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Pós operatório de cirurgia cardiovascular
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Pós operatório de cirurgia cardiovascular

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  • 1.
    • * Dr. Casimiro
    • Interno De Anestesiologia
    • * Dr. Paulo Sérgio
    • Anestesiologista Da Equipe De Cirurgia Cardiovascular E Plantonista Da UTI-Cardíaca / HJM
    • Coordenador Da Especialização Em Anestesiologia
  • 2.
    • INTRODUÇÃO
    • Bom resultado em cirurgia cardíaca é decorrente:
    • Cuidadosa avaliação perioperatória
    • Manutenção da homeostase na sala cirúrgica
    • Cuidados pós-operatórios adequados (manejo racional das disfunções orgânicas)
    • Peculiaridades da cirurgia cardiovascular:
    • SRIS – Exacerbada
    • CEC
    • Parada circulatória total
    • Desequilíbrio de diversos órgãos
    • Equilíbrio homeostático baixa morbimortalidade
  • 3.
    • MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO INICIAL
    • Pormenorizada e eficaz
    • Permite diagnóstico precoce de complicações hemodinâmicas e ventilatórias
    • Avaliar as medidas com o bom senso procurando uma avaliação global do paciente.
    • Chegada do paciente a UTI
    • O intensivista deve seguir rotina pré-estabelecida: identificação e uma seqüência de formulação de questões (esclarecer o máximo)
    • Atenção: sinais vitais, monitorização, posição dos drenos e conexões do ventilador.
    • Realizar: exame físico, prescrição e coleta de exames
  • 4. ROTINAS NO PO
  • 5.
    • Medidas gerais
    • Antibiótico profilático ( 24-48 ):
    • Cefazolina :
    • Dose: 30 mg/kg, EV a cada 3 hs
    • Se > 60kg: 2g
    • Vancomicina:
    • Associada a Cefazolina em casos especiais
  • 6.
    • Profilaxia para TVP:
    • HBPM (Enoxaparina – 40 mg, SC, 1 x/dia, apartir 3 PO
    • Compressor pneumático ou meias compressivas – se contraindicações
    • Alto risco – combinado
    • Nosso serviço : HNF, 5.000 UI, SC, 12/12 hs após retirada do dreno
    • Profilaxia para úlcera de extresse:
    • Omeprazol, 40 mg, EV, 1 x/dia
  • 7.
    • Monitorização :
    • Oximetria : (se associada a capnografia)– diagnostico: IRpA, extubação acidental, falência do respirador, pneumotórax
    • ECG (ST): realizado – chegada do paciente, a cada 12h (primeiras 48 h) e depois 1 x/dia – avalia sinais de isquemia e BAV
    • PA: por meio de PRESSÃO INVASIVA - fornece dados hemodinâmicos, volemia, avaliação da oxigenação (gasometria). Mantida por no mínimo de 24 h, por mais tempo se instabilidade hemodinâmica.
    • * PAM desejável > 70 mmhg
  • 8.
    • PVC: deve ser avaliada em medidas seriadas observando sua tendência . Avaliação associada a outros dados. PVC baixa geralmente é hipovolemia, mas PVC alta isoladamente tem pouca significância
    • Temperatura: verificada na chegada do paciente e periodicamente. Hipotermia sangramento. Hipertermia aumenta consumo energético
    • Gasometria (com lactato):
    • * Arterial - avalia equilíbrio intracelular (PH), oxigenação (PO2), ventilação (PCO2), perfusão tecidual (BE). Lactato arterial : avalia perfusão tecidual – valores elevados: hipovolemia, choque, baixo DC
    • * Venosa: perfusão tecidual (SVO2)
  • 9.
    • SVcO2 : parâmetro de perfusão tecidual. SVcO2 adequada > 65 %. SVcO2 baixa = hipovolemia, hipoxemia, anemia ou baixo DC
    • PAP e DC : somente em pacientes muito críticos, uso restrito
    • Débito urinário : avalia evolução clínica. Diurese mínima > ou = 1 ml/kg/h
    • Raio-x tórax : 1 x/dia até 2 PO
    • ECO : para diagnóstico – tamponamento, disfunção ventricular, isquemia, etc. Não é rotina
  • 10.
    • Analgesia e sedação :
    • Analgesia : intervalos regulares ( prescrição de horário ), objetivo de determinar conforto e mobilidade evitando atelectasia e hipoxemia
    • Dipirona – 30 mg/kg/dose 6/6h
    • Tramadol – 50 a 100 mg 6/6h
    • Anti-inflamatório – uso restrito (devido sangramento)
    • Paracetamol – 750 mg 6/6h (se alergia dipirona)
    • Morfina – bollus, dose fracionada ou ACP
    • Analgesia peridural (cateter) ou subaracnóidea
  • 11.
    • Sedação : se VM
    • Fentanil e midazolam em BIC
    • Propofol: evitado em pacientes instáveis
    • Etomidato: realização de procedimentos
  • 12.
    • REPOSIÇÃO VOLÊMICA
    • Objetivo : manter perfusão tecidual e oferta adequada de O2
    • Cristalóide e colóide
    • Cristalóide: SF 0,9 % ou RL
    • Colóide: se hipoalbuminemia, anasarca, lesão pulmonar aguda ou se já foram usadas altas doses de cristalóide
    • *HIDROXIETILAMIDO 6% (VOLUVEM®)
    • CONTRA-INDICAÇÕES: insuf. renal, coagulopatias, hipernatremia
    • Albumina: hipoalbuminemia, incomum na hipovolemia – pode transmitir doenças e tem alto custo
  • 13.
    • Monitorização da reposição volêmica
    • Clínica :
    • Bom nível de consciência
    • PAM > 65 mmhg
    • FC < 100 bpm
    • Diurese > 0,5 ml/kg/h
    • Pressões intravasculares : avaliar PAM, PVC e PCP
    • Se aumento da PVC > 3 mmhg/ 200 ml colóide – o volume intravascular foi maximizado
  • 14.
    • DC : se monitorado – um aumento de volemia que promove aumento do DC = melhora da perfusão tecidual
    • Perfusão tecidual : paciente com boa perfusão periférica, bom débito urinário, boa SVcO2, diminuição do BE e níveis normais de lactato = VOLEMIA ADEQUADA
  • 15.
    • COMPLICAÇÕES
    • 1) BAIXO DC E SUPORTE HEMODINÂMICO
    • Definição : incapacidade do coração de manter fluxo sanguíneo / atender demanda metabólica tecidual
    • Diagnóstico : DÍCIFIL - necessita alto grau de suspeição
    • Clinicamente : hipotensão (PAS < 90 mmhg), rebaixamento do nível de consciência, ou agitação, confusão mental, coma, diminuição da temperatura dos membros (ext. frias), lentidão do enchimento capilar, taquipnéia, oligúria (DU < 30 ml/h ou 0,5 ml/kg/h)
    • Associado com : aumento da diferença arteriovenosa de O2, baixo IC (< 2,2 L/min/m2), baixa SVcO2 (< 60 %), aumento do lactato e acidose metabólica.
  • 16.
    • Parâmetros desejados no PO
    • IC > 2,5 L/min/m 2
    • FC > 80 e < 100
    • Pressão capilar pulmonar < 20 mmHg
    • Diurese > 0,5 ml/kg/h
    • SVO2 > 65 %
    • Extremidades aquecidas e bem perfundidas
    • Função miocárdica
    • Existe diminuição nas primeiras horas – O uso de drogas inotrópicas e vasodilatadoras pode ser benéfico. Retorna ao normal em 24 a 48 hs
  • 17.
    • Etiologia (DC = FC x VS)
    • Alterações da pré-carga/ pós-carga
    • Diminuição da contratilidade
    • Taquiarritmias e bradiarritmias
  • 18.
    • Tratamento
    • Corrigir arritmias
    • Adequar oxigenação e ventilação
    • Reposição volêmica e adequação do nível de HB
    • Fármacos:
    • * Inotrópicos : Dobutamina/ Milrinona/ Levosimendan
    • * Vasoativos : Dopamina/ Noradrenalina/ Adrenalina/ Vasopressina
    • * Vasodilatadores : Nitroprussiato de sódio/ Nitroglicerina
    • Suporte mecânico
    • BIAo
    • Dispositivos de assistência ventricular
  • 19.  
  • 20.
    • SE Cateter De Artéria Pulmonar :
  • 21.
    • 2) COMPLICAÇÕES PULMONARES E ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
    • Causas significantes de morbimortalidade
    • Mais freqüentes: Atelectasia, pneumonia, broncoconstricção, hipoxemia, SDRA, insuficiência respiratória.
    • Atelectasia (ocorre em algum grau em 90 % dos pacientes submetidos a anestesia) – causas: compressão do parênquima pulmonar, absorção do ar alveolar e comprometimento da função surfactante.
    • Trauma cirúrgico (devido: mecanismos inflamatórios do trauma, instrumentação da via a érea, alteração da função mucociliar) – Redução da CRF e capacidade vital e a atelectasia pulmonar
  • 22.
    • Se o paciente INTUBADO: exame físico e radiológico do paciente e ajuste dos parâmetros do respirador:
    • MODO VENTILATÓRIO: VCV ou PCV
    • Rotineiramente: VCV (VOL: 7 a 10 ml/kg)
    • PCV – se picos elevados de pressão de vias aéreas ou baixa complacência pulmonar.
    • * PEEP: 5 a 10 cmH2O (reduz a hipóxia PO)
    • EXTUBAÇÃO: estabilidade hemodinâmica; normotermia; ausência de sangramento; nível de consciência, oxigenação e ventilação adequados
  • 23.
    • 3) ISQUEMIA MIOCÁRDICA
    • Ocorre no perioperatório em 3 a 30% dos casos aumento da mortalidade
    • Causas : revascularização incompleta, espasmo coronariano, trombose distal ou do enxerto, hipotensão arterial, anemia, HAS, taquiarritmias e má proteção miocárdica.
    • Fatores de risco:
    • - Pré-OP : angina ou IAM recente, lesão de tronco, triarterial, DM, disfunção de VE e reoperação
  • 24.
    • - Intra-OP : CEC prolongada, endarterectomia coronariana, revascularização incompleta, instabilidade hemodinâmica, taquiarritmia e FV na reperfusão
    • - Pós-OP : HAS, hipotensão e taquiarritmia
    • Diagnóstico:
    • - Clínico : DIFÍCIL, não esperar precordialgia (devido a sedação e analgesia)
    • - ECG : deve ser obtido na chegada o paciente ao CTI para comparação. Se: supra ou infra de ST, inversão de onda T, surgimento de ondas Q, BRD ou BRE novo , suspeitar de isquemia
  • 25.
    • - Enzimas : considera-se IAM peripoperatório se CK-MB massa > 2 x o normal ou Troponina + . CK-MB eleva-se de 4 a 6 h e pico com 8 a 12h
    • - ECO : avalia alterações da contratilidade segmentar do miocárdio
    • Tratamento :
    • 1. Comunicar a equipe cirúrgica
    • 2. Oxigenação adequada com SpO2 > 95%
    • 3. Manter HB adequado (melhor transporte O2)
    • 4. Adequar a volemia
    • 5. Iniciar Nitroglicerina intravenosa
    • 6. Manter PAM entre 70 e 90 mmhg. Se RVS aumentada associar Nitroprussiato de sódio
  • 26.
    • 7. Beta-Bloqueadores
    • - Restrito a pacientes sem uso de aminas vasoativas
    • - Hipertensão, taquiarritmias ( FC>100 ), ausência de hipovolemia ou baixo débito
    • - Metoprolol: 5 a 10 mg, infusão de 1 mg/min até FC de 70 e PAM > 70 mmhg. Após 30 min, se paciente estável: metoprolol 25 mg, VO, 12/12 h ou atenolol 25 mg 12/12 h
  • 27.
    • * Após 15 min de nitroglicerina repetir ECG, se normal, manter medicação por 24 hs
    • * Se persistirem alterações ao ECG:
    • Avaliar hemodinâmica do paciente:
    • - Hemodinâmicamente estável: discutir c/ equipe cirúrgica angiografia de emergência
    • - Instável: discutir c/ equipe cirúrgica angiografia de emergência e iniciar drogas inotrópicas e/ou vasodilatadoras e BIAo
    • * Após alcançar estabilidade hemodinâmica: considerar uso de IECA e Estatinas
  • 28.
    • 4) VASOPLEGIA
    • Síndrome vasoplégica – caracterizada por resposta inflamatória sistêmica que ocorre no PO nas primeiras 12 hs
    • Gênese multifatorial – envolve ativação sistema de complemento, ação de citocinas, oxido nítrico, ativação leucocitária e do sistema de complemento
    • Acentua a incidência de complicações: IRA e SDRA
    • 30% dos casos é secundária a infecção e demanda tratamento específico
  • 29.
    • Diagnóstico
    • Hipotensão, diminuição da RVS, oligúria, DC (normal ou até elevado), febre, leucocitose, taquipnéia e taquiarritmia
    • Tratamento
    • Tem indicação de cateter de artéria pulmonar
    • Reposição volêmica – cristalóide até 4 L e após colóide
    • Vasopressores: usar se após volemia adequada a PAM < 65 mmhg – droga de escolha é a NORADRENALINA
    • Se vasoplegia > 12 hs após CEC ou sinais de infecção, colher: hemocultura ( 2 amostras em intervalos de 30 min), EAS e urocultura
  • 30.
    • Antibioticoterapia:
    • Grande desafio: indentificar e quando e qual antibiótico iniciar
    • * Antibiótico só se : febre, instabilidade persistente, leucocitose com desvio a esquerda (> 10 % de bastões), evidência clínica de bacteremia ou infecção de um determinado sítio
    • * Pós-vasoplegia – vasodilatadores qdo necessários, só iniciar após suspensão de aminas vasoativas.
  • 31.
    • 5) TAMPONAMENTO CARDÍACO
    • - Aumento da pressão intrapericárdica por acúmulo de fluidos, caracterizado por: aumento das pressões intracardíacas, limitação progressiva do enchimento diastólico ventricular, redução do VS e do DC
    • Diagnóstico :
    • Aumento e equalização das pressões de enchimento D e E, hipotensão, instabilidade hemidinâmica, baixo débito cardíaco, pulso paradoxal, cessação ou redução abrupta do débito do dreno, alargamento do mediastino ao raio-x e diminuição da voltagem do ECG
    • TRIADE de BACK (Turgência Jugular, hipotensão e abafamento de bulhas) só em 30 a 40 % dos casos
  • 32.
    • * NÃO SE DEVE AGUARDAR O SURGIMENTO DE TODOS OS SINTOMAS - O SUCESSO DO TRATAMENTO DEPENDE DA PRECOCIDADE DO DIAGNÓSTICO
    • Conduta :
    • Acionar imediatamente o ecocardiografista e a equipe cirúrgica
    • Manter oxigenação, ventilação e estabilidade hemodinâmica (reposição volêmica, de hemácias e uso de vasopressores)
  • 33.
    • Intervenção
    • Pericardiotomia cirúrgica: tratamento de escolha
    • Pericardiocentese ou punção de Marfan: situações de emergência em que não é possível abordagem cirúrgica (ex: na PCR)
    • Sangramento no PO
    • Ocorre de 1 a 5 % no PO – com aumento da morbidade
    • Decorre: fatores inerentes ao paciente, a técnica cirúrgica, ao trauma tecidual e a CEC
  • 34.
    • Fatores de risco: reoperação, má técnica cirúrgica, plaquetopenia, uso de antiagregantes plaquetários, anti-inflamatório, corticosteroide, hepatopatia, anemia falciforme, talassemia, insuficiência renal, infecção, reversão inadequada ou efeito residual da heparina
    • CONDUTA NO SANGRAMENTO
    • Prevenção no CC, com técnica meticulosa e bom controle hemostático
    • Chegada no CTI questionar: TCA inicial e final, dose de heparina utilizada, dose de protamina e antifibrinolíticos
  • 35.
    • Coleta de exames para pacientes de risco: além dos usuais, coagulograma e contagem de plaquetas
    • Manter bom controle da PA, equilíbrio metabólico e normotermia
    • Tolera-se sangramento de até 150 ml/h sem reposição de hemoderivados
    • Tratamento inicial do sangramento: protamina 25 a 50 mg + 100 mL de SF 0,9 % em 20 minutos (apenas para sangramento no máximo após 4 horas da última dose de heparina);
    • Se o sangramento for maior que 150 mL/h:
    • Coleta de coagulograma e plaquetas
    • Avisar a equipe cirúrgica
  • 36.
    • Desmopressina (DDAVP) (aumenta a atividade do fator VIII, fator de Von Willebran e liberação do ativador do plasminogênio): em sangramentos associados à uremia ou à disfunção plaquetária – dose 0,3 mcg/kg + 50 mL de salina em 15 minutos
    • Se coagulograma TTPa ou TP prolongados: transfundir plasma fresco 2 a 4 unidades
    • Se plaquetas < 100.000 : transfundir plaquetas 1 U/10 kg de peso
  • 37.
    • Se o sangramento persiste após plasma e plaquetas: avisar a equipe cirúrgica e, novo coagulograma, dosagem de fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina e tempo de sangramento: se fibrinogênio < 100 mg/dL ou se TTPa persiste anormal apesar do plasma: Crioprecipitado 1 U/10 kg ;
    • Suspeita de fibrinólise: fibrinogênio baixo associado a aumento dos níveis dos produtos de degradação da fibrina especialmente em reoperações: Ácido épsilon-aminocaproico 25 mg/kg IV em 1 hora, seguido por uma dose de 1 g/h por 4 a 5 horas;
  • 38.
    • * Indicação de Abordagem Cirúrgica
    • Taxas de sangramento de 200 mL/h de 4 a 6 horas;
    • Taxas de sangramento maior que 1.500 mL em 12 horas
    • Súbito aumento no débito dos drenos ( 300 a 500 mL)
    • Suspeita clínica de tamponamento.
  • 39. TROMBOELASTOGRAMA TROMBOELASTOGRAFIA – AVALIAÇÃO DINÂMICA DA COAGULAÇÃO GRÁFICOS E INTERPRETAÇÃO
  • 40.
    • 6) ARRITMIAS NO PO
    • * Ocorre em geral em 40 % dos pacientes
    • Mais comuns :
    • PO imediato: ventriculares
    • 1 ao 5º dia: supraventriculares
    • Causas : sensibilidade do miocárdio aos anestésicos, pericardite, arritmias pré-existentes, efeito de aminas vasoativas, digitálicos, distúrbios metabólicos (K+ e Ca++), acidose, uremia, hipoxemia, dor, hipotermia, isquemia coronariana, edema ou hemorragia do sistema de condução, trauma cirúrgico por suturas em trocas valvares
  • 41.
    • Tratamento geral
    • Correção adequada dos DHEAB
    • Estado do paciente:
    • * Se estável : abordagem farmacológica
    • * Se instável : cardioversão ou desfibrilação
    • FA (mais freqüente no PO)
    • 30 % CRVM
    • Até 60 % de cirurgias valvares
    • Tratamento: tem como objetivo - Controlar a FC, reverter e manter rítmo sinusal e prevenir embolias)
  • 42.
    • Se instabilidade : cardioversão – 200 a 300 Joules
    • Se paciente estável :
    • AMIODARONA : 1ª escolha
    • 150 mg IV em 100 mL de SF em 30 minutos
    • Se 15 min após término da infusão o paciente persistir em FA, repete-se a dose em bollus
    • Após esta, se o ritmo é sinusal - iniciar a infusão contínua (paciente < 60 kg: 900 mg de amiodarona em 250 mL de SF em 24 h; paciente > 60 kg: 1.200 mg por 24 h
    • Após dose venosa, seguir: A - 200 mg VO a cada 8 h por 14 dias // B - 200 mg a cada 12 h por mais 14 dias // C - 200 mg/dia.
  • 43. *Sempre repor até Mg++ > 2 Meq/dl ou 0,7 mmol/L *Sempre repor até K+ > 4 Meq/dl Drogas para controlar a FC
  • 44.
    • Se continuidade da arritmia por 48 h, suspende-se amiodarona e inicia-se droga para controle da FC
    • Iniciar anticoagulação: Enoxaparina 1 mg/kg/dose 12/12 h
    • Nova tentativa de cardioversão após 24 hs de anticoagulação ou após ECOtransesofágico
    • Se pericardite: hidrocortisona 200 mg, EV, 8/8h
  • 45.
    • 7) ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
    • Incidencia é de 0,4 a 5,4 %
    • Maioria dos eventos ocorre nos primeiros dois dias após a cirurgia. Muitos desses eventos têm apresentação silenciosa, em decorrência de microembolização, contribuindo para a disfunção cognitiva em longo prazo
    • Acidente vascular cerebral é a mais grave e temida (incidência de 0,8 a 5 % no PO de CRVM)
  • 46.
    • Causas : história de doença cerebrovascular, doença arterial periférica, diabetes, hipertensão, reoperação, cirurgia de urgência, circulação extracorpórea prolongada, politransfusão, idade > 70 anos, doença ateromatosa em aorta ascendente, manipulação da aorta ascendente, fibrilação atrial pós-operatória, valvas metálicas.
    • Crise convulsiva:
    • Diazepam 5 a 10 mg EV
    • Fenitoina: prevenção de novos quadros- 10 a 17 mg/kg EV
    • DOSE MÁXIMA: Até 41 kg, 3 ampolas/dia; 41 a 54 kg 4
    • ampolas; 54 a 68 kg 5 ampolas; 68 a 81 kg 6 ampolas
  • 47.
    • REFERÊNCIAS:
    • MELO, D. T. P.. Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca . Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/ 3417 /pos_operatorio_de_cirurgia_cardiaca.htm
    • NUNES, M. F. C. B. ...[et al.]. Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca. In: Nicolau, J. C. ...[et al.]. Condutas Práticas em Cardiologia . Barueri, SP: Manole, 2010. p. 482-504 .
  • 48.  

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