Tratamiento del cancer de recto.Revision

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Experiencia en el tratamiento del cancer de recto en el hospital de jerez. Presentado por el Dr. Juan de Dios Franco en la mesa redonda de la reunion de la ASAC 2009

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Tratamiento del cancer de recto.Revision

  1. 1. JD Franco Osorio Tratamiento del Cáncer de Recto Tratamiento del Cáncer de Recto Nuestra experiencia JD Franco Osorio Hospital SAS Jerez JD Franco Osorio
  2. 2. Tratamiento del Cáncer de Recto Única opción terapéutica con posibilidades de curación JD Franco Osorio
  3. 3. Tratamiento del Cáncer de Recto AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO ONCOLÓGICO ETM RNM / EEA / (PET) • Integridad mesorrecto Neoadyuvancia • Margen Radial Nuevos Esquemas QT JD Franco Osorio
  4. 4. Tratamiento del Cáncer de Recto AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS TÉCNICA QUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN / TTO ONCOLÓGICO ETM RNM / EEA / (PET) • Integridad mesorrecto Neoadyuvancia • Margen Radial Nuevos Esquemas QT Enfoque Multidisciplinario JD Franco Osorio
  5. 5. Tratamiento del Cáncer de Recto AVANCES EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS Recidiva Loco Regional Supervivencia 5 años (15 – 40%) (< 50%) (Phillips RK et al. Br J Surg 1984;71:12-6) (Harnsberger JR et al. Dis Colon Rectum 1994;37:73-87) (Kapiteijn E et al. Surg Clin North Am 2002;82:995–1007) Recidiva Loco Regional Supervivencia 5 años (Heald RJ et al. Arch Surg 1998;133:894–899. (< 10%) (> 70%) (Guillem JG et al Ann Surg 2005;241:829–836) (German Rectal Cancer Group, N Engl J Med 2004;351:1731-40) JD Franco Osorio
  6. 6. Tratamiento del Cáncer de Recto Nuestra experiencia • Abordaje Laparoscópico • Cáncer de Recto Bajo Localmente Avanzado JD Franco Osorio
  7. 7. Tratamiento del Cáncer de Recto Abordaje Laparoscópico Tratamiento del Cáncer de Recto por Laparoscopia Servicio de Cirugía Hospital SAS de Jerez JD Franco Osorio
  8. 8. Tratamiento del Cáncer de Recto Abordaje Laparoscópico Área Sanitaria de Jerez: 350.000 hab. Incidencia actual: 50 Ca. de recto / año Nuevos casos 1995 – 2008: n= 500 JD Franco Osorio
  9. 9. Tratamiento del Cáncer de Recto Abordaje Laparoscópico Protocolo de selección de los pacientes ▪ No contraindicación para la laparoscopia ▪ Estadios: - (I) T1-2 – N0 - (II / III) T3 y/o N1-2 y algunos T4 sometidos a neoadyuvancia - Según protocolo del ensayo clínico que se realice JD Franco Osorio
  10. 10. Tratamiento del Cáncer de Recto Abordaje Laparoscópico Gestos Laparoscópicos: 240 / 500 Cirugía Exerética Laparoscópica: 203 ◘ Resección anterior: n = 121 ◘ Amputación abdominoperineal: n = 75 ◘ Hartmann distal: n = 7 JD Franco Osorio
  11. 11. Tratamiento del Cáncer de Recto Abordaje Laparoscópico Cirugía Exerética Laparoscópica: n = 203 Conversión: 20% Dehiscencia sutura: 10% Morbilidad: 22% Mortalidad: 2% JD Franco Osorio
  12. 12. Tratamiento del Cáncer de Recto Abordaje Laparoscópico CONSIDERACIONES: 2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos: ▪ Arco de la Arteria Mesentérica Inferior / Fascia de Told ▪ Visualizar uréter izquierdo , disecarlo /referenciarlo ?? ▪ Sección del recto: Difícil en algunas pelvis masculina (Conversión ≈ 100% por dificultad al seccionar el recto) JD Franco Osorio
  13. 13. Tratamiento del Cáncer de Recto Abordaje Laparoscópico CONSIDERACIONES: 2) Evolución técnica y de los gestos quirúrgicos: ▪ Se considera conversión después de finalizar la ETM?? ▪ Ileostomía de protección en suturas bajas de alto riesgo (ETM / RT / Comorbilidad / > de 2/3 disparos) ▪ Minilaparotomía vertical / Phanestield ?? ▪ Protección minilaparotomía. JD Franco Osorio
  14. 14. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado Tratamiento del Cáncer de Recto Bajo Localmente Avanzado Servicio de Cirugía Hospital SAS de Jerez JD Franco Osorio
  15. 15. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado Incidencia Ca. Recto Bajo (< 12 cm) 30 / 35 pacientes /año JD Franco Osorio
  16. 16. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado Proyecto de Tratamiento Multimodal del Cáncer de Recto Bajo localmente avanzado (2001) - Unidad de Oncología - Unidad de Radioterapia - Unidad de Digestivo - Servicio Cirugía JD Franco Osorio
  17. 17. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado Criterios de inclusión: a) Pacientes menores de 75 años que puedan tolerar el tratamiento neoadyuvante y el tratamiento quirúrgico. b) Adenocarcinoma solitario de recto bajo (borde inferior tumoral a menos de 12 cm.) c) Neoplasia localmente avanzada (T3-4 y/o N1-2), no metastásica. ( Estadios II y III) d) Pacientes intervenidos con intención curativa JD Franco Osorio
  18. 18. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado Estadificación: ● Resonancia Nuclear Magnética ● Ecografía endoanal ● Rx Tórax ● Ecografía hepática JD Franco Osorio
  19. 19. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado NEOADYUVANCIA Modalidad de radioterapia: 45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias Modalidad de quimioterapia: 5-Fu (infusión continua) JD Franco Osorio
  20. 20. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado NEOADYUVANCIA Modalidad de radioterapia: 45 – 50 Gy en 25 sesiones preoperatorias Modalidad de quimioterapia: XELODA JD Franco Osorio
  21. 21. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado Tratamiento Multidisciplinario: • Neoadyuvancia + Escisión total del mesorrecto, 6 – 8 semanas después de finalizar el tratamiento radioterápico. • Abordaje convencional / laparoscópico JD Franco Osorio
  22. 22. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado Bibliografía: 1. Minsky BD et al: Preoperative 5-FU, low-dose leucovorin, and radiation therapy for locally advanced and unresectable rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 289-295. 2. Read TE et al: Neoadjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum: tumor response and acute toxicity. Dis Colon Rectum 2001; 44: 513-522. 3. Theodoropoulos G. et al: T-Level Downstanging and Complete Pathologic Response After Preoperative Chemoradiation for Advanced Rectal Cancer Result in Decreased Recurrence and Improved Disease-Free Survival. Dis Colon Rectum 2002; 45: 895-903. 4. Heald RJ. The mesorectum in rectal cancer surgery- the clue to pelvic recurrence. Br J Surg,1982; 69:813-816 5. Heald RJ. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133:894-9 6. E. Kapitijn. Total mesorectal excision(TME)with or without Preoperative Radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Eur J surg 1999; 165:410-420 7. Arne Wibe et al. A National Strategic Change in Treatment Policy for Rectal Cancer- Implementation of Total Mesorectal Excision as Routine Treatment in Norway. A National Audit. Dis Colon Rectum, July 2002;45:857-866 8. M. Morino et al. Laparoscopic Total Mesorectal Excision. A Consecutive Series of 100 Patients. Ann Surg 2003; 237:335-342. 9. J. Gacía-Aguilar et al. A Pathologic Complete Response to Properative Chemoradiation Is Associated With Lower Local Recurrence and Improved Survival in Rectal Cancer Patients Treated JD Franco Osorio by Mesorectal Excision. Dis Colon Rectum 2003; 46:298-304.
  23. 23. Tratamiento del Cáncer de Recto Cáncer de Recto Localmente Avanzado HOSPITAL DE JEREZ SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO (Incorporación progresiva desde 2001 – diciembre 2007) Serie de pacientes intervenidos con intención curativa: 14 12 n = 52 10 2001 2002 8 2003 2004 6 2005 2006 4 2007 2 0 nº de pacientes: n = 52 JD Franco Osorio
  24. 24. Tratamiento del Cáncer de Recto HOSPITAL DE JEREZ SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO - 19 ♀ n = 52 ē = 60 a. (35 – 76) - 33 ♂ JD Franco Osorio
  25. 25. Tratamiento del Cáncer de Recto HOSPITAL DE JEREZ SERIE CÁNCER DE RECTO. NEOADYUVANCIA + ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO 8 12 n = 18 3,5 7 0 3,5 n =34 0 JD Franco Osorio
  26. 26. Tratamiento del Cáncer de Recto 12 ( 44%) < 3,5 cm. 18 7 34 0 3,5 n =23 0 JD Franco Osorio
  27. 27. Tratamiento del Cáncer de Recto Técnica realizada (Abordaje laparoscópico 83%) 12,5 15-16 Resección anterior n = 25 8 12 18 18 83% 3,5 7 Amputación 4 7 Abdomino 34 0 3,5 Perineal n = 23 4 19 0 Exenteración Pélvica Posterior Convencional n = 4 JD Franco Osorio
  28. 28. Tratamiento del Cáncer de Recto MORTALIDAD ● 0% MORBILIDAD ● 27 % ● Dehiscencia de sutura n= 2 ( 8,6%) ● Hemoperitoneo n= 1 (1,9%) ● EAP y Evisceración n= 1 (1,9%) ● Absceso pélvico n= 2 (3,8%) ● Absceso perineal n= 4 (14,8%) ● Absceso minilaparotomía n= 1 (6,6%) ● Vejiga neurógena n= 1 (1,9%) ● Ileo adinámico prolongado n= 1 (1,9%) ● ACVA n= 1 (1,9%) JD Franco Osorio
  29. 29. Tratamiento del Cáncer de Recto Valoración histológica ESTADIO PRENEOADYUVANCIA RESPUESTA HISTOLÓGICA AL TT0. (Clasificación de Mandard) ● T3 -Nx n= 45 ● R.P.C. n= 7 (14%) ● R.P.C.C. n= 11 (21%) ● T4-Nx : n= 7 JD Franco Osorio
  30. 30. Tratamiento del Cáncer de Recto Valoración radicalidad ● Intención curativa: 100% ● Afectación microscópica del borde quirúrgico (R1) n = 1 (♀ 35 años;T4-N0-M0 (EPP), progresión enfermedad, 13 meses) ♀ ● Radicalidad R0: 51 / 52 (98%) JD Franco Osorio
  31. 31. Tratamiento del Cáncer de Recto Seguimiento pacientes R0 (n = 51) 100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses) ● Recidiva locorregional (y sistémica): n = 1 / 51 p. R0 ( 1,9 %) (T3b - N1-2 – M0, preneoadyuvancia. A los 6 meses) ● Recidiva a distancia: n = 8 / 51 p. R0 (15,6%) Sistémica n=1 Pulmonar n = 2 (ambos rescatados) Hepática n = 3 (rescatados 2 pacientes) Adenopática n=2 JD Franco Osorio
  32. 32. Tratamiento del Cáncer de Recto Seguimiento pacientes R0 (n = 51) 100% de la serie. Tiempo medio 50 meses (17 – 98 meses) ● Supervivencia total de la serie con intención curativa (50 m.): n = 50 / 52 p. ( 96%) ● Supervivencia libre de enfermedad serie R0 (50 m.): n = 43 / 51 p. ( 84%) JD Franco Osorio
  33. 33. Tratamiento del Cáncer de Recto Valoración postoperatoria Alteraciones en la micción y de la función sexual (Encuesta a ♂ < 60 años) ● Afectación grave miccional: n = 1 (de toda la serie) ● Afectación grave función sexual: n = 2 ● El 84% de los pacientes presentaban una situación similar de la función sexual (54%) o mínimamente afectada (30%) a la referida antes del diagnóstico. JD Franco Osorio
  34. 34. Tratamiento del Cáncer de Recto Comentario: En nuestra serie de 51 pacientes el 83% fueros intervenidos por laparoscopia JD Franco Osorio
  35. 35. Tratamiento del Cáncer de Recto Comentario: En nuestra serie de 51 pacientes el 83% fueros intervenidos por laparoscopia JD Franco Osorio
  36. 36. Tratamiento del Cáncer de Recto Comentario: La visión magnificada que ofrece la laparoscopia permite una Escisión Total del Mesorrecto segura y una correcta preservación de los nervios hipogástricos JD Franco Osorio
  37. 37. Tratamiento del Cáncer de Recto La innovación tecnológica facilita nuestra labor JD Franco Osorio
  38. 38. Tratamiento del Cáncer de Recto Siempre mejor tres cirujanos que dos JD Franco Osorio
  39. 39. Tratamiento del Cáncer de Recto Comentario: No importa la vía de abordaje pero si la calidad del mesorrecto JD Franco Osorio
  40. 40. Tratamiento del Cáncer de Recto JD Franco Osorio
  41. 41. Tratamiento del Cáncer de Recto Oncoló Equipo Multidisciplinario Oncológico Hospital de Jerez JD Franco Osorio
  42. 42. Tratamiento del Cáncer de Recto Comentario: Nuestros resultados son alentadores JD Franco Osorio

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