SlideShare a Scribd company logo
1 of 104
Download to read offline
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Ηλιάννα Μανιαδάκη
ΣΗΤΕΙΑ 2013
καρκινος θυρεοειδους
«Tου Κύκλου τα γυρίσματα, που
ανεβοκατεβαίνουν,
και του Τροχού, που ώρες ψηλά κι
ώρες στα βάθη πηαίνουν·

και του Καιρού τα πράματα, που
αναπαημό δεν έχουν,
μα στο Kαλό κ' εις το Kακό περιπατούν
και τρέχουν·»
«Tου Κύκλου τα γυρίσματα, που
ανεβοκατεβαίνουν,
και του Τροχού, που ώρες ψηλά κι
ώρες στα βάθη πηαίνουν·

και του Καιρού τα πράματα, που
αναπαημό δεν έχουν,
μα στο Kαλό κ' εις το Kακό περιπατούν
και τρέχουν·»
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Κίνα το 2700 π.Χ. : έγινε γνωστή για
πρώτη φορά η βρογχοκήλη
Κίνα 1600 π.Χ.: ψημένα σφουγγάρια
και φύκια για θεραπεία
Γαληνός( 129 - 199 μΧ.) : ο ρόλος
του θυρεοειδούς ήταν να λιπαίνει το
λάρυγγα για να διευκολύνει την
ομιλία
1500 μ.Χ. :Ο Leonardo da Vinci ήταν
ο πρώτος που σχεδίασε το
θυρεοειδή
πολύ ακριβή περιγραφή της
αιμάτωσης
1656 μ.Χ.: ονομασία αδένα ως
θυρεοειδής γιατί μοιάζει με θυρεό
(μεγάλη ασπίδα σαν πόρτα στην
Αρχαία Ελλάδα)
Thomas Wharton (Αγγλία)
ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
1789 μ.Χ.: πρώτη τεκμηριωμένη
μερική θυρεοειδεκτομή
.
με απολίνωση των αγγείων,
Desault (Γαλλία)
1891 μ.Χ. : εκχυλίσματα θυρεοειδών
προβάτου, Murray
1927: λέβοθυροξίνη
1941 :ραδιενεργό ιώδιο, Saul Hertz
1943 :θειουρακίλη σε Graves,Βοστώνη
1952: τριιωδοθυρονίνη ,
Gross και Pitt-Rivers (Αγγλία)
& Roche, Lissitzky και Michel (Γαλλία)
1962 : καλσιτονίνη,
Douglas
Harold Copp (Καναδάς)
ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
1789 μ.Χ.: πρώτη τεκμηριωμένη
μερική θυρεοειδεκτομή
.
με απολίνωση των αγγείων,
Desault (Γαλλία)
1891 μ.Χ. : εκχυλίσματα θυρεοειδών
προβάτου, Murray
1927: λέβοθυροξίνη
1941 :ραδιενεργό ιώδιο, Saul Hertz
1943 :θειουρακίλη σε Graves,Βοστώνη
1952: τριιωδοθυρονίνη ,
Gross και Pitt-Rivers (Αγγλία)
& Roche, Lissitzky και Michel (Γαλλία)
1962 : καλσιτονίνη,
Douglas
Harold Copp (Καναδάς)
ΑΡΧΑΙΟ ΚΕΙΜΕΝΟ ΑΕΤΙΟΥ

Ελεύθερη μετάφραση
(Γ. Φραγκάκη, φιλόλογος)

Περί βρογχοκήλης

Περί βρογχοκήλης

Ο περί τον βρόγχον γινόμενος
όγκος βρογχοκήλη ωνόμασται:
πας γαρ όγκος παρά τοις
αρχαίοις κήλη ωνόμασται: το
μεν ουν όνομα του πάθους
κοινόν, το δ’ είδος του όγκου
διαφέρει.
Ηρά μελιτώδης εστίν όγκος
ή στεατώδης ή αθερώδης ή
σκιρρώδης ή καρκινώδης,
ενίοτε δ’ ανεύρυσμα τοπικόν
γίνεται….

Ο όγκος που δημιουργείται
γύρω από το βρόγχο
ονομάζεται βρογχοκήλη, επειδή
κάθε όγκος ονομαζόταν από
τους αρχαίους κήλη.
Το όνομα, λοιπόν, του
όγκου είναι κοινό, τα είδη του
όμως διαφέρουν.
Κατά τον Ηρά, ο όγκος
μπορεί να είναι ή εύπλαστος ή
λιπώδης ή σβωλώδης ή
σκληρός ή καρκινώδης.
Μερικές φορές, μάλιστα, μπορεί
να εμφανίζεται ως τοπικό
ανεύρυσμα….
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ca ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Ασυμπτωματικός όζος (50%)
Τυχαίο εύρημα γονέα /παιδιάτρου

Αρχικό σύμπτωμα:
ανώδυνος μη φλεγμονώδης
τραχηλικός λεμφαδένας
(40-80%)
ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Συχνότητα 1-1.5% στα παιδιά
(κλινική εκτίμηση)
ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Συχνότητα 1-1.5% στα παιδιά
26.4% κίνδυνος καρκίνου

(κλινική εκτίμηση)
(4χ ενήλικες)
ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Συχνότητα 1.5% στα παιδιά
26.4% κίνδυνος καρκίνου

(4χ ενήλικες)

1 στα 4 παιδιά Ca!!!!
ΔΔ όζου θυρεοειδούς
Καλόηθης
Πολυοζώδης βρογχοκήλη
Hashimoto`s
Απλή ή αιμορραγική
κύστη
Θυλακιώδες αδένωμα
Υποξεία θυρεοειδίτις

Κακοήθης
Θηλώδες
Ca
Θυλακιώδες
“
Hurthle cell
“
Μυελοειδές
“
Αναπλαστικό
“
Πρωτοπαθές λέμφωμα
θυρεοειδούς
Μεταστατικό
“
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία)
Κλινική εξέταση
Ε/Ε
US θυρεοειδούς
Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας)

FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία)
Κλινική εξέταση
Ε/Ε
US θυρεοειδούς
Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας)

FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
ΙΣΤΟΡΙΚΟ
1.Oικογενή σύνδρομα και Ca Θυρεοειδούς
ΜΕΝ (2Α, 2Β) - μυελοειδές
Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση – θηλώδες
Νόσος Cowden`s – θυλακιώδες αδένωμα/Ca
Σύνδρομο Gardner`s
Οικογενές μη μυελοειδές ΘΚ (PTC)
Carney complex - θηλώδες ή θυλακιώδες
2. Ακτινοβολία (για άλλη νεοπλασία / ΜΜΟ)
Αδένωμα
υπόφυσης

Υπερπλασία
παραθυρεοειδών

Νευρινώματα
βλεννογόνων
Υπερπλασία
Μαρφανοειδής
παραθυρεοειδών
σωματότυπος
10-30%

Μυελοειδές Ca θυρεοειδούς

Ογκοι
παγκρέατος

Φαιοχρωμοκύτωμα
50%
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία)
Κλινική εξέταση
Ε/Ε
US θυρεοειδούς
Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας)

FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ
Όζος σκληρής σύστασης ( 5-6% κακοήθεις)
Ταχεία αύξηση του όζου
Τοπική λεμφαδενοπάθεια
Καθήλωση του όζου στα μαλακά μόρια
Συμπτώματα πίεσης, δυσφαγίας,
βράγχος φωνής, δύσπνοια
Παράλυση φωνητικής χορδής

Νευρινώματα βλενογόννων
γλώσσας/ βλεφάρων/χειλέων
Μαρφανοειδής σωματότυπος

ΜΕΝ 2
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία)
Κλινική εξέταση
Εργαστηριακός έλεγχος
US θυρεοειδούς
Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας)
FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
Ε/Ε - Ι
Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH):
↓TSH, μέτρηση Τ4,Τ3 για υπερθυρεοειδισμό
↑ TSH μέτρηση Τ4 και antiTPO για υποθυρεοειδισμό
(θυρεοειδίτιδα Hashimoto)
antiTPO: αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια.
Anti-Tg: μόνο αν τα antiTPO (-)
Καλσιτονίνη :screening για μυελοειδές (MTC)
& για υπερπλασία C-κυττάρων
< 10 pg/ml φυσιολογική
10 – 100 pg/ml ύποπτη
> 100 pg/ml μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς
Καλσιτονίνη πριν & μετά διέγερση με πενταγαστρίνη
Ψευδώς (+) σε νεφρική νόσο ,
λήψη αναστ.αντλίας πρωτονίων για νοσήματα πεπτικού
θυρεοσφαιρίνη : αυξημένη στο διαφοροποιημένο Ca & ανεπάρκεια ιωδίου
δείκτης μετεγχειρητικής παρακολούθησης
(>14 ημέρες μετά FNA)
Ε/Ε - ΙΙ
CEA (καρκινοεμβρυικό αντιγόνο) επί υποψίας MTC
(δυστυχώς μπορεί να είναι αρνητικό & σε προχωρημένα
στάδια)
Συλλογή ούρων 24-ώρου για μεταβολίτες κατεχολαμινών για
φαιοχρωμοκύτωμα ή παραγαγγλίωμα
(απαραίτητος ο αποκλεισμός πριν τη θυρεοειδεκτομή)
Μεταλλάξεις για το RET πρωτο-ογκογονίδιο (μυελοειδές)
BRAF, RET/PTC, RAS (θηλώδες)

Γονιδιακός έλεγχος στη γέννηση στα νεογνά με κίνδυνο για
MEN2B
Γονιδιακός έλεγχος <1 έτους στα βρέφη με κίνδυνο για MEN2A
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία)
Κλινική εξέταση
Ε/Ε
US θυρεοειδούς
Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας)

FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
US απεικόνιση όζων
1.ΣΥΣΤΑΣΗ
Κυστικός όζος :καλοήθης
Μικτός : καλοήθης ή κακοήθης με την ίδια συχνότητα.
Συμπαγής : τυπικό νεοπλάσμα του θυρεοειδούς
2.ΗΧΟΓΕΝΕΙΑ
Έντονη υποηχογένεια
3.ΣΧΗΜΑ & ΟΡΙΑ
Σχήμα στρογγυλό ή «ψηλό» (όχι ευρύ)
Ανώμαλα όρια
4.ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ
Mικρά στίγματα ασβεστίου (θηλώδες & μυελοειδές)
Mεγάλες επασβεστώσεις και περιφερικές αποτιτανώσεις σαν το κέλυφος του
αυγού είναι υπέρ της καλοήθους και χρόνιας νόσου.
5.ΑΓΓΕΙΩΣΗ
Η «χαοτική» αγγείωση της κάψας και του εσωτερικού του όζου
6.ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ
Ύπαρξη τραχηλικών λεμφαδένων
US απεικόνιση όζων
1.ΣΥΣΤΑΣΗ
Κυστικός όζος :καλοήθης
Μικτός : καλοήθης ή κακοήθης με την ίδια συχνότητα.
Συμπαγής : τυπικό νεοπλάσμα του θυρεοειδούς
2.ΗΧΟΓΕΝΕΙΑ
Έντονη υποηχογένεια
3.ΣΧΗΜΑ & ΟΡΙΑ
Σχήμα στρογγυλό ή «ψηλό» (όχι ευρύ)
Ανώμαλα όρια

2 κριτήρια: 87-93% κακοήθεια

4.ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ
Mικρά στίγματα ασβεστίου (θηλώδες & μυελοειδές)
Mεγάλες επασβεστώσεις και περιφερικές αποτιτανώσεις σαν το κέλυφος του
αυγού είναι υπέρ της καλοήθους και χρόνιας νόσου.
5.ΑΓΓΕΙΩΣΗ
Η «χαοτική» αγγείωση της κάψας και του εσωτερικού του όζου
6.ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ
Ύπαρξη τραχηλικών λεμφαδένων
US ΕΛΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ: «η πολλά υποσχόμενη»
Εκτίμηση σκληρότητας /
ελαστικότητας όζων
Ανεξάρτητα του όγκου (<0.5 ml)

Score 1 (ελαστικό) – 4 (σκληρό)
Score 4 ενδεικτικό Ca
ευαισθησία 90.9%
ειδικότητα 98.96%
προγνωστική αξία
θετική 100%
αρνητική 98.60%

Endocr Res. 2012;37(2):67-77.
Chirurgia. 2012 Jan Feb;107(1):39-46
102 ασθενείς θυρεοειδεκτομή
36 καρκίνος
64 θυλακιώδες αδένωμα
2 υπερπλασία

Ευαισθησία 89%
προγνωστική αξία
θετική 34%
αρνητική 50%
703 συμπαγείς όζοι σε 676 ασθενείς
217 κακοήθεις , 486 καλοήθεις
US
Ευαισθησία
91.7%
προγνωστική αξία
αρνητική
94.7%

Ελαστογραφία
65.4% ( Asteria)
79.1%
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία)
Κλινική εξέταση
Ε/Ε
US θυρεοειδούς
Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας)

FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς
Διερεύνηση όζων με χαμηλή TSH
Ραδιενεργό ιώδιο ή τεχνήτιο

Σε υπερθυρεοειδισμό, (↓TSH)
Απορροφούν το φάρμακο
Δεν είναι συνήθως κακοήθεις
Αυτόνομοι, θερμοί ή τοξικοί όζοι

Δεν απορροφούν το ραδιοφάρμακο
ψυχροί , μη λειτουργικοί
πιθανότητα κακοήθειας 5%.
Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς
99 ΤcO4 ή 123I
Ενδείξεις :
Μονήρης όζος ή πολυοζώδης βρογχοκήλη με ↓TSH
Έκτοπος θυρεοειδής
Καταδυόμενη βρογχοκήλη
Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός (ανεύρεση υπερλειτουργικού ιστού)
Σε κάποια θυλακιώδη καρκινώματα για ανεύρεση πιθανού καλοήθους
αδενώματος

πολύ υψηλή ευαισθησία στην ανίχνευση των μη λειτουργικών όζων
(93%-95%)
πολύ χαμηλή ειδικότητα στην ανίχνευση του καρκίνου (15%-21%).
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ
Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία)
Κλινική εξέταση
Ε/Ε
US θυρεοειδούς

Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας)
FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
FNAΒ –ΒΙΟΨΙΑ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ
Παράγοντες χαμηλού
κινδύνου:
Διάμετρος <1 cm
Αυτόνομος «θερμός» όζος
(TSH<0.1)
Πολυοζώδης βρογχοκήλη
με όζους <1 cm
Μαλθακοί ή κυμαινόμενοι
σε μέγεθος όζοι
Νόσος Hashimoto χωρίς
κυρίαρχο όζο (↑↑TPOAb)

Μείωση χειρουργείων για
μονήρεις όζους κατά 25-50%
FNAΒ –ΒΙΟΨΙΑ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ
Παράγοντες πολύ υψηλού κινδύνου:
Οικ.ιστορικό μυελοειδούς Ca ή
ΜΕΝ2
Οικ. Ιστορικό θηλώδους Ca
θυρεοειδούς
Τοπική λεμφαδενοπάθεια
Απομακρυσμένες μεταστάσεις
(πνεύμονες, οστά)
Ταχεία αύξηση του όζου
Όζος σκληρής σύστασης ( 5-6%
κακοήθεις)
Καθήλωση του όζου στα μαλακά
μόρια
Παράλυση φωνητικής χορδής

Παράγοντες υψηλού κινδύνου:
Ηλικία <20 ή >40 ετών
Διάμετρος >2 cm
Ανδρικό φύλο
Μονήρης όζος
Ιστορικό ακτινοβολίας κεφαλής ή
τραχήλου
Συμπτώματα πίεσης, δυσφαγίας,
βράγχος φωνής, δύσπνοια
FNA κριτήρια
Kim criteria, ένας όζος οφείλει να πληρεί τουλάχιστον 1 από:
Εκσεσημασμένη υποηχογένεια
Ανώμαλα ή πολυλοβωτά όρια,
Μικροεπασβεστώσεις
Μήκος> πλάτος
Society of Radiologists in Ultrasound, βιοψία να γίνεται σε κάθε όζο :
Διάμετρος ≥1 cm με μικροεπασβεστώσεις
Διάμετρος ≥1.5 cm ,συμπαγής ή με coarse επασβεστώσεις
Διάμετρος ≥2cm με μεικτά συμπαγή &κυστικά στοιχεία
Όζος με μεγάλη ανάπτυξη ή που σχετίζεται με ύποπτους τραχηλικούς
λεμφαδένες
American Association of Clinical Endocrinologists,
Ένας υπόηχος όζος με τουλάχιστον ένα από
Ανώμαλα όρια
Μικροεπασβεστώσεις
Μήκος> πλάτος
Ahn SS et al,AJR Am J Roentgenol 2010
FNA κριτήρια
Kim criteria,ένας όζος οφείλει να πληρεί τουλάχιστον 1 από:
Εκσεσημασμένη υποηχογένεια
Ανώμαλα ή πολυλοβωτά όρια,
Μικροεπασβεστώσεις
Μήκος> πλάτος
Society of Radiologists in Ultrasound, βιοψία να γίνεται σε κάθε όζο :
Διάμετρος ≥1 cm με μικροεπασβεστώσεις
Διάμετρος ≥1.5 cm ,συμπαγής ή με coarse επασβεστώσεις
Διάμετρος ≥2cm με μεικτά συμπαγή &κυστικά στοιχεία
Όζος με μεγάλη ανάπτυξη ή που σχετίζεται με ύποπτους τραχηλικούς
λεμφαδένες
American Association of Clinical Endocrinologists,
Ένας υπόηχος όζος με τουλάχιστον ένα από
Ανώμαλα όρια
Μικρότερος αριθμός όζων για παρακέντηση(25.6%)
Μικροεπασβεστώσεις
Μήκος> πλάτος
Ahn SS et al,AJR Am J Roentgenol 2010
FNA κριτήρια
Kim criteria,ένας όζος οφείλει να πληρεί τουλάχιστον 1 από:
Εκσεσημασμένη υποηχογένεια
Ανώμαλα ή πολυλοβωτά όρια,
Μικροεπασβεστώσεις
Μικρότερος αριθμός διαφυγής κακοήθειας (7.3%)
Μήκος> πλάτος
Society of Radiologists in Ultrasound, βιοψία να γίνεται σε κάθε όζο :
Διάμετρος ≥1 cm με μικροεπασβεστώσεις
Διάμετρος ≥1.5 cm ,συμπαγής ή με coarse επασβεστώσεις
Διάμετρος ≥2cm με μεικτά συμπαγή &κυστικά στοιχεία
Όζος με μεγάλη ανάπτυξη ή που σχετίζεται με ύποπτους τραχηλικούς
λεμφαδένες
American Association of Clinical Endocrinologists,
Ένας υπόηχος όζος με τουλάχιστον ένα από
Ανώμαλα όρια
Μικροεπασβεστώσεις
Μικρότερος αριθμός όζων για παρακέντηση(25.6%)
Μήκος> πλάτος
Ahn SS et al,AJR Am J Roentgenol 2010
ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ FNA
Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι αμφιλεγόμενη και εξαρτάται από
την εμπειρία του γιατρού που κάνει την βιοψία
την ικανότητα του κυτταρολόγου να αξιολογεί τα ευρήματα

Τα ψευδώς αρνητικά κυτταρολογικά αποτελέσματα που οφείλονται
εμπειρία του κυτταρολόγου 10%.
ανεπαρκής λήψη υλικού 20%

FNA είναι αναξιόπιστη και επικίνδυνη (πολλές βιοψίες σε πολλά σημεία )
αιμορραγικούς όζους
πολυοζώδεις βρογχοκήλες
Δεν διαχωρίζει το θυλακιώδες αδένωμα από το καρκίνωμα (15% των καρκίνων
του αδένα)
Δεν διαγιγνώσει το καρκίνωμα Hurthle ( 5% των καρκίνων του αδένα)

Έτσι ένας στους δυο ασθενής μπορεί να έχει αρνητικό αποτέλεσμα στην
εξέταση ενώ έχει καρκίνο.
ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ FNA
Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι αμφιλεγόμενη και εξαρτάται από
την εμπειρία του γιατρού που κάνει την βιοψία
την ικανότητα του κυτταρολόγου να αξιολογεί τα ευρήματα

Τα ψευδώς αρνητικά κυτταρολογικά αποτελέσματα που οφείλονται
εμπειρία του κυτταρολόγου 10%.
ανεπαρκής λήψη υλικού 20%

FNA είναι αναξιόπιστη και επικίνδυνη (πολλές βιοψίες σε πολλά σημεία )
αιμορραγικούς όζους
πολυοζώδεις βρογχοκήλες
Δεν διαχωρίζει το θυλακιώδες αδένωμα από το καρκίνωμα (15% των καρκίνων
του αδένα)
Δεν διαγιγνώσει το καρκίνωμα Hurthle ( 5% των καρκίνων του αδένα)
Έτσι ένας στους δυο ασθενής μπορεί να έχει αρνητικό αποτέλεσμα στην
εξέταση ενώ έχει καρκίνο.

Μόνο το θετικό αποτέλεσμα για καρκίνο αξιολογείται
καρκινος θυρεοειδους
καρκινος θυρεοειδους
καρκινος θυρεοειδους
καρκίνος
Όταν η διάγνωση είναι…..
καρκίνος του θυρεοειδούς
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
1. Θηλώδες
75%
2. Θυλακιώδες 15%
3. Μυελοειδές
7%
(C-cells)

4. Αναπλαστικό 3%
Hurthle cell (θυλακιώδες)

- Πρωτοπαθές λέμφωμα
θυρεοειδούς
- Μεταστατικό
ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ Ca Θυρεοειδούς
σποραδικό 70-80%
μονόπλευρα
40-50 ετών
γυναίκες/άνδρες: 1,5:1
10ετής επιβίωση 50-70%

κληρονομικό 25%,
αμφοτερόπλευρα
3 μορφές:
1.οικογενές, 10-20% ,>4 μέλη
Σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας:
2. MEN IIA
3. MEN IIB
Μεταλλάξεις στο πρωτο-ογκογονίδιο RET
(περιοχή q11 του χρωμοσώματος 10)
RET proto-oncogene
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΥΕΛΟΕΙΔΟΥΣ
Ακρογωνιαίος λίθος : καλσιτονίνη
Iv έγχυση ασβεστίου και πενταγαστρίνης :
καλσιτονίνη >3πλάσιο της βασικής τιμής
ενδεικτική μυελοειδούς Ca θυρεοειδούς

Σε προχωρημένα στάδια :καλσιτονίνη μειωμένη
Kαρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) αυξημένο
περισσότερο αξιόπιστο καρκινικό δείκτη
δε διαθέτει ευαισθησία & εξειδίκευση της καλσιτονίνης
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΥΕΛΟΕΙΔΟΥΣ Ca -ΠΡΟΓΝΩΣΗ
1. Tραχηλικές λεμφαδενικές : 50-80% στη διάγνωση
2. Απομακρυσμένες : 5-15% στη διάγνωση
ήπαρ
πνεύμονες
οστά
εγκέφαλο

10ετής επιβίωση 55-70%
13,4% των θανάτων από καρκίνο του θυρεοειδούς
ΠΡΟΛΗΨΗ & ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ Ca
Άμεση εξέταση DNA στα μέλη των οικογενειών : ανίχνευση μεταλλάξεων
RET
Προφυλακτική θυρεοειδεκτομή στους “εν δυνάμει” ασθενείς
Παιδιά στο 5ο-6ο έτος
>10ο έτος συνδυάζεται με πρόσθιο εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό του
τραχήλου
>15 ετών επιβάλλεται και αμφοτερόπλευρος πλάγιος εκλεκτικός
λεμφαδενικός καθαρισμός

Να αποκλεισθεί η παρουσία φαιοχρωμοκυττώματος προεγχειρητικά
ΩΡΛ ΠΑΓΝΗ
585 ασθενείς
5 έτη (Ιανουάριος 2003- Αύγουστος 2008)
Ολική θυρεοειδεκτομή

Μυελοειδές 1.1% (7 : σποραδικό 5 - οικογενές 2)
μέση ηλικία 54 έτη (17 - 67 )
Γυναίκες 5 / άντρες 2
Είναι συχνός ο καρκίνος θυρεοειδούς;
Αναμένονται στις ΗΠΑ για το 2013
Νέα περιστατικά: 60,220
Θάνατοι: 1,850
The changing incidence of thyroid cancer as related to age. [Derived from (4).].

Rivkees S A et al. Endocrine Reviews 2011;32:798-826

©2011 by Endocrine Society
ΕΛΛΑΔΑ & Ca ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Η χώρα μας δεν
συμπεριλαμβάνεται
παγκοσμίως μεταξύ των
χωρών με τις υψηλότερες
συχνότητες καρκίνου του
θυρεοειδούς
μεταξύ των χωρών της
Ευρωπαϊκής Ένωσης
βρίσκεται σε ενδιάμεση θέση
μεγαλύτερη συχνότητα :
κεντρική Ευρώπη
μικρότερη συχνότητα:
βόρεια Ευρώπη
Δραματική αύξηση κρουσμάτων καρκίνου του
θυροειδούς στη Β. Ελλάδα
40 έτη: 1971-2010
1728 ασθενείς
(Θεαγενείο & ΑΧΕΠΑ)
1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2010

ασθενείς
15
ασθενείς
86
ασθενείς
416
ασθενείς 1211

(81% ♀)

Μέση ηλικία
37,6± 11,3 έτη
45,6±12,9
45,3±14,9
46,9±15

38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού
Δραματική αύξηση κρουσμάτων καρκίνου του
θυροειδούς στη Β. Ελλάδα
40 έτη: 1971-2010
1728 ασθενείς
(Θεαγενείο & ΑΧΕΠΑ)
1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2010

ασθενείς
15
ασθενείς
86
ασθενείς
416
ασθενείς 1211

(81% ♀)

Μέση ηλικία
37,6± 11,3 έτη
45,6±12,9
45,3±14,9
46,9±15

38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού
Δραματική αύξηση κρουσμάτων καρκίνου του
θυροειδούς στη Β. Ελλάδα
40 έτη: 1971-2010
1728 ασθενείς
(Θεαγενείο & ΑΧΕΠΑ)
1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2010

ασθενείς
15
ασθενείς
86
ασθενείς
416
ασθενείς 1211

(81% ♀)

Μέση ηλικία
37,6± 11,3 έτη
45,6±12,9
45,3±14,9
46,9±15

38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού
ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ

1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2010

θηλώδες
60%
70,9%
75,2%
79,4%

θυλακιώδες
33,3%
18,6%
13,9%
7,9%
ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ

1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2010

θηλώδες
60%
70,9%
75,2%
79,4%

θυλακιώδες
33,3%
18,6%
13,9%
7,9%

2/1
ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ

1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2010

θηλώδες
60%
70,9%
75,2%
79,4%

θυλακιώδες
33,3%
18,6%
13,9%
7,9%
ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ

1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2010

θηλώδες
60%
70,9%
75,2%
79,4%

θυλακιώδες
33,3%
18,6%
13,9%
7,9%

8/1
ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ

1971-1980
1981-1990
1991-2000
2001-2010

θηλώδες
60%
70,9%
75,2%
79,4%

θυλακιώδες
33,3%
18,6%
13,9%
7,9%
ΩΡΛ Κλινική ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ
1990 - 2005 : 1.322 επεμβάσεις ολική αφαίρεση θυρεοειδούς
.
1.128 γυναίκες - 194 άνδρες
270 καρκίνος = 20.4%

2006 : 253 εκτομές θυρεοειδούς
215 γυναίκες - 18 άνδρες
45 κακοήθειες = 17.7%
(μεγάλες ηλικίες και νέα παιδιά 16-20-25 ετών)
Αρχείο Νεοπλασιών Κρήτης (από το 1993)

Αρχείο Νεοπλασιών Κρήτης:
>1993 : αύξηση στα περιστατικά, όχι στη θνητότητα
- βελτιώθηκαν οι διαγνωστικές δυνατότητες
- ένας καρκίνος που δεν σκοτώνει και θεραπεύεται αν
διαγνωστεί νωρίς
έτος 2000 : παροδική αύξηση
(έκθεση στο Τσέρνομπιλ ή “υπερδιάγνωση” )

.

Ν. Τζανάκης επίκ. καθηγητής Επιδημιολογίας .
Πανεπιστημίου Κρήτης (2006)
ΠΑΓΝΗ
ΩΡΛ, Γενική Χειρουργική, Χειρ. Ογκολογική κλινική
2005-2010

1401 ασθενείς, ολική θυρεοειδεκτομή
343 άνδρες (56.2 ετών)
3.08/1
1058 γυναίκες (49.3 ετών)

329 = 23.48% Ca θυρεοειδούς

1 στους 4
ΠΑΓΝΗ-ΙΙ
Υποκλινικό θηλώδες 225 = 71.42%
Κλινικό 74 =22.49%
Θυλακιώδες 17= 5.16%
Μυελοειδές 14 = 4.25%
Αναπλαστικό (-)

Σχετική αύξηση του υποκλινικού θηλώδους
πιο έγκαιρη διάγνωση & αντιμετώπιση
(Chernobyl ???)
3% έως 5% του γενικού πληθυσμού πάθηση του θυρεοειδούς
( 60% των γυναικών θυρεοειδοπάθεια)

από αυτούς 20% - 25% καρκίνο
ΤΙ ΦΤΑΙΕΙ ?
ΤΙ ΦΤΑΙΕΙ ?
Περιβάλλον
Ακτινοβολία
Φυτοφάρμακα
Αύξηση αυτοανοσίας
ΤΙ ΦΤΑΙΕΙ ?
Περιβάλλον
Ακτινοβολία
Φυτοφάρμακα
Αύξηση αυτοανοσίας

Καλύτερες
διαγνωστικές μέθοδοι
Αύξηση
ευαισθητοποίησης
09/08/2013
Θερίζει ο καρκίνος του θυρεοειδούς
στην Κρήτη
το Τσέρνομπιλ
η χρήση των φυτοφαρμάκων
τα βαρέα μέταλλα στο νερό
η ρύπανση του περιβάλλοντος
η κληρονομικότητα

οι αιτίες της συνεχούς αύξησης του καρκίνου του θυρεοειδούς,
«Ύποπτα φυτοφάρμακα και
νερό»
Νίκος Κατσαρός
πρώην πρόεδρος του ΕΦΕΤ και
των Ελλήνων χημικών
επιστημονικός συνεργάτης στο
"Δημόκριτο"
εκπέμπει σήμα κινδύνου προς
όλους τους Κρητικούς

1.
2.
3.

Τσέρνομπιλ
φυτοφάρμακα
νερό της Κρήτης λόγω βαρέων
μετάλλων
(κυρίως στο νομό Ηρακλείου)
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΦΥΛΟ
Θήλυ φύλο
Παιδιά <15 ετών
15-20 ετών
Ενήλικες:

κορίτσια 1.5:1 αγόρια
κορίτσια 3:1 αγόρια
γυναίκες 4:1 άνδρες

Πιθανός ρόλος των οιστρογόνων, ιδίως στην εφηβεία

ΗΛΙΚΙΑ
Εφηβεία
<10 ετών εντόπιση θυρεοειδικών βλαβών πιο ύποπτες για Ca
πιο συχνή η υποτροπή
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - ???
Συγγενής υποθυρεοειδισμός
δυσορμονογένεσης
διαταραχής του μεταφορέα ιωδίου
Χρόνια αύξηση της TSH
Όζοι που δεν ανταποκρίνονται στη θυροξίνη
Οι κύστεις θυρεογλωσσικού πόρου
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - Ακτινοβολία

1920s ως 1960s, θεραπεία για καλοήθεις νόσους
(υπερτροφία αμυγδαλών, ακμή, αιμαγγείωμα,μεγάλος θύμος…)
διαπιστώθηκε καρκινογενετική επίδραση
Ακτινοβολία & χημειοθεραπεία
για άλλες νεοπλασίες της παιδικής ηλικίας
μεταμόσχευση μυελού των οστών
λέμφωμα Hodgkin
ο κίνδυνος για καρκίνο θυρεοειδούς είναι δοσο-εξαρτώμενος
ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ & Ca ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

26 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 1986
Chernobyl
56 άμεσοι θάνατοι
47 εργάτες
9 παιδιά Ca
θυρεοειδούς

αναμένονται 4,000
θάνατοι από καρκίνο
στα 600,000 άτομα που
έχουν εκτεθεί
περισσότερο
THYROID CANCER
Chernobyl
Άτομα < 19 ετών κατά το πυρηνικό ατύχημα
η ηλικία αιχμής (peak age) για θυρεοειδεκτομή
Το 1997 (+11 έτη)
9-14 ετών (μέση 11 ετών)
Το 2002 (+16 έτη) 14-19 ετών (μέση 16,5 ετών)
Περιστατικά καρκίνου θυρεοειδούς σε παιδιά-εφήβους : 5.000
Αύξηση χ100
Μεγαλύτερη επίπτωση σε 0 – 4 ετών
Χωρίς διαφορά αγόρια / κορίτσια
Συχνότητα Ca θυρεοειδούς στα
παιδιά
1-2 ανά 1 εκατομμύριο

Λευκορωσία 1994 (+8 έτη)
35 ανά 1 εκατομμύριο
Gomel 1991 (+6 έτη)
125 ανά 1εκατομμύριο

57%<3 ετών στο ατύχημα
11 Μαρτίου 2011
Fukushima
Fukushima
Fukushima
Fukushima
Fukushima
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ
ολική θυρεοειδεκτομή
ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ
±
συναφαίρεση τυχόν διηθημένων λεμφαδένων του τραχήλου
Επιπλοκές :
1.Υποπαραθυρεοειδισμός ( Ca+) ,
παροδικός 20% - μόνιμος 0,8-3%
2. η τρώση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων (βράγχος φωνής)
παροδική πάρεση 6%- μόνιμη 1%
3. υποθυρεοειδισμός
4.χηλοειδές
Mετεγχειρητικά ραδιενεργό ιώδιο για καταστροφή των υπολειμμάτων σε
μεγαλύτερα διαφοροποιημένα καρκινώματα
Κατασταλτική δόση θυροξίνης

ΑΝΑΠΛΑΣΤΙΚΟ
-προσπάθεια αφαίρεσης του μεγαλύτερου μέρους του όγκου για απαλλαγή από
τα πιεστικά φαινόμενα
Εξωτερική ακτινοβολία & χημειοθεραπεία πολύ πτωχά αποτελέσματα
Disease-free survival at 10 yr after initial therapy in children treated with or without 131I in
studies where data for the two different groups are presented.

Rivkees S A et al. Endocrine Reviews 2011;32:798-826

©2011 by Endocrine Society
ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ
Εποχή του Γαληνού με τραγικά αποτελέσματα
Wilhelm Fabricious, 1646 ,Γενεύη
Albucais, Ισπανία
Άγγλος Benjamin Gooch ,1770
δύο περιστατικά που χειρούργησε στο Norfolk της Αγγλίας που και τα
δύο πέθαναν από ακατάσχετη αιμορραγία.
μάταιες προσπάθειες να σταματήσει την αιμορραγία ασκώντας συνεχή
πίεση στο σημείο της επέμβασης, με βάρδιες για δύο μέρες, αυτός και οι
βοηθοί του.
Στη συνέχεια συνέστησε ότι η χειρουργική του θυρεοειδούς
δεν είναι για αυτούς που έχουν πρόβλημα καρδιάς,
εννοώντας τους χειρουργούς!!!
ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Είναι η ταχύτερα αυξανόμενη νεοπλασία σε άνδρες
& γυναίκες
H συχνότητα των όζων
παιδιά 1-1.5%
ενήλικες 30%
Ο κίνδυνος κακοήθειας στους όζους των παιδιών
είναι όμως πολύ υψηλότερος έως 26.4%
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Η θνητότητα παραμένει
σχετικά σταθερή
Ca Θυρεοειδούς & Παιδική ηλικία
Συνήθως καλά διαφοροποιημένα Ca
Προχωρημένη νόσος με μεταστάσεις στη διάγνωση
70% λεμφαδενικές
10-20% απομακρυσμένες (πνεύμονες)
Υψηλότερη συχνότητα υποτροπών από τους ενήλικες
ταχεία ανταπόκριση στη θεραπεία
θνησιμότητα < 10%

Καλοήθεις όγκοι (θυλακιώδες αδένωμα) να αφαιρούνται
Πρόγνωση εξαιρετική στα παιδιά
ΕΠΙΒΙΩΣΗ

The 5-, 15-, and 30-yr survival rates for papillary, follicular, and medullary thyroid carcinoma
in children. *, P = 0.006. [Derived from (1).].

Rivkees S A et al. Endocrine Reviews 2011;32:798-826

©2011 by Endocrine Society
Figure 1 Clinical, radiologic and molecular variables that influence the estimated
thyroid cancer risk of a nodule >1 cm in diameter

Permission obtained from The Endocrine Society © Alexander, E. K. J.
Clin. Endocrinol. Metab. 93, 4175–4182 (2008)
Paschke, R. et al. (2011) Thyroid nodule guidelines: agreement, disagreement and need for future research
Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2011.1
Υπάρχουν παιδιά που χρήζουν τακτικού ελέγχου
της θυρεοειδικής λειτουργίας ?
BE THYROID AWARE
Μητέρα με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα
Υπολειπόμενη ανάπτυξη
Παχυσαρκία
Δυσκοιλιότητα
Διαταραχές σχολικής επίδοσης
Αυτοάνοσα νοσήματα
Σ. Down, Turner
Εφηβεία
Διαγνωσμένη διαταραχή θυρεοειδούς - όζος
ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Αυξημένη / κφ
FNA –ΒΙΟΨΙΑ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ

FNA σε κάθε ύποπτο όζο με
διαμέτρο >1 cm
μονήρη
ή
κυρίαρχο σε πολυοζώδη
βρογχοκήλη
Ή
σε όζο >0.5 cm
+
ύποπτα κλινικά / US σημεία
Όταν η διάγνωση είναι…..
καρκίνος του θυρεοειδούς

ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ
«Kαι κάθε είς που
εδιάβασεν, εδά κι ας το
κατέχει,
μη χάνεται στα κίντυνα,
μα πάντα ολπίδα ας
έχει.»

Ερωτόκριτος , στίχος 1515

More Related Content

What's hot

Όγκοι ουροδόχου κύστης
Όγκοι ουροδόχου κύστηςΌγκοι ουροδόχου κύστης
Όγκοι ουροδόχου κύστηςAres Kaltsas
 
εξ αποστασεως εκπαιδευση
εξ αποστασεως εκπαιδευσηεξ αποστασεως εκπαιδευση
εξ αποστασεως εκπαιδευσηGeorgia Klostraki
 
Διαγώνισμα άλγεβρας Α' λυκείου εξισώσεις - ανισώσεις.pdf
Διαγώνισμα άλγεβρας Α' λυκείου εξισώσεις - ανισώσεις.pdfΔιαγώνισμα άλγεβρας Α' λυκείου εξισώσεις - ανισώσεις.pdf
Διαγώνισμα άλγεβρας Α' λυκείου εξισώσεις - ανισώσεις.pdfelmit2
 
Dossier: Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?
Dossier: Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?Dossier: Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?
Dossier: Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?Heinrich-Böll-Stiftung
 
Όγκοι νεφρών
Όγκοι νεφρώνΌγκοι νεφρών
Όγκοι νεφρώνAres Kaltsas
 
φύλλο εργασίας De l hospital
φύλλο εργασίας De l hospitalφύλλο εργασίας De l hospital
φύλλο εργασίας De l hospitalKozalakis
 
Μαθηματικά Α΄ Γυμνασίου (58 διαγωνίσματα)
Μαθηματικά Α΄ Γυμνασίου (58 διαγωνίσματα)Μαθηματικά Α΄ Γυμνασίου (58 διαγωνίσματα)
Μαθηματικά Α΄ Γυμνασίου (58 διαγωνίσματα)Kats961
 
Εφαπτομένη Ευθεία ΕΠΑΛ
Εφαπτομένη Ευθεία ΕΠΑΛΕφαπτομένη Ευθεία ΕΠΑΛ
Εφαπτομένη Ευθεία ΕΠΑΛDina Kiourtidou
 
Φυλλάδιο στην Τριγωνική Ανισότητα
Φυλλάδιο στην Τριγωνική ΑνισότηταΦυλλάδιο στην Τριγωνική Ανισότητα
Φυλλάδιο στην Τριγωνική ΑνισότηταΜάκης Χατζόπουλος
 
ΑΟΔΕ - Κεφάλαιο 2
ΑΟΔΕ - Κεφάλαιο 2 ΑΟΔΕ - Κεφάλαιο 2
ΑΟΔΕ - Κεφάλαιο 2 mkazakou
 
διαταραχές λόγου και ομιλίας στην προσχολική ηλικία
διαταραχές λόγου και ομιλίας στην προσχολική ηλικίαδιαταραχές λόγου και ομιλίας στην προσχολική ηλικία
διαταραχές λόγου και ομιλίας στην προσχολική ηλικίαpsaltakis
 
Διαγωνισμα Δομή Επαναληψης 1
Διαγωνισμα Δομή Επαναληψης 1Διαγωνισμα Δομή Επαναληψης 1
Διαγωνισμα Δομή Επαναληψης 1educast
 
Τσικολάτας Α. (2011) Οι ΤΠΕ ως Εκπαιδευτικό Εργαλείο στην Ειδική Αγωγή. Αθήνα...
Τσικολάτας Α. (2011) Οι ΤΠΕ ως Εκπαιδευτικό Εργαλείο στην Ειδική Αγωγή. Αθήνα...Τσικολάτας Α. (2011) Οι ΤΠΕ ως Εκπαιδευτικό Εργαλείο στην Ειδική Αγωγή. Αθήνα...
Τσικολάτας Α. (2011) Οι ΤΠΕ ως Εκπαιδευτικό Εργαλείο στην Ειδική Αγωγή. Αθήνα...Alexandros Tsikolatas
 
Bιβλίο χημείας γ λυκείου - Kυματικη θεωρία της υλης του de Broglie - Bοήθημ...
Bιβλίο χημείας γ λυκείου -  Kυματικη θεωρία της  υλης του de Broglie - Bοήθημ...Bιβλίο χημείας γ λυκείου -  Kυματικη θεωρία της  υλης του de Broglie - Bοήθημ...
Bιβλίο χημείας γ λυκείου - Kυματικη θεωρία της υλης του de Broglie - Bοήθημ...koskal
 
Ασκήσεις στα Όρια-Συνέχεια Συνάρτησης Γ' Λυκείου ΕΠΑΛ
Ασκήσεις στα Όρια-Συνέχεια Συνάρτησης Γ' Λυκείου ΕΠΑΛΑσκήσεις στα Όρια-Συνέχεια Συνάρτησης Γ' Λυκείου ΕΠΑΛ
Ασκήσεις στα Όρια-Συνέχεια Συνάρτησης Γ' Λυκείου ΕΠΑΛΡεβέκα Θεοδωροπούλου
 
Ηχος εκπαιδευτικο σεναριο γ΄ γυμνασιου
Ηχος εκπαιδευτικο σεναριο γ΄ γυμνασιουΗχος εκπαιδευτικο σεναριο γ΄ γυμνασιου
Ηχος εκπαιδευτικο σεναριο γ΄ γυμνασιουChristos Gotzaridis
 
Αρχές οικονομικής θεωρίας
Αρχές οικονομικής θεωρίαςΑρχές οικονομικής θεωρίας
Αρχές οικονομικής θεωρίαςKalliopi Alexantonaki
 

What's hot (20)

Όγκοι ουροδόχου κύστης
Όγκοι ουροδόχου κύστηςΌγκοι ουροδόχου κύστης
Όγκοι ουροδόχου κύστης
 
εξ αποστασεως εκπαιδευση
εξ αποστασεως εκπαιδευσηεξ αποστασεως εκπαιδευση
εξ αποστασεως εκπαιδευση
 
Διαγώνισμα άλγεβρας Α' λυκείου εξισώσεις - ανισώσεις.pdf
Διαγώνισμα άλγεβρας Α' λυκείου εξισώσεις - ανισώσεις.pdfΔιαγώνισμα άλγεβρας Α' λυκείου εξισώσεις - ανισώσεις.pdf
Διαγώνισμα άλγεβρας Α' λυκείου εξισώσεις - ανισώσεις.pdf
 
Dossier: Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?
Dossier: Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?Dossier: Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?
Dossier: Migrationsliteratur - Eine neue deutsche Literatur?
 
Όγκοι νεφρών
Όγκοι νεφρώνΌγκοι νεφρών
Όγκοι νεφρών
 
φύλλο εργασίας De l hospital
φύλλο εργασίας De l hospitalφύλλο εργασίας De l hospital
φύλλο εργασίας De l hospital
 
Μαθηματικά Α΄ Γυμνασίου (58 διαγωνίσματα)
Μαθηματικά Α΄ Γυμνασίου (58 διαγωνίσματα)Μαθηματικά Α΄ Γυμνασίου (58 διαγωνίσματα)
Μαθηματικά Α΄ Γυμνασίου (58 διαγωνίσματα)
 
Εφαπτομένη Ευθεία ΕΠΑΛ
Εφαπτομένη Ευθεία ΕΠΑΛΕφαπτομένη Ευθεία ΕΠΑΛ
Εφαπτομένη Ευθεία ΕΠΑΛ
 
Φυλλάδιο στην Τριγωνική Ανισότητα
Φυλλάδιο στην Τριγωνική ΑνισότηταΦυλλάδιο στην Τριγωνική Ανισότητα
Φυλλάδιο στην Τριγωνική Ανισότητα
 
ΑΟΔΕ - Κεφάλαιο 2
ΑΟΔΕ - Κεφάλαιο 2 ΑΟΔΕ - Κεφάλαιο 2
ΑΟΔΕ - Κεφάλαιο 2
 
Diagwnisma kefalaio 2
Diagwnisma kefalaio 2Diagwnisma kefalaio 2
Diagwnisma kefalaio 2
 
διαγώνισμα Α Λυκείου 18-12-14
διαγώνισμα Α Λυκείου 18-12-14διαγώνισμα Α Λυκείου 18-12-14
διαγώνισμα Α Λυκείου 18-12-14
 
διαταραχές λόγου και ομιλίας στην προσχολική ηλικία
διαταραχές λόγου και ομιλίας στην προσχολική ηλικίαδιαταραχές λόγου και ομιλίας στην προσχολική ηλικία
διαταραχές λόγου και ομιλίας στην προσχολική ηλικία
 
Διαγωνισμα Δομή Επαναληψης 1
Διαγωνισμα Δομή Επαναληψης 1Διαγωνισμα Δομή Επαναληψης 1
Διαγωνισμα Δομή Επαναληψης 1
 
Τσικολάτας Α. (2011) Οι ΤΠΕ ως Εκπαιδευτικό Εργαλείο στην Ειδική Αγωγή. Αθήνα...
Τσικολάτας Α. (2011) Οι ΤΠΕ ως Εκπαιδευτικό Εργαλείο στην Ειδική Αγωγή. Αθήνα...Τσικολάτας Α. (2011) Οι ΤΠΕ ως Εκπαιδευτικό Εργαλείο στην Ειδική Αγωγή. Αθήνα...
Τσικολάτας Α. (2011) Οι ΤΠΕ ως Εκπαιδευτικό Εργαλείο στην Ειδική Αγωγή. Αθήνα...
 
Bιβλίο χημείας γ λυκείου - Kυματικη θεωρία της υλης του de Broglie - Bοήθημ...
Bιβλίο χημείας γ λυκείου -  Kυματικη θεωρία της  υλης του de Broglie - Bοήθημ...Bιβλίο χημείας γ λυκείου -  Kυματικη θεωρία της  υλης του de Broglie - Bοήθημ...
Bιβλίο χημείας γ λυκείου - Kυματικη θεωρία της υλης του de Broglie - Bοήθημ...
 
γ' επαλ διαφορικος λογισμος
γ' επαλ διαφορικος λογισμοςγ' επαλ διαφορικος λογισμος
γ' επαλ διαφορικος λογισμος
 
Ασκήσεις στα Όρια-Συνέχεια Συνάρτησης Γ' Λυκείου ΕΠΑΛ
Ασκήσεις στα Όρια-Συνέχεια Συνάρτησης Γ' Λυκείου ΕΠΑΛΑσκήσεις στα Όρια-Συνέχεια Συνάρτησης Γ' Λυκείου ΕΠΑΛ
Ασκήσεις στα Όρια-Συνέχεια Συνάρτησης Γ' Λυκείου ΕΠΑΛ
 
Ηχος εκπαιδευτικο σεναριο γ΄ γυμνασιου
Ηχος εκπαιδευτικο σεναριο γ΄ γυμνασιουΗχος εκπαιδευτικο σεναριο γ΄ γυμνασιου
Ηχος εκπαιδευτικο σεναριο γ΄ γυμνασιου
 
Αρχές οικονομικής θεωρίας
Αρχές οικονομικής θεωρίαςΑρχές οικονομικής θεωρίας
Αρχές οικονομικής θεωρίας
 

Viewers also liked

έλλειψη ύπνου στα παιδιά
έλλειψη ύπνου στα παιδιάέλλειψη ύπνου στα παιδιά
έλλειψη ύπνου στα παιδιάpsaltakis
 
Σταθεροποίηση και διακομιδή παιδιών βαρέως πασχόντων
Σταθεροποίηση και διακομιδή παιδιών βαρέως πασχόντωνΣταθεροποίηση και διακομιδή παιδιών βαρέως πασχόντων
Σταθεροποίηση και διακομιδή παιδιών βαρέως πασχόντωνpsaltakis
 
C ri-Σητεία 031113
C ri-Σητεία 031113C ri-Σητεία 031113
C ri-Σητεία 031113psaltakis
 
Stratigaki zampoulaki
Stratigaki zampoulakiStratigaki zampoulaki
Stratigaki zampoulakipsaltakis
 
παπαδακη
παπαδακη παπαδακη
παπαδακη psaltakis
 
Perdikogianni
PerdikogianniPerdikogianni
Perdikogiannipsaltakis
 
γιαννακακη
γιαννακακηγιαννακακη
γιαννακακηpsaltakis
 
Crete 2016 2
Crete 2016 2Crete 2016 2
Crete 2016 2psaltakis
 
Chouliaras crete pancretio2016_proctocolitis
Chouliaras crete pancretio2016_proctocolitisChouliaras crete pancretio2016_proctocolitis
Chouliaras crete pancretio2016_proctocolitispsaltakis
 
ινω καναβακη παγκρητιο_2016
ινω καναβακη παγκρητιο_2016ινω καναβακη παγκρητιο_2016
ινω καναβακη παγκρητιο_2016psaltakis
 
Μοριοδότηση 28ου Παγκρήτιου Παιδιατρικού Συνεδρίου
Μοριοδότηση 28ου Παγκρήτιου Παιδιατρικού ΣυνεδρίουΜοριοδότηση 28ου Παγκρήτιου Παιδιατρικού Συνεδρίου
Μοριοδότηση 28ου Παγκρήτιου Παιδιατρικού Συνεδρίουpsaltakis
 
ενδοκρινικοι διαταρακτες 28ο παγκρήτιο ηράκλειο 2016
ενδοκρινικοι διαταρακτες 28ο παγκρήτιο ηράκλειο 2016ενδοκρινικοι διαταρακτες 28ο παγκρήτιο ηράκλειο 2016
ενδοκρινικοι διαταρακτες 28ο παγκρήτιο ηράκλειο 2016psaltakis
 
Pigm crete site
Pigm crete sitePigm crete site
Pigm crete sitepsaltakis
 
Kavaliotis crete 2013
Kavaliotis crete 2013Kavaliotis crete 2013
Kavaliotis crete 2013psaltakis
 
ανεπαρκής πρόσληψη βάρους
ανεπαρκής πρόσληψη βάρουςανεπαρκής πρόσληψη βάρους
ανεπαρκής πρόσληψη βάρουςpsaltakis
 
διατροφη 2016
διατροφη 2016διατροφη 2016
διατροφη 2016psaltakis
 

Viewers also liked (20)

έλλειψη ύπνου στα παιδιά
έλλειψη ύπνου στα παιδιάέλλειψη ύπνου στα παιδιά
έλλειψη ύπνου στα παιδιά
 
Σταθεροποίηση και διακομιδή παιδιών βαρέως πασχόντων
Σταθεροποίηση και διακομιδή παιδιών βαρέως πασχόντωνΣταθεροποίηση και διακομιδή παιδιών βαρέως πασχόντων
Σταθεροποίηση και διακομιδή παιδιών βαρέως πασχόντων
 
C ri-Σητεία 031113
C ri-Σητεία 031113C ri-Σητεία 031113
C ri-Σητεία 031113
 
ασθμα
ασθμαασθμα
ασθμα
 
Omilia sat
Omilia satOmilia sat
Omilia sat
 
Stratigaki zampoulaki
Stratigaki zampoulakiStratigaki zampoulaki
Stratigaki zampoulaki
 
παπαδακη
παπαδακη παπαδακη
παπαδακη
 
Perdikogianni
PerdikogianniPerdikogianni
Perdikogianni
 
Arthritis
ArthritisArthritis
Arthritis
 
γιαννακακη
γιαννακακηγιαννακακη
γιαννακακη
 
Crete 2016 2
Crete 2016 2Crete 2016 2
Crete 2016 2
 
Chouliaras crete pancretio2016_proctocolitis
Chouliaras crete pancretio2016_proctocolitisChouliaras crete pancretio2016_proctocolitis
Chouliaras crete pancretio2016_proctocolitis
 
ινω καναβακη παγκρητιο_2016
ινω καναβακη παγκρητιο_2016ινω καναβακη παγκρητιο_2016
ινω καναβακη παγκρητιο_2016
 
Μοριοδότηση 28ου Παγκρήτιου Παιδιατρικού Συνεδρίου
Μοριοδότηση 28ου Παγκρήτιου Παιδιατρικού ΣυνεδρίουΜοριοδότηση 28ου Παγκρήτιου Παιδιατρικού Συνεδρίου
Μοριοδότηση 28ου Παγκρήτιου Παιδιατρικού Συνεδρίου
 
ενδοκρινικοι διαταρακτες 28ο παγκρήτιο ηράκλειο 2016
ενδοκρινικοι διαταρακτες 28ο παγκρήτιο ηράκλειο 2016ενδοκρινικοι διαταρακτες 28ο παγκρήτιο ηράκλειο 2016
ενδοκρινικοι διαταρακτες 28ο παγκρήτιο ηράκλειο 2016
 
Pigm crete site
Pigm crete sitePigm crete site
Pigm crete site
 
Kavaliotis crete 2013
Kavaliotis crete 2013Kavaliotis crete 2013
Kavaliotis crete 2013
 
ανεπαρκής πρόσληψη βάρους
ανεπαρκής πρόσληψη βάρουςανεπαρκής πρόσληψη βάρους
ανεπαρκής πρόσληψη βάρους
 
Eib crete
Eib creteEib crete
Eib crete
 
διατροφη 2016
διατροφη 2016διατροφη 2016
διατροφη 2016
 

Similar to καρκινος θυρεοειδους

Urothelial Carcinoma Bladder and Upper tract
Urothelial Carcinoma Bladder and Upper tractUrothelial Carcinoma Bladder and Upper tract
Urothelial Carcinoma Bladder and Upper tractEvangelos Fragkiadis
 
Καρκινος Ορχεων
Καρκινος ΟρχεωνΚαρκινος Ορχεων
Καρκινος Ορχεωνdresdenuro
 
Καρκίνος προστάτη
Καρκίνος προστάτηΚαρκίνος προστάτη
Καρκίνος προστάτηAres Kaltsas
 
Ακμη - Υπερτριχωση
Ακμη - ΥπερτριχωσηΑκμη - Υπερτριχωση
Ακμη - Υπερτριχωσηpsaltakis
 
Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής
Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. ΚορκολήςΚαρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής
Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. ΚορκολήςDimitris P. Korkolis
 
Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Παιδονεφ...
Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Παιδονεφ...Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Παιδονεφ...
Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Παιδονεφ...PiecerosB
 
Ιατρογενής Ακράτεια Κοπράνων
Ιατρογενής Ακράτεια ΚοπράνωνΙατρογενής Ακράτεια Κοπράνων
Ιατρογενής Ακράτεια ΚοπράνωνConstantinos Mavrantonis
 
Ogkoi ouropoiogennitikou paidikis hlikias
Ogkoi ouropoiogennitikou paidikis hlikiasOgkoi ouropoiogennitikou paidikis hlikias
Ogkoi ouropoiogennitikou paidikis hlikiascitylop
 
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣAmvrosios Tagianoglou
 
Νόσος Κawasaki Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
Νόσος Κawasaki  Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπείαΝόσος Κawasaki  Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
Νόσος Κawasaki Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπείαpsaltakis
 
Εχινόκκοκος Κύστη Ήπατος Μεταβατικού Τύπου (CE3) και η εξελιξή της απο Τύπου CE1
Εχινόκκοκος Κύστη Ήπατος Μεταβατικού Τύπου (CE3) και η εξελιξή της απο Τύπου CE1Εχινόκκοκος Κύστη Ήπατος Μεταβατικού Τύπου (CE3) και η εξελιξή της απο Τύπου CE1
Εχινόκκοκος Κύστη Ήπατος Μεταβατικού Τύπου (CE3) και η εξελιξή της απο Τύπου CE1Radiology Archives
 
Spinal tumors a 2009
Spinal tumors a 2009Spinal tumors a 2009
Spinal tumors a 2009Zoi Tsapou
 
Ouroloimoxeis
OuroloimoxeisOuroloimoxeis
Ouroloimoxeispsaltakis
 
Αιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με Laser
Αιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με LaserΑιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με Laser
Αιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με LaserXristoforos Tzermias
 
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...Dimitris P. Korkolis
 

Similar to καρκινος θυρεοειδους (20)

Aimatouria
AimatouriaAimatouria
Aimatouria
 
Urothelial Carcinoma Bladder and Upper tract
Urothelial Carcinoma Bladder and Upper tractUrothelial Carcinoma Bladder and Upper tract
Urothelial Carcinoma Bladder and Upper tract
 
Καρκινος Ορχεων
Καρκινος ΟρχεωνΚαρκινος Ορχεων
Καρκινος Ορχεων
 
Καρκίνος προστάτη
Καρκίνος προστάτηΚαρκίνος προστάτη
Καρκίνος προστάτη
 
Ακμη - Υπερτριχωση
Ακμη - ΥπερτριχωσηΑκμη - Υπερτριχωση
Ακμη - Υπερτριχωση
 
Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής
Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. ΚορκολήςΚαρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής
Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως: Χειρουργική Αντιμετώπιση - Δημήτρης Π. Κορκολής
 
Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Παιδονεφ...
Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Παιδονεφ...Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Παιδονεφ...
Τι απασχολεί τον Παιδίατρο στο Ιατρείο του; Συζήτηση με τον Ειδικό - Παιδονεφ...
 
Urolithiasis 2019
Urolithiasis 2019Urolithiasis 2019
Urolithiasis 2019
 
Ιατρογενής Ακράτεια Κοπράνων
Ιατρογενής Ακράτεια ΚοπράνωνΙατρογενής Ακράτεια Κοπράνων
Ιατρογενής Ακράτεια Κοπράνων
 
οξεια νεφρικη βλαβη
οξεια νεφρικη βλαβηοξεια νεφρικη βλαβη
οξεια νεφρικη βλαβη
 
Αξιολόγηση μεθόδου Bles
Αξιολόγηση μεθόδου BlesΑξιολόγηση μεθόδου Bles
Αξιολόγηση μεθόδου Bles
 
κρημνοι
κρημνοικρημνοι
κρημνοι
 
Ogkoi ouropoiogennitikou paidikis hlikias
Ogkoi ouropoiogennitikou paidikis hlikiasOgkoi ouropoiogennitikou paidikis hlikias
Ogkoi ouropoiogennitikou paidikis hlikias
 
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ & ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ
 
Νόσος Κawasaki Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
Νόσος Κawasaki  Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπείαΝόσος Κawasaki  Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
Νόσος Κawasaki Καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία
 
Εχινόκκοκος Κύστη Ήπατος Μεταβατικού Τύπου (CE3) και η εξελιξή της απο Τύπου CE1
Εχινόκκοκος Κύστη Ήπατος Μεταβατικού Τύπου (CE3) και η εξελιξή της απο Τύπου CE1Εχινόκκοκος Κύστη Ήπατος Μεταβατικού Τύπου (CE3) και η εξελιξή της απο Τύπου CE1
Εχινόκκοκος Κύστη Ήπατος Μεταβατικού Τύπου (CE3) και η εξελιξή της απο Τύπου CE1
 
Spinal tumors a 2009
Spinal tumors a 2009Spinal tumors a 2009
Spinal tumors a 2009
 
Ouroloimoxeis
OuroloimoxeisOuroloimoxeis
Ouroloimoxeis
 
Αιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με Laser
Αιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με LaserΑιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με Laser
Αιμαγγειώματα και Αγγειακές Δυσπλασίες στα παιδιά - Πότε επεμβαίνουμε με Laser
 
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
 

More from psaltakis

DOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CVDOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CVpsaltakis
 
Mitrikosthilasmos
MitrikosthilasmosMitrikosthilasmos
Mitrikosthilasmospsaltakis
 
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsisKlimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsispsaltakis
 
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment   alternatives to antiepileptic dr...Crete to share for site epilepsy treatment   alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...psaltakis
 
Neoteresodigies
NeoteresodigiesNeoteresodigies
Neoteresodigiespsaltakis
 
Apoteresepiplokes
ApoteresepiplokesApoteresepiplokes
Apoteresepiplokespsaltakis
 
Fthorio paidiatriko
Fthorio paidiatrikoFthorio paidiatriko
Fthorio paidiatrikopsaltakis
 
Hpatikanosimata
HpatikanosimataHpatikanosimata
Hpatikanosimatapsaltakis
 
Diatrofivrefous
DiatrofivrefousDiatrofivrefous
Diatrofivrefouspsaltakis
 

More from psaltakis (20)

DOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CVDOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CV
 
Mitrikosthilasmos
MitrikosthilasmosMitrikosthilasmos
Mitrikosthilasmos
 
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsisKlimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
 
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment   alternatives to antiepileptic dr...Crete to share for site epilepsy treatment   alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
 
Final19
Final19Final19
Final19
 
Ilara
IlaraIlara
Ilara
 
Tb crete
Tb creteTb crete
Tb crete
 
Diatarahes
DiatarahesDiatarahes
Diatarahes
 
Sygkoptika
SygkoptikaSygkoptika
Sygkoptika
 
Neoteresodigies
NeoteresodigiesNeoteresodigies
Neoteresodigies
 
Aifnidios
AifnidiosAifnidios
Aifnidios
 
Anadochi
AnadochiAnadochi
Anadochi
 
Apoteresepiplokes
ApoteresepiplokesApoteresepiplokes
Apoteresepiplokes
 
Proagontas
ProagontasProagontas
Proagontas
 
Rethymno
RethymnoRethymno
Rethymno
 
Katathlipsi
KatathlipsiKatathlipsi
Katathlipsi
 
Dub 2018
Dub 2018Dub 2018
Dub 2018
 
Fthorio paidiatriko
Fthorio paidiatrikoFthorio paidiatriko
Fthorio paidiatriko
 
Hpatikanosimata
HpatikanosimataHpatikanosimata
Hpatikanosimata
 
Diatrofivrefous
DiatrofivrefousDiatrofivrefous
Diatrofivrefous
 

καρκινος θυρεοειδους

  • 3. «Tου Κύκλου τα γυρίσματα, που ανεβοκατεβαίνουν, και του Τροχού, που ώρες ψηλά κι ώρες στα βάθη πηαίνουν· και του Καιρού τα πράματα, που αναπαημό δεν έχουν, μα στο Kαλό κ' εις το Kακό περιπατούν και τρέχουν·»
  • 4. «Tου Κύκλου τα γυρίσματα, που ανεβοκατεβαίνουν, και του Τροχού, που ώρες ψηλά κι ώρες στα βάθη πηαίνουν· και του Καιρού τα πράματα, που αναπαημό δεν έχουν, μα στο Kαλό κ' εις το Kακό περιπατούν και τρέχουν·»
  • 6. ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Κίνα το 2700 π.Χ. : έγινε γνωστή για πρώτη φορά η βρογχοκήλη Κίνα 1600 π.Χ.: ψημένα σφουγγάρια και φύκια για θεραπεία Γαληνός( 129 - 199 μΧ.) : ο ρόλος του θυρεοειδούς ήταν να λιπαίνει το λάρυγγα για να διευκολύνει την ομιλία 1500 μ.Χ. :Ο Leonardo da Vinci ήταν ο πρώτος που σχεδίασε το θυρεοειδή πολύ ακριβή περιγραφή της αιμάτωσης 1656 μ.Χ.: ονομασία αδένα ως θυρεοειδής γιατί μοιάζει με θυρεό (μεγάλη ασπίδα σαν πόρτα στην Αρχαία Ελλάδα) Thomas Wharton (Αγγλία)
  • 7. ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ 1789 μ.Χ.: πρώτη τεκμηριωμένη μερική θυρεοειδεκτομή . με απολίνωση των αγγείων, Desault (Γαλλία) 1891 μ.Χ. : εκχυλίσματα θυρεοειδών προβάτου, Murray 1927: λέβοθυροξίνη 1941 :ραδιενεργό ιώδιο, Saul Hertz 1943 :θειουρακίλη σε Graves,Βοστώνη 1952: τριιωδοθυρονίνη , Gross και Pitt-Rivers (Αγγλία) & Roche, Lissitzky και Michel (Γαλλία) 1962 : καλσιτονίνη, Douglas Harold Copp (Καναδάς)
  • 8. ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ 1789 μ.Χ.: πρώτη τεκμηριωμένη μερική θυρεοειδεκτομή . με απολίνωση των αγγείων, Desault (Γαλλία) 1891 μ.Χ. : εκχυλίσματα θυρεοειδών προβάτου, Murray 1927: λέβοθυροξίνη 1941 :ραδιενεργό ιώδιο, Saul Hertz 1943 :θειουρακίλη σε Graves,Βοστώνη 1952: τριιωδοθυρονίνη , Gross και Pitt-Rivers (Αγγλία) & Roche, Lissitzky και Michel (Γαλλία) 1962 : καλσιτονίνη, Douglas Harold Copp (Καναδάς)
  • 9. ΑΡΧΑΙΟ ΚΕΙΜΕΝΟ ΑΕΤΙΟΥ Ελεύθερη μετάφραση (Γ. Φραγκάκη, φιλόλογος) Περί βρογχοκήλης Περί βρογχοκήλης Ο περί τον βρόγχον γινόμενος όγκος βρογχοκήλη ωνόμασται: πας γαρ όγκος παρά τοις αρχαίοις κήλη ωνόμασται: το μεν ουν όνομα του πάθους κοινόν, το δ’ είδος του όγκου διαφέρει. Ηρά μελιτώδης εστίν όγκος ή στεατώδης ή αθερώδης ή σκιρρώδης ή καρκινώδης, ενίοτε δ’ ανεύρυσμα τοπικόν γίνεται…. Ο όγκος που δημιουργείται γύρω από το βρόγχο ονομάζεται βρογχοκήλη, επειδή κάθε όγκος ονομαζόταν από τους αρχαίους κήλη. Το όνομα, λοιπόν, του όγκου είναι κοινό, τα είδη του όμως διαφέρουν. Κατά τον Ηρά, ο όγκος μπορεί να είναι ή εύπλαστος ή λιπώδης ή σβωλώδης ή σκληρός ή καρκινώδης. Μερικές φορές, μάλιστα, μπορεί να εμφανίζεται ως τοπικό ανεύρυσμα….
  • 10. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ca ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Ασυμπτωματικός όζος (50%) Τυχαίο εύρημα γονέα /παιδιάτρου Αρχικό σύμπτωμα: ανώδυνος μη φλεγμονώδης τραχηλικός λεμφαδένας (40-80%)
  • 11. ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Συχνότητα 1-1.5% στα παιδιά (κλινική εκτίμηση)
  • 12. ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Συχνότητα 1-1.5% στα παιδιά 26.4% κίνδυνος καρκίνου (κλινική εκτίμηση) (4χ ενήλικες)
  • 13. ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Συχνότητα 1.5% στα παιδιά 26.4% κίνδυνος καρκίνου (4χ ενήλικες) 1 στα 4 παιδιά Ca!!!!
  • 14. ΔΔ όζου θυρεοειδούς Καλόηθης Πολυοζώδης βρογχοκήλη Hashimoto`s Απλή ή αιμορραγική κύστη Θυλακιώδες αδένωμα Υποξεία θυρεοειδίτις Κακοήθης Θηλώδες Ca Θυλακιώδες “ Hurthle cell “ Μυελοειδές “ Αναπλαστικό “ Πρωτοπαθές λέμφωμα θυρεοειδούς Μεταστατικό “
  • 15. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία) Κλινική εξέταση Ε/Ε US θυρεοειδούς Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας) FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
  • 16. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία) Κλινική εξέταση Ε/Ε US θυρεοειδούς Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας) FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
  • 17. ΙΣΤΟΡΙΚΟ 1.Oικογενή σύνδρομα και Ca Θυρεοειδούς ΜΕΝ (2Α, 2Β) - μυελοειδές Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση – θηλώδες Νόσος Cowden`s – θυλακιώδες αδένωμα/Ca Σύνδρομο Gardner`s Οικογενές μη μυελοειδές ΘΚ (PTC) Carney complex - θηλώδες ή θυλακιώδες 2. Ακτινοβολία (για άλλη νεοπλασία / ΜΜΟ)
  • 19. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία) Κλινική εξέταση Ε/Ε US θυρεοειδούς Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας) FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
  • 20. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Όζος σκληρής σύστασης ( 5-6% κακοήθεις) Ταχεία αύξηση του όζου Τοπική λεμφαδενοπάθεια Καθήλωση του όζου στα μαλακά μόρια Συμπτώματα πίεσης, δυσφαγίας, βράγχος φωνής, δύσπνοια Παράλυση φωνητικής χορδής Νευρινώματα βλενογόννων γλώσσας/ βλεφάρων/χειλέων Μαρφανοειδής σωματότυπος ΜΕΝ 2
  • 21. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία) Κλινική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος US θυρεοειδούς Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας) FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
  • 22. Ε/Ε - Ι Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH): ↓TSH, μέτρηση Τ4,Τ3 για υπερθυρεοειδισμό ↑ TSH μέτρηση Τ4 και antiTPO για υποθυρεοειδισμό (θυρεοειδίτιδα Hashimoto) antiTPO: αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια. Anti-Tg: μόνο αν τα antiTPO (-) Καλσιτονίνη :screening για μυελοειδές (MTC) & για υπερπλασία C-κυττάρων < 10 pg/ml φυσιολογική 10 – 100 pg/ml ύποπτη > 100 pg/ml μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς Καλσιτονίνη πριν & μετά διέγερση με πενταγαστρίνη Ψευδώς (+) σε νεφρική νόσο , λήψη αναστ.αντλίας πρωτονίων για νοσήματα πεπτικού θυρεοσφαιρίνη : αυξημένη στο διαφοροποιημένο Ca & ανεπάρκεια ιωδίου δείκτης μετεγχειρητικής παρακολούθησης (>14 ημέρες μετά FNA)
  • 23. Ε/Ε - ΙΙ CEA (καρκινοεμβρυικό αντιγόνο) επί υποψίας MTC (δυστυχώς μπορεί να είναι αρνητικό & σε προχωρημένα στάδια) Συλλογή ούρων 24-ώρου για μεταβολίτες κατεχολαμινών για φαιοχρωμοκύτωμα ή παραγαγγλίωμα (απαραίτητος ο αποκλεισμός πριν τη θυρεοειδεκτομή) Μεταλλάξεις για το RET πρωτο-ογκογονίδιο (μυελοειδές) BRAF, RET/PTC, RAS (θηλώδες) Γονιδιακός έλεγχος στη γέννηση στα νεογνά με κίνδυνο για MEN2B Γονιδιακός έλεγχος <1 έτους στα βρέφη με κίνδυνο για MEN2A
  • 24. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία) Κλινική εξέταση Ε/Ε US θυρεοειδούς Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας) FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
  • 25. US απεικόνιση όζων 1.ΣΥΣΤΑΣΗ Κυστικός όζος :καλοήθης Μικτός : καλοήθης ή κακοήθης με την ίδια συχνότητα. Συμπαγής : τυπικό νεοπλάσμα του θυρεοειδούς 2.ΗΧΟΓΕΝΕΙΑ Έντονη υποηχογένεια 3.ΣΧΗΜΑ & ΟΡΙΑ Σχήμα στρογγυλό ή «ψηλό» (όχι ευρύ) Ανώμαλα όρια 4.ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ Mικρά στίγματα ασβεστίου (θηλώδες & μυελοειδές) Mεγάλες επασβεστώσεις και περιφερικές αποτιτανώσεις σαν το κέλυφος του αυγού είναι υπέρ της καλοήθους και χρόνιας νόσου. 5.ΑΓΓΕΙΩΣΗ Η «χαοτική» αγγείωση της κάψας και του εσωτερικού του όζου 6.ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ Ύπαρξη τραχηλικών λεμφαδένων
  • 26. US απεικόνιση όζων 1.ΣΥΣΤΑΣΗ Κυστικός όζος :καλοήθης Μικτός : καλοήθης ή κακοήθης με την ίδια συχνότητα. Συμπαγής : τυπικό νεοπλάσμα του θυρεοειδούς 2.ΗΧΟΓΕΝΕΙΑ Έντονη υποηχογένεια 3.ΣΧΗΜΑ & ΟΡΙΑ Σχήμα στρογγυλό ή «ψηλό» (όχι ευρύ) Ανώμαλα όρια 2 κριτήρια: 87-93% κακοήθεια 4.ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ Mικρά στίγματα ασβεστίου (θηλώδες & μυελοειδές) Mεγάλες επασβεστώσεις και περιφερικές αποτιτανώσεις σαν το κέλυφος του αυγού είναι υπέρ της καλοήθους και χρόνιας νόσου. 5.ΑΓΓΕΙΩΣΗ Η «χαοτική» αγγείωση της κάψας και του εσωτερικού του όζου 6.ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ Ύπαρξη τραχηλικών λεμφαδένων
  • 27. US ΕΛΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ: «η πολλά υποσχόμενη» Εκτίμηση σκληρότητας / ελαστικότητας όζων Ανεξάρτητα του όγκου (<0.5 ml) Score 1 (ελαστικό) – 4 (σκληρό) Score 4 ενδεικτικό Ca ευαισθησία 90.9% ειδικότητα 98.96% προγνωστική αξία θετική 100% αρνητική 98.60% Endocr Res. 2012;37(2):67-77. Chirurgia. 2012 Jan Feb;107(1):39-46
  • 28. 102 ασθενείς θυρεοειδεκτομή 36 καρκίνος 64 θυλακιώδες αδένωμα 2 υπερπλασία Ευαισθησία 89% προγνωστική αξία θετική 34% αρνητική 50%
  • 29. 703 συμπαγείς όζοι σε 676 ασθενείς 217 κακοήθεις , 486 καλοήθεις US Ευαισθησία 91.7% προγνωστική αξία αρνητική 94.7% Ελαστογραφία 65.4% ( Asteria) 79.1%
  • 30. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία) Κλινική εξέταση Ε/Ε US θυρεοειδούς Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας) FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
  • 31. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς Διερεύνηση όζων με χαμηλή TSH Ραδιενεργό ιώδιο ή τεχνήτιο Σε υπερθυρεοειδισμό, (↓TSH) Απορροφούν το φάρμακο Δεν είναι συνήθως κακοήθεις Αυτόνομοι, θερμοί ή τοξικοί όζοι Δεν απορροφούν το ραδιοφάρμακο ψυχροί , μη λειτουργικοί πιθανότητα κακοήθειας 5%.
  • 32. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς 99 ΤcO4 ή 123I Ενδείξεις : Μονήρης όζος ή πολυοζώδης βρογχοκήλη με ↓TSH Έκτοπος θυρεοειδής Καταδυόμενη βρογχοκήλη Υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός (ανεύρεση υπερλειτουργικού ιστού) Σε κάποια θυλακιώδη καρκινώματα για ανεύρεση πιθανού καλοήθους αδενώματος πολύ υψηλή ευαισθησία στην ανίχνευση των μη λειτουργικών όζων (93%-95%) πολύ χαμηλή ειδικότητα στην ανίχνευση του καρκίνου (15%-21%).
  • 33. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Ιστορικό (οικογενειακό, ακτινοβολία) Κλινική εξέταση Ε/Ε US θυρεοειδούς Σπινθηρογράφημα (περιορισμένης αξίας) FNAB (Fine-needle aspiration biopsy) βιοψία με παρακέντηση δια λεπτής βελόνας
  • 34. FNAΒ –ΒΙΟΨΙΑ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ Παράγοντες χαμηλού κινδύνου: Διάμετρος <1 cm Αυτόνομος «θερμός» όζος (TSH<0.1) Πολυοζώδης βρογχοκήλη με όζους <1 cm Μαλθακοί ή κυμαινόμενοι σε μέγεθος όζοι Νόσος Hashimoto χωρίς κυρίαρχο όζο (↑↑TPOAb) Μείωση χειρουργείων για μονήρεις όζους κατά 25-50%
  • 35. FNAΒ –ΒΙΟΨΙΑ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ Παράγοντες πολύ υψηλού κινδύνου: Οικ.ιστορικό μυελοειδούς Ca ή ΜΕΝ2 Οικ. Ιστορικό θηλώδους Ca θυρεοειδούς Τοπική λεμφαδενοπάθεια Απομακρυσμένες μεταστάσεις (πνεύμονες, οστά) Ταχεία αύξηση του όζου Όζος σκληρής σύστασης ( 5-6% κακοήθεις) Καθήλωση του όζου στα μαλακά μόρια Παράλυση φωνητικής χορδής Παράγοντες υψηλού κινδύνου: Ηλικία <20 ή >40 ετών Διάμετρος >2 cm Ανδρικό φύλο Μονήρης όζος Ιστορικό ακτινοβολίας κεφαλής ή τραχήλου Συμπτώματα πίεσης, δυσφαγίας, βράγχος φωνής, δύσπνοια
  • 36. FNA κριτήρια Kim criteria, ένας όζος οφείλει να πληρεί τουλάχιστον 1 από: Εκσεσημασμένη υποηχογένεια Ανώμαλα ή πολυλοβωτά όρια, Μικροεπασβεστώσεις Μήκος> πλάτος Society of Radiologists in Ultrasound, βιοψία να γίνεται σε κάθε όζο : Διάμετρος ≥1 cm με μικροεπασβεστώσεις Διάμετρος ≥1.5 cm ,συμπαγής ή με coarse επασβεστώσεις Διάμετρος ≥2cm με μεικτά συμπαγή &κυστικά στοιχεία Όζος με μεγάλη ανάπτυξη ή που σχετίζεται με ύποπτους τραχηλικούς λεμφαδένες American Association of Clinical Endocrinologists, Ένας υπόηχος όζος με τουλάχιστον ένα από Ανώμαλα όρια Μικροεπασβεστώσεις Μήκος> πλάτος Ahn SS et al,AJR Am J Roentgenol 2010
  • 37. FNA κριτήρια Kim criteria,ένας όζος οφείλει να πληρεί τουλάχιστον 1 από: Εκσεσημασμένη υποηχογένεια Ανώμαλα ή πολυλοβωτά όρια, Μικροεπασβεστώσεις Μήκος> πλάτος Society of Radiologists in Ultrasound, βιοψία να γίνεται σε κάθε όζο : Διάμετρος ≥1 cm με μικροεπασβεστώσεις Διάμετρος ≥1.5 cm ,συμπαγής ή με coarse επασβεστώσεις Διάμετρος ≥2cm με μεικτά συμπαγή &κυστικά στοιχεία Όζος με μεγάλη ανάπτυξη ή που σχετίζεται με ύποπτους τραχηλικούς λεμφαδένες American Association of Clinical Endocrinologists, Ένας υπόηχος όζος με τουλάχιστον ένα από Ανώμαλα όρια Μικρότερος αριθμός όζων για παρακέντηση(25.6%) Μικροεπασβεστώσεις Μήκος> πλάτος Ahn SS et al,AJR Am J Roentgenol 2010
  • 38. FNA κριτήρια Kim criteria,ένας όζος οφείλει να πληρεί τουλάχιστον 1 από: Εκσεσημασμένη υποηχογένεια Ανώμαλα ή πολυλοβωτά όρια, Μικροεπασβεστώσεις Μικρότερος αριθμός διαφυγής κακοήθειας (7.3%) Μήκος> πλάτος Society of Radiologists in Ultrasound, βιοψία να γίνεται σε κάθε όζο : Διάμετρος ≥1 cm με μικροεπασβεστώσεις Διάμετρος ≥1.5 cm ,συμπαγής ή με coarse επασβεστώσεις Διάμετρος ≥2cm με μεικτά συμπαγή &κυστικά στοιχεία Όζος με μεγάλη ανάπτυξη ή που σχετίζεται με ύποπτους τραχηλικούς λεμφαδένες American Association of Clinical Endocrinologists, Ένας υπόηχος όζος με τουλάχιστον ένα από Ανώμαλα όρια Μικροεπασβεστώσεις Μικρότερος αριθμός όζων για παρακέντηση(25.6%) Μήκος> πλάτος Ahn SS et al,AJR Am J Roentgenol 2010
  • 39. ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ FNA Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι αμφιλεγόμενη και εξαρτάται από την εμπειρία του γιατρού που κάνει την βιοψία την ικανότητα του κυτταρολόγου να αξιολογεί τα ευρήματα Τα ψευδώς αρνητικά κυτταρολογικά αποτελέσματα που οφείλονται εμπειρία του κυτταρολόγου 10%. ανεπαρκής λήψη υλικού 20% FNA είναι αναξιόπιστη και επικίνδυνη (πολλές βιοψίες σε πολλά σημεία ) αιμορραγικούς όζους πολυοζώδεις βρογχοκήλες Δεν διαχωρίζει το θυλακιώδες αδένωμα από το καρκίνωμα (15% των καρκίνων του αδένα) Δεν διαγιγνώσει το καρκίνωμα Hurthle ( 5% των καρκίνων του αδένα) Έτσι ένας στους δυο ασθενής μπορεί να έχει αρνητικό αποτέλεσμα στην εξέταση ενώ έχει καρκίνο.
  • 40. ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ FNA Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι αμφιλεγόμενη και εξαρτάται από την εμπειρία του γιατρού που κάνει την βιοψία την ικανότητα του κυτταρολόγου να αξιολογεί τα ευρήματα Τα ψευδώς αρνητικά κυτταρολογικά αποτελέσματα που οφείλονται εμπειρία του κυτταρολόγου 10%. ανεπαρκής λήψη υλικού 20% FNA είναι αναξιόπιστη και επικίνδυνη (πολλές βιοψίες σε πολλά σημεία ) αιμορραγικούς όζους πολυοζώδεις βρογχοκήλες Δεν διαχωρίζει το θυλακιώδες αδένωμα από το καρκίνωμα (15% των καρκίνων του αδένα) Δεν διαγιγνώσει το καρκίνωμα Hurthle ( 5% των καρκίνων του αδένα) Έτσι ένας στους δυο ασθενής μπορεί να έχει αρνητικό αποτέλεσμα στην εξέταση ενώ έχει καρκίνο. Μόνο το θετικό αποτέλεσμα για καρκίνο αξιολογείται
  • 45. Όταν η διάγνωση είναι….. καρκίνος του θυρεοειδούς
  • 46. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ 1. Θηλώδες 75% 2. Θυλακιώδες 15% 3. Μυελοειδές 7% (C-cells) 4. Αναπλαστικό 3% Hurthle cell (θυλακιώδες) - Πρωτοπαθές λέμφωμα θυρεοειδούς - Μεταστατικό
  • 47. ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ Ca Θυρεοειδούς σποραδικό 70-80% μονόπλευρα 40-50 ετών γυναίκες/άνδρες: 1,5:1 10ετής επιβίωση 50-70% κληρονομικό 25%, αμφοτερόπλευρα 3 μορφές: 1.οικογενές, 10-20% ,>4 μέλη Σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας: 2. MEN IIA 3. MEN IIB Μεταλλάξεις στο πρωτο-ογκογονίδιο RET (περιοχή q11 του χρωμοσώματος 10)
  • 49. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΥΕΛΟΕΙΔΟΥΣ Ακρογωνιαίος λίθος : καλσιτονίνη Iv έγχυση ασβεστίου και πενταγαστρίνης : καλσιτονίνη >3πλάσιο της βασικής τιμής ενδεικτική μυελοειδούς Ca θυρεοειδούς Σε προχωρημένα στάδια :καλσιτονίνη μειωμένη Kαρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) αυξημένο περισσότερο αξιόπιστο καρκινικό δείκτη δε διαθέτει ευαισθησία & εξειδίκευση της καλσιτονίνης
  • 50. ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΥΕΛΟΕΙΔΟΥΣ Ca -ΠΡΟΓΝΩΣΗ 1. Tραχηλικές λεμφαδενικές : 50-80% στη διάγνωση 2. Απομακρυσμένες : 5-15% στη διάγνωση ήπαρ πνεύμονες οστά εγκέφαλο 10ετής επιβίωση 55-70% 13,4% των θανάτων από καρκίνο του θυρεοειδούς
  • 51. ΠΡΟΛΗΨΗ & ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ Ca Άμεση εξέταση DNA στα μέλη των οικογενειών : ανίχνευση μεταλλάξεων RET Προφυλακτική θυρεοειδεκτομή στους “εν δυνάμει” ασθενείς Παιδιά στο 5ο-6ο έτος >10ο έτος συνδυάζεται με πρόσθιο εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου >15 ετών επιβάλλεται και αμφοτερόπλευρος πλάγιος εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός Να αποκλεισθεί η παρουσία φαιοχρωμοκυττώματος προεγχειρητικά
  • 52. ΩΡΛ ΠΑΓΝΗ 585 ασθενείς 5 έτη (Ιανουάριος 2003- Αύγουστος 2008) Ολική θυρεοειδεκτομή Μυελοειδές 1.1% (7 : σποραδικό 5 - οικογενές 2) μέση ηλικία 54 έτη (17 - 67 ) Γυναίκες 5 / άντρες 2
  • 53. Είναι συχνός ο καρκίνος θυρεοειδούς;
  • 54. Αναμένονται στις ΗΠΑ για το 2013 Νέα περιστατικά: 60,220 Θάνατοι: 1,850
  • 55. The changing incidence of thyroid cancer as related to age. [Derived from (4).]. Rivkees S A et al. Endocrine Reviews 2011;32:798-826 ©2011 by Endocrine Society
  • 56. ΕΛΛΑΔΑ & Ca ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Η χώρα μας δεν συμπεριλαμβάνεται παγκοσμίως μεταξύ των χωρών με τις υψηλότερες συχνότητες καρκίνου του θυρεοειδούς μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης βρίσκεται σε ενδιάμεση θέση μεγαλύτερη συχνότητα : κεντρική Ευρώπη μικρότερη συχνότητα: βόρεια Ευρώπη
  • 57. Δραματική αύξηση κρουσμάτων καρκίνου του θυροειδούς στη Β. Ελλάδα 40 έτη: 1971-2010 1728 ασθενείς (Θεαγενείο & ΑΧΕΠΑ) 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 ασθενείς 15 ασθενείς 86 ασθενείς 416 ασθενείς 1211 (81% ♀) Μέση ηλικία 37,6± 11,3 έτη 45,6±12,9 45,3±14,9 46,9±15 38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού
  • 58. Δραματική αύξηση κρουσμάτων καρκίνου του θυροειδούς στη Β. Ελλάδα 40 έτη: 1971-2010 1728 ασθενείς (Θεαγενείο & ΑΧΕΠΑ) 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 ασθενείς 15 ασθενείς 86 ασθενείς 416 ασθενείς 1211 (81% ♀) Μέση ηλικία 37,6± 11,3 έτη 45,6±12,9 45,3±14,9 46,9±15 38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού
  • 59. Δραματική αύξηση κρουσμάτων καρκίνου του θυροειδούς στη Β. Ελλάδα 40 έτη: 1971-2010 1728 ασθενείς (Θεαγενείο & ΑΧΕΠΑ) 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 ασθενείς 15 ασθενείς 86 ασθενείς 416 ασθενείς 1211 (81% ♀) Μέση ηλικία 37,6± 11,3 έτη 45,6±12,9 45,3±14,9 46,9±15 38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού
  • 60. ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 θηλώδες 60% 70,9% 75,2% 79,4% θυλακιώδες 33,3% 18,6% 13,9% 7,9%
  • 61. ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 θηλώδες 60% 70,9% 75,2% 79,4% θυλακιώδες 33,3% 18,6% 13,9% 7,9% 2/1
  • 62. ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 θηλώδες 60% 70,9% 75,2% 79,4% θυλακιώδες 33,3% 18,6% 13,9% 7,9%
  • 63. ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 θηλώδες 60% 70,9% 75,2% 79,4% θυλακιώδες 33,3% 18,6% 13,9% 7,9% 8/1
  • 64. ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2010 θηλώδες 60% 70,9% 75,2% 79,4% θυλακιώδες 33,3% 18,6% 13,9% 7,9%
  • 65. ΩΡΛ Κλινική ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ 1990 - 2005 : 1.322 επεμβάσεις ολική αφαίρεση θυρεοειδούς . 1.128 γυναίκες - 194 άνδρες 270 καρκίνος = 20.4% 2006 : 253 εκτομές θυρεοειδούς 215 γυναίκες - 18 άνδρες 45 κακοήθειες = 17.7% (μεγάλες ηλικίες και νέα παιδιά 16-20-25 ετών)
  • 66. Αρχείο Νεοπλασιών Κρήτης (από το 1993) Αρχείο Νεοπλασιών Κρήτης: >1993 : αύξηση στα περιστατικά, όχι στη θνητότητα - βελτιώθηκαν οι διαγνωστικές δυνατότητες - ένας καρκίνος που δεν σκοτώνει και θεραπεύεται αν διαγνωστεί νωρίς έτος 2000 : παροδική αύξηση (έκθεση στο Τσέρνομπιλ ή “υπερδιάγνωση” ) . Ν. Τζανάκης επίκ. καθηγητής Επιδημιολογίας . Πανεπιστημίου Κρήτης (2006)
  • 67. ΠΑΓΝΗ ΩΡΛ, Γενική Χειρουργική, Χειρ. Ογκολογική κλινική 2005-2010 1401 ασθενείς, ολική θυρεοειδεκτομή 343 άνδρες (56.2 ετών) 3.08/1 1058 γυναίκες (49.3 ετών) 329 = 23.48% Ca θυρεοειδούς 1 στους 4
  • 68. ΠΑΓΝΗ-ΙΙ Υποκλινικό θηλώδες 225 = 71.42% Κλινικό 74 =22.49% Θυλακιώδες 17= 5.16% Μυελοειδές 14 = 4.25% Αναπλαστικό (-) Σχετική αύξηση του υποκλινικού θηλώδους πιο έγκαιρη διάγνωση & αντιμετώπιση (Chernobyl ???)
  • 69. 3% έως 5% του γενικού πληθυσμού πάθηση του θυρεοειδούς ( 60% των γυναικών θυρεοειδοπάθεια) από αυτούς 20% - 25% καρκίνο
  • 72. ΤΙ ΦΤΑΙΕΙ ? Περιβάλλον Ακτινοβολία Φυτοφάρμακα Αύξηση αυτοανοσίας Καλύτερες διαγνωστικές μέθοδοι Αύξηση ευαισθητοποίησης
  • 73. 09/08/2013 Θερίζει ο καρκίνος του θυρεοειδούς στην Κρήτη το Τσέρνομπιλ η χρήση των φυτοφαρμάκων τα βαρέα μέταλλα στο νερό η ρύπανση του περιβάλλοντος η κληρονομικότητα οι αιτίες της συνεχούς αύξησης του καρκίνου του θυρεοειδούς,
  • 74. «Ύποπτα φυτοφάρμακα και νερό» Νίκος Κατσαρός πρώην πρόεδρος του ΕΦΕΤ και των Ελλήνων χημικών επιστημονικός συνεργάτης στο "Δημόκριτο" εκπέμπει σήμα κινδύνου προς όλους τους Κρητικούς 1. 2. 3. Τσέρνομπιλ φυτοφάρμακα νερό της Κρήτης λόγω βαρέων μετάλλων (κυρίως στο νομό Ηρακλείου)
  • 75. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΦΥΛΟ Θήλυ φύλο Παιδιά <15 ετών 15-20 ετών Ενήλικες: κορίτσια 1.5:1 αγόρια κορίτσια 3:1 αγόρια γυναίκες 4:1 άνδρες Πιθανός ρόλος των οιστρογόνων, ιδίως στην εφηβεία ΗΛΙΚΙΑ Εφηβεία <10 ετών εντόπιση θυρεοειδικών βλαβών πιο ύποπτες για Ca πιο συχνή η υποτροπή
  • 76. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - ??? Συγγενής υποθυρεοειδισμός δυσορμονογένεσης διαταραχής του μεταφορέα ιωδίου Χρόνια αύξηση της TSH Όζοι που δεν ανταποκρίνονται στη θυροξίνη Οι κύστεις θυρεογλωσσικού πόρου
  • 77. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ - Ακτινοβολία 1920s ως 1960s, θεραπεία για καλοήθεις νόσους (υπερτροφία αμυγδαλών, ακμή, αιμαγγείωμα,μεγάλος θύμος…) διαπιστώθηκε καρκινογενετική επίδραση Ακτινοβολία & χημειοθεραπεία για άλλες νεοπλασίες της παιδικής ηλικίας μεταμόσχευση μυελού των οστών λέμφωμα Hodgkin ο κίνδυνος για καρκίνο θυρεοειδούς είναι δοσο-εξαρτώμενος
  • 78. ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ & Ca ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ 26 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 1986
  • 79. Chernobyl 56 άμεσοι θάνατοι 47 εργάτες 9 παιδιά Ca θυρεοειδούς αναμένονται 4,000 θάνατοι από καρκίνο στα 600,000 άτομα που έχουν εκτεθεί περισσότερο
  • 81. Chernobyl Άτομα < 19 ετών κατά το πυρηνικό ατύχημα η ηλικία αιχμής (peak age) για θυρεοειδεκτομή Το 1997 (+11 έτη) 9-14 ετών (μέση 11 ετών) Το 2002 (+16 έτη) 14-19 ετών (μέση 16,5 ετών)
  • 82. Περιστατικά καρκίνου θυρεοειδούς σε παιδιά-εφήβους : 5.000 Αύξηση χ100 Μεγαλύτερη επίπτωση σε 0 – 4 ετών Χωρίς διαφορά αγόρια / κορίτσια
  • 83. Συχνότητα Ca θυρεοειδούς στα παιδιά 1-2 ανά 1 εκατομμύριο Λευκορωσία 1994 (+8 έτη) 35 ανά 1 εκατομμύριο Gomel 1991 (+6 έτη) 125 ανά 1εκατομμύριο 57%<3 ετών στο ατύχημα
  • 90. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ολική θυρεοειδεκτομή ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ ± συναφαίρεση τυχόν διηθημένων λεμφαδένων του τραχήλου Επιπλοκές : 1.Υποπαραθυρεοειδισμός ( Ca+) , παροδικός 20% - μόνιμος 0,8-3% 2. η τρώση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων (βράγχος φωνής) παροδική πάρεση 6%- μόνιμη 1% 3. υποθυρεοειδισμός 4.χηλοειδές Mετεγχειρητικά ραδιενεργό ιώδιο για καταστροφή των υπολειμμάτων σε μεγαλύτερα διαφοροποιημένα καρκινώματα Κατασταλτική δόση θυροξίνης ΑΝΑΠΛΑΣΤΙΚΟ -προσπάθεια αφαίρεσης του μεγαλύτερου μέρους του όγκου για απαλλαγή από τα πιεστικά φαινόμενα Εξωτερική ακτινοβολία & χημειοθεραπεία πολύ πτωχά αποτελέσματα
  • 91. Disease-free survival at 10 yr after initial therapy in children treated with or without 131I in studies where data for the two different groups are presented. Rivkees S A et al. Endocrine Reviews 2011;32:798-826 ©2011 by Endocrine Society
  • 92. ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ Εποχή του Γαληνού με τραγικά αποτελέσματα Wilhelm Fabricious, 1646 ,Γενεύη Albucais, Ισπανία Άγγλος Benjamin Gooch ,1770 δύο περιστατικά που χειρούργησε στο Norfolk της Αγγλίας που και τα δύο πέθαναν από ακατάσχετη αιμορραγία. μάταιες προσπάθειες να σταματήσει την αιμορραγία ασκώντας συνεχή πίεση στο σημείο της επέμβασης, με βάρδιες για δύο μέρες, αυτός και οι βοηθοί του. Στη συνέχεια συνέστησε ότι η χειρουργική του θυρεοειδούς δεν είναι για αυτούς που έχουν πρόβλημα καρδιάς, εννοώντας τους χειρουργούς!!!
  • 94. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Είναι η ταχύτερα αυξανόμενη νεοπλασία σε άνδρες & γυναίκες H συχνότητα των όζων παιδιά 1-1.5% ενήλικες 30% Ο κίνδυνος κακοήθειας στους όζους των παιδιών είναι όμως πολύ υψηλότερος έως 26.4%
  • 96. Ca Θυρεοειδούς & Παιδική ηλικία Συνήθως καλά διαφοροποιημένα Ca Προχωρημένη νόσος με μεταστάσεις στη διάγνωση 70% λεμφαδενικές 10-20% απομακρυσμένες (πνεύμονες) Υψηλότερη συχνότητα υποτροπών από τους ενήλικες ταχεία ανταπόκριση στη θεραπεία θνησιμότητα < 10% Καλοήθεις όγκοι (θυλακιώδες αδένωμα) να αφαιρούνται Πρόγνωση εξαιρετική στα παιδιά
  • 97. ΕΠΙΒΙΩΣΗ The 5-, 15-, and 30-yr survival rates for papillary, follicular, and medullary thyroid carcinoma in children. *, P = 0.006. [Derived from (1).]. Rivkees S A et al. Endocrine Reviews 2011;32:798-826 ©2011 by Endocrine Society
  • 98. Figure 1 Clinical, radiologic and molecular variables that influence the estimated thyroid cancer risk of a nodule >1 cm in diameter Permission obtained from The Endocrine Society © Alexander, E. K. J. Clin. Endocrinol. Metab. 93, 4175–4182 (2008) Paschke, R. et al. (2011) Thyroid nodule guidelines: agreement, disagreement and need for future research Nat. Rev. Endocrinol. doi:10.1038/nrendo.2011.1
  • 99. Υπάρχουν παιδιά που χρήζουν τακτικού ελέγχου της θυρεοειδικής λειτουργίας ?
  • 100. BE THYROID AWARE Μητέρα με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Υπολειπόμενη ανάπτυξη Παχυσαρκία Δυσκοιλιότητα Διαταραχές σχολικής επίδοσης Αυτοάνοσα νοσήματα Σ. Down, Turner Εφηβεία Διαγνωσμένη διαταραχή θυρεοειδούς - όζος
  • 102. FNA –ΒΙΟΨΙΑ ΔΙΑ ΛΕΠΤΗΣ ΒΕΛΟΝΗΣ FNA σε κάθε ύποπτο όζο με διαμέτρο >1 cm μονήρη ή κυρίαρχο σε πολυοζώδη βρογχοκήλη Ή σε όζο >0.5 cm + ύποπτα κλινικά / US σημεία
  • 103. Όταν η διάγνωση είναι….. καρκίνος του θυρεοειδούς ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ
  • 104. «Kαι κάθε είς που εδιάβασεν, εδά κι ας το κατέχει, μη χάνεται στα κίντυνα, μα πάντα ολπίδα ας έχει.» Ερωτόκριτος , στίχος 1515

Editor's Notes

  1. Αετίου Αμιδηνού, Λόγος πεντεκαιδέκατος, κεφ. στ΄, «περί βρογχοκήλης», έκδοση Σκεύου Ζερβού, Αθηνά, τόμ. 21, 1909, σελ. 22.
  2. ΜΤC (medullary thyroid carcinoma) -μυελοειδές
  3. MEN 2B : 10-20 ετών, πιο επιθετικό μυελοειδές, 10% του κληρονομικού μυελοειδούς ΑΥΤΟΣΩΜΙΚΟ ΕΠΙΚΡΑΤΕΣ ΜΕΝ2Α 65-75% του κληρονομικού μυελοειδούς
  4. θυρεοσφαιρίνη : σχετίζεται με τα επίπεδα ιωδίου και το μέγεθος του αδένα
  5. Endocr Res. 2012;37(2):67-77. Chirurgia (Bucur). 2012 Jan-Feb;107(1):39-46
  6. Different mutations in the same gene can result in different phenotypes. A good example is the RET proto-oncogene. Germline mutations of RET lead to multiple endocrine neoplasia (MEN) type 2. The disease produced varies depending on where in the RET gene the germline mutation sits, so the phenotype may be MEN-2A, MEN-2B, or familial medullary thyroid cancer.
  7. Δεδομένου του αυξημένου κινδύνου τραχηλικών λεμφαδενικών μεταστάσεων, καθώς οι λεμφαδενικές μεταστάσεις του μυελοειδούς καρκινώματος μπορεί να είναι πολύ μικρές και συχνά μη ανιχνεύσιμες διεγχειρητικά
  8. The changing incidence of thyroid cancer as related to age. [Derived from (4).]
  9. 38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού  Θεσσαλονίκη 2004
  10. 38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού  Θεσσαλονίκη 2004
  11. 38ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού  Θεσσαλονίκη 2004
  12. 21/10/2006
  13. UPDATE ΩΡΛ ΙΟΥΝΙΟΣ 2013
  14. ΣΥΝΕΔΡΙΟ 2006 ΚΡΗΤΗ
  15. περιστατικά μετά από ακτινοβολία: θηλώδες (papillary) Σε περιοχές με ιωδιοπενία: θυλακιώδες (follicular)
  16. Demidchik, 2005
  17. 4000 Ca σε 18 εκατ. Παιδιά &amp; εφήβους που είχαν εκτεθεί
  18. The number of thyroid cancer cases is likely to be 45 to 270 times bigger than the figure predicted by the Fukushima Medical University
  19. Disease-free survival at 10 yr after initial therapy in children treated with or without 131I in studies where data for the two different groups are presented. Numbers of children in each group and administered activities are shown. Note that patients were not randomized to be treated or not treated in these studies, and there was a bias toward treating patients with more extensive disease.
  20. The 5-, 15-, and 30-yr survival rates for papillary, follicular, and medullary thyroid carcinoma in children. *, P = 0.006. [Derived from (1).]