Fisiologia Articular Volume 2

FISIOLOGIA ARTICULAR

À minha mulher .::-.

A. I. KAPAN DJ I Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O. .) T Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (G.E.M.) FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA VOLUME 11 5ª edição MEMBRO INFERIOR I. - O QUADRIL 11. - O JOELHO 111.- O TORNOZELO IV. - O PÉ V. - AABÓBADA PLANTAR Com 690 desenhos originais do autor ___ ~c.-.._ ;"~~ __ o(,",~ _ • Este livro p&:ie~<;e80 Sistema de Bibliote- • cas da UC2.",··.~ sór entregue nos pra- zos prevltilü, OJ quandO solkitado O aluno será responsavel pelo livro e em caso de danificação ou perda deverá repo-Io. - EDITORIALMEDICA-Cpanamericana -=:> ~Tr MALOINE

Título do original em francêsPHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Inférieur© Éditions MALOINE. 27, Rue de lÉcole de Médecine. 75006 Paris.Tradução deEditorial Médica Panamericana S.A.Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeutaISBN (do volume): 85-303-0044-0ISBN (obra completa): 85-303-0042-4© 2000 Éditions MALOINE.27, rue de lÉcole de Médecine. 75006 Paris. CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~K26fv.2 Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de mecânica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originais do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica Panamericana S.A. : revisão científica e supervisão por Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 690 il. UNIVERSIDADE CAT()IICA DE BRASil IA Tradução de: Physiologie articulaire, 2 : membre Ínférieur Sistema de Bjtliiotecas Inclui bibliografia Conteúdo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho - O tornozelo - O pé - A abóbada plantar ISBN 85-303-0044-0 1. Mecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3. Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.00-1624. CDD 612.75 CDU 612.75231100 241100 009948 Todos os direitos reservados para a língua portuguesa. Excetuando críticas e resenhas científico- literárias, nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados ou transmitida de nenhuma forma e por nenhum meio. sejam eletrônicos, mecânicos, fotocopiadoras, graadoras ou qualquer outro, sem a prévia permissão deste Editor (Medicina Panamericana Editora do Brasil Ltda.)Medicina Panamericana Editora do Brasil LTDA,Rua Butantã, 500 - IOº Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - São Paulo - BrasilDistribuição exclusiva para a língua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A.Travessa do Ouvidor, 1I - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040Te!.: 21-222 I -962 IFax: 21-2221-3202www.editoraguanabara.com.brDepósito Legal: M-53.356-200lImpreso en Espana

PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de quecontinue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamentodo Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio ée).plicar uma única idéia através do desenho, o qual permite lima memorização e uma compreensãodefinitivas. O fato de que estes liiTos não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valorintrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos músculos e dasarticulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as trêsdimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalestá iiva e, conseqiientemente, móvel- isto é. inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica daMecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-lutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazesde renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. É lima mecânica sem eixo materializado,móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofícies articulares integram um jogo mecâni-co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-clOnazs. Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aosoutros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI

ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este lino, inspirado principalmente por. Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permaneceu fiel a si mesmo, exceção feita por algumas pequenas correções. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta edição, achamos necessário incluir modificações importantes, em especiai no que se refere à mão. De fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à luz de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu- lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se esclarece afunção da articulação metacarpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos e, enfim, a função da articulação inteJfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fzlll- cionais e de imobilização. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balanço fzlllcional rápido da mão. propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as ,a- lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo, faci- litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse. e substituímos por um modelo da mão que explica, neste caso de maneira satisfatória, a oposição do poleg([J~ Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.

PREF ÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores detodo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos,jisioterapeutas e cirurgiões. O fato de quecontinue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamentodo Aparelho Locomotor de maneira atratim, prhilegiando a imagem diante do texto: o princípio éexplicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valordefinitivas. O fato de que estes liiJ"OSintrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e dasarticulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as trêsdimensões do espaço, mas também uma quarta dimellSão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcionalestá iiva e, conseqiientemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica daMecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-lutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em função das necessidades, capazesde renovar-se constantemente para compensar o desuso. É uma mecânica sem eixo materializado,móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfícies articulares integram um jogo mecâni-co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-CIOIICIlS. Eis aqui o espírito que impregna estes iolumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aosoutros métodos de ensino para o futuro. Este é, lia ierdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI

ÍNDICE o QUADRILMovimentos de flexão do quadril 14Movimentos de extensão do quadril 16Movimentos de abdução do quadril 18Movimentos de adução do quadril 20Movimentos de rotação longitudinal do quadril 22O movimento de circundução do quadril 24Orientação da cabeça femoral e do cótilo 26Relações das superfícies articulares 28Arquitetura do fêmur e da pelve 30A orla cotilóide e o ligamento redondo 32A cápsula articular do quadril 34Os ligamentos do quadril 36Função dos ligamentos na flexão-extensão 38Função dos ligamentos na rotação externa-rotação interna 40Função dos ligamentos na adução-abdução 42Fisiologia do ligamento redondo 44Fatores de coaptação da coxo-femoral 46Fatores musculares e ósseos da estabilidade do quadril 48Os músculos flexores do quadril 50Os músculos extensores do quadril 52Os músculos abdutores do quadril 54A abdução 56O equilíbrio transversal da pelve 58Os músculos adutores do quadril 60Os músculos rotadores externos do quadril 64Os músculos rotadores do quadril 66A inversão das ações musculares 68Intervenção sucessiva dos abdutores 72 o JOELHOOs eixos da articulação do joelho 76Os deslocamentos laterais do joelho 78Os movimentos de flexão-extensão ·80A rotação axia1 do joelho 82Arquitetura geral do membro inferior e orientação das superfícies articulares 84As superfícies da flexão-extensão 86

8 ÍNDICEAs superfícies em função da rotação axial 88Perfil dos côndilos e .das glenóides 90Determinismo do perfil côndilo-troc1ear 92Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides na flexão-extensão 94Os movimentos dos côndilos sobre as glenóides nos movimentos de rotação axial 96A cápsula articular 98O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular 100Os meniscos interarticulares 102Os deslocamentos dos meniscos na flexão-extensão 104Os deslocamentos dos meniscos na rotação axial. Lesões meniscais 106Os deslocamentos da patela sobre o fêmur 108As ligações fêmoro-patelares 110Os deslocamentos da patela sobre a tíbia 112Os ligamentos laterais do joelho 114A estabilidade transversal do joelho 116A estabilidade ântero-posterior do joelho 120As defesas periféricas do joelho 122Os ligamentos cruzados do joelho 124Ligações da cápsula e dos ligamentos cruzados 126Direção dos ligamentos cruzados 128Função mecânica dos ligamentos cruzados 130A estabilidade rotatória do joelho em extensão 136Os testes dinâmicos em rotação interna 140Os testes dinâmicos de ruptura do ligamento cruzado ântero-externo 142Os testes dinâmicos em rotação externa 144Os músculos extensores do joelho 146Fisiologia do reto anterior 148Os músculos tlexores do joelho 150Os músculos rOladores do joelho 152A rotação automática do joelho 154O equilíbrio dinâmico do joelho 156 o TORNOZELOO complexo articular do pé 160A flexão-extensão 162As superfícies da tíbio-tarsiana 164Os ligamentos da tíbio-tarsiana 166Estabilidade ântero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexão-extensão 168Estabilidade transversal da tíbio-tarsiana 170 172As articulações tíbio- fibulares 174Fisiologia das articulações tíbio- fibulares

ÍNDICE 9 OPÉOs movimentos de rotação longitudinal e de lateralidade do pé 178As superfícies articulares da subastragaliana 180Congruência e incongruência da subastragaliana 182O astrágalo, um osso singular 184Os ligamentos da articulação subastragaliana 186A médio-tarsiana e os seus ligamentos 188Os movimentos na subastragaliana 190Os movimentos na subastragaliana e na médio-tarsiana 192Os movimentos na médio-tarsiana 194Funcionamento global das articulações do tarso posterior 196O cardão heterocinético da parte posterior do pé 198As cadeias ligamentares de inversão e eversão 200As articulações cúneo-escafóides, intercuneiformes e tarso-metatarsianas 202Movimentos nas articulações do tarso anterior e na metatarsiana 204A extensão dos dedos do pé 206Músculos interósseos e lumbricais 208Músculos da planta do pé 210Canais tendinosos do dorso e da planta do pé 212Os flexores do tornozelo 214O tríceps sural 216Os outros extensores do tornozelo 220Os músculos abdutores-pronadores: Os fibulares 222Os músculos adutores-supinadores: Os tibiais 224 A ABÓBADA PLANTARA abóbada plantar em conjunto 228O arco interno 230O arco externo 232O arco anterior e a curvatura transversal 234Distribuição das cargas e deformações estáticas da abóbada plantar 236O equilíbrio arquitetônico do pé 238Deformações dinâmicas da abóbada plantar durante a marcha 240Deformações dinâmicas segundo a inclinação lateral da perna sobre o pé 242Adaptação da abóbada plantar ao terreno 244Os pés cavos 246Os pés chatos 248Os desequilíbrios do arco anterior 250BIBLIOGRAFIA 253MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR 255ÍNDICE DE ABREVIATURAS 279

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

2. MEMBRO INFERIOR 11

12 FISIOLOGIA ARTICULAR o quadril é a articulação proximal do lidade com detrimento da estabilidade. Conse-membro inferior: situada na raiz do membro qüentemente, a articulação coxofe~oral teminferior, a sua função é orientar-lhe em todas as menos amplitude de movimento - compensa-direções do espaço, por isso possui três eixos e da, em certa medida, pela coluna vertebral lom-três graus de liberdade (fig. 1-1): bar -; contudo, é muito mais estável e é a arti- - um eixo transversal XOX, situado no culação mais difícil de luxar de todo o corpo. plano frontal, ao redor do qual se execu- Todas estas características próprias do quadril tam os movimentos de fiexão-extensão; estão condicionadas pelas funções de suporte do peso corporal e de locomoção desempenhadas - um eixo ântero-posterior YOY, situado pelo membro inferior. no plano sagital, que passa pelo centro da articulação, ao redor do qual se reali- Foi justamente por causa da articulação do zam os movimentos de abdução-adução; quadril que surgiu a era das próteses articulares, transformando a cirurgia do aparelho locomotor. - um eixo vertical OZ, que se confunde Esta articulação, aparentemente a mais simples com o eixo longitudinal OR do membro de amoldar, devido às suas superfícies articula- inferior quando o quadril está numa po- res muito parecidas com as de uma esfera, ainda sição de alinhamento. Este eixo longitu- hoje provoca muitos problemas: dimensão da dinal permite os movimentos de rotação esfera protética, natureza das superfícies de con- externa e rotação interna. tato com relação ao coeficiente de atrito, resis- Os movimentos do quadril são realizados tência ao desgaste, eventual toxicidade dos resí- por uma única articulação: a articulação coxo- duos do desgaste; mas, principalmente, o pro-femoral, em forma de enartrose muito coapta- blema mais difícil de abordar é a união com o da. Esta característica se opõe totalmente à da osso vivo, sob a controvérsia de incrustação ou articulação do ombro, que se caracteriza por ser não. Também graças ao quadril, a investigação um verdadeiro complexo articular cuja articula- sobre as próteses se desenvolveu de tal forma ção escápulo-umeral é uma enartrose com pou- que a quantidade de modelos disponíveis au- ca capacidade de coaptação e uma grande mobi- mentou bastante.

2. MEMBRO INFERIOR 13 X zFig.1-1

14 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE FLEXÃO DO QUADRIL A ftexão do quadril é o movimento que pro- rém a posição do joelho é importante: se estáduz o contato da face anterior da coxa com o estendido (fig. 1-4), a flexão é muito menortronco, de modo que a coxa e as porções rema- que quando está flexionado (fig. 1-5); neste úl-nescentes do membro inferior ultrapassam o pla- timo caso, a amplitude ultrapassa os 140° e ano frontal da articulação, situando~se por diante coxa quase toca totalmente o tórax. Constata-dela. remos mais adiante (pág. 150) como a flexão A amplitude da flexão varia dependendo de do joelho, sempre que os ísquio-tibiais estejamdiversos fatores: relaxados, permite uma maior flexão do quadril. No conjunto, a ftexão ativa do quadril não étão ampla como a passiva. A posição do joelho Se ambos os quadris se fiexionam de formatambém intervém na amplitude da ftexão: quando passiva ao mesmo tempo estando os joelhoso joelho está estendido (fig. 1-2), a ftexão não também fiexionados (fig. 1-6), a face anteriorpassa dos 90°, ao passo que quando o joelho está das coxas mantém um amplo contato com ofiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120°. tronco, já que, além da fiexão das articulações No que diz respeito à flexão passiva, a coxofemorais, vemos a retroversão da pelve fa-sua amplitude sempre ultrapassa os 120°, po- zendo desaparecer a lordose lombar (seta).

,--------tI ) I /900 1-,.· ~ o Fig.1-3 Fig. 1-2 Fig.1-6 J Fig.1-4Fig.1-5

16 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE EXTENSÃO DO QUADRIL A extensão leva o membro inferior para medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ângulo com-trás do plano frontal. preendido entre a vertical (traços finos) e a posi- A amplitude da extensão do quadril é mui- ção de alinhamento normal da coxa (traços gros-to menor que a da flexão, estando limitada pela sos). Esta última posição se obtém graças ao ân-tensão do ligamento ílio-femoral (ver pág. 36). gulo invariável que a coxa forma com a linha que une o centro do quadril e a espinha ilíaca ân- A extensão ativa é de menor amplitude que tero-superior. Todavia, este ângulo varia depen-a extensão passiva. Quando o joelho está estendendo de cada sujeito, visto que depende da es-dido (fig. 1-7), a extensão é maior (20°) que tática da pelve, ou seja, do grau de retroversãoquando está tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao ou anteversão pélvica.fato de os músculos ísquio-tibiais perderem to-talmente a sua eficácia como extensores do qua- As amplitudes citadas aqui se correspondem com indivíduos "normais" sem treina-dril, porque utilizam grande parte de sua forçade contração na flexão do joelho (ver pág. 150). mento prévio. Estas podem aumentar-se consideravelmente graças ao exercício e ao treina- A extensão passiva é de apenas 20° no mento apropriados; por exemplo, as bailarinaspasso para diante (fig, 1-9); alcança os 30° podem realizar a abertura de ambas as pernasquando o membro inferior se situa bem para sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoiotrás (fig. 1-10). no chão, graças à flexibilidade de seu ligamen- É necessário destacar que a extensão do to de Bertin; porém, é necessário destacar quequadril aumenta notavelmente devido à báscula a escassa extensão relativa da coxa posterior éde pelve produzida por uma hiperlordose lom- compensada com uma importante anteversãobar. Esta participação da coluna lombar pode da pelve.

2. MEMBRO INFERIOR 17Fig.1-9

18 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE ABDUÇÃO DO QUADRIL A abdução dirige o membro inferior dire- ção de 45° com respeito à horizontal, do ladotamente para fora e o afasta do plano de sime- que suporta a carga. A coluna vertebral, em con-tria do corpo. junto, compensa estâ inclinação da pelve com Se teoricamente é possível realizar a abdu- uma convexidade para o lado que suporta a car-ção de só um quadril, na prática a abdução de ga. De novo reaparece a participação da colunaum quadril se acompanha de uma abdução nos movimentos do quadril.idêntica a do outro quadril. Isto acontece a par- A abdução está limitada pelo impacto ós-tir dos 30° (fig. 1-12), amplitude em que se ini- seo do colo do fêmur com o rebordo cotilóidecia uma báscula da pelve pela inclinação da linha (ver pág. 34), porém antes que isto aconteça, in-que une as duas fossas laterais e inferiores (que tervêm os músculos adutores e os ligamentoscorrespondem à projeção cutânea das espinhas ílio-femorais e pubofemorais (ver pág. 42).ilíacas póstero-superiores). Prolongando-se o Com exercício e treinamento adequados, éeixo de ambos os membros inferiores, constata- possível aumentar a máxima amplitude da abdu-mos que se cortam no eixo simétrico da pelve: ção, como no caso das bailarinas, que podemportanto, podemos deduzir que nesta posição os atingir de 120° (fig. 1-14) a 130° (fig. 1-15) de ab-quadris estão em abdução de 15°. dução ativa, isto é, sem apoio. Na abdução passi- Quando se completa o movimento de ab- va, os indivíduos que se treinam podem alcançardução (fig. 1-13), o ângulo formado pelos dois os 180° de abdução frontal (fig. 1-16a); na reali-membros inferiores atinge os 90°. A simetria de dade, não se trata de abdução pura, visto que pa-abdução de ambos os quadris reaparece, então ra distender os ligamentos de Bertin a pelve bas-deduzimos que a amplitude máxima de abdução cula para diante (fig. l-l6b), enquanto a colunade um quadril é de 45°. Observe-se que, neste lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modopreciso instante, a pelve apresenta uma inclina- que o quadril está em abdução-flexão.

Fig.1-13Fig.1-16 a

20 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE ADUÇÃO DO QUÂDRIL A adução leva o membro inferior para den- to da coluna. Destacar que a partir do momentotro e o aproxima do plano de simetria do corpo. em que os pés se separam - e isto é necessárioComo na posição de referência ambos os mem- para assegurar o equilíbrio do corpo - o ângulobros inferiores estão em contato um com o outro, de adução de um quadril não é exatamente onão existe movimento de adução "pura". mesmo que o ângulo de abdução do outro quadril Pelo contrário, existem movimentos de (fig. 1-21): a sua diferença é igual ao ângulo for-adução relativa (fig. 1-17) quando, a partir de mado pelos eixos de ambos os membros inferio-uma posição de abdução, o membro inferior se res na posição simétrica de partida.dirige para dentro. Em todos estes movimentos de adução Também existem movimentos de adução combinada, a amplitude máxima de adução écombinada com extensão do quadril (fig. 1- de 30°.18) e movimentos de adução combinada com Entre todos estes movimentos de aduçãoflexão do quadril (fig. 1-19). - combinada, existe um que realiza uma posição Finalmente, existem movimentos de adu- bastante freqüente (fig. 1-22): a posição de senta-ção de um quadril combinada com uma abdu- do com as pernas cruzadas. Neste caso, a aduçãoção do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados associa-se à flexão e à rotação externas. É a posi-de uma inclinação da pelve e de um encurvamen- ção mais instável do quadril (ver pág. 46).

2. MEMBRO INFERIOR 21 Fig.1-17 Fig.1-18 Fig.1-19Fig.1-20 Fig.1-21 Fig.1-22

22 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL DO QUADRIL Os movimentos de rotação longitudinal do Na posição de sentado com as pernas cru-quadril se realizam ao redor do eixo mecânico zadas (fig. 1-28), a rotação externa se combinado membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na com uma tlexão que ultrapassa os 90° e composição normal de alinhamento, este eixo se uma abdução. Os adeptos do Yoga chegam a for-confunde com o eixo vertical da articulação çar a rotação externa até tal ponto que os eixoscoxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condi- de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostosções, a rotação externa é o movimento que le- e horizontais (posição denominada de "lótus").va a ponta do pé para fora, enquanto a rotação A amplitude das rotações depende do ângu-interna leva a ponta do pé para dentro. Quan- lo de anteversão do colo do fêmur. Geralmente,do o joelho está totalmente estendido não exis- esta anteversão está bastante acentuada na crian-te nenhum movimento de rotação nele (ver ça, o que leva a uma rotação interna da pel71a-pág. 136), sendo o quadril, neste caso, o único a criança caminha com "os pés para dentro" eresponsável pelos movimentos de rotação. apresenta com freqüência um pé plano valgo bi- Contudo, esta não é a posição utilizada pa- lateral -. Com o crescimento, o ângulo de ante-ra apreciar a amplitude dos movimentos de rota- versão volta a ter o seu valor norn1al, fazendoção. É preferível realizar este estudo com o su- com que os problemas citados anteriormente de-jeito em decúbito prono ou ventral, ou sentado sapareçam. Contudo, é necessário citar uma cir-sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado cunstância na qual a anteversão pode permane-em ângulo reto. cer perene e inclusive exagerada: algumas crian- Em decúbito ventral, a posição de referên- ças adquirem o hábito de sentar-se no chão so-cia (fig. 1-23) se obtém quando o joelho tlexio- bre os seus calcanhares com os joelhos tlexio-nado em ângulo reto está vertical. A partir desta nados; isto leva a uma rotação interna do fêmurposição, quando a perna se dirige para fora, me- e a uma anteversão exagerada dos colos femo-de-se a rotação interna (fig. 1-24), cuja ampli- rais, porque a plasticidade do esqueleto ainda étude máxima é de 30 a 40°. Quando a perna se muito grande. Uma forma de remediar esta si-dirige para dentro, mede-se a rotação externa tuação é obrigar a criança a realizar uma atitude(fig. 1-25), cuja amplitude máxima é de 60°. inversa, ou seja, sentar-se com as pel71as cruzadas, o melhor ainda, na posição de Yoga, que, Estando o sujeito sentado no bordo da me- com o passar do tempo, amolda o colo do fêmursa de exame, quadril e joelho tlexionados em em retroversão.ângulo reto, a rotação externa mede-se da mes-ma maneira que no caso anterior, quando a per- Até pouco tempo atrás a medida do ângulona se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa de anteversão dos colos femorais suscita, pelogirando sobre si mesma, e a rotação interna menos com o método radiológico clássico, algu-quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27). mas dificuldades para interpretar os resultados.Nesta posição, a amplitude máxima da rotação Atualmente, graças à tomografia computadori-externa pode ser maior que na posição de decú- zada, esta medida se realiza de forma simples ebito ventral, porque a tlexão do quadril distende precisa. Portanto, convém utilizar este métodoos ligamentos ílio-femorais e pubofemorais, quando queremos diagnosticar rotações defei-que são os principais fatores limitantes da rota- tuosas dos membros inferiores, visto que, geral-ção externa (ver pág. 40). mente, ~ moléstia "origina-se" no quadril.

2. MEMBRO INFERIOR 23Fig.1-24 Fig.1-23 Fig.1-25 Fig.1-26

24 FISIOLOGIA ARTICULAR o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO DO QUADRIL Como no caso de todas as articulações Observar como a trajetória contorna ocom três graus de liberdade, o movimento de membro que suporta o peso; se ele se desviasse,circundução do quadril se define como a com- a trajetória sofreria um leve deslocamento parabinação simultânea de movimentos elemen- dentro. A seta R que prolonga o membro inferiortares realizados ao redor de três eixos. Quan- no setor IV para baixo, para diante e para forado a circundução atinge a sua amplitude máxi- representa o eixo do cone de circundução, quema, o eixo do membro inferior descreve no es- corresponde à posição funcional e de imobiliza-paço um cone cujo vértice é o centro da articu- ção do quadril.lação coxofemoral: ele é o chamado cone de Strasser propôs projetar esta trajetória so-circundução (fig. 1-29). bre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O está Este cone está longe de ser regular, por- ocupado pelo centro da articulação coxofemoral, cujo raio OL está formado pelo fêmur e naque as amplitudes máximas não são iguais em qual o eixo dos pólos EI é horizontal. Nesta es-todas as direções do espaço; portanto, a traje- fera as amplitudes máximas podem ser localiza-tória descrita pela porção distal do membro in- das graças a um sistema de meridianos e de pa-ferior não é um círculo, mas uma curva sinuo- ralelas (não ilustrados nesta figura).sa que percorre diversos setores do espaço de-terminados pela intersecção dos três planos de Este mesmo sistema foi proposto para areferência: medida do ombro, embora neste último caso seja certamente muito mais interessante, visto A) Plano sagital, no qual se realizam os que a rotação sobre o eixo longitudinal é maiormovimentos de flexão-extensão. para o membro superior do que para o inferior. B) Plano frontal, no qual se executam osmovimentos de abdução-adução. A partir de uma posição determinada OL do fêmur, a C) Plano horizontal. articulação pode realizar movimentos de abdução (seta Ab) ou de adução (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal Os oito setores do espaço numerados de I a (MH), movimentos de rotação interna (seta rI) ou de rotaçãoVIII demonstram que a trajetória atravessa su- externa (rE) pela rotação ao redor do eixo OL Quanto aoscessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*. movimentos de fiexão-extensão, estes são de dois tipos segundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz então que a fiexão FI é circumpolar- ou no sentido do círculo * Nota do autor: os setores VI, VII e VII não são vi- grande C - em cujo caso se diz que a f1exão F2 é circun-síveis na figura porque estão situados por trás, entre os pla- central -. Estas distinções parecem não ter muita utilidadenos I e lI. São deduzidos por raciocínio lógico. prática.

2. MEMBRO INFERIOR 25 B VIc V Fig.1-29 E Fig.1-30 --

26 FISIOLOGIA ARTICULAR ORIENTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL E DO CÓTILO (as legendas são comuns a todas as figuras) A articulação coxofemoral é uma enartro- A cavidade cotilóide (fig. 1-32, vista exter-se: as suas superfícies articulares são esféricas. na) recebe a cabeça femoral; ela está situada na A cabeça femoral (fig. 1-31, vista anterior) face externa do osso ilíaco, na união das trêsestá constituída por 2/3 de uma esfera de 40 a 50 partes que o compõem. Ela tem a forma de semi-mm de diâmetro. Pelo seu centro geométrico O esfera limitada no seu contorno pelo rebordo co-passam os três eixos da articulação: eixo horizon- tilóide (C). Apenas a periferia do cótilo está re-tal (1), eixo vertical (2), eixo ântero-posterior (3). coberta de cartilagem: é a meia.:lua articularO colo femoral serve de suporte para a cabeça fe- (Ml), interrompida na sua parte inferior pelamoral e assegura a sua união com a diáfise. O ei- profunda incisura ($quio-púbica. A parte centralxo do colo femoral (seta Cf) é oblíquo para cima, do cótilo está situada para trás em relação àpara dentro e para diante, formando assim o eixo meia-lua articular e, portanto, não entra em con-diafisário (D), ângulo denominado "de inclina- tato com a cabeça femoral: é o fundo cotilóideção", de 125° no adulto; ele forma um ângulo com (Tf) que uma fina lâmina óssea separa da super-o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denomi- fície endopélvica do osso ilíaco (fig. 1-33, ossonado "de declinação ", de 10 a 30°, aberto para transparente). Veremos mais adiante (pág. 32)dentro e para diante e também denominado ângu- como a orla acetabular (La) se encaixa no re-lo de anteversão. Desta forma (fig. 1-34, vista bordo cotilóide (Rc).póstero-intema), o plano frontal vertical que passa O cótilo não está orientado diretamente parapelo centro da cabeça femoral e pelo eixo dos côn- fora, mas sim para baixo e para diante (a seta Cdilos (plano P) deixa a diáfise femoral e a sua ex- representa o eixo do cótilo). Sobre um corte ver-tremidade superior quase totalmente atrás de si; tical (fig. 1-36) esta orientação para baixo podedito plano P contém o eixo mecânico MM do ser nitidamente vista: o eixo do cótilo forma um membro inferior, que junto com o eixo diafisário ângulo de 30 a 40° com a horizontal, isto faz com (D) forn1a um ângulo de 5 a 7° (ver pág. 76). que a parte superior do cótilo ultrapasse a cabeça A forma da cabeça e do colo varia segundo os para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ângu-indivíduos, de maneira que os antropólogos cons- lo de cobertura W, que geralmente é de 30° (ân-tataram que ela era o resultado de uma determina- gulo de Wiberg). No nível do teto do cótilo ada adaptação funcional. Portanto, se distinguem pressão da cabeça é maior e a cartilagem dela e dadois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue): meia-lua articular é mais grossa. Sobre um corte - um tipo "longilíneo" no qual a cabeça horizontal (fig. 1-37) aparece a orientação para representa mais de 2/3 de uma esfera e diante: o eixo do cótilo (C) forma um ângulo de os ângulos cérvico-diafisários são máxi- 30 a 40° com o plano frontal. Distingue-se tam- mos (I = 125°, D = 2SO). A diáfise femo- bém o fundo (Tf) para trás da meia-lua (Ml) e da ral é fina e a pelve pequena e alta. Uma orla encaixado no rebordo cotilóide (Rc). O pla- morfologia como esta favorece grandes no tangente ao rebordo cotilóide (Pr) é oblíquo amplitudes articulares e corresponde a para diante e para dentro. uma adaptação à velocidade da corrida (esquemas a e c); Na prática, para realizar estes dois tipos de corte podemos utilizar: - um tipo "brevilíneo": a cabeça mal ultrapassa a semi-esfera, os ângulos são - para o corte vértico-frontal, a tomorradiogra- fia, que oferece uma imagem semelhante à da fi- pequenos (I = 115°, D = 10°), a diáfise é gura 1-36; mais larga e a pelve maciça e larga. A - para o corte horizontal, ao exame escanográfico amplitude articular não é tão grande, po- do quadril, que nos dá uma imagem semelhante a rém o que a articulação perde em velo- da figura 1-37 e permite medir o ângulo de ante- cidade ganha em robustez (b e d). É uma versão do cóti10 e do colo femoral, que é muito útil morfologia de "força". para o diagnóstico das displasias do quadril.

2. MElviBRO I;-";FERlOR 27 Fig.1-33Fig.1-31 Tf Fig.1-35 Pr

28 FISIOLOGIA ARTICULAR RELAÇÕES DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES Quando o quadril está em alinhamento totalmente as superfícies articulares da cabeça e(fig. 1-38), o que corresponde à posição de pé o cótilo: neste caso a meia-lua preta desaparecetambém denominada posição "ereta" (fig. 1-39)~ totalmente. Graças aos planos de referência S ea cabeça femoral não está totalmente recoberta l é fácil comprovar que para que as superfíciespelo cótilo, toda a parte ântero-superior da sua art;iculares coincidam, são necessários três mo-cartilagem está descoberta (seta, figura 1-38). ls- vimentos elementares:to deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dos - uma flexão próxima aos 90° (seta 1);três planos de referência do quadril direito) aofato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblíquo - uma leve abdução (seta 2);para cima, para diante e para dentro não está no - uma leve rotação externa (seta 3).prolongamento do eixo do cótilo (C) oblíquopara baixo, para diante e para fora. Graças a um Nesta nova posição (fig. 1-45), o eixo do có- tilo C está alinhado em CU com o eixo do colo.modelo da articulação do quadril (fig. 1-40), po-de-se constatar a seguinte disposição: uma esfe- No esqueleto (fig. 1-41), é possível conse-ra suportada por uma haste encurvada segundo guir a coincidência das superfícies articularesos ângulos de inclinação e de declinação, o pla- graças aos mesmos movimentos de flexão, ab-no D representa o plano que passa pelos eixos dução e rotação externa: a cabeça se encaixadiafisário e transversal dos côndilos. Por outro totalmente no cótilo. Esta posição do quadrillado, uma hemi-esfera convenientemente orien- corresponde à situação de quadrúpede (fig. 1-tada num plano sagital S; um pequeno plano F 42), que é, portanto, a autêntica posição fisio-representa o plano frontal que passa pelo centro lógica do quadril. A evolução, que fez o ho-da hemi-esfera. Na posição ereta, a esfera fica mem passar da marcha quadrúpede para a amplamente descoberta por cima e pela frente: a marcha bípede, é responsável pela falta demeia-lua preta representa a parte da cartilagem coincidência das superfícies articulares da que não está coberta. coxofemoral. Por outro lado, esta falta de coin- Fazendo girar de determinada maneira a cidência das superfícies articulares pode serhemi-esfera-cótilo com relação à esfera-cabeça utilizada como argumento a favor da origemfemoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir quadrúpede do homem.

2. MEMBRO INFERIOR 29 Fig.1-38 Fig.1-43 C" CfFig.1-44 Fig.1-45

30 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA DO FÊlVIUR E DA PELVE A cabeça, o colo e a diáfise do fêmur formam um É necessário destacar três pontos:conjunto que realiza o que se denomina, em mecânica, 1. No maciço trocanteriano se constitui um sistemaum suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recai ogival pela convergência dos feixes arciformesobre a cabeça femoral se transmite à diáfise femoral (1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes doisatravés de um braço de alavanca: o colo femoral. Pode- pilares forma uma chave de arco mais densa quemos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa desce da conical superior do colo. O pilar inter-forca (fig. l-50), na qual a força vertical tem a tendência no é menos sólido e se debilita com a idade, de-a "cortar" a barra horizontal no ponto de junção com ahaste e fechar o ângulo que formam ambas as peças. Pa- vido à osteoporose senil.ra evitar um acidente desta envergadura, basta intercalar 2. No colo e na cabeça se constitui um outro sistemaobliquamente uma perna de força. ogiral formado desta vez pela convergência do fei- O colo do fêmur constitui a barra superior da forca e. xe arciforme (I) e do leque de sustentação (2). Naobservando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8), intersecção destes dois feixes, uma zona mais den-se pode constatar que o eixo mecânico (traços grossos) no sa forma o nÚcleo da cabeça. Este sistema cérvico-qual se alinham as três articulações do quadril. joelho e tor- cefálico se apóia numa zona extremamente sólida,nozelo, deixa para fora a forca femoral (observar também a cortical inferior do colo, que forma o esporãoque o eixo mecânico não coincide com a vertical, represen- cervical inferior de Merkel (Ep). também denomi-tada na figura por uma linha de traços intercalados de ta- nado de Adams ou "Calcar".manhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) o 3. Entre o sistema ogival do maciço trocanteriano einteresse mecânico desta disposição. o sistema de sustentação cérvico-cefálico existe Para evitar o corte da base do colo de fêmur (fig. 1- uma zona de menor resistência (+) que a osteo-51), a extremidade superior do fêmur possui uma es- porose senil torna ainda mais vulnerável e maistrutura bem visível sobre um corte vertical de osso seco frágil: esta é a zona onde se localizam as fraturas(fig. 1-46). As lâminas do osso esponjoso estão dispostas cérvico-trocanterianas (fig. I-51).em dois sistemas de trabéculas que correspondem a linhasde força mecânicas. A estrutura da cintura pélvica (fig. 1-46) também se pode analisar do mesmo modo. Formando um anel total- - um sistema principal formado por dois feixes mente fechado, transmite as forças verticais da coluna lom- de trabéculas que se expandem sobre o colo e a bar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais. cabeça: - o primeiro (1) origina-se na cortical externa Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que da diáfise e termina na parte inferior da cortical cefálica. É o feixe arciforme de Gallois tr:msmitemas forças através da faceta auricular, em direção ao cótilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47). e Bosquette; - As trabéculas sacrocotilóides se organizam segun- - o segundo (2) se expande a partir da cortical do dois sistemas: interna da diáfise e da cortical inferior do colo e se dirige verticalmente para a parte su- 1. O primeiro (5). procedente da parte superior da perior da cortical cefálica: é o feixe cefálico superfície auricular. condensa-se no bordo posterior da incisura ciática - formando o esporão ou leque de sustentação. ciática (Ec) - para expandir-se na parte inferior do cótilo. onde continua com as trabéculas de tra- Culmann demonstrou que carregando excentricamente ção do colo femoral (1). um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 1- 49) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de 2. O segundo (6), procedente da parte inferior da su- força: um oblíquo, na convexidade, que corresponderia perfície auricular. condensa-se no nível do estrei- aforças de tração e representa o homólogo do feixe ar- to superior - formando o esporão inominado (Ei) ciforme; e outro vertical, na concavidade. que corres- - para expandir-se na parte superior do cótilo on- ponderia a forças de pressão e representa o feixe cefá- de continua com as trabéculas de pressão do leque lico (haste de força da forca): de sustentação (2). - um sistema acessório formado por doisfeixes que - As trabéculas sacroisquiáticas (7) se originam na su- perfície auricular com os dois feixes citados antetiormente, se expandem em direção ao trocânter maior: para descer até o ísquio. Entrecruzam-se com as trabéculas - o primeiro (3), a partir da cortical interna da que nascem no rebordo cotilóide (8). Este sistema de trabécu- diáfise: é o feixe trocanteriano: Ias isquiáticas suporta o peso do corpo em posição sentada. - o segundo (4), de menor importância. forma- - Finalmente, as trabéculas que se originam no esporão do por fibras verticais paralelas à cortical ex- inominado (Ei) e no esporão ciático (Ec) se inserem no ramo terna do trocânter maior. horizontal do púbis. completando o anel pélvico.

2. MEMBRO INFERIOR 31578 Fig.1-47 Fig.1-46 Fig.1-48 Fig.1-49 Fig.1-51 Fig.1-50

32 FISIOLOGIA ARTICULAR A ORLA COTILÓIDE E O LIGAMENTO REDONDO A orla cotilóide (Rc) é um anel fibro-car- mento somente desliza-se sobre ela. A banda setilaginoso que se insere no rebordo cotilóide divide em três feixes:(fig. 1-52), aumentando notavelmente a profun- - um feixe posterior isquiático (fp), o dedidade da cavidade cotilóide (ver pág. 44) e maior comprimento, que sai pela incisu-igualando as irregularidades do rebordo (C): se ra ísquio-púbica, passando por baixo doremovemos a palie superior da orla, podemos ligamento transverso (fig: 1-52), para in-ver a incisura flio-púbica (IP). Quanto à incisu- serir-se abaixo e atrás do corno posteriorra ísquio-púbica (IlP), a mais profunda das três, da meia-lua articular,a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamen-to transverso do acetábulo (LT), fixado por sua - umfeixe anterior púbico (fa) que se fixavez nos dois bordos da incisura: no esquema es- na mesma inéisura, por trás do corno an-tão "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53), terior da meia-lua articular,a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamen- - um feixe médio (fm) mais fino, que seto transverso (ver também a figo 1-36). insere no bordo superior do ligamento De fato, no corte pode-se apreciar a forma transverso (fig. 1-52).triangular da orla além das três faces que se O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53),descrevem a continuação: uma face interna que junto com tecido celular adiposo, na cavidadese insere totalmente no rebordo e ligamento posterior (CP), onde está recoberto pela sinovialtransverso; uma face central (que está orienta- (fig. 1-54); esta membrana se insere, por umada para o centro da articulação) recoberta de parte, no bordo central da meia-lua articular e nocartilagem, continuação da meia-lua articular bordo superior do ligamento transverso e, pelae, portanto, em contato com a cabeça femoral, outra, na cabeça femoral, no bordo da fosseta deuma face periférica na qual se insere a cápsula inserção do ligamento redondo. Portanto, a sino-articular (Ca), embora esta inserção capsular só vial tem uma forma troncocônica, e por isso le-ocorra na parte mais interna dessa face, deixan- va o nome de tenda do ligamento redondo (Ts).do livre o bordo cortante da orla dentro da ca- O ligamento redondo não desempenha umavidade articular; desta forma, aparece um re- função mecânica importante, apesar de ser ex-cesso circular delimitado entre a orla e a cápsu- tremamente resistente (carga de ruptura = 45la (fig. l-54, segundo Rouviere), denominado kg); contudo, contribui para a vascularização daprega perilímbica (Pp). cabeça femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferior O ligamento redondo (LR) é uma banda segundo Rouviere), do ramo posterior da artériafibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm de obturatória (1) se desprende uma arteríola, a ar-comprimento, que se estende da incisura ísquio- téria do ligamento redondo (6), que passa porpúbica (fig. 1-52) até a cabeça femoral e se en- baixo do ligamento transverso e penetra na es-caixa no fundo do cótilo (fig. 1-53). Asua inser- pessura do ligamento redondo. Por outro lado, ação na cabeça femoral (fig. 1-55) situa-se na cabeça e o colo estão vascularizados pelas arté-parte superior de uma fosseta localizada um rias capsulares (5), ramos das artérias circunfle-pouco abaixo e por trás do centro da superfície xas anterior (3) e posterior (4), colaterais da ar-cartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga- téria femoral profunda (2).

I 00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U! I 2. MEMBRO INFERIOR 33GMT2 Fig.1-52 Fig.1-57

34 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA ARTICULAR DO QUADRIL A cápsula do quadril tem a forma de bainha ce posterior do colo (8), por cima da cor-cilíndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilíaco rede ira (9) do tendão do obturador exter-até a extremidade superior do fêmur. Esta bainha es- no, antes de fixar-se na fossa digital (Fd);tá constituída por quatro tipos de fibras: - a linha de inserção cruza, obliquamente, os - fibras longitudinais (1), de união, paralelas bordos superior e inferior do colo. Embai- ao eixo do cilindro; xo, passa por cima da fosseta pré-trocanti- - fibras oblíquas (2), também de união, po- niana (10), e 1,5 cm acima e adiante do rém formando uma espiral, mais ou menos trocânter menor (Tme). Ás fibras mais prolonga, ao redor do cilindro; fundas sobem pela parte inferior do colo para fixar-se no limite da cartilagem da ca- - fibras arciformes (3), cuja única inserção é beça. Desta forma elevam as pregas sino- o osso ilíaco, expandidas em forma de viais ou frenula capsulae (11), o mais sa- "guirlandas" de um ponto ao outro do re- liente de todos forma a prega pectíneo-fo- bordo cotilóide, formam um arco, de com- veal de Amantini (12). primento variável, cuja parte mais proeminente sobressai do centro da bainha. Estes A utilidade destes fremtla capsulae se toma arcos fibrosos "envolvem" a cabeça femo- evidente nos movimentos de abdução. De fato, se ral como se fossem um nó de gravata e aju- em adução (fig. 1-60) a parte inferior da cápsula (1) dam a mantê-Ia no cótilo; se distende enquanto a sua parte superior (2) se contrai, durante a abdução (fig. 1-61) a longitude da par- - fibras circulares (4), sem nenhuma inser- te inferior da cápsula (1) seria insuficiente e limita- ção óssea. São abundantes no centro da ria o movimento se as frenula capsulae (3), ao de- bainha, ao qual retraem ligeiramente. So- senrolar-se, não acrescentassem uma folga adicio- bressaem-se na face profunda da cápsula nal. Podemos ver de que maneira a cápsula se dobra formando o anel de Weber ou zona orbicll- para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo lar, que rodeia e estreita o colo. cotilóide através da orla (4) que se deforma e se Pela sua extremidade interna, a bainha cap- achata: este mecanismo explica que a orla aumentesular se fixa no rebordo cotilóide (5), no ligamento a profundidade do cótilo sem limitar o movimento.transverso e na superfície periférica da orla (ver Nos movimentos de flexão extrema, a por-pág. 32), estabelecendo relações estreitas com o ção ântero-superior do colo faz impacto contra otendão do reto anterior (RA, figo 1-52). rebordo, o qual em alguns indivíduos deixa no colo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilíaco (Ri) lo- o seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilíaca ântero- calizado abaixo do limite da cartilagem.inferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior dacorredeira supracotilóide após haver-se deslizado por um des-dobramento da inserção capsular (fig. l-53) e do ligamento Se infiltramos um produto opaco na cavidade articularílio-tendino-pré-trocanteriano (Lit) que reforça a parte supe- podemos obter, radiologicamente, uma artrografia do qua-rior da cápsula (ver pág. 36); o seu feixe recorrente (T,) refor- dril (fig. 1-62), que põe em evidência alguns detalhes da cáp-ça a parte anterior da cápsula. sula e da orla. O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~ ção evidente que divide a cavidade articular em dois compar- A extremidade externa da bainha capsular timentos: o compartimento externo (1) e o compartimento in-não se insere no limite da cartilagem da cabeça, terno (2). Ambos constituem os recessos superiores na suamas na base do colo, seguindo uma linha de inser- porção superior (3) e os recessos inferiores na sua porção in-ção que passa: ferior (4). Na porção superior do compartimento interno se ra- núfica um esporão, cujo vértice se orienta em direção ao re- - adiante, ao longo da linha intertrocante- bordo cotilóide: é o recesso supralímbico (5) (comparar com a riana anterior (6); figo 1-53); de sua porção inferior se desprendem duas "ilhas" pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo": - atrás (fig. l-59), não na linha intertrocan- são os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do li- tellana posterior (7), mas na união do ter- gamento redondo (7). Finalmente, entre a cabeça e o cótilo fi- ço externo e dos dois terços internos da fa- ca desenhada a interlinha articular (8).

2. MEMBRO INFERIOR 35 3 352 8Fig.1-62 5Tme Fig.1-58 Fig.1-60 Fig.1-61

36 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DO QUADRIL ---(as explicações são comuns a todâs as figuras) A cápsula da articulação coxofemoral está d~ira infrapúbica, onde as suas fibras sereforçada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces en{ÍeIaçair1_c~rn.:li~s:efção dOlfntsculoanterior e posterior: péctíneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eante- Na face anterior (fig. 1-63) se encontram rigLda fos~a pré~{rocantiniana.dois ligamentos: __ 1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois liga- • o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento mentos formam na face anterior da articuJaçãd~~ um: N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJo de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vérti- ce-se insere nó-b-ordü"ilnterior do Osso traço superior (hs), o feixe ílio-pré-trocanteria- üíaco abaixo da espinha ilíaca ântero-in- no, é quase horizontal, o traço médio (hi), o fei- ferior (onde se insere o reto anterior: xe ílio-pré-trocantiniano, é quase vertical e o RA) e cuja base se adere ao fêmur, ao traço inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral, é longóde toda a linha intertrocanteriana horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o li- anterior. Este leque é mais fino na sua gamento de Bertin (+), a cápsula mais fina cor- porção mé~~a (c), enquanto os seus dois responde à bolsa serosa que a separa do tendão bordos são espessados por: do ílio-psoas (PI); às vezes, a cápsula está per- furada neste nível, o que faz com que a cavida- - o feixe superior ou z1io-pré-trocante- de articular e a bolsa serosa do ílio-psoas se co- riano (fs), o mais forte dos ligamentos mumquem. da articulação (8 a 10 mm de espessura), que termina fora no tubérculo pré- .Naface posterior (fig. 1-65) existe um úni- trocanteriano e na parte superior da co ligamento, o ligamento ísquio-femoral linha intertrocanteriana. Está reforça- -tLif): a sua inserção interna ocupa a parte pos- do, acima, pelo ligamento tlio-tendino- terior do rebordo e da orla cotilóides; suas fibras trocanteriano (Litt), o qual, segundo ,se dirigem para cima e para fora, cruzando a fa- Rouviere, está formado pela união do ce posterior do colo (h) para fixar-se na face in- tendão recorrente do reto anterior (Tr) terna do trocânter maior pela frente da fossa di- e de uma lâmina fibrosa que sai do re- gital; o obturador externo termina nesta fossa e bordo cotilóide (Lf). A face profunda oseu tendão se desliza (seta branca) por uma do glúteo mínimo (Gm) desprende corr.e.deira que passa ao lado da inserção capsu- uma expansão aponeurótica (Exa) que lar;! também podem-se distinguir (fig. 1-66) al- se funde com a parte externa do liga- gurnas fibras (i) que se dirigem diretamente à mento ílio-pré-trocanteriano; zona orbicular (j). - o feixe inferior ou ílio-pré-trocanti- Na passagem da posição quadrúpede à posi- niano (fi), cuja origem se confunde ção bípede, a pelve se estende sobre o fêmur (ver com a do anterior, se insere mais pág. 28), todos os ligamentos se enrolam, no mes- abaixo, na parte inferior da linha in- mo sentido, ao redor do colo (fig. 1-67): num qua- tertrocanteriana anterior. dril direito _"isto pela sua face externa, os ligamentos giram nosentido horário (dirigindo-se do • o ligamento pubofemoral (Lpf) se inse- 2ss0 ilíaco para o fêmur), isto significa que-a ex- re acima, na parte anterior da eminênCia te.nsão enrola os ligamentos ao redor do colo en- ílio-pectínea e a orla anterior da corre- quanto aflexão os desenrolq.-

2. MEMBRO IJfFERIOR 37 LB fiVE Fig.1-63 Lpf Fig. 1-67 Lpf fi ••• ~11I ~ •• ___ . Lif - - • - .. ~,- ~ - // -.r - I ~.I~.-~ _Tr RA h j i Fig. 1-65 Fig.1-66

38 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO Na posição de alinhamento normal (re- Na extensão do quadril (fig. 1-70) todos ospresentada na figo 1-68), os ligamentos estão ligamentos entram f!m tensão (fig. 1-71), vistomoderadamente tensos. Isto está esquematizado que se enrolam no colo femoral. Contudo, entresobre ) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa re- todos eles, o feixe ílio-pré-trocantiniano do liga-presenta o cótilo e o círculo central representa a mento de Bertin é o que apresenta mais tensão,cabe~a e o colo femoral: os ligamentos, que devido à sua posição quase vertical (fig. 1-70):aparecem representados por molas, estão dis- portanto é o que limita, essencialmente, a retro-postos entre a coroa e o círculo central e tam- versão pélvica.bém podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o Na flexão do quadril (fig. 1-72) produz-seísquio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral o inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se dis-não está representado na figura para não sobre- tendem, tanto o ísquio-femoral, quanto o pubo-canegar o desenho). femora1 ou o ílio-femoral.

2. MEMBRO INFERIOR 39 Lif Fig.1-69 Fig.1-68Fig. 1-71 Fig.1-72

40 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NA ROTAÇÃO EXTERNA-ROTAÇÃO INTERNA Quando o quadril realiza uma rotação ex- póstero-superior dq articulação (fig. 1-76); de-terna (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana ante- monstrando que durante a rotação externa o li-rior se afasta do rebordo cotilóide; de maneira gamento ísquio-femoral está distendido.que todos os ligamentos anteriores do quadrilestão tensos, e, portanto, a tensão é máxima nos Pelo contrário, na rotação internafeixes cuja direção é horizontal, isto é, o feixe (fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores seílio-pré-trocanteriano e o ligamento pubofe- distendem e em particular o feixe ílio-pré-tro-moral. Esta tensão dos ligamentos anteriores canteriano e o ligamento pubofemoral, en-pode ser observada tanto num corte horizontal quanto o ligamento ísquio-femoral entra emvisto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista tensão (figs. 1-78 e 1-79).

2. MEMBRO INFERIOR 41 Fig.1-74 Fig.1-75 Fig.1-79 Fig.1-761- -

42 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO DOS LIGAMENTOS NAADUÇÃO-ABDUÇÃO N a posição de alinhamento normal - durante os. movimentos de abdução(fig. 1-80), em que os ligamentos anteriores (fig. 1-82) acontece o contrário: o liga-estão moderadamente tensos, é simples cons- mento pubofemoral entra consideravel-tatar que: mente em tensão, enquanto o feixe ílio- pré-trocanteriano se distende, assim co- - durante os movimentos de adução mo o feixe ílio-pré-trocantiniano, po- (fig. 1-81), o feixe ílio-pré-trocante- rém este último num grau menor. riano entra em tensão e o ligamento Quanto ao ligamento ísquio-femoral, vi- pubo-femoral se distende. Quanto ao sível somente numa vista posterior, se disten- feixe ílio-pré-trocantiniano, este entra de durante a adução (fig. 1-83) e entra em ligeiramente em tensão; tensão durante a abdução (fig. 1-84).

2. MEMBRO INFERIOR 43 Fig.1-82 Fig.1-83 Fig.1-84_____ n __ ~ _

44 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO o ligamento redondo representa uma relí- face posterior do colo no rebordo cotilóide re-quia anatômica e desempenha um papel bastan- presentado pela orla deslocada e comprimida.te inadvertido na limitação dos movimentos do Na abdução~fig. 1-90), a fosseta desce emquadril. direção à incisura ísquio-púbica (5) e o ligamen- N a posição de alinhamento normal to está dobrado sobre si mesmo. A orla está(fig. 1-85, corte vértico- frontal) está levemente comprimida entre o bordo superior do colo e otenso e a sua inserção femoral ocupa na parte rebordo cotilóide.profunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilóide Finalmente, a adução (fig. 1-91) desloca aprofunda com as diferentes posições da fosseta fosseta para cima (6) até o contato com o limitedo ligamento redondo) sua posição média (1), superior da parte profunda. Esta é a única posiçãoum pouco abaixo e atrás do centro (+). onde o ligamento está verdadeiramente tenso. A Durante a flexão do quadril (fig. 1-87), o parte inferior do colo empurra ligeiramente tantoligamento redondo se prega sobre si mesmo e a a orla quanto o ligamento transverso.fosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiante Assim sendo, parece que a parte cotilóidedo centro da parte profunda (2). Por conseguin- profunda representa a localização em todas aste, o ligamento redondo não intervém na limita- posições possíveis da fosseta do ligamento re-ção da flexão. dondo, incluindo as incisuras posterior (7) e an- Durante a rotação interna (fig. 1-88, corte terior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta du-horizontal, vista superior), a fosseta se desloca rante os movimentos de adução-extensão-rota-para a parte posterior e a inserção femoral do li- ção interna (7) e adução-flexão-rotação externagamento entra em contato com a parte posterior (8). Entre ambas as incisuras a parte proeminen-da meia-lua articular (3). O ligamento se man- te e arredondada da cartilagem corresponde àtém ligeiramente tenso. posição na qual a adução está mais limitada no Durante a rotação externa (fig. 1-89), a plano frontal, pelo obstáculo que representa ofosseta se desloca para diante e o ligamento en- outro membro inferior. Portanto, o perfil internotra em contato com a parte anterior da meia-lua da meia-lua articular não é devido ao acaso, masarticular (4). O ligamento, novamente, só apare- representa a linha das posições extremas da fos-ce ligeiramente tenso. Observar o impacto da seta do ligamento redondo.

2. MEMBRO INFERIOR 4S Fig.1-91J Fig.1-85 Fig.1-90

46 FISIOLOGIA ARTICULAR FATORES DE COAPTAÇÃO DA COXOFEMORAL Ao contrário da articulação escápulo-ume- ca experiência dos hemisférios de Magdebourg,ral, que pode padecer um deslocamento pela for- na qual é impossível separar os hemisférios apósça da gravidade, a articulação do quadril se be- se ter feito o vácuo no seu interior (fig. 1-95),neficia com esta força, pelo menos na posição tomando-se muito fácil separá-los quando o arde alinhamento normal (fig. 1-92): na medida entra através de uma abertura (fig. 1-96).em que o teto do cótilo recobre a cabeça femo- Os ligamentos e os músculos desempenhamral. esta se encaixa no cótilo pela força de reação um papel essencial na manutenção das superfícies(seta branca ascendente) que se opõe ao peso do articulares. É necessário destacar (fig. 1-97, cortecorpo (seta branca descendente). horizontal) que existe um determinado "equilí- Sabemos que a cavidade cotilóide óssea re- brio" entre suas respectivas funções: na face ante-presenta, apenas, uma semi-esfera; portanto, não rior da articulação não existem muitos músculosexiste o que em mecânica se denomina umajun- (seta branca A), mas os ligamentos são potentesta de encaixe: do ponto de vista mecânico, o có- (seta preta), enquanto na face posterior acontece otilo ósseo não pode reter a cabeça femoral devi- contrário: predominam os músculos (B).do Ü sua forma semi-esférica. Porém, a orla co-tilóide prolonga a superfície do cótilo e lhe pro- Também é necessário destacar que a açãoporciona mais profundidade, embora toda a cados ligamentos é diferente segundo à posição,idade cotiláide ultrapasse a semi-esfera (setas do quadril: em alinhamento normal ou em ex-pretas), criando um par de encaixe fibroso: a or- tensão (fig. 1-98), os ligamentos estão tensos ela retém a cabeça com ajuda da zona orbicular a coaptação ligamentar é eficaz; porém, em fle-da cápsula cujo corte está designado por peque- xão (fig. 1-99) os ligamentos estão distendidosnas setas brancas, e que aperta o colo. (ver pág. 38) e a cabeça não está coaptada no cótilo com a mesma força. É fácil compreender A pressão atmosférica é um fator impor- este mecanismo com um modelo (fig. 1-100):tante na coaptação do quadril, como foi provado entre dois círculos de madeira estão estendidospela experiência dos irmãos Weber. De fato, eles fios paralelos (a), de forma que quando se fazconstataram que, seccionando todas as partes girar um dos círculos em relação ao outro (b)moles que unem o osso ilíaco ao fêmur (incluí- eles se aproximam.da a cápsula), a cabeça femoral não saía espon-taneamente do cótilo, e que, inclusive, precisa- Portanto, a posição de flexão do quadril éva-se de uma força muito grande (fig. 1-93) pa- uma posição instável para a articulação, devi-ra extrair a cabeça do seu encaixe. Contudo (fig. do ao relaxamento ligamentar. Quando se soma1-94), realizando um pequeno furo no fundo do a adução, como na posição de sentado com ascótilo, a cabeça femoral e o membro inferior pernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choquecaíam pelo seu próprio peso. A experiência in- relativamente pequeno na direção do eixo doversa, que consistia em tapar o orifício após ter fêmur (seta) para provocar uma luxação poste-reintegrado a cabeça no cótilo, demonstrava que, rior do quadril com fratura ou não do bordocomo no princípio, a cabeça permanecia no có- posterior do cótilo (choque com o painel nostilo. Esta experiência é comparável com a clássi- acidentes de carro).

2. MEMBRO ThFERIOR 47 ~4! , Fig.1-96 .~~0» + o Fig. 1-94 .- -. Fig.1-101 I a b Fig.1-100Fig.1-98 Fig.1-97

48 FISIOLOGIA ARTICULAR FATORES MUSCULARES E ÓSSEOS DA ESTABILIDADE DO QUADRIL Os músculos têm uma função essencial na es- adução deste tipo reforça o componente de luxaçãotabilidade do quadril, porém com a condição de que dos adutores. A coxa valga favorece a luxação pato-tenham uma direção transversal. De fato (fig. 1-102), lógica. Pelo contrário, este quadril malformado estaráos músculos cuja direção é semelhante à do colo estabilizado com uma posição em abdução, o que ex-mantêm a cabeça no cótilo; isto é rigorosamente ver- plica as posições utilizadas para o tratamento ortopé-dadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui apare- dico da luxação congênita do quadril, consistindo acem representados o piramidal (Pm) e o obturador primeira manobra numa abdução de 90° (fig. 1-106).externo (Obe); a mesma coisa acontece com os glú- No plano horizontal (fig. 1- to7, diagrama doteos, principalmente o glúteo mínimo e o glúteo mé- quadril vista superior), o valor médio do ângulo dedio (GM), cujo componente de coaptação (seta pre- declinação é de 20° (a), devido à orientação diver-ta) é muito importante, e graças à sua potência de- gente do colo e dó cótilo na posição bípede, tal co-sempenham uma função primordial, por isso se de- mo vimos anteriormente (pág. 26), a parte anteriornominam músculos suspensores do quadril. da cabeça femoral nãó está coberta pelo cótilo; se o Contudo, os músculos que têm uma direção lon- colo está mais orientado para frente por um aumen-gitudinal, como é o caso dos adutores (Ad), têm a to, por exemplo, de 40° do ângulo de declinaçãotendência de luxar a cabeça femoral para cima do có- (b), podemos dizer que existe uma anteversão dotilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o te- colo e a cabeça se encontra mais exposta à luxaçãoto do cótilo está achatado; esta malformação do cóti- anterior. De fato, numa rotação externa de 25° (c),10 pode-se observar nas luxações congênitas do qua- o eixo de um colo normal ainda "cai" no cótilo (N),dril e se identifica com facilidade numa radiografia enquanto o eixo do colo em anteversão (P), situadoântero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmente 20° pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebor-o ângulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha ho- do cotilóide: o quadril está prestes a sofrer uma lu-rizontal que passa pelas cartilagens em Y (denomina- xação anterior. A ante versão do colo favorece ada "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do cótilo, luxação patológica. Pelo contrário, a retroversãoé de 25° no recém-nascido e de 15° no final do primei- do colo femoral é um fator de estabilidade; assimro ano; quando este ângulo ultrapassa os 30° se pode como a rotação interna (d); isto explica por que aafirmar que existe uma malformação congênita do posição 3 de redução ortopédica da luxação congê-cótilo. A luxação pode ser diagnosticada pela subida nita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normaldo núcleo cefálico por cima da linha dos Y (signo de e rotação interna.Putti) e pela inversão do ângulo de Wiberg (ver Estes fatores arquitetônicos e musculares sãofigo 1-36). Quando existe uma malformação do cóti- muito importantes na estabilidade das próteses. Na10. a ação luxante dos adutores (-I-) está mais acentua- artroplastia total do quadril, o cirurgião deve cuidarda quando a perna está em adução (fig. 1-102), porém especificamente:o componente de luxação dos adutores diminui com - a orientação correta do colo: que não tenha a abdução (fig. 1-104) de forma que acabam sendo muita anteversão, especialmente se operacoaptadores em abdução máxima. por via anterior e vice-versa; A orientação do colo femoral intervém, de ma- - a orientação correta do cótilo protético que,neira importante, na estabilidade do quadril, conside- como o cótilo natural, deve "orientar-se" pa-rando sua orientação tanto no plano frontal quanto no ra baixo (fig. 1-106) (inclinação máxima so-plano horizontal. Já vimos (pág. 24), que no plano bre a horizontal: 45-50°) e ligeiramente parafrontal, o eixo do colo do fêmur forma um ângulo de diante (15°);inclinação de 120-125° com o eixo diafisário (a, figo 1- - o restabelecimento de um "comprimento fi- 105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxaçãocongênita do quadril existe uma abertura do ângulo de siológico" do colo femoral, isto é, um braço de alavanca normal dos glúteos, que desem-inclinação (coxa valga) que pode alcançar os 140° (b);durante a adução (c), o eixo do colo estará "adianta- penham uma função essencial na estabilida-do" 20° com relação à sua posição normal: uma adu- de das próteses.ção de 30° no caso de um quadril patológico (P) corres- Também deve-se ter em conta a importância daponde, portanto, a uma adução de 50° num quadril escolha da via de abordagem, para alterar o menosnormal; contudo, como vimos anteriormente, uma possível o equilíbrio muscular.

2. MEMBRO INFERIOR 49 Fig. 1-104 Normal Patológico 20 .t Jab c p ~N 20 ~P N oJU d Fig.1-106 N ~ •• N ~;p

50 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS FLEXORES DO QUADRIL Os músculos flexores do quadril estão si- - o tenso r da fáscia lata (TFL), além datuados pela frente do plano frontal que passa sua ação estabilizadora da pelve (verpelo centro da articulação (fig. 1-108), todos pág. 58) e sua potente ação de abdu-eles passam adiante do eixo de fiexão-extensão ção, possui um grande componente deXX incluído neste plano frontal. flexão. Os músculos flexores do quadril são mui- Alguns músculos possuem, acessoriamen-tos, porém os mais importantes são (fig. 1-109): te, um componente de flexão sobre o quadril, - o psoas (Ps) e o ilíaco (I), cujos tendões, ação coadjuvante que não deve desprezar-se; são unidos, se fixam no trocanter. Ele é o os seguintes: _ mais potente de todos os flexores e o - o pectíneo (Pec) principalmente adutor, que tem um trajeto mais longo (as fibras e também mais superiores do psoas se inserem na - o adutor médio (AM), que flexiona até D12). Embora o seu tendão passe por um determinado ponto (ver pág. 68), dentro do eixo ântero-posterior, muitos autores discutem a sua ação adutora; es- - o reto interno (VI) e, finalmente, ta ausência de adução poderia ser expli- - os feixes mais anteriores dos glúteos cada pelo fato de que o vértice do tro- mínimo (Gm) e médio (GM). canter menor se projeta sobre o eixo me- Todos os flexores do quadril têm, como cânico do membro inferior (ver figo 1- ações secundárias, componentes de adução-ab- 48). Contudo, a favor da sua ação aduto- dução ou de rotação externa-interna, de tal for- ra pode constatar-se, no esqueleto, que ma que, sob este ponto de vista, podem classifi- em flexão-adução-rotação externa a dis- tância entre o trocânter menor e a emi- car-se em dois grupos: nência ílio-pectínea é menor. O ílio- No primeiro grupo se incluem os feixes an- psoas também é rotador externo; teriores dos glúteos mínimo e médio (Gm e GM) e o tensor da fáscia lata (TFL): são os fiexores- - o sartório (Sa) é, principalmente, flexor abdutores-rotadores internos (perna direita da do quadril e age como acessório na abdu- figo 1-109), cuja contração isolada ou predomi- ção e rotação externa (fig. 1-110); tam- nante determina o movimento do jogador de fu- bém participa no joelho (flexão-rotação tebol (fig. 1-112). interna; ver pág. 152). Sua potência (2 kg) não deve-se desprezar, visto que as No segundo grupo se incluem o ílio-psoas suas 9/1 O partes são utilizadas na flexão; (PI), o pectíneo (Pec) e o adutor médio (AM), que realizam o movimento defiexão-adução-ro- - o reto anterior (RA) é um potente fle- tação externa (perna esquerda da figo 1-109), co- xor (5 kg), porém a sua ação no quadril mo no jogador de futebol da figura 1-113. depende do grau de flexão do joelho: quanto maior seja a flexão deste, maior Durante a flexão direta, como acontece na é a eficácia do reto anterior no quadril marcha (fig. 1-111), é necessário que ambos os (ver pág. 148). Ele intervém, principal- grupos realizem uma contração sinérgica-anta- mente, nos movimentos que associam a gonista equilibrada. A flexão-adução-rotação extensão do joelho com a flexão do qua- interna (fig. 1-114) necessita de que predomi- dril, como na fase de oscilação da mar- nem os adutores e o tensor da fáscia lata, assim cha quando o membro inferior avança como os glúteos mínimo e médio como rotado- (fig. 1-111); res internos.

2. MEMBRO INFERIOR 51 XI Fig.1-108Fig.1-112 Fig.1-109 Fig.1-113 Fig.1-114 Fig.1-111 Fig.1-110

52 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL Os músculos extensores do quadril estão si- - aqueles cujo trajeto passa abaixo do ei-tuados atrás do plano frontal que passa pelo xo YY são tanto extensores quanto adu-centro da articulação (fig. 1-115), este plano tores, como ilustra a figura 1-118: são oscontém o eixo transversal XX de fiexão-exten- ísquio-tibiais, os adutores {os que estãosão. situados por trás do plano frontal) e a Distinguem-se dois grandes grupos de maior parte do glúteo máximo (G).músculos extensores dependendo se eles se in- Quando queremos obter um movimento deserem na extremidade superior do fêmur ou ao extensão direta (fig. 1-119), ou seja, sem com-redor do joelho (fig. 1-116). ponente de abdução nem de adução, é necessá- No primeiro grupo, o mais importante é o rio que estes dois grupos musculares entrem emglúteo máximo (G e G); é o músculo mais po- ação em contração aptagonista-sinérgica equilibrada.tente do corpo (34 kg para um comprimento de15 cm), também é o de maior tamanho (66 cm2 Os extensores do quadril têm uma funçãode secção) e, naturalmente, o mais forte (238 essencial na estabilização da pelve no sentidokg). A sua ação está complementada pelos feixes ântero-posterior (fig. 1-120).mais posteriores dos glúteos médios (GM) e mí- - quando a pelve é basculada para trás (a),nimo (Om). Estes músculos também são rotado- isto é, no sentido da extensão, a estabili-res externos (ver pág. 64). dade se consegue unicamente através da No segundo grupo figuram essencialmente tensão do ligamento de Bertin (LB) -os músculos ísquio-tibiais: porção longa do bí- que limita a extensão (ver pág. 38) -;ceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semi- - existe uma posição (b) na qual o centromembranoso (SM), cuja potência total é de 22 kg de gravidade (C) se localiza exatamente(isto é, 2/3 da do glúteo máximo). Trata-se de acima do centro do quadril: nem os fle-músculos biarticulares e a sua eficácia no quadril xores nem os extensores intervêm, po-depende da posição do joelho: o bloqueio do rém o equilíbrio é instável;joelho em extensão favorece a sua ação de exten-são sobre o quadril; portanto, existe uma relação - quando a pelve bascula para diante (c),de antagonismo-sinergia entre os ísquio-tibiais e o centro de gravidade (C) passa pelao quadríceps (principalmente o reto anterior). frente da linha dos quadris e os ísquio-Uma parte dos adutores deve incluir-se entre es- tibiais (IT) são os primeiros a iniciar ates músculos extensores (ver pág. 62) e em parti- ação para endireitar a pelve;cular o terceiro adutor (A), cuja função acessó- - nos esforços de extensão sobre uma pel- ria é a extensão do quadril. ve muito basculada (d) o glúteo máximo Os músculos extensores do quadril pos- (G) se contrai energicamente, assim co-suem ações secundárias dependendo da sua po- mo os ísquio-tibiais, cuja eficácia au-sição com relação ao eixo ântero-posterior YY menta se o joelho estiver em extensãode abdução-adução: (posição de pé, tronco inclinado para frente, mãos tocando os pés). - aqueles cujo trajeto passa acima do eixo YY determinam uma abdução simultâ- Durante a marcha normal, os ísquio-ti- nea à extensão, como no movimento de biais realizam a extensão e o glúteo máximo dança da figura 1-117: são os feixes não intervém. Não acontece o mesmo ao correr, mais posteriores dos glúteos mínimo saltar ou caminhar num plano ascendente, (Gm) e médio (GM) e os feixes mais quando o glúteo máximo é indispensável e tem elevados do glúteo máximo (G); um papel principal.

2. MEMBRO INFERIOR 53 VI Xl Xl Fig.1-115 Fig.1-118Fig.1-116 ....• - IT IT a [) b c f) d Fig.1-120

54 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL São músculos que estão geralmente si- mais superficial, que forma parte do glúteo del-tuados fora do plano sagital que passa pelo tóide (fig. 1-127).centro da articulação (fig. 1-121) e cujo tra- O piramidª.l da pelve (Pm) possui umajeto passa por fora e por cima do eixo ântero- ação abdutora inegável porém difícil de apreciarposterior YY de abdução-adução contido experimentalmente .devido à sua localizaçãoneste plano. profunda. O principal músculo abdutor do quadril é Dependendo das suas funções secundáriaso glúteo médio (GM): com seus 40 cm2 de su- na flexão-extensão e abdução-adução, podemosperfície de secção e 11 cm de longitude, ele classificar os músculos abdutores em dois gru-realiza uma potência de 16 kg. Ele é de uma pos.grande eficácia, visto que a sua direção é qua- No primeiro grupo se incluem todos osse perpendicular ao seu braço de alavanca OT músculos abdutores situados pela frente do pla-(fig. 1-122). Podemos constatar também que no frontal que passa pelo centro da articulação:ele desempenha uma função essencial junto ao o tensor da fáscia lata, quase todos os feixes an-glúteo mínimo, na estabilidade transversal da teriores dos glúteos médio e mínimo. Estes mús-pelve (ver pág. 58). culos determinam, pela sua contração isolada ou O glúteo mínimo (Gm) é principalmente predominante, um movimento de abdução-fle-abdutor (fig. 1-123), sua secção de 15 cm2 e seu xão-rotação interna (fig. 1-124).comprimento de 9 cm lhe dão urna potência três No segundo grupo se encontram os feixesvezes menor que a do glúteo médio (4,9 kg). posteriores dos glúteos mínimo e médio (os que O tensor da fáscia lata (TFL) é um poten- estão situados por trás do plano frontal), assimte abdutor com o quadril em alinhamento nor- como os feixes abdutores do glúteo máximo. Es-mal; a sua potência é aproximadamente a meta- tes músculos determinam, pela sua contraçãode da do glúteo médio (7,6 kg), embora seu bra- isolada ou predominante, um movimento de ab-ço de alavanca seja muito mais longo. Ele tam- dução-extensão-rotação externa (fig. 1-125).bém estabiliza a pelve. Para obter urna abdução direta (fig. 1- O glúteo máximo (G) só é abdutor através 126), isto é, sem nenhum componente parasita,de seus feixes mais superiores (na sua maior é necessário que ambos os grupos entrem emparte, este músculo é adutor) e da sua porção contração antagonista-sinérgica equilibrada.

2. MEMBRO INFERIOR 55 Fig.1-121Fig.1-122 Fig.1-124 Fig.1-123

56 FISIOLOGIA ARTICULAR AABDUÇÃO (continuação) o glúteo deltóide (Farabeuf) forma um frágil que limita mais rapidamente a abdução,amplo leque muscular (fig. 1-127) na face exter- porém reforça a ação do glúteo médio, indispen-na da perna, no nível do quadril. Sua denomina- sável para a estabilidade transversal da pelve.ção se deve à sua forma triangular com uma A ação do glúteo médio (fig. 1-129) sobreponta inferior e à sua analogia tanto anatômica o braço de alavanca do colo femoral varia dequanto funcional com o deltóide braquial. Con- acordo com o grau de abdução:- na posição detudo, não está formado por uma camada muscu- alinhamento normal do quadril (a), a força dolar contínua, mas por dois corpos musculares músculo F não é perpendicular ao braço de ala-que ocupam os bordos anterior e posterior do vanca OTj; de forma que pode ser decompostatriângulo; pela frente, o tensor da fáscia lata num vetor fU dirigid<?ao centro da articulação e(TFL), que se insere na espinha ilíaca anterior e portanto centrípeto, componente coaptador dosuperior (Eil), se dirige obliquamente para baixo glúteo médio (fig. 1-102) e num vetor perpendi-e para trás; por trás, a porção superficial do glú- cular f/, e portanto tangencial, que representa ateo máximo (G), que se fixa no terço posterior da força eficaz do músculo no início da abdução.crista ilíaca e crista sacra, para dirigir-se para Por isso, à medida que a abdução aumenta (b), obaixo e adiante. Ambos os músculos finalizam vetor fU tem a tendência a diminuir, enquanto ocom um desdobramento do bordo anterior e do vetor f aumenta. Por conseguinte, o glúteo mé-bordo posterior da banda ílio-femoral ou banda dio é cada vez menos coaptador e mais abdutor.de Maissiat (CM), espessamento longitudinal da Sua máxima eficácia se desenvolve em abduçãofáscia lata (porção externa da aponeurose CfU- de 35° aproximadamente: neste momento, a di-ral); deste modo, a partir da inserção do tensor e reção da sua força é perpendicular ao braço dedo glúteo superficial, esta banda se converte notendão terminal do glúteo deltóide (DG) que irá alavanca OT2 e r se confunde com F - toda a força do músculo se utiliza para realizar a abdu-fixar-se na face externa da tuberosidade tibial ção. O músculo encurtou-se numa longitude externa, no tubérculo de Gerdy (TG). Entre o TjTZ que representa aproximadamente um terço tensor e o glúteo máximo, a aponeurose glútea do seu comprimento: porém conserva um sexto (AO) recobre o glúteo médio. Naturalmente, as deste. duas porções musculares do glúteo deltóide po- A ação do tensor da fáscia lata (fig. 1-130) dem contrair-se de forma isolada, porém quando pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua for- agem de maneira equilibrada a tração sobre o ça F aplicada na espinha ilíaca CI se decompõe tendão se realiza no eixo longitudinal e o glúteo em dois vetores: flu centrípeto e fi tangencial deltóide realiza uma abdução pura. que fazem bascular a pelve. À medida que a ab- A eficácia dos glúteos médio e mínimo es- dução se consolida (b) o componente f2/ aumen-tá condicionada pelo comprimento do colo fe- ta, porém nunca poderá ser igual à força global Fmoral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabe- do músculo. Por outro lado, é fácil ver neste es-ça femoral esteja "colocada" diretamente sobre quema que o encurtamento CITz do músculo re-a diáfise, a amplitude total da abdução aumenta- presenta uma fração mínima do seu comprimentoria consideravelmente, porém o braço de alavan- total, da espinha ao tubérculo: isto explica que oca OT/ do glúteo médio seria quase três vezes corpo muscular seja curto com relação ao com-mais curto, o qual dividiria por três sua potência primento do tendão, visto que sabemos que omuscular. Desta forma podemos "explicar" ra- comprimento máximo de um músculo não ultra-cionalmente a montagem da cabeça femoral no passa a metade do comprimento das suas fibras"postigo" (ver pág. 30), solução mecânica mais contráteis.

2. 1IEMBRO INFERIOR 57 Eil AG eM G T TFL DG TG Fig.1-128 Fig.1-127 Fig.1-130a b a b

58 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO TRANSVERSAL DA PELVE Quando a pelve está em apoio bilateral tam com a poderosa ajuda do tensor da fáscia(fig. 1-131), seu equilíbrio transversal está asse- lata TFL (fig. 1-132).gurado pela ação simultânea e bilateral dos adu- Se um destes músculos se debilitar (fig. 1-tores e abdutores. Quando estas ações antago- 132, b), a ação da gravidade não estará contra-nistas estão equilibradas (a), a pelve é estável balançada e veremos como a pelve se "inclina"numa posição simétrica, como na "posição de do lado oposto, de um ângulo a que aumentasentido" por exemplo. segundo a importância da paralisia. O tensor da Se, por um lado, os abdutores dominam, en- fáscia lata estabiliza, não somente, a pelve, masquanto do outro predominam os adutores (b), a também o joelho: como se demonstrará maispelve se deslocará lateralmente para o lado no adiante (ver pág. 118), é um verdadeiro liga-qual predominam os adutores; se não se restabele- mento lateral externo ativo, portanto a sua de-ce o equihôrio muscular se produz a queda lateral. bilidade pode, depois de algum tempo, favore- cer uma abertura externa da interlinha articular Quando a pelve está em apoio unilateral(fig. 1-132), o equilíbrio transversal se assegu- do joelho (ângulo B).ra unicamente sob a ação dos abdutores do la- A estabilização da pelve através dos glú-do do apoio: solicitado pelo peso do corpo P teos médio e mínimo e o tensor da fáscia lata éaplicado ao centro de gravidade, a pelve tem a indispensável para uma marcha normal (fig. 1-tendência a bascular em volta do quadril que 134). De fato, durante o apoio unilateral, a linhasuporta o peso. Neste caso podemos considerar da pelve, representada pela linha biilíaca, per-a cintura pélvica como um braço de alavanca manece horizontal e sensivelmente paralela àde primeiro gênero (fig. 1-133), cujo ponto de linha dos ombros. Quando os músculos do ladoapoio está constituído pelo quadril que carrega do apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), aO, a resistência pelo peso do corpo P aplicado pelve bascula para o lado oposto, o qual provo-ao centro de gravidade G e a potência pela for- caria uma queda se o tronco não se inclinasseça do glúteo médio GM aplicada à fossa ilíaca em bloco para o lado do apoio junto com umaântero-superior. Para que a linha dos quadris inclinação inversa da linha dos ombros. Esta ati-permaneça horizontal em apoio unilateral é ne- tude característica do apoio unilateral, que asso-cessário que a força do glúteo médio seja sufi- cia a basculação da pelve para o lado oposto e aciente para equilibrar o peso do corpo, tendo inclinação da parte superior do tronco, constituiem conta a desigualdade dos braços de alavan- o sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnósticoca OE e OG. Neste equilíbrio da pelve, os glú- de paralisia ou de insuficiência dos glúteos mí-teos médio e mínimo não estão sozinhos, con- nimo e médio.

b a Fig.1-132 ba Fig.1-131 Fig.1-133 Fig.1-134 Fig.1-135

60 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL Os músculos adutores do quadril se locali- mite uma maior amplitude de abdução manten-zam geralmente dentro do plano sagital que do a eficácia do músculo, tal como podemos ver nafigura 1-139:passa pelo centro da articulação (fig. 1-136). do lado A, a direção real das fibras;De qualquer modo, a direção destes músculospassa abaixo e por dentro do eixo ântero-pos- do lado B, a direção real das fibras (traços longos) e a direção. "simplificada" (pontilhado):terior YY de abdução-adução, situado no planosagital. as fibras mais internas e mais baixas, as fibras mais externas mais altas (disposição inversa da (;J Os músculos adutores são particularmen- disposição real). Estas duas posições estão repre-te numerosos e potentes. Numa vista poste- sentadas em adução (adu) e em abdução (abd). Orior (fig. 1-137), formam um amplo leque que alongamento das fibras entre a abdução e a adu- ção, tanto na disposição real (faixa preta) quantose estende por todo o fêmur: na disposição "inversa ou simplificada" (faixa -o músculo grande adutor (A) é o mais branca), aparece nitidamente. potente (13 kg); sua conformação tão especial (fig. 1-138) se deve a suas fi- - O reto interno (Ri) forma o bordo inter- bras mais internas do ramo ísquio-pú- no do leque muscular; bico se inserirem na porção superior do - o semimembranoso (SM), o semiten- fêmur e as mais externas no ísquio, ter- dinoso (ST) e a porção longa do bíceps minando mais abaixo, na linha áspera. femoral (B), embora sejam músculos Por conseguinte, seus feixes superior ísquio-tibiais, essencialmente extenso- (2) e médio (1) formam urna corredeira res do quadril e flexores do joelho, têm de concavidade póstero-externa que um importante componente adutor, pode ser vista graças à transparência do feixe superior e à desarticulação do - o glúteo máximo (G) é adutor quase to- quadril com rotação externa do fêmur. talmente (todos seus feixes passam por Na concavidade de ambos os feixes debaixo do eixo YY); (detalhe que representa o corte indica- - o quadrado crural (CC) é adutor e ro- do pela seta) se encontra em tensão o tador externo; terceiro feixe, o inferior, denominado - também é assim com o pectíneo (P); também terceiro adutor (A), que forma - o obturador interno (Obi) ajudado pe- um corpo muscular diferente. los gêmeos pélvicos (não figurados) e Esta disposição das fibras musculares tem como resultado a redução do alongamento relativo - o obturador externo (Obe) possuem que se realiza durante a abdução, portanto per- um componente de adução.

3 Fig.1-138Fig.1-136 A Fig.1-137 Fig.1-139

62 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ADUTORES DO QUADRIL (continuação) o esquema frontal dos adutores (fig. 1-140) frontal que passa pelo centro da articulaçãomostra: (linha de pontos e traços), agem como exten- - o adutor médio (AM), cuja potência (5 sares; éo caso específico dos feixes inferiores kg) alcança apenas a metade da do adutor do adutor magno, do terceiro adutor e, natural- malOr; mente, dos ísquio-tibiais. Quando a inserção superior se localiza adiante do plano frontal. - o adutor curto (Am), cujos dois feixes os adutores são também flexores, é o caso do estão recobertos pelo adutor médio, por pectíneo, dos adutores mínimo e médio, do fei- baixo, e o pectíneo (P), por cima; xe superior do adutor magno e do reto interno. - o reto interno (Ri) limita, por dentro, o Contudo, este componente de flexão-extensão compartimento dos adutares. depende também da posição de partida do qua- J unto à sua ação principal, os adutores pos- dril (ver pág. 68).suem componentes de flexão-extensão e de rota- Como vimos anteriormente, os adutoresção axial. são indispensáveis para o equilíbrio da pelve Sua função na flexão-extensão (fig. 1-141, em apoio unilateral; além disso, desempenhamvista interna) depende da localização da sua in- um papel essencial em certas atitudes ou mo-serção superior. Quando esta inserção se en- vimentos esportivos, como a prática do esquicontra no ramo ísquio-púbico, atrás do plano (fig. 1-142) ou a equitação (fig. 1-143).

2. MEMBRO INFERIOR 63yfIJIC. Fig.1-141 Fig.1-143 -----

64 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL Os rotadores externos do quadril são nu- guir o seu tendão rodeia a face poste-merosos e potentes. Seu trajeto cruza por trás rior do colo femoral e a face inferiordo eixo vertical do quadril. Esta característica da articulação, suas fibras carnosasaparece nitidamente num corte horizontal da se fixam na face externa do contornopelve que, realizado ligeiramente por cima do do forame obturador. Em conjunto,centro da articulação (fig. 1-144, vista supe- ele se enrola ao redor do colo e pararior), mostra o conjunto dos rotadores externos. poder vê-Io inteiro é necessário fle-Estes são: xionar ao máximo a pelve sobre o fê- - os pelvitrocanterianos, que desem- mur (fig. 1-146, vista póstero-ínfero- penham o papel principal: externa da pelve, com o quadril flexionado). Desta forma podemos en- - o piramidal da pelve (Pm), que se fi- tender duas características da sua xa no bordo superior do trocânter ação: é principalmente rotador exter- maior, se dirige para dentro e atrás, no com o quadril flexionado (ver a penetra na incisura ciática maior (fig. página seguinte) e é ligeiramente fle- 1-145, vista póstero-superior) e se in- xor do quadril devido à sua disposi- sere na face anterior do sacro; ção, enrolado em volta do colo; - o obturador interno (Obi), que se- - alguns músculos adutores são também gue primeiro um trajeto sensivel- rotadores externos: mente paralelo ao piramidal, porém logo se reflete em ângulo reto no bor- - o quadrado crural (CC), que se estende do posterior do osso ilíaco, abaixo da da linha intertrocanteriana posterior (fig. espinha ciática (fig. 1-145). A segun- 1-145) até a tuberosidade isquiática. Além disso, ele é extensor ou flexor se- da parte do seu trajeto (Obi) é endo- pélvica e o conduz até suas inserções gundo a posição do quadril (fig. 1-153); no bordo interno do forame obtura- - o pectíneo (Pec), que se expande da linha dor. Na primeira parte de seu trajeto média de trifurcação da linha áspera está acompanhado pelos dois gê- (fig. 1-146) até o ramo horizontal do pú- meos pélvicos, pequenos músculos bis, é adutor, flexor e rotador externo; que se estendem ao largo dos seus - os feixes mais posteriores do adutor bordos superior e inferior e se inse- magno possuem um componente de ro- rem (fig. 1-145) nas proximidades da tação externa, do mesmo modo que os espinha ciática (+) e da tuberosidade ísquio-tibiais (fig. 1-147); isquiática (+) respectivamente .. Eles terminam na face interna do trocân- - os glúteos: ter maior através de um tendão co- - o glúteo máximo inteiro, tanto sua por- mum com o do obturador interno. ção superficial (G) quanto sua porção Sua ação é idêntica; profunda (G); - o obturador externo (Obe) se inse- - os feixes posteriores do glúteo mínimo re no fundo da fosseta digital, na fa- e, principalmente, os do glúteo médio ce interna do trocânter maior, a se- (Gm) (figs. 1-144 e 1-145). /

2. MEMBRO INFERIOR 65 Fig.1-146Fig.1-145 Fig.1-144

66 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES DO QUADRIL o corte horizontal (fig. 1-147) que passa li- - o glúteo médio (GM), spmente pelosgeiramente abaixo da cabeça femoral (em pontia- seus feixes anteriores.do) mostra o componente de rotação dos ísquio-ti- Na rotação interna de 30 a 40° (fig. 1-149),biais e adutores. A projeção horizontal da porção o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectí-longa do bíceps femoral (B), do semitendinoso, neo se projeta exatamente abaixo do centro dado semimembranoso e do terceiro adutor (seta articulação; assim, estes dois músculos não sãobranca A) e inclusive dos adutores médio (AM) e rotadores externos. Os glúteos mínimo e médiomínimo passa por trás do eixo vertical: portanto continuam sendo rotadores internos.estes músculos são rotadores externos quando omembro inferior gira ao redor do seu eixo mecâ- Contudo, se a rotação interna continua (fig.nico longitudinal (fig. 1-148), isto é, com o joelho 1-150), o obturador externo e o pectíneo seestendido, e o quadril e o pé servindo como eixo. transformam em rotadores internos, visto que oAlém disso, é necessário destacar que na rotação seu trajeto passa pela frente do eixo vertical, enquanto o tensor da fáscia lata e os glúteos míni-interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores mo e médio se transformam em rotadores exter-passa pela frente do eixo vertical e que, por isso,eles se transformam em rotadores internos. nos. Isto só é verdade quando a rotação interna alcança a sua amplitude máxima; este é um Os rotadores internos são menos numero- exemplo da inversão das ações musculares de- sos que os externos e sua potência é três vezes pendendo da posição da articulação. menor (54 kg para os rotadores internos, em Esta inversão das ações musculares é devi- comparação com os 146 kg dos rotadores exter- da a uma mudança na orientação das fibras nos). A trajetória destes músculos passa pela musculares, cuja vista em perspectiva ântero-sú-frente do eixo vertical do quadril. O corte hori- pero-externa (fig. 1-151) demonstra que com o zontal (fig. 1-148) mostra os três rotadores inter- quadril em rotação interna máxima os músculos nos do quadril: obturador externo e pectíneo (setas tracejadas) - o tenso r da fáscia lata (TFL), que se di- passam pela frente do eixo vertical (linha em rige à espinha ilíaca ântero-superior pontos e traços), enquanto os glúteos mínimo e (Eil); médio (setas pretas) tomam uma direção oblíqua - o glúteo mínimo (Gm), rotador interno para cima e para trás. quase totalmente;

2. .fEMBRO INFERIOR 67Fig.1-148 Fig.1-150

68 FISIOLOGIA ARTICFLAR A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES Os músculos motores de uma articulação Para o quadrado crural, a inversão docom três graus de liberdade não possuem a componente de flexão também é muito nítida (fi-mesma ação, dependendo da posição da articu- gura 1-153: o osso ilíaco, transparente, deixa verlação; as ações secundárias podem-se modifi- o fêmur e o trajeto do quadrado crural): na ex-car e até mesmo se inverter. O exemplo mais tensão (E), o quadrado crural é flexor, enquantotípico é a inversão do componente de flexão na flexão (F) ele se transforma em extensor, odos adutores (fig. 1-152): a partir de uma po- ponto de transição corresponde à posição desição de alinhamento normal (0°), todos os alinhamento normal.adutores se transformam em flexores menos os A eficácia dos músculos depende da posi-feixes posteriores do adutor magno e principal- ção da articulação. A flexão prévia (fig. 1-154)mente do "terceiro adutor" (A) que é, e conti- coloca os músculos extensores do quadril emnua sendo, extensor até a extensão de -20°. tensão: na flexão de 120°, o alongamento passivoContudo, o componente de flexão somente do glúteo máximo corresponde a um compri-persiste enquanto não se sobrepassa a inserção mento FF que em algumas fibras alcança ossuperior de cada músculo: assim sendo, o adu- 100%, por sua vez, o alongamento dos ísquio-ti-tor médio (AM) é flexor até os +50°, mas a par-tir de + 70° se transforma em extensor. Do mes- biais corresponde a um comprimento JJ próxi-mo modo, o adutor menor é flexor até os +50°, mo dos 50% do seu comprimento em alinhamen- to normal, mas o joelho deve permanecer em ex-depois disso se transforma em extensor; quan-to ao reto interno, o limite da flexão é de +40°. tensão. Isto explica a posição de partida dos corredores (fig. 1-155): máxima flexão do qua-Neste esquema se vê nitidamente que somente dril, seguida de uma extensão de joelho (um se-os flexores podem levar o movimento de fle- gundo tempo não figurado aqui), que coloca osxão até o seu limite: para + 120° o tensor da extensores de quadril em uma tensão favorável àfáscia lata (TFL) esgota o seu comprimento (encurtando a distância aa que é igual à meta- poderosa impulsão de saída. Esta tensão dos ís- de do comprimento das suas fibras); quanto ao quio-tibiais é a que limita a flexão do quadrilpsoas (Ps), ele também alcança o limite da sua quando o joelho está estendido. eficácia, visto que o seu tendão tem a tendên- O esquema (fig. 1-154) mostra, ainda, que cia a se "descolar" da eminência ílio-pectínea da posição de alinhamento normal à posição de (o esquema faz compreender "por que" o tro- extensão a -20°, a variação do comprimento JJo cânter está situado tão atrás: o tendão do psoas dos ísquio-tibiais é relativamente fraca: isto con- possui um trajeto suplementar igual à espessu- firma a noção de que a máxima eficácia dos ís- ra da diáfise femoral). quio-tibiais é na posição de semiflexão.

2. MEMBRO INFERIOR 69 Fig.1-153 Fig.1-152Fig.1-155 Fig.1-154

70 FISIOLOGIA ARTICULAR A INVERSÃO DAS AÇÕES MUSCULARES (continuação) Na posição de flexão acentuada do quadril xionado), não somente o piramidal (Pm) é abdu-(fig. 1-156), o piramidal modifica as suas ações tor, mas também o obturador interno possui a(fig. 1-157: vista externa): enquanto no alinha- mesma ação (Obi), assim como todo o glúteomento normal é rotador externo-flexor-abdutor máximo (G); a ação destes músculos permite as-(seta branca), na flexão acentuada se transfor- sim, com os quadris flexionados a 900, separar osma (seta tracejada) em rotador interno-exten- joelhos um do outro. O glúteo mínimo (Gm) ésor-abdutor, a transição entre estas duas zonas um rotador interno evidente e se transforma emde ação se situa perto da flexão de 600, onde ele adutor (fig. 1-159), bem como o tensor da fásciaé somente abdutor. Em flexão sempre acentuada lata (TFL); o movimento global realizado é uma(fig. 1-158: vista póstero-externa do quadril fle- flexão-adução-rotação interna (fig. 1-160). --------- ~---~--~

2. MEMBRO INFERIOR 71 I } I 1 t ... ~ Fig.1-157 I 1 I I I I Fig.1-158 Fig.1-159 Fig.1-160- -Ir

72 FISIOLOGIA ARTICULAR ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES Segundo o grau de flexão do quadril, a pel- que este músculo também é abdutor-flexor, co-ve, em apoio unilateral, está estabilizada por mo o tensor.diferentes músculos abdutores. Quando a pelve está em equilíbrio no plano Com o quadril em extensão (fig. 1-161), o ântero-posterior (fig. 1-163), o centro de gravida-centro de gravidade cai por trás da linha dos de cai na linha dos quadris, e neste caso será oquadris e este não pode realizar a báscula poste- glúteo médio que estabiliza a pelve lateralmente.rior da pelve devido à tensão do ligamento de A partir do momento no qual a pelve bas-Bertin (ver também página 38) e à contração do cula para frente, o glúteo máximo intervém, aotensor da fáscia lata que, ao mesmo tempo, é fle- qual se juntam sucessivamente o piramidalxor do quadril: portanto, o tensor corrige a bás- (fig. 1-164), o obturador interno (fig. 1-165) ecula lateral e a báscula posterior da pelve ao o quadrado crural (fig. 1-166), à medida que amesmo tempo. flexão do tronco aumenta: estes músculos são Quando a pelve está menos basculada para simultaneamente abdutores - com o quadriltrás (fig. 1-162), o centro de gravidade continua em flexão - e extensores, o que permite quecaindo por trás da linha dos quadris e o glúteo se corrija a báscula da pelve, simultaneamente,mínimo começa a agir: não devemos esquecer nos dois planos.

2. MEMBRO INFERIOR 73Fig.1-161 Fig.1-162 Fig.1-163 Fig.1-164 Fig.1-165 Fig.1-166

74 FISIOLOGIA ARTICULAR o joelho é a articulação intermédia do mem- do corpo e ao comprimento dos braçosbro inferior. É, principalmente, uma articulação de alavanca;com só um grau de liberdade - a ftexão-exten- - adquirir uma grande mobilidade a partirsão -, que lhe pennite aproximar ou afastar, de certo ângulo de ftexão. Esta mobili-mais ou menos, a extremidade do membro à sua dade é necessária na corrida e para araiz, ou seja, regular a distância do corpo com re- orientação ótima do pé com relação àslação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente, irregularidades do chão.em compressão, pela ação da gravidade. O joelho resolve estas contradições graças De forma acessória, a articulação do joelho a dispositivos mecânicos extremamente sofisti-possui um segundo grau de liberdade: a rota- cados; porém, como suas superfícies possuemção sobre o eixo longitudinal da perna, que só um encaixe frouxo, condição necessária paraaparece quando o joelho está jlexionado. uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses Do ponto de vista mecânico, a articulação e luxações.do joelho é um caso surpreendente, visto que de- Quando está em ftexão, posição de instabi-ve conciliar dois imperativos contraditórios: lidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões - possuir uma grande estabilidade em ex- ligamentares e dos meniscos. tensão máxima. Nesta posição o joelho Em extensão é mais vulnerável a fraturas faz esforços importantes devido ao peso articulares e a rupturas ligamentares.

76 FISIOLOGIA ARTICULAR OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO o primeiro grau de liberdade está condi- XX e o eixo do fêmur e 93° entre XX e o eixocionado pelo eixo transversal XX (fig. 2-1, vis- da perna. Do qual se deduz que, em máxima fie-ta interna e 2-2, vista externa do joelho semifie- xão, o eixo da perna não se situa, exatamente porxionado), ao redor do qual se realizam os movi- trás do eixo do fêmur, mas por trás e um poucomentos de fiexão-extensão no plano sagital. Es- para dentro, o qual desloca o calcanhar em dire-te eixo XX, contido num plano frontal, atraves- ção ao plano de simetria: a fiexão máxima fazsa horizontalmente os côndilos femorais. com que o calcanhar entre em contato com a Por causa da forma "em alpendre" do colo nádega, no nível da "tuberosidade isquiática.femoral (fig. 2-3), o eixo da diáfise femoral não O segundo grau de liberdade consiste naestá situado, exatamente, no prolongamento do rotação ao redor do eixo longitudinal YY da per-eixo do esqueleto da perna, e forma com este um na (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexão. Aângulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175°: estrutura do joelho toma esta rotação impossívelse trata do valgo fisiológico do joelho. quando a articulação está em máxima extensão; Contudo, os três centros articulares do qua- assim, o eixo da perna se confunde com o eixodril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) estão mecânico do membro inferior e a rotação axialalinhados numa mesma reta HOC, que represen- não se localiza no joelho, mas no quadril que ota o eixo mecânico do membro inferior. Na per- substitui.na, este eixo se confunde com o eixo do esque- Na figura 2-1 aparece desenhado um eixoleto; porém, na coxa, o eixo mecânico HO for- ZZ ântero-posterior e perpendicular aos dois ei-ma um ângulo de 6° com o eixo do fêmur. xos mencionados. Este eixo não representa um Por outro lado, o fato de que os quadris terceiro grau de liberdade; quando o joelho estáestejam mais separados entre si que os torno- fiexionado, uma certa folga mecânica permitezelos faz com que o eixo mecânico do membro movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tor-inferior seja ligeiramente oblíquo para baixo nozelo; porém, em extensão completa, estes mo-e para dentro, formando um ângulo de 3° com vimentos de lateralidade desaparecem totalmen-a vertical. Este ângulo será mais aberto quanto te: se existissem, deveriam ser considerados pa-mais larga seja a pelve, como no caso da mu- tológicos.lher. Isso explica por que o valgo fisiológico Contudo, é necessário saber que os movi-do joelho é mais marcado na mulher do que no mentos de lateralidade aparecem normalmentehomem. sempre que se flexione minimamente o joelho; O eixo de fiexão-extensão XX é mais ho- para saber se são patológicos, é indispensávelrizontal, assim sendo, não constitui a bissetriz compará-Ios com os do lado oposto, com a(Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81° entre condição de que este lado seja normal.

2. MEMBRO INFERIOR 77 x Fig.2-2Fig.2-3

78 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO Além das suas yariações fisiológicas deque na maior parte dos casos a deformação é se-pendendo do sexo, o ângulo de valgo sofre va- melhante e bilateral, porém não é obrigatoria-riações patológicas dependendo de cada indiví- mente simétrica, já que um joelho pode estarduo (fig. 2-4). mais desviado que o outro; todavia, existem ca- Quando este ângulo se inverte, se trata de sos muito raros de desvios em "rajada", ou seja,um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): nor- com os dois joelhos do mesmo lado, como mos-malmente diz-se que o indivíduo está "camba- tra o esquema: esta é uma situação muito incô-do" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado moda, que provoca um desequilíbrio do lado dopela incisura interespinhosa da tíbia e a incisura genu valgo; podemos encontrar este caso, quan-intercondiliana do fêmur, se desloca para fora. O do após uma osfeotomia, se hipercorrigiu umgenu varo pode ser apreciado de duas maneiras: genu varo em genu valgo; assim sendo, é neces- sário operar rapidaménte o outro lado para resta- - medindo o ângulo entre o eixo diafisá- belecer o equilíbrio. rio do fêmur e o da tíbia: quando é maior do que o seu valor fisiológico de Os desvios laterais dos joelhos não são raros, 170°, por exemplo, 180 ou 185°, repre- visto que com o passar do tempo podem gerar senta uma inversão do ângulo obtuso; uma artrose; de fato, as cargas não estão repartidas - medindo o deslocamento externo com igualdade entre os compartimentos externo e (fig. 2-5) do centro do joelho com re- interno do joelho, provocando um desgaste pre- lação ao eixo mecânico do membro in- maturo do compartimento interno, uma artrose ferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o Observa-se D.E. = 15 mm. mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial externa no genu valgo; isso pode levar a realizar, Pelo contrário, quando o ângulo de valgo se no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou fe-"fecha", corresponde ao genu valgo (lado direi- moral) de valgização e no segundo caso, uma os-to da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é teotomia tibiaI (ou femoral) de varização."zambro" (fig. 2-8). Também existem dois mé-todos possíveis para se detectar o genu valgo: Na atualidade, para prevenir estes problemas, se dá muita importância à vigilância dos - medindo o ângulo dos eixos diafisários, desvios laterais dos joelhos nas crianças peque- cujo valor estará menor do que o ângulo nas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral é fisiológico de 170°: por exemplo 165°. muito freqüente nas crianças, e embora desapa- - medindo o deslocamento interno reça progressivamente durante o crescimento, é (fig. 2-7) do centro do joelho com re- necessário realizar um seguimento desta evolu- lação ao eixo mecânico do membro in- ção favorável com radiografias do conjunto dos ferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. membros inferiores, visto que no caso de per- Observa-se D.I = 15 mm. sistir um desvio importante até o final da infân- A medida do deslocamento externo ou in- cia, seria conveniente avaliar uma intervençãoterno é mais rigorosa do que a do ângulo de val- por epifisiodese tíbio-femoral interna no casogo, porém requer excelentes radiografias de to- de genu valgo, ou externa no caso de genu varo,do o conjunto dos membros inferiores deno- que deve ser realizada antes do final do períodominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esque- de crescimento visto que estas intervençõesma da figura, cúmulo do azar, o indivíduo apre- agem impedindo o crescimento de um lado pro-senta um genu valgo à direita e um genu varo à vocando um maior crescimento do lado "maisesquerda. Esta circunstância é estranha, visto desviado" .

2. 11EMBRO INFERIOR 79 Fig.2-5 Fig.2-4Fig.2-8 Fig.2-6

80 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO·EXTENSÃO A fiexão-extensão é o movimento principal A amplitude da flexão do joelho é dife-do joelho. A sua amplitude se mede a partir da rente dependendo da posição do quadril e se-posição de referência definida da seguinte ma- gundo às modalidades do próprio movimento.neira: o eixo da perna se situa no prolongamen- Aflexão ativa atinge os 140° se o quadrilto do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De estiver previamente flexionado (fig. 2-12), eperfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma an- somente chega aos 120° se o quadril estiver emgulação, com o eixo do esqueleto da perna. Nes- extensão (fig. 2-13). Esta diferença de ampli-ta posição de referência, o membro inferior pos- tude se deve à diminuição da eficácia dos ís-sui o seu comprimento máximo. quio-tibiais quando o quadril está estendido A extensão se define como o movimento (ver pág. 150). Porém, é possível ultrapassarque afasta a face posterior da perna da face pos- os 120° de flexão çlo joelho com o quadril es-terior da coxa. Na verdade, não existe uma ex- tendido, graças à contração balística: os ís-tensão absoluta, pois na posição de referência o quio-tibiais se contraem potente e bruscamen-membro inferior está no seu estado de alonga- te iniciando a flexão do joelho que termina co-mento máximo. Porém, é possível realizar, prin- mo uma flexão passiva.cipalmente passivamente, um movimento de ex- Afiexão passiva do joelho atinge uma am-tensão de 5° a 10° a partir da posição de referên- plitude de 160° (fig. 2-14) e permite que o cal-cia (fig. 2-11); este movimento recebe o nome, canhar entre em contato com a nádega. Estesem dúvida errado, de "hiperextensão". Em al- movimento é uma prova muito importante paraguns indivíduos, esta hiperextensão está mais comprovar a liberdade da fiexão do joelho. Paramarcada por razões patológicas, provocando um apreciar a sua flexão passiva pode medir-se agenu recun1atum. distância que separa o calcanhar da nádega. Em A extensão ativa, poucas vezes ultrapassa, condições normais, a flexão está limitada apenase por pouco, a posição de referência (fig. 2-9) e pelo contato elástico das massas musculares daesta possibilidade depende essencialmente da panturrilha e da coxa. Em condições patológi-posição do quadril: de fato, a eficácia do reto an- cas, a flexão passiva do joelho está limitada pe-terior, como extensor do joelho, aumenta com a la retração do aparelho extensor -. principal-extensão do quadril (ver pág. 148). Isto significa mente o quadríceps - ou pelas retrações capsu-que a extensão prévia do quadril (fig. 2-10, per- lares (ver pág. 108).na direita) prepara a extensão do joelho. Embora sempre seja viável detectar um A extensão relativa é o movimento que déficit de flexão diferenciando o grau de fle-completa a extensão do joelho, a partir de qual- xão atingido e a amplitude da flexão máximaquer posição de fiexão (fig. 2-10, perna esquer- (160°), ou também, comprovando a distânciada); se trata do movimento que se realiza nor- calcanhar/nádega, o déficit de extensão se de-malmente durante a marcha, quando o membro termina por um ângulo negativo, por exemplo"oscilante" se desloca para frente para entrar em - 60°: este é o que se mede entre a posição decontato com o chão. extensão passiva máxima e a retitude. Desta A flexão é o movimento que aproxima a fa- forma, na figura 2-13 também podemos dizerce posterior da perna à face posterior da coxa. que a perna esquerda está flexionada a 120°,Existem movimentos de fiexão absoluta, a partir ou, se não pode atingir uma extensão maior,da posição de referência, e movimentos de fiexão que apresenta um déficit de extensão derelativa, a partir de qualquer posição em fiexão. -120°.

2. MEMBRO INFERIOR 81Fig.2-9 Fig.2-10 Fig.2-14 Fig.2-13

82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO Rotação da perna ao redor do seu eixo A medida da rotação axial passiva se rea-longitudinal: este movimento só pode ser reali- liza com o indivíduo em decúbito prono, com ozado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho flexionado em ângulo reto: o examina-joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia dor segura o pé com as duas mãos e o gira, le-com o fêmur. vando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para Para medir a rotação axial ativa, devemos dentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, esta rotação passiva é um pouco mais ampla que aflexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduo rotação ativa.sentado com as pernas penduradas para fora damesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho ex- Finalmente, existe uma rotação axial de-clui a rotação do quadril. Na posição de referên- nominada "automática", visto que está, inevi-cia, a ponta do pé se dirige ligeiramente para fo- tável e involuntariamente, ligada aos movimen-ra (ver pág. 84). tos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente. nos últimos graus de extensão ou no início da A rotação interna (fig. 2-16) leva a ponta flexão. Quando o joelho se estende, o pé é leva-do pé para dentro e intervém, de forma importan- do para a rotação extema (fig. 2-20); se indicate, no movimento de adução do pé (ver pág. 160). uma simples regra mnemotécnica para lembrar A rotação externa (fig. 2-19) leva a ponta esta associação: EXTensão e rotação EXTerna.do pé para fora e também intervém no movi- De maneira inversa, quando o joelho está flexio-mento de abdução do pé. nado a perna gira em rotação interna (fig. 2-21). Para Fick, a rotação externa é de 40° com O mesmo movimento se realiza quando, ao do-relação aos 30° de rotação interna. Esta amplitu- brar as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é le-de varia com o grau de flexão, visto que, segun- vada para dentro. Esta postura também corres-do este autor, a rotação externa é de 32° quando ponde à posição fetal.o joelho está flexionado a 30° e de 42° quando Mais adiante vamos estudar o mecanismoestá flexionado em ângulo reto. desta rotação automática.

2. MEMBRO INFERIOR 83 , (I"~ Fig.2-16 Fig.2-17 Fig.2-19 Fig.2-18 Fig.2-21 Fig.2-20

84 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR . E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES A orientação dos côndilos femorais e dos Durante a flexão (fig. 2-27), as curvaturasplatôs tibiais favorece a flexão do joelho côncavas do fêmur e da tíbia estão face a face,(fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremida- aumentando, portanto, o espaço disponível parades ósseas móveis uma com relação à outra (a) as massas musculares.modelam rapidamente a sua forma em função As figuras na margem inferior da páginados seus movimentos (b) (experiência de Fick). explicam através de uma espécie de "álgebraTodavia, a flexão não pode atingir o ângulo re- anatômica" as torções axiais sucessivas dos seg-to (c), a menos que não se elimine um fragmen- mentos do membro inferior, vistos desde cimato (d) do segmento superior a fim de retardar o no esquema. "impacto com a superfície inferior. O ponto fra- Torção do fêmur (fig. 2-28): se a cabeça eco criado no fêmur se compensa pela transpo- o colo (1) com o maciço condiliano (2) se unemsição para diante (e) da diáfise, o qual desloca (a); sem torção (b), o eixo do colo está no mes-os côndilos para trás. Simetricamente, a tíbia se mo plano que o eixo dos côndilos; porém, natorna mais fraca atrás e mais forte adiante (f), verdade, o colo forma um ângulo de 30° com odeslocando para trás a superfície tibial. Desta plano frontal (c), de modo que o eixo dos côndi-forma, na flexão máxima, as importantes mas- Ias permanece frontal (d) e é necessário introdu-sas musculares podem situar-se entre a tíbia e o zir uma torção da diáfise femoral de -300 porfêmur. uma rotação interna que corresponde ao ângulo As curvaturas gerais dos ossos do mem- de anteversão do colo femora!.bro inferior representam os esforços que agem Torção do esqueleto da perna (fig. 2-29):sobre eles. Obedecem às leis das "colunas se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) secom carga excêntrica" de Euler (Steindler). unem (a); sem torção (b), o eixo dos platôs e oQuando uma coluna está articulada pelos seus eixo da tíbio-tarsiana são frontais; na verdadedois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa (c), a retroposição do maléolo externo convertetoda a sua altura, este é o caso da curvatura de o eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e paraconcavidade posterior da diáfise femoral (fig. trás, o qual corresponde a uma torção do esque-2-23, b). Se a coluna está fixada embaixo e é leto da perna de +250 por uma rotação externa.móvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas Se unirmos (fig. 2-30, a) os côndilos (1) ecurvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da os platôs, parece que os dois eixos deveriam sercoluna: estas correspondem às curvaturas do frontais (b). Na realidade, a rotação axial auto-fêmur no plano frontal. Se a coluna estivesse mática acrescenta +5° de rotação externa da tí-fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a), bia sobre o fêmur em extensão máxima.a curvatura ocuparia as duas quartas partescentrais, o que corresponde às curvaturas da Estas torsões escalonadas ao longo dotíbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano membro inferior (-30° +25° +5°) se anulamsagital, a tíbia apresenta três características (fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tíbio-(fig. 2-26, b): tarsiana está quase na mesma direção do que o eixo do colo, ou seja, em rotação externa de - a retrotorção (T), deslocamento poste- 30°, provocando um deslocamento de 300 para rior citado anteriormente; fora do eixo do pé, na posição de pé, com os - a retroversão (V), declive de 5-6° dos calcanhares juntos e a pelve simétrica (b). Du- platôs tibiais para trás; rante a marcha, o avanço do membro oscilante - a retroflexão (F), curvatura de concavi- leva o quadril homólogo para diante (c); se a dade posterior de uma coluna móvel em pelve gira 30°, o eixo do pé se dirige diretamen- ambos os extremos (fig. 2-23, a), como te para frente, no sentido da marcha, o que per- no caso do fêmur. mite um "ótimo desenvolvimento do passo".

2. MEMBRO INFERIOR 85 b c a Fig.2-22 e a b a a b b a Fig.2-26 Fig.2-25 Fig.2-24 Fig.2-23 Fig: 2-27 +30G-_~ + -W- Fig. 2-28 b b +30 2 ~30~30 a 1W+ --.- @ ~+5 Fig.2-31 OFi9.2-302 -O b c ~; ~30 1.6- O- + ~4- b ---~ ~+25 c c aFig.2-29

86 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü o principal grau de liberdade do joelho é o crista romba ântero-posterior na qual se encaixada flexão-extensão, que corresponde ao eixo o maciço das espinhas tibiais; adiante, no prolon-transversal. Ele está condicionado por uma ar- gamento desta ~rista, situa-se a crista romba daticulação de tipo troclear: de fato, as superfí- face posterior da patela (P) cujas duas vertentescies da extremidade inferior do fêmur consti- prolongam a superficie das glenóides. Este con-tuem uma polia ou, mais exatamente, um seg- junto de superfícies é dotado de um eixo trans-mento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma, versal (1), que coincide com o eixo dos côndiloslembra um trem de aterrissagem duplo de avião (U) quando a articulação está encaixada.(fig. 2-33). Os dois côndilos femorais, convexosem ambos os sentidos, formam as duas faces ar- Assim, as glenóides correspondem aos côn- dilos enquanto o maciço das espinhas tibiais seticulares da polia e correspondem às rodas dotrem de aterrissagem; eles se prolongam para aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmen-frente (fig. 2-34) pelas duas faces da tróclea fe- te, este conjunto constitui a articulação fêmo-moral. Quanto à garganta da polia, está repre- ro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfí-sentada, adiante, pela garganta da tróc1ea femo- cie articular da patela correspondem às duas fa-ral e, atrás, pela incisura intercondiliana, cujo ces da tróclea femoral, enquanto a crista rombasignificado mecânico será explicado mais vertical se encaixa na garganta da tróclea, destaadiante. Alguns autores descrevem o joelho co- forma se constitui um segundo conjunto funcio-mo uma articulação bicondiliana; isto é verda- nal, a articulação fêmoro-patelar. As duas ar-deiro do ponto de vista anatômico, porém do ticulações funcionais, fêmoro-tibial e fêmoro-ponto de vista mecânico é, sem nenhuma dúvi- patelar, estão incluídas numa única e mesma ar-da, uma articulação troclear específica. ticulação anatômica, a articulação do joelho. Na parte tibial, as superfícies estão inversa- Considerada somente sob o ângulo de fIe-mente conformadas e se organizam sobre dois xão-extensão e numa primeira aproximação,sulcos paralelos, incurvados e côncavos, sepa- podemos imaginar a articulação do joelho co-rados por uma crista romba ântero-posterior mo uma superfície em forma de polia deslizan-(fig. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóide do-se sobre um sulco duplo, côncavo e parelhointerna (Gr) se localizam cada uma num sulco (fig. 2-36). Porém, como poderemos ver maisda superfície (S), além de estar separadas pela adiante, a realidade é mais complexa.

2. MEMBRO INFERIOR 87 Fig.2-32 Fig.2-33 Fig.2-34p GI ~ Fig.2-35

88 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL As superfícies articulares, tal corno estão terna dos ligamentos cruzaqos, parece maISdescritas na página anterior, só permitem um apropriado o termo união central.único movimento que é o da fiexão-extensão. Esta transformação das superfícies articula-De fato, a crista romba da superfície inferior, ao res é mais fácil de entender quando se utiliza co-encaixar-se na garganta da polia em todo o seu rno exemplo um m!Jdelo mecânico (ver o mode-comprimento, impede qualquer movimento de lo lU no final do volume).rotação axial da superfície inferior sob a super-fície superior. Se pegarmos duas peças (fig. 2-39), uma superior que apresenta urna fenda e outra infe- Para que a rotação axial seja factível, deve- rior, com uma espiga de tamanho e medidas in-se modificar a superfície inferior (fig. 2-37) de tal feriores à fenda, as duas peças podem deslizar-forma que a crista romba reduza o seu compri- se com facilidade uma sobre a outra, mas nãomento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38) podem girar uma com relação à outra.as duas extremidades desta crista, de forma que aparte média que permanece forme um pivô, en- Se eliminarmos as duas extremidades dacaixado na garganta da polia e ao redor do qual a espiga da peça inferior para que permaneça so-superfície inferior pode girar. Este pivô é o ma- mente a sua parte central, cujos diâmetros nãociço das espinhas tibiais que forma a vertente excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), seexterna da glenóide interna e a vertente interna substitui a espiga por um pivô cilíndrico, capazda glenóide externa; por este pivô central, ou de ser encaixado na fenda da peça superior.mais concretamente, pela espinha tibial interna, Então (fig. 2-41), as duas peças são capazespassa o eixo vertical (R), ao redor do qual se rea- de realizar dois tipos de movimento, uma em re-lizam movimentos de rotação longitudinal. Al- lação à outra:guns autores designam os dois ligamentos cru- - um movimento de deslizamento da espi-zados, denominando-lhes pivô central, conside- ga central ao longo da fenda, que corres-rados o eixo de rotação longitudinal do joelho.Esta terminologia parece não ser muito apro- ponde à fiexão-extensão;priada, visto que o conceito de pivô significa um - um movimento de rotação da espiga noponto de apoio sólido, e portanto se deveria re- interior da fenda (seja qual for a posição servar para a espinha tibial interna, que é o ver- na fenda), que corresponde à rotação ao dadeiro pivô mecânico do joelho. Quanto ao sis- redor do eixo longitudinal da perna. --------.-.---

2. MElIBRO INFERIOR 89 Fig.2-37 ; Fig.2-38Fig.2-39 Fig.2-41 Fig.2-40

90 FISIOLOGIA ARTICULAR PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os pela frente do côndilo interno (fig. 2-45) e de 60 acôndilos formam duas proeminências convexas 16 mm pela frente do côndilo externo (fig. 2-46).em ambas as direções e alongadas de diante para Novamente, os centros da curvatura se alinhamtrás. Os côndilos não são estritamente idênticos: numa espiral mm" (côndilo interno) e nn" (côn-seus grandes eixos ântero-posteriores não são pa- dilo externo). No total, as linhas dos centros daralelos, mas sim divergentes para trás; além disso, curvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cús-o côndilo interno (I) diverge mais que o externo pide muito aguda (m e n) corresponde sobre o(E) e também é mais estreito. Entre a tróclea e os côndilo ao ponto t de transição entre dois segmen-côndilos se perfila, de cada lado, a fenda côndilo- tos do contorno condiliano:trodear (r), a interna normalmente mais marcada - atrás do ponto t, a parte do côndilo for-que a externa. ma parte da articulação fêmoro-tibial; A incisura intercondiliana (e) está no eixo - adiante do ponto t, a parte do côndilo eda garganta trodear (g). A face externa da tróclea da tróclea formam parte da articulaçãoé mais proeminente do que a interna. fêmoro-patelar. Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a Portanto, o ponto de transição t representaconvexidade dos côndilos em sentido transversal o ponto mais adiantado do contorno condilianocorresponde à concavidade das glenóides. que pode entrar diretamente em contato com a su- Para analisar as curvaturas dos côndilos e perfície tibial.das glenóides no plano sagital, é conveniente rea- O perfil ântero-posterior das glenóideslizar um corte vértico-sagital nas direções aa e (figs. 2-47 e 2-48) é diferente segundo a glenóidebb (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil de que se trate:exato dos côndilos e das glenóides sobre o osso - a glenóide interna (fig. 2-47) é côncavafresco (figs. 2-45 a 2-48). Então, torna-se eviden- para cima (o centro da curvatura O estáte que o raio da curvatura das superfícies condilia- situado acima) como um raio de curvatu-nas não é uniforme, mas sim que sofre variações ra de 80 mm;como se fosse uma espiral. - a glenóide externa (fig. 2-48) é convexa Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig. para cima (o centro da curvatura O está2-44) está construída ao redor de um pequeno situado para baixo) como um raio de cur-ponto denominado centro (C), e cada vez que o vatura de 70 mm.raio R descreve um ângulo igual, aumenta o seu Enquanto a glenóide interna é côncava noscomprimento na mesma medida. dois sentidos, a externa é côncava transversal- A espiral dos côndilos é muito diferente; é mente e convexa sagitalmente (no osso fresco). Overdade que o raio da curvatura cresce regular- resultado desta afirmação é que se o côndilo femo-mente de trás para diante, que varia de 17 a 38 mm ral interno é relativamente estável na sua glenóide,no caso do côndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a o côndilo externo está numa posição instável so-60 mm no caso do côndilo externo (fig. 2-46), po- bre a lombada da glenóide externa e a sua estabi-rém não existe um centro único nesta espiral, exis- lidade durante o movimento depende essencial-te uma série de centros dispostos, por sua vez, somente da integridade do ligamento cruzado ânte-bre outra espiral mm (côndilo interno) e nn ro-externo (LCAE).(côndilo externo). Portanto, a curvatura dos côndi- Por outra parte, os raios da curvatura dosIas é uma espiral de espiral, como demonstrou côndilos e das glenóides correspondentes não sãoFick que denominou curvatura voluta à espiral iguais, portanto existe uma certa discordância en-dos centros da curvatura. tre as superfícies articulares: a articulação do Por outro lado, a partir de um certo ponto t joelho é uma verdadeira imagem das articulaçõesdo contorno condiliano, o raio da curvatura come- não concordantes. O restabelecimento da concor-ça a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm dância depende dos meniscos (ver pág. 102).

r Fig.2-42 Fig.2-44 -- " ..•... Fig.2-46 . Fig.2-43Fig.2-47 Fig.2-48 O"

92 FISIOLOGIA ARTICULAR DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO- TROCLEAR Utilizando um modelo mecânico (fig. 2-49), çar uma família de curvaturas dos côndilos e daem 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o con- tróclea, a qual demonstra a "personalidade" detorno da tróc1ea e os côndilos femorais estão de- cada joelho: nenhuma se parece com a outra noterminados corno lugares geométricos que depen- plano estritamente geométrico, daí a dificuldadedem, por uma parte, das relações estabelecidas en- em se colocarem próteses especificamente adap-tre os ligamentos cruzados e suas bases de inser- tadas a cada uma delas: elas somente podem serção na tíbia e no fêmur e, por outra parte, das re- uma aproximação relativamente ,fiel.lações existentes entre o ligamento patelar, a pate- A mesma dificuldade se apresenta no casoIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do vo- das pIastias ou das próteses ligamentares, porlume). Quando movemos um modelo deste tipo exemplo (fig. 2:53), se a inserção tibial do(fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos LCAE se desloca para diante, o círculo descritocôndilos femorais e da tróc1ea como se fosse a pela sua inserção feinoral vai deslocar-se tam-parte envolvente das posições sucessivas das gle- bém para diante (fig. 2-54), o que vai induzir umnóides tibiais e da patela (fig. 2-51). novo perfil condiliano, no interior do que esta- A parte póstero-tibial do contorno côndilo- va antes, determinando por sua vez a aparição detroclear (fig. 2-51) se determina pelas posições umjogo mecânico que seria um fator de desgas-sucessivas, numeradas de 1 a 5 (além de todas as te das superfícies cartilaginosas.intennédias), do platô tibial, "submetidas" ao fê- Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Vie-mur pelo ligamento cruzado ântero-externo na, realizou a mesma demonstração com meios(LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruza- puramente geométricos.do póstero-interno (LCPI) (grandes traços), ca-da um deles descrevendo um arco de círculo cen- Evidentemente, toda esta teoria do determi-trado pela sua inserção femoral, de raio igual ao nismo geométrico do perfil côndilo-troc1ear seseu comprimento; note-se que numa flexão máxi- baseia na hipótese da isometria, isto é, da inva-ma, a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibial riabilidade do comprimento dos ligamentos cru-demonstra a "distensão" do LCAE no final da fle- zados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo)xão, enquanto o LCPI está contraído. que não está confirmada pelos fatos. Isso não significa que não explique corretamente as COllS- A parte anterior patelar do contorno côn- tatações e possa servir de guia no conceito dasdilo-troc1ear (fig. 2-52) está determinada pelas operações sobre os ligamentos cruzados.posições sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todasas intermédias), da patela, unidas ao fêmur pelas Mais recentemente, P. Frain e cols., utilizando um modelo matemático baseado no estu-asas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar. do anatômÍco de 20 joelhos, confirmaram a no- Entre a parte anterior patelar e a parte pos- ção de curvatura-envolvente e de policentrismoterior tibial do perfil côndilo-troc1ear existe um dos movimentos instantâneos, insistindo nasponto de transição t (figs. 2-45 e 2-46) que re- constantes inter-relações funcionais dos liga-presenta a fronteira entre a articulação fêmoro- mentos cruzados e laterais. O traçado dos veta-patelar e a articulação fêmoro-tibial. res de velocidade em cada ponto de contato fê- Modificando as relações geométricas do moro-tibial, feito por computador, reproduz exa-sistema dos ligamentos cruzados, é possível tra- tamente a envolvente do contorno condiliano.

2. MEMBRO INFERIOR 93Fig.2-50 Fig.2-52 Fig.2-54

94 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NA FLEXÃO-EXTENSÃO A forma arredondada dos côndilos poderia fa- nenhuma, que o côndilo roda e resvala sobre a gle-zer pensar que eles rolam sobre as superfícies ti- nóide simultaneamente. De fato, esta é a única ma-biais; esta é uma opinião errônea. De fato, quando neira de se evitar a luxação posterior do côndilo per-uma roda gira sem resvalar no chão (fig. 2-55) a mitindo simultaneamente uma flexão máxima (160°:cada ponto do chão corresponde só um ponto da comparar a flexão nas figs. 2-58 e 2-60).roda; a distância percorrida no chão (OOU) é, por- (Estas experiências podem ser Feproduzidastanto, exatamente igual à parte da circunferência com o modelo m incluído no final do volume.)"desenvolvida" no chão (compreendida entre a re-ferência triangular e o retângulo). Se fosse assim Experiências mais recentes (Strasse, 1917)(fig. 2-56), a partir de certo grau de flexão (posição demonstraram que a proporção de rolamento e de deslizamento não era a mesma durante todo o mo-II), o côndilo bascularia para trás da glenóide -produzindo uma luxação - ou então seria neces- vimento de flexão-extensão: a partir de uma exten-sário que o platô tibial fosse mais longo. A possi- são máxima, o côndilo começa a rolar sem resva-bilidade de um rolamento puro não seria possível lar e depois o deslizamento começa progressiva-dado que o desenvolvimento do côndilo é duas ve- mente a predominar sobre o rolamento, de manei-zes maior do que o comprimento da glenóide. ra que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar. Supondo agora que a roda resvale sem rolar Finalmente, o comprimento do rolamento pu-(fig. 2-57): toda uma porção de circunferência da ro, no início da flexão, é diferente segundo o côn-roda corresponderia a um só ponto no chão. É o dilo considerado:que acontece quando uma roda "derrapa" ao desli- - no caso do côndilo interno (fig. 2-61) estezar-se sobre uma superfície gelada. Tal desliza- rolamento ocorre apenas nos primeiros 10mento puro é concebível para ilustrar (fig. 2-58) os a 15 graus de flexão;movimentos do côndilo na glenóide: todos os pon- - no caso do côndilo externo (fig. 2-62) o ro-tos do contorno condiliano corresponderiam a um lamento prossegue até os 20° de flexão.único ponto na glenóide; porém se pode constatarque, deste modo, ajlexão ficaria limitada prematu- Isto significa que o côndilo externo rolaramente, visto que a margem posterior da glenóide muito mais que o côndilo interno, o que explica,(seta) representa um obstáculo. em parte, que o caminho que ele percorre sobre a glenóide seja mais longo que o percorrido pelo in- Também é possível imaginar que a roda gire terno. Voltaremos a esta noção importante para ex-e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derra- plicar a rotação automática (ver pág. 154).pa, porém avança. Neste caso, à distância-percorri-da no chão (00) corresponde um maior compri- Por outro lado, também é interessante notarmento na roda (entre o losango e o triângulo pre- que estes 15 a 20° de rolamento inicial correspon-tos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão dem à amplitude habitual dos movimentos de jlexão-(entre o losango preto e o triângulo branco). extensão que se realizam durante a marcha normal. Em 1836 a experiência dos irmãos Weber P. Frain e cols. demonstraram que em cada(fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas ponto da curvatura condiliana pode ser definido,ocorriam da seguinte maneira: em várias posições por uma parte, o centro do círculo basculante, queentre a flexão e a extensão máximas, eles marcaram representa o centro da curvatura condiliana nesteos pontos de contato entre o côndilo e a glenóide na ponto e, por outra parte, o centro do movimento,cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gi-ponto de contato na tlôia recuava com a jlexão ra com relação à tíbia; somente quando estes dois(triângulo preto: extensão - losango preto: flexão) pontos se confundem existe um rolamento puro, oue, por outra parte, que a distância entre os pontos de então a proporção de deslizamento com relação aocontato marcados no côndilo era duas vezes maior rolamento é mais importante quanto mais afastadoque a que separava os pontos de contato da glenóide. o centro instantâneo esteja do movimento do cen-Portanto, esta experiência demonstra, sem dúvida tro da curvatura.

2. MEMBRO INFERIOR 95 ..• --- ..•••. ~ I // )<--- •• I , "- .•.•. r------l I I f - I f I I , . I I I I , I f "- ,,~ Fig.2-57 O Fig.2-59 j---l f • / 140-160° I . / / I / 1/ I . / I • " L / .Iff (. ., . ,. - ,,- .•.• fI ~"-~/ J.) . -. Fig.2-61 Fig.2-60 Fig.2-62

96 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL Mais adiante veremos por que os movi- - o côndilo externo (fig. 2-70) pelo con-mentos de rotação axial só podem ser realizados trário, possui um trajeto (L) quase duasquando o joelho está fiexionado. Em posição de vezes maior sobre a convexidade da gle-rotação neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, a nóide externa. Durante o seu desloca-parte posterior dos côndilos entra em contato mento na glenóide de diante para trás,com a parte central das glenóides. Este fato é "ascende" primeiro na vertente anterior,posto em evidência pelo diagrama (fig. 2-64), no até o vértice da "lombada", e depoisqual a silhueta dos côndilos se superpõe por desce novamente sobre a vertente poste-transparência sobre o contorno tracejado das rior; de forma que muda de "altura" (e).glenóides tibiais. Também se pode constatar A diferença de forma entre as duas glenói-neste esquema que a fiexão do joelho separou o des repercute na forma das espinhas tibiaismaciço das espinhas tibiais do fundo da incisura (fig. 2-71). Quando se realiza um corte hori-intercondiliana, onde está encaixada durante a zontal XX do maciço das espinhas, pode-seextensão (esta é uma das causas do bloqueio da constatar que a face externa da espinha externarotação axial em extensão). é convexa de diante para trás (como a glenóide Durante a rotação externa da tíbia sobre o externa), enquanto a face interna da glenóidefêmur (fig. 2-65), o côndilo externo avança so- interna é côncava (como a glenóide interna).bre a glenóide externa, enquanto o côndilo inter- Se a isto juntamos que a espinha interna é niti-no recua na glenóide interna (fig. 2-66). damente mais alta do que a externa, se pode Durante a rotação interna (fig. 2-67) pro- compreender que a espinha interna forme umaduz-se o fenômeno inverso: o côndilo externo espécie de ressalto sobre o qual o côndilo inter-recua na sua glenóide, enquanto o interno avan- no vai embater, enquanto o côndilo externoça na sua própria (fig. 2-68). contorna a espinha externa. Por conseguinte, o eixo real da rotação axial não passa entre as Os movimentos ântero-posteriores do duas espinhas tibiais, mas sim, no nível dacôndilos nas suas glenóides correspondentes vertente articular da espinha interna quenão são totalmente semelhantes: forma o verdadeiro pivô central. Este deslo- - o côndilo interno (fig. 2-69) se desloca camento para dentro se traduz, justamente, por relativamente pouco na concavidade da um trajeto maior do côndilo externo, como vi- glenóide interna (1); mos anteriormente.

2 . .IEtvillRO INFERIOR 97 Fig.2-65 Fig.2-63 Fig.2-68 Fig.2-64Fig.2-66 e Fig.2-69 Fig.2-71 Fig.2-70

98 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA ARTICULAR A cápsula articular é uma bainha fibrosa importância veremos mais adiante (verque contorna a extremidade inferior do fêmur e pág. 108).a extremidade superior da tíbia, mantendo-as em - dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a inserçãocontato entre si e formando as paredes não ós- capsular segue ao longo das faces arti-seas da cavidade articular. Na sua camada mais culares da tróc1ea, onde forma os fundosprofunda está recoberta pela sinovial. de saco látero-patelares (ver pág. 108), A forma geral da cápsula do joelho para depois percorrer a certa distância o(fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se for limite cartilaginoso dos côndilos, emcomparada com um cilindro ao qual se deprime cujas superfícies cutâneas desenha asa face posterior segundo uma geratriz (a seta rampas capsulares de Chevrier (Rch);indica este movimento). Assim se forma um no côndilq externo, a inserção capsularsepto sagital cujas estreitas relações com os li- passa por cima da fosse ta onde se fixa ogamentos cruzados serão tratadas mais adiante tendão do poplíteo (Pop), a inserção(ver pág. 126) e que quase divide a cavidade deste músculo é, assim, intracapsulararticular em duas metades, externa e interna. (figs. 2-147 e 2-232);Na face anterior deste cilindro se abre umaja- - atrás e em cima (fig. 2-75), a linha denela, na qual vai "inserir-se" a patela. As mar- inserção capsular contorna a margemgens do cilindro se inserem no fêmur na parte póstero-superior da cartilagem condi-de cima e na tíbia na parte de baixo. liana, justamente debaixo da inserção A inserção sobre o platô tibial é relativa- dos gêmeos (Oe); a cápsula recobre amente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos) face profunda destes músculos, sepa-para diante e para os lados externo e interno das rando-os dos côndilos, neste nível temsuperfícies articulares; a inserção retroglenóide maior espessura e forma as calotas con-interna se une com a inserção tibial do LCPI; dilianas (Cco) (ver pág. 120);quanto à linha retroglenóide externa, contorna a - na incisura intercondiliana (figs. 2-76glenóide externa no nível da superfície retroes- e 2-77, com o fêmur serrado no planopinhal e se funde de novo com a inserção tibial sagital), a cápsula se fixa na face axialdo LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, a dos côndilos em contato com a cartila-cápsula é interrompida e a fenda interligamentar gem, e no fundo da incisura, de modofica ocupada pela sinovial que recobre os dois li- que passa de um lado ao outro da carti-gamentos cruzados; portanto, eles podem ser lagem. Na face axial do côndilo internoconsiderados como espessamentos da cápsula ar- (fig. 2-76), a inserção capsular passa pe-ticular na incisura intercondiliana. la inserção femoral do ligamento cruza- A inserção femoral da cápsula (figs. 2-74 a do póstero-interno (LCPI). Na face2-77) é um pouco mais complexa: axial do côndilo externo (fig. 2-77), a - pela frente (fig. 2-74), ela contorna a cápsula se fixa com a inserção femoral fosseta supratroc1ear (Fs) por cima; nes- do cruzado ântero-externo (LCAE). te local a cápsula forma um profundo Também neste caso, a inserção dos cruza- fundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), o fundos se confunde praticamente com a da cápsula, do de saco subquadricipital (Fsq), cuja constituindo os reforços da cápsula.

2. MEMBRO INFERIOR 99Rch Fig.2-75 Fig.2-74 Fig.2-76 Fig.2-73

100 FISIOLOGIA ARTICULAR o LIGAMENTO ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR Entre a superfície pré-espinhal do platá ti- Ia, podendo separar o fundo de sacobial, a face posterior do ligamento menisco-pate- subquadricipital da cavidade articular; elalar e a parte inferior da tróc1ea femoral existe um só é patológica quando obstrui completa-espaço morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adi- mente o fundo de saco, provocando umposo do joelho equivalente a uma faixa volumosa quadro de "hidrartrose suspensa".de gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma de - aplica mediopatellaris (Pmp) existe emuma pirâmide quadrangular, cuja base repousa na 24% dos casos; pode formar um septo in-face posterior (2) do ligamento menisco-patelar completo, estendido horizontalmente da(3) e sobressai da parte anterior da superfície pré- margem interna da pate1a até o fêmur, co-espinhal. Sua face superior (4) é reforçada por um mo uma "prateleira" (shelf dos autorescordão celular adiposo que se estende do ápice da americanos). Ela pode provocar dorpate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs. quando a sua margem livre irrita, por atri-2-78 e 2-79): é o ligamento adiposo (5). Aos lados to, a margem interna do côndilo interno.(fig. 2-79, o joelho está aberto pela frente e a pa- Os problemas cessam imediatamentetela está separada), o corpo adiposo se prolonga com a ressecção artroscópica.para cima ao longo da metade inferior das mar- A capacidade articular apresenta variaçõesgens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as de importância, tanto normais quanto patológicas.pregas alares (6). O corpo adiposo age como "ta- Um derrame patológico - hidrartrose ou hemar-pulho" na parte anterior da articulação; na flexão, trose - pode aumentá-Ia consideravelmente (fig.ele fica comprimido pelo ligamento patelar e so- 2-80), sempre que o derrame seja progressivo; obressai em cada lado da ponta da pate1a. líquido se acumula nos fundos de saco sub-quadri- O ligamento adiposo é o vestígio do septo cipitais (Fsq) e látero-patelares, assim como atrásmédio, que no embrião divide em dois a articula- e abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sa-ção até a idade de quatro meses. No adulto existe cos retrocondilianos (Frc). Segundo a posição donormalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamen- joelho, a distribuição do líquido varia: na exten-to adiposo e o septo médio formado pelos liga- são (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilia-mentos cruzados (seta I). As metades externa e in- nos estão comprimidos pelos gêmeos em tensão eterna da articulação se comunicam através deste o líquido se desloca para diante acumulando-sehiato e também por um espaço situado acima do nos fundos de sacos subquadricipital e látero-pate-ligamento (seta li) e atrás da pate1a. Às vezes, o lares; na flexão (fig. 2-82), são os fundos de sacos septo médio persiste no adulto e a comunicação só anteriores os que estão comprimidos pelo quadrí- se estabelece acima do ligamento adiposo. ceps em tensão e o líquido se desloca para trás. Entre a flexão e a extensão máximas, existe uma Esta formação também se denomina plica posição denominada "capacidade máxima" (fig.infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema 2-80), na qual a pressão do líquido intra-articular das plicae (plural do latim plica) é composto (fig. é menor: é a posição de semiflexão que adotam, de 2-83) de três pregas sinoviais, inconstantes porém forma espontânea, os pacientes com derrame arti- muito freqüentes: segundo Dupont, presentes em cular, porque ela é a menos dolorosa. 85% dos joelhos. Na atualidade, são bem conheci- Em condições normais, a quantidade de lí- dos graças à artroscopia: quido sinovial - ou sinóvia - é escassa (apenas - aplica infrapatellaris (Pif), que prolon- alguns centímetros cúbicos). Contudo, os movi- ga o corpo adiposo infrapatelar, existe em mentos de flexão-extensão asseguram a limpeza 65,5% dos casos; permanente das superfícies articulares pela sinó- - aplica suprapatellaris (Psp), em 55% via, o que contribui para a boa nutrição da cartila- dos casos; forma um septo transversal gem e, principalmente, para a lubrificação das zo- mais ou menos completo, acima da pate- nas de contato.

2. MEMBRO INFERIOR 101 LCAE 5 1 3 2Fig.2-79 Fig.2-78 Fsq Psp Frc Pmp Pif - Fig.2-83 Fig.2-82

102 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MENISCOS INTERARTICULARES A não concordância das superfícies articula- - o como posterior do menisco internores (ver pág. 90) se compensa pela interposição dos (7), no ângulo póstero-interno da su-meniscos ou fibrocartilagens semilunares, cuja perfície retroespinhal;forma é fácil de compreender (fig. 2-84): quando - o como anterior do mesmo meniscouma esfera (E) é colocada sobre um plano (P), ela (6), no ângulo ântero-interno da super-só entra em contato com o plano através do ponto fície pré-espinhal;tangencial. Se queremos aumentar a superfície decontato entre ambas, é suficiente interpor um anel - os dois cornos anteriores se unem peloque represente o volume compreendido entre o pla- ligamento jugal (8) ou transverso, fixa-no, a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera. Es- do à pa.tela através dos tratos do corpote anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma de adiposo;um menisco, triangular quando é seccionado, com - as asas menisco-patelares (9), fibras quesuas três faces (fig. 2-85, os meniscos foram desse estendem de ambas as margens da pate-locados para cima das glenóides): Ia (P) até as faces laterais dos meniscos; - superior (1) côncava, em contato com os - o ligamento lateral interno (LU) fixa as côndilos; suas fibras mais posteriores na margem in- - periférica (2) cilíndrica, sobre a qual se fi- terna do menisco interno; xa a cápsula (representada pelos traços - pelo contrário, o ligamento lateral externo verticais) pela sua face profunda; (LLE) está separado de seu menisco pelo - inferior (3) quase plana, situada na perife- tendão do mÚsculo poplíteo (Pop), que en- ria da glenóide interna (GI) e da glenóide via uma expansão fibrosa (10) à margem externa (GE). posterior do menisco externo; formando o que alguns denominam o ponto do ângu- Estes anéis estão interrompidos ao nível das lo póstero-externo ou PAPE e que des-espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua, creveremos mais adiante quando tratar-com um como anterior e outro posterior. Os cor- mos das defesas periféricas do joelho;nos do menisco externo estão mais próximos entresi que os do interno, além disso, o menisco exter- - o tendão do semimembranoso (11) tam-no forma um anel quase completo - tem a forma bém envia uma expansão fibrosa à mar-de O - enquanto o interno se parece mais com gem posterior do menisco (nterno: for-uma meia-lua - tem a forma de C -. Como nor- mando simetricamente o ponto do ângu-ma mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn, lo póstero-interno ou PAPI;para lembrar a forma dos meniscos. - finalmente, diferentes fibras do ligamen- Os meniscos não estão livres entre as duas to cruzado póstero-interno se fixam nosuperfícies articulares, mas mantêm conexões mui- como posterior do menisco externo parato importantes do ponto de vista funcional: formar o ligamento menisco-femoral (12). Também existem fibras do ligamen- - já vimos a inserção da cápsula (fig. 2-86) to cruzado ântero-externo que se fixam na face periférica; no corno anterior do menisco interno - cada um dos cornos se fixa no platô tibial, (fig. 2-152). no nível da superfície pré-espinhal (cor- Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais internos anteriores) e retroespinhal (cornos posteriores): nos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram como os meniscos se interpõem entre os côndilos e - o como anterior do menisco externo as glenóides, exceto no centro de cada glenóide e (4), pela frente da espinha externa; nas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitam - o como posterior do mesmo menisco dois espaços na articulação: o espaço supramenis- (5), por trás da espinha externa; cal e o espaço submeniscal (fig. 2-86).

2. MEMBRO INFERIOR 103p264LU 5 7 GI Fig.2-85 Fig.2-84 Fig.2-87 Fig.2-86 Fig.2-88

104 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO Vimos (pág. 94) anteriormente que o ponto de recer muito simples, é muito evidente quando se mo-contato entre os côndilos e as glenóides recua sobre biliza uma preparação anatômica na qual foram eli-as glenóides no caso da fiexão e avança no caso da minadas todas as conexões dos meniscos, exceto asextensão; os meniscos seguem este movimento, como inserções dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superfí-se pode constatar perfeitamente numa preparação cies são muito deslizantes e a "esquina" do meniscoanatômica na qual se conservaram apenas os liga- é expulsa entre a "roda" do côndilo e a "base" da gle-mentos e os meniscos. Em extensão (fig. 2-89), a par- nóide (portanto, se trata de uma cunha completamen-te posterior das glenóides está descoberta, principal- te ineficaz).mente a glenóide externa (GE). Emflexão (fig. 2-90), Os fatores ativos são numerosos:os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior daglenóide, principalmente o menisco externo que des- - durante..a extensão (figs. 2-94 e 2-95), osce pela vertente posterior da glenóide externa. meniscos se deslocam para diante graças às asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo as- Uma vista superior dos meniscos sobre as gle- censo da patela (ver pág. 112), que arrastanóides mostra que a partir da posição de extensão também o ligamento jugal. Além disso, o(fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual: corno posterior do menisco externo (fig. 2-na fiexão (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recua 95) é impulsionado para diante devido à ten-duas vezes mais do que o interno. De fato, o trajeto são do ligamento menisco-femoral (2), si-do menisco interno é de 6 mm, enquanto o do exter-no é de 12 mm. multânea à tensão do ligamento cruzado póstero-interno (ver pág. 134); Os esquemas mostram, além disso, que, ao - durante a ftexão:mesmo tempo que recuam, os meniscos se defor-mam. Isto se deve a que eles têm dois pontos fixos, os - o menisco intemo (fig. 2-97) é impul-seus comos, enquanto o remanescente é móvel. O sionado para trás pela expansão do se-menisco extemo se deforma e se desloca mais do que mimembranoso (3), que se insere na suao intemo, visto que as inserções de seus comos es- margem posterior, enquanto o como ante-tão mais próximas. rior é impulsionado pelas fibras do liga- Certamente, os meniscos desempenham um pa- mento cruzado ântero-extemo (4) que sepel importante como meios de união elásticos trans- dirigem até ele;missores das forças de compressão entre a tíbia e o - o menisco extemo (fig. 2-98) é impul-fêmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): é necessário sionado para trás pela expansão do poplí-destacar que, na extensão, os côndilos têm o seu raio teo (5).de curvatura maior nas glenóides (fig. 2-93) e os me- A função de articulação de transmissão de forçasniscos estão peifeitamente intercalados entre as su- de compressão entre o fêmur e a tíbia foi subestimadaperfícies articulares. Estes dois elementos favorecem até que os primeiros pacientes submetidos a uma me-a transmissão das forças de compressão durante a niscectomia "de princípio" começaram a sofrer artroseextensão máxima do joelho. Contudo, no caso da fie- antes da idade habitual, em comparação com os pa-xão, os côndilos têm o seu menor raio de curvatura cientes que não foram operados de meniscectomia. Anas glenóides (fig. 2-96) e os meniscos perdem par- chegada da artroscopia supõe um grande progresso,cialmente o contato com os côndilos (fig. 2-98): es- visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor astes dois elementos, junto com a distensão dos liga- lesões meniscais duvidosas naartrografia, ou os falso-mentos laterais (ver pág. 114), favorecem a mobili- positivos, que derivavam numa meniscectomia "à-toa"dade em detrimento da estabilidade. (na qual se removia o menisco para ver se estava lesa- Depois de ter definido os movimentos dos me- do!), e, por outra parte, fez possível a meniscectomianiscos, vão-se expor os fatores que intervêm neles. "à Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada doPodem-se classificar em dois grupos: os fatores pas- menisco que provoca a alteração mecânica e que podesivos e os ativos. ser causa de uma lesão das superfícies carti1aginosas. Só existe um fator passivo do movimento de Também permite entender que a lesão meniscal é so-translação dos meniscos: os côndilos empurram os mente uma parte do diagnóstico, visto que com muitameniscos para diante, como um caroço de cereja que freqüência a lesão ligamentar é a que produz ao mes-foge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa- mo tempo a lesão menisca1 e a lesão carti1aginosa.

2. MEMBRO INFERIOR 105 LU I.J I. "J I •• /11. ~v· LCAE LCPI LCAE GE LLE MI~~ Fig.2-90 Fig.2-89 Mi Fig.2-93 Fig.2-91 Fig.2-92 ~/Fig.2-96 Fig.2-97 Fig.2-94 Fig.2-95 Fig.2-981-

106 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAÇÃO AXIAL. LESÕES MENISCAIS Durante os movimentos de rotação axial, canismo, muito freqüente nos jogadores de fu-os meniscos seguem exatamente os desloca- tebol, explica (fig. 2-107) as rupturas transver-mentos dos côndilos sobre as glenóides (ver sais (a) ou as desinserções do corno anteriorpág. 96). A partir da sua posição em rotação (b), que se dobra como "um canto de um cartãoneutra (fig. 2-99), se pode observar como sede visita". O outro mecanismo de lesões menis-guem caminhos opostos sobre as glenóides: cais se deve à distorção do joelho associando - durante a rotação externa (fig. 2-100) (fig. 2-103) um movimento de lateralidade ex- da tíbia sobre o fêmur, o menisco exter- terna (1) e uma rotação externa (2); desta for- no (Me) é puxado para frente (1) da gle- ma, o menisco interno é deslocado para o cen- nóide externa, enquanto o menisco in- tro da articuláção, para baixo da convexidade terno (Mi) se dirige para trás (2); do côndilo interno, o esforço de endireitamento lhe surpreende nesta posição e ele fica entalado - durante a rotação interna (fig. 2-101), entre o côndilo e a glenóide, provocando uma o menisco interno (Mi) avança (3), en- fissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ou quanto o externo (Me) recua (4). uma desinserção capsular total (fig. 2-105), ou, Também neste caso, os meniscos se deslo- inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106).cam ao mesmo tempo que se deformam, em vol- Em todas as lesões longitudinais citadas, a par-ta dos seus pontos fixos, as inserções dos cornos. te central livre do menisco pode ficar elevadaA amplitude total do deslocamento do menisco dentro da incisura intercondiliana, formandoexterno é duas vezes maior do que a do menisco um menisco em "alça de balde". Este tipo de le-interno. são meniscal é muito freqüente nos jogadores Os deslocamentos meniscais na rotação de futebol (durante as quedas sobre uma pernaaxial são, principalmente, passivos - arrastados dobrada) e nos mineiros que são obrigados apelos côndilos -; contudo, também existe um trabalhar de cócoras nas galerias estreitas das minas de carvão.fator ativo: a tensão da asa menisco-patelar, de-vido ao deslocamento da patela com relação à tí- Outro mecanismo de lesão meniscal é abia (ver pág. 112); esta tração arrasta um dos ruptura de um ligamento cruzado, por exemplomeniscos para frente. o LCAE (fig. 2-108). O côndilo interno não fica Os movimentos do joelho podem ocasio- forçosamente retido na parte posterior, se deslo-nar lesões meniscais quando estes não seguem ca "cisalhando" o corno posterior do meniscoos deslocamentos dos côndilos sobre as glenói- interno, provocando uma desinserção capsulardes; assim, eles são "surpreendidos" em posi- posterior, ou uma fissura horizontal (ver o de-ção anormal e terminam "esmagados entre a bi- senho pequeno).gorna e o martelo". É o caso, por exemplo, de A partir do momento no qual um meniscoum movimento de extensão brusca do joelho se rompe, a parte lesada não segue os movimen-(como um pontapé numa bola): não há tempo tos normais e se encaixa entre o côndilo e a gle-para que um dos meniscos se desloque para nóide; conseqüentemente, se produz um blo-frente (fig. 2-102), de forma que, quanto mais queio do joelho numa posição de flexão maisforte se estenda o joelho, mais o menisco ficará acentuada quanto mais posterior seja a lesão me-entalado entre o côndilo e a glenóide. Este meniscal: a extensão completa torna-se impossível.

2. 1lEMBRO INFERIOR 107 Fig.2-100 Fig.2-99 Fig. 2-101 Fig.2-108 a bFig.2-104 Fig.2-105 Fig.2-106 Fig.2-107

108 FISIOLOGIA ARTICLLAR OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FÊMUR o aparelho extensor do joelho se desliza de deslizar-se pelo seu canal: esta retraçãosobre a extremidade inferior do fêmur como se capsular é uma das causas da rigidez do joelhofosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). A em extensão após traumatismos ou infecções.tróclea femoral e a incisura intercondiliana Na sua "descida" a pate1a é acompanhada(fig. 2-11 O) formam, de fato, um canal vertical pelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passaprofundo (fig. 2-109, b), por onde a patela des- da posição ZT à posição ZZ", modificando 1800liza. Desta forma, a força do quadríceps, diri- a sua orientação. Quando a pate1a "ascende", ogida obliquamente para cima e ligeiramente fundo de saco subquadricipital se encaixaria en-para fora, se converte numa força estritamen- tre a patela e a tróclea, se algumas fibras separa-te vertical. das da face profunda do crural não lhe puxassem Portanto, o movimento normal da patela para cima, e que fo.rmam o chamado músculosobre o fêmur durante a flexão é uma translação subcrural (Msc) ou tensor do fundo de sacovertical ao longo da garganta da tróclea e até a subquadricipital.incisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo ra- Normalmente, a patela só se desloca de ci-diografias). Assim, o deslocamento da patela é ma para baixo e não transversalmente. De fato,de duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendo a patela está muito bem encaixada (fig. 2-113)realizado com um giro sobre um eixo transver- na sua fenda pelo quadríceps, mais quanto maiorsal; de fato, sua face posterior, dirigida direta- é a flexão (a); no fim da extensão (b), esta forçamente para trás em posição de extensão (A), se de coaptação diminui e em hiperextensão (c) in-orienta diretamente para cima quando a pate1a, clusive tem a tendência a inverter-se, isto é, ano fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexão descolar a pate1a da tróclea. Neste momento (d),extrema, sob os côndilos. Por conseguinte, se tem tendência a deslocar-se para fora, porque otrata de uma translação circunferencial. tendão quadricipital e o ligamento menisco-pa- Este deslocamento tão importante só é pos- telar formam um ângulo obtuso aberto para fo- sível porque a patela está unida ao fêmur por co- ra. O que impede realmente a luxação da patela nexões com comprimento suficiente. A cápsula para fora (fig. 2-114) é a face externa da tróclea articular forma três fundos de saco profundos ao muito mais proeminente do que a interna (dife- redor da patela (fig. 2-111): por cima, o fundo de rença = e). Se, devido a uma malformação con- saco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, os gênita (fig. 2-115), a face externa está menos de-fundos de saco látero-patelares (Lp). Quando a senvolvida (igualou menos proeminente do que patela se desliza por baixo dos côndilos de A a a interna), a pate1a não está suficientemente fixa- B, os três fundos de saco se abrem: graças à pro- da e se luxa para fora durante a extensão com- fundidade do fundos de saco sub-quadricipital, a pleta. Este é o mecanismo da luxação recidivan- distância XX pode transformar-se em XX" (ou te da pate/a. seja, quatro vezes mais); e graças à profundida- A torção externa da tíbia debaixo do fêmur, de dos fundos de saco látero-patelares, a distân- assim como o genu valgo, ao fechar o ângulo en- cia YY pode transformar-se em YY" (ou seja, tre o tendão quadricipital e o ligamento menis- duas vezes mais). co-patelar, aumentam o componente dirigido pa- Quando a inflamação une as duas lâminas ra fora e favorecem a instabilidade externa dados fundos de saco, estes perdem toda sua pro- pate1a. Estes são fatores de luxação e de sublu-fundidade e a patela fica aderida ao fêmur xação externas, de condromalacia patelar e de(XX e YY se tornam inextensíveis) e não po- artrose fêmoro-patelar externa.

~.I _~~IIZ ~,-.:Fig.2-112 - ~ .••••. ..., t Z Fig.2-115 c d Fig.2-113

110 FISIOLOGIA ARTICULAR AS LIGAÇÕES FÊMORO-PATELARES A face posterior da patela (fig. 2-116) es- 90° (C) sucessivamente, com a finalidade de ex-tá envolvida por uma cartilagem muito espessa plorar a articulação em toda sua extensão.(4 a 5 mm), principalmente no nível da crista Estas radiografias em incidências fêmoro-média: é a cartilagem de maior espessura de patelares permitem apreciar:todo o organismo. Isto pode ser explicado pelasconsideráveis pressões (300 kg, sem mencionar - o centrado da patela, principalmente naos halterofilistas!) que se exercem neste nível radiografia com flexão de joelho a 30°durante a contração do quadríceps sobre o joe- (A), por correspondência entre a cristalho flexionado, por exemplo quando descemos patelar e a garganta troclear, e pelo transbordamento do ângulo externo daumas escadas ou quando ficamos de pé estandoagachados. patela com o limite da convexidade externa; este procedimento permite diag- De um lado e do outro da crista média exis- nosticar uma subluxação externa.tem duas faces articulares côncavas em ambosos sentidos: - a diminuição da espessura da interlinha, principalmente na sua parte externa, em - a face externa, em contato com a super- comparação com o lado supostamente fície externa abaulada da tróclea; sadio e utilizando um compasso de pon- - a face interna, em contato com a super- tas duras; nas artroses já "avançadas", fície abaulada interna; uma erosão cartilaginosa pode ser observada; - esta última face se subdivide, por uma crista oblíqua pouco proeminente, numa - a densificação óssea subcondral na face face principal e uma face acessória, si- externa, que representa uma síndrome tuada no ângulo súpero-interno e que se de hiperpressão externa; articula com a margem interna da inci- - um deslocamento para fora da tubero- sura intercondiliana na flexão máxima. sidade tibial anterior com relação à Durante o seu deslocamento vertical ao garganta da tróclea; este sinal só podelongo da tróclea quando se realiza uma flexão ser visto nas radiografias com flexão do(fig. 2-117), a patela entra em contato com a tró- joelho de 30° (A) e de 60° (B); repre-clea pela sua parte inferior em extensão máxima, senta uma torção externa da tíbia parapela sua parte média em flexão de 30° e pela sua baixo do fêmur nas subluxações e nasparte superior e a face súpero-externa em flexão hiperpressões externas.máxima. Observando a topografia das lesões Atualmente, graças ao escaner, cortes dacartilaginosas, é possível conhecer o ângulo crí- articulação fêmoro-patelar em máxima exten-tico de flexão, e vice-versa, apontando o ângu- são e inclusive em hiperextensão podem ser rea-lo de flexão dolorosa para prever o surgimento lizados, o que era impossível com a radiografia;de lesões. isto permite observar a subluxação externa da Até agora, as conexões da articulação fê- patela no momento em que a força de coaptaçãomoro-patelar se constatavam por meio de radio- é nula ou negativa, permitindo assim reconhecergrafias denominadas "em incidência axial da pa- as instabilidades fêmoro-patelares menores.tela" ou também "em incidência fêmoro-pate- Quanto à artroscopia, ela permite diagnos-lar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2- ticar as lesões cartilaginosas fêmoro-patelares118): se abarcam as duas patelas na mesma pla- que não aparecem nas radiografias em incidên-ca, flexionando os joelhos a 30° (A), 60° (B) e cia axial e os desequilíbrios dinâmicos.

2. MEMBRO INFERIOR 111 Fig.2-116 Fig.2-117Fig.2-118

112 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TÍBIA Pode-se-ia imaginar a patela aderi da à tíbia rio; o fêmur arrasta a patela para dentro, de for-para formar um olécrano (fig. 2-119) como no ma que o ligamento menisco-patelar fica oblí-cotovelo. Esta disposição impediria qualquer quo para baixo e para fora, porém mais oblíquomovimento da pateIa sobre a tíbia e limitaria de para fora que na rotação neutra.modo notável a sua mobilidade, impedindo Conseqüentemente, os deslocamentos daqualquer movimento de rotação axial. patela com relação à tíbia são indispensáveis De fato, a patela realiza dois tipos de mo- tanto para os, movimentos de fiexão-extensãovimento sobre a tíbia, dependendo se realiza fle- quanto para os de rotação axial.xão-extensão ou rotação axial. Graças a ummodelo mecânico se demons- Nos movimentos de flexão-extensão (fig. trou (ver modelo II ao final deste volume) que a2-120), a patela se desloca no plano sagital. A patela amolda a tróclea e o perfil anterior dospartir da sua posição em extensão (A), ela recua côndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a pa-deslocando-se ao longo de um arco de circunfe- tela está unida à tíbia pelo ligamento menisco-rência cujo centro se situa na tuberosidade ante- patelar e ao fêmur pelas asas patelares (ver pági-rior da tíbia (O) e cujo raio é igual ao compri- na seguinte). Quando os côndilos realizam seumento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo movimento sobre as glenóides no percurso datempo, bascula 35° sobre si mesma, de forma flexão do joelho, a face posterior da patela,que sua face posterior, orientada para trás, se arrastada por suas conexões ligamentares, geraorienta para trás e para baixo durante a flexão geometricamente o perfil anterior dos côndilosmáxima (B). De modo que realiza um movimen- representado pela curvatura envolvente das su-to de translação circunferencial, com relação à cessivas posições da face posterior da patela. Otíbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fa- perfil anterior dos côndilos depende essencial-tores: por um lado, o deslocamento para trás (D) mente das conexões mecânicas da pateIa e dado ponto de contato dos côndilos nas glenóides sua disposição, assim como o seu perfil poste-e, por outro, a redução da distância (R) da pate- rior depende dos ligamentos cruzados.Ia ao eixo de flexão-extensão (+). Já citamos anteriormente (pág. 92) de que Nos movimentos de rotação axial (figs. maneira o perfil côndilo-troclear está literalmen-2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela te "fabricado" pela tíbia e a patela, unidas ao fê-com respeito à tíbia se realizam no plano fron- mur pelo sistema de cruzados por uma parte, etal. Em rotação neutra (fig. 2-121), a direção pelo ligamento e as asas patelares por outra.do ligamento menisco-patelar é ligeiramente Certas intervenções cirúrgicas, ao transporoblíqua para baixo e para fora. Durante a rota- a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou pa-ção interna (fig. 2-122), o fêmur gira em rota- ra dentro (Elmslie), modificam as conexões en-ção externa com relação à tíbia, deslocando a tre a patela e a tróclea, e principalmente os com-patela para fora: o ligamento menisco-patelar ponentes de coaptação e subluxação externa, ofica oblíquo para baixo e para dentro. Durante a que explica que eles se pratiquem nas síndro-rotação externa (fig. 2-123), acontece o contrá- mes patelares.

2. MEMBRO INFERIOR 113 o Fig.2-120Fig.2-122 Fig.2-121

114 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO A estabilidade da articulação do joelho depen- - está separado da face periférica do meniscode de ligamentos poderosos, que são os ligamentos externo pela passagem do tendão do poplí-cruzados e laterais. teo,que participa no que alguns autores de- Os ligamentos laterais reforçam a cápsula ar- nominam o ponto do ângulo póstero-exter-ticular pelo seu lado interno e externo. no ou PAPE; Eles asseguram a estabilidade lateral do - é oblíquo para baixo e para trás; de for-joelho em extensão. ma que a sua direção Sy cruza no espaço com a direção do ligamento lateral inter- O ligamento lateral interno (fig. 2-124) se no (seta B).estende da face cutânea do côndilo interno até a ex-tremidade superior da tíbia (LU): Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) es- tão desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e - sua inserção superior se situa na parte pós- as asas patelares (3e 4) que mantêm a patela liga- tero-superior da face cutânea, atrás e acima da à tróclea femoral. da linha dos centros da curvatura (XX) do côndi10 (ver pág. 90); Os ligamentos laterais se contraem durante a extensão (figs. 2-126 e 2-128) e se disten- - sua inserção inferior se situa atrás da zona dem na flexão (figs. 2-127 e 2-129). Nos esque- de inserção dos músculos da "pata de gan- mas (figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferença de so", sobre a face interna da tíbia; comprimento (d) do ligamento lateral interno en- - suas fibras anteriores são diferentes da cáp- tre a extensão e a flexão, além da obliqüidade pa- sula e compõem o seu fascículo superficial; ra diante e para baixo que é um pouco mais acen- - suas fibras posteriores, que seguem as ante- tuada. No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), tam- riores, se confundem mais ou menos com a bém se põem em evidência uma diferença de com- cápsula, formando uma lâmina triangular primento (e) do ligamento lateral externo e urna de vértice posterior; este feixe profundo mudança de direção: de ser oblíquo para baixo e contém inserções muito próximas à face para trás, ele passa a ser oblíquo para baixo e li- periférica interna do menisco interno na sua geiramente para diante. face profunda, constituindo assim um pon- A mudança de tensão dos ligamentos pode ser to de união essencial, que alguns autores facilmente ilustrada por um modelo mecânico (fig. denominam o ponto do ângulo póstero-in- 2-130): uma cunha C se desliza da posição I à terno ou PAPI; 2 numa prancha B, esta cunha está encaixada num -. sua direção é oblíqua para baixo e para "estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha C diante; portanto, cruzada no espaço com se desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente é a direção do ligamento lateral externo elástico, se contrai e adquire um novo comprimento (seta A). ab, a diferença de comprimento e corresponde à di- ferença de espessura da cunha entre as duas posi- O ligamento lateral externo (fig. 2-125) seestende da face cutânea do côndilo externo até a ca- ções 1 e 2.beça da fíbula (LLE): Quanto ao joelho, à medida que a extensão se - sua inserção superior está localizada acima completa, o côndilo se interpõe, como uma cunha, e atrás da linha dos centros da curvatura entre a glenóide e a inserção superior do ligamento (yy) do côndilo externo; lateral. O côndilo desempenha a função de urna cunha porque seu raio de curvatura aumenta regu- - sua inserção inferior se localiza na zona an- larmente, de trás para diante, e porque os ligamen- terior da cabeça da fibula; no interior da tos laterais se fixam na concavidade da linha dos zona de inserção do bíceps; centros da curvatura. A flexão de 30° que distende - se diferencia da cápsula em todo seu tra- os ligamentos laterais é a posição de imobilização jeto; após a sutura dos ligamentos laterais.

2. MEMBRO INrERIOR 115 Fig.2-124 Fig.2-125 Fig.2-130Fig.2-127 Fig.2-126 Fig.2-128 Fig.2-129

116 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO o joelho está sujeito a importantes forças 10 (a) aberto para dentro. O sistema ligamentarlaterais e a estrutura das extremidades ósseas interno é o que norn1almente se opõe a este des-(fig. 2-131) representa estas violências mecâni- locamento.cas. Do mesmo modo que na extremidade supe- Quanto mais acentuado é o valgo (fig.rior do fêmur, se encontram sistemas de trabécu- 2-133), mais fürte é o componente transversalIas ósseas que constituem as linhas de força me-cânica: (t): para uma direção F2 que corresponde a um valgo de 1600 (genu valgo), o componente - a porção inferior do fêmur está estru- transversal t2 é duas vezes maior que no caso turada por dois sistemas trabeculares: de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Daí se um deles se inicia na cortical interna e deduz que quanto mais acentuado seja o val- se expande ao côndilo do mesmo lado go, mais ele necessita do sistema ligamentar (fibras de compressão) e ao côndilo con- interno e maior é a tendência a acentuar-se. tralateral (fibras de tração); e o outro sai Nos traumatismos das faces laterais do da cortical externa e fica numa disposi- ção simétrica; ele é um sistema de trabé- joelho podem produzir-se fraturas da extremida- culas horizontais que une ambos os côn- de superior da tíbia. Se o traumatismo se loca- dilos; liza na face interna do joelho (fig. 2-134), ele tem a tendência a endireitar o valgo fisiológico - a porção superior da tíbia possui uma estrutura semelhante, com dois sistemas e determina em primeiro lugar uma fratura completa do platô tibial interno (1), e também uma que se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da gle- ruptura do ligamento lateral externo (2), se a nóide do mesmo lado (fibras de com- força não está esgotada. Quando o ligamento é o pressão) e da glenóide contralateral (fi- primeiro em romper-se, não se produz a fratura bras de tração); com trabéculas horizon- do platô tibial. tais que unem ambas as glenóides. Quando o traumatismo se localiza na fa- Devido à inclinação do eixo femoral para ce externa do joelho (fig. 2-135), como no ca-baixo e para dentro, a força (F) que vai para a so de um choque ocasionado por um pára-cho-porção superior da tíbia não é totalmente verti- ques de um carro, em primeiro lugar, o côndilocal (fig. 2-132), o que permite que ela seja de- externo se desloca ligeiramente para dentro, pa-composta numa força vertical (v) e em outra ra introduzir-se depois na glenóide externa e fi-transversal (t) dirigida horizontalmente para nalmente fazer estalar a cortical externa do pla-dentro. Ao deslocar a articulação para dentro, tô tibial: desta forma, se produz uma fraturaeste componente (t) tem a tendência a acentuar mista (afundamento-separação) do platô tibialo valgo ao fazer abrir a interlinha em um ângu- externo.

2. MEMBRO INFERIOR 117 a Fig.2-131Fig.2-132 Fig.2-133 Fig.2-135

118 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO (continuação) Durante a marcha e a corrida, o joelho está tendidas pelos primeiros graus de flexão. O fato decontinuamente submetido a forças laterais. Em al- que não se pode estar seguro da posição em que seguns casos, o corpo está em desequilíbrio interno realizaram as radiografias faz com que não sejasobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), o fidedigno o diagnóstico radiológico da oscilação daque provoca um aumento do valgo fisiológico e interlinha interna em va1go forçado ou da oscilaçãouma abertura da inter1inha para dentro. Se a força externa em varo.transversal é muito importante, o ligamento lateral Na verdade, é francamente difícil conseguirinterno se rompe (fig. 2-137): é o que se denomi- um relaxamento muscular total num joelho doloro-na entorse grave do ligamento lateral interno (é so que propicie uma exploração válida. Isso indicanecessário reforçar esta,afirmação destacando que o caráter quase obrigatório de uma exploraçãouma entorse grave nunca é o resultado de uma sim- com anestesia geral.ples posição de desequi1íbrio, para que isto aconte-ça é necessário um choque violento). A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulação. De fato, a ruptura de um li- No outro sentido, um desequilíbrio externo gamento lateral impede que o joelho possa opor-sesobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tem às forças laterais que o solicitam continuamentea tendência a endireitar o valgo fisiológico e a abrir (figs. 2-136 e 2-138).a interlinha para fora. Se a face interna do joelho so-fre um traumatismo violento, o ligamento lateral ex- Nas forças laterais bruscas da corrida e daterno pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): é a en- marcha, os ligamentos laterais não são os únicostorse grave do ligamento lateral externo. que asseguram a estabilidade do joelho; eles estão reforçados pelos músculos que constituem liga- Quando existe uma entorse grave do joelho, mentos ativos autênticos e que são os principaisos movimentos de lateralidade que se realizam ao responsáveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140).redor de um eixo ântero-posterior podem aparecer.A exploração destes movimentos anormais se rea- O ligamento lateral externo (LLE) está mui-liza tanto com o joelho em máxima extensão como to reforçado pela banda de Maissiat (BM), contraí-em ligeira flexão e sempre se compara com o lado da pelo tensor dafáscia lata - esta contração apa-supostamente normal. rece no esquema 2-138. Estando o joelho em extensão (fig. 2"141), O ligamento lateral interno (LU) também es-ou até mesmo em hiperextensão, o peso do mem- tá reforçado pelos músculos da "pata de ganso":bro o desloca nesta direção: sartório (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri) - a contração do sartório pode ser observada no es- - um movimento de lateralidade externa, quema 2-136. ou em va1go, representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. 2- Portanto, os ligamentos laterais estão "prote- 137) e das formações fibroligamentares lo- gidos" por tendões consistentes. Eles também es- calizadas atrás; se trata da convexidade tão reforçados pelo quadríceps cujas expansões di- condiliana interna e do PAPI; retas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face anterior da articulação, uma camada fibrosa. As ex- - o movimento de lateralidade interna, ou pansões diretas se opõem à oscilação da interlinha em varo, representa uma ruptura associada do mesmo lado, e as expansões cruzadas impedem do ligamento lateral externo (fig. 2-138) a oscilação do lado oposto. Cada músculo age so- e das formações fibro1igamentares poste- bre a estabilidade da articulação em ambos os sen- riores, principalmente a convexidade con- tidos graças a estes dois tipos de expansões. De diliana externa. forma que se pode entender perfeitamente a impor- Com o joelho flexionado 10° (fig. 2-142), os tância da integridade do quadríceps para garan-mesmos movimentos anormais representam uma tir a estabilidade do joelho e, inversamente, as al-ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamen- terações da estática (joelho que se afrouxa") quete, visto que as convexidades condilianas estão dis- são o resultado de uma atrofia do quadríceps.

2. MEMBRO INFERIOR 119 Ed Ec Fig.2-140 ~ @ Fig.2-139 Fig.2-136 Fig.2-138 Fig.2-142Fig.2-141

120 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO JOELHO A estabilidade do joelho é totalmente dife- fibrosos. A cada lado, da face aos côndilos, umrente se está ligeiramente flexionado ou se está engrossamento da cápsula forma os capas con-em hiperextensão. dilianas (1), na face posterior, onde se inserem Em alinhamento normal com ligeira fie- fibras dos gêmeos. Partindo da estilóide fibular,xão (fig. 2-143), a força que representa o peso do se expande um leque fibroso, o ligamento poplí-corpo passa por trás do eixo de flexão-extensão teo arqueado, no qual dois fascículos podem serdo joelho e a flexão tem a tendência a aumentar distinguidos:por si mesma se a contração estática do quadrí- - o fascículo externo, ou ligamento lateralceps não intervém; portanto, nesta posição, o externo curto de Valois, cujas fibras fina-quadríceps é indispensável para a posição de pé. lizam ná capa condiliana externa (2) e noPelo contrário, se o joelho se coloca em hiperex- sesamóide do gêmeo externo, ou fabelatensão (fig. 2-144), a tendência natural ao aumen- (3), também nesta camada;to da citada hiperextensão fica rapidamente blo- - o fascículo interno, que se expande emqueada pelos elementos cápsulo-ligamentares forma de leque para dentro e cujas fibrasposteriores (em preto), e é possível manter a po- inferiores (4) constituem o ligamentosição de pé sem a intervenção do qltadríceps: se poplíteo arqueado, arcada onde o poplí-trata do bloqueio. Isto explica por que nas parali-sias do quadríceps é necessário acentuar o gemi teo se introduz (seta branca) para pene-recurvatum para que o paciente possa estar de pé trar na articulação; constituindo assim aou caminhar. margem superior do orifício de penetra- ção deste músculo através da cápsula. Quando o joelho está em hiperextensão (fig.2-145), o eixo da coxa é oblíquo para baixo e pa- No lado interno, o plano fibroso capsular es-ra trás, e a força f desenvolvida pode decompor- tá reforçado pelo ligamento poplíteo oblíquo (5),se num vetor vertical (v) que transmite o peso do constituído pelo fascículo recorrente, separado do lado externo do tendão do semimembranosocorpo para o esqueleto da perna, e um vetar ho-rizontal (h), que se dirige para trás e que tem a (6); dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela.tendência a acentuar a hiperextensão: quanto mais-oblíqua para trás seja a força f, mais importante Todas as formações do plano fibroso poste-será este vetor (h) e mais solicitados estarão os rior entram em tensão na hiperextensão (fig.elementos do plano fibroso posterior; um gelllt re- 2-148), principalmente as capas condilianas (1).curvatum muito acentuado termina distendendo os Já vimos anteriormente que a extensão provoca aligamentos e se agrava a si mesmo. tensão do ligamento lateral externo (7) e do liga- Embora não se encontre um obstáculo rígido mento lateral interno (8). O ligamento cruzadocomo é o caso do olécrano no cotovelo, a limitação póstero-interno (9) também entra em tensão du-da hiperextensão dojoelho é de uma eficácia extre- rante a extensão. De fato, é fácil constatar que asma (fig. 2-146). Esta limitação depende, essencial- inserções superiores (A, B, C) destes elementosmente, de elementos cápsulo-ligamentares e de se projetam para diante durante a hiperextensão,elementos musculares acessórios. ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentes Os elementos cápsulo-ligamentares contêm: demonstraram que o ligamento mais tenso nesta posição é o cruzado ântero-externo. - o plano fibroso posterior da cápsula Por último, os fiexores (fig. 2-149) são fato- (fig.2-147); res ativos de limitação: os músculos da "pata de - os ligamentos laterais e o cruzado pós- ganso" (10) que passam por trás do côndilo inter- tero-interno (fig. 2-148). no, o bíceps (11) e também os gêmeos (12) na A parte posterior da cápsula articular medida em que estejam tensos pela flexão dorsal(fig. 2-147) é reforçada por potentes elementos da articulação tíbio-tarsiana.

2. MEMBRO INFERIOR 121 li l11111111111111V. ~ Fig.2-145 f---v 1/j!l11!lll;. 11111I1111 32 l1t7 Fig.2-144 Fig.2-147 7 9 8 Fig.2-148 Fig.2-149

122 FISIOLOGIA ARTICULAR AS DEFESAS PERIFÉRICAS DO JOELHO As diferentes estruturas cápsulo-ligamentares, des- • a camada fibrotendinosa póstero-externa ou PA-critas até agora de maneira analítica, se organizam em for- PE, bastante menos potente que a interna, visto que o me-ma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as rusco externo, neste nível, está separado da cápsula e dodefesas periféricas do joelho (fig. 2-150). LLE pela passagem do tendão do poplíteo (19) que se in- Neste corte transversal do joelho, no nível da inter- sere no côndilo externo. Contudo, este tendão também temlinha, se podem reconhecer: uma expansão meniscal (20) que mantém a parte posterior do menisco externo. O reforço fibroso se completa com o - por dentro, a glenóide interna (1), com o menisco ligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa da interno (2); convexidade condiliana externa. - por fora, a glenóide externa (3), com o menisco • a camada fibrotendinosa ântero-externa (PAAE) externo (4), unido pela frente com o interno pelo é constituída pelabanda de Maissiat (22), que envia uma ligamento jugal (5); expansão (23) para a margem externa da pateIa, e pelas ex- - pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosida- pansões diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a de tibial anterior (TTA) (7), e a inserção anterior parte externa do aparelho extensor. do LCAE (8); • a camada fibrotendinosa ântero-interna (PAAI) - por trás, a inserção posterior do LCPI (9). é constituída pelas expansões diretas e cruzadas dos vastos Três formações principais são responsáveis pelas de- (25), reforçadas pela expansão do tendão do sartório (26)fesas periféricas do joelho: o ligamento lateral interno, o li- que se insere na margem interna da patela.gamento lateral externo e o plano cápsulo-fibroso posterior: Os músculos periarticulares também partiCIpam - o ligamento lateral interno (10) apresenta, segun- nas defesas periféricas do joelho: com a sua contração per- do F. Bonnel, um impedimento à ruptura de feitamente sincronizada no percurso do esquema motor e 115 kg/cm e uma deformação à ruptura de 12,5%: na previsão dos possíveis problemas que o córtex cerebral - o ligamento lateral externo (11) apresenta um antecipa, eles se opõem às distorsões articulares, sendo impedimento à ruptura de 276 kg/cm e uma deuma ajuda indispensável para os ligamentos que só podem formação à ruptura de 19%. Portanto, e sur- reagir passivamente. Entre estes músculos, o mais impor- preendentemente, é mais resistente e mais elásti- tante é o quadríceps, sem o qual não é Úável nenhuma es- co que o interno; tabilidade no joelho; pela sua potência e sua perfeita coor- - o plano cápsulo-fibroso posterior está formado dinação, é inclusive capaz, em certa medida, de compensar pela convexidade condiliana interna (12), a convexi- as claudicações ligamentares. O seu bom trofismo é uma dade condiliana externa (13) com o seu sesamóide condição imprescindível para o sucesso de qualquer inter- ou fabela (14) e os reforços: o ligamento poplíteo venção cirúrgica. Sabemos que ele é muito propenso a atro- oblíquo (15) e o ligamento poplíteo arqueado (16). fiar-se e difícil de recuperar, então concluímos que ele merece uma grande consideração por parte dos cirurgiões e As formações acessórias constituem quatro camadas dos fisioterapeutas.fibrotendinosas de resistência e importância diferentes: No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve con- • a camada fibrotendinosa póstero-interna é amais importante. F. Bonnel denomina núcleo fibrotendino- siderar-se como o tendão terminal do deltóide glúteo. Noso, o que sem dúvida alguma é correto no caso do póstero- lado póstero-interno se localizam o semimembranoso (16)interno, porém de jeito nenhum para as outras. G. Bousquet e os músculos da "pata de ganso": o sartório (27), o reto in-destaca um ponto de ângulo póstero-interno, abreviado terno (28) e o sernitendinoso (29).PAPI, o que representa um aspecto mais cirúrgico que ana- No lado póstero-externo se situam dois músculos: otômico. Em todo caso, esta camada fibrotendinosa póstero- poplíteo (19), cuja fisiologia será analisada mais adiante, einterna, situada detrás do LU, é constituída por: o bíceps (30), cujo potente tendão reforça o LLE. - fibras mais posteriores do LU (10 bis), Finalmente, por trás, o espaço está ocupado pelos gê- - margem interna da convexidade condiliana inter- meos que se inserem por cima e nas convexidades condiliana (12), nas: o gêmeo interno (31), cuja lâmina tendinosa de inser- - dois prolongamentos do tendão do sernimembra- ção cruza em forma de X alongada o tendão do semimem- noso (16), o fascículo refletido (17) que percorre branoso através da bolsa serosa do gêmeo interno e do se- a margem infraglenóide interna e a expansão me- mimembranoso (32), comunica, amiúde, com a sinovial ar- niscal (18), que se fixa na periferia posterior do ticular; o gêmeo externo (33), cuja lâmina tendinosa de in- menisco interno, da qual constitui um ponto im- serção cruza da mesma maneira o tendão do bíceps, porém portante de inserção. sem interposição da bolsa serosa.

2. MEMBRO INFERIOR 123 /I /~- 22 ------- Q., -..::3. 19 -:::::..I ~ ~252 4 10 626 3 11 ..•. -S~~ /7 fAq.~"w • ~~, :;.24 =-~ ~ 23 ~ 5 9 20 11 30 12 13 29 16 19 15 33 14 Fig.2-150

124 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO Quando se abre pela frente a articulação do ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere)joelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-se a margem posterior do platô tibial (ver tambémque os ligamentos cruzados estão situados em figo 2-73). A inserção tibial do cruzado póstero-in-pleno centro da articulação, alojando-se principal- terno está localizada bem para trás (fig. 2-152) damente na incisura intercondiliana. inserção dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). O trajeto do pós- O primeiro que se encontra é o ligamento cru-zado ântero-externo (1), cuja inserção tibial (5) se tero-interno é oblíquo para diante, para dentro e para cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90°).localiza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superfí" Sua inserção femoral (2) ocupa o fundo da incisu-cie pré-espinhal, ao longo da glenóide interna, en- ra intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere),tre a inserção do como anterior do menisco interno e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) a(7) pela frente e a do menisco externo (8) por trás face axial do côndilo interno, ao longo da cartila-(ver também a figo 2-73). O seu trajeto é oblíquo gem, no limite inferior desta face, numa zona depara cima, para trás e para fora e sua inserção fe- inserção alongada horizontalmente (ver tambémmoral (1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouvie- figo 2-76). O ligamento póstero-interno é o maisre) sobre a face axial do côndilo externo, no nível posterior sobre a tíbia e o mais interno sobre o fê-de uma zona estreita e alongada verticalmente em mur, por isso merece a sua denominação. De formacontato com a cartilagem, na parte mais posterior que é mais correto denominá-Io póstero-interno.desta face (ver figo 2-77). O ligamento ântero-ex-temo é o mais anterior sobre a tíbia e o mais exter- Descrevem-se quatro fascículos:no sobre o fêmur, fazendo jus ao nome que o iden- - o fascículo póstero-externo: o mais poste-tifica, de maneira que é preferível seguir denomi- rior sobre a tíbia e o mais externo sobre onando-o ântero-externo e não simplesmente ante- fêmur;rior, como se faz na atualidade. - o fascículo ântero-interno: o mais anterior Descrevem-se três fascículos: sobre a tíbia e o mais interno sobre o fêmur; - o fascículo ântero-interno: o mais longo, o - o fascículo anterior de Humphrey, in- primeiro que se localiza e o mais exposto constante; aos traumatismos; - o fascículo menisco·femoral de Wrisberg ---- fascículo póstero-externo: oculto pelo an- o (3), que se insere no como posterior do me- terior, é o que persiste nas rupturas parciais; nisco interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a se- - o fascículo intermédio. guir, aderir-se ao corpo do ligamento ao qual acompanha normalmente na sua face ante- Em conjunto, na sua forma se apresenta torci- rior (fig. 2-151) e inserir-se finalmente comdo sobre si mesmo, visto que suas fibras mais ante- ele na face axial do côndilo interno. Existe,riores sobre a tíbia apresentam as inserções mais in- às vezes, um equivalente desta mesma dis-feriores e mais anteriores no fêmur, e suas fibras posição para o menisco interno (fig. 2-152):mais posteriores sobre a tíbia se inserem na parte algumas fibras (12) do LCAE se inserem nomais superior do fêmur, embora todas as suas fibras como anterior do menisco interno, próximonão tenham o mesmo comprimento. à inserção do ligamento transverso (11). Segundo F. Bonnel, o comprimento médio das Os ligamentos transversos estão em contatofibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assim um com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cru-sendo, existe uma grande diferença dependendo da zados perto da sua inserção femoral seccionados)localização das fibras. por sua margem axial, enquanto o ligamento exter- O ligamento cruzado póstero-interno (2) apa- no passa por fora do interno. Estes ligamentos nãorece no fundo da incisura intercondiliana, por trás do estão livres no interior da cavidade articular, mas es-ligamento cruzado ântero-externo (fig. 2-151). A sua tão recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im"inserção tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na parte portantes conexões com a cápsula, como veremosmais posterior da superfície retroespinhal; inclusive na página seguinte.

2. MEMBRO INFERIOR 125 3 3 2 2 Fig.2-151 34214 Fig.2-155 Fig.2-154 8 10 3 2 6 Fig.2-152

126 FISIOLOGIA ARTICULAR RELAÇÕES DA CÁPSULA E DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Os ligamentos cruzados estabelecem co- Em corte vértico-frontal (fig. 2-156), quenexões tão íntimas com a cápsula articular que passa pela parte posterior dos côndilos, pode-sepoderia dizer-se que na realidade eles são es- observar a divisão da cavidade articular empessamentos da cápsula articular, e que, co- compartimentos (o fêmur e a tíbia se separarammo tais, são parte integrante dela. Na página artificialmente):98 vimos como a cápsula penetra na incisura - o septo capsular, reforçado pelos liga-intercondiliana para formar um septo duplo no mentos cruzados na parte central, e se-eixo da articulação. Por comodidade, dizemos parando a cavidade em duas metades,que a inserção tibial da cápsula (fig. 2-156) externa 0 interna; este septo é prolonga-deixava as inserções dos ligamentos cruzados do adiante pelo corpo adiposo (ver pág.fora da articulação, quando na realidade a in- 100);serção da cápsula passa pela inserção dos li- - cada uma das duas metades da articula-gamentos cruzados. Simplesmente, a espessu- ção está separada, por sua vez, pelosra capsular dos cruzados se "espalhe" pela fa- meniscos em dois espaços, o superior ouce exterior da cápsula e, portanto, no interior suprameniscal, que corresponde à in-do septo duplo. terlinha fêmoro-meniscal, e o interior ou Em vista póstero-interna (fig. 2-157), inframeniscal, que corresponde à in-após ter sido removido o côndilo interno e sec- terlinha tíbio-meniscal.cionado parte da cápsula, o ligamento cruzado A presença dos ligamentos cruzados é oântero-externo aparece nitidamente "incrusta- que modifica profundamente a estrutura destado" na lâmina externa do septo capsular (o li- articulação troc1ear (do ponto de vista mecânicogamento cruzado póstero-interno não pode ser não tem nenhum sentido denominá-Ia bicondi-visto no desenho). liana). O LCAE (fig. 2-159), tomando como po- Em vista póstero-externa (fig. 2-158) nas sição de partida sua posição média (1), começamesmas condições que a anterior, o ligamento horizontalizando-se (2) sobre o platô tibial du-cruzado póstero-interno aparece "incrustado" rante a flexão de 45-50°, até alcançar a sua posi-na lâmina interna do septo capsular. ção mais elevada (3) na flexão máxima; quando desce, se aloja na incisura interespinhosa, como É necessário destacar que nem todas as fise o platô das espinhas tibiais estivesse "serra-bras cruzadas têm o mesmo comprimento, nem do", como quando cortamos pão (destaque). Oa mesma orientação (ver também figo 2-159): LCPI (fig. 2-160), no percurso da extensão (A) àportanto, durante os movimentos não se con- flexão máxima (B), varre um setor muito maistraem todas simultaneamente (ver pág. 130). importante (aproximadamente 60°) que o LCAE Além disso, estes esquemas permitem des- e, com relação ao fêmur "secciona" a incisuratacar as capas condilianas, intactas no côndilo intercondiliana, separando as duas convexidadesinterno (fig. 2-158) e que se ressecaram no côn- da tróc1ea fisiológica constituída pelos dois côn-dilo externo (fig. 2-157). dilos.

2. MEMBRO INFERIOR 127 Fig.2-157Fig.2-156 Fig.2-160

128 FISIOLOGIA ARTICULAR DIREÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os ligamentos quando eles são considerados por or-mentos cruzados aparecem realmente como cru- dem, de fora p?fa dentro e vice-versa.zados no espaço, um com relação ao outro. No ~xiste uma diferença de inclinação entreplano sagital (fig. 2-162) estão cruzados (fig. 2- os dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com o162), o ântero-externo (LCAE) é oblíquo para joelho em extensão, o ligamento cruzado ântero-cima e para trás, enquanto o póstero-interno é externo (LCAE) é mais vertical, enquanto o pós-oblíquo para cima e para diante. As suas dire- tero-interno (LCPI) é mais horizontal; aconteceções também estão cruzadas no plano frontal o mesmo com a direção geral das zonas de inser-(fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas in- ção femorais: a do póstero-interno é horizontalserções tibiais (pontos pretos) estão alinhadas no (b), enquanto a do ântero-externo é vertical (a).eixo ântero-posterior (seta S), enquanto as suas Uma norma mnemotécnica lembra este fato gra-inserções femorais estão a 1,7 cm de distância: ças ao adágio clássico: "O externo está em péconseqüentemente, o póstero-interno é oblíquo quando o interno está deitado."para cima e para dentro e o ântero-externo éoblíquo para cima e para fora. Pelo contrário, no Com o joelho flexionado (fig. 2-164), oplano horizontal (ver figo 2-185) eles são para- LCPI, horizontalizado durante a extensão, se en-lelos e entram em contato entre si através da sua direita verticalmente, descrevendo um arco demargem axial. círculo de mais de 60° com relação à tíbia, enquanto o LCAE se endireita pouco. Os ligamentos cruzados não estão somentecruzados entre si, mas também estão cruzados A relação de comprimento entre ambos oscom o ligamento lateral do lado homólogo. As- ligamentos cruzados varia, dependendo de cadasim sendo, o cruzado ântero-externo se cruza indivíduo, porém, junto com as distâncias doscom o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e o pontos de inserção tibiais e femorais, constitui acruzado póstero-interno com o ligamento lateral característica própria de cada joelho, visto queinterno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alter- determina entre outras, como já vimos, o perfilnância regular na obliqüidade dos quatro liga- dos côndilos.

2. MEMBRO mFERIOR 129 a LCPI~ Fig.2-163 Fig.2-161 LLE LCAE LCPI LU Fig.2-165 Fig.2-166

130 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS Existe o costume de considerar os ligamen- Assim sendo, a geometria dos ligamentostos cruzados como cordas quase lineares, fixas cruzados determina o perfil côndilo-troclear nopor inserções pontudas. Isto só é verdadeiro nu- plano sagital e também nos outros dois planosma primeira aproximação e tem a vantagem de do espaço.esclarecer a ação geral de um ligamento, porém Globalmente, os ligamentos cruzados asse-em nenhum caso permite conhecer as suas rea- guram a estabilidade ântero-posterior do joe-ções finas. Por este motivo, é necessário levar lho ao mesmo tempo que permitem os movi-em conta três fatores: mentos de charneira mantendo as superfícies1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO articulares em,contato. A espessura e o volume do ligamento são A sua função pode ser ilustrada com umdiretamente proporcionais à sua resistência e in- modelo mecânico (fig. 2-167) fácil de realizar:versamente proporcionais às suas possibilidades duas tábuas A e B (vistas pelo corte) unidas en-de alongamento, podendo-se considerar cada fi- tre si por fitas (ab e cd) que se estendem de umbra como uma pequena mola elementar. lado de uma delas ao lado oposto da outra, de2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO forma que podem bascular uma com relação à outra, ao redor de duas chameiras: quando a se Devido à extensão das inserções, nem todas confunde com c, e b se confunde com d, porém éas fibras possuem o mesmo comprimento. Conse- impossível o deslizamento de uma sobre a outra.qüência importante: não se solicita cada fibra aomesmo tempo. Como no caso das fibras muscula- Os ligamentos cruzados do joelho têm umares, se trata de um verdadeiro recrutamento das montagem e um funcionamento semelhantes,fibras ligamentares durante o movimento, o que com a diferença de que não existem apenas doisfaz variar a sua elasticidade e a sua resistência. pontos de chameira, mas uma série de pontos alinhados sobre a curvatura do côndilo. Como3. A EXTENSÃO E A DIREÇÃO DAS acontece no modelo, o deslizamento ântero-pos- INSERÇÕES terior é impossível. De fato, as fibras não são sempre paralelas Seguindo com a demonstração, os liga-entre si, se organizam muito amiúde segundo mentos estão representados de forma linearplanos "ladeados", torcidos sobre si mesmos, (LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas;porque as linhas de inserção não são paralelasentre si, mas sim, com freqüência, oblíquas ou nas maiores estão representadas as fibras extre-perpendiculares no espaço; além disso, a direção mas e médias, assim como as linhas de inserção.relativa das inserções varia durante o movimen- Partindo da posição de alinhamento normalto, o que contribui para "o recrutamento"; modi- (fig. 2-168), ou de uma flexão mínima de 30°ficando a direção da ação do movimento, consi- (fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados es-derado globalmente. Esta variação na ação da tão contraídos igualmente, a flexão faz basculardireção do ligamento não se realiza somente no a base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPIplano sagital, mas nos três planos do espaço, o cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. Noque demonstra suas ações complexas e simultâ- esquema mais completo (fig. 2-171) com flexãoneas na estabilidade ântero-posterior, na estabi- de 60°, a tensão das fibras elementares de cadalidade lateral e na estabilidade rotatória. um dos ligamentos cruzados varia muito pouco.

2. MEMBRO INFERIOR 131 // // ~t 30° / / ~d A A ~/ ~/ Fig.2-167 I / I / I / I I // i" / / ~!// / / , I I Fig.2-168 Fig.2-169Fig.2-170

132 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS (continuação) A partir do momento em que a flexão au- em hiperextensão (fig. 2-178), o fundo da incisuramenta até 90° (fig. 2-172) e depois até 120° intercondiliana c se apóia sobre o LCAE que se(fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmente contrai como se fosse um cavalete. O cruzado ân-e se contrai proporcionalmente mais que o tero-externo está tenso em extensão e é um dosLCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) se freios da hiperextensão.pode observar que as fibras médias e inferiores Então, os trabalhos recentes de F. Bonneldo LCAE estão distendidas (-), enquanto as fi- confirmam o que pensava Strasser (1917); quem,bras ântero-superiores são as únicas que estão graças a um modelo mecânico, descobriu que otensas (+); pelo contrário, no caso do LCPI as LCAE está tenso na extensão e o LCPI na flexão.fibras póstero-superiores estão pouco distendi- Contudo, uma análise mais minuciosa das con-das (-), enquanto as fibras ântero-inferiores es- dições mecânicas confirmam que Roud (1913)tão tensas (+). O cruzado póstero-interno es- também estava certo, visto que pensava que ostá tenso em flexão. cruzados permanecem sempre tensos em algu- Em extensão e hiperextensão (fig. 2-175), mas de suas fibras. por causa do seu comprimen-com relação à posição de partida (figs. 2-176 e to diferente. Como acontece amiúde em biome-2-177), todas as fibras do LCAE estão, pelo con- cânica, duas propostas aparentemente contradi-trário, tensas (+), enquanto só as fibras póstero-su- tórias podem ser certas simultaneamente e nãoperiores do LCPI estão tensas (+); por outro lado, se exc1uirem.

2. :-JEMBRO INFERIOR 133 I I I I I I : 1200 r- I" I " I " a I . I " I I I I Fig.2-172 I I I I Fig.2-173 / / / / / I 300 / I~/I ~I / II / II / II //I j// I I IIV1//I / I I, , d I I I I I I I Fig.2-177 I

134 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNÇÃO MECÂNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS (continuação) Antes, analisando o movimento dos côndilos Esta demonstração se pode retomar graças asobre as glenóides (ver pág. 94), se pôde constatar um modelo mecânico (ver modelo m no final des-que este movimento combina rolamento e desliza- te volume), que faz reaparecer a tensão alternadamento; assim como o rolamento pode ser explica~ dos ligamentos representados por elásticos.do com facilidade, mas, como explicar o desliza- Os movimentos de gaveta são movimentosmento numa articulação tão pouco encaixada co- anormais de deslocamento ântero-posterior da tí-mo o joelho? Certamente, intervêm fatores ati- bia com respeito ao fêmur. Exploram-se em duasvos; os extensores puxam a tíbia sobre ofêmur pa- posições: com o joelho tlexionado em ângulo retora diante na extensão (ver pág. 146) e inversamen- e com o joelho ~m extensão máxima.te os tlexores fazem com que o platô tibial se des- Com o joelho fiexionado em ângulo retolize para trás na tlexão; porém, quando os movi-mentos numa amostra anatômica são estudados, (fig. 183): o paciente em decúbito supino sobre um plano duro, o joelho que vai ser explorado em ân-predomina o papel dos fatores passivos e, mais gulo reto, o pé apoiado sobre a mesa de exame; oconcretamente, o dos ligamentos cruzados. Os li- examinador bloqueia o pé do paciente sentando-segamentos cruzados solicitam aos côndilos de forem cima dele, para a seguir segurar com ambas asma que fazem com que se deslizem sobre as gle-nóides em sentido inverso ao do seu rolamento. mãos a extremidade superior da perna; pluando para ele, explora uma gaveta anterior, empurrando Partindo (fig. 2-179) da extensão (I), se o para trás explora uma gaveta posterior; esta explo-côndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar à ração deve ser realizada com o pé em rotação neu-posição II e a inserção femoral b do cruzado ânte- tra - gaveta direta -, o pé em rotação externa -ro-externo ab deveria situar-se em b, descreven- gaveta em rotação externa - e o pé em rotação in-do o suposto trajeto bb, eventualidade ilustrada terna - gaveta em rotação interna -. É preferívelna figura 2-108 (página 107), e causa das lesões esta terminologia à denominação "gaveta rotatóriado como posterior do menisco interno. Contudo, o externa ou interna", que tem implícita uma idéiaponto b só pode deslocar-se ao longo de uma cir- de rotação durante o movimento de gaveta.cunferência de centro e e de raio ab (supondo queo ligamento seja inextensível), a conseqüência é A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifestaque o trajeto real de b não é bb, mas bb", o que por um deslocamento da tíbia sobre o fêmur paracorresponde à posição m do côndilo, mais ante- trás; devido a uma ruptura do cruzado póstero-in-rior que a posição II de comprimento e. Durante a temo. A regra mnemotécnica é simples: gavetaflexão, o cruzado ântero-externo age dirigindo o posterior = cruzado posterior.côndilo para frente. Então, pode-se dizer que o li- A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz porgamento cruzado ântero-externo é responsável um deslocamento para diante da tíbia sobre o fê-pelo deslizamento do côndilo para diante, asso- mur devido à ruptura do cruzado ântero-externo.ciado ao seu rolamento para trás. Gaveta anterior = cruzado anterior. Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig. Com o joelho em extensão, uma mão segura2-180) o papel do cruzado póstero-interno durante a face posterior da coxa, enquanto a mão anterior,a extensão. Passando da posição I à posição II por segurando a extremidade superior da perna, tentaum rolamento simples, o ligamento póstero-interno mover a perna de diante para trás e vice-versa: é ocd desloca o côndilo para trás, a trajetória de sua in- teste de Lachmann- Trillat. Se um deslocamentoserção femoral c não é cc, mas sim cc" numa cir- para frente pode ser percebido, este "Lachmanncunferência de centro d e de raio dc. A conseqüên- anterior" é a prova de uma ruptura do LCAE, as-cia é que o côndilo se desloca a um comprimento f sociada por Bousquet a uma ruptura da camada fi-para trás para situar-se numa posição m. Durante a brotendinosa póstero-externa (PAPE); esta explo-extensão, o ligamento cruzado póstero-interno é ração é complicada, visto que o movimento é deresponsável pelo deslizamento do côndilo para escassa amplitude e, por conseguinte, difícil de setrás, associado ao seu rolamento para diante. afirmar.

2. MEMBRO INFERIOR 135 Fig.2-180Fig.2-179 Fig.2-182Fig.2-181 Fig.2-183

136 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO Sabemos que os movimentos de rotação (fig. 2-191) determina, por razões inversas àlongitudinal do joelho só são viáveis quando ele rotação interna, uma distensão do LCAE (-) eestá flexionado. Contudo, na extensão máxima, uma tensão do LCPI (+) assim como do freioa rotação longitudinal é impossível: ele está im- menisco-femoral (seta branca) que se insere nopedido pela tensão dos ligamentos cruzados e corno posterior do menisco interno, deslocan-laterais. do-o para diante. Em visão anterior do joelho em rotação Os ligamentos cruzados impedem a rota-neutra (fig. 2-184, as superfícies se ilustram "se- ção interna do joelho estendido.paradas" devido a uma "elasticidade" anormal A rotação, interna contrai o LCAE e dis-dos ligamentos), os ligamentos cruzados estão tende o LCPI.bem cruzados um com relação ao outro, e suadupla obliqüidade, bem visível em vista de pla- A rotação externa contrai o LCPI e distende o LCAE.no (fig. 2-185), faz com que esbocem um movi-mento de enrolamento um ao redor do outro. Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone and Durante a rotação interna da tíbia sobre o Joint Surg., março 68) analisaram a estabilidade rotatória fêmur (fig. 2-186, vista anterior), a direção dos li- dojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jo- gamentos é nitidamente mais cruzada no plano gadores de futebol, que quando giram bruscamente para o lado oposto da perna que suporta o peso solicitam brusca-frontal (detalhe), enquanto no plano horizontal mente o seu joelho em rotação externa. Estes autores de- (fig. 2-187, vista superior) entram em contato en- monstraram a função relevante que desempenha a parte in- tre si através da sua margem axial (detalhe); des- terna da cápsula: ta fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig. - o seu terço anterior está excessivamente exposto à 2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) co- ruptura se o traumatismo em valgo-rotação exter- mo as cordas de um "torniquete", conseguindo a na ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90°; aproximação das supeifíâes da tiNa e do fêmur, - o seu terço posterior é vulnerável sempre que o embora a rotação interna se bloqueie rapidamente. joelho esteja estendido; Simultaneamente, como o centro desta ro- - o seu terço médio, assimilado a um fascículo profundo do ligamento lateral interno, se rompe tação - marcado com uma cruz - (fig. 2-187) quando o traumatismo ocorre com o joelho em não coincide com o centro da articulação (de fa- tlexão de 30 a 90°. to corresponde à vertente interna da espinha ti- Além disso, se o joelho está tlexionado em 90° ou bial interna), este movimento distende o LCPI mais, o ligamento cruzado ântero-externo começa a disten- (-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua ex- der-se durante os 15-20 primeiros graus de rotação externa, pansão para o como anterior do menisco inter- para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolando- no, que se desloca para trás. se na face axial do côndilo externo se a rotação externa continua. Durante a rotação externa da tíbia sobre o Finalmente, a metade posterior do menisco interno,fêmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentos pelas suas conexões capsulares com a tíbia, pode impedir,têm a tendência a tornar-se paralelos (detalhe), por si mesma, a rotação externa com o joelho tlexionado.enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vista Em conclusão, um traumatismo em valgo-rotaçãosuperior) estão mais cruzados, porém perdem o externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente econtato de sua margem axial, distendendo o seguindo uma força crescente:"torniquete" e permitindo uma ligeira separa- - uma ruptura do terço anterior da cápsula;ção das superfícies articulares (fig. 2-193). Por - uma ruptura do ligamento lateral interno, come-conseguinte, a rotação externa não está limitada çando com a camada profunda primeiro e conti-pela tensão dos ligamentos cruzados. nuando com as fibras superficiais; Contudo, o fato de que o centro de rota- - uma ruptura do ligamento cruzado ântero-externo;ção não coincida com o centro da articulação - uma desinserção do menisco interno.

Fig.2-185Fig.2-189 Fig.2-193 Fig.2-190 J ~ Fig.2-192 Fig.2-188 Fig.2-191

138 FISIOLOGIA ARTICULAR A ESTABILIDADE ROTATÓRIA DO JOELHO EM EXTENSÃO (continuação) A função dos ligamentos laterais na esta- estão menos coaptadas pelos ligamentos lateraisbilidade rotatória do joelho pode ser explicada (fig. 2-197) - enquanto estão mais coaptadaspor razões simétricas. pelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permite a distensão .dos ligamentos laterais é compen- Em posição de rotação neutra (fig. 2-194, sado pela tensão dos cruzados.vista superior, côndilos transparentes), a obli-qüidade do LU para baixo e para diante, e do Ao contrário; a rotação externa (fig. 2-198)LLE para baixo e para trás, faz com que esbo- aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qualcem um movimento de enrolamento ao redor da as superfícies articulares se aproximam (fig.porção superior da tíbia. 2-200) e se limita o movimento, enquanto os cruzados se distendem. A rotação interna (fig. 2-195) se opõe aeste enrolamento, e diminui a obliqüidade dos Os ligamentos laterais limitam a rotaçãoligamentos laterais, embora sua tendência seja a externa, os cruzados a rotação interna.de converter-se em paralelos (fig. 2-196, vista A estabilidade rotatória do joelho em ex-póstero-intema: superfícies "separadas"); como tensão está assegurada tanto pelos ligamentosb enrolamento diminui, as superfícies articulares laterais quanto pelos ligamentos cruzados.

2. MEMBRO INFERIOR 139 Fig.2-197Fig.2-196 Fig.2-194 ~ Fig.2-198 Fig.2-200 Fig.2·199

140 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO INTERNA Junto com os testes estáticos de estabilida- dilo femoral externo pular, literalmente, parade do joelho, tão clássicos como a exploração da diante do platô tibia1 externo.lateralidade ou da gaveta, se elaboraram testes A positividade do teste de Mac-Intosh, oudinâmicos de estabilidade (ou de instabilidade) seja, a existência de um ressalto externo em rota-que pretendem a aparição de um movimento ção interna, diagnostica uma ruptura doanormal inclusive no percurso de um movimen- LCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotação in-to de prova. Estes testes dinâmicos de instabili- terna, se o joelho está em extensão e rotação in-dade são numerosos (cada escola de cirurgia do terna (fig. 2-203), o côndilo femoral externo sejoelho propõe mais um em cada congresso!), por subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertenteisso é necessário tentar classificá-los e, princi- posterior (1) da "lombada" da glenóide externa;palmente, destacar os mais significantes. é mantido nesta situação pelo tensor da fáscia la- O mais prático é classificar estes testes dita (TFL) e pelo valgo que coaptam o côndilo so-nâmicos em dois grupos: bre a glenóide. Enquanto a fáscia lata passa pela - os testes em valgo-rotação interna e frente da lombada, o côndilo permanece blo- queado em subluxação posterior, porém quando - os testes em valgo-rotação externa. se ultrapassa este ponto devido a uma ftexão Em primeiro lugar vamos analisar os testes crescente (fig. 2-204), o côndilo supera o vérticedinâmicos em valgo-rotação interna. (S) e se bloqueia para diante (2), sobre a verten- O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot te anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pe- Shift Test é o mais conhecido e utilizado. Po- lo LCPI. Um fato importante é a sensação de res-de ser explorado com o paciente em decúbito salto que o paciente percebe espontaneamente.supino (fig. 2-201) ou em inclinação de 45° O jerk test de Hughston é o inverso do Mac- (fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), a Intosh. Explora-se também com o paciente em de-mão que segura o pé pela planta força uma ro- cúbito supino simétrico (fig. 2-205) ou em um de-tação interna, enquanto o próprio peso do cúbito intermédio (fig. 2-206), com uma inclina- membro aumenta um valgo no joelho. No se- ção de 45°, com as mesmas posições das mãos. A gundo caso (fig. 2-202), a mão segura o pé pe- diferença está em que a posição de partida é de fle- la face anterior do tornozelo passando por trás xão de 35-40° para estender de novo o joelho, dele e provocando uma rotação interna com a mantendo a rotação interna do pé e a limitação em extensão do punho. A posição de partida do valgo do joelho. O côndilo femoral externo parte,joelho é a extensão (fig. 2-201), a mão livre então, de sua posição (fig. 2-203) mais "adianta- empurra o joelho para diante para esboçar a da" (em pontilhado) correspondendo a um conta-flexão e para baixo para aumentar o valgo. Du- to (2) com a vertente anterior da glenóide externa, rante este movimento de flexão (fig. 2-202), para "pular" bruscamente (1) em subluxação pos- para os 25-30°, após ter experimentado uma terior, sem ficar retido pelo LCAE quando se resistência, se percebe de repente um desblo- aproxima à extensão. A positividade do jerk test queio, enquanto se aprecia e se observa o côn- também indica uma ruptura do LCAE.

2. MEMBRO INFERIOR 141 Fig.2-201 Fig.2-205Fig.2-202 Fig.2-206

142 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS DE RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ÂNTERO-EXTERNO (continuação) Embora os testes de Mac- Intosh e de pIora uma gaveta posterior, daí o nome inglêsHughston sejam os mais utilizados, os mais fá- deste teste que indica também uma ruptura doceis de explorar e os mais fidedignos, não são os LCAE.únicos que permitem diagnosticar uma ruptura O teste de Slocum (fig. 2-109) se explorado ligamento cruzado ântero-externo (LCAE). com o paciente em decúbito supino, semigiradoPodem-se utilizar outros três testes; se trata dos para o lado oposto e com o membro a explorartestes de Losee, de Noyes e de Slocum. sobre a mesa de exame; desta forma, quando o O teste de Losee (fig. 2-207) se explora joelho está em extensão, o próprio peso da per- com o sujeito em decúbito supino, o examinador na provoca um valgo automático - rotação in- segura o calcanhar com uma mão mantendo o terna; o fato de não ter que segurar o membro éjoelho fiexionado em 30°, com a outra mão man- de grande ajuda nos pacientes obesos. As duas tém o joelho pela sua face anterior, enganchan- mãos do examinador se colocam no nível do do o seu polegar na cabeça da fíbula. Simulta- joelho, a um e outro lado da interlinha, de forma neamente realiza uma rotação externa com a pri- que se pode flexionar progressivamente, en- meira mão, o que impede qualquer subluxação quanto o valgo aumenta. Como no teste de Mac- posterior do côndilo externo, e um valgo com a Intosh, aparece um ressalto nos 30-40° de flexão, outra mão; conduzindo o joelho em extensão re- e como no teste de Hughston, se reproduz em laxando a rotação externa - este último ponto é sentido inverso quando o joelho se estende. Este muito importante, visto que no caso contrário teste de Slocum também diagnostica uma ruptu- seria em todos os casos negativo. Quando a ex- ra do LCAE. tensão se completa, o polegar da mão que segu- Embora os cinco testes sejam indicativos ra o joelho desloca a fíbula para diante: quando de uma ruptura do LCAE, existem duas circuns- o teste é positivo, se produz um ressalto do pla- tâncias nas quais não são exatos: tô tibial para diante ao final da extensão. - no caso das adolescentes hiperlaxas: O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexion podem ser positivos sem existir umarotation drawer test, se explora também com o ruptura do ligamento, daí a necessidadepaciente em decúbito supino, com o joelho fie-xionado em 20 a 30° e rotação neutra, as mãos de explorar também o lado oposto quedo examinador se limitam a segurar a perna, e é pode ser também hiperlaxo;unicamente o peso da coxa o que provoca uma - uma lesão importante da camada fibro-subluxação posterior do côndilo externo (1) e tendinosa póstero-interna impede o blo-uma rotação externa do fêmur. É possível redu- queio do côndilo externo sob a ação dozir esta subluxação empurrando a porção supe- valgo e pode dificultar a aparição de umrior da tlôia para trás (2), como quando se ex- ressalto.

2. MEMBRO INFERIOR 143 Fig.2-207Fig.2-208 ~ Fig.2-209 - __ n_

144 FISIOLOGIA ARTICULAR OS TESTES DINÂMICOS EM ROTAÇÃO EXTERNA A exploração de um joelho não seria com- O teste da gaveta póstero-externo ou póste-pleta sem os testes dinâmicos em rotação externa, ro-Iateral drawer test de Hughston: os pés se apói-que procuram um ressalto externo em rotação am planos na mesa de exame, os quadris fiexionadosexterna. 45° e os joelhos 90°. Sentando-se sobre o pé do pa- O teste em rotação externa, valgo e exten- ciente, o examinador pode bloquear a rotação dosão ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) está joelho sucessivamente em rotação neutra, externaconstituído pela mesma manobra que o teste de 15° e interna 15°. Segurando com ambas as mãos aMac-Intosh, no qual a rotação interna se substitui porção superior da tíbia, se procura uma gaveta pos-pela rotação externa da perna realizada pela mão terior em suas três posições. O teste é positivo quan-que segura o pé; partindo de uma flexão entre do se aprecia !lma sublu.xação póstero-externa do60-90°, a extensão progressiva combinada com platá tibial externo, enquanto o platõ interno nãouma pressão contínua na face externa do joelho recua - é, portanto, uma verdadeira gaveta rotató-sempre consegue que a extensão não ultrapasse os ria - pela rotação externa do pé. Esta gaveta rotató-30° (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brus- ria externa se detém em rotação neutra e desaparececo do côndilo femoral externo para a pendente em rotação interna pela tensão do LCPI intacto.posterior da glenóide tibial externa. O teste em hipermobilidade externa de De fato, quando o joelho está fiexionado, em Bousquet ou HME se explora com o joelho flexio-rotação externa (fig. 2-212), o côndilo externo, que já nado em 60°; ao acrescentar uma pressão na por-não é retido pela tensão do LCPI em rotação externa ção superior da tíbia para tentar que se deslize pa-(RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente ra baixo e para trás dos côndilos, se percebe umanterior da lombada da glenóide externa (seta 1); du- ressalto posterior enquanto o pé gira em rotaçãorante a extensão progressiva (fig. 2-213), o tensor da externa. Portanto, também neste caso se. trata defáscia lata (TFL) passa para diante do ponto de con- uma verdadeira gaveta rotatória externa.tato entre o côndilo e a glenóide, embora o côndilo O teste de recurvatum e rotação externa seexterno esteja deslocado para trás (fig. 2-212) na sua pode explorar de duas formas, procurando, em am-posição normal (pontilhado), ultrapassando brus- bos os casos. um bom relaxamento do quadríceps:camente o ponto mais proeminente da lombada e - em extensão: ambos os membros inferio-para entrar em contato (seta 2) com a vertente pos-terior da glenóide. A percepção do ressalto, pelo res, segurados pela parte anterior do pé. sepróprio paciente em ocasião dos episódios de ins- elevam em extensão, o que comporta, notabilidade e pelo examinador quando realiza esta membro lesado, um recurvatum e uma ro-manobra, se deve à redução brusca da subluxação tação externa, representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterioranterior do cándilo externo, o que é possível devi-do à ruptura do LCPI. (TTA) para fora; a subluxação póstero-externa do platô tibial externo conduz a um O teste em rotação externa, valgo e flexão genu varo.(fig. 2-214) se explora com a mesma manobra,porém partindo da máxima extensão: o ressalto - em flexão: enquanto uma mão segura o péque se percebe quando a flexão atinge os 30° e dirige progressivamente o joelho para acorresponde (fig. 2-212) à subluxação anterior extensão, a mão que mantém o joelho per-(SLA) do côndilo externo que pula bruscamente cebe a subluxação póstero-externa da tíbia(S) de sua posição normal (seta 2) na pendente representada por um recurvatum, um genuposterior da glenóide externa a uma posição anor- varo e um deslocamento para fora da tube-mal (seta 1) na vertente anterior, o que é possível rosidade tibial anterior.graças à ruptura do LCPI. Todos estes testes, com freqüência difíceis de Outros três testes permitem diagnosticar uma demonstrar em um paciente acordado, com um re-lesão da camada fibrotendinosa póstero-externa (o laxamento muscular imperfeito, aparecem nitida-PAPE) e do LLE em ausência de ruptura do LCPI. mente sob anestesia geral.

2. MEMBRO INFERIOR 145Fig.2-211 Fig.2-214 -- Fig.2-210 Fig.2-213

146 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS EXTENSORES DO JOELHO o quadríceps crural é o músculo exten- quadricipital por cima e o ligamento menisco-sor do joelho. Trata-se de um músculo potente: patelar por baixo. Sua função é primordial, vis-sua superfície de secção fisiológica é de 148 to que aumenta a eficácia do quadríceps deslo-cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere uma cando para diante a sua força de tração. Somen-potência de trabalho de 42 kg. O quadríceps é te devemos traçar o esquema das forças com etrês vezes mais potente do que os flexores; o fa- sem patela para estar convencido deste fato.to da sua luta contra a gravidade o explica. En- A força Q do quadríceps efetuada sobre atretanto, vimos que quando o joelho está em hi- patela (fig. 2-216) se pode decompor em doisperextensão a ação do quadríceps não é necessá- vetores: uma ~orça Ql dirigida para o eixo deria para manter a posição de pé (ver pág. 120); flexão-extensão, que encaixa a patela na tróc1ea,porém quando se inicia uma mínima flexão, uma e uma força Q2 qirigida no prolongamento dointervenção enérgica do quadríceps é necessária ligamento menisco-patelar. Por sua vez, estapara evitar a queda por flexão do joelho. força Q2 aplicada sobre a tuberosidade anterior O quadríceps (fig. 2-215) é constituído, co- da tíbia pode decompor-se em dois vetores per-mo o seu nome o indica, por quatro corpos mus- pendiculares entre eles: uma força Q3 dirigidaculares que se inserem por um aparelho exten- para o eixo de flexão-extensão, que encaixa a tí-sor, na tuberosidade tibial anterior (TTA): bia sobre o fêmur, e uma força tangencial Q4 - três músculos monoarticulares: o crural único componente eficaz para realizar a exten- (Cr), o vasto externo (VE) e o vasto in- são: faz com que a tíbia se deslize para diante terno (VI); sobre o fêmur. - um músculo biarticular: o reto anterior Se a patela é extirpada - operação deno- (RA), cuja fisiologia, um tanto específi- minada "patelectomia" - e se segue o mesmo ca, será analisada na página seguinte. raciocínio (fig. 2-217): a força Q do quadríceps, Os três músculos monoarticulares são so- supondo que seja idêntica, se dirige tangencial-mente extensores do joelho, embora tenham um mente para a tróc1ea e diretamente sobre a tube-componente lateral, no que se refere a ambos os rosidade tibial anterior; se pode decompor emvastos; é necessário destacar, falando no vasto dois vetores: Q5 força de coaptação que encaixainterno, que é mais potente do que o externo, a tíbia sobre o fêmur, e Q6 força eficaz para adesce mais para baixo e que seu relativo predo- extensão; o componente tangencial Q6 diminuinúnio está destinado a opor-se à tendência que a consideravelmente enquanto o componente cen-patela tem para luxar-se para fora. A contração trípeto Q5 aumenta.de ambos os vastos, geralmente equilibrada, en- Se compararmos agora as forças eficazesgendra uma força resultante dirigida para cima, em ambas as hipóteses (fig. 2-218), se podeno eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos pre- constatar que Q4 é 50% maior que Q6: a pate/a,dominasse sobre o outro, como seria o caso de afastando o tendão quadricipital como um cava-um vasto externo predominante sobre um vasto lete, aumenta nitidamente a eficácia do quadrí-interno insuficiente, a patela se "escaparia" para ceps. Também se pode constatar que na ausênciafora: este é um dos mecanismos causadores da de patela a força de coaptação Q5 aumenta, po- luxação recidivante da patela, que sem dúvida rém este efeito favorável é contrariado pela per- alguma é sempre externa. Pelo contrário, é pos- da de amplitude da fiexão, devido tanto ao en- sível evitar a subluxação externa da patela refor- curtamento do aparelho extensor, quanto à sua çando seletivamente o vasto interno. fragilidade. Assim, a patela é muito útil, o que A patela é um osso sesamóide que pertence explica a má reputação e a escassa freqüência daao aparelho extensor do joelho entre o tendão patelectomia.

148 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR o reto anterior somente representa a quinta sinérgico-antagonista do reto anterior: anta-parte da força total do quadríceps e não pode gonista no que diz respeito ao quadril e sinér-realizar a extensão máxima sozinho, porém o fa- gico no joelho.to de ser um músculo biarticular lhe confere um Na fase de apoio unilateral da marcha,interesse especial. quando o membro oscilante avança (fig. 2-222), Graças a seu trajeto para diante do eixo de o reto anterior se contrai para realizar a flexão doflexão-extensão do quadril e do joelho, o reto quadril e a extensão do joelho ao mesmo tempo.anterior é tanto flexor do quadril quanto exten- Então, constata-se que a condição biarticular dosor do joelho (fig. 2-220), porém sua eficácia co- reto anterior é útil nos dois tempos da marcha:mo extensor de joelho depende da posição do na fase de impulso do membro posterior e na fa-quadril, assim como a sua ação como flexor do se de avanço do merp.bro oscilante.quadril está relacionada com a posição do joe-lho. Isto se deve (fig. 2-219) a que a distância Durante a ação de ficar de pé, partindo daentre a espinha ilíaca ântero-superior (a) e a posição de cócoras, o reto anterior desempenhamargem superior da tróclea é menor em flexão um papel muito importante, visto que é o único(ab) do que em extensão (ab). Esta diferença de dos quatro fascículos do quadríceps que não per-comprimento (e) determina um alongamento rede sua eficácia durante o movimento. De fato,lativo do músculo quando o quadril está em fle- enquanto o joelho se estende, o quadril, sob axão e o joelho se flexiona sob o peso da perna ação do glúteo máximo, também se estende, novamente o reto anterior se contrai na sua inser-(lI); nestas condições, para obter a extensão dojoelho (lU), os outros três fascículos do quadrí- ção superior, conservando assim um compri-ceps são muito mais eficazes que o reto anterior, mento constante no início da ação. Neste caso sejá distendido pela flexão do quadril. constata outra vez a função exercida como trans- missor de força por um músculo potente da raiz Pelo contrário, se o quadril passa de uma do membro, o glúteo máximo, sobre uma articu-posição de alinhamento normal (I) à extensão lação mais distal, o joelho, por um músculo bi-(IV), a distância entre as duas inserções do re- articular, o reto anterior.to anterior aumenta (ad) um certo comprimen-to (f) que contrai o reto anterior (encurtamen- Finalmente, ao contrário, a flexão do joelhoto relati vo), e aumenta outro tanto a sua eficá- sob a ação dos ísquio-tibiais favorece a flexão docia. Isto é o que acontece durante a marcha ou quadril pelo reto anterior. Isso pode ser útil noa corrida, ao distender o membro posterior salto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): os(fig. 2-223): pela ação dos glúteos o quadril se retos anteriores possuem muita eficácia na flexãoestende, enquanto o joelho e o tornozelo tam- dos quadris. É outro exemplo da relação antago-bém se estendem; assim, o quadríceps desen- nismo-sinergia entre os ísquio-tibiais, que são fle-volve a sua máxima potência, graças à eficácia xores do joelho e extensores do quadril, e o retoaumentada do reto anterior. O glÚteo máximo é anterior, flexor do quadril e extensor do joelho.

2. MEMBRO INFERIOR 149 Fig.2-219Fig.2-223 - Fia. 2-222 Fig.2-221

150 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO Os fiexores do joelho formam parte do to a, ao redor do qual se orientam; deste modo,compartimento posterior da coxa (fig. 2-224); quanto mais se flexiona o quadril, maior é o en-se trata dos músculos ísquio-tibiais: bíceps CfU- curtamento relativo dos ísquio-tibiais e mais seral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso contraem. Quando o quadril está flexionado(SM), os músculos da "pata de ganso": reto in- 40° (posição lI), o encurtamento relativo aindaterno (Ri), sartório (Sa) e o semitendinoso (que pode ser compensado pela flexão passiva dotambém forma parte dos ísquio-tibiais), o poplí- joelho (ab = ab), porém no caso de uma flexãoteo (ver pág. seguinte); os gêmeos (Ge) não são de 90° (posição lU) o encurtamento relativo érealmente fiexores do joelho, mas sim extenso- tal, que emboHl o joelho esteja flexionado emres do tornozelo (ver pág. 218). ângulo reto, ainda persiste um encurtamento Contudo, os gêmeos desempenham um pa- relativo importante (f). Se a flexão do quadrilpel importante na estabilização do joelho: se in- ultrapassa os 90° (posição IV), é muito difícilserem por cima dos côndilos, quando se con- manter os dois joelhos (fig. 2-226) em máximatraem, durante a fase do passo, isto é, quando o extensão: a elasticidade dos músculos, que di-joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tem- minui bastante com a falta de exercício, quasepo, deslocam os côndilos para frente, de forma não absorve o encurtamento relativo (g). A en-que são antagonistas-sinergistas do quadríceps. trada em tensão dos ísquio-tibiais pela fIe- xão do quadril aumenta a sua eficácia como Todos estes músculos, exceto dois, são bi- fIexores do joelho: quando, no percurso dearticulares: a porção curta do bíceps e o poplí- uma escalada (fig. 2-227), um dos membros in-teo que são monoarticulares (ver página seguin- feriores avança, a flexão do quadril favorece a te). Portanto, os fiexores biarticulares possuem flexão do joelho. Ao contrário, a extensão douma ação simultânea de extensão do quadril e joelho favorece a ação dos ísquio-tibiais como sua ação sobre o joelho depende da posição do extensores do quadril: é o que se produz duran- quadril. te os esforços de endireitamento do tronco a O sartório (Sa) é fiexor, abdutor e rotador partir de uma posição de inclinação para frenteexterno do quadril, ao mesmo tempo que éfiexor (fig. 2-226), e também durante a escalada,e rotador interno do joelho. quando o membro inferior, situado anterior- O reto interno (Ri) é principalmente adutor e mente, passa a ser posterior.acessório da fiexão do quadril, ao mesmo tempo Se agora (fig. 2-225), o quadril se estendeque é fiexor do joelho, de maneira que também completamente o quadril (posição V), os ísquio-forma parte dos ratadores internos (ver pág. 152). tibiais se alongam relativamente (e), o que ex- Os ísquio-tibiais são tanto extensores do plica que a fiexão do joelho seja menos intensaquadril (ver pág. 52) quanto flexores do joelho, (ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos mús-e sua ação no joelho está condicionada pela po- culos monoarticulares (poplíteo e porção curtasição do quadril (fig. 2-225). Quando o quadril do bíceps), que conservam a mesma eficácia in-se flexiona, a distância ab que separa as inser- dependentemente da posição do quadril.ções destes músculos aumenta regularmente, A potência global dos fiexores do joelho évisto que o centro do quadril O, ao redor do de 15 kg, ou seja, um pouco mais de um terço daqual o fêmur gira, não se confunde com o pon- do quadríceps.

152 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ROTADORES DO JOELHO Os flexores do joelho são, ao mesmo tem- peso. O poplíteo (fig. 2-234, vista poste-po, os seus rotadores; se dividem em dois gru- rior) é a única exceção desta disposiçãopos segundo o seu ponto de inserção na perna geral: se insere na face posterior da por-(fig. 2-228): ção proximal da tíbia, para penetrar, a - os que se inserem por fora do eixo ver- seguir, na cápsula do joelho debaixo da tical XX de rotação do joelho: são os ogiva que forma o ligaj1lento poplíteo arqueado (ver também figo2-147); antes rotadores externos (RE), representados de que isso aconteça, ele envia uma ex- (fig. 2-231) pelo bíceps (B) e o tensor pansão que se insere na margem poste- da fáscía lata (TFL). Quando deslocam rior do menisco externo; no interior da a parte externa do platá tibial para trás cápsula (fig. 2-229), fazem o joelho girar de tal forma que a ponta do pé se dirige direta- -porém para fora da sinovial- se desli- mente para fora. O tensor da fáscia lata za entre o ligamento lateral externo e o só age como flexor-rotador externo menisco externo (fig. 2-232) para termi- quando o joelho está flexionado; num nar fixando-se no fundo de uma fosseta joelho totalmente estendido, perde a sua que ocupa a parte inferior da superfície cutânea do cándilo externo. É o único ação de rotação para transformar-se em extensor: "bloqueia" a extensão. A por- rotador interno monoarticular, de forma ção curta do bíceps (fig. 2-232, B ) é o que a sua ação não está influenciada pe- único músculo rotador externo monoar- la posição do quadril. Esta ação pode ser tiCldar; o que significa que a posição do compreendida com facilidade por uma quadril não repercute em absoluto sobre vista superior do platô tibial (fig. 2- a sua ação. 233): o poplíteo (seta preta) desloca a parte posterior do platá tibial para fora. - os que se inserem por dentro do eixo vertical XX de rotação do joelho: são Embora esteja situado por trás da articula- os rotadores internos (RI), representa- ção, o poplíteo é extensor do joelho: durante a dos (fig. 2-231) pelo sartório (Sa), o se- flexão, a fosseta de inserção do poplíteo se des- mitendinoso (ST), o semimembranoso loca para cima e adiante (fig. 2-232), estendendo (SM), o vasto interno (VI) e o poplíteo o músculo e reforçando a sua ação como rotador (fig. 2-232, Pop). Quando deslocam pa- interno. Pelo contrário, quando se contrai com o ra trás a parte interna do platá tibial (fig. joelho flexionado e, especialmente, em rotação 2-230), o joelho gira de tal forma que a externa, desloca a fosseta para baixo e atrás, pro- ponta do pé se dirige para dentro. Agem vocando um deslizamento do cándilo externo pa- como freios da rotação externa com o ra a extensão. Em resumo, o poplíteo é tanto ex- joelho flexionado, de forma que prote- tensor quanto rotador interno do joelho. gem os elementos cápsulo-ligamentares Em conjunto, o grupo dos rotadores inter- quando estes são requeridos violenta- nos é mais potente (2 kg) do que o grupo dos ro- mente durante um giro inesperado para tadores externos (1,8 kg); porém, esta diferença o lado oposto ao da perna que suporta o não tem muita importância.

Fig.2-232 Fig.2-234 REFig.2-230 Fig.2-229

154 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AUTOMÁTICA DO JOELHO Já vimos (ver pág. 84) que o fim da extensão estendido, os pontos de contato a e b estão alinha-se acompanha de uma ligeira rotação externa e dos sobre uma transversal Ox; a ftexão provoca oque o início daflexão não é possível sem uma ligei- retrocesso do côndilo interno de a para a (5-6 mm)ra rotação interna, e tudo isso de forma automáti- e do côndilo externo de b para b (10-12 mm); osca, sem intervenção de nenhuma ação voluntária. pontos de contato a e b que correspondem à fle- Esta rotação automática é evidente numa pre- xão estão alinhados sobre Oy que junto com Oxparação anatômica com a experiência de Round: formam um ângulo xOy de 20°. Para que Oy esteja transversal, é necessário que a tíbia realize uma - duas varetas transversais e horizontais, para- rotação interna de 20°. lelas entre si quando o joelho está em exten- Este retrocesso diferencial dos côndilos se de- são, são introduzidas (fig. 2-235, vista superior) no platô tibial e no maciço condiliano; ve a três fatores: - se o fêmur se flexiona sobre a tíbia 1) A desigualdade do desenvolvimento do (fig. 2-236), que permanece fixa, se pode contorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240). comprovar como o eixo do fêmur se in- Quando se desenvolvem as superfícies ar- clina para trás e para dentro (o desenho ticulares do côndilo interno (fig. 2-239) e representa um joelho direito); no caso de se comparam com o desenvolvimento das uma flexão de 90°, pode-se constatar que superfícies do côndilo externo (fig. 2-240) ambas as varetas formam, no plano hori- pode-se constatar que o desenvolvimento zontal, um ângulo de 30° aberto para fo- bd da curvatura posterior do côndilo ex- ra e para trás (Roud propõe 45°); terno é um pouco maior do que o do interno (ac = bc). Isso explica, em parte, que o - quando o eixo do fêmur numa direção sa- côndilo externo rode mais do que o interno. gital se situa outra vez (fig. 2-237) pode- se observar que a vareta tibial se orienta 2) A forma das glenóides: o côndilo interno nesta situação de dentro para fora e de trás recua pouco, visto que está dentro de uma para diante; o que indica uma rotação in- glenóide côncava (fIg. 2-241), enquanto o terna da tíbia sobre o fêmur. Esta vareta côndilo externo se desliza sobre a verten- forma um ângulo de 20° com a perpendi- te posterior da glenóide externa convexa cular ao eixo do fêmur. Portanto, a ftexão (fIg. 2-242). do joelho se acompanha de uma rotação 3) A orientação dos ligamentos laterais: interna automática de 20°. A diferença quando os côndilos recuam sobre as gle- de 10° se deve a que a vareta femoral (não nóides, o ligamento lateral interno entra ilustrada aqui), por causa do valgo fisioló- em tensão mais rapidamente (fig. 2-241) gico do joelho, não é perpendicular ao ei- que o externo (fig. 2-242); deixando este xo diafisário, mas sim que forma com ele último ao côndilo externo mais margem de um ângulo de 80° (ver figo 2-3); retrocesso, devido à sua obliqüidade. - esta experiência também pode ser realizada Além disso, existem pares de rotação: no sentido inverso: partindo de uma posi- ção de ftexão em ângulo reto, em que as va- - a ação predominante dos músculos ftexo- retas divergem (fig. 2-236), para alcançar a res-rotadores internos (fig. 2-243), múscu- máxima extensão na qual as varetas são pa- los da "pata de ganso" (seta preta) e poplí- ralelas (fig. 2-235): deste modo se eviden- teo (seta branca); cia uma rotação externa automática con- - a tensão do ligamento cruzado ântero-ex- temporânea da extensão do joelho. temo no fim da extensão (fig. 2-244): o li- A rotação interna da tíbia aparece porque du- gamento passa por fora do eixo, de formarante a ftexão do joelho (fig. 2-238) o côndilo ex- que a sua tensão provoca uma rotação ex-terno recua mais do que o interno: com o joelho terna.

2. MEMBRO INFERIOR 155 Fig.2-236 x Fig.2-237 o .------: y Fig.2-238 RIFig.2-239 Fig.2-240 RE Fig.2-244 Fig.2-241 Fig.2-242

156 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO DINÂMICO DO JOELHO Ao final deste capítulo, parece que a estabilidade do 9) A gaveta posterior em rotação interna seriajoelho, articulação frouxamente encaixada, se mantém um sinal específico da ruptura do LCPI asso-graças a um milagre constante. É por este motivo que ten- ciada a uma lesão da CFTPl (PAP/).tamos expor num esquema sinóptico (fig. 2-245) os prin- 10) Um movimento de lateralidade em extensão,cipais testes com relação às estruturas implicadas. A es- de forma que provoque um ligeiro valgo (+) colha destes testes pode gerar discusão, assim como a sua corresponde a uma ruptura do LLI; quando ointerpretação, embora se baseie nas publicações mais re- valgo é mais acentuado (++) indica uma lesãocentes. De todo modo, devemos ser conscientes de que se associada da convexidade condiliana intema: trata de uma classificação provisória. por último, quando é muito acentuada (+++) 1) A gaveta anterior em rotação neutra, ou ga- existe, além disso, uma ruptura do LCAE. veta "direta", pode existir, em menor grau, de 11) Um movimento de lateralidade externa em forma fisiológica; portanto, sempre será neces- ligeira ftexão (10-30°) indica uma ruptura as- sário comparar com o lado supostamente nor- sociada do LU, da convexidade condiliana in- mal. Contudo, quando seu sinal é claro (+) terna e da CFTPI, assim como uma lesão do diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando ele corno posterior do menisco interno. é muito acentuado, se une uma ruptura do LLI à anterior. Porém, cuidado com uma falsa ga- 12) Um movimento de lateralidade interna em veta anterior que corresponderia à redução de extensão indica, quando existe um varo mode- uma subluxação posterior espontânea por rup- rado (+), uma ruptura do LLE que pode estar tura do LCPI! ou não associada a uma ruptura da banda de Maissiat, e quando é acentuado (++), uma rup- 2) A gaveta anterior em rotação interna de tura associada da convexidade condiliana ex- 15° constitui um sinal claro de ruptura do terna e da CFTPE (PAPE). LCAE que pode estar unido com uma lesão da CFTPE (camada fibrotendinosa póstero- 13) Um movimento de lateralidade interna em externa ou PAPE). ligeira ftexão (I 0- 30°) indica as mesmas lesões que no caso anterior, porém sem que a ruptura 3) A gaveta anterior em rotação interna de da banda de Maissiat esteja associada. 30° traduz uma ruptura do LCAE associada à do LCPI, e quando se percebe um ressalto se 14) O teste de recurvatum, rotação externa e associa a uma desinserção do corno poste- valgo ou inclusive o teste de suspensão do derior do menisco externo. do polegar do pé indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE). 4) O ressalto externo em valgo, rotação interna e ftexão, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e Para entender a mecânica do joelho é necessário o jerk test de Hughston são sinais claros de compreender que o joelho em movimento realiza um ruptura do LCAE. equilíbrio dinâmico e, principalmente, abandonar a idéia de um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratos 5) A gaveta anterior em rotação externa, de uma balança. Contudo, uma tábua de vela (fig. 2-246) quando é moderado (+) indica uma lesão da é muito mais representativa, visto que corresponde a um CFTPE (PAPE), e se pode-se perceber um equilíbrio de três termos: ressalto se associa a uma desinserção do corno posterior do menisco interno. - o mar, que segura a tábua, corresponde à ação das supeifícies articulares; 6) A gaveta posterior em rotação neutra ou gaveta posterior direta é o sinal infalível da rup- - o vento, que bate na vela, é a força motora, ou tura do LCPl. seja, os músculos; 7) O ressalto externo em valgo, rotação externa - o indivíduo, que dirige o movimento pelas suas e extensão ou pivot shift reverse test, assim co- constantes reações em função do vento e do mar. mo o ressalto externo em valgo, rotação exter- corresponde ao sistema ligamentar. na e flexão, indicam uma ruptura do LCPI. O funcionamento do joelho está determinado, em 8) A gaveta posterior em rotação externa tra- todo momento, pelas reações mútuas e equilibradas des- duz uma lesão da CFTPE (PAPE), podendo-se tes três fatores, superfícies articulares, músculos e liga- associar a uma ruptura do LCPI. mentos em equilíbrio dinâmico trilateral.

2. MEMBRO INFERIOR 157 (j) TA/R0(Direto) Res. VURI/FL @ (Lateral Pivot Shift) // ""± ® TAlRE Res. VURI/EX ++ + " +çj + + LAT.INT. EXT Y +-;;@DI @VUREC/RE (Suspensão) @ TP/R0 (Direto) I Res. VURE/EX (J) Fig.2-245 (Pivot Shift Reverse Test) Res VURE/FL Fig.2-246

158 FISIOLOGIA ARTICULAR A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsia- da", muito encaixada, que tem limitações impor-na, é a articulação distal do membro inferior. Ela tantes, visto que quando está em apoio monopo-é uma tróclea, o que significa que possui só um daI suporta todo o peso do corpo, que pode in-grau de liberdade. Ela condiciona os movimen- clusive estar aumentado pela energia cinéticatos da perna com relação ao pé no plano sagital. quando o pé entra em contato com o chão a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou naEla é necessária e indispensável para a marcha, preparação para o salto. É fácil imaginar a quan-tanto se esta se desenvolve em terreno plano tidade de problemas que têm que ser resolvidosquanto em terreno acidentado. para criar próteses tíbio-tarsianas totais, com Trata-se de uma articulação muito "fecha- certa garantia de longevidade.

160 FISIOLOGIA ARTICULAR o COMPLEXO ARTICULAR DO PÉ Na realidade, a tíbio-tarsiana é a articula- O eixo transversal XX passa pelos doisção mais importante - "a rainha" como diria maléolos e corresp.onde ao eixo da articulaçãoFarabeuf - de todo o complexo articular da tíbio-tarsiana. De modo geral, ele está com-parte posterior do pé. Este conjunto de articu- preendido no plano frontal e condiciona os mo-lações, auxiliado pela rotação axial do joelho, vimentos de flexão-extensão do pé (ver pág.tem as mesmas funções que uma articulação 162) que se realizam no plano sagital.de três graus de liberdade sozinha, que permi- O eixo longitudinal da perna Y é verticalte orientar a abóbada plantar em todas as dire- e condiciona os movimentos de adução-abduçãoções para que esta se adapte aos acidentes do do pé, que se realizam no plano transversal. Játerreno. Novamente encontramos um parale- vimos (ver pág. 82) que estes movimentos sãolismo com o membro superior, no qual as arti- possíveis graças à rotação axial do joelho flexio-culações do punho, auxiliadas pela pronação- nado. Em uma medida menor, estes movimentossupinação, permitem a orientação da mão em de adução-abdução se localizam nas articula-qualquer plano. Contudo, a amplitude desta ções posteriores do tarso, embora sempre este-capacidade de orientação é muito mais limita- jam combinados com movimentos ao redor doda no pé do que na mão. terceiro eixo. Os três eixos principais deste complexo O eixo longitudinal do pé Z é horizontal earticular (fig. 3-1) se interrompem aproxima- pertence ao plano sagital. Condiciona a orienta-damente na parte posterior do pé. Quando o pé ção da planta do pé permitindo-lhe "orientar-se"está em posição de referência, estes três eixos tanto diretamente para baixo quanto para fora ousão perpendiculares entre si; neste esquema a para dentro. Por analogia com o membro supe-extensão do tornozelo modifica a orientação rior, estes movimentos se denominam pronaçãodo eixo Z. e supinação.

162 FISIOLOGIA ARTICULAR A FLEXÃO-EXTENSÃO A posição de referência (fig. 3-2) é a que a - quando este angulo é agudo (b), se tra-planta do pé está perpendicular ao eixo da perna ta de uma flexão. Sua amplitude é de 20(A). A partir desta posição, a flexão do tornozelo a 30°. A zona assombreada indica a(B) é definida por ser o movimento que aproxi- margem de variações individuais dema o dorso do pé à face anterior da perna; tam- amplitude, isto é de 10°;bém se denomina flexão dorsal ou dorsiflexão. - quando este ângulo é obtuso (c), pode- Pelo contrário, a extensão da articulação se afirmar que se trata de uma extensão.tíbio-tarsiana (C) afasta o dorso do pé da face Sua amplitude é de 30 a 50°. A margemanterior da perna enquanto o pé tem a tendência de variações individuais é maior (200)a situar-se no prolongamento da perna. Este mo- que o da flexão.vimento também se denomina flexão plantar,embora esta não seja a denominação mais ade- Nos movimentos extremos não intervémquada porque a flexão sempre corresponde a um somente a tíbío-tarsiana. mas também se associamovimento que aproxima os segmentos dos a amplitude própria das articulações do tarso,membros ao tronco. Nesta figura se pode com- que, sendo menos importante, não é desprezível.provar que a amplitude da extensão é muito Na fiexão extrema (fig. 3-4) as articulações domaior do que a da flexão. Para medir estes ângu- tarso aumentam alguns graus (+), enquanto alos é melhor avaliar o ângulo entre a planta do abóbada se aplana. Pelo contrário. na extensãopé e o eixo da perna (fig. 3-3) tomando como re- máxima (fig. 3-5), a amplitude suplementar (+)ferência o centro da articulação tíbio-tarsiana: provém de uma escavação da abóbada.

2. MEMBRO INFERIOR 163 B A Fig.3-2 c Fig.3-3 (~ jJ+ ) ), ) /I A Fig.3-4 A C C

164 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES DA TÍBIO- TARSIANA (as legendas são comuns a todas as figuras) Se compararmos a tíbio-tarsiana com um para trás (fig. 3-12, corte sagital, vista externa),modelo mecânico (fig. 3-6), ela pode ser descri- apresenta uma crista romba sagital (4) que se in-ta da maneira seguinte: troduz na "garganta" da tróclea (fig. 3-11, corte - uma peça inferior (A), o astrágalo ou ta- frontal, vista anterior). A cada lado, um "sulco" lo, que suporta uma superfície cilíndrica interno (5) e outro externo (6) recebem as res- (em primeira aproximação) com um pectivas vertentes da polia. grande eixo transversal XX; A face interna (7), visível em vista inter- - uma peça superior (B), a porção inferior na do astrágalo (fig. 3-10), é praticamente pla- da tíbia e a fíbula, que formam um blo- na - salvo adiante, onde se desvia para dentro co - aqui supostamente transparente - (fig. 3-7) - e sagital (fig. 3-9). Toca a face ar- cuja superfície inferior apresenta um ticular (8) da superfície externa do maléolo in- orifício em forma de segmento cilíndri- terno (9), recoberta com uma cartilagem que co idêntico ao anterior. prolonga a da superfície inferior do pilão tibial. Entre estas duas superfícies, o ângulo diedro O cilindro maciço, encaixado no segmento (10) recebe a aresta aguda (11) que separa ade cilindro oco, e mantido lateralmente entre os vertente e face articular internas da polia.dois flancos da peça superior, pode realizar mo-vimentos de fiexão (F) e de extensão (E) ao re- A face externa (12) está fortemente desviadador do eixo comum XX. para fora (fig. 3-8), côncava tanto de cima para baixo (fig. 3-11) quanto de diante para trás (fig. 3-9); Na realidade anatõmica (fig. 3-7, vista ân-tero-interna da tíbio-tarsiana "desmontada" e seu "plano" é ligeiramente oblíquo para diante e para fora. Entra em contato com a face articularfigo 3-8, idem, vista póstero-externa), o cilindro (13) da face interna (fig. 3-7) do maléolo fibularmaciço corresponde à polia astragaliana com- (14). Esta face está separada da superfície tíbial pe-posta de três partes: uma superfície superior e la interlinha tíbio-fibular inferior (15), ocupada porduas superfícies laterais, as faces articulares. uma faixa sinovial (16) (ver pág. 174) em contato A superfície superior, a polia propria- com a aresta (17) que separa a vertente e face arti-mente dita, convexa de diante para trás, marca- cular externas da tróclea. Esta aresta está biseladada longitudinalmente por uma depressão axial, para diante (18) e para trás (19) (ver pág. 172).a "garganta" da polia (1), para a qual conver- Portanto, as duas faces laterais da polia dogem a vertente interna (2) e a vertente externa astrágalo estão mantidas pelos maléolos, cujas(3) da tróc1ea. Como pode constatar-se em vis- diferenças são:ta superior (fig. 3-9), esta "garganta" não é es-tritamente sagital, mas sim ligeiramente desvia- - a externa é mais volumosa do que a in-da para diante e para fora (seta Z), na mesma di- terna;reção do eixo longitudinal do pé, enquanto o - desce mais para baixo (m, figo3-11):colo do astrágalo se dirige para diante e paradentro (seta T) de forma que o astrágalo está - é mais posterior (fig. 3-9), o que explicatorcido sobre si mesmo. Esta vista superior tam- a ligeira obliqüidade (20°) para fora ebém mostra que a tróc1ea é mais larga (L) para para trás do eixo XX.diante que para trás (1). Esta superfície troc1ear Também se descreve como terceiro maléo-corresponde a uma superfície inversamente 10 de Destot (fig. 3-12) a margem posterior daconformada, situada na superfície inferior do superfície tibial (20) que desce mais abaixo (p)pilão tibial (figs. 3-7 e 3-8): côncava de diante que a margem anterior.

2. MEMBRO INFERIOR 165 5 627 5 141321 Fig.3-12 Fig.3-11 Fig.3-10

166 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DA TÍBIO- TARSIANA(estas quatro figuras se baseiam em Rouviere; as explicações são comuns a todas elas e às da página anterior) Os ligamentos da articulação tíbio-tarsiana 3-16, vista interna) se divide em dois planos,se compõem de dois sistemas ligamentares prin- superficial e profundo.cipais, os ligamentos laterais externo e interno, e - O plano profundo é formado por doisdois sistemas acessórios, os ligamentos anterior fascículos astrágalo-tibiais:e posterior. - fascículo anterior (25), oblíquo para Os ligamentos laterais formam, a cada la- baixo e para diante, seinsere no ramodo da articulação, leques fibrosos potentes cujo interno do jugo astragaliano;vértice se fixa no maléolo correspondente, pertodo eixo XX, e cuja periferia se expande pelos - o fasclculo posterior (24), oblíquodois ossos do tarso posterior: para baixo e para trás, se insere numa fosseta profunda (fig. 3-10) localiza- O ligamento lateral externo (LLE) (fig. da debaixo da face articular interna;3-13, vista externa) é formado por três fascícu- suas fibras mais posteriores se fixamlos, dois deles se dirigem para o astrágalo e o no tubérculo póstero-interno (39).outro para o calcâneo: - O plano superficial, muito extenso e - o fascículo anterior (21), fixado na mar- triangular, fonna o ligamento deltóide gem anterior do maléolo fibular (14), se (26). Recobrindo os fascículos profun- dirige obliquamente para baixo e para dos, na vista anterior (fig. 3-15), foi ne- diante para inserir-se no astrágalo, entre a cessário seccionar e separar o ligamento face articular externa e a abertura do seio deltóide para poder ver o fascículo pro- do tarso; fundo anterior (25); e na vista interna (fig. - o fascículo médio (22) se inicia nas pro- 3-16) foi representado transparente. A ximidades do ponto mais proeminente partir da sua origem tíbial (36), se expan- do maléolo para dirigir-se para baixo e de por uma linha de inserção inferior con- para trás e inserir-se na face externa do tínua sobre o escafóide (33), a margem calcâneo. O ligamento astrágalo-calcâ- interna (34) do ligamento glenóide e o neo externo (32) percorre toda a sua processo medial da tuberosidade do cal- margem inferior; câneo (35). Assim, o ligamento deltóide, como no caso do fascículo médio do -o fascículo posterior (23) se origina na LLE, não tem inserção no astrágalo, daí face interna do maléolo (ver figo3-7), de- os clássicos o denominarem tíbio-esca- trás da face articular, para dirigir-se hori- fo glenosustentacular transastragaliano. zontalmente para dentro e ligeiramente para trás e inserir-se no tubérculo póstero- Os ligamentos anterior (fig. 3-15, vista an- externo do astrágalo (37). Sua posição e terior) e posterior (fig. 3-14, vista posterior) da tí- direção fazem com que seja mais visível bio-tarsiana são simples espessamentos capsula- no plano posterior (fig. 3-14). Prolonga-se res. O anterior (29) une obliquamente a margem através de um pequeno ligamento deno- anterior da superfície tibia1e o ramo da bifurcação minado astrágalo-calcâneo posterior (31). posterior do jugo astragaliano (fig. 3-13). O posterior (30) é formado por fibras de origem tíbial e fi- Do maléolo externo saem também os dois bular que convergem para o tubérculo póstero-in-ligamentos tíbio-fibulares inferiores (figs. 3-14 e temo do astrágalo (39), formando, com o tubércu-3-15): o anterior (27) e o posterior (28), cuja lo póstero-externo (37), os limites do sulco pro-função será analisada mais adiante. fundo do flexor do hálux (38). Pode-se ver como O ligamento lateral interno (LLI) (fig. se prolonga na face inferior do sustentáculo.

2. MEMBRO INFERIOR 167 14 37 23 X 31 22 32 39 38 37 Fig.3-13 Fig.3-14 26 25 36269 26 27~33 35 3334 ~lllIn~~~~~, I~ 29 ~~ Fig.3-16 Fig.3-15

168 FISIOLOGIA ARTICULAR ESTABILIDADE ÂNTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO E FATORES LIMITANTES DA FLEXÃO-EXTENSÃO A amplitude dos movimentos de flexão-ex- - fatores cápsulo-ligamentares: a parte ante-tensão está, principalmente, determinada pelo desen- rior da cápsula se contrai (3) assim como osvolvimento das superfícies articulares (fig. 3-17). Sa- fascículos anteriores dos ligamentos laterais.bendo-se que a superfície tibial tem um desenvolvi- - fator muscular: a resistência tônica dosmento de 70° de arco e que a polia do astrágalo se músculos fiexores (5) limita em primeiroestende de 140 a 150°, se pode deduzir, por umasimples subtração, que a amplitude global da fie- lugar a extensão. A hipertonia dos fiexoresxão-extensão é de 70 a 80°. Também se pode cons- provoca uma fiexão permanente (pé talo).tatar que o desenvolvimento da polia é maior para A estabilidade ântero-posterior da tíbio-tar-trás que para diante, o que explica o predomínio da siana e sua coaptação (fig. 3-20) estão asseguradasextensão sobre a fiexão. pela ação da gravidade (1) que o astrágalo aplica so- A limitação da flexão (fig. 3-18) depende de bre a superfície tibial cujas margens anterior (2) efatores ósseos, cápsulo-ligamentares e musculares: posterior (3) representam barreiras que impedem - fatores ósseos: na fiexão máxima, a face que a polia escape para diante ou, com muito maior superior do colo do astrágalo embate (1) freqüência, para trás quando o pé estendido entra em contra a margem anterior da superfície ti- contato com o chão com muita força. Os ligamentos bial. Se o movimento é muito forçado, o laterais (4) asseguram a coaptação passiva e todos colo pode inclusive sofrer uma fratura. Ao os músculos (não representados aqui) agem como ser deslocada (2) pela tensão dos fiexores, a coaptadores ativos sobre uma articulação intata. parte anterior da cápsula está protegida do Quando os movimentos de fiexão-extensão ul- pinçamento, graças às aderências que ela trapassam a amplitude permitida, um dos elementos contrai com as bainhas dos fiexores; deve necessariamente ceder. Assim, a hiperexten- - fatores cápsulo-ligamentares: a parte são pode provocar uma luxação posterior (fig. 3-21) posterior da cápsula se contrai (3), assim com uma ruptura cápsulo-ligamentar mais ou menos como os fascículos posteriores dos liga- completa, ou uma fratura da margem posterior (fig. mentos laterais (4); 3-22), ou terceiro maléolo, provocando uma subluxa- - fator muscular: a resistência tônica do mús- ção posterior. A deformação pode reproduzir-se in- culo tríceps (5) intervém antes que os fatores clusive após uma redução correta (deformação in- anteriores. Portanto, uma retração muscular coercível) se o fragmento marginal supera em de- pode limitar prematuramente a fiexão; o tor- senvolvimento o terço da superfície tibial. Neste ca- nozelo pode, inclusive, permanecer em ex- so, será necessário fixá-lo cirurgicamente (coloca- tensão (pé eqüino); neste caso, se pode recor- ção de um parafuso). A hiperflexão também pode rer a uma intervenção cirúrgica para o alon- provocar uma luxação anterior (fig. 3-23), ou uma gamento do tendão de Aquiles. fratura da margem anterior (fig. 3-24). A limitação da extensão (fig. 3-19) tem a ver Na entorse do ligamento lateral externo, o fas-com fatores idênticos: cículo anterior (fig. 3-25) é o primeiro a entrar em - fatores ósseos: os tubérculos posteriores do jogo: em primeiro lugar, no caso de entorse benig- astrágalo, principalmente o externo, entram na estará simplesmente "alongado", mas se rompe em contato (1) com a margem posterior da nas entorses graves. Então é possível observar uma superfície tibial. Apesar de serem raras, gaveta anterior, clinicamente ou, sobretudo, ra- também existem fraturas do tubérculo exter- diologicamente: o astrágalo se desloca para diante no por hiperextensão, mas muitas vezes o e os dois arcos de círculo da polia do astrágalo e do tubérculo externo é isolado anatomicamen- teto da mortalha tibial não são concêntricos; quan- te do astrágalo, formando o osso trígono. A do os centros da curvatura estão deslocados mais cápsula está protegida do pinçamento (2) de 4-5 mm, existe uma ruptura do fascículo anterior por um mecanismo análogo ao da fiexão; do LLE.

2. MEMBRO INFERIOR 169 5 Fig.3-17 Fig.3-19 Fig.3-23Fig.3-21 Fig.3-25

170 FISIOLOGIA ARTICuLAR ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TÍBIO- TARSIANA A tíbio-tarsiana é uma articulação com só mais acima, no colo: se trata da fratura deum grau de liberdade, visto que sua própria estm- Maisonneuve, não representada aqui;tura lhe impede qualquer movimento ao redor de - muitas vezes, os ligamentos tíbio- fibularesum dos seus outros dois eixos. Esta estabilidade inferiores resistem (fig. 3-29), ou pelo me-se deve a um estreito encaixamento, verdadeira nos o anterior. A fratura do maléolo inter-união entre espigão e mortalha: o espigão do as- no (B) se associa a uma fratura do maléo-trágalo está fixado na mortalha tíbio-fibular (fig. 10 externo para baixo ou através da arti-3-26). Cada ramo da pinça bimaleolar fixa late- culação tloio-fibular inferior. Fala-se en-ralmente o astrágalo, com a condição de que a se- tão de uma fratura de Dupuytren "bai-paração entre o maléolo externo (A) e o interno xa" ou dê um dos seus equivalentes quan-(B) permaneça inalterado. Isto supõe, além da in- do a ruptura do LU (3) substitui a fraturategridade dos maléolos, a dos ligamentos tíbio-fi- do maléolo interno (fig. 3-31). As fraturasbulares inferiores (1). Além disso, os poderosos "baixas" de Dupuytren se associam amiú-ligamentos laterais externo (2) e interno (3) impede a uma fratura da margem posterior comdem qualquer movimento de balanço do astrága- desprendimento de um terceiro fragmento10 sobre o seu eixo longitudinal. posterior que pode formar um bloco com Quando um movimento forçado de abdução o fragmento maleolar interno.dirige o pé para fora, a face articular externa do as- Junto com estes deslocamentos da pinça ma-trágalo exerce uma pressão sobre o maléolo fibular. leolar produzidas por um movimento de abdução,Podem ocorrer então várias possibilidades: podem observar-se fraturas bimaleolares por - a pinça bimaleolar se desloca (fig. 3-27) adução (fig. 3-34): a ponta do pé, dirigida para por mptura dos ligamentos tíbio-fibulares dentro, faz com que o astrágalo gire (fig. 3-33) ao inferiores (1): assim aparece a diástase redor do seu eixo vertical (seta Adu), a face arti- intertíbio-fibular. O astrágalo não mais cular interna faz saltar (seta 3) o maléolo interno está mantido e pode realizar movimentos (B) e a basculação do astrágalo quebra o maléolo de lateralidade (oscilação astragaliana); externo (A) no nível do pilão tibial. também pode realizar (fig. 3-28) uma ro- Contudo, muitas vezes o movimento de adu- tação sobre o seu eixo longitudinal (incli- ção ou de inversão não provoca uma fratura, mas nação ou "alojamento"), favorecida por sim uma entorse do ligamento lateral externo. Fe- uma entorse do LLI (3) - neste caso. o lizmente, na maior parte dos casos, a entorse é be- ligamento sofreu somente um alonga- nigna, visto que o ligamento está distendido, porém mento: se trata de uma entorse benigna não quebrado. Pelo contrário, no caso de uma entor- -; por último, pode girar (fig. 3-33) ao se grave, com ruptura do ligamento lateral externo, redor do seu eixo vertical (seta Abd), en- a estabilidade da tíbio-tarsiana está comprometida. quanto a parte posterior da polia faz sal- Numa radiografia anterior do tornozelo em inver- tar a margem posterior (seta 2), são forçada (se é necessário, sob anestesia local) se - se o movimento vai mais longe (fig. 3- pode constatar (fig. 3-35) uma basculação do as- 32), o LU se rompe (3): se trata da entor- trágalo: ambas as linhas da interlinha superior, em se grave do LU associada à diástase in- vez de estar paralelas, formam um ângulo aberto pa- tertíbio- fibular; ra fora superior aos 10-12°. De fato, alguns tornoze- - ou então o maléolo interno (B) cede (fig. los são hiperlaxos e é necessário realizar uma radio- 3-30) ao mesmo tempo que o externo (A) grafia comparativa do tornozelo sadio. por cima dos ligamentos tíbio-fibulares Não é necessário afirmar que todas estas le- inferiores (1). Assim se produz uma fra- sões da pinça bimaleolar exigem uma correção tura de Dupuytren "alta". Às vezes, a estrita se desejarmos restabelecer a estabilidade linha de fratura fibular está situada muito da articulação e o seu funcionamento normal.

2. MEMBRO INFERIOR 171 Fig.3-28 AduA Fig.3-32

172 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES A tíbia e a fíbula se articulam pelas suas Com a abertura semelhante, a articulação tí-duas extremidades no nível das articulações tí- bio-fibular inferior (fig. 3-39) revela a ausênciabio-fibulares superior (figs. 3-36 a 3-38) e infe- de superfícies cartilaginosas: portanto, se trata derior (figs. 3-39 a 3-41). Como se poderá ver na uma sindesmose. Na tíbia, uma superfície cônca-página seguinte, estas articulações estão meca- va (1) mais ou menos rugosa, delimitada pela bi-nicamente comprometidas com a tíbio-tarsia- furcação da margem externa do osso, se opõe ana: portanto, é lógico fazer a sua análise para uma superfície fibular (2) convexa, plana ou inclu-tratar o tornozelo. sive côncava, debáixo da qual se localiza a face ar- A articulação tíbio-fibular superior po- ticular fibular (3) da tíbio-tarsiana, flanqueada pe-de ver-se claramente (fig. 3-36) quando se des- la inserção do fascícuio posterior (4) do LLE. O ligamento anterior (5) da tíbio-fibular inferior, es-loca a fíbula após a secção do seu ligamentoanterior (1) e a expansão anterior (2) do tendão pesso e nacarado, se dirige obliquamente para baixo e para fora (fig. 3-40, vista anterior); sua mar-do bíceps (3). Assim sendo, a articulação se gem inferior ocupa o ângulo externo da mortalha;abre ao redor da charneira formada pelo liga- de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior damento posterior (4): a tíbio-fibular superior é aresta externa da polia do astrágalo nos movimen-uma artródia que põe em contato duas superfí- tos de flexão do tornozelo. O ligamento posteriorcies ovais planas ou ligeiramente convexas. A (6), mais espesso e mais largo (fig. 3-41, vista pos-face articular tibial (5) se localiza no contorno terior), se expande, muito longe, para o maléolopóstero-externo do platô tibial; está orientada interno. Pelo mesmo mecanismo, ele faz chanfra-obliquamente para trás, para baixo e para fora dura sobre a parte posterior da mesma aresta du-(seta). A face articular fibular (6) se localiza na rante os movimentos de extensão do tornozelo.face superior da cabeça da fíbula. A sua orien-tação é oposta à da face articular tibia!. Ela es- Além dos ligamentos tíbio-fibulares, ostá localizada por baixo do processo estilóide da dois ossos da perna estão unidos pelo ligamen-fíbula (7) no qual se insere o tendão do bíceps to interósseo, que se insere na margem externacrural (3). O ligamento lateral externo do joelho da tíbia e na face interna da fíbula (traço ponti-(8) se insere entre o bíceps e a face articular. lhado grosso nas figs. 3-36 e 3-39).Uma vista externa (fig. 3-37) mostra a posição A tíbio-fibular inferior não coloca os doisposterior da cabeça da fíbula na articulação. ossos em contato direto: permanecem separadosTambém se pode observar o ligamento anterior por um tecido celular adiposo e este espaço se po- (1) da tíbio-fibular, curto e retangular, assim de ver numa radiografia anterior (frontal) correta-como a espessa expansão do bíceps (2), que se mente centrada do tornozelo (fig. 3-42). Normal- insere na tuberosidade externa da tíbia. Uma mente, a projeção da fíbula (c) penetra maisvista posterior (fig. 3~38) mostra as estreitas (8 mm) no tubérculo tibial anterior (a) do que a conexões do músculo poplíteo (9) com a articu- sua separação (2 mm) do tubérculo posterior (b). lação tíbio-fibular superior, enquanto se desliza Se a distância cb é maior do que a distância ac, sobre seu ligamento posterior (4). podemos falar de diástase intertibio-fibular.

2. :1EMBRO INFERIOR 173 3 3 2 1 Fig.3-37 5 1 5 2 6 Fig.3-395 6 a c b Fig.3-42 Fig.3-41

174 FISIOLOGIA ARTICULAR FISIOLOGIA DAS ARTICULAÇÕES TÍBIO-FIBULARES A flexão-extensão da tíbio-tarsiana provoca Durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50):automaticamente a entrada em jogo das duas arti- - o maléo10 externo se afasta do internoculações tíbio-fibulares: elas estão mecanicamen- (seta 1);te unidas. - simultaneamente, ele sobe ligeiramente (se- A articulação tíbio-fibular inferior é a pri- ta 2), enquanto as fibras dos ligamentos tí-meira interessada. O seu funcionamento foi escla- bio-fibulares e da membrana interóssea têmrecido perfeitamente por Pol Le Coeur. Em primei- a tendência a tornar-se horizontais (xx);ro lugar, a forma da polia do astrágalo (fig. 3-43,vista superior) permite deduzir que a face articular - finalmente, ele gira sobre si mesmo notibial interna (Ti) é sagital, enquanto a externa, fi- sentido da.rotação interna (seta 3).bular (Fi), pertence a um plano oblíquo para dian- Durante a extensão do tornozelo (fig. 3-51),te e para fora. Por conseguinte, a largura da polia é acontece o contrário ..menor para trás (aa) que para diante (bb): a dife- - aproximação do maléolo externo ao inter-rença é de 5 mm. Para manter as duas faces articu- no (seta 1). Este movimento é ativo: a con-lares da polia estreitamente ligadas, a separação tração do tíbial posterior (TP), cujas fibrasintermaleolar deve variar dentro de certos limi- se inserem nos dois ossos, fecha a pinçates: mínimo na extensão (fig. 3-44, vista inferior), bimaleolar (fig. 3-52, secção do lado direi-máximo na flexão (fig. 3-45). No cadáver, se pode to, fragmento inferior, as setas correspon-determinar a extensão do tornozelo apenas compri- dem à contração das fibras do TP). Assim,mindo os maléolos com força e no sentido trans- a polia do astrágalo está bem fixa seja qualversal. for o grau de flexão-extensão do tornozelo; Além disso, se pode constatar numa prepara- - descenso do maléolo externo (seta 2) comção anatõmica (figs. 3-44 e 3-45) que este movi- verticalização das fibras ligamentares (yy);mento de separação e de aproximação dos maléo-los se acompanha de uma rotação axial do ma- -ligeira rotação externa do maléolo externoléolo externo, às vezes fazendo de charneira o li- (seta 3).gamento tíbio-fibular anterior (1). Esta rotação é A articulação tíbio-fibular superior recebe ofacilmente posta em evidência por uma haste que contragolpe dos movimentos do maléolo externo:atravessa o maléolo externo em sentido horizon- - durante a flexão do tornozelo (fig. 3-50) atal: entre sua posição na extensão (nn, figo 3-44) face articular fibular se desliza para cima e ae sua posição na flexão (mm, figo 3-45) existe interlinha se entreabre para baixo (separaçãouma diferença de 30° em rotação interna. Simul- dos maléolos) e para trás (rotação interna);taneamente, o ligamento tíbio-fibular posterior(2) se contrai. Contudo, esta rotação axial do ma- - durante a extensão do tornozelo (fig. 3-51)léÇ>lo externo é mais limitada no ser vivo, sem dei- se podem observar os movimentos inversos.xar de estar presente. Por outra parte, a faixa sino- Estes deslocamentos são muito leves, porémvial (f) da articulação se desloca: desce (1) quan- existem: a melhor prova é que, através da evolução,do os maléolos se aproximam na extensão (fig. 3- a articulação tíbio-fibular superior ainda não está46) e sobe (2) na flexão (fig. 3-47). soldada. Finalmente, a fíbula realiza movimentos ver- Assim, pelo jogo das articulações tíbio-fibula-ticais (figs. 3-48 e 3-49, a fíbula aparece representa- res, dos ligamentos e do tíbial posterior, a pinçada como uma régua). De fato, unido à tíbia pelas fi- bimaleolar se adapta permanentemente às variaçõesbras oblíquas para baixo e para fora da membrana de largura e de curvatura da polia do astrágalo, asse-interóssea (para melhor compreensão só aparece o gurando a estabilidade transversal da articulação tí-desenho de uma fibra), a fíbula, separando-se da tí- bio-tarsiana. Entre outras razões, para não compro-bia (fig. 3-49), sobe ligeiramente, enquanto desce meter esta adaptabilidade se abandonou a fixaçãoquando se aproxima dela (fig. 3-48). Para concluir: com pregos no tratamento da diástase tíbio-fibular.

2. MEMBRO INFERIOR 175x 5mm Fig.3-50 Fig.3-43 Fig.3-51 Fig.3-49 Fig.3-48 Fig.3-45 Fig.3-47

176 FISIOLOGIA ARTICULAR As articulações do pé são numerosas e qual for a posição da perna e a inclina-complexas; elas unem os ossos do tarso entre si ção do terreno.e com os do metatarso. São elas: - Em segundo lugar, modificam tanto a - - a articulação astrágalo-ca1cânea, tam- forma quanto a curvatura da abóbada bém denominada subastragaliana; plantar para que o pé possa adaptar-se às - a articulação médio-tarsiana ou de desigualdades do terreno e, desta manei- Chopart; ra, criar entre o chão e a perna, transmi- tindo o peso do corpo, um sistema amor- --a articulação tarso-metatarsiana ou de tecedor que concede elasticidade e flexi- Lisfranc; bilidade ao passo. - e as articulações escafocubóide e esca- Portanto, o papel que desempenham estas focuneais. articulações é fundamental. Pelo contrário, Estas articulações têm uma dupla função: as articulações dos dedos, metatarsofalangea- - Em primeiro lugar, orientam o pé com nas e interfalangeanas, são muito menos im- relação aos outros dois eixos (visto que portantes do que suas equivalentes na mão. a orientação no plano sagital correspon- Porém, uma delas desempenha um papel de à tíbio-tarsiana) para que o pé possa essencial no desenvolvimento do passo: a arti- orientar-se corretamente no chão, seja culação metatarsofalangeana do hálux.

178 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO LONGITUDINAL E DE LATERALIDADE DO PÉ Além dos movimentos de flexão-extensão, Acabamos de definir por abdução-adução elocalizados, como já vimos, na tíbio-tarsiana, o pronação-supinação movimentos que, em reali-pé também pode realizar movimentos ao redor do dade, não existem em estado puro nas articula-eixo vertical da perna (eixo Y, pág. 160) e do seu ções do pé. De fato, se poderá constatar que es-eixo longitudinal e vertical (eixo 2). tas articulações estão configuradas de tal forma Ao redor do eixo vertical Y se realizam os que um movimento num dos planos se acom-movimentos de adução-abdução, no plano hori- panha, obrigatoriamente, por mn movimentozontal. nos outros dois planos. Desta forma, a adução se acompanha necessariamente (figs. 4-2 e 4-4) de - adução (fig. 4-2): quando a ponta do pé uma supinação e uma ligeira extensão. Estes se dirige para dentro, para o plano de si- três componentes caracterizam a posição deno- metria do corpo; minada inversão. Se a extensão se anula por - abdução (fig. 4-3): quando a ponta do pé uma flexão equivalente do tornozelo, se obtém a se dirige para fora e se afasta do plano de atitude denominada varo. Por último, se uma ro- simetria. tação externa do joelho compensa a adução, en- A amplitude total dos movimentos de adução- tão só se pode observar um movimento aparen-abdução realizados no pé é apenas de 35° (Roud) a temente puro de supinação.45°. Contudo, estes movimentos da ponta do pé no No outro sentido (figs. 4-3 e 4-5), a abdu-plano horizontal podem ser produto da rotação ex- ção se acompanha necessariamente da prona-terna-interna da perna Goelho flexionado) ou da ro- ção e da flexão: se trata da posição de eversão.tação de todo o membro inferior a partir do quadril Se a flexão se anula por uma extensão equiva-Goelho estendido). Neste caso, os movimentos de lente do tornozelo (nas figuras está hipercom-adução-abdução são muito mais amplos e podem pensada em extensão), se obtém a atitude deno-atingir até 90°, nas bailarinas clássicas. minada valgo. Por outro lado, se uma rotação Ao redor do eixo longitudinal Z, o pé gira interna do joelho oculta a abdução, se pode observar um movimento aparentemente puro dede tal forma que a planta se orienta: pronação. - para dentro (fig. 4-4): por analogia com o membro superior, este movimento se Deste modo, salvo compensações à distân- define como uma supinação; cia das articulações do pé, a adução jamais se poderá associar com uma pronação e, vice-ver- - para fora (fig. 4-5), e então se denomina sa, a abdução jamais se poderá associar com pronação. uma supinação. Assim, existem combinações A amplitude da supinação 52° (Biesalski e proibidas pela própria configuração das articu-Mayer, 1916) é maior do que a da pronação 25-30°. lações do pé.

2. MEMBRO INFERIOR 179 Fig.4-2 V 1 .. Fig.4-4 Fig.4-5

180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA (as explicações são comuns a todas as figuras) o astrágalo se articula pela sua face inferior também possui .. esta forma cilíndrica,(A, figo4-6, se separaram os dois ossos e o astrá- com o mesmo ralO e o mesmo eIXO,po-galo foi deslocado ao redor do eixo XX de mo- rém se trata de um segmento de cilindrodo que forma uma charneira) com a face supe- oco (fig. 4-7), enquanto o tálamo é umrior do calcâneo (B, figo4-6). Estes dois ossos segmento de cilindro compacto (sólido);entram em contato, cada um deles, através de - globalmente, a cabeça do astrágalo é es-duas superfícies articulares, constituindo o que férica e os planos que possui podem serse denomina articulação subastragaliana: considerados como faces articulares ta- - a superfície posterior do astrágalo (a) se lhadas sobre uma esfera (linha traceja- adapta à superfície maior (a) localizada da) de centro g (fig. 4-6). De fato, a su- na face superior do calcâneo: é o tálamo perfície anterior do calcâneo (b) é côn- de Destot. Estas duas superfícies estão cava em ambos os sentidos, enquanto a unidas entre si por ligamentos e uma superfície astragaliana (b), que se opõe cápsula que fazem delas uma articula- a ela, é convexa nos seus dois sentidos ção anatomicamente autônoma; com os mesmos raios de curvatura. Com - a superfície menor (b), localizada na face freqüência, a superfície calcânea está inferior do colo e da cabeça do astrágalo, pinçada na sua parte central, como se descansa na superfície anterior do calcâ- fosse uma palmilha de sapato (fig. 4-6) neo (b), alongada em sentido oblíquo e e inclusive, às vezes, se subdivide em mantida pelas apófises maior e menor. duas faces articulares (figs. 4-7 e 4-8), Estas superfícies, a astragaliana e a calcâ- uma (b) mantida pelo processo me- nea, pertencem anatomicamente a uma dial da apófise e outra (b) pelo pro- articulação mais ampla que inclui, tam- cesso lateral da apófise do calcâneo. bém, a face posterior do escafóide (d) e Constatou-se que a estabilidade do cal- que constitui com a cabeça do astrágalo câneo é proporcional à superfície desta (d) a parte interna da articulação médio- última face articular. No astrágalo se tarsiana, ou interlinha de Chopart. pode observar esta subdivisão (b1 e bJ Antes de introduzir o funcionamento destas A superfície calcânea (b ou bl+ bz) for-articulações, é indispensável compreender a forma parte de uma superfície esférica oca maisma das suas superfícies. Trata-se de artródias: ampla que inclui a superfície posterior (d) do - o tálamo (a) é uma superfície oval, com escafóide e a parte superior do ligamento glenói- um grande eixo oblíquo para diante e de (c), que se estende entre as duas superfícies. para fora, convexa ao longo de todo o Estas superfícies formam uma cavidade de re- eixo (fig. 4-7, vista externa e 4-8, vista cepção esférica para a cabeça do astrágalo, com interna) e retilínea ou ligeiramente côn- o ligamento deltóide (5) e a cápsula. Na cabeça cava em sentido perpendicular. Portan- do astrágalo se encontram as faces articulares to, se pode comparar com um segmento correspondentes: a maior parte da superfície (d) cilíndrico (f) cujo eixo seria oblíquo de corresponde ao escafóide; entre esta superfície trás para diante, de fora para dentro e li- (d) e a face articular calcânea (b) se interpõe um geiramente de cima para baixo. A super- campo triangular (c) de base interna que corres- fície astragaliana (a) oposta à anterior ponde ao ligamento glenóide (c).

2. MEMBRO INFERIOR 181 x 6 9 12 A Fig.4-6 Xl B Fig.4-7 Fig.4-8

182 FISIOLOGIA ARTICULAR CONGRUÊNCIA E INCONGRUÊNCIA DA SUBASTRAGALIANA A descrição da página anterior permite e a face articular média (cz) da cabeça do astrá-compreender a disposição e a correspondência galo descansa na face articular horizontal (CI)das superfícies articulares, porém não permite da apófise maior. Esta posição de alinhamentocaptar a sua forma tão específica de funcionar. em que as superfícies se adaptam umas às outrasDe forma que para poder entender o seu fun- pela ação da gravidade e não pelos ligamentos,cionamento é necessário aprofundar na descri- além de ser estável, pode ser mantida duranteção das superfícies da articulação astrágalo- muito tempo graças à congruência. Todas as ou-calcânea anterior representada aberta na figura tras posições são instáveis e provocam uma in-(figs. 4-9 e 4-10), o astrágalo, situado como se congruência mais ou menos acentuada.fosse as páginas de um livro que passam em No movimento de eversão, a extremidadetomo a um eixo ântero-posterior, visto pela sua anterior do calcâneo (fig. 4-11, vista superiorface inferior, enquanto a parte anterior do cal- do lado direito. o astrágalo se supõe transparen-câneo (fig. 4-10) se observa pela sua face supe- te) se desloca para fora e tem a tendência arior (as explicações são comuns a todas as figu- "deitar-se" (fig. 4-12, vista anterior) sobre a suaras desta página, porém não se correspondem face interna. Neste movimento, as duas facescom as da página anterior). articulares (b e b) permanecem em contato, de Sobre a face inferior do colo do astrágalo forma que constituem um pivô, enquanto a su-(fig. 4-9), a face articular (b) corresponde à face perfície subastragaliana (a) se desliza para bai-articular (b) localizada na face superior do cal- xo e para diante sobre o tálamo (a) fazendo im-câneo (fig. 4-10), no nível da apófise menor do pacto com o soalho do seio do tarso; a parteca1câneo. Na cabeça do astrágalo (fig. 4-9) se en- póstero-superior do tálamo fica "descoberta".contram de novo o campo escafóide (e) e o cam- Pela frente, a pequena face articular astragalianapo glenóide (g). Contudo, a porção cartilaginosa (c) se desliza até entrar em contato (fig. 4-12)localizada por fora do campo glenóide é subdivi- com a face articular oblíqua (cz) do calcâneo.dida em três faces articulares: de dentro para fo- Por este motivo. estas duas faces articulares (cz>ra (cl c2 e c3), que correspondem globalmente à e (c) podem denominar-se "faces articularesface aI1icular situada na face superior da apófise de eversão".maior do ca1câneo (fig. 4-10), por sua vez subdi-vidida em duas faces articulares: de fora para Durante o movimento de inversão, o cal- câneo se desloca ao inverso: a extremidade an-dentro (CI e cJ Por trás, se encontram as duassuperfícies da articulação astrágalo-ca1cânea posterior para dentro (fig. 4-13) e tem a tendênciaterior: o tálamo (a) e a superfície inferior do cor- de "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. 4-po do astrágalo. 14). As duas faces articulares-pivô permanecem em contato entre si; a grande superfície Existe apenas uma posição de congruên- subastragaliana (a) se desloca sobre o tálamocia da subastragaliana: a posição média. O pé (a) deixando descoberta a sua parte ântero-in-é alinhado com o astrágalo, isto é, sem inversão ferior; pela frente, a face articular de inversãonem eversão, esta é a posição adotada por um pénormal (nem chato, nem cavo) com o indivíduo (c) do astrágalo repousa sobre a face articular horizontal (c) do processo lateral da apófise dode pé sobre um plano horizontal, em posição de ca1câneo (fig. 4-14).descanso, com apoio simétrico. Assim, as super-fícies articulares da subastragaliana posterior Portanto, estas duas posições são evidente-são completamente correspondentes, a face arti- mente instáveis, incongruentes, de forma quecular (b) do colo do astrágalo descansa sobre a solicitam ao máximo os ligamentos. Elas so-face articular (b) da apófise menor do calcâneo mente podem ser transitórias.

2. MEMBRO INFERIOR 183 e b a a Fig.4-9 Fig.4-10 a aFig.4-11 a a Fig.4-13

184 FISIOLOGIA ARTICULAR o ASTRÁGALO, UM OSSO SINGULAR N a estrutura da parte posterior do tarso, o 7. o fiexor próprio do hálux,astrágalo é um osso singular desde três pontos 8. o fiexor comum dos dedos do pé,de vista: 9. o extensor próprio do hálux, Em primeiro lugar, se localiza no ponto 10. o tibial anterior.mais proeminente da parte posterior do tarso, éo osso que distribui o peso do corpo e as forças Finalmente, ele é completamente cobertoexercidas sobre o conjunto do pé (fig. 4-15): por superfícies articulares e inserções ligamen- - pela sua face articular superior, a tróclea tares, o que lhe _dá o apelido de osso relevo. Po- do astrágalo recebe (seta 1) o peso do dem-se distinguir: corpo e as forças transmitidas pela pin- 1. o ligamento interósseo ou astrágalo-cal- ça bimaleolar e distribui todas estas so- câneo inferior, licitações em três direções; 2. o ligamento astrágalo-calcâneo externo, - para trás, o calcanhar (seta 2), isto é, a tuberosidade maior do calcâneo, através 3. o ligamento astrágalo-calcâneo posterior, da articulação astrágalo-calcânea poste- 4. o fascículo anterior do ligamento lateral rior (superfície talâmica do astrágalo); externo da tíbio-tarsiana, - para diante e para dentro (seta 3), em di- 5. o plano profundo do fascículo anterior reção ao arco interno da abóbada plan- do ligamento lateral interno da tíbio- tar, através da articulação astrágalo-es- tarsiana, cafóide; 6. o fascículo posterior do ligamento late- - para diante e para fora (seta 4), em di- ral interno da tíbio-tarsiana, reção ao arco externo da abóbada plantar, através da articulação astrága- 7. o fascículo posterior do ligamento late- lo-calcânea anterior. ral externo da tíbio-tarsiana, Ele "trabalha" em compressão, e sua fun- 8. a cápsula anterior da tíbio-tarsiana comção mecânica é muito importante. o seu reforço, Além disso, ele não tem nenhuma inser- 9. o reforço posterior da cápsula tíbio-ção muscular (fig. 4-16): todos os músculos tarsiana,que vêm da perna passam ao redor dele forman- 10. o ligamento astrágalo-escafóide.do uma ponte, que lhe dá o apelido de osso "en-jaulado". Podem-se distinguir: Dado que não possui inserção muscular nenhuma, o astrágalo se "nutre" somente dos 1. o extensor comum dos dedos do pé, vasos que chegam das inserções ligamentares, o 2. o fibular anterior (inconstante), que constitui um aporte arterial suficiente em 3. o fibular lateral curto, condições normais. No caso de fratura do colo do astrágalo, principalmente com luxação do 4. o fibular lateral longo, corpo do osso, o seu trofismo pode estar irreme- 5. o tendão calcâneo ou de Aquiles, que é diavelmente comprometido, provocando uma a terminação do tríceps da panturrilha, pseudo-artrose do colo ou, pior ainda, uma ne- 6. o tibial posterior, crose asséptica do corpo do osso.

2. MEMBRO INFERIOR 185 Fig.4-15 1 2 3 9 4 10 7 6 8 5 7 6 93 3 Fig.4-17

186 FISIOLOGIA ARTICULAR OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO SUBASTRAGALIANA (as explicações são comuns às da página anterior) o calcâneo e o astrágalo estão unidos por galo se afasta do calcâneo se sup,usermos que ospotentes ligamentos curtos, visto que devem su- ligamentos sejam elásticos (fig. 4-19).portar forças importantes durante a marcha, a Do mesmo modo, o astrágalo está unido aocorrida e o salto. calcâneo por outros dois ligamentos menos im- O sistema principal está constituído pelo li- portantes (figs. 4-18 e 4-19):gamento astrágalo-calcâneo interósseo, tam- - o ligamento astrágalo-calcâneo externobém denominado "fileira interóssea", formado (3), que se origina no processo lateral dopor duas lâminas tendinosas fortes e retangula- astrágalo e, após um trajeto oblíquo parares, que ocupam o seio do tarso (fig. 4-18, vista baixo e para trás, paralelo ao fascículoântero-externa): médio do ligamento lateral externo da tí- bio-tarsiana, se insere na face externa do -. o fascículo anterior (1) se insere no sul- calcâneo; co calcâneo, que constitui o soalho do seio do tarso, por trás da superfície ante- - o ligamento astrágalo-calcâneo posterior. Suas fibras, espessas e nacaradas, se rior (4), banda fina que se expande do dirigem obliquamente para cima, para tubérculo póstero-externo do astrágalo diante e para fora, para inserir-se na fen- até a face superior do calcâneo. da astragaliana, situada na face inferior O ligamento interósseo desempenha um pa- do colo do astrágalo e formando o teto pel essencial na estática e na dinâmica da articu- do seio do tarso (fig. 4-6, A), imediata- lação subastragaliana, visto que, como mostra o mente por trás da superfície cartilagino- esquema (fig. 4-20) no qual se colocou uma tró- sa da cabeça; clea do astrágalo, supostamente transparente, nas - o fascículo posterior (2) se insere por superfícies calcâneas, ocupa uma posição central. trás do anterior, no solo do seio, justo pe- Deste modo, se pode constatar que o peso do corpo, que se transmite à tróclea do astrágalo através la frente do tálamo. Suas fibras, igual- do esqueleto da perna, se reparte sobre o tálamo e mente espessas, oblíquas para cima, para sobre as superfícies anteriores do calcâneo. Tam- trás e para fora, se inserem no teto do seio bém se pode observar que o ligamento astrágalo- (fig. 4-6, A), imediatamente pela frente calcâneo interósseo está situado exatamente no da superfície posterior do astrágalo. prolongamento do eixo da perna (círculo com a A disposição dos fascículos do ligamento cruz), o que explica o trab"tlho que realiza tantointerósseo aparece nitidamente quando o astrá- em torção quanto em alongamento (ver pág. 190).

2. MEMBRO INFERIOR 187 4Fig.4-18 3 2 Fig.4-19 1 2

188 FISIOLOGIA ARTICULAR A MÉDIO- TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS (as explicações são comuns às das duas páginas anteriores) Com a articulação mediotarsiana aberta, o tende no plano vertical para inserir-se nacubóide e o escafóide são deslocados para baixo extremidade externa do escafóide, en-(fig. 4-21, segundo Rouviere), e a articulação quanto sua margem inferior se une, às ve-aparece composta por duas partes: a interlinha zes, com o ligamento calcâneo-escafóideastrágalo-escafóide, côncava para trás, constitui inferior, de modo que divide a articulaçãoa parte interna (ver pág. 180), a parte externa é mediotarsiana em duas, cavidades sino-formada pela interlinha ca1câneo-cubóide, ligei- viais diferentes. O fascículo externo (12)ramente côncava para diante, de modo que, vista ou calcâneo-cubóide interno, menos es-desde cima, a interlinha de Chopart tem a forma pesso que o anterior, forma uma lâminado S itálico. A superfície anterior (e) do ca1câneo horizontal que se fixa na face dorsal dotem uma forma complexa: no sentido transversal cubóide. OSdois fascículos do ligamentoé côncava na sua parte superior e convexa na sua de Chopart constituem assim (fig. 4-24,parte inferior; de cima para baixo é côncava em vista anterior esquematizada) um ânguloprimeiro lugar e depois convexa. A superfície pos- reto diedro, aberto para cima e para fora;terior (e) do cubóide, oposta à anterior, tem uma - o ligamento calcâneo-cubóide dorsalestrutura inversa, embora com freqüência (fig. 4- (13) é uma banda fina (figs. 4-22 e 4-25)26, vista posterior do escafóide e do cubóide) se que se expande para a face súpero-exter-prolongue por uma face articular (e) para o esca- na da ca1câneo-cubóide:fóide, que repousa através da sua extremidade ex- - o ligamento calcâneo-cubóide plantar,terna sobre o cubóide: o contato se realiza por espesso e nacarado, se estende sobre a fa-duas faces articulares planas (h e h) e os dois osce inferior dos ossos do tarso. É constituÍ-sos estão fortemente unidos por três ligamentos, do por duas camadas diferentes:um dorsal externo (5), um plantar interno (6) e uminterósseo (7) curto e muito espesso (aqui ambos - uma camada profunda (14) que une (fig. 4-os ossos foram separados artificialmente). 23, vista inferior, se seccionou e removeu a camada superficial) a tuberosidade ante- Os ligamentos da mediotarsiana são cinco: rior do ca1câneocom a face inferior do cu- - o ligamento glenóide (c) ou ca1câneo- bóide, atrás do sulco por onde se desliza o escafóide inferior, que une o calcâneo tendão do fibular lateral longo (FLL); com o escafóide (fig. 4-22) e constitui ao - uma camada superficial (15) que se insere mesmo tempo uma superfície articular por trás, na face inferior do ca1câneo entre (ver pág. 180). Sua margem interna (8) as tuberosidades posteriores e a tuberosi- serve de inserção para a base do ligamen- dade anterior; este leque fibroso se adere à to deltóide (ver pág. 166); face inferior do cubóide pela frente do sul- - o ligamento astrágalo-escafóide supe- co do FLL e suas expansões (16) terminam rior (9), que se estende da face dorsal do na base dos quatro últimos metatarsianos. colo do astrágalo até a face dorsal do es- Deste modo, o sulco do cubóide se trans- cafóide (fig. 4-25); forma num canal ósteo-fibroso percorrido - o ligamento em Y de Chopart (figs. 4- pelo FLL, de fora para dentro (fig. 4-25, 22 e 4-25), que constitui a chave da arti- 17). Uma vista interna (fig. 4-27) com dois culação, graças à sua posição média. Ele cortes paramédios (fig. 4-28, direção dos é composto por dois fascículos cuja ori- dois planos de secção) mostra o tendão do gem é comum (10) na face dorsal da apó- FLL quando se desprende do cubóide. fise maior do ca1câneo, próximo a sua O grande ligamento ca1câneo-cubóide plan- margem anterior. O fascículo interno tar é um dos elementos essenciais de suporte da (11) ou calcâneo-escafóide externo se es- abóbada plantar (ver pág. 232).

2. :IEMBRO INFERIOR 189 :t ~,.....- , &~ d f~ L /!./ , 1-~4 i,"I"J ~,~~r,,(fll. 14 Cl 15 eJ db1 cl b2 13 __;..-;-~ ... ~:_ Fig.4-23 A 1)-1 15 11 12 el 9 .16 TP J..YW//JI • /.ll?l 12 11 d Fig.4-24 TP 5 Fig.4-25 FLL " Fig.4-28

190 FISIOLOGIA ARTICULAR OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA Tomadas em separado, cada uma das super- - inclinação sobre a sua face externa (r):fícies da subastragaliana pode ser comparada supinação.com uma superfície geométrica: o tálamo é um (A mesma demonstração pode ser feita, emsegmento cilíndrico e a cabeça astragaliana um sentido inverso, no caso da eversão.)segmento de esfera. Contudo, ela deve ser consi-derada como uma artródia, porque é geometri- Farabeuf descreveu perfeitamente este mo-camente impossível que duas superfícies esféri- vimento complexo, dizendo que "o calcâneo os-cas e duas superfícies cilíndricas pertencentes a cila, vira e roda sabre o astrágalo". A compara-um mesmo conjunto mecânico se deslizem si- ção com um navio está totalmente justificadamultaneamente uma sobre a outra, sem que apa- (fig. 4-33):reça uma abertura, pelo menos, num dos pares, - oscila: sua proa se submerge nas ondas (a);isto é. a perda de contato mais ou menos extensa - vira (b);entre as superfícies que estão de frente. O funcio- - roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c).namento desta articulação implica determinado"jogo" devido à sua própria estrutura. Neste sen- Estes movimentos elementares em tomotido, ela se opõe totalmente a uma articulação dos eixos de oscilação, de virada e de balanço semuito fechada como no caso do quadril, cujas su- associam de maneira automática quando o navioperfícies são geométricas e concordantes, e o jo- desce obliquamente às ondas (e).go fica reduzido ao mínimo. Contudo, se as su- Em geometria se pode demonstrar que umperfícies da subastragaliana concordam perfeita- movimento em que se conhecem os componen-mente na posição média, posição que necessita tes elementares com relação a três eixos podeda maior superfície de contato para transmitir o reduzir-se a um simples movimento em tornopeso do corpo, nas posições extremas se tomam de um só eixo oblíquo com relação aos outrosmuito discordantes, reduzindo assim a superfície três. No caso do ca1câneo, esquematizado node contato, embora as forças que se deveriam desenho em forma de paralelepípedo (fig. 4-transmitir sejam muito menos contundentes. 31), este eixo mn é oblíquo de cima para baixo, Partindo da posição média (fig. 4-29, vista de dentro para fora e de diante para trás. A ro-anterior do calcâneo e do astrágalo, ambos tação ao redor deste eixo (fig. 4-32) provoca os deslocamentos descritos anteriormente. Estetransparentes), o movimento do calcâneo sobreo astrágalo, supostamente fixo, se realiza simul- eixo, descrito por Henke, penetra pela parte sú-taneamente nos três planos do espaço. No pero-interna do colo do astrágalo, passa pelomoyimento de inversão do pé (ver pág. 178), a seio do tarso e emerge pela tuberosidade pós te-porção anterior do ca1câneo realiza três deslo- ro-externa do ca1câneo (ver pág. 196 e tambémcamentos elementares (fig. 4-30, posição ini- o modelo do pé no final do volume). Como ve-cial em linha descontínua): remos mais adiante, o eixo de Henke não só representa o eixo da subastragaliana, mas tam- - ele baixa ligeiramente (t): ligeira ex- bém o da mediotarsiana, de modo que condi- tensão do pé; ciona todos os movimentos da porção posterior - deslocamento para dentro (v): adução; do pé com relação ao tornozelo.

2. MEMBRO INFERIOR 191 I Fig.4-29 Fig.4-30 m mn Fig.4-31 Fig.4-32 n e Fig.4-33 a c

192 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA Os deslocamentos relativos dos ossos do tar- - o ca1câneo (b) se desliza para dentro de-so posterior são fáceis de analisar sobre uma pre- baixo do astrágalo e gira 20°.paração anatõmica onde se fazem radiografias em Estas três rotações elementares se realizamposição de inversão e de eversão. Deve-se tomar no mesmo sentido, o da supinação, e o escafói-a precaução de atravessar cada um dos ossos com de gira mais que o calcâneo e, principalmente,uma vareta metálica (a: para o astrágalo, b: para o mais do que o cubóide.ca1câneo, c: para o escafóide, d: para o clibóide);os ângulos também podem ser observados. Finalmente, numa incidência lateral (vista de perfil), entre a eversão (fig. 4-38) e a inversão Numa radiografia de incidência vertical (fig. 4-39), se podem constatar os seguintes des-(vista superior), com o astrágalo fixo, a passa- locamentos:gem da eversão (fig. 4-34) à inversão (fig. 4-35)se produz pelos seguintes deslocamentos: - o escafóide (c) se desliza, literalmente, - - o escafóide (c) se desliza para dentro so- debaixo da cabeça do astrágalo e gira bre a cabeça do astrágalo e gira SO, sobre si mesmo 45°, de tal forma que sua face anterior tem a tendência a - o cubóide (d) segue o movimento, gira o orientar-se para baixo; mesmo ângulo e se desliza para dentro com relação ao ca1câneo e ao escafóide; - o cubóide (d) também se desliza para baixo, com relação ao astrágalo e ao - o ca1câneo (b) avança ligeiramente e gi- ca1câneo ao mesmo tempo. Esta desci- ra também 5° sobre o astrágalo. da com relação ao astrágalo é muito Estas três rotações elementares se realizam mais importante que o do escafóideno mesmo sentido, o da adução. com relação ao astrágalo. Simultanea- Uma incidência frontal (vista ântero-pos- mente, o cubóide gira 12°;terior), com o astrágalo sempre fixo, mostra os - por último, o ca1câneo (b) avança comseguintes deslocamentos ao passar da eversão relação ao astrágalo, cuja margem pos-(fig. 4-36) à inversão (fig. 4-37): terior cobre a superfície retrotalâmica. - o escafóide (c) gira 25° e quase não ul- Ao mesmo tempo, gira 10° para a exten- trapassa o astrágalo para dentro; são, como o escafóide. - o cubóide (d) desaparece totalmente de- Estes três movimentos elementares se reali- trás da sombra do calcâneo e gira 18°; zam no mesmo sentido, o da extensão.

2. MEMBRO INFERIOR 193 b 15° b <:::/ / / I I I Fig.4-35 Fig.4-34 c Fig.4-36 Fig.4-37b Fig.4-38

194 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA Os movimentos na mediotarsiana estão gamentos antes citados se distendem. Agora po-condicionados pela forma das superfícies articu- demos entender por que as superfícies anterio-lares e pela disposição dos ligamentos. res do ca1câneo não se prolonga~ até o escafói- Globalmente (fig. 4-40), as superfícies arti- de: uma superfície articular, fixa por uma conso-culares estão dispostas de acordo com um eixo la óssea, e portanto rígida, não permitiria estes deslocamentos relativos do escafóide com rela-XX oblíquo de cima para baixo e de dentro pa-ra fora, inclinado 45° sobre a horizontal e que ção ao calcâneo. Pelo contrário, a ligeira super-serve de charneira, permitindo os deslocamentos fície do ligamento glenóideo (b) é indispensável,do escafóide e do cubóide para baixo e para den- como se poderá comprovar mais adiante (pág.tro (setas E e C) ou para cima e para fora. A su- 230), para a elasticidade do arco interno da abó-perfície da cabeça do astrágalo, oval, com um bada plantar.grande eixo yy inclinado 45° sobre a horizontal Os movimentos do cubóide sobre o calcâ-(ângulo "de rotação" do astrágalo), está alonga- neo estão muito limitados para cima (fig. 4-45,da no sentido do movimento. vista interna) por dois fatores: Os deslocamentos do escafóide sobre a - a proeminência do processo lateral (se-cabeça do astrágalo se realizam para dentro ta) da apófise do ca1câneo, verdadeiro(fig. 4-41) e para baixo (fig. 4-42), devido à tra- esporão constituindo um ressalto na par-ção do tibial posterior (TP), cujo tendão se inse- te superior da interlinha;re no tubérculo do escafóide. A tensão do liga- - a tensão do potente ligamento ca1câneo-mento astrágalo-escafóide dorsal (a) limita este cubóide plantar (f), que limita com rapi-movimento. A mudança de orientação do escafói- dez a abertura inferior (a) da interlinha.de provoca, por meio dos cuneiformes e dos trêsprimeiros metatarsianos, a adução e a escavação Pelo contrário, (fig. 4-46) o cubóide se des-do arco interno da abóbada plantar (ver pág. 230). liza para baixo com facilidade pela convexidade da face articular calcânea. Ele é detido somente Simultaneamente, o escafóide se desloca pela tensão do fascículo externo (e) do ligamen-com relação ao calcâneo: na posição de ever-são (fig. 4-43, vista superior, o astrágalo foi ex- to de Chopart.tirpado) o ligamento glenóideo (b), a margem No sentido transversal (fig. 4-47, corte ho-inferior do ligamento deltóide (c) e o fascículo rizontal segundo o nível AB da figo4-40), o des-interno do ligamento de Chopart (d) entram em lizamento do cubóide é mais fácil para dentro,tensão; a contração do TP durante o movimento limitado somente pela tensão do ligamento cal-de inversão (fig. 4-44) aproxima o escafóide ao câneo-cubóide dorsal (g). Em resumo, o deslo-calcâneo e provoca uma subida do astrágalo so- camento do cubóide se realiza preferentementebre o tálamo (seta tracejada), de forma que os li- para baixo e para dentro.

e Fig.4-45a ~f Fig.4-46 Fig.4-41 Fig.4-44 Fig.4-47

196 FISIOLOGIA ARTICULAR FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAÇÕES DO TARSO POSTERIOR (as explicações são as mesmas da pág. 188) Ao observar e manipular uma preparação que dirige a parte anterior do pé paraanatômica do tarso posterior, há um fato que é diante e para dentro (fig. 4-48: seta I);evidente: todas estas articulações constituem um - ao mesmo tempo, ele gira em tomo de umconjunto funcional indissociável, o complexo eixo ântero-posterior que passa pelo liga-articular da parte posterior do pé, que possui mento de Chopart, que deste modo trabal-o papel de adaptar a orientação e a forma total ha em alongamento-torção. Esta rotação,da abóbada plantar. As articulações subastraga- conseqüência da subida do escafóide e daliana e mediotarsiana estão mecanicamente uni- descida da cubóide, realiza uma supina-das e equivalem, todas juntas, a uma única arti- ção (seta Supin.): a planta do pé "se orien-culação, com um grau de liberdade em tomo ta" para dentro devido ao descenso do ar-ao eixo de Henke (mn) (ver também o modelo co externo - a face articular cubóide quedo pé no final do volume). corresponde ao 5.° metatarsiano (5.om) se Os esquemas desta página mostram os quatro orienta para baixo e para diante - e por as-ossos do tarso posterior desde dois pontos de vis- censo do arco interno - a face articularta diferentes: vistas ântero-externas (figs. 4-48 e 4- para o primeiro cuneiforme (le) do esca-50) e vistas anteriores (figs. 4-49 e 4-51). Para fóide se orienta para diante.cada um destes pontos de vista, as posições que Movimento de eversão (figs. 4-50 e 4-51):correspondem à inversão (figs. 4-48 e 4-49) e àeversão (figs. 4-50 e 4-51) foram justapostas no - o fibular lateral curto, que se insere nosentido vertical. Deste modo, é possível observar processo estilóide do 5.° metatarsiano,as mudanças de orientação do escafóide e do cu- desloca o cubóide para fora e para trás;bóide em relação ao astrágalo que permanece fixo. - o cubóide desloca o escafóide que dei- Movimento de inversão (figs. 4-48 e 49): xa descoberta a porção súpero-interna da cabeça do astrágalo; - o tibial posterior desloca o escafóide (esc), que deixa descoberta a parte súpe- - igual ao caleâneo, que se desloca para ro-externa da cabeça do astrágalo (d); trás, debaixo do astrágalo; - o escafóide desloca o cubóide (cub) atra- - o seio do tarso se fecha (fig. 4-50) e o vés dos ligamentos cubóide-escafóides; movimento se detém pelo impacto do as- - o cubóide, por sua vez, desloca o calcâ- trágalo contra o soalho do seio do tarso; neo (cale), que se introduz, para diante, - a parte póstero-superior do tálamo (a) debaixo do astrágalo (astr); fica descoberta. - o seio do tarso se abre ao máximo (fig. Em resumo: 4-48), enquanto os dois fascículos do ligamento interósseo (1 e 2) entram em - o par do escafóide e do cubóide (fig. 4- tensão; 51) se desloca para fora (seta Abd.), o que dirige a parte anterior do pé para - o tá1amo (a) fica descoberto na sua por- diante e para fora (fig. 4-50, seta E); ção ântero-inferior, enquanto a interlinha astrága1o-calcânea se entreabre para ci- - ao mesmo tempo, gira sobre si mesmo ma e para trás. no sentido da pronação (seta Pron.) devido ao descenso do escafóide e à En resumo: abdução do cubóide cuja face articular - o par do escafóide e do cubóide (fig. 4- do 5.om, se orienta para diante e para 49) se desloca para dentro (seta Adu.), o fora.

2. MEMBRO INFERIOR 197astr 9 astr~ d 9 1 d 2 acale 5ºm 4ºm esc Fig.4-48 Fig.4-49 9 d Ic Ilc IlIc 5Qm 4Qm 1IIc IlIc IIc Ic Fig.4-50 Fig.4-51

198 FISIOLOGIA ARTICULAR o CARDÃ HETEROCINÉTICO DA PARTE POSTERIOR DO PÉ o eixo de Henke que se acaba de definir, - a trapézio-metacarpiana, segunda articu-não é, como se poderia imaginar, um eixo fixo e lação em sela, cujo funcionamento foiimutável; na realidade, é um eixo evolutivo, o exaustivamente analisado (ver volume I).que significa que se desloca no percurso do mo- No que se refere à parte posterior do pé, avimento. Isto se pode deduzir do exame das su- grande diferença está no fato de que se trata decessivas radiografias do tarso posterior, obtidas um "cardã heterocinético". Isto significa que odurante o movimento de inversão-eversão: cardã não é "regular": seus eixos, em vez de serquando se criam os centros instantâneos de rota- perpendiculares entre si no espaço - se diz queção nos pares de radiografias, eles não coinci- são ortogonais -, são oblíquos um com relaçãodem entre si. Pode-se propôr a hipótese de um ao outro. Para materializar este fato (fig. 4-54),eixo de Henke evolutivo (fig. 4-52) entre uma se superpôs sobre um esquema do tornozelo oposição de partida (1) e uma posição de chegada modelo mecânico deste cardã heterocinético, no(2), descrevendo entre estas duas posições extre- qual se podem observar:mas um "plano inclinado" que contenha suas - o esqueleto da perna (A) e o da parte an-posições intermédias. Resta fazer a demonstra- terior do pé (B);ção matemática por computador. - o eixo XX da tíbio-tarsiana, transver- Portanto, no nível da parte posterior do pé sal, porém ligeiramente oblíquo paraexistem dois eixos sucessivos, não paralelos,o eixo da tíbio-tarsiana e o eixo de Henke, re- diante e para dentro;presentando, como se acaba de ver, o eixo glo- - o eixo de Henke. oblíquo de trás parabal da subastragaliana e a médio-tarsiana. As- diante, de baixo para cima e de forasim, podemos considerar o cardã como um para dentro;modelo mecânico do complexo articular da - uma peça intermédia (C), que não temparte posterior do pé. equivalente ósseo, tetraedro deformado, Em mecânica industrial, o cardã se defi- cujas duas arestas opostas estão ocupa-ne como Llmaarticulação com dois eixos per- das pelos dois eixos do cardã.pendiculares entre si, compreendida entre duas A falta de "ortogonalidade" destes eixos criaárvores (fig. 4-53); tais articulações transmi- direções preferenciais nos movimentos do com-tem o movimento de rotação de uma árvore à plexo articular da parte posterior do pé, os múscu-outra, seja qual for o ângulo formado entre los, que se organizam conforme estes dois eixoselas; nos automóveis existe uma "tração dian- (ver pág. 214), só podem realizar dois tipos deteira" entre a árvore motora de cada uma das movimentos, ficando "proibidos" os que restam:rodas dianteiras e o seu eixo. Denomina-se - a inversão (fig. 4-55), que dirige o pé"articulação homocinética", visto que o par para a extensão e orienta a planta paramotor permanece igual a si mesmo indepen- dentro;dentemente das posições relativas. - a eversão (fig. 4-56), que flexiona o pé Em biomecânica se conhecem três articu- sobre a perna e dirige sua planta de mo-lações deste tipo: do que fica orientada para fora. - a esternocostoclavicular, articulação A compreensão do mecanismo deste "cardã "em sela"; heterocinético" é fundamental para interpretar - o punho, que é um complexo articular as ações musculares, a orientação da planta do de tipo condilar; pé, sua estática e sua dinâmica.

2. MEMBRO INFERIOR 199 22 A Fig.4-53 Fig.4-54 Fig.4-56

200 FISIOLOGIA ARTICULAR AS CADEIAS LIGAMENTARES DE INVERSÃO E EVERSÃO Os movimentos de inversão e de eversão do pé es- Como relevo ligamentar, o astrágalo constitui, du-tão limitados por dois tipos de resistências: rante a inversão, dois pontos de chegada e três pontos de - os ressaltos ósseos, partida ligamentares. - as cadeias ligamentares da parte posterior do pé. LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE EVERSÃOLIMITAÇÃO DO MOVIMENTO DE INVERSÃO Durante o movimento de eversão, a superfície posterior principal da face inferior do astrágalo "desce" pela Como já vimos, durante a inversão, o deslocamen- pendente do tálamo para bater contra a face superior doto do calcâneo para baixo e para dentro provoca um as- calcâneo, no nível do solo do seio do tarso; a face articu-censo do astrágalo para a parte superior da superfície ta- lar externa do astrágalo, deslocada para fora, bate contra olâmica onde não encontra nenhum ressalto ósseo, en- maléolo externo, e o fratura se o deslocamento continua.quanto a parte ântero-inferior do tálamo permanece des- Portanto, os ressaltas ósseos são preponderantes.coberta; simultaneamente, a cabeça do astrágalo ficadescoberta pelo escafóide que se desliza para baixo e A cadeia ligamentar de eversão também inclui duas linhas:para dentro sem ser detido por nenhum ressalto ósseo. Portanto, nenhum ressalto ósseo limita o movi- A linha de tensão principal se inicia no maléolo interno, utilizando os dois planos do fascículo anteriormento de inversão, salvo o maléolo interno que mantém do LU da tíbio-tarsiana,a tróclea do astrágalo para dentro. - o plano supeificial, o ligamento deltóide (1), A cadeia ligamentar de inversão é o único fa- o une diretamente com o escafóide e o calcâ-tor que limita este movimento no percurso no qual se neo, ambos unidos entre si pelo ligamentopode observar como se contrai (fig. 4-57), seguindoduas linhas de tensão: glenóide (2); - o plano profundo o une ao astrágalo pelo fascícu- A linha de tensão principal parte do maléoloexterno, lo tíbio-astragaliano (sem representação aqui), e ao calcâneo através do ligamento interósseo (3), -logo continua o fascículo anterior (1) do LLE da tíbio-tarsiana, - por sua vez, o ca1câneo é unido ao cubóide e ao escafóide pelo ligamento de Chopart (4); se - se desdobra para o calcâneo e o cubóide pas- pode constatar que este ligamento assegura a sando por: coesão entre os três ossos no percurso da inver- - ligamento interósseo (2), são tanto quanto da eversão, - fascículo calcâneo-cubóide do ligamento de - a união plantar é assegurada pelo grande li- Chopart (3), seu ramo externo, gamento calcâneo-cubóide plantar (sem re- presentação aqui). - ligamento calcâneo-cubóide súpero-externo (4) ou dorsal, A linha de tensão acessória se origina no maléo- 10 externo, -ligamento calcâneo-cubóide plantar (sem re- presentação aqui), - por um lado, o fascículo posterior do LLE da tíbio-tarsiana (sem representação aqui) para o - fascículo escafóide do ligamento de Chopart astrágalo e, daí, para o calcâneo graças ao liga- (5), mento astrágalo-calcâneo externo (5); - a partir do astrágalo, a tensão se transmite ao - por outro lado, através do fascículo médio do escafóide através do ligamento astrágalo-es- LLE da tíbio-tarsiana (6) diretamente para o cafóide dorsal (6). calcâneo. A linha de tensão acessória se inicia no maléolo Em resumo, o relevo astragaliano recebe duas che- interno, gadas e é a origem de duas saídas ligamentares. - continua o fascículo posterior do LLI da tí- Globalmente, pode-se deduzir que a inversão rom- bio-tarsiana (sem representação aqui), pe os ligamentos e, em particular, o fascículo anterior do - e o ligamento astrágalo-calcâneo posterior LLE da tíbio-tarsiana e que a eversão fratura os maléo- (sem representação aqui). los e o externo em primeiro lugar.

2. NfEMBRO INFERIOR 201 4 3 2 3Fig.4-57

202 FISIOLOGIA ARTICULAR AS ARTICULAÇÕES CÚNEO-ESCAFÓIDES, INTERCUNEIFORMES E TARSOMETATARSIANAS (as explicações são comuns às das págs. 188 e 196) Todas estas articulações são artródias que guir as diferentes faces articulares do tarso e asrealizam movimentos de deslizamento e de faces articulares que correspondem à base dosabertura de escassa amplitude. metatarsianos. A base do segundo metatarsiano Em vista anterior do par do escafóide e do (lvf) se encaixa na mortalha dos três cuneiformescubóide (fig. 4-59) se podem distinguir três faces composta por: face articular externa (lImC) doarticulares (lc, IIc, lHc) que articulam o escafói- primeiro cuneiforme (C), face articular anteriorde com o primeiro, o segundo e o terceiro cunei- (lImC) do segundo cuneiforme (C) e face arti-formes, e outras três faces articulares que articu- cular interna (lImC3) do terceiro cuneiformelam o cubóide com o quinto metatarsiano (5ºm), (C). Além disso, éla está mantida por potentes li-quarto metatarsiano (4ºm) e terceiro cuneiforme gamentos, fáceis de di~tinguir (fig. 4-61), quando(lI! c); além disso, o cubóide fixa a extremidade se abre a articulação para cima, se faz girar sobreesquerda do escafóide (articulação escafocubói- o seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e sede, setas brancas). desloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2). Então podemos observar: Uma vista em perspectiva ântero-extema(fig. 4-60) permite observar como o bloco dos - por dentro, o potente ligamento de Lis-três cuneiformes (Cj, Cl e C3) se articula com o franc (18), que se estende da face exter-escafóide e o cubóide: a seta dupla indica como na do primeiro cuneiforme à face inter-o terceiro cuneiforme repousa sobre o cubóide, na da base do segundo metatarsiano. É anuma face articular (U!c) localizada na frente chave da desarticulação;da face articular da articulação com o escafóide - por fora, um sistema ligamentar que(articulação cubóide-cuneal). inclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e As articulações intercuneiformes com- (22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23)preendem (fig. 4-61, vista superior das articula- entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3.ções cúneo-escafóides, intercuneiformes e a de Por outra parte, a solidez da articulaçãoLisfranc parcialmente) cada uma faces articula- tarsometatarsiana é assegurada por numerososres e ligamentos interósseos: entre o primeiro e o ligamentos (fig. 4-63, vista dorsal e figo 4-64,segundo cuneiforme o ligamento interósseo foi vista plantar) que se expandem da base de cadaseccionado (19); entre o segundo e o terceiro cu- metatarsiano até o osso correspondente do tarsoneiforme, este ligamento (20) se deixou intacto. e para a base dos metatarsianos vizinhos. Espe- A articulação tarsometatarsiana, ou in- cialmente, na face dorsal (fig. 4-63) existem li-terlinha de Lisfranc, permite observar (fig. 4-63, gamentos que se expandem da base do segundovista superior), por um lado, os três cuneiformes metatarsiano para todos os ossos vizinhos, e pa-(CI Cl e C) para dentro e o cubóide (cub) para ra a face plantar (fig. 4-64) dos ligamentos es-fora; por outro lado, a base dos cinco metatar- tendidos do primeiro cuneiforme aos três pri-sianos (Mj, Ml, M3, M~ e MJ Ela é constituída meiros metatarsianos. No lado plantar da basepor uma sucessão de artródias intimamente im- do primeiro metatarsiano se fixa o tendão do fi-bricadas. Em vista dorsal da articulação aberta bular lateral longo (FLL) após percorrer o seu(fig. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin- sulco plantar (linha descontínua 25).

2. MEMBRO INFERIOR 203 1IIc cub ~-~ .;~~;~11I v ~, :!l~ 111m 4ºm ,. ~HHtI ._U,ll1ll_.~ .oco,", ~.r __~ ... -II IIc • ::,. "T-v~ Ic 4ºm esc 5ºm Illc IIc ~~~/IJW!fI~~2 IIm(~12~fI!&?ftfI-C1 22 23.1 .~ ... 19 24·IIlm(C3) __ .. . __ .u ou TA ~. M2 M3-1!!1!l111111~1~1l" Iill, ·~~/1.1Ul/J PLC~m(C1).• - . 11.. Ms M1 M4 ,1m:JUM_fllIBM1í ;"t~ M1 M3 Fig.4-62 esc cub esc C3 C3 C2 C2 C1 C1 1I111111~1":tifiilh~~JI1J~ Ms 3 . ~ 4 ~4 ~_. .1.lliI M1 FLL M3 ~s M2 .~t-iIl_.I*II~" , •. M1 M2 Fig.4-64

204 FISIOLOGIA ARTICULAR MOVIMENTOS NAS ARTICULAÇÔES DO TARSO ANTERIOR E NA METATARSIANA As articulações intercuneiformes (fig. • a interlinha M/CI, oblíqua para diante e4-65, corte frontal) permitem ligeiros movi- para fora, cai, quando se prolonga, nomentos verticais que modificam a curvatura meio do quinto metatarsiano;transversal da abóbada plantar (ver pág. 236). O • a interlinha M/cub, oblíqua para dianteterceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubói- e para dentro, finaliza, após um prolon-de (cub), cujo terço interno (tracejado) serve de gamento idôneo, perto da cabeça do pri-apoio ao arco formado pelos cuneiformes. meiro metatarsiano. No sentido longitudinal (fig. 4-66, corte sa- Portanto, o eixo de flexão-extensão dos me-gital), os ligeiros deslocamentos dos cuneifor- tatarsianos localizados nos extremos, os maismes com relação ao escafóide (esc) contribuem móveis, não é perpendicular ao eixo longitudi-para a modificação da curvatura do arco interno nal destes metatarsianos, mas sim oblíquo. Con-(ver pág. 230). seqüentemente, estes metatarsianos não se des- Os movimentos na articulação tarso- locam no plano sagital, mas numa superfície cô-metatarsiana se podem deduzir segundo a for- nica; quando se flexionam, se deslocam ao mes-ma da interlinha de Lisfranc e segundo a orien- mo tempo no sentido lateral para o eixo do pétação das superfícies articulares, perfeitamente (fig. 4-69, vista esquemática súpero-externa dadescritas na anatomia clássica (fig. 4-67, vista interlinha de Lisfranc com os dois metatarsianossuperior): localizados nos extremos): - No seu conjunto, a interlinha de Lis- - o movimento aa da cabeça do primeiro franc é oblíqua para dentro e para fora, metatarsiano compreende um compo- de cima para baixo e de diante para nente de flexão (F) e um componente de trás: sua porção interna se localiza dois abdução (Abd) de 15° (Fick); centímetros para diante da externa. A - simetricamente, o movimento bb da ca- obliqüidade geral deste eixo de flexão- beça do quinto metatarsiano se compõe extensão dos metatarsianos contribui, de uma flexão (F) associada a uma adu- assim como a obliqüidade do eixo de ção (Adu) Henke, para os movimentos de eversão- Deste modo, não somente as cabeças destes inversão (ver modelo mecânico do pé). metatarsianos descem, mas também se aproxi- - A ultrapassagem dos cuneiformes segue mam do eixo do pé, o que provoca (fig. 4-70) um uma progressão geométrica: aumento da curvatura do arco anterior e, em O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa conseqüência, uma escavação da parte anterior 2 mm ao cubóide (cub); da abóbada plantar. Ao contrário, a extensão dos metatarsianos se acompanha de seu achatamento O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm o (ver modelo mecânico do pé no final do volume). segundo (C); O movimento de aproximação dos metatar- O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa sianos localizados nos extremos também está fa- 8 mm o segundo. vorecido (fig. 4-68, vista anterior das superfícies Desta forma, entre os três cuneiformes se cubóides e cuneais) pela obliqüidade dos eixosdesenha a mortalha na qual se encaixa a base do transversais (xx e yy) de suas superfícies arti-segundo metatarsiano. Portanto, este é o menos culares: o movimento segue a seta espessa nosmóvel de todos e constitui a parte superior da dois sentidos.abóbada plantar (ver pág. 234). Em resumo, as modificações da curvatura - Os dois segmentos extremos da interlinha do arco anterior são a conseqüência dos movi- possuem uma obliqüidade oposta: mentos ocorridos na interlinha de Lisfranc.

2. MEMBRO INFERIOR 205 Fig.4-66 astr esc C1.2.3. E + AduFig.4-67 Fig.4-68 Fig.4-70

206 FISIOLOGIA ARTICULAR A EXTENSÃO DOS DEDOS DO PÉ Não vamos descrever as articulações meta- este músculo é extensor da metatarsofalangea-tarsofalangeanas e as articulações interfalangea- na dos quatro primeiros dedos (fig. 4-73).nas dos dedos dos pés, visto que são similares às O extensor comum dos dedos e o extensordos dedos das mãos (ver volume I); as únicas di- próprio do hálux se localizam no compartimen-ferenças são de ordem funcional e implicam, to anterior da perna, seus tendões se inserem nasprincipalmente, as metatarsofalangeanas. De fa- falanges de acordo com as modalidades que se-to, enquanto no caso das metacarpofalangeanas rão analisadas mais adiante (ver pág. 208).a flexão supera a extensão, no caso das metatar-sofalangeanas a extensão supera a flexão: O tendão do extenso r comum (Ecd) (fig. 4-74) se dirige para a face anterior da garganta - a extensão ativa é de 50-60° em compa- do pé pelo feixe externo do ligamento fundifor- ração com os 30-40° da flexão ativa; me, se subdivide em quatro tendões que vão in- - a extensão passiva, imprescindível na serir-se nos quatro últimos dedos após ter passa- última fase do passo (fig. 4-71), alcança do por baixo da lâmina inferior do ligamento ou ultrapassa os 90° em comparação anular anterior (ver também figo4-89). Portanto, com os 45-50° da flexão passiva. o quinto dedo só se estende pelo extensor co- Os movimentos de lateralidade dos de- mum. Este músculo, como o seu nome indica, édos do pé nas metatarsofalangeanas são de me- extensor dos dedos, mas também é, principal-nor amplitude que os dos dedos da mão. Em par- mente, flexor do tornozelo (ver pág. 214). Paraticular, o primeiro dedo do pé do homem, com que a sua ação nos dedos seja pura, se deve as-diferença do macaco, perdeu todas as possibili- sociar a contração sinérgica-antagonista dos ex-dades de oposição, o que traduz a adaptação do tensores do tornozelo (o tríceps (T) é representa-pé humano à marcha bípede no solo. do por uma seta). A extensão ativa dos dedos do pé se de- O tendão do extensor próprio do háluxve a três músculos: dois músculos extrínsecos, (Eph) (fig. 4-75) passa debaixo da lâmina supe-o extensor próprio do hálux e o extensor co- riordo ligamento anular anterior, no feixe inter-mum, e um músculo intrínseco, o extensor cur- no do ligamento fundiforme, para, a seguir, pas-to dos dedos. sar por baixo da lâmina inferior (ver também figo O músculo extenso r curto dos dedos 4-89) e terminar nas duas falanges do hálux: nas(fig. 4-72) se localiza por completo no dorso do margens laterais da primeira e na face dorsal da base da segunda. Portanto, é extensor do hálux,pé. Os quatro corpos carnosos que o compõemtêm uma inserção no soalho calcâneo do seio mas também é, principalmente, flexor do tornozelo. Como no caso do extensor comum, a con-do tarso, no desdobramento de origem do liga-mento anular anterior da garganta do pé. Os tração sinérgica-antagonista dos extensores doquatro tendões de pouca espessura que os pro- tornozelo é necessária para que a sua ação sobrelongam se unem com o tendão extensor dos o hálux seja pura.quatro primeiros dedos, salvo no caso do pri- Para Duchenne de Boulogne, o verdadei-meiro que se insere diretamente na face dorsal ro extensor dos dedos do pé é o músculo exten-da primeira falange do hálux. O quinto dedo sor curto dos dedos; mas adiante justificare-carece de extensor curto dos dedos. Portanto, mos esta afirmação.

Fig.4-73Fig.4-71 Fig.4-74 Fig.4-75

208 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS (as explicações são comuns a todas as figuras) Os músculos interósseos, como na mão, se mo um interósseo: na base da primeira falangedividem em dorsais e palmares (no caso do pé (6) e na banda lateral (7) do extensor.denominam-se plantares), embora sua disposi- O tendão do flexor dos dedos (Fd) seção seja um pouco diferente (fig. 4-76, corte comporta como o FPC dos dedos da mão (figs.frontal, fragmento posterior): os quatro inte- 4-79 e 4-88): passa próximo à fibrocartilagemrósseos dorsais (Isd) estão centrados no segun- glenóide (8) da metatarsofalangeana para, a se-do osso do metatarso (e não no terceiro como no guir, perfurar o tendão do fiexor plantar curtocaso da mão) e se inserem (setas brancas) no se- (FPC) e finalizar na base da terceira falange.gundo dedo (1 Q e 2Q interósseos) ou no dedo Portanto, o flexor plantar curto, músculo in-mais próximo do segundo: 3Q interósseo no 3Q trínseco do pé, é o equivalente do FCS dos de-dedo, 4Q interósseo no 4Q dedo (fig. 4-83). Os dos da mão: superfiCial, ele é perfurado pelo an-três interósseos plantares (Isp) se inserem na terior e finaliza nas faces laterais da segunda fa-margem interna dos três últimos ossos do meta- lange. O fiexor dos dedos fiexiona a terceira fa-tarso e terminam (fig. 4-84) no dedo correspon- lange sobre a segunda (fig. 4-81). O fiexor plan-dente ao metatarsiano de origem. tar curto fiexiona a segunda falange sobre a pri- A forma com que terminam os interós- meira. Os interósseos e os lumbricais, como naseos do pé (fig. 4-77, vista dorsal do aparelho mão, são (fig. 4-80) fiexores da primeira falangeextensor e figo 4-79, vista lateral dos músculos e extensores das duas últimas. Desempenhamdos dedos) é parecida com a da mão: um papel fundamental na estabilização dos de- - na parte lateral da base da primeira fa- dos. Flexionando a primeira falange, proporcio- lange (1) e nam um ponto de apoio sólido aos extensores dos dedos como fiexores do tornozelo. Quando - por uma lâmina tendinosa (2) na banda os interósseos e os lumbricais são insuficientes, lateral (3) do tendão do extensor. se produz uma deformação em "martelo" ou em De fato, o tendão do extensor comum (Ecd) "garra" dos dedos do pé (fig. 4-82): os interós-se insere, como na mão, nas três falanges, por seos não estabilizam a primeira falange, de formameio de: que, devido à tração do extensor, se hiperestende - algumas fibras (4) nas margens da pri- para deslizar-se pela face dorsal da cabeça do me- meira falange (e não na base); tatarsiano. Em segundo lugar, esta deformação se fixa pela luxação dorsal dos interósseos, para ci- - uma faixa média (5) na base da segunda ma do eixo (+) da metatarsofalangeana. Além dis- falange e so, as duas primeiras falanges se fiexionam devi- - duas faixas laterais (3) na base da terceira. do ao encurtamento relativo dos fiexores, e esta Na porção superior da articulação metatar- deformação fica fixa quando a interfalangeanasofalangeana (fig. 4-78, vista dorsal), o tendão proximal se luxa (seta) entre as bandas laterais doextensor do segundo, o terceiro e o quarto dedos extensor, cuja ação fica invertida.recebe, por sua margem externa, o fino tendão Como na mão, a posição dos dedos depen-do extensor curto dos dedos (Ecu). de assim do equilíbrio entre os diferentes mús- Como na mão, existem quatro músculos culos. De forma que, como afirma Duchenne delumbricais (figs. 4-76, 4-78 e 4-88) anexos Boulogne, só o extensor curto dos dedos é real-aos tendões do flexor comum dos dedos do pé mente extensor dos dedos, e se os verdadeiros(homólogo do FPC dos dedos da mão). O ten- extensores fossem os fiexores do tornozelo, es-dão de cada lumbrical se dirige para dentro tariam fixados diretamente nos ossos do meta-(fig. 4-88) para finalizar (figs. 4-78 e 4-79) co- tarso (Duchenne sempre demonstrou).

2. MEMBRO INFERIOR 209 Adu.g Ecd . ~~ Eph -. Fph Abd.1 +2 . FPC Ecu Fd+L Fig.4-76 Isd CFpEcu Fig.4-78 Fig.4-77

210 FISIOLOGIA ARTICULAR MÚSCULOS DA PLANTA DO PÉ (as explicações são comuns à página anterior) Os músculos da planta do pé se dispõem, da pro- interno (exceto o abdutor). Inserem-se nos tu-fundidade até a superfície, em três planos. bérculos laterais da base da primeira falange e nos dois ossos sesamóides anexos à metatarso- A. O plano profundo é composto pelos interós-seos e os músculos anexos do 5º dedo e do hálux: falangeana do hálux. Este é o motivo pelo qual também se denominam músculos sesamóides: - os interósseos dorsais (fig. 4-83, vista inferior) possuem, além de sua participação na fte- - no lado interno, sesamóide e falange re- xão-extensão, uma ação de abdução dos dedos cebem a porção interna do flexor curto com relação ao eixo do pé (segundo osso do (FC.h) e o adutor (Adu:h) que se origina metatarso e segundo dedo). A separação do na tuberosidade póstero-interna do calcâ- hálux é realizada pelo adutor do hálux (Adu.h) neo (fig. 4-86) e constitui um dos supor- e a abdução do quinto dedo a realiza o abdutor tes do arco interno (ver pág. 230); do quinto dedo (Abd.5). Estes dois músculos - no lado externo, sesamóide e falange re- são os equivalentes dos interósseos dorsais; cebem as duas porções do abdutor (Abd.l - os interósseos plantares (fig. 4-84, vista infe- e Abd.2) e a porção externa do fiexor cur- rior) aproximam os três últimos dedos ao segun- to do hálux (FC.h) que tem origem nos os- do. O hálux se aproxima do eixo do pé graças ao sos do tarso anterior. seu abdutor, constituído por duas porções: Os músculos sesamóides são potentes fle- - o abdutor oblíquo (Abd.l) que se origina xores do hálux: desempenham um papel impor- nos ossos do tarso anterior; tante na estabilização do hálux (insuficiência = - o abdutor transverso (Abd.2) que se adere ao garra do hálux sob ação do extensor curto) e na ligamento glenóide da terceira, da quarta e primeira fase do passo (ver pág. 240). da quinta articulações metatarsofalangeanas B. O plano médio é formado pelos músculos fte- e ao ligamento intermetatarsiano profundo. xores longos (fig. 4-87). O flexor comum (Fd) cruza Desloca diretamente para fora a primeira fa- debaixo do ftexor próprio do hálux (Fph) na saída do lange do hálux e desempenha uma função de canal calcâneo. Posteriormente, eles intercambiam suporte do arco anterior (ver pág. 234). uma anastomose tendinosa (9) e, depois disso, o flexor - os músculos anexos do 59 dedo (fig. 4-85, comum divide-se em quatro tendões destinados aos vista inferior) são três e se localizam no com- quatro últimos dedos. Os lumbricais nascem (fig. 4-88) partimento plantar externo: de dois tendões adjacentes salvo o primeiro (LJ Cada - o oponente do 59 dedo (Op.5) é o mais tendão é perfurante para acabar na terceira falange. A prafundo; se estende do tarso anterior até tração oblíqua destes tendões é compensada por um o quinto osso do metatarso, tem uma fun- músculo aplainado, expandido pelo eixo da planta, ção análoga, embora em menor grau, à do (fig. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1câneo oponente do 5º dedo: afunda a abóbada e e a margem externa do tendão do 5º osso do metatarso: o arco anterior; se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessório os outras dois músculos se inserem am- do ftexor comum. Sua contração simultânea corrige os bos no tubérculo externo da base da pri- desvios axiais dos tendões. meira falange. São: O flexor próprio do hálux (Fph, figs. 4-85 e 4-87) - o flexor curto do 59 dedo (FC.5) que se se desliza entre os dois sesamóides para inserir-se na se- origina no tarso anterior; gunda falange do hálux a qual ftexiona com força. - o abdutor do 59 dedo (Abd.5), citado an- C. O plano superficial é representado (fig. 4-86) teriormente, cujas inserções posteriores se por um músculo, incluído como flexor comum no localizam (fig. 4-86) na tuberosidade pós- compartimento plantar médio, o flexor plantar curto tera-externa do calcâneo e na estilóide do (FPC), fixado atrás sobre as tuberosidades posteriores 59 osso do metatarso. É um dos suportes do calcâneo e destinado aos quatro últimos dedos. É o do arco externo (ver pág. 232). equivalente do FCS dos dedos da mão: seus tendões - os músculos anexos do hálux (fig. 4-85) são são perfurados (fig. 4-88) e se fixam sobre a segunda três e se localizam no compartimento plantar falange, a qual ftexionam.

2. MEMBRO INFERIOR 211 Fph 9 FPC Abd.5 Fig.4-87 Fig.4-85 Fig.4-86 FdIsd I Fig.4-83 Fig.4-84

212 FISIOLOGIA ARTICULAR CANAIS TENDINOSOS DO DORSO E DA PLANTA DO PÉ o ligamento anular anterior do tarso mado, acima, pelo esqueleto e, abaixo, pelas fibras do(fig. 4-89) adere os quatro tendões anteriores no es- fascículo superficial do ligamento calcâneo-cubóidequeleto, na concavidade da face anterior do dorso do plantar (fascículo profundo, 8) estendidas do calcâneopé, servindo-Ihes de polia de reflexão, seja qual for (9) até o cubóide e a base de todos os ossos do meta-o grau de flexão do tornozelo. Da sua origem no tarso (x) e pelas expansões terminais (10) do tendão dosoalho do seio do tarso, na face superior do proces- tibial posterior (TP). O tendão do FLL se fixa na baseso lateral da apófise do calcâneo, este ligamento se do 1Q osso do metatarso (11) e envia expansões ao 2Qdivide imediatamente em duas lâminas divergentes: osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. De maneira quase constante, na entrada no canal, se localiza um sesa- - uma lâmina inferior (a), que se perde na móide (12) que facilita sua reflexão. margem interna do pé; Portanto, a face plantar do tarso é coberta por - uma lâmina superior (b), que termina na três sistemas fibrosos: crista tibial perto do maléolo interno: - as fibras longitudinais do grande ligamento - por dentro é atravessada pelo tendão do calcâneo-cubóide plantar; tibial anterior (TA), cuja bainha serosa ascende duas travessas de dedo acima de - as fibras oblíquas para diante e para dentro sua margem supenor, do tendão do fibular lateral longo; - por fora é reforçada em profundidade pe- - as fibras oblíquas para diante e para fora das lo ligamento fundiforme, cujas fibras se expansões do tendão do tibial posterior, des- tinadas a todos os ossos do tarso e do meta- originam e se terminam no seio do tarso, de modo que formam duas espirais: tarso salvo os dois ossos do metatarso localizados nos extremos. - o ramo interno, que contém o tendão do extensor próprio do hálux (Eph), Por trás do maléolo interno (fig. 4-92) se des- envolvido por uma bainha serosa que lizam, por canais e bainhas diferentes, emariações do ultrapassa por pouco o ligamento anu- ligamento anular interno, três tendões dispostos de lar por cima; diante para trás e de dentro para fora: - o ramo externo destinado aos tendões - o tibial posterior (TP), em contato com o do extenso r comum dos dedos (Ecd) e maléolo interno: após refletir-se no seu canal do fibular anterior (FA) envolvidos nu- (13) sobre o vértice do maléolo, se fixa no ma bainha serosa comum localizada tubérculo do escafóide (14) e envia numero- um pouco mais acima do que a anterior. sas expansões plantares (10); O resto dos tendões passam pelos canais retro- - o flexor comum dos dedos (Fd) se deslizamaleolares. com o anterior e junto à margem interna do sustentáculo (15, ver também figo 4-94) antes Por trás do maléolo externo (fig. 4-90) se desli- de atravessar o tendão do flexor próprio porzam por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamen- baixo (16);to anular externo, os dois tendões paralelos do fibularlateral curto (FLC) para cima e para a frente, e do fi- - o flexor próprio do hálux (Fph) passa, embular lateral longo (FLL) para trás e abaixo. Após re- primeiro lugar, entre os dois tubérculos poste-fletir-se no vértice do maléolo ficam fixados à face ex- riores (17) do astrágalo (ver também pág.terna do calcâneo em dois canais osteofibrosos (3 e 4), 166), e em segundo lugar, debaixo do rebordoapoiados no tubérculo dos fibulares (5). Sua bainha se- do sustentáculo (18, ver também figo 4-94), derosa comum se desdobra neste ponto. Então, o FLC se modo que muda de direção duas vezes.fixa na estilóide do 5Q osso do metatarso (6) e na base Dois cortes frontais (fragmentos anteriores, ladodo 4Q• Um pequeno fragmento (7) foi ressecado para direito), cujo nível fica especificado pelas setas A e Bcomprovar quando o tendão do FLL muda de direção nas figs. 4-90 e 4-92, ilustram perfeitamente as dispo-para introduzir-se no canal do cubóide. A seguir, apa- sições dos tendões e suas bainhas nos canais retro-rece de novo na planta do pé (fig. 4-90), envolvido por maleolares: o corte A (fig. 4-93) compreende os ma-uma nova bainha serosa, dirigindo-se obliquamente léolos; o corte B (fig. 4-94), mais anterior, se localizapara diante e para dentro num canal osteofibroso for- no nível do sustentáculo e do tubérculo dos fibulares.

2. MEMBRO INFERIOR 213 2Tdd 9 FLC b 5 FLL 8 12 a 6 Fig.4-89 Fig.4-93 FLL FLC 3 5 4 FLC TP FLL Fd 1 Abd.5 FphAdu.h S FPC 16 Fig.4-94 Fig.4-92

214 FISIOLOGIA ARTICULAR OS FLEXORES DO TORNOZELO A mobilidade do pé e da parte posterior do pé Entre os quatro flexores do tornozelo,se realiza graças aos músculos fiexores e extenso- dois se inserem diretamente no tarso ou no me-res do tornozelo, agindo com relação aos eixos do tatarso:complexo articular do tarso posterior, tal como se - o tibial anterior (fig. 4-97) se insere nodefiniram no cardã heterocinético (fig. 4-95); de primeiro cuneiforme e no primeiro ossofato, parece preferível abandonar o antigo esque- do metatarso; .ma de Ombredane (fig. 4-96) no qual os eixosXX e ZZ são perpendiculares, visto que não co- - o fibular anterior (fig. 4-98), músculo in-rresponde à realidade. Por definição, os eixos XX constanté, mas freqüente (90% dos ca-e UU do cardã heterocinético não são perpendi- sos), se insere na base do quinto osso doculares entre si, o que introduz direções preferen- metatarso.ciais de movimentos, característica reforçada pela Portanto, sua ação no pé é direta sem ne-desigual distribuição dos músculos. Os dois eixos cessidade de nenhum auxiliar.do cardã determinam quatro quadrantes nos quaisse distribuem dez músculos e treze tendões. Não ocorre o mesmo com os outros dois Todos os músculos situados diante do eixo músculos fiexores do tornozelo: o extensor co-transversal XX são fiexores do tornozelo, em- mum dos dedos e o extensor próprio do hálux,bora possam ser classificados em dois grupos que agem nos dedos: se os interósseos (Is) estabilizam os dedos em alinhamento normal ou em fie-com relação ao eixo de Henke DD: xão (fig. 4-98), o extensor comum é flexor do tor- - os dois músculos localizados por den- nozelo, porém se os interósseos são fracos, a fle- tro deste eixo, isto é, o extensor próprio xão do tornozelo se realizará à custa da garra dos do hálux (Eph) e o tibial anterior (TA). dedos (fig. 4-102). Igualmente (fig. 4-97), o fato quanto mais afastados estejam deste eixo mais adutores e supinadores serão ao de que os músculos sesamóides (Ss) estabilizem mesmo tempo: isso significa que o tibial o hálux, permite ao extensorpróprio flexionar o é mais adutor-supinador do que exten- tornozelo. Quando os sesamóides são fracos, a sor próprio; ação do extensor próprio sobre o tornozelo vai acompanhar-se de hálux em garra (fig. 4-100). - os dois músculos localizados por fora deste eixo, a saber, o extensor comum Quando os músculos do compartimento an- dos dedos (Ecd) e o fibular anterior terior da perna se paralisam ou enfraquecem, (FA), são abdutores e pronadores ao eventualidade relativamente freqüente no caso mesmo tempo. Pela mesma razão, o fi- de patologia, não é possível levantar a ponta do bular é mais abdutor-pronador do que o pé (fig. 4-99): se fala então de "pé eqüino" (o ca- extensor comum. valo, equus em latim, realiza a marcha sobre a Para conseguir uma fiexão pura de tornoze- ponta dos dedos). Durante a marcha, o indivíduo lo, sem componente de adução-supinação ou de é forçado a levantar a perna para que a ponta do abdução-pronação, é necessário que estes dois pé não arraste pelo chão: é a marcha "em step- grupos musculares atuem simultânea e equilibra- page". Em alguns casos, o extensor comum con- damente; são, por conseguinte, antagonistas-si- serva certa eficácia (fig. 4-101): o pé, embora nergistas (estas ações podem reproduzir-se no caído, é desviado para fora, se trata então de um modelo mecânico do pé no final do volume). pé "eqüino- valgo".

2. MEMBRO INFERIOR 215FLEX.ADU.SUPIN. Eph TA F1f: Fph T Fig.4-95 Ecd Fig.4-101 Fig.4-98 j Fig.4-97 Fig.4-102

216 FISIOLOGIA ARTICULAR o TRÍCEPS SURAL Os músculos extensores do tornozelo pas- ceps e do gêmeo externo (9), inconstante; bol-sam todos atrás do eixo XX de flexão-extensão sas onde se localizam os quistos poplíteos. Gê-(fig. 4-96). Em teoria, existem seis músculos meos e solear finalizam num sistema aponeu-extensores da tíbio-tarsiana (sem contar o plan- rótico complexo, descrito na página seguinte,tar delgado, visto que se pode omitir totalmen- que dá origem ao tendão ca1câneo propriamen-te). Na prática, somente o tríceps é eficaz: tam- te dito.bém é um dos músculos mais potentes do cor- O comprimento das diferentes porçõespo, depois do glúteo máximo e do quadríceps. do tríceps (fig. 4-104) é ligeiramente desigual:Por outra parte, sua posição ligeiramente axialfaz dele um extensor. o comprimento do solear (Ls) é de 44 mm, o dos gêmeos (Lg) é de 39 ~. Isso explica o fato de Como o seu nome indica, o tríceps sural é que a eficácia dos gêmeos, músculos biarticula-formado por três corpos musculares (fig. res, esteja sobreposta ao grau de fiexão do joe-4-103) que possuem um tendão terminal co- lho (fig. 4-105): entre a fiexão e a extensão má-mum, o tendão de Aquiles (1), que se insere na ximas, o deslocamento da inserção superior dosface posterior do calcâneo (ver página seguin- gêmeos comporta um alongamento ou um en-te). Das três porções, somente uma é monoar- curtamento relativo (e) igualou superior ao seuticular, o solear (2): que se insere simultanea- comprimento (Lg). Em conseqüência, quando omente na tíbia e na fíbula e no arco fibroso do joelho é estendido (fig. 4-106), os gêmeos, es-solear (3) que unifica estas duas inserções. tendidos passivamente, podem desenvolver suaMúsculo profundo, representado aqui através máxima potência; esta disposição permite trans-dos gêmeos, só aparece na parte inferior da ferir ao tornozelo parte da potência do quadrí-perna, de um lado e outro do tendão calcâneo. ceps. Contudo, quando o joelho é fiexionadoAs outras duas porções são biarticulares; se (fig. 4-108), os gêmeos totalmente distendidostrata dos gêmeos. O gêmeo externo (3) se in- (e maior que Lg) perdem toda a sua eficácia, sósere acima do côndilo externo do fêmur e so- intervém o solear, porém sua potência seria in-bre a capa condilar externa, que às vezes con- suficiente para assumir a marcha, a corrida ou otém um sesamóide. O gêmeo interno (5) se in- salto se estas atividades não implicassem neces-sere no nível do côndilo e da capa condilar in- sariamente a extensão do joelho. Portanto, osternos. Ambas as porções carnosas convergem gêmeos não são fiexores do joelho.na linha média, constituindo o V inferior dolosango poplíteo (10). Estão mantidos lateral- Todos os movimentos que intervêm na ex-mente pelos tendões dos músculos ísquio-ti- tensão do joelho e na do tornozelo ao mesmobiais, cuja divergência forma o V superior in- tempo, como trepar (fig. 4-107) ou correr (figs.vertido do losango poplíteo: o bíceps (6) por 4-109 - 4.110), favorecem a ação dos gêmeos.fora e os músculos da "pata de ganso" (7) por O tríceps sural desenvolve sua máxima po-dentro; o deslizamento entre os gêmeos e os tência quando, a partir de uma posição de fle- tendões dos ísquio-tibiais está facilitado por xão do tornozelo e extensão do joelho (fig. 4- uma bolsa serosa interposta no seu ponto de 109), se contrai para estender o tornozelo (fig. intersecção: a bolsa serosa do semitendinoso e 4-110) e proporcionar o impulso motor na úl- do gêmeo interno (8), constante, a bolsa do bí- tima fase do passo.

2. MEMBRO INFERIOR 217 6 9 4 3 2Fig.4-103 Fig.4-106 Fig.4-110

218 FISIOLOGIA ARTICULAR o TRÍCEPS SURAL (continuação) o aparelho aponeurótico do tríceps sural é mui- - uma camada anterior cujas fibras internasto complexo (fig. 4-111, vista anterior: a tíbia foi re- (Sal) se inserem na face interna da lâminamovida): inclui as aponeuroses de origem e as de ter- sagital e cujas fibras externas (SaE) se inse-minação que compõem, a seguir, o tendão de Aquiles: rem na face externa da lâmina sagital. - as aponeuroses de origem são três: Este esquema também lembra a estrutura em es- - as duas bandas aponeuróticas dos gêmeos, piral do tendão de Aquiles que lhe proporciona elasticidade. o interno (1) e o externo (2), que se localizam na parte lateral da zona de inserção A força do tendão de Aquiles se exerce sobre a dos gêmeos, acima dos côndi10s femorais; extremidade posterior do calcâneo (fig. 4-113), numa - a espessa lâmina aponeurótica do solear direção que forma Ílm ângulo muito acentuado com (3) que se origina na tíbia e na fíbula, es- seu braço de alavanca AO. A decomposição desta for- tando separados estes dois pontos de ori- ça T demonstra que o componente eficaz t[ - perpen- gem pelo arco do solear; a parte inferior dicular ao braço de alavanca - é mais importante que desta lâmina é profundamente decotada o componente centrípeto t2• Deste modo, o mÚsculo "em estandarte", com uma lingüeta inter- trabalha em excelentes condições mecânicas. na (4) e uma externa (5). O componente eficaz ti predomina sobre t2, inde- - as aponeuroses de terminação são duas: pendentemente do grau de flexão-extensão do tornozelo. Isto se deve ao modo de inserção do tendão calcâ- - uma espessa lâmina comum terminal (6), neo (fig. 4-114) que se realiza na parte inferior da fa- paralela à lâmina do solear, que continua ce posterior do calcâneo (ponto K), enquanto uma bol- com o tendão calcâneo ou de Aquiles (A) sa serosa o separa da parte superior. A força muscular inserindo-se no calcâneo (C); não se exerce no ponto de inserção (K), mas no ponto - uma lâmina sagital (7), perpendicular à tangente (A) do tendão com a face posterior docalcâ- lâmina comum terminal em cuja face an- neo. Na flexão (fig. 4-114, a), este ponto A se localiza terior se adere; a particularidade desta relativamente alto na face posterior do calcâneo. Na lâmina sagital é que se afina e ascende extensão (fig. 4-114, b), o tendão se "desenrola" e se para a face anterior da lâmina do solear, descola da face posterior do calcâneo, e o ponto de tan- após passar pela sua incisura. gênciaA "desce" com relação ao osso, embora a dire- De trás para diante se encontram assim, sucessi- ção do braço de alavanca A O permaneça ligeiramen-vamente, três planos aponeuróticos: o das bandas dos te horizontal,jormando um ângulo constante com a di-gêmeos, a seguir, o da lâmina comum terminal e, por reção do tendão. Este modo de inserção do tendão cal-último, o da lâmina do solear; quanto à lâmina sagi- câneo permite assim que este se "desenrole" sobre otal, ela cavalga sobre o plano desta última. segmento de polia composto pela face posterior do cal- câneo de forma que aumenta a eficácia do tríceps du- As fibras musculares do tríceps se organi- rante a extensão. Ela é idêntica à inserção do trícepszam com relação ao citado sistema aponeurótico braquial no olécrano (ver volume I).(fig.4-112): - as fibras dos gêmeos (Gin e Gex) partem di- Quando a contração do tríceps alcança seu máxi- mo (fig. 4-115), se pode comprovar como se associa à retamente da superfície supracondilar em forma de acento circunflexo e da face anterior de extensão um movimento de adução-supinação que di- cada uma das bandas; se dirige para baixo e rige a planta do pé para trás e para dentro (seta). Este adiante e para o eixo da perna para inserir-se componente terminal de adução-supinação se deve a na face posterior da lâmina terminal. que o tríceps age sobre a tíbio-tarsiana através da subastragaliana (fig. 4-116). Assim, mobiliza sucessiva- As fibras musculares do solear se dispõem em mente estas duas articulações (fig. 4-117): primeiro aduas camadas: tzôio-tarsiana, estendendo a mesma 30° em tomo do - uma camada posterior (Sp), cujas fibras se eixo transversal XX, e a seguir a subastragaliana, pro- expandem pela face anterior da lâmina ter- vocando uma basculação do calcâneo em tomo do ei- minal e também um pouco sobre as faces la- xo de Henke (mn), o que determina uma adução de 13° terais da lâmina sagital; e uma supinação de 12° (Biesalski e Mayer, 1916).

2. MEMBRO INFERIOR 219GexSaE Fig.4-114 Fig.4-116

220 FISIOLOGIA ARTICULAR OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO Todos os músculos que passam detrás do tríceps é de 6,5. kg enquanto a potência glo-do eixo transversal XX de flexão-extensão bal de outros extensores (f) é de 0,5 kg, ou seja(fig. 4-118) são extensores do tornozelo. Além a 1/14 da potência total de extensão. Se a po-do tríceps sural (T), outros cinco músculos tência de um músculo é proporcional à superfí-têm uma ação extensora na tíbio-tarsiana, - o cie da sua secção fisiológica e ao seu compri-plantar (não descrito aqui) é muito fraco para mento, ele pode ser esquematizado num volumetomá-lo em conta; só interessa como "banco cuja base é a superfície de secção e a altura é ode tendão"; infelizmente ele é inconstante. comprimento. O solear (Sol), cuja secção é de Por fora (fig. 4-119), o fibular lateral curto 20 cm2 e comprimento é de 44 mm, tem uma(FLC) e o longo (FLL), localizados por fora do potência um pouco inferior (8,80) à (8,97) doseixo de Henke UU (fig. 4-95), são abdutores e gêmeos (Ge), cuja secção global é de 23 cm2 e opronadores (ver página seguinte). comprimento é de 39 mm. Por outra parte, a po- tência dos fibulares (cubo cinza) representa a Por dentro (fig. 4-120), o tibial posterior metade da potência global dos extensores aces-(TP), o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexor sórios. O fibular lateral longo é duas vezes maispróprio do hálux (Fph), localizados por dentro potente do que o fibular lateral curto.do eixo UU (fig. 4-95), são adutores e supina-dores (ver pág. 224). Portanto, quando o tendão calcâneo se rompe, os músculos extensores acessórios po- Portanto, a extensão pura deriva da ação dem estender ativamente o tornozelo, com osinérgica-antagonista dos músculos do grupo pé livre sem apoio. Porém só o tríceps permiteexterno e do grupo interno. a elevação sobre a ponta do pé. A perda da ele- Contudo, a ação extensora destes múscu- vação ativa sobre a ponta do pé - posição tam-los, que se poderiam denominar "extensores bém denominada "espírito da Bastilha"- é, as-acessórios", é muito modesta comparada com a sim, o teste que permite diagnosticar a rupturado tríceps sural (fig. 4-121). De fato, a potência do tendão calcâneo.

2. MEMBRO li"lFERIOR 221Fig.4-121

222 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ABDUTORES-PRONADORES: OS FIBULARES Os músculos fibulares, que passam detrás 2. Ele é extensor de forma direta e indireta:do eixo transversal XX e para fora do eixo de - diretamente (figs. 4-124 e 125), desceHenke UU, são simultaneamente (fig. 4-122): a cabeça do primeiro metatarsiano; - extensores (seta 1); - indiretamente: deslocando o primeiro - abdutores (seta 2), desviando para fora metatarsiano para fora (fig. 4-125, se- o eixo 22; ta 5), aproxima os ossos do metatarso - pronadores (seta 3), orientando para fo- internos dos externos. Contudo (fig. ra o plano geral da planta do pé. 4-126), o tríceps só estende direta- O fibular lateral curto (FLC), que se inse- mente os metatarsianos externos (es-re (fig. 4-123) no processo estilóide do quinto quematizados em forma de viga).osso do metatarso é, principalmente, abdutor do "Engatando" os metatarsianos inter-pé: para Duchenne de Boulogne inclusive, ele é nos sobre os externos (seta 5), o fibu-o único abdutor direto (ver também figo 4-90). lar lateral longo permite que a forçaEle é, em todo caso, mais abdutor que o fibular do tríceps se reparta por todos oslateral longo. Ele participa (fig. 4-124) na prona- raios da planta. A confirmação estáção (seta 3) da parte anterior do pé, elevando clara nas paralisias do fibular lateral(seta a) os raios metatarsianos externos. Nesta longo, nas que o tríceps só estende oação, ele está reforçado pelo fibular anterior arco externo: o pé gira em supinação.(FA) e o extensor comum dos dedos (sem repre- A extensão pura do pé é, assim, osentação aqui), que também são abdutores-pro- resultado da contração sinérgica-an-nadores e, ao mesmo tempo, flexores do torno- tagonista do tríceps e do fibular late-zelo. Portanto, a ação abdução-pronação pura é rallongo: sinérgica na extensão e an-o resultado da ação sinérgica-antagonista dos fi- tagonista na pronação-supinação.bulares laterais por um lado e do fibular anterior 3. Ele é pronador (fig. 4-124), de modo quee do extensor comum dos dedos pelo outro. desce (seta b) a cabeça do primeiro me- O fibular lateral longo (FLL) (figs. 4-123 e tatarsiano quando a parte anterior do pé4-125) desempenha um papel primordial tanto não está apoiada no chão. A pronaçãonos movimentos do pé como na estática e dinâ- (seta 3) é o resultado da elevação do ar-mica da abóbada plantar: co externo (a) associado ao descenso do 1. Ele é abdutor, como o fibular lateral interno (b). curto, e sua contração desloca a parte Veremos (pág. 234) também como o fibu- anterior do pé para fora (fig. 4-127), em lar lateral longo acentua a curvatura dos três ar- baioneta, enquanto o maléolo interno cos da abóbada plantar e constitui seu principal está proeminente; suporte muscular.

Fig.4-127Fig.4-126

224 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MÚSCULOS ADUTORES-SUPINADORES: OS TIBIAIS Os três músculos retromaleolares internos, O tibial anterior e o extensor próprio do há-localizados por trás do eixo XX e pela frente lux (fig. 4-132) passampelafrente do eixo trans-do eixo UU (fig. 4-95) são simultaneamente versal XX e por dentro do eixo de Renke UU(fig. 4-128): (fig. 4-95). De modo que são jiexores, adutores - extensores (seta 1); e supinadores do tornozelo simultaneamente. - adutores (seta 2), desviando para dentro O tibial anterior (fig. 4-128) é mais supi- o eixo longitudinal do pé; nador do que adutor. Ele age elevando todos os - supinadores (seta 3), orientando para elementos do arco interno (fig. 4-132): dentro o plano geral do pé. - eleva a base do primeiro metatarsiano O tibial posterior (TP), o mais importante sobre o primeiro cuneiforme (seta c),dos três, se insere (fig. 4-129) no tubérculo do pelo qual a cabeça do primeiro metatar-escafóide (cor cinza). Atravessando a tíbio-tarsiano ascende;siana, a subastragaliana e a médio-tarsiana, ele - eleva o cuneiforme sobre o escafóideatua simultaneamente nestas três articulações: (seta d) e o escafóide sobre o astrágalo - deslocando o escafóide para dentro (seta e) antes de flexionar a tíbio-tar- (fig. 4-130), é um potente adutor (para siana (seta f). Duchenne de Boulogne é mais adutor do Ao aplainar o arco interno durante a supina- que supinador). Desta forma, é um anta- ção, é antagonista direto do fibular lateral longo: gonista direto do fibular lateral curto, que desloca o tarso anterior para fora - a sua ação adutora é mais moderada que (fig. 4-131) pelo quinto metatarsiano; a do tibial posterior; - graças às suas expansões plantares nos - é fiexor do tornozelo e sua contração si- ossos do tarso e do metatarso (ver figo4- nérgica-antagonista com o tibial poste- 91), é supinador e desempenha um pa- rior determina uma adução-supinação pel primordial no suporte e orientação da pura sem flexão nem extensão; abóbada plantar (ver pág. 234). Foi pos- - sua contratura comporta um pé astrága- sível incriminar a ausência congênita 10varo com flexão de dedos (fig. 4-134), destas expansões do tibial posterior na principalmente do hálux. determinação de um pé chato valgo. Os 52° de amplitude da supinação se distri- O extensor próprio do hálux (fig. 4-133) buem em 340 na subastragaliana e em 180 é um adutor-supinador mais fraco do que o tibial na médio-tarsiana (Biesalski e Mayer); anterior. Ele pode substituir o tibial anterior na - não só é extensor (fig. 4-132) da tíbio- flexão do tornozelo, porém então se encontra tarsiana (seta a), mas também estende a com freqüência um hálux em garra. médio-tarsiana descendo o escafóide A potência dos supinadores (2,82 kg) supe- (seta b): o movimento da parte anterior ra à dos pronadores (1,16 kg): sem apoio, o pé do pé prolonga o do tornozelo (ver pág. gira espontaneamente em supinação. Este dese- 163, figo4-5). quilíbrio compensa a tendência natural do pé em Em suas ações de extensão e de adução, o apoio a virar em pronação (ver pág. 236) quan-tibial posterior está reforçado pelo flexor próprio do o peso do corpo provoca que o pé entre emdo hálux e pelo fiexor comum. contato com o chão.

2. MEMBRO INFERIOR 225 Fig.4-134Fig.4-128 Fig.4-129 Fig.4-133 Fig.4-130 Fig.4-131

226 FISIOLOGIA ARTICULAR A abóbada plantar é um conjunto arqui- cas e nas circunstâncias mais diversas. Ele de-tetônico que associa com harmonia todos os sempenha o papel de amortecedor indispen-elementos ósteo-articulares, ligamentares e sável para a flexibilidade da marcha. As altera-musculares do pé. Graças às suas modificações ções que podem acentuar ou diminuir suas cur-de curvatura e à sua elasticidade, a abóbada é vaturas repercutem gravemente no apoio nocapaz de adaptar-se a qualquer irregularidade chão, de modo que obrigatoriamente alteram ado terreno e transmitir ao chão as forças e o corrida e a marcha, ou mesmo o simples fatopeso do corpo nas melhores condições mecâni- de estar de pé.

228 FISIOLOGIA ARTICULAR A ABÓBADA PLANTAR EM CONJUNTO Considerada no seu conjunto, a estrutura abóbada e arcos estão tão expandidos e tão acei-da planta do pé pode definir-se corno urna tos na linguagem, que é preferível seguir utili-abóbada sustentada por três arcos. Os arqui- zando-Ihes de forma paralela aos termos de ar-tetos e engenheiros realizaram urna abóbada madura de carpintaria e tirantes de coberta. Co-semelhante (fig. 5-1, pavilhão do CNIT na La rno é freqüente em biomecânica, duas noçõesDéfense): se fixa no chão por três pontos, A, B que parecem contraditórias não se excluem ee C, que estão dispostos sobre um plano hori- participam num conceito sintético. Portanto, sezontal (fig. 5-2), nos vértices de um triângulo continuará empregando os termos de abóbadaeqüilátero. Um arco que delimita os lados late- plantar e arcos.rais da abóbada foi colocado entre dois apoios A abóbada plantar (fig. 5-5, vista interna,consecutivos AB, BC ou CA. O peso da abóba- transparente) não forma um triângulo equilátero,da recai (fig. 5-3) sobre a chave da abóbada mas ao ter três arcos e três pontos de apoio, sua(seta) e se reparte através dos dois arcobotantes estrutura é comparável: seus pontos de apoiopara os pontos de apoio A e B, também deno-minados "estribos do arco". (fig. 5-6, o pé visto desde cima, supostamente transparente) estão incluídos na zona de contato Alguns autores posteriores a Lapidus, co- com o chão, ou impressão plantar (tracejada).rno De Doncker e Kowalski, criticam o concei- Correspondem à cabeça do primeiro osso doto de abóbada, que consideram muito estático, e metatarso (A), à cabeça do quinto osso do me-opinam, com certas justificativas, que os arcos tatarso (B) e às tuberosidades posteriores doexternos e anteriores somente são construções calcâneo (C). Cada ponto de apoio é comum aosda imaginação. Eles preferem comparar o pé dois arcos contíguos.com urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4), O arco anterior, o mais curto e baixo, separte da armação com duas vigas (SA) e (SB), localiza entre os dois pontos de apoio anterioresarticuladas conjuntamente no remate (S), e su- A e B. O arco externo, de longitude e altura in-tentadas na base por um tirante de coberta (AB) termédias, se localiza entre os dois pontos deque impede que o triângulo caia debaixo da car- apoio externos B e C. Por último, o arco inter-ga sobre o remate. Portanto, o pé somente teriaurna abóbada axial com um tirante de coberta no, o mais longo e alto, se localiza entre os dois pontos de apoio internos C e A. Ele é o mais re-principal composto essencialmente por potentes levante dos três, tanto no plano estático quantoligamentos plantares e músculos plantares e no dinâmico.dois tirantes laterais secundários, no nível doque se denominava, até então, de arcos interno e De modo que a forma da abóbada plantarexterno. Certamente, este conceito corresponde (parte inferior da figo 5-5) é semelhante a umamelhor à realidade anatômica, e particularmen- vela triangular inflada pelo vento. O seu vérti-te, no que diz respeito aos elementos ligamenta- ce é deslocado para trás e o peso do corpo seres e musculares que formam cordas de arcos e exerce na sua vertente posterior (seta) numque, de fato, também podem ser comparados ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centrocom tirantes de coberta. Contudo, os termos da garganta do pé.

2. MEMBRO INFERIOR 229A B Fig.5-2 c s ,~ A- -B Fig.5-3 Fig.5-4A B c A B Fig.5-5 c

230 FISIOLOGIA ARTICULAR o ARCO INTERNU Entre os seus dois pontos de apoio anterior do arco, porém o papel que desempenha é pri-(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), in- mordial. De fato (fig. 5-9), dirige o escafóideclui cinco peças ósseas; de diante para trás: para baixo e atrás, sob a cabeça do astrágalo - o primeiro osso do metatarso (M), cujo (círculo tracejado); a um encurtamento relati- único contato com o chão é sua cabeça; vamente pouco importante (e) corresponde uma mudança de orientação do escafóide que - o primeiro cuneiforme (C), sem contato determina um descenso do arc9botante ante- algum com o chão; rior. Além disso, as expansões plantares do seu - o escafóide (esc), chave da abóbada (tra- tendão (fig. 5-7, 3) se entrelaçam com os liga- cejado) deste arco, localizado a 15-18 mentos plantares de modo que incidem sobre mm por cima do chão; os três metatarsianos médios. - o astrágalo (astr), que recebe as forças O fibular laterâllongo (FLL) também in- transmitidas pela perna e as reparte flui sobre o arco interno cuja cavidade aumen- (ver figo 5-34) pela abóbada; ta (fig. 5-11), flexionando o primeiro osso do - o calcâneo (cale), cujo único contato com metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este o chão é pela sua extremidade posterior. por sua vez sobre o escafóide (fig. 5-9) (ver A transmisão das forças mecânicas se pode também sua ação sobre a curvatura transversal,constatar (fig. 5-8) na disposição das trabécu- pág.234).Ias ósseas: O flexor próprio do hálux (Fph) forma - as trabéculas originadas na cortical anuma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco inter- terior da tíbia percorrem, oblíquas para no; portanto, age com potência em sua concavi- baixo e atrás, o arcobotante posterior, dade, ajudado pelo flexor comum dos dedos atravessando o corpo do astrágalo para (Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexor expandir-se no leque subtalâmico para o próprio também desempenha o papel de estabi- arcobotante posterior do arco; lizador do astrágalo e do calcâneo: passando entre seus dois tubérculos posteriores, se opõe - as trabéculas originadas na cortical pos- (fig. 5-14) ao retrocesso do astrága10 (r) pelo es- terior da tíbia se orientam para baixo e cafóide que empurra (seta branca): em primeiro adiante no colo e a cabeça do astrágalo, lugar, o ligamento interósseo entra em tensão (2) para atravessar o escafóide e o arcobotante anterior: cuneiforme e metatarsiano. de modo que o astrágalo se desloca para diante pelo tendão que o propulsa como se fosse a O arco interno conserva sua concavidade corda de um arco que lança a seta. Ao passar porgraças aos ligamentos e aos músculos (fig. 5-7). baixo da proeminência do sustentáculo do astrá- Numerosos ligamentos plantares unem galo (fig. 5-15), o tendão do flexor próprio, peloas cinco peças ósseas: cúneo-metatarsiana, cú- mesmo mecanismo, levanta a extremidade ante-neo-escafóide, mas especialmente a calcâneo- rior do caleâneo que recebe o impulso verticalescafóide inferior (1) e a subastragaliana ou (seta branca) da cabeça do astrágalo.astrágalo-calcânea (3). Eles resistem todas as O adutor do hálux (Adu.h) constitui a cor-forças violentas, embora de curta duração, ao da total do arco interno (fig. 5-16). Portanto, écontrário dos músculos que se opõem às defor- um tensor particularmente eficaz: aumenta amações prolongadas. concavidade do arco interno aproximando as Os músculos que unem dois pontos mais ou suas duas extremidades.menos afastados do arco formam cordas parciais Contudo (fig. 5-17), o extensor próprio doou totais. Eles agem como verdadeiros tensores. hálux (Eph) - em certas condições - e o ti- O tibial posterior (TP) constitui uma cor- bial anterior (TA) diminuem a sua curvatura eda parcial (fig. 5-10) situada perto do vértice o achatam.

2. MEMBRO INFERIOR 231 Fig.5-8 FdFig.5-10~ ~ ~. ~ TP /~Ph ~FPh / FLL - Fig.5-12 -- Fig.5-13Fi9.5.11~ ~ ~ -. TA ;Z Fig.5-16 /~ E:i,. ".17

232 FISIOLOGIA ARTICULAR o ARCO EXTERNO o arco externo somente contém três peças de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpoósseas (fig. 5-18): (seta). A chave de abóbada do arco é composta pe- - o quinto osso do metatarso (5ºm), cuja la apófise maior do calcâneo (D) onde se opõem cabeça constitui o ponto de apoio ante- as forças do arcobotante posterior CD e anterior rior (B) do arco anterior; BD. Quando se exerce verticalmente uma força muito violenta sobre o arco, pelo astrágalo - caí- - o cubóide (cub), sem nenhum contato da sobre os pés desde um lugar elevado - se pro- com o chão; duzem duas conseqüências (fig. 5-21): - o calcâneo (cale), cujas tuberosidades - o ligamento calcâneo-cubóide plantar re- posteriores constituem o ponto de apoio siste, porém o arco se rompe no nível da posterior (C) do arco. sua chave de abóbada e a apófise maior se Este arco, ao contrário do interno que se desco- descola por um .traço vertical que passa pe-la do chão, está pouco distanciado (3-5 mm) e entra lo ponto fraco;em contato com o chão através das partes moles. - o tálamo se afunda no corpo do ca1câneo: A transmissão de forças mecânicas (fig. 5-19) o ângulo de Boehler (PTD) geralmente ob-se realiza através do astrágalo, fixado ao calcâneo tuso (fig. 5-20) para baixo está anulado epor dois sistemas trabeculares: inclusive invertido em PTD; - Originadas na cortical anterior da tíbia, as - no lado interno, a apófise menor se desco- trabéculas posteriores se expandem para la com freqüência por um traço sagital o leque subtalâmico; (sem representar). - Originadas na cortical posterior da tíbia, Este tipo de fraturas do ca1câneo são muito as trabéculas anteriores atravessam em complicadas de reduzir-se, visto que não só é ne- primeiro lugar o astrágalo, cuja cabeça cessário levantar o tálamo, mas também que a apó- repousa em parte na apófise maior do cal- fise maior tem que ser endireitada, sem a qual o ar- câneo e, em segundo lugar, o cubóide, co interno permaneceria afundado. através do qual alcançam o quinto osso Três músculos são os tensores ativos do citado metatarso e o apoio anterior. do arco: Além do leque subtalâmico, o ca1câneo con- - o fibular lateral curto (FLC) é uma cordatém dois sistemas trabeculares principais: parcial (fig. 5-22) do arco, porém, como o li- - um sistema arciforme superior, côncavo gamento calcâneo-cubóide, impede a aber- para baixo, que se condensa numa lâmina tura inferior das articulações (fig. 5-23); compacta no chão do seio do tarso, suas fi- - o fibular lateral longo (FLL), que segue até bras trabalham em compressão; o cubóide um trajeto paralelo ao anterior, - um sistema arciforme inferior, côncavo desempenha o mesmo papel; porém, tam- para cima, que se condensa na cortical in- bém (fig. 5-24), enganchado ao calcâneo pe- ferior do osso e trabalha em alongamento. lo tubérculo dos fibulares (6), mantém elas- ticamente sua extremidade anterior como o Entre estes dois sistemas se encontra um pon-to fraco (+). flexor próprio do hálux no lado interno; Enquanto o arco interno é todo flexível, gra- - o abdutor do quinto dedo (Abd.5) cons- ças à mobilidade do astrágalo sobre o calcâneo, o titui a corda total do arco externo (fig. 5- arco externo é muito mais rígido para poder trans- 25); como seu par o adutor do hálux: tem mitir o impulso motor do tríceps (fig. 5-125, pág. uma ação análoga. 223). Esta rigidez se deve à potência do grande li- O fibular anterior (F) e o extensor comum dos gamento calcâneo-cubóide plantar, cujos feixes dedos (Ecd) - em certas condições - diminuem profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua con- inferior das articulações ca1câneo-cubóide e cubói- vexidade. O mesmo acontece com o tríceps (T).

2. ivIEMBRO INFERIOR 233 Fig.5-19 5 6 4 Abd.5 Fig.5-18 Tc Fig.5-20 B FLC - ..• ~ .. / Fig. 5-22 ~"" c Fig.5-21 - Fig.5-25 Fig.5-26 Fig.5-23

234 FISIOLOGIA ARTICULAR o ARCO ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se esten- xo do pé, a cúspide da abóbada. Este arco éde entre a cabeça do primeiro osso do meta- subtenso pelo tendão do fibular lateral longotarso, que repousa sobre os dois sesamóides, (FLL), que desta forma age com grande potên-a 6 mm do chão (A), e a cabeça do quinto os- cia sobre a curvatura transversal.so do metatarso (B), também a 6 mm do chão. No nível do escafóide e do cubóideEste arco anterior passa pela cabeça de outros (fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somentemetatarsianos: a segunda cabeça, a mais eleva- entra em contato com o chão através da sua ex-da (9 mm), constitui a chave da abóbada. A ter- tremidade externa composta pelo cubóide (cub).ceira (8,5 mm) e a quarta cabeças (7 mm) estão O escafóide (esc), suspenso acima do chão, des-em posição intermédia. cansa "em suporté em falso" sobre o cubóide pe- A concavidade deste arco é pouco acentua- la sua extremidade externa. A curvatura deste ar-da e entra em contato com o chão por intermé- co está mantida pelas expansões plantares do ti-dio das partes moles, constituindo o que alguns bial posterior (TP).denominam "o calcanhar anterior do pé". Este Uma vista inferior do pé (esquerdo) supos-arco está subtenso pelo ligamento intermetatar- tamente transparente (fig. 5-28) mostra como asiano, sem uma grande eficácia, e por um só curvatura transversal da abóbada está mantidamúsculo, o fascículo transverso do abdutor do por três músculos, sucessivamente de diantehálux (Abd.h), que forma uma série de cordas para trás:parciais e totais entre a cabeça do primeiro me- - o abdutor do hálux (Abd.h), de direçãotatarsiano e a dos outros quatro. É um músculo transversal;relativamente pouco potente e fácil de forçar. Oarco anterior "cai" com freqÜência - parte an- - o fibular lateral longo (FLL), o maisterior do pé chato - ou mesmo invertido - par- importante do ponto de vista dinâmico ete anterior do pé convexo -, o que provoca a que constitui um sistema tensor oblíquoformação de calos debaixo das cabeças metatar- para diante e para dentro, que age sobresianas rebaixadas (ver pág. 150). os três arcos; Os cinco raios metatarsianos finalizam no - as expansões plantares do tibial poste-arco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29) é rior (TP), desempenhando um papelo mais erguido e forma, segundo Fick, um ângu- principalmente estático, e que consti-lo de 18 a 25° com o chão. A seguir, este tuem um sistema tensor oblíquo paraângulo metatarsiano/chão diminui regularmen- diante e para fora.te: 15° para o segundo (fig. 5-30), 10° para o ter- A curvatura longitudinal do conjunto daceiro (fig. 5-31), 8° para o quarto (fig. 5-32) e só abóbada plantar é controlada por:5° para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33), - o adutor do hálux (Adu.h)* por dentro,quase paralelo ao chão. junto com o flexor próprio (sem repre- A curvatura transversal da abóbada segue sentação);de diante para trás. No nível dos cuneiformes - o abdutor do quinto dedo (Abd.5) por(fig. 5-27, corte II), o arco transversal somente fora.contém quatro ossos e entra em contato com ochão através da sua extremidade no nível do cu- Entre estes dois tensores extremos, o flexorbóide (cub). O primeiro cuneiforme (C1) está to- comum dos dedos (sem representação) e seu aces-talmente suspenso, sem nenhum contato com o sório e o flexor plantar curto (FPC) mantêm a cur-chão; o segundo cuneiforme (C,) constitui a cha- vatura dos três raios médios igual a do externo.ve da abóbada (tracejado) e foma, com o segun- *Nota do autor: é abdutor com relação ao plano sagi-do metatarsiano que o prolonga para diante, o ei- tal e adutor com relação ao eixo do pé.

2. MEMBRO INFERIOR 235 11 111Fig.5-28 Fig.5-27

236 FISIOLOGIA ARTICULAR DISTRIBUIÇÃO DAS CARGAS E DEFORMAÇÕES ESTÁTICAS DA ABÓBADA PLANTAR o peso do corpo, transmitido pelo membro metatarsianas se entreabrem para baixo; oinferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 5- ângulo de alinhamento do primeiro osso34) no nível da polia do astrágalo através da ar- do metatarso diminui; o calcanhar recua eticulação tíbio-tarsiana. Daí, as forças se distri- os sesamóides avançam ligeiramente;buírem em três direções, para os três pontos de - no arco externo (fig. 5-37): os mesmosapoio da abóbada (Seitz, 1901): deslocamentos verticais do calcâneo; - para o apoio anterior e interno (A), descenso de 4 mm do cubóide, de 3,5 através do colo do astrágalo, no arcobo- mm da estilóide do quinto metatarsiano; tante anterior do arco interno, as articulações ca1câneo-cubóide e cu- - para o apoio anterior e externo (B), bóide-metatarsiana entreabrem-se para através da cabeça do astrágalo e da baixo; retrocesso do calcanhar e avanço grande apófise do calcâneo, no arcobo- da cabeça do quinto metatarsiano; tante anterior do arco externo. - no arco anterior (fig. 5-38): o arco se A direção divergente destas duas linhas de aplaina e se expande dos dois lados doforça, para A e para B, forma um ângulo agudo segundo osso do metatarso. A aberturade 35-40°, aberto pela frente, que corresponde aumenta 5 mm entre o primeiro e o se-ligeiramente ao ângulo compreendido entre o ei- gundo metatarsianos, 2 mm entre U e lU, 4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V,xo do colo e o eixo do corpo do astrágalo; de modo que no total, a parte anterior do - para o apoio posterior (C), através do co- pé se alarga 12,5 mm sob o apoio. Du- lo do astrágalo, a articulação subastraga- rante a fase anterior do passo, a curvatu- liana e o corpo do calcâneo (leque subta- ra do arco anterior desaparece e todas as lâmico), nos arcobotantes posteriores e cabeças metatarsianas entram em contato unidos com os arcos interno e externo. com o chão, segundo diversas pressões; A relativa distribuição das forças sobre os - a curvatura transversal também diminuitrês pontos de apoio da abóbada (fig. 5-35) é fá- no nível dos cuneiformes (fig. 5-39) ecil ser lembrada se pensarmos que quando se no nível do escafóide (fig. 5-40) ao mes-aplicam 6 kg sobre o astrágalo UM corresponde mo tempo que estes dois arcos têm aao apoio ântero-externo (B), DOIS ao apoio ân- tendência de bascular em volta do seutero-interno (A) e TRÊS ao apoio posterior (C) apoio externo um ângulo x proporcional(Morton, 1935). Em posição de pé, vertical e ao aplainamento do arco interno.imóvel, o calcanhar é o que suporta a maior for- Por outra parte (fig. 5-41), a cabeça do as-ça, a metade do peso do corpo. Então, se pode trágalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e aentender que, quando esta força se concentra no grande apófise de 2 a 4 mm. Em conseqüência,meio centímetro quadrado de salto fino de sapa- aparece uma rotura-torção do pé localizada nato, este perfure os pisos de plástico. médio-tarsiana: o eixo da parte posterior do pé Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga: se desloca para dentro enquanto o eixo da par- - no arco interno (fig. 5-36): as tuberosi- te anterior do pé se desvia para fora, de modo dades posteriores do calcâneo, distantes que formam um ângulo y com o anterior. A do chão de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, a parte posterior do pé gira em adução-pronação grande apófise 4 mm; o astrágalo recua (seta 1) e ligeira extensão, enquanto a parte an- sobre o calcâneo; o escafóide ascende so- terior do pé realiza um movimento relativo de bre a cabeça do astrágalo ao mesmo tem- flexão-abdução-supinação (seta 2). Este fenô- po que descende com relação ao chão; as meno é especialmente marcado no pé chato articulações cúneo-escafóides e cúneo- valgo (ver pág. 248).

2. MEMBRO INFERIOR 237 Fig.5-36 Fig.5-37Fig.5-35 ..•• +12,5m/m Fig.5-38 x Fig.5-39 Fig.5-40

238 FISIOLOGIA ARTICULAR o EQUILÍBRIO ARQUITETÔNICO DO PÉ o pé tem uma estrutura triangular (fig. 5-42) complexo articular do tarso posterior:com: - um aumento ~a curvatura plantar, pro- - um lado inferior (A), a base ou abóba- vocando um pé cavo, pode dever-se tan- da, subtensas pelos músculos e os liga- to a uma retração dos ligamentos planta- mentos plantares; res ou uma contratura dos músculos - um lado ântero-superior (B), onde se plantares, quanto a uma insuficiência localizam os flexores do tornozelo e os dos músculos flexores do tornozelo, extensores dos dedos; - um aplainamento da curvatura plantar, o - um lado posterior (C), que compreen- pé chato, pode dever-se tanto a uma insu- de os extensores do tornozelo e os fle- ficiência das formações ligamentares ou xores dos dedos. musculares plantares, quanto a um tônus exagerado dos músculos anteriores ou Uma forma normal da planta do pé, que posteriores.condiciona sua correta adaptação ao chão, é oresultado de um equilíbrio entre as forças pró- Novamente, encontra-se a noção de equilí-prias de cada um destes três lados (fig. 5-43), brio trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tábua deorganizados sobre três raios esqueléticos arti- vela que permite compreender o equilíbrio dinâ-culados entre si, no nível do tornozelo e do mico do joelho.

2. MEMBRO INFERIOR 239Fig.5-43Fig.5-42 Fig.5-44

240 FISIOLOGIA ARTICULARDEFORMAÇÕES DINÂMICAS DA ABÓBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA Durante a marcha, o desenvolvimento do Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47).passo vai submeter a abóbada plantar a forçase deformações que demonstram o seu papel de Agora, o peso do corpo se encontra para dian-amortecedor elástico. O desenvolvimento do te do pé em apoio, a contração dos extensores dopasso se realiza em quatro fases. tornozelo (T), e principalmente a do tríceps, vai levantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tíbio- tarsiana se estende ativamente, o conjunto da abó-Primeira fase: tomada de contato com o chão bada realiza uma rotação em volta do seu apoio(fig. 5-45). anterior (A). O corpo se eleva e se dirige para diante: se trata do primeiro impulso motor, o mais Quando o membro oscilante lançado para importante, visto que põe em jogo músculos mui-diante está a ponto de entrar em contato com o to potentes. Contudo, a- abóbada, apanhada entre ochão, o tornozelo está alinhado ou em ligeira chão pela frente, a força muscular por trás e o pe-flexão (fig. 5-45) devido à ação dos flexores da so do corpo no meio (alavanca de segundo gêne-tíbio-tarsiana (Ft). Portanto, o pé entra em con- ro, denominada inter-resistente) teria a tendência atato com o chão através do calcanhar, ou se- aplainar-se se não interviessem uma vez mais osja, o ponto de apoio posterior (C) da abóbada. tensores plantares (Tp): é o segundo efeito amor-Imediatamente, sob o impulso da perna (seta tecedor, que permite reservar uma parte da forçabranca), o resto do pé entra em contato com o do tríceps para restituí-Ia no final do impulso. Porchão (seta 1) enquanto o tornozelo se estende outra parte, é no momento do apoio anterior quan-passi vamente. do o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parte anterior do pé se expande pelo chão (fig. 5-49).Segunda fase: máximo contato (fig. 5-46). Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50). Então, a planta do pé entra em contato o impulso fornecido pelo tríceps se prolongacom o chão com toda a sua superfície de apoio por um segundo impulso (seta 4), devido à con-(fig. 5-46) que representa a impressão plantar. tração dos flexores dos dedos (Fd), especialmen-a corpo, propulsionado pelo outro pé, vai te os músculos sesamóides e o flexor próprio dopassar por cima e depois para diante do pé hálux. O pé, deslocado uma vez mais para cima eem apoio (fase de apoio unilateral). O torno- para diante, abandona seu apoio sobre o calcanharzelo passa passivamente da extensão anterior à anterior e somente está em contato com os três pri-flexão (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso do meiros dedos, especialmente o hálux, na fase ter-corpo (seta branca) incide totalmente sobre a minal do apoio (A). Durante este segundo impul-abóbada plantar que se aplaina. Simultanea- so motor, a abóbada plantar resiste, uma vez mais,mente, a contração de todos os tensores plan- ao aplainamento graças aos tensores plantares, en-tares (Tp) se opõe a este afundamento da abó- tre os quais se destacam os flexores dos dedos. Ébada (primeiro efeito amortecedor); aplainan- no final desta fase quando a energia reservada an-do-se, a abóbada se alonga ligeiramente: ao teriormente se restitui. O pé se levanta do chão en-início do movimento, o apoio anterior (A) quanto o outro começa a desenvolver seu passo:avança ligeiramente, porém no final, quando o de modo que ambos os pés estão simultaneamen-apoio anterior entra cada vez mais em contato te em contato com o chão, durante um pequenocom o chão devido ao peso do corpo, o apoio instante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte,posterior C, o calcanhar, recua. A superfície da denominada apoio unilateral, a abóbada do pé os-impressão plantar é máxima quando a perna cilante - o que acaba de descolar do chão - re-passa pela vertical do pé. cupera a sua posição normal.

2. MEMBRO INFERIOR 241 Fig.5-45 c__ A Fig.5-46Fig.5-47 I , I I I , I I ~ ~ - OL--A Fig.5-51

242 FISIOLOGIA ARTICULAR DEFORMAÇÕES DINÂMICAS SEGUNDO A INCLINAÇÃO LATERAL DA PERNA SOBRE O PÉ Nas páginas anteriores, analisamos as mo- no sagital P, que passa por este eixo, sedificações que ocorrem na abóbada plantar du- desviam para dentro um ângulo m (P re-rante o passo, isto é, as diferentes inclinações da presenta a posição final deste plano e Pperna sobre o pé no plano sagital. Contudo, du- sua posição inicial) que mede esta adu-rante a marcha ou a corrida em curvas ou terre- ção. Além disso, a parte anterior do péno acidentado, é necessário que a perna possa realiza uma pronação, porém é bastanteinclinar-se sobre o pé no plano frontal, ou seja, evidente que estes movimentos de adu-para fora e para dentro da impressão plantar. Es- ção-pronação são movimentos relati-tes movimentos de inclinação lateral se locali- vos aos da parte posterior do pé locali-zam na subastragaliana e na médio-tarsiana e zados na árticulação médio-tarsiana.determinam modificações da forma da abóbada 4. Escavação do arco interno (fig. 5-51).plantar. Pelo contrário, a tíbio-tarsiana não par- Este aumento da curvatura do arco inter-ticipa: o astrágalo, fixado na pinça bimaleolar, no (seta 2) é a conseqüência dos movi-se move com relação aos demais ossos do tarso. mentos relativos da parte posterior e an- A inclinação da perna para dentro, em terior do pé. Ele se manifesta pela eleva-relação ao pé considerado fixo (fig. 5-51), tem ção do escafóide com relação ao chão,quatro conseqÜências: fenômeno simultaneamente passivo 1. Rotação externa da perna sobre o pé (se- (deslizamento para fora da cabeça do as- ta 1), que só aparece quando a planta do trágalo) e ativo (contração do tibial pos- pé entra com firmeza em contato com o terior). A modificação da curvatura glo- chão. Manifesta-se pelo retrocesso do bal da abóbada plantar está clara na im- maléolo externo, nitidamente visível se é pressão plantar, cujo golfo se afunda, comparado com a posição na qual o pé, como no caso de um pé cavo varo. perpendicular à perna, somente entra em A inclinação da perna para fora (fig. 5-55) contato com o chão mais com sua borda tem quatro conseqÜências simétricas: interna (fig. 5-52). Esta rotação externa 1. Rotação interna da perna sobre o pé (se- da pinça bimaleolar provoca o desliza- ta 3): retrocesso do maléolo interno mento do astrágalo para fora, principal- (comparar com a figo 5-56, na qual o pé mente da sua cabeça no escafóide. só entra em contato com o chão pela sua 2. Abdllção-supinação da parte posterior borda externa), deslizamento do astrága- do pé (fig. 5-53). A abdução se deve a 10 para dentro, cuja cabeça sobressai na uma fração de rotação externa sem com- margem interna do pé. pensar. Quanto à supinação, esta deriva do movimento do ca1câneo para dentro, 2. Adução-pronação da parte posterior do pé (fig. 5-57): adução por rotação interna perfeitamente visto por trás (ângulo x) e em comparação com um pé sem apoio não totalmente compensada, pronação no chão (fig. 5-54): este varo do ca1câneo por valgo (ângulo y) do ca1câneo (com- se reconhece pela incurvação da borda parar com a figo5-58). interna do tendão de Aquiles. 3. Abdllção-supinação da parte anterior do 3. Adução-pronação da parte anterior do pé (fig. 5-55): ângulo de abdução (n) en- pé (fig. 5-51). Para que o arco anterior tre os planos P e P". entre em contato com o chão, a parte an- 4. Aplainamento do arco interno (seta 4), terior do pé deve deslocar-se para dentro: com aumento da superfície da impressão o eixo da parte anterior do pé, que passa plantar, como no caso de um pé chato pelo segundo osso do metatarso, e o pla- valgo.

2. MEfBRO DlFERIOR 243 Fig.5-56==Fig.5-51 Fig.5-57

244 FISIOLOGIA ARTICULAR ADAPTAÇÃO DA ABÓBADA PLANTAR AO TERRENO o homem da cidade caminha sempre so- - o apoio anterior é mais amplo nas in-bre um terreno liso e resistente, com os pés clinações para fora (fig. 5-60) graçasprotegidos pelo calçado. Suas abóbadas plan- ao comprimento decrescente de dentrotares devem realizar poucos esforços de adap- para fora dos raios metatarsianos;tação e os músculos, que são o seu suporte - de pé sobre uma inclinação transversalprincipal, acabam por atrofiar-se: o pé chato é (fig. 5-61), o pé "de baixo" está em su-a conseqüência do progresso e certos antropó- pinação, enquanto o pé "de cima" estálogos não hesitam em prognosticar tempos queo homem "caminhará" com uns pés reduzidos em eversão ou em astrágalo valgo;a cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos de- - a escalada (fig. 5-62) necessita da an-dos e na perda da oposição do hálux, ainda coragem do pé de baixo, em posição depresente no macaco. pé cavo varo, perpendicular à linha de Contudo, ainda não chegou este momento declive, enquanto o pé de cima entra em contato com o chão em flexão má-e o homem, até mesmo o "civilizado", é capazde andar com os pés nus na areia ou entre as xima e paralelo à inclinação;pedras. Este "retorno ao estado natural" bene- - a descida (fig. 5-63) às vezes obriga asficia consideravelmente a abóbada plantar (en- atitudes do pé em eversão para conse-tre outros), que reencontra suas possibilidades guir uma aderência máxima.de adaptação. Desse modo, como a palma da mão, que Adaptação às asperezas do terreno sobre permite a preensão graças às modificações deas quais o pé se agarra (fig. 5-59) graças ao sua curvatura e de sua orientação (ver volume I),afundamento da abóbada. a planta do pé pode, com algumas limitações, Adaptação às inclinações do chão com re- adaptar-se às irregularidades do terreno para as-lação aos pés: segurar o melhor contato possível com o chão.

246 FISIOLOGIA ARTICULAR os PÉS CAVOS A curvatura e a orientação da abóbada plantar depen- Segundo o mecanismo, se define a variedade do pédem de um equilíbrio extremamente delicado entre as dife- cavo anterior:rentes ações musculares, que o modelo de Ombrédanne - a contratura do tíbial posterior (4) e dos fibulares(fig. 5-64) permite analisar: laterais (5) origina o descenso da parte anterior do - a abóbada está aplainada pelo peso do corpo (se- pé (fig. 5-70). A contratura dos fibulares laterais ta branca) e pela contratura dos músculos que se in- pode ser suficiente por si mesma para provocar serem na sua convexidade: o tríceps (1), o tíbial e um pé cavo (fig. 5-71), que então se inclina em fibular anteriores (2), o extensor comum dos dedos valgo: pé cavo valgo equino; e o extensor próprio do hálux (3); no caso dos dois - um desequilíbrio das metatarsofalangeanas (fig. últímos, com a condição de que as primeiras falan- 5-72) é uma causa freqÜente do pé cavo: a insufi- ges fiquem estabilizadas pelos interósseos (7); ciência dos interósseos (7) deixa que os extensores - a abóbada está escavada pela contratura dos dos dedos predominem (3) que realizam uma hi- músculos que se inserem na sua concavidade: o tí- perextensão da primeira falange; provocando a se- bial posterior (4), os fibulares laterais (5), os mús- guir um descenso da cabeça dos metatarsianos (b), culos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Ela que desce por sua vez a parte anterior do pé e daí também pode estar escavada por um relaxamento vem o pé cavo; dos músculos da convexidade. Pelo contrário, um - o descenso das cabeças metatarsianas também po- relaxamento dos músculos da concavidade provo- de ser devido (fig. 5-73) a uma insuficiência do tica um aplainamento da abóbada. bial anterior (2): o extensor comum (3) o tenta A insuficiência ou a contratura de só um dos substituir, de modo que bascula as primeiras fa-músculos destrói todo o equilíbrio e provoca uma de- langes; os músculos plantares, sem contrabalan-formação; Duchenne de Boulogne afirma que, deste pon- çar, agravam a curvatura e o tríceps determina umto de vista, é melhor que a paralisia afete a todos os mús- ligeiro eqÜino: o predomínio do extensor comumculos antes que a um só, porque assim o pé conserva uma dos dedos origina uma inclinação lateral em valgoforma e uma atitude quase normais. Estes desequilíbrios (fig. 5-7+): pé cavo valgo eqiiino;musculares podem ser estudados no modelo mecânico do - uma causa freqÜente de pé cavo é o calçado mui-pé (no final do volume). to apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedos Distinguem-se três tipos de pés cavos: tropeçam com a ponta do sapato e se hiperesten- dem (a). fazendo com que as cabeças metatarsia- 1. O pé cavo "posterior" (fig. 5-65), denominado nas (b) baixem; sob a intluência do peso do corpo desta maneira porque a alteração se localiza no (fig. 5-76) o pé desliza sobre o plano inclinado e arcobotante posterior: insuficiência do tríceps o calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuan- (1). Os músculos da concavidade predominam do a curvatura da abóbada. (6) determinando o pé cavo; os flexores do tor- A análise da impressão plantar facilita o diagnóstico de nozelo (2) flexionam o pé. De modo que apare- pé cavo (fig. 5-77): com relação à impressão normal (I), o iní- ce um pé cavo astrágalo "posterior" (fig. 5-66) cio do pé cavo (lI) se caracteriza por uma proeminência conve- que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmen- xa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do te em valgo (fig. 5-67) devido a uma contratura dos abdutores (extensor comum, fibulares late- "golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo" rais e anterior). alcança a borda externa (p) dividindo a impressão em dois; nos pés cavos inveterados (IV). além de tudo se soma a desapari- 2. O pé cavo "médio" (fig. 5-68), pouco freqüente, ção da impressão dos dedos (q) devido à garra dos dados. devido à contratura dos músculos plantares (6) Contudo, convém saber que no pé chato valgo das por palmilhas muito rígidas, por exemplo, ou por crianças e adolescentes se pode observar uma impressão de pé retração da aponeurose plantar (doença de Led- cavo com interrupção da banda de apoio externa: o valgo do derhose). calcâneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira 3. O pé cavo "anterior", do qual existem distintas "descolagem" do externo, que perde contato com o chão por variedades cujo ponto em comum é uma atitude sua parte média, o que pode induzir a erros. Todavia, é fácil reconhecer esta causa defalsa impressão do pé cavo: em equino (fig. 5-69) com duas características: - todos os dedos entram em contato com o chão; - o equino da parte anterior do pé (e) por descenso dos arcobotantes anteriores, - levantando o arco interno ou, melhor ainda, fazendo girar o esqueleto da perna em rotação ex- - o desnivelamento (d) entre os calcanhares an- terna, com o pé apoiado, se pode observar como terior e posterior, mais ou menos redutível em a banda de apoio externo se completa, enquanto apoio. o arco interno se escava novamente.

2. MEMBRO INFERIOR 247 Fig.5-70 Fig.5-72 Fig.5-73 Fig.5-75Fig.5-74 _m ., i 11 Fig.5-77 111 IV

248 FISIOLOGIA ARTICULAR os PÉS CHATOS o afundamento da abóbada plantar é devido certos autores, isso poderia dever-se aà debilidade de seus meios de suporte naturais, uma malformação das superfícies damúsculos e ligamentos. Os ligamentos são sufi- subastragaliana e a uma lassidão anormalcientes para manter a curvatura normal da abóba- do ligamento interósseo, enquanto parada durante um período curto de tempo, visto que outros estas lesões seriam secundárias.a impressão plantar de uma amputação é normalsalvo se os ligamentos forem seccionados. Con- Em todo caso, este valgo desloca o centrotudo, no ser vivo, se os suportes musculares se de pressão para a margem interna do pé e a ca-enfraquecem, os ligamentos acabam por disten- beça do astrágalo se slesloca para baixo e parader-se e a abóbada se aplaina definitivamente. dentro. Assim sendo, na margem interna do pé, com maior ou menor nitidez, aparecem três Portanto, o pé chato se deve, principalmen- proeminências (fig. 5-82):te, a uma insuficiência muscular (fig. 5-78), in-suficiência do tibial posterior (4) ou, mais fre- - o maléolo interno (a) anormalmenteqüentemente, do fibular lateral longo (5). Sem saliente,apoio, o pé adota uma atitude em varo (fig. 5- - a parte interna da cabeça do astrágalo (b),79), posto que o fibular lateral longo é abdutor. - o tubérculo do escafóide (c).Contudo, no momento em que o peso do corpose descarrega sobre a abóbada, o arco interno se A proeminência do tubérculo do escafóideafunda (fig. 5-80) e o pé gira em valgo. Este val- representa o vértice do ângulo aberto para forago se deve a dois fatores: que formam juntos o eixo da parte posterior do 1. A curvatura transversal da abóbada, nor- pé e o da parte anterior do pé: a adução-prona- malmente mantida pelo tendão do fibular ção da parte posterior do pé é compensada por lateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig. uma abdução-supinação da parte anterior do pé, 5-82), ao mesmo tempo que o arco inter- a seguir desaparece a abóbada cujo mecanismo no desce: isto está seguido por uma rota- foi manifestado pelos autores clássicos (Hoh- ção da parte anterior do pé (e) sobre seu mann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur). eixo longitudinal de modo que a planta Este conjunto de deformações já foi descri- do pé entra em contato com o chão em to, embora não minuciosamente, quando se toda sua amplitude, ao mesmo tempo mencionaram as forças estáticas exercidas sobre que a parte anterior do pé se desloca (d) a abóbada (pág. 237, figo5-41). Trata-se de uma para fora. alteração bastante estendida, conhecida com o 2. O calcâneo gira em pronação (fig. 5-83) nome de pé chato valgo doloroso ou tarsalgia do adolescente. sobre seu eixo longitudinal e tem a ten- dência a inclinar-se sobre a sua face inter- A análise da impressão plantar facilita o na. Este valgo, visível e mensurável pelo diagnóstico de pé chato (fig. 5-84): com relação ângulo que forma o eixo do calcanhar à impressão normal (1), se vê um enchimento com o tendão de Aquiles, ultrapassa os 5° progressivo do "golfo" interno (U e lU), e o pé de variação fisiológica para alcançar os chato acaba tomando-se convexo (IV) nos pés 20° no caso de alguns pés chatos; para planos inveterados.

2. MEMBRO INFERIOR 249 Fig.5-81 Fig.5-82 Fig.5-83 2 Fig.5-78 Fig.5-80 IV III IIFig.5-79 Fig.5-84

250 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESEQUILÍBRIOS DO ARCO ANTERIOR No decurso das deformações da abóbada plantar, o nômeno: pé ancestral (ou Neanderthal foot ou pes an-arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou ticus), que lembra o pé pré-humano com hálux preensordeformar-se em sua curvatura. (fig. 5-91), este fenômeno também é favorecido por: Em geral, o desequilíbrio é secundário a um pé ca- ~ o primeiro metatarsiano é curto, hipermóvel e,vo anterior: o eqüino da parte anterior do pé aumenta as especialmente, muito separado do segundopressões suportadas pelo arco anterior segundo três pos- (metatarso varo ou aduzido), deslocando o há-sibilidades: lux numa direção oblíqua para diante e para dentro; 1. O eqÜino da parte anterior do pé é simétrico (fig. 5-85), sem pronação, nem supinação; a cur- - o segundo metatarsiano nitidamente ultrapassa vatura do arco se conserva; portanto, existe uma os outros, o que. provoca um apoio no final do sobrecarga dos dois pontos de apoio, que pro- passo levando a uma sobrecarga, articulação voca a formação de um calo debaixo das cabe- dolorosa na base e algumas vezes fratura da ças do primeiro e do quinto ossos do metatarso; marcha (pé forçado); 2. O eqÜino da parte anterior do pé acompanha- - quinto metatarsiano muito separado para fora se de uma pronação (fig. 5-86) devido ao des- (quinto metatarsiano valgo ou abduzido). censo predominante do raio interno (contratura Quando esta parte anterior do pé, amplamente ex- do tibial posterior ou do fibular lateral longo); a pandido, está aprisionada num calçado de ponta fina curvatura do arco permanece, a sobrecarga se (fig. 5-92), o hálux se desloca para fora (a). O desequi- centra no apoio interno do pé, aparecendo um líbrio se transforma em permanente, fixado pelas retra- calo debaixo da cabeça do primeiro metatarsiano; ções capsulares, a luxação para fora dos sesamóides (c) e dos tendões, acompanhado por uma exostose (b) da 3. O eqüino da parte anterior do pé se acompa- cabeça do metatarsiano, onde aparece uma calosidade: nha de uma supinação (fig. 5-87); a curvatura assim se forma um hallux valgus. O hálux atravessado do arco permanece, a sobrecarga se centra no desloca os dedos médios (fig. 5-93) de modo que agra- ponto de apoio externo (calo debaixo da cabe- va a deformação em martelo dos dedos. O quinto dedo ça do quinto metatarsiano). deforma-se ao contrário (d): se trata do quintus varus, Em alguns pés cavos anteriores, a curvatura nor- que contribui também para a garra dos dedos médios.mal do arco anterior se pode deformar: Desta maneira o arco se toma convexo. - simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexis- O tipo morfológico do pé desempenha um papel tente: se trata de uma parte anterior do pé importante na aparição destas deformações. Por referên- chato, a sobrecarga se reparte por todas as ca- cia às artes plásticas e gráficas, distinguem-se três varie- beças metatarsianas (calo debaixo de cada ca- dades de pés: beça); - o pé grego, como pode ser observado nas está- - totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso se tuas da época clássica: o segundo dedo mais denomina parte anterior do pé redonda ou longo, depois o hálux e o terceiro dedo, quase convexa; a sobrecarga representada pelos calos iguais, a seguir o quarto dedo e, por último, o se localiza na cabeça dos três metatarsianos quinto. Este tipo de pé é o que mais bem repar- médios. tidas tem as cargas sobre a parte anterior do pé; A inversão do arco anterior se deve à deforma- - o pé polinésio, ou pé "quadrado", como se po-ção dos dedos em garra ou em martelo; já vimos que a de observar nos quadros de Gauguin, cujos de-causa desta deformação poderia ser um desequilíbrio dos são quase todos iguais, pelo menos os trêsentre interósseos e extensores; muito freqüentemente é a primeiros. Este tipo de pé "não tem história";conseqüência de calçado muito apertado, ou de saltos - o pé egípcio, visível nas estátuas dos faraós,altos (o que equivale a um calçado apertado): os dedos cujo hálux é o mais longo e os outros se classi-tropeçam (fig. 5-90) e se dobram; a cabeça da primeira ficam por tamanho e ordem decrescentes. É ofalange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabeça tipo de pé mais "exposto": o relativo compri-metatarsiana se desloca também para baixo (calo) pro- mento do hálux o obriga a inclinar-se para foravocando o afundamento do arco. no sapato (hallux valgus) e causa também uma A utilização de calçado de ponta fina para alguns sobrecarga na fase anterior do passo, fator depés de conformação especial também favorece este fe- artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).

2. MEMBRO INFERIOR 251 Fig.5-85 Fig.5-86 Fig.5-87 t t t Fig.5-89 Fig.5-90 t Fig.5-93Fig.5-91 Fig.5-92

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2. BIBLIOGRAFIA 253 BIBLIOGRAFIA BARNEIT CH, DAVIES nv, e MAC CONAILL HENCKE W. Handbuch der Anatomie und MA. Synovial Joints. Their structure and mecha- Mechanik der Gelenke. 1863, CF Wintersche nics, 1961, CC Thomas. Springfield U.S.A. Verlashandlung, Heidelberg, Alemanha. BARNIER L. L analyse des mouvements. 1950, KAPANDJI AI. The knee ligaments as determi- P.UF., Paris. nants of trochleo-condylar profile. Med & Bio1 Illustration, Janeiro 1967, voI. XVII, n° 1, pp. BELLUGUE P. lntroduction à létude de la for- 26-32. me humaine; anatomie plastique et mécanique. Édition posthume à compte dauteur, Paris, 1962. LAPIDUS. Kinesiology and mechanica1 anatomy of the tarsal joints. Clin Orthop, 1963, BIESALSKI N e MAYER L. Die physiologis- 30,30-4. che Sehnentransplantation, 1916, J Springer, Berlin, Alemanha. MAC CONAILL MA. Studies on the anatomy and ftmction of banes and joints. 1996, F. Gay- BONNELL F, JAEGER J H e MANSAT C. Les nar Evans. Nova Iorque, U.S.A. laxités chroniques du genou. Masson. 1984. MAC CONAILL MA. The geometry and a1ge- DORLOT 1M, CHRISTEL P, WITWOET J e SE- bra of articular kinematics. 1996, Bio Med Eng, DEL L. Déplacements des insertions des liga- 1,205-12. ments croisés durant Ia fiexion du genou normal. Suppl li, Rev Chir Orthop 1984, 70, pp. 50-3. MAC CONAIL MA e BASMADJIAN JV. Mus- eles and movements; a basis for human kinesio- DE DONCKER E e KOWALSKI C. Le pied logy. 1969, Williams & Wi1kins. Baltimore, normal et pathologique. Notions danatomie, U.S.A. de physiologie et de pathologie des déforma- tions du pied. Extrait des Acta Orthopédica MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes. Z Belgica, 1970, 36, n° 4-5. Orthop, 112, 1974 pp. 481-95. DUCHENNE GBA (de Boulogne). Physiologie MORTON D J. The human foot, 1935, Co1um- des mouvements. 1867, Re-edição em fac-sími- bia University Press, Nova Iorque, U.S.A. le, Annales de Médecine Physique, Lille, 1959; Ed. norte-americana traduzida por Kaplan EB, POIRIER P e CHARPY A. Traité dAnatomie 1949. Lippincott. Filadélfia e Londres. humaine. 1926, 4a ed., Masson. Paris, França. FICK R. Handbuch des Anatomie und mechanik RASH PJ e BURKE RK. Kinesiology and ap- Gelenk 1911, Gustav Fischer. Jéna, Alemanha. plied anatomy. 1971, 4a ed., Lea & Febiger. Fi- ladélfia, US.A. FISCHER O. Kinematik Organischer Gelenke. 1907, F. Vierveg & Son, Braunschweig, Ale- ROCHER CH e RIGAUDA. Fonctions et bilans manha. articulaires. 1964, Kinésithérapie & Rééduca- tion, Masson. Paris, França. FRAIN P, FONTAINE C e DHONDT D. Con- traintes du genou par dérangement ménisco-liga- ROUD A. Mécanique des articulations et des mentaire. Étude de 1Articulation Condylo-Tibia- muscles de lhomme. 1913, Libraire de lUni- 1e Interne. Rev Chir Orthop, 1984,70, 5, 361-seg. versité, F Rouge & Co., Lausane, Suíça.1-

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2. :MEMBRO INFERIOR 255 MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR RECOMENDAÇÕES - alfinetes com cabeça redonda de cores (modelos IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e gráficos); Para realizar um dos modelos, em primeiro lugardeve-se sobrepor o desenho em papelão, do tipo grosso. - grampos metálicos de pequeno tamanho (no casoPara isso, pode-se colar a folha correspondente previamente do modelo II), em papelarias;descolada (isso não é o mais adequado porque não permite - elástico de 1 mm de espessura por 4 mm de largu-correções em caso de erro), ou colar uma fotocópia da pági- ra e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde sena que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho com vendem modelos reduzidos de motores de avião;papel carbono, sendo esta a melhor solução, visto que osincômodos gerados pelo papel colado se podem evitar. - borracha elástica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de 2,5 de comprir.nento (idem); A fabricação destes modelos é fácil, com a condiçãode seguir atentamente as instruções que acompanham as - fio grosso, resistente ou cordão trançado (é olâminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais se melhor).deve começar a cortar sem ter lido totalmente as A borracha elástica e os cordões se utilizam nos mo-instruções. Se se comete um erro, a peça pode ser trocada delos IV e V para realizar os tendões e os ligamentos; sepor outro papelão da mesma espessura e começar de novo. fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso As pregas são claras e regulares sempre que se tenha dos elásticos) assinalados com um número. Os alfinetescuidado e se pratique antes uma ligeira incisão no papelão, atravessam o cordão ou o fio por cima do nó de suporte.de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo ladoexterior da prega. Portanto, é necessário ficar muito atento àdireção das dobras, indicada sempre da mesma maneira: Modelo I: As peças articuladas. Estabilidade ântero- posterior do joelho - as dobras indicadas com uma linha de traços descontínuos devem cortar-se pelo anverso e pregar-se pelo verso (lembrar que o anverso é a face Este modelo permite compreender como, graças impressa e o verso é a parte de trás da folha); aos ligamentos cruzados, o deslizamento ântero-posteri- - as pregas indicadas com uma linha de cruzes se ar é impossível, sem que isso impeça a flexão-extensão devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso. do joelho. Para assinalar as linhas de prega no verso, o mais cômodo é perfurar com uma agulha fina cada extremidade das linhas. Realização (Prancha I): Para colar os modelos, é necessário uma cola de 1. recortar as duas peças A e B (Prancha I);celulose de secagem rápida. As superfícies tracejadas 2. num papelão mais resistente, cortar outras duasdelimitadas por linhas pontilhadas (atenção, não con- peças com as mesmas dimensões;fundir estas linhas pontilhadas com os traços de umaprega) representam as zonas que se devem colar no anver- 3. numa folha de papel comum, cortar três tiras de 1so. As superfícies quadriculadas correspondem às zonas cm de largura por 14 cm de comprimento;que se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, se 4. na peça A, colar a extremidade de cada uma dasindicam as superfícies que se vão colar juntas com a tiras nas zonas tracejadas a, b e c, com a pre-mesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a que caução de que elas fiquem paralelas com o ladouma esteja bem seca para passar à seguinte na mesma maior da peça;peça. Entretanto, se podem ir colando outras peças dife- 5. colar acima da peça A e das extremidades das trêsrentes. Enquanto estejam secando, é melhor colocar as tiras, uma das peças de papelão grosso; devepeças numa tábua de madeira fixadas por elásticos ou cobrir exatamente a peça A;alfinetes que fixam uma prega e mantêm uma lingüeta. 6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelão grosso Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobrasque representam chameiras articulares se devem realizar del<aixo,e dobrar por cima da peça A as três tiras de pãpel, que devem ficar paralelas entre si e comsem incisões para que mantenham a solidez. o lado maior da peça; Como material acessório, precisa-se de: 7. colocar a peça B em cima, com o anverso para - papelão grosso (l mm) para reforçar algumas peças cima, orientando a zona tracejada a para o lado (modelos I e III) ou servir de base (modelo III); da extremidade livre da tira média;

256 FISIOLOGIA ARTICULAR 8. dobrar a extremidade livre das três tiras sobre a 2. Realizar a dobragem em acordeão das tiras que peça que vão ser coladas em a, b e c; vão constituir as "arandelas", depois fazer um 9. colar a segunda peça de papelão grosso em cima furo ao mesmo tempo nas seis partes dobradas. e esperar que fique bem seco. 3. Realizar uma prega dupla em cada extremidade O esquema de montagem (fig. 1, Prancha I ) põe o do LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4. Cuidado!, fazer um corte na arandela do furo 4,cruzamento das tiras que representam os ligamentos cruza- mas sem cortar o LCPI.dos em evidência, porém na montagem real, a tensão dastiras deve impedir qualquer separação das peças (se traçaram 4. Fazer os furos nas outras peças, exatamente nospor separado para que o desenho seja mais cômodo). lugares indicados. A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. 3) Utilização: com grampos metálicos de tamanho reduzido. Os furos coincidem em cada peça e elas devem ser montadas por Com este modelo se pode demonstrar que é impos- ordem numérica sem esquecer de colocar urna arandelasível deslizar uma peça sobre a outra no sentido do com- nos furos 5, 6 e 7. Por.último, a base femoral se fixa naprimento. peça C na zona tracejada, através dos furos 8 e 9. Porém, se só a peça superior é tomada e inclinadapara um lado, a peça inferior gira ao redor de umacharneira constituída pelo lado menor e mais baixo, e vice- Utilização:versa no caso de urna inclinação oposta. As duas peças O modelo está pronto para funcionar (fig. 4):parecem não ter conexão nenhuma entre si, porém estão Partindo da posição de extensão - platô tibialarticuladas por cada uma de suas extremidades. deslocado o máximo possível para a esquerda - (graças Os côndilos e as glenóides realizam uma montagem ao corte da arandela do furo 4), se traça com lápis o contornoanáloga, embora existe a diferença de que as "tiras" não posterior da patela e o contorno superior do platô tíbial nosejam iguais entre si, e também não sejam fixas nos maior número possível de posições de flexão.extremos numa base de igual comprimento. Em conse- À medida que a plataforma tibial se desliza para aqüência, o resultado é uma rotação. não somente em volta direita, se pode observar como a sua face superiordos dois eixos, mas também em volta de uma sucessão de descreve a curva do côndilo ao mesmo tempo que a faceeixos alinhados sobre a curva dos côndilos (esse ponto está posterior e o ângulo póstero-superior da patela desenhamindicado no modelo seguinte). o contorno da tróclea (fig. 5). Se o modelo foi montado corretamente, essas duas curvas se unem com os dois traços espessos.Modelo lI: Determinismo experimental do contorno datróclea e dos côndilos Assim fica demonstrado que os contornos da tróclea e dos côndilos são a curvatura envolvente das respectivas posições sucessivas dos platôs tibiais e da patela num sis- Este modelo traça por si mesmo o contorno da tró- tema mecânico definido pelo comprimento relativo e a dis-clea e dos côndilos, o que esclarece a função dos ligamen- posição dos ligamentos cruzados e das conexões liga-tos no deterrninismo da forma das superfícies articulares. mentares da patela. Poder-se-iam realizar perfeitamente outros contornos modificando um ou vários elementos deste conjunto mecânico. Realização (Prancha lI): 1. Cortar as peças do modelo: Modelo III: Exposição do papel desempenhado pelos A: o platô tibial; ligamentos cruzados e laterais B: uma peça denominada "base femoral" que se fixa em C; O modelo permite ver a tensão eletiva dos liga" C: a platina retangular na qual se realizará o traça- mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimen- do; com traços espessos a referência do contorno tos (ver pág. 134). Assim se pode explicar de forma articular com a diáfise femoral; específica o papel de "chamada" do côndilo sobre a P: a patela, prolongada para baixo pelo ligamen- glenóide que os ligamentos cruzados desempenham to patelar; durante a flexão-extensão. AR: uma asa patelar; LCAE: o ligamento cruzado ântero-externo; Realização (Prancha I): LCPI: o ligamento cruzado póstero-interno e as Antes de cortar, reforçar as duas peças do modelo três tiras para confeccionar as "arandelas". colando-as sobre um papelão grosso (1 rnrn).

2. MEMBRO INFERIOR 257 Fig.4 Fig.5 Fig.31-

258 FISIOLOGIA ARTICULAR A seguir, instalar, tal como a figura no esquema de Peça A: montagem, os elásticos que representam os dois ligamen- 1. Cortar as nove partes que a constituem AI A2, Ar tos cruzados e o ligamento lateral interno; para isso, uti- A, e A"" A, e A"" A6 e por último A,. Antes lizar elásticos de cores diferentes em forma de pulseira e anotar com lápis as letras que se situam fora do cortá-los. Fazer um nó num extremo e passá-los através contorno para facilitar a montagem. Atenção com dos furos do perfil tibial de trás para diante, de forma que as lingüetas para colar; o nó fique na parte posterior. Depois, colar o perfil tibial na metade inferior de um papelão retangular resistente (ver 2. Fazer um cilindro com A" colando a lingüeta a no esquema de montagem, figo 2, Prancha I). Se os nós inco- verso da borda oposta. Esperar que seque comple- modam ao colar, escavar um pouco de papelão neste nível. tamente (fig. 6). Passar então cada elástico pelo furo correspondente 3. Dobrar as duas bordas das lingüetas para o interi- do perfil femoral, de diante para trás: or e colar o fundo AI nas lingüetas da borda infe- - o cruzado ântero-externo, parte de a e se fixa em b; rior (a que contém os pontos 1 e 2). Colar do mesmo modo a coberta A" na qual não se cortou - o cruzado póstero-interno parte de d e se fixa em c, nem se colou nenhuma peça. Deixar secar. - o ligamento lateral interno se origina em f e se 4. Fazer um cilindro pequeno com A, e A7 (coberta) fixa em e. e colá-lo no centro -deAJ A tensão destes ligamentos se regula e posterior- 5. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno, em mente se bloqueia com um adesivo na parte posterior. primeiro lugar colar as zonas tracejadas reser- vadas para as peças A, e A" •. A seguir, colar as Utilização: peças A, e A", em cima, de modo que seu lado retilíneo esteja paralelo ao das duas peças ante- Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibial riores e que chegue até o cilindro central sem que se deslize, se pode comprovar de imediato que: pequeno. - o cruzado ântero-externo se alonga durante a Deste modo, a face superior da peça A comporta flexão, o que corresponde à tensão do elástico. (fig. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sul- Para que o ligamento mantenha o mesmo com- cos. Ele constitui o platô tibia!. primento, é necessário deslocar o côndilo para diante: é o movimento de "chamada" do côndilo pelo ligamento cruzado; Peça B: - do mesmo modo, a partir da posição de flexão, o 1. Cortar as cinco partes que a constituem Bl B" B,. cruzado póstero-interno se estica durante a exten- B, e B,; são (tensão). Para que recupere o seu comprimento inicial, é necessário deslocar o côndilo 2. Fazer o cilindro com B, (fig. 8). para trás ("chamada"). 3. Colar o fundo Bl Fazendo que o côndilo femoral rode no lugar (com 4. Preparar a peça BJ: incisão no verso para dobrar deslizamento) sobre a glenóide, se pode comprovar que o pelo anverso em ângulo reto. Colar suas duas ligamento lateral se encontra mais tenso na extensão do extremidades b e b" nas lingüetas correspon- que na flexão. dentes b e b" de B2 (partes retilíneas da borda superior). Dobrar as lingüetas para colar para o interior no caso do cilindro e para o exterior no Modelo IV: Superfícies articulares do joelho e caso de BJ ligamentos 5. Colar por B. e B, por cima, dando-lhes uma ligeira forma curva. Este modelo permite compreender por que se afir- Desse modo, se realiza uma ranhura profunda que ma que o joelho é uma tróclea modificada (ver pág. 88). separa as duas superfícies convexas (fig. 9) que repre- Também se pode observar como os ligamentos intervêm sentam a tróclea femoral com sua garganta e suas duas para assegurar a estabilidade rotatória do joelho (ver faces. pág. 136). Peças C e D: Realização (Prancha IlI). 1. Cortar com muito cuidado C e D e realizar as Este modelo é constituído por duas peças principais incisuras para as dobras (estão todas no anverso). A e B e duas peças acessórias idênticas C e D. Também se adicionam quatro cordões que representam os ligamentos. 2. Pregar segundo indica o esquema.I -

2. MEMBRO INFERIOR 259 Fig.12Fig.9 Fig.10Fig.7

260 FISIOLOGIA ARTICULAR 3. Colar em primeiro lugar a lingüeta a no verso de Realização: a, depois dobrar e colar os lados nas suas 1. Em primeiro lugar realizar cada parte que o cons- lingüetas. titui como se indica a continuação: Estas duas peças C e D se encaixam por sua base nos A) perna e tíbio-tarsiana;sulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por suaparte escavada (fig. 11). B) tarso posterior e subastragaliana-médio-tar- Slana; C) parte externa do tarso anterior; Utilização: D) parte interna do tarso interior; 1. O joelho é uma tróclea modificada. E) e F) suportes da articulação de Lisfranc; Colar primeiro a peça A, completada por C e D (fig. 11). Nesta crista média se encaixa a peça B, I, lI, III, IV, V) osso do metatarso e dedos; que pode realizar sobre A movimentos de roda e 2. Unir todas as peças. de deslizamento, porém é impossível que B gire sobre A em volta do eixo dos cilindros: é o caso 3. Colocar os elásticos - que representam os liga- de uma tróclea pura cuja crista média impede mentos e o tônus mlJscular - e os cordões - que qualquer movimento de rotação axial. Se as duas representam os tendões. É a parte mais interessante extremidades da crista forem tiradas, eliminando da construção, visto que permite compreender pela as peças C e D, só fica o pivô central (fig. 12), ao prática os equilfbrios musculares e articulares. redor do qual a tróclea pode efetuar os movimentos de f1exão-extensão e também os movimentos de rotação axial. Nesta tróclea modificada o pivô L Partes constituintes central representa o platô das espinhas tibiais. A) Cortar a peça A (Prancha IV) e realizar as 2. A estabilidade rotatória do joelho está assegurada incisões para dobrar; prestar atenção ao lado da incisura pelos ligamentos. (ver Recomendações) e não confundir os traços (incisão Com um cordão fixo pelos seus extremos com no anverso) com os pontilhados que delimitam as zonas alfinetes se formarão os ligamentos deste modelo que se devem colar. Antes de dobrar as pregas, anotar no articular (fig. 13): verso da face AJ as anotações que aí figuram. De fato, ficarão no interior da peça ao enrolar a face AJ em semi- - ligamento lateral interno: entre 1 e 2; cilindro (ver figo 14). Para colar a peça, o verso da lingüe- - ligamento lateral externo: entre 3 e 4; ta a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI; e o anverso da lingüeta b de A, coincidir com o verso b de AI O cír- - ligamento cruzado ântero-externo: entre 5 e 6; culo A4 se coloca sobre as lingüetas dobradas para o inte- - ligamento cruzado póstero-interno: entre 7 e 8. rior da borda superior de AI_,_,ver figo 15). ( Tomar cuidado para deixar estes ligamentos sufi- B) Cortar a peça B (Prancha V), porém antes anotarcientemente tensos, ao contrário da figura, onde estão dis- com lápis nos lados correspondentes as letras que estãotendidos de propósito. fora do contorno da peça: isto facilita muito a tarefa de colar. Todas as incisões da dobragem estão no anverso. Tentar fazer girar a peça A em rotação externa: os Dobrar a peça (fig. 16) e colar as lingüetas no lado que cor-ligamentos laterais entram em tensão e limitam o movi- responda: desse modo se obtém um volume poliédricomento. Também se pode constatar a tensão dos ligamentos (fig. 17) onde só a face B6 está no "chão". A face BI é pos-cruzados que limitam a rotação interna. terior. A aresta B/BJ representa o eixo da tíbio-tarsiana. A Realizando os movimentos de flexão-extensão de aresta B/B, representa o eixo de Henke comum às articu-B sobre A se podem evidenciar os movimentos de lações subastragaliana e médio-tarsiana. Assim, a peça Brotação automática (se os ligamentos estão dispostos representa, do ponto de vista funcional, todo o astrágalo ecorretamente). a parte posterior do calcâneo (a anterior se move com o cubóide).Modelo V: O pé C) Cortar a peça C (Prancha V) como em B. Traçar as incisões, porém cuidado, não fazer incisão no verso entre CI e B, (chameira). Colar as lingüetas no seu lado Este modelo mecânico é dotado das principais articu- homólogo, prestar atenção à lingüeta e que se cola nolações e dos tendões principais, de modo que permite anal- verso de CI ao longo da prega inversa C/B 5 que represen-isar a estática e a dinâmica da abóbada plantar, as ações ta o eixo de Henke na peça C. A aresta CIC6 representa omusculares e as atitudes patológicas. Sua fabricação não é eixo da articulação entre o tarso ântero-interno e o tarsodifícil, porém necessita de minuciosidade e paciência. ântero-externo, a escafocubóide. A peça C representa

2. MEMBRO INFERIOR 261 Fig.15 a Fig.14Fig.16 Fig.17 Fig.18

262 FISIOLOGIA ARTICULAR assim, do ponto de vista funcional, a parte anterior do cal- plexo articular subastragaliana-médio-tarsiano câneo e todo o cubóide. (eixo de Henke). Deste modo fica constituída toda a parte posterior do pé e o tornozelo (fig. 22, vista D) Cortar a peça D (Prancha V) e traçar as incisões ântero-inferior). da dobragem (salvo D/C2: charneira). Ao colar, não tem importância se a lingüeta b não é a que se cola no verso 4. Encaixe dos três primeiros ossos do metatarso. de DI ao longo da aresta D/C2 que representa o eixo da Colocar F ,cujo anverso estará coberto previa- escafocubóide. A peça D, que tem a forma de uma mente de cola, sobre uma pequena tábua. pirâmide triangular com uma enorme lingüeta (C,) cor- Colocar sucessivamente, por cima, o anverso da responde ao escafóide e aos três cuneiformes. - base dos três ossos do metatarso fazendo com E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma as que coincidam exatamente com a zona que cor- peças E, E, F e F (Prancha IV) que vão constituir os responde em F. A base de cada um dos metatar- suportes da articulação de Lisfranc. sianos deve estar em contato com a do adja- cente. Passar cola no verso de F e cobrir a base I, II, IU, IV, V) Cortar estas peças (Prancha VI) dos metatarsianos já colados sobre F. Fixar tendo especial cuidado em seguir com precisão os contudo com alfinetes e deixar secar o tempo sufi- tornos das bases cuja forma determina a orientação dos osso do metatarso (ver mais adiante). Atenção, as ciente para que as três camadas de papelão lingüetas pequenas da base são frágeis, já que se devem formem um conjunto sólido. Dessa maneira fica esvaziar, segundo o quadrado preto (com um estilete). constituída a parte interna da interlinha de Lisfranc. Também se esvaziam os outros dois quadrados pretos situados perto do dedo fazendo um orifício um pouco 5. Encaixe dos dois Últimos ossos do metatarso. menor do que a borracha (ver mais adiante: colocação dos elásticos). Cuidado com o sentido das dobras: Fazer o mesmo que no caso anterior com E (antes, marcar o losango I no verso), a base dos incisões no verso para as articulações interfalangeanas e VI e V metatarsianos e E. Deste modo fica cons- nenhuma incisão no caso da articulação tarsometatar- tituída a parte externa da interlinha de Lisfranc siana. Não confundir a zona do verso que deve ser cola- da (tracejada) com uma lingüeta que tem que ser dobra- 6. Encaixe da articulação de Lisfranc. da: portanto, nenhuma incisão neste caso. A dobra da Passar cola na zona tracejada do anverso de E e base não deve estar muito marcada, porém deve realizar- colocá-Ia em C2, na face inferior de C, fixando- se exatamente, porque determina a orientação do a com força com alfinetes para evitar qualquer metatarsiano. Quando começar a colar, não esquecer a deslocamento durante a secagem. Realizar o pequena lingüeta situada perto da metatarsofalangeana; mesmo com F, que se cola sobre D I na face infe- porque esta origina uma face para o apoio da cabeça do rior de D. metatarsiano no chão. As pequenas lingüetas esvaziadas se dobram em ângulo reto sobre o verso de modo que constituem uma polia para o músculo extensor curto dos m. Instalação dos ligamentos e tendões dedos (ver mais adiante). Antes de começar com esta instalação, se devem colar os pontos de inserção e os sulcos: lI. Encaixe - verso de B6 sobre B6 a dobra está pouco mar- As partes constituintes já estão secas e prontas para cada. Esta peça constitui as inserções posteri- a montagem. ores dos músculos plantares (pequenos quadrados perfurados); 1. Montagem de A com B (fig. 18): - anverso de C5 (dobrado em ângulo agudo) sobre Passar cola no verso de B 3 da peça A e colá-Io a zona tracejada de C5. Esta zona proporciona a sobre B3 de B fazendo com que coincidam. Deste inserção ao flexor curto dos dedos (se colocaram modo fica constituída a articulação tíbio-tarsiana. cinco porções em vez de quatro de propósito); 2. Montagem de C com D (fig. 19). - colar sobre a peça A os canais do tibiaI anterior Passar cola no verso de C2 de D e colá-Io na parte (TA), do fibular anterior (FA), do tibial posterior de C2 que corresponde. Desta maneira fica consti- (TP) e dos fibulares laterais (FLC, FLL), canais tuída a articulação escafocubóide, prolongada recortados da prancha IV. Cuidado com o sentido para diante pela cúneo-escafóide. das dobras; 3. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD - colar na peça B os canais do tibial posterior (TP) e (fig. 20, vista superior; figo21, vista inferior). dos fibulares (FLC, FLL) recortados da prancha V; Passar cola no verso de B 5 de C e colar sobre - colar na peça C o canal do fibular lateral longo toda a face de B5 de B, o que conforma o com- (FLL) recortado da prancha V.i---

2. ~IEMBRO INFERIOR 263 Fig.19 Fig.21Fig.20 Fig.22

264 FISIOLOGIA ARTICULAR 1. Instalação dos elásticos pela pequena lingüeta do metatarsiano correspondente (esse furo, mais amplo, facilita o desliza- Estes elásticos -representam os ligamentos e o tônus muscular de base. mento) e, a seguir, passá-Ia pelo furo (mais estrei- to) da face dorsal do mesmo metatarsiano. Com a borracha elástica plana se constroem cinco ligamentos e um músculo da maneira seguinte: Regular a tensão de todos estes elásticos não é uma tarefa fácil e só se consegue com tentativas suces- Pregar um alfinete no extremo da borracha e, a sivas que põem em evidência os fatores de equilíbrio da seguir, colocá-Ia no lugar do modelo que a corresponde. abóbada plantar. Por último, as extremidades livres dos Estendendo-a moderadamente, aproximá-Ia do seu elásticos se dobram para o interior do metatarsiano cor- segundo ponto de inserção; cortá-Ia deixando 3 ou 4 cm respondente. a mais para poder encaixá-Ia depois, e pregar o segundo alfinete neste ponto atravessando a borracha. Para que fique fixada, os alfinetes devem atravessar as paredes 2. Instalação dos cordões adjacentes da mesma aresta: Representam os tendões. a) na face inferior do tarso (fig. 27, vista ínfero- interna) entre os losangos 1 de E e 2 de B8; A inserção de cada tendão se fixa com um alfinete que atravessa o cordão por cima do seu nó de suporte. b) ao longo da borda interna do tarso (fig. 27) entre Antes, passar o cordão pelos canais correspondentes: os losangos 3 de D, e 4 de Bg; a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se con- c) na face externa do tarso (figs. 23 e 26) entre os funde com o extensor próprio do hálux, passa losangos 5 de C3 e 6 de B7, na parte média do canal dos fibulares; por dois canais de A] antes de fixar-se em D, (fig. 27); d) na borda externa da garganta do pé (figs. 23 e 26) b) o fibular anterior (FA), que se confunde com o entre os losangos 7 de C3 e 8 de A,; extensor comum dos dedos, passa por dois canais e) na borda interna da garganta (fig. 27) entre o em A3 e se fixa em C3 (figs. 23 e 26); ponto 9 de D, que também fixa o FLL e o losango 10 de A]; - c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A, e por dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. 27); f) na face posterior do tornozelo (figs. 25,26 e 27) entre os losangos 11 de BI e 12 de A,. Esta bor- d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canal racha elástica representa o tônus dos extensores, de A, e um de B, antes de fixar-se em C] (figs. 23 especificamente o do tríceps cujo tendão não e 26), também pode ser fixado em V, bem perto da está incluído. articulação; Com a borracha elástica quadrada se fabricarão os e) o fibular lateral longo (FLL) passa também por músculos plantares e dorsais: um canal de A2 e de B, (fig. 23), e por outro situado na borda externa de C, (fig. 26) para fixar-se a) os músculos plantares (figs. 26 e 27): cortar no ponto 9 de D, (fig. 27). Também se pode fixar cinco tiras de 30 cm e fazer um nó espesso em I, bem perto da articulação. numa das extremidades. Passar cada tira por um furo quadrado de B6 de cima para baixo de modo que o nó fique na parte superior. A outra extremidade de cada tira passa para baixo com Utilização: um alfinete, pelo furo situado na face plantar do Graças às cordas ligadas nas extremidades livres de metatarsiano correspondente. A tensão se regula cada tendão, a tração exercida sobre um ou vários deles mais tarde graças à dificuldade da borracha permite a demonstração de quase todos os movimentos elástica para deslizar-se pelos furos que, portan- do pé e de todas as orientações da abóbada. to, se devem recortar um pouco mais estreitos Comprimindo a abóbada com a perna sobre um plano do que o calibre dos elásticos; resistente, se obtém um pé chato valgo típico. O achata- b) os músculos dorsais (figs. 24 e 25): cortar cinco mento do arco anterior determina a separação dos dedos tiras de 25 cm e fazer um nó espesso numa das do pé; a flexão plantar dos metatarsianos os aproxima. extremidades. Passar cada tira de baixo para Assim, é possível multiplicar os exemplos de ações fisio- cima por um furo de Cs de modo que o nó fique lógicas e distúrbios patológicos suscetíveis de serem na parte inferior. Passar a outra extremidade reproduzidos por este modelo.r--

2. MHvffiRO INFERIOR 265 FA J I8 Fig.24 Fig.23

266 FISIOLOGIA ARTICULAR TA Fig.26 Fig.27 -~ ~ --~- ------- - --- ----- -~ ----- - - -- ----- ... --- .. --,-- -~~-- --- -~- -~

PRANCHA I ·.--- . .-- 3-$- -.--.---- _.-.-.~ ----------- Eixo 2 -~ .~.~ III1 4 r~ 82 6 . 1 Eixo 28 . 5

PRANCHA II • Modelo I I ~ I ~ " .~ I B A Modelo III Fig.1 Fig.2 b c

PRANCHA 11Tiras de 6 arandelas LCAE (..- 1 ~ LCPI 3~i~1+1 c Modelo II P/alô tibial A Base femoral

PRANCHA 11I Região de colagem ade A2 JModelo IV / A2 (margem superior) i" + T + + + + + + + t + + + 8 ~~~ b" a o ~,:h~A~ v,V ~

PRANCHA IV B Marcar no verso ant~s <;tecolar~~i~m •••••

PRANCHA V-- -- B8 B2 ~ ~ ~ J sobre B7 5 c BB ~ FLL ,~j Colar o reverso de C2 sobre C2

PRANCHA VI > Modelo V •I 1• I-0I IIIIIII•I I III• I1 II I III I IIII aa I III I IV I II I I I %: I I I , II I II I I •I I II ~1~ I I II III I I / I I ~~(i I 1 Ia sobre E I I Coberta por E I I II 111 I I :

2. MEMBRO INFERIOR 279 ÍNDICE DE ABREVIATURAS Fd Fi FLC a G G Ge GE Ft Gex GM Gin Gl Gm Fd FA FC.h fa 241) 109) 215,221,231,235) 231) A Eixo dodeinternocurto(págs.(pág.33)55,233,233,1)235) Incisuramais dedos5.°flexor(pág.203, ou59, Fundo interna (pág. 57, 69) 91) Flexor intercondilianado (págs. Terceiroplantardoou(págs.(pág.61,151,205) 213, 235)Hi Feixe superiorfemoral37,53,curto153)205)215, 101,fm Côndil0deexternodo197,205,230,231,233) 235) Fs Bíceps posteriordoexterna91)67)103)33) 207,209,221,I Abdução(págs.147) 197,203,205,230,231) Escafóidearticular bíceps197,205) (págs. (págs. Extensormédioglútea(pág.27,209,203,(págs. (pág. Fsq Rebordoarticular99,inferior91) 65) .29)terceiro Gargantalateral curto35)51,63,67,69) (pág. trodear do cotilóide dos Fundos colocomum (pág. Calotasanterior(pág.(pág.27,87, 53, 211, Glenóidecondilianasílio-pré-trocanteriano externa 151) 99) Calcâneointerno longo hálux29)189,203,213,215, FLL (págs. Segundocurta 5.°(págs.(pág.61, (págs.213, (pág. Cavidadedeinterna(pág. (págs-.203, 213, oblíquo (págs. 33) posterior Esporão(pág.saco(pág.dedo33) 55,29,241)153)215, 213, Expansãocótilo retrocondilianos Gêmeo ísquio-púbica 31)adutor Glúteo ciático (pág. (pág. Cápsulapróprio púbico(págs.31)213, Porçãoinferiorelevados(pág.(fibular)máximo71)65) 37) Grande máximo isquiático87, 103, Gêmeos dopróprio(págs.219)(pág.37) Feixes digitaltíbio-tarsiana235) Merkel Fossa Ilíaco Maissiat Flexão transverso (pág.(pág. Trilho inominadohálux211) Abdutorfemoral subquadricipital211, Fibular curto Faceta (pág. 171, 91)27, 57,119, Aponeurosecrural (págs.219)211) Feixe Côndilo do(pág. cuneiforme (págs. daaponeurótica Frc FPC fs F Exa esc Astrágalosupratrodear~5)(págs.215,211)213,61,(pág. IIP Primeirodeltóide69,197,231,233)27,211,129)10215, 213, Glúteo dossaco dedo 33,49,53,55,59,65,67) Flexores anterior (pág. (págs. lncisura cervical 69,33)57)glúteo Adutormédio hálux(pág.(págs.(pág.57,33) 213,209,adutor Espinhailíaco 51)(págs. 205)(pág.(págs.105) 175) 221, Extensãoexterno(pág.(págs.211,99) 223) 211) Cubóidecurto Quadradoilíaca 197,203,205,233,235) (págs. grande 57) Crural (pág.hálux49)205)dedos 211, 207, Bandadiafisário(pág.(págs.53,de209,(pág.67, 99, 31) fp Adutoresadutor (págs.61, 51, 33) Fosseta cuneiforme 63)213,29) Eph 53) 221,223,233,235)G5 223, 225, 233)

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Fisiologia Articular Volume 2

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