Artigo_SVcO2 e lactato na CEC_Associação c/ resultados C.C.Pediátrica

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Artigo_SVcO2 e lactato na CEC_Associação c/ resultados C.C.Pediátrica

  1. 1. A SATURASÃO VENOSA CENTRAL DE O2 E OS NÍVEIS SÉRICOS DE LACTATO DURANTE A CEC ESTÃO ASSOCIADOS COM OS RESULTADOS PÓS CIRURGIA CARDÍACA PEDIÁTRICA <ul><li>Marco Ranucci1*, Giuseppe Isgrò1, Concetta Carlucci1, Teresa De La Torre1, Stefania Enginoli1, Alessandro Frigiola2 Ranucci et al. Critical Care 2010, 14:R149 Department of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia and ICU, IRCCS </li></ul><ul><li>Policlinico San Donato/Milan/ Italy </li></ul><ul><li>PAULO SÉRGIO </li></ul><ul><li>ANESTESIOLOGISTA DA EQUIPE DE CIRURGIA CARDÍACA DO HJM </li></ul><ul><li>PLANTONISTA DA UTI CARDÍACA DO HJM </li></ul>
  2. 3. INTRODUÇÃO <ul><li>Tanto a SVcO2 quanto a SVO2 no sangue misto já tem um papel bem definido pela literatura para guiar a manutenção da hemodinâmica durante cirurgias de grande porte em adultos e crianças </li></ul><ul><li>Altos valores de lactato sérico tem sido associados a maus resultados, se detectado, tanto durante CEC como na chegada na UTI em pacientes adultos </li></ul><ul><li>Em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca por cardiopatia congênita vários estudos destacaram a papel potencial da hiperlactatemia como marcador para resultado adverso na chegada na UTI e um estudo associou hiperlactatemia durante a CEC c/ taxas morbidade e mortalidade </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Estudos abordando simultaneamente dosagem de lactato sérico e SVcO2 durante a CEC como potenciais indicadores precoces de morbidade e mortalidade CCP estão ainda falta. </li></ul><ul><li>Justificativa: investigar a hipótese de que a simultaneidade medição de SVcO2 (continua) e do lactato sanguíneo durante a CEC seriam marcadores precoces de resultados adversos no pós-operatório de CCP. </li></ul>
  4. 5. MATERIAIS E MÉTODOS <ul><li>Estudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética local, que dispensou a necessidade termo de consentimento informado </li></ul><ul><li>Coleta de dados: utilizando o banco de dados da instituição </li></ul><ul><li>Período: janeiro 2007 a outubro de 2009 (34 meses) </li></ul><ul><li>Inclusão: todos os pacientes pediátricos (< 18 anos) submetidos a cirurgia cardíaca - totalizaram 732 pacientes </li></ul><ul><li>Exclusão: 134 (sem CEC), 254 (cirurgia simples), 68 (sem acompanhamento da SVcO2), 10 (lactato > 3 mmol/l antes da CEC)// Grupo de estudo: 256 pacientes </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Da coleta de dados: idade, peso, sexo, tipo de cirurgia (índice de Aristótoles)/ LAB: HCT, PLT, PT, TTPA, antitrombina, Cr/ CEC: duração, temp. mais baixa, uso de sangue, SVcO2, lactato sérico </li></ul><ul><li>Lactato sérico: através de gasometria arterial (Nova Biomedical®) a cada 20/30 minutos </li></ul><ul><li>SVcO2: CVC duplo lúmem (monitorização contínua da SVcO2 por fibra ótica/ Pediasat®: Edwards) na VJID, posicionado na VCS, via próximal. Medição a cada 10 minutos. </li></ul><ul><li>Anotados: valor mais baixo da SVcO2 (nadir de SVcO2) e valor mais alto do lactato sérico </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Anestesia, CEC e técnica cirúrgica: </li></ul><ul><li>Anestesia Geral: indução (midazolam), manutenção (fentanil 50mcg/kg/midazolam/sevoflurano), relaxante muscular (vecurônio/atracúrio) </li></ul><ul><li>Acessos: Venoso em VJID e Arterial em artéria radial ou femural </li></ul><ul><li>CEC: oxigenador Dideco® D901 ou D902 (Sorin Group) e bomba centrífuga Bio-Médicus® (Medtronic) </li></ul><ul><li>- Priming: 3 formas (HCT inicial, peso, Vol. do priming)/ Vol. (350 – 450ml) </li></ul><ul><li>CH + Albumina 4% = HCT de 30% </li></ul><ul><li>Vol. de hemácias < 250ml = Só CH </li></ul><ul><li>Somente albumina a 4% </li></ul>
  7. 8. <ul><li>Fluxo: direcionado a um valor de 150ml/kg e depois ajustado de acordo com o peso e temperatura </li></ul><ul><li>Temperatura: escolhida pelo cirurgião de acordo com o procedimento cirúrgico </li></ul><ul><li>Gasometria: Alfa-stat se hipotermia leve e PH stat se hipotermia moderada ou severa </li></ul><ul><li>Mobi-mortalidade: </li></ul><ul><li>- Mobidade maior: pelo menos 1 das seguintes complicações </li></ul><ul><li>(tempo de ventilação mecânica ou permanência na UTI) </li></ul><ul><li>Complicações neurológicas (coreoatetose, AVC, convulsões) ; </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Insuficiência renal aguda (necessidade de terapia de substituição renal) </li></ul><ul><li>Complicações pulmonares (síndrome do desconforto respiratório, troca gasosa pobre resultando em um atraso de desmame ventilação mecânica, pneumonia); </li></ul><ul><li>Complicações gastroentericas (Enterocolite necrosante, isquemia mesentérica, sangramento gástrico) </li></ul><ul><li>Necessidade de oxigenação extracorpórea por membrana ou dispositivo de assistência ventricular </li></ul><ul><li>Sepse (com hemocultura positiva) </li></ul>
  9. 10. <ul><li>Análise estatística </li></ul><ul><li>Teste de Kolmogorov-smirnov (Variáveis contínuas com distribuição normal) </li></ul><ul><li>Testes paramétricos (distribuição não-normal – apresentadas em forma de mediana e intervalo interquartil) </li></ul><ul><li>Teste de kruskal-wallis (diferenças entre grupos) </li></ul><ul><li>Analise de regressão linear ou polinominal (correlacionar variáveis contínuas) </li></ul><ul><li>Análise de regressão logística (associação de variáveis independentes com o resultado) </li></ul><ul><li>Odds Ratio – 95% intervalo de confiança </li></ul><ul><li>Todos dados testados: VVP,VPN, sensibilidade e especificidade </li></ul><ul><li>P<00,5 = significativo </li></ul>
  10. 11. RESULTADOS/DISCUSSÃO
  11. 12. MORBIDADE MAIOR <ul><li>TOTAL: 27 (10,5%) </li></ul><ul><li>Complicações neurológicas: 3 (1,2%) </li></ul><ul><li>Insuficiência renal aguda: 6 (2,3%) </li></ul><ul><li>Complicações pulmonares: 15 (5,9%) </li></ul><ul><li>Complicações gastroentérica: 2 (0,8%) </li></ul><ul><li>Sepse: 10 (3,9%) pacientes </li></ul><ul><li>Dispositivos de assistência ventricular: 3 (1,2%) pacientes </li></ul><ul><li>10 (3,9%) não conseguiram sobreviver </li></ul>
  12. 18. DISCUSSÃO <ul><li>Sensibilidade: é a capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiros positivos em relação ao total </li></ul><ul><li>Especificidade: é o poder de distinguir os verdadeiros negativos em relação ao total </li></ul><ul><li>Valor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de um caso identificado com um determinado instrumento ser de fato positivo. </li></ul><ul><li>Valor preditivo negativo (VPN): é a probabilidade de um resultado negativo obtido com um determinado instrumento ser de fato negativo. </li></ul>
  13. 22. CONCLUSÕES <ul><li>Este estudo dá suporte a monitorização contínua da SVcO2 e mensuração seriada de lactato durante a CEC </li></ul><ul><li>Dosagem de lactato deve ser repetida sempre que a SVcO2<68% e sendo >3mmols = ALERTA DO2 inadequada </li></ul><ul><li>DO2 inadequada = melhorar a oferta de O2: </li></ul><ul><li>AUMENTO DO FLUXO DA BOMBA </li></ul><ul><li>USO DE VASODILATADORES (Modular o FSC/ bem como manutenção de uma pCO2 adequada) </li></ul><ul><li>AUMENTO DA HB (HEMOCONCENTRAÇÃO/ HEMOTRANSFUSÃO) </li></ul>
  14. 23. <ul><li>Essa terapia alvo-direcionada (que apresenta vantagens para cirurgia cardíaca de adultos) para CCP sugerida, e necessita de um trabalho prospectivo e randomizado para comprovação </li></ul>
  15. 24. Mensagens chaves <ul><li>População pediátrica (<6 anos), pacientes submetidos cirurgia cardíacas com CEC, o menor valor de SVcO2 durante a CEC foi preditivo para morbidade e mortalidade pós-operatória </li></ul><ul><li>Pacientes que apresentaram um valor SVcO2<68% durante a CEC desenvolveram hiperlactatemia (> 3 mmol / L) </li></ul><ul><li>A hiperlactatemia durante a CEC foi associado com um aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória </li></ul><ul><li>A melhor combinação de valores preditivos positivos e negativos para morbidade pós-operatória foi obtido por um índice combinado (SVcO2 <68% e lactato sanguíneo> 3 mmol / L). </li></ul>

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