Efeitos da Massagem Terapeutica em Pacientes Soropositivos

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Efeitos da Massagem Terapeutica em Pacientes Soropositivos

  1. 1. Curso de Massagem Terapêutica e de Recuperação Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV e pacientes de SIDA 26 de Janeiro de 2007Formador: Marcos MorgadoFormanda: Mónica Isabel Fonseca Sequeira Lima Aluna nº P-6394 Turma n.º 31
  2. 2. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA ÍndiceIntrodução .......................................................................................................... 4Noções de Imunologia ........................................................................................ 5 Sistema Imunológico ...................................................................................... 5 Complexo Major de Histocompatibilidade ....................................................... 5 Sistema linfático .............................................................................................. 6 Hematopoiese e Células do Sistema Imunitário .......................................... 6 Anticorpos ................................................................................................... 9Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) ............................................. 11 Epidemiologia ............................................................................................... 11 Virologia ........................................................................................................ 12 História natural da infecção pelo HIV ............................................................ 13 Infecção primária ....................................................................................... 13 Seroconversão .......................................................................................... 14 Infecção crónica assintomática ................................................................. 14 Infecção sintomática ................................................................................. 14 SIDA .......................................................................................................... 15 Infecção avançada .................................................................................... 15 Diagnóstico ................................................................................................... 16 Achados Imunológicos e outros parâmetros alterados ................................. 16Efeitos terapêuticos da massagem em seropositivos de HIV ........................... 18 Estudos ......................................................................................................... 18 Massagem................................................................................................. 18 Outras terapias alternativas ...................................................................... 20Terapias para seropositivos de HIV/SIDA ........................................................ 21 Massagem terapêutica ................................................................................. 21 Massagem sueca ...................................................................................... 21 Técnicas principais da massagem sueca .................................................. 22 Terapia por Pontos Gatilho ou Mioterapia ................................................. 23 Terapia Neuromuscular ............................................................................. 24 Massagem dos tecidos profundos ............................................................. 24 Crioterapia .................................................................................................... 25 Massagem com gelo ................................................................................. 26Mónica Fonseca Lima 2
  3. 3. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAElectroacupunctura .......................................................................................... 26Conclusão ........................................................................................................ 28Bibliografia........................................................................................................ 29Mónica Fonseca Lima 3
  4. 4. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA INTRODUÇÃO Com dezenas de milhões de seropositivos em todo o mundo, a infecçãopor HIV e a SIDA são importantes problemas de Saúde Pública. Com estetrabalho pretende-se introduzir noções básicas de imunologia, sobre a doençae o vírus que a provoca, e explorar os efeitos da massagem terapêutica emSeropositivos de HIV e doentes de SIDA com neuropatia, através da consulta ebreve descrição dos resultados dos estudos existentes nesta área,direccionados para este tema. A relevância deste trabalho centra-se na utilidade terapêutica dosestudos envolvidos em casos de impossibilidade no acesso à terapiaantiretroviral em países mais pobres, menos desenvolvidos do ponto de vistaindustrial e com menores recursos económicos, como a República Dominicanae certamente muitos países no continente Africano, entre outros.Mónica Fonseca Lima 4
  5. 5. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA NOÇÕES DE IMUNOLOGIA Sistema Imunológico A Imunidade, ou Sistema Imunológico, consiste nos mecanismosutilizados pelo corpo como protecção contra agentes estranhos ao organismo,podendo ser classificada como Imunidade Inata ou Adquirida. A Imunidade Inata é conferida por elementos que nascem com oindivíduo e que estão sempre presentes e disponíveis como primeira linha dedefesa contra invasores: a pele, membranas mucosas, reflexos, pH (acidezgástrica), febre, fagócitos (granulócitos, macrófagos), entre outros. A Imunidade Adquirida ou Específica é mais especializada, sendo maisespecífica para um determinado invasor, através da acção direccionada doslinfócitos ou células T (Resposta Imune Celular ou Medidada por Células) e aprodução de anticorpos específicos (Resposta Imune Humoral). O sistema imunitário é composto por células, como os glóbulos brancos,e substâncias solúveis, como os anticorpos, as proteínas do sistema docomplemento e as citoquinas (ou citocinas). Algumas substâncias solúveisactuam como mensageiros para atrair e activar outras células. As citoquinas ouinterleucinas são proteínas essenciais na comunicação intercelular. Podem sersegregadas por linfócitos (linfoquinas) ou macrófagos (monoquinas), entreoutros tipos de tecidos. Ao actuarem como mediadores solúveis, controlam adiferenciação e maturação celular, inflamação e resposta imune local esistémica, reparação tecidular, hematopoiese, apoptose, etc. Complexo Major de Histocompatibilidade O complexo major de histocompatibilidade (MHC, MajorHistocompatibility Complex) é a base do sistema imunitário e ajuda a identificaro que é próprio e o que é estranho. A tarefa de exibir os antigénios ligados às células, para oreconhecimento pelos Linfócitos T, é executada por proteínas especializadas,que são codificadas por genes (fragmentos de DNA) no MHC. Foi descobertocomo uma ampla família de genes altamente polimórficos que codificam paraMónica Fonseca Lima 5
  6. 6. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAproteínas expressadas à superfície das células, e que apresentam fragmentosde moléculas de microrganismos invasores ou células disfuncionais (p. ex.células tumorais) às células T, com a capacidade de eliminar ou coordenar adestruição do microrganismo, célula infectada ou disfuncional. Os genes mais conhecidos do MHC são o subconjunto que codificaproteínas apresentadoras de antigénios à superfície das células, e chamam-seHuman Leukocyte Antigen (HLA): HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DPA1, HLA-DPB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1, HLA-DRA, e HLA-DRB1. O complexo MHC divide-se em três regiões: MHC Classe I, que codificaproteínas de ligação para os linfócitos CD8 ou células T citotóxicas, entreoutras, e onde se localizam os genes HLA-A, HLA-B e HLA-C; MHC Classe II,que codifica proteínas de ligação para os linfócitos CD4 ou células T helper,entre outras, e onde se localizam os genes do HLA-D; e MHC Classe III, quecodifica para componentes do complemento. Sistema linfático O sistema linfático é uma rede de gânglios e vasos linfáticos. Osgânglios linfáticos encontram-se ligados a linfócitos, existentes na linfa quecircula pelos vasos, que atacam e destroem antigénios (uma substância quepode estimular uma resposta imune). Os gânglios linfáticos costumam agrupar-se em zonas de ramificação dos vasos linfáticos, como o pescoço, as axilas eas virilhas. A linfa contribui para que a água, as proteínas e outras substâncias dostecidos corporais regressem à corrente sanguínea. Todas as substânciasabsorvidas pela linfa passam pelo menos por um gânglio linfático. O timo, ofígado, o baço, o apêndice, a medula óssea, as amígdalas e as placas dePeyer no intestino delgado) também fazem parte do sistema linfático,auxiliando o corpo a combater as infecções. Hematopoiese e Células do Sistema Imunitário Hematopoiese é o processo pelo qual as células sanguíneas crescem,se dividem e diferenciam na medula óssea. Produzem-se essencialmente trêsclasses de células: glóbulos vermelhos (eritrócitos), glóbulos brancosMónica Fonseca Lima 6
  7. 7. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA(leucócitos) e plaquetas. Todas elas derivam de stem cells hematopoiéticasexistentes na medula óssea, podendo ser distinguidas das restantes células aíexistentes por uma proteína de superfície característica, a CD34, apenas umade muitas proteínas nomeadas CD (cluster of differentiation) seguidas de umnúmero identificativo. Este sistema de nomenclatura CD foi desenvolvido paraidentificar proteínas de membrana ou complexos proteicos, podendo seraplicado tanto em células hematopoiéticas como não hematopoiéticas. Os leucócitos são células claras nucleadas e sem hemoglobina.Protegem o corpo contra microrganismos invasores, removem células mortas ecorpos estranhos do organismo. Têm a capacidade de se moverem,deslocando-se desde a circulação aos tecidos, sendo atraídos para estes porquimiotaxia, isto é, por estímulos químicos, devido à presença de materiaisestranhos ou células mortas nestes locais. No local de uma infecção, osleucócitos acumulam-se, fagocitam bactérias, corpos estranhos e célulasmortas após o que morrem, acumulando-se com líquido e fragmentos celularespara formar pus. Dividem-se em fagócitos e imunócitos. Os fagócitos compreendem osmonócitos e os granulócitos: neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Os linfócitos eos plasmócitos constituem os imunócitos.GranulócitosNeutrófilos: Fagocitam bactérias, complexos antigénio-anticorpo (antigénio eanticorpo ligados) e outros corpos estranhos. Segregam lizosimas (enzimasque destroem certas bactérias).Eosinófilos: São mais comuns em tecidos onde se desenrola uma reacçãoalérgica (mas também numa reacção inflamatória), aumentando no sangue emalergias ou determinadas infecções parasitárias. Aparentemente reduzem aresposta inflamatória, produzindo enzimas que destroem mediadoresinflamatórios químicos como a histamina. Fagocitam complexos Antigénio-Anticorpo (Ag-Ac) formados durante a reacção alérgica.Mónica Fonseca Lima 7
  8. 8. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDABasófilos: Participam em reacções alérgicas e inflamatórias. Contêm histaminaque libertam nos tecidos para aumentar a inflamação e heparina para inibir acoagulação do sangue.Monócitos: Transformam-se em macrófagos, migram para os tecidos parafagocitar bactérias, células mortas e outras substâncias que, apósdecompostas são apresentadas aos linfócitos que assim ficam activados.Linfócitos Reconhecem e distinguem diferentes antigénios, sendo responsáveispela Resposta Imunitária Adquirida. Podem viver durante anos ou décadas.Dividem-se em três categorias principais:- Linfócitos B: Derivam de uma stem cell da medula óssea e aí amadurecematé se converterem em plasmócitos, que segregam anticorpos.- Linfócitos T, CD3+: Formam-se quando as stem cells migram da medulaóssea para o timo, onde se dividem, amadurecem e aprendem a distinguir opróprio (self) do estranho (non self) no timo. Os linfócitos T madurosabandonam o timo e entram no sistema linfático, onde funcionam como partedo sistema imunitário de vigilância. Células T helper, CD4+: Existem nesta categoria as células T helper 1, que activam macrófagos e neutrófilos, e as células T helper 2, que atraem por quimiotaxia linfócitos e basófilos, e estimulam o crescimentos de eosinófilos. Células T citotóxicas, CD8+, conseguem eliminar células infectadas por vírus.- Células NK (natural killer, células assassinas), (CD3-): Matam algunsmicrorganismos, células tumorais e virais. Quando se formam já estãopreparadas para eliminar células, não requerendo a maturação que os linfócitosB e T necessitam, oferecendo uma protecção mais precoce, antes dasrespostas das células B e T, produzindo citoquinas que promovem odesenvolvimento de uma resposta imune específica.Mónica Fonseca Lima 8
  9. 9. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA Figura 1 – Glóbulos brancos. Tabela 1 – Classificação CD de marcadores de superfície.Marcador Tipo célula/Linhagem Funções/PropriedadesCD3 Linfócitos T Marcador de linhagem das células T; transdução de sinal de receptores de células-T.CD4 Linfócitos T, monócitos, Co-receptor para MHC classe II; macrófagos marcador para células T helper.CD8 Linfócitos T Co-receptor para MHC classe I; marcador para células T citotóxicas.CD16 Células NK, Marcador de linhagem das células NK, macrófagos, neutrófilos receptor de baixa afinidade para IgG.CD56 Células NK Marcador de linhagem das células NK. Anticorpos Se estimulados por um antigénio, os linfócitos B convertem-se emplasmócitos para segregar anticorpos ou imunoglobulinas (Ig). Uma moléculade anticorpo divide-se em regiões variáveis e constantes. A região variáveldetermina a que antigénio se unirá o anticorpo. A região constante determina aclasse de anticorpo (Ig G, M, D, E ou A). IgM: produzida aquando da primeira exposição a um antigénio.Mónica Fonseca Lima 9
  10. 10. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA IgG: o tipo de anticorpo mais frequente, só se produz depois de váriasexposições a um antigénio. IgA: desempenha um papel importante na defesa do corpo numainvasão de microrganismos através de uma membrana mucosa. Encontra-seno sangue e em algumas secreções como as do tubo gastrointestinal e donariz, dos olhos, dos pulmões e do leite materno. IgE: produz reacções alérgicas agudas (imediatas). Figura 2 – Estrutura de um anticorpo.Mónica Fonseca Lima 10
  11. 11. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (SIDA) Epidemiologia Em 1981 foram descritos casos invulgares de pneumonia porPneumocystis carinii em homens homossexuais em São Francisco, nosEstados Unidos da América. A isto seguiu-se o reconhecimento de uma formaagressiva de sarcomas de Kaposi numa população semelhante em NovaIorque. A identificação do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) como oagente causador da SIDA em 1983/1984 foi rapidamente seguida pelacaracterização do vírus e das células alvo que infecta e pela elucidação dasconsequências da infecção. Em 1985, kits de diagnóstico foram desenvolvidospara a detecção de anticorpos do HIV. Em 1987, a zidovudina (AZT), o primeiroagente antiretroviral foi aprovado pela Food and Drugs Administration nosEstados Unidos para tratamento da infecção. O HIV é um vírus que ataca o sistema imunitário, dificultando a suatarefa de protecção do corpo contra infecções e doenças. O estado último emais severo desta infecção é a SIDA, a Síndrome da ImunodeficiênciaAdquirida. O vírus é transferido através do sangue e fluidos corporais. Osangue, sémen, secreções vaginais, leite materno e saliva (embora em porçõesdiminutas, no último caso) de um indivíduo infectado possuem o vírus oucélulas infectadas com o mesmo. Logo, o HIV pode ser transmitido porrelações sexuais desprotegidas, partilha de agulhas, transfusão de sangue ouprodutos sanguíneos que não tenham sido desleucocitados, verticalmente(entre mãe e feto), durante um parto natural e amamentação. Embora inicialmente se tenha restringido a homossexuais sexualmenteactivos em grandes cidades dos Estados Unidos, a infecção e a doença nãotêm preferência quanto ao sexo, pelo que neste momento, em todo o mundo, atransmissão entre heterossexuais é a mais comum. Até ao ano 2000, oshomossexuais e utilizadores de drogas endovenosas constituíam os gruposmais infectados nos Estados Unidos. Contudo, o maior aumento da taxa deincidência de SIDA encontrava-se então em mulheres heterossexuais eminorias, Americanos de origem Africana e Hispânicos. A transmissão do vírusMónica Fonseca Lima 11
  12. 12. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAvia transfusão de sangue foi virtualmente eliminada através de testes aosdadores e produtos sanguíneos. A eficiência da transmissão vertical pode sergrandemente diminuída se a mãe aderir a uma terapia antiretroviral, nãoamamentar o bebé e recorrer a um parto por cesariana. Apesar de tudo, estaepidemia encontra-se espalhada em todo o mundo. Em 1996 estimou-se que 22,6 milhões de pessoas estavam infectadasem todo o mundo, das quais 21,8 milhões eram adultas e 380.000 crianças. AOrganização Mundial da Saúde estimou que no período entre 1981 e 1996mais de 8,4 milhões de adultos e crianças desenvolveram a doença. Estimou-se também que no mesmo período 6,4 milhões de mortes foram causadas pelovírus HIV. Virologia O HIV é um retrovírus com invólucro da família dos lentivírus.Encontram-se descritas duas estirpes de HIV, o HIV-1, prevalente na ÁfricaCentral, Estados Unidos, Europa e Austrália, e o HIV-2, mais comum na ÁfricaOcidental e nalgumas partes da Europa. O HIV-1 é a estirpe mais virulenta. OHIV-2 tem um período de latência maior que o HIV-1 desde o momento dainfecção até ao desenvolvimento de sintomas e uma taxa mais baixa detransmissão vertical. O HIV é caracterizado por um alto grau de variabilidade genética queresulta da rápida acumulação de mutações e de recombinações. O HIV-1 podeser dividido em três grupos: grupo O, grupo M e grupo N. A maioria dassequências analisadas pertence ao grupo M. O grupo M é composto por novesubtipos filogeneticamente distintos, os subtipos A, B, C, D, F, G, H, J e K. Figura 3 – HIV.Mónica Fonseca Lima 12
  13. 13. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA O core viral contém duas cadeias simples idênticas de RNA genómico(ácido ribonucleico) e três enzimas: integrase, protease e transcriptase reversa(RT). O invólucro, que é derivado da membrana celular da célula hospedeira,possui glicoproteínas virais, como gp120 e gp41, que são críticos para ainfecção. O gp120 tem uma elevada afinidade para os marcadores de superfícieCD4, ou seja, células que expressam estes marcadores, como as células Thelper, e macrófagos/monócitos e células dendríticas que também expressamum menor nível de CD4, tornando-se alvos potenciais para este vírus. História natural da infecção pelo HIV Infecção primária O HIV liga-se a receptores e co-receptores presentes nas membranasdas células-alvo. A CD4, presente em linfócitos T auxiliares, macrófagos,células de Langerhans e células dendríticas, funciona como um receptor. OCCR5 e o CXCR4, receptores de quimiocinas presentes nessas células,actuam como co-receptores para o HIV, favorecendo a ligação entre o vírus e amembrana celular. O CXCR4 é um co-receptor para as estirpes com tropismopara linfócitos T CD4+, enquanto o CCR5 actua como co-receptor para estirpescom tropismo para macrófagos, sendo que a ausência de expressão oualteração destes receptores dificulta a ligação do HIV à célula-alvo. Após a entrada e a fusão com as células-alvo os vírus migram em 2 diaspor canais linfáticos, iniciando a replicação viral. Os vírus são libertados nosangue periférico 5 dias depois, disseminando-se pelo organismo. A infecçãoprimária ou aguda é caracterizada por manifestações clínicas relacionadas àreplicação viral ou activação do sistema imune pela entrada do HIV noorganismo, 2 a 4 semanas após a contaminação, nomeadamente por febre,linfadenopatia, cefaleias, mialgia, atralgia, anorexia, náusea, vómitos, diarreia eexantema maculopapular eritematoso, cessando em 30 dias. A infecçãoprimária sintomática mais severa e duração superior a 14 dias relaciona-secom uma progressão rápida da doença. Os exames laboratoriais demonstramuma diminuição temporária na contagem de células T CD4+, e elevados níveisde carga viral.Mónica Fonseca Lima 13
  14. 14. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA Seroconversão Só ocorre cerca de 3 meses após a infecção, pelo que antes disso ostestes serológicos de detecção de anticorpos anti-HIV não conseguemdiagnosticar o paciente infectado devido à pequena quantidade de anticorposproduzida. Este “período de janela” pode durar até 6 meses contudo existemregistos de casos em que este período se prolongou até 3 anos após ainfecção inicial. Infecção crónica assintomática Pode durar meses ou anos, sendo que o paciente se apresentaclinicamente assintomático e não apresenta achados ao exame físico, exceptono caso de linfadenopatia persistente generalizada (LPG), definida como umaumento dos gânglios linfáticos. A replicação viral é muito activa, ocorrendo adestruição diária de 109 linfócitos CD4+: a sua morte é quase contrabalançadapela sua substituição. O tempo de semi-vida do HIV no plasma é de cerca de 6horas sendo que aproximadamente 30% da carga viral evidencia um declínionessa população, atingindo 780céls/mm3 seis meses após a seroconversão e670 céls/mm3 é renovada diariamente enquanto que a renovação de linfócitosCD4 só atinge 6 a 7% do seu total no mesmo período. O paciente que antes daseroconversão possuía uma contagem média de CD4 de 1000 céls/mm3, apósum ano verá a sua taxa de linfócitos CD4 decair em média de 30 a 90céls/mm3 por ano. Infecção sintomática A produção de anticorpos deixa de ser suficiente, permitindo que a oacentuar da replicação viral e a infecção e destruição de cada vez mais célulasCD4. Nesta fase, com a contagem de linfócitos T CD4+ numa faixa de 499 a 3200 céls/mm , algumas doenças oportunistas como a candidíase bucal e aleucoplasia pilosa, e sintomas como febre e diarreia (com duração superior aum mês) começam a aparecer.Mónica Fonseca Lima 14
  15. 15. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA SIDA 3 Apresentando contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 céls/mm ,ou doenças listadas na categoria C do sistema de classificação da infecçãopelo HIV do Centers for Disease Control & Prevention (CDC) de 1992, opaciente atinge o estado de SIDA. O período compreendido entre a infecçãopelo HIV e o diagnóstico de SIDA é, em média, de 10 anos, sendo que opaciente apresenta um diagnóstico clínico definidor de SIDA 12 a 18 meses 3após uma contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 céls/mm , caso nãoreceba tratamento anti-retroviral. Tabela 2 – Infecções oportunistas mais comuns em pacientes de SIDA. Pneumonia por Pneumocystis carinii Toxoplasmose Infecção disseminada por Mycobacterium tuberculosis Infecção por Herpes Simplex Vírus Infecção disseminada por citomegalovírus Meningite por Cryptococcus neoformans (fungo) Figura 4 – Diagrama esquemático do decurso da infecção viral. Infecção avançada Nesta fase os pacientes possuem uma contagem de CD4+ inferior a 50céls/mm3. Estes pacientes têm uma expectativa de vida limitada. NaMónica Fonseca Lima 15
  16. 16. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAdeficiência generalizada da resposta imune todos os sistemas do corpo cedem.A depleção do sistema imune circulante reflecte-se na imunidade celular e,consequentemente, no aparecimento de infecções oportunistas. Diagnóstico O protocolo habitual para a detecção do HIV-1 consiste na execução deum ensaio imunoenzimático (ELISA) a que, caso o resultado seja positivo, sesegue um Western Blot confirmatório, sendo ambas sensíveis, fiáveis e umarelação custo-eficácia aceitável. Pode ainda ser detectado por detecção directado vírus no sangue em cultura ou pela detecção do antigénio viral p24, contudoambos têm uma sensibilidade apenas moderada, e a cultura é tecnicamentedifícil e consome demasiado tempo, chegando a requerer um mês para aidentificação do vírus. Achados Imunológicos e outros parâmetros alteradosCortisol É uma hormona envolvida na resposta ao stresse, e contribui para oaumento da pressão arterial e hiperglicémia, além da supressão do sistemaimune. Os seus níveis sanguíneos variam ao longo do dia, sendo maiselevados de manhã e mais baixos à noite, horas após o início do sono.Mudanças no padrão de secreção de cortisol foram observadas associadas aníveis anormais de ACTH (Hormona Adenocorticotrópica – estimula a glândulaadrenal, onde o cortisol é sintetizado), depressão, stresse psicológico oufisiológico (hipoglicémia, febre, medo, cirurgia e dor) e temperaturas extremas.A sua secreção crónica contribui para a perda muscular e hiperglicémia esupressão de respostas inflamatórias e imunes, logo níveis reduzidos decortisol, suspeito de contribuir para a destruição de células do sistema imune,são considerados como uma melhoria do sistema imune sobretudo parapacientes com patologias relacionadas com o mesmo.Beta-2-microglobulina A beta-2-microglobulina (b2M) é uma pequena molécula presente nasuperfície de linfócitos e macrófagos, fazendo parte do HLA. Aumenta na faseMónica Fonseca Lima 16
  17. 17. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAaguda da infecção por HIV-1 e ainda mais ao longo da progressão da doença.É um marcador da activação lindocitária.Neopterina É uma molécula de baixo peso molecular produzida pelos macrófagos.Os seus níveis encontram-se elevados em todos os indivíduos infectados porHIV, comportando-se como a beta-microglobulina, sendo um indicador nãoespecífico desta patologia.Antigénio p24 É libertado durante a replicação viral e aparece no soro duas a trêssemanas após a infecção antes que apareçam os anticorpos. Desaparece apósa primo-infecção e só reaparece no estado de SIDA.Carga viral É um marcador mais precoce que a diminuição dos CD4+. Uma cargaviral persistente após a seroconversão de mais de 10.000 cópias de RNA/mLestá associada a um risco significativo de evolução para SIDA. Uma carga viralsuperior a 30.000 cópias de RNA/mL impõe a implementação de umtratamento. Tabela 3 – Outras alterações imunológicas induzidas pela infecção do HIV.Mónica Fonseca Lima 17
  18. 18. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA EFEITOS TERAPÊUTICOS DA MASSAGEM EM SEROPOSITIVOS DE HIV Estudos Michael Ruff, imunologista e professor da Faculdade de Medicina daUniversidade de Georgetown acredita que a massagem reduz o stresse,aliviando danos causados por hormonas do stresse, o cortisol em particular.Um estudo demonstrou que 80% da doença é induzida por stresse, por isso sea massagem terapêutica pode reduzir o stresse, pode igualmente melhorar osistema imunitário contra a doença (Toups, 1999) Como já pudemos constatar, nesta desordem do sistema imunitárioocorre destruição de células do sistema imune por parte de células virais.Esperava-se que a massagem terapêutica atenuaria o HIV porque esta diminuio cortisol em muitas situações (Rich, 2002) e este elimina células NK (Ironsonet al., 1996), que por sua vez eliminam células virais (Whiteside & Herberman,1989). Seguidamente são apresentados vários estudos cujos dados sugeremque a massagem terapêutica afecta a função imunitária de forma positiva nestapatologia, e sobre outras terapêuticas alternativas. Massagem Um estudo de Langewitz et al. (1994), tal como outros, demonstra aimportância que as terapias alternativas têm no alívio da dor e contra adepressão características nestes pacientes. Neste estudo com 100 pacientesseropositivos para HIV, 56 pacientes utilizavam terapias alternativas epsicoterapia, para «fortalecer o corpo e a sua resistência» e ainda como um«suplemento da terapia convencional», esperando atrasar a progressão dadoença e aliviar sintomas. Os utilizadores destas terapias não convencionaisdemonstraram ser menos ansiosos e mais depressivos que os não-utilizadores. No seu estudo de 1996, Ironson et al. descobriram que 29 homenshomossexuais (20 HIV-positivos e 9 HIV-negativos) sofreram diminuiçõessignificativas nos seus níveis de ansiedade (correlacionados de formasignificativa com o aumento do número de células NK), hormonas de stresse,entre as quais o cortisol, e ainda diminuição do nível de catecolaminas, apósreceberem, durante um mês, 45 minutos de massagem diária. VerificaramMónica Fonseca Lima 18
  19. 19. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAaumentos significativos na contagem de células NK e sua citotoxicidade,células CD8 solúveis e subconjunto citotóxico de células CD8. Não severificaram alterações nos marcadores de progressão da doença (CD4, razãoCD4/CD8, beta-2-microglobulina, neopterina). Birk et al. efectuou um estudo sobre os efeitos da massagem terapêuticaem si e também em combinação com outras terapias alternativas, tendo-sesujeitado os participantes durante 3 meses em diferentes dias da semana a:uma massagem de corpo inteiro de 45 minutos por semana; massagemsemelhante e exercício aeróbico bissemanal; massagem semelhante e gestãode stresse, uma vez por semana. Todos os indivíduos eram seropositivos, não-hospitalizados, e com contagens de CD4+ superiores a 200 células/μL.Concluiu-se que a massagem não influencia os valores de CD4+, CD8+, razãode CD4/CD8 e NK, mas que quando associada a gestão de stresse leva a umaalteração favorável da percepção de saúde que os indivíduos têm, levando auma menor utilização dos recursos de cuidados de saúde, reduzindo essescustos. Outro estudo mais recente demonstrou, em seropositivos-HIV, umamelhoria das contagens de CD4+ de indivíduos sujeitos apenas a acupunctura,apenas a massagem, e a ambas, quando comparados com o grupo de controlo(que não recebeu esses cuidados). Os sujeitos tratados classificaram a suaexperiência (subjectiva) como «muito positiva». (Henrickson, 2001) Num outro estudo foram recrutados adolescentes seropositivos parareceberem massagem terapêutica ou relaxamento muscular progressivo,bissemanalmente durante 12 semanas. Os adolescentes que receberammassagens terapêuticas afirmaram sentirem-se menos ansiosos. Verificou-seainda um aumento no número de células NK e de CD56+CD3-. Os marcadoresimunológicos de progressão da doença (razão CD4/CD8 e número de CD4)sofreram um aumento positivo apenas para o grupo referido. (Diego et al.,2001) Um dos estudos mais recentes e relevantes foi feito em 2005 por Shor-Posner et al., aplicado a crianças dominicanas de 2 a 8 anos infectadas comHIV-1, que foram divididas em dois grupos: o que recebeu massagens e ogrupo de controlo. As crianças do primeiro grupo receberam, bissemanalmente,uma massagem administrada por uma enfermeira durante 20 minutos, queMónica Fonseca Lima 19
  20. 20. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAconsistiu em deslizamentos com uma compressão moderada e amassamentodos músculos usando um óleo simples (sem adição de essências), ao longodas 12 semanas em que decorreu o estudo. O grupo de controlo recebeuvisitas bissemanais da enfermeira, que consistiram em leituras, conversas ejogos. Verificou-se que as crianças do grupo de controlo sofreram um declíniona contagem de linfócitos CD4/T helper e linfócitos CD8/T citotóxicos,concluindo-se que a massagem terapêutica poderá ser uma alternativa viávelna manutenção da imunocompetência em milhares de crianças que não têmacesso a terapêutica antiretroviral. Foi igualmente efectuado um estudo de massagem com gelo, mas empacientes de SIDA que sofriam de neuropatia, uma forma única de dor crónicaque afecta cerca de 50% dos pacientes de SIDA. Este estudo procurouexaminar os efeitos da massagem com gelo para reduzir a dor neuropática emelhorar a qualidade do sono destes pacientes. Os três tratamentosconsistiram em massagem com gelo, massagem com toalha seca e presença.Embora os resultados deste estudo tenham sido negativos, os pacientesreferiram uma diminuição na dor ao longo do tempo relativamente à massagemcom gelo e com a toalha. (Ownby, 2006) Outras terapias alternativas Toups (1999) refere ainda outras terapias e modalidades de massagemfavoráveis para seropositivos de HIV e pacientes de SIDA, nomeadamente amassagem sueca, terapia neuromuscular, massagem a tecidosprofundos, shiatsu, acupunctura e terapia por pontos-gatilho, algumas dasquais serão sucintamente abordadas neste trabalho. Chavez (1995) refere quea acupunctura é particularmente positiva no caso de neuropatias emseropositivos de HIV. Galantino et al. demonstraram, ao utilizar electroacupunctura não-invasiva de baixa voltagem em pacientes de HIV/SIDA que sofriam deneuropatia induzida por antiretrovirais, que esta terapia é eficaz na melhoria dobem-estar e condição física destes pacientes.Mónica Fonseca Lima 20
  21. 21. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA TERAPIAS PARA SEROPOSITIVOS DE HIV/SIDA Massagem terapêutica A palavra massagem tem origem na francês «massage» que deriva de«masser», amassar, pelo que poder-se-á interpretar a massagem como oprocesso de amassamento que se executa nos músculos e, dada a variedadede técnicas existentes e seus resultados, poder-se-á considerar comomassagem todas as operações de roçar, friccionar, amassar, bater oupressionar que se efectuam numa zona ou na totalidade do corpo para neleprovocar reacções de efeito terapêutico ou estético. Independentemente datécnica utilizada a finalidade é sempre beneficiar o cliente. De acordo com Podder, não há grandes diferenças entre a massagem ea massagem terapêutica. Ao usar o toque, pressões, fricções e outras técnicaspara provocar bem-estar no indivíduo, estamos a praticar a arte da massagem.Mas, quando as mesmas técnicas são utilizadas de uma forma científica,considerando a localização de determinados músculos, pontos de tensão eoutras características anatómicas e fisiológicas, a massagem toma o nome deterapêutica. A massagem terapêutica consiste na manipulação sistemática detecidos moles para os normalizar, procurando que o corpo se cure por simesmo, aumentando o seu bem-estar e saúde. Walker acrescenta que oobjectivo da massagem é libertar pontos de tensão. Outros autores, comoTravassos, consideram que a massagem terapêutica, ou massoterapia,«consiste num conjunto de movimentos (ou manobras) mecânicos executadoscom lógica para fins terapêuticos». Massagem sueca A massagem sueca evoluiu graças ao trabalho de Pehr Henrik Ling eJohann Metzger no princípio do século XIX, e é a base de muitas dasmassagens do mundo ocidental. De uma forma geral, o seu trabalho aplica-seà pele e músculos, e procura aumentar a circulação sanguínea e linfática ealiviar dores por músculos tensos ou sobre esforçados. Óleos de massagem oupó de talco são os mais utilizados para reduzir a sensação de fricção.Mónica Fonseca Lima 21
  22. 22. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA Claire refere que os benefícios deste tipo de massagem são, além deterapêuticos, físicos, mentais e emocionais, promovendo o relaxamento atravésda libertação de endorfinas e encefalinas, neurotransmissores (substânciasquímicas produzidas pelos neurónios, por meio das quais enviam informaçõesa outras células) que reduzem a dor e induzem relaxamento, combatendo ostresse. Melhora a circulação sanguínea e linfática, que controla a respostaimune, contribui para a eliminação de desperdícios, como o ácido láctico, demúsculos cansados para aliviar a dor, e combate as adesões no tecidocicatricial, restaurando mobilidade e flexibilidade. Técnicas principais da massagem suecaEffleurage e deslizamentos «A effleurage é um deslizamento, profundo ou superficial que, nadirecção do coração, melhora a circulação da linfa e sangue, assim como anutrição e funcionamento dos músculos.» (West, 1990) Figura 5 – Effleurage.Petrissage Também designada por amassamento, é a técnica em que o terapeutaage sobre a pele, tecidos subcutâneos e músculos. É fundamental um pré-relaxamento muscular, inicia-se este tipo de manipulação com uma pressão demédia intensidade que vai aumentando até atingir a camada tecidular maisprofunda.Mónica Fonseca Lima 22
  23. 23. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDATapottement O Tapottement é uma técnica de massagem constituída por movimentosde percussão sucessivos, curtos, rápidos e ritmados. A variação da suafrequência pode ter um efeito tonificante.O efeito mecânico desta técnica quando aplicada na região torácica promove alibertação do muco que se encontra nas vias respiratórias e consequenteexpulsão do mesmo.Vibrações O terapeuta pressiona as suas mãos nas costas ou membros dopaciente, com os cotovelos bloqueados, e aplica pequenas oscilações,produzindo um efeito vibratório que atravessa os tecidos a serem tratados.Aumenta a circulação e aumenta o poder de contracção dos músculos. Terapia por Pontos Gatilho ou Mioterapia Em 1980, Bonnie Prudden introduziu esta terapia que se concentra empequenas áreas de tensão. O objectivo da mioterapia é eliminar estes pontosgatilho que são pontos extremamente irritáveis no músculo e que contribuempara a dor. São como pequenas pedras ou áreas de grande dureza no tecido,das quais o indivíduo nem sempre se apercebe. Estes pontos gatilho sãocolocados nos nossos corpos durante as nossas vidas em virtualmentequalquer área do nosso corpo por tensões, acidentes, doenças e certasposturas. Prudden afirma que até mesmo o trauma do nascimento pode colocarpontos gatilho no sistema muscular do corpo. Estes pontos permanecemdormentes até que as condições físicas e/ou emocionais correctas os activem,causando espasmos musculares nos músculos afectados. Os pontos gatilho podem ser localizados por técnicas de pesquisa, emque os dedos e o polegar exploram uma extensa área, procurando estespontos pequenos pontos tensos, aplicando uma pressão estável ao mesmo, ouainda injecções de CO2. Este método é bastante eficaz a libertar ou aliviartanto estes pontos como as áreas circundantes da tensão. Por vezes estespontos são sensíveis ao toque, pelo que será necessário moderar a pressãoMónica Fonseca Lima 23
  24. 24. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAaplicada, sendo possível que apenas uma sessão não seja suficiente pararelaxar um ponto gatilho. É por vezes incorporada noutros tipos de massagem terapêutica como aterapia neuromuscular ou mesmo a massagem sueca. Terapia Neuromuscular A Terapia Neuromuscular é uma técnica abrangente de manipulaçãomuscular profunda, baseada nas leis neurológicas que explicam como osistema nervoso central age para manter a homeostase, o equilíbrio do corpo.Da mesma forma, essas mesmas leis mostram como o sistema nervoso centralinicia a resposta de dor. A Lei de Arndt estabelece como a dor se origina nocorpo: "diferentes níveis de estímulo nervoso afectam a actividade fisiológica".Na homeostase, a transmissão de estímulos nervosos é muito lenta. Lesões,traumas, distorções posturais ou stress aceleram a transmissão nervosa,inibindo o equilíbrio e tornando o corpo vulnerável à dor e disfunção. Sabe-setambém que a vida moderna transformou a nossa necessidade de movimento,forçando o corpo a adaptar-se a um novo estilo de vida. Os músculos nãoutilizados encurtam-se por falta de movimento e, quando solicitados a realizarqualquer movimento considerado fora do padrão normal, a musculaturaresponde, com stresse, dor e desconforto. Através da dor promovem-seposturas adaptadas e inadequadas, contribuindo para a expressão dedisfunção.Esta terapia vai permitir a reversão deste ciclo de stresse-tensão-dor:- Interrompe os impulsos enviados à coluna vertebral- Reduz a intensidade da actividade nervosa dentro dos tecidos musculares- Força mecanicamente a saída de toxinas acumuladas nos pontos derecepção nervosa.- A musculatura relaxa, a circulação aumenta e o corpo retorna a integridade eao equilíbrio neuromuscular normal. Massagem dos tecidos profundos Esta técnica é definida por Riggs (2002) como «a compreensão dascamadas do corpo, e da capacidade de trabalhar com o tecido nestas camadasMónica Fonseca Lima 24
  25. 25. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDApara relaxar, alongar e libertar padrões estruturais da forma mais eficiente eeficaz do ponto de vista energético possível». Considera-se não existirnenhuma linha de separação concreta entre a massagem “normal” e amassagem de tecidos profundos, podendo caracterizar-se tecnicamente pela aprofundidade da pressão, velocidades das manobras efectuadas, ou pelo usodo cotovelo e nós dos dedos, variando consoante o terapeuta, enquadramentoe cliente, focando-se principalmente na alteração da estrutura e de restriçõesmusculares, originando um maior grau de relaxamento e alívio de dor. Emsuma, usa movimentos lentos, pressão directa e fricção. Travassos (2003) define esta massagem como «uma técnica que temcomo objectivo detectar e tratar tensões crónicas nos músculos mais profundos(…) e tem como princípio básico melhorar a circulação do sangue, reduzir a dore libertar a tensão para que o corpo recupere a sua integridade e equilíbrioneuromuscular». Os tecidos são trabalhados de forma lenta e profunda – quanto maior aresistência, dor ou tensão muscular, mais lentamente se trabalha. Considera-seque o stresse existente em músculos tensos e inflexíveis se manifesta naligação do tendão ao músculo, que é relaxado ao suavizar a inserção. Nãosignifica que o restante músculo não seja trabalhado, mas perde-se menostempo nesse trabalho. Crioterapia A crioterapia é o uso do frio para tratar traumatismos agudos, lesõessubagudas e dor crónica. Ao aplicar o frio à pele, os vasos cutâneos contraem-se cada vez maisaté uma temperatura de aproximadamente 15ºC, atingindo assim um picomáximo de vasoconstrição. Esta vasoconstrição provém primariamente doaumento de sensibilidade dos vasos à estimulação nervosa, porémprovavelmente também provenha de um reflexo que chega à medula eregressa até os vasos sanguíneos. Com temperaturas inferiores a 15ºC, os vasos começam a dilatar-se.Esta vasodilatação depende de um efeito local directo do frio sobre os própriosvasos, provavelmente paralisia do mecanismo contráctil da parede vascular ouMónica Fonseca Lima 25
  26. 26. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDAum bloqueio dos impulsos nervosos dos mesmos. Com uma temperaturapróxima a 0ºC, os vasos atingem sua máxima vasodilatação (reacçãodefensiva local ou termogénica). Aplica-se através de gelo, água fria ou gelada, massagem com gelo,aerossóis químicos e banhos de contraste. Massagem com gelo É uma técnica utilizada para reduzir edemas, dor local, inflamação eespasmos musculares, sendo bastante útil nos pacientes de SIDA comneuropatia. Consiste na aplicação local de frio ao massajar a zona com umcubo de gelo numa pequena área como um tendão ou músculo, o que pode serfeito congelando uma espátula em conjunto com um copo de água, como se vêna figura. Figura 6 – Massagem com gelo. ELECTROACUPUNCTURA A acupunctura baseia-se no facto de que a energia vital circula no corpohumano através de doze canais, chamados meridianos, seis de polaridadenegativa, os Ying e seis de polaridade positiva, os Yang. Para se promover uma boa circulação desta energia, recorre-se àpalpação dos pulsares chineses (seis), situados na parte plana (interior) dosMónica Fonseca Lima 26
  27. 27. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDApulsos, em três regiões diferentes. A estimulação destes pontos resulta numaregulação da energia e tem um poder curativo e preventivo. Existem vários métodos de estimulação: a agulha, mais divulgada noOriente; e a massagem ou Shiatsu. O Ocidente desenvolveu uma nova técnica:a electroacupunctura. A electroacupunctura consiste na difusão de descargas eléctricas debaixa potência, durante curtos períodos de tempo, sobre zonas deacupunctura. É uma forma de TENS (Estimulação Neuroeléctrica Trans-cutânea), na medida em que tem como objectivo principal o tratamento da dorpor estimulação eléctrica dos pontos nervosos sensitivos dos músculos. Aprincipal diferença reside na utilização de eléctrodos que penetram no corpo,as agulhas de acupunctura, tornando esta técnica corporalmente invasiva parao seu utilizador. O uso das agulhas permite concentrar a estimulação nospontos nervosos sensitivos musculares, aumentando ao mesmo tempo aprofundidade de actuação dos estímulos no músculo, uma vez que o eléctrodopenetra neste. Estes dois efeitos levam a que os impulsos eléctricos aplicadosao músculo sejam menores que nas unidades de TENS (correntes comamplitudes que podem variar entre os A e alguns mA), com frequências deonda que podem ir de 1 a 1000Hz. As frequências mais baixas (normalmenteaté aos 20Hz) têm principalmente um efeito tonificante dos músculos, enquantoque a utilização de frequências mais altas (a partir de cerca de 50Hz) tem comoobjectivo principal bloquear a dor, actuando assim como analgésico. Figura 7 – Aparelho de Acupunctura.Mónica Fonseca Lima 27
  28. 28. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA CONCLUSÃO De acordo com os estudos efectuados em seropositivos de HIV edoentes de SIDA, a massagem terapêutica aumenta, de forma positiva, e deuma maneira geral, o número de células assassinas NK, células T helper e Tcitotóxicas. Reduz a dor neuropática (no caso da massagem com gelo eelectroacupunctura) e os níveis de cortisol, ansiedade e stresse, algo muitoimportante nos seropositivos de HIV e pacientes de SIDA, pelo que amassagem terapêutica é um complemento positivo às terapias antiretrovirais namanutenção da imunocompetência do indivíduo, não só relativamente aosníveis de linfócitos CD4+, visto que a preservação das restantes populações éigualmente importante: níveis mais elevados de linfócitos T citotóxicosprotegem o organismo contra a infecção e também da progressão da doença. Restaurar e preservar a função imune é um componente chave paragerir a doença/infecção e o papel da massagem terapêutica e outras terapiascomo um auxílio na manutenção da imunocompetência e maior conservaçãodos linfócitos CD4, CD8 e CD3 oferecem esperança a todos os afectados poresta patologia.Mónica Fonseca Lima 28
  29. 29. Efeitos da Massagem Terapêutica em Seropositivos de HIV/SIDA BIBLIOGRAFIAAkiskal, HS et al (1998) Manual Merck. [Em linha] Acessível em http:http://www.manualmerck.net/ [citado 2006-12-01]Azevedo, M. (2001) Teses, Relatórios e Trabalhos Escolares. 2.ª ed.Universidade Católica Portuguesa Editora. Lisboa.Beck, MF (1999) Milady’s Theory and Practice of Therapeutic Massage.Thomsom Delmar Learning. Albany.Birk, TJ; McGrady, A; MacArthur, RD; Khuder, S. The effects of massagetherapy alone and in combination with other complementary therapies onimmune system measures and quality of life in human immunodeficiency virus.Journal Altern Complement Med. Outubro 2000;6(5):405-14.Caquet, R. (2004) Guia Prático Climepsi de Análises Clínicas. CimepsiEditores. LisboaCastro, AD (s.d.) 1000 conselhos para dar massagens. Girassol Edições.Sintra.Chavez, C. Prickly business. The finer points of acupuncture. Posit Aware.Janeiro-Fevereiro 1995:14-5.Chris, C; Pearl, M. (1993) La Mujer, El Sida y El Activismo. (3.ª ed.) South EndPress. Boston.Claire, T. (2006) Body Work: What Kind of Massage to Get – And How to makethe most of it. Basic Health Publications. Laguna Beach.Clinical Massage Studio (s.d.) A Terapia Neuromuscular (TNM) [Em linha]Acessível em http: http://www.clinicalmassage.com.br/index.php?a=terapia[citado 2007-01-18]Coico, R.; Sunshine, G.; Benjamini, E. (2000) Immunology: A Short Course. 4.ªed. Wiley-Liss.Conselvan, RSO. (s.d.) Crioterapia. [Em linha] Acessível em http:http://br.geocities.com/blog_65/crioterapia.html [citado 2007-01-19]Diamond, WJ. (2001) The Clinical Practice of Complementary, Alternative andWestern Medicine Olent Behavior. CRC Press. Florida.Mónica Fonseca Lima 29
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