Medicina Narrativa: il valore della narrazione in medicina

Empoli, 16 novembre 2011Il valore dellaNARRAZIONEin medicinaValentina Ceruti • Manuela Ciancilla • Sara Deambrosis

INTRODUZIONEDi cosa parleremo oggi...medicina narrativa associazione H.story metodologia progetti

PARTE 1La MedicinaNarrativa

DEFINIZIONE“La Medicina Narrativa fortifica la pratica clinica con la competenzanarrativa per riconoscere, assorbire, metabolizzare, intepretareed essere sensibilizzati dalle storie della malattia:aiuta medici, infermieri, operatori sociali e terapisti amigliorare l’efficacia di cura attraverso lo sviluppodella capacità di attenzione, riflessione, rappresentazione eaffiliazione con i pazienti e i colleghi.“(Rita Charon) PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La Medicina Narrativa

IL VALORE DELLA NARRAZIONELa Medicina Narrativa si basa sulla capacitàdi ascoltare le storie.Le storie offrono l’occasione di contestualizzare dati clinici esoprattutto i bisogni individuali della persona.La narrativa permette al paziente di sentirsi non isolato, ma al centrodella struttura, al centro del percorso di cura. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La Medicina Narrativa

GLI STRUMENTI DI CURAGli strumenti principali di oggi per studiare i percorsi di cura:• Questionari (strutturati o semi strutturati)• Flow chart (mappe di cura)• Cartelle cliniche PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La Medicina Narrativa

GLI STRUMENTI DI CURAI principali strumenti di ascolto della Medicina Narrativa:• l’osservazione, l’ascolto e la trascrizione delle storie dei pazienti• la scrittura e la condivisione di diari personali• la lettura condivisa e consensuale della terapia• la cartella parallela (dove si registrano tutte le altre informazioni personali ed intime non previste in una cartella clinica) PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La Medicina Narrativa

SCRIVERE INSIEME LA STORIA DI MALATTIA“Lacompetenza narrativa è la capacità dicogliere, interpretare e rispondere alle storie.La medicina narrativa si fa in due.La storia di malattia è la storia del pazientecostruita insieme al medico”(Lucia Zannini) PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La Medicina Narrativa

L’IMPORTANZA DELLA FORMAZIONELa Medicina Narrativa non vuolecontrapporsi alla medicina tradizionalebasata sull’evidenza, vuole senz’altro essereuno strumento di supporto ad essa.Per questo oggi è necessario chele nuove figure mediche sviluppino capacitàcomunicative ed empatiche.Non sono capacità innate, ma sono strumenti che possono essereappresi e interiorizzati. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La Medicina Narrativa

I VANTAGGI APPORTATI DALLA MEDICINA NARRATIVA• migliora la pratica clinica permettendo una diagnosi approfondita• favorisce la relazioni tra paziente, famiglia, medici e personale sanitario riducendo i conflitti• migliora la qualità reale e percepita del servizio attraverso un percorso di cura individualizzato sul paziente• fornisce materiale utile da analizzare per nuove strategie di cura• favorisce la formazione di comunità che aiutano il paziente a livello sociale e psicologico• facilita processi introspettivi personali e di pratica medica PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La Medicina Narrativa

PARTE 2L’associazioneH.story

CHI SIAMO?H.story è un’associazione che progettastrumenti e strategie di comunicazioneda inserire nelle realtà sanitarie, per migliorare le relazioni trapazienti e personale medico. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE L’associazione H.story

OT EL OF FIC Efirs ce nan t aid BU DG ET inte OF FIC ma E and CHI SIAMO? n air tio rep ibu tr dis Hospital System user aff CL IN The hospital: a system suitably created for the care and cle, a less specific representation of the system, that Marco Barbieri IC subjects the reinstatement of the user, fundamental subject therefore shows - always with radial reading sense, Chiara Benedetti AL Valentina Ceruti about which trials are divided to more or less visibly consistently his corresponding right - in first place the D EP and flows of information, materials, data and people. flows between the departments, visible exchanges Manuela Ciancilla users AR Therefore, the map is totally centred on the users of from the user and as easily deducible of type "many to Sara Deambrosis ment affluence the system, from which some vectors - corresponding many"; in second place a couple of data concerning Eloisa Paola Fontana Gabriele Musella TE to the direct access of the users to the sectors of the every department: the height of the columns corre- g and intra-dipartimental M structure - are diffused: the reading sense is oriented sponds to the flow of users, while the width of them retire luence hierarchy EN global flows flows towards right this way, where the processes and actors shows the amount of resources absorbed by the spe- ien n user TS hyg line semicircle is placed; as a matter of fact, inside it are cific department. Once finished this sense of reading, bookin Come è nata H.story? e t represented the processes and the operating subjects taking into consideration a vision more of set of this en apy result intern on ies taken back inside the structure. The different nature of area, it is visible the hierarchic organization of the l and teen, tro al proce tm er the exchanges is pointed out by the different colouring system, where beneath the general direction, which is ra ivit store ea th of the lines: following the radial disposition, at the end resources reach and he is responsible for distribution of sses tr nd can ctu act of every process you reach the area dedicated to the them, appear administrative, sanitary and management lc rces a representation of communications and of exchanges directions, disposed according to their relative compe- resau tru ial between different sectors of the hospital. tence areas. d s er At a second level, it has been placed a second semicir- tio ts an nag ic n na en n st tio no ga o r r tm ma ag ti di ves co pa di de in ce nan n io te at ent liz main ita em subjects sp ho for nag doctor head doctor ndent nurse OSS ist t chemis biochem and nurse superinte t ma tenden r za ent worke n r ato er tio clean superin oper n ga r tm dem s office nicia ice ian tech or pa ni office ic t v isi techn ser de lv ica flow ed objects flow l samples flow DIA m flow informations documents GN histologica material ce user OS an t pt ltan EF u ce res ac OR t prin CUPS IMA TEC HNI ult CAL OFF res ICE all flows HO TEL OF GE FIC g E firs nce in t aid BU intena DG ion ET ok OF ut FIC ma E xec bo and e on air ice uti rep v trib ser dis user aff CL IN IC AL n D EP atio AR ment par TE and M retire luence EN re hyg linen ph TS booking ar ep m e t ien ac en apy result l co ities and teen, l y ro vic tm er e nt stor ea th tu activ ser tr d can an ra ial d str er uc tion ts an ag ic n na en st io man e or rtm no at anc ag ig di vest co pa di de ept in ing ce nan ok acc n TIO NT io mainte N EC ME at nt bo iz DIR GE al me it NA law sp nage MA for co yer ho nt tra rol s off and ma qu ining officeice za ent tion co ality off dem ga rtm es mm off ice S.i vic .t. unicaice or pa ni UR r.a tio sit ser P . de n off vi e me ical cin dic ice im al ed di gen DIA mu m WITHD TER me no eti lab gen cs GN ora eti of tor cs ce aph OS y y of an ant tor ere clin sis pt EF neu ica ult ora pro l and ce res rob duc ac OR iolo tio Lab pat gy n che hol and mi nt ogi CEN cal pri IMA imm cal viro ana ult ana log all flows uno tom y lys res withd em is GE g ato y and s cent raw in log ge er als y and his n ok tolo cutio ma tran bo gy RAWALS phy sica sfu e exe i l hea sion for lth me vic nuc dici ser nose lear ne med icin ion neur e Diag o radi parat olog y e pre radio vic logy ser morg ance ue ing ept ok acc bo ion depar health ecut t child GENERAL DIRECTION tmen and adoles awal ex cent psych WITHD TER iatry withdr al clinica and neuro hierarchy Ment l psycho psych CEN logy iatry RAWALS ance psychol ogy of consulta accept tion CLINICAL-CHEMICAL ion tment awal execut LABORATORY OF spinal unit withdr tance CLINICAL-CHEMICAL accep Motor sciences depar LABORATORY OF ANALYSIS resultant physical medicine and rehabilitation class samples analysis histological samples resultant ANALYSIS samples analysis orthopaedics and traumatology les class histological samp neonatal intensive care and neonatal disease acceptance pre-withdrawal verifications withdrawal execution blood bank samples analysis TRANSFUSION management rnal MEDICINE puerperium department ultrasound diagnosis and Children-mate medicine maternal-fetal transpl ants list manag and organs y ement gynaecolog obstetric and e therapy TRANSP rgery intensiv en t cardiosu CLINIC NTS entr epartm ation y poin and reanim t LA hesia anaest lar tion d and vascu thesia acceptance ry anaes surge repo pre-withdrawal verifications nima cardio rt dete and ctio blood bank analysis withdrawal execution ia n a sthes nd re tric anae ion samples analysis pedia imat eal o rean peri ton a neur TRANSFUSION and sia and management esia ysis sthe odial o anae hem ital es t h neur osp tra-h MEDICINE d ex A na ns ory a an icia respirat ma intr an nage URP diet ical logy clin ysio d str ria oph path ogy ncy uc l ac etol rge tural tiv diab eme iti ical y en co es med gy log ntro tolo s tr y lysi immuno y l derma atolog dia nt cal po um y and clini in me rhe log opy y sis hro and osc log ero t a rt nep ogy end ocrino psy scl gol ile gy y androend ep t d ep aller olo en ple t of acc triag log lti ION um an atm pne oentero y - neu en mu ine e tre t of eptan e atm d tr log es CT gas d tre siv en transpla ino eas di c en ocr s dis ine s an IRE nt atm Me end iou dic b-i osi d tre ce nt d su YD ect me gn list mana s and organs inf al dia an an ern is AR the ry os MA int for rge gn NIT ter l su e dia m d NA cen na th ed st SA an spi gement y for GE ic or ro- in e teb log s ME se es co ver no ea mu me or ntro l l dis NT ica oim de l ur ida g gy dic m r OF ne olo ra olo -py th al vis FIC ur tra pa nd t ne ex sio n E hy er tme op it ur ya r ne su epa gy process olo er d rg ur ry nt te es ne ge t ce TRANSP ys nc ur m os ar s s cie ur gy s he lo st ne s nt io analy ud la rd sp l ca ie ou s an na rv tr y on sis tio er Ne rg CLINIC NTS m en entr rv su ed te ar ic in ul in y po sc y es va er do rg in en su t ar n t en ul io sc LA at m va nt rt gy pa la lo sp de io sis PH y rd an er r A bo la y ca rg RM tr og cu m su y w as ro log tol AC analynew ro io ov and th i rd ar Y ma co re rd ca d m ca c on Ca an he ne sis triage e iv co sis gi bo at d on olo ta eva lli os es er y pa log em y an nt lua y log oe co ha log c tio t on str co repo nti l on co ga n do as c on rt de t bre ica ho en y tm tri rg d ort og r and pa y su dia te tol y ger de dia therap ger analy ction an and y y pe ma y og ger sur og ol l sur gnosi try at he col sur y ts m tis ae ger cia on lan logy sis dH ast den s office ic sur n ofa a nsp gy bre c ngo ery lmi lo xill y co ery tra ery On rac surg lary rces tha ma surg logy ral surg tho ical office oph et office hino n resou tic uro atric plas office otor FIR gene ST pedi AID huma budg ent techn hotel rtm CUPS epa ry d ge Sur Reg TION io na Pa pit nci DIREC ATIVE NISTR lh id ali al, Ca vi ADMI ea se ze m Pro nd lth rv d un fu ic co fu es nd ma es ur st ip ct an nag URP s stru ic es al, d s eri iti pri ns tiv a rces tru al a va de tio l ac te ta t ria fo en ctu cti or tran rs un lato sp em he d ral viti ot ag bu man am en co es res diagnostical radiological and hemodialisys ntr ctu tr s ol sru ine y dic resou ution cleanliness services me es po ances icin ght trib prosthesis and instruments in st med bou allow personnel ct dis services nes t medici dire ents e high-co s support health employeer charting lease conventioned manteinance ammortm hygiene and assurance ns prophylaxis training dietal food canteen burde freelance acc tria users other other an ept ge d an ce MAN m nd ed st a AG ic or EM in e es co EN me or ntr de ol TO PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE dic r FF al v ICE L’associazione H.story isit proc st ana ud ie s lys on is m ed ic nei s

UN PROBLEMA EMERSO: LA QUALITÀ DELLA DEGENZA OSPEDALIERA• la degenza in una struttura ospedaliera è vista in modo negativo: le persone percepiscono gli ospedali come un posto in cui “si sta male” e non come un luogo in cui “stare meglio”;• l’atteggiamento di un paziente negativo non aiuta nè il rapporto con il personale medico, nè la sua guarigione. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE L’associazione H.story

LA COMUNICAZIONE NELLA STRUTTURA OSPEDALIERAL’utilizzo dei principi della medicina narrativapermette di avvicinare pazienti e personalemedico, riportando la loro relazione su unpiano più umano. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE L’associazione H.story

IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTELa narrazione dell’esperienza costituisceun’enorme risorsa:• porta ad una maggiore presa di coscienza;• aiuta a superare l’isolamento;• restituisce tempo e spazio alle persone, che spesso in ospedale allentano i contatti con il mondo esterno. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE L’associazione H.story

IL PUNTO DI VISTA DEL MEDICOLa narrazione dell’esperienza costituisceun’enorme risorsa:• aiuta la fase della diagnosi della malattia;• facilita l’instaurarsi di un rapporto più sereno tra medico e paziente aumentando la fiducia reciproca;• il raccontarsi facilita la riflessione sulle pratiche professionali svolte, portando ad una maggiore presa di coscienza del proprio operato e permettendo la raccolta delle esperienze. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE L’associazione H.story

I NOSTRI OBIETTIVIH.story si occupa di diffondere i principi dellamedicina narrativa aiutando i soggetti coinvoltia comunicareGli obiettivi:• migliorare la condizione del paziente e il suo rapporto con il personale medico;• favorire l’ottimizzazione dei processi di cura. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE L’associazione H.story

PARTE 3La METODOLOGIAe il flusso di lavoro

METODOLOGIA: PREMESSE• Non siamo medici, siamo comunicatrici;• Crediamo nella interdisciplinarietà;• Non tutto ciò che è Narrazione è Medicina Narrativa;• Lavoriamo per inserire la comunicazione nella Medicina Basata sull’Evidenza per dare spazio ad una Medicina Narrativa efficace ed efficiente;• La Medicina Narrativa non sostituirà mai la Medicina Basata sull’Evidenza. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

METODOLOGIA• Analisi preliminare• Progettazione• Gestione• Risultati PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

ANALISI PRELIMINARE: DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVOUn obiettivo preciso e ben definito è il primopasso verso il suo raggiungimento.L’obiettivo generale viene sottoposto dai medici.H.story lo rende: Positivo, Concreto, Dettagliato, Raggiungibile.Solo la conoscenza dei mezzi di comunicazione a disposizione può dare unaforma concreta all’obiettivo generale. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

ANALISI PRELIMINARE: DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVOH.story aiuta a dare forma ai vostri obiettivi.Gli obiettivi possono essere raggruppati in 3 macrocategorie:1. supportare il paziente durante il percorso di cura;2. individuare criticità e problematiche all’interno dei reparti;3. risolvere i conflitti tra i vari attori coinvolti. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

ANALISI PRELIMINARE: STUDIO DEL CONTESTOIl contesto in cui verrà inserito un progetto èindispensabile per una adeguata progettazione.H.story attraverso interviste e analisi sul campo individua:• le dinamiche comunicative/relazionali tra i vari attori del reparto;• gli elementi che ostacolano le comunicazioni;• gli elementi che favoriscono le comunicazioni;• la struttura fisica e la disposizione degli spazi. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

PROGETTAZIONE: STRUMENTI DI NARRAZIONEH.story individua le forme di narrazione piùidonee all’obiettivo e al contesto.La Narrazione assume diverse forme: scrittura, pittura, musica, fotografia,recitazione...Ognuna ha le sue caratteristiche peculiari e degli elementi di forza.Solo conoscendo nel dettaglio tutte le forme di Narrazione si possonoscegliere quelle più adatte.H.story in base al contesto di studio individua quelle più idonee all’obiettivo. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

PROGETTAZIONE: TIPO DI NARRAZIONENarrazione Libera o Guidata?Per incentivare la Narrazione spesso si costruiscono dei format all’interno delquale il narratore deve inserire il contenuto. Questo consente di indirizzare laNarrazione verso l’obiettivo prestabilito, ma limita i nuovi spunti.H.story individua se è più idonea una Narrazione Libera o una Guidata.Nel caso della guidata seleziona il tipo di struttura che deve indirizzare ilnarratore. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

PROGETTAZIONE: SUPPORTO - MEZZI PER LA NARRAZIONEDove Narrare? Diari, Fogli, Post-it, Telecamera,Microfono, Poster...Il luogo dove tracciare la narrazione è fondamentale per incentivare lanarrazione e per la raccolta e l’analisi finale.H.story progetta su misura il supporto ideale. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

PROGETTAZIONE: PIANIFICAZIONE TEMPORALE E LOGISTICADove, Come e Quando?H.story pianifica attraverso una linea temporale dettagliata e precisa:• quando far partire il progetto e quando terminarlo;• dove inserire la narrazione;• come comunicare ai narratori la presenza del progetto;• in che momenti inserire la narrazione. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

PROGETTAZIONE: MODELLO DI ANALISI FINALEI dati raccolti hanno valore solo se analizzatiattraverso un modello progettato su misura.H.story crea un modello di analisi dei dati raccolti in modo da dare valore allestorie. Il modello sarà in grado di:• far emergere le informazioni utili all’obiettivo;• mettere insieme i dati raccolti secondo criteri quantitativi;• trarre le conclusioni dall’analisi. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

GESTIONE: DISTRIBUZIONE E RACCOLTAUn aiuto sempre disponibile per pesare il menopossibile su un personale già oberato di lavoro.H.story si occuperà:• di preparare il materiale necessario e di inserirlo all’interno dei luoghi prestabiliti in fase di progettazione;• di raccogliere tutto il materiale prodotto secondo le sue diverse forme. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

RISULTATI: ANALISI FINALEL’analisi dei dati è ciò da valorealla Medicina Narrativa.H.story attraverso il modello creato supporta nell’analisi dei dati.Trarre le conclusioni diventa semplice se le fasi precedenti sono state portateavanti in modo professionale.Con l’interpretazione dei dati raccolti si potrà rispondere facilmenteall’obiettivo iniziale. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE La metodologia

PARTE 4I PROGETTIdi H.story inMedicina Narrativa

H.STORY PER OCTOPUSMEDChi e dove?OctopusMed nasce per iniziativadi un gruppo di medici che da sempre hanno affrontato malattiecorrelate al fumo. A capo di questa associazione è presente ilDott. Vincenzo Soresi, pneumologo e oncologo.Il progetto nasce nella primavera del 2008 ed è tutt’ora in corso. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY PER OCTOPUSMEDL’esigenza:Arricchire i servizi di OctopusMed a supporto dei pazienti che hannointenzione di smettere di fumare, dando spazio attivo alle persone einstaurando un rapporto di fiducia e confronto. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY PER OCTOPUSMEDCome si è integrato il progetto H.story?È stata inserita una sezione di Medicina Narrativa all’interno delsito di OctopusMed, in cui vengono pubblicate le storie scritte daipazienti.http://www.octopusmed.it/Prevenzione_Primaria/Medicina_Narrativa/ PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY PER LE FUTURE MAMMEChi e dove?Presso il Reparto di Ostetricia eGinecologia dell’Ospedale Macedonio Melloni di Milano, con lacollaborazione del dottor Flavio Allegri.Il progetto nasce nella primavera del 2008 e prosegue fino al 2010. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY PER LE FUTURE MAMMELe esigenze:• Fornire alle future mamme uno strumento di confronto e di espressione di sensazioni, dubbi, paure;• Aiutare le “nuove” mamme a prendere consapevolezza del cambiamento in atto nel loro corpo e nella loro vita. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY PER LE FUTURE MAMMECome si è integrato il progetto H.story?NELLE SALE D’ATTESA DEGLI AMBULATORISono state inserite delle bacheche di sughero in cui le donnepotevano lasciare i proprio messaggi a disposizione delle altrepersone (personale medico e altre future mamme). PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY PER LE FUTURE MAMMECome si è integrato il progetto H.story?A CASA DELLA MAMMAAd ogni donna è stato consegnato un diario, che con l’utilizzoè diventato sia espressione personale che canale di condivisione diesperienza vissuta. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY IN RIANIMAZIONEChi e dove?Siamo state contattate daldott. Giuseppe Naretto, medico rianimatore presso il reparto diterapia intensiva dell’Ospedale San Giovanni Bosco, AslTO2 Torino.Il diario si trova in reparto a partire da giugno 2009. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY IN RIANIMAZIONEL’esigenza del reparto:trovare uno strumento che permettesse un migliore confronto coni familiari dei pazienti, divenuti presenza costante nel reparto conl’aumento dell’orario di visita a tutto l’arco delle 24 ore giornaliere. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

H.STORY IN RIANIMAZIONECome si è integrato il progetto H.story?Il diario H.story è stato messo a disposizione del familiare,inserendosi in una strategia comunicativa già pianificata daglioperatori presenti. PARTE 1 PARTE 2 PARTE 3 PARTE 4 CONCLUSIONE i progetti di H.story

Grazie! www.hstory.itprogetto.h.story@gmail.com Valentina Ceruti • Manuela Ciancilla • Sara Deambrosis

Medicina Narrativa: il valore della narrazione in medicina

by H.story on Nov 28, 2011

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