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Tuberculose dots

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  • 1. TuberculoseUm mal antigo que tem cura...
  • 2. Ela é transmitida e adquirida pelo ar que respiramos ( vias aéreas superiores ).
  • 3. Tuberculose no Estado do Rio de Janeiro Indicadores Epidemiológicos Total de casos em 2001 17.354 Casos novos 14.470 Taxa de incidência em 2001 104 / 100.000 hab Mortalidade em 2001 6,7 / 100.000 hab Co – infecção HIV em 1998 1071 casos / 1600 est. Extrapulmonar sem anti 68 %HIV Abandono = 25 % SES RJ
  • 4. Como podemos reconhecer a doença? Observando estes sintomas: Tosse crônica (o grande marcador da doença é a tosse durante mais de21 dias = 3 semanas); Febre; / Suor noturno (que chega a molhar o lençol) Dor no tórax (barriga); Perda de peso lenta e progressiva (emagrecimento); Quem tem tuberculose não sente fome, fica anoréxico (sem apetite) e comadinamia (sem disposição para nada). Tuberculose A pessoa que entra em contato pela primeira vez com o Pulmonar... bacilo de Koch não tem, ainda, resistência natural, mas adquire. Se o organismo não estiver debilitado, consegue matar o microorganismo antes que este se instale como doença. É, também, estabelecida a proteção contra futuras infecções pelo bacilo. A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. Sua prevalência é maior nas periferias das grandes cidades.
  • 5. Nem todos adoecem... Infecção não é sinônimo de doença 10% das pessoas infectadas adoecem, metade durante os 2 primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo da vida. O risco de progressão da infecção para a doença aumenta na presença de situações que debilitem o sistema imunológico da pessoa, como, por exemplo: Diabetes Mellitus (DM); Infecção pelo HIV; Tratamento prolongado com corticosteroídes; Terapia imunossupressora; Doenças renais crônicas, entre outras.Quando infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida.Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente.
  • 6. Desenvolvimento da Doença Quando as gotículas inaladas, contendo os bacilos de Koch atingem os alvéolos, a infecção pode se iniciar. Os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e um pequeno número entra na circulação sangüínea disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto, o sistema imune usualmente intervém, impedindo que os bacilos continuem a se multiplicar e prevenindo disseminação posterior Órgãos mais acometidos pela doença Grupos de risco com maior probabilidade de apresentar tuberculose: Os sintomáticos respiratórios; Contatos de casos de tuberculose; Residentes em comunidades fechadas; Etilistas, usuários de drogas e mendigos Imunodeprimidos Profissionais da área de Saúde em situaçõesespeciais. Suspeitos radiológicos
  • 7. Transmissão da Tuberculose1 º passo 2 º passo 3 º passoApesar de A disseminação Os bacilos detambém atingir acontece pelo ar. O tuberculosevários órgãos espirro de uma jogados no ardo corpo, a pessoa infectada permanecem emdoença só é joga no ar cerca de suspensãotransmitida 2 milhões de durante horas.por quem bacilos. Pela tosse, Quem respiraestiver cerca de 3,5 mil em um ambienteinfectado com partículas são por onde passouo bacilo nos liberadas. um tuberculosopulmões. pode se infectar.
  • 8. Tuberculose Primária ... Granuloma tuberculoso (reação do organismo em deter o bacilo quando a imunidade está normal)Após um período de 15 dias, os bacilos passam a se multiplicarfacilmente nos pulmões, pois ainda não há proteção natural doorganismo contra a doença.Se o sistema de defesa não conseguir “segurar” o bacilo, instala-se atuberculose primária, caracterizada por pequenas lesões (nódulos)nos pulmões. Como o bacilo de koch se reproduz e desenvolverapidamente em áreas do corpo com muito oxigênio, o pulmão é oprincipal órgão atingido pela tuberculose. DiagnósticoO diagnóstico da tuberculose deverá ser fundamentado nosseguintes métodos: exame específico ( baciloscopia e cultura);radiografia e prova tuberculínica entre outros mais especializados.
  • 9. Exames Específicos IBaciloscopia (BAAR): Exame feito diretamente do escarro, é o métodoprioritário, porque permite descobrir a fonte de infecção, que é o doentebacilífero. Por ser um método simples e seguro, deve ser praticado emtodos os serviços de saúde que disponham de laboratório. A baciloscopiadireta deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios( indivíduos com tosse e expectoração por 4 semanas ou mais).Também é utilizada para acompanhar mensalmente a evoluçãobacteriológica do cliente durante o tratamento.Recomenda-se para diagnóstico, a coleta de 2 amostras, sendo a 1 ª colhidano ato da consulta e outra no dia seguinte em jejum logo pela manhã.Cultura do bacilo : É indicado para suspeitos de tuberculose pulmonarpersistentemente negativo ao exame direto, e para diagnósticos das formasextrapulmonares, como a meníngea, renal, pleural e ganglionar. Tambémestá indicada para a suspeita de resistência bacteriana às drogas, deve seracompanhadade teste de sensibilidade. Nos casos de outras microbactériasque não da tuberculose, além da cultura, deverá ser feita a tipificação dobacilo.
  • 10. Raio X Radiografia de tóraxEstá indicado nas seguintes situações:Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta,Comunicantes ( contatos ) de todas as idades sem sintomatologiarespiratória,Suspeitos de tuberculose extrapulmonar ePortadores de HIV ou clientes com AIDS Vantagens do Raio XO exame radiológico desses grupos, permite a seleção de portadores de imagenssuspeitas de tuberculose, sendo indispensável o exame bacteriológico paradiagnóstico correto.Tem importante papel nadiferenciação das formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnósticode outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS. A abreugrafia indiscriminada em pessoas aparentemente sadias, não estáindicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a população à radiaçãodesnecessária.
  • 11. Prova Tuberculínica - tabelaÉ indicada como método auxiliar no diagnóstico da TB em pessoasnão vacinadas com a BCG.A prova tuberculínica positiva isoladamente, indica apenas ainfecção e não necessariamente a instalação da doença.A prova tuberculínica mais usada no Brasil é a vacina PPD-Rt23 quedeve ser administrada intradérmica na dose de 0,1 ml na parteanterior do ante-braço esquerdo e a avaliação em milímetros ( leituraapós 72 hs ) deve seguir a tabela abaixo:⇒0-4 mm = não reator ( infectados ou analérgicos )⇒5-9 mm = reator fraco ( infectados pelo BK, por microbactériasatípicas ou vacinados com BCG,⇒10 mm ou mais = reator forte ( infectados pelo BK, doentes ou não,ou vacinados recentemente com BCG.⇒Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos àprova tuberculínica, nesses casos, considera-se reator aquele queapresentar enduração maior ou igual a 5 mm e , não reator os queapresentarem enduração inferior a 4 mm.
  • 12. Investigação de casos ... Investigação e acompanhamento dos contatos Vacinação com BCG (nos primeiros 30 dias de vida) Teste PPD QUIMIOPROFILAXIA Quanto maior o número de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e deequipes do PSF desenvolvendo as ações de controle da tuberculose: maior abrangência da procura de sintomáticos respiratórios mais rápido o início do tratamento mais adequada a supervisão direta do tratamento maior a garantia de cura do doente mais rápida e eficaz a interrupção da transmissão da doença. Os casos positivos devem ser NOTIFICADOS com a ficha doSINAN a Vigilância Epidemiológica do município eencaminhado a Secretaria Estadual de Saúde.
  • 13. Prevenção As equipes do PSF, os agentes comunitários de saúde e osprofissionais de saúde da vigilância epidemiológica devem mobilizara comunidade para identificar os “tossidores crônicos” em: Famílias Clubes e associações Igrejas Comunidades fechadas (presídios, manicômios, asilos, etc.) Encaminhá-los para fazer exame de escarro (BAAR) ou colherem local arejado. Casos para encaminhar para unidade de saúde Antecedentes, ou evidências clínicas, de hepatopatia aguda (hepatite) ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica). O paciente é doente de AIDS ou soro positivo para o HIV. Antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise).
  • 14. Avaliação dos Contatos Domiciliares de Casos deTuberculose Pulmonar Baciloscopia Positiva (Adultos) A d u lt o A s s in t o m á t ic o (I) S in t o m á t ic o O r ie n t a ç ã o E x a m e d e E s c a rro P o s it iv o N e g a t iv o T ra ta m e n to O r ie n t a ç ã o
  • 15. Avaliação dos Contatos Domiciliares de Casos de Tuberculose Pulmonar Baciloscopia Positiva (Crianças) C r ia n ç a s a té 1 5 a n o s N ã o v a c in a d a s V a c in a d a s PPD A s s in t o m á t ic o S in t o m á t ic o ( II)N ã o R e a to r R e a to r O r ie n ta ç ã o R X d e T ó ra x BCG R X d e T ó ra x S u g e s t iv o d e T b + N o rm a l S in t o m a s C lín ic o s S u g e s t iv o d e T b + N o rm a l e s e m S in t o m a s C lín ic o s S in t o m a s C lín ic o s T ra ta m e n to O r ie n t a ç ã o M e d ic a ç ã o S in t o m á t ic a A c o m p a n h a m e n to T ra ta m e n to Q u im io p r o f ila x ia
  • 16. Quimioprofilaxia uma ação preventiva A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses. Existe consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. Indicações da quimiprofilaxia EM CRIANÇAS Recém-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculinica. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. Crianças menores de 15 anos, sem sinais compatíveis com tuberculose ativa, contato de tuberculoses bacilíferos, não vacinadas com BCG e reatores à tuberculina de 10 e mais mm; crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15 mm.
  • 17. Quimioprofilaxia preventiva em adultosIndicações da quimiprofilaxia EM ADULTOSIndivíduos com viragem tuberculínica recente (até doze meses), isto é, que tiveram um aumentona resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato detuberculose bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, apósavaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença, através de baciloscopia e doexame radiológico.lmunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intra-domiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica. Indicações da quimioprofilaxia Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicasassociadas a alto risco de desenvolvê-la, como:Alcoolismo. Diabetes Melitus insulinodependente. Silicose e Nefropatias graves . Sarcoidose e Linfomas. Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de imunodepressão. Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. PPortadores de imagens radiográficas compatível com tuberculose inativa sem história dequimioterapia prévia.
  • 18. Quimioprofilaxia em HIV + Indivíduos sem sinais e sintomas sugestivos de tuberculose. A . Com radiografia de tórax normal e : 1) Reação ao PPD maior ou igual a 5 mm, 2) Contatos intra-domiciliares ou institucionais de tuberculose Indicações bacilífera, ou 3) PPD não reator com enduração entre 0-4 mm com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculínico e não ter sido submetido à tratamento ou quimioprofilaxia anteriormente. B . com radiografia de tórax normal: presença de cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior ( afastada a possibilidade de TB doença) através de exame de escarro e radiografias anteriores, independentemente do resultado do teste tuberculínico (PPD).Esquema Isoniazida VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima de 300 mg/dia por 6 meses consecutivos.
  • 19. Tratamento - Indicação dos esquemasO Tratamento deve ser feito preferencialmente nas unidades de saúde e é umadoença que exige notificação compulsória. O tratamento básico é feito com 3drogas por um período de 6 meses utilizando esquemas do Ministério da Saúdede acordo com a necessidade do cliente, não havendo diferença entre gestantes,adultos e crianças .O tratamentoO esquema I pode ser usado, sem problemas, pelas gestantes em qualquerperíodo da gestação e em dose plena. As gestantes com indicação deretratamento podem usar o esquema IR.O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempreque possível, deve-se realizar o teste de sensibilidade às drogas no iníciodo tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso desteesquema ou sua modificação.Casos de falência do esquema III devem ser considerados comoportadores de tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhadospara unidades de referência capacitadas para o acompanhamento destetipo de pacientes.
  • 20. Tuberculose em crianças e adolescentes As manifestações clínicas sugestivas de tuberculose na criança e adolescente podem ser variadas: Febre moderada, freqüentemente vespertina, por mais de 15 dias, irritabilidade, tosse, perda de peso e sudorese noturna; pneumonia de evolução lenta sem melhora com o uso de antibióticos; Linfadenopatia cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogísticos.Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes devem serencaminhados para a unidade de referência para investigação econfirmação do diagnóstico.Após definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento a criança deverávoltar para acompanhamento e tratamento na UBS.Em crianças menores de 5 anos, que apresentem dificuldade para ingeriros comprimidos, recomenda-se o uso das drogas em forma de xarope oususpensão.
  • 21. Esquema I ( Básico ) Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Drogas Até 20 kg Entre 20 e Entre 35e Mais de 45 kgTratamento 35 kg 45 kg 1a fase R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 (2 meses) Z 35 1000 1500 2000 2a fase R 10 300 450 600 (4 meses) H 10 200 300 400R = Rifampicina H = IsoniazidaZ = Pirazimida
  • 22. Esquema IR (para abandono ou falência do esquema I) Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg) Fases do Drogas Até 20 kg Entre 20 e Entre 35 e Mais de 45 kgTratamento 35 kg 45 kg 1a fase R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 (2 meses) Z 35 1000 1500 2000 E 25 600 800 1200 2a fase R 10 300 450 600 (4 meses) H 10 200 300 400 E 25 600 800 1200R = Rifampicina H = IsoniazidaZ = Pirazimida E = Etambutol
  • 23. Esquema III (reforçado - para falência dos esquemas I / IR e multiresistentes) por Peso (kg) Dose (mg/kg/dia) Fases do Drogas Até 20 kg Entre 20 e Entre 35 e Mais de 45 kgTratamento 35 kg 45 kg 1a fase S 20 500 1000 1000 Z 35 1000 1500 2000 (3 meses) E 25 600 800 1200 Et 12 250 500 750 2a fase E 25 600 800 1200 (9 meses) Et 12 250 500 750 S = Estreptomicina injetável Z = Pirazimida E = Etambutol Et = Etionamida
  • 24. Tratamento IComo pudemos observar, o tratamentomais rápido e menos agressivo é oEsquema I composto por 3 medicamentose no prazo de 6 meses para se alcançar acura.O abandono ou a resistência aosmedicamentos levam ao Esquema IR,porém devemos fazer todos os esforçospara que não seja necessário entrar noEsquema III, pois nesse esquema éimprescindível o uso de Estreptomicinainjetável diário o que é mais doloroso edifícil de conscientizar o cliente.
  • 25. DOTS = Tratamento Observado de Curta DuraçãoÉ uma estratégia de âmbito nacional, usada para tentar fazer com que osclientes bacilíferos possam tratarem-se até a cura, diminuindo assim osriscos da transmissão em massa dos bacilos, o que causaria uma epidemiaavassaladora e para isso conta-se com a supervisão das doses.A primeira coisa a ser feita é a orientação do cliente da necessidade dotratamento até a alta por cura e o fato de que ele deixará de contaminar seusfamiliares e amigos logo após o início do tratamento.Qualquer pessoa poderá se responsabilizar (desde que seja capacitado emcasos especiais) pela medicação que será levada ao cliente todo dia pelamanhã e deverá assistir ao cliente tomá-la na sua frente para que aestratégia alcance sua eficácia que é fazer com que o doente siga seutratamento até a cura total..O local (residência, unidade de saúde, local de trabalho etc ) e a freqüênciada supervisão (diária ou três vezes na semana), deve ser definida pela equipede profissionais de saúde em conjunto com o doente e sua família., mediantea avaliação de cada caso.
  • 26. Estratégia do DOTS para os casos especiais Atenção especial para os casos bacilíferos nas situações Etilistas ( alcoólatras ) Casos de re-infecção ou retratamento Mendigos e população fechada ( abrigos, manicômios e presídios ) Usuários de drogas HIV + (AIDS)
  • 27. Como conseguir a adesão ao DOTS Estabelecer uma relação de confiança com o pacientee a família, atender com respeito no acolhimento.Explicar ao paciente a natureza da sua doença, aduração do tratamento, a importância daregularidade no uso das drogas e as gravesconseqüências advindas da interrupção ou doabandono do tratamento, inclusive ao uso de injetávelno Esquema III para que o cliente aceite melhor otratamento.Realização mensal da baciloscopia de controle, sendoindispensáveis as do 2º, 4º e 6º meses de tratamento,nos esquemas básico (esquema I) e esquema básico +etambutol (esquema IR) e no 3º, 6º, 9º e 12º meses, noscasos do esquema III e esquemas especiais. O paciente deve sempre ser orientado sobre comoobter a amostra de escarro corretamente.
  • 28. Acompanhamento dos casos O Agente Comunitário de Saúde deverá fazer visitas domiciliares freqüentes para orientar e observar o cliente. O acompanhamento clínico visando à identificação de queixas e de sintomas que possam avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de manifestações adversas com seu uso. Nas Unidades com recursos de exame radiológico, este pode ser utilizado periodicamente para acompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial na ausência de expectoração. Reações Adversas A maioria dos pacientes completa o tratamento sem sentir qualquer efeitoadverso das drogas. Os principais fatores relacionados às reações adversas são: Dosagem inadequada; Horário da tomada dos medicamentos; Idade e estado nutricional do doente; Etilismo, disfunção hepática e/ou renal e à co-infecção pelo HIV.
  • 29. Efeitos colaterais e ações educativas Efeitos menores Efeito Droga CondutaIrritação gástrica Rifampicina Reformular os(náuseas e vômito) Isoniazida horários para tomarEpigastralgia e dor Pirazinamida os medicamentos eabdominal avaliar se há melhora do quadroArtralgia ou artrite Pirazinamida Tomar AAS ( ácido Isoniazida acetil salicílico )Neuropatia periférica Isoniazida Tomar com( queimação das Etambutol piridoxina (Vitaminaextremidades ) B6)Cefaléias e mudança de Isoniazida Orientarcomportamento(euforia, insônia,ansiedade e sonolência )Suor e urina cor de Rifampicina Orientar que élaranja normal por causa do efeito e da cor do medicamentoPrurido cutâneo ( Isoniazida Medicar com anti-coceira ) Rifampicina histamínicoHiperuricemia ( com ou Pirazinamida Orientação dietética (sem sintomas ) Etambutol dieta hipopurínica )Febre Rifampicina Orientar Isoniazida
  • 30. Indicações de hospitalização Meningoencefalite. Indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose. Complicações graves da tuberculose. Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório. Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves. Estado geral que não permita tratamento em ambulatório. Em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência.O tempo de internação deve ser reduzido ao mínimo possível.
  • 31. Condições de altaAlta por CuraPulmonares inicialmente positivos. A alta por cura será dada quando, ao completar otratamento o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase deacompanhamento e outra no final do tratamento (cura bacteriológica comprovada).Alta por completar o tratamentoA alta será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando:O paciente não tiver realizado o exame de escarro por ausência de expectoração, e tiveralta com base em dados clínicos e exames complementares (cura clínica não comprovadabacteriologicamente);Casos de TB pulmonar inicialmente negativos;Casos de TB extra pulmonarAlta por abandono de tratamentoSerá dada ao doente que deixou de comparecer à Unidade por mais de 30 diasconsecutivos, após a data prevista para seu retorno; nos casos de tratamentosupervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da última tomada da droga.TENTAR EVITAR O ABANDONO EFETUANDO VISITA DOMICILIAR!
  • 32. Outras condições de altaAlta por mudança de diagnósticoSerá dada quando for constatado erro no diagnóstico.Alta por óbitoSerá dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante otratamento e independentemente da causa. Alta por falênciaQuando houver persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º mês detratamento. Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (+ + ou+ + +) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou os que apresentam positividadeinicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses consecutivos, a partirdo 4º mês de tratamento, são classificados como caso de falência. Observação: Quando o caso for encerrado por falência e o paciente iniciar novotratamento, deverá ser registrado como caso de retratamento no Livro de Registro.Alta por transferência Será dada quando o doente for transferido para outro Serviço de Saúde.A transferência deve ser processada através de documento que informará sobre odiagnóstico e o tratamento realizado até aquele momento.Deve-se buscar a confirmação de que o paciente compareceu à Unidade para a qualfoi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliação da equipe..
  • 33. Resumo A Tuberculose é uma doença grave, mas tem cura.Devemos observar os sintomas e encaminhar ossintomáticos ao posto mais próximo ou colher a amostrano local e após o diagnóstico correto, iniciar o tratamento.A responsabilidade do tratamento é do cliente, da família,amigos e dos profissionais de saúde em conjunto.Quando o cliente pára o tratamento por qualquer motivo,ele não só cria resistência aos medicamentos, mas expõeos familiares e a população em geral aos bacilos e ainfecção da tuberculose.
  • 34. ConclusãoDevemos fazer todo possível para que o cliente infectadosintomático compareça a uma Unidade de Saúde para examee posterior tratamento até a alta por cura, também ser capazde identificar os sintomas secundários como possíveissintomas da TB e conscientizar os familiares e osprofissionais de saúde para que o tratamento tenha êxito ediminua a contaminação da população com o bacilo que setransmite facilmente pelo ar.
  • 35. BibliografiaSESRJIDS/MSMANUAL DA TB/MSFJGPSF/MS

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