ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITIS YLA EII
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ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITIS YLA EII

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Presentacion sobre la epidemiologia y microbilogia de la diverticulitis y la enfermedad inflamatoria intestinal , orientada al tratamiento empirico , especialmente para suuso por cirujanos

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ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITIS YLA EII ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITIS YLA EII Presentation Transcript

  • u g c ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITIS AGUDA y EN LA E.I.I. Javier Gutiérrez Sáinz Cirugía general y digestiva HOSPITAL DE BAZA (GRANADA) VI CONGRESO NACIONAL SECLA 19-21 de Abril 2007 GRANADA
  • Introducción u g c Proceso infeccioso de origen extrahospitalario. Evolución: SIRS sepsis shock séptico FMO Tratamiento Control quirúrgico Control radiológico Antibioterápia adecuada Administración de líquidos y medidas de soporte
  • Etiología u g c Flora mixta endógena procedente del colon Origen comunitario
  • Gérmenes u g c Aerobios Gram negativos Escherichia coli Klebsiella Pneumoniae Proteus Enterobacter Gram positivos Streptococos Enterococos Anaerobios Bacteroides fragilis Bacteroides ssp Colon 1x10 12 bacterias/gr Proporción anaerobios/aerobios 1000/1
  • Gérmenes u g c Patógenos más frecuentes en 2 estudios de IIA adquirida en la comunidad Adaptado de Gerth WC y cols. EJHP 2004;4:78–83. 7% 6% 47% 7% 4% 4% 2% 6% 12% 7% 40% 3% 1% 4% 9% 6% Cocos grampositivos Streptococcus spp. Enterococcus spp. Bacilos gramnegativos Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Bacteroides fragilis Otras Bacteroides spp. Sendt (n=313) Cattan (n=317) Patógenos
  • Gérmenes u g c Gérmenes mas frecuentes Gérmenes poco frecuentes Escherichia coli Klebsiella p. Bacteroides fragilis Enterococo Pseudomona aeruginosa
  • u g c Fisiopatología de la Infección Intraabdominal Papel de las Enterobacterias y los Anaerobios 0 25 50 75 100 E. coli Enterococcus B. fragilis E. coli + Enterococcus E. coli + B. fragilis Enterococcus + B. fragilis % Onderdonk AB y cols. Infect Immun 1976;13:22–26. Abscesos Mortalidad
  • Tratamiento empírico u g c ¿Por qué es importante hacerlo bien desde el principio? El cambio de antibiótico 48 horas después, no modifica el pronóstico de mortalidad. Bonhem et al. Arch Surg 1992 15-20% casos IIA comunitaria grave, fracasa el tratamiento por antibioterapia inadecuada.
  • Criterios para la elección del antibiótico u g c 1.- Extensión de la enfermedad. Criterios de gravedad TC 2.- Factores de riesgo del paciente. Estado inmunitario 3.- Perfil de resistencias 4.- Patrón de sensibilidad de microorganismos 5.- Flora patógena
  • 1. Estadificación de la diverticulitis Clasificación de Ambrosetti u g c Diverticulitis leve o no complicada Edema mesentérico Engrosamiento de pared >4 mm Diverticulitis moderada severa Absceso Perforación Peritonitis Obstrucción Ambrosetti P et al. Eur Radiol. 2002
  • u g c Hallazgos clasificación de Ambrosetti
  • 2. Factores de riesgo del enfermo u g c Inmunodeprimidos Transplantados Insuficiencia renal crónica Imunodeficiencia adquirida Pacientes seniles con comorbilidades importantes Ingesta habitual de antiinflamatorios no esteroideos Terapia corticoidea
  • Evolución en enfermos de riesgo u g c Respuesta al tratamiento médico menos efectiva La perforación libre es más frecuente Morbimortalidad postoperatoria es mayor
  • 3. Resistencias u g c B-lactamasas de espectro extendido BLEE Enzimas que se caracterizan por conferir resistencia a las penicilinas y cefalosporinas incluyendo las de 3ª y 4ª generación y los monobactámicos Se originan en mutaciones de los genes de las B-lactamasas y son transmisibles por plásmidos Su aparición esta relacionada con el uso masivo de cefalosporinas de amplio espectro y el aztreonam
  • Resistencias u g c B-lactamasas de espectro extendido BLEE - Son inhibidas por el clavulánico, tazobactam y sulbactam - Principales cepas producutoras de BLEE enterobacterias Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Klebsiella oxytoca
  • Resistencias u g c BLEE ß-lactamasa País de origen Especies en las que se detectaron inicialmente TEM TEM-1, TEM-2 Francia Enterobacteriaceae SHV SHV-1/LEN Alemania P. aeruginosa /BGNNF CTX-M KLUA Kluyvera Alemania/Argentina E. coli, Salmonella spp. OXA OXA-10 Turquía / Francia P. aeruginosa PER  Francia P. aeruginosa VEB PER Vietnam/Tailandia E. coli TLA CME-1 México E. coli GES/IBC  Guayana/Sudáfrica K. pneumoniae/P. aeruginosa BES Y. enterocolitica Brasil S. marcescens SFO AmpA S. fonticola Japón E. cloacae
  • Enterobacterias BLEE+ en España u g c
    • Estudio SMART 2003
    • Aislamiento de Enterobacterias BLEE+ en el 90% de los Hospitales
    • Origen extrahospitalario : 7,5% enterobacterias portadoras de BLEE
      • E. coli 51%
      • Klebsiella pneumoniae 7%
    • Muestras procedentes de Servicios de Cirugía
      • E. coli 27%
      • Klebsiella pneumoniae 12%
    Hernández y cols. Enf Infec Microbiol Clin. 2003
  • Enterobacterias BLEE + u g c Sensibles a: Carbapenémicos Cefamicinas B-lactámicos asociados a inhibidores de B-lactamasas Resistentes a: Penicilinas,cefalosporinas incluyendo 3ª y 4ª generación Monobactámicos Quinolonas Aminoglicosidos Tetraciclinas y Cotrimoxazol
  • 4. Susceptibilidad antibiótica BLEE + Estudio SMART 2003 u g c Antibiótico Cepas BLEE + Imipenem 98,4% Meropenem 98,4% Ertapenem 96,7% Amikacina 95,1% Piperazilina-Tazobactam 83,8% * Levofloxacino 65,6% Cefotaxima < 50% Ceftriaxona < 50% Cefepima < 50%
  • 5. Flora patógena u g c Gérmenes mas frecuentes Gérmenes poco frecuentes Escherichia coli Klebsiella p. Bacteroides fragilis Enterococo Pseudomona aeruginosa
  • Tratamiento según situación clínica u g c Diverticulitis leve o no complicada Edema mesentérico Engrosamiento de pared >4 mm Diverticulitis moderada severa Absceso Perforación Peritonitis Obstrucción Ambrosetti P et al. Eur Radiol. 2002
  • Tratamiento según situación clínica u g c I.- Diverticulitis leve en enfermo sin factores de riesgo Tratamiento ambulatorio Amoxicilina-clavulánico Quinolona + Metronidazol Trimetropin sulfametoxazol + Metronidazol Seguimiento imprescindible
  • Tratamiento según situación clínica u g c II.- Diverticulitis leve en enfermo con factores de riesgo Tratamiento hospitalario Ertapenem Piperacilina – tazobactam Cefepima + metronidazol Si existe valvulopatía o se aísla enterococo Añadir glucopéptido o ampicilina Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
  • Tratamiento según situación clínica u g c III.- Diverticulitis severa en enfermo con absceso Tratamiento hospitalario Ertapenem Piperacilina – tazobactam Cefepima + metronidazol Si existe absceso > 5 cm drenaje percutáneo guiado TC Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
  • Tratamiento según situación clínica u g c IV.- Diverticulitis severa, mala respuesta al tratamiento, peritonitis purulenta o fecaloidea o ha recibido antibióticos amplio expectro >72 horas antes del inicio de la peritonitis Imipenem Meropenem Piperacilina – tazobactam Cefepima + metronidazol + ampicilina Cubrir Enterococos y Pseudomona aeruginosa Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
  • Tratamiento según situación clínica u g c V.- Peritonitis terciaria Añadir antibióticos que cubran cocos Gram (+) resistentes a B-lactámicos y antifúngicos frente a especies de Cándida Imipenem Meropenem Piperacilina – tazobactam Cefepima + metronidazol Glucopeptidos Linezolid Fluconazol o Caspofungina Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
  • Tratamiento según situación clínica u g c En caso de alergias a B-lactámicos Amikacina ó + Metronidazol Aztreonam Grupos II y III Amikacina ó + Metronidazol Aztreonam Glucopeptidos Linezolid Fluconazol o Caspofungina Grupos IV y V Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
  • Duración del tratamiento antibiótico u g c Diverticulitis leves. Tratamiento ambulatorio 7-10 días Resto de situaciones clínicas. 5 días Tª axilar < 37.5º C durante 24 horas Recuento de leucocitos < 12.000/m m 3 Recuperación tolerancia oral y motilidad intestinal
  • Tratamiento enterococo u g c No se requiere cobertura En infección intraabdominal adquirida en la comunidad Se requiere cobertura : Shock séptico en pacientes tratados con cefalosporinas Paciente inmunodeprimido con riesgo de bacteriemia Sustitución de válvula cardiaca Infección intraabdominal recurrente con sepsis grave. Solomkin JB. Clin Infect Dis. 2003
  • Antibioterápia en Colitis ulcerosa u g c No indicados en colitis ulcerosa Excepto Magacolon tóxico y colitis tóxica Situaciones de peritonitis por perforación
  • Antibioterápia en Enfermedad de Crohn u g c Crohn ileocecal localizado Solo en situaciones de complicaciones sépticas Fiebre, reacción peritoneal o abscesos. Crohn cólico Metronizadol 10-20 mg/Kg disminuye CDAI 67-97 puntos Pero no produce remisión. No recomendado como primera línea. Util en enfermos que no desean tomar corticoides. European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006
  • Enfermedad de Crohn perianal u g c EC ileal 12% EC ileocólica 15% EC cólica 41% EC rectal 92% La enfermedad perianal precede o aparece al mismo tiempo que los síntomas intestinales European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006
  • Enfermedad de Crohn perianal u g c E. Crohn perianal simple 1ª Línea. Antibióticos 2ª Línea. Azatioprina / 6 Mercaptopurina 3ª Línea. Infliximab E. Crohn perianal compleja 1ª Línea. Antibióticos + Azatioprina/ 6 Mercaptopurina + cirugía 2ª Línea. Infliximab No hay estudios aleatorizados sobre la utilización del Metronidazol o el ciprofloxacino en EC perianal. European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006
  • u g c VI CONGRESO NACIONAL SECLA 19-21 de Abril 2007 GRANADA