Porque establecer programas de uso ab
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programa, apex

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Porque establecer programas de uso ab Porque establecer programas de uso ab Presentation Transcript

  • ¿Por qué se justifica establecer un programas de uso prudente de antibioticos?®  Carlos Arturo Alvarez. MD; DTM&H; M.Sc; FIDSA®  Perofesor Medicina. Expresidente ACIN®  Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina
  • TENDENCIAS DE LA RESISTENCIA DE GRAM POSITIVOS EN USA Porcentaje resistencia antimicrobiana S. epidermidis meticilino resistente 80 70 60 S. aureus meticilino resistente 50 40 S. Pneumoniae no susceptible a PNC 30 20 Enterococo vancomicino resistente 10 GISA 0 1997 1975 1980 1985 1990 1995 2000Thronsberry C. 38th ICAAC. 1998; San Diego, Calif: Abstract E22,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 44:624-636
  • Alvarez CA, et al. Emerging InfectiousDiseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12,No. 12, December 2006 Emerg Infect Dis 2002; 8:961-65
  • Nuevos agentes antibacterianos aprobados entre 1983 y 2011 Disminución de aprobaciones de antibacterianos 20 (1983-2011)1-5 Sólo 7 agentes aprobados 16 para SARM en casi 3 16 antibacterianos, n 14 décadas Nuevos agentes 12 10 8 6,5 5 4 2 2 0 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2009 2009-2011SARM, Staphylococcus aureus reistente a meticilina.1.  Adaptado de: Spellberg B et al. Clin Infect Dis. 2008;46(2):155-164.2.  Doribax [nota de prensa]. October 17, 2007. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm109010.htm. Accessed January 6, 2012.3.  Vibativ [nota de prensa]. September 11, 2009. www.astellas.com/en/corporate/news/pdf/090914_eg.pdf. Accessed January 6, 2012.4.  Teflaro [nota de prensa]. October 29, 2010. www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm231594.htm. Accessed January 6, 2012.5.  Dificid [nota de prensa]. May 27, 2011. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm257024.htm. Accessed January 6, 2012. 5
  • Epidemiología de las infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos en 35 unidades de cuidados intensivos de Colombia (2007-2008)Francisco Molina(1); Nelson Fonseca(2); Catalina y col. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2009
  • ICEBERG DE LA RESISTENCIABACTERIANA EN UNA COMUNIDAD Presión antibiótica Contaminación medioUso agricultura ambienteUso veterinaria paciente paciente Mutación natural RESISTENCIA BACTERIANA
  • Datos a nivel paciente para exposición a antibióticos einfección/colonización por gérmenes resistente Malhotra-Kumar S, et al. study. Lancet. 2007 Feb 10;369(9560):482-90.
  • Time Series Plot for TZP in Hospital 1. ARIMA(2,1,2) with constant 5 actual 4 forecast 95,0% limits 3 TZP 2 1 0 0 10 20 30 40 50 60 Time Series Plot for TZP in Hospital 2. ARIMA(2,1,1) with constant 6 actual 5 forecast 95,0% limits 4 TZP 3 2 1 0 0 10 20 30 40 50 60 Time Series Plot for TZP Hospital 3. ARIMA(2,1,2) with constant 3 actual 2,5 forecast 95,0% limits 2TZP 1,5 1 0,5 0 0 10 20 30 40 50 60 Buitrago G, Alvarez CA, Leal AL, et al.. Clin Microbiol Infect 2009; 15 (s4): 183.
  • Acinetobacter Multiresistente Vikas Manchanda, Sinha Sanchaita, and NP Singh. J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 291–304
  • Infectio 2012;16(S1): 27
  • Numero de aislamientos resistentes aImipenem 1997-2003
  • CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DEAISLAMIENTOS DE Acinetobacter baumanniiPROVENIENTES DE LA UNIDAD DE QUEMADOS
  • Proica C et al. Anaerobe. 2004 Jun;10(3):155-164.
  • Viena, 20th ECCIMD, 2010
  • Nosocomial infections caused by community-associated methicillin-resistantStaphylococcus aureus (CA-MRSA) in Colombia A 524 A A A 479 A A A 426 A A A 370 A A A Days 279 A A A 249 A A A 197 A A A 104 A A A 13 A I1 I2 I3 I4 I5 Institution
  • Reservorio para la diseminación depatógenos resistentes a los antibióticos INFECCIONES CLINICAS PACIENTES COLONIZADOS
  • El problema de la diseminación de cepas resistente en los hospitales
  • OXA-­‐23  en  A.  baumannii  (7/7ciudades  )  y  OXA  72  en     A.  pitti    (  1/7  ciudades  )  en  Colombia     CIDEIM, Nosocomial Bacterial Resistance Network (2011)
  • Buitrago G et al. ECCIMD 2008
  • Porcentaje de Factores que influencian las prácticas de prescribir antibióticos Presencia de pus Diagnostico incierto Solicitud del paciente Satisfaccion del paciente Fiebre Tratamiento incierto Politicas del empleador Presion de tiempo Costo potencial de control Razones legales Protocolos de investigaciión Promoción de drogas Resistencia de antibioticos Recomendación de literatura Costo medico http://www.healthsci.tufts.edu/apua/Research/physicianSurvey1-01/physicianSurvey.htm
  • Porcentaje de Factores que influencian selección de antibióticos de amplio ó reducido espectro Diagnostico incierto Tratamiento incierto Resistencia bacteriana Presencia de pus Fiebre Solicitud del paciente Satisfaccion del paciente Promocion de drogas Presion de tiempo Razones legales Costo medicamentos Pilticas del empleador Costo de revisitaRecomendación de literatura Protcolos d einvestigación http://www.healthsci.tufts.edu/apua/Research/physicianSurvey1-01/physicianSurvey.htm
  • Tiempo de tratamiento
  • Causas de prescripción errónea de antibióticos•  Razones legales •  Inadecuado conocimiento•  Buenas intenciones sobre enfermedades•  Dosis inadecuada infecciosas•  Profilaxis inadecuada •  Distribución inadecuada•  Presión de tiempo de insumos y•  Costo y disponibilidad de antimicrobianos paraclínicos •  Falta de control de calidad de los antibióticos
  • Factores de riesgo más frecuentemente identificados para eldesarrollo de pielonefritis. Factor Razón de momios (OR), (IC95%) Relaciones sexuales en los últimos 5.6 (2.8-11) 30 días Infección urinaria reciente 4.4 (2.8-7.1) Diabetes 4.1 (1.6-10.9) Incontinencia reciente 3.9 (2.6-6.9) Cambio de pareja sexual en el 2.2 (1.4-3.6) último año Uso de espermicida reciente 1.7 (1.1-2.8) Historia de infección urinaria en la 1.6 (1.1-2.5) madre
  • Evolución de bacteriuria en diabeticas
  • Si quiere prescribir antibióticos Pida un parcial de orina.Especialmente si NO hay un procesamiento oportuno
  • PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS1. Utilización de antibióticos de amplio espectro.2. Tratamientos prolongados3. Uso de vía venosa cuando esposible vía oral.
  • PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS4. Utilización de terapia combinada cuando es suficiente laMonoterapia.5. Falta de cambio en la terapiacuandose indica.
  • PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS6. Falta en la dosificación apropiadacon insuficiencia renal y hepática.7. Fallas en iniciar terapia acorde alas susceptibilidades en lainstitución.
  • PROBLEMAS CON EL USO DE ANTIBIOTICOS8. Utilización de terapia empírica pensando en microorganismo ¨problema¨ cuando son improbables.
  • Y el paciente…
  • Los resultados en el cumplimiento ®  Unmeta-análisis de 46 estudios reportó que los pacientes no cumplen con los tratamientos antibióticos en un 40% de las veces1. ®  En pacientes pediátricos con ITR cerca del 30% no cumplieron con la terapia2 ®  Se reportaron tasas más altas cerca del 60% de incumplimiento en el tratamiento con antibióticos en pacientes con ITRS en México3. 1KardasP, et al. Int J Antimicrob Agents. 2005; 26: 106-13 2Hoppe JE, et al. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 1085-91 3Reyes H, et al. J Clin Epidemiol. 1997; 50: 1297-304
  • Comportamientos comunes deincumplimiento ®  Fallas al llenar la prescripción o comenzar el tratamiento ®  Demora en comenzar el tratamiento ®  Omisión de dosis individuales ®  Conciente o inconcientemente ®  Cambiar la frecuencia de las dosis ®  Incremento periódico de la dosis ®  Por ejemplo, al no tomar una dosis, el paciente lo soluciona tomando dos la siguiente vez ®  Detener el tratamiento prematuramente ®  El paciente se siente mejor entonces decide dejar de tomar el medicamento Kardas P. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903
  • ¿Por qué los pacientes fallan encumplir con los tratamientos conantibióticos?
  • Causas de incumplimientocon los antibióticos ®  Falta de credibilidad en que los antibióticos sean necesarios ®  Costo de los antibióticos ®  Formulación ®  Rápida mejoría de los síntomas ®  Olvido ®  Dosis frecuente ®  Efectos secundarios Kardas P. J Antimicrob Chemother. 2002; 49: 897-903 Branthwaite A, et al. J Int Med Res. 1998; 24: 229-38 Pechere JC. Clin Infect Dis. 2001; 33(suppl 3): S170-3 Al-Shammari SA, et al. J R Soc Health. 1995; 115:231-4
  • El cumplimiento de los pacientes declinaen relación a la longitud del tratamiento Utilización de penicilina por 10 días para infección de estreptococo 50 44 40 % de Cumplimiento 29 30 18 20 10 0 3 6 9 Día Bergman et al. N Eng J Med. 1963; 268: 1334-8
  • Efectos de la frecuencia en la dosis en el cumplimientodel paciente con antibióticos en ITRS Utilización de penicilina por 10 días para infección de estreptococo 97,6 100 64,9 % de Cumplimiento 80 60 40 20 0 Una vez Dos veces Dosis diaria (N=501; P <0.00001; odds ratio = 21) Kardas P. J Applied Res. 2003; 3: 201-6
  • Terapia a corto plazo de NAC: Cumplir a cabalidadpuede mejorar el éxito Amoxicicilina en NAC pediátrico por 3 días vs 5 días: Fracaso •  El tratamiento de 5 días asociado con un incremento en el incumplimiento (P < 0.0001) Éxito 3d •  El incumplimiento asociado 5d con un incremento en el 0 1 2 3 4 5 6 7 fracaso en el grupo de días (P < 0.0001) % de Incumplimiento MASCOT Study. Lancet. 2002; 360: 835-41.
  • Terapia a corto plazo de NAC: Cumplir a cabalidadpuede mejorar el éxito (2) ®  Aleatorio, doble-ciego, placebo- controlado, prueba multicéntrica de 2188 niños entre los 2 y 59 meses en la India ®  Pacientes tratados con Amoxicicilina por 3 o 5 días para neumonía no-severa (de leve a moderada) ®  La regresión logística demostró Curación que la falla clínica estuvo Falla significativamente asociada con la no adherencia en el Día 5 / ®  Proporción desigual ajustada 0 20 40 60 80 100 11.57 (95% CI: 7.4 a 18.0) Cumplimiento en el Día 5 (%) ISCAP Study. BMJ. 2004; 328: 791-6
  • ¿Cómo se puede mejorar el cumplimientodel paciente? ®  Iniciativas educacionales ®  Mejorar la comprensión del paciente en cuanto a la necesidad de completar el tratamiento como es prescrito. ®  ®  Tratamientos mejorados1 ®  Tratamientos de corto plazo ®  Dosis diaria menos frecuente ®  Perfil de eventos adversos positivos 1Branthwaite A, et al. J Int Med Res. 1998; 24: 229-38
  • Uso antibióticos ambulatorios en 28 países Europeos en 2004. ESAC, European Surveillance of Antimicrobial Consumption. Coenen, S. et al. Qual Saf Health Care 2007;16:440-445Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
  • Consumo de Antibióticos ambulatorios en 25 países en 2003 Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 401–407
  • Experiencia Suecia en 10 años. STRAMA Lancet Infect Dis 2008; 8:125–32
  • Uso de antibióticos en tres países con acompañamiento dedifusión de medios
  • “Use antibióticos menos frecuentemente pero mejor”,“Salve los antibióticos, ellos pueden salvar su vida”, y “Hable con su doctor, hable en su farmacia’. Tomada de la campaña de medios del programa de Bélgica 2002
  • Consumo promedio en DDD/1000 hab-día por año 1996-2002 0,4 0,35 This is where a large graphic or chart can go. 0,3 a 0,25 0,21996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
  • Ventas de antibióticos entre 1988 a 2002. MACROLID.9,000,000 PEN.BR.SP8,000,000 PEN.M-R.SP CEPHALOS.7,000,000 COTRIMOX TETRACY6,000,000 CHLORAM.5,000,0004,000,0003,000,0002,000,0001,000,000 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
  • Que podemos hacer?
  • Que podemos hacer?•  Prevenir su aparición –  Estrategia asociada al uso de antibióticos –  Evitar su diseminación•  Manejo adecuado!
  • 12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados Prevención de la 12 Rompa la cadena transmisión 11 Aísle el agente patógeno 10 Deje de tratar si hay curación 9 Sepa rechazar la vancomicina 8 Trate la infección, no la colonización Uso acertado de los 7 Trate la infección, no la contaminación antimicrobianos 6 Use datos locales 5 Practique el control de los antimicrobianos 4 Consulte a los expertos Diagnóstico y 3 Adapte el tratamiento al agente patógeno tratamiento eficaces 2 Retire los catéteres Prevención de la1 Vacune infección www.cdc.gov/drugresistance/healthcare
  • Resistencia a los antimicrobianos: Estrategias clave para la prevención Agente patógeno sensible Patógeno Resistente PatógenoPrevención de la Prevención de transmisión la infección Infección Resistencia a los antimicrobianos Diagnóstico Uso y tratamiento acertado eficaces Uso de antimicrobianos
  • GUIAS DE SHEA e IDSA–  Establecer un sistema para monitorear la resistencia bacteriana y uso de antibióticos–  Establecer guías practicas para controlar el uso de antibióticos–  Utilizar comités hospitalarios para desarrollar políticas locales y evaluar y adoptar guías de comites de expertos y sociedades nacionales David M Shlaes.Clin Infect Dis 1997;25:584
  • PLAN DE DISEMINACION E IMPLEMENTACION DEL DOCUMENTO GUIA USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS ENINSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD.
  • Compromiso institucional en el manejo de antibióticos•  Es necesario desarrollar sistemas que permitan: •  Se requiere: –  Optimizar el uso de antibióticos –  Recursos para la capacitación del personal –  Reducir la presencia de infecciones nosocomiales –  Vigilancia de la infección –  Unir las decisiones Intrahospitalaria administrativas junto con los procesos terapéuticos y las –  Planes de apoyo terapéutico ordenes de suministro de la farmacia de la institución.
  • Series de consumo de alcohol glicerinado y resistencia de E. coli a cefalosporinas de 3ra en una institución. 2001 – 2008.Bernal E y col. Tesis de grado Universidad Nacional 2009.
  • Consumo anual de alcohol glicerinado y jabón quirúrgico para higiene de manos en una institucion de tercer nivel 2001-2007 4   3,5   3   2,5   L/100dias-cama 2   alcohol   jabón   1,5   1   0,5   0   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   añosBernal E y col. Tesis de grado Universidad Nacional 2009.
  • Ceftriaxona DDDx100-dc HUSI 2001-2010 12 10 8 6 4 2 0 ene-01 sep-03 feb-05 nov-07 ago-10 may-02 jun-06 mar-09 Ceftriaxona 2 per. media móvil (Ceftriaxona)Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
  • Ciprofloxacina DDDx100-dc HUSI 2001-2010 14 12 10 8 6 4 2 0 ene-01 sep-03 feb-05 nov-07 ago-10 may-02 jun-06 mar-09 Ciprofloxacina 2 per. media móvil (Ciprofloxacina)Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
  • Clindamicina DDDx100-dc HUSI 2001-2010 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ene-01 sep-03 feb-05 nov-07 ago-10 may-02 jun-06 mar-09 Clindamicina 2 per. media móvil (Clindamicina)Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
  • Amikacina DDDx100-dc HUSI 2001-2010 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 ene-01 sep-03 feb-05 nov-07 ago-10 may-02 jun-06 mar-09 Amikacina 2 per. media móvil (Amikacina)Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
  • Ampicilina Sulbactam DDDx100-dc HUSI 50 2001-2010 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ene-01 sep-03 feb-05 nov-07 ago-10 may-02 jun-06 mar-09 Ampicilina Sulbactam 2 per. media móvil (Ampicilina Sulbactam)Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
  • OBSERVANCIA  GUIAS  NAC   COLSANITAS  
  • BMC Medical Informatics and Decision Making 2008, 8:35
  • 2003: 75.9% Vs 2005: 58.9%; p<0.001
  • C233. Impacto de las guías IDSA-ATS2007 sobre la prescripción de antibióticos para la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Rojas EM, Rueda ZV, Aguilar YA, Vélez LA. Resultados. Asumiendo un curso promedio de 10 días de tratamiento, el consumo total de antibióticos, de acuerdo al patógeno identificado, sería de 2255 DDD; siguiendo las guías IDSA/ATS incrementaría a 4440 DDD (97% más). El aumento en las DDD fue mayor en las categorías moderada y grave que en la leve (130%, 129.4% y 53.9% respectivamente). El costo promedio de losantibióticos en Colombia, en los 205 pacientes analizados, aumentaría de $177.161.840 a $362.917.840, un incremento equivalente al 104.9% (de $864.204 a $1.770.331 por cada paciente tratado). Conclusión. La aplicación de las guías IDSA/ATS 2007 induce unincremento considerable en la prescripción de antibióticos y los costos de la atención, especialmente en los casos moderados y graves. Es necesario evaluar cuidadosamente cada paciente y contar con mejores herramientas diagnósticas para poder optimizar el uso de antibióticos. Infectio 2008 Vo l . 12 S1, 121
  • Pero….Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col.
  • 0,7   55   0,6   45   0,5   Series de tiempo entre consumoNo.  Resistentes  x  100  d-­‐c 35   0,4   de ciprofloxacina y DDD  x  100  d-­‐c 0,3   25   porcentajede resistencia a 0,2   MRSA 15   0,1   5   6E-­‐16   ene-­‐01   may-­‐02   sep-­‐03   feb-­‐05   jun-­‐06   nov-­‐07   mar-­‐09   -­‐0,1   -­‐5   mrsa   cip   2  per.  media  móvil  (mrsa)   2  per.  media  móvil  (cip)   0,35   12   0,3   10   0,25   No.  Resistentes  x  100  DC 8   DDD  x  100  d-­‐c 0,2   6   0,15   4   Buitrago G, Alvarez CA, Leal Al y Col. 0,1   2   0,05   0   0   ene-­‐02   may-­‐03   sep-­‐04   feb-­‐06   jun-­‐07   nov-­‐08   mrsa   cip   2  per.  media  móvil  (mrsa)   2  per.  media  móvil  (cip)  
  •  Unidad de Vigilancia y Control de EnfermedadesInfecciosas