Masa en Fosa iliaca derecha.Caso Clinico

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Caso clinico de una paciente con masa en FID

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Masa en Fosa iliaca derecha.Caso Clinico

  1. 1. Caso Clínico Mujer de 39 años que acude por dolor de tipo cólico en epigastrio de meses de evolucion, modificación del hábito intestinal alternando estreñimiento con diarrea sin productos patológicos.Entre sus antecedentes sólo destaca hemitiroidectomía sin revisiones en la actualidad.
  2. 2. <ul><li>La paciente acudió a Digestivo por esta sintomatología realizándose colonoscopia : </li></ul><ul><li>Lesión tumoral en colon ascendente próximo a la válvula ileocecal de aspecto infiltrativo sin el aspecto habitual de un adenocarcinoma. Podría tratarse de un tumor mesenquimal. Se toman biopsias: </li></ul><ul><li>Material fibrinoleucocitario con edema e inflamación crónica no específica. No se observan signos histológicos de neoplasia maligna en estas muestras. </li></ul>Exploraciones aportadas por la paciente
  3. 3. <ul><li>Abdomen ligeramente distendido y timpánico con masa palpable en FID. Afebril </li></ul>Exploración
  4. 4. Analítica Ausencia de anemia. Leucocitosis 20.000 l/ml Neutrofilia. Estudio de coagulación normal. Bioquímica básica normal. Marcadores tumorales normales
  5. 5. TAC Marcado engrosamiento concentrico parietal difuso que afecta al ciego e ileon terminal con dilatacion del ileon proximal , ingurgitacion del meso adyacente, multiples adenopatias en FID y retroperitoneo de aspecto patologico y discreto aumento de densidad y trabeculacion de la grasa mesenterica de vecindad . Apendice normal . Ausencia liquido libre intraabdominal. Los hallazgos son inespecificos , pudiendo corresponder tanto a una infiltracion neoplasica ( linfoma intestinal ), siendo menos probable infiltracion por adenocarcinoma, o bien corresponder a una enfermedad inflamatoria intestinal y/o ileitis infecciosa de otra etiologia. Se recomienda correlacionar con colonoscopia y estudio anatomopatologico. Formacion quistica de 20 mms dependiente de anejo derecho .
  6. 6. Colonoscopia
  7. 7. Colonoscopia
  8. 8. Biopsia Material fibrinoleucocitario. Fragmentos de mucosa con edema e inflamación crónica no específica. No se observan signos histológicos de malignidad en las muestras remitidas.
  9. 9. Diagnósticos diferenciales Enfermedad de Crohn. TBC intestinal. Linfoma Intestinal.? Tumor Mesenquimal.? Adenocarcinoma.?
  10. 10. <ul><li>- La localización más frecuente de la TI es la ileocecal . La afectación colónica es infrecuente . </li></ul><ul><li>- 25% de los pacientes la Rx de tórax es normal . La técnica de elección es la colonoscopia y la biopsia . </li></ul><ul><li>En la colonoscopia podemos encontrarnos ulceraciones en la mucosa, nódulos, pliegues mucosos edematosos, pseudopólipos, estrechamientos de la luz y estenosis . </li></ul><ul><li>La presencia de úlceras aftosas orientan al diagnóstico de EC. Las biopsias deben ser tomadas de los márgenes de las ulceraciones, puesto que los granulomas son a menudo submucosos. </li></ul><ul><li>El cultivo del material de biopsia puede incrementar el porcentaje de diagnóstico . La reacción de la cadena polimerasa obtenida de las biopsias por endoscopia son más sensibles que el cultivo o la tinción del bacilo. </li></ul><ul><li>Entre las pruebas de imagen, la técnica de elección es la TC </li></ul>TBC Intestinal
  11. 11. <ul><li>Clínica intestinal : </li></ul><ul><ul><ul><li>Lo más frecuente íleon terminal (50-70%). De estos más de la mitad se extienden también a colon derecho. En un 10-20% sólo colon, y <5% sólo afectación gastroduodenal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si afectación gastroduodenal  simula una úlcera péptica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuando implica a íleon puede cursar con dolor en FID y una masa a ese nivel, así como con malabsorción de sales biliares . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si afectación perianal: dolor con la defecación y sangrado rojo brillante. Tacto rectal. Inspeccionar el perineo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si fístulas de alto débito: malabsorción y pérdida de peso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si fibrosis (secundaria a la afectación transmural): estenosis y obstrucción. </li></ul></ul></ul>Enfermedad de Crohn.
  12. 12. ¿Qué tenemos? <ul><li>- Masa en FID subaguda sin fiebre con alteración del hábito intestinal. </li></ul><ul><li>-Biopsia no definitoria. </li></ul><ul><li>-Colonoscopia masa en Ciego de aspecto infiltrativo. </li></ul><ul><li>-Rx de torax normal. Mantoux normal. </li></ul><ul><li>No se remitió cultivo de las biopsias para descartar TBC. </li></ul>
  13. 13. ¿Qué hacemos? Sospecha de Enf. Crohn Sospecha de neoplasia Nueva colonoscopia Biopsia Cultivo para Micobacterias Tratamiento médico Esperar Tratamiento quirúrgico
  14. 14. ¿Qué hicimos? Hemicolectomía derecha laparoscópica ANATOMÍA PATOLÓGICA. - COLON DERECHO (HEMICOLECTOMIA DERECHA) - MULTIPLES TUMORES DE CELULAS GRANULARES SUBMUCOSOS (EL MAYOR DE 1,5 CM) SIN SIGNOS HISTOLOGICOS DE MALIGNIDAD (VER COMENTARIO). - HALLAZGOS HISTOLOGICOS EN MUCOSA COLONICA COMPATIBLES CON ENFERMEDAD DE CROHN (DISTORSION Y ULCERACION MUCOSA, FISURAS, INFLAMACION TRANSMURAL, HIPERPLASIA NEURAL Y CRIPTITIS). - GANGLIOS LINFATICOS CON HIPERPLASIA FOLICULAR LINFOIDE
  15. 15. Los tumores de celulas granulares analizados muestran caracteristicas histologicas de benignidad con algunas caracteriticas de atipicidad (fusocelularidad y focal atipia nuclear) que por si solas no cumplen criterios de malignidad ( hipercelularidad, marcada fusocelularidad, mitosis frecuentes, necrosis, nucleolo prominente, pleomorfismo y aumento del ratio nucleo-citoplasmatico); no obstante se recomienda seguimiento clinico ya que la histologia no siempre es capaz de predecir el comportamiento biologico de estos tumores; por otro lado la multifocalidad tumoral observada en el fragmento de intestino grueso remitido aconseja descartar a otros niveles en tracto gastro-intestinal la presencia de mas tumores de celulas granulares.
  16. 16. 1. Chatzicostas C, Koutroubakis IE, Tzardi M, Roussomoustaki M, Prassopoulos P, Kouroumalis EA. Colonic tuberculosis mimicking Crohn's disease: case report. BMC Gastroenterol 2002; 2: 10. 2. Escape Díaz-Bonilla I, Gifre Bassols L, Segarra Medrano A, Solduga Forcada C, Torrents Odin C, Salas Caudevilla A. Localizaciones atípicas de la tuberculosis en el colon. Rev Esp Enferm Dig 1989; 75: 577-82. 3. Misra SP, Misra V, Dwivedi M, Gupta SC. Colonic tuberculosis: clinical features, endoscopic appearance and management. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 723-9. 4. Balthazar EJ, Gordon R, Hulnick D. Ileocecal tuberculosis: CT and radiologic evaluation. Am J Roentgenol 1990; 154: 499-503. 5. Andronikou S, Welman CJ, Kader E. The CT features of abdominal tuberculosis in children. Pediatr Radiol 2002; 32: 75-81. 6. Sefr R, Rotterova P, Konecny J. Perforation peritonitis in primary intestinal tuberculosis. Dig Surg 2001; 18: 475-9.

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