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Trastornos del animo
 

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    Trastornos del animo Trastornos del animo Document Transcript

    • Capítulo 13 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO STEVEN L. DUBOVSKY, M.D. RANDALL BUZAN, M.D. No se sabe si puede haber compasión humana ante la anemia del alma. Cuando decae el tono vital y el ánimo está tan afectado y trastornado que sólo es terrible lo que antes era grato, mundano y cotidiano, la relación humana desaparece. OLIVER ONIONS Los trastornos del estado de ánimo pueden ser relativa- que la depresión unipolar en general se presenta dos ve- mente aparentes o adoptar formas complejas difíciles de ces más en las mujeres que en los varones (Reynolds y tratar. En este capítulo se revisa la epidemiología, el diag- cols., 1990). Siguen sin aclararse los motivos de la diferen- nóstico, la comorbilidad y el tratamiento de una amplia cia entre ambos sexos. El género no parece afectar la pre- variedad de síndromes afectivos que se observan en la valencia del trastorno bipolar (Reynolds y cols., 1990). La práctica clínica. incidencia de la depresión mayor es superior en indivi- duos separados o divorciados que en personas casadas, so- bre todo en varones, y en pacientes con una enfermedad médica (Lehtinen y Joukamaa, 1994; Reiger y cols., 1988), EPIDEMIOLOGÍA y la depresión se asocia con una mayor utilización de servi- cios sanitarios (Weissman y cols., 1988b). La estimación de la incidencia y la prevalencia de los La prevalencia de la depresión mayor en la asistencia trastornos del estado de ánimo es variable. En Estados primaria es del 4,8-9,2%, y la prevalencia de todos los tras-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Unidos, el riesgo de presentar un episodio depresivo ma- tornos depresivos es del 9-20%; los trastornos del estado yor a lo largo de la vida es aproximadamente del 6%, y el de ánimo constituyen los problemas psiquiátricos que se riesgo de presentar cualquier otro trastorno del estado de observan con mayor frecuencia en asistencia primaria ánimo a lo largo de la vida es del 8% (Cassem, 1995; Kas- (McDaniel y cols., 1995). hani y Nair, 1995). El efecto de la cultura y del estrés en la prevalencia de La prevalencia de la depresión mayor oscila entre el 2,6 la depresión queda patente en el estudio Cross-National y el 5,5% en varones, y entre el 6,0 y el 11,8% en mujeres Collaborative Group realizado en 10 países, que utilizó el (Fava y Davidson, 1996). La prevalencia de la distimia es Cuestionario de entrevista diagnóstica (Diagnostic Inter- del 3-4% (Keller y cols., 1996). view Schedule, DIS), para realizar diagnósticos DSM-III Algunos estudios sugieren que el 48% de la población (American Psychiatric Association, 1980) (Weissman y de Estados Unidos ha presentado como mínimo un epi- cols., 1996). En este estudio, la tasa de depresión mayor a sodio de trastornos del estado de ánimo a lo largo de la lo largo de la vida variaba entre un mínimo de 1,5 casos vida (Cassem, 1995). Muchos estudios han encontrado por cada 100 adultos en Taiwan hasta un máximo de 473
    • 474 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS19/100 en Beirut, y la tasa anual de depresión oscilaba ánimo es del 10-15% (Barklage, 1991; Guze y Robbins,entre el del 0,8/100 de Taiwan y el 5,8/100 de Nueva Ze- 1970; Mueller y Leon, 1996), y el riesgo de tentativas delanda. suicidio aumentó hasta 41 veces en los pacientes deprimi- En general se ha observado una prevalencia de trastor- dos, en comparación con aquellos que tenían otros diag-no bipolar del 1-2,5% (Akiskal, 1995b; Angst, 1995; Beb- nósticos, en el estudio Epidemiologic Catchment Areabington, 1995; Kashani y Nair, 1995); sin embargo, algu- (Petronis y cols., 1990). Las mujeres realizan tentativas denos estudios sugieren tasas del 3-6,5% (Akiskal, 1995b; suicidio con mayor frecuencia que los varones, pero éstosAngst, 1995). Probablemente la frecuencia con que se tienen mayores probabilidades de consumarlo. Sin embar-diagnostica el trastorno bipolar depende de cómo se defi- go, en otro estudio, el riesgo excesivo de consumar el sui-ne; definiciones amplias generan tasas significativamente cidio en los varones se explicaba de manera absoluta pormás elevadas (Akiskal, 1995b; Angst, 1995). Muchos estu- una mayor prevalencia de abuso de sustancias en los hom-dios sobre prevalencia requieren la presencia de manía bres, y porque las mujeres tenían bajo su responsabilidadpara realizar un diagnóstico bipolar, pero la variante de a hijos menores de 18 años (Young y cols., 1994). El riesgotrastorno bipolar II, caracterizada por episodios de hipo- de suicidio es elevado tanto en la manía como en la depre-manía pero no de manía, es más frecuente que la variante sión. Los pacientes con estados bipolares mixtos caracteri-bipolar I (Cassano y cols., 1989; Simpson y cols., 1993). Si zados por una combinación de depresión, ira y grandiosi-se tienen en cuenta los trastornos del espectro bipolar dad presentan mayores probabilidades de implicar a los(Akiskal, 1995b), o las formas subsindrómicas y complejas demás en el intento de suicidio (p. ej., en tiroteos con ladel trastorno (que se comentarán más adelante en este ca- policía). Casi el 4% de las personas que cometen suicidio,pítulo), la incidencia del trastorno bipolar del estado de matan antes a otra persona.ánimo es notablemente superior. El 10-15% de los pacien- Aunque muchos clínicos coinciden en los factores quetes con un diagnóstico de depresión unipolar recibirán un aumentan el riesgo de suicidio, los intentos formales dediagnóstico posterior de trastorno bipolar (Olie y cols., predecirlo han resultado desalentadores (Oxley y Van Me-1992). ter, 1996). No se trata de un hecho sorprendente; el suici- Si se utilizan criterios conservadores, se observa que el dio es un acontecimiento tan raro (en Estados Unidos la5-15% de los casos de depresión en adultos es bipolar tasa es de 11/100.000, aproximadamente) que debería(Bebbington, 1995; Geller y cols., 1996). El grupo de Akis- realizarse el seguimiento prospectivo de un número exce-kal (Cassano y cols., 1989) encontró que una tercera parte sivamente elevado de pacientes para demostrar que unade los pacientes con depresión primaria cumplían crite- determinada constelación de características predice unrios para los trastornos del espectro bipolar. El riesgo de aumento del riesgo.bipolaridad es superior en la depresión mayor juvenil; es Asimismo, sigue sin acordarse el tiempo de seguimien-de al menos el 20% en los adolescentes y del 32% en los to necesario de un paciente deprimido para llegar a laniños menores de 11 años (Geller y cols., 1996). La tasa a conclusión de que el suicidio no tendrá lugar. Puede exis-lo largo de la vida de trastorno bipolar es relativamente tir una asociación estadísticamente significativa entre elconcordante entre las diferentes culturas, oscilando entre suicidio y los factores de riesgo tradicionales, como lael 0,3/100 en Taiwan y el 1,5/100 en Nueva Zelanda edad avanzada, una pérdida reciente, ser varón, la depre-(Weissman y cols., 1996). sión bipolar, la psicosis, el abuso de sustancias, anteceden- En todos los países industrializados, la incidencia de de- tes de una tentativa de suicidio (sobre todo si fue peli-presión, manía, suicidio y trastornos psicóticos del estado grosa) y antecedentes familiares de suicidio, pero estade ánimo ha ido aumentando en las generaciones nacidas asociación no resulta necesariamente útil en la prediccióna partir de 1910 (Cross-National Collaborative Group, del suicidio en un paciente determinado.1992; Klerman, 1988; Klerman y cols., 1985). Por razones Aunque los profesionales de la salud mental se handesconocidas, la tasa de incremento sufrió una elevación mostrado incapaces de predecir (o prevenir) el suicidiobrusca en las personas nacidas después de 1940; se trata de manera sistemática (H. L. Miller y cols., 1984), los pa-de un verdadero incremento en la incidencia de los tras- cientes, las familias y los tribunales presuponen que pue-tornos del estado de ánimo (efecto de cohorte) y no es den hacerlo. En la evaluación del riesgo de suicidio inme-consecuencia de un mejor reconocimiento (Cross-Natio- diato suelen considerarse los factores resumidos en lanal Collaborative Group, 1992; Klerman, 1988; Klerman y tabla 13-1 (Oxley y Van Meter, 1996; Pokorny, 1993;cols., 1985). Además de ser más frecuentes, los trastornos Young y cols., 1994). Sin embargo, estos factores sugieren,del estado de ánimo se están manifestando a edades más como mucho, un aumento del riesgo inmediato. Además,tempranas (sobre todo los trastornos bipolares) (Lasch y se desconoce si un factor de riesgo es más importante queWeissman, 1990). otro o cómo pueden interaccionar los factores de riesgo El suicidio es un problema obvio de salud pública que (Oxley y Van Meter, 1996). Dado el estado actual de cono-complica los trastornos del estado de ánimo con mayor cimientos, es imposible que alguien sea capaz de predecirfrecuencia que otros trastornos. El riesgo de suicidio a lo con cierta precisión el riesgo de suicidio consumado a lar-largo de la vida en los sujetos con trastorno del estado de go plazo.
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 475 TABLA 13-1. Factores que sugieren un aumento del riesgo de can en esta población porque muchos clínicos consideran suicidio que la depresión no puede darse en niños y porque puede ser más difícil de reconocer en niños que en pacientes ma- Factores demográficos Ser varón yores. En adolescentes de 14 a 16 años de edad, se ha en- Pérdida reciente contrado una prevalencia de trastorno depresivo mayor No haberse casado nunca del 4,7% (Kashani y Nair, 1995). A esta edad, la depresión Edad avanzada es más frecuente en mujeres que en varones (Kashani y Síntomas Depresión grave Nair, 1995). En muestras no clínicas, más de una tercera Ansiedad parte de los adolescentes referían algún síntoma depresivo Desesperanza (Kashani y Nair, 1995). La depresión mayor en adolescen- Psicosis, sobre todo con alucinaciones que implican órdenes tes se asocia al abuso de sustancias y a la conducta antiso- Historia cial, cuadros que en ocasiones oscurecen el diagnóstico de Antecedentes de tentativas de suicidio, sobre todo si son múl- tiples o graves trastorno afectivo (Kashani y Nair, 1995). La prevalencia a Antecedentes familiares de suicidio lo largo de la vida del trastorno bipolar fue del 0,6% en Abuso activo de sustancias 150 adolescentes que no fueron remitidos a consulta psi- Pensamiento suicida quiátrica (Kashani y Nair, 1995). Como se comentará en Presencia de un plan específico Disponibilidad de medios para llevar a cabo el plan este capítulo, muchos casos de trastorno bipolar en los pa- Ausencia de factores que pudieran alejar al paciente de la cientes más jóvenes puede pasarse por alto, dado que en consumación del plan ocasiones los niños y los adolescentes deprimidos no lle- Ensayo del plan gan a manifestar una manía y porque los síntomas manía- cos, cuando se presentan, pueden confundirse con trastor- nos del comportamiento y con el trastorno por déficit de atención. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN POBLACIONES ESPECIALES ASPECTOS ECONÓMICOS La depresión posparto se presenta, aproximadamente, DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO en el 10% de las madres; los factores de riesgo incluyen antecedentes de trastorno afectivo, embarazo no deseado, La depresión produce mayor deterioro de la actividad desempleo de la madre, no poder alimentar al bebé con física, de los diferentes roles, de la actividad social y de la leche materna y que la madre sea la cabeza de familia percepción actual de la salud, está asociada a mayor dolor (J. Hopkins y cols., 1984; Warner y cols., 1996). La depre- corporal y hace que los pacientes pasen más días en cama sión posparto aumenta la posibilidad de consumo de alco- por su escasa salud, en comparación con la hipertensión, hol y de sustancias ilegales en madres adolescentes (Bar- la diabetes, la artritis y la enfermedad pulmonar crónica net y cols., 1995). Existe cierta evidencia de que la (Wells y cols., 1989). En un estudio de pacientes médicos depresión en la madre afecta negativamente el tempera- generales de una red sanitaria, quienes mostraron estado mento (C. T. Beck, 1996) y el desarrollo cognitivo (Hay y de ánimo deprimido o anhedonía de 2 semanas de dura- Kumar, 1995) del bebé. Las madres deprimidas de niños ción, pero que no presentaban el número suficiente de en edad preescolar presentan más percepciones negativas síntomas para cumplir los criterios de trastorno depresivo y menor grado de interacción con sus hijos (Lang y cols., mayor, seguían presentando 7,7 veces más deterioro de la 1996). actividad social, familiar y laboral que los pacientes sin Las estimaciones de la prevalencia de depresión mayor ningún síntoma depresivo (Olfson, 1996). En general, se en las personas de edad avanzada son del 2-4% en las ha estimado que el coste total de los trastornos depresivos© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. muestras comunitarias, del 12% en los pacientes hospitali- en Estados Unidos es de 44.000 millones de dólares (Hall zados por enfermedad médica y del 16% en los pacientes y Wise, 1995). Es equivalente al coste total de la cardiopa- geriátricos con tratamientos crónicos (Blazer y Koenig, tía coronaria, enfermedad que no es más prevalente y 1996). La depresión geriátrica se asocia con un aumento cuyo tratamiento es menos rápido que el de la depresión. de la probabilidad de enfermedad cerebrovascular y una Los costes directos del tratamiento de la depresión son dilatación de los ventrículos, y es más probable que esté de aproximadamente 12.000 millones de dólares, de los acompañada de síntomas cognitivos relevantes en compa- cuales 890 millones se destinan al pago de antidepresivos ración con la depresión en pacientes más jóvenes (Soares (Hall y Wise, 1995); no obstante, los servicios administrati- y Mann, 1997). vos están llevando a cabo un gran esfuerzo para conseguir Se afirma que el trastorno depresivo mayor se presenta que los médicos prescriban antidepresivos más baratos. El en el 18% de los preadolescentes, sin que haya diferencias coste de la morbilidad de los trastornos depresivos en Es- entre sexos (Kashani y Nair, 1995). Sin embargo, los tras- tados Unidos es de unos 24.000 millones, y los costes de la tornos del estado de ánimo a menudo se infradiagnosti- mortalidad ascienden a 8.000 millones, que pueden atri-
    • 476 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSbuirse en parte al aumento de las tasas de accidentes, al se comentarán en este capítulo), los diagnósticos de losabuso de sustancias, al desarrollo de enfermedades somáti- trastornos del estado de ánimo se basan en agrupacionescas y al aumento de hospitalizaciones médicas y tratamien- de síntomas más que en la presencia o ausencia de un fac-tos ambulatorios (Hall y Wise, 1995). tor precipitante identificable, ya que su presencia no se ha demostrado que afecte el curso o la respuesta al trata- miento de los trastornos del estado de ánimo.DIAGNÓSTICO DEPRESIÓN ENDÓGENA Los intentos de clasificación de la depresión datan Y DEPRESIÓN REACTIVAcomo mínimo del siglo IV a. de C., cuando Hipócrates acu-ñó los términos melancolía (bilis negra) y manía (locura). La diferenciación de la depresión según la existencia deEn 1854, las descripciones independientes de dos médicos un factor precipitante se deriva de una primera distinciónfranceses, Falret y Baillarger, de folie circulaire y la folie à entre depresión endógena (vital o melancólica) y depre-double forme fueron los dos primeros diagnósticos formales sión reactiva. En la utilización original de los psiquiatrasde episodios alternos de manía y depresión como un úni- alemanes descriptivos, el término reactivo hacía referenciaco trastorno (Sedler, 1983). A comienzos del siglo XX, a la capacidad del paciente deprimido de reaccionar deEmil Kraepelin diferenció la esquizofrenia (demencia pre- manera positiva ante las interacciones y acontecimientos y,coz) de la «locura maníaco-depresiva» basándose en el por tanto, implicaba la presencia de síntomas más leves.curso deteriorante de la primera y episódico de la última Sin embargo, cuando se tradujo el término al inglés, pasó(Akiskal, 1996). Kraepelin (1921) consideraba que la en- a significar una depresión desarrollada como reacción afermedad maníaco-depresiva era una única enfermedad un determinado estrés externo, lo que implicaba una aso-que incluía «locura periódica y circular», manía y melan- ciación entre la depresión leve y la depresión en respuestacolía. Muchas de las observaciones de Kraepelin sobre los al estrés.síntomas y del curso de los trastornos del estado de ánimo En el DSM-II este concepto se conservó como reacciónson precisas, pero en la actualidad se sabe que el trastorno depresiva neurótica. Posteriormente, en los esquemas diag-maníaco-depresivo (bipolar) abarca un grupo complejo nósticos informales, las formas leves de depresión que de-de trastornos que comparten características tales como la penden más de factores ambientales evolucionaron haciaelevada tasa de recurrencia y la alternancia de estados el concepto de disforia histeroide, un tipo de depresión conafectivos, pero que difieren en otros aspectos importantes. síntomas atípicos que se da en pacientes con marcada sen- En Estados Unidos, la primera edición del DSM, Diag- sibilidad interpersonal y tendencia caracteriológica a lanostic and Statistical Manual: Mental Disorders (American exageración (Shea y Hirschfeld, 1996).Psychiatric Association, 1952), reflejaba la influencia de En el DSM-III-R (American Psychiatric Association,Adolph Meyer, quien consideraba los trastornos psiquiátri- 1987) y en el DSM-IV (American Psychiatric Association,cos como reacciones a conflictos o al estrés que eran más 1994a), el término depresión atípica (una especificación delespecíficas del individuo que de la enfermedad. Se diag- episodio depresivo mayor) equivale más o menos a la dis-nosticaban trastornos afectivos psicóticos (p. ej., reacción foria histeroide y al sentido moderno de depresión neuró-depresiva psicótica) no en función de las alucinaciones ni tica.de las ideas delirantes, sino de la gravedad y de la ausencia La depresión atípica se caracteriza por la reactividadde un precipitante (American Psychiatric Association, del estado de ánimo (p. ej., la capacidad de mejorar tem-1952). poralmente el estado de ánimo en respuesta a interac- En el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) ciones o acontecimientos positivos), así como por fatigase añadieron la melancolía involutiva y la psicosis maníaco-de- intensa (parálisis plúmbea), sensibilidad al rechazo, auto-presiva. Se conservó el concepto de una reacción depresiva compasión, oscilación diurna del estado de ánimo (la de-como neurosis depresiva, que se consideraba una reacción presión empeora a lo largo del día) y la inversión de losneurótica a un conflicto interno o a un acontecimiento síntomas vegetativos (p. ej., aumento en lugar de disminu-externo. En ausencia de un factor precipitante, el diagnós- ción del apetito e hipersomnia) (M. T. Tsuang y Faraone,tico de reacción depresiva psicótica se realizaba en casos 1996).de un único episodio, y el de psicosis maníaco-depresiva Alrededor del 15% de los episodios depresivos presen-para los episodios depresivos recurrentes, independiente- tan síntomas atípicos, que son más comunes en la depre-mente de que el paciente cumpliera los criterios tradicio- sión bipolar. Como se comentará más adelante, la de-nales de psicosis utilizados por muchos clínicos. La alter- presión atípica parece responder mejor a los inhibidoresnancia de depresión y elevación se denominó ciclotimia, de la monoaminooxidasa (IMAO) que a otros tipos de an-clasificada junto a los trastornos de la personalidad dado tidepresivos.que era crónica y no estaba provocada por una circunstan- A diferencia de la depresión reactiva, en la literatura ale-cia específica. En las ediciones posteriores del DSM (que mana el término depresión endógena se refería a la depresión
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 477 que no respondía al entorno, y en la literatura americana episodio depresivo mayor si cumplen estos criterios, pero hace referencia a la depresión de mayor gravedad y mayor el trastorno depresivo mayor hace referencia a uno o más epi- sentimiento de culpa y pérdida de interés, con síntomas ve- sodios de depresión mayor en ausencia de manía o hipo- getativos típicos (como disminución del apetito y del sue- manía (depresión unipolar). Un episodio depresivo ma- ño) y otros síntomas físicos, como dificultad de concentra- ción, despertar precoz por la mañana y oscilación diurna del estado de ánimo (la depresión empeora por la mañana) TABLA 13-2. Criterios DSM-IV para el episodio depresivo ma- (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). En el DSM-IV, el especifi- yor cador síntomas melancólicos contiene muchos de los síntomas de la depresión endógena; los estudios recientes sugieren A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas duran- te un período de 2 semanas, que representan un cambio que la «falta de reactividad» y la «distinta calidad del estado respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser de ánimo depresivo» predicen el síndrome completo de (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de manera más sólida (K. S. Kendler, 1997). Sin embargo, la la capacidad para el placer. depresión melancólica puede aparecer en respuesta a un Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enferme- precipitante obvio. La depresión endógena responde mejor dad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. a los antidepresivos tricíclicos que la depresión reactiva y presenta menor respuesta a la psicoterapia y al placebo (1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se sien- te triste o vacío) o la observación realizada por otros Trabajos recientes han confirmado que el subtipo me- (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el esta- lancólico de la depresión mayor es una forma más grave do de ánimo puede ser irritable de depresión mayor, que se asocia con más episodios de- (2) disminución acusada del interés o de la capacidad para presivos, más síntomas, mayor deterioro, mayor búsqueda el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio su- de ayuda y mayor comorbilidad con los trastornos de an- jeto u observan los demás) siedad y dependencia de nicotina, pero que no es cualita- (3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o au- tivamente diferente de la depresión mayor no melancólica mento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del (K. S. Kendler, 1997). En gemelos, la presencia de trastor- peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del ape- no depresivo mayor con síntomas melancólicos en uno de tito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fra- caso en lograr los aumentos de peso esperables ellos aumentaba el riesgo de depresión mayor, pero no (4) insomnio o hipersomnia casi cada día necesariamente de melancolía, en el otro gemelo (K. S. (5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día Kendler, 1997). Los estudios de gemelos no sugieren una (observable por los demás, no meras sensaciones de in- influencia ambiental en la propensión de melancolía en quietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o pérdida de energía casi cada día los pacientes deprimidos (K. S. Kendler, 1997). En este (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o ina- momento se considera que la depresión melancólica y la propiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no atípica no son, por necesidad, mutuamente excluyentes. los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminución de la capacidad para pensar o concentrar- se, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución DIAGNÓSTICO Y DSM-IV subjetiva o una observación ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a El término afecto suele hacer referencia a la manifesta- la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan es- ción externa y cambiante del tono emocional de una per- pecífico o una tentativa de suicidio o un plan específico sona, mientras que estado de ánimo significa una orienta- para suicidarse ción emocional más duradera que influye en la psicología B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mix- de la persona (American Psychiatric Association, 1984a). to.© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Sin embargo, el cambio de trastornos afectivos en el DSM-III a trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV no significa C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la una reconceptualización de lo que implican principal- actividad del individuo. mente estos trastornos (disregulación del estado de ánimo o disregulación afectiva); los dos términos suelen emplear- D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc- se de manera indistinta en el DSM-IV. tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o El DSM-IV distingue entre episodios y trastornos del es- una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). tado de ánimo (Fava y Davidson, 1996; First y cols., 1996). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un Un episodio es un período que dura al menos 2 semanas, duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los durante las cuales hay suficientes síntomas que cumplen síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan criterios completos para el trastorno. Los criterios de un por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos episodio depresivo mayor se resumen en la tabla 13-2. Los o enlentecimiento psicomotor. pacientes con o sin antecedentes de manía presentan un
    • 478 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSyor puede modificarse por los especificadores adicionales TABLA 13-4. Criterios DSM-IV para la especificación de sínto-para los síntomas melancólicos (tabla 13-3) y/o síntomas mas atípicosatípicos (tabla 13-4). Especificar si: La interpretación de los estudios sobre los trastornos del Con síntomas atípicos (puede aplicarse cuando estos síntomasestado de ánimo es más fácil si se está familiarizado con va- predominan durante las 2 semanas más recientes de un epi-rios términos habituales (Fava y Davidson, 1996; First y cols., sodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor o1996). En muchos estudios de tratamiento, la respuesta se en un trastorno bipolar I o bipolar II cuando el episodio de- presivo mayor es el tipo más reciente de episodio afectivo,define como un mínimo del 50% de mejoría, la respuesta o cuando estos síntomas predominan durante los últimosparcial es un 25-50% de mejoría y la no respuesta una mejoría 2 años de un trastorno distímico)inferior al 25%. Según esta terminología, los pacientes quetodavía presentan la mitad de los síntomas mostrados al ini- A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejo-cio del tratamiento se considera que responden al final de ra en respuesta a situaciones reales o potencialmente positi- vas).un estudio del tratamiento. No se trata de un aspecto trivial,dado que muchos estudios considera que el punto final es B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:la mejoría y no la remisión, que se define como el estado enque se presentan pocos o ningún síntoma de un trastorno (1) aumento significativo del peso o del apetito (2) hipersomniadel estado de ánimo al menos durante 8 semanas. Se habla (3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados ode recuperación, el período posterior a la remisión, cuando inertes)no se presentan síntomas durante más de 8 semanas, e indi- (4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo in-ca que el trastorno está en reposo. Una recidiva es la reapari- terpersonal (no limitado a episodios de alteración delción de los síntomas durante el período de remisión e im- estado de ánimo) que provoca un deterioro social o la- boral significativoplica una continuación del primer episodio; finalmente, larecurrencia es la reaparición tardía de los síntomas (durante C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sín-la recuperación), e implica el desarrollo de un nuevo episo- tomas melancólicos ni para los síntomas catatónicos.dio. Estas distinciones en ocasiones resultan complicadas enla práctica clínica. Por ejemplo, los síntomas residuales le-ves de un episodio inicial pueden obviarse o atribuirse a lapatología caracterial después de haber mejorado las mani- festaciones más exageradas de un episodio; de ahí se puede concluir que la reaparición de los síntomas más graves cons- tituye un nuevo episodio, en lugar de una exacerbación del primer episodio.TABLA 13-3. Criterios DSM-IV para la especificación de sínto-mas melancólicosEspecificar si: TRASTORNOS UNIPOLARES Y BIPOLARES Con síntomas melancólicos (puede aplicarse al episodio depre- DEL ESTADO DE ÁNIMO sivo mayor actual o más reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bi- Una de las diferenciaciones más importantes en los polar I o bipolar II sólo en caso de que éste sea el episodio afectivo más reciente) trastornos del estado de ánimo es la distinción entre las categorías unipolar y bipolar (Leonhard, 1987a, 1987b).A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el pe- Los trastornos unipolares del estado de ánimo están carac- ríodo más grave del episodio actual: terizados por síntomas depresivos en ausencia de una his- (1) pérdida de placer en todas o casi todas las actividades toria de estado de ánimo patológicamente elevado. En los (2) falta de reactividad a los estímulos habitualmente pla- trastornos bipolares del estado de ánimo, la depresión se centeros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, alterna o se combina con la manía o la hipomanía. A los cuando sucede algo bueno) pacientes que presentan sólo manía recurrente («manía unipolar») se les diagnostica un trastorno del estado deB. Tres (o más) de los siguientes: ánimo bipolar con la asunción de que finalmente desarro- (1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo llarán un episodio depresivo (M. T. Tsuang y Faraone, (p. ej., el estado de ánimo depresivo se experimenta de 1996). Los criterios DSM-IV para el episodio maníaco se forma distinta del tipo de sentimiento experimentado resumen en la tabla 13-5. La hipomanía, una forma más tras la muerte de un ser querido) (2) la depresión es habitualmente peor por la mañana leve de estado de ánimo patológicamente elevado que (3) despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora ha- puede estar presente durante un período más breve antes bitual de despertarse) de ser diagnosticada, se describe en la tabla 13-6. Aunque (4) enlentecimiento o agitación psicomotores muchas personas consideran que la elevación del ánimo (5) anorexia significativa o pérdida de peso es la característica definitoria de la manía y de la hipoma- (6) culpabilidad excesiva o inapropiada nía, muchos pacientes experimentan sólo irritabilidad, an-
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 479 TABLA 13-5. Criterios DSM-IV para el episodio maníaco TABLA 13-6. Criterios DSM-IV para el episodio hipomaníaco A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hos- al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de pitalización). ánimo habitual. B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad (1) autoestima exagerada o grandiosidad (2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente (2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) descansado tras sólo 3 horas de sueño) (3) más hablador de lo habitual o verborreico (3) más hablador de lo habitual o verborreico (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensa- (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensa- miento está acelerado miento está acelerado (5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado (5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrele- fácilmente hacia estímulos externos banales o irrele- vantes) vantes) (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea social- (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea social- mente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o mente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora agitación psicomotora (7) implicación excesiva en actividades placenteras que tie- (7) implicación excesiva en actividades placenteras que tie- nen un alto potencial para producir consecuencias gra- nen un alto potencial para producir consecuencias gra- ves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indis- ves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indis- creciones sexuales o inversiones económicas alocadas) creciones sexuales o inversiones económicas alocadas) C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la acti- vidad que no es característico del sujeto cuando está asinto- D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave mático. como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la activi- necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a dad son observables por los demás. uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc- un deterioro laboral o social importante o para necesitar tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hiper- tiroidismo). F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc- tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hiper- por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, tera- tiroidismo). péutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnostica- dos como trastorno bipolar I. Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medica- mento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II. siedad o un sentido disfórico de aumento de la energía, como si «no cupieran en su piel». Este tipo de cuadros© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. pueden darse con mayor frecuencia en las mujeres, en los 1991a; Faedda y cols., 1995; Leibenluft y cols., 1995; M. T. pacientes más jóvenes con un trastorno bipolar y en aque- Tsuang y Faraone, 1996; Weissman y cols., 1996; Winokur, llos con hipomanía inducida por antidepresivos. En el 1995); las diferencias se resumen en la tabla 13-7. En una DSM-IV se indica que la manía supone un estado de ma- exploración más minuciosa, estas distinciones no son tan yor actividad dirigida a objetivos, que es placentera y que obvias como parecen en un principio. Por ejemplo, la de- tiene un potencial obvio de autolesiones, mientras que el presión unipolar puede ser psicótica con síntomas depre- comportamiento en la hipomanía a menudo es excesivo, sivos graves, y los episodios depresivos pueden ser alta- desorganizado y disfórico, aunque no claramente lesivo o mente recurrentes incluso sin estar asociados a la manía. peligroso (American Psychiatric Association, 1994a). El litio puede aumentar la eficacia de los antidepresivos Muchos expertos están de acuerdo en que la distinción en la depresión unipolar, la terapia electroconvulsiva bipolar-unipolar es dicotómica: un paciente está manía- (TEC) es eficaz en el tratamiento de la manía y de la de- co o no lo está. Además, el curso de los trastornos bipola- presión (Dubovsky y Buzan, 1997). Los pacientes con una res difiere del de los unipolares (Dubovsky y cols., 1989, depresión unipolar pueden mostrar síntomas normalmen-
    • 480 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSTABLA 13-7. Diferencias entre depresión unipolar y bipolar atípicos, que se aplican al episodio; posteriormente se con- siderarán los subtipos específicos de los trastornos del es- Unipolar Bipolar tado de ánimo. Algunos de estos subtipos cumplen crite-Inicio tardío Inicio temprano rios para los trastornos del estado de ánimo del DSM-IV,Pocos episodios Más episodios con o sin especificadores sintomáticos o de curso, y algu-Mujeres > varones Mujeres = varones nos son síndromes que se reconocern habitualmente yMayor agitación psicomotora Mayor enlentecimiento psico- que no cumplen los criterios diagnósticos formales. motor y letargoSíntomas típicos Síntomas atípicosInsomnio HipersomniaMenor riesgo de suicidio Mayor riesgo de suicidio TRASTORNO DEPRESIVO MAYORCon menor frecuencia se Mayor probabilidad de presen- acompaña de síntomas psi- tar síntomas psicóticos en pa- El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o cóticos en pacientes más cientes más jóvenes jóvenes más episodios depresivos mayores en ausencia de manía oAntidepresivos más eficaces Antidepresivos menos eficaces de hipomanía. Los síndromes depresivos causados por en-Litio menos eficaz Litio más eficaz fermedades médicas (trastorno del estado de ánimo debidoHistoria familiar de depresión Historia familiar de manía y de- a enfermedad médica) y por medicaciones o sustancias psi- presión coactivas (trastorno del estado de ánimo inducido por sus-[Ca2+]i normal Aumento de [Ca2+]i tancias) no se consideran trastornos primarios del estado [Ca2+]i , aumento de la concentración intracelular libre de iones de cal- de ánimo y no se les atribuye el diagnóstico de trastorno de-cio. presivo mayor. En el DSM-IV se recogen diversos especifica- dores de curso que pueden aplicarse al episodio depresivo actual o más reciente. A lo largo de este capítulo se expo-te asociados al trastorno bipolar, como agitación, pensa- nen estos especificadores (gravedad, psicosis, grado de re-miento acelerado y gastos excesivos. Los trastornos unipo- misión, cronicidad, síntomas catatónicos, síntomas melan-lar y bipolar pueden agruparse en las mismas familias, y cólicos, síntomas atípicos y de inicio en el posparto). Elalgunos estudios sugieren que no existen diferencias signi- DSM-IV proporciona dos descriptores adicionales para pa-ficativas entre el trastorno unipolar y el bipolar en cuanto cientes con episodios depresivos recidivantes: con (o sin)a las tasas familiares de trastorno bipolar (E. S. Gershon y recuperación interepisódica y con patrón estacional.cols., 1982; Weissman y cols., 1984; Winokur, 1995). Es po- Aunque el trastorno depresivo mayor puede darse ensible que los trastornos unipolar y bipolar no sean total- un episodio único, la recurrencia constituye la regla y nomente distintos, ya que se coagregan en las familias. la excepción. Después de un único episodio depresivo ma- Dado que la manía y la depresión se oponen, podría yor, el riesgo de presentar un segundo episodio es depensarse que no pueden presentarse simultáneamente. aproximadamente el 50%; después del tercer episodio, elSin embargo, el 30-50% de los episodios maníacos están riesgo de un cuarto es aproximadamente del 90% (Thase,acompañados de síntomas depresivos (Bowden y cols., 1990). Cada nuevo episodio tiende a presentarse más1995; McElroy y cols., 1992). Si se cumplen todos los crite- pronto y de manera más brusca, y los nuevos episodiosrios (salvo la duración) para la manía y para la depresión suelen incluir los mismos síntomas que los anteriores, jun-mayor, según el DSM-IV se debe diagnosticar un episodio to con síntomas nuevos y más graves. La importancia demixto (manía disfórica). Sin embargo, numerosos pacien- esta tendencia a la aceleración con el transcurso del tiem-tes con uno de estos diagnósticos tienen determinados sín- po de la depresión mayor se comentará más adelante.tomas del otro trastorno, como se ilustra en la depresión Los especificadores del DSM-IV se emplean para indi-exhibicionista con episodios de ira y disminución de la ne- car si un episodio depresivo mayor ha remitido totalmentecesidad de dormir o en la hipomanía con tentativas suici- (es decir, sin síntomas al menos durante 2 meses), parcial-das y fatiga (McElroy y cols., 1992). La manía disfórica es mente (se presentan algunos síntomas depresivos que nomás frecuente en las mujeres; está asociada a mayor riesgo cumplen totalmente los criterios para hacer un diagnósti-de suicidio y peor respuesta al litio (McElroy y cols., 1992). co de episodio depresivo mayor, o sin síntomas durante menos de 2 meses), o no ha habido remisión (un episodio depresivo mayor crónico). Los especificadores del curso longitudinal de este trastorno indican si los episodios de-TRASTORNOS ESPECÍFICOS presivos mayores recidivantes remiten total o parcialmenteDEL ESTADO DE ÁNIMO entre episodios y si los episodios depresivos mayores es- tán superpuestos a un trastorno distímico. Si se tienen La identificación de un episodio de manía y/o depre- en cuenta los síntomas definitorios que aparecen en la ta-sión es el primer paso para realizar un diagnóstico com- bla 13-2, este tipo de distinciones pueden ser menos compli-prehensivo. En los pasos siguientes se decidirán los otros cadas. Sin embargo, los síntomas depresivos se recuerdanespecificadores, además de los síntomas melancólicos y mejor cuando el paciente se siente más deprimido que
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 481 cuando la depresión es menos grave (es decir, el recuerdo les y familiares, el absentismo laboral, el bajo rendimiento depende del estado). Debido a que la gravedad de la de- escolar, el aislamiento social y la falta de motivación. presión tiende a fluctuar en los pacientes deprimidos (ex- Muchos pacientes deprimidos presentan leves disfuncio- cepto en los más gravemente deprimidos), la historia obte- nes cognitivas que mejoran con la estimulación. Sin embar- nida cuando el paciente se encuentra peor puede sugerir go, otros muestran un patrón de demencia subcortical que una enfermedad más crónica que la recogida cuando se no puede distinguirse de la demencia primaria. Se utiliza el siente mejor. Es necesario aclarar si el primer caso supone término seudodemencia depresiva para describir este cuadro, una amplificación retrospectiva de los síntomas pasados pero un término más adecuado sería el de síndrome de de- partiendo del estado de ánimo actual, o si se deben reca- mencia por depresión o demencia depresiva reversible. Puede ha- bar datos adicionales de los miembros de la familia y de ber un componente neurológico en la demencia depresiva, otras personas que puedan conocer al paciente para con- como se ha sugerido al asociar, mediante imágenes, la evi- seguir datos más precisos. dencia de una atrofia cerebral global y lesiones en la sustan- Otra dificultad al evaluar la remisión de un episodio cia blanca con mayores niveles de deterioro cognitivo en depresivo mayor consiste en juzgar si la psicología de la pacientes deprimidos que no presentan una enfermedad depresión representa una depresión residual. Los pacien- neurológica clara (Soares y Mann, 1997). tes que presentan uno o dos síntomas depresivos mayores En los pacientes de edad avanzada y en aquéllos con (p. ej., insomnio y disminución de la energía) junto con el una demencia previa leve, la depresión puede ponerse de tipo de pensamiento negativo persistente y característico manifiesto como una alteración de la memoria y de la de la depresión, pueden padecer una forma subsindrómi- concentración. Con un examen minucioso se observa que ca de depresión que podría resolverse completamente con el síndrome de demencia por depresión se acompaña de un tratamiento más agresivo. La depresión se asocia con cambios en la energía, el apetito y el sueño, pero no nece- un pensamiento globalmente negativo en el que los acon- sariamente de cambios en el estado de ánimo y una histo- tecimientos negativos se atribuyen a las imperfecciones de ria familiar de depresión; el único modo de asegurar que uno mismo y cuyas consecuencias se consideran duraderas la depresión no es la causa de la aparente demencia es ob- e irreversibles (A. T. Beck y cols., 1979; Thase, 1996). El servar la respuesta del paciente a un antidepresivo. Sin pensamiento depresivo se deriva del rígido supuesto del embargo, en la mayoría de los pacientes en los que la de- tipo todo-o-nada como, por ejemplo, «si nadie me acepta mencia depresiva remite parcial o totalmente con el trata- todo el tiempo, es que nadie se preocupa por mí» o «si co- miento antidepresivo se observa, en el seguimiento, el de- meto un error, soy un completo inútil» (Thase, 1996). Las sarrollo de una demencia primaria que ya no responde a personas que mantienen estas actitudes o que están cróni- estos fármacos (Reynolds y Hoch, 1987). Una explicación camente tristes, malhumoradas o hipersensibles pueden a esta evolución es que el efecto de la depresión sobre las presentar síndromes depresivos parciales. estructuras subcorticales causa una disminución en el um- bral de expresión de una demencia comórbida previa que no se podría detectar de otra manera. Con un tratamiento DEPRESIÓN ENMASCARADA satisfactorio de la depresión, la demencia deja de ser evi- dente, pero a medida que la demencia progresa, su inten- Cerca del 50% de los episodios depresivos mayores no sidad hace que sea fácil de identificar. Incluso en estos ca- se detectan porque el estado de ánimo depresivo es menos sos el tratamiento de la depresión puede retrasar el inicio evidente que otros síntomas del trastorno. La alexitimia, o de demencias primarias irreversibles y manifiestas. incapacidad para expresar los sentimientos con palabras, Otra forma de depresión enmascarada que se observa puede centrar la atención del paciente en los síntomas fí- en la clínica neurológica se da en pacientes con aprosodia sicos de la depresión, como el insomnio, la disminución (Ramasubbu y Kennedy, 1994). La aprosodia, o pérdida de la energía y los problemas de concentración, sin que el de la capacidad de transmitir matices emocionales diver-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. sujeto sea consciente de que está deprimido. Una disfun- sos al habla y al comportamiento (prosodia), es una mani- ción física menor puede verse exagerada por una hipervi- festación de una alteración en el hemisferio no dominan- gilancia frente a lo que se considera peligroso o perjudi- te. Los pacientes con aprosodia, al igual que los pacientes cial, por lo que en ocasiones es complicado distinguir una con afasia, pierden la capacidad de comprender, repetir o depresión mayor crónica de un trastorno de somatización comunicar el significado emocional, incluso cuando el o de la hipocondría. El consumo de sustancias como for- lenguaje se conserva intacto (Ross, 1981). Si se deprimen, ma de autotratamiento de la depresión puede ser más ob- dichos pacientes pueden parecer o sentirse tristes o infeli- via que el trastorno del estado de ánimo subyacente. ces, pero sus pensamientos y acciones se derivan de una Cuando los rasgos caracteriales patológicos se intensifican orientación depresiva (Dubovsky, 1986). Por ejemplo, el en respuesta a un trastorno del estado de ánimo subyacen- afecto puede ser irritable o embotado en lugar de depri- te, puede parecer que el problema principal es un trastor- mido. El comportamiento negativista (p. ej., mutismo, no de la personalidad. Otros cuadros de depresión mayor gran incumplimiento de la terapia médica, negativa a co- que suelen estar enmascarados son los conflictos conyuga- mer), el aislamiento, la catatonía o los episodios violentos
    • 482 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSpueden ser mucho más obvios que un estado de ánimo de- TABLA 13-8. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastornopresivo. Los síntomas vegetativos como las alteraciones del distímicoapetito, de la energía y del sueño a veces parecen síntomas A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte delde un trastorno neurológico. Sin embargo, el tratamiento día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto ucon un antidepresivo o con TEC puede lograr una clara observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: Enmejoría (Dubovsky, 1986). los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irrita- ble y la duración debe ser de al menos 1 año. B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los si-DEPRESIÓN CRÓNICA guientes síntomas: Las formas crónicas de depresión explican el 12-35% (1) pérdida o aumento de apetitode los trastornos depresivos (First y cols., 1996; J. Scott, (2) insomnio o hipersomnia (3) falta de energía o fatiga1988). Las tasas de cronicidad en la depresión varían se- (4) baja autoestimagún la evaluación efectuada (J. Scott, 1988). Un mayor nú- (5) dificultades para concentrarse o para tomar decisionesmero de pacientes cumplen criterios de cronicidad si ésta (6) sentimientos de desesperanzase define a partir de la presencia de algunos síntomas de- C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescen-presivos, y no como un determinado nivel de síntomas, tes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas decomo puede ser una puntuación de 10 en la Escala de eva- los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.luación para la depresión de Hamilton (Hamilton RatingScale for Depression, HRSD). Incluso tras la remisión de los D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante lossíntomas depresivos específicos, muchos pacientes siguen primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adoles- centes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por laexperimentando disfunción familiar, deterioro laboral y presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o unmala salud física (Keitner y Miller, 1990; Thase, 1992). Si trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.la depresión crónica se define en parte por el deterioro en Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber unla actividad, algunos de estos pacientes pueden conside- episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (nin-rarse crónicamente deprimidos a pesar de que no se mani- gún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distími-fiesten síntomas depresivos específicos. co, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpues- tos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.TRASTORNO DISTÍMICO E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los crite- rios para el trastorno ciclotímico. El trastorno distímico (distimia significa «mal genio») seintrodujo en el DSM-III para indicar una depresión cróni- F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso deca no episódica que se consideraba menos grave que la de- un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia opresión mayor (First y cols., 1996). La característica princi- el trastorno delirante.pal de este trastorno es un estado de ánimo crónicamente G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-depresivo que se presenta la mayor parte del día, la ma- tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o ayoría de los días, al menos durante 2 años (First y cols., enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).1996). El concepto de trastorno distímico como depresióncrónica y leve comenzó en las primeras versiones del DSM H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de lacon los diagnósticos de depresión crónica y personalidad actividad del individuo.depresiva (Klein y cols., 1996), no obstante, dicho concep-to ha seguido evolucionando. Por ejemplo, en el paso del Especificar si:DSM-III al DSM-III-R se eliminaron 8 síntomas, se añadió Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 añosuna alteración de la conducta alimentaria y se redactaron Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con poste- rioridadde forma diferente las descripciones de algunos síntomas, Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico):de manera que el número de síntomas asociados disminu- Con síntomas atípicosyó de 13 a 6. Además, el número mínimo de síntomas re-queridos para realizar un diagnóstico de trastorno distími-co se redujo de 3 a 2 (Klein y cols., 1996). Sin embargo,los mismos pacientes adultos con distimia parecen cum- 13-8) son básicamente los mismos que los del DSM-III-R;plir los criterios de todas las versiones del DSM (Gwirts- entre los principales cambios se incluyen la adición del cri-man y cols., 1997). No se sabe si ocurre lo mismo en los terio de deterioro y la eliminación de la distinción entre lapacientes con distimia iniciada en la adolescencia o en distimia primaria y la secundaria. Para distinguir el trastor-edad geriátrica (Gwirtsman y cols., 1997). no depresivo mayor crónico o el trastorno distímico, el Los criterios DSM-IV para el trastorno distímico (tabla DSM-IV estipula que si los síntomas depresivos crónicos du-
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 483 ran menos de 2 años después del episodio depresivo mayor un nuevo diagnóstico de trastorno depresivo mayor? ¿Exis- y si ya no se cumplen los criterios diagnósticos para el tras- te alguna diferencia entre la distimia grave y la depresión torno distímico, se diagnosticará un trastorno depresivo ma- mayor leve? (First y cols., 1996). yor en remisión parcial; se puede realizar un diagnóstico de Cuando se estudian por separado, en comparación con trastorno distímico cuando se da una remisión total de un el trastorno distímico, el trastorno depresivo mayor está episodio depresivo mayor durante al menos 6 meses, y a asociado a más síntomas vegetativos; falta de interés o capa- continuación sobreviene la distimia (Keller y cols., 1996). cidad para el placer; pérdida de apetito y de peso; proble- ¿Cuál es la verdadera diferencia entre el ambos trastor- mas de pensamiento, de concentración o de toma de deci- nos? La distimia comienza de manera insidiosa y para rea- siones; reducción en el nivel de actividad; sentimientos de lizar el diagnóstico debe presentarse durante al menos inutilidad; oscilación diurna del estado de ánimo; fatiga o 2 años, en los cuales no debe cumplirse el criterio temporal pérdida de energía; sentimientos de desesperanza, y aisla- para un episodio depresivo mayor (First y cols., 1996). Sin miento social, lo que sugiere que la depresión mayor es una embargo, es probable que la información retrospectiva so- alteración más grave, al menos en cuanto a los síntomas ha- bre el inicio de un trastorno del estado de ánimo esté in- bituales (Keller y cols., 1996; Klein y cols., 1996). Se ha se- fluida por el estado de ánimo del paciente en el momento ñalado que los síntomas cognitivos y social-motivacionales de recordarlo, lo que hace que la evaluación prospectiva son más frecuentes en el trastorno distímico (Klein y cols., de los pacientes con riesgo de depresión sea suficiente 1996). Sin embargo, aunque los pacientes con un trastorno para distinguir entre un trastorno distímico y un trastorno depresivo mayor suelen presentar tasas más elevadas de mu- depresivo mayor crónico. Otra diferencia definida es que chos síntomas depresivos en comparación con los pacientes son necesarios más síntomas depresivos para efectuar un con trastorno distímico, no existen diferencias cualitativas diagnóstico de trastorno depresivo mayor en comparación sustanciales en los síntomas de ambos trastornos (Klein y con el trastorno distímico (American Psychiatric Associa- cols., 1996). Los pacientes con un trastorno depresivo ma- tion, 1994a). Sin embargo, tal y como se muestra en la ta- yor normalmente presentan puntuaciones más elevadas en bla 13-9 (First y cols., 1996), si un paciente distímico refie- la HRSD que los pacientes con trastorno distímico, pero la re sólo dos síntomas más, el diagnóstico cambia a diferencia no es importante (Kocsis, 1993). trastorno depresivo mayor (Kocsis y Frances, 1987), lo que Al examinar la gravedad desde una perspectiva global y ocurre con frecuencia porque muchos pacientes que cum- no desde el número de síntomas, la distinción entre ambos plen criterios para el trastorno distímico sobrepasan el nú- trastornos se hace menos fiable (Angst y Wicki, 1991). El mero mínimo de síntomas requeridos para el diagnóstico, trastorno distímico provoca tanto deterioro como el trastor- independientemente del método diagnóstico utilizado (p. no depresivo mayor en el trabajo, las actividades de ocio, las ej., DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, criterios alternativos del relaciones, la salud general y la capacidad para desempeñar DSM-IV) (Klein y cols., 1996). En realidad, el 80% de los roles sociales (Frances, 1993). Incluso la depresión menor pacientes con distimia también presentan un diagnóstico (un Criterio Diagnóstico de Investigación [Research Diag- de depresión mayor a lo largo de la vida (Keller y cols., nostic Criteria, DC] en el que la cantidad de síntomas depre- 1996; Klein y cols., 1996), y muchos pacientes con trastor- sivos es insuficiente para cumplir criterios de trastorno distí- no distímico buscan tratamiento para la depresión mayor mico o trastorno depresivo mayor) se asocia casi con tanto superpuesta (Keller y cols., 1996). Dado que un paciente deterioro como estos dos trastornos (Broadhead y cols., con depresión que cumple criterios para el trastorno de- 1990). La comorbilidad con otros trastornos del Eje I presivo mayor rara vez presenta el número requerido de y con los trastornos de la personalidad es igualmente fre- síntomas, ¿las fluctuaciones inevitables en la distimia im- cuente (Howland, 1993; Kocsis, 1993; J. C. Perry, 1985). Pese plican que se ha desarrollado un trastorno diferente? ¿La a que el trastorno distímico se ha definido como un trastor- aparición de un nuevo síntoma particular en un paciente no menos grave, su pronóstico no es sustancialmente dife- distímico tiene mayor significación que otro para realizar rente del pronóstico del trastorno depresivo mayor (Wells y© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. cols., 1992). Ambos trastornos responden al mismo trata- miento con antidepresivos y psicoterapia (Frances, 1993; TABLA 13-9. Trastorno distímico frente a trastorno depresivo Kocsis y cols., 1989; J. Scott, 1992; Stewart y cols., 1993). mayor El trastorno depresivo mayor crónico y el trastorno dis- tímico pueden relacionarse de múltiples maneras. Una Trastorno distímico Trastorno depresivo mayor posibilidad es que sean trastornos separados con síntomas solapados y una elevada tasa de comorbilidad entre ellos, 2 años 2 semanas Estado de ánimo depresivo Estado de ánimo depresivo con muchos otros trastornos (como trastornos de ansie- Dos síntomas adicionales Cuatro síntomas adicionales dad, relacionados con sustancias, la conducta alimentaria, Más síntomas cognitivos Más síntomas vegetativos trastornos somatomorfos y de la personalidad), y con en- Después de 2 años, el inicio El inicio puede darse con sínto- fermedades médicas crónicas (Conte y Karasu, 1992; How- leve puede ir seguido por mas más graves depresión mayor land, 1993; Marin y cols., 1993; J. C. Perry, 1985). Otra po- sibilidad es que el trastorno distímico sea una primera fase
    • 484 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOStemprana del trastorno depresivo mayor (Frances, 1993), TABLA 13-11. Criterios de investigación para el trastorno distí-teoría que se ha sugerido a partir de la observación de que micola distimia de inicio en la infancia no persiste en la edad A. Criterios DSM-IV: Presencia, durante el estado depresivo, deadulta en su forma original, sino que es reemplazada por tres (o más) de los siguientes síntomas:un trastorno depresivo mayor recurrente o por un trastor-no bipolar (Kovacs y cols., 1994). Ambos trastornos pue- (1) baja autoestima o autoconfianza, o sensación de ina-den ser manifestaciones diferentes a lo largo del tiempo decuación (2) pesimismo, desesperación o desesperanzade la misma alteración del estado de ánimo, rasgos de per- (3) pérdida generalizada del interés o del placersonalidad y la actividad psicosocial, combinando una de- (4) aislamiento socialpresión crónica de escasa gravedad o depresión residual (5) fatiga o cansancio crónicoscon la recurrencia de una depresión más grave. (6) sentimientos de culpa, rumiación sobre el pasado En los estudios de campo del DSM-IV, los pacientes que (7) sensación subjetiva de irritabilidad o ira excesivas (8) disminución de la actividad, eficiencia o productividadcumplían criterios de distimia, como promedio también (9) dificultades para pensar, lo que se traduce en pobrezareferían dos terceras partes de los síntomas enumerados de concentración y de memoria o en indecisiónen la tabla 13-10 (Keller y cols., 1996). Algunos de estossíntomas son versiones atenuadas de los síntomas depresi- B. Síntomas nucleares del Grupo de consenso para la distimia:vos típicos, mientras que otros describen maneras globales (1) baja autoestimade pensar sobre uno mismo que se solapan con los rasgos (2) pesimismo, desesperanzade personalidad. Una versión modificada de esta lista de (3) aislamiento socialsíntomas (tabla 13-11 A) se ha introducido en el apéndi- (4) irritabilidad, ira excesivace B del DSM-IV para diferenciar ambos trastornos (Klein (5) problemas de concentración o pensamiento (6) baja energía, escasa iniciativay cols., 1996; Shea y Hirschfeld, 1996). Un reciente grupode consenso que analizó éste y otros cinco tipos diferentesde criterios propuestos para el estudio del trastorno distí-mico, concluyó que los síntomas nucleares de estos gruposde criterios y el síntoma esencial para un diagnóstico de deprimido mantenido sin el síndrome depresivo completotrastorno distímico incluían la disforia o la tristeza duran- (Keller y cols., 1996). Los RDC para la depresión menorte al menos 2 años en los adultos y 1 año en los niños, jun- incluyen sentirse deprimido o triste durante 1 semanato con al menos tres de los seis síntomas enumerados en la (probable) o 2 semanas (definido) (Keller y cols., 1996).tabla 13-11 B (Gwirtsman y cols., 1997) (a diferencia de los Se requieren al menos dos síntomas de una lista más largados de los cuatro síntomas en el DSM-IV). Sin embargo, es que la de criterios DSM-IV para el trastorno depresivo ma-necesario realizar más estudios para esclarecer el valor de yor, que incluye la actitud pesimista y la autocompasiónlos criterios de investigación alternativos para este trastor- como requisito para el diagnóstico; no se requiere la pre-no (Keller y cols., 1996). El solapamiento entre los sínto- sencia de deterioro ni la búsqueda de tratamiento (M. T.mas depresivos y los rasgos de personalidad se comentan Tsuang y Faraone, 1996). La depresión menor puede sermás adelante en este capítulo. crónica y, al igual que el trastorno distímico, complicarse con episodios depresivos mayores superpuestos (Keller y cols., 1996). En los estudios de campo de los trastornosDEPRESIÓN MENOR del estado de ánimo para el DSM-IV, tres sujetos de 524 cumplían criterios para una historia a lo largo de la vida El trastorno depresivo menor es un diagnóstico RDC de depresión menor (Keller y cols., 1996).en el cual la alteración más notable es un estado de ánimo DEPRESIÓN DOBLETABLA 13-10. Síntomas confirmados por los pacientes quecumplen criterios DSM-IV para el trastorno distímico Aunque no constituye un diagnóstico separado en el DSM-IV, la depresión doble, o trastorno distímico con epi-Baja autoestima, sensación de inadecuación sodio depresivo mayor superpuesto, se ha citado con fre-Pesimismo, desesperación o desesperanza cuencia tanto en la literatura como por los clínicos. El epi-Aislamiento social sodio depresivo mayor debe aparecer 2 años o más (1 añoFatiga o cansancio crónicosSentimientos de culpa, rumiación sobre el pasado en los niños y en los adolescentes) después del inicio de laSensación subjetiva de irritabilidad o ira excesivas distimia para diagnosticar una depresión doble (First yDisminución de la actividad, eficiencia o productividad cols., 1996). La depresión doble es bastante frecuente enDificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de con- los pacientes distímicos. Entre el 68 y el 90% de los pa- centración y de memoria o en indecisiónPérdida generalizada del interés o del placer (hipohedonía) cientes distímicos experimentan al menos un episodio de- presivo mayor (Thase, 1992), y el 25-50% de los pacientes
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 485 con un trastorno depresivo mayor presentan también un también representan formas subsindrómicas de depresión trastorno distímico (Hirschfeld, 1994; Levitt y cols., 1991). crónica. Se ha estimado que el 22-66% de todos los pacientes con El concepto de un temperamento o personalidad de- depresión unipolar han experimentado una combinación presiva que representara una forma subsindrómica de de- de distimia y depresión mayor (Hirschfeld, 1994; Keller, presión que se expresa a través de la personalidad, una 1994). Un estudio prospectivo a 9 años encontró trastorno disposición temperamental heredada, o bien un «estado distímico con trastorno depresivo mayor superpuesto o fundamental» a partir del cual aparecen episodios depre- depresión breve recidivante en el 3% de la población ge- sivos más graves en una etapa posterior en la vida fue neral (Hirschfeld, 1994). propuesto por Emil Kraepelin a principios de este siglo En comparación con los episodios depresivos mayores y de nuevo por Kurt Schneider a mitad de siglo (Shea y que alternan con eutimia (o episódicos), el trastorno de- Hirschfeld, 1996). Estos y otros investigadores señalaban presivo mayor superpuesto a la distimia tiene un inicio que la depresión se asociaba de una manera previsible con más temprano que la depresión mayor (Levitt y cols., rasgos de personalidad como la tristeza o el abatimien- 1991), síntomas depresivos más graves (Belsher y Costello, to persistentes (Keller y cols., 1996), la seriedad (Shea 1988; Wells y cols., 1992), mayor deterioro psicosocial y Hirschfeld, 1996), la culpa (Keller y cols., 1996; Shea y (Belsher y Costello, 1988; Conte y Karasu, 1992; Kovacs y Hirschfeld, 1996), la falta de autoconfianza (Keller y cols., cols., 1994), mayor riesgo de suicidio (Angst y Wicki, 1996; Shea y Hirschfeld, 1996), la autonegación (Shea y 1991), mayor resistencia al tratamiento (Barrett, 1984) y Hirschfeld, 1996), la excesiva rectitud (Shea y Hirschfeld, mayor comorbilidad (Klein y cols., 1988), sobre todo con 1996), la introversión y el neuroticismo (Thase, 1996). La los trastornos de la personalidad por evitación y por de- pregunta que continúa sin respuesta formal es si estos ras- pendencia (Sanderson y cols., 1992). El episodio depresi- gos son expresiones parciales de un trastorno depresivo, vo mayor en la depresión doble tiene menos probabilida- manifestaciones de rasgos de personalidad levemente pa- des de remitir (I. W. Miller y cols., 1986; Wells y cols., tológicos que se movilizan en respuesta a un trastorno del 1992) que en el trastorno depresivo mayor episódico y es estado de ánimo subyacente y menos patente que los ras- más probable que recurra (Levitt y cols., 1991). En un es- gos de personalidad, o indicadores de una tendencia a de- tudio (Belsher y Costello, 1988), la tasa de recidivas de la sarrollar trastornos del estado de ánimo sindrómicos com- depresión mayor después de 8 semanas de recuperación pletos en épocas posteriores de la vida. fue del 30% en la depresión doble y del 4% en el trastor- Akiskal (1991, 1994a, 1994b) dividió los síndromes ca- no depresivo mayor episódico. En este estudio, la depre- racterizados por los rasgos depresivos en distimia subafecti- sión mayor recurría en el 50% de los pacientes con depre- va, en la que los rasgos de la personalidad depresiva eran sión doble y en el 35% de pacientes con trastorno debidos a una depresión subclínica crónica, y trastorno del depresivo mayor episódico después de 1 año, y en el 65 y espectro del carácter, considerados como un tipo de trastorno el 37%, respectivamente, tras 2 años. El riesgo de una evo- de personalidad en el que el estado de ánimo depresivo lución bipolar también parece mayor en la depresión do- ble: el 29% de los pacientes con depresión doble en el NIMH-CS desarrollaron hipomanía, en comparación con TABLA 13-12. Criterios DSM-IV de investigación para el trastor- el 9% de los pacientes con trastorno depresivo mayor epi- no depresivo de la personalidad sódico (Keller, 1994). A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cog- noscitivos depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una amplia variedad de contextos y DEPRESIÓN SUBSINDRÓMICA que se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes sínto- mas: Los trastornos subsindrómicos son alteraciones que© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. cumplen parcialmente los criterios diagnósticos para un (1) el estado de ánimo habitual está presidido por senti- trastorno concreto (Jamison, 1996). Algunas formas sub- mientos de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad sindrómicas de la depresión unipolar, como el trastorno (2) la concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centra depresivo menor, tienen criterios diagnósticos formales, e principalmente en sentimientos de impotencia, inutili- incluso aunque no se requiera deterioro o búsqueda de dad y baja autoestima tratamiento para el diagnóstico, se asocian a un deterioro (3) se critica, se acusa o se autodescalifica (4) cavila y tiende a preocuparse por todo funcional clínicamente significativo (Keller y cols., 1996; (5) critica, juzga y lleva la contraria a los otros M. T. Tsuang y Faraone, 1996). En el estudio del Epide- (6) se muestra pesimista miologic Catchment Area, una tercera parte de las perso- (7) tiende a sentirse culpable o arrepentido nas que utilizaban los servicios de salud mental presenta- ban trastornos del estado de ánimo subsindrómicos B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios depresivos mayores y no se explican mejor por (Gwirtsman y cols., 1997). Existe menor acuerdo acerca la presencia de un trastorno distímico. de si algunas constelaciones de rasgos de personalidad
    • 486 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSera sólo un síntoma de una orientación crónicamente in- dan resultados similares a otros pacientes depresivos que afeliz e insatisfecha de la personalidad. Como resultado de sí mismos cuando no están deprimidas (Hirschfeld y cols.,las deliberaciones del Grupo de trabajo para los trastornos 1989; Loranger y cols., 1991). En varios estudios, se obser-de la personalidad del DSM-IV se incluyó una versión del vó que más del 50% de los pacientes (o sus familiares) contrastorno del espectro del carácter en el apéndice B del trastorno límite de la personalidad acababan presentandoDSM-IV con el nombre de trastorno depresivo de la personali- una depresión mayor, manía, hipomanía o se suicidabandad (Keller y cols., 1996). Los estudios de campo del DSM- (Akiskal, 1984, 1991). Este dato indica una elevada tasa deIV sugerían que este trastorno «propuesto para estudios comorbilidad o un agravamiento de los rasgos patológicosposteriores» (tabla 13-12) se asociaba con un estilo pasivo, de la personalidad debido a los trastornos subclínicos delno asertivo, en ausencia de una distimia en curso diagnos- estado de ánimo que no resultan evidentes hasta que sonticable, en casi el 50% de los casos (Keller y cols., 1996). lo suficientemente graves para detectarse. Debido a queSe creía que los pacientes con un trastorno depresivo de la los síntomas depresivos leves y el deterioro social puedenpersonalidad tenían una tendencia a desarrollar un tras- persistir tras remitir el síndrome depresivo completo, latorno distímico o un trastorno depresivo mayor después pasividad persistente, el pensamiento negativo, la baja au-del diagnóstico de trastorno depresivo de la personalidad, toestima, el cinismo y los rasgos relacionados en ausencialo que sugiere que el aparente trastorno de la personali- de un trastorno del estado de ánimo diagnosticable consti-dad puede ser una variante similar a los rasgos de inicio tuirán los síntomas residuales de un episodio previo o lostemprano de otros trastornos depresivos. La hipótesis se síntomas prodrómicos de otro episodio, en lugar de unha visto apoyada por la existencia de una asociación fami- verdadero trastorno de la personalidad. Al no contar conliar entre el trastorno depresivo de la personalidad y otros un método validado para distinguir entre ambos, el méto-trastornos depresivos (American Psychiatric Association, do más prudente para el clínico es tratar adecuadamente1994a) y por el inicio más temprano y un mayor número la depresión antes de efectuar un diagnóstico de trastornode episodios depresivos en pacientes con un trastorno de- de la personalidad. Sin embargo, el hecho de que los as-presivo mayor y una personalidad depresiva premórbida pectos psicológicos que pueden interferir en la respuestaque en pacientes con depresión mayor pero sin este tem- de los trastornos del estado de ánimo a los tratamientosperamento premórbido (Cassano y cols., 1992). convencionales (como las reacciones terapéuticas negati- Desde un punto de vista clínico, definir un trastorno de vas, asumir una perspectiva negativa de uno mismo y dela personalidad solapado pero distinto de los trastornos los demás, las motivaciones autodestructivas y la faltaprimarios del estado de ánimo tiene la ventaja teórica de de adhesión al tratamiento) no sean siempre diagnósticos deidentificar a un grupo de pacientes en quienes se espera un trastorno de la personalidad, no significa que puedanuna mala respuesta a los tratamientos habituales de la de- ignorarse dichos aspectos en el tratamiento.presión y una mejor respuesta a tratamientos psicotera-péuticos especializados. Sin embargo, el solapamiento en-tre las alteraciones del estado de ánimo y los rasgos DEPRESIÓN PSICÓTICAestables de la personalidad a menudo es tan amplio queno resulta posible distinguirlos (Shea y Hirschfeld, 1996). El término depresión psicótica (o depresión delirante) haceObviamente, muchas personas con diagnósticos de referencia a un episodio depresivo mayor que se acompa-trastorno depresivo mayor y/o distimia cumplen criterios ña de síntomas psicóticos (es decir, ideas delirantes y/oDSM-IV de síntomas para el trastorno depresivo de la per- alucinaciones). Algunos clínicos consideran que la depre-sonalidad. En un estudio, se observó que el 41% de los pa- sión psicótica es relativamente infrecuente. Sin embargo,cientes con un episodio depresivo mayor cumplían crite- muchos estudios continúan demostrando que el 16-54%rios para un trastorno depresivo de la personalidad, de los pacientes deprimidos presentan síntomas psicóticosincluyendo la persistencia de los síntomas cuando dejaba (Dubovsky y Thomas, 1992). Las ideas delirantes sin aluci-de presentarse el trastorno completo del estado de ánimo naciones se presentan entre la mitad y las dos terceras par-(Shea y Hirschfeld, 1996). tes de los adultos con depresión psicótica, mientras que el El impacto de un estado de ánimo alterado en el pensa- 3-25% de los pacientes presentan alucinaciones sin ideasmiento y el comportamiento es tan profundo que puede delirantes (Dubovsky y Thomas, 1992). Las alucinacionesdistorsionar muchas evaluaciones de la personalidad, por se presentan con mayor frecuencia que las ideas deliran-lo que es imposible determinar hasta qué punto está pre- tes en los pacientes depresivos más jóvenes y en aquéllossente un trastorno de la personalidad cuando parece que con depresión bipolar psicótica (Chambers y cols., 1982;coexisten un trastorno primario del estado de ánimo y un Goodwin y Jamison, 1991). La mitad de los pacientes contrastorno de la personalidad. El estado de ánimo crónica- depresión psicótica experimentan más de un tipo de ideasmente inestable o depresivo puede intensificar las defen- delirantes (Dubovsky y Thomas, 1992). La idea extendidasas patológicas y sesgar la manera en que la persona se ex- de que las alucinaciones visuales y olfativas son signos deperimenta a sí misma y a los demás (Deitz, 1995). En los un trastorno neurológico y que no se presentan con fre-cuestionarios de la personalidad, las personas deprimidas cuencia en los trastornos del estado de ánimo no se ha vis-
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 487 to confirmada por la experiencia clínica, que demuestra guna vez ha oído que alguien pronunciaba su nombre sin que las alucinaciones auditivas y visuales son igualmente que hubiera otra persona a su alrededor?» y «¿Ha oído vo- frecuentes y que, además, las alucinaciones olfativas sue- ces que le decían algo además de su nombre?». len presentarse en la depresión psicótica (Dubovsky y Los síntomas psicóticos tienden a desarrollarse tras va- Thomas, 1992). rios episodios de depresión no psicótica. Una vez se han La clasificación de los síntomas psicóticos en congruen- manifestado los síntomas psicóticos, vuelven a aparecer en tes con el estado de ánimo (es decir, concordantes con el cada episodio posterior, incluso aunque dichos episodios estado de ánimo depresivo o elevado) o no congruentes no sean tan graves. En cada recurrencia los síntomas psi- con el estado de ánimo es compleja. Los síntomas psicóti- cóticos adoptan la misma forma de los episodios previos cos no congruentes con el estado de ánimo en los pacien- (p. ej., los pacientes con alucinaciones las presentan en la tes deprimidos, como las ideas delirantes de control, jun- misma modalidad y con el mismo contenido de un episo- to con la mala adaptación en los adolescentes, pueden dio a otro) (Dubovsky y Thomas, 1992). Los familiares de asociarse a un peor pronóstico de la depresión psicótica pacientes con depresión psicótica tienen mayor riesgo de (K. S. Kendler, 1991; D. Tsuang y Coryell, 1993). Los crite- presentarla, y el contenido de la psicosis tiende a ser simi- rios propuestos para estudios posteriores, que se utilizaron lar. Las familias de pacientes con depresión psicótica tam- en la mayoría de los estudios iniciales sobre la depresión bién presentan mayor riesgo de padecer esquizofrenia. psicótica, indican un diagnóstico de trastorno esquizoafec- El tratamiento con un antipsicótico y un antidepresivo tivo en pacientes deprimidos con síntomas psicóticos no suele ser necesario para la remisión de la depresión psicóti- congruentes con el estado de ánimo. Sin embargo, la de- ca; además, los antipsicóticos pueden mejorar la depresión presión bipolar psicótica suele estar asociada a síntomas y los antidepresivos mejorar la psicosis (Dubovsky y Tho- psicóticos no congruentes con el estado de ánimo, algu- mas, 1992). Asimismo, existe una agregación entre trastor- nos de los cuales pueden ser extravagantes y confundirse nos del estado de ánimo graves y esquizofrenia en los fami- fácilmente con síntomas «esquizofrénicos» típicos (Akiskal liares de pacientes con una depresión psicótica. Estas dos y cols., 1983, 1985; McGlashan, 1988); al menos un 20% observaciones sugieren que la depresión psicótica no es una de los pacientes con depresión psicótica presentan un simple combinación de psicosis y depresión, sino que se tra- trastorno formal del pensamiento (Goodwin y Jamison, ta más bien de una compleja interacción entre la capacidad 1991). Dado que el trastorno bipolar suele estar más re- de llegar a la psicosis y la de desarrollar una depresión gra- presentado en la depresión psicótica (Coryell, 1996; Weiss- ve (Dubovsky y Thomas, 1992). Es posible que la depresión man y cols., 1988a), es posible que sea el trastorno bipolar deba alcanzar un determinado nivel de gravedad para que y no la incongruencia con el estado de ánimo lo que con- la psicosis se ponga de manifiesto, pero, ésta, una vez desa- tribuya a la peor respuesta al tratamiento en la depresión rrollada, evoluciona como un único trastorno. Algunos sín- psicótica no congruente con el estado de ánimo. Al reco- tomas que distinguen la depresión psicótica de la depresión nocer la dudosa contribución de la incongruencia del es- no psicótica, además de la respuesta a un tratamiento úni- tado de ánimo en el pronóstico, para realizar el diagnósti- co, incluyen: mayor tasa de recurrencia; mayor riesgo de co de trastorno esquizoafectivo el DSM-IV requiere la suicidio; mayor no supresión en la prueba de supresión presencia de síntomas psicóticos como mínimo durante con dexametasona (PSD), con mayores niveles de cortisol 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos prominentes, posdexametasona; mayores alteraciones en el sueño, y ma- una característica que parece asociarse más al peor pro- yores diferencias de tamaño ventrículo-cerebro (Coryell, nóstico de los síndromes afectivos y psicóticos mixtos 1996; Dubovsky y Thomas, 1992). No se ha estudiado hasta (Coryell, 1996). qué punto los síntomas, el curso y la respuesta al tratamien- La detección de los síntomas psicóticos en los pacientes to de la depresión psicótica son función de la propia psico- deprimidos no siempre es inmediata. Si el paciente no pa- sis o de la mayor presencia de trastorno bipolar en los pa- rece estar gravemente deprimido (algo que puede ocurrir cientes psicóticamente deprimidos (Weissman y cols., 1988a).© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. en los pacientes con una depresión bipolar psicótica que presentan un elemento mixto de estado de ánimo y ener- gía elevados que les hace parecer menos deprimidos de lo DEPRESIÓN BREVE RECIDIVANTE que se sienten), posiblemente el clínico no explorará los síntomas psicóticos en primer lugar. Algunos pacientes no Tanto los RDC (M. T. Tsuang y Faraone, 1996) como consideran que oír voces o tener ideas de referencia sea los criterios DSM-IV (First y cols., 1996; M. T. Tsuang y Fa- anormal, y no lo refieren como síntomas. Otros pacientes raone, 1996) requieren que los síntomas estén presentes ocultan los síntomas psicóticos porque no quieren que se durante 2 semanas seguidas para efectuar un diagnóstico les tome «por locos». Para asegurarse de que no existen de episodio depresivo mayor. Jules Angst y cols. ilustraron síntomas psicóticos es necesario preguntar continuamente un trastorno depresivo, denominado depresión breve recidi- por ellos, comenzando con preguntas inespecíficas del vante, en el que los episodios depresivos cumplían los cri- tipo: «¿Su mente le juega malas pasadas?» y dirigirse, de terios sintomáticos del DSM-IV pero no los criterios de du- manera gradual, a preguntas más específicas, como: «¿Al- ración para la depresión mayor. Los episodios depresivos
    • 488 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSen la depresión breve recidivante muestran el mismo nú- nía (los criterios DSM-IV para los episodios maníaco, hi-mero y la misma gravedad de síntomas que los episodios pomaníaco y mixto se resumen en las tablas 13-5, 13-6 ydepresivos mayores del DSM-IV, pero duran entre 1 día y 13-7). El DSM-IV incluye tres subtipos básicos de trastorno1 semana (Keller y cols., 1996). Para diagnosticar una de- bipolar. El trastorno bipolar I se caracteriza por episodiospresión breve recidivante, los episodios depresivos deben maníacos con o sin episodios de hipomanía. En el trastor-presentarse de nuevo al menos una vez al mes durante un no bipolar II se presentan uno o más episodios hipoma-mínimo de 12 meses (aunque no asociados al ciclo mens- níacos, pero el paciente nunca experimenta manía; lostrual) (Angst y Hochstrasser, 1994). Aunque cada episodio episodios hipomaníacos pueden ser más leves que los epi-depresivo agudo tiene una duración breve, la depresión sodios depresivos (Akiskal, 1995b). La evidencia de que elbreve recidivante conlleva un elevado riesgo de suicidio trastorno bipolar II es distinto del trastorno bipolar I pro-(Lepine y cols., 1995), probablemente debido al retorno viene de varias fuentes (Akiskal, 1996; Bowden, 1993; Bow-inevitable de la depresión y al contraste drástico y repetido den y cols., 1995; Leibenluft, 1996; Solomon y cols., 1995).entre los estados depresivos y los de bienestar. Los pacientes con trastorno bipolar II nunca presentan El Apéndice del DSM-IV recoge el trastorno depresivo episodios maníacos, pese a los múltiples episodios hipo-breve recidivante definido según los criterios de Angst maníacos. Además, el diagnóstico bipolar II parece «multi-como un trastorno que requiere posteriores estudios, al plicarse», ya que los pacientes con este diagnóstico tienenconsiderar que no se han acumulado datos suficientes para familiares próximos con hipomanía pero no con manía,justificar su inclusión como un diagnóstico establecido mientras que los pacientes con un trastorno bipolar I tie-(American Psychiatric Association, 1994a). En los estudios nen algunos familiares que han presentado manía y otrosde campo de los trastornos del estado de ánimo del DSM- que han padecido sólo hipomanía. Los ciclos rápido queIV, el 1,5% de 524 sujetos presentaron a lo largo de su vida se describen más adelante, parecen ser más frecuentes enuna historia de depresión breve recidivante (Keller y cols., el trastorno bipolar II.1996) y la prevalencia del trastorno depresivo breve recidi- Aunque el trastorno bipolar III no es un diagnósticovante en 1 año fue del 7% (American Psychiatric Associa- DSM-IV, el término se ha empleado para describir a pa-tion, 1994a). Se ha observado que este trastorno tiene una cientes con una historia de depresión que han tenido alelevada tasa de comorbilidad con el trastorno de angustia, menos un familiar consanguíneo con historia de maníael de ansiedad generalizada y el de abuso de sustancias, (M. T. Tsuang y Faraone, 1996), partiendo de que dichosunas tasas de comorbilidad similares a las encontradas en el pacientes pueden tener una diátesis bipolar que todavíatrastorno depresivo mayor (Keller y cols., 1996; Lepine y no se ha expresado. En el DSM-IV, la manía o la hipoma-cols., 1995). Asimismo, se ha observado que la depresión nía aparecida en respuesta al tratamiento con un antide-breve recidivante presenta un patrón estacional, con mayor presivo no se considera un diagnóstico de trastorno del es-número de recidivas durante el invierno (American Psy- tado de ánimo bipolar, pero muchos clínicos consideranchiatric Association, 1994a; Keller y cols., 1996). que la manía inducida por antidepresivos es una indica- Debería asumirse la posibilidad de que un trastorno del ción de la capacidad de desarrollar manía o hipomaníaestado de ánimo con tantas recidivas eventualmente presen- espontáneamente y, por tanto, un signo de un tipo de tras-tase un curso bipolar (Cassano y cols., 1992) y, de hecho, la torno del estado de ánimo bipolar (lo que es probable-prevención de las recurrencias depresivas breves es más sa- mente cierto en los niños y los adolescentes) (Akiskal,tisfactoria con litio que con antidepresivos (Angst y cols., 1995a; Strober y Carlson, 1982). En algunos círculos, bipo-1990). Sin embargo, el seguimiento prolongado de los pa- lar III hace referencia a pacientes con manía inducida porcientes con este trastorno demuestra que nunca llegan a antidepresivos y bipolar IV se emplea para describir a pa-presentar manía ni hipomanía (Angst y Hochstrasser, 1994; cientes deprimidos con una historia familiar de manía.Angst y cols., 1990). Esta observación tan relevante sugiereque la recurrencia puede ser una característica de los tras-tornos del estado de ánimo que es más frecuente en los sub- TRASTORNO CICLOTÍMICOtipos bipolares, aunque no se limita a ellos, y que el litiopuede constituir un tratamiento antirrecurrente además de El trastorno ciclotímico (ciclotimia) originariamente seun tratamiento antimanía. Este último punto viene apoyado clasificó como un trastorno de la personalidad con fluc-por la capacidad del litio para prevenir las recidivas de otros tuaciones del estado de ánimo que no eran claramentetrastornos cíclicos, como el grupo de las cefaleas. maníacas. Aunque en la actualidad muchos investigadores consideran que el trastorno ciclotímico es un trastorno del estado de ánimo, los RDC lo denominan personalidad ciclotímica (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Como se indicaSUBTIPOS BIPOLARES en la tabla 13-13, la ciclotimia puede diagnosticarse según el DSM-IV en pacientes con hipomanía recurrente y sínto- El trastorno bipolar es un trastorno del estado de áni- mas depresivos que no permiten un diagnóstico de depre-mo que se acompaña de episodios de manía y/o hipoma- sión mayor. En los RDC, la ciclotimia se caracteriza por un
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 489 TABLA 13-13. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastor- CICLOS RÁPIDOS no ciclotímico En el DSM-IV, con ciclos rápidos es una especificación A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de sínto- que hace referencia a un trastorno bipolar I o bipolar II mas depresivos que no cumplen los criterios para un episo- en el que se presentan cuatro episodios como mínimo de dio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescentes la depresión y/o manía o hipomanía al año, bien con 2 se- duración debe ser de al menos 1 año. manas de estado de ánimo normal entre los episodios o B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y ado- bien con un cambio directo desde un polo al otro (p. ej., lescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomas de la manía a la depresión), sin que haya un período in- del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. termedio de estado de ánimo normal (American Psychia- tric Association, 1994a). Es probable que el trastorno bipo- C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha pre- lar con ciclos rápidos no sea un trastorno diferente, sino sentado ningún episodio depresivo mayor, episodio manía- co o episodio mixto. una fase más en la evolución del trastorno bipolar que puede durar años pero que no es permanente (Tomitaka Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mix- y Sakamoto, 1994). Según parece, los ciclos rápidos provo- tos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnosti- can una disminución de la respuesta al litio (Roy-Byrne y can ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o epi- cols., 1984). La ciclación rápida es más frecuente en muje- sodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II). res y en pacientes con un trastorno bipolar II (Leibenluft, 1996; Lish y cols., 1993) y es más probable que ocurra tras D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la pre- sencia de un trastorno esquizoafectivo y no están super- un episodio de manía o hipomanía que después de una puestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreni- depresión (Altschuler y cols., 1995; Post, 1988). Otros fac- forme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no tores de riesgo para el desarrollo de los ciclos rápidos in- especificado. cluyen el hipotiroidismo, una enfermedad en el hemisfe- E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc- rio cerebral derecho, el retraso mental y el consumo de tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a alcohol y de estimulantes (Ananth y cols., 1993; Leiben- una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). luft, 1996; Sachs, 1996). Se ha observado que el 60-90% de los pacientes con ciclos rápidos presentan hipotiroidismo, F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o que a menudo es demasiado leve para provocar morbili- deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. dad médica aunque sí suficiente para contribuir a la ines- tabilidad afectiva (Bauer y cols., 1990; Cowdry y cols., 1983). El litio puede provocar ciclos rápidos al inducir hi- potiroidismo (Terao, 1993). Por tanto, corregir las formas subclínicas de hipotiroidismo es una intervención impor- estado de ánimo depresivo recurrente que dura varios días tante en la ciclación rápida (Extein y cols., 1985). y que se alterna con un estado de ánimo elevado al menos Se ha discutido el papel de los antidepresivos en los ci- con dos síntomas hipomaníacos. En ambos esquemas, el clos rápidos. Cierto número de expertos afirma que los paciente raramente experimenta un estado de ánimo nor- antidepresivos pueden contribuir a los ciclos rápidos indu- mal (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). ciendo manía o acelerando los ciclos inherentes a los tras- Los pacientes con ciclotimia suelen experimentar es- tornos bipolares del estado de ánimo (Altschuler y cols., tados afectivos que alternan entre la depresión, la irrita- 1995; Goodwin y cols., 1982; Post, 1994; Sachs, 1996; bilidad, la alegría y la relativa normalidad; duran días, Wehr, 1993). La mayoría de los pacientes con un trastor- semanas o meses (Jamison, 1993, 1996). Muchos se que- no bipolar con ciclos rápidos toman antidepresivos, pero jan de cambios imposibles de predecir en su energía, es difícil demostrar que los antidepresivos sean la causa de© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. síntomas físicos difusos y un patrón estacional de fluc- tales ciclos (Altschuler y cols., 1995). Probablemente se tuaciones del estado de ánimo (p. ej., depresión en in- administran antidepresivos con mayor frecuencia a los pa- vierno) (Jamison, 1996). En algunos estudios, el 44% de cientes con ciclos rápidos y con otras formas de trastorno los pacientes ciclotímicos presentan hipomanía mientras bipolar deteriorante porque la depresión es prominente o toman antidepresivos, y aproximadamente una tercera porque no hay otra alternativa. La única manera de de- parte manifiesta episodios completos de hipomanía, ma- mostrar una relación causal sería mediante el seguimiento nía o depresión durante el seguimiento cuando no to- prospectivo de pacientes apareados con trastorno bipolar, man fármacos (Akiskal y cols., 1977; Jamison, 1996). asignándolos aleatoriamente a un grupo en el que se ad- Además, al menos en una tercera parte el inicio de un ministrara antidepresivos o a un grupo placebo, un experi- trastorno claro del estado de ánimo bipolar I o bipolar II mento demasiado complicado para llevar a cabo tanto des- está precedido por ciclotimia, que normalmente comien- de el punto de vista técnico como ético. Si se realiza una za en la adolescencia o en la edad adulta temprana (Ja- evaluación retrospectiva de la asociación entre el inicio de mison, 1996). los antidepresivos y el desarrollo de ciclos rápidos, los re-
    • 490 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSsultados pueden estar sesgados por el recuerdo que de- manía ni las formas más sutiles de un estado de ánimo pa-pende del estado clínico y por la dificultad para recordar tológicamente elevado. Segunda, sólo se consideraron losel inicio exacto de las complejas fluctuaciones del estado ciclos rápidos de definición clásica; otras formas de ciclosde ánimo. Incluso en un estudio prospectivo, es difícil ase- afectivos (que se describen más adelante en este apartado)gurarse de que los ciclos rápidos que aparecen después de pueden ser incluso más frecuentes. Dado que no existenun tratamiento prolongado con un antidepresivo se deban razones para creer que los antidepresivos pueden tardara la medicación o simplemente reflejen la historia natural 8 semanas o menos en inducir la hipomanía o las fluctua-del trastorno. ciones del estado de ánimo, el uso de este punto de corte Recientemente, Altschuler y cols. (1995) estudiaron es- arbitrario puede hacer que se excluyan muchos pacientestos aspectos, definiendo la manía inducida por antidepre- que deben tomar antidepresivos durante meses o inclusosivos y la aparición de ciclos rápidos como un cambio años para que llegue a desestabilizarse el estado de ánimo,en el orden de los episodios, como un primer episodio pero que no presentarían ciclos rápidos sin antidepresivos.de manía grave o ciclos que aparecían en un intervalo de8 semanas tras iniciar los antidepresivos. En la revisiónde la literatura, los autores (Altschuler y cols., 1995) iden- HIPOMANÍA BREVEtificaron 158 pacientes con depresión bipolar en 15 en-sayos con antidepresivos controlados con placebo en pa- Angst (1995) define un subtipo de hipomanía denomi-cientes básicamente con depresión unipolar. En este nada hipomanía breve. Consiste en los mismos síntomas quesubgrupo, el 35% presentaba manía inducida por antide- la hipomanía, pero la duración de éstos es de 1 a 3 días,presivos, posiblemente por los criterios rigurosos emplea- en lugar de los 4 días o más requeridos en el DSM-IV parados, siendo el riesgo 2,5 veces superior (72% frente al establecer el diagnóstico de hipomanía. Angst observó28%) en los pacientes que no recibían litio simultánea- que, a pesar de la duración breve de cualquier episodio, lamente. Entre las limitaciones de la revisión de la literatura hipomanía breve presenta una tasa muy elevada de recu-se encontraba el número relativamente escaso de pacien- rrencia y provoca un marcado deterioro. En un estudiotes con trastornos bipolares, la falta de datos fiables a par- (Angst, 1995), la prevalencia de hipomanía breve fue deltir de ensayos con otros antidepresivos y no haber incluido 2,28% entre los pacientes con trastornos bipolares, perola hipomanía como un acontecimiento inducido por anti- son necesarios más datos para lograr una precisión diag-depresivos. Además, los pacientes en estos estudios no ha- nóstica respecto a los síntomas maníacos o hipomaníacosbían sido identificados como afectos de trastornos bipola- breves. Probablemente los ciclos ultrarrápidos, que se ex-res en primera instancia y podían haber tenido una ponen en el siguiente apartado, definirían un trastornorespuesta diferente a los antidepresivos en comparación asociado con síntomas maníacos o hipomaníacos que du-con pacientes con un trastorno bipolar manifiesto. ran sólo un tiempo breve, pero que presentan frecuentes Altschuler y cols. (1995) utilizaron entonces un método recidivas.de historial a largo plazo para caracterizar los episodiosafectivos de manera precisa en 51 pacientes con trastornosbipolares refractarios al litio, de los que el 55% presentaba CICLOS ULTRADIANOSciclos rápidos. Aunque el 82% de los pacientes presenta-ron manía mientras recibían un antidepresivo, los investi- En una forma maligna de los ciclos rápidos, denomina-gadores concluyeron que sólo una tercera parte cumplía da ciclos ultradianos (o ciclos ultrarrápidos) (Pazzaglia y cols.,criterios para una manía clara inducida por antidepresi- 1993; Roy-Byrne y cols., 1984), los pacientes están crónica-vos. Una razón para esta cifra inesperadamente baja pue- mente deprimidos. Sin embargo, en un examen minuciosode ser que sus pacientes presentaran una tasa tan elevada se observa que experimentan múltiples recurrencias dede episodios afectivos espontáneos que era imposible de- manía y depresión en un curso que va de horas a días. Portectar incrementos atribuibles a un antidepresivo. Los au- ejemplo, un paciente se despierta sintiéndose emocional-tores encontraron que la manía inducida por antidepresi- mente paralizado e incapaz de levantarse de la cama. Va-vos aumentaba el riesgo de ciclos rápidos hasta 4,6 veces; rias horas después, se siente con tanta energía que le es im-el 50% del incremento se atribuía directamente a la admi- posible permanecer sentado o no puede dejar de actuar denistración de antidepresivos y se asumió que el otro 50% una manera impulsiva; poco después, el paciente se hunde,reflejaba la historia natural del trastorno bipolar. Partien- de forma súbita, en una desesperación suicida. Durantedo de su estudio y de la revisión de la literatura, los auto- cierto tiempo el paciente se siente relativamente bien, perores sugirieron que la continuación de los antidepresivos de pronto se enfurece ante las críticas y oye voces que leagravaba los ciclos rápidos, pero la retirada no los detenía aseguran que la situación es desesperada. La aceleraciónnecesariamente. Peor todavía, los fármacos antimaníacos de pensamiento no le permite dormir, pero una vez lo con-no prevenían ni trataban los ciclos rápidos. sigue, duerme durante 14 horas y al día siguiente se en- Estos resultados deben considerarse con prudencia por cuentra exhausto. En lugar de presentar «fluctuaciones delvarias razones. Primera, no se tuvieron en cuenta la hipo- estado de ánimo» inespecíficas, el paciente experimenta
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 491 recurrencias distintas pero muy breves de depresión bipo- lindan con los trastornos de la personalidad. La hiperti- lar, hipomanía disfórica, una combinación de síntomas de- mia, descrita por primera vez por J. Delay en 1946, es un presivos e hipomaníacos y un estado psicótico con gran patrón crónico de estado de ánimo elevado menos obvio energía, con eutimia pasajera interepisódica o cambios que la hipomanía. Los individuos hipertímicos son expan- súbitos de un extremo al otro. Akiskal (1991; pág. 161) lo sivos, dinámicos, alegres, optimistas y tienen una clara sen- denominó «estado mixto seudounipolar prolongado» con sación de bienestar, menor necesidad de dormir, disminu- una fluctuación considerable en la intensidad y en los tipos ción del apetito, mayor energía, mayor creatividad y de síntomas predominantes. Los estados de ánimo lábiles y antecedentes familiares de trastorno bipolar (Cassano y el comportamiento del paciente con ciclos ultradianos se cols., 1992; Hellekson, 1989). Aunque no existe deterioro suelen confundir con las manifestaciones de un trastorno de la actividad social o laboral, las personas hipertímicas límite de la personalidad (Akiskal, 1996). son propensas a padecer episodios más flagrantes de hipo- No está claro si la aparición de ciclos ultradianos es una manía y depresión (Hellekson, 1989). Algunos investiga- forma deteriorada de ciclos rápidos o si se trata de un cua- dores consideran que la hipertimia es un estilo de perso- dro diferente. Sin embargo, no hay pruebas de que los ci- nalidad premórbida del trastorno bipolar (Feline, 1993). clos ultradianos sean un subtipo bipolar distinto. La inves- La manía subafectiva puede asemejarse a ciertos rasgos tigación realizada en pacientes con ciclos ultradianos de personalidad como la arrogancia, la osadía, la irritabili- sugiere que incluso son más refractarios al tratamiento dad, la insensibilidad, la locuacidad, la intensidad emocio- que los ciclos rápidos diagnosticados tradicionalmente nal e hipersensibilidad, explosiones temperamentales, la (Pazzaglia y cols., 1993; Post, 1988). No existen estudios promiscuidad, la inquietud y la falta de conducta previsi- prospectivos que apoyen la afirmación de que la precipita- ble. Nunca falto de excusas o respuestas cortantes, el suje- ción de la manía mediante antidepresivos venga seguida to puede ponerse al frente de nuevos movimientos y gru- de ciclos ultradianos, sino que éstos, al igual que los ciclos pos, e inmediatamente perder interés después de haber rápidos, pueden ir precedidos por uno o más episodios hi- implicado a otros individuos. Son frecuentes las combina- pomaníacos (Post, 1988, 1990b, 1994). La experiencia se- ciones de manía y depresión subsindrómicas, tal como lo ñala que la manifestación de los ciclos ultradianos se agra- ilustran las bromas pesadas, el humor negro y cínico, la va con los antidepresivos, en lugar de mejorar (Akiskal, búsqueda de emociones autodestructivas o el temple suici- 1991; J. Scott, 1988). da (McElroy y cols., 1992). Suele considerarse que los suje- tos bipolares que se muestran crónicamente sensibles, malhumorados, exhibicionistas, grandiosos, hipersensibles, TRASTORNO BIPOLAR ENMASCARADO hiperreactivos e inestables, presentan trastornos histrióni- Y SUBSINDRÓMICO cos de la personalidad, como el trastorno límite o el tras- torno narcisista. Si buscan la excitación a través del robo o Cuando las características que aparecen en las tablas si suelen mostrarse agresivos, puede parecer que presen- 13-5 y 13-6 son manifiestas y se confirman, el diagnóstico tan un trastorno antisocial de la personalidad. De hecho, de un trastorno del estado de ánimo bipolar es inmediato. diversos criterios diagnósticos del trastorno límite de la Sin embargo, es más complicado identificar las fluctuacio- personalidad (relaciones inestables e intensas, inestabili- nes breves del estado de ánimo con síntomas mixtos que dad afectiva, ira inapropiada e intensa, impulsividad y sufren altibajos en lugar de remitir claramente y aparecer comportamientos suicidas recurrentes) también son típi- de nuevo. La hipomanía que no cursa con una elevación cos de los trastornos bipolares. En un estudio, la histeria o del ánimo, sino con crisis de ansiedad, insomnio, proble- la sociopatía se habían diagnosticado previamente en dos mas de concentración, irritabilidad, disforia, agitación, im- terceras partes de los pacientes con ciclotimia (Akiskal y pulsividad o hipersexualidad, puede confundirse fácil- cols., 1997). En otro estudio, el 22% de 23 pacientes con mente con un trastorno de ansiedad o con un trastorno trastornos bipolares cumplía criterios para un trastorno de© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. de la personalidad. La depresión bipolar con síntomas hi- la personalidad (Carpenter y cols., 1995). En personas con pomaníacos disfóricos mixtos como ansiedad, inquietud o trastornos bipolares se han encontrado elevadas tasas de agitación, pueden confundirse con una depresión unipo- trastorno narcisista (Grubb, 1997), lo que posiblemente lar agitada (Akiskal, 1996). Dado que la manía suele aso- refleja la grandiosidad subsindrómica así como los inten- ciarse a un trastorno formal del pensamiento y a alucina- tos crónicos de reforzar la autoestima socavada por los ciones extravagantes (Goodwin y Jamison, 1991), algunas sentimientos de indefensión, a fin de controlar un estado psicosis bipolares se confunden con las psicosis esquizofre- de ánimo no predecible. Asimismo, es posible que los pa- niformes con excitación. cientes traten de conseguir un cierto control sobre el esta- Las formas subclínicas y enmascaradas del trastorno bi- do de ánimo inestable y la impulsividad, convirtiéndose polar abarcan desde las psicosis agitadas a las disregulacio- para ello en autodestructivos, impulsivos o siempre en bus- nes temperamentales del estado de ánimo (Akiskal, ca de emociones, como si desearan comportarse de esta 1995b). Al igual que en los trastornos depresivos, las for- manera y no estuvieran a merced de sus fluctuaciones del mas más sutiles de los trastornos bipolares subsindrómicos estado de ánimo. Por tanto, la distinción entre los trastor-
    • 492 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSnos límite y narcisista de la personalidad y los trastornos (p. ej., más ingresos por manía durante el invierno) y la ob-bipolares crónicos puede resultar especialmente compli- servación de que el patrón del trastorno afectivo estacionalcada. es opuesto en el hemisferio norte y en el hemisferio sur, apoyan la hipótesis de que estos cambios dependen de las variaciones de la luz solar disponible (Hellekson, 1989).TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL Norman Rosenthal y cols. (Hellekson, 1989), definie- ron el trastorno afectivo estacional como el trastorno que Muchas personas que viven en climas con notables dife- cumple los criterios propuestos para estudios posterioresrencias estacionales en la duración del día, presentan cam- de un trastorno afectivo mayor en el que la depresión ma-bios estacionales en su estado de ánimo y en su energía yor se presenta durante otoño o invierno al menos duran-(Hellekson, 1989; Kasper y cols., 1989). También existen te 2 años consecutivos, con remisión en primavera o vera-variaciones estacionales en muchos trastornos del estado no. En este trastorno, los episodios depresivos no puedende ánimo. Por ejemplo, la depresión unipolar es más pro- asociarse a estresantes estacionales y no pueden presentar-bable que recurra en primavera, mientras que la depresión se otros diagnósticos del Eje I. Los criterios del DSM-IVbipolar es más probable que recurra en otoño y la manía (tabla 13-14) se derivan de los criterios de Rosenthal ydurante el verano (Barbini y cols., 1995). Al contrario de lo cols. (Hellekson, 1989) e incluyen otras condiciones, se-que afirma la opinión popular, el momento de mayor ries- gún las cuales la hipomanía y la remisión de la depresióngo de suicidio no son las vacaciones de Navidad, sino los pueden darse durante el verano y los episodios depresivosmeses de mayo y junio (Hellekson, 1989). El momento del estacionales deben superar sustancialmente en número apico máximo estacional en la incidencia del suicidio es in- los episodios no estacionales (American Psychiatric Asso-dependiente de la latitud, pero la amplitud del pico máxi- ciation, 1994a). En el DSM-IV se considera que el patrónmo es mayor donde está la máxima variación estacional en estacional no es un diagnóstico aparte, sino una especifi-cuanto a la luz (Hellekson, 1989). Los ingresos hospitala- cación más del trastorno depresivo mayor con depresiónrios por depresión unipolar tienen su máximo en la prima- recurrente, del trastorno bipolar I o del trastorno bipolarvera, mientras que los ingresos por manía son máximos en II. Como se ha señalado en el párrafo anterior, el patrónverano (Hellekson, 1989). La observación de que las varia- descrito de la depresión en invierno y la eutimia o hipo-ciones estacionales en los trastornos del estado de ánimo manía en verano es el opuesto en el hemisferio sur (Hel-en el hemisferio sur son opuestas a las del hemisferio norte lekson, 1989). En el hemisferio norte, un trastorno afecti- vo estacional opuesto, en el que los pacientes se deprimen en verano, parece relacionarse con cambios estacionalesTABLA 13-14. Criterios DSM-IV para la especificación del pa- en la temperatura y la humedad y no con cambios en latrón estacional luz (Hellekson, 1989). El trastorno afectivo estacional se presenta con mayorEspecificar si: Con patrón estacional (puede aplicarse al patrón de los episo- frecuencia en mujeres que en hombres; la proporción mu- dios depresivos mayores en el trastorno bipolar I, trastorno jer-hombre es mayor que la del trastorno depresivo mayor bipolar II o trastorno depresivo mayor, recidivante) no estacional (Hellekson, 1989). El trastorno se presenta tanto en niños como en adultos (Hellekson, 1989). En unA. Ha habido una relación temporal sostenida entre el inicio de los episodios depresivos mayores de un trastorno bipolar estudio de los centros especializados en el tratamiento del I o bipolar II, o un trastorno depresivo mayor recurrente, y trastorno afectivo estacional (Hellekson, 1989), los sínto- una determinada época del año (p. ej., aparición regular del mas más habituales referidos durante los episodios depresi- episodio depresivo mayor en otoño o invierno). vos fueron tristeza, irritabilidad, ansiedad, disminución de Nota: No incluir los casos en los que hay un efecto evidente de facto- la actividad, aumento del deseo vehemente (craving) de car- res estresantes psicosociales estacionales (p. ej., estar habitualmente bohidratos, aumento de peso y del sueño, somnolencia en paro todos los inviernos). diurna, problemas laborales e interpersonales y problemasB. Las remisiones totales (o un cambio de la depresión a la ma- menstruales. Los síntomas se iniciaron en noviembre en nía o a la hipomanía) también se dan en una determinada Washington, D.C., y a finales de agosto en Alaska; este dato época del año (p. ej., la depresión desaparece en prima- vera). se añade a cuantos apoyan el papel que desempeña la me- nor duración del día como precipitante de la depresión es-C. En los últimos 2 años ha habido dos episodios depresivos tacional. La duración media de los síntomas depresivos en mayores que han demostrado la relación estacional tempo- los diferentes centros era de 5 a 6 meses aproximadamente. ral definida en los Criterios A y B, y no ha habido episodios depresivos mayores no estacionales en el mismo período. Más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes fami- liares de trastorno afectivo, y muchos presentaban historiaD. Los episodios depresivos mayores estacionales (descritos an- familiar de trastorno afectivo estacional. tes) tienen que ser sustancialmente más numerosos que los En algunas muestras, la mayoría de los pacientes con episodios depresivos mayores no estacionales presentados a este trastorno presentan hipomanía en verano y, por tan- lo largo de la vida del sujeto. to, cumplen criterios para un diagnóstico de trastorno bi-
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 493 polar II; en otras muestras la incidencia de la hipomanía TABLA 13-15. Algunas enfermedades médicas que pueden es baja (Hellekson, 1989). Parte de esta discrepancia pue- causar síndrome maníaco o depresivo de deberse a la frecuencia con que el aumento de la ener- Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson, enferme- gía, la disminución del sueño y las experiencias relacio- dad de Huntington, lesión cerebral traumática, accidente vas- nadas durante el verano se consideran o bien como cular cerebral, demencias, esclerosis múltiple hipomanía o simplemente como una mejoría de la depre- Enfermedades metabólicas: Alteraciones electrolíticas, insuficien- sión. Son necesarios más datos para poder determinar con cia renal, deficiencias o exceso de vitaminas, porfiria intermi- tente aguda, enfermedad de Wilson, tóxicos del ambiente, qué frecuencia el trastorno afectivo estacional es bipolar o metales pesados unipolar. Existe mayor acuerdo en cuanto a la presencia Enfermedad gastrointestinal: Síndrome de colon irritable, pan- de síntomas depresivos atípicos en las depresiones del tras- creatitis crónica, enfermedad de Crohn, cirrosis, encefalopatía torno afectivo estacional en invierno (Hellekson, 1989). hepática Trastornos endocrinos: Hipo e hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, diabetes mellitus, disfun- ción paratiroidea TRASTORNOS SECUNDARIOS Enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio, angina, cirugía DEL ESTADO DE ÁNIMO mediante bypass de la arteria coronaria, miocardiopatías Enfermedad pulmonar: Enfermedad pulmonar obstructiva cróni- ca, apnea del sueño, enfermedad reactiva de las vías respira- En algunos círculos, el término trastorno secundario del torias estado de ánimo se emplea para hacer referencia a un tras- Enfermedades malignas y hematológicas: Carcinoma pancreáti- torno afectivo que tiene otra causa (p. ej., una enferme- co, tumores cerebrales, efectos paraneoplásicos del cáncer de dad médica o por una medicación. Para otros expertos, pulmón, anemias un trastorno del estado de ánimo secundario es un trastor- Enfermedad autoinmune: Lupus eritematoso sistémico, fibro- mialgia, artritis reumatoide no afectivo que se presenta en el contexto de otro trastor- no, como la esquizofrenia o un trastorno de ansiedad, sin que implique necesariamente la etiología (Knesper, 1995; M. T. Tsuang y Faraone, 1996). El DSM-IV contempla la TRASTORNOS DEL ESTADO DE causalidad de los trastornos afectivos secundarios con los términos trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad ÁNIMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES médica (trastorno del estado de ánimo debido a una enfer- medad médica o quirúrgica; v. tabla 13-15) y trastorno del Cuando se consideraba que el Superyó del niño era de- estado de ánimo inducido por sustancias (trastorno del estado masiado inmaduro para experimentar depresión o manía de ánimo debido a una medicación o a una sustancia psi- (que se consideraba como una defensa contra la depre- coactiva; v. tabla 13-16) (Drugs That Cause Psychiatric Symp- sión), se creía que la depresión infantil era muy poco fre- toms, 1993; Long y Kathol, 1993). cuente. En consecuencia, el DSM-I no incluyó los trastor- El otro significado del trastorno secundario del estado nos psiquiátricos de los niños, y el DSM-II incluyó sólo los de ánimo se ha contemplado en el DSM-IV de dos mane- trastornos del comportamiento infantil. Sin embargo, en ras. Aunque se puede efectuar un diagnóstico de trastorno la actualidad se sabe que la depresión puede diagnosticar- del estado de ánimo en un paciente con otro trastorno del se en niños de tan sólo 3 años de edad. Por consiguiente, Eje I como la esquizofrenia, los síntomas afectivos cróni- los criterios DSM-III y DSM-III-R para los trastornos afecti- cos que se dan exclusivamente durante el curso de un tras- vos infantiles fueron similares a los de los trastornos afec- torno psicótico como la esquizofrenia no se pueden diag- tivos en adultos, salvo en que la irritabilidad sustituía al esta- nosticar de trastorno depresivo (First y cols., 1996). La do de ánimo depresivo, el fracaso en lograr los aumentos intención de este planteamiento es evitar la implicación de peso previsibles sustituían a la pérdida de peso, la dis- de una comorbilidad sin sentido. Además, los trastornos minución de los rendimientos escolares reemplazaban la© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. del estado de ánimo que son verdaderamente secundarios disminución en la actividad laboral y la pérdida del interés a otros trastornos presentan una peor respuesta al trata- por los amigos y el juego sustituía a la pérdida del inte- miento que los trastornos primarios del estado de ánimo rés o de la capacidad para el placer. La duración de los (Knesper, 1995). Por otra parte, si los síntomas afectivos se síntomas para realizar un diagnóstico de distimia en niños consideran secundarios a un trastorno psicótico (u otro y adolescentes se estableció en 1 año; en los adultos, la du- trastorno) del Eje I, el tratamiento debe dirigirse sólo al ración requerida es de 2 años (Kashani y Nair, 1995). Es- trastorno primario, y deben dejarse de lado los trastornos tos criterios no han variado sustancialmente en el DSM-IV. del estado de ánimo comórbidos que pueden responder a Dado el continuo desacuerdo acerca de la naturaleza de terapias dirigidas específicamente a ellos. Por tanto, dife- los trastornos del estado de ánimo infantiles, las estimacio- renciar entre la comorbilidad de un trastorno del estado nes de la prevalencia y la incidencia varían. Al administrar de ánimo con otro trastorno del Eje I y los síntomas afecti- la Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia en niños vos que son manifestaciones de otro trastorno tiene im- en edad escolar (Schedule for Affective Disorders and Schizophre- portantes implicaciones clínicas. nia for School Age Children, K-SADS) a 1.710 adolescentes de
    • 494 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSTABLA 13-16. Medicaciones que pueden causar manía o depresión Sustancia Reacción ComentariosAciclovir Psicosis, depresión A dosis altasÁcido nalidíxico Depresión RaraÁcido valproico V. AnticonvulsivosAlcohol Depresión, retraimiento, maníaAmantadina Psicosis, manía Más frecuente en personas de edad avan- zadaAnfetamina (sustancias similares) Psicosis, manía, ansiedad, retraimiento, depresiónAntagonistas del receptor de Psicosis, depresión, manía Normalmente a dosis altas, más frecuente la histamina H2 en personas de edad avanzada y con dis- función renalAnticonceptivos orales Depresión En el 15% en 1 estudioAnticonvulsivos Depresión, manía Normalmente a dosis altas o con niveles altos en sangreAntidepresivos Manía, ansiedad; De manía a hipomanía en 0,5-10% de los abulia con ISRS pacientesAntiinflamatorios no esteroideos Psicosis, depresión No se dan casos con todas las sustancias de esta claseAsparginasa Depresión, paranoia Pueden ocurrir con frecuenciaBaclofeno Psicosis, manía, depresión Algunas veces con tratamiento a dosis altas, pero normalmente con la retirada bruscaBarbitúricos Depresión, excitación Especialmente en niños y en personas de edad avanzadaBenzodiacepinas Depresión, psicosis, manía Durante el tratamiento y al retirarlasBloqueadores ß-adrenérgicos Depresión, confusión, manía A dosis habituales, incluyendo el uso oftalmológicoBromocriptina Manía, psicosis, depresión Sin relación con la dosis; puede durar se- manas después de cesar el fármacoBupropion Manía, psicosis, agitación Puede agravar la esquizofreniaBuspirona Manía, crisis de angustia En pocos pacientesCaptopril Manía, ansiedad, psicosis Especialmente en pacientes deprimidosCarbamacepina V. AnticonvulsivosCiclobenzaprina Manía, psicosis Varios casosCicloserina Ansiedad, depresión, psicosis FrecuentesCiclosporina Psicosis, manía Cada una en 1 único pacienteClonidina Depresión Puede resolverse con el uso continuadoCloroquina Psicosis, manía Varios casosCorticosteroides Manía, depresión, psicosis Especialmente a dosis elevadas o al retirarlosDapsona Psicosis, manía, depresión Varios casos, incluso a dosis bajasDietiltoluamina Manía, psicosis Con el uso excesivo o prolongadoDiltiacem Depresión, pensamientos suicidas Referido en 8 pacientesDisopiramida Psicosis, depresión A las 24-48 horas de iniciarlaDisulfiram Depresión, psicosis No se relaciona con las reacciones al alcoholEnalapril Depresión, psicosis 2 casosEsteroides anabólicos Manía, depresión, psicosisEtionamida Depresión, psicosis Múltiples casosEtretinato Depresión graveFenelcina V. Inhibidores de la monoaminooxidasaFenfluramina V. Anfetaminas (sustancias similares)Fenilefrina Depresión, psicosis Uso excesivo de inhaladores nasales; un úni- co caso con su uso oralFenilpropanolamina V. Anfetaminas (sustancias similares)Fenitoína V. AnticonvulsivosFentermina V. Anfetaminas (sustancias similares)Glucósidos digitales Psicosis, depresión Especialmente a dosis altas o con altos ni- veles en sangreHormonas tiroideas Manía, depresión, psicosis Dosis iniciales en pacientes susceptiblesInhibidores de la HMG-CoA reductasa Depresión En varios pacientes, puede ser raraInhibidores de la monoaminooxidasa Manía, psicosis
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 495 TABLA 13-16. Medicaciones que pueden causar manía o depresión (continuación) Sustancia Reacción Comentarios Interferón-α Delirium, psicosis, depresión, pensamientos En 10 de 58 pacientes con hepatitis vírica; suicidas la depresión puede tratarse con fluoxeti- na Isocarboxacida V. Inhibidores de la monoaminooxidasa Manía y psicosis en 2 pacientes durante la retirada Isoniacida Depresión, psicosis Varios casos Isosorbida Psicosis, depresión En 1 mujer de edad avanzada en 2 ocasio- nes Isotretinoína Depresión Varios casos Levodopa Depresión, hipomanía, psicosis Más frecuente en personas de edad avan- zada o con el uso prolongado L-Glutamina Grandiosidad, hiperactividad En 2 hombres Loxapina Manía En 1 hombre Mefloquina Psicosis, depresión Varios casos Metildopa Depresión, psicosis Varios casos Metoclopramida Manía, depresión grave, llanto Varios casos Metrizamida Psicosis, depresión Puede prolongarse Metronidazol Depresión, llanto, psicosis 2 casos con el uso oral Narcóticos Euforia, disforia, depresión, psicosis Normalmente a dosis altas Nifedipino Irritabilidad, depresión Varios casos Norfloxacino Depresión Ofloxacino Depresión, manía Casos únicos de cada una de estas reac- ciones Penicilina G procaína V. Procaína (derivados) Psicosis, depresión Pergolida Psicosis, depresión Al retirarla Prazosina Psicosis, depresión En 4 pacientes, 2 tenían insuficiencia renal Procaína (derivados) Psicosis, depresión, ansiedad Muchos casos, sobre todo con penicilina G procaína Procarbacina Manía En 2 niños Propafenona Psicosis, manía Varios casos Quinacrina Manía, psicosis Más frecuente a dosis altas Reserpina Depresión Frecuente a dosis > 0,5 mg/día Selegilina V. Inhibidores de la monoaminooxidasa Seudoefedrina Psicosis, manía A dosis normales en niños y con consumo excesivo en 1 adulto Sulfonamidas Depresión, euforia Varios casos Teofilina Manía, depresión Normalmente en concentraciones elevadas en suero Tiacidas Depresión, ideación suicida En varios pacientes después de semanas o meses de uso Tranilcipromina V. Inhibidores de la monoaminooxidasa Hipomanía o manía en más del 10% de pa- cientes deprimidos Trimetoprim-sulfametoxazol Psicosis, depresión Varios casos Vinblastina Depresión Vincristina Depresión Zidovudina Manía, psicosis En 2 pacientes HMG-CoA, hidroximetilglutaril-coenzima A hepática; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. edades comprendidas entre los 14 y los 18 años, casi el 30% infantiles tienen una carga más genética que los trastornos presentaba al menos un síntoma depresivo actual, siendo afectivos en los adultos, y que cuando los niños de familias los síntomas más frecuentes el estado de ánimo depresivo, deprimidas se deprimen, la depresión se manifiesta antes alteraciones del sueño, problemas del pensamiento y anhe- que en los niños de familias no deprimidas (12-13 años de donía (Roberts y cols., 1995). Sin embargo, sólo un 2,6% de edad frente a 16-17 años de edad) (Geller y cols., 1996). Es- la muestra cumplía todos los criterios para un diagnóstico tos datos sugieren que los factores congénitos pueden ser de trastorno del estado de ánimo. A diferencia de los adul- más relevantes en los trastornos afectivos infantiles. Los tras- tos en otros estudios, los adolescentes de este estudio que tornos del estado de ánimo en pacientes más jóvenes, al habían experimentado dos episodios de depresión mayor igual que en los adultos, presentan un riesgo claro de suici- presentaron síntomas diferentes en cada uno de dichos epi- dio, así como de consumo de sustancias (Marttunen y cols., sodios. Otros estudios sugieren que los trastornos afectivos 1995; Shaffer y cols., 1996).
    • 496 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Un área de continua investigación es la presentación antidepresivos está excluida del DSM-IV como criteriodel trastorno bipolar en niños y adolescentes. En compa- diagnóstico para el trastorno bipolar en los adultos, por-ración con el trastorno bipolar en los adultos, en los niños que no todos los pacientes a quienes les ocurre pasan ase caracteriza por mayor irritabilidad, disforia, psicosis, hi- una fase maníaca espontáneamente. Sin embargo, peque-peractividad, manía, ciclos rápidos, cronicidad y carga fa- ños estudios en adolescentes y niños deprimidos indicanmiliar (Faedda y cols., 1995; Geller y cols., 1995). Una una tasa muy elevada de manía o hipomanía espontáneacuestión importante es si la primera manifestación de un tras la hipomanía inducida por antidepresivos (Akiskal,trastorno bipolar es más probable que sea un primer epi- 1995a, 1995b, 1996).sodio de depresión mayor en un paciente joven que un Los problemas en el reconocimiento del trastorno bi-primer episodio en un adulto (es decir, que vaya seguido polar infantil explican el reciente hallazgo de que la mitaddel desarrollo posterior de manía o hipomanía) (Akiskal, de los niños que cumplían criterios diagnósticos para la1995a; Kashani y Nair, 1995). Si se utilizan criterios con-servadores, se encuentra que entre el 5 y el 15% de los ca-sos de depresión mayor en los adultos son bipolares (Beb- TABLA 13-18. Características frecuentes en el trastorno bipolarbington, 1995; Geller y cols., 1996), en comparación con juvenil y en el trastorno por déficit de atención con hiperacti-al menos el 20% de casos en los adolescentes y el 32% en vidadlos niños menores de 11 años (Geller y cols., 1996). Las ca-racterísticas que comparten los episodios depresivos mayo- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastorno bipolarares infantiles con el trastorno bipolar incluyen una edadmás temprana de inicio, igual número de mujeres y varo- Labilidad emocional, explo- Labilidad emocional, explosio-nes afectados, labilidad afectiva, una elevada tasa de reci- siones temperamentales nes temperamentalesdivas, irritabilidad prominente e ira explosiva sugerentes Incapacidad para prestar mu- (Pensamientos acelerados, im-de episodios bipolares mixtos y una respuesta relativamen- cha atención a los detalles pulsividad) Problemas para mantener Pensamientos aceleradoste reducida a los antidepresivos (Akiskal, 1995a). Además, la atenciónlos episodios depresivos mayores en los niños se asocian a No escucha cuando se le ha- Autoabsorciónmenudo con temperamentos ciclotímicos o hipertímicos bla directamente(Akiskal, 1995a). No sigue instrucciones (Impulsividad, distracción fácil, pensamiento tangencial, di- El reto diagnóstico que conlleva este tipo de observa- rección variable de un esfuer-ciones es la identificación de pacientes de corta edad con zo guiado por las fluctuacio-episodios depresivos mayores que tienen mayor riesgo de nes del estado de ánimo)presentar finalmente un trastorno bipolar, y que podrán Problemas para organizar ta- (Desorganización, foco de aten-tener una mejor respuesta final a los tratamientos con es- reas y actividades ción variable, impulsividad) Extravía objetos necesarios (Distracción fácil, impulsividad)tabilizadores del estado de ánimo que con antidepresivos. para las tareasSe ha observado que las características de los episodios de- Se distrae con facilidad Distracción fácilpresivos mayores en los pacientes más jóvenes, que se enu- Se olvida de las actividades (Interés y motivación fluctuan-meran en la tabla 13-17, se asocian a una posterior presen- cotidianas tes) Está inquieto y no para de (Niveles mayores de actividad)cia de manía (Akiskal, 1995a, 1995b; Strober y Carlson, moverse1982). Aunque no existen estudios predictivos en cuanto a Abandona su asiento cuando Aumento de la energíala validez pronóstica de estas características, su manifesta- se espera que siga senta-ción regular en los pacientes más jóvenes con un trastorno dobipolar supone una razón para ser cautos al tratar la de- Corre o salta excesivamente Aumento de la actividad Problemas para jugar tran- Aumento de la energía y de lapresión mayor infantil. Uno de estos factores en particular quilamente actividadmerece un comentario aparte. Como ya se ha señalado, la A menudo está en movi- Aumento de la energía y de lahipomanía que se presenta sólo cuando se están tomando miento o actúa como si actividad tuviera un motor Habla en exceso Lenguaje acelerado Precipita las respuestas antes Aceleración de pensamientoTABLA 13-17. Características asociadas con una evolución bi- de completar las preguntaspolar en la depresión mayor infantil Problemas para guardar tur- (Impulsividad, aumento de la no energía)Inicio temprano Interrumpe o se inmiscuye (Impulsividad, centrado en sí enInicio agudo los demás mismo con gran-Síntomas psicóticos, especialmente alucinaciones diosidad)Enlentecimiento psicomotor significativoAntecedentes familiares de trastorno bipolar a Se indican entre paréntesis los síntomas del DSM-IV para el trastorno bi-Algún trastorno del estado de ánimo en tres generaciones con- polar que podrían confundirse con los síntomas de un trastorno por défi- secutivas cit de atención con hiperactividad y las características del trastorno bipo-Hipomanía inducida por antidepresivos lar que no se presentan de una manera formal como criterios diagnósticos para el trastorno bipolar.
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 497 manía habían recibido un diagnóstico diferente (Kashani mas familias. Por último, el trastorno bipolar puede ser más y Nair, 1995). Un área controvertida de confusión diag- frecuente en los centros de atención terciaria, dado que nóstica hace referencia al trastorno por déficit de aten- los trastorno por déficit de atención con hiperactividad no ción con hiperactividad. Algunos estudios sugieren un complicados se tratan habitualmente y de manera satisfac- vínculo familiar entre el trastorno bipolar infantil y este toria en las consultas de los psiquiatras, pediatras y médi- trastorno, y ambos suelen diagnosticarse juntos (Bieder- cos de familia. man, 1995). Por ejemplo, en un estudio en el que el 28% Un estudio de 140 chicos de edades comprendidas en- de 270 pacientes ingresados, con edades comprendidas tre los 6 y los 17 años con diagnósticos de trastorno por entre los 5 y los 18 años, a quienes se administró la déficit de atención con hiperactividad trató de valorar la K-SADS cumplían criterios para el trastorno por déficit de cuestión del solapamiento sintomático, volviendo a diag- atención con hiperactividad, el 36% de los pacientes con nosticar a los pacientes tras eliminar los síntomas específi- este trastorno cumplía criterios para una depresión no psi- cos de este trastorno que aparecen en la tabla 13-18 (Mil- cótica, el 8% para una psicosis afectiva y el 22% para un berger y cols., 1995). El 79% de los pacientes seguían trastorno bipolar (Butler y cols., 1995); no se realizó el se- cumpliendo criterios para trastorno depresivo mayor, el guimiento para determinar cuántos pacientes deprimidos 56% para trastorno bipolar y el 75% para trastorno de an- acababan presentando manía. siedad generalizada. Una interpretación de estos datos es La experiencia clínica también sugiere que el trastor- que existe un grupo de trastornos que comparten caracte- no por déficit de atención con hiperactividad y el trastorno rísticas similares a las del trastorno por déficit de atención bipolar a menudo se diagnostican en el mismo paciente, con hiperactividad (y entre ellos) y provocan una confu- pero no queda claro que ello signifique que ambos tras- sión diagnóstica entre dichos trastornos. Normalmente la tornos acostumbren ser comórbidos o que los síntomas de respuesta positiva a los estimulantes se considera una los dos se solapen, de manera que los pacientes que cum- prueba a favor del diagnóstico de trastorno por déficit de plan criterios para un trastorno cumplan invariablemente atención con hiperactividad, pero el efecto que tienen los los criterios para el otro (Butler y cols., 1995). Este último estimulantes al potenciar la atención no es específico de punto se ilustra en la tabla 13-18 (American Psychiatric As- este trastorno. Además, los estimulantes pueden mejorar sociation, 1994a; Kashani y Nair, 1995). la atención de los pacientes deprimidos que presentan en- Muchos pacientes con trastorno bipolar cumplen crite- lentecimiento del pensamiento y se ha observado que al- rios para el trastorno por déficit de atención con hiperac- gunos pacientes maníacos se tranquilizan y presentan un tividad, pero los pacientes con este último no cumplen enlentecimiento del comportamiento en respuesta a los muchos de los criterios para el trastorno bipolar. Por estimulantes (Max y cols., 1995). Aunque no se han lleva- ejemplo, la elevación del ánimo, la depresión, la menor do a cabo estudios controlados acerca de este aspecto, en necesidad de dormir, la hipersomnia, la grandiosidad, la la práctica clínica se observan pacientes adolescentes y jó- psicosis, y el lenguaje acelerado y rápido no son caracterís- venes en quienes el tratamiento con estimulantes o antide- ticos del trastorno por déficit de atención con hiperacti- presivos parece tener resultados satisfactorios en su tras- vidad (Biederman, 1995; Kashani y Nair, 1995), salvo torno por déficit de atención con hiperactividad, pero que cuando son manifestaciones de la intoxicación por estimu- sólo manifiestan síntomas maníacos disfóricos, como au- lantes. Resulta complicado diferenciar el pensamiento mento de la irritabilidad, ansiedad, impulsividad, búsque- acelerado y tangencial de la locuacidad observado en los da de emociones, desafío de grandiosidad, fluctuaciones pacientes con este trastorno, pero el incremento del con- del estado de ánimo y psicosis, con la continuación del tra- tenido del pensamiento, sobre todo con ideas y planes tamiento. Es imposible saber si el tratamiento a largo pla- complejos coexistentes, es más indicativo de trastorno bi- zo con estimulantes desestabilizará el estado de ánimo de polar que de trastorno por déficit de atención con hiper- los pacientes con trastornos bipolares diagnosticados erró- actividad. La irritabilidad, las peleas y la búsqueda de neamente como trastorno por déficit de atención con hi-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. emociones se pueden observar en ambos trastornos, pero peractividad o si la evolución negativa es la progresión na- las crisis de ira que provocan ataques prolongados y orga- tural del trastorno bipolar. nizados contra los demás en respuesta a las amenazas a la No resulta fácil decidir si debe instaurarse un trata- autoestima y a los intentos de controlar al paciente son miento para el trastorno bipolar, para el trastorno por dé- más habituales en el trastorno bipolar, así como la gran- ficit de atención con hiperactividad o para ambos en situa- diosidad que conduce a peleas con múltiples contrincan- ciones en que un paciente joven puede recibir estos tes, la valentía al enfrentarse con desconocidos violentos y diagnósticos. Probablemente los estimulantes tienen me- saltar desde grandes alturas con la creencia de que no van nos efectos adversos y resultan más fáciles de controlar a hacerse daño y la respuesta de hilaridad al lesionarse. que los fármacos estabilizadores del estado de ánimo. Con Los elementos históricos citados en la tabla 13-17 son más la posible excepción de la clonidina, nunca se ha conside- habituales en el trastorno bipolar, aunque, como se ha se- rado que los fármacos empleados en el tratamiento del ñalado, el trastorno bipolar y el trastorno por déficit de trastorno bipolar resulten de utilidad para el trastorno por atención con hiperactividad pueden agregarse en las mis- déficit de atención con hiperactividad, pero no tienen
    • 498 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSningún riesgo especial en pacientes con este trastorno, El aparente vínculo entre los trastornos del estado deaparte de los efectos secundarios físicos. Los estimulantes ánimo y la creatividad todavía no se ha examinado de ma-pueden mejorar temporalmente el estado de ánimo en los nera sistemática. Una posibilidad es que la gran cantidad deindividuos bipolares; sin embargo, existe el riesgo de que energía y el pensamiento expansivo de los individuos ma-induzcan manía y/o ciclos rápidos, más difíciles de tratar níacos e hipomaníacos puedan contribuir a la mayor fre-que las formas menos complicadas del trastorno bipolar. cuencia y proporción de ideas, y que el contenido del pen-Por tanto, en los casos en que el diagnóstico no sea claro, samiento pueda dar como resultado maneras singulares dees más prudente iniciar la terapia con un fármaco estabili- sintetizar ideas (Jamison, 1996). Los elevados niveles dezador del estado de ánimo. Si la elevada tasa de coexisten- energía y de actividad mental y física pueden potenciar lacia del trastorno bipolar y del trastorno por déficit de productividad, pero normalmente ésta es irregular, en oca-atención con hiperactividad es una prueba de la comorbi- siones impulsiva, y los períodos de hiperactividad energéti-lidad así como del solapamiento de los síntomas, una sub- ca a menudo se ven interrumpidos por episodios de inacti-población distinta presentará ambos trastornos. En este vidad depresiva. Otra posibilidad es que las personas concaso, los síntomas de este último persistirán después del trastornos del estado de ánimo experimenten situacionestratamiento del trastorno afectivo, momento en el que se habituales de manera tan intensa que puedan comunicarsedeberá evaluar la necesidad de instaurar otro tratamiento. de forma más poderosa con los demás, aunque también es cierto que los trastornos activos del estado de ánimo pue- den hacer que el artista se sienta demasiado abrumado y des- organizado por acontecimientos irrelevantes. Es posibleTRASTORNOS DEL ESTADO que los artistas con trastornos del estado de ánimo tenganDE ÁNIMO Y CREATIVIDAD mayores probabilidades de provocar situaciones adversas que producen los tipos de experiencias representadas des- Durante algún tiempo los trastornos del estado de áni- pués en su arte, y también que algunos trastornos afectivosmo, sobre todo los trastornos bipolares, se han asociado estén vinculados genéticamente a temperamentos creativos.con la creatividad. La revisión de las biografías de artistas y A fin de no atribuir un carácter romántico a los trastor-escritores notables sugieren que algunos, como Honoré nos del estado de ánimo, en particular al trastorno bipo-de Balzac, F. Scott Fitzgerald (y su esposa, Zelda), Ernest lar, y para no considerarlos necesarios para el éxito artísti-Hemingway, Randall Jarrell, Charles Lamb, Robert Lowell, co, es importante destacar que muchas personas conTheodore Roethke, Delmore Schwartz, Anne Sexton y Vir- trastornos afectivos no son especialmente creativas (Jami-ginia Woolf, padecieron un trastorno bipolar (Jamison, son, 1996) y que muchas personas muy creativas no pade-1996). Andreasen (1987) observó que el 80% de 30 escri- cen trastornos del estado de ánimo. No hay pruebas detores de un taller de escritura creativa presentaba al me- que los trastornos afectivos activos mejoren realmente lanos un episodio de trastorno afectivo, y que el 43% tenía creatividad ni de que un buen tratamiento obstaculice laantecedentes de hipomanía o manía; los familiares de es- carrera de un artista. En todo caso, el tratamiento de lostos escritores también presentaban tasas elevadas, tanto de trastornos del estado de ánimo mejora la productividadtrastornos afectivos como de creatividad. En un estudio (Jamison, 1993) y puede hacer que un artista trabaje dede 20 escritores, pintores y escultores europeos ganado- manera más comprensible y organizada.res de premios, Akiskal encontró que las dos terceras par-tes presentaban ciclotimia o hipomanía recurrente y quela mitad presentaba episodios depresivos (Jamison, 1996). La psicóloga Kay Redfield Jamison, una investigadora y DIAGNÓSTICOS CATEGORIALESescritora notable que describió su experiencia de padecer FRENTE A DIAGNÓSTICOSun trastorno bipolar (Jamison, 1995), observó que el 38% DIMENSIONALESde distinguidos escritores y artistas británicos habían recibi-do tratamiento para un trastorno del estado de ánimo (Ja-mison, 1996). En su libro Touched With Fire: Manic-Depressive El enfoque diagnóstico del DSM-III/DSM-IV tiene sus li-Illness and the Artistic Temperament, Jamison (1993) revisaba mitaciones (M. T. Tsuang y Faraone, 1996), pero ha permi-las biografías personales de conocidos artistas y escritores tido llegar a un acuerdo acerca del número y de los tipos decon trastornos afectivos, muchos de ellos trastornos bipola- síntomas que definen un trastorno determinado, de mane-res. Otros estudios biográficos, así como los estudios de ar- ra que pueden definirse poblaciones más homogéneas y es-tistas vivos, demuestran que, en comparación con la pobla- tudiarse mejor los resultados de los tratamientos. Las espe-ción general, los individuos que, gozan de cierto renombre cificaciones de síntomas (como, p. ej., con síntomas atípicos) yen el mundo del arte tienen una probabilidad 18 veces ma- los modificadores del curso (como, p. ej., con patrón estacio-yor de cometer suicidio, de 8 a 10 veces mayor de presentar nal) suponen un intento preliminar de potenciar el enfo-episodios depresivos mayores y de 10 a 20 veces mayor de que categorial para definir subtipos de trastornos del estadopresentar un trastorno bipolar (Jamison, 1996). de ánimo. Sin embargo, en psiquiatría ningún diagnóstico
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 499 categorial es tan uniforme como se ha sugerido en el ma- (Weissman y cols., 1996), sobre todo con los trastornos de nual diagnóstico (S. L. Brown y cols., 1994). Algunas perso- ansiedad, los relacionados con sustancias, los trastornos nas con trastorno bipolar presentan muchos episodios ma- de la conducta alimentaria, los somatomorfos, los trastor- níacos y otras no. Algunos pacientes deprimidos que nunca nos de la personalidad y las enfermedades médicas cróni- han experimentado indicios de manía presentan recurren- cas (Conte y Karasu, 1992; Howland, 1993; Marin y cols., cias con mayor frecuencia que los pacientes con una depre- 1993; J. C. Perry, 1985). En un estudio reciente sobre este sión bipolar. Pacientes con depresión bipolar desarrollan tema, se compararon 11.701 pacientes con una enferme- psicosis, tal como lo hacen algunos pacientes unipolares. Al- dad médica con 9.039 pacientes psiquiátricos a partir de la gunas personas deprimidas son muy agresivas o suicidas y base de datos del Department of Veterans Affairs (Moos y otras no. Algunas personas que son propensas a la depre- Mertens, 1996). El 60% de los pacientes con trastornos del sión han sufrido experiencias traumáticas al principio de su estado de ánimo tratados en el ámbito sanitario presenta- vida, otras han vivido con familias que no las han entendido ban un diagnóstico psiquiátrico comórbido, al igual que el o no las han cuidado y otras han tenido familias que les da- 30% de los pacientes con un trastorno afectivo tratados en ban un gran apoyo. Determinados tipos de depresión se ini- consultorios médicos. El 80% de los pacientes psiquiátri- cian en una etapa temprana de la vida sin que haya ningún cos presentaban enfermedades médicas comórbidas. precipitante concreto, algunos se dan sólo después del es- trés y otros aparecen por primera vez en una etapa tardía. Algunos trastornos del estado de ánimo se asocian con una ENFERMEDAD MÉDICA notable patología caracterial, pero no todos. Algunos están acompañados de comorbilidad médica, mientras que en Se ha observado que la prevalencia de los episodios otros no sucede así. depresivos en los pacientes con enfermedades malignas Los trastornos del estado de ánimo son variados, tanto es de alrededor del 50% en los pacientes con cáncer pan- desde el punto de vista fisiológico como fenomenológico. creático, del 22-40% en los pacientes con cáncer de orofa- En un diagnóstico DSM-IV determinado (p. ej., trastorno ringe, del 10-32% en los pacientes con cáncer de mama, depresivo mayor ), algunos subtipos se acompañan de otros del 13-25% en los que presentan cáncer de colon y del 23, marcadores biológicos que se describen más adelante en 17 y 11% en los pacientes con cáncer ginecológico, linfo- este capítulo, algunos se acompañan de un marcador dife- ma y carcinoma gástrico, respectivamente (McDaniel y rente y otros de un marcador desconocido. Algunos pacien- cols., 1995). Se halló depresión en el 16% de los pacientes tes presentan una clara transmisión familiar de un trastorno con trasplante de médula ósea (Fann y Tucker, 1995). La del estado de ánimo que se manifiesta de manera parecida depresión mayor se presenta en tasas mayores en los pa- en muchos miembros de la familia, y otros padecen trastor- cientes con infarto de miocardio, arritmias ventriculares e nos esporádicos. Algunos episodios maníacos responden al insuficiencia cardíaca congestiva (Franco-Bronson, 1996). litio, otros a un anticonvulsivo y otros a combinaciones de Se ha observado que la depresión mayor aumenta el ries- tratamientos. Incluso en un mismo individuo, la manifesta- go de desarrollar una enfermedad cardíaca coronaria y ción de los episodios afectivos y la respuesta al tratamiento pueden variar de un episodio al siguiente. Dentro de los límites categoriales, por tanto, existen Sin comorbilidad muchas dimensiones de alteraciones del estado de ánimo, No psicótico Recurrente y la expresión de un tipo determinado de trastorno del es- tado de ánimo dependerá de la interacción entre estos factores (fig. 13-1). Ello no significa que todas las personas deprimidas sean diferentes de otras personas también de- Inicio tardío Grave primidas; más bien significa que en la vida real existen© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. más categorías depresivas y más opciones de tratamiento que las que se citan en los libros de texto. A medida que se Unipolar Bipolar acumulen conocimientos acerca de la importancia de las dimensiones específicas de la depresión, será posible esta- blecer diagnósticos dimensionales y categoriales que su- Leve Inicio temprano gieran más opciones de tratamiento específico. No recurrente Psicótico COMORBILIDAD Comorbilidad Frecuentemente los trastornos del estado de ánimo son FIGURA 13-1. Dimensiones de los trastornos del estado de áni- comórbidos con otros trastornos psiquiátricos y médicos mo.
    • 500 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSque aumenta la mortalidad tras el infarto de miocardio TRASTORNOS DE ANSIEDAD(Barefoot y Schroll, 1996). El hipotiroidismo es muy fre-cuente en los pacientes deprimidos, especialmente en La ansiedad es un síntoma prominente en el 70% deaquéllos con trastornos afectivos refractarios al tratamien- los pacientes deprimidos en régimen ambulatorio (Rosen-to y con trastorno bipolar de ciclos rápidos (Franco-Bron- baum y cols., 1995). Asimismo, en estudios extensos se hason, 1996). Gran parte del hipotiroidismo que presentan encontrado una repetida comorbilidad entre los trastor-los pacientes deprimidos se debe a tiroiditis, lo que sugie- nos del estado de ánimo específicos y los trastornos de an-re que la susceptibilidad para la depresión mayor se rela- siedad (Weissman y cols., 1996). El Collaborative Programciona con la propensión a la tiroiditis. Parece existir una on the Psychobiology of Depression del NIMH, un estudiorelación similar entre las cefaleas migrañosas y el trastorno comunitario, encontró que el 32% de los pacientes depri-depresivo mayor. Las enfermedades médicas que normal- midos presentaban fobias, el 31% crisis de angustia y elmente se asocian a la depresión son el síndrome de colon 11% obsesiones o compulsiones (Glass y cols., 1989). Porirritable, la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, el el contrario, se han encontrado episodios depresivos ma-síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la insu- yores en un 8-39% de los pacientes con un trastornoficiencia renal y las enfermedades autoinmunes (Franco- de ansiedad generalizada (Brawman-Mintzer y Lydiard,Bronson, 1996; Gruber y cols., 1996). 1996), en el 50-90% de los pacientes con un trastorno de El mayor riesgo de presentar trastornos del estado de angustia, en el 35-70% de los pacientes con fobia social yánimo también se ha asociado a numerosas enfermedades en el 33% de los pacientes con trastorno obsesivo-compul-neurológicas (Fann y Tucker, 1995). Entre el 8 y el 75% sivo (Gorman y Coplan, 1996). Se ha referido fobia socialde los pacientes con accidentes cerebrovasculares presen- en más del 40% de los pacientes con trastorno depresivotan depresión mayor; en un estudio, los pacientes depri- mayor (Bruder y cols., 1997). La enfermedad bipolar tam-midos que habían sufrido un accidente cerebrovascular bién es más frecuente en los pacientes con trastorno depresentaban un riesgo de mortalidad ocho veces superior angustia y en aquéllos con trastorno obsesivo-compulsivoen comparación con los pacientes no deprimidos que tam- (Strakowski y cols., 1994).bién habían padecido un accidente cerebrovascular (P. L. Existen múltiples asociaciones posibles entre los trastor-P. Morris y cols., 1993). La localización anatómica del acci- nos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad. Mu-dente cerebrovascular parece tener un efecto relevante en chos tipos de malestar en los pacientes depresivos puedenla prevalencia de la depresión asociada: los accidentes ce- agruparse por pacientes, así como en clasificadores inde-rebrovasculares en el hemisferio prefrontal izquierdo y en pendientes bajo el epígrafe de ansiedad (Bruder y cols.,los ganglios basales producen trastornos depresivos con 1997), y los pacientes pueden describir la activación (arou-mayor frecuencia en comparación con las lesiones en el sal) y la disforia como ansiedad en un punto y como de-hemisferio derecho (P. L. P. Morris y cols., 1993). Por el presión en otro. Algunos pacientes no pueden explicar lacontrario, las lesiones en el hemisferio izquierdo suelen diferencia entre la ansiedad y la depresión, y algunos deasociarse con el desarrollo de manía secundaria (Berthier los ítems en las escalas de evaluación del estado de ánimoy cols., 1996). La depresión es la complicación psiquiátrica como la HRSD son síntomas de ansiedad. En otros pacien-más frecuente en la enfermedad de Parkinson, posible- tes, la ansiedad puede reflejar un trastorno diferente quemente a causa de la participación de los ganglios basales se da con una frecuencia superior a la esperada en pacien-en la regulación afectiva (Klassen y cols., 1995). tes deprimidos; esta tasa puede ser superior debido a que La depresión también suele ser comórbida con la en- un trastorno disminuye el umbral para la manifestaciónfermedad de Alzheimer: alrededor del 50% de los pacien- del otro o porque la propensión a un trastorno está unidates con enfermedad de Alzheimer cumplen criterios de a la propensión al otro. El exceso de estimulación manía-depresión mayor o de distimia (Petracca y cols., 1996). El ca puede ponerse de manifiesto mediante las crisis de an-2-3,8% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer gustia, que pueden distinguirse del trastorno de angustiapresentan manía (Fann y Tucker, 1995). Pese a que en por la presencia de pensamientos acelerados y por la sen-esta enfermedad el patrón de demencia es cortical, y sub- sación de exceso de energía. En los pacientes con trastor-cortical en el síndrome de demencia por depresión, clíni- nos bipolares, la ansiedad es a menudo una indicación decamente resulta casi imposible distinguir una de la otra, y estados mixtos (disfóricos), más complicados de tratar.la depresión puede agravar la demencia de la enfermedad Los trastornos de ansiedad y los trastornos del estadode Alzheimer. La interacción entre la depresión y la de- de ánimo pueden alternarse además de presentarse jun-mencia ya se ha comentado en este capítulo. La incidencia tos. Un grupo de pacientes con trastornos depresivos se-de la depresión también es mayor en la epilepsia del lóbu- guidos prospectivamente recibió un nuevo diagnóstico delo temporal, el SIDA, la enfermedad de Huntington, los trastornos de ansiedad, y pacientes con un diagnóstico ini-traumatismos cerebrales, las lesiones de la médula ósea y cial de trastorno de ansiedad pueden recibir el diagnósti-la esclerosis múltiple; el SIDA también se presenta con co posterior de trastorno del estado de ánimo (Kovacs ymanía (Blumer y cols., 1995; Fann y Tucker, 1995; Kishi y cols., 1989). En algunos casos, el predominio de un sínto-Robinson, 1996; T. F. Scott y cols., 1996). ma puede constituir una fase prodrómica de un trastorno
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 501 del estado de ánimo, en el que tanto la ansiedad como la neurolépticos, habitual en pacientes hospitalizados a cau- depresión son síntomas importantes. El grado en que un sa de un trastorno bipolar (Sernyak y Woods, 1993), pue- trastorno predomina sobre otro (p. ej., depresión con an- de potenciar los efectos euforizantes de esta sustancia. siedad secundaria o ansiedad con depresión secundaria) puede ser un reflejo de síntomas que llaman más la aten- ción del evaluador o del paciente en un momento deter- ESQUIZOFRENIA minado, más que una consecuencia de la propia naturale- za de la enfermedad. En el 25-50% de los casos de esquizofrenia se presentan Además de su comorbilidad, la depresión, la manía y la episodios depresivos mayores (American Psychiatric Asso- ansiedad como dimensiones de la experiencia afectiva ciation, 1993). La creencia tradicional de que muchos de presentan un solapamiento complejo e interaccionan en- estos episodios son «pospsicóticos» y una reacción a la tre sí. La ansiedad en los pacientes deprimidos aumenta la convicción de que se padece una enfermedad grave se gravedad, la cronicidad y el deterioro asociado a la depre- contradice con el hallazgo de que la mitad de los episo- sión y hace que la depresión sea más refractaria al trata- dios depresivos que se dan durante el curso de la esquizo- miento; la ansiedad también aumenta el riesgo de suicidio frenia se desarrollan en pleno episodio psicótico agudo; en los pacientes depresivos, probablemente debido a que sin embargo, es posible que el componente afectivo se ma- es un marcador de mayores niveles de activación (Keck y nifieste sólo después de resolverse la psicosis (Dubovsky y cols., 1994; Rudd y cols., 1993). Las personas deprimidas Thomas, 1992). El temor a que la administración de anti- que están ansiosas tienen más familiares ansiosos, y tam- depresivos agrave la esquizofrenia ha desaparecido gracias bién se encuentra un mayor número de parientes depri- a las observaciones de que en la mayoría de las exacerba- midos (Breier y cols., 1985; Clayton y cols., 1991). En estas ciones psicóticas agudas, aunque no en todas, el trata- familias, la ansiedad puede ser un marcador del factor de miento de la depresión mejora el pronóstico de la esquizo- riesgo para una depresión más grave, resistente al trata- frenia comórbida (Dubovsky y Thomas, 1992). miento y/o depresión familiar (K. K. Kendler y cols., 1987). TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNOS POR CONSUMO Entre el 30 y el 70% de los pacientes deprimidos reci- DE SUSTANCIAS ben un diagnóstico concurrente de trastorno de la per- sonalidad (Thase, 1996), normalmente del Grupo B (es Los trastornos del estado de ánimo tienen una elevada decir, trastorno límite, histriónico y antisocial de la per- comorbilidad con el consumo de múltiples sustancias, so- sonalidad) (Corruble y cols., 1996). Diagnósticos simila- bre todo con el alcohol (Maier y cols., 1995b; Weissman y res, junto con el trastorno narcisista de la personalidad, cols., 1996). El abuso o la dependencia del alcohol se pre- suelen realizarse en pacientes con trastornos bipolares. A senta en el 50% de los pacientes depresivos unipolares, en su vez, el 95% de los pacientes con trastorno de la perso- el 60% de los pacientes con trastorno bipolar I y en el nalidad que cometen suicidio tienen un diagnóstico co- 50% de los pacientes con trastorno bipolar II (Feinman y mórbido del Eje I, normalmente depresión (Isometsa y Dunner, 1996). El alcoholismo comórbido empeora el cols., 1996). Como ya se ha apuntado, los trastornos de la curso tanto de la depresión unipolar (Hasin y cols., 1996) personalidad se diagnostican con frecuencia junto a los como del trastorno bipolar (Feinman y Dunner, 1996). trastornos del estado de ánimo porque las defensas pato- Por el contrario, la abstinencia mejora la respuesta al tra- lógicas que se movilizan para controlar la alteración del tamiento del trastorno del estado de ánimo (Hasin y cols., estado de ánimo se asemejan a los trastornos caracteriales. 1996). En apoyo de esta idea, el grupo de Thase (Thase, 1996)© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. El consumo de sedantes por parte de los pacientes ma- observó que cuando volvían a entrevistar a pacientes de- níacos para moderar la sobreestimulación disfórica es cla- primidos después de un tratamiento eficaz, la tasa de tras- ramente comprensible. La razón por la que algunos pa- tornos de la personalidad era la mitad que la previa al cientes con trastornos bipolares consumen estimulantes tratamiento. para inducir la manía sería obvia si la manía fuera agrada- Existen varias explicaciones sobre la asociación entre ble, pero la manía inducida por sustancias suele ser desa- los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de la gradable. La provocación intencionada de manía podría personalidad (Riso y cols., 1996; Thase, 1996). Una posibi- deberse a que algunos de estos pacientes tratan de contro- lidad es que determinados rasgos o trastornos de la perso- lar las fluctuaciones de su estado de ánimo, ya que en caso nalidad predispongan a los trastornos del estado de áni- contrario se sienten indefensos. Los pacientes con trastor- mo. Por ejemplo, un paciente claramente dependiente nos del estado de ánimo que reciben tratamiento agudo puede ser más vulnerable a la depresión en respuesta a la con neurolépticos señalan la merma de las propiedades pérdida de una fuente importante de apoyo, o los trastor- gratificantes de la cocaína, pero la terapia crónica con nos crónicos del estado de ánimo pueden sesgar la expe-
    • 502 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSriencia, provocando el desarrollo de trastornos de la per- rios e incompletos debido a que no incluyen todas las ca-sonalidad, como cuando la grandiosidad, la impulsividad y racterísticas relevantes del trastorno.la expansividad asociadas al trastorno bipolar se integran Al interpretar los estudios sobre los factores etiológicosen la conducta habitual de un paciente para conducir a de los trastornos del estado de ánimo, es importante teneruna personalidad histriónica o narcisista. La vulnerabili- en cuenta que probablemente no existe una única causa,dad a la depresión y a los trastornos de la personalidad ni siquiera para el trastorno del estado de ánimo definidopuede ser heredada o adquirida, o quizá los factores etio- con mayor precisión. No existe ninguna razón para creerlógicos pueden ser comunes y provocar trastornos tanto que cualquier factor innato pueda causar trastornos deldel estado de ánimo como de la personalidad. estado de ánimo; dichos factores interaccionan con in- Los pacientes con trastornos del estado de ánimo y tras- fluencias de la experiencia y con otros factores del entor-tornos de la personalidad comórbidos presentan síntomas no para provocar la enfermedad. Las etiologías que semás generalizados y peor adaptación social que los pacien- consideran en una dimensión única no resultan menostes con trastornos del estado de ánimo sin trastornos de la complejas. Un gen alterado puede producir una proteínapersonalidad (Carpenter y cols., 1995). Los pacientes de- anormal que produce un síntoma positivo, mientras queprimidos con trastornos de la personalidad responden me- es posible que otro gen falle al codificar una proteína quenos a los antidepresivos y a la terapia electroconvulsiva regula la aparición del mismo síntoma. Un neurotransmi-(TEC) (Black y cols., 1988; Thase, 1996). También se ha sor puede iniciar una cadena de acontecimientos que seobservado que la presencia de un trastorno comórbido de solapa con una segunda cadena iniciada por otro neuro-la personalidad deteriora la respuesta a la terapia interper- transmisor, de manera que la disfunción de un transmisorsonal (Thase, 1996). Sin embargo, se ha encontrado que puede provocar el mismo resultado final. Asimismo, cual-la terapia cognitivo-conductual es igualmente efectiva en quier síntoma puede desencadenar un complejo de sínto-los pacientes deprimidos con trastornos de la personali- mas completo que clínicamente se denomina síndrome afec-dad o sin ellos (Shea y cols., 1990; Stuart y cols., 1992; tivo. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se planteanThase, 1996). un conjunto de áreas de investigación y, posteriormente, En la práctica clínica, los trastornos comórbidos de la se trata de integrar el estado actual de conocimientos so-personalidad que realmente reflejan una exageración de bre las causas de los trastornos del estado de ánimo.los rasgos caracteriales patológicos a menudo ven reduci-dos sus síntomas cuando el trastorno del estado de ánimoresponde al tratamiento. Por otra parte, aspectos relacio- ESTUDIOS CON FAMILIASnados con los trastornos de la personalidad realmente co-mórbidos, como las motivaciones autodestructivas, las Estos estudios han demostrado repetidamente que losreacciones terapéuticas negativas y la vinculación como trastornos del estado de ánimo son familiares (M. T.persona deprimida a una identidad, pueden provocar que Tsuang y Faraone, 1996). Los familiares de personas conel paciente muestre falta de cumplimiento del tratamien- trastornos del estado de ánimo tienen una probabilidadto, cambiar el rumbo de los tratamientos en contra de la dos o tres veces superior de presentar trastornos afectivosopinión del clínico y llevar a cabo otras conductas que in- que los familiares de los sujetos control (E. S. Gershon,terfieren con la respuesta positiva al tratamiento. El papel 1990). Si uno de los padres padece un trastorno bipolar,de los trastornos de la personalidad todavía se complica el riesgo de que un hijo presente un trastorno del estadomás con la tendencia de los clínicos a atribuir a un trastor- de ánimo unipolar o bipolar es del 28%, aproximadamen-no de la personalidad el fracaso del tratamiento de los pa- te; si ambos padres presentan trastornos del estado de áni-cientes depresivos que no responden como se esperaba mo, el riesgo es dos a tres veces mayor (Jamison, 1996).(Thase, 1996). Este tipo de valoración puede ser prematu- Los pacientes con trastornos del estado de ánimo tambiénra sin una exploración longitudinal minuciosa que incluya presentan una incidencia familiar elevada de abuso de sus-la evaluación de la relación médico-paciente. tancias (Geller y cols., 1996), y los pacientes deprimidos y ansiosos tienen más familiares deprimidos, ansiosos, o ambas cosas (Breier y cols., 1985; Gorman y Coplan, 1996; K. K. Kendler y cols., 1987).ESTUDIOS DE FACTORES La agregación familiar de los trastornos del estado deHEREDITARIOS ánimo no es una prueba de la transmisión genética. El bien- estar y la afiliación política también suelen compartirse en Pese al avance que han supuesto el DSM-IV y los RDC las familias, y no son genéticos. Una vía para comenzar aen la definición de los subtipos homogéneos de los trastor- determinar la contribución genética es comparar la con-nos del estado de ánimo, la fenomenología y la comorbili- cordancia de los trastornos del estado de ánimo en los fa-dad siguen siendo muy diversas, lo que complica los estu- miliares de primer y segundo grado de probandos condios sobre la etiología. Los estudios de las causas de los trastornos del estado de ánimo. Dado que los familiarestrastornos del estado de ánimo a menudo son contradicto- de primer grado (padres, hijos y hermanos) comparten el
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 503 50% de su genoma, mientras que sólo el 25% de genes dancia (Jamison, 1996; M. T. Tsuang y Faraone, 1996) de- son idénticos en los parientes de segundo grado (abuelos, muestran con fiabilidad que el riesgo total de padecer un tíos, tías, sobrinos y sobrinas), el hecho de encontrar una trastorno afectivo es tres veces superior en los gemelos tasa superior de trastornos afectivos en los familiares de monocigóticos que en los bicigóticos de probandos con primer grado de individuos con el mismo trastorno que trastornos del estado de ánimo. En el caso del trastorno en los familiares de segundo grado de tales individuos su- bipolar, la tasa de concordancia abarca el 0,67-1,0 en ge- giere una influencia genética (M. T. Tsuang y Faraone, melos monocigóticos y es del 0,20 en gemelos bicigóticos. 1996). Por lo general, la expectativa de una mayor proba- Para la depresión unipolar, la tasa de concordancia es bilidad de trastornos del estado de ánimo en los familiares generalmente del 0,50 en gemelos monocigóticos y del de primer grado de los pacientes con trastornos del estado 0,20 en gemelos bicigóticos. La mayor diferencia en las ta- de ánimo que en los parientes de segundo grado o en las sas de concordancia entre ambos tipos de gemelos en el poblaciones control se ha visto confirmada (M. T. Tsuang trastorno bipolar puede suponer una influencia genética y Faraone, 1996). superior en el trastorno bipolar. La mayoría de los estudios sugieren que la transmisión El supuesto de que los gemelos idénticos crecen en am- familiar es mayor en los trastornos bipolares que en los bientes idénticos no siempre es acertado. La fase de la di- unipolares, a menudo con parientes afectados en genera- visión del huevo en que comienzan a aparecer los dos em- ciones consecutivas. Los familiares de pacientes con un briones difiere entre los distintos pares de gemelos trastorno bipolar tienen una probabilidad superior de pre- monocigóticos, lo que supone implicaciones potenciales sentar trastornos bipolares y unipolares que los familiares en el posterior desarrollo del sistema nervioso. Los padres de pacientes con trastornos unipolares (Jamison, 1996). suelen poder distinguir a los gemelos monocigóticos, y no Sin embargo, la tasa del trastorno bipolar en los familiares todos los grupos de gemelos monocigóticos están expues- de pacientes con depresión unipolar es como máximo tres tos al mismo marco de relaciones interpersonales cuando o cuatro veces superior a la tasa en los controles (E. S. crecen. Las tasas de concordancia para los trastornos del Gershon y cols., 1982; Weissman y cols., 1984). Según los estado de ánimo en gemelos monocigóticos separados estudios con familias publicados (E. S. Gershon y cols., desde que eran bebés pueden ayudar a diferenciar las in- 1982; M. T. Tsuang y Faraone, 1996; Weissman y cols., fluencias genéticas de las posibles diferencias del entorno 1984), en los familiares de primer grado de pacientes con posnatal. En un estudio, 8 de 12 gemelos monocigóticos una depresión unipolar el riesgo de depresión unipolar se de probandos con trastornos bipolares también presenta- sitúa entre el 5,5 y el 28,4%, y el riesgo de trastorno bipo- ron trastornos bipolares, una tasa similar a la tasa de con- lar abarca del 0,7 al 8,1%; los parientes de primer grado cordancia de gemelos monocigóticos de pacientes con de probandos con un trastorno bipolar tienen una proba- trastorno bipolares que habían crecido con sus hermanos bilidad del 4,1-14,6% de presentar un trastorno bipolar, y gemelos enfermos (Jamison, 1996). una probabilidad del 5,4-14% de presentar una depresión Dado que la concordancia para los trastornos del esta- unipolar. Como ya, se ha señalado, el trastorno bipolar II do de ánimo en los estudios de gemelos es inferior al «se multiplica realmente», es decir, los pacientes con tras- 100%, cualquier factor genético presente debe interaccio- torno bipolar II tienen familiares hipomaníacos pero no nar con las influencias ambientales que darán lugar al ries- maníacos, mientras que los pacientes con trastorno bipo- go de padecer un trastorno (M. T. Tsuang y Faraone, lar I tienen algunos familiares maníacos y algunos hipoma- 1996). Las revisiones de los estudios de gemelos sugieren níacos (Jamison, 1996). que el 21-45% de la variancia del riesgo de padecer tras- tornos depresivos puede atribuirse a factores genéticos, y el 55-75% a factores ambientales (K. K. Kendler y cols., ESTUDIOS CON GEMELOS 1992b). Una parte sustancial (60%) del efecto de los facto- res genéticos parece ser directa, pero el 40% parece refle-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Otro planteamiento para investigar la contribución ge- jar los factores genéticos que aumentan la probabilidad de nética en los trastornos del estado de ánimo consiste en que las personas se impliquen en situaciones que llevan a estudiar las diferencias en la concordancia entre gemelos la depresión (p. ej., mediante una mayor sensibilidad a la monocigóticos (idénticos) y bicigóticos (biovulares). Los pérdida) (K. K. Kendler y cols., 1993). En este último caso, gemelos monocigóticos provienen del mismo huevo y tie- los acontecimientos vitales estresantes, sobre todo las pér- nen los mismos genes, mientras que los bicigóticos provie- didas, parecen ser los de mayor influencia (K. K. Kendler nen de huevos diferentes y comparten el 50% de sus ge- y cols., 1993). nes, como ocurre con los demás hermanos. Si la tasa de Ya se ha mencionado que las familias de los pacientes concordancia para un trastorno es superior en los geme- con depresión mayor y ansiedad comórbida también su- los monocigóticos que en los bicigóticos, indicará una in- fren ansiedad y depresión. Apoyando esta observación, fluencia genética, ya que presuntamente el entorno in- K. K. Kendler y cols. (1992a) refirieron que 1.033 pares de trauterino y posnatal es similar en ambos tipos de gemelos gemelas mostraban un aumento en la concordancia tanto (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los estudios de concor- de la depresión mayor como de trastorno de ansiedad ge-
    • 504 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSneralizada, la agorafobia y la fobia social. K. K. Kendler y La ceguera para los colores rojo y verde, un rasgo liga-su grupo (K. K. Kendler y cols., 1987, 1992a, 1993) hipote- do al cromosoma X recesivo, se ha asociado repetidamen-tizaron que algún rasgo común que predisponía a la ansie- te a los trastornos bipolares aproximadamente en unadad y a la depresión puede ser heredado; depende de la tercera parte de los casos estudiados (M. T. Tsuang yexperiencia cuál de ellos acabará dominando. Faraone, 1996). Cabe esperar que un factor ligado al cro- mosoma X próximo al gen de la ceguera para los colores demuestre la transmisión maternofilial observada en algu-ESTUDIOS DE ADOPCIÓN nas familias bipolares. En tres estudios de ligamiento que implicaban una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidro- La influencia del ambiente en el desarrollo de los tras- genasa (G6PD), gen que se considera próximo al gen detornos del estado de ánimo también puede evaluarse exa- la ceguera para el color, los resultados de un estudio apo-minando las tasas de trastornos afectivos en familias adop- yaban el ligamiento de la deficiencia de la G6PD al trastor-tivas y biológicas de individuos adoptados en su infancia. no bipolar, mientras que los resultados indicaban clara-Muchos de estos estudios refieren que los niños adoptados mente este tipo de ligamiento (M. T. Tsuang y Faraone,con trastornos del estado de ánimo presentan una proba- 1996). Un estudio del marcador F9 del DNA en el cromo-bilidad superior de tener familiares biológicos con trastor- soma X sugirió un ligamiento con el trastorno bipolar,nos del estado de ánimo en comparación con los padres pero los estudios de otros marcadores del DNA de la mis-adoptivos (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Debido a que ma región no lo confirmaron (M. T. Tsuang y Faraone,el porcentaje de los trastornos bipolares en familias adop- 1996). Los resultados de los estudios del ligamiento deltivas de probandos con un trastorno bipolar no es supe- trastorno bipolar a diferentes rasgos que se considerabanrior al de la población general, en tanto que la tasa del transmitidos por el cromosoma X no pueden ser más sóli-trastorno bipolar en las familias biológicas de estos niños dos, ya que algunos subtipos bipolares en algunas familiasadoptados es la misma que la de los individuos bipolares pueden presentar un ligamiento al cromosoma X, mien-que han crecido con familiares con un trastorno bipolar, tras que otros no. Más adelante se comentan otras razonesse considera que los factores adoptivos no desempeñan un respecto a los datos aparentemente contradictorios de lospapel importante en los trastornos bipolares (M. T. Tsuang estudios de ligamiento.y Faraone, 1996). Los estudios de adopción sugieren que Los intentos de ligar los fenotipos del antígeno del leu-los factores genéticos tienen más peso en la determina- cocito humano (HLA) a los trastornos bipolares han sidoción de la transmisión de la depresión unipolar, pero los poco satisfactorios (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). El he-mecanismos adoptivos (es decir, ambientales) también de- cho de que el trastorno bipolar y la talasemia menor se ha-sempeñan un papel relevante; han surgido hallazgos si- llaban cosegregados en una familia parecía sugerir un li-milares para la transmisión del riesgo de suicidio (M. T. gamiento a un gen en el brazo corto del cromosoma 11Tsuang y Faraone, 1996). próximo al locus del HRAS1, ya que la talasemia menor está causada por una mutación en dicho locus (Joffe y cols., 1986). Esta posibilidad era interesante porque elESTUDIOS DE LIGAMIENTO HRAS puede estar implicado en la traducción de la expe- riencia a cambios en la actividad neuronal (Post, 1992b). Los estudios menos inferenciales de los factores genéti- No obstante, estos resultados no han podido replicarse.cos examinan la relación entre los fenotipos biológicos o En otro estudio se encontró una asociación entre el tras-los marcadores genéticos y los trastornos del estado de torno bipolar y el grupo sanguíneo O, cuyo gen se en-ánimo. Es presumible que un gen o genes que influyen en cuentra en el cromosoma 9 (Lavori y cols., 1984). Este ha-el desarrollo del trastorno del estado de ánimo estarían llazgo tenía también interés teórico, ya que el gen delpróximos al gen para el fenotipo o al marcador genético grupo sanguíneo ABO está próximo al gen de la dopami-agregado al trastorno del estado de ánimo. Los estudios na ß-hidroxilasa; sin embargo, otros estudios han rechaza-de ligamiento (linkage) son más fiables en los trastornos do el concepto de ligamiento del trastorno bipolar a losque se transmiten mediante un único gen dominante con marcadores del grupo ABO (M. T. Tsuang y Faraone,penetrancia completa, como es el caso de la enfermedad 1996).de Huntington. Sin embargo, no está claro que la transmi- Un tipo más específico de análisis de ligamiento consis-sión de muchos trastornos del estado de ánimo esté re- te en los polimorfismos de la longitud de los fragmentoslacionada con un solo gen o que sea poligénica, y pro- restringidos (restriction fragment lenght polymorphisms, PLFR),bablemente la penetrancia incompleta y la diferente que son fragmentos de DNA preparados por la digestiónexpresividad sean la regla (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). de los cromosomas con las endonucleasas restrictivas queDebido a que el patrón familiar de algunos trastornos bi- rompen el DNA en secuencias de nucleótidos conocidas.polares parece más relacionado con la transmisión domi- Cada PLFR contiene más de un gen. En un estudio de losnante, los estudios de ligamiento de familias bipolares re- PLFR extensamente publicado sobre el trastorno bipolarsultan muy prometedores. en un amplio linaje de la secta amish (Egeland y cols.,
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 505 1987), se encontró un ligamiento a un PLFR en el brazo marcador concreto y el trastorno bipolar. Las asociaciones corto del cromosoma 11 (11p15), otro descubrimiento de positivas encontradas pueden reflejar una cierta dimen- interés teórico porque este locus está próximo al gen de la sión del trastorno del estado de ánimo, como podría ser la tirosinhidroxilasa, etapa que limita la tasa de síntesis de la recurrencia o la psicosis, o un trastorno comórbido sujeto noradrenalina. El modelo derivado de este estudio sugería a influencias genéticas como la ansiedad, el consumo de una penetrancia aproximada del 60%; es decir, que un sustancias o un trastorno por déficit de atención con hiper- 60% de los sujetos con un alelo específico del marcador actividad. Otros aspectos metodológicos son las posibles presentaba un diagnóstico de trastorno bipolar. Por des- diferencias genéticas entre los grupos étnicos que se en- gracia, los datos posteriores obtenidos en pacientes que globan en los estudios genéticos y las deficiencias en los no tenían el marcador 11p15 pero que presentaban un supuestos estadísticos en que se basan las medidas de sig- trastorno bipolar parecen refutar los primeros hallazgos y, nificación. en realidad, descartan el ligamiento al cromosoma 11p15 Aunque llegaran a superarse las barreras económicas y (Kelsoe y cols., 1989). Los estudios europeos de diferentes técnicas para llevar a cabo grandes estudios multicéntricos linajes nunca han demostrado ligamiento al 11p15 (Ber- en poblaciones homogéneas de pacientes con trastornos rettini y cols., 1997). bipolares o unipolares bien definidos, y aunque pudieran Asimismo, los estudios de otros loci han aportado resul- utilizarse marcadores genéticos más específicos, seguirían tados igualmente confusos. Una investigación en una fa- obteniéndose datos contradictorios en los estudios de liga- milia sugirió un ligamiento del trastorno bipolar al brazo miento por varias razones. En primer lugar, no hay razón largo del cromosoma 11, pero otro trabajo descartó esta para considerar que un único factor hereditario predispo- hipótesis (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Las indicacio- ne a un determinado trastorno del estado de ánimo, inde- nes de ligamiento del trastorno bipolar a marcadores en el pendientemente del número de pacientes con el trastorno cromosoma 21q22.3 en varias familias también se vieron que se asemejan clínicamente a los demás. Cualquier gen rechazados en estudios posteriores (Vallada y cols., 1996). puede producir proteínas anormales que alterarían una Un estudio de 310 marcadores del DNA que cubrían apro- secuencia de acontecimientos fisiológicos en diferentes ximadamente el 50% del genoma excluyó el ligamiento puntos para conducir al mismo resultado final. Otro gen del trastorno bipolar I, del trastorno bipolar II, del tras- puede fallar al producir una proteína con la suficiente ac- torno esquizoafectivo, tipo bipolar, y de la depresión uni- tividad, de manera que la secuencia anormal no tenga polar recurrente a todos los marcadores, salvo para un ningún efecto. Por tanto, el mismo fenotipo podría estar marcador en la región centrómera del cromosoma 18 (Ber- asociado a un genotipo cualquiera. Además, debido a que rettini y cols., 1997). Sin embargo, el ligamiento al cromo- las personas con trastornos del estado de ánimo tienden a soma 18 no pudo confirmarse en otro estudio de cinco fa- casarse entre sí con una frecuencia superior al azar (em- milias (Maier y cols., 1995a). parejamiento concordante), es probable que los miem- Hay muchas razones del hallazgo de marcadores gené- bros de la misma familia presenten diferentes trastornos ticos para el trastorno bipolar en un estudio y de su recha- del estado de ánimo tanto desde el punto de vista clínico zo en otro (Berrettini y cols., 1997; M. T. Tsuang y Farao- como genético. Por el contrario, una expresividad y una ne, 1996). Las metodologías utilizadas son muy diferentes, penetrancia diferentes pueden hacer que pacientes con el así como los instrumentos diagnósticos. Aunque los tras- mismo gen tengan trastornos fenotípicamente distintos. tornos bipolares y unipolares puedan darse en las mismas Por último, algunos casos de trastorno del estado de áni- familias, es probable que presenten diferentes patrones de mo en una familia determinada pueden asemejarse clíni- agregación familiar, y el trastorno bipolar II tiene un pa- camente a una forma genética del trastorno sin que haya trón familiar diferente al del trastorno bipolar I. Con ningún tipo de contribución genética (fenocopias), mien- todo, los estudios de ligamiento no distinguen entre el tras que mutaciones espontáneas pueden producir nuevos trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II, y muchos estu- casos de una forma genética del trastorno del estado de© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. dios agrupan a sujetos con un trastorno esquizoafectivo e ánimo sin que existan antecedentes familiares prominen- incluso depresión unipolar recurrente con pacientes afec- tes del trastorno. tados de trastorno bipolar, de manera que habrá suficien- De todos estos problemas no se desprende que los es tes pacientes para conseguir resultados estadísticamente tudios de ligamiento u otros estudios genéticos de los tras- significativos. Si se trata de distinguir entre el trastorno tornos del estado de ánimo no sean válidos, sino que proba- unipolar y el bipolar en un estudio de ligamiento, los pa- blemente la metodología actual infravalora el componente cientes con un trastorno bipolar que todavía no han pade- genético de los trastornos del estado de ánimo. Los hallaz- cido un episodio maníaco pueden ser considerados pa- gos posteriores al estudio de la secta amish no implican cientes con un trastorno unipolar que, según parece, es lo que no exista un ligamiento entre el trastorno bipolar y el que ocurrió en el estudio de la secta amish (Egeland y cromosoma 11p15, sino más bien que algunos casos de cols., 1987). Cuando los pacientes con trastornos bipolares trastorno bipolar en esta población probablemente ten- subsindrómicos se consideran pacientes con un trastorno drán una influencia genética en este locus, mientras que unipolar, se diluye la evidencia de una asociación entre un otros, no. Es probable que algunos trastornos bipolares es-
    • 506 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOStén ligados al cromosoma X, que algunos sean esporádicos con la dilatación de los ventrículos laterales en pacientesy que otros no presenten ningún tipo de influencia genéti- deprimidos, y debido a que los síntomas psicóticos sonca. El grado en que un gen patógeno se expresa mediante más frecuentes en la depresión bipolar que en la depre-un trastorno del estado de ánimo probablemente depen- sión unipolar, la dilatación ventricular en los pacientes bi-da de la interacción del gen con la experiencia y con otros polares de cualquier edad puede reflejar más bien una psi-genes. Cuanto más temprano es el inicio de un trastorno cosis que la propia bipolaridad. Sin embargo, aunque ladel estado de ánimo, un menor número de experiencias dilatación de los ventrículos laterales es más frecuente enadversas se asocian a su desarrollo, y cuanto mayor es la in- la depresión mayor con síntomas psicóticos, no ocurre locidencia de trastornos del estado de ánimo similares en las mismo con las hiperintensidades en la sustancia blancageneraciones consecutivas de la familia, más importante (Soares y Mann, 1997). A diferencia de lo que ocurre en laserá la influencia genética. depresión unipolar, la RM no ha detectado cambios signi- ficativos en los lóbulos frontales en los casos de trastorno bipolar (Soares y Mann, 1997). Las hiperintensidades en la sustancia blanca subcorticalINVESTIGACIONES CON TÉCNICAS que se observan en múltiples trastornos pueden constituirDE IMAGEN un marcador más fiable de una enfermedad cerebrovascu- lar que de cualquier trastorno del estado de ánimo (Soares Las técnicas de imagen cerebral y estructural en los es- y Mann, 1997). Este hecho explicaría por qué, en los pa-tudios de pacientes deprimidos han aportado diversos da- cientes con un trastorno bipolar, el mayor volumen de sus-tos. Una de las alteraciones cerebrales más generalizadas tancia blanca alterada se correlaciona con un deterioro cog-en los estudios de depresión unipolar mediante imagen nitivo mayor (Dupont y cols., 1995). Las disfuncionesestructural ha sido la dilatación de los ventrículos latera- neurológicas asociadas a las hiperintensidades en la sustan-les, que suele encontrarse con mayor frecuencia en el tras- cia blanca también podrían explicar el aumento de riesgotorno depresivo mayor de inicio tardío (Soares y Mann, de delirium con la TEC, los efectos secundarios extrapira-1997). Mediante resonancia magnética (RM) se han en- midales con los neurolépticos, la cronicidad y una peor res-contrado hiperintensidades en la sustancia blanca subcor- puesta general al tratamiento en los pacientes con hiperin-tical y en las zonas periventriculares de los pacientes depri- tensidades detectadas mediante RM (Soares y Mann, 1997).midos de mayor edad, pero no en los más jóvenes. Lasalteraciones regionales que se observan con mayor fre-cuencia en la depresión unipolar son el tamaño inferior INVESTIGACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEOdel caudado, del putamen y posiblemente del cerebelo. CEREBRALLos ganglios basales reciben información de las estructu-ras mediales del lóbulo temporal que regulan la emoción, Las imágenes cerebrales funcionales con tomografíacomo la amígdala y el hipocampo, pero en los trastornos por emisión de positrones (PET) y tomografía computari-del estado de ánimo no se han encontrado pruebas fiables zada por emisión de fotón único (SPECT) miden el flujode alteraciones en la amígdala ni en el hipocampo (Soares sanguíneo cerebral regional, que está muy relacionadoy Mann, 1997). Se han referido reducciones en el volu- con el metabolismo cerebral regional (Bonne y cols.,men del lóbulo frontal, aunque no de una manera conclu- 1996; Gyulai y cols., 1997). La PET ha demostrado una re-yente (Soares y Mann, 1997). ducción de la actividad metabólica en los lóbulos frontales Los estudios mediante imágenes en pacientes con un (es decir, hipofrontalidad) en la depresión unipolartrastorno bipolar (Geller y cols., 1996; Soares y Mann, (Buchsbaum y cols., 1997) y en la depresión bipolar (Gyu-1997; Woods y cols., 1995) han señalado una dilatación lai y cols., 1997). Se ha observado que los antidepresivosdel tercer ventrículo en adultos de todas las edades (y en normalizan la actividad metabólica frontal (Buchsbaum yuna pequeña muestra de niños), además del mismo tipo cols., 1997). También se han encontrado asimetrías delde hiperintensidades periventriculares y de la sustancia flujo sanguíneo cerebral en la depresión, pero estos datosblanca subcortical observadas en los pacientes de mayor no han sido concluyentes (Bonne y cols., 1996).edad con depresión unipolar. Las hiperintensidades en la Muchos, aunque no todos, de los estudios realizadossustancia blanca observadas mediante RM aumentan con mediante SPECT con tecnecio-99 oximhexametilpropile-la edad en los pacientes con trastornos bipolares pero no namina (99mTc-HMPAO) han demostrado una reducciónen los sujetos control, lo que sugiere una interacción en- del flujo sanguíneo cerebral global en pacientes deprimi-tre la edad y el diagnóstico (Woods y cols., 1995). El tras- dos, en comparación con los controles; las regiones fron-torno bipolar se asocia a un mayor número de hiperinten- tal, prefrontal, del cingulado, temporal y, en ocasiones, lasidades subcorticales mediante RM, en comparación con zona parietal y las zonas subcorticales, presentan déficit es-la depresión unipolar y con la ausencia de un trastorno pecíficos de perfusión con mayor frecuencia (Bonne ydel estado de ánimo (Dupont y cols., 1995). Dado que la cols., 1996). Mediante SPECT con 123I p-yodoanfetamina,presencia de síntomas psicóticos puede correlacionarse en 12 pacientes bipolares con ciclos rápidos en estado ma-
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 507 níaco, depresivo y eutímico se detectó una mayor capta- PRUEBA DE SUPRESIÓN ción en el lóbulo temporal anterior derecho que en el iz- CON DEXAMETASONA quierdo, tanto durante la fase depresiva como en la fase maníaca, pero no durante la eutimia, lo que sugiere una La PSD se utilizó por primera vez para estudiar la activi- asimetría metabólica dependiente del estado en ambos ex- dad de la corteza suprarrenal en los trastornos del estado tremos de la alteración del estado de ánimo (Gyulai y de ánimo, ya que en los pacientes deprimidos se había ob- cols., 1997). servado hipercortisolemia de forma reiterada (S. L. Brown y cols., 1994). En la PSD se administra 1 mg de dexameta- sona (un glucocorticoide sintético) por la tarde para pro- porcionar retroalimentación (feedback) a la inhibición de la INVESTIGACIONES producción de cortisol por parte de la corteza suprarre- ELECTROENCEFALOGRÁFICAS nal, y al día siguiente se miden los niveles de cortisol en suero una o más veces. Dado que el ensayo de cortisol En los estudios de depresión mayor mediante electro- no lee la dexametasona, el nivel de cortisol al día siguiente encefalograma se ha encontrado la misma tendencia hacia de la administración de dexametasona es una medida del la asimetría cerebral, con menor activación frontal izquier- correcto funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisosu- da y mayor activación frontal derecha (medida mediante prarrenal mediante la supresión. Normalmente, los nive- supresión α) en la depresión mayor (Davidson, 1992). Da- les de cortisol disminuyen hasta 5 µg/dl o menos con la vidson (1992) sugirió que la reducción en la activación PSD. La hiperactividad en algún punto entre el hipotála- frontal izquierda está asociada a un déficit en conductas mo y la corteza suprarrenal se puede relacionar con un fa- relacionadas con la aproximación, y que la activación llo en la supresión de la dexametasona, que se pone de frontal derecha está asociada a un aumento de conductas manifiesto por niveles superiores de cortisol tras la admi- relacionadas con la evitación. La interpretación de los ha- nistración de la dexametasona (es decir, la no supresión). llazgos electroencefalográficos se complica por el hecho La depresión mayor melancólica está asociada a una tasa de que la depresión y la ansiedad pueden tener efectos del 40-50% de no supresión de la dexametasona (S. L. aditivos en la activación anterior y efectos contradictorios Brown y cols., 1994). La frecuencia de la no supresión es su- en la actividad parietotemporal del electroencefalograma perior (80-90%) en la depresión unipolar grave y psicótica, (Bruder y cols., 1997). Bruder y cols. (1997) encontraron en la depresión mayor asociada a tentativas de suicidio más menor activación cortical anterior izquierda que derecha graves, en pacientes hospitalizados y en aquellos con ante- en pacientes deprimidos con trastornos comórbidos de cedentes familiares de trastornos afectivos (Rush y cols., ansiedad, pero no en pacientes deprimidos sin trastornos 1997). La depresión bipolar y la manía presentan la misma de ansiedad. Por el contrario, los pacientes deprimidos no frecuencia de no supresión de la dexametasona que la de- ansiosos presentaban menor activación en zonas derechas presión unipolar melancólica (Rush y cols., 1997). Se ha ob- posteriores que en zonas izquierdas posteriores. Estos pa- servado que la PSD varía dependiendo del estado; los resul- trones serían un reflejo de las diferencias en la moviliza- tados de la prueba se normalizan entre 1 y 3 semanas antes ción de la respuesta al estrés en la activación ansiosa en de la remisión clínica y vuelve a la no supresión entre 1 y comparación con la anhedonía pura. Asimismo, ilustran la 3 semanas a partir de la recaída clínica (S. L. Brown y cols., importancia del control de las dimensiones específicas de 1994; Rao y cols., 1997; Rush y cols., 1997). los trastornos del estado de ánimo. La causa inmediata de la no supresión de la dexametaso- na asociada a los trastornos del estado de ánimo puede ser la hipersecreción del factor liberador de la corticotropina (CRF) (S. L. Brown y cols., 1994), la hormona hipotalámica MARCADORES BIOLÓGICOS que estimula la pituitaria para liberar la hormona adreno-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. corticotropa (ACTH) que, a su vez, estimula la corteza su- Se han establecido asociaciones claras entre los trastor- prarrenal para liberar el cortisol. La información serotoni- nos del estado de ánimo y las alteraciones en la actividad nérgica estimula la secreción tanto del CRF como de la biológica medibles en el laboratorio. Muchos marcadores ACTH y participa en la inhibición del CRF y de la ACTH biológicos se encuentran con mayor frecuencia en los tras- por parte de los corticosteroides (S. L. Brown y cols., 1994). tornos del estado de ánimo graves, psicóticos y bipolares y Las influencias noradrenérgicas inhiben la producción de en pacientes hospitalizados, los cuales están más grave- CRF, pero pueden estimular la liberación de ACTH (S. L. mente enfermos. Ningún marcador ha demostrado ser ca- Brown y cols., 1994). Una deficiencia funcional en la activi- paz de distinguir los trastornos bipolares de los unipola- dad de la noradrenalina y/o un exceso de transmisión de res. Aunque existen numerosas teorías sobre el tema, no serotonina (5-HT) contribuirían a la no supresión de la de- se puede afirmar que los marcadores biológicos bien repli- xametasona (S. L. Brown y cols., 1994; Rush y cols., 1997). cados reflejen una causa o que sean el resultado de los La primera posibilidad se ha visto confirmada por una co- trastornos del estado de ánimo. rrelación significativa entre los niveles de cortisol en plasma
    • 508 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOStras la administración de dexametasona y los niveles del me- Cowdry y cols., 1983; Stancer y Persad, 1982). La disfuncióntabolito de la noradrenalina 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol tiroidea puede inducir fluctuaciones anormales en los siste-en líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes deprimidos mas monoaminérgicos implicados en la regulación afectivade muchos estudios, aunque no en todos (S. L. Brown y (Cowdry y cols., 1983; Extein y cols., 1982), que puedencols., 1994). Se ha sugerido un mecanismo completamente darse con niveles circulantes normales de la hormona tiroi-diferente tras observar una variabilidad notable en los nive- dea si la distribución o el procesamiento de las hormonas ti-les de dexametasona en pacientes que toman la misma do- roideas en el sistema nervioso central se hallan reducidos, sisis del esteroide (Devanand y cols., 1991b). Según esta ob- están alterados los niveles de la hormona estimulante de laservación, la supuesta no supresión de la dexametasona en tiroides (TSH) o los de la hormona liberadora de tirotropi-algunos pacientes podría deberse al metabolismo más rápi- na (TRH) (Bauer y Whybrow, 1990), o si se ha interrumpi-do de la dexametasona, de manera que los niveles en suero do el ciclo del eje tiroideo (Bauer y Whybrow, 1986). Lasean insuficientes para proporcionar feedback inhibitorio TRH (protirelina), hormona hipotalámica que estimula lapara la producción de CRF y de cortisol. liberación de la TSH por la hipófisis, tiene efectos directos Aunque puede ser útil para observar la fisiología de la en el sistema nervioso central, entre los que se encuentra laactivación en los trastornos del estado de ánimo, la PSD modulación de la acción de la 5-HT y de la dopamina, inde-no ha demostrado su utilidad como instrumento de de- pendientemente de la estimulación tiroidea o de la hipófi-tección sistemática (Carroll, 1986; Pitts, 1984). La no su- sis (Marangell y cols., 1997).presión de la dexametasona puede ser una respuesta a la La prueba de estimulación con TRH, un ensayo de lahospitalización, a una enfermedad aguda, a una demen- actividad del eje hipotálamo-hipofisotiroideo, consiste encia o a una reciente pérdida de peso. Fumar, consumir medir el aumento de la TSH media hora y una hora y me-alcohol y las medicaciones que aceleran el metabolismo dia después de la infusión intravenosa de una dosis habi-de la dexametasona dificultan que se alcancen los niveles tual (normalmente de 500 U) de protirelina. Si la TRH hade dexametasona necesarios para la supresión del corti- inducido un aumento de la TSH superior a 30 U/ml, sesol y, por tanto, aumentan el número de falsos positivos considera hiperactivo, lo que indica una reducción del fe-en la práctica clínica. Debido a que el 50-60% de los pa- edback inhibitorio en la hipófisis a partir de la hormona ti-cientes con depresión endógena que obtienen resultados roidea, que a menudo sugiere hipotiroidismo o hiperacti-normales en la PSD siguen presentando una enfermedad vidad primaria en la hipófisis. Si la infusión de TRHdepresiva, sin una evaluación clínica no es posible dife- provoca un aumento de la TSH por debajo de 5 U/ml, elrenciar los resultados verdaderos positivos de los falsos resultado de la prueba de estimulación con TRH es ate-positivos. Por otra parte, la no supresión de la dexameta- nuado, en cuyo caso la glándula tiroidea hiperactiva pro-sona persistente en un paciente en el que ha remitido la duce un feedback de inhibición excesiva de la hipófisis odepresión mayor puede ser un marcador de un mayor bien ha tenido lugar un fallo primario en esta glándula.riesgo para una recaída si se interrumpe el tratamiento, y Se ha observado que aproximadamente una terceralos niveles de cortisol muy elevados tras la administra- parte de los pacientes depresivos melancólicos eutiroideosción de dexametasona (> 10 µg/dl) pueden ser un mar- tienen un resultado atenuado en la prueba de estimula-cador de psicosis en pacientes deprimidos (Dubovsky y ción con la TRH (Rush y cols., 1997). En algunos estudiosThomas, 1992). La PSD presenta una especificidad del este hallazgo ha sido una variable estable que se normali-87% y una sensibilidad del 48% para distinguir la depre- zaba al remitir la depresión (Rush y cols., 1997), mientrassión melancólica de la no melancólica (Rush y cols., que en otros ha sido una variable de rasgo, que se mante-1997), pero no tiene una gran relevancia práctica, dado nía alterada después de normalizarse el estado de ánimoque un resultado positivo en la prueba no informa acer- (S. L. Brown y cols., 1994). Como mucho existe una pro-ca del tratamiento de la depresión. babilidad moderada de que los pacientes depresivos que en la PSD obtienen un resultado de no supresión, tengan también un resultado atenuado en la prueba de estimula-PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON HORMONA ción con la TRH (S. L. Brown y cols., 1994; Rush y cols.,LIBERADORA DE TIROTROPINA 1997). Por el contrario, en otro estudio, el 74% de los pa- cientes con depresión mayor melancólica o con depresión Existen importantes razones para interesarse en la fun- bipolar que habían obtenido un resultado atenuado en lación tiroidea cuando se estudian los trastornos del estado prueba de estimulación con TRH presentaron no supre-de ánimo. Como ya se ha comentado, la tiroiditis es más fre- sión de la dexametasona en la PSD (Rush y cols., 1997).cuente en pacientes con trastornos del estado de ánimo, así Un resultado atenuado de la estimulación con la TRHcomo el hipotiroidismo en el trastorno bipolar con ciclos en la depresión melancólica no se asocia con cambios enrápidos. Las hormonas tiroideas desempeñan un importan- los niveles circulantes de las hormonas tiroideas y, por tan-te papel en la regulación de los ciclos biológicos (Cowdry to, es poco probable que la prueba sea un marcador de uny cols., 1983), como neurotransmisor (Cowdry y cols., 1983; hipertiroidismo verdadero. Sin embargo, la liberación deExtein y cols., 1982) y como receptor (Bernstein, 1992; la hormona tiroidea en los sistemas de feedback en la hipó-
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 509 fisis y en el hipotálamo puede ser excesiva. También es po- de la actividad en la fase REM) son variables de estado sible que los receptores de la TRH de la hipófisis sean hi- (Buysse y cols., 1997). poactivos. La sobreestimulación crónica de estos recepto- Ninguna alteración única en la arquitectura del sueño res por parte de la TRH endógena puede provocar su se ha relacionado claramente con la depresión mayor desensibilización, pero también puede dar como resulta- (Rush y cols., 1997; Thase y cols., 1997). Por ejemplo, la do una elevación de los niveles de la hormona tiroidea, de reducción en la latencia del sueño REM presenta una pro- manera que sea más probable un defecto primario en los porción de falsos positivos que oscila entre el 20 y el 40% sistemas de señalización celular. La entrada de los tractos o más (Thase y cols., 1997). Por otra parte, la tríada de la serotoninérgicos y noradrenérgicos en la hipófisis permiti- reducción de la latencia del sueño REM, el aumento de la rían una deficiencia funcional de la actividad de la nor- densidad de sueño REM y la disminución de la eficacia del adrenalina y el exceso de la transmisión de la 5-HT podría sueño discriminaron de manera fiable a los pacientes con contribuir al resultado atenuado en la prueba de la esti- trastorno depresivo mayor de los controles en un estudio mulación con TRH (Rush y cols., 1997). reciente (Thase y cols., 1997). Sin embargo, incluso en este estudio el 55% de los pacientes deprimidos ambulato- rios no presentaban alteraciones en ninguna de estas tres ALTERACIONES DEL SUEÑO medidas, por lo que el electroencefalograma del sueño es una deficiente prueba diagnóstica (Thase y cols., 1997). Las alteraciones del sueño constituyen uno de los sínto- Se ha intentado correlacionar los hallazgos polisomno- mas más frecuentes de la depresión, y la causa más fre- gráficos con el resultado del tratamiento en el trastorno cuente de los trastornos del sueño en los pacientes estu- depresivo mayor. El tratamiento con antidepresivos retra- diados en los centros de evaluación del sueño es la sa el inicio de sueño REM, disminuye el sueño REM total y depresión (Buysse y cols., 1994). Los cambios bien replica- adelanta el sueño de onda lenta por la noche (Buysse y dos en la arquitectura del sueño en el trastorno depresivo cols., 1997). Cuando el sueño de onda lenta ocupa una mayor incluyen la disminución en la continuación del sue- posición más normal al principio de la noche los pacientes ño, un mayor número de despertares, disminución en la se sienten más descansados, mientras que si el sueño REM latencia del sueño con movimientos oculares rápidos se presenta al final de la noche o justo antes del despertar (REM) (menor intervalo de tiempo entre el inicio del sue- los pacientes recuerdan más sus sueños. Sin embargo, ño y el primer ciclo REM), mayor densidad de sueño REM cuando la deprivación del sueño REM provocada por los (mayor número de fases REM por unidad de tiempo du- antidepresivos lleva a un rebote del sueño REM, los sue- rante el sueño REM), mayor intervalo de tiempo en sueño ños pueden ser más vívidos e inquietantes. REM y problemas para iniciar y mantener el sueño de Como presuntos marcadores de una potente influencia onda lenta (McDermott y cols., 1997; Rush y cols., 1997). «biológica» se ha afirmado que los datos observados en re- Parte de la disminución en la latencia del sueño REM ob- lación con el sueño, como la disminución en la latencia servada en la depresión melancólica es primaria, y parte es del sueño REM, predicen una peor respuesta a la psicote- secundaria a la reducción del sueño de onda lenta, que rapia, aunque esta impresión no se ha visto confirmada en permite al sueño REM cambiar en la primera parte de la trabajos posteriores (Thase y cols., 1997). El grupo de Tha- noche (Kupfer, 1995). Las deficiencias en la eficacia del se (Thase y cols., 1997) encontró que la tríada antes men- sueño y el sueño de onda lenta pueden explicar por qué cionada de menor latencia del sueño REM, mayor densi- en ocasiones los pacientes depresivos se sienten cansados dad del sueño REM y menor eficacia del sueño, aunque no aunque parezca que duermen en exceso. una medida aislada, predecían una peor respuesta a la psi- Las alteraciones en la arquitectura del sueño son más coterapia interpersonal y a la terapia cognitivo-conductual destacables en la depresión melancólica (Thase y cols., en la depresión mayor. También se ha referido que si el 1997) y en la depresión bipolar y psicótica; en este último sueño de onda lenta no puede aumentarse o al menos© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. caso, se acompaña de fases REM al inicio del sueño o una avanzarse por la noche en respuesta a cualquier tipo de latencia de sueño REM inferior a 20 min (Dubovsky y tratamiento, constituye un predictor de mayor riesgo de re- Thomas, 1992). Sin embargo, la reducción de la latencia caída o de recurrencia (Buysse y cols., 1997). del sueño REM no se ha observado en el trastorno afectivo Las hipótesis acerca del mecanismo de los complejos estacional (Hellekson, 1989). Al principio se consideró cambios en la arquitectura del sueño en la depresión ma- que las medidas polisomnográficas del sueño eran varia- yor son incompletas. En los casos de despertar matinal bles de rasgo, pero recientemente se ha observado que precoz y de disminución de la latencia del sueño REM, pa- persisten después de la remisión clínica (Rao y cols., 1997; rece haber una fase de avance del ciclo sueño-vigilia (con- Rush y cols., 1997). Los resultados pueden ser contradicto- trolado por un «regulador débil» que también controla rios porque muchos datos (como la disminución del sue- los ciclos de actividad-reposo) y del ciclo de sueño REM ño de onda lenta) son variables de rasgo, mientras que (que depende de un «regulador fuerte» que también con- otros (como la disminución en la continuidad del sueño, trola la temperatura corporal). Dado que los sistemas coli- la disminución en la latencia del sueño REM y el aumento nérgicos y muscarínicos aumentan el sueño REM (Poland
    • 510 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSy cols., 1997), la hiperactividad colinérgica podría ser una glo IV a. de C., cuando Hipócrates postuló que el estadocausa del aumento de la densidad de sueño REM y del in- de ánimo dependía del equilibrio entre los cuatro humo-cremento de tiempo en sueño REM (Rush y cols., 1997). res corporales (la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilisSin embargo, es más probable que la disminución de la la- negra) que se encuentran en el corazón, en el cerebro, entencia del sueño REM dependa de una deficiencia nor- el hígado y en el bazo, respectivamente (Whybrow y cols.,adrenérgica (Poland y cols., 1997). Los cambios en el sue- 1984). Hipócrates proponía que la depresión estaba causa-ño REM pueden ser secundarios a una alteración del da por un exceso de bilis negra en el bazo (Leonard,sueño no REM, que está regulado por circuitos corticota- 1994). Como el bazo ocupaba una posición en el cuerpolámicos (Buysse y cols., 1997). análoga a la posición de Saturno en el firmamento, se pensaba que aquellas personas nacidas bajo el signo de Sa- turno eran propensas a la depresión. Estas ideas son laUSOS CLÍNICOS DE LAS PRUEBAS BIOLÓGICAS base de referencias como llamar saturninas a las personas malhumoradas y que la palabra inglesa spleen signifique Las pruebas de laboratorio son útiles para examinar la fi- tanto bazo como melancolía.siopatología de los trastornos del estado de ánimo, pero el La convicción de que debe existir alguna alteracióngran número de falsos positivos y de falsos negativos las con- biodinámica inherente a los trastornos del estado de áni-vierten en relativamente ineficaces para el diagnóstico de mo se ha mantenido a lo largo del tiempo (Whybrow ylos trastornos del estado de ánimo. Además, ninguna prue- cols., 1984). Herman Boerhaave, famoso médico de Lei-ba de laboratorio puede superar a la entrevista clínica están- den, afirmaba en el siglo XVIII que la depresión estaba cau-dar para la que está destinada (Somoza y Mossman, 1990) y sada por «nervios y un fluido de melancolía». El psicólogono existen estudios en que una prueba de laboratorio per- William James desarrolló algo más la idea de que los cam-mita realizar predicciones prospectivas de los diagnósticos. bios en el estado de ánimo debían ir acompañados de al-Una sola prueba de laboratorio, como es la PSD, puede uti- guna forma de «acción química». En su «Proyecto paralizarse en ocasiones para predecir el riesgo de recaídas si se una psicología científica», Sigmund Freud (1895/1950)interrumpe la administración de un antidepresivo o para propuso una compleja teoría fisiopatológica basada en unaumentar el índice de sospecha de psicosis en la depresión modelo hidráulico de funcionamiento neuronal, que másrefractaria. Sin embargo, los estudios de correlaciones entre tarde abandonó. La tecnología moderna ha hecho posiblelas diversas pruebas pueden abrir una brecha en la comple- estudiar los «humores» y los «fluidos de la melancolía» delja fenomenología de los trastornos del estado de ánimo. siglo XX: ritmos biológicos, neuroanatomía, neurotransmi- La PSD, la prueba de estimulación con TRH y la elec- sores, receptores y mensajeros intracelulares. Sin embar-troencefalografía del sueño permiten distinguir la depre- go, como señalaba van Praag (1990), «aunque se ha descu-sión mayor melancólica de la no melancólica, pero no di- bierto gran parte de la biología de los trastornos mentales,ferencian la depresión bipolar de la unipolar (Rush y en su mayoría parece desprovista de especificidad nosoló-cols., 1997). Para identificar la depresión melancólica, un gica» (pág. 2).resultado atenuado en la prueba de estimulación conTRH presenta la mayor especificidad y la menor sensibili-dad, mientras que una latencia más breve del sueño REM RITMOS BIOLÓGICOStiene mayor sensibilidad y menor especificidad (Rush ycols., 1997). La sensibilidad y la especificidad de cualquie- La depresión tiene una variación diurna y los episodiosra de estas pruebas pueden adaptarse cambiando el punto siguen un patrón mensual o estacional de recidivas (S. L.de corte para un resultado positivo. Por ejemplo, si se uti- Brown y cols., 1994). Algunos trastornos del estado de áni-liza un nivel de cortisol de 10 µg/dl tras la administración mo, como el trastorno afectivo estacional y el trastorno bi-de dexametasona como resultado positivo, aumentará el polar con ciclos rápidos, se definen por su periodicidad.número de verdaderos positivos además del número de Se han señalado avances de fase (es decir, alcanzar un má-falsos negativos. No obstante, al menos una cuarta parte ximo al comienzo del día) al inicio del sueño, en el sueñode los pacientes con depresión mayor endógena no de- REM, en la temperatura y en los ritmos hormonales y demuestran alteraciones en ninguna de estas tres pruebas los neurotransmisores, incluyendo las concentraciones de(Rush y cols., 1997). cortisol, 5-HT, dopamina y noradrenalina (S. L. Brown y cols., 1994). Este tipo de ciclos ha llevado a plantear causas cronobio- lógicas en los trastornos del estado de ánimo (S. L. BrownETIOLOGÍA: TEORÍAS Y FACTORES y cols., 1994; Goodwin y cols., 1982; Teicher y cols., 1997).BIOLÓGICOS Según una de dichas hipótesis, las alteraciones afectivas del trastorno depresivo mayor están relacionadas con un avan- Las teorías que relacionan las alteraciones fisiológicas ce en la fase o al menos con una desincronización en un re-con los trastornos del estado de ánimo se remontan al si- gulador fuerte (que controla los ritmos de la temperatura
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 511 corporal, del sueño REM, del cortisol plasmático y de la rios del estado de ánimo en pacientes de mayor edad y que melatonina) con respecto a un regulador débil (que con- contribuyen a los síndromes demenciales en interacción trola el ciclo sueño-vigilia y el ciclo actividad-reposo). La fal- con un trastorno primario del estado de ánimo. Los facto- ta de capacidad de predicción de los ritmos circadianos res neurológicos coexistentes pueden provocar resistencia (con una menor amplitud de los ritmos de la temperatura al tratamiento, pero no existen pruebas de que sean facto- corporal, la noradrenalina, el cortisol y la melatonina) po- res etiológicos primarios en la mayoría de los casos. dría sugerir un deterioro en el funcionamiento de estos rit- mos. Los antidepresivos restauran la organización normal de los ritmos circadianos y vuelven a sincronizar los dos re- AMINAS BIÓGENAS guladores, pero no queda claro si se trata de un mecanismo terapéutico o si es uno de los múltiples marcadores de la Las aminas biológicamente activas (biógenas), como la mejoría psicobiológica generalizada. noradrenalina, la 5-HT, la dopamina y la acetilcolina, son neurotransmisores de los sistemas cerebrales que se origi- nan en el tronco cerebral. Estos sistemas modulan la activi- FACTORES NEUROANATÓMICOS dad basal de múltiples sistemas neuronales, y se ha propues- to que en los trastornos del estado de ánimo se da una Las lesiones frontales izquierdas en las áreas anteriores alteración en la función de las aminas biógenas (Salomon y corticales o en las subcorticales provocan depresión secun- cols., 1997). La hipótesis de las monoaminas, propuesta por daria (Bonne y cols., 1996; Soares y Mann, 1997), mientras primera vez en 1965, sostiene que monoaminas como la no- que lesiones en el lado derecho del sistema límbico, en las radrenalina y la 5-HT son deficitarias en la depresión y que áreas temporobasales, en los ganglios basales y en el tálamo la acción de los antidepresivos depende del aumento de la inducen manía secundaria (Robinson y cols., 1988; Soares y disponibilidad sináptica de dichas monoaminas (Schild- Mann, 1997). Es posible que alteraciones sutiles en la es- kraut, 1965). Dicha hipótesis de las monoaminas se basó en tructura o en la función de las áreas cerebrales que partici- observaciones de que los antidepresivos bloquean la inhibi- pan en la regulación afectiva puedan influir en los trastor- ción de la recaptación de noradrenalina, de 5-HT y/o de nos primarios del estado de ánimo. Las áreas relevantes del dopamina. Sin embargo, inferir la fisiopatología de los neu- cerebro para este tipo de implicaciones incluyen el córtex rotransmisores a partir del efecto de ciertos fármacos sobre prefrontal; estructuras subcorticales como los ganglios basa- la disponibilidad de los neurotransmisores, es como afirmar les, el tálamo y el hipotálamo; el tronco cerebral; estructuras que, dado que la aspirina causa hemorragias gastrointesti- de la sustancia blanca que conectan estas estructuras entre nales, las cefaleas están causadas por un exceso de sangre, y sí y con la corteza cerebral (p. ej., el circuito límbico-talámi- que la acción terapéutica de la aspirina en las cefaleas tiene co-cortical y el circuito límbico-estriado-pálido-talámico-cor- que ver con la pérdida de sangre. tical) y, posiblemente, el cerebelo (Soares y Mann, 1997). Datos posteriores no han confirmado la hipótesis de la Las alteraciones en estas áreas que pueden influir en los sín- disminución de monoaminas (S. L. Brown y cols., 1994; Sa- tomas afectivos serían una alteración en el desarrollo del ce- lomon y cols., 1997). Los precursores de la monoamina, rebro, lesiones vasculares, el envejecimiento y enfermeda- como la tirosina o el triptófano, no mejoran por sí solos el des degenerativas (Soares y Mann, 1997). estado de ánimo. La depleción de monoaminas no causa, Un dato que sugiere un proceso degenerativo en algu- de manera predecible, la depresión y, cuando la causa, ésta nas de estas áreas es la atrofia cerebral global que se mani- no se mantiene. Algunas sustancias inhibidoras de la recap- fiesta en pacientes de edad avanzada con depresión unipo- tación de monoaminas, como las anfetaminas y la cocaína, lar y en pacientes con un trastorno bipolar a cualquier no tienen propiedades antidepresivas fiables, y existen anti- edad. Aunque algunos autores afirman que la dilatación de depresivos (p. ej., el iprindol, la mianserina y la mirtacepi- los ventrículos y de los surcos se encuentra con mayor fre- na) que no actúan sobre la recaptación de las monoaminas.© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. cuencia (Elkis y cols., 1995) y que la gravedad de los cam- En el caso de los inhibidores de la recaptación de monoa- bios estructurales cerebrales es mayor (Soares y Mann, minas que son antidepresivos, la inhibición de la recapta- 1997) en los trastornos afectivos que en la esquizofrenia, ción es inmediata, mientras que el inicio del efecto antide- otros señalan que dichos hallazgos también se observan en presivo tarda un mes como mínimo en aparecer. muchos otros trastornos psiquiátricos y médicos (Soares y La inhibición de la recaptación de neurotransmisores no Mann, 1997). Las hiperintensidades en la sustancia blanca permite predecir los efectos terapéuticos de los antidepresi- en los trastornos del estado de ánimo parecen constituir un vos, pero sí los efectos secundarios (S. L. Brown y cols., marcador de factores de riesgo vasculares o, probablemen- 1990, 1994). La noradrenalina es un neurotransmisor en te, de pérdida de peso o de consumo de alcohol (Soares y centros de activación tales como el locus coeruleus y el siste- Mann, 1997). La explicación más convincente para las alte- ma nervioso simpático. Los fármacos que aumentan la ac- raciones estructurales que aparecen en los trastornos pri- tividad noradrenérgica pueden provocar ansiedad, tem- marios del estado de ánimo es que identifican sustratos blores, taquicardia, diaforesis, insomnio y síntomas de neuroanatómicos que pueden causar trastornos secunda- activación relacionados. Debido a que la 5-HT influye en la
    • 512 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSmotilidad gastrointestinal, en el tono vasomotor cerebral, los sistemas noradrenérgicos de respuesta al estrés. Alen el apetito y en la activación (arousal), los inhibidores de igual que el calor producido en un horno a causa de unla recaptación de 5-HT pueden producir náuseas, diarreas, termostato mal regulado, la actividad noradrenérgica ba-cefaleas, pérdida de apetito, disfunciones sexuales, sedación sal es excesiva, pero los factores estresantes agudos que de-y nerviosismo. La dopamina es un neurotransmisor de la ac- mandan la movilización de la respuesta al estrés provocantivación, del movimiento y del tono de los vasos sanguíneos, una movilización inadecuada de mayor transmisión nor-y los inhibidores de la recaptación de dopamina tienden a adrenérgica.ser activadores y pueden elevar la presión sanguínea. SEROTONINANORADRENALINA Las neuronas que utilizan serotonina, el neurotransmi- Se ha postulado que en la depresión existen ciertas de- sor filogenéticamente más antiguo, provienen del núcleoficiencias y aumentos en la actividad noradrenérgica cen- del rafe (línea media) del tronco cerebral y se proyectan atral (S. L. Brown y cols., 1994). Una primera hipótesis con- todo el cerebro. Estas conexiones e interacciones hacentemplaba que la disminución en la actividad y en la posible que la 5-HT interaccione con otras aminas bióge-motivación propia de la depresión se relacionaba con un nas y contribuye a la regulación de muchas funciones psi-menor tono noradrenérgico, y que la hiperactividad de la cobiológicas que están alteradas en los trastornos del esta-manía se relacionaba con un exceso noradrenérgico do de ánimo, incluyendo la afectividad, la ansiedad, la(Schildkraut, 1965). Sin embargo, los estudios sobre el in- activación (arousal), la alerta, la irritabilidad, el pensamien-cremento de la actividad de la noradrenalina en la depre- to, la cognición, el apetito, la agresión, los ritmos circadia-sión, son más frecuentes que los estudios sobre la disminu- nos y estacionales, la nocicepción y las funciones neuroen-ción de su actividad (S. L. Brown y cols., 1994). Este dato docrinas (Coccaro, 1989; Grahame-Smith, 1992; Leonard,concuerda con la evidencia de niveles elevados de activa- 1992; Montgomery y Fineberg, 1989; Murphy y cols.,ción, tales como la no supresión de la dexametasona en el 1989). La 5-HT puede servir como «freno neuroquímico»PSD o un avance en la fase de los ritmos circadianos, que para ciertas conductas innatas que habitualmente están in-se presentan incluso en pacientes deprimidos con enlente- hibidas, como la agresión, incluyendo la autoagresióncimiento conductual. (Benkelfat, 1993). Por tanto, no es sorprendente que la Los pacientes deprimidos no medicados no presentan disfunción serotoninérgica se haya implicado en los tras-cambios consistentes en el número de receptores α1-adre- tornos del estado de ánimo y que los fármacos que actúannérgicos (S. L. Brown y cols., 1994). Sin embargo, se ha re- sobre la 5-HT resulten de utilidad en el tratamiento de di-ferido desensibilización e hiposensibilidad en los recepto- chos trastornos.res ß y, posiblemente, en los receptores α2-adrenérgicos Muchos estudios han encontrado concentraciones infe-(S. L. Brown y cols., 1994). En estudios con animales, el riores de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA, el principaltratamiento crónico con antidepresivos disminuyó el nú- metabolito de la 5-HT) en el LCR de pacientes deprimi-mero de receptores α2 y ß-adrenérgicos y aumentó la den- dos, en comparación con los sujetos control (S. L. Brown ysidad de los receptores α1-adrenérgicos (S. L. Brown y cols., 1994). La observación de una reducción en la capta-cols., 1994; Leonard, 1994). Este primer cambio aumenta- ción de 5-HT plaquetaria en la depresión mayor sin trata-ría la liberación de noradrenalina, mientras que del se- miento farmacológico (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard,gundo cambio se podría esperar una reducción en la 1994) podría representar la hipofunción de un transporta-transmisión adrenérgica a través de los receptores postsi- dor celular de 5-HT. Si hubiera una disfunción similar ennápticos. Sin embargo, aunque algunos antidepresivos de- el cerebro, ésta provocaría una reducción en las reservassensibilizan los receptores ß-adrenérgicos, la TEC los sen- de 5-HT, o la menor captación de 5-HT sería un medio desibiliza, y la mianserina, un antidepresivo utilizado en compensación para una mayor disponibilidad de 5-HT.Europa, no afecta en absoluto la densidad de los recepto- En las plaquetas de pacientes deprimidos sin medicar seres ß-adrenérgicos (Leonard, 1994). Es posible que las ac- ha encontrado una menor unión a la [3H]-imipramina, unciones sobre los subtipos de otros receptores adrenérgicos marcador del lugar de captación de la 5-HT, aunque no seno sean relevantes para el efecto terapéutico de los antide- trata de un hallazgo significativo (S. L. Brown y cols.,presivos (S. L. Brown y cols., 1994). 1994). Además, en la depresión mayor no se ha encontra- A partir de estudios sobre la respuesta a agentes estre- do ningún cambio en la unión plaquetaria a la [3H]-paro-santes leves de medidas noradrenérgicas como el 3-meto- xetina, que podría ser un marcador más óptimo del lugarxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) en plasma, un metabolito de captación de la 5-HT (S. L. Brown y cols., 1994). Se hade la noradrenalina, Siever y Davis (1985) sugirieron que observado una menor unión a la [3H]-imipramina en cere-la depresión no se relaciona con una actividad marcada- bros de pacientes deprimidos que murieron por suicidio omente elevada o reducida de la noradrenalina, sino con de muerte natural, pero este dato no es uniforme (S. L.una respuesta desigual a factores estresantes que activan Brown y cols., 1994). Una información más fiable ha sido
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 513 el mayor número de lugares de receptores de 5-HT2 pla- les, los antidepresivos desensibilizan los receptores 5-HT2; quetarios, que se relaciona con la reducción de la activi- sin embargo, el shock electroconvulsivo en animales au- dad sistémica serotoninérgica (McBride y cols., 1994). menta la unión al receptor 5-HT2 (S. L. Brown y cols., 1994; Es posible que la reducción de la 5-HT central y de sus Leonard, 1994; Mikuni y Meltzer, 1984). No se han referido metabolitos no sea un marcador de depresión, sino un sín- cambios significativos en los receptores 5-HT1 en la depre- toma que acompaña frecuentemente a la depresión. De sión (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). siete estudios, cinco demostraron una reducción modera- Una estrategia para evaluar indirectamente la actividad da de la 5-HT y del 5-HIAA en el tronco cerebral de perso- serotoninérgica en los trastornos del estado de ánimo impli- nas que se habían suicidado, independientemente del ca la disminución del triptófano, el precursor del aminoáci- diagnóstico (J. J. Mann y cols., 1989). En 10 de un total de do de la 5-HT. Algunos estudios han demostrado que las 15 estudios sobre el 5-HIAA en LCR, los niveles eran infe- dietas de reducción de triptófano producen recaídas agu- riores en pacientes deprimidos que habían realizado ten- das, aunque breves, de la depresión en pacientes con una tativas suicidas, en comparación con aquellos que no las depresión en remisión, pero la reducción del triptófano no habían efectuado (J. J. Mann y cols., 1989). El incremento tiene ningún efecto en los sujetos normales (Salomon y en la unión de marcadores señalizados a los receptores cols., 1997). Otro planteamiento indirecto emplea pruebas 5-HT2 y 5-HT1A en el córtex frontal de individuos que neuroendocrinas del sistema 5-HT. Por ejemplo, los precur- se habían suicidado sugiere que estos receptores estaban sores de la 5-HT, el L-triptófano y el 5-hidroxitriptófano, y la sensibilizados para compensar la menor disponibilidad si- fenfluramina que libera e inhibe la recaptación de 5-HT li- náptica de 5-HT en el suicidio (Buchsbaum y cols., 1997). beran hormonas que se encuentran sometidas a control se- En un estudio de 22 pacientes hospitalizados sin trata- rotoninérgico, tales como el cortisol, la hormona del creci- miento con antecedentes de tentativa de suicidio, se ob- miento y la prolactina (S. L. Brown y cols., 1994). Los datos servó que los episodios depresivos en aquéllos cuyas tenta- de una liberación atenuada de prolactina en respuesta al tivas anteriores habían provocado mayor cantidad de triptófano y a la fenfluramina en algunos pacientes con de- lesiones médicas y estaban mejor planificadas se asociaban presión mayor se han interpretado como indicadores de con 5-HIAA inferior en LCR (pero sin cambios en otros una subsensibilidad primaria a los receptores postsinápticos metabolitos de neurotransmisores), en comparación con de la 5-HT localizados en las células liberadoras de prolacti- los episodios depresivos de pacientes que habían realizado na (S. L. Brown y cols., 1994). Sin embargo, este tipo de ha- tentativas suicidas menos letales y menos planificadas, lo llazgos neuroendocrinos no son selectivos de los sistemas se- que sugiere que la reducción del 5-HIAA puede ser un rotoninérgicos y las variaciones en la metodología limitan la marcador de gravedad de la ideación suicida (J. J. Mann y capacidad de generalización de tales hallazgos. Los estudios Malone, 1997). de la respuesta de la prolactina a la provocación serotoni- En un primer momento, se consideró que la reducción nérgica sugieren una subsensibilidad al receptor 5-HT post- en la actividad de la 5-HT central era específica de la de- sináptico en la depresión mayor, pero los estudios de libera- presión (Meltzer y Lowry, 1987) y, posteriormente, de la ción del cortisol indican lo contrario (S. L. Brown y cols., depresión suicida, pero este dato parece correlacionarse 1994). con la conducta suicida violenta y/o impulsiva sin preme- Si se consideran en conjunto, los estudios de la 5-HT en ditación, tanto si el diagnóstico descriptivo era depresión, la depresión mayor sugieren tanto una hipofunción como esquizofrenia, un trastorno del comportamiento o un tras- una hiperfunción (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). torno de la personalidad (López-Ibor, 1988; J. J. Mann y Hallazgos tales como la disminución en los niveles de 5-HT y cols., 1989; McBride y cols., 1994; van Praag y cols., 1987). de 5-HIAA en cerebros post mortem y en los estudios de LCR, La reducción en el tono serotoninérgico no se limita sólo las recaídas breves de la depresión con dietas en que se re- a la ideación suicida, sino que también se asocia con la ducen los precursores de 5-HT, la disminución de la sensibi- falta de control en muchas formas de impulsividad y/o lidad a los receptores de 5-HT postsinápticos en la depresión© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. agresión, independientemente de que se dirijan hacia los y las propiedades antidepresivas en algunos fármacos que demás o hacia uno mismo (Coccaro, 1989; Linnoila y Virk- potencian la transmisión serotoninérgica, sugieren una acti- kunen, 1992; J. J. Mann y cols., 1989; Siever y Trestman, vidad deficiente de los sistemas de la 5-HT. Por el contrario, 1993). la disminución en la captación de 5-HT plaquetaria en la de- La transmisión serotoninérgica está mediada como míni- presión, el aumento de la unión a los receptores 5-HT2 en el mo por siete subtipos principales de receptores de la 5-HT, córtex frontal de individuos que han cometido suicidio y cada uno con sus propios subtipos, con funciones que se so- la reducción de la unión de la 5-HT2 postsináptica y del lapan y con diferentes mecanismos de activación (Du- 5-HIAA en LCR a partir del tratamiento crónico con antide- bovsky, 1994a). Ya se ha mencionado la asociación que exis- presivos sugieren un aumento de la transmisión serotoninér- te entre la depresión y la sensibilización al receptor 5-HT2 gica en la depresión mayor. (que media en funciones como el estado de ánimo, la ansie- Una razón para esta incertidumbre es que los estudios dad, la agresión y el tono vasomotor) en los cerebros de in- neurobiológicos y farmacológicos generalmente subrayan dividuos que cometen suicidio. En los estudios con anima- aspectos aislados de la actividad serotoninérgica, aunque
    • 514 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSen el organismo sano la actividad de este neurotransmisor niveles más bajos de ácido homovanílico en LCR se en-no puede separarse de la acción de otros transmisores. cuentran en los pacientes con depresión más grave; sinPor ejemplo, la 5-HT es un cotransmisor del ácido γ-ami- embargo, estos resultados no se han confirmado repetida-nobutírico (GABA) (Kahn y cols., 1990) y de la noradre- mente (S. L. Brown y cols., 1994). Los inhibidores de la re-nalina (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982). Las neuronas captación de dopamina, la nomifensina (que ha dejado deserotoninérgicas y noradrenérgicas pueden captar el comercializarse), la amineptina (disponible en Europa) ytransmisor de unas y otras, alterando el funcionamiento el bupropion son antidepresivos. Los agonistas dopami-de la neurona original (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982). nérgicos tales como la bromocriptina y el piribedilo, y losLas neuronas serotoninérgicas del rafe inhiben las neuro- estimulantes de la liberación de la dopamina, el metilfeni-nas noradrenérgicas del locus coeruleus (Kahn y cols., 1990) dato y la dextroanfetamina, tienen propiedades antidepre-y regulan la cantidad y la función de los receptores ß-adre- sivas que los convierten en auxiliares útiles para el trata-nérgicos (Charney y cols., 1990). Por el contrario, los ago- miento de la depresión (S. L. Brown y cols., 1994).nistas de los receptores α y ß-adrenérgicos y los receptores Al igual que ocurre con la 5-HT, cualquier hipofuncióndel GABAB alteran la actividad de varios receptores de la dopaminérgica puede tener mayor influencia en las di-5-HT (Grahame-Smith, 1992). mensiones de los trastornos del estado de ánimo que en Se han identificado muchas otras interacciones de la los diagnósticos específicos. Dado que la realización de la5-HT. Las neuronas serotoninérgicas del rafe sinapsan con conducta dirigida a objetivos está mediada por la dopami-las neuronas dopaminérgicas nigroestriadas y mesolímbi- na, la actividad deficitaria de los sistemas dopaminérgicoscas (Bleich y cols., 1990) y las neuronas dopaminérgicas puede relacionarse con la disminución del impulso y latienen receptores para la 5-HT que permiten el control tó- menor motivación observada en la depresión (S. L. Brownnico de la liberación de la dopamina en el mesencéfalo, el y cols., 1994). La hiperactividad de los sistemas dopami-estriado y el núcleo accumbens (Meltzer, 1992). Depen- nérgicos motivacionales y de acción estarían relacionadosdiendo de las circunstancias, la 5-HT puede facilitar la li- con síntomas maníacos o psicóticos en los trastornos delberación de la dopamina en el núcleo accumbens e inhi- estado de ánimo.bir la actividad dopaminérgica en el estriado (Meltzer,1992). Las neuronas serotoninérgicas tienen receptoresglucocorticoides que alteran la transcripción genética, GABAprobablemente proporcionando un bucle de feedback (re-troalimentación) entre la respuesta al estrés y el reestable- El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor delcimiento de la actividad de la 5-HT (Leonard, 1994). sistema nervioso central. Un impulso GABA inadecuado Al evaluar el efecto de nuevos fármacos serotoninérgicos, en los sistemas de activación noradrenérgicos podría pro-es importante tener en cuenta que normalmente no existe vocar la activación (arousal) no controlada que caracterizainformación acerca de los subtipos funcionales de los tras- los trastornos afectivos. En la depresión mayor se ha obser-tornos en los que se han estudiado. Por ejemplo, ¿está claro vado una disminución de los niveles de GABA en LCR (Leo-que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni- nard, 1994), y algunos antidepresivos aumentan el númerona (ISRS) son tratamientos específicos para el trastorno de- de receptores del GABAB en cerebros de rata (Leonard,presivo mayor, o son eficaces para cualquier síndrome de 1994). Por regla general se ha considerado que las benzo-estado de ánimo depresivo, conducta autodestructiva, altera- diacepinas, que aumentan la afinidad de los receptoresciones del ritmo circadiano o trastornos de la conducta ali- GABAB para el GABA endógeno, agravan la depresión; sinmentaria? Las sustancias que antagonizan el receptor 5-HT2, embargo, estos fármacos pueden reducir los síntomas de-como la clozapina, ¿son específicas para diagnósticos tales presivos en pacientes ansiosos y deprimidos. La mejoría decomo la esquizofrenia y la depresión psicótica, o pueden ad- la depresión sería secundaria a una disminución de laministrarse en cualquier trastorno que esté caracterizado ansiedad ante estas situaciones. Debido a que los recep-por una disregulación de pensamientos y del estado de áni- tores GABAB pueden actuar como heterorreceptores enmo? Hasta que no se empleen escalas de evaluación valida- las terminales serotoninérgicas de las regiones límbicasdas para las funciones serotoninérgicas junto a medidas de (Leonard, 1994), además de moderar la salida noradrenér-diagnóstico categorial en los estudios de resultados de los gica, cualquier contribución fisiopatológica del GABA y lostratamientos, estas cuestiones permanecerán sin respuesta. efectos terapéuticos de los fármacos gabaérgicos en los trastornos del estado de ánimo podrían estar mediados, en última instancia, por otros sistemas de neurotransmisión.DOPAMINA Algunas investigaciones han hallado que las concentra- ACETILCOLINAciones del metabolito de la dopamina, el ácido homovaní-lico, en LCR son inferiores en los pacientes con depresión Se ha argumentado que la transmisión colinérgica, rela-mayor en comparación con los sujetos control, y que los cionada con la transmisión noradrenérgica, es excesiva en
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 515 la depresión e inadecuada en la manía. Debido a que la ponible en Francia) potencia la recaptación de 5-HT y acetilcolina es un neurotransmisor de las estructuras que reduce la 5-HT sináptica disponible (Wilde y Benfield, median en la inhibición y en las áreas de castigo, tal y 1995). como hace el sistema periventricular, la hiperactividad co- Este tipo de observaciones aumentan aún más la impor- linérgica aumentaría la conducta de evitación y contribui- tancia de los análisis dimensionales de los trastornos del ría a la depresión (Poland y cols., 1997). Existen hallazgos estado de ánimo (S. L. Brown y cols., 1990, 1994; López- que apoyan esta hipótesis, ya que la entrada colinérgica re- Ibor, 1988; O’Keane y cols., 1992). Lo que parece ser una duce la latencia de sueño REM (en la depresión se ha ob- comorbilidad entre los trastornos del estado de ánimo y servado una disminución de la latencia del sueño REM); otros trastornos del Eje I, puede constituir un solapamien- algunos antidepresivos tienen propiedades anticolinérgi- to de las disfunciones dimensionales originadas por la dis- cas; la lecitina, un precursor de la acteilcolina, reduce la función de uno o varios sistemas de 5-HT en interacción manía en algunos pacientes y puede inducir depresión; con otros sistemas de neurotransmisores. Por ejemplo, asimismo, el rebote colinérgico que sigue a la retirada sú- cuando la activación asociada a un exceso noradrenérgico bita de los fármacos anticolinérgicos puede provocar una es suficiente para contrarrestar la regulación de la agre- recidiva de la depresión (Dilsaver y Coffman, 1989; Ja- sión y la impulsividad deteriorada por sistemas de 5-HT ac- nowsky y Risch, 1984; Keshavan, 1985). Se creía que el litio tivos por debajo de su nivel óptimo, el suicidio, las formas inducía la sensibilización de los receptores colinérgicos, de agresión dirigidas hacia los demás o la impulsividad ge- pero este dato resulta controvertido (Lerer y Stanley, neralizada pueden ser los problemas predominantes si el 1985). A diferencia de las primeras sugerencias sobre una diagnóstico primario es un trastorno del estado de ánimo, mayor sensibilidad al receptor muscarínico en la depre- un trastorno de ansiedad, esquizofrenia o un trastorno de sión, no se ha encontrado ninguna variación en el núme- la personalidad. Si la tendencia a la obsesión es el princi- ro de receptores muscarínicos en cerebros de personas pal problema, se realiza un diagnóstico de trastorno obse- que se suicidaron (Kaufmann, 1984). Han surgido otras sivo-compulsivo, pero si interactúa con una alteración evi- objeciones en contra de la hipótesis colinérgica, entre dente del estado de ánimo, se originan cuadros con ellas que no todos los fármacos anticolinérgicos son anti- rumiación depresiva; si la interacción se produce con los depresivos; que ninguno de los nuevos antidepresivos es resultados de experiencias traumáticas, puede aparecer el anticolinérgico, y que los receptores muscarínicos se estu- recuerdo intruso típico de un trastorno por estrés postrau- diaron en un primer momento para demostrar la hipóte- mático. La regulación deficitaria de los procesos del pen- sis, aunque muchos de los agentes empleados para com- samiento es un síntoma de esquizofrenia, y cuando ésta in- probar la hipótesis actúan sobre receptores nicotínicos teracciona con la psicobiología del estado de ánimo, la (Dilsaver y cols., 1989). misma disfunción puede aparecer en la depresión psicóti- ca, en un trastorno bipolar y en el trastorno esquizoafec- tivo. INTERACCIONES ENTRE LOS SISTEMAS Las hipótesis tradicionales sobre los neurotransmisores DE NEUROTRANSMISORES ignoran la evidencia de disfunciones de otros neurotrans- misores en los trastornos del estado de ánimo. Además, Los primeros intentos de comprender el papel de los ninguna de estas hipótesis puede aplicarse realmente a los neurotransmisores y de sus receptores implicaban la hipó- trastornos bipolares. Si la manía se relaciona con alteracio- tesis de que algunas depresiones se caracterizaban por nes en los neurotransmisores (es decir, un aumento en la una deficiencia funcional de noradrenalina, mientras que actividad de la noradrenalina y la dopamina) que constitu- otras se asociaban con alteraciones en la 5-HT. Según esta yen cambios opuestos en la depresión, por ejemplo, ¿por hipótesis, una depresión con bajos niveles de noradrenali- qué hay un 50% de pacientes maníacos y deprimidos a na respondería preferentemente a los antidepresivos nora- la vez (es decir, con manía mixta)? ¿Cómo puede cambiar© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. drenérgicos, mientras que las depresiones con baja 5-HT el estado de ánimo de manera tan brusca y rápida desde el responderían mejor a tratamientos que potencian la dis- predominio de un neurotransmisor al predominio del ponibilidad de 5-HT. Esta predicción nunca se ha visto otro, como ocurriría si estos cambios controlaran las rápi- confirmada; tampoco se ha demostrado la diferencia en- das fluctuaciones afectivas de los ciclos ultradianos? tre los subtipos depresivos «serotoninérgicos» y «noradre- Es imposible entender los cambios referidos en los neu- nérgicos» (S. L. Brown y cols., 1994). La hipótesis se volvió rotransmisores en los trastornos afectivos si no se conside- a revisar (denominada hipótesis de amina permisiva) para in- ra que todos los neurotransmisores y todos los recepto- tegrar el concepto de que la deficiencia serotoninérgica res estudiados interaccionan y además se influyen entre sí contribuía en mayor número de depresiones, algunas de (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). La regla es la co- las cuales tenían además una disfunción noradrenérgica. transmisión, que utiliza más de un neurotransmisor en la Esta hipótesis predecía que los tratamientos antidepresi- misma neurona (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982; McCor- vos potencian la transmisión serotoninérgica. Sin embar- mick y Williamson, 1989). Muchas funciones cerebrales go, la tianeptina (un eficaz antidepresivo tricíclico dis- son el resultado de la acción convergente de numerosos
    • 516 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSneurotransmisores diferentes. Por ejemplo, la excitabili- cambios opuestos en los neurotransmisores de pacientesdad en el córtex humano está regulada por la acetilcolina, con síndromes bipolares mixtos. Dado que existen mu-el GABA, la noradrenalina, la histamina y las purinas, ade- chos neurotransmisores y neuromoduladores y muchosmás de la 5-HT (McCormick y Williamson, 1989). Cada más receptores, una hipótesis alternativa es que al menosuno de estos transmisores puede producir más de una se- uno de los pocos segundos mensajeros que median en lasñal postsináptica en la misma neurona activando los re- diversas acciones de los neurotransmisores y de los recep-ceptores que interaccionan, y más de un transmisor puede tores está mal regulado. Las acciones bidireccionales deinducir el mismo cambio en las neuronas postsinápticas. los segundos mensajeros permiten cambios unitarios en suEste tipo de solapamiento proporciona un mecanismo actividad a fin de producir cambios diversos en la síntesis ypara el ajuste adecuado de las adaptaciones complejas a en la liberación del transmisor y en la actividad del recep-múltiples tipos de información (McCormick y Williamson, tor, provocando efectos complejos en el neurotransmisor1989). y en el receptor. Dichas interacciones hacen que la relación de la fisio- Se han estudiado tres familias principales de segundospatología de los trastornos del estado de ánimo con un mensajeros (Dubovsky y cols., 1992b). El adenosinmono-único neurotransmisor sea improbable (S. L. Brown y fosfato cíclico (AMPc) actúa directamente como mensaje-cols., 1994), y que los diferentes aspectos de las disfuncio- ro intracelular fosforilando y activando proteínas. El sis-nes psicobiológicas en los trastornos del estado de ánimo tema fosfatidilinositol (PI) es una secuencia que sepodrían estar relacionados con diferentes tipos de disfun- autorregula mediante procesos de membrana en los queciones de los neurotransmisores (S. L. Brown y cols., 1994; el fosfatidilinositol-4,5-bisfosfato se hidroliza para pasar aLeonard, 1994). Por ejemplo, la alteración de la función inositol-1,4,5-trisfosfato (IP3) y a diacilglicerol mediante lanoradrenérgica se relacionaría con la anhedonía, la ansie- fosfolipasa C. El IP3 libera los iones del calcio (Ca2+) de lasdad y una activación excesiva, mientras que la pérdida de reservas intracelulares y contribuye a la salida del Ca2+ des-la función dopaminérgica llevaría a deficiencias en la eje- de el espacio extracelular, mientras que el diacilglicerolcución de conductas dirigidas a un objetivo y a incentivos activa una enzima intracelular denominada proteincinasaemocionales. La pérdida de la regulación serotoninérgica C. En presencia de Ca2+, la proteincinasa C fosforila nume-de la agresión se correlacionaría mejor con la conducta rosas enzimas implicadas en procesos relacionados con losviolenta, peligrosa y/o suicida impulsiva, la ansiedad, las trastornos del estado de ánimo. La entrada en las neuro-rumiaciones y los trastornos de la conducta alimentaria, y nas de iones cargados positivamente como el Ca2+, el sodioel tono colinérgico excesivo llevaría a la inhibición y a ex- y el potasio, aumenta la excitabilidad neuronal, mientrasperimentar los acontecimientos como si fueran punitivos. que la salida de iones cloruro con carga negativa la hiper-Es probable que otros neurotransmisores y neuromodula- polariza. Diferentes receptores pueden utilizar segundosdores, como los neuropéptidos y las prostaglandinas, tam- mensajeros distintos. Por ejemplo, el receptor α1-adrenér-bién presenten una regulación deficitaria y contribuyan a gico utiliza básicamente la señalización de AMPc y el re-un aumento en la intensidad del afecto disfórico (Leo- ceptor D2 de la dopamina y el receptor 5-HT2 aumentan lanard, 1994; S. L. Brown y cols., 1994). producción de PI, provocando un aumento de la concen- Más que relacionados con una alteración concreta de tración de Ca2+ intracelular libre ([Ca2+]i). Los receptoreslos neurotransmisores, los trastornos del estado de ánimo 5-HT3 y GABAA están vinculados directamente a los cana-pueden ser trastornos de la cohesión global de los múlti- les iónicos.ples sistemas de transmisores implicados en la respuesta Muchos sistemas efectores de segundos mensajeros es-ante el peligro. Las terapias con antidepresivos no afectan tán unidos a sus receptores mediante la proteína de unióna estos sistemas, pero producen cambios adaptativos en al guanilnucleótido (proteína G). La ocupación de los re-múltiples sistemas de neurotransmisión (Leonard, 1994). ceptores provoca la hidrólisis de la proteína G que, a suUna mayor coordinación entre los sistemas afectivos, cog- vez, produce la secuencia de acontecimientos que movili-nitivos y conductuales asociados a estos transmisores se re- zan los segundos mensajeros. Un único receptor puedelacionaría con la normalización del estado mental (S. L. asociarse a más de una proteína G, permitiendo que unBrown y cols., 1994). neurotransmisor active más de un segundo mensajero. La misma proteína G puede estar asociada a más de un re- ceptor, de manera que un único segundo mensajero pue-SEGUNDOS MENSAJEROS de ser movilizado por más de un receptor. El sistema PI/Ca2+ de segundos mensajeros ha desper- La pérdida simultánea de la regulación de múltiples sis- tado el interés de los investigadores de los trastornos bi-temas de neurotransmisores o los múltiples efectos de la polares debido a la acción bifásica del ion de calcio in-pérdida de regulación de un único sistema de neurotrans- tracelular (Dubovsky y cols., 1992b). La concentraciónmisores, en apariencia no representan descripciones pre- intracelular de Ca2+ libre ([Ca2+]i) normalmente está regu-cisas de la fisiopatología de los trastornos del estado de lada de manera muy ajustada alrededor de 100 nM, oánimo, sobre todo si se deben postular al mismo tiempo 1/10.000 de la concentración de Ca2+ en el líquido extra-
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 517 celular. Ligeras elevaciones de la [Ca2+]i aceleran numero- ETIOLOGÍA: TEORÍAS Y FACTORES sas acciones intracelulares, mientras que elevaciones ma- yores pueden inhibir dichas acciones. Además, la misma PSICOLÓGICOS elevación de la [Ca2+]i puede inhibir una función en un determinado sistema y activar otra función en una locali- Los trastornos del estado de ánimo son trastornos psi- zación diferente. Una excesiva actuación por parte de este cológicos además de fisiológicos. Tal como ocurre con los mensajero, inhibiendo algunos procesos neuronales y acti- datos biológicos, la existencia de dimensiones psicológicas vando simultáneamente otros, explicaría dos aspectos de específicas en los trastornos afectivos no es discutida, pero los trastornos bipolares de difícil comprensión, a saber, las sí se cuestiona su papel etiológico. Al igual que con los fac- combinaciones de síntomas maníacos y depresivos en el tores biológicos, demostrar que un determinado factor mismo paciente y las alteraciones rápidas entre la manía y psicológico es causal requiriría un seguimiento prospecti- la depresión en el trastorno bipolar con ciclos rápidos. vo de las personas con riesgo de padecer depresión, para En numerosos estudios se ha observado una [Ca2+]i ele- ver si dicho factor aumenta la probabilidad de desarrollar vada en las plaquetas (Dubovsky y cols., 1989, 1991a, 1991b, un trastorno del estado de ánimo. El hallazgo de que los 1992a; Tan y cols., 1990) y en los linfocitos (Dubovsky y pacientes que ya han presentado un episodio afectivo y cols., 1992a) de pacientes maníacos y bipolares, pero no en que han expresado tal factor tienen mayor probabilidad las plaquetas de los pacientes con depresión unipolar, en de padecer una recidiva, implicaría tan sólo que el factor los controles, ni en los pacientes bipolares eutímicos tras el es un síntoma residual del primer episodio y no un factor tratamiento con varios fármacos o TEC. La movilización del de riesgo independiente. Aunque se llevaran a cabo estu- Ca2+ inducida por la serotonina en plaquetas está aumenta- dios prospectivos caros y complicados acerca de los facto- da en la manía (Okamoto y cols., 1995). En la incubación in res de riesgo, un hallazgo positivo no garantizaría que vitro con litio (Dubovsky y cols., 1991b) y carbamacepina cualquier factor identificado no fuera el marcador de un (Dubovsky y cols., 1994; Walden y cols., 1992), la [Ca2+]i dis- factor biológico subyacente. minuye notablemente en las plaquetas de los pacientes Muchas de las causas psicológicas que se han argumen- bipolares enfermos, pero no en los controles ni en los pa- tado para los trastornos del estado de ánimo han implica- cientes bipolares eutímicos (Tan y cols., 1990). La carbama- do a la depresión. Dado que ninguna de las teorías psico- cepina y el litio tienen propiedades antagonistas del calcio lógicas de la manía (p. ej., que es una defensa frente a la (Dubovsky, 1995a; Walden y cols., 1992) y además el litio depresión) se ha demostrado empíricamente, nos centra- modula la producción de PI, en parte al inhibir la inositol- remos en las hipótesis psicológicas de la depresión. 1-monofosfatasa, una enzima clave en dicha producción, aunque no constituya un paso limitante en la misma (Jope y Williams, 1994; E. Friedman y cols., 1993). Los bloqueado- REACCIONES ANORMALES DE PÉRDIDA res del canal del calcio como el verapamilo, tienen propie- dades antimaníacas (Dubovsky, 1995a). La pérdida es uno de los acontecimientos vitales que se La excesiva presencia de calcio intracelular podría de- ha relacionado de manera más fiable con la depresión. Sig- berse a una mayor movilización del Ca2+ intracelular acu- mund Freud (1917 [1915]/1957) señaló que el duelo y la mulado (que daría como resultado una mayor producción depresión son reacciones frente a la pérdida, y que los sín- de IP3) o al aumento de la salida de calcio. Cualquiera de tomas depresivos incluyen la culpa y la baja autoestima. A estos procesos estaría causado por un aumento en la activi- partir de la experiencia psicoanalítica con pacientes depri- dad de la proteína G. La hiperactividad de las proteínas G midos, Freud señaló que el duelo se convertía en depresión y de la fosfolipasa C unida a la proteína G se ha observado cuando el afligido se sentía ambivalente respecto al objeto en los leucocitos y las plaquetas mononucleares de los pa- perdido (es decir, la persona) y no podía tolerar el lado ne- cientes con trastorno bipolar y en muestras cerebrales post- gativo de la ambivalencia. El ataque inconsciente contra la© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. mortem de pacientes bipolares fallecidos por diversas causas imagen interiorizada del objeto perdido que debilita la au- (Avissar y Schreiber, 1992b; E. Friedman y cols., 1993; Jope toestima, la cual depende en parte de la identificación con y Williams, 1994; Mathews y cols., 1997). La observación la persona perdida, se pone de manifiesto en la depresión. adicional de que el litio mitiga la respuesta de la proteína Freud pensaba que las pérdidas tempranas no resueltas ha- G a la estimulación en estudios con animales (Avissar y cían que el paciente tuviera más dificultades para sobrelle- cols., 1992a) sugiere que la mayor activación del Ca2+ po- var las pérdidas durante la edad adulta (Whybrow y cols., dría ser el desencadenante de una secuencia de aconteci- 1984). Los teóricos posteriores señalaron que la pérdida de mientos intracelulares que se inician con la hiperactividad todo aquello que representa a una persona y que se sobre- de la proteína G y que se corrige con los fármacos antima- valora o se considera desde un punto de vista ambivalente níacos. Los antidepresivos podrían actuar sobre las proteí- (p. ej., un grupo, una profesión, una creencia que se abriga nas G y otros pasos de la secuencia del segundo mensajero o un ideal) puede acabar en depresión. (Avissar y Schreiber, 1992b; Leonard, 1994), pero son ne- En la mayoría de los estudios que comparan pacientes cesarios más estudios para definir estas acciones. deprimidos con controles normales, una pérdida en la in-
    • 518 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSfancia (sobre todo la pérdida de un progenitor) se ha aso- expresar abiertamente ira, porque les falta autoconfian-ciado a la depresión adulta; idéntica asociación temporal za o porque temen ser abandonados por una persona ase produce ante una pérdida, separación o desengaño re- quien aman o de la que dependen excesivamente. Sin em-ciente (Bemporad, 1988; Paykel, 1982). En estudios con bargo, parece poco probable que la ira se convierta direc-primates, la separación de un compañero acaba, de mane- tamente en depresión en dichos individuos, porque nu-ra fiable, en una conducta depresiva con cambios fisiológi- merosos pacientes deprimidos son abiertamente irritables.cos similares a la depresión humana; la depresión por se- Una explicación más probable es que la dependencia, laparación puede prevenirse o resolverse con antidepresivos sensibilidad frente a la pérdida y la falta de asertividad ha-(Kaufman y Rosenblum, 1967; Suomi y cols., 1978). La se- cen que las personas deprimidas oculten la ira, o inclusoparación de la madre durante la infancia o, en el caso de las diferencias de opinión con los demás, hasta que se con-los animales, la separación del grupo de compañeros con vierten en algo intolerable; entonces pasan a formar partelos que se han criado, aumenta notablemente el riesgo de de todas las interacciones cotidianas. Este problema po-depresión por separación al alcanzar la fase adulta (Kauf- dría ser el resultado de la intensificación de todas las expe-man y Rosenblum, 1967; McKinney, 1988). La experiencia riencias emocionales en la depresión.con bebés humanos también ha demostrado que la sepa- Una hipótesis que articuló por primera vez Edward Bi-ración temprana puede producir un síndrome depresivo bring es que el principal fallo psicológico en la depresiónque predispone a la depresión posterior (Bowlby, 1980). es la pérdida de la autoestima (Whybrow y cols., 1984). Se-Si se consideran en conjunto, este tipo de hallazgos sugie- gún esta hipótesis, la persona propensa a la depresión esren la relevancia de la pérdida en la etiología de la depre- un individuo muy ambicioso, con unos ideales del Yo exa-sión, pero este papel puede implicar tanto a la fisiología geradamente elevados. La depresión deriva de la disminu-de la pérdida como a su psicología. La interrupción de un ción de la autoconfianza y de la vitalidad del Sí mismo alvínculo de apego en cualquier primate produce, en pri- no poder cumplir los normas internas esenciales para elmer lugar, malestar, que desde un punto de vista evolutivo concepto que el paciente tiene de sí mismo. Este conceptoayuda a atraer de nuevo a un padre del cual ha sido sepa- se amplió en la teoría del self (Kohut, 1971), que subrayarado el bebé. Si no se vuelven a reunir pronto, el malestar el papel central del Sí mismo como organizador y fuerzapor la separación es reemplazado por la evitación, que conductora de todas las funciones mentales. Sin coheren-conserva la energía y reduce las posibilidades de ataque cia, las actividades mentales están fragmentadas y son ine-por parte de un depredador (Dubovsky, 1997). Es posible ficaces. Sin un sentimiento de vitalidad, existe un combus-que las separaciones tempranas sensibilicen los sistemas tible psíquico inadecuado para el optimismo y parade activación y de evitación para reaccionar de una mane- enfrentarse de manera útil a los desafíos y al estrés.ra excesiva a futuras pérdidas, tanto reales como simbó- Tradicionalmente se ha sugerido que la personalidadlicas. premórbida del paciente deprimido es perfeccionista e Aunque la asociación entre la depresión y la pérdida implica expectativas elevadas de sí mismo y de los demás.parece ser fiable, no es tan sólida como se creyó en un pri- Sin embargo, esta idea se ha basado principalmente en elmer momento. No sólo la pérdida explica una proporción relato retrospectivo de los pacientes, probablemente in-relativamente pequeña de la variancia del riesgo de pade- fluido por su estado actual. La baja autoestima es un sínto-cer depresión (Paykel, 1982), sino que cualquier pérdida ma de la depresión, pero todavía no se ha demostradoparece previa a muchas otras enfermedades médicas y psi- que sea la causa. Por otra parte, las expectativas irreales yquiátricas (MagPhil y Thomas, 1981). Una pérdida, acon- las percepciones de sí mismo y de los demás también hantecimiento que es estresante por sí mismo y que elimina sido estudiadas en las teorías cognitivas de la depresión,una fuente externa importante de regulación de la psico- que utilizan medidas más objetivas y estudios más formaleslogía y la fisiología alteradas, puede ser el ejemplo más de esta variable.grave de un conjunto de factores estresantes que predispo-nen a los trastornos del estado de ánimo. TEORÍA INTERPERSONALOTRAS TEORÍAS PSICODINÁMICAS La teoría interpersonal subraya cuatro aspectos inter- personales básicos: el duelo no resuelto; disputas entre los El psicoanalista Karl Abraham postuló que la depresión cónyuges y los miembros de la familia acerca de los roles yes una manifestación de la agresividad dirigida contra el Sí las responsabilidades en la relación; transiciones a nuevosmismo en un paciente incapaz de expresar ira contra los roles, como ser padre o jubilarse, y déficit en las habilida-seres queridos (Whybrow y cols., 1984). Los ataques hacia des sociales necesarias para mantener una relación (Kler-el Otro, que psicológicamente se ha convertido en parte man y cols., 1984). Como en otras teorías psicodinámicas,del Sí mismo, socava las capacidades adaptativas y produce el estado de ánimo depresivo y las alteraciones biológicasuna afectividad negativa. Apoya esta hipótesis el hecho de se argumentan como respuestas a la pérdida o a la amena-que muchos pacientes deprimidos tienen problemas para za de pérdida. Se ha observado que una psicoterapia deri-
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 519 vada de la teoría interpersonal (es decir, la terapia inter- que la psicoterapia basada en dicha teoría (es decir, la te- personal), que se describe más adelante en este capítulo, rapia cognitiva, que se comenta más adelante) es un tra- es eficaz como tratamiento primario de la depresión y tamiento eficaz para la depresión mayor. Sin embargo, la como auxiliar en el tratamiento del trastorno bipolar, sin terapia cognitiva es eficaz incluso si los pacientes no ex- que ello demuestre que el concepto etiológico que subya- presan cogniciones negativas, y cualquier psicoterapia o ce tras la psicoterapia sea acertado. antidepresivo puede mejorar la depresión tanto si se han explorado o no de manera formal los pensamientos nega- tivos. Además, el pensamiento del tipo «todo o nada» es TEORÍA COGNITIVA característico de muchos trastornos (p. ej., trastornos de la personalidad) además de la depresión. La teoría cognitiva, relacionada con hipótesis derivadas de un constructo anterior denominado terapia racional emo- tiva, sostiene que el pensamiento negativo es una causa y INDEFENSIÓN APRENDIDA no una consecuencia de la depresión (A. T. Beck y cols., 1979, 1985; Thase, 1996; Whybrow y cols., 1984). Según el Un concepto relacionado con la teoría cognitiva es el modelo cognitivo, la experiencia temprana conduce al de- de indefensión aprendida, que el psicólogo Martin Seligman sarrollo de creencias negativas globales denominadas es- demostró experimentalmente por primera vez (Abramson quemas. Los esquemas depresivos implican supuestos del y cols., 1978; Seligman, 1975). El paradigma clásico de la tipo «todo o nada» como los siguientes: indefensión aprendida consiste en exponer a un animal a un estímulo nocivo pero inofensivo del que no puede es- • Si no soy totalmente feliz, seré un completo infeliz. capar, como por ejemplo una descarga eléctrica de bajo • Si algo no sale perfectamente bien, es inútil hacerlo. voltaje. Al principio, el animal trata de escapar de la des- • Si no soy perfecto, soy un fracaso. carga, pero cuando comprueba que escapar es imposible, • Si todos no me quieren incondicionalmente, es que na- decide tumbarse y aceptar pasivamente la descarga. Cuan- die me quiere. do se varía la situación para que el animal pueda escapar • Si no consigo controlarme completamente, estoy inde- del estímulo (p. ej., el investigador elimina una barrera fenso. que no permitía salir al animal de la parte de la jaula en la • Si tengo que depender de alguien para algo, soy un que se aplicaba la descarga), el animal continúa actuando completo inútil. como si no pudiera escapar. No se consigue apartar al ani- mal de la descarga y sólo al obligarle a situarse en un lugar Siempre que la experiencia apoye un esquema (p. ej., si seguro se logra eliminar la conducta de indefensión todo lo que hace una persona parece adecuado o si esta aprendida. Es más fácil desarrollar un segundo caso de in- persona nunca se apoya en nadie) el estado de ánimo se defensión aprendida que el primero. La indefensión mantiene positivo de manera no ambivalente. Sin embar- aprendida que se manifiesta en una situación puede gene- go, si ocurre algo que va en contra de una creencia del ralizarse a otras. tipo «todo o nada», predominará el lado negativo del pen- La indefensión aprendida se asemeja al comportamien- samiento: al fracasar en alguna actividad, el paciente se to de pasividad e inhibición de la depresión y el rechazo a cree un completo fracasado, enferma o necesita asistencia superar una experiencia negativa evoca las expectativas por considerar que «soy un completo inútil» o «no puedo negativas de autocumplimiento de la depresión. La inde- hacer nada por mí mismo». Estas creencias negativas, o fensión aprendida puede demostrarse en humanos (p. ej., cogniciones negativas, están apoyadas por vaticinios de exponiendo a individuos normales a un sonido nocivo del autocumplimiento que refuerzan el pensamiento negati- que no pueden escapar), y los sujetos que puntúan alto en vo. Por ejemplo, el paciente que se siente indefenso por las escalas de evaluación de la depresión desarrollan inde-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. no haber podido influir en el resultado de una situación fensión aprendida con mayor facilidad que los que no pre- compleja que nadie habría esperado controlar, ya no vuel- sentan síntomas depresivos (Abramson y cols., 1978). En ve a intentar actividad alguna respecto a factores estresan- los animales, el tratamiento previo con un antidepresivo tes posteriores. Cuando esta falta de esfuerzo lleva a ul- previene la indefensión aprendida. Teniendo en cuenta teriores fracasos, la creencia del paciente de que es todos estos datos, se ha postulado que las experiencias impotente para influir en el entorno parece demostrada. previas acaecidas en situaciones incontrolables generan Los errores sistemáticos en el pensamiento generan un una predisposición a la indefensión aprendida. En res- juicio catastrófico y un único acontecimiento negativo ais- puesta a una nueva circunstancia incontrolable, se desa- lado se generaliza en expectativas negativas globales acer- rrolla una indefensión aprendida más intensa con mayor ca del Sí mismo, del entorno y del futuro (la «tríada cogni- rapidez que en el pasado, lo que provoca comportamien- tiva»). tos y cogniciones depresivos. La mayor parte de la evidencia a favor de la teoría cog- La evidencia experimental a favor de la teoría de la nitiva de la depresión proviene de las demostraciones de indefensión aprendida de la depresión no es tan sólida
    • 520 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOScomo podría parecer. No queda claro que la indefensión mado este supuesto (Mueller y Leon, 1996). Existe unaaprendida en los animales sea equivalente a la depresión probabilidad del 50% de remisión de la depresión que hahumana. Personas con puntuaciones elevadas en las esca- durado entre 3 y 6 meses, pero la probabilidad de remisiónlas depresivas no acaban por deprimirse clínicamente y no es sólo del 5% en los 6 meses posteriores a un episodio de-demandan tratamiento. Además, la depresión implica sín- presivo mayor presente durante 2 años (Keller y cols.,tomas que van más allá de los inherentes a la indefensión 1996). Aproximadamente el 12% de los pacientes con unaaprendida. depresión mayor aguda no se recuperan después de 5 años de enfermedad; el 7% no se ha recuperado al cabo de 10 años (Keller y cols., 1996; Mueller y Leon, 1996).TEORÍAS CONDUCTUALES Los estudios de seguimiento prospectivo de entre 2 y 20 años de duración, tras un episodio depresivo mayor, su- Las teorías conductuales de la depresión, relacionadas gieren que entre el 5-27% de los pacientes (media, 17%)con la indefensión aprendida, sostienen que la depresión con un trastorno depresivo mayor siguen crónicamente en-está causada por una falta de refuerzo de las conductas no fermos (Fava y Davidson, 1996; Keller y cols., 1984; Mueller ydepresivas, que origina un déficit en las conductas adaptati- Leon, 1996; Piccinelli y Wilkinson, 1994; Winokur y Morri-vas sociales tales como la asertividad, las respuestas positivas son, 1973). En investigaciones longitudinales, alrededor dea los desafíos y la búsqueda de reforzadores importantes una tercera parte de los pacientes depresivos enferman encomo la afectividad, los cuidados y la atención (Whybrow y algún momento (Mueller y Leon, 1996). La cronicidad pue-cols., 1984). Al mismo tiempo que dejan de aparecer re- de presentarse después de que una recaída suceda a la me-compensas ambientales a la conducta positiva (lo que se co- joría inicial (Fava y Davidson, 1996). Las manifestaciones denoce como refuerzo no contingente), comienzan a ser recom- un trastorno depresivo mayor crónico y recidivante se diag-pensados la indefensión, las manifestaciones de malestar, nostican en el DSM-IV como depresión mayor recidivante,los síntomas físicos y otras conductas depresivas, sobre todo con recuperación interepisódica total, sin trastorno distími-si las personas allegadas atienden más a la incapacidad que co; episodio depresivo mayor recidivante, sin recuperacióna la competencia. La pérdida, además de romper un víncu- interepisódica total (es decir, depresión mayor residual), sinlo importante de apego, elimina un reforzador social básico trastorno distímico; episodio depresivo mayor recidivante,y genera conductas depresivas si el paciente no ha desarro- con recuperación interepisódica total, superpuesto a un tras-llado un repertorio adecuado de conductas adaptativas y si torno distímico (depresión doble), y episodio depresivo ma-no cuenta con otras fuentes de refuerzo. Al igual que las yor recidivante, sin recuperación interepisódica total, super-cogniciones negativas, cabe esperar que las conductas de- puesto a un trastorno distímico (First y cols., 1996). Sinpresivas originen un estado de ánimo depresivo. embargo, como ya se ha mencionado, estas categorías repre- Es indiscutible que las recompensas interpersonales in- sentan sólo distintas formas evolutivas que pueden seguir losfluyen en la conducta. Si las personas allegadas atienden trastornos del estado de ánimo unipolares.más a las manifestaciones de indefensión y de inadecua- En el National Institute of Mental Health Collaborativeción que a las expresiones de competencia, resulta más Study of the Psychobiology of Depression (NIMH-CS), elgratificante estar deprimido que sano. Sin embargo, aún 54% de los pacientes con depresión mayor unipolar se re-no se ha demostrado que los factores conductuales por sí cuperaron en los primeros 6 meses de haber sido inclui-solos puedan inducir una depresión, o que tratar una de- dos en el estudio, mientras que sólo el 18% de los que to-presión clínicamente grave sólo con técnicas de modifica- davía seguían deprimidos tras un año se recuperaronción de conducta sea eficaz. desde entonces hasta el quinto año de este estudio natura- lístico (Keller, 1994). En una muestra seleccionada para evaluar el curso episódico de la depresión mayor, Coryell y cols. (1994) encontraron que los pacientes que no se ha-CURSO DE LOS TRASTORNOS bían recuperado a los 2 meses de un episodio presentabanDEL ESTADO DE ÁNIMO una posibilidad de uno a tres de recuperarse durante los 2 meses siguientes. Las posibilidades de recuperación a los La edad media de inicio de la depresión unipolar es de 2 meses durante los siguientes 8 meses eran cinco o seis24,8 a 34,8 años (Weissman y cols., 1996). Aproximada- veces menores. En el segundo año de depresión, la proba-mente el 25% de los pacientes presentan una depresión bilidad de recuperación en cualquier período de 2 mesescrónica o intermitente leve antes de desarrollar un episo- disminuía hasta el 7%. Estos resultados indican que cuan-dio depresivo mayor (Keller y cols., 1996). La extrapola- to mayor es la duración de la depresión mayor, más proba-ción, a partir de los primeros estudios que demostraban un ble es que persista (Piccinelli y Wilkinson, 1994). Por otramayor número de pacientes que remitía en el seguimiento parte, incluso los pacientes crónicamente deprimidos pue-prolongado, llevó a la conclusión de que finalmente mu- den recuperarse (Mueller y Leon, 1996).chos pacientes se recuperaban de un episodio depresivo Los episodios depresivos mayores presentan tambiénmayor; sin embargo, estudios más amplios no han confir- una tendencia a las recidivas, incluso con tratamiento
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 521 (Thase, 1992). En el NIMH-CS, el 25% de los pacientes En dos estudios de seguimiento a 16 años de pacientes que se recuperaron durante el primer año presentaron re- deprimidos hospitalizados (Paykel, 1982), sólo el 18-20% caídas a los 3 meses (Keller, 1994). Se ha observado que el se recuperó y continuó bien. Otro 63% se recuperó, pero porcentaje de recidivas tras la recuperación de un episo- estos pacientes presentaron episodios posteriores, y el dio de depresión mayor oscila desde el 50% en un inter- 17-19% siguió enfermo o se suicidó. Keller (1994) esti- valo de 2 años (Keller y cols., 1996) hasta el 90% en un mó que la posibilidad de mantener la recuperación margen de 6 años (Coryell y cols., 1994). Tras haber pre- de una depresión mayor unipolar era sólo del 22%. En sentado un episodio depresivo, la persona tiene al me- una revisión de estudios publicados sobre el pronóstico, nos un 50% de probabilidades de volver a deprimirse; des- Piccinelli y Wilkinson (1994) indicaron que aunque el pués de dos episodios, el riesgo de un tercer episodio es 90% de los pacientes presentaba remisiones durante los del 70%; después del tercero, el riesgo de un cuarto es del 5 años de seguimiento, sólo el 24% se encontraba bien 80% y, tras cuatro episodios, el riesgo de presentar otro es durante los 10 años siguientes a un episodio determinado. del 90%. En general, el 75-95% de los pacientes con un Maj y cols. (1992) refirieron que el 25% de los pacientes episodio depresivo mayor presentarán al menos un episo- seguía bien 5 años después de recuperarse de un episodio dio más durante su vida. Como promedio, los episodios depresivo mayor. Angst (1988), en una investigación de depresivos mayores recurren cada 5 años, con una latencia 20 años de seguimiento, encontró que los pacientes con interepisódica que se reduce desde una media de 6 años un episodio depresivo mayor pasaban el 20% de su vida tras dos episodios, hasta 2 años después de tres episodios con episodios similares. En el NIMH-CS, una tercera par- (Keller y cols., 1996; Mueller y Leon, 1996). Alrededor del te de los 495 pacientes seguidos durante 10 años tras un 15% de los pacientes unipolares presentan únicamente un episodio depresivo mayor presentaron otro episodio en episodio de depresión mayor, mientras que entre el 13 y el algún momento durante el seguimiento (Mueller y Leon, 54% (media, 27%) presentan como mínimo tres episodios 1996). (Mueller y Leon, 1996). El número promedio de episo- La edad media para el primer episodio de un trastorno dios de depresión unipolar a lo largo de la vida es de cua- bipolar es de 6 años menos que para el inicio de la depre- tro (Mueller y Leon, 1996). Las tasas de recurrencia tanto sión unipolar (Weissman y cols., 1996); el primer episodio de la depresión mayor como de la distimia son más altas de un trastorno bipolar suele ocurrir durante la segunda o en la depresión doble que en el trastorno depresivo mayor la tercera década de la vida. Sin embargo, se han comuni- episódico o en el trastorno distímico sin trastorno depresi- cado primeros episodios de manía después de los 50 años vo mayor (J. Scott, 1988). En el NIMH-CS, el 4% de los pa- de edad (Sachs, 1996). La duración media de un episodio cientes con un trastorno depresivo mayor episódico expe- maníaco es de 5-10 semanas y la de un episodio depresivo rimentaron una recidiva de un episodio depresivo mayor bipolar es de 19 semanas. Los episodios bipolares mixtos durante el primer mes tras la recuperación, en compara- tienen una duración media de 36 semanas. Kraepelin dis- ción con el 30% de pacientes con depresión doble (Kel- tinguió la enfermedad maníaco-depresiva de la demencia ler, 1994). precoz en que la primera estaba caracterizada por una re- Se ha observado que numerosos factores aumentan el misión total entre episodios y ausencia de deterioro (Muel- riesgo de recaídas y recidivas de la depresión unipolar ler y Leon, 1996). Sin embargo, menos de una tercera par- (Belsher y Costello, 1988; Boyce y cols., 1991; Conte y Ka- te de los pacientes con episodios afectivos bipolares agu- rasu, 1992; Coryell y cols., 1991; Dubovsky y Thomas, 1992; dos se mantienen eutímicos durante un año, y el 20% de Keitner y Miller, 1990; Keitner y cols., 1991; Keller, 1994; los episodios afectivos agudos del trastorno bipolar se cro- Mueller y Leon, 1996; J. Scott, 1988; Thase, 1992). Uno de nifican; los episodios bipolares mixtos tienen el porcentaje los factores más importantes es el tratamiento inadecuado. más elevado de cronicidad (Sachs, 1996). Debido a que los síntomas depresivos residuales aumentan En los pacientes que padecen episodios afectivos bipola- cuatro veces el riesgo de recaídas, es necesario que el tra- res recurrentes y separados, la duración del ciclo se reduce© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. tamiento de cualquier episodio depresivo sea lo más com- durante los primeros 3-6 episodios y luego se estabiliza en pleto posible. La discontinuación de un tratamiento eficaz 1-2 episodios por año, siendo igual la frecuencia de las re- a menudo provoca recaídas, sobre todo si los fármacos se currencias depresivas y maníacas (Sachs, 1996). Como pro- retiran de forma brusca. Cuanto mayor es el número de medio, el paciente con un trastorno bipolar muestra los recidivas previas, mayor es el riesgo de que aparezcan primeros síntomas durante la adolescencia y antes de los otras posteriores. La elevada emoción expresada en la fa- 35 años de edad ya ha presentado 10 o más episodios afec- milia, los problemas conyugales y la psicosis aumentan tivos agudos (Sachs, 1996). Los síntomas hipomaníacos re- también el riesgo de recidivas en la depresión unipolar. La siduales aumentan el riesgo de recurrencias depresivas en depresión secundaria, tanto si está asociada a una enfer- el trastorno bipolar incluso más que los síntomas depresi- medad médica como a un trastorno psiquiátrico no afecti- vos residuales (Thase, 1992). Al igual que en la depresión vo, aumenta el riesgo de recidivas en un 60% y reduce el unipolar, el riesgo de recaídas o recidivas bipolares dismi- tiempo que transcurre entre ellas. La gravedad de un epi- nuye cuanto más tiempo se prolonguen los períodos libres sodio depresivo no altera el riesgo de presentar recidivas. de síntomas (Coryell y cols., 1994; Keller, 1994).
    • 522 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSEVOLUCIÓN DE LAS ALTERACIONES mientos en formas «biológicas» y «psicológicas». Si no en todos, al menos en los trastornos afectivos no complicadosEN EL FUNCIONAMIENTO GLOBAL se acostumbran a combinar ambos tipos de tratamiento. Por tanto, separarlos sólo es una cuestión de conveniencia La evolución del funcionamiento global en la depre- para exponer las amplias categorías de tratamiento. Ensión es tan negativa como la de trastornos médicos cróni- textos generales se exponen las terapias farmacológicas decos, como la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovas- manera más detallada (Schatzberg y Nemeroff, 1995).cular (Mueller y Leon, 1996). En el Estudio prospectivode Iowa 500, el 17% de los pacientes deprimidos no podíatrabajar a causa de la depresión y el 22% presentaba sínto- ANTIDEPRESIVOSmas incapacitantes (Mueller y Leon, 1996). El MedicalOutcome Study estudió 22.462 pacientes ambulatorios de Los antidepresivos se clasifican tradicionalmente segúnuna red sanitaria asistencial y encontró que los pacientes su estructura (p. ej., tricíclicos, tetracíclicos) o según elcon trastornos depresivos funcionaban peor en casi todas efecto que ejercen sobre los neurotransmisores (p. ej., in-las áreas valoradas, en comparación con los pacientes con hibidores de la recaptación de noradrenalina, ISRS,diabetes, con enfermedad cardiovascular, artritis o una en- IMAO). Como ya se ha mencionado, es poco probablefermedad pulmonar (Mueller y Leon, 1996). De forma pa- que una única acción en los neurotransmisores pueda ex-recida, en el estudio NIMH-CS los pacientes deprimidos plicar el efecto terapéutico de los antidepresivos. Sin em-presentaban menos probabilidades de tener trabajo; te- bargo, las acciones de los neurotransmisores permitennían menores ingresos; presentaban mayor probabilidad predecir los efectos secundarios. Por ejemplo, los antide-de no haberse casado nunca; tenían peores relaciones presivos noradrenérgicos pueden producir agitación, tem-conyugales cuando estaban casados, y se sentían menos sa- blores, sudoración e insomnio; los serotoninérgicos pue-tisfechos con su vida sexual en comparación con los suje- den provocar náuseas, cefaleas y disfunciones sexuales, ytos control, aunque los pacientes no estuvieran clínica- los dopaminérgicos son activadores.mente enfermos (Mueller y Leon, 1996). Todos los antidepresivos producen una tasa de respues- Los síntomas residuales (Sotsky y cols., 1991) y el deterio- ta aproximada del 60% en la depresión unipolar no psicó-ro en los roles laborales, sociales y parentales (R. A. Fried- tica, que es significativamente superior al porcentaje delman, 1993; Hay y Kumar, 1995; J. Scott, 1988) a menudo 20-40% de la respuesta al placebo. Aunque se ha observa-persistían tras la mejoría de la depresión, seguramente con do que los antidepresivos son eficaces en la depresión mo-mayor frecuencia en la depresión doble que en el trastorno derada (Stewart y cols., 1993), la diferencia entre el anti-depresivo mayor episódico (R. A. Friedman, 1993; Heller- depresivo activo y el placebo disminuye en las depresionesstein y cols., 1994). Stewart y cols. (1993) observaron que menos graves (Elkin y cols., 1989). Numerosas limitacio-sólo el 28% de los pacientes con depresión doble que pre- nes de los ensayos clínicos hacen que la extrapolaciónsentaron una mejoría sintomática notable con el tratamien- práctica sea complicada. Por ejemplo, el objetivo final deto creían encontrarse bien. La depresión mayor refractaria muchos ensayos es la respuesta (es decir, un 50% de mejo-está asociada a un aumento del riesgo de suicidio, a una po- ría) en lugar de la remisión, que se da en el 10-20% me-sibilidad del 50% de deterioro laboral y a un 65% de riesgo nos de pacientes (Burke y Preskhorn, 1995). Los estudiosde malestar interpersonal continuado (Fava y Davidson, que son aprobados por la Food and Drug Administration,1996). El riesgo de muerte accidental y de suicidio es mayor requieren una duración de sólo 4-6 semanas y no propor-en todos los pacientes deprimidos (Mueller y Leon, 1996). cionan información acerca de la eficacia a largo plazo niEn comparación con los controles, los niños deprimidos de los efectos adversos. El uso, en muchos ensayos, del mé-presentan mayor deterioro en las relaciones maternofiliales, todo de análisis que considera la última observación reali-en las relaciones con los compañeros y en alcanzar objeti- zada también puede resultar problemático. En este méto-vos, y tienen más problemas de conducta (Geller y cols., do, la última medida obtenida de los pacientes que1996); el deterioro de las relaciones puede continuar tras abandonan el estudio se considera el valor final de estosremitir la depresión (Geller y cols., 1996). pacientes. Puede parecer que los pacientes que se retiran pronto del ensayo clínico debido a los efectos adversos o a cualquier otra razón no responden porque el antidepresi- vo no ha tenido oportunidad de ser eficaz; por tanto, seTRATAMIENTOS FÍSICOS reduce de manera artificial la aparente eficacia de la sus- tancia. Este problema es habitual en las comparaciones Dado que las terapias psicológicas y conductuales son con los antidepresivos clásicos (p. ej., la imipramina), cu-eficaces en la depresión mayor con síntomas vegetativos y yos efectos adversos con frecuencia obligan a los pacientesque los antidepresivos pueden eliminar los síntomas de- a suprimirlos de manera prematura. En las situaciones clí-presivos crónicos similares a los trastornos de la personali- nicas reales, se presta más atención a proporcionar apoyodad, resulta arbitrario realizar una dicotomía de los trata- para continuar con el fármaco, en comparación con los
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 523 estudios con grupos placebo y control, y la tasa de respues- do, la inhibición de la recaptación de los neurotransmiso- ta para el fármaco activo suele ser superior. El uso de una res predice básicamente los efectos adversos. Por ejemplo, dosis fija y la falta de oportunidades para tratar los efectos es más probable que los antidepresivos noradrenérgicos adversos o el cambio de fármacos también puede provocar provoquen activación, diaforesis, temblores e insomnio, y una infravaloración de la eficacia de los antidepresivos en los antidepresivos serotoninérgicos tienen mayor proba- los ensayos clínicos. bilidad de producir cefaleas, efectos secundarios gastroin- Los estudios previos a la comercialización implican, testinales y disfunciones sexuales (Leonard, 1994). Sin además de ensayos relativamente breves, cantidades relati- embargo, la clomipramina (clorimipramina) es el único vamente pequeñas de pacientes, normalmente 2.500 per- antidepresivo tricíclico que es eficaz en el tratamiento del sonas o menos, de las cuales el 90% inicia los estudios en trastorno obsesivo-compulsivo, aparentemente debido a su fase I o II, cuando las dosis son diferentes a las utiliza- capacidad para bloquear la recaptación de la 5-HT. das con mayor frecuencia en la práctica clínica (Burke y Todos los antidepresivos tricíclicos poseen perfiles simi- Preskhorn, 1995). Los pacientes seleccionados para los en- lares de efectos secundarios (Glassman y Proud’homme, sayos clínicos suelen tener entre 18 y 65 años de edad y 1993; Preskhorn, 1991). Un efecto similar a la quinidina presentan formas más leves de depresión sin comorbili- hace que sean tan eficaces como los antiarrítmicos en el dad, de manera que se parecen más a los pacientes depri- tratamiento de las taquiarritmias ventriculares; por otra midos que tratan los médicos de atención primaria que a parte, estos fármacos pueden agravar el bloqueo cardíaco los pacientes más complejos y con trastornos más graves y tener un efecto inotrópico negativo. Los antidepresivos que tratan los psiquiatras (Partonen y cols., 1996). Habi- tricíclicos de aminas terciarias, como la imipramina y la tualmente, los nuevos antidepresivos se comparan con un amitriptilina, muestran más efectos secundarios anticoli- placebo y/o los antidepresivos de referencia, la amitriptili- nérgicos y sedantes. Las aminas terciarias también produ- na o la imipramina, lo que dificulta saber si un nuevo anti- cen un mayor bloqueo α1-adrenérgico y provocan hipoten- depresivo es mejor que otro en una situación concreta. sión postural y un mayor antagonismo a la histamina H1, Debido a que el coste de la introducción de un nuevo an- que contribuye al aumento de peso. Este tipo de efectos tidepresivo en el mercado supera los 250 millones de dóla- adversos, junto con el posible efecto negativo de los efec- res (Burke y Preskhorn, 1995), las industrias farmacéuticas tos secundarios anticolinérgicos sobre la memoria, hacen explotan pequeñas diferencias que no son clínicamente que los antidepresivos tricíclicos de aminas terciarias sean significativas para convencer a los clínicos de que prescri- fármacos de peor elección en pacientes de mayor edad y ban su producto. en pacientes con demencia. Los pacientes de edad más Los antidepresivos tricíclicos y los tetracíclicos (tabla avanzada toleran mejor la nortriptilina y la desipramina. 13-19) tienen una estructura de tres o cuatro anillos de La nortriptilina posee una ventana terapéutica definida, y carbono (Bech, 1993; Kasper y cols., 1992; Osser, 1993). es posible que también la tenga la desipramina (Presk- Todos estos fármacos presentan propiedades similares. En horn, 1991). Al margen de una correlación sinusoidal en- muchos casos, tanto los fármacos principales (p. ej., de- tre el nivel sérico y la respuesta clínica de la imipramina y, sipramina) como sus metabolitos (p. ej., desmetilclomi- posiblemente, de la amitriptilina, no se han demostrado pramina) bloquean la recaptación de noradrenalina, y más correlaciones entre el nivel de antidepresivos en sue- algunos fármacos principales (p. ej., clorimipramina) blo- ro y la respuesta clínica (P. J. Perry y cols., 1994). La medi- quean la recaptación de la 5-HT. Como ya se ha comenta- ción de los niveles de antidepresivos (es decir, el control TABLA 13-19. Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos Antidepresivo Dosis diaria habitual (mg) Comentarios© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Amitriptilina 150-300 Sedante, anticolinérgico; se metaboliza en nortriptilina Nortriptilina 75-150 Ventana terapéutica 50-150 ng/ml Protriptilina 15-60 Se emplea en apneas del sueño Trimipramina 150-300 Tan potente como la cimetidina como antagonista de la histamina H2 Imipramina 150-300 Antidepresivo de referencia; se metaboliza a desipramina Desipramina 150-300 Ventana terapéutica en algunos estudios 125-200 ng/ml Doxepina 100-300 Similar a la trimipramina; útil para tratar alergias, esofagitis, úlcera péptica Amoxapina 150-600 Metabolito de la loxapina, un neuroléptico; el metabolito 7-OH de la amoxapina posee propiedades neurolépticas Maprotilina 150-225 Antidepresivo tetracíclico que se encuentra entre la imipramina y la desipramina en cuanto al perfil de efectos secundarios; dosis > 225 mg/día asociadas con un aumen- to del riesgo de crisis convulsivas Clomipramina 150-250 Único tricíclico efectivo para el trastorno obsesivo-compulsivo; dosis > 250 mg/día pueden provocar crisis convulsivas
    • 524 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSterapéutico de la sustancia) puede resultar de utilidad no obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés postraumá-para determinar si la falta de respuesta a una dosis alta de tico y los trastornos de la conducta alimentaria, así comoantidepresivo o si los efectos adversos a dosis bajas pueden en cualquier trastorno con disregulación de las funcionesdeberse a niveles inesperadamente altos o bajos en suero moderadas por los sistemas serotoninérgicos, tales como(Preskhorn, 1991). la agresión no provocada e impredecible, el pensamiento Los antidepresivos de segunda y tercera generación (ta- intruso y recurrente y una conducta sexual o alimentariabla 13-20) son heterogéneos respecto a sus estructuras y excesiva. Aunque los ISRS son más eficaces en el bloqueoacciones (Bech, 1993; Danish University Antidepressant in vitro de la recaptación de 5-HT que otros neurotrans-Group, 1986, 1990; Kasper y cols., 1992; Lader, 1988; misores, la eficacia de la inhibición de la recaptación deMontgomery, 1995). La trazodona es básicamente un an- 5-HT no transcurre paralela a la potencia antidepresiva, ytagonista del receptor 5-HT2 que posee relevantes propie- la tianeptina, un antidepresivo tricíclico ya mencionado,dades sedantes. Se utiliza con frecuencia como hipnótico potencia la recaptación de 5-HT (Wilde y Benfield, 1995).debido a que su corta vida media de eliminación supone Las interacciones entre la 5-HT y otros neurotransmisoresun menor deterioro durante el día que el de algunos hip- hacen que sea imposible una acción aislada sobre la 5-HTnóticos tradicionales. Esta misma característica comporta en el sistema nervioso intacto. Los ISRS poseen efectos se-que sean necesarias múltiples dosis de trazodona para al- cundarios similares: náuseas, diarrea, cefalea, activación,canzar concentraciones regulares. Sin embargo, la seda- sedación y disfunción sexual. La fluoxetina y la paroxetinación durante el día puede limitar esta pauta. Entre 6.000 inhiben la isoenzima CYP 2D6, mientras que la fluvoxami-pacientes que recibían trazodona, sólo en uno se encontró na inhibe la isoenzima 3A4. Algunas interacciones resul-que el bloqueo α1-adrenérgico provocaba priapismo. El tantes incluyen las elevaciones de los niveles séricos y de labupropion no es sedante y no posee efectos anticolinérgi- vida media de eliminación de los antidepresivos tricíclicos,cos ni cardiotóxicos. A diferencia de los inhibidores de la de las fenotiacinas, de la warfarina y de otros muchos fár-recaptación de serotonina, no presenta efectos secunda- macos por la fluoxetina y la paroxetina, y de las triazolo-rios sexuales. Sin embargo, son necesarias dosis fracciona- benzodiacepinas, el haloperidol y el astemizol por la fluvo-das, y si éstas son superiores a 450 mg/día se asocian a una xamina. En muchos de los ISRS se dan otras inhibicionesincidencia del 5% de crisis convulsivas, lo que constituye de la enzima P450.un problema relevante en los pacientes bulímicos. Varios antidepresivos de tercera generación actúan sobre En Estados Unidos se dispone de cuatro inhibidores de diferentes receptores, con o sin inhibición de la recaptaciónla recaptación de 5-HT (v. tabla 13-20). Aunque estos fár- de 5-HT (Dubovsky, 1994a; Montgomery y Fineberg, 1989).macos se denominan inhibidores selectivos de la recaptación de El tratamiento con venlafaxina (que inhibe la recaptaciónserotonina (ISRS), ninguno es verdaderamente selectivo de 5-HT, de noradrenalina y, en menor grado, de dopami-desde el punto de vista clínico o farmacológico (Benkel- na) se ha mostrado eficaz en la depresión refractaria. Lafat, 1993; Dubovsky, 1994a; Grahame-Smith, 1992; Jaim-Et- venlafaxina requiere repartir la dosis y puede tener efectoscheverry y Zieher, 1982; López-Ibor, 1988; McCormick y adversos relacionados con los tres neurotransmisores a losWilliamson, 1989; Meltzer, 1989, 1992; van Praag y cols., que afecta (p. ej., cefaleas, agitación, activación), así como1987; Wilde y Benfield, 1995). Además de ser tratamientos provocar una ligera elevación de la presión sanguínea dias-igualmente eficaces en la depresión mayor, los ISRS tie- tólica y en raras ocasiones desarrollar una hipertensión másnen aplicaciones en los trastornos de ansiedad, el trastor- grave. La nefazodona posee propiedades de inhibición de laTABLA 13-20. Antidepresivos de segunda y tercera generaciónAntidepresivo Dosis diaria habitual (mg) ComentariosTrazodona 200-600 Es necesario repartir la dosis para conseguir un efecto antidepresivoBupropion 200-450 La forma de liberación continuada requiere una dosis 2 veces al día; el fármaco puede utilizarse para tratar la disfunción sexual inducida por los ISRSFluoxetina 10-60 Se puede desarrollar una ventana terapéutica con el tiempo, que requerirá una re- ducción de la dosis; el fármaco principal tiene una vida media de 3 días; el metaboli- to biológicamente activo tiene una vida media de 6-9 días; el fármaco puede ser más activador que otros ISRSSertralina 50-200 Un metabolito con la mínima actividadParoxetina 10-40 Propiedades anticolinérgicas equivalentes a las de la nortriptilinaFluvoxamina 100-300 La vida media más corta puede necesitar una dosis 2 veces al día en algunos pacientesVenlafaxina 75-375 Eficaz en la depresión refractariaNefazodona 200-600 Útil en los trastornos del sueñoMirtacepina 15-45 Puede poseer propiedades antieméticas; puede provocar sedación excesiva ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 525 recaptación de 5-HT y propiedades antagonistas 5-HT2. A di- TRATAMIENTO CON FÁRMACOS ferencia de muchos antidepresivos, no suprime el sueño ANTIMANÍACOS REM y, por tanto, se asocia a una menor incidencia de alte- raciones del sueño debidas al rebote REM. Las propiedades Los fármacos que se utilizan para tratar la manía (es de- sedativas de la nefazodona y, posiblemente, su efecto en el cir, los fármacos antimaníacos) también se emplean para sueño de onda lenta la convierten en un fármaco útil para el prevenir o reducir la frecuencia de recidivas afectivas en el tratamiento de pacientes con insomnio, pero resulta necesa- trastorno bipolar, en cuyo caso se denominan estabilizadores rio fraccionar la dosis debido a su vida media corta, lo cual del estado de ánimo. El litio, el fármaco mejor estudiado de to- puede ser complicado cuando los pacientes experimentan dos los antimaníacos, ha demostrado su eficacia y actúa sedación durante el día o vértigo. La mirtacepina, relaciona- como profiláctico contra las recidivas de la manía y de la de- da con el antidepresivo mianserina, es un antagonista de los presión en el trastorno bipolar (Schou, 1997). También re- receptores 5-HT2 y 5-HT3 y de los receptores α2-adrenérgicos duce las recidivas depresivas en la depresión unipolar alta- de la noradrenalina presináptica. El antagonismo de los re- mente recurrente (Schou, 1995, 1997). El litio parece ser ceptores 5-HT2 podría resultar de utilidad para el tratamien- más eficaz en la manía pura (es decir, no en la mixta), con to de la depresión psicótica (también sería cierto en el caso episodios poco frecuentes, en ausencia de ciclos rápidos y de la nefazodona), mientras que el bloqueo del receptor en situaciones en que no se requieren neurolépticos (Bow- 5-HT3 podría tener un efecto antiemético. den, 1995; Gelenberg y Hopkins, 1993; H. S. Hopkins y Ge- Los IMAO (Priest y cols., 1995; Quitkin y cols., 1991; lenberg, 1994; Schou, 1997). Por otra parte, más del 50% Stewart y cols., 1993) pueden ser más eficaces que los anti- de los pacientes tratados con litio presentan otro episodio depresivos tricíclicos en la depresión mayor con síntomas afectivo en un intervalo de 2 años (Goldberg y cols., 1995), atípicos (los ISRS también parecen ser más eficaces que y entre el 20 y el 40% dejan de experimentar el efecto profi- los antidepresivos tricíclicos en la depresión atípica, aun- láctico del fármaco con el transcurso del tiempo (Goldberg que posiblemente lo sean menos que los IMAO). Actual- y cols., 1995, 1996; Harrow y cols., 1990; Post, 1990b). Si se mente existen tres IMAO en Estados Unidos. La fenelcina interrumpe el tratamiento con litio (y, probablemente, posee propiedades más sedativas y anticolinérgicas que los otros estabilizadores del estado de ánimo), sobre todo si se otros IMAO, aunque probablemente ha sido la más estu- hace de forma brusca, puede darse un efecto rebote (es de- diada. Los estudios sobre el uso de la tranilcipromina, un cir, un empeoramiento) del trastorno afectivo además de IMAO más activador, en la depresión bipolar han ofrecido una resistencia al efecto terapéutico de la medicación resultados más positivos y sólidos que los estudios acerca (Hopkins y Gelenberg, 1994; Post, 1990a, 1990b). de otros antidepresivos. El L-deprenil (selegilina) utilizado Las dosis de litio se ajustan según los niveles séricos, de en la enfermedad de Parkinson a dosis de 10 mg/día y manera que niveles superiores a 0,8 mEq/l (0,8 mmol) es- que puede inhibir el avance de las lesiones neurológicas tán asociados a una mayor eficacia pero también a más efec- gracias a su efecto antioxidante, posee propiedades anti- tos secundarios (Gelenberg y cols., 1989). Los efectos adver- depresivas a dosis de 30-50 mg/día. sos habituales del litio a niveles terapéuticos son polidipsia, Las limitaciones más importantes para el uso de los poliuria, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, temblores, IMAO han sido reacciones hipertensivas si se ingieren ali- deterioro de la actividad cognitiva, náuseas y aumento de mentos con un contenido elevado en tiramina (un presor peso. Este último efecto secundario, junto a la interferencia de la monoamina) o sustancias simpatomiméticas, y síndro- en los marcadores de los receptores insulínicos, hace que la me serotoninérgico cuando se utilizan simultáneamente terapia con litio sea problemática en pacientes diabéticos. sustancias como los ISRS y el dextrometorfano. Estos pro- La toxicidad del litio, que es mucho más probable cuando blemas surgen porque la inhibición de la forma A de la mo- los niveles séricos superan 1,5 mmol, provoca temblores, noaminooxidasa (MAO-A) en el intestino delgado y en el ataxia, vértigo, disartria, vómitos, delirium, fasciculaciones cerebro provoca la absorción de cantidades excesivas de ti- musculares, cardiotoxicidad y muerte. Todavía existe con-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. ramina. La inhibición sistemática de la MAO provoca la troversia acerca de la posible nefrotoxicidad de la terapia acumulación de niveles tóxicos de 5-HT, otra monoamina. crónica con litio (Schou, 1997), aunque se ha referido neu- Han surgido dos soluciones para minimizar este problema. rotoxicidad permanente tras la intoxicación por litio (Saxe- La primera consiste en desarrollar fármacos que sean selec- na y Maltikarjuna, 1988). La vida media de eliminación en tivos para la forma B de la MAO (MAO-B), que se encuen- 24 horas permite una dosis única diaria durante la adminis- tra en elevadas concentraciones en el cerebro pero no en el tración crónica de litio, con lo cual se reduce la frecuencia tracto gastrointestinal. La selegilina es un ejemplo de IMAO de efectos adversos. selectivo, pero a dosis antidepresivas pierde su selectividad y Los anticonvulsivos carbamacepina y valproato también deben seguirse restricciones en la dieta. La moclobemida es se han estudiado ampliamente como fármacos antimanía- un inhibidor reversible de la MAO-A desplazado de la enzi- cos y estabilizadores del estado de ánimo (Bowden, 1995; ma por la tiramina, lo que permite la normal metaboliza- Bowden y cols., 1994; Chou, 1991; Keck y cols., 1992; ción de ésta. La moclobemida está disponible en muchos McElroy y cols., 1996b; Post, 1988; Post y cols., 1993; Sim- países, pero no en Estados Unidos. handl y cols., 1993). Solos o asociados, o en combinación
    • 526 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOScon el litio, los anticonvulsivos pueden ser más eficaces na, que se han aprobado en Estados Unidos únicamenteque el litio en la manía mixta, en el trastorno bipolar con como auxiliares para el tratamiento de la epilepsia refrac-ciclos rápidos y en el trastorno bipolar refractario. Es posi- taria (Mattson, 1995; M. J. McLean, 1995; Messenheimer,ble aumentar la dosis de valproato de manera más rápida, 1995), se han utilizado recientemente en situaciones clíni-pero no la de litio ni la de carbamacepina, con lo cual se cas para tratar el trastorno bipolar refractario (Calabrese yconsigue alcanzar niveles terapéuticos de forma más acele- cols., 1996a; Walden y Hesslinger, 1995). Además, en unrada y, posiblemente, adelantar el alta de los pacientes ensayo abierto se ha encontrado que la zonisamida, unmaníacos hospitalizados. Sin embargo, no se han realiza- nuevo anticonvulsivo, posee propiedades antimaníacasdo estudios controlados de los datos que apoyan las hospi- (Kanba y cols., 1994). Los efectos positivos que tienen latalizaciones más breves de los pacientes tratados principal- lamotrigina y la gabapentina en el estado de ánimo se hanmente con valproato frente a los tratados con litio, por el señalado a partir de referencias de pacientes que, en estu-hecho de que el valproato se convirtió en un tratamiento dios de seguimiento, eligen con mayor frecuencia seguirhabitual en la manía, al mismo tiempo que la duración de tomando estos fármacos en comparación con lo que ca-la estancia hospitalaria comenzaba a reducirse sustancial- bría esperar partiendo de la mera mejoría de las crisis con-mente a consecuencia de la atención dirigida, de las nue- vulsivas, posiblemente a causa de una sensación de mayorvas estrategias terapéuticas y de otros cambios en el trata- bienestar (Messenheimer, 1995; Smith y cols., 1993).miento hospitalario de la manía. Los efectos adversos más frecuentes de la lamotrigina y El nivel terapéutico del valproato en el tratamiento de de la gabapentina son vértigo, cefaleas, diplopía, ataxia,la manía aguda parece encontrarse alrededor de los 100 náuseas, ambliopía, somnolencia, fatiga, erupciones cutá-µg/ml, que se alcanza con dosis diarias de 750-5.000 mg neas, aumento de peso y vómitos (Beydoun y cols., 1995;(Bowden y cols., 1994). Los niveles terapéuticos pueden Matsuo y cols., 1996; M. J. McLean, 1995; Messenheimer,alcanzarse rápidamente mediante la administración oral 1995; G. L. Morris, 1995). Recientemente, el laboratoriorápida (Keck y cols., 1993). La dosis de carbamacepina responsable subrayó la posibilidad de aparición de erup-(normalmente 400-1.200 mg/día) se ajusta con frecuencia ciones alérgicas peligrosas con el uso de lamotrigina, perosegún el nivel en suero, pero al margen de que los niveles el riesgo exacto no está claro. La gabapentina ha inducidosuperiores son más eficaces que los más bajos, no existe manía en un paciente bipolar (Hauck y Bhaumik, 1995) yevidencia científica de un nivel terapéutico específico para se ha relacionado con conducta agresiva, hiperactividad yla carbamacepina en la epilepsia, y menos aún en los tras- rabietas en muchos niños, la mayoría de ellos con trastor-tornos del estado de ánimo (Chen, 1931; Froscher, 1992; no por déficit de atención con hiperactividad (Lee y cols.,Schoenenberger y cols., 1995). Por otra parte, los niveles 1996; Tallian y cols., 1996).superiores del anticonvulsivo en suero están asociados aun mayor deterioro psicomotor (Thompson y Trimble, Bloqueadores de los canales del calcio1983). El valproato se administra a menudo en una únicadosis al acostarse, lo que facilita el sueño, mientras que la La experiencia cada vez mayor con los síndromes bipo-carbamacepina suele administrarse en dosis repartidas. La lares refractarios ha obligado a desarrollar tratamientos al-práctica de obtener recuentos sanguíneos completos pe- ternativos para pacientes que no toleran o que no respon-riódicos y el abandono de la carbamacepina siempre que den al litio ni a los anticonvulsivos. De las diversas terapiasel recuento leucocitario sea inferior a 3.000 no permite la innovadoras que se han propuesto, la mejor estudiada es laprevención de la agranulocitosis, ya que este efecto, extre- de los bloqueadores de los canales del calcio. Se han referi-madamente raro (2 casos entre 525.000 pacientes), se pre- do ensayos a doble ciego con verapamilo en individuos ma-senta de forma brusca y no se correlaciona con la disminu- níacos o hipomaníacos (Dose y cols., 1986; Dubovsky yción gradual benigna en el recuento leucocitario que cols., 1986; Garza-Trevino y cols., 1992; Giannini y cols.,aparece durante los primeros meses de tratamiento con 1984, 1985, 1987; Hoschl y Kozemy, 1989; Pazzaglia y cols.,carbamacepina y que después remite en una tercera parte 1993) y un ensayo a doble ciego de nimodipino en 11 pa-de los pacientes. Las pruebas rutinarias de la función he- cientes con ciclos rápidos (Pazzaglia y cols., 1993; Post ypática con anticonvulsivos no resultan económicas desde cols., 1993). En dos ensayos a doble ciego de 4-5 semanasel punto de vista coste-eficacia, porque la hepatotoxicidad de duración (Garza-Trevino y cols., 1992; Hoschl y Ko-en raras ocasiones está provocada por estos fármacos y, zemy, 1989) se encontró que el verapamilo y el litio presen-cuando es así, se identifica mejor mediante la observación taban una eficacia antimaníaca equivalente. Se ha señaladoclínica que mediante las pruebas de laboratorio (Hoshino que el verapamilo y el nimodipino poseen propiedades es-y cols., 1995; Verma y Haidukewych, 1993). El uso de val- tabilizadoras del estado de ánimo en algunos pacientes ma-proato y de carbamacepina durante el embarazo puede re- níacos con ciclos rápidos (Barton y Gitlin, 1987; Giannini ylacionarse con malformaciones en el tubo neural y con dé- cols., 1987; Goodnick, 1995a; Manna, 1991; Pazzaglia yficit cognitivos (Lindhout y Omtzigt, 1992). cols., 1993; Wehr y cols., 1988). En un ensayo se observó Aunque no se han llevado a cabo estudios rigurosos, que el verapamilo parecía ser menos eficaz que el litiodos nuevos anticonvulsivos, la lamotrigina y la gabapenti- como tratamiento de la manía aguda (Walton y cols.,
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 527 1996), pero los resultados fueron muy limitados debido a impresiones de un efecto positivo de la risperidona en los las pequeñas diferencias numéricas absolutas entre los gru- trastornos bipolares (Madhusoodanan y cols., 1995; Singh y pos en cuanto a las puntuaciones en las escalas de evalua- Catalan, 1994; Tohen y cols., 1996a, 1996b) han implicado ción, a valores p que normalmente no se considerarían sig- bajas dosis y ensayos que probablemente fueron demasiado nificativos con las medidas estadísticas empleadas en el breves para que predominara cualquiera de las propiedades estudio y a la ausencia de diferencias entre las puntuacio- antidepresivas de la risperidona por encima de los efectos nes en las escalas de evaluación de la manía en el grupo sedantes y antipsicóticos. Es más, ha habido varias comuni- que recibía litio y en el grupo con verapamilo. caciones de un incremento de los síntomas maníacos con la La dosis de verapamilo que se ha observado más eficaz risperidona (Dwight y cols., 1994; Koek y Kessler, 1996; en los trastornos bipolares es de 360-480 mg/día. Una vida Schaffer y Schaffer, 1996; Sajatovic, 1996; Sajatovic y cols., media corta de eliminación requiere administrar dosis 1996); por el contrario, no se ha observado que la clozapina cuatro veces al día; la pauta de liberación constante de ve- induzca manía o ciclos rápidos. No existe suficiente expe- rapamilo no es definitivamente eficaz en los trastornos del riencia con olanzapina para determinar si tiene efectos esta- estado de ánimo. Los efectos secundarios más habituales bilizadores o desestabilizadores del estado de ánimo en el están relacionados con la vasodilatación y entre ellos se trastorno bipolar. encuentran el vértigo, la rubefacción cutánea, la taquicar- En la terapia con neurolépticos aumenta el riesgo de dia y las náuseas (Bigger y Hoffman, 1991; Gerber y Nies, que los pacientes bipolares desarrollen discinesia tardía y 1991; Murad, 1991). En ensayos aleatorizados durante el síndrome neuroléptico maligno (Bowden y cols., 1994; embarazo se ha estudiado el uso de los bloqueadores de R. J. Miller y Chouinard, 1993; Mukherjee y cols., 1986; los canales del calcio para el tratamiento de la hiperten- Sernyak y Woods, 1993), además de interacciones neuro- sión materna, el parto prematuro y las arritmias fetales, y tóxicas con el litio (Small y cols., 1996a). Asimismo, se está no se encontró evidencia de teratogénesis, ni se dieron planteando que el uso de neurolépticos pueda asociarse a efectos significativos en el flujo sanguíneo uterino o de la psicosis por abstinencia o aumento de sensibilidad (tar- placenta (Byerly y cols., 1991; Carbonne y cols., 1993; día) (que aparecen al reducir las dosis de neurolépticos), Ulmsten y cols., 1980; Wide-Swensson y cols., 1996). En un causadas presuntamente por la mayor sensibilidad de los único estudio publicado sobre el uso del verapamilo en receptores postsinápticos de la dopamina (Chouinard, pacientes embarazadas, se encontró un control adecuado 1991; Kirkpatrick y cols., 1992). Se han referido muchos de la manía en tres mujeres maníacas y alumbramientos casos de psicosis tardías en pacientes esquizofrénicos en sin problemas de bebés normales (Goodnick, 1993). quienes se creía que el uso crónico de neurolépticos indu- cía las recidivas psicóticas, en lugar de prevenirlas (Choui- nard, 1991; Kirkpatrick y cols., 1992; R. J. Miller y Choui- Antipsicóticos nard, 1993). Aunque este problema, si se presenta, es Los informes de casos únicos, los estudios y las revisiones poco habitual, se ha planteado que mantener durante de- han sugerido que la clorpromacina, el haloperidol, la pimo- masiado tiempo el uso de neurolépticos podría convertir a cida, el tiotixeno y la tioridacina se pueden aplicar solos o los pacientes maníacos en propensos a episodios depresi- como auxiliares del litio en el tratamiento de mantenimien- vos más prolongados y a los ciclos rápidos (Kukopulos y to y en el tratamiento agudo del trastorno bipolar (Ahlfors cols., 1980; McElroy y cols., 1996a). Los estudios de segui- y cols., 1981; Bigelow y cols., 1981; Chou, 1991; Esparon y miento naturalísticos han encontrado que el 34-95% de cols., 1986; Hendrick y cols., 1994; Littlejohn y cols., 1994; los pacientes siguen tomando neurolépticos solos o en Lowe, 1985; McCabe y Norris, 1977; McElroy y cols., 1996a; combinación con el litio a los 6-12 meses después de un Prien y cols., 1972; Rifkin y cols., 1994). Los estudios publi- episodio maníaco (Harrow y cols., 1990; Sernyak y Woods, cados sugieren que la clozapina, un fármaco antipsicótico 1993). En algunos de estos casos puede ser necesario man- atípico que actúa, entre otros, sobre los receptores dopami- tener la terapia con neurolépticos a fin de prevenir la© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. nérgicos y serotoninérgicos, puede tener un efecto antima- recurrencia afectiva, aunque haya remitido la psicosis níaco en los pacientes no psicóticos, así como en los psicóti- (Aronson y cols., 1988; Dubovsky y Thomas, 1992). Esta cos con trastornos bipolares y esquizoafectivos (Banov y posibilidad se confirma por el dato de que en 10 pacien- cols., 1994; Calabrese y cols., 1991, 1996a; Frye y cols., 1996; tes, el litio solo mejoró la depresión bipolar psicótica, aun- Klapheke, 1991; McElroy y cols., 1991; Privitera y cols., que en 8 pacientes fue necesario añadir un neuroléptico 1993; Small y cols., 1996a; Suppes y cols., 1992, 1994; Zarate para prevenir las recaídas (Aronson y cols., 1988). y cols., 1995a). Se ha observado que la clozapina resulta de utilidad en el tratamiento del trastorno bipolar, tanto con Benzodiacepinas ciclos lentos como con ciclos rápidos (Calabrese y cols., 1991; 1996b). No existe suficiente experiencia para deter- Si se añaden benzodiacepinas, sobre todo loracepam y minar si las observaciones en que la prevención de la manía clonacepam, al tratamiento de la manía aguda, se consigue recurrente es superior a la de la depresión (Banov y cols., un control más rápido de la agitación en comparación con 1994) son aisladas o constituyen un fenómeno común. Las los neurolépticos aislados (Chouinard y cols., 1983; Garza-
    • 528 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSTrevino y cols., 1989; Salzman y cols., 1986), además de central. No existe ninguna razón para creer que la tiroxi-una reducción en la dosis necesaria de neurolépticos, pero na por sí sola posea propiedades antimaníacas o estabiliza-no siempre con menos efectos secundarios extrapiramida- doras del estado de ánimo en los pacientes con funciona-les (Busch y cols., 1989). No se ha demostrado la eficacia miento tiroideo normal. Los riesgos de la sustituciónde las benzodiacepinas como auxiliares en la terapia de excesiva de tiroides incluyen ansiedad, fibrilación atrial ymantenimiento, excepto para normalizar el sueño o para osteoporosis.reducir la ansiedad o la agitación. Las benzodiacepinaspueden tener interacciones neurotóxicas con el litio Psicocirugía(Aronson y cols., 1989; Colwell y Lopez, 1987; Freinhar yAlvarez, 1985; Santos y Morton, 1987). Se puede desarro- La tractotomía estereotáctica del subcaudado (TES),llar tolerancia a los efectos psicotrópicos (Post, 1990b) y que consiste en la localización precisa de una lesión porantiepilépticos (Colwell y Lopez, 1987) del clonacepam. debajo del núcleo caudado, se ha mostrado beneficiosa, en un seguimiento no estructurado, en el 50-60% de los pocos pacientes con un trastorno bipolar refractario queHormona tiroidea han sido sometidos a este procedimiento (Bridges y cols., En los pacientes con trastornos bipolares tratados con 1994). En dos cohortes de 9 pacientes cada una (todosL-tiroxina a dosis de 0,025-0,5 mg/día añadida al litio, o ellos con ciclos continuos refractarios a todos los trata-aislada, parecen reducirse o eliminarse totalmente las rá- mientos) que fueron seguidas de manera muy minuciosapidas recidivas afectivas (Bauer y Whybrow, 1986; Berns- durante 2 a 13 años después de la TES, 3 pacientes se en-tein, 1992; Extein y cols., 1982; Stancer y Persad, 1982). contraban bien y dejaron de precisar tratamiento, unoEn las pruebas de laboratorio de muchos de estos pacien- presentaba síntomas residuales leves, 11 seguían presen-tes se detectó hipotiroidismo (normalmente en forma de tando episodios afectivos aunque eran menos graves y elelevación del nivel de TSH) mientras que, en algunos ca- estado de un paciente se mantuvo sin cambios (Lovett ysos, los resultados de las pruebas tiroideas, incluyendo la Shaw, 1987; Poynton y cols., 1988). La TES resultó más efi-prueba de estimulación con TRH, fueron normales caz para mejorar la hipomanía que la depresión. Las com-(Bernstein, 1992). Bauer y Whybrow (Bauer y cols., 1990) plicaciones de la cirugía incluyeron déficit cognitivos enrealizaron un estudio prospectivo donde 11 pacientes con algunos pacientes, síntomas esquizofreniformes en 1 pa-un trastorno bipolar I o bipolar II con ciclos rápidos ciente y la pérdida parcial de los efectos beneficiosos de larecibían litio (6 pacientes); litio y carbamacepina (2 pa- cirugía en otros.cientes); sólo antidepresivos (2 pacientes); una benzodiace-pina (1 paciente); neurolépticos a dosis necesarias, combi-nados con otros fármacos (4 pacientes), o tiroxina con TERAPIA ELECTROCONVULSIVAotros fármacos (3 pacientes). Al principio del estudio, sólo3 pacientes presentaban una función tiroidea normal, La terapia electroconvulsiva (TEC) es la más antigua ycomo demostraban en parte los resultados normales de la segura de todas las terapias somáticas modernas que seprueba de estimulación con TRH. En todos los pacientes, aplican a los trastornos del estado de ánimo (Abrams,al añadir 0,15-0,4 mg/día de tiroxina (o aumentar la dosis 1988; Dubovsky, 1995b). En la TEC, se aplica una onda bi-previa de tiroxina en pacientes que ya la tomaban) se die- direccional de aproximadamente 2 mseg de duración me-ron incrementos de tiroxina en suero y disminuciones en diante electrodos unilaterales derechos (no dominante) olas concentraciones de TSH en el intervalo hipertiroideo. electrodos bilaterales con el fin de generar una convulsiónDe los 11 pacientes, 10 presentaron disminuciones signifi- eléctrica generalizada en el cerebro durante 20-150 seg.cativas en las Escalas de depresión y de manía, así como Aunque al principio se introdujo como tratamiento de laun aumento en la Escala de calidad de vida en los 78 a 370 esquizofrenia, actualmente se sabe que la TEC consiguedías de seguimiento. De los 4 pacientes en quienes se sus- mejorar a sólo el 15% de los pacientes con este diagnósti-tituyó el placebo por tiroxina en un protocolo ciego, 3 vol- co, generalmente a aquellos con un trastorno agudo o devieron a experimentar ciclos. Aunque estos datos son muy duración relativamente breve acompañado de síntomassugerentes, el estudio se complica debido al método abier- afectivos, perplejidad, catatonía y buena adaptación pre-to aplicado en muchos pacientes, al protocolo a doble cie- mórbida. La TEC resulta de mayor utilidad en los episo-go de discontinuación en sólo 4 pacientes, porque proba- dios depresivos mayores agudos, sobre todo cuando se ca-blemente un grupo diverso de pacientes habría tenido racterizan por inicio rápido, duración breve, gravedad,cursos muy variables, y a la distinta duración de los ensa- psicosis, retraso motor, catatonía, seudodemencia grave,yos de tiroxina en los pacientes. Dependiendo de la inten- falta de introspección e incapacidad para tolerar los anti-sidad con que las dosis altas de tiroxina potenciaron real- depresivos (Dubovsky, 1995b). La TEC también es muymente el efecto terapéutico de los timolépticos, no queda eficaz en la manía y en la catatonía (Small y cols., 1988,claro si relacionarlo con una acción principal de la hor- 1996b). Se llegó a considerar que la TEC era inadecuadamona o con la corrección del hipotiroidismo periférico o en caso de delirium porque esta técnica induce estados
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 529 confusionales agudos, pero experiencias más recientes de- Hopkins y Gelenberg, 1994; Zornberg y Rose, 1993). En una muestran que puede producir una mejoría rápida del deli- revisión de la literatura publicada acerca de la eficacia de la rium; los síntomas motores de la enfermedad de Parkin- TEC en la manía aguda, Mukherjee y cols. (1994) observa- son mejoran también con la TEC, independientemente ron que el porcentaje global de «remisión o mejoría clínica del efecto que tenga en el estado de ánimo depresivo notable» era del 80% (470 pacientes de un total de 589). La (American Psychiatric Association, 1990; Dubovsky, 1986, interpretación de todos estos datos es limitada debido a las 1995b; Folkerts, 1995). diferencias en la metodología y en las medición de resulta- Han aparecido pruebas que relacionan la dosis del estí- dos de los estudios revisados, así como por la evaluación de mulo eléctrico y la respuesta a la TEC; las intensidades del segunda mano de los datos utilizando un método no estan- estímulo entre 1,5 y 3 veces el umbral convulsivo parecen darizado. Aunque algunos estudios hallaron que la TEC uni- ser más eficaces en la depresión mayor (Devanand y cols., lateral es tan eficaz como la TEC bilateral (Black y cols., 1991a; Dubovsky, 1995b; Lamy y cols., 1994). En la práctica 1987), otros observaron que la eficacia de la TEC bilateral habitual, en primer lugar suele emplearse la TEC unilateral era superior, tanto en frecuencia como en rapidez (Milstein derecha para el tratamiento de los episodios depresivos ma- y cols., 1987; Small y cols., 1985, 1996a), probablemente a yores, ya que está asociada a un menor riesgo de deterioro causa de la derivación de la corriente por el cuero cabellu- cognitivo. La TEC bilateral se utiliza en casos que respon- do con la colocación unilateral derecha del electrodo Lan- den a la TEC unilateral y como tratamiento inicial en la de- caster, que se utilizó en un estudio en que se demostró la su- presión grave, la depresión psicótica, el estupor catatónico, perioridad de la TEC bilateral (Mukherjee y cols., 1994). En la enfermedad de Parkinson y las depresiones que requie- un estudio prospectivo (Schnur y cols., 1992), cinco de ren un menor número de tratamientos con TEC (p. ej., en ocho pacientes maníacos presentaron una remisión total casos de riesgo anestésico elevado). Aunque en la depre- con la colocación unilateral derecha del electrodo d’Elia, sión mayor normalmente son suficientes entre 6 y 12 sesio- que supone una mayor distancia entre los electrodos, pero nes, la práctica habitual es continuar el tratamiento hasta el número de pacientes era demasiado pequeño para ofre- que el paciente responda; son innecesarias más sesiones de cer conclusiones definitivas. La TEC de mantenimiento fue tratamiento después de este momento y puede producirse tan eficaz como el litio para la prevención de las recaídas y un deterioro cognitivo muy grave (Dubovsky, 1995b). Los recidivas maníacas en un estudio prospectivo y en algunas últimos estudios no han confirmado la idea inicial de esti- series de casos (Avissar y Schreiber, 1992b; Bigelow y cols., mar la «dosis» de TEC según la duración de la convulsión. 1981; Jaffe y cols., 1991; Sachs, 1989). La TEC suele recomendarse a pacientes deprimidos re- Los efectos secundarios más frecuentes de la TEC son fractarios a los antidepresivos, ya que la expectativa es que confusión y pérdida de memoria, efectos que son más pro- sea útil cuando los fármacos no han resultado eficaces. Las nunciados tras una TEC bilateral (Aperia, 1985; Calev y comparaciones de pacientes que recibieron dosis adecua- cols., 1989, 1995; Krueger y cols., 1992; Pettinati y Rosen- das de antidepresivos (o combinaciones de antidepresivos- berg, 1984). Es más patente la amnesia anterógrada en un neurolépticos para la depresión psicótica) con pacientes intervalo de 45 min tras el tratamiento, aunque también que recibieron dosis inadecuadas revelaron que en este úl- puede darse una pérdida de memoria de los acontecimien- timo grupo alrededor del 90% respondió a la TEC, mien- tos acaecidos entre varios días y 2 años antes de la TEC (am- tras que sólo respondió el 50% de los pacientes a quienes nesia retrógrada). En algunos casos, pueden perderse los se administraron dosis adecuadas de antidepresivos (Deva- recuerdos personales significativos del pasado reciente o le- nand y cols., 1991a; Piper, 1993; Sackeim, 1994). El su- jano de una manera permanente (memoria autobiográfi- puesto de que los pacientes que no respondían a un deter- ca). Sin embargo, casi siempre el funcionamiento cognitivo minado antidepresivo antes de la TEC sí lo hacían tras tras la recuperación de los efectos agudos de la TEC es me- dicha técnica también fue refutado por los mismos estu- jor que antes del tratamiento, posiblemente por la recupe- dios, que demostraban que los antidepresivos no son más ración del deterioro cognitivo de la depresión (Calev y© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. eficaces después de la TEC que antes de aplicarla. Sin em- cols., 1995; Krueger y cols., 1992; Sackeim y cols., 1992). No bargo, es posible que la capacidad de tolerancia del anti- existen pruebas, a partir de estudios de la estructura o la depresivo se potencie con la TEC. Con el fin de prevenir función cerebral, de que la TEC tal y como se administra en las recaídas y las recidivas de la depresión, es necesaria al- la actualidad provoque lesiones cerebrales (Coffey y cols., guna forma de terapia de mantenimiento, que podría con- 1991; Dubovsky, 1995b; Weiner, 1984). sistir en dosis adecuadas de antidepresivos previamente eficaces o bien en sesiones periódicas de TEC (Sackeim, 1994; Schwarz y cols., 1995). La manía es la tercera indicación más frecuente de la PSICOTERAPIA TEC (Small y cols., 1988), al parecer el tratamiento más rá- pidamente eficaz en dicho trastorno (H. S. Hopkins y Ge- Los antidepresivos han llegado a ser la forma predomi- lenberg, 1994; Small y cols., 1996a) y el tratamiento más efi- nante de tratamiento de la depresión unipolar. Un estu- caz en la depresión bipolar (Bergsholm y cols., 1992; H. S. dio (Roose y Stern, 1995) establecía que hasta el 29% de
    • 530 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS56 pacientes en psicoanálisis son candidatos adecuados to- ambas psicoterapias, y otra investigación sugiere que lamaba antidepresivos. Sin embargo, hay varias psicotera- psicoterapia cognitivo-conductual y la terapia interperso-pias tan eficaces como los antidepresivos (Antonuccio y nal son eficaces en la depresión grave (Antonuccio y cols.,cols., 1995), sobre todo en los casos menos graves de de- 1995; Jarrett, 1997; McLean y Taylor, 1992). Sin embargo,presión unipolar (Sotsky y cols., 1991). Dos psicoterapias la terapia interpersonal y la conductual son menos efica-diseñadas específicamente para la depresión mayor, la te- ces en la depresión melancólica que en la no melancólicarapia cognitiva (y una variante, la terapia cognitivo-con- (Frank y cols., 1992; McLean y Taylor, 1992). Tras inte-ductual) y la terapia interpersonal, han sido sometidas a rrumpir la psicoterapia, la recaída depresiva no se da coninvestigación controlada y se han comparado con los anti- tanta rapidez como tras la retirada de los antidepresivos, ydepresivos de referencia. Sin embargo, estos estudios pre- la continuación de la psicoterapia tras la recuperación re-sentan varias características que complican la interpreta- duce el porcentaje de recaídas (Evans y cols., 1992; Kupferción de los resultados. Por ejemplo, muchos estudios han y cols., 1992; Thase y Kupfer, 1996; Weissman, 1994), alutilizado pacientes con una depresión entre leve y mode- igual que los antidepresivos.rada, no bipolar y no psicótica. Además, las comparacio-nes entre la psicoterapia y la medicación utilizan imipra-mina, el antidepresivo de referencia, en un protocolo a TERAPIA COGNITIVAdosis fija. Indudablemente, el porcentaje de abandonosen dichos protocolos es superior al de los pacientes que La terapia cognitiva se basa en la premisa de que lastoman antidepresivos en la práctica clínica, ya que en la emociones negativas de la depresión son reacciones alactualidad se utilizan nuevos antidepresivos que se toleran pensamiento negativo derivado de actitudes negativas glo-mejor y se puede aumentar la dosis en caso de que no bales disfuncionales. El paciente y el terapeuta trabajanexista respuesta, tratar los efectos secundarios y fomentar juntos en la identificación de los pensamientos negativosel cumplimiento. Además, no es posible comparar directa- automáticos, en la corrección de las creencias intensas quemente los fármacos antidepresivos y las psicoterapias, ya generan estos pensamientos y en el desarrollo de supues-que actúan sobre síntomas diferentes, de manera que la tos básicos más realistas (A. T. Beck y cols., 1979, 1985). Elpsicoterapia es más rápida en mejorar la actividad social y tratamiento consiste en controlar sistemáticamente las cog-el pensamiento suicida y los fármacos demuestran un ini- niciones negativas siempre que el paciente se sienta depri-cio más rápido de la mejoría del estado de ánimo altera- mido; reconocer la asociación entre cognición, afecto ydo, del sueño y del apetito. conducta; generar datos que apoyen o refuten la cogni- En un estudio multicéntrico de los tratamientos de la ción negativa; generar hipótesis alternativas que expliquendepresión del National Institute of Mental Health el acontecimiento que precipitó la cognición negativa, e(NIMH) (Elkin y cols., 1989), pacientes con depresión identificar los esquemas negativos que predisponen a launipolar y no psicótica recibieron placebo durante 16 se- aparición del pensamiento negativo global cuando una demanas, además de «pautas clínicas» (es decir, psicoterapia las partes de un supuesto del tipo «todo o nada» se ve frus-de apoyo inespecífica), imipramina más pautas clínicas, te- trada. A medida que examina las actitudes disfuncionales,rapia interpersonal o terapia cognitivo-conductual. En los el paciente aprende a etiquetar y contrarrestar errores delpacientes con depresión leve, ningún tratamiento activo procesamiento de la información tales como una excesivaresultó más eficaz que el placebo asociado a pautas clíni- generalización, una excesiva personalización, pensamien-cas. A medida que la depresión era más grave, se observó tos del tipo «todo o nada» y la generalización a partir deque la imipramina más pautas clínicas era superior en la un único acontecimiento negativo.mayoría de las evaluaciones. La terapia interpersonal re- Por ejemplo, tras recordar con atención lo que pensabasultó mejor que el placebo, aunque no tan eficaz como la en el momento en que empezó a sentirse deprimido, unimipramina. La terapia cognitivo-conductual sólo fue algo hombre puede darse cuenta de que el sentimiento se iniciómenos eficaz que la terapia interpersonal, aunque no re- después de haber pensado «nadie me ama» cuando su espo-sultó ser significativamente mejor que el placebo (Hollon sa no le recibió con entusiasmo. Este pensamiento se des-y Fawcett, 1995; Hollon y cols., 1992). Los resultados su- prende lógicamente de la creencia «si ella no siempre segerían que el apoyo y la falta de medicación pueden ser alegra de verme, es que no me ama». Al considerar esta cog-eficaces en la depresión aguda leve, mientras que los nición, podrían generarse dos tipos de hipótesis alternati-pacientes con depresión más grave funcionaban mejor vas. Primera, la esposa del paciente puede haber estado pre-con antidepresivos. La eficacia de las psicoterapias especí- ocupada por cualquier motivo o puede haberse alegrado deficas parecía situarse en la zona intermedia entre el place- verle, pero no lo ha demostrado de la manera que él espera-bo y la medicación, así como actuar sobre síntomas dife- ba. Segunda, la falta de entusiasmo en un momento deter-rentes. minado no es necesariamente un signo de ausencia genera- Esta conclusión no es tan obvia como pudiera parecer. lizada de amor. Finalmente, el paciente aprende a corregirEl método de análisis utilizado en la última observación la creencia subyacente del tipo «todo o nada»: «las personasllevada a cabo puede haber infravalorado la eficacia de me adoran totalmente, o no me tienen ningún cariño».
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 531 La terapia cognitiva, la psicoterapia mejor estudiada en TERAPIA INTERPERSONAL la depresión mayor (Thase, 1995), se ha comparado con situaciones control no farmacológicas para el tratamiento La terapia interpersonal está diseñada para mejorar la de la depresión en fase aguda al menos en 21 ensayos clí- depresión potenciando la calidad del mundo interperso- nicos aleatorios controlados (Shea y cols., 1988; Thase, nal del paciente (Klerman y cols., 1984). El tratamiento se 1995). En un metaanálisis de 12 estudios adecuados, la te- inicia con una explicación del diagnóstico y de las opcio- rapia cognitiva presentó un porcentaje global de eficacia nes de tratamiento, con lo cual se legitima la depresión del 46,6%, y fue un 30,1% más eficaz en comparación con como enfermedad médica. El tratamiento de la fase aguda los sujetos control sin terapia que se encontraban en lista se lleva a cabo según un manual de protocolo durante 12- de espera (dos estudios); sin embargo, fue sólo un 9,4% 16 semanas. Se ha elaborado también un protocolo para más eficaz que la situación de placebo más pautas clínicas la terapia interpersonal de mantenimiento. Utilizando ta- en el estudio antes mencionado. Aunque los primeros tra- reas estructuradas, esta terapia ayuda al paciente a trabajar bajos demostraban una superioridad de la terapia cogniti- para lograr unos objetivos explícitos relacionados con uno va frente a la farmacoterapia administrada por un médico de los cuatro problemas interpersonales (duelo no resuel- de atención primaria, las comparaciones con el tratamien- to, conflictos de rol, transición a nuevos roles y déficit en to farmacológico más riguroso que ofrecían los psiquiatras habilidades sociales) que se consideran presentes. Me- en los últimos estudios sugieren que los dos tratamientos diante el role-playing el paciente adquiere nuevas habilida- son equivalentes en la depresión de gravedad moderada des interpersonales; con las visitas conjuntas estructuradas, (Hollon y cols., 1992; Elkin y cols., 1989). Como se ha se- los cónyuges pueden aclarar las expectativas que cada uno ñalado, la farmacoterapia resultó ser más eficaz que la te- tiene respecto al otro. rapia cognitiva en los pacientes con depresión más grave Se suele afirmar que la terapia interpersonal no es más en el estudio del NIMH (Elkin y cols., 1989). Se ha obser- que una forma especializada de psicoterapia expresiva (psi- vado que el inicio de la acción de los antidepresivos es más codinámica), pero existen importantes variaciones entre rápido que el inicio de acción de la terapia cognitiva (Wat- ambos tratamientos. A diferencia de la psicoterapia expresi- kins y cols., 1993). va, la terapia interpersonal sigue un planteamiento estructu- Aunque algunos estudios sugieren que añadir terapia rado que se recoge en un manual y utiliza tareas explícitas cognitiva al tratamiento con antidepresivos puede mejorar para realizar en casa. Su interés se centra exclusivamente en la eficacia en mayor grado que si se añaden antidepresivos el presente; no se hace ningún intento sistemático de explo- a la terapia cognitiva (Bowers, 1990; Hollon y cols., 1992; rar los conflictos relacionados con la experiencia temprana, Thase, 1995), los pacientes con mala respuesta a la terapia manejar la transferencia o cambiar la estructura caracterial cognitiva aislada (o a cualquier psicoterapia) que se en- subyacente. La terapia interpersonal puede ser más acepta- cuentran en la práctica clínica a menudo responden cuan- da que un tratamiento farmacológico o que las terapias cog- do se añaden antidepresivos. Las tasas de respuesta a la te- nitivas o conductuales, como mínimo en los pacientes más rapia cognitiva individual son superiores a las de terapia jóvenes (Banken y Wilson, 1992). cognitiva de grupo (50,1% frente a 39,2%). La terapia En los primeros ensayos clínicos aleatorios en pacientes cognitiva modificada ha demostrado ser eficaz en pacien- ambulatorios con depresión mayor no psicótica, la terapia tes deprimidos hospitalizados (Stuart y Thase, 1994). Los interpersonal demostró una mejoría superior que la de la pacientes deprimidos con trastornos de la personalidad amitriptilina en el estado de ánimo, la ideación suicida y el presentan una mayor probabilidad de abandonar esta te- interés, mientras que el antidepresivo resultó más eficaz en rapia (Persons y cols., 1996), pero los que siguen en trata- los trastornos de la conducta alimentaria y del sueño (Di- miento pueden mejorar tanto como los pacientes sin tras- Mascio y cols., 1979; Elkin y cols., 1989; Schneider y cols., tornos del Eje II (Stuart y cols., 1992). 1986; Thase, 1995; Weissman y cols., 1979). Comparada con En un estudio, la terapia cognitiva con frecuencia men- la nortriptilina en pacientes de más edad, se observó que la© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. sual consiguió el mismo nivel de prevención que la farma- terapia interpersonal era igualmente eficaz para reducir los coterapia continuada (Blackburn y cols., 1986). En un es- síntomas depresivos, y en el estudio se mantuvieron más tudio naturalístico de seguimiento, se comparó a sujetos pacientes tratados con esta terapia que con nortriptilina que respondían a la terapia cognitiva con sujetos que res- (Schneider y cols., 1986). En el citado estudio multicéntrico pondían a los antidepresivos a quienes se había retirado la en que se comparó la terapia interpersonal, la terapia cog- terapia con fármacos, y con sujetos que respondían a los nitiva, la imipramina más pautas clínicas y un placebo más antidepresivos y seguían con la farmacoterapia; los pacien- pautas clínicas se observó que la terapia interpersonal era tes tratados con terapia cognitiva recayeron con una fre- equivalente a la imipramina y a la terapia cognitiva después cuencia significativamente menor que los pacientes a de 16 semanas, pero que la imipramina actuaba con mayor quienes se había retirado la farmacoterapia (21% frente a rapidez (Elkin y cols., 1989; Watkins y cols., 1993). 50% a los 2 años), y en un porcentaje comparable al de los La terapia interpersonal ha demostrado ser eficaz tanto pacientes que continuaron el fármaco (15%) (Evans y en el tratamiento de mantenimiento como en la terapia cols., 1992). aguda. En un estudio prospectivo, tras la remisión con imi-
    • 532 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSpramina se distribuyó aleatoriamente a 128 pacientes que paciente tiene que elaborar un registro indicando el tiem-habían presentado como mínimo dos episodios previos de po que dedica a 17 «sincronizadores» (p. ej., levantarse dedepresión unipolar recidivante en uno de los siguientes la cama, comidas, la primera interacción con otra perso-cinco grupos de tratamiento: terapia interpersonal de fre- na, ejercicio, acostarse). Se registra el tiempo promediocuencia mensual más imipramina, terapia interpersonal de que dedica a cada una de estas pautas de ritmos circadia-frecuencia mensual con placebo, terapia interpersonal nos y se le ayuda a mantener un horario regular para cadamensual sin fármaco, imipramina más pautas de apoyo o una de ellas.placebo con pautas de apoyo (Frank y cols., 1990). En los Al cabo de 1 año, al comparar prospectivamente esta te-dos grupos a los que se administró medicación activa, el rapia con la psicoterapia de apoyo utilizando un módulo80% de los sujetos no presentó recaídas durante el segui- educativo y de cumplimiento de la medicación (añadien-miento a 3 años. Además, en el grupo de terapia interper- do cada tipo de psicoterapia a protocolos estándar de far-sonal con o sin placebo las tasas de supervivencia sin recaí- macoterapia), en pacientes en remisión de manía o de de-das fueron de más del doble en comparación con la presión bipolar durante al menos 4 meses, los pacientessituación de placebo y pautas de apoyo a los 3 años (30- tratados con esta terapia presentaban una probabilidad40% frente a 10%). Las evaluaciones ciegas independien- más significativa de tener normalizados sus horarios en 17tes de la calidad de la terapia interpersonal demostraron pautas circadianas (sus horarios eran idénticos a los de lasque los pacientes tratados con una terapia interpersonal de poblaciones control estudiadas con el mismo instrumen-mayor calidad presentaban una tasa de supervivencia sin to) (Frank y cols., 1997). No se encontraron diferenciasrecaídas de 2 años, similar a la de los pacientes tratados clínicas significativas entre el grupo tratado con terapia decon imipramina, y las tasas de supervivencia a los 3 años en ritmo interpersonal y social y el grupo tratado con psicote-los pacientes del primer grupo fueron del 40% aproxima- rapia de apoyo, después de que una población relativa-damente. Las tasas de supervivencia de los pacientes que mente pequeña hubiera completado la mitad de este es-recibían terapia interpersonal de una calidad media infe- tudio, estructurado para una duración de 2 años. Norior no fueron mejores que las de los pacientes que reci- obstante, la eficacia de la terapia de ritmo interpersonal ybían un placebo (Frank y cols., 1991). social como tratamiento auxiliar de mantenimiento no se En un análisis posterior, los 20 pacientes que habían re- conocerá hasta dentro de algunos años.cibido tratamiento con imipramina y en los que había re-mitido el trastorno durante los primeros 3 años del estu-dio (Frank y cols., 1990) se distribuyeron aleatoriamente TERAPIA CONDUCTUALen un grupo al que se administró una terapia de 2 años deduración con placebo o en otro en el que se siguió la tera- Las terapias para la depresión derivadas de los princi-pia farmacológica (Kupfer y cols., 1992). El 82% de los su- pios del condicionamiento clásico y operante, la teoría deljetos que siguieron el tratamiento farmacológico durante aprendizaje social y la indefensión aprendida incluyen ellos siguientes 2 años no presentaron ninguna recidiva de- tratamiento del aprendizaje social (Lewinsohn y cols.,presiva, en comparación con el 33% de los sujetos en el 1984; P. D. McLean, 1982), la terapia de autocontrolgrupo placebo. En este último grupo, sólo continuó el (Rehm, 1977), el aprendizaje de habilidades sociales11% de los que habían recibido placebo, en comparación (Hersen y cols., 1984) y la terapia estructurada de resolu-con una supervivencia del 78% en los sujetos que seguían ción de problemas (Nezu, 1986). Las terapias de conductauna terapia interpersonal de frecuencia mensual más pla- utilizan la educación, la práctica guiada, tareas para casa ycebo. Sigue existiendo la posibilidad de que si la «dosis» el refuerzo social de aproximaciones sucesivas en un for-de mantenimiento de la terapia interpersonal en estos es- mato limitado en el tiempo, normalmente de 8 a 16 sema-tudios hubiera sido superior a la frecuencia mensual utili- nas. Se ignoran comportamientos depresivos tales como lazada, se habrían obtenido incluso mejores resultados. La autoculpa, la pasividad y el negativismo, mientras que seterapia interpersonal fue un auxiliar eficaz en el manteni- recompensan los comportamientos incongruentes con lamiento con antidepresivos en pacientes de edad avanzada depresión, como la actividad, experimentar placer y la re-(Reynolds y cols., 1995). solución de problemas. Las recompensas pueden incluir En la actualidad se estudia una variante de la terapia in- aquello que prefiera el paciente (atención, elogios, con-terpersonal denominada terapia de ritmo interpersonal y sentirle que se aísle o se queje) e incluso dinero. El tera-social, como auxiliar en la terapia con timolépticos para el peuta debe proponer al paciente tareas pequeñas y con-tratamiento de mantenimiento de los trastornos bipolares cretas, que cada vez serán más exigentes, para combatir la(Frank y cols., 1994). Además de las técnicas interpersona- indefensión aprendida. Por ejemplo, a una persona que seles, como promover la expresión de duelo por la pérdida siente desesperanzada porque nunca encontrará trabajo,que experimentó el paciente antes de que se iniciara el se le propone la tarea de comprar un periódico. La si-trastorno y la resolución de los conflictos interpersonales, guiente tarea consiste en mirar únicamente los anunciosesta terapia incluye un método estructurado para la nor- de ofertas, y sólo después debe elaborar una lista de posi-malización de los ritmos circadianos. En primer lugar, el bles trabajos y escribir una carta para solicitar un empleo.
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 533 Cada experiencia positiva consigue reforzar la sensación no se han estudiado con tanto rigor como la terapia cogni- de logro que facilitará la siguiente tarea. El aprendizaje de tiva y la terapia interpersonal (American Psychiatric Asso- habilidades sociales enseña a autorreforzarse, a lograr un ciation, 1993; Gabbard, 1995). En ocho ensayos aleatorios comportamiento asertivo y a usar reforzadores sociales, ta- con grupo control se estudió la utilidad de la terapia diná- les como el contacto visual y los cumplidos (Thase, 1995). mica breve, pero las consideraciones metodológicas limi- En un metaanálisis de 10 estudios adecuados que llevó tan las conclusiones que puedan extraerse (Gabbard, a cabo la Agency for Health Care Policy and Services Rese- 1995). Por ejemplo, las bajas tasas de respuesta (aproxima- arch (1993), la terapia conductual presentó una tasa de damente 35%), tanto a la psicoterapia como al tratamien- eficacia global de intención de tratamiento del 55,3% y to con antidepresivos, plantean interrogantes acerca de la mostró una pequeña ventaja en relación con las psicote- adecuación de cada uno de los tratamientos. Además, cin- rapias de comparación en seis estudios, y respecto a la co de los seis estudios examinaban los tratamientos en si- farmacoterapia en dos estudios. Sin embargo, se ha cues- tuación de grupo, a pesar de la práctica más extendida de tionado si los tratamientos de comparación eran los ade- la terapia individual, y por lo general la terapia fue llevada cuados (Crits-Christoph, 1992; Meterissian y Bradwejn, a cabo por terapeutas no profesionales sin experiencia for- 1989). La terapia conductual ha presentado valores de efi- mal en terapia dinámica breve (Gabbard, 1995). cacia similares en pacientes deprimidos (R. A. Brown y Le- winsohn, 1984) y en poblaciones con una variedad de tras- tornos psiquiátricos (Budman y cols., 1988). Las terapias CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOTERAPIA conductuales en grupo e individuales parecen tener una EFICAZ PARA LA DEPRESIÓN eficacia similar. La eficacia de la terapia conductual de mantenimiento Aunque los datos de estudios controlados sobre psico- para prevenir la recurrencia depresiva no se ha visto tan terapia en la depresión son limitados, las características confirmada como su eficacia como tratamiento agudo citadas en la tabla 13-21 han aparecido de manera repeti- (Thase, 1995). Algunos estudios que comparan la terapia da como tratamientos eficaces, independientemente de conductual con la ausencia de todo tipo de terapia seña- los detalles técnicos de la terapia (Keller y cols., 1996; lan que los beneficios de la primera perduran tras discon- Thase, 1996). Las psicoterapias de larga duración y no tinuar el tratamiento (P. McLean y Hakstian, 1990; Nezu, estructuradas pueden resultar de utilidad en el trata- 1986), mientras que otros no apoyan esta hipótesis (R. A. miento de problemas asociados como los trastornos de la Brown y Lewinsohn, 1984; Gallagher-Thompson y cols., personalidad, pero dada la falta de datos que apoyen el 1990). La adición de antidepresivos a la terapia conduc- uso de estas terapias como tratamientos primarios para la tual no potenció el resultado en tres ensayos aleatorios de depresión, en estos casos, al menos como planteamiento esta combinación en pacientes ambulatorios (Hersen y inicial, parecen más adecuadas las terapias más centradas cols., 1984; Roth y cols., 1982; Wilson, 1982), pero la mejo- y de tiempo limitado. ría fue más rápida en dos de los ensayos (Roth y cols., 1982; Wilson, 1982). Los antidepresivos también pueden conseguir que un mayor número de pacientes con depre- COMBINACIÓN DE FÁRMACOS sión más grave no abandonen los ensayos de terapia con- Y PSICOTERAPIA ductual (Last y cols., 1985; Thase, 1995). En una reciente revisión que incluía dos estudios de te- rapia psicodinámica, tres ensayos de terapia de conducta y PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA nueve estudios de terapia cognitiva a los que se había aña- Hace años, la psicoterapia psicodinámica de larga dura-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. ción y, a menudo, no estructurada constituyó la psicotera- TABLA 13-21. Características de una psicoterapia eficaz para la depresión pia estándar para la depresión, y algunos estudios de casos parecen apoyar su eficacia (Arieti y MacKenzie, 1988; Gab- Tiempo limitado bard, 1995). A medida que se ha ido ganando experien- Paciente y terapeuta comparten una exposición explícita y razo- cia, se ha puesto cada vez más en entredicho la utilidad de nada acerca del tratamiento los métodos psicodinámicos «tradicionales» no directivos Terapeuta activo y directivo como tratamiento de la depresión (opuesta al trastorno Centrada en los problemas actuales Énfasis en el cambio de la conducta actual del carácter) (Thase, 1995). No existen estudios controla- Autoevaluación de los progresos dos sobre la psicoterapia psicodinámica prolongada o so- Implicación de las personas significativas bre psicoanálisis en los trastornos del estado de ánimo Expresiones prudentes de optimismo (Gabbard, 1995). Se han aplicado psicoterapias dinámicas Dividir los problemas en unidades manejables con objetivos a corto plazo breves en los trastornos depresivos (Davenloo, 1982; Lu- Tareas para casa borsky, 1984; J. Mann, 1973; Strupp y Binder, 1984), pero
    • 534 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSdido antidepresivos durante la fase aguda del tratamiento, torio de los trastornos del estado de ánimo comienza consólo se encontró una ligera ventaja del tratamiento combi- un diagnóstico meticuloso, una evaluación psicosocial ynado, debido básicamente a que los estudios revisados no médica, y el establecimiento de las preferencias de trata-tenían la suficiente potencia estadística (Hollon y Fawcett, miento del paciente. La evaluación inicial del paciente1995; Kazdin y cols., 1989). Hasta que no se disponga de con un trastorno del estado de ánimo (y todo el trata-más datos acerca de la depresión unipolar no psicótica miento posterior) tiene lugar en el contexto de la relacióncon gravedad leve y moderada, parece razonable reco- médico-paciente. Esta interacción es indispensable para elmendar que dichos episodios depresivos sean tratados ini- desarrollo de una alianza terapéutica (Sexton y cols.,cialmente con un antidepresivo o con una de las psicotera- 1996) en la que el paciente emprende un proyecto de co-pias centradas en la depresión (Klerman y cols., 1974). laboración (A. T. Beck y cols., 1979). En el National Insti-Algunos expertos sugieren que, en primer lugar, los episo- tute of Mental Health Treatment of Depression Collabora-dios depresivos mayores más graves se traten con antide- tive Research Program, la alianza terapéutica influye depresivos solos, a fin de no perder tiempo y evitar el coste manera significativa en los resultados de la terapia inter-de la psicoterapia en pacientes que responden a un único personal, la terapia cognitivo-conductual, la farmacotera-tratamiento. Estos expertos recomiendan combinar la me- pia activa y el placebo (Blatt y cols., 1996; Krupnick y cols.,dicación y la psicoterapia en los pacientes con respuesta 1996). El porcentaje de abandonos del tratamiento fue in-inadecuada a cualquiera de las modalidades, cuando apa- ferior al 10% cuando se había establecido una alianza derecen múltiples síntomas que responderían de manera di- colaboración (Frank y cols., 1995). El consentimiento in-ferencial a la psicoterapia y a la medicación, o si presenta- formado es un componente esencial de la alianza terapéu-ron un curso crónico previo. Dado que al añadir la terapia tica. Ya que no se ha establecido claramente que un trata-interpersonal a los antidepresivos la tasa de ajuste se redu- miento sea superior a otras terapias razonables para losjo desde el 21 al 8% en el estudio sobre terapia de conti- trastornos del estado de ánimo, el proceso de obtenciónnuación en pacientes con depresión unipolar recidivante del consentimiento debería contemplar la exposición de(Frank y cols., 1990), debería incluirse la psicoterapia en terapias alternativas, pruebas a favor o en contra del cursoel tratamiento de mantenimiento de la depresión unipo- del tratamiento que se está recomendando y la evoluciónlar recidivante, incluso aunque el episodio índice no fuera probable en caso de no llevarse a cabo tratamiento algu-grave. La combinación de fármacos timolépticos (estabili- no. Al igual que muchos otros aspectos del tratamiento dezadores del estado de ánimo) con terapia de ritmo inter- los trastornos del estado de ánimo, el consentimiento in-personal y social y técnicas conductuales que reducen la formado es un proceso dinámico que debería reevaluarseemoción expresada en la familia resulta prometedora para periódicamente.aumentar el cumplimiento de la medicación (Cochran, La evaluación de los factores de riesgo de suicidio es in-1984) y la respuesta global al tratamiento en los trastornos dispensable en todos los pacientes con trastornos del esta-bipolares (Goodwin y Jamison, 1991; Miklowitz, 1992; Mi- do de ánimo (Buzan y Weissberg, 1992). Dado que los pa-klowitz y Goldstein, 1990; Miklowitz y cols., 1988). cientes suicidas, sobre todo los que padecen un trastorno psicótico, bipolar o ambos, pueden matar a alguien antes de suicidarse (Dubovsky y Thomas, 1992), también debe- ría evaluarse el riesgo de homicidio. La peligrosidad no esTRATAMIENTO INTEGRAL un aspecto estático, sino que se desarrolla con el trastornoDE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO del estado de ánimo. Por tanto, es necesario reevaluar pe-DE ÁNIMO riódicamente la peligrosidad para uno mismo y para los demás a lo largo del tratamiento de un trastorno del esta- do de ánimo. También es importante investigar las formas Los datos obtenidos en estudios controlados son tan li- no suicidas de la conducta autodestructiva, particularmen-mitados y abiertos a interpretaciones conflictivas que los te frecuentes en pacientes con trastornos del estado deprofesionales, al plantearse un tratamiento, deben añadir ánimo y trastornos de la personalidad comórbidos.su propia experiencia con pacientes que padecen trastor- Otro componente esencial en la evaluación de los pa-nos del estado de ánimo, los cuales suelen presentar sín- cientes con trastornos del estado de ánimo es revisar eldromes complejos con elevada comorbilidad y escasa se- consumo de sustancias que pueden causar o agravar la de-mejanza con los trastornos afectivos más puros que presión y la manía. A pesar de la continua polémica queconstituyen el objeto de los estudios formales. Las decisio- rodea el tema, resulta más complicado tratar un trastornones acerca de la terapia de continuación se complican to- afectivo en un paciente que consume alcohol o drogas.davía más a causa de la falta de un número suficiente de Debido a que la presencia de trastornos comórbidos (ade-estudios prospectivos de discontinuación. más de los trastornos relacionados con las sustancias) tales Las Directrices prácticas para el tratamiento del trastor- como enfermedad médica, trastorno de angustia, trastor-no depresivo mayor en adultos de la American Psychiatric nos de la conducta alimentaria, trastorno obsesivo-com-Association (1993) establecen que el tratamiento satisfac- pulsivo, ansiedad generalizada, fobia social, trastorno por
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 535 TABLA 13-22. Indicios de bipolaridad en pacientes deprimidos genera mejores resultados (Meredith, 1996; Schulberg, 1996). Depresión con numerosas recidivas Como ya se ha mencionado, todos los antidepresivos Ira intensa Pensamiento acelerado disponibles en la actualidad son igualmente eficaces Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo (Bech, 1993; Hollon y Fawcett, 1995; Kasper y cols., 1992). Alucinaciones Esto no significa que todos los antidepresivos sean igual Búsqueda de emociones de eficaces para todos los pacientes; muchos sujetos que Aumento de la libido en la depresión grave Antecedentes familiares de trastorno bipolar no responden a un fármaco pueden responder a otro Tres generaciones consecutivas con trastornos del estado de áni- (Rush y Kupfer, 1995). La elección inicial de un anti- mo depresivo suele depender de los antecedentes y de los síntomas actuales. Por ejemplo, los pacientes que han res- pondido bien a un antidepresivo determinado pueden responder de nuevo al mismo fármaco, aunque un antide- estrés postraumático y trastornos de la personalidad, pue- presivo que resultó eficaz en un momento determinado den alterar el pronóstico y requerir la modificación del puede dejar de serlo en un segundo ensayo. El insomnio tratamiento, también es importante diagnosticar estos cua- asociado a la depresión a menudo mejora al remitir el dros en pacientes con trastornos del estado de ánimo. trastorno afectivo, pero los antidepresivos más sedantes, El siguiente paso es decidir si un trastorno del estado como la doxepina, la imipramina, la trazodona y la nefazo- de ánimo es unipolar o bipolar. Esta distinción es crucial, dona, pueden producir una mejoría más rápida del in- dado que estos trastornos tienen diferentes métodos de somnio, mientras que los antidepresivos más activadores, tratamiento. Cuando un paciente presenta una historia tales como la fluoxetina y la tranilcipromina, pueden agra- definida de manía, el diagnóstico es inmediato; identificar varlo (Neylan, 1995). Debido a sus propiedades antihista- el trastorno bipolar puede ser más complicado cuando un mínicas, la trimipramina y la doxepina pueden resultar de paciente ha presentado uno o pocos episodios depresi- utilidad en el tratamiento de las alergias y de la úlcera vos sin síntomas obvios de manía o hipomanía. En la ta- péptica, y la nefazodona puede ser útil en el tratamiento bla 13-22 se resumen los indicios de bipolaridad en los pa- de la fibromialgia. Los nuevos antidepresivos son más se- cientes depresivos aunque, como ocurre con todos los as- guros que los antidepresivos tricíclicos en los pacientes pectos de los trastornos del estado de ánimo, la distinción que han sufrido un paro cardíaco y, probablemente, en bipolar-unipolar sólo puede establecerse con la observa- pacientes con infartos de miocardio recientes (Glassman y ción continuada. Proud’homme, 1993). Los pacientes con depresión atípica parecen responder con mayor frecuencia a los IMAO y con menor frecuencia a los antidepresivos tricíclicos (que TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR UNIPOLAR siguen siendo más eficaces que el placebo); los ISRS pre- sentan una eficacia intermedia (Quitkin y cols., 1990, Un único episodio depresivo mayor con gravedad leve 1991; Rabkin y cols., 1995). o moderada y sin síntomas psicóticos puede tratarse con La sobredosis de antidepresivos es el método más fre- antidepresivos o con psicoterapia. Sin embargo, cuanto cuente de suicidio en Estados Unidos (Buzan y Weissberg, más larga es la duración del episodio o cuanto mayor es su 1992). Un gran conjunto de datos contradice el estudio gravedad, más probable es que se requieran antidepresi- realizado con un pequeño número de casos en que se vos. Aunque no se ofrezca psicoterapia formal, las pres- consideraba que la ideación suicida se incrementaba con cripciones de antidepresivos como mínimo deben ir los ISRS (Teicher y cols., 1993) y señala que el riesgo de acompañadas de una pauta de tratamiento psicológico suicidio se reduce con todos los antidepresivos, sobre todo (Merriam y Karasu, 1996). Debido a que la presencia de con los ISRS, que disminuyen la autoagresión y la agresión© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. un trastorno de la personalidad comórbido o de perfec- hacia los demás (Isacsson y cols., 1996; Letizia y cols., cionismo predicen peor respuesta a los antidepresivos 1996; Warshaw y Keller, 1996). Debido a que los ISRS y (Blatt, 1995; Shea y cols., 1990), así como a las psicotera- otros antidepresivos de nueva generación son más seguros pias más breves (Shea y Hirschfeld, 1996; Thase, 1996), se en sobredosis que los tricíclicos (Glassman y Proud’hom- pueden añadir formas más intensivas de psicoterapia psi- me, 1993), los ISRS, la venlafaxina, la mirtacepina y la ne- codinámica a los antidepresivos cuando se ponen de ma- fazodona, pueden constituir la primera opción para los nifiesto estos factores (Conte y cols., 1986; Gabbard, 1995; pacientes con riesgo suicida (Montgomery, 1995). La pres- I. W. Miller y Keitner, 1996), aunque esta posibilidad to- cripción de pequeñas cantidades de antidepresivos en un davía no ha recibido apoyo empírico. El tratamiento de paciente suicida con el fin de evitar que el paciente tome la depresión en la atención primaria tiene muchas me- una sobredosis letal le obliga a hacer constantes viajes a la nos probabilidades de incluir psicoterapia o cualquier tipo farmacia, lo cual puede potenciar la falta de cumplimien- de asesoramiento en comparación con el tratamiento que to e, indirectamente, aumentar el riesgo de suicidio. Si el llevan a cabo los profesionales de la salud mental, que riesgo de suicidio es tan grande que el médico no puede
    • 536 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSconfiar en el paciente al que ha prescrito un antidepresi- La tasa de respuesta de la depresión psicótica es mayorvo, éste debería ser hospitalizado. con la TEC (Solan y cols., 1988). Todavía se discute cuál es el mejor antidepresivo parala depresión grave. Los estudios controlados publicadosseñalan que la clomipramina es superior a los ISRS citalo- TRASTORNO DISTÍMICOpram y paroxetina en los pacientes ingresados con depre-sión grave (Danish University Antidepressant Group, Los ensayos con grupo placebo y grupo control de-1986, 1990). Sin embargo, no todos los estudios controla- muestran que la distimia responde igual que la depresióndos apoyan la hipótesis de que los antidepresivos tricí- mayor a los antidepresivos tricíclicos, los ISRS, los IMAO yclicos sean más eficaces que los ISRS en las formas más los antidepresivos atípicos como la tianeptina, aunque lasgraves de depresión unipolar (Nierenberg, 1994). Este as- tasas de falta de cumplimiento relacionadas con la desmo-pecto continúa sin resolverse debido a que detectar una ralización y la intolerancia a los efectos adversos son supe-diferencia estadísticamente significativa en la eficacia de riores (Conte y Karasu, 1992; Harrison y Stewart, 1993; Ke-dos antidepresivos activos requiere el estudio de más de ller y cols., 1996; Kocsis y cols., 1988, 1989). Al comparar350 pacientes en cada grupo de tratamiento, situación que el efecto de la TEC en 25 pacientes con depresión doble yresulta metodológicamente complicada (Lader, 1988). La 75 pacientes con un trastorno depresivo mayor, Prudic yTEC es una opción particularmente adecuada en pacien- cols. (1993) encontraron que ambos grupos presentabantes que presentan depresión grave o un riesgo suicida de- el mismo nivel de mejoría en las puntuaciones de las esca-masiado elevado para esperar a que el antidepresivo haga las de evaluación de la depresión. Sin embargo, los pacien-efecto, en pacientes que no toleran los antidepresivos y en tes con depresión doble tenían más síntomas residuales yaquéllos con enfermedades asociadas que podrían benefi- mayores probabilidades de recaer al año siguiente de laciarse de la TEC, como el delirium o la enfermedad de TEC, lo que sugiere que la distimia subyacente había sidoParkinson (Devanand y cols., 1991a; Dubovsky, 1995b). tratada de manera incompleta. Se ha acumulado gran cantidad de datos acerca del tra- Las psicoterapias que han mostrado ser útiles para eltamiento de la depresión mayor con síntomas psicóticos. tratamiento de los trastornos depresivos crónicos, aunqueLa depresión psicótica presenta una tasa muy baja de re- su respuesta es de menor intensidad que en la depresióncuperación espontánea (Kettering y cols., 1987) y tiene aguda (Keller y cols., 1996; Thase y cols., 1994), incluyenuna respuesta escasa o nula al placebo (Spiker y Kupfer, la terapia conductual, la terapia interpersonal, la terapia1988) o a la psicoterapia aislada (Dubovsky y Thomas, cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, la terapia de1992). Sólo el 0-46% (media alrededor del 25-35%) de los apoyo, la psicoeducación, y la terapia familiar y de parejapacientes con depresión psicótica responden a los antide- (Akiskal, 1994; Conte y Karasu, 1992; Frances, 1993; Keit-presivos tricíclicos (Avery y Lubano, 1979; W. H. Nelson y ner y Miller, 1990). La combinación de psicoterapias espe-cols., 1984), incluso a dosis altas (Avery y Lubano, 1979; cíficas y antidepresivos genera mejores resultados que laW. H. Nelson y cols., 1984; Spiker y cols., 1986b); los terapia aislada con fármacos en los pacientes distímicosIMAO no producen resultados mejores (Janicak y cols., (Conte y Karasu, 1992; Frances, 1993; J. Scott, 1988). La1988). Mientras que el 19-48% de los pacientes con depre- farmacoterapia y la psicoterapia de mantenimiento sonsión psicótica se recuperan con antipsicóticos (Spiker y particularmente importantes para reducir la recurrenciacols., 1986a; 1986b), la combinación de un neuroléptico de la distimia, además de la depresión mayor en pacientesy un antidepresivo produce mejoría en un promedio del con depresión doble.70-80% de los pacientes (Anton y Burch, 1986; Aronson ycols., 1988; Spiker y cols., 1986b). La terapia combinadasupone un paso más que el tratamiento separado de la psi- DEPRESIÓN BREVE RECIDIVANTEcosis por el antipsicótico y de la depresión por el antide-presivo, ya que la terapia neuroléptica sola mejora la de- Se han realizado pocos estudios sobre la depresión brevepresión en algunos pacientes y los antidepresivos mejoran recidivante. Los datos disponibles sugieren que los antide-la psicosis en otros (Dubovsky y Thomas, 1992). En la de- presivos no son particularmente eficaces en la prevenciónpresión psicótica pueden ser necesarias dosis más altas de de las recurrencias depresivas agudas (Angst y cols., 1990).neurolépticos que las utilizadas en la esquizofrenia (Aron- El litio puede reducir las recurrencias agudas, incluso aun-son y cols., 1987; J. C. Nelson y cols., 1986; Spiker y cols., que no haya pruebas de una mejoría bipolar en la depre-1985; Spiker y cols., 1986b). El antidepresivo amoxapina, sión breve recidivante (Angst y Hochstrasser, 1994). Se des-un metabolito del neuroléptico amoxapina que también conoce si otros estabilizadores del estado de ánimo puedenposee propiedades neurolépticas, es casi tan eficaz como reducir la tasa de recurrencia de esta variante de la depre-las combinaciones tradicionales neuroléptico-antidepresi- sión, pero en la medida en que todos estos fármacos poseenvo en la depresión psicótica (Anton y Burch, 1986). La ex- propiedades contra dichas recurrencias además de propie-periencia preliminar sugiere que la clozapina también dades antimaníacas, parece razonable emplearlos. Si se con-puede ser eficaz en monoterapia (McElroy y cols., 1991). sidera que la depresión breve recidivante es un trastorno
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 537 del estado de ánimo en el que se combina un rasgo bipolar pueden hacerlo durante la segunda semana (Labbate y (es decir, una tasa elevada de recurrencias) con un tipo de cols., 1995). Los pacientes con un trastorno afectivo esta- depresión unipolar en su forma, debe contemplarse la posi- cional bipolar pueden responder mejor a la luz brillante bilidad de que el uso crónico de antidepresivos acelere la artificial que los pacientes con un trastorno afectivo esta- tasa de recurrencia de los episodios depresivos agudos. Esta cional unipolar (Deltito y cols., 1991). Puede ocurrir que hipótesis debe comprobarse. los pacientes con depresión no estacional no respondan tan bien a la terapia lumínica como aquéllos con trastorno afectivo estacional, pero los pacientes con depresión cró- TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL nica y exacerbaciones de la depresión en otoño-invierno pueden beneficiarse de este tratamiento (Rosenthal y La luz brillante artificial es un tratamiento eficaz en el cols., 1989). La luz brillante artificial también puede ser trastorno afectivo estacional (Rosenthal y cols., 1989); los útil como tratamiento de la apatía estacional sin una de- estudios publicados arrojan tasas de remisión del 36-75% presión manifiesta, del insomnio en pleno invierno, del jet (Rosenthal y Oren, 1995; Tam y cols., 1995). La intensi- lag y de la adaptación a cambios de turno en el trabajo dad mínima de luz que se considera necesaria para tener (Rosenthal y cols., 1989). un efecto antidepresivo es de 2.500 lux (1 lux = 10 cande- La luz brillante artificial parece segura si no contiene las) situados aproximadamente a 1 metro del paciente luz del espectro ultravioleta (Rosenthal y cols., 1989). Los (Rosenthal y cols., 1989). A mayor intensidad de luz, pare- efectos secundarios más habituales son cefalea y náuseas; ce necesaria una menor duración de la exposición. Por la fatiga debida a alteración del ciclo sueño-vigilia puede ejemplo, las tasas de remisión con una unidad de luz de darse de una manera aguda, pero a menudo remite des- 10.000 lux durante 30 min son similares a las de 2.500 lux pués de una semana (Rosenthal y cols., 1989). La posibili- durante 2 horas (Tam y cols., 1995). Para que sea eficaz, la dad de que el litio pudiera sensibilizar la retina a las lesio- luz debe penetrar en los ojos del paciente (Rosenthal y nes producidas por la luz brillante artificial no se ha cols., 1989), donde se ha postulado que está alterada la se- contemplado en investigaciones recientes. Como ocurre creción de melatonina. Sin embargo, este supuesto se ha con cualquier agente que posea propiedades antidepresi- cuestionado (Thalen y cols., 1995) y, en algunos casos, el vas, la luz brillante artificial puede inducir manía o hipo- restablecimiento del ciclo sueño-vigilia sería el mecanismo manía en pacientes bipolares (Rosenthal y Oren, 1995). de acción (Rosenthal y cols., 1989). Existe un visor que po- Una serie de fármacos, entre los que se incluyen la fluo- see una intensidad inferior de luz pero que está más próxi- xetina, la moclobemida, la trancilcipromina, el bupropion mo a los ojos que la caja luminosa estándar; sin embargo, y el alprazolam, parecen ser tan eficaces como la luz bri- la tasa de respuesta al tratamiento con el visor de luz (35- llante en el tratamiento del trastorno afectivo estacional 40%) no es mejor que la tasa de respuesta a un placebo (Tam y cols., 1995; Partonen y cols., 1996). Aunque algu- (Teicher y cols., 1995). El uso de un «amanecer artificial», nos pacientes prefieren la luz brillante porque no es un en el que se conecta una luz que aumenta gradualmente fármaco y no tiene interacciones reales, otros encuentran de intensidad antes de que el paciente despierte, puede que los antidepresivos son más convenientes, sobre todo si resultar de utilidad pero no es tan eficaz como la terapia viajan con frecuencia. En pacientes con recurrencias lumínica estándar (Tam y cols., 1995). anuales de depresión estacional, la terapia con luz brillan- Aunque algunos pacientes responden exclusivamente a te se inicia normalmente a principios de otoño y se conti- la luz matinal y otros responden igualmente bien a la luz núa hasta la primavera. Se desconoce si la administración que se administra en cualquier momento del día, pocos pa- estacional de antidepresivos es tan eficaz en la prevención cientes responden preferentemente a la luz de la tarde (Ro- de recurrencias de depresión en invierno, o si el trata- senthal y cols., 1989). Algunos expertos consideran más re- miento crónico con antidepresivos sería más adecuado. comendable que el paciente inicie el tratamiento en Los pacientes con un trastorno afectivo estacional bipolar© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. cualquier momento del día, a fin de aumentar el cumpli- pueden ser tratados con el uso estacional de luz brillante miento, mientras que otros consideran como primera elec- con o sin un timoléptico, dependiendo de la respuesta a la ción la luz matinal, sobre todo en pacientes que suelen luz y de si los timolépticos por sí solos previenen las recu- acostarse tarde (Rosenthal y Oren, 1995). La exposición a rrencias estacionales. La terapia preventiva con luz brillan- la luz entrada la tarde puede dificultar la conciliación del te artificial desde el otoño hasta la primavera previene las sueño. No parece que existan diferencias clínicamente sig- recurrencias depresivas estacionales. nificativas en cuanto a la eficacia de una longitud de onda determinada de luz o del espectro completo de luz frente a la luz fluorescente blanca (Tam y cols., 1995). DEPRESIÓN UNIPOLAR: Muchos pacientes responden a la luz brillante en 3- TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO 5 días y recaen si abandonan el tratamiento lumínico duran- te 3 días consecutivos en invierno. Sin embargo, algunos Suele recomendarse continuar con la administración pacientes que no responden tras 1 semana de tratamiento de antidepresivos durante 6-9 meses después de un úni-
    • 538 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSco episodio de depresión mayor unipolar (Consensus ciego de farmacoterapia de continuación y de manteni-Development Panel, 1985). Sin embargo, esta recomen- miento de la depresión, en 22 se encontraron más recu-dación no tiene en cuenta la capacidad de los antidepre- rrencias en el grupo placebo, y el único estudio que nosivos para prevenir recidivas, que se presentan en casi el detectó diferencias utilizaba una muestra demasiado pe-50% de los pacientes a los 2 años (Consensus Develop- queña para ser fiable (Solomon y Bauer, 1993). Para pre-ment Panel, 1985). Por tanto, la decisión de retirar un venir la recurrencia se requiere la misma dosis que pro-antidepresivo después del primer episodio depresivo dujo la remisión (Blackburn, 1994; Devanand y cols.,mayor es más compleja de lo que podría parecer a pri- 1991a; Frank y cols., 1993).mera vista. Obviamente, la preferencia del paciente es Desde 1987 se han realizado al menos 25 estudios so-un factor crucial. A los pacientes deprimidos no les gus- bre el uso de la TEC de continuación/mantenimientota tomar antidepresivos durante largos períodos de tiem- que sugieren que puede disminuir las tasas de rehospita-po. El coste y los efectos adversos son factores que tener lización hasta las dos terceras partes como mínimo (Pe-en cuenta, pero muchos pacientes plantean otras obje- trides y cols., 1994; Schwarz y cols., 1995; Vanelle y cols.,ciones, ya que incluso pueden interpretar la necesidad 1994; Weiner, 1995). La TEC de continuación/manteni-de medicación como una forma de debilidad o de de- miento suele administrarse de manera ambulatoria, lopendencia. Como se comenta más adelante, los pacien- que aumenta la aceptación por parte del paciente (Asso-tes aprecian el efecto beneficioso de un antidepresivo ciation for Convulsive Therapy, 1996). La frecuencia demientras se encuentran en la fase aguda del trastorno los tratamientos de mantenimiento depende de la rea-pero, cuando cambia su estado mental, creen que ya no parición de los síntomas cuando se aumenta gradual-necesitan el fármaco. mente el tiempo transcurrido entre los tratamientos con La proporción riesgo-beneficio de los antidepresivos es TEC.otro factor que debe considerarse al decidir prolongar el Debido a que la terapia cognitiva (Belsher y Costello,tratamiento con un antidepresivo después de un primer 1988; Fava y Kaji, 1994), la terapia cognitivo-conductualepisodio depresivo mayor. Si el episodio ha sido relati- (J. Scott, 1992) y la terapia interpersonal (Frank y cols.,vamente leve y fácil de tratar, el riesgo de interrumpir el 1990; Kupfer y cols., 1992) añaden su efecto a los antide-antidepresivo es bajo. Por el contrario, si ha sido grave y presivos en la reducción del riesgo de recurrencia de laha tenido consecuencias importantes, como una tentativa depresión unipolar, existen buenas razones para asumirseria de suicidio, incapacidad para trabajar o disolución que el mantenimiento, posiblemente con una reducciónde la familia, el riesgo de presentar otro episodio puede en la frecuencia (Frank y cols., 1990), de una de estas tera-ser considerablemente mayor que los inconvenientes de se- pias (o de cualquier otro tratamiento psicoterapéuticoguir con el tratamiento. Si la depresión sólo mejoró tras que haya demostrado su utilidad en la depresión aguda),múltiples ensayos con antidepresivos, el beneficio que su- junto con el antidepresivo reducirá también el riesgo depone continuar con los antidepresivos puede superar el recaídas o recidivas en la depresión mayor o en la distimiariesgo de presentar otro curso largo y difícil de tratar. Tras (Weissman, 1994). No se trata de una recomendación fácilla mejoría de la depresión con psicoterapia o farmacotera- de llevar a la práctica en una era de restricciones de costespia, la posibilidad de una recaída y de recidiva aumenta que limitan las visitas al clínico cuando el paciente se en-cinco veces tras la retirada del tratamiento si existen sínto- cuentra bien. Sin embargo, el coste de la psicoterapia demas residuales (Blackburn y cols., 1986; Thase y cols., mantenimiento puede ser mucho menor que el coste del1992). La retirada más paulatina del antidepresivo hace tratamiento de otro episodio mayor, más complicado demenos probable una recaída posterior que la interrupción tratar que de prevenir.rápida del fármaco. Un problema que afecta a la psicoterapia de manteni- No se han realizado estudios de discontinuación pro- miento es la falta de adhesión al tratamiento de continua-longada de antidepresivos tras el tratamiento de un pri- ción de los antidepresivos. Se ha observado que el 33-68%mer o un segundo episodio depresivo mayor. Sin embar- de los pacientes deprimidos no cumplen el tratamientogo, tras un tercer episodio se ha observado que la con antidepresivos (Burrows, 1992; Jacob y cols., 1984;retirada de un antidepresivo en el intervalo de los 5 años Overall y cols., 1987). Por lo general, el cumplimiento deposteriores a la remisión está relacionada con un aumen- la psicoterapia es mejor que el de la farmacoterapia (Bas-to del riesgo de recidiva (Frank y cols., 1990; Kupfer y co y Rush, 1995), probablemente debido a que la psicote-cols., 1992). En vista de los datos que indican que la reca- rapia tiene menos efectos adversos. Cuando los pacientesída y la recurrencia de la depresión unipolar se reducen presentan depresión aguda, pueden estar más motivadossi se continúa con el antidepresivo (Devanand y cols., para cumplir la farmacoterapia, pero cuando se sienten1991a; Fava y Kaji, 1994; Frank y cols., 1990, 1993b; Ke- mejor suelen estar menos motivados para seguir el trata-ller, 1994; Kupfer y cols., 1992), es recomendable que los miento (Last y cols., 1985). Cuanto más largo sea el tra-pacientes con una depresión unipolar recidivante sigan tamiento, un importante objetivo de la psicoterapia res-tomando un antidepresivo eficaz indefinidamente. De pecto a la medicación es potenciar la adhesión a dichoun total de 23 estudios prospectivos aleatorios a doble tratamiento.
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 539 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO en los pacientes jóvenes como en los adultos (Bertagnolli y EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: Borchardt, 1990; Fink, 1993; Schneekloth y cols., 1993; Wal- USO DE ANTIDEPRESIVOS ter y Rey, 1997), pero el consentimiento informado es más complicado y el temor al tratamiento es mayor cuanto más La experiencia con antidepresivos no ha resultado tan joven es el paciente. positiva en los pacientes jóvenes en comparación con los Dado el estado actual de conocimientos, los niños y los adultos (Kashani y Nair, 1995). En ensayos con grupos pla- adolescentes deberían ser tratados en primer lugar con cebo y control se ha observado que la eficacia de los anti- psicoterapia individual y/o familiar (Emslie y cols., 1995; depresivos tricíclicos es equivalente a la del placebo en los Mandoki y cols., 1997); es más probable que las psicotera- niños con depresión mayor, y menor en adolescentes con pias más intensivas consigan la recuperación total (Geller este trastorno (Ambrosini y cols., 1993; Geller y cols., y cols., 1996). A los sujetos que no responden a la psicote- 1996). Existen diversas explicaciones para estos datos (Gel- rapia puede prescribírseles un ISRS antes que cualquier ler y cols., 1996; Kashani y Nair, 1995; Mandoki y cols., otra clase de antidepresivos. La tasa elevada de evolución 1997). La tasa de respuesta al placebo puede ser tan eleva- bipolar y la falta de estudios prospectivos sobre la terapia da en los pacientes jóvenes con depresión que es imposi- de mantenimiento con antidepresivos justifican la discon- ble demostrar un efecto diferencial del tratamiento activo. tinuación de éstos después de la remisión, pero todavía no Los factores ambientales pueden ser más importantes en se ha estudiado el momento adecuado para realizar dicha algunos pacientes más jóvenes, y los antidepresivos aisla- intervención. dos pueden ser menos eficaces en dichos pacientes. El miedo a los efectos adversos y la falta de conocimiento de las dosis eficaces pueden hacer que se administren dosis MANÍA inferiores, sobre todo porque los antidepresivos se meta- bolizan más rápidamente en los pacientes más jóvenes. El litio, la carbamacepina, el ácido valproico y el vera- Por la misma razón, una dosis diaria en niños y adolescen- pamilo parecen ser igualmente eficaces en el tratamiento tes jóvenes puede producir niveles séricos no tan estables de la manía aguda; las tasas de respuesta fluctúan entre como en los adultos. En algunos casos, la depresión de ini- el 60 y el 78% (American Psychiatric Association, 1994b; cio temprano puede ser más grave y, por tanto, es más Bowden, 1995; Bowden y cols., 1994; Delgado y Gelen- probable que sea refractaria al tratamiento. Las tasas ele- berg, 1995; Dubovsky, 1994b, 1995a; Dubovsky y Buzan, vadas de bipolaridad y comorbilidad también podrían 1997). El litio es el fármaco mejor estudiado y el que se ha contribuir a la menor respuesta a los antidepresivos en los demostrado útil con mayor claridad, mientras que no se pacientes más jóvenes, cuyos trastornos pueden ser bioló- han realizado estudios multicéntricos con verapamilo. El gicamente diferentes de los trastornos del estado de áni- tratamiento con litio puede ser menos eficaz que el trata- mo en los adultos. Por último, no todos los resultados de miento con anticonvulsivos en la manía mixta (disfórica) y los ensayos con antidepresivos en adultos han sido positi- con ciclos rápidos (McElroy y cols., 1992); sin embargo, la vos, y es posible que no se haya realizado el suficiente nú- comparación directa de la carbamacepina y el litio en el mero de ensayos controlados en niños y adolescentes para trastorno bipolar con ciclos rápidos reveló una eficacia si- poder obtener resultados positivos. milar de ambos fármacos (Okuma y cols., 1990). La com- La depresión en los niños y en los adolescentes a menu- binación de fármacos antimaníacos puede ser más eficaz do está acompañada de síntomas atípicos; se ha sugerido que el tratamiento con un único fármaco (Keck y cols., que el tratamiento con IMAO puede ser más eficaz que con 1992). antidepresivos tricíclicos, pero el incumplimiento de la die- La administración oral rápida de valproato puede pro- ta suele ser un problema en el tratamiento con IMAO (Kas- vocar una acción antimaníaca más rápida (Keck y cols., hani y Nair, 1995). Los ISRS son más seguros y se toleran 1993). Sin embargo, este y otros fármacos antimaníacos© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. mejor en las poblaciones jóvenes. Uno de los dos estudios tienen un efecto muy retardado en el tiempo. Hasta hace controlados realizados con fluoxetina en niños y adolescen- poco los neurolépticos, sobre todo el haloperidol, se em- tes demostró su superioridad frente al placebo, y en otro es- pleaban de manera rutinaria para controlar la agitación tudio no se observaron diferencias entre el placebo y un fár- hasta que actuaba el fármaco contra la manía. Sin embar- maco activo (Geller y cols., 1996). Un estudio controlado go, no todos los pacientes maníacos tienen síntomas psicó- con venlafaxina en 33 pacientes con edades comprendidas ticos, y las psicosis que acompañan a la manía pueden re- entre los 8 y los 17 años no encontró diferencias entre la mitir con un tratamiento adecuado de esta última (Cohen sustancia activa y el placebo, pero las dosis eran muy bajas y y Lipinski, 1986; Fennig y cols., 1995; Goodwin y Jamison, los pacientes con placebo y el grupo con venlafaxina reci- 1991; Prien y cols., 1972). La combinación de neurolépti- bieron psicoterapia además de la medicación (Mandoki y cos con las benzodiacepinas lorazepam o clonazepam se cols., 1997). Los estudios actuales sugieren que la paroxeti- introdujo a fin de minimizar la exposición a los neurolép- na y la fluvoxamina son superiores al placebo en los pacien- ticos, por sus riesgos concomitantes de presentar efectos tes deprimidos más jóvenes. La TEC es tan eficaz y segura secundarios e interacciones adversas con los fármacos an-
    • 540 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOStimaníacos (Sachs, 1990; Salzman y cols., 1986). Reciente- vo provoca una hipomanía más disfórica o produce unamente se han utilizado benzodiacepinas sin antipsicóticos mejoría inicial seguida de más recurrencias de depresiónen el tratamiento inicial de la manía (Bradwejn y cols., bipolar mixta. El tratamiento combinado de antimaníacos1990; Colwell y Lopez, 1987; Lenox y cols., 1986; Modell y puede provocar la remisión, o como mínimo convertir uncols., 1985; Santos y Morton, 1987). Las benzodiacepinas, estado mixto refractario en una depresión bipolar nocon o sin neuroléptico, pueden administrarse en primer complicada con hipersomnia, apatía, enlentecimiento dellugar para mejorar la agitación y el sueño. Una vez que la pensamiento y falta de sensibilidad interpersonal que pue-conducta del paciente está bajo control, se retira el neuro- de mejorar si se añade un antidepresivo.léptico prescrito a medida que se introduce gradualmente Se ha observado que la combinación de litio y carbama-el fármaco antimaníaco. La minimización de las interac- cepina posee propiedades antidepresivas en algunos casosciones con fármacos neurotóxicos favorece el alta más rá- (Ketter y cols., 1995; Post, 1988). El verapamilo se ha em-pida del hospital. pleado para tratar algunos casos de depresión bipolar (Deicken, 1990). La experiencia inicial sugirió que la la- motrigina y la gabapentina tenían propiedades antidepre-DEPRESIÓN BIPOLAR sivas además de antimaníacas que podrían resultar de uti- lidad en el tratamiento de la depresión bipolar mixta Se han realizado menos estudios controlados sobre el (Calabrese y cols., 1996a), pero no existen estudios sobretratamiento de la depresión bipolar que sobre otras for- esta indicación. En presencia de síntomas psicóticos, enmas de depresión (Brady y cols., 1995). Sin embargo, ocasiones es necesario añadir un neuroléptico si bien, endado el posible riesgo señalado anteriormente de que los algunos casos, la continuación del tratamiento neurolépti-antidepresivos induzcan manía y ciclos rápidos, las pautas co puede contribuir a recurrencias depresivas (Dubovsky yprácticas para el tratamiento del trastorno bipolar de la Buzan, 1997; Hendrick y cols., 1994). Como ya se ha seña-American Psychiatric Association recomiendan que el tra- lado, la clozapina parece poseer propiedades tanto antide-tamiento de la depresión bipolar se inicie con un fármaco presivas como estabilizadoras del estado de ánimo (Zarateantimaníaco (American Psychiatric Association, 1994b). y cols., 1995a, 1996), pero se ha observado que la risperi-Se ha señalado que el litio es un antidepresivo eficaz en el dona altera el estado de ánimo en algunos pacientes con30-70% de los pacientes con depresión bipolar (Sachs y trastornos bipolares (Dubovsky y Buzan, 1997).cols., 1994b; Zornberg y Rose, 1993). La observación halla- Parece claro que los antidepresivos no deben adminis-da en nueve estudios controlados, en los que la respuesta trarse como norma a pacientes con una depresión bipolartotal a la administración de litio tardó 8 semanas en apare- a menos que se administre simultáneamente un antima-cer (Zornberg y Rose, 1993), podría indicar que en los es- níaco. Sin embargo, la elección de un antidepresivo espe-tudios con una tasa de respuesta inferior el tratamiento cífico en el tratamiento de la depresión bipolar está limita-fue inadecuado. El valproato y la carbamacepina no se da porque no se han replicado los datos. Según parece, loshan estudiado tanto en el tratamiento de la depresión bi- antidepresivos tricíclicos pueden inducir manía y ciclospolar, pero la experiencia sugiere que no son antidepresi- rápidos con mayor probabilidad que el bupropion, losvos eficaces cuando se emplean como terapia única (Ame- IMAO y los ISRS (Akiskal, 1994; Rosenbaum y cols., 1995;rican Psychiatric Association, 1994b). El valproato puede Sachs y cols., 1994a; Stoll y cols., 1994). En general, los es-ser eficaz para los síntomas depresivos que se manifiestan timulantes no se emplean como antidepresivos en la de-durante un episodio maníaco (Swann y cols., 1997). presión unipolar, ya que su acción antidepresiva genera Cuando la depresión bipolar no remite con el trata- tolerancia, pero el inicio rápido y la breve duración delmiento con antimaníacos, el psiquiatra debe decidir si se efecto antidepresivo de los estimulantes pueden ser útilesañade un segundo antimaníaco o un antidepresivo. Los como tratamiento de la depresión bipolar. La luz brillantefármacos antimaníacos no son tan eficaces como los anti- artificial es un antidepresivo seguro y de eficacia rápidadepresivos en el tratamiento de la depresión y pueden en la depresión bipolar con componente estacional opresentar más efectos adversos, pero todos los antidepresi- con apatía y sueño excesivo (Papatheodorou y Kutcher,vos tienen el riesgo de inducir manía y ciclos rápidos 1995a); tal como ocurre con los estimulantes, la breve du-(Akiskal, 1994; Peet y Peters, 1995; Srisurapanont y cols., ración de la acción puede hacer que los efectos adver-1995). Al no tener datos controlados, sólo puede contarse sos que tiene sobre el estado de ánimo remitan antes. Pro-con la experiencia clínica y con la opinión de los expertos bablemente el tipo de antidepresivos más fiables en la de-como guía para elegir entre uno de estos dos cursos. Nues- presión bipolar son los IMAO, sobre todo la tranilcipro-tra experiencia apunta a que los antidepresivos no gene- mina (Ketter y cols., 1995). La TEC es el tratamiento másran siempre una respuesta positiva en la depresión bipolar eficaz en la depresión bipolar (Dubovsky, 1995b) que,con síntomas hipomaníacos mixtos prominentes, tales a diferencia de otras terapias que utilizan antidepresi-como irritabilidad intensa, disminución de la necesidad vos, muy pocas veces induce manía y, cuando lo hace,de sueño sin cansancio durante el día, aceleración del pen- las siguientes sesiones de TEC normalizan el estado desamiento o aumento de la libido. De hecho, el antidepresi- ánimo.
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 541 No existen pruebas de que la continuación de los anti- (1992a) y otros autores (Altschuler y cols., 1995; Pazzaglia depresivos tras remitir la depresión bipolar prevenga las y cols., 1993; Roy-Byrne y cols., 1984) desarrollaron un mé- recurrencias depresivas posteriores (Loo y Brochier, todo de «mapas vitales» que permite cuantificar los sínto- 1995), contrariamente a lo que sucede en la depresión mas y los acontecimientos vitales importantes. Sin embar- unipolar. En vista de los riesgos de los antidepresivos a lar- go, este procedimiento requiere tiempo y se basa en las go plazo, parece prudente retirar el fármaco una vez se ha observaciones realizadas por el personal de enfermería. normalizado el estado de ánimo, mientras se continúa el En la práctica diaria ambulatoria también puede ser útil tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. La elaborar con el paciente una gráfica en la que se valorarán interrupción gradual de los antidepresivos reduce el ries- los síntomas específicos como mínimo una vez al día, utili- go de rebote de la depresión. Si es necesario seguir el tra- zando la escala que sea más adecuada (p. ej., puede cons- tamiento con un antidepresivo, dosis más bajas alteran me- truirse una escala para el estado de ánimo que fluctúe des- nos el estado de ánimo. Como ya se ha comentado en este de –5, muy deprimido, hasta +5, maníaco, y donde 0 capítulo, la TEC de mantenimiento puede prevenir las re- signifique eutimia). Los diferentes síntomas pueden indi- currencias de la depresión bipolar además de la manía. carse con diferentes colores o tipos de líneas, y pueden se- ñalarse en la misma gráfica los cambios en el tratamiento y los acontecimientos relevantes. TRASTORNO BIPOLAR MIXTO Al menos 10 estudios a doble ciego, con grupos place- Y CON CICLOS RÁPIDOS bo y control y más de 200 pacientes demuestran que el li- tio reduce notablemente el número de recidivas de la Aunque en tres ensayos recientes la tasa de respuesta manía y de la depresión (entre el 0 y el 44% de los pa- al litio en la manía no complicada fluctuaba entre el 59 y cientes que recibían litio presentaron recidivas, en com- el 91%, las tasas de respuesta en pacientes con estados paración con el 38-93% de los que recibían placebo). Ni- mixtos fue sólo del 29-43% (S. Gershon y Soares, 1997); veles séricos de litio superiores a 0,8 nM se relacionan se han obtenido resultados similares en pacientes con ci- con la mitad de la tasa de recidivas que se dan con nive- clos rápidos. Los pacientes con una forma compleja de les inferiores a 0,6 nM, aunque los efectos adversos son trastorno afectivo pueden responder mejor con valproa- más habituales a niveles superiores (American Psychia- to o carbamacepina (Freeman y cols., 1992; Post, 1992a; tric Association, 1994b; Gelenberg y cols., 1989). El efec- Swann y cols., 1997). El ácido valproico es igualmente to profiláctico del litio provoca una disminución notable eficaz en el trastorno bipolar con ciclos rápidos y no rápi- de las tasas de suicidio que, a su vez, prolonga la expec- dos (Bowden y cols., 1994). Un grupo de consenso re- tativa de vida en 7 años (National Institute of Mental ciente recomendaba que el fármaco de primera elección Health, 1995). Más del 50% de los pacientes experimen- para el tratamiento de los ciclos rápidos fuera el valproa- tan un episodio afectivo en el intervalo de 6 meses tras to, seguido de la carbamacepina y después el litio (Ex- discontinuar la terapia con litio, pero el riesgo de recu- pert Consensus Panel, 1996). Otros tratamientos útiles rrencia es casi cinco veces superior (tiempo medio en re- en algunos pacientes con un trastorno bipolar con ciclos misión: 4 meses) en los pacientes que interrumpen pron- rápidos son la TEC, las combinaciones de antimaníacos, to la terapia con litio, en comparación con los que el nimodipino, la clozapina y un complemento con dosis disminuyen el fármaco de manera gradual (tiempo me- superiores a las metabólicas de tiroxina (Bauer y Why- dio en remisión: 20 meses) (Baldessarini y cols., 1996). brow, 1990; Baumgartner y cols., 1994; Calabrese y cols., No hay ninguna razón para esperar resultados diferentes 1991, 1996b; Expert Consensus Panel, 1996; Frye y cols., al interrumpir otros timolépticos. 1996; Goodnick, 1995b; Pazzaglia y cols., 1993; Stancer y La carbamacepina resultó ser eficaz como tratamiento Persad, 1982; Suppes y cols., 1994; Swann, 1995; Terao, de mantenimiento en el trastorno bipolar en cuatro ensa- 1993; Wehr y cols., 1988). yos publicados; sin embargo, no se trata de una conclu-© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. sión definitiva, dado que en tres de estos ensayos no hubo control con grupo placebo, y en el único ensayo con gru- TRASTORNO BIPOLAR: po placebo y control sólo se observó una tendencia a la su- TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO perioridad de la carbamacepina (Solomon y cols., 1995). Los estudios retrospectivos sugieren que el valproato pre- Las elevadas tasas de recurrencia afectiva, así como la viene las recurrencias afectivas en el trastorno bipolar, creciente gravedad y la menor latencia entre cada recu- pero sólo se ha llevado a cabo un estudio prospectivo con rrencia (Keller y cols., 1993), son razones suficientes para grupos control y placebo sobre el mantenimiento con val- continuar con la administración de estabilizadores del es- proato (donde los pacientes se distribuyeron al azar en un tado de ánimo tras la remisión de cualquier episodio agu- grupo de monoterapia con litio, un grupo de monote- do de manía o depresión bipolar. La respuesta al trata- rapia con valproato o un grupo placebo) y los resulta- miento puede evaluarse a lo largo del tiempo con la ayuda dos todavía no se han publicado (Solomon y cols., 1995). de una historia estructurada del trastorno afectivo. Post El verapamilo y el nimodipino han tenido efectos esta-
    • 542 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSbilizadores del estado de ánimo en unos pocos casos de TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMOtrastorno bipolar (Dubovsky, 1995a; Dubovsky y Buzan, EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:1997). FÁRMACOS ANTIMANÍACOS Las series de casos sugieren que la combinación de doso tres estabilizadores del estado de ánimo proporciona Se ha observado que el litio no es tan eficaz en la maníauna mejor prevención afectiva que la obtenida con una o en la depresión bipolar de los pacientes más jóvenesúnica terapia (Bowden, 1996; Expert Consensus Panel, (Geller y cols., 1996; Kafantaris, 1995); lo mismo ocurre1996). La TEC es muy eficaz como terapia de manteni- con la terapia con antidepresivos en la depresión mayor.miento (Karliner y Wehrheim, 1965; Vanelle y cols., Aunque no hay razones para creer que la elevada tasa de1994). Los neurolépticos pueden ser auxiliares necesarios respuesta al placebo explique la aparente reducción en laen la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar psi- respuesta al litio en el trastorno bipolar juvenil, es posiblecótico, aunque como ya se ha señalado, se considera que que esta población requiera dosis más frecuentes o nivelesestos fármacos aumentan las recidivas depresivas en algu- séricos más elevados que los adultos para responder a losnos casos. La clozapina parece más eficaz como estabiliza- timolépticos. Los anticonvulsivos han sido objeto de ensa-dor del estado de ánimo (Calabrese y cols., 1991; Puri y yos abiertos en el trastorno bipolar de la infancia y la ado-cols., 1995; Zarate y cols., 1995b, 1996). lescencia, pero no se han estudiado con grupos placebo y Se ha observado que la eficacia de los fármacos anti- control (Kafantaris, 1995; Papatheodorou y cols., 1995;maníacos en la prevención de recurrencias (es decir, Porter, 1987). Los resultados de estos ensayos demuestrancomo estabilizadores del estado de ánimo) disminuye sig- que el valproato y la carbamacepina se toleran bien y posi-nificativamente desde el primer hasta el quinto año de blemente son eficaces. El verapamilo, que se utiliza nor-tratamiento (Peselow y cols., 1994). Aunque probable- malmente para tratar los trastornos cardiovasculares en ni-mente la evolución de la fisiología del trastorno bipolar ños y adolescentes, se ha empleado favorablemente enes un factor importante en el aumento de la tasa de reci- unos pocos casos de manía en adolescentes (Kastner ydivas con el transcurso del tiempo, la estimación de que Friedman, 1992). Las series de casos y la experiencia clíni-sólo una tercera parte de los pacientes ambulatorios si- ca indican que la TEC es tan eficaz en el tratamiento de laguen cumpliendo el tratamiento es un aspecto de igual manía en pacientes jóvenes como lo es en adultos (Bertag-relevancia (S. Gershon y Soares, 1997). En un estudio re- nolli y Borchardt, 1990; Carr y cols., 1983; Kutcher y Ro-ciente se observó la falta de cumplimiento del tratamien- bertson, 1995). El curso del trastorno bipolar en jóvenesto con estabilizadores del estado de ánimo en el 64% de es más crónico que el del trastorno bipolar en adultos (Le-los pacientes durante el mes previo a la hospitalización winsohn y cols., 1995), pero hasta que no se disponga depor manía aguda (Keck y cols., 1996). En el seguimiento más datos empíricos, las decisiones acerca del equilibriode 140 pacientes recientemente hospitalizados por un entre los posibles efectos positivos y negativos de los fár-trastorno bipolar, el 51% no cumplía la prescripción del macos de mantenimiento en la recurrencia afectiva y en elfármaco parcial o totalmente (Keck y cols., 1997). La fal- desarrollo intelectual y de la personalidad siguen siendota de adhesión al tratamiento, cuya causa más frecuente temas de debate dependientes de la experiencia personal.es la negación de la enfermedad y de la necesidad de tra-tamiento, es más frecuente en pacientes con trastornoscomórbidos por consumo de sustancias (Keck y cols.,1996). CONCLUSIONES Obviamente, un objetivo importante en cualquier tipode psicoterapia de mantenimiento es mejorar el cumpli- Los trastornos del estado de ánimo no son enfermeda-miento de la medicación (Frank y cols., 1995; Miklowitz, des unitarias, sino síndromes complejos con distintas etio-1992). Se ha demostrado que la terapia de ritmo interper- logías, cursos y respuestas de tratamiento que pueden, ensonal y social consigue estabilizar los ritmos circadianos, y última instancia, entenderse mejor si se añade un análisislas pruebas preliminares sugieren que puede potenciar la dimensional más detallado (p. ej., inicio temprano frenteacción de los fármacos estabilizadores del estado de ánimo a inicio tardío, comorbilidad, alteración del pensamiento,(Frank y cols., 1997; Miklowitz y Goldstein, 1990). Aunque nivel de intrusión en la personalidad) a los diagnósticosno se utilicen la terapia interpersonal formal ni los regis- categoriales ya existentes. Incluso la descripción más com-tros de las pautas circadianas, ayudar al paciente a que pleta de un episodio afectivo en un momento determina-mantenga horarios regulares (sobre todo a la hora de do no capta completamente el cuadro de un trastorno delacostarse y despertarse) y a que resuelva el malestar inter- estado de ánimo en su evolución temporal. Los trastornospersonal y familiar, incluyendo las expectativas irreales y del estado de ánimo no son cuadros estáticos sino estadoslos niveles elevados de emoción expresada, tiene un efecto dinámicos en los que cada nuevo episodio está relaciona-añadido a los fármacos estabilizadores del estado de áni- do con los episodios previos (Post, 1992b).mo (Frank y cols., 1997; Miklowitz y Goldstein, 1990; Mi- El curso evolutivo de los trastornos del estado de ánimoklowitz y cols., 1988). es el resultado de una interacción, aún no comprendida
    • CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 543 en su totalidad, de factores genéticos, ambientales y de quiere un mayor esfuerzo para volver a organizarlas. En biología celular (Consensus Development Panel, 1985; los casos en que inicialmente fue eficaz una medicación Dubovsky, 1997; Post, 1990a, 1992b, 1994; Post y cols., única, se necesitan intervenciones más complejas para ma- 1986, 1992; Thase, 1990; Thase y Kupfer, 1996). En muchos nejar los múltiples elementos de la actividad celular altera- casos, los primeros episodios aparecen en respuesta al es- da que están interaccionando. Los nuevos fármacos cen- trés externo, normalmente una pérdida o una separación, trados en los segundos mensajeros o en la expresión o a un acontecimiento que suscita una activación (arousal) genética pueden ser útiles en el tratamiento de los trastor- o indefensión intensas. El grado en que estos aconteci- nos del estado de ánimo de la etapa tardía, que implican mientos provocan un episodio afectivo depende de la gra- múltiples sistemas de transmisores y de receptores, y pue- vedad intrínseca y de los factores predisponentes y protec- den requerirse formas más agresivas y ampliadas de psico- tores del individuo que los experimenta. El estado de terapia para los trastornos del estado de ánimo que se han ánimo en los primeros episodios suele ser más reactivo al integrado en la personalidad. ambiente. Los síntomas son menos complejos y la altera- Una implicación derivada de los datos acumulados ción del funcionamiento psicosocial no es tan relevante. acerca del curso de los trastornos del estado de ánimo es La neurobiología de un primer episodio afectivo puede que resulta más fácil tratar los episodios iniciales que los ser menos compleja, debido a que acostumbra a ser eficaz episodios posteriores de los trastornos unipolares o bipola- un tratamiento único y a que la fisiología y la psicología de res. Además, el tratamiento completo de los primeros epi- la alteración del estado de ánimo remite completamente sodios y la continuación de una terapia eficaz reduce el con el tratamiento, siempre que no haya una notable car- riesgo de presentar episodios posteriores, más refractarios. ga genética o una experiencia temprana abrumadora y ad- Por desgracia, la negación, el rechazo a reconocer que se versa. Si no son demasiado graves, los primeros episodios necesita ayuda porque este hecho puede interpretarse depresivos responden de manera similar a la modificación como un signo de debilidad y la presión por parte de los ambiental, a la psicoterapia o a los fármacos. Los primeros miembros de la familia que también pueden padecer tras- episodios hipomaníacos no complicados pueden respon- tornos del estado de ánimo, obstaculizan que en las prime- der totalmente a un único fármaco antimaníaco, y es posi- ras etapas de un trastorno del estado de ánimo las perso- ble que la normalización de los ritmos circadianos, la tera- nas reconozcan la gravedad de la enfermedad y se pia de ritmo interpersonal y social, la reducción de la dificulta el tratamiento. La educación pública ha reducido emoción expresada en la familia y otras intervenciones hasta cierto punto el estigma asociado a la búsqueda de psicosociales sean igual de eficaces. tratamiento para la depresión, pero los intentos de forma- Tras varios episodios afectivos consecutivos, la psicobio- ción de los médicos de atención primaria, que suelen en- logía de la manía o de la depresión se extiende por proce- contrarse con los pacientes que padecen por primera vez sos como el «encendido» (kindling), el restablecimiento de trastornos del estado de ánimo con una mayor probabili- las conexiones sinápticas y los cambios en la expresión ge- dad que los profesionales de la salud mental, no han resul- nética inducida por las respuestas de los neurotransmiso- tado satisfactorios de cara a incrementar las tasas de un re- res, receptores y segundos mensajeros a los estados de áni- conocimiento y tratamiento eficaces y, siempre que sea mo alterados. En esta etapa, la disregulación afectiva se necesario, la derivación de estos pacientes a un especialis- convierte en parte del repertorio normal de la sinapsis. Si- ta. La investigación de las estrategias de tratamiento de los multáneamente, el pensamiento negativo, el retraimiento, trastornos del estado de ánimo en la atención primaria es, la disfunción social, la irritabilidad y otras conductas de- por tanto, tan importante como la investigación de nuevas presivas suscitan información negativa en los demás, con técnicas de tratamiento. lo que se refuerzan los sentimientos de indefensión y se consolida la identidad del paciente con un ser inútil, abru- mado, impredecible, impulsivo, incompetente y en quien BIBLIOGRAFÍA© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. no se puede confiar. Cuanto antes se alteran la neurobio- logía y la psicología del estado de ánimo, las remisiones son menos completas y se presentan nuevas recidivas a la menor provocación. Es más probable que estos episodios provoquen pérdidas, y no que dichas pérdidas originen ta- les episodios. Las recidivas afectivas tardías son más bruscas, más gra- ves y más complejas a medida que se incorporan nuevos sistemas a la alteración del cuadro. Las modificaciones am- bientales no son tan satisfactorias en este punto porque el trastorno del estado de ánimo responde menos a los acon- tecimientos externos. Las constelaciones psicológicas son menos tratables en las psicoterapias estructuradas y se re-
    • 544 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
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