Cirrosis hepática: cuadros posibles. asintomático hipertensión portal ascitis várices sangrantes gastropatía de la HTP enc...
HIPERTENSIÓN PORTAL
Hipertensión portal: definición Síndrome clínico frecuente, causado por un aumento patológico de la presión hidrostática e...
<ul><li>Hipertensión portal: importancia </li></ul><ul><li>El más frecuente cuadro clínico    consecuencia de la cirrosis ...
 
Tipos de hipertensión portal  (Sleisenger II:1286)
Hipertensión portal intrahepática  presinusoidal sinusoidal postsinusoidal
 
 
Fisiopatología de la hipertensión portal RESISTENCIA ^   FLUJO ^ intrahepática  vasodilatación    portal  (esplácnica y ge...
Anatomía del sistema portal  (Rodés, p 463) VENAS: a- cardias.  b- gástrica izq.  c- PORTA.  d- V M S.  e- esplénica.  g- ...
Anatomía del sistema portal  (Rodés, pag 463) a- zona gástrica.  b- empalizada.  c- perforante.  d- troncal.  (radiografía...
Venograma portal transhepático   (Sleisenger 2:1292) vena coronaria várices fúndicas
Venograma portal transhepático (Sleisenger vol 2:1292) Se aprecia como de las várices fúndicas se forman las esofágicas.
Hipertensión portal: cuadros clínicos 1- Hemorragia por VE o G rotas. 2- Gastropatía de la HTP. 3- Ascitis. 4- Encefalopat...
Determinantes de ruptura de las várices 1- Factores locales: tamaño/radio de la pared    signos rojos. 2- Factores hemodin...
Clasificación de Child-Pugh  (NEJM 1988;319:983) sobrevida %  suma de puntos  -  -  -  1 -  2años  Grado A – 5-6  - - - 10...
Diagnóstico de la  hipertensión portal <ul><li>Clínico:  Red venosa, ascitis, esplenomegalia, hemorragia. En paciente cirr...
Estudio y control del tratamiento médico de la hipertensión portal. Medición del gradiente de presión libre y en cuña. El ...
Esplenomegalia Dudosa ascitis ¿hígado pequeño?
Estómago desplazado por el hígado. Ascitis.
Esofagograma con bario. Várices grandes
Esplenoportografía (percutánea) Aguja en el bazo Várices gastroesofágicas Escasa circulación hepática Colaterales de fuga ...
Várices esofágicas grandes sangrantes (fotos videoendoscópicas)
Várices esofágicas:  objetivos terapéuticos 1- Evitar su aparición 2- Prevenir la primera hemorragia 3- Controlar la hemor...
Hipertensión portal: medicamentos hipervolemia: diuréticos: espironolactona      furosemida  ^ del gasto cardíaco: simpati...
várices esofágicas grandes ¿contraindicación para beta bloqueadores? NO  SI nadolol o propranolol ¿intolerancia?  SI NO  G...
Manejo general de las várices sangrantes. Terapia intensiva <ul><li>Hipovolemia:  Mantener la Hb @ 9-10 g.    Mantener la ...
¿se debe usar antibióticos?  (Bernard y cols. Hepatology 1999;;29:1655) Rimola 85  - - - - - - - - - -  Soriano 92 - - - -...
Manejo general de las várices sangrantes. Terapia intensiva <ul><li>Electrólitos:  En OH: hipocaliemia, hipofosfatemia, hi...
Várices esofágicos sangrantes Principios terapéuticos 1- Reducir la presión portal: medicamentos    tips    libramiento qu...
Prevención de la hemorragia recurrente  (Mihas y Sanyal. GE 2004;127:623) HEMORRAGIA ACTIVA  (tratamiento endoscópico + fá...
Tratamiento endoscópico de las várices esofágicas (escleroterapia)
 
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HipertensióN Portal

  1. 1. Cirrosis hepática: cuadros posibles. asintomático hipertensión portal ascitis várices sangrantes gastropatía de la HTP encefalopatía porto general peritonitis bacteriana espontánea síndrome hepatorenal insuficiencia hepática edema diátesis hemorrágica etc
  2. 2. HIPERTENSIÓN PORTAL
  3. 3. Hipertensión portal: definición Síndrome clínico frecuente, causado por un aumento patológico de la presión hidrostática en el sistema venoso portal. Gradiente portocava normal: 1-5 mmHg. Hipertensión portal clínica: 12 mmHg o más.
  4. 4. <ul><li>Hipertensión portal: importancia </li></ul><ul><li>El más frecuente cuadro clínico consecuencia de la cirrosis hepática. </li></ul><ul><li>Al dx de cirrosis el 50% ya tiene VE. </li></ul><ul><li>Cirróticos que viven + de 10 años: 90% VE. </li></ul><ul><li>Mortalidad de la 1a hemorragia x VE: 30%. </li></ul><ul><li>Mortalidad del 2° episodio: 30%. </li></ul><ul><li>(Bosch. Digestion1998;59:547) </li></ul>
  5. 6. Tipos de hipertensión portal (Sleisenger II:1286)
  6. 7. Hipertensión portal intrahepática presinusoidal sinusoidal postsinusoidal
  7. 10. Fisiopatología de la hipertensión portal RESISTENCIA ^ FLUJO ^ intrahepática vasodilatación portal (esplácnica y general) colateral hipervolemia AUMENTO DE LA PRESIÓN PORTAL (Bosch. Digestion 1998;59:547)
  8. 11. Anatomía del sistema portal (Rodés, p 463) VENAS: a- cardias. b- gástrica izq. c- PORTA. d- V M S. e- esplénica. g- empalizada. h- perforantes. (radiografías por inyección vascular de gelatina de bario en cadáver)
  9. 12. Anatomía del sistema portal (Rodés, pag 463) a- zona gástrica. b- empalizada. c- perforante. d- troncal. (radiografía por inyección vascular de gelatina de bario en cadáver)
  10. 13. Venograma portal transhepático (Sleisenger 2:1292) vena coronaria várices fúndicas
  11. 14. Venograma portal transhepático (Sleisenger vol 2:1292) Se aprecia como de las várices fúndicas se forman las esofágicas.
  12. 15. Hipertensión portal: cuadros clínicos 1- Hemorragia por VE o G rotas. 2- Gastropatía de la HTP. 3- Ascitis. 4- Encefalopatía hepática. 5- Hipoxemia arterial. 6- Alteraciones metabólicas. 7- Bacteriemia. 8- Hiperesplenismo.
  13. 16. Determinantes de ruptura de las várices 1- Factores locales: tamaño/radio de la pared signos rojos. 2- Factores hemodinámicos: gradiente 12 mmHg. Volumen sanguineo flujo por colaterales presión intrabdominal. 3- Gravedad de la hepatopatía (Child). 4- Otros: AINE ingesta continuada de alcohol
  14. 17. Clasificación de Child-Pugh (NEJM 1988;319:983) sobrevida % suma de puntos - - - 1 - 2años Grado A – 5-6 - - - 100 – 100 B - 7-9 - - - 80 - 60 C – 10-15 - - - 45 - 35 puntos 1 2 3 ascitis ausente ligera moderada BT mg/Dl < 2 2-3 > 3 Albúmina g/Dl > 3.5 2.8-3.5 < 2.8 TP INR < 1.7 1.8-2.3 > 2.3 encefalopatía ausente grado 1-2 grado 3-4
  15. 18. Diagnóstico de la hipertensión portal <ul><li>Clínico: Red venosa, ascitis, esplenomegalia, hemorragia. En paciente cirrótico. </li></ul><ul><li>Indirecto: Plaquetas debajo de 80mil, esplenomegalia (clínica, rx, us). </li></ul><ul><li>Radiológico: esofagograma, esplenoportografía, fase venosa de arteriografía. </li></ul><ul><li>Endoscópico. </li></ul><ul><li>Quirúrgico. </li></ul>Medición directa de la presión portal
  16. 19. Estudio y control del tratamiento médico de la hipertensión portal. Medición del gradiente de presión libre y en cuña. El objetivo es mantener el gradiente < 10 mmHg
  17. 20. Esplenomegalia Dudosa ascitis ¿hígado pequeño?
  18. 21. Estómago desplazado por el hígado. Ascitis.
  19. 22. Esofagograma con bario. Várices grandes
  20. 23. Esplenoportografía (percutánea) Aguja en el bazo Várices gastroesofágicas Escasa circulación hepática Colaterales de fuga porta
  21. 24. Várices esofágicas grandes sangrantes (fotos videoendoscópicas)
  22. 25. Várices esofágicas: objetivos terapéuticos 1- Evitar su aparición 2- Prevenir la primera hemorragia 3- Controlar la hemorragia activa 4- Prevenir la recurrencia Es decir, Eliminar las Várices. NO BEBER
  23. 26. Hipertensión portal: medicamentos hipervolemia: diuréticos: espironolactona furosemida ^ del gasto cardíaco: simpaticolíticos bloqueo beta vasodilatación: vasoconstrictores: vasopresina arteriolar somatostatina esplácnica bloqueo beta venoconstricción: vasodilatadores: nitritos ^ de flujo variceal: ^ tono EEI: metoclopramida cisaprida Y SUS ANÁLOGOS, PARA H ACTIVA SÓLO NO SELECTIVOS: PROPRANOLOL NADOLOL, PARA PREVENCIÓN
  24. 27. várices esofágicas grandes ¿contraindicación para beta bloqueadores? NO SI nadolol o propranolol ¿intolerancia? SI NO GPVH 1-3 m ¿ - 12mmHg o 20%? NO SI CONTINUAR BETABLOQUEADORES LIGADURA ENDOSCÓPICA GPVH BASAL PROFILAXIS PRIMARIA (Kamath, CGH 2005;3:90-93)
  25. 28. Manejo general de las várices sangrantes. Terapia intensiva <ul><li>Hipovolemia: Mantener la Hb @ 9-10 g. Mantener la diuresis arriba de 50 ml/h. </li></ul><ul><li>Hematológicas: Reemplazar sangre con paquete. Concentrado de plaquetas si < 50,000. Plasma fresco helado si coagulopatía importante. </li></ul><ul><li>Sepsis: hemocultivos, paracentesis. Antibióticos profilácticos (cefalosporinas 3a, quinolona po). </li></ul>
  26. 29. ¿se debe usar antibióticos? (Bernard y cols. Hepatology 1999;;29:1655) Rimola 85 - - - - - - - - - - Soriano 92 - - - - - - - - - - Blaise 94 - - - - - - - - - - - Pauwels 96 - - - - - - - - - - Hsieh 98 - - - - - - - - - - - TOTAL - - - - - - - - - - - - 0.0908, p= 0.0042 DIFERENCIA EN RIESGO -1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 MEJOR SIN MEJOR CON ANTIBIÓTICOS
  27. 30. Manejo general de las várices sangrantes. Terapia intensiva <ul><li>Electrólitos: En OH: hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Hipocalcemia si mucha sangre. </li></ul><ul><li>Encefalopatía: En OH, tiamina. Abstinencia. Lactulosa, PEG, para limpiar el TD de sangre. </li></ul><ul><li>Cardiopulmonar: Vigilancia de la vía aerea. Cuidado con hipervolemia. </li></ul><ul><li>Función renal: Vigilar diuresis y creatinina. Técnica aséptica si sonda vesical. </li></ul>
  28. 31. Várices esofágicos sangrantes Principios terapéuticos 1- Reducir la presión portal: medicamentos tips libramiento quirúrgico. 2- Obliterar las várices: sonda S-B escleroterapia/ligadura endoscópica tratamiento quirúrgico.
  29. 32. Prevención de la hemorragia recurrente (Mihas y Sanyal. GE 2004;127:623) HEMORRAGIA ACTIVA (tratamiento endoscópico + fármacos) cede la hemorragia CHILD A CHILD B o C Cirugía vs endoscópico endoscópico + bloqueo beta vs farmacológico Cirugía vs tips si resangra tips si resangra TRASPLANTE SONDA DE SENGSTAKEN, ¡TERAPIA INTENSIVA!
  30. 33. Tratamiento endoscópico de las várices esofágicas (escleroterapia)
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