Artigo_SVcO2 e lactato na CEC_Associação c/ resultados C.C.Pediátrica
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Artigo_SVcO2 e lactato na CEC_Associação c/ resultados C.C.Pediátrica

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Artigo_SVcO2 e lactato na CEC_Associação c/ resultados C.C.Pediátrica Presentation Transcript

  • 1. A SATURASÃO VENOSA CENTRAL DE O2 E OS NÍVEIS SÉRICOS DE LACTATO DURANTE A CEC ESTÃO ASSOCIADOS COM OS RESULTADOS PÓS CIRURGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA
    • Marco Ranucci1*, Giuseppe Isgrò1, Concetta Carlucci1, Teresa De La Torre1, Stefania Enginoli1, Alessandro Frigiola2 Ranucci et al. Critical Care 2010, 14:R149 Department of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia and ICU, IRCCS
    • Policlinico San Donato/Milan/ Italy
    • PAULO SÉRGIO
    • ANESTESIOLOGISTA DA EQUIPE DE CIRURGIA CARDÍACA DO HJM
    • PLANTONISTA DA UTI CARDÍACA DO HJM
  • 2.  
  • 3. INTRODUÇÃO
    • Tanto a SVcO2 quanto a SVO2 no sangue misto já tem um papel bem definido pela literatura para guiar a manutenção da hemodinâmica durante cirurgias de grande porte em adultos e crianças
    • Altos valores de lactato sérico tem sido associados a maus resultados, se detectado, tanto durante CEC como na chegada na UTI em pacientes adultos
    • Em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca por cardiopatia congênita vários estudos destacaram a papel potencial da hiperlactatemia como marcador para resultado adverso na chegada na UTI e um estudo associou hiperlactatemia durante a CEC c/ taxas morbidade e mortalidade
  • 4.
    • Estudos abordando simultaneamente dosagem de lactato sérico e SVcO2 durante a CEC como potenciais indicadores precoces de morbidade e mortalidade CCP estão ainda falta.
    • Justificativa: investigar a hipótese de que a simultaneidade medição de SVcO2 (continua) e do lactato sanguíneo durante a CEC seriam marcadores precoces de resultados adversos no pós-operatório de CCP.
  • 5. MATERIAIS E MÉTODOS
    • Estudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética local, que dispensou a necessidade termo de consentimento informado
    • Coleta de dados: utilizando o banco de dados da instituição
    • Período: janeiro 2007 a outubro de 2009 (34 meses)
    • Inclusão: todos os pacientes pediátricos (< 18 anos) submetidos a cirurgia cardíaca - totalizaram 732 pacientes
    • Exclusão: 134 (sem CEC), 254 (cirurgia simples), 68 (sem acompanhamento da SVcO2), 10 (lactato > 3 mmol/l antes da CEC)// Grupo de estudo: 256 pacientes
  • 6.
    • Da coleta de dados: idade, peso, sexo, tipo de cirurgia (índice de Aristótoles)/ LAB: HCT, PLT, PT, TTPA, antitrombina, Cr/ CEC: duração, temp. mais baixa, uso de sangue, SVcO2, lactato sérico
    • Lactato sérico: através de gasometria arterial (Nova Biomedical®) a cada 20/30 minutos
    • SVcO2: CVC duplo lúmem (monitorização contínua da SVcO2 por fibra ótica/ Pediasat®: Edwards) na VJID, posicionado na VCS, via próximal. Medição a cada 10 minutos.
    • Anotados: valor mais baixo da SVcO2 (nadir de SVcO2) e valor mais alto do lactato sérico
  • 7.
    • Anestesia, CEC e técnica cirúrgica:
    • Anestesia Geral: indução (midazolam), manutenção (fentanil 50mcg/kg/midazolam/sevoflurano), relaxante muscular (vecurônio/atracúrio)
    • Acessos: Venoso em VJID e Arterial em artéria radial ou femural
    • CEC: oxigenador Dideco® D901 ou D902 (Sorin Group) e bomba centrífuga Bio-Médicus® (Medtronic)
    • - Priming: 3 formas (HCT inicial, peso, Vol. do priming)/ Vol. (350 – 450ml)
    • CH + Albumina 4% = HCT de 30%
    • Vol. de hemácias < 250ml = Só CH
    • Somente albumina a 4%
  • 8.
    • Fluxo: direcionado a um valor de 150ml/kg e depois ajustado de acordo com o peso e temperatura
    • Temperatura: escolhida pelo cirurgião de acordo com o procedimento cirúrgico
    • Gasometria: Alfa-stat se hipotermia leve e PH stat se hipotermia moderada ou severa
    • Mobi-mortalidade:
    • - Mobidade maior: pelo menos 1 das seguintes complicações
    • (tempo de ventilação mecânica ou permanência na UTI)
    • Complicações neurológicas (coreoatetose, AVC, convulsões) ;
  • 9.
    • Insuficiência renal aguda (necessidade de terapia de substituição renal)
    • Complicações pulmonares (síndrome do desconforto respiratório, troca gasosa pobre resultando em um atraso de desmame ventilação mecânica, pneumonia);
    • Complicações gastroentericas (Enterocolite necrosante, isquemia mesentérica, sangramento gástrico)
    • Necessidade de oxigenação extracorpórea por membrana ou dispositivo de assistência ventricular
    • Sepse (com hemocultura positiva)
  • 10.
    • Análise estatística
    • Teste de Kolmogorov-smirnov (Variáveis contínuas com distribuição normal)
    • Testes paramétricos (distribuição não-normal – apresentadas em forma de mediana e intervalo interquartil)
    • Teste de kruskal-wallis (diferenças entre grupos)
    • Analise de regressão linear ou polinominal (correlacionar variáveis contínuas)
    • Análise de regressão logística (associação de variáveis independentes com o resultado)
    • Odds Ratio – 95% intervalo de confiança
    • Todos dados testados: VVP,VPN, sensibilidade e especificidade
    • P<00,5 = significativo
  • 11. RESULTADOS/DISCUSSÃO
  • 12. MORBIDADE MAIOR
    • TOTAL: 27 (10,5%)
    • Complicações neurológicas: 3 (1,2%)
    • Insuficiência renal aguda: 6 (2,3%)
    • Complicações pulmonares: 15 (5,9%)
    • Complicações gastroentérica: 2 (0,8%)
    • Sepse: 10 (3,9%) pacientes
    • Dispositivos de assistência ventricular: 3 (1,2%) pacientes
    • 10 (3,9%) não conseguiram sobreviver
  • 13.  
  • 14.  
  • 15.  
  • 16.  
  • 17.  
  • 18. DISCUSSÃO
    • Sensibilidade: é a capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiros positivos em relação ao total
    • Especificidade: é o poder de distinguir os verdadeiros negativos em relação ao total
    • Valor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de um caso identificado com um determinado instrumento ser de fato positivo.
    • Valor preditivo negativo (VPN): é a probabilidade de um resultado negativo obtido com um determinado instrumento ser de fato negativo.
  • 19.  
  • 20.  
  • 21.  
  • 22. CONCLUSÕES
    • Este estudo dá suporte a monitorização contínua da SVcO2 e mensuração seriada de lactato durante a CEC
    • Dosagem de lactato deve ser repetida sempre que a SVcO2<68% e sendo >3mmols = ALERTA DO2 inadequada
    • DO2 inadequada = melhorar a oferta de O2:
    • AUMENTO DO FLUXO DA BOMBA
    • USO DE VASODILATADORES (Modular o FSC/ bem como manutenção de uma pCO2 adequada)
    • AUMENTO DA HB (HEMOCONCENTRAÇÃO/ HEMOTRANSFUSÃO)
  • 23.
    • Essa terapia alvo-direcionada (que apresenta vantagens para cirurgia cardíaca de adultos) para CCP sugerida, e necessita de um trabalho prospectivo e randomizado para comprovação
  • 24. Mensagens chaves
    • População pediátrica (<6 anos), pacientes submetidos cirurgia cardíacas com CEC, o menor valor de SVcO2 durante a CEC foi preditivo para morbidade e mortalidade pós-operatória
    • Pacientes que apresentaram um valor SVcO2<68% durante a CEC desenvolveram hiperlactatemia (> 3 mmol / L)
    • A hiperlactatemia durante a CEC foi associado com um aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória
    • A melhor combinação de valores preditivos positivos e negativos para morbidade pós-operatória foi obtido por um índice combinado (SVcO2 <68% e lactato sanguíneo> 3 mmol / L).
  • 25.