Caso Clínico. Masa en Fosa Iliaca Derecha

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Presentación docente sobre el algoritmo diagnostico y terapeutico de una paciente con una masa en FID

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Caso Clínico. Masa en Fosa Iliaca Derecha

  1. 1. <ul><li>IV REUNIÓN DEL GRUPO ANDALUZ DE COLOPROCTOLOGÍA </li></ul><ul><li>Almería 25 y 26 de Marzo 2009 </li></ul>Jose Antonio Robles de la Rosa Consorcio Sanitario Público del Aljarafe, Sevilla
  2. 2. CLÍNICA <ul><li>Paciente mujer de 39 años que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal hipogástrico de tipo cólico de 2 meses de evolución. </li></ul><ul><li>Refiere vómitos ocasionales sin cambios de hábito intestinal hasta dos semanas antes de consultar. </li></ul><ul><li>Afebril y con deposiciones sin productos patológicos. </li></ul>
  3. 3. ANTECEDENTES PERSONALES <ul><li>No alergia a medicamentos. </li></ul><ul><li>Hemitiroidectomía izquierda hace años sin revisiones y sin aportar informes. </li></ul><ul><li>No toma medicación alguna en la actualidad. </li></ul>
  4. 4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Analítica : no anemia, leucocitosis 20000 </li></ul>Exploración física: Auscultación cardiopulmonar Exploración neurológica sin alteraciones Abdomen sin dolor con sensación de tumoración en FID
  5. 5. Se realiza Ecografía abdominal: <ul><li>Engrosamiento difuso e irregular de asa intestinal ubicada en FID, que podría corresponder al Ciego y afectación de íleon terminal. </li></ul>
  6. 6. Se realiza Ecografía abdominal: <ul><li>Imágenes nodulares adyacentes sugestivas de adenopatías de hasta 2 cm de diámetro, de aspecto inespecífico. </li></ul><ul><li>No líquido libre intraabdominal, ni alteraciones en otro cuadrante del abdomen. </li></ul>
  7. 7. Colonoscopia: <ul><li>Lesión tumoral en colon ascendente, próximo a válvula ileocecal, de aspecto infiltrativo. </li></ul><ul><li>Resto de colonoscopia sin alteraciones. </li></ul><ul><li>No presenta el aspecto habitual de un adenocarcinoma. </li></ul>ANATOMÍA PATOLÓGICA: Mucosa colorrectal: material fibrinoleucocitario. Fragmentos de mucosa con edema e inflamación crónica no específica. No signos de malignidad histológica en esta muestra.
  8. 8. TAC toraco-abdominal: <ul><li>Tx: No adenopatías en mediastino, no alteraciones torácicas, aumento de tamaño de lóbulo tiroideo derecho, nódulo inespecífico de 17 mm. </li></ul><ul><li>Abdomen: Marcado engrosamiento concéntrico parietal difuso que afecta al ciego e íleon terminal, que engloba la válvula ileocecal, con dilatación del íleon proximal, ingurgitación del meso adyacente, múltiples adenopatías en FID y retroperitoneo de aspecto patológico además de discreto aumento de densidad y trabeculación de la grasa mesentérica de vecindad. </li></ul><ul><li>Resto sin alteraciones. </li></ul>
  9. 9. TAC toraco-abdominal: <ul><li>DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: </li></ul><ul><li>Hallazgos inespecíficos, que pueden corresponder a una infiltración neoplásica: linfoma intestinal, menos probable adenocarcinoma, o bien corresponder a una enfermedad inflamatoria intestinal y/o ileítis infecciosa. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Tumoraciones malignas </li></ul><ul><li>Tumores benignas </li></ul><ul><li>Enfermedad de Crohn </li></ul><ul><li>Presencia de cuerpos extraños. </li></ul><ul><li>Diverticulosis de colon </li></ul><ul><li>Ileítis-colitis infecciosa. </li></ul><ul><li>… </li></ul>Diagnostico Diferencial:
  11. 11. <ul><li>TUMORACIONES MALIGNAS </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma </li></ul><ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Sarcoma </li></ul><ul><li>Tumores Carcinoides </li></ul><ul><li>Melanomas </li></ul>Diagnostico Diferencial:
  12. 12. <ul><li>ADENOCARCINOMA </li></ul><ul><li>Edad y antecedentes. </li></ul><ul><li>Resultado de colonoscopia y la biopsia. </li></ul><ul><li>Resultado de la TAC </li></ul><ul><li>Frecuencia e incidencia </li></ul>Diagnostico Diferencial:
  13. 13. <ul><li>LINFOMA INTESTINAL </li></ul><ul><li>Frecuencia I. delgado Vs Colon. </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos (4) </li></ul><ul><li>Tipos histológicos: cel. B, tipo MALT </li></ul><ul><li>Presentación clínica: tipo y localización. </li></ul><ul><li>Multicéntrico (20%), síntomas B. </li></ul><ul><li>Biopsia transmural. </li></ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul>Diagnostico Diferencial:
  14. 14. <ul><li>SARCOMAS </li></ul><ul><li>Célula intersticial de Cajal </li></ul><ul><li>Frecuencia 10% </li></ul><ul><li>Hemorragia /Obstrucción. Perforación. </li></ul><ul><li>Gástricos>I. Delgado>Colon. </li></ul><ul><li>Inmunohistoquimica CD117/c-kit </li></ul>Diagnostico Diferencial:
  15. 15. Diagnostico Diferencial: <ul><li>CARCINOIDE </li></ul><ul><li>Frecuencia 30% </li></ul><ul><li>Células de Kulchitsky </li></ul><ul><li>Apéndice > Íleon terminal </li></ul><ul><li>Clínica inespecífica. Sd Carcinoide. </li></ul><ul><li>MELANOMA </li></ul><ul><li>Metastásico > Primario. I. Delgado > Colon. </li></ul><ul><li>Clínica inespecífica. </li></ul><ul><li>Endoscopia. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>TUMORACIONES BENIGNAS </li></ul><ul><li>Adenomas </li></ul><ul><li>Fibromas </li></ul><ul><li>Leiomiomas </li></ul><ul><li>Lipomas </li></ul><ul><li>Hemangiomas/Linfangiomas. </li></ul><ul><li>Neurofibromas </li></ul><ul><li>Hamartomas </li></ul><ul><li>… </li></ul>Diagnostico Diferencial:
  17. 17. <ul><li>ENFERMEDAD DE CROHN </li></ul><ul><li>Edad de la paciente, sexo. </li></ul><ul><li>Presentación clínica: dolor, suboclusión. </li></ul><ul><li>Curso evolutivo: corto y leve. </li></ul><ul><li>Imágenes de la TAC. </li></ul><ul><li>Colonoscopia y biopsia. </li></ul>Diagnostico Diferencial:
  18. 18. <ul><li>CUERPOS EXTRAÑOS </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD DIVERTICULAR </li></ul><ul><li>ILEÍTIS vs COLITIS INFECCIOSA </li></ul><ul><li>OTROS… </li></ul>Diagnostico Diferencial:
  19. 19. ACTITUD <ul><li>SEGUIMIENTO CLÍNICO </li></ul><ul><li>ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO MÉDICO Y EVOLUCIÓN </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO QUIRÚRGICO </li></ul>
  20. 20. <ul><li>LAPAROSCOPIA </li></ul><ul><ul><li>Cirugía oncológica superponible a la abierta </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor dolor postoperatorio, morbilidad inmediata, hospitalización. </li></ul></ul><ul><ul><li>Recuperación más rápida y mejor resultado estético </li></ul></ul><ul><li>CIRUGÍA ABIERTA </li></ul>INTERVENCIÓN QUIRURGICA
  21. 21. INTERVENCIÓN QUIRURGICA <ul><li>HEMICOLECTOMÍA DERECHA LAPAROSCÓPICA. </li></ul><ul><li>Minilaparotomía HCD. </li></ul><ul><li>Anastomosis ileocólica. </li></ul><ul><li>Gran tumoración ciego, que abarca al íleon terminal. </li></ul><ul><li>Ádenopatías palpables en mesocolon. </li></ul><ul><li>No otros hallazgos patologícos. </li></ul>
  22. 22. Postoperatorio <ul><li>Sin alteraciones. </li></ul><ul><li>Ingesta de líquidos día de la intervención. </li></ul><ul><li>Alta hospitalaria a las 72 horas de la cirugía. </li></ul>
  23. 23. Anatomía Patológica <ul><li>Múltiples tumores de células granulares submucosos (el mayor de 1,5 cm) sin signos histológicos de malignidad. </li></ul><ul><li>Mucosa de colon compatible con enfermedad de Crohn: distorsión y ulceración mucosa, fisuras, inflamación transmural, hiperplasia neural y criptitis. </li></ul><ul><li>Múltiples Ganglios linfáticos con Hiperplasia Folicular Linfoide. </li></ul>
  24. 24. Anatomía Patológica
  25. 25. TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES <ul><li>Tumor de Abrikossoff 1926 </li></ul><ul><li>Mioblastoma de células granulares. </li></ul><ul><li>Células de </li></ul><ul><li>Schwann (S100) </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Mujer de raza negra </li></ul><ul><li>4ª-6ª décadas de la vida. </li></ul><ul><li>Localizaciones: Submucosa o subcutáneas </li></ul><ul><ul><li>Cavidad oral, piel , mamas . </li></ul></ul><ul><ul><li>Tracto gastrointes tinal 8% . </li></ul></ul>TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES
  27. 27. TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES <ul><li>Son raros en el colon: derecho y resto. </li></ul><ul><li>Sólo el 10% produce dolor o sangrado por ulceración: dtco casual. </li></ul><ul><li>Macroscópicamente </li></ul><ul><ul><li>Bien circunscritos, lisos </li></ul></ul><ul><ul><li>amarillo-grisáceo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rara vez más de 3 cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cubiertos por mucosa. </li></ul></ul>
  28. 28. <ul><li>Multifocalidad 10%. </li></ul><ul><li>Comportamiento benigno (2% malignos) </li></ul><ul><li>Malignidad no histológica </li></ul><ul><ul><li>Metástasis (linfática, hematógena) </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento rápido </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño (>4 cm) </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión en vecindad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurrencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleomorfismo celular </li></ul></ul><ul><ul><li>Índice mitótico elevado </li></ul></ul>TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES
  29. 29. <ul><li>Microscopicamente: </li></ul><ul><ul><li>Células poligonales redondeadas. PAS + </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmunohistoquímica: S100, , enolasa específica neuronal, laminina… </li></ul></ul>TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES
  30. 30. <ul><li>Diagnóstico por biopsia excisional. </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico local-no extenso. </li></ul><ul><li>Recurrencia 10% </li></ul>TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES

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