Научные и клинические исследования               «DUBLiN lift» — комбинация методов               омоложения лица         ...
Научные и клинические исследования               В последнее время пациенты отдают предпочтение эффективным процедурам с  ...
Научные и клинические исследования    Тромбоцитарная                               роль  [34]. Процесс ремоделирования вол...
Научные и клинические исследования               путем измерения скорости эпителизации, степени устранения морщин, улучшен...
Научные и клинические исследования                                                        Гистологические исследования    ...
Научные и клинические исследования               процедуры и еще в течение 3  дней после нее. При наличии в               ...
Научные и клинические исследования     А                                     В                                    С       ...
Научные и клинические исследования               А                                              В                         ...
Научные и клинические исследования               А                                           В                            ...
Научные и клинические исследования               шения курса именно в периорбитальной области по шкале GAIS лазерная шли- ...
Научные и клинические исследования                                     5. Sadick N.S. Update on non-ablative light therapy...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Dublin Lift (Russian)

564 views
403 views

Published on

This is the Russian version of the award-winning DUBLIN Lift published in PRIME International and lectured on at FACE London, IMCAS Paris AAA Mexico and soon in AWC 2013 Monaco. It presents a novel method of facial rejuvenation that examines the possibility of the clinical effectiveness of combining five treatments in the rejuvenation of the ageing face in an effort to increase aesthetic effect, patient safety, and reduce laser downtime.

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
564
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Dublin Lift (Russian)

  1. 1. Научные и клинические исследования «DUBLiN lift» — комбинация методов омоложения лица Патрик Трейси Лицо молодого человека характеризуется определенным балансом выпуклых и во- (Patrick Treacy) гнутых областей. Уплощение рельефа — признак старения. Молодое лицо имеет фор- му треугольника, обращенного вершиной вниз: в литературе это описано как «треу- косметолог, медицинский гольник красоты». С возрастом «треугольник» переворачивается вершиной вверх, и директор Ailsbury Clinics эстетика лица нарушается [1]. На сегодняшний день существует множество методик и Ailsbury Hair Clinics, омоложения лица, среди которых — химические пилинги, инъекционная пластика, президент Ирландской ассоциации косметологов IPL-терапия, радиочастотный лифтинг, терапия аутоплазмой, обогащенной тромбо- и Ирландского отделения цитами, микронидлинг, микродермабразия, инъекции ботулинического токсина и ла- Британской ассоциации зерная шлифовка. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки [2, 3]. косметологов Настоящей революцией в эстетической медицине стало внедрение фракционного (Дублин, Ирландия) фототермолиза, в частности, фракционной лазерной шлифовки кожи CO2-лазером (CO2 fractionalised laser skin resurfacing — FLSR). Данная методика позволяет очень точно кон- тролировать глубину абляции, которая происходит в виде отдельных микрозон, при этом существенно сокращается восстановительный период и снижается риск после- операционных осложнений. Однако при работе лазером в более агрессивных режимах отмечаются нежелательные явления в виде гипер- и гипопигментации, гипертрофиче- ских рубцов на коже лица, шеи и груди [4]. С помощью FLSR достигается существенное улучшение качества кожи, выраженный лифтинговый эффект, при этом возрастное уменьшение и перераспределение объема на лице остается нерешенной проблемой. В статье рассматривается возможность комбинирования пяти методов косметоло- гической коррекции с целью максимально возможного омоложения лица. Пред- лагаемый комбинированный протокол включает микронидлинг, низкоинтенсивное лазерное воздействие (UltraPulse), терапию тромбоцитарной плазмой, обогащенной факторами роста, фототерапию (Omnilux) и инъекции ботулотоксина. Методика на- звана нами DUBLiN lift, как акроним ее составляющих — Dermaroller + UltraPulse + Blood grouth factors + Light therapy Omnilux + Neurotoxin. В статье приводится сравнительная оценка эффективности методики DUBLiN lift и фракционной лазерной шлифовки кожи, проведенной в традиционном режиме, при терапии фотостарения кожи и в плане общего омоложения лица. Ботулинотерапия является обязательным элементом обоих протоколов. Введение Лицо, особенно глаза и периорбитальная область, играют очень важную роль в соци- альных взаимоотношениях. Лицо человека транслирует информацию о состоянии его здоровья, степени усталости, эмоциональном фоне, а также об уровне заинтересован- ности собеседником. Большинство врачей считают, что омоложение именно периор- битальной области имеет критическое значение для восприятия лица и человека в целом, поскольку именно зрительный контакт «глаза в глаза» на 80% определяет успех коммуникации [5]. Состояние кожи лица и, особенно, области глаз относят к внешним маркерам биологического возраста. В клиническую картину инволюционных измене- ний свой вклад вносят и внешние факторы, такие как УФО и курение. Совершенное владение методами диагностики, коррекции и профилактики развития возрастных изменений различных областей лица — первостепенная задача любого косметолога. 76 Инъекционные методы в косметологии № 2-2013E_Metod_02_2013.indd 76 29.03.2013 14:16:19
  2. 2. Научные и клинические исследования В последнее время пациенты отдают предпочтение эффективным процедурам с Для повышения коротким периодом восстановления и меньшим риском развития нежелательных явлений  [6]. Хотя результативность многих разрекламированных методов сегодня безопасности лечения признана невысокой  [2–4]. Долгие годы шлифовка CO2-лазером являлась золотым и достижения стандартом лечения фотостарения кожи  [5–13]. При проведении лазерной абляции под действием высокой температуры происходит выпаривание всего эпидермиса и более яркого дермы на заданную глубину. Многие специалисты считают, что импульсный CO2-лазер омолаживающего наиболее эффективен для шлифовки кожи [14–15]. Фотостарение кожи — результат эффекта многолетнего воздействия лучей ультрафиолетового спектра, следствием чего стано- вятся нарушения структуры и функций эпидермиса, а также развитие актиническо- целесообразно го эластоза в дерме. Клиническая картина фотостарения включает грубый рисунок использовать кожи, ее дряблость, морщинистость, телеангиэктазии, пигментные пятна [16, 17]. комбинированный Несмотря на то, что импульсные CO2-лазеры прочно занимали лидирующую позицию, протокол, со временем накопились факты о большом количестве послеоперационных ослож- нений [18, 19], в том числе в виде дисхромии, акнеформных высыпаний, обострения включающий герпетической инфекции [20–22]. Многие пациенты жаловались на отеки, жжение и несколько методов, эритему, которые сохранялись в некоторых случаях до нескольких месяцев [23–25]. направленных на Настороженное отношение пациентов к этому методу связано и с наличием длитель- ного реабилитационного периода [26–29]. С учетом всех возможных проблем лазер- восстановление ные технологии были доработаны, в результате чего сегодня мы имеет целый ряд объема мягких аппаратов для фракционного лазерного воздействия. Метод фракционного фототер- молиза позволяет более точно регулировать глубину абляции, дозировать повреж- тканей лица и дающее воздействие, а потому его применение связано со значительным снижением реструктуризацию риска нежелательных явлений и с сокращением периода реабилитации  [14]. Фрак- колагенового каркаса ционные лазерные установки обычно многофункциональные, позволяют проводить процедуры по коррекции морщин, постакневых и постоперационных рубцов, гипер- дермы. пигментации, клинических проявлений фотостарения кожи. На рынке практически одновременно появились различные аппараты для фракционного фототермолиза, и врачи все реже прибегают к классической лазерной абляции. Однако и фракционное воздействие требует «уважительного отношения»: при проведении процедур в обла- стях с тонкой и чувствительной кожей, например, в области век, верхней части шеи, на груди, следует использовать режимы низкой мощности для профилактики образова- ния рубцов [30, 31]. Образование рубцов после обработки фракционным CO2-лазером происходит в основном по причине излишне агрессивного воздействия или недоста- точного опыта врача, проводившего процедуру. Нельзя полностью исключить риск инфицирования раневой поверхности, что, в свою очередь, может привести к форми- рованию рубцов. Подобных осложнений можно избежать путем тщательного сбора анамнеза, соблюдения режима асептики/антисептики, внимательного наблюдения за пациентом в постпроцедурном периоде. В некоторых случаях с профилактической целью следует назначить антибиотикотерапию [32]. Фракционный CO2-лазер с длиной волны 10 600 нм вызывает испарение поверхност- ных тканей, термическую денатурацию коллагена I типа и сокращение коллагеновых волокон. Накопление денатурированного коллагена становится стимулом для его ли- зиса и последующего неоколлагенеза, что и является основой омолаживающего эф- фекта. Однако при наличии очень глубоких морщин или же выраженных постакневых рубцов, при значительном снижении эластичности кожи вследствие ее фотоповрежде- ния для получения результата, сопоставимого с классической лазерной абляцией, тре- буется проведение нескольких процедур фракционного воздействия CO2-лазером [33]. Ряд исследований посвящен изучению комбинации воздействия различными лазера- ми в рамках одного сеанса для активной стимуляции образования нового коллагена на большей поверхности [5–8, 33]. Для повышения безопасности терапии и достижения более яркого омолаживающего эффекта, с нашей точки зрения, целесообразно исполь- зовать комбинированный протокол, включающий несколько методов, направленных на восстановление объема мягких тканей лица и реструктуризацию колагенового кар- каса дермы. К числу таких методов относятся микронидлинг, низкоинтенсивное лазер- ное излучение и инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Наиболее существенным процессом для восстановления фотоповрежденной кожи является ремоделирование коллагена, и фибробласты в этом играют решающую 77E_Metod_02_2013.indd 77 29.03.2013 14:16:19
  3. 3. Научные и клинические исследования Тромбоцитарная роль  [34]. Процесс ремоделирования волокнистых белков происходит при участии цитокинов, факторов роста и других сигнальных молекул белкового происхожде- плазма может ния [33]. В данном исследовании с целью стимуляции фибробластов мы использова- использоваться как ли инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, микронидлинг и воздействие светом красного диапазона длиной волны 633 нм (Omnilux), а также лазерную шли- дермальный филлер: фовку во фракционном режиме и с низкой интенсивностью воздействия. Аппарат эффект от ее введения Omnilux Revive позволяет стимулировать фибробласты к синтезу коллагена и других в области носогубных белков межклеточного матрикса. Одновременно повышается жизнеспособность кле- ток, активизируется синтез АТФ, оптимизируется процесс резорбции денатурирован- складок развивается ного коллагена, синтез и сборка новых волокон [35–38]. в течение двух недель Терапевтическая индукция синтеза коллагена — микронидлинг — медицинская и сохраняется на процедура, подразумевающая многократные проколы кожи тонкими стерильными протяжении до трех микроиглами. Манипуляция осуществляется с использованием специального прибо- ра — дермароллера. месяцев. Контролируемые исследования показали, что аутоплазма, обогащенная тромбоци- тами, стимулирует процесс ранозаживления как у экспериментальных животных, так и у человека [34] . Пять основных факторов роста в составе тромбоцитарной плаз- мы  — трансформирующий, инсулиноподобный, эпидермальный, тромбоцитарный, эндотелия сосудов — активизируют репарацию тканей [33]. Указанные факторы роста секретируются активированными тромбоцитами после введения в кожу. Инсулино- зависимый фактор роста, эпидермальный, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли выступают основными стимулами для синтеза коллагена фибробластами [38, 39]. Ис- следования in vivo выявили исключительно высокую активность трансформирующе- го фактора роста β (TGF-β). Тромбоцитарная плазма может также использоваться как дермальный филлер: эффект от ее введения в области носогубных складок, по дан- ным Sclafani, развивается в течение двух недель и сохраняется на протяжении до трех месяцев [33, 34]. Дизайн исследования и методы Нами проведено мультицентровое сравнительное клиническое исследование раз- личных проколов омоложения лица с участием 44 пациентов (37 женщин и 7 мужчин) в возрасте 39–68 лет с I–II фототипом кожи по Фитцпатрику. У всех пациентов отме- чались симптомы хроно- и фотостарения кожи: мимические и статические морщины, складки, дряблость кожи, избыток кожи, птоз бровей, жировые грыжи в области век. В первую группу были включены 15  пациентов со средним возрастом 49  лет (37– 71 год). Всем им была проведена процедура фракционного фототермолиза на уста- новке UltraPulse ActiveFХ с энергией 125 мДж и мощностью 19 ватт с CPG 3/5/4. Во 2-ю группу были включены 29 пациентов со средним возрастом 55 лет (41–76 лет). Им проводилась терапия по комбинированному протоколу DUBLiN lift, включавше- му микронидлинг, инъекции тромбоцитарной плазмы, фототерапию (633 нм), а также фракционное воздействие тем же CO2-лазером в режиме более низкой интенсивности. Пациентам обеих групп за неделю до проведения всех процедур в три зоны лица (лоб, межбровная и зона «гусиных лапок») вводили препарат Диспорт. Методика DUBLiN lift реализуется в 3 фазы в течение 3 недель. Первая фаза подразуме- вает миорелаксацию путем инъекций Диспорта. Вторая фаза включает интенсивную стимуляцию фибробластов с помощью микронидлинга, инъекций тромбоцитарной плазмы и фототерапии. На третьей фазе проводятся фракционная терапия СО2- лазером (аппарат UltraPulse ActiveFХ) в режиме малой мощности (100  мДж, 14  ватт, CPG 3/5/2) и фототерапия (Omnilux 633 нм). Результаты проводимых процедур в обеих группах оценивались спустя 2, 4 и 12 не- дель (3 месяца). Параллельно фиксировались длительность восстановительного пе- риода, уровень дискомфорта при проведении процедур и нежелательные явления, в том числе длительность эритемы после инвазивных процедур, а также рецидивы герпетической инфекции. Клинический осмотр в контрольные сроки проводили с участием двух специалистов. Эффективность лечения фотостарения кожи оценивали 78 Инъекционные методы в косметологии № 2-2013E_Metod_02_2013.indd 78 29.03.2013 14:16:19
  4. 4. Научные и клинические исследования путем измерения скорости эпителизации, степени устранения морщин, улучшения ми- крорельефа кожи, устранения очагов гиперпигментации и телеангиэктазий. Эффективность лечения была оценена с помощью различных шкал (табл. 1–4), в том числе предложенных Dover и соавт. [40]. Таблица 1 Общая оценка успешности лечения Показатель 0 1 2 3 4 Общая оценка Область с грубыми Область с грубыми Область с грубыми Область с грубыми Область с грубыми изменениями ×0 изменениями ×1 изменениями ×2 изменениями ×3 изменениями ×4 Мелкие морщины Нет Редкие Несколько Много Очень много Пигментные Нет Единичные пятна Несколько пятен Много пятен Выраженная дисхромия изменения Шероховатость кожи Кожа гладкая Незначительная Умеренно выраженная Выраженная Очень выраженная Расширенные Нет Редкие Несколько Средне выраженные Выраженные сосуды Грубые морщины Нет Редкие Несколько Достаточно большое Много число Цвет лица Бледно-розовый Бледный Серый Слегка желто-серого Выраженный желто- оттенка серый цвет Таблица 2 Оценка нежелательных явлений пациентами Показатель 0 1 2 3 4 Выраженность эритемы Нет Едва заметная Заметная Умеренная Выраженная Инфекционные элементы (акнеформные/герпетические) Нет Едва заметные Заметные Умеренные Выраженные Корочки Нет Едва заметные Заметные Умеренные Выраженные Болезненность процедуры Нет Едва заметная Заметная Умеренная Выраженная Улучшение ситуации Нет Минимальное Заметное Хорошее Превосходное Таблица 3 Шкала оценки степени выраженности морщин (WSRS) 5 степень Максимальная Максимально глубокие и протяженные морщины и складки, бороздящие лицо 4 степень Выраженная Протяженные и выраженные складки, глубиной более 2 мм 3 степень Умеренная Умеренно выраженные морщины и складки при натяжении кожи исчезают 2 степень Слабая Формирующиеся складки, не влияющие на восприятие внешнего возраста 1 степень Отсутствие Отсутствие складок Таблица 4 Шкала интегральной оценки результата эстетических процедур (GAIS) Отличный результат Прекрасный результат. Дополнительного вмешательства не требуется Хороший результат Выраженный, но не оптимальный результат Удовлетворительный результат Улучшение по сравнению с исходным уровнем. Требуется докоррекция Отсутствие результата Клиническая картина без изменений Негативный результат Ухудшение клинической картины 79E_Metod_02_2013.indd 79 29.03.2013 14:16:19
  5. 5. Научные и клинические исследования Гистологические исследования У пяти пациентов перед началом 2-й фазы лечения и спустя 3 месяца после за- вершения курса была проведена биопсия для патогистологического изучения степени повреждения эпидермиса, признаков воспаления и синтеза коллагена. Для сравнения использовали микропрепараты от 2007 г., когда биопсию про- водили пациентам после лазерной шлифовки или после введения ботулоток- сина. Образцы кожи фиксировали в 10% буферном растворе формалина. Из блоков готовили срезы толщиной 6 мкм. Препараты окрашивали гематоксилин- эозином и трихромом по Массону. Толщину дермы рассчитывали путем измере- ния в пяти различных точках каждого образца. Аппараты и материалы Для проведения терапии использовались CO2-лазер UltraPulse ActiveFХ, прибор для фототерапии Omnilux (633 нм), прибор для микронидлинга Dermaroller, обо- гащенную тромбоцитами плазму, полученную по технологии Traylife, препарат ботулинического токсина типа А Диспорт. Проводниковая анестезия выполня- лась с использованием 2% раствора лидокаина с эпинефрином, аппликацион- ная — с применением комплексного препарата. В профилактических целях пе- ред инвазивными процедурами и после них использовался противовирусный препарат из группы ингибиторов ДНК-полимеразы вирусов герпеса. В качестве премедикации перед лазерной шлифовкой некоторым пациентам назначался валиум (седуксен, реланиум). После процедур для купирования боли рекомен- довался прием нурофена или парацетамола с кодеином. UltraPulse ActiveFX — импульсный СО2-лазер для проведения процедуры фракционной абляционной шлифовки кожи (UltraPulse Encore, Lumenis, США). Фракционный режим подразумевает точечное воздействие с формировани- ем микрозон повреждения, между которыми остается неповрежденная ткань как основа для репарации. Данный лазер подразумевает создание малень- кого «пятна» лазерного облучения, таким образом воздействие становится более контролируемым и менее травматичным, а значит снижается степень выраженности и продолжительность постпроцедурной эритемы. Контроль за нагреванием кожи осуществляется с помощью специальной технологии «CoolScan». Набор Traylife (Promoitalia, Италия) позволяет получать плазму крови, обога- щенную активными формами тромбоцитов. При введении в кожу активиро- ванные тромбоциты секретируют факторы роста и цитокины, стимулирующие заживление кожи. Фототерапия с помощью аппарата Omnilux Revive (633 нм) (Photo Therapeutics, Великобритания) позволяет стимулировать синтез коллагена и других белков межклеточного матрикса фибробластами. Dermaroller (AesthetiCare, Великобритания) — устройство для индукции синтеза коллагена за счет воздействия на кожу множества микроигл. Протоколы терапии Группа 1 (n=15) Фаза 1: инъекции Диспорта в межбровной, лобной и периорбитальной обла- стях. Фаза 2 (через неделю): фракционная шлифовка кожи СО2-лазером UltraPulse ActiveFX в режиме 125 мДж, 19 ватт и CPG 3/9/4. В качестве премедикации (за 45 минут до начала процедуры) пациентам назна- чался валиум (5–10 мг) для устранения тревожности. Для профилактики инфекционных осложнений каждому пациенту за 3  дня до дня процедуры был назначен фамвир в дозе 750 мг 1 раз в день или вал- трекс в дозе 500 мг два раза в день, прием препаратов продолжался в день 80 Инъекционные методы в косметологии № 2-2013E_Metod_02_2013.indd 80 29.03.2013 14:16:19
  6. 6. Научные и клинические исследования процедуры и еще в течение 3  дней после нее. При наличии в анамнезе обострений угревой болезни рекомендовался курс превентивной антибактериальной терапии: доксициклин 100 мг 1  раз в день или цефалексин 500  мг 2  раза в день в течение 7 дней, начиная с дня процедуры. Процедура лазерной шлифовки выполнялась с использованием аппликационной и проводниковой анестезии. Для аппликацион- ной анестезии использовалась смесь 20% бензокаина, 6% лидо- каина и 4% тетракаина. Проводниковая анестезия проводилась с блокадой супраорбитального и супратрохлеарного нервов, а также инфраорбитального и подбородочного нервов (инъекции 1–2% раствора лидокаина). А Группа 2 (n=29) Этап 1: инъекции Диспорта в межбровной, лобной и периорби- тальной областях. Этап 2 (через неделю): микронидлинг + терапия тромбоцитарной плазмой + фототерапия. Процедура микронидлинга проводилась на фоне аппликацион- ной анестезии препаратом комплексного состава (см. выше). В течение 48  часов после процедуры лицо промывалось теплой водой и аккуратно высушивалось. В постпроцедурном периоде пациентам назначался крем Chiroxy для купирования воспаления и облегчения разрешения синяков, а также солнцезащитный крем широкого спектра действия (УФА/УФВ) с SPF 50. Пациентам не ре- комендовалось наносить косметику в течение 12 часов. В Для получения тромбоцитарной плазмы кровь забиралась из Рис. 1. Пробирки с тромбоцитарной плазмой, полученной по расчета 4 мл на каждую пробирку. Центрифугирование в режиме технологии Traylife (А); инъекции аутоплазмы (В) 2000  об./мин проводилось в течение 5  минут. В шприц набира- лись 0,5  мл ДНК-активатора (раствор хлорид кальция) и плазма крови, обогащенная тромбоцитами. Полученный препарат вво- дился в виде внутрикожных и подкожных инъекций линейно- ретроградным путем или мультипунктурно (0,05–0,1  мл на вкол) (рис. 1). Длительность сеанса фототерапии аппаратом Omnilux (633 нм) со- ставляла 20 мин, интенсивность воздействия 126 Дж/см2 (рис. 2). Этап 3 (через неделю): фракционная шлифовка кожи СО2-лазером UltraPulse в режиме 100 мДж, 14 ватт и CPG 3/5/2. Отметим, что ин- тенсивность лазерного воздействия была ниже, чем в группе 1. На этом же этапе проводилась фототерапия аппаратом Omnilux (633  нм): длительность процедуры составляла 20  мин, интенсив- ность воздействия 126 Дж/см2. Результаты исследования Патогистологические препараты, позволяющие оценить глубину лазерного воздействия и интенсивность неоколлагенеза, были по- лучены из образцов кожи пациентов обеих групп (рис. 3). На всех препаратах кожи отмечались признаки термической коагуляции эпидермиса и поверхностных слоев дермы на глубине 85–113 мкм. Зона остаточного термального повреждения была меньшей по размеру у пациентов 2-й группы, которым проводилось лазерное воздействие меньшей мощности. Более выраженные признаки неоколлагенеза спустя 3  месяца после завершения лечения от- Рис. 2. Процедура фототерапии на аппарате Omnilux 81E_Metod_02_2013.indd 81 29.03.2013 14:16:19
  7. 7. Научные и клинические исследования А В С D Рис. 3. Патогистологическая картина после проведения фракционной лазерной шлифовки кожи А — пациентка из 1-й группы сразу после лазерной шлифовки. Глубина воздействия 118 нм; В — пациентка из 2-й группы сразу после лазерной шлифовки в щадящем режиме. Глубина воздействия 85 мкм; C — пациентка из 1-й группы через 30 дней после процедуры. Значительное депонирование коллагена отмечается на глубине 700 нм; D — пациентка из 2-й группы через 3 месяца после комбинированного лечения. Отмечаются признаки неоколлагенеза. мечалось у пациентов 1-й группы, в одном случае наблюдалось наличие этого эффекта на глубине 700 мкм (рис. 3С). При клинической оценке результатов выяснилось, что, согласно обобщенной шкале оценки результатов пациентами, во 2-й группе (программа DUBLiN  lift) показатели улучшились с 13,2 до 10,2 на 30-й день после завершения курса; в первой группе (лазерная шлифовка) — с 13,8 до 9,6. Полученные данные, по- казывающие более высокую эффективность интенсивного лазерного воздей- ствия, возможно, объясняются тем, что пациентам старшего возраста показано применение лазера именно в традиционном режиме (протокол группы 1) в от- личие от более «мягкого» режима воздействия в протоколе DUBLiN lift (рис. 4). А В С D Рис. 4. Клиническая картина в динамике: периорбитальная область, пациент 1-й группы Пациент 53 лет с выраженными морщинами в углах глаз. Ранее была проведена терапия аутофибробластами (Isolagen), однако она оказалась малорезультативной; периодически проводились инъекции Ботокса. В рамках данного исследования ему проведена фракционная лазерная шлифовка лазером UltraPulse в режиме ActiveFx: 100 мДж, 19 Вт, CPG 3/5/4. А — клиническая картина до терапии; В — 4-й день после лазерной шлифовки; C — 14-й день; D — 30-й день после процедуры. 82 Инъекционные методы в косметологии № 2-2013E_Metod_02_2013.indd 82 29.03.2013 14:16:20
  8. 8. Научные и клинические исследования А В С Рис. 5. Клиническая картина в динамике: периорбитальная область, пациентка 2-й группы Пациентка 2-й группы. Получила лечение по комбинированному протоколу. А — клиническая картина сразу после фракционной лазерной шлифовки кожи; В — 3-й день после процедуры; С — 30-й день после процедуры. Рис. 6. Клиническая картина параорбитальной области до (А) и после курса процедур DUBLiN А В lift (В) А В Рис. 7. Пациентка до (А, В) и после курса про- цедур DUBLiN lift (C, D) С D При оценке данных, полученных с помощью шкал WSRS и GAIS спустя 3 месяца после начала лечения, методика DUBLiN lift проявила себя лучше в 62 и 55,2% случаев соответственно, тогда как шлифовка фракционным лазером имела преимущество у 33,3 и 34,4% пациентов (P<0,0004). В группе 2 чаще достигался «оптимальный» косметический эффект по сравнению с группой 1 (рис. 5–7). 83E_Metod_02_2013.indd 83 29.03.2013 14:16:21
  9. 9. Научные и клинические исследования А В С Рис. 8. Пациентка с выраженной кахексией (А) после проведения инъекций аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (В) и полного курса процедур DUBLiN lift Рис. 9. Осложнения после проведения фракционной лазерной шлифовки кожи: гене- рализованная герпетическая инфекция на 5 день после процедуры Детальный анализ оценок по шкалам WSRS и GAIS, которые выставляли как врачи, так и пациенты, показал, что протокол DUBLiN lift оказался более эф- фективным при коррекции нижней половины лица по сравнению с традици- онной лазерной абляцией. Возможное объяснение — достигаемый объем- ный эффект за счет введения тромбоцитарной плазмы в область складок на коже. Спустя 3 месяца после завершения лечения больший процент пациен- тов, которым проводилось лечение по методике DUBLiN lift (2-я группа), от- мечали уровень улучшения клинической картины более чем на единицу по шкале WSRS. Из гипотезы, выдвинутой автором, следует, что терапия тром- боцитарной плазмой вкупе с воздействием микроиглами и фототерапией может оказывать пролонгированный эффект улучшения качества кожи и выравнивания ее рельефа [26, 34]. Более наглядно преимущества комплекс- ного подхода к лечению выявляются у астеничных пациентов с выражен- ным дефицитом объема мягких тканей (рис. 8). Однако в областях с тонкой кожей, например в периорбитальной, практически у всех пациентов (93%) был получен лучший результат при использовании фракционной лазерной шлифовки в классическом режиме. При оценке спустя 3 месяца после завер- 84 Инъекционные методы в косметологии № 2-2013E_Metod_02_2013.indd 84 29.03.2013 14:16:23
  10. 10. Научные и клинические исследования шения курса именно в периорбитальной области по шкале GAIS лазерная шли- фовка показала лучшие результаты в 93% случаев, тогда как методика DUBLiN lift показала свое преимущество всего у 6,8% пациентов (P=0,0025). Согласно клиническим наблюдениям, эпителизация послеоперационных ран завершалась в течение 7 дней на всех участках, подвергнутых лазерному об- лучению. Различий в течении ранозаживления в разных группах не наблюда- лось. После завершения эпителизации средняя продолжительность эритемы составила 6,9 дней (4–10 дней) в 1-й группе и 4,2 дня (3–7 дней) во 2-й группе. Похожие результаты описаны в литературе [14]. Через 6 дней «корочки» на лице уже отсутствовали. Незначительная остаточная эритема в течение 14 дней от- мечалась у одного пациента 1-й группы. В целом можно сказать, что наиболее выраженная эритема наблюдалась в областях, обработанных лазером в режи- ме с мощностью 125 мДж. Средняя оценка болевых ощущений (табл. 2) для ме- тодики DUBLiN lift составила 2,2 балла по сравнению с фракционной лазерной шлифовкой, при которой средний показатель равнялся 3,4 балла. Надо сказать, что большинство пациентов не испытывали выраженных болевых ощущений до тех пор, пока мощность лазерного воздействия не превышала 100 мДж. Из нежелательных явлений отмечались случаи рецидивирования герпетиче- ской инфекции (1-я группа — 6,6%; 2-я группа — 3,4%) (рис. 9). Оба протокола лечения легко переносились пациентами. Заключение Появление внешних признаков старения лица связывают с действием множе- ства различных эндогенных и экзогенных факторов. Наиболее важным среди экзогенных факторов считается избыточная инсоляция, среди эндогенных  — общие изменения в организме, связанные с биологическим старением. С те- чением времени за счет повышенного тонуса мимических мышц формируются динамические, а затем и статические морщины и складки. Лазерная шлифовка кожи давно уже стала базовым методам восстановления тургора и эластично- сти кожи, улучшения ее рельефа. В последнее время активно практикуется про- ведение лазерной абляции во фракционном режиме. Наиболее ярких резуль- татов удается добиться при коррекции периорбитальной области, особенно при сочетании с ботулинотерапией. Однако применение новых фракционных лазеров не исключает полностью риск нежелательных явлений. Более того, при выраженных признаках хроностарения лица (дефицит объема мягких тканей, гравитационный птоз) эффект от лазерного воздействия может быть не слиш- ком убедительным. Использование дополнительных методов, например, вве- дения обогащенной тромбоцитами плазмы в область носогубных и губоподбо- родочных складок («морщины марионетки»), а также в области с возрастным дефицитом объема мягких тканей, позволяет существенно улучшить результат лечения. Включение в комбинированный протокол процедур, направленных на стимуляцию синтеза коллагена (микронидлинг, терапия тромбоцитарной плазмой, фототерапия), дает возможность в последующем проводить лазерное воздействие в более щадящем режиме, что способствует повышению комфорт- ности процедуры, сокращению реабилитационного периода и уменьшению ри- ска развития нежелательных явлений. Особенно успешным является лечение по комбинированному протоколу в области нижней половины лица. Литература 1. Raspaldo H. Volumizing effect of a new hyaluronic acid sub-dermal 3. Hirsch R.J. Dermal Fillers. In: Sadick N., Moy R., Lawrence N. et al. Con- facial filler: a retrospective analysis based on 102 cases. J Cosmet Laser cise Manual of Cosmetic Dermatologic Surgery. China, McGraw-Hill Ther. 2008, 10: 134–142. Companies; 2008. 2. Cohen J.L., Bar A. Fillers for Facial Rejuvenation. In: Hirsch R.J., 4. Clementoni M.T., Gilardino P., Muti G.F., Beretta D., Schianch R. Non Cohen J.L., Sadick N. Aesthetic Rejuvenation: A Regional Approach. sequential fractional ultrapulsed C02 resurfacing of photoaged skin. China, McGraw-Hill Companies; 2009. J Cosmet Laser Ther. 2007; 9, 4: 218–225. 85E_Metod_02_2013.indd 85 29.03.2013 14:16:25
  11. 11. Научные и клинические исследования 5. Sadick N.S. Update on non-ablative light therapy for rejuvenation: 24. Alster T.S., Lupton J.R. Treatment of complications of laser skin resurfac- A review. Lasers Surg Med. 2003; 32: 120–128. ing. Arch Facial Plast Surg. 2000; 2, 4: 279–284. 6. Williams E.F. III, Dahiya R. Review of nonablative laser resurfacing 25. Sullivan S.A., Dailey R.A. Complications of laser resurfacing and their modalities. Facial Plast Surg Clin North Am. 2004; 12: 305–310. management. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000; 16: 417–426. 7. Grema H., Greve B., Raulin C. Facial rhytides — subsurfacing or 26. Berwald C., Levy J.L., Magalon G. Complications of the resurfacing laser: resurfacing? A review. Lasers Surg Med. 2003; 32: 405–412. Retrospective study of 749 patients. Ann Chir Plast Esthet. 2004; 49: 8. Manuskiatti W., Fitzpatrick R.E., Goldman M.P. Long-term effectiveness 360–365. and side effects of carbon dioxide laser resurfacing for photoaged facial 27. Trelles M.A., Mordon S., Svaasand L.Q. et al. The origin and role of skin. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: 401–411. erythema after carbon dioxide laser resurfacing: a clinical and histologic 9. Fitzpatrick R.E., Goldman M.P., Satur N.M., Tope W.D. Pulsed carbon study. Dermatol Surg. 1998; 24: 25–30. dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin. Arch Dermatol. 1996; 28. Burkhardt B.R., Maw R. Are more passes better? Safety versus efficacy 132: 395–402. with the pulsed CO2 laser. Plast Reconstr Surg. 1997; 99: 1531–1534. 10. Hamilton M.M. Carbon dioxide laser resurfacing. Facial Plast Surg Clin 29. Fitzpatrick R.E., Rostan E.F. Reversal of photodamage with topical North Am. 2004; 12: 289–295. growth factors: a pilot study. J Cosmet Laser Ther. 2003; 5: 25–34. 11. Fitzpatrick R.E. CO2 laser resurfacing. Dermatol Clin.2001; 19: 443–451. 30. Bjerring P. Photorejuvenation — an overview. Med LaserAppl. 2004; 12. Fitzpatrick R.E. Maximizing benefits and minimizing risk with CO2 laser 19: 186–195. resurfacing. Dermatol Clin. 2002; 20: 77–86. 31. Treacy P.J. Fractionalised lasers. Health & Living Magazine. 2008 13. Hruza G.J., Dover J.S. Laser skin resurfacing. Arch Dermatol. 1996; 132, (www.hlaw.ie). 4: 451–455. 32. Chapas A.M., Brightman L., Sukal S., Hale E., Daniel D., Bernstein L.J., 14. Lowe N.J., Lask G., Griffin M.E., Maxwell A., Lowe P., Quilada F. Skin Geronemus R.G. Successful treatment of acneiform scarring with CO2 resurfacing with the Ultrapulse carbon dioxide laser. Observations on ablative fractional resurfacing. Lasers Surg Med. 2008; 40, 6: 381–386. 100 patients. Dermatol Surg. 1995; 21: 1025–1029. 33. Sadick N.S. A study to determine the efficacy of a novel handheld light- 15. Lask G., Keller G., Lowe N., Gormley D. Laser skin resurfacing with the Silk emitting diode device in the treatment of photoaged skin. J Cosmet Touch flash scanner for facial rhytides. Dermatol Surg. 1995; 21: 1021–1024. Dermatol. 2008; 7: 263–267. 16. Taylor C.R. Stern R.S., Leyden J.J., Gilchrest B.A. Photoaging/photoda- 34. Sclafani A.P. Applications of platelet-rich fibrin matrix in facial plastic mage and photoprotection. J Am Acad Dermatol. 1990; 22, 1: 1–15. surgery. Facial Plast Surg. 2009; 25: 270–276. 17. Lavker R.M. Cutaneous aging: Chronological versus photoaging. In: 35. Bhat J., Birch J., Whitehurst C., Lanigan S.W. A Single-Blinded Random- Photodamage. Ed Gilchrest B.A. Cambridge, Blackwell Science, 1995. ized Controlled Study to Determine the Efficacy of Omnilux Revive Facial 18. Fife D.J., Fitzpatrick R.E., Zachary C.B. Complications of Fractional CO2 Treatment in Skin Rejuvenation. Lasers Med Sci. 2005; 20: 6–10. Laser Resurfacing: Four cases. Lasers Surg Med. 2009; 41, 3: 179–184. 36. Russell B.A., Kellett N., Reilly L.R. A study to determine the efficacy 19. Nanni C.A., Alster T.S. Complications of carbon dioxide laser resurfacing. of combination LED light therapy (830 nm and 633 nm) in facial skin An evaluation of 500 patients. Dermatol Surg. 1998;24, 3: 315–320. rejuvenation. J Cosmet Laser Ther. 2005; 7: 196–200. 20. Bernstein L., Kauvar A., Grossman M., Geronemus R. The short and long 37. Kim J.W. Clinical trial of Non thermal 633 nm Omnilux LED array for term side effects of carbon dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg. renewal of Photoaging: Clinical Surface Profilometric Results. J Korean 1997; 23: 519–525. Soc Laser Med Surg. 2005; 9: 69–76. 21. Alster T., Hirsch R. Single-pass CO2 laser skin resurfacing of light and 38. Fabbrocini G., De Vita V., Pastore F. et al. Collagen induction therapy for dark skin: Extended experience with 52 patients. J Cosmet Laser Ther. the treatment of upper lip wrinkles. J Dermatolog Treat. 2012; 23, 2: 2003; 5: 39–42. 144–152. 22. Alster T.S. Cutaneous resurfacing with CO2 and erbium:YAG lasers: 39. Stebbins W.G., Hanke C.W. Ablative fractional CO2 resurfacing for preoperative, intraoperative, and postoperative considerations. Plast photoaging of the hands: pilot study of 10 patients. Dermatol Ther. Reconstr Surg. 1999; 103, 2: 619–632. 2011; 24, 1: 62–70. 23. Alster T.S. Side effects and complications of laser surgery. In: Alster T.S. 40. Dover J.S., Bhatia A.C., Stewart B., Arndt K.A. Topical 5-aminolevulinic Manual of Cutaneous Laser Techniques. ed 2. Philadelphia, Lip- acid combined with intense pulsed light in thetreatment of photoaging. pinco. 2000. Arch Dermatol. 2005; 141: 1247–1252. 86 Инъекционные методы в косметологии № 2-2013E_Metod_02_2013.indd 86 29.03.2013 14:16:25

×