant 100.000 - Suntik 8 750.000 15.000 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI
  7. 7. -7LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)
  8. 8. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kode INACBG A-4-10-I A-4-10-II A-4-10-III A-4-11-I A-4-11-II A-4-11-III A-4-12-I A-4-12-II A-4-12-III A-4-13-I A-4-13-II A-4-13-III A-4-14-I A-4-14-II A-4-14-III A-4-15-I A-4-15-II A-4-15-III B-1-01-I B-1-01-II B-1-01-III B-1-10-I B-1-10-II B-1-10-III B-1-11-I B-1-11-II B-1-11-III B-1-12-I B-1-12-II B-1-12-III Deskripsi Kode INA-CBG SEPTIKEMIA RINGAN SEPTIKEMIA SEDANG SEPTIKEMIA BERAT INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT DEMAM RINGAN DEMAM SEDANG DEMAM BERAT INFEKSI NON BAKTERI RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SEDANG INFEKSI NON BAKTERI BERAT PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT INFEKSI HIV RINGAN INFEKSI HIV SEDANG INFEKSI HIV BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.255.749 5.562.095 7.855.880 7.088.577 12.485.416 20.422.950 3.568.515 4.443.939 4.742.946 4.546.533 5.369.563 6.750.986 3.783.365 4.866.364 5.575.708 5.682.628 8.506.218 10.674.537 58.061.438 64.057.111 112.369.422 7.527.158 19.183.723 32.727.261 5.050.813 12.624.649 15.858.679 8.770.435 18.796.970 22.877.106 3.906.899 6.674.514 9.427.056 8.506.292 14.982.500 24.507.540 4.282.218 5.332.727 5.691.536 5.455.839 6.443.476 8.101.183 4.540.038 5.839.637 6.690.850 6.819.154 10.207.462 12.809.444 69.673.726 76.868.533 134.843.306 9.032.589 23.020.467 39.272.713 6.060.975 15.149.579 19.030.415 10.524.522 22.556.365 27.452.527 4.558.049 7.786.933 10.998.232 9.924.007 17.479.583 28.592.130 4.995.921 6.221.514 6.640.125 6.365.146 7.517.389 9.451.380 5.296.710 6.812.910 7.805.992 7.955.679 11.908.705 14.944.352 81.286.013 89.679.955 157.317.191 10.538.021 26.857.212 45.818.165 7.071.138 17.674.509 22.202.151 12.278.608 26.315.759 32.027.948 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT LEUKEMIA AKUT RINGAN LEUKEMIA AKUT SEDANG LEUKEMIA AKUT BERAT LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT RADIOTERAPI RINGAN RADIOTERAPI SEDANG RADIOTERAPI BERAT 16.945.678 9.598.716 10.675.509 16.700.671 2.969.822 4.740.768 6.539.988 6.261.607 9.385.998 10.620.246 5.661.174 8.061.242 17.323.768 20.334.814 11.518.460 12.810.611 20.040.805 3.563.787 5.688.921 7.847.985 7.513.928 11.263.198 12.744.295 6.793.409 9.673.490 20.788.522 23.723.950 13.438.203 14.945.712 23.380.939 4.157.751 6.637.075 9.155.983 8.766.250 13.140.398 14.868.344 7.925.644 11.285.738 24.253.276 5.684.451 6.821.341 7.958.232 6.622.215 7.946.658 9.271.102 9.812.573 11.775.088 13.737.603 5.678.410 6.624.572 8.873.791 4.990.840 10.422.665 18.079.332 5.687.324 7.610.507 11.843.707 3.786.769 9.453.587 19.155.589 6.814.092 7.949.487 10.648.550 5.989.008 12.507.198 21.695.199 6.824.789 9.132.609 14.212.449 4.544.123 11.344.305 22.986.707 7.949.773 9.274.401 12.423.308 6.987.176 14.591.730 25.311.065 7.962.253 10.654.710 16.581.190 5.301.477 13.235.022 26.817.825 B-1-13-III B-1-14-I B-1-14-II B-1-14-III B-4-10-I B-4-10-II B-4-10-III B-4-11-I B-4-11-II B-4-11-III B-4-12-I B-4-12-II B-4-12-III 46 B-4-13-I 47 B-4-13-II 48 B-4-13-III 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 B-4-14-I B-4-14-II B-4-14-III C-4-10-I C-4-10-II C-4-10-III C-4-11-I C-4-11-II C-4-11-III C-4-12-I C-4-12-II C-4-12-III
  9. 9. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Kode INACBG C-4-13-I C-4-13-II C-4-13-III C-4-14-I C-4-14-II C-4-14-III D-1-10-I D-1-10-II D-1-10-III D-1-11-I D-1-11-II D-1-11-III 73 D-1-20-I 74 D-1-20-II 75 D-1-20-III 76 77 78 79 80 81 82 83 84 D-4-10-I D-4-10-II D-4-10-III D-4-11-I D-4-11-II D-4-11-III D-4-12-I D-4-12-II D-4-12-III 85 D-4-13-I 86 D-4-13-II 87 D-4-13-III 88 D-4-14-I 89 D-4-14-II 90 D-4-14-III 91 92 93 94 95 96 E-1-01-I E-1-01-II E-1-01-III E-1-10-I E-1-10-II E-1-10-III 97 E-1-20-I 98 E-1-20-II 99 E-1-20-III 100 E-4-10-I 101 E-4-10-II 102 E-4-10-III 103 104 105 106 107 108 109 110 E-4-11-I E-4-11-II E-4-11-III E-4-12-I E-4-12-II E-4-12-III E-4-13-I E-4-13-II Deskripsi Kode INA-CBG KEMOTERAPI RINGAN KEMOTERAPI SEDANG KEMOTERAPI BERAT TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT PROSEDUR LIMPA RINGAN PROSEDUR LIMPA SEDANG PROSEDUR LIMPA BERAT PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS RINGAN AGRANULOSITOSIS SEDANG AGRANULOSITOSIS BERAT GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.687.683 6.940.277 9.582.621 4.730.302 6.635.581 9.886.903 37.152.517 56.585.975 76.689.669 7.651.752 19.538.385 30.617.128 4.425.220 8.328.332 11.499.145 5.676.363 7.962.697 11.864.284 44.583.020 67.903.170 92.027.602 9.182.102 23.446.062 36.740.554 5.162.756 9.716.388 13.415.670 6.622.423 9.289.813 13.841.665 52.013.524 79.220.365 107.365.536 10.712.453 27.353.739 42.863.980 8.334.933 10.001.920 11.668.907 22.969.906 27.563.887 32.157.868 36.437.059 43.724.471 51.011.882 3.633.342 5.962.600 9.380.599 6.605.385 13.478.590 18.516.307 4.477.012 6.209.635 9.535.165 4.360.010 7.155.120 11.256.719 7.926.462 16.174.308 22.219.569 5.372.414 7.451.562 11.442.198 5.086.679 8.347.639 13.132.838 9.247.538 18.870.026 25.922.830 6.267.817 8.693.489 13.349.231 3.663.961 4.396.754 5.129.546 5.185.827 6.222.992 7.260.158 6.632.822 7.959.387 9.285.951 4.114.952 4.937.943 5.760.933 8.680.331 10.416.397 12.152.463 11.217.841 13.461.409 15.704.977 8.202.680 11.416.725 26.999.387 8.528.124 10.350.517 21.816.068 9.843.216 13.700.070 32.399.264 10.233.749 12.420.620 26.179.282 11.483.751 15.983.414 37.799.142 11.939.373 14.490.723 30.542.495 9.654.576 11.585.491 13.516.406 12.994.791 15.593.750 18.192.708 25.869.205 31.043.046 36.216.887 4.735.965 5.683.157 6.630.350 6.617.569 7.941.083 9.264.597 11.864.316 14.237.179 16.610.042 3.795.353 5.786.435 11.325.819 4.360.859 7.551.897 11.337.984 4.748.818 7.880.031 4.554.423 6.943.722 13.590.983 5.233.030 9.062.276 13.605.581 5.698.582 9.456.037 5.313.494 8.101.009 15.856.147 6.105.202 10.572.656 15.873.177 6.648.346 11.032.043
  10. 10. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 Kode INACBG E-4-13-III F-4-10-I F-4-10-II F-4-10-III F-4-11-I F-4-11-II F-4-11-III F-4-12-I F-4-12-II F-4-12-III F-4-13-I F-4-13-II F-4-13-III F-4-14-I F-4-14-II F-4-14-III F-4-15-I F-4-15-II F-4-15-III Deskripsi Kode INA-CBG GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT SCHIZOFRENIA RINGAN SCHIZOFRENIA SEDANG SCHIZOFRENIA BERAT DEPRESI MAYOR RINGAN DEPRESI MAYOR SEDANG DEPRESI MAYOR BERAT GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT GANGGUAN BIPOLAR RINGAN GANGGUAN BIPOLAR SEDANG GANGGUAN BIPOLAR BERAT DEPRESI RINGAN DEPRESI SEDANG DEPRESI BERAT NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 11.119.624 5.635.386 6.236.892 9.233.857 5.201.744 6.060.604 7.771.942 2.851.427 4.053.868 8.806.706 4.190.128 5.528.988 7.157.995 2.390.710 3.066.345 4.126.033 3.807.295 5.673.403 7.490.725 13.343.549 6.762.463 7.484.270 11.080.629 6.242.093 7.272.725 9.326.331 3.421.712 4.864.642 10.568.047 5.028.154 6.634.786 8.589.594 2.868.851 3.679.614 4.951.239 4.568.754 6.808.084 8.988.870 15.567.474 7.889.540 8.731.649 12.927.400 7.282.441 8.484.845 10.880.719 3.991.997 5.675.416 12.329.388 5.866.180 7.740.584 10.021.193 3.346.993 4.292.883 5.776.446 5.330.213 7.942.765 10.487.015 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 11.625.895 1.769.071 5.185.045 5.531.975 6.509.188 7.161.945 11.040.731 4.974.576 6.370.123 7.930.815 16.192.299 24.253.344 53.057.680 18.240.128 21.597.674 23.021.720 9.155.994 18.767.440 39.214.996 6.338.553 13.260.946 23.389.401 1.912.163 5.135.098 11.587.044 13.955.069 18.120.413 36.007.009 11.422.467 29.837.071 38.427.115 5.440.985 6.650.692 9.125.908 13.951.074 2.122.885 6.222.054 6.638.370 7.811.025 8.594.334 13.248.877 5.969.492 7.644.148 9.516.978 19.430.758 29.104.013 63.669.216 21.888.154 25.917.209 27.626.064 10.987.192 22.520.927 47.057.995 7.606.263 15.913.135 28.067.281 2.294.595 6.162.118 13.904.453 16.746.083 21.744.496 43.208.411 13.706.961 35.804.486 46.112.538 6.529.182 7.980.830 10.951.089 16.276.253 2.476.699 7.259.063 7.744.765 9.112.863 10.026.723 15.457.024 6.964.407 8.918.173 11.103.141 22.669.218 33.954.682 74.280.752 25.536.179 30.236.743 32.230.408 12.818.391 26.274.415 54.900.994 8.873.974 18.565.324 32.745.161 2.677.028 7.189.138 16.221.862 19.537.097 25.368.579 50.409.812 15.991.454 41.771.900 53.797.960 7.617.379 9.310.969 12.776.271 7.377.991 8.853.590 10.329.188 9.800.699 11.760.839 13.720.979 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865 169 G-4-12-I 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 6.318.844 7.981.120 7.582.612 9.577.344 8.846.381 11.173.568 F-4-16-III F-4-17-I F-4-17-II F-4-17-III F-4-18-I F-4-18-II F-4-18-III F-4-19-I F-4-19-II F-4-19-III G-1-01-I G-1-01-II G-1-01-III G-1-10-I G-1-10-II G-1-10-III G-1-11-I G-1-11-II G-1-11-III G-1-12-I G-1-12-II G-1-12-III G-1-13-I G-1-13-II G-1-13-III G-1-20-I G-1-20-II G-1-20-III G-1-30-I G-1-30-II G-1-30-III G-4-10-I G-4-10-II G-4-10-III 166 G-4-11-I 167 G-4-11-II
  11. 11. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 171 172 173 174 Kode INACBG G-4-12-III G-4-13-I G-4-13-II G-4-13-III Deskripsi Kode INA-CBG SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 11.591.650 3.795.862 6.619.132 7.850.426 13.909.980 4.555.035 7.942.959 9.420.511 16.228.310 5.314.207 9.266.785 10.990.596 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT ISKEMIK TRANSIENT RINGAN ISKEMIK TRANSIENT SEDANG ISKEMIK TRANSIENT BERAT GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931 5.261.316 6.313.579 7.365.842 6.279.156 7.534.987 8.790.818 8.862.478 10.634.973 12.407.469 4.337.295 5.758.286 11.844.914 5.776.986 7.574.845 12.695.951 5.204.754 6.909.943 14.213.897 6.932.383 9.089.814 15.235.142 6.072.213 8.061.600 16.582.879 8.087.780 10.604.783 17.774.332 178 G-4-15-I 179 G-4-15-II 180 G-4-15-III 181 182 183 184 185 186 G-4-16-I G-4-16-II G-4-16-III G-4-17-I G-4-17-II G-4-17-III 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215 4.746.844 5.696.212 6.645.581 8.023.254 9.627.904 11.232.555 11.649.252 13.979.102 16.308.953 3.320.610 4.694.349 7.753.944 3.457.901 5.852.537 6.878.085 3.590.852 4.588.096 5.360.973 3.782.154 4.745.390 6.756.206 3.791.557 4.736.971 9.170.986 3.239.838 4.097.070 5.429.432 5.688.612 6.617.628 10.351.232 12.114.759 13.388.711 18.207.810 4.670.726 8.217.817 9.141.020 5.681.479 7.708.511 15.151.510 3.785.205 4.317.852 3.984.733 5.633.219 9.304.733 4.149.482 7.023.045 8.253.702 4.309.023 5.505.715 6.433.168 4.538.585 5.694.468 8.107.447 4.549.868 5.684.365 11.005.183 3.887.806 4.916.484 6.515.318 6.826.335 7.941.154 12.421.479 14.537.711 16.066.453 21.849.372 5.604.871 9.861.380 10.969.223 6.817.774 9.250.214 18.181.812 4.542.245 5.181.422 4.648.855 6.572.089 10.855.522 4.841.062 8.193.552 9.629.319 5.027.193 6.423.334 7.505.362 5.295.015 6.643.546 9.458.688 5.308.179 6.631.759 12.839.380 4.535.773 5.735.898 7.601.204 7.964.057 9.264.680 14.491.725 16.960.663 18.744.195 25.490.934 6.539.016 11.504.943 12.797.427 7.954.070 10.791.916 21.212.114 5.299.286 6.044.992 190 G-4-19-I 191 G-4-19-II 192 G-4-19-III 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 G-4-20-I G-4-20-II G-4-20-III G-4-21-I G-4-21-II G-4-21-III G-4-22-I G-4-22-II G-4-22-III G-4-23-I G-4-23-II G-4-23-III G-4-24-I G-4-24-II G-4-24-III G-4-25-I G-4-25-II G-4-25-III G-4-26-I G-4-26-II G-4-26-III H-1-20-I H-1-20-II H-1-20-III H-1-30-I H-1-30-II H-1-30-III H-4-10-I H-4-10-II H-4-10-III H-4-11-I H-4-11-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT MENINGITIS VIRUS RINGAN MENINGITIS VIRUS SEDANG MENINGITIS VIRUS BERAT KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG RINGAN SERANGAN KEJANG SEDANG SERANGAN KEJANG BERAT MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA RINGAN TRAUMA KEPALA SEDANG TRAUMA KEPALA BERAT GEGAR OTAK RINGAN GEGAR OTAK SEDANG GEGAR OTAK BERAT GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
  12. 12. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 Kode INACBG H-4-11-III H-4-12-I H-4-12-II H-4-12-III I-1-01-I I-1-01-II I-1-01-III I-1-02-I I-1-02-II I-1-02-III 235 I-1-03-I 236 I-1-03-II 237 I-1-03-III 238 I-1-04-I 239 I-1-04-II 240 I-1-04-III 241 I-1-05-I 242 I-1-05-II 243 I-1-05-III 244 I-1-06-I 245 I-1-06-II 246 I-1-06-III 247 I-1-07-I 248 I-1-07-II 249 I-1-07-III 250 I-1-11-I 251 I-1-11-II 252 I-1-11-III 253 254 255 256 257 258 I-1-12-I I-1-12-II I-1-12-III I-1-13-I I-1-13-II I-1-13-III 259 I-1-14-I 260 I-1-14-II 261 I-1-14-III 262 I-1-15-I 263 I-1-15-II 264 I-1-15-III 265 I-1-16-I 266 I-1-16-II 267 I-1-16-III Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 6.182.809 4.462.786 5.332.281 8.935.915 75.322.874 76.979.901 121.511.760 41.788.819 53.907.057 66.443.771 7.419.371 5.355.343 6.398.737 10.723.098 90.387.449 92.375.882 145.814.112 50.146.583 64.688.469 79.732.525 8.655.933 6.247.901 7.465.194 12.510.281 105.452.023 107.771.862 170.116.464 58.504.347 75.469.880 93.021.279 25.695.740 30.834.888 35.974.036 31.204.530 37.445.436 43.686.342 48.469.577 58.163.492 67.857.408 43.105.487 51.726.584 60.347.682 68.032.035 81.638.442 95.244.849 108.680.778 130.416.934 152.153.089 55.308.275 66.369.930 77.431.585 66.370.200 79.644.240 92.918.280 91.324.834 109.589.800 127.854.767 40.776.323 59.067.813 70.478.800 48.931.588 70.881.375 84.574.560 57.086.853 82.694.938 98.670.319 33.604.061 40.324.874 47.045.686 41.457.511 49.749.013 58.040.515 45.229.989 54.275.986 63.321.984 5.211.369 6.253.643 7.295.916 5.794.534 6.953.441 8.112.348 7.710.747 9.252.896 10.795.046 21.667.976 24.499.434 40.895.847 15.969.257 19.377.143 24.441.621 26.001.572 29.399.320 49.075.016 19.163.108 23.252.572 29.329.945 30.335.167 34.299.207 57.254.186 22.356.959 27.128.000 34.218.269 43.017.922 51.621.507 60.225.091 53.464.958 64.157.950 74.850.942 70.057.508 84.069.010 98.080.512 10.016.906 13.305.503 28.465.727 12.020.288 15.966.603 34.158.873 14.023.669 18.627.704 39.852.018 18.435.867 22.123.040 25.810.213 47.933.658 57.520.390 67.107.122 55.290.726 66.348.871 77.407.016
  13. 13. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 268 I-1-17-I 269 I-1-17-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 31.775.235 38.130.282 44.485.329 39.785.575 47.742.690 55.699.805 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812 271 I-1-20-I 272 I-1-20-II 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT INFARK MYOKARD AKUT RINGAN INFARK MYOKARD AKUT SEDANG INFARK MYOKARD AKUT BERAT ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT KEGAGALAN JANTUNG RINGAN KEGAGALAN JANTUNG SEDANG KEGAGALAN JANTUNG BERAT THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS RINGAN ATHEROSKLEROSIS SEDANG ATHEROSKLEROSIS BERAT HIPERTENSI RINGAN HIPERTENSI SEDANG HIPERTENSI BERAT GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG SYNCOPE & COLLAPSE BERAT KARDIOMIOPATHI RINGAN KARDIOMIOPATHI SEDANG KARDIOMIOPATHI BERAT KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 27.650.073 34.542.464 36.311.356 33.180.088 41.450.957 43.573.627 38.710.102 48.359.450 50.835.898 20.915.671 25.098.805 29.281.939 43.509.293 52.211.152 60.913.011 67.423.813 80.908.576 94.393.338 19.302.954 47.720.195 63.737.961 6.524.956 11.651.158 16.807.813 7.749.895 9.590.511 17.741.332 6.757.511 10.935.701 13.509.186 7.492.893 10.853.034 24.298.572 4.281.133 4.428.435 7.763.149 7.575.542 9.777.162 11.143.428 5.289.664 7.515.904 10.692.772 4.341.345 5.885.294 7.142.857 6.751.266 10.278.971 13.955.503 5.028.455 7.849.732 9.371.141 5.236.170 6.047.744 9.042.597 7.864.768 9.810.788 13.383.996 5.688.566 7.081.511 10.350.892 23.163.545 57.264.234 76.485.554 7.829.948 13.981.390 20.169.375 9.299.874 11.508.614 21.289.599 8.109.013 13.122.842 16.211.023 8.991.471 13.023.641 29.158.287 5.137.359 5.314.122 9.315.778 9.090.650 11.732.595 13.372.114 6.347.597 9.019.085 12.831.326 5.209.614 7.062.352 8.571.428 8.101.520 12.334.765 16.746.603 6.034.145 9.419.678 11.245.369 6.283.403 7.257.293 10.851.116 9.437.722 11.772.946 16.060.795 6.826.279 8.497.813 12.421.070 27.024.136 66.808.273 89.233.146 9.134.939 16.311.622 23.530.938 10.849.852 13.426.716 24.837.865 9.460.516 15.309.982 18.912.860 10.490.050 15.194.248 34.018.001 5.993.586 6.199.809 10.868.408 10.605.758 13.688.027 15.600.800 7.405.530 10.522.266 14.969.880 6.077.883 8.239.411 10.000.000 9.451.773 14.390.559 19.537.704 7.039.836 10.989.625 13.119.598 7.330.637 8.466.841 12.659.636 11.010.676 13.735.104 18.737.594 7.963.992 9.914.116 14.491.249 4.298.147 5.157.777 6.017.406 5.276.840 6.332.208 7.387.576 10.310.694 12.372.833 14.434.972 5.013.503 11.544.932 6.016.203 13.853.918 7.018.904 16.162.904 274 I-1-30-I 275 I-1-30-II 276 I-1-30-III 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 I-1-40-I I-1-40-II I-1-40-III I-4-10-I I-4-10-II I-4-10-III I-4-11-I I-4-11-II I-4-11-III I-4-12-I I-4-12-II I-4-12-III I-4-13-I I-4-13-II I-4-13-III I-4-14-I I-4-14-II I-4-14-III I-4-15-I I-4-15-II I-4-15-III I-4-16-I I-4-16-II I-4-16-III I-4-17-I I-4-17-II I-4-17-III I-4-18-I I-4-18-II I-4-18-III I-4-19-I I-4-19-II I-4-19-III I-4-20-I I-4-20-II I-4-20-III I-4-21-I I-4-21-II I-4-21-III I-4-22-I I-4-22-II I-4-22-III 319 I-4-23-I 320 I-4-23-II 321 I-4-23-III 322 I-4-24-I 323 I-4-24-II
  14. 14. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 324 I-4-24-III No Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT KISTA FIBROSIS RINGAN KISTA FIBROSIS SEDANG KISTA FIBROSIS BERAT KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT EMBOLI PARU RINGAN EMBOLI PARU SEDANG EMBOLI PARU BERAT TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT TUMOR PARU RINGAN TUMOR PARU SEDANG TUMOR PARU BERAT PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073 73.124.051 87.748.861 102.373.671 81.248.945 97.498.734 113.748.524 90.276.606 108.331.927 126.387.248 38.804.333 46.565.200 54.326.067 53.048.614 63.658.336 74.268.059 86.037.044 103.244.452 120.451.861 12.125.411 19.874.207 28.151.246 15.618.731 19.672.242 30.377.180 9.390.426 21.221.428 70.923.428 5.542.099 7.924.034 11.987.971 3.424.671 4.769.993 6.835.566 5.816.860 6.923.743 9.245.607 7.428.913 9.662.071 19.292.591 5.670.400 9.227.322 10.916.856 5.687.331 6.794.768 10.502.835 4.738.728 6.659.159 11.021.691 4.738.116 5.674.019 8.537.819 3.781.373 5.201.028 5.474.668 6.623.577 7.568.533 10.518.582 6.622.782 9.485.484 14.962.052 14.550.493 23.849.049 33.781.495 18.742.478 23.606.690 36.452.616 11.268.511 25.465.714 85.108.114 6.650.519 9.508.841 14.385.565 4.109.605 5.723.992 8.202.680 6.980.232 8.308.492 11.094.728 8.914.695 11.594.485 23.151.109 6.804.480 11.072.786 13.100.228 6.824.797 8.153.721 12.603.401 5.686.473 7.990.990 13.226.029 5.685.740 6.808.823 10.245.383 4.537.647 6.241.234 6.569.602 7.948.293 9.082.239 12.622.298 7.947.338 11.382.581 17.954.463 16.975.575 27.823.890 39.411.744 21.866.224 27.541.138 42.528.052 13.146.597 29.709.999 99.292.799 7.758.939 11.093.648 16.783.159 4.794.540 6.677.991 9.569.793 8.143.604 9.693.240 12.943.849 10.400.478 13.526.899 27.009.628 7.938.560 12.918.251 15.283.599 7.962.264 9.512.675 14.703.968 6.634.219 9.322.822 15.430.367 6.633.363 7.943.627 11.952.947 5.293.922 7.281.440 7.664.535 9.273.008 10.595.946 14.726.015 9.271.894 13.279.678 20.946.873 3.783.780 4.540.536 5.297.293 8.613.908 10.336.690 12.059.472 12.286.251 14.743.501 17.200.752 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.819.835 15.383.802 17.947.769 325 J-1-01-I 326 J-1-01-II 327 J-1-01-III 328 J-1-02-I 329 J-1-02-II 330 J-1-02-III 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 J-1-10-I J-1-10-II J-1-10-III J-1-20-I J-1-20-II J-1-20-III J-1-30-I J-1-30-II J-1-30-III J-4-10-I J-4-10-II J-4-10-III J-4-11-I J-4-11-II J-4-11-III J-4-12-I J-4-12-II J-4-12-III J-4-13-I J-4-13-II J-4-13-III J-4-14-I J-4-14-II J-4-14-III J-4-15-I J-4-15-II J-4-15-III J-4-16-I J-4-16-II J-4-16-III J-4-17-I J-4-17-II J-4-17-III J-4-18-I J-4-18-II J-4-18-III J-4-19-I J-4-19-II J-4-19-III J-4-20-I J-4-20-II J-4-20-III 373 J-4-21-I 374 J-4-21-II 375 J-4-21-III Deskripsi Kode INA-CBG
  15. 15. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No 378 379 380 381 Kode INACBG K-1-10-III K-1-11-I K-1-11-II K-1-11-III 382 K-1-12-I 383 K-1-12-II 384 K-1-12-III 385 386 387 388 389 390 391 392 393 K-1-13-I K-1-13-II K-1-13-III K-1-14-I K-1-14-II K-1-14-III K-1-20-I K-1-20-II K-1-20-III 394 K-1-30-I 395 K-1-30-II 396 K-1-30-III 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 K-1-40-I K-1-40-II K-1-40-III K-1-50-I K-1-50-II K-1-50-III K-4-10-I K-4-10-II K-4-10-III K-4-11-I K-4-11-II K-4-11-III K-4-12-I K-4-12-II K-4-12-III 412 K-4-13-I 413 K-4-13-II 414 K-4-13-III 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 K-4-14-I K-4-14-II K-4-14-III K-4-15-I K-4-15-II K-4-15-III K-4-16-I K-4-16-II K-4-16-III K-4-17-I K-4-17-II K-4-17-III K-4-18-I K-4-18-II K-4-18-III L-1-20-I L-1-20-II L-1-20-III L-1-30-I Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK RINGAN PROSEDUR APPENDIK SEDANG PROSEDUR APPENDIK BERAT PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL RINGAN PROSEDUR ANAL SEDANG PROSEDUR ANAL BERAT TUMOR PENCERNAAN RINGAN TUMOR PENCERNAAN SEDANG TUMOR PENCERNAAN BERAT GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG GANGGUAN ESOFAGUS BERAT DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 15.025.283 7.924.415 10.403.793 26.403.128 18.030.340 9.509.298 12.484.551 31.683.754 21.035.397 11.094.181 14.565.310 36.964.379 4.280.244 5.136.293 5.992.342 5.566.961 6.680.353 7.793.745 11.028.892 13.234.671 15.440.449 4.827.235 8.430.201 9.022.799 7.833.764 9.180.967 20.835.388 15.168.576 21.187.089 37.048.273 5.792.682 10.116.241 10.827.359 9.400.517 11.017.161 25.002.465 18.202.291 25.424.507 44.457.927 6.758.129 11.802.281 12.631.918 10.967.269 12.853.354 29.169.543 21.236.006 29.661.925 51.867.582 9.967.325 11.960.790 13.954.255 19.516.277 23.419.532 27.322.788 28.684.983 34.421.979 40.158.976 10.009.159 11.035.440 22.902.116 7.647.959 9.931.830 14.035.465 9.807.488 15.590.223 25.876.036 3.802.870 5.676.314 9.517.684 3.795.403 5.107.408 11.561.396 12.010.991 13.242.527 27.482.539 9.177.551 11.918.196 16.842.558 11.768.985 18.708.268 31.051.243 4.563.444 6.811.577 11.421.220 4.554.483 6.128.890 13.873.675 14.012.823 15.449.615 32.062.963 10.707.143 13.904.562 19.649.651 13.730.483 21.826.313 36.226.451 5.324.018 7.946.839 13.324.757 5.313.564 7.150.371 16.185.954 5.684.938 6.821.926 7.958.914 7.353.793 8.824.551 10.295.310 11.327.184 13.592.621 15.858.058 4.505.360 6.047.645 9.704.053 4.706.498 7.248.431 10.317.275 4.735.885 5.679.645 6.627.290 3.435.440 4.861.739 5.484.053 3.790.358 5.685.429 6.974.371 34.933.074 36.505.787 55.693.494 15.392.471 5.406.432 7.257.174 11.644.864 5.647.798 8.698.118 12.380.730 5.683.062 6.815.574 7.952.748 4.122.528 5.834.087 6.580.863 4.548.429 6.822.514 8.369.245 41.919.689 43.806.944 66.832.192 18.470.965 6.307.504 8.466.702 13.585.675 6.589.098 10.147.804 14.444.185 6.630.239 7.951.503 9.278.206 4.809.616 6.806.435 7.677.674 5.306.501 7.959.600 9.764.119 48.906.304 51.108.101 77.970.891 21.549.459
  16. 16. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 434 L-1-30-II 435 L-1-30-III No 436 L-1-40-I 437 L-1-40-II 438 L-1-40-III 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 L-1-50-I L-1-50-II L-1-50-III L-4-10-I L-4-10-II L-4-10-III L-4-11-I L-4-11-II L-4-11-III L-4-12-I L-4-12-II L-4-12-III 451 L-4-13-I 452 L-4-13-II 453 L-4-13-III 454 L-4-14-I 455 L-4-14-II 456 L-4-14-III 457 M-1-01-I 458 M-1-01-II 459 M-1-01-III 460 M-1-02-I 461 M-1-02-II 462 M-1-02-III 463 M-1-03-I 464 M-1-03-II 465 M-1-03-III 466 M-1-04-I 467 M-1-04-II 468 M-1-04-III 469 M-1-05-I 470 M-1-05-II 471 M-1-05-III 472 M-1-07-I 473 M-1-07-II 474 M-1-07-III 475 M-1-10-I Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT TUMOR PAYUDARA RINGAN TUMOR PAYUDARA SEDANG TUMOR PAYUDARA BERAT PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR AMPUTASI RINGAN PROSEDUR AMPUTASI SEDANG PROSEDUR AMPUTASI BERAT PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 22.991.394 24.308.398 27.589.673 29.170.078 32.187.952 34.031.758 6.394.682 7.673.619 8.952.555 12.826.271 15.391.526 17.956.780 31.184.803 37.421.763 43.658.724 11.758.034 18.099.372 22.472.291 5.708.914 6.626.478 12.095.283 4.840.255 6.652.504 15.116.412 5.677.691 7.509.494 13.956.457 14.109.641 21.719.246 26.966.750 6.850.697 7.951.774 14.514.339 5.808.306 7.983.004 18.139.694 6.813.230 9.011.393 16.747.749 16.461.248 25.339.121 31.461.208 7.992.480 9.277.070 16.933.396 6.776.357 9.313.505 21.162.976 7.948.768 10.513.292 19.539.040 3.223.063 3.867.675 4.512.288 3.787.919 4.545.502 5.303.086 5.574.044 6.688.853 7.803.661 3.781.465 5.679.844 8.006.455 4.537.758 6.815.813 9.607.746 5.294.051 7.951.781 11.209.037 17.021.825 20.426.190 23.830.555 18.999.459 22.799.350 26.599.242 26.688.607 32.026.328 37.364.049 11.847.425 19.435.272 34.263.687 14.216.910 23.322.327 41.116.424 16.586.395 27.209.381 47.969.161 31.673.387 38.008.065 44.342.742 38.025.828 45.630.993 53.236.159 39.550.146 47.460.175 55.370.204 7.807.062 9.368.475 10.929.887 9.981.510 11.977.812 13.974.114 12.489.785 14.987.742 17.485.699 11.175.243 13.410.292 15.645.340 11.440.578 13.728.693 16.016.809 19.486.780 23.384.136 27.281.492 13.676.046 16.411.256 19.146.465 18.321.123 21.985.348 25.649.573 37.321.932 44.786.318 52.250.705 PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476
  17. 17. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845 8.264.291 9.917.149 11.570.007 11.791.298 14.149.557 16.507.817 29.252.922 35.103.507 40.954.091 11.069.671 22.961.068 34.253.072 13.283.605 27.553.282 41.103.687 15.497.539 32.145.495 47.954.301 5.543.295 6.651.954 7.760.613 10.246.066 12.295.279 14.344.492 17.839.800 21.407.760 24.975.721 6.642.692 13.326.279 20.415.164 7.971.231 15.991.535 24.498.196 9.299.769 18.656.791 28.581.229 4.988.382 5.986.059 6.983.735 10.013.093 12.015.712 14.018.331 17.433.460 20.920.152 24.406.844 27.454.428 30.199.871 33.219.858 15.606.695 18.232.339 41.717.007 3.806.107 5.676.076 10.739.294 4.742.764 10.398.180 15.034.067 3.785.777 6.296.705 10.115.344 32.945.314 36.239.845 39.863.830 18.728.034 21.878.807 50.060.409 4.567.328 6.811.292 12.887.153 5.691.317 12.477.816 18.040.880 4.542.932 7.556.046 12.138.412 38.436.199 42.279.819 46.507.801 21.849.373 25.525.275 58.403.810 5.328.549 7.946.507 15.035.012 6.639.870 14.557.452 21.047.693 5.300.088 8.815.387 14.161.481 6.303.625 7.564.350 8.825.075 9.470.968 11.365.161 13.259.355 18.741.398 22.489.678 26.237.958 7.189.162 8.866.711 13.324.125 4.262.919 5.682.171 16.118.193 4.727.675 7.570.779 12.718.326 4.736.904 6.625.037 9.251.372 4.637.652 6.989.214 8.415.405 8.626.994 10.640.053 15.988.950 5.115.502 6.818.605 19.341.832 5.673.210 9.084.935 15.261.991 5.684.285 7.950.044 11.101.646 5.565.183 8.387.057 10.098.487 10.064.827 12.413.395 18.653.775 5.968.086 7.955.040 22.565.471 6.618.744 10.599.091 17.805.657 6.631.666 9.275.051 12.951.920 6.492.713 9.784.900 11.781.568 478 M-1-20-I 479 M-1-20-II 480 M-1-20-III 481 M-1-30-I 482 M-1-30-II 483 M-1-30-III 484 M-1-40-I 485 M-1-40-II 486 M-1-40-III 487 M-1-50-I 488 M-1-50-II 489 M-1-50-III 490 M-1-60-I 491 M-1-60-II 492 M-1-60-III 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 M-1-70-I M-1-70-II M-1-70-III M-1-80-I M-1-80-II M-1-80-III M-4-10-I M-4-10-II M-4-10-III M-4-11-I M-4-11-II M-4-11-III M-4-12-I M-4-12-II M-4-12-III 508 M-4-13-I 509 M-4-13-II 510 M-4-13-III 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 M-4-14-I M-4-14-II M-4-14-III M-4-15-I M-4-15-II M-4-15-III M-4-16-I M-4-16-II M-4-16-III M-4-17-I M-4-17-II M-4-17-III M-4-18-I M-4-18-II M-4-18-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT PROSEDUR KAKI RINGAN PROSEDUR KAKI SEDANG PROSEDUR KAKI BERAT PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT FRAKTUR FEMUR RINGAN FRAKTUR FEMUR SEDANG FRAKTUR FEMUR BERAT FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT OSTEOMIELITIS RINGAN OSTEOMIELITIS SEDANG OSTEOMIELITIS BERAT ARTRITIS SEPSIS RINGAN ARTRITIS SEPSIS SEDANG ARTRITIS SEPSIS BERAT GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
  18. 18. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 3.733.689 4.480.427 5.227.164 6.289.025 7.546.830 8.804.635 12.282.827 14.739.392 17.195.958 3.766.279 4.519.534 5.272.790 5.515.101 6.618.121 7.721.141 6.163.738 7.396.485 8.629.233 3.792.350 4.550.820 5.309.290 4.743.170 5.691.804 6.640.439 10.634.000 12.760.800 14.887.600 250.000.000 250.000.000 250.000.000 12.776.158 17.297.190 30.639.825 250.000.000 250.000.000 250.000.000 15.331.390 20.756.628 36.767.789 250.000.000 250.000.000 250.000.000 17.886.621 24.216.066 42.895.754 6.838.023 8.205.628 9.573.232 16.032.862 19.239.434 22.446.007 29.216.085 35.059.302 40.902.519 14.014.650 18.572.377 23.871.486 16.817.580 22.286.853 28.645.783 19.620.510 26.001.328 33.420.080 544 N-1-20-I 545 N-1-20-II 546 N-1-20-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT PERADANGAN GINJAL RINGAN PERADANGAN GINJAL SEDANG PERADANGAN GINJAL BERAT INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT BATU URIN RINGAN BATU URIN SEDANG BATU URIN BERAT 10.018.484 13.604.933 15.834.354 4.729.439 5.720.300 11.367.193 3.267.532 5.708.828 7.102.959 3.794.276 5.686.784 7.727.969 4.711.223 5.677.441 12.336.479 12.022.180 16.325.919 19.001.224 5.675.327 6.864.360 13.640.631 3.921.039 6.850.594 8.523.550 4.553.131 6.824.141 9.273.562 5.653.468 6.812.929 14.803.774 14.025.877 19.046.906 22.168.095 6.621.215 8.008.420 15.914.070 4.574.545 7.992.359 9.944.142 5.311.986 7.961.497 10.819.156 6.595.712 7.948.417 17.271.070 526 M-4-19-I 527 M-4-19-II 528 M-4-19-III 529 M-4-20-I 530 M-4-20-II 531 M-4-20-III 532 M-4-21-I 533 M-4-21-II 534 M-4-21-III 535 536 537 538 539 540 N-1-01-I N-1-01-II N-1-01-III N-1-11-I N-1-11-II N-1-11-III 541 N-1-12-I 542 N-1-12-II 543 N-1-12-III N-1-40-I N-1-40-II N-1-40-III N-4-10-I N-4-10-II N-4-10-III N-4-11-I N-4-11-II N-4-11-III N-4-12-I N-4-12-II N-4-12-III N-4-13-I N-4-13-II N-4-13-III 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.281.718 3.938.061 4.594.405 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4.656.551 5.587.862 6.519.172 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7.552.131 9.062.557 10.572.984 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.307.597 5.169.116 6.030.636
  19. 19. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463 571 572 573 574 575 576 DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT PERSALINAN VAGINAL RINGAN PERSALINAN VAGINAL SEDANG PERSALINAN VAGINAL BERAT PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.747.204 7.296.321 12.945.907 5.484.728 6.052.369 8.288.235 5.696.645 8.755.586 15.535.088 6.581.673 7.262.843 9.945.882 6.646.086 10.214.850 18.124.269 7.678.619 8.473.317 11.603.529 4.412.788 5.295.346 6.177.903 4.904.262 5.885.114 6.865.967 8.812.518 10.575.021 12.337.525 3.126.416 3.751.700 4.376.983 3.754.804 4.505.765 5.256.726 4.717.973 5.661.567 6.605.162 2.745.861 3.249.906 4.074.061 3.295.034 3.899.887 4.888.873 3.844.206 4.549.868 5.703.685 87.723.920 105.268.704 122.813.488 108.545.097 130.254.116 151.963.135 127.401.464 152.881.756 178.362.049 104.172.839 125.007.406 145.841.974 119.496.728 143.396.073 167.295.419 136.533.483 163.840.179 191.146.876 5.879.017 7.054.820 8.230.624 8.230.624 9.876.749 11.522.873 11.454.617 13.745.540 16.036.464 47.359.669 56.831.603 66.303.537 61.462.640 73.755.168 86.047.696 88.121.955 105.746.346 123.370.737 25.752.653 30.903.183 36.053.714 36.500.913 43.801.096 51.101.278 53.779.196 64.535.035 75.290.874 5.098.457 6.118.149 7.137.840 9.460.156 11.352.188 13.244.219 18.421.018 22.105.221 25.789.425 8.230.624 9.876.749 11.522.873 23.076.688 27.692.025 32.307.363 N-4-16-I N-4-16-II N-4-16-III O-6-10-I O-6-10-II O-6-10-III 577 O-6-11-I 578 O-6-11-II 579 O-6-11-III 580 O-6-12-I 581 O-6-12-II 582 O-6-12-III 583 O-6-13-I 584 O-6-13-II 585 O-6-13-III 586 P-8-01-I 587 P-8-01-II 588 P-8-01-III 589 P-8-02-I 590 P-8-02-II 591 P-8-02-III 592 P-8-03-I 593 P-8-03-II 594 P-8-03-III 595 P-8-04-I 596 P-8-04-II 597 P-8-04-III 598 P-8-05-I 599 P-8-05-II 600 P-8-05-III 601 P-8-06-I 602 P-8-06-II 603 P-8-06-III 604 P-8-07-I 605 P-8-07-II
  20. 20. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 606 P-8-07-III 607 P-8-08-I 608 P-8-08-II 609 P-8-08-III 610 P-8-10-I 611 P-8-10-II 612 P-8-10-III 613 614 615 616 617 618 619 620 621 P-8-11-I P-8-11-II P-8-11-III P-8-12-I P-8-12-II P-8-12-III P-8-13-I P-8-13-II P-8-13-III 622 P-8-14-I 623 P-8-14-II 624 P-8-14-III Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 30.570.888 36.685.066 42.799.244 4.762.273 5.714.728 6.667.183 6.757.440 8.108.928 9.460.416 12.359.200 14.831.039 17.302.879 3.337.870 4.005.444 4.673.018 5.253.848 6.304.618 7.355.387 10.315.446 12.378.535 14.441.624 8.353.942 17.800.490 21.334.953 10.628.806 13.445.210 14.230.055 2.672.185 6.620.492 16.128.031 10.024.731 21.360.588 25.601.943 12.754.568 16.134.252 17.076.066 3.206.622 7.944.590 19.353.637 11.695.519 24.920.686 29.868.934 14.880.329 18.823.294 19.922.077 3.741.059 9.268.688 22.579.243 4.553.488 5.464.185 6.374.883 9.269.139 11.122.966 12.976.794 10.169.924 12.203.909 14.237.894 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI RINGAN REAKSI ALLERGI SEDANG REAKSI ALLERGI BERAT EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207 3.090.809 3.708.971 4.327.132 6.390.351 7.668.421 8.946.491 16.784.506 20.141.407 23.498.308 2.267.942 5.896.454 13.975.446 2.721.531 7.075.744 16.770.535 3.175.119 8.255.035 19.565.625 3.484.820 4.181.784 4.878.748 4.293.807 5.152.569 6.011.330 5.877.827 7.053.392 8.228.957 2.219.804 3.255.130 5.563.397 2.846.679 3.788.878 6.572.089 3.783.469 6.712.124 13.496.507 2.663.765 3.906.156 6.676.076 3.416.015 4.546.654 7.886.507 4.540.162 8.054.549 16.195.808 3.107.726 4.557.182 7.788.756 3.985.351 5.304.430 9.200.924 5.296.856 9.396.974 18.895.110 2.127.475 2.552.970 2.978.465 4.518.859 5.422.631 6.326.403 8.569.296 10.283.156 11.997.015 628 P-8-16-I 629 P-8-16-II 630 P-8-16-III 631 P-8-17-I 632 P-8-17-II 633 P-8-17-III 634 S-4-10-I 635 S-4-10-II 636 S-4-10-III 637 638 639 640 641 642 643 644 645 S-4-11-I S-4-11-II S-4-11-III S-4-12-I S-4-12-II S-4-12-III S-4-13-I S-4-13-II S-4-13-III 646 S-4-14-I 647 S-4-14-II 648 S-4-14-III
  21. 21. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 649 S-4-15-I 650 S-4-15-II 651 S-4-15-III 652 S-4-16-I 653 S-4-16-II 654 S-4-16-III 655 S-4-17-I 656 S-4-17-II 657 S-4-17-III Deskripsi Kode INA-CBG LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR RINGAN LUKA BAKAR SEDANG LUKA BAKAR BERAT DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1.609.105 1.930.927 2.252.748 3.036.647 3.643.976 4.251.305 3.932.994 4.719.593 5.506.191 6.630.955 8.433.141 14.071.573 7.957.146 10.119.769 16.885.888 9.283.337 11.806.397 19.700.202 3.196.054 3.835.265 4.474.476 4.743.200 5.691.840 6.640.480 7.290.247 8.748.296 10.206.345 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.687.017 3.224.421 3.761.824 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.609.013 4.330.816 5.052.618 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 6.565.339 7.878.407 9.191.475 1.471.414 1.765.696 2.059.979 2.803.785 3.364.542 3.925.299 4.075.411 4.890.493 5.705.575 1.421.045 1.705.254 1.989.463 2.236.324 2.683.589 3.130.854 3.602.064 4.322.476 5.042.889 3.329.585 3.995.502 4.661.419 5.026.415 6.031.698 7.036.981 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 7.780.156 9.336.188 10.892.219 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT) 3.251.736 6.635.368 28.652.858 12.472.755 18.812.854 28.481.976 8.447.484 18.710.873 27.482.453 9.493.317 10.367.753 17.186.515 3.902.084 7.962.441 34.383.430 14.967.306 22.575.425 34.178.372 10.136.980 22.453.047 32.978.944 11.391.981 12.441.304 20.623.818 4.552.431 9.289.515 40.114.001 17.461.857 26.337.996 39.874.767 11.826.477 26.195.222 38.475.435 13.290.644 14.514.855 24.061.121 5.079.812 6.095.775 7.111.737 6.234.148 7.480.978 8.727.808 7.387.484 8.864.981 10.342.478 2.987.331 4.247.147 7.782.968 3.584.798 5.096.577 9.339.561 4.182.264 5.946.006 10.896.155 7.711.886 9.254.263 10.796.640 13.772.412 16.526.894 19.281.377 32.927.153 39.512.583 46.098.014 661 T-4-10-I 662 T-4-10-II 663 T-4-10-III 664 T-4-11-I 665 T-4-11-II 666 T-4-11-III 667 T-4-12-I 668 T-4-12-II U-1-10-I U-1-10-II U-1-10-III U-1-11-I U-1-11-II U-1-11-III U-1-12-I U-1-12-II U-1-12-III U-1-13-I U-1-13-II U-1-13-III 682 U-1-14-I 683 U-1-14-II 684 U-1-14-III 685 U-1-15-I 686 U-1-15-II 687 U-1-15-III 688 U-1-20-I 689 U-1-20-II 690 U-1-20-III
  22. 22. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Kode INACBG 691 U-1-30-I 692 U-1-30-II 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT RINGAN PROSEDUR MULUT SEDANG PROSEDUR MULUT BERAT 694 U-4-10-I No Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 6.613.774 8.968.052 17.537.361 7.936.528 10.761.663 21.044.834 9.259.283 12.555.273 24.552.306 TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.165.293 7.398.351 8.631.410 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.114.096 16.936.915 19.759.734 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 21.669.602 26.003.522 30.337.442 697 698 699 700 701 702 DYSEQUILIBRIUM RINGAN DYSEQUILIBRIUM SEDANG DYSEQUILIBRIUM BERAT EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT PROSEDUR PADA PENIS RINGAN PROSEDUR PADA PENIS SEDANG PROSEDUR PADA PENIS BERAT PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 3.781.492 5.499.577 5.785.520 3.426.733 3.986.015 5.170.871 4.537.790 6.599.492 6.942.624 4.112.080 4.783.218 6.205.045 5.294.088 7.699.408 8.099.729 4.797.426 5.580.421 7.239.220 3.363.955 4.036.746 4.709.537 3.965.724 4.758.869 5.552.014 4.743.241 5.691.889 6.640.537 4.737.390 5.672.845 9.526.528 5.684.868 6.807.413 11.431.833 6.632.346 7.941.982 13.337.139 3.803.991 4.564.790 5.325.588 4.739.248 5.687.097 6.634.947 6.632.660 7.959.192 9.285.724 11.097.981 12.781.242 19.209.409 11.804.020 13.478.758 21.108.224 13.317.577 15.337.490 23.051.291 14.164.823 16.174.510 25.329.869 15.537.173 17.893.739 26.893.172 16.525.627 18.870.261 29.551.514 6.204.570 7.445.483 8.686.397 21.890.939 26.269.127 30.647.314 22.640.870 27.169.043 31.697.217 9.406.899 11.288.278 13.169.658 17.973.478 21.568.174 25.162.870 U-4-11-I U-4-11-II U-4-11-III U-4-12-I U-4-12-II U-4-12-III 703 U-4-13-I 704 U-4-13-II 705 U-4-13-III 706 U-4-14-I 707 U-4-14-II 708 U-4-14-III 709 U-4-15-I 710 U-4-15-II 711 U-4-15-III 712 713 714 715 716 717 V-1-10-I V-1-10-II V-1-10-III V-1-11-I V-1-11-II V-1-11-III 718 V-1-12-I 719 V-1-12-II 720 V-1-12-III 721 V-1-13-I 722 V-1-13-II Deskripsi Kode INA-CBG 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.198.198 33.837.838 39.477.478 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.351.886 13.622.263 15.892.640 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.494.065 19.792.878 23.091.691 726 727 728 729 730 731 732 PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 20.586.290 5.345.437 9.491.292 15.633.431 7.929.434 9.707.280 20.574.816 24.703.548 6.414.525 11.389.551 18.760.118 9.515.321 11.648.735 24.689.779 28.820.806 7.483.612 13.287.809 21.886.804 11.101.208 13.590.191 28.804.742 4.743.319 5.691.983 6.640.646 6.624.568 7.949.482 9.274.396 8.603.106 10.323.728 12.044.349 V-1-14-III V-1-15-I V-1-15-II V-1-15-III V-4-10-I V-4-10-II V-4-10-III 733 V-4-11-I 734 V-4-11-II 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)
  23. 23. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 736 W-1-01-I 737 W-1-01-II 738 W-1-01-III 739 740 741 742 743 744 W-1-10-I W-1-10-II W-1-10-III W-1-11-I W-1-11-II W-1-11-III 745 W-1-12-I 746 W-1-12-II 747 W-1-12-III 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 W-1-13-I W-1-13-II W-1-13-III W-1-20-I W-1-20-II W-1-20-III W-1-30-I W-1-30-II W-1-30-III W-4-10-I W-4-10-II W-4-10-III W-4-11-I W-4-11-II W-4-11-III 763 W-4-12-I 764 W-4-12-II 765 W-4-12-III 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 W-4-13-I W-4-13-II W-4-13-III W-4-14-I W-4-14-II W-4-14-III W-4-15-I W-4-15-II W-4-15-III W-4-16-I W-4-16-II W-4-16-III W-4-17-I W-4-17-II W-4-17-III Z-4-10-I Z-4-10-II Z-4-10-III Z-4-11-I Z-4-11-II Z-4-11-III 787 Z-4-12-I 788 Z-4-12-II Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT PROSEDUR ABORSI RINGAN PROSEDUR ABORSI SEDANG PROSEDUR ABORSI BERAT PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (BERAT) ABORTUS RINGAN ABORTUS SEDANG ABORTUS BERAT ABORTUS MENGANCAM RINGAN ABORTUS MENGANCAM SEDANG ABORTUS MENGANCAM BERAT PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG PERSALINAN FALSE LABOR BERAT GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG GANGGUAN POSTPARTUM BERAT REHABILITASI RINGAN REHABILITASI SEDANG REHABILITASI BERAT GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN) FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG) Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 12.928.693 15.514.432 18.100.170 15.495.941 18.595.129 21.694.317 27.998.705 33.598.446 39.198.187 3.593.038 5.544.124 8.967.589 3.726.247 6.551.165 13.794.909 4.311.646 6.652.949 10.761.107 4.471.496 7.861.398 16.553.890 5.030.253 7.761.774 12.554.625 5.216.746 9.171.631 19.312.872 3.394.673 4.073.607 4.752.542 3.848.894 4.618.673 5.388.451 5.912.685 7.095.222 8.277.759 4.120.633 4.473.637 6.009.172 10.615.101 13.202.899 22.209.763 5.992.360 9.557.808 23.450.563 4.464.919 6.619.093 15.195.636 4.060.561 6.164.458 7.503.371 4.944.759 5.368.365 7.211.006 12.738.121 15.843.479 26.651.716 7.190.832 11.469.370 28.140.676 5.357.903 7.942.912 18.234.763 4.872.674 7.397.349 9.004.045 5.768.886 6.263.092 8.412.841 14.861.142 18.484.059 31.093.668 8.389.304 13.380.932 32.830.789 6.250.887 9.266.730 21.273.890 5.684.786 8.630.241 10.504.719 3.798.474 4.558.169 5.317.864 5.215.008 6.258.010 7.301.011 5.684.567 6.821.480 7.958.393 2.076.868 2.837.058 3.528.102 2.775.541 3.303.583 4.226.460 2.137.263 2.373.650 3.286.413 2.843.640 3.802.731 5.153.958 2.098.301 3.788.565 7.189.144 5.990.948 7.951.708 11.296.811 4.187.356 5.029.177 9.959.736 2.492.241 3.404.470 4.233.722 3.330.649 3.964.299 5.071.752 2.564.716 2.848.380 3.943.696 3.412.368 4.563.277 6.184.750 2.517.961 4.546.277 8.626.973 7.189.138 9.542.049 13.556.173 5.024.827 6.035.012 11.951.683 2.907.615 3.971.881 4.939.343 3.885.757 4.625.016 5.917.044 2.992.169 3.323.110 4.600.978 3.981.095 5.323.823 7.215.541 2.937.622 5.303.990 10.064.802 8.387.327 11.132.391 15.815.536 5.862.298 7.040.847 13.943.630 2.838.262 3.405.914 3.973.566 5.698.833 6.838.600 7.978.367
  24. 24. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INACBG 789 Z-4-12-III Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT) 12.023.061 14.427.673 16.832.285
  25. 25. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN E-2-22-0 THYROGLOSSAL E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN F-3-10-0 TERAPI SHOCK F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN F-5-16-0 MENTAL G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG Tarif INA - CBG 1.858.798 2.411.152 4.483.854 3.705.470 3.095.601 885.763 1.968.103 497.261 1.101.213 1.726.889 1.960.530 2.947.513 4.020.373 3.684.832 835.631 2.755.136 699.599 1.715.785 5.226.406 1.871.723 4.420.200 754.844 2.389.773 2.992.404 2.509.779 550.821 1.865.400 1.037.126 614.458 445.461 352.388 421.315 586.728 720.260 474.504 609.192 632.822 345.446 325.682 414.839 10.944.077 3.028.107 4.388.472 1.076.590 1.599.726 1.446.728 2.940.555
  26. 26. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU I-2-11-0 JANTUNG I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA I-2-14-0 JANTUNG I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK I-2-16-0 TERMASUK PENGGANTIAN ALAT I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN I-2-42-0 KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA Tarif INA - CBG 1.507.326 597.607 651.781 1.051.281 1.065.799 1.397.974 562.546 445.461 2.836.627 539.855 362.739 1.271.086 342.402 2.802.435 1.965.469 836.974 360.090 375.041 338.173 5.157.140 3.626.032 4.608.469 8.156.009 6.762.293 5.151.551 1.698.319 3.976.265 3.063.114 767.640 5.959.541 7.792.975 5.225.285 4.950.217 611.830 407.038 2.365.549 646.511 499.136 440.689 2.731.312 439.015 1.804.821 2.877.944 1.742.926 445.461 1.021.302
  27. 27. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN K-2-12-0 FEMORALIS K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN L-2-52-0 PAYUDARA 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA PROSEDUR BUNION PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0 M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 Tarif INA - CBG 485.364 582.462 616.769 542.091 618.249 362.416 1.040.137 2.737.997 2.101.766 3.420.738 445.461 445.461 5.707.344 1.925.106 445.461 2.120.544 6.120.643 1.405.200 766.270 375.443 797.685 508.304 516.822 444.899 1.193.846 575.632 624.959 2.626.425 1.683.520 622.518 619.438 1.862.153 514.621 3.435.233 2.628.067 443.848 492.093 480.625 363.545 2.863.442 3.147.472 623.766 1.911.773 493.988 534.174 208.246 644.928
  28. 28. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT N-2-12-0 DIALISIS EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN N-2-21-0 KEMIH N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN N-3-12-0 KEMIH N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN O-7-11-0 DAN KURETASE PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN O-7-12-0 STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN P-9-10-0 PASIEN AKUT LAIN P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 Tarif INA - CBG 444.238 2.183.438 445.980 1.792.371 2.993.867 363.121 2.210.261 1.730.039 2.588.396 1.887.343 646.623 443.906 1.036.139 575.251 1.300.040 506.596 684.268 391.357 361.730 395.172 5.884.978 3.410.717 3.380.648 2.476.327 1.566.270 621.702 1.705.732 624.563 1.051.301 622.112 625.854 725.244 538.089 766.270 539.159 1.380.582 3.290.837 2.647.673 1.875.850 1.647.517 419.590 419.590 419.590 419.590
  29. 29. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI 185 P-9-14-0 HEREDITER 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI No 187 P-9-16-0 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0 Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL NEONATAL, BBL GROUP-5 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT GIGI MEDICAL CHECK-UP RONGENT (PLAIN FILM) ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) VAKSINASI PASANG INFUS KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN ABORSI MENGANCAM ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 231 U-2-21-0 TENGGOROKAN Tarif INA - CBG 342.754 217.343 341.781 417.786 451.987 332.862 293.578 223.434 245.656 181.660 213.159 203.343 310.382 347.907 233.273 282.536 247.125 299.962 205.038 319.971 453.991 323.242 261.874 740.308 858.238 305.661 356.280 371.929 530.998 599.265 701.636 368.792 476.524 303.824 298.585 411.222 324.445 465.329 378.878 201.687 3.233.139 3.842.945 422.706 437.782 837.290 474.634 1.071.744
  30. 30. Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 Kode INADeskripsi Kode INA-CBG CBG PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-2-22-0 TENGGOROKAN U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-10-0 TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-11-0 TENGGOROKAN U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT U-3-13-0 DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-14-0 TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN U-3-15-0 TENGGOROKAN U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKIV-3-11-0 LAKI V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL W-2-32-0 INTERMEDIATE W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI Z-3-11-0 DAN SALURAN EMPEDU Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR Tarif INA - CBG 553.647 1.725.307 1.180.492 449.976 451.427 361.458 456.531 432.079 202.451 444.679 408.480 356.516 403.236 4.821.776 541.764 1.735.259 622.405 766.270 364.404 875.084 1.506.929 1.068.329 390.689 996.414 1.851.256 296.908 3.721.518 391.357 1.305.979 4.287.130 3.006.759 1.277.912 434.640 1.056.345 844.411 391.357 4.430.687 3.386.457 565.456 3.450.569 682.285

×