Caso Clínico. Masa en Fosa Iliaca Derecha

IV REUNIÓN DEL GRUPO ANDALUZ DE COLOPROCTOLOGÍA

Almería 25 y 26 de Marzo 2009

Jose Antonio Robles de la Rosa Consorcio Sanitario Público del Aljarafe, Sevilla

CLÍNICA

Paciente mujer de 39 años que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal hipogástrico de tipo cólico de 2 meses de evolución.

Refiere vómitos ocasionales sin cambios de hábito intestinal hasta dos semanas antes de consultar.

Afebril y con deposiciones sin productos patológicos.

ANTECEDENTES PERSONALES

No alergia a medicamentos.

Hemitiroidectomía izquierda hace años sin revisiones y sin aportar informes.

No toma medicación alguna en la actualidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica : no anemia, leucocitosis 20000

Exploración física: Auscultación cardiopulmonar Exploración neurológica sin alteraciones Abdomen sin dolor con sensación de tumoración en FID

Se realiza Ecografía abdominal:

Engrosamiento difuso e irregular de asa intestinal ubicada en FID, que podría corresponder al Ciego y afectación de íleon terminal.

Se realiza Ecografía abdominal:

Imágenes nodulares adyacentes sugestivas de adenopatías de hasta 2 cm de diámetro, de aspecto inespecífico.

No líquido libre intraabdominal, ni alteraciones en otro cuadrante del abdomen.

Colonoscopia:

Lesión tumoral en colon ascendente, próximo a válvula ileocecal, de aspecto infiltrativo.

Resto de colonoscopia sin alteraciones.

No presenta el aspecto habitual de un adenocarcinoma.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: Mucosa colorrectal: material fibrinoleucocitario. Fragmentos de mucosa con edema e inflamación crónica no específica. No signos de malignidad histológica en esta muestra.

TAC toraco-abdominal:

Tx: No adenopatías en mediastino, no alteraciones torácicas, aumento de tamaño de lóbulo tiroideo derecho, nódulo inespecífico de 17 mm.

Abdomen: Marcado engrosamiento concéntrico parietal difuso que afecta al ciego e íleon terminal, que engloba la válvula ileocecal, con dilatación del íleon proximal, ingurgitación del meso adyacente, múltiples adenopatías en FID y retroperitoneo de aspecto patológico además de discreto aumento de densidad y trabeculación de la grasa mesentérica de vecindad.

Resto sin alteraciones.

TAC toraco-abdominal:

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:

Hallazgos inespecíficos, que pueden corresponder a una infiltración neoplásica: linfoma intestinal, menos probable adenocarcinoma, o bien corresponder a una enfermedad inflamatoria intestinal y/o ileítis infecciosa.

Tumoraciones malignas

Tumores benignas

Enfermedad de Crohn

Presencia de cuerpos extraños.

Diverticulosis de colon

Ileítis-colitis infecciosa.

…

Diagnostico Diferencial:

TUMORACIONES MALIGNAS

Adenocarcinoma

Linfoma

Sarcoma

Tumores Carcinoides

Melanomas

ADENOCARCINOMA

Edad y antecedentes.

Resultado de colonoscopia y la biopsia.

Resultado de la TAC

Frecuencia e incidencia

LINFOMA INTESTINAL

Frecuencia I. delgado Vs Colon.

Criterios diagnósticos (4)

Tipos histológicos: cel. B, tipo MALT

Presentación clínica: tipo y localización.

Multicéntrico (20%), síntomas B.

Biopsia transmural.

Tratamiento.

SARCOMAS

Célula intersticial de Cajal

Frecuencia 10%

Hemorragia /Obstrucción. Perforación.

Gástricos>I. Delgado>Colon.

Inmunohistoquimica CD117/c-kit

CARCINOIDE

Frecuencia 30%

Células de Kulchitsky

Apéndice > Íleon terminal

Clínica inespecífica. Sd Carcinoide.

MELANOMA

Metastásico > Primario. I. Delgado > Colon.

Clínica inespecífica.

Endoscopia.

TUMORACIONES BENIGNAS

Adenomas

Fibromas

Leiomiomas

Lipomas

Hemangiomas/Linfangiomas.

Neurofibromas

Hamartomas

…

ENFERMEDAD DE CROHN

Edad de la paciente, sexo.

Presentación clínica: dolor, suboclusión.

Curso evolutivo: corto y leve.

Imágenes de la TAC.

Colonoscopia y biopsia.

CUERPOS EXTRAÑOS

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ILEÍTIS vs COLITIS INFECCIOSA

OTROS…

ACTITUD

SEGUIMIENTO CLÍNICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO MÉDICO Y EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LAPAROSCOPIA

Cirugía oncológica superponible a la abierta

Menor dolor postoperatorio, morbilidad inmediata, hospitalización.

Recuperación más rápida y mejor resultado estético

CIRUGÍA ABIERTA

INTERVENCIÓN QUIRURGICA

HEMICOLECTOMÍA DERECHA LAPAROSCÓPICA.

Minilaparotomía HCD.

Anastomosis ileocólica.

Gran tumoración ciego, que abarca al íleon terminal.

Ádenopatías palpables en mesocolon.

No otros hallazgos patologícos.

Postoperatorio

Sin alteraciones.

Ingesta de líquidos día de la intervención.

Alta hospitalaria a las 72 horas de la cirugía.

Anatomía Patológica

Múltiples tumores de células granulares submucosos (el mayor de 1,5 cm) sin signos histológicos de malignidad.

Mucosa de colon compatible con enfermedad de Crohn: distorsión y ulceración mucosa, fisuras, inflamación transmural, hiperplasia neural y criptitis.

Múltiples Ganglios linfáticos con Hiperplasia Folicular Linfoide.

Anatomía Patológica

TUMORES DE CÉLULAS GRANULARES

Tumor de Abrikossoff 1926

Mioblastoma de células granulares.

Células de

Schwann (S100)

Mujer de raza negra

4ª-6ª décadas de la vida.

Localizaciones: Submucosa o subcutáneas

Cavidad oral, piel , mamas .

Tracto gastrointes tinal 8% .

Son raros en el colon: derecho y resto.

Sólo el 10% produce dolor o sangrado por ulceración: dtco casual.

Macroscópicamente

Bien circunscritos, lisos

amarillo-grisáceo.

Rara vez más de 3 cm.

Cubiertos por mucosa.

Multifocalidad 10%.

Comportamiento benigno (2% malignos)

Malignidad no histológica

Metástasis (linfática, hematógena)

Crecimiento rápido

Tamaño (>4 cm)

Invasión en vecindad.

Recurrencia.

Pleomorfismo celular

Índice mitótico elevado

Microscopicamente:

Células poligonales redondeadas. PAS +

Inmunohistoquímica: S100, , enolasa específica neuronal, laminina…

Diagnóstico por biopsia excisional.

Tratamiento quirúrgico local-no extenso.

Recurrencia 10%

Caso Clínico. Masa en Fosa Iliaca Derecha

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