OPTIMACION EN EL USO DE ANTIBIOTICOS

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OPTIMACION EN EL USO DE ANTIBIOTICOS

  1. 1. Optimización en el Uso de AntibióticosAbraham Alí, M.D.Medicina Interna, Neumología, Medicina Crítica yCuidados Intensivos.Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de la FundaciónNeumológica Colombiana y Fundación Cardioinfantil. Bogotá.
  2. 2. Objetivos de la PresentaciónComentar el impacto de la resistenciabacteriana sobre la práctica clínica. clínica.Discutir la necesidad de un programa deoptimización de antibióticos. antibióticos.Revisar el concepto de “daño colateral” de losantimicrobianos y entender el de diversidadantibiótica.antibiótica.Discutir la utilización de paquetes de atenciónaplicado a los antibióticos. antibióticos.
  3. 3. La situación en 2004Estancamiento en eldescubrimiento de losantibióticos ... Unacrisis pública12004, IDSACarencia de desarrollode nuevosmedicamentosantimicrobianos: Unaseria amenaza a lasalud pública22005, ESCMID 1. IDSA White Paper, July 2004. 2. Norrby SR, et al. Lancet Infect Dis. 2005;5:115-119.
  4. 4. ¿Redefiniendo ESKAPE?Destacar las bacterias problema con la capacidad de“escapar” los efectos de los antibióticos actuales… E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus K Klebsiella pneumoniae A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacter spp. …pero con omisiones notables Rice LB. J Infect Dis 2008; 197:1079–81. Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
  5. 5. Redefiniendo ESKAPE…como ESCAPE Hay patógenos adicionalesE Enterococcus faeciumS Staphylococcus aureusC Clostridium difficle Mayor virulencia para C. difficileA Acinetobacter baumanniiP Pseudomonas aeruginosaE Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae K. pneumoniae, Enterobacter spp., y otras especies resistentes que incluyen Escherichia coli y Proteus spp. Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
  6. 6. “ESKAPE” Patógenos Hoy ” Problema Global de las Tasas de ResistenciaNorte América EuropaVRE (E. faecium) 66.1% VRE (E. faecium) 14.4%MRSA 50.6% MRSA 24.8%ESBL-K. pneumoniae 9.8% ESBL-K. pneumoniae 17.0%A. baumannii (IMP-R) 10.9% A. baumannii (IMP-R) 13.4%P. aeruginosa (IMP-R) 7.7% P. aeruginosa (IMP-R) 9.1%Enterobacter spp. (CPE-R) 2.1% Enterobacter spp. (CPE-R) 6.5%America Latina Asia PacificoVRE (E. faecium) 38.8% VRE (E. faecium) 21.7%MRSA 46.6% MRSA 45.0%ESBL-K. pneumoniae 36.2% ESBL-K. pneumoniae 22.8%A. baumannii (IMP-R) 33.5% A. baumannii (IMP-R) 24.2%P. aeruginosa (IMP-R) 18.0% P. aeruginosa (IMP-R) 9.6%Enterobacter spp. (CPE-R) 13.5% Enterobacter spp. (CPE-R) 6.5% www.testsurveillance.com. Último Acceso January 24, 2012.
  7. 7. S. aureus Resistente a Antibióticos.Antecedentes. Introducción de la primera penicilina anti-estafilocócica, 1959 Meticilina. 1961 Parker MT y Jevons MP. Descripción de la primera cepa de S. aureus RM en Europa. 1960`s Aislamiento de S. aureus RM en EUA. 1970`s Diseminación mundial.1987-2009 ↑ en frecuencia de infecciones por S. aureus MR en las UCI (22.8% a >60%). Brotes de infecciones en la comunidad a nivel mundial Emergencia de S. aureus resistente a Vancomicina. Parker MT et al. Postgrad Med J 1964; 40:170–8. Barrett FF et al. New Engl J Med 1968; 279:441-8 Noskin G et al. Arch Intern Med 2005; 165:1756–61. Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother 1997; 40:135–6. Chambers HF. Emerg Infect Dis 2001; 7: 178-182. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:565–7.
  8. 8. Evolución de las β-lactamasas Tipo Salvaje Penicilinas β-lactamasas (TEM-1, TEM-2, SHV-1) β-lactámicos/Inhibidores de β-lactamasas; Cefalosporinas AmpC; BLEE (TEM, SHV, CTX-M) Carbapenémicos Carbapenemasas (KPC, MBL)BLEE: β-lactamasa de espectro extendido; KPC= Carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae; MBL=metalo-β-lactamasa; TEM-1, TEM-2,SHV-1, TEM, SHV, CTX-M=diferentes tipo de β-lactamasas.Burgess DS et al. Bugs versus drugs: addressing the pharmacists challenge. Am J Health Syst Pharm. 2008;65 (Suppl 2):S4-S15.
  9. 9. Una amenaza creciente: β-Lactamasas de Espectro Extendido 12 34 1. Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:682-690. 2. Zhanel GG, et al. J Antimicrob Chemother. 2009 doi: 10.1093/jac/dkp254. 3. Ko WC, et al. J Infect. 2009;59:95-103. 4. Rooney PJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2009;64:635-41.
  10. 10. La Situación Actual Desarrollo Clínico de los antibióticos Abril 2011 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Theuretzbacher U. Curr Opin Pharmacol. 2011;11:433-38.
  11. 11. Antibióticos en Proceso de Desarrollo Clínico en Fase 2 o Posteriores Espectro y Molécula Clase de Molécula Presentación Producto NuevaGram-PositivosCeftobiprole Cefalosporina No IVCeftarolina Cefalosporina No IVTelavancina Lipoglucopéptido Sí IVDalbavancina Lipoglucopéptido No IVOritavancina Glucopéptido No IV Diaminopirimidina (Inhibidor de laIclaprim No IV, Oral dehidrofolato reductasa)TD-1792 Vanco-Cefalosporina Multivalente Desconocido IVRX-1741 Oxazolidinona No Oral Boucher HW et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.
  12. 12. Antibióticos en Proceso de Desarrollo Clínico en Fase 2 o Posteriores Espectro y Molécula Clase de Molécula Presentación Producto NuevaGram-positivo +Gram negativoFaropenem Penem No Oral Carbapenémico con actividad vs.PZ-601 No IV SARM. Carbapenémico con actividad vs.Tomopenem No IV SARM.Cethtromycin Macrólido No OralEDP-420 Biciclólido No OralPTK-0796 Aminometilciclina No IV, OralNXL-103 Estreptogramina No OralRX-3341 Quinolona con actividad vs SARM. No IV Boucher HW et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.
  13. 13. Gerencia en el uso de antibióticos Mejorar Diagnóstico Educar y Control de compararse Infecciones Gerenciamiento antibióticos Reducir Reservorios Nuevas Drogas de Resistencia y vacunas Adaptado de Fishman N. Am J Infect Control. 2006;34:S55-S64.
  14. 14. Estratégias Suplementarias para Considerar Auditoria Parenteral a oral Prospectiva FormulariosLiderazgo restringidos Guías Optimización de DiversificarClínicas De-escalar dosis antibióticos Adaptado de Dellit TH, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.
  15. 15. Balanceando las Necesidades del PacienteTerapia Inapropiada Uso indiscriminado asociada con alta de antibióticos de mortalidad amplio espectro lleva a mayor resistencia. Richards GA. Clin Microbiol Infect. 2005;11:S18-22.
  16. 16. Pilares de la Terapia Antibiótica Óptima Temporalidad Cualquier retraso en el inicio es potencialmente letal. letal. Apropiadoa El momento de desescalar debe estar basado en respuesta clínica y datos microbiológicos. microbiológicos. Suspensión oportuna de antibióticos. antibióticos. Administrado a dosis adecuada e intervalos consistentes con parámetros Pk/Pd.a Todos los patógenos aislados son suceptibles a los antibióticos administrados Deresinski S. Clin Infect Dis. 2007;45:S177-S183.
  17. 17. Ciclar vs. Diversificar ¿Qué sabemos? sabemos?
  18. 18. EL Paradigma Potencial de la Diversidad para la Heterogeneidad AntibióticaCE or CA or Gli or P/T CE OR CA OR Gli OR P/TCE CA Gli P/T CE CA Gli P/T Cada flecha denota una unidad de tiempo CA, carbapenémico; Gli, glicilciclina: CE, cefalosporinas; P/T, Piper-Tazob Piper- Adaptado de: Kollef MH. Clin Infect Dis. 2006;43:S82-S88
  19. 19. ¿De qué se trata? trata?Ciclar (Rotación)1 Sustitución programada de una clase de Ab (o de un miembro específico de una clase), que no comparta un mecanismo común de acción, pero que exhiba un espectro comparable de acción, actividad. actividad.Diversificar Uso simultáneo de diferentes clases de antimicrobianos para diferentes pacientes en una unidad2,3 Permitir mayor heterogeneidad antibiótica3Ensayos clínicos han mostrado que el usoheterogéneo de antibióticos es una forma potencial dereducir la presión de selección que conduce aresistencia antibiótica4-6 1. Brown EM, Nathwani D. J Antimicrob Chemother. 2005;55:6-9. 2. Fridkin SK. Clin Infect Dis. 2003;36:1438-1444. 3. Bergstrom CT, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:13285-13290. 4. Bonhoeffer S, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:12106-12111. 5. Bonten MJM, et al. Clin Infect Dis. 2001;33:1739-1746. 6. Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.
  20. 20. Ciclar vs. Diversificar – “Un buen ejemplo” ejemplo”Poca información disponible para lacomparación de políticas antibióticashomogéneas y heterogéneas. heterogéneas.Estudio de cohorte prospectivo en 44meses en una sola UCI para comparar elimpacto clínico de cuatro diferentesestrategias antibióticas en la ecologíamicrobiológica.microbiológica. Marzo 2000 a Octubre 2003 Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.
  21. 21. Esquema de Intervención Duración y Periodos de Uso 11-22 23-34 Meses 1-10 Meses 11-22 Meses 23-34 Meses 35-44 Paciente específico Priorización Restricción Diversíficación No Cefalosporina Carbapenémico Cambio en pacientes No Carbapenem. Cefalosporina Terapia determinada consecutivos con No Pip/tazo por una estratégia Pip/tazo de paciente esquema pre- específico establecido •Múltiples opciones APCarb→Cip→Clin + •Tiempo de estancia APCef→P/T •Exposición previa ABAPCarb, anti-Pseudomonas carbapenem; Cip, ciprofloxacina; Clin, clindamcina, APCef, anti-Pseudomonascefalosporina; P/T, piperacilina/tazobactam. Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.
  22. 22. Consumo de Antibióticos Durante el Periodo de Estudio Adaptado de Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.
  23. 23. Incidencia de Pacientes con Aislamiento Clínico de Patógenos ESKAPE * * Carbapenem-resistant strains * ESBL-producing Enterobacteriaceae Positive isolates/100 admissions P. aeruginosa resistentea uno o más antimicrobianos SARM * * * * * * * * Acinetobacter Enterobacteriaceae Pseudomonas Staphylococcus Enterococcus baumannii aeruginosa aureus faecalis† *P<0.05 compared with the patient-specific period. †<5% of Enterococcus faecalis resistant to vancomycin. PS=patient-specific period, PP=prioritization period, RP=restriction period, MP=diverse period. Adaptado de Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57(6):1197-1204. Boucher HW, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.
  24. 24. Hallazgos del EstudioEstrategias de acuerdo a las guías de prescripción deantibióticos empíricos para neumonía no seasociaron con ningún beneficio.La priorización y la restricción determinan altahomogeneidad. Facilita la colonización por Enterobacteriaceae y bacilos gram negativos no-fermentadores. no- Epidemia de CR-Ab durante priorización de carbapenémicos. CR- carbapenémicos. Durante la priorización de cefalosporinas se presentaron Enterobacteriaceae BLEE’s positivas.Los patrones que favorecen el uso balanceado dediferentes antimicrobianos deberían ser preferidos. Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.
  25. 25. Hallazgos del Estudio (cont.)Limitaciones Único centro estudiado en un largo periodo. Enfocado sólo en NAV. Diseño del estudio y periodo prolongado no puede eliminar factores de confusión. Los casos mixtos experimentan algunas variaciones. Múltiples intervenciones parecen estar ocurriendo. Sandiumenge A, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1197-1204.
  26. 26. Rotación de Antibióticos
  27. 27. Presión Selectiva y SAMR TiemposMacrólidos 1 a 3 mesesCef 3rd Gen 4 a 7 mesesFQs 4 a 5 meses(Aberdeen, U.K. 1996-2000) Prevalencia MRSA Suma de series de consumo de uso macrólidos, 3er gen cef & fluoroquinolona Monnet DL, et al. Emerg Infect Dis. 2004;10:1432-1441.
  28. 28. Uso de Fluroquinolonas y SAMR 5/ 1/ 03: De c o n ta min a c ió n a mbie n ta l & me mo de la va do de ma n o s (e p ide mia de No ro viru s) 41 7/ 1/ 03 "P o p -u p " e n o rde n e s M D in f o rma n do q u e se 36 e vite n la s f lu o ro q u in o lo n a s de bido a l a u me n to de SAM R 31 Ju lio c a da a ñ o : Nu e va g ra n ro n da de Re side n te s% p re va le n c e 26 Re f e re n te a l u so de An tibio tic o s y SAM R UCL = 24.62 L e vo f lo xa c in a 21 Adic io n a da a l f o rmu la rio CL = 15.86 16 11 L CL = 7.10 6 1 Boise VAMC, USA, 1984-2004 Madaras-Kelly KJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27:155-169.
  29. 29. Uso de Imipenem y P. aeruginosa MDR Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
  30. 30. Resistencia Sigue Resistencia: Guía de Tratamiento Empírico Resistencia Antibiótica en pacientes colonizados por SARM Comparado con Pacientes Colonizados no-SARM (RR) no-Organismo Ceftazidima Levofloxacina Gentamicina TMP-SMX TMP- VancomicinaE. coli 1.3 2.1 1.8 1.5(N = 1,448) (0.52, 3.28) (1.71, 2.62) (1.13, 2.74) (1.22, 1.92)Klebsiella 4.1 5.2 9.2 3.7(N = 355) (1.02, 16.71) (1.88, 14.2) (2.12, 39.71) (1.56, 8.8)Enterobacter 3.3 6.6 14.8 2.0(N = 87) (1.38, 7.83) (1.28, 66.76) (2.89, 75.96) (0.26, 14.7)Enterococo 3.6(N = 553) (1.47, 8.89) Robicsek A, et al. J Clin Microbiol. 2008;46:588-592.
  31. 31. Patógenos “ESKAPE”Relación entre Resistencia Bacteriana y Desenlace Clínico ERV ESV * IC 95% 1.9 – 3.4Bacteriemia2 n=683 n=931 OR 2.52* SARM SASMBacteriemia3 11.8% (n=382) 5.1% (n=433) p <0.001 KPN-BLEE+ KPN-BLEE-Bacteriemia4 52% (n=48) 31% (n=99) p <0.05 AB (IMP-R) AB (IMP-S)Bacteriemia5 57.5% (n=40) 27.5% (n=40) p = 0.007 Pae-MR Pae No MRBacteriemia6 21% (n=40) 12% (n=40) p = 0.08 EB (IMP-R) EB (IMP-S)Infecciones Graves7 33% (n=33) 9% (n=33) p = 0.038 ERV = Enterococo resistente a Vancomicina 1 DiazGranados ESV = Enterococo susceptible a Vancomicina et al. Clin Infect Dis 2005; 41:327–33 2 Melzer M et al. Clin Infect Dis.2003; 37:1453-60. SARM = S. aureus resistente a meticilina. 3 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:498-504 SASM = S. aureus susceptible a meticilina. 4 Kwon K. et al. J Antimicrob Chemother 2007; 59:525–530 KPN = K. pneumoniae 5 Aloush V. et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:43–48 BLEE= Beta lactamasa de espectro extendido AB = A. baumannii 6 Marchaim D. et al. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:1413-8 IMP = Imipenem Pae = P. aeruginosa EB = Enterobacter spp.
  32. 32. Predictores de BLEE en Pacientes con Infecciones adquiridas en comunidad Odds RatioVariable (95% CI) PTodos los pacientes (n=983)Sexo masculino 2.5 (1.7 – 3.7) <0.001Edad ≥ 65 años 2.4 (1.6 – 3.6) <0.001Admisión desde Hogar de crónicos 7.5 (3.5 – 16.3) <0.001Reciente hospitalizacióna 2.9 (1.9 – 4.4) <0.001Reciente uso de cualquier antibióticoa 1.8 (1.2 – 2.6) 0.001Pacientes sin reciente contacto con cuidado de salud (n=795)Sexo masculino 2.9 (1.8 – 4.7) <0.001Edad ≥ 65 años 3.5 (2.5 – 5.6) <0.001Reciente uso de una cefalosporinaa 3.6 (1.8 – 7.3) <0.001 aExposición dentro de 3 meses previo a la fecha de cultivo Ben-Ami R, et al. Clin Infect Dis. 2009;49:682-690.
  33. 33. Uso de antibióticos y el riesgo de colonización e infección con bacterias multiresistentes* multiresistentes* Riesgo relativo ajustado Factores de riesgo (95% IC) P Hospitalización > 16 días 2.5 (1.2 – 5.1) 0.01 Infección VIH 2.1 (1.1 – 4.4) 0.04 Uso de carbapenémicos 2 (1 – 3.8) 0.04 Edad > 70 años 1.5 (1.1 – 2) 0.008 *MRSA, VRE, P. aeruginosa resistente Ciprofloxacina IC = Intervalo de confianza Tacconelli E, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 doi: 10.1128/AAC.00431-09.
  34. 34. La prevención de Resistencia Bacteriana en pacientes quirúrgicosAproximación del CDC PREVENIR INFECCIÓNen 12 pasos para 1) Vacunarprevenir la resistencia 2) Quitar catéteresantibiótica basado en DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EFECTIVOcuatro estrategias 3) Escoger los patógenos a vigilarprimarias: 4) Discutir con los expertos USAR ANTIBIÓTICOS CORRECTAMENTE 5) Practicar control antimicrobiano1. Prevenir la infección 6) Usar datos locales2. Diagnóstico y 7) Tratar infecciones, no contaminaciones tratamiento efectivo 8) Tratar infecciones, no colonizaciones3. Correcto uso de 9) Saber cuando decir “no” a la Vancomicina 10) Parar el tratamiento cuando la infección esta antibióticos curada o es improbable4. Prevenir la PREVENIR LA TRASMISIÓN transmisión 11) Aislar el patógeno 12) Romper la cadena de contagio Evans HL, et al. Surg Clin North Am. 2009;89:501-519.
  35. 35. Factores que favorecen la resistencia Antibiótico Médico Paciente Bacteria Tratamiento de infecciones viralesUso de opciones de segunda y tercera línea no indicados Dosificación subterapéutica Poca adherencia al tratamiento Uso de medicamentos genéricos
  36. 36. Daño Colateral MRSA3G Cefalosporinas VRE MDR KlebsiellaFluoroquinolonas MDR Enterobacter MDR PseudomonasCarbapenémicos MDR Acinetobacter CDI
  37. 37. Impacto económico de la resistencia
  38. 38. Paquetes de Atención paraOptimizar Antimicrobianos
  39. 39. Usando los paquetes para prescribir antibióticos en el hospitalLa aproximación por paquetes está siendoampliamente adoptada para optimizar el cuidadode la salud1Los elementos consisten en: en: Grupo basado en la evidencia o acciones lógicas1 Implementado en un tiempo específico de tiempo1Si se aportan juntos, tiene un impacto clínicosuperior, que si se administrarán individualmente1Podrían servir como pilares de un programagerenciamiento de los antibióticos1,2| 1. Cooke FJ, et al. Int J Antimicrob Agents. 2007;30:25-29. 2. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2006;42(Suppl 2):S90-S95.
  40. 40. Una aproximación Práctica a los PaquetesUse el menor número de agentes como terapiainicial para tratar los patógenos probables. probables. Un antibiótico de amplio espectro (monoterapia) reemplazando 2 o 3 antibióticos en combinación exponiendo las bacterias a 1/2 o 1/3 de menos antibióticos. antibióticos.Re-Re-evaluar el tratamiento inicial cuando losresultados de los cultivos estén disponibles y nomás allá del 3er día de tratamiento. tratamiento.PK/PD…PK/PD…
  41. 41. La Dosis es Importante Cmax = Pico Cmax / MIC Aminoglicosidos1,2 Fluoroquinolonas2 AUC / MIC Fluoroquinolonas1,2 Concentración Macrolidos2 Cetólidos1,2 Glicopeptidos2 Glicilciclinas2 Tetraciclinas2 MIC Oxazolidinonas1,2 T > MIC Aminoglicosidos2 Beta-lactamicos2 Beta- Cmin = Valle TiempoReto mayor por la severidad 1. Nicolau DP. J Infect Chemother. 2003;9:292-296.de los pacientes UCI 2. Ambrose PG, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86.
  42. 42. Optimizando el Tratamiento Antimicrobiano Erradicación Microbiológica Dosis Espectro LogrosAntibiótico Muerte Bacteriana Frecuencia Cura Clínica
  43. 43. Roberts JA, et al. Critical Care Medicine. 36(8):2433-40, 2008 Antibiotic resistance—What’s dosing got to do with it? Cambios en las UFC/ml “Las bacterias muertas no mutan”Objetivo logrado (%) VENTANA DE MUTACION SELECTIVA Primera etapa de mutación Concentración para prevención de mutantes MIC Segunda etapa de mutación Concentración mg/L Roberts JA, et al. Critical Care Medicine. 36(8):2433-40, 2008
  44. 44. Optimización de Antibióticos – Un llamado para actuar“A pesar que persisten muchas preguntasacerca de la mejor manera de asegurar unuso apropiado de los antimicrobianos,proporcionando los mejores resultados,reduciendo el riesgo de efectos adversos(incluyendo resistencia antimicrobiana) y )promoviendo costo- efectividad, costo- losprogramas de optimización pueden ydeben ser implementados ahora.” ahora. Allerberger F, et al. Clin Microbiol Infect. 2008;14:197-199.
  45. 45. Pero ¿Qué hacer?Sea líder. líder.Lleve un adecuado registro de datos. datos.Apoye el control de infecciones. infecciones.Defina una estrategia: idealmente activa. estrategia: activa.Discuta los casos y aproveche para educar. educar.Diversifique los antibióticos. antibióticos.Aplique los principios PK/PD. PK/PD.Coloque el tratamiento antibiótico solo el tiemponecesario.necesario.Desescale los antibióticos. antibióticos.Los paquetes de intervención funcionan más que lasintervenciones puntuales. puntuales.

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